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FRACTURAS RADICULARES CASO CLINICO Nº5 Alumna: Dra. M. Fernanda Salinas M Residente de la Especialidad de Endodoncia Director del curso : Dra. Alicia Caro M Docente: Dra. Loreto Martin Agosto, 2012 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Nombre: M.O Edad: 53 años Sexo: masculino Ocupación: contador Hipertensión controlada (Enalapril), hipercolesterolemia controlada (atorvastatina) Caso Clínico, Agosto 2012 SALUD ORAL Paciente desdentado parcial zona posteroinferior Higiene regular Restauraciones y provisorios en buen estado Caso Clínico, Agosto 2012 FOTOS CLÍNICAS Caso Clínico, Agosto 2012 ANAMNESIS Paciente derivado de Postgrado de Rehabilitación (Dra. Jara) por diente 4.4 tratado endodónticamente, con profundidad de sondaje alta localizada en vestibular y lingual del diente. IC a periodoncista descartó Enf. Periodontal. Fecha de ingreso: 26/06/12 Presenta provisorio con perno y buen ajuste cervical 26/06/12 Caso Clínico, Agosto 2012 SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS 26/06/12 Dolor localizado y leve a la masticación Tejidos blandos: fístula activa Diente tratado endodónticamente Sondaje peridontal vestibular: m2, v9, d2; lingual: m2, l10, d2 No se realiza test de vitalidad Caso Clínico, Agosto 2012 ANÁLISIS RADIOGRÁFICO 26/06/12 No hay reabsorción ósea Se observa ápice normal Lesión periapical 15mmx2mm, límites definidos Longitud de Estudio: 18 mm. Derivador realiza desobturación del conducto y confecciona provisorio con perno. Caso Clínico, Agosto 2012 HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA Clínico: Diente con provisorio de acrílico Pulpar : Tratado endodónticamente Periapical: Absceso Apical Crónico Caso Clínico, Agosto 2012 ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO Antes de realizar cualquier tratamiento se debe pesquisar la causa del AAC y la profundidad de sondaje. Retratamiento Caso Clínico, Agosto 2012 PRONÓSTICO RESERVADO - Signos y síntomas clínicos apuntan a fractura V y P TRATAMIENTO REALIZADO 1º sesión: 26/06/12: Recepción del paciente, ficha clínica. Radiografía previa y con cono de gutapercha en la fístula Caso Clínico, Agosto 2012 TRATAMIENTO REALIZADO 1º sesión: 26/06/12: Retiro de provisorio. Desobturación radicular completa - limas K 35 y 40 y H 35 Inspección del conducto a ojo desnudo no se observa nada especial Presencia de exudado constante y mal olor Caso Clínico, Agosto 2012 TRATAMIENTO REALIZADO 1º sesión: 26/06/12: Se decide inspeccionar con microscopio Utilizar revelador de caries Se observa posible rasgo de fractura Caso Clínico, Agosto 2012 TRATAMIENTO REALIZADO 1º sesión: 26/06/12: A la inspección con sonda recta se siente rasgo de fractura por pared del conducto vestibular y lingual. Se introduce sonda recta a estos rasgos de fractura y se coloca la pinza del LAE Propex II (Dentsply), que marca cercanía al espacio periodontal a una longitud de 5 mm. Caso Clínico, Agosto 2012 Medición vestibular Medición lingual TRATAMIENTO REALIZADO Con todos estos antecedentes se puede hacer el diagnóstico de: Fisuras incompletas en pared V yL MAL pronóstico Caso Clínico, Agosto 2012 EXODONCIA DESENLACE… Exodoncia diente 4.4 Caso Clínico, Agosto 2012 FRACTURAS DENTARIAS Caso Clínico, Agosto 2012 SÍNDROME DE DIENTE FISURADO El síndrome del diente fisurado, se refiere a la sintomatología que pueden presentar los dientes vitales con fracturas incompletas o fisuras. El diente que se ha fisurado pero aún no se ha fracturado, presenta una de las sintomatologías más raras encontradas en el ejercicio profesional de la Odontología. Cabe destacar, que el SDF únicamente puede presentarse en dientes vitales ; sin embargo, las fisuras o fracturas incompletas también pueden afectar a dientes no vitales y a aquellos tratados endodónticamente; obviamente con una sintomatología diferente Caso Clínico, Agosto 2012 INCIDENCIA La incidencia creciente de estos casos es posible atribuírla a: mayor conocimiento de la existencia de este problema por parte del odontólogo; procedimientos diagnósticos más precisos; aumento de la vida media de los dientes en la cavidad bucal y de los hábitos parafuncionales de origen psicológico como el bruxismo. Los dientes más frecuentemente afectados son, los molares inferiores, en segundo lugar los premolares superiores y en tercer lugar los molares superiores. Caso Clínico, Agosto 2012 CLAISFICACIÓN DE LAS FRACTURAS Según Belliard, 1998, en un trabajo publicado por la Asociación Americana de Endodoncistas, se describen 5 tipos de fracturas verticales: Fisura del esmalte: La mayoría de los dientes la presentan desde los surcos marginales hasta las caras vestibulares o linguales. También se presentan en dientes anteriores. Como están limitadas al esmalte no provocan sintomatología. Fractura de cúspides: Son las más fáciles de diagnosticar y tratar, teniendo el mejor pronóstico si no se extienden más allá de la adherencia epitelial. Caso Clínico, Agosto 2012 CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS Fisura dental: Desde la cara oclusal, apicalmente, pero sin separación de los segmentos. Separación radicular: Recorren la totalidad de la corona en sentido mesio-distal, dividiendo al diente en dos fragmentos. Es el desenlace de un diente fisurado por largo tiempo y no tratado. Fractura vertical: comienzan en la raíz, presentan signos y síntomas mínimos, por lo que pasan desapercibidos hasta la aparicion de lesión radiográfica perirradicular. Puede ser por la colocación de postes y excesos en la aplicación de fuerzas en obturaciones endodónticas. Aunque la fractura radicular vertical por lo regular muestra signos y síntomas clínicos ligeros, los efectos en el periodonto son graves y sin solución. Caso Clínico, Agosto 2012 ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO El objetivo del diagnóstico es no solo determinar que la fisura está presente sino cual diente y cúspide están involucrados. El diagnóstico de estas fracturas en los dientes posteriores es extremadamente complicado, sobre todo cuando son incompletas, estas pueden ser muy delgadas y difíciles de localizar, ya que frecuentemente corren mesiodistalmente, se encuentran debajo de viejas restauraciones y no se observan radiográficamente Caso Clínico, Agosto 2012 ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO 1. Historia Clínica Se debe prestar atención a la sintomatología que refiere el paciente Muchos pacientes refieren la imposibilidad de morder alimentos por el lado afectado de la cavidad bucal . Debe sospecharse un diente fracturado incompletamente, cuando el paciente refiere dolor agudo, breve al cesar la masticación y sensibilidad al frío. Caso Clínico, Agosto 2012 ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO 2. Examen Clínico Visual Debe secarse bien el cuadrante donde se sospecha se encuentra el diente fisurado. La dirección de la luz y el ángulo de observación deben variar porque muchos de estos defectos son observables solo bajo ciertos ángulos. Con una inspección visual cuidadosa de la superficie dentaria , también se puede intentar localizar la fisura con la punta de un explorador fino La mayoría de los autores señala la importancia de observar la presencia de facetas de desgaste que puedan indicar Bruxismo. Caso Clínico, Agosto 2012 ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO 3. Examen Radiográfico En su gran mayoría no se observan en la rx. Sólo cuando el haz de rayos X pasa directamente a través de la línea de fractura , es cuando se podrá demostrar en la radiografía; por esto se recomiendan tomar varias angulaciones (Ingle,1996) Se puede observar por ejemplo calcificación de la cámara pulpar en pacientes bruxómanos Caso Clínico, Agosto 2012 ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO 4. Evaluación pulpar El probador de vitalidad eléctrico suele dar una lectura normal, salvo que esté afectada la pulpa. Las pruebas térmicas suelen ser valiosas para indicar el grado de compromiso pulpar. Esta evaluación nos determina la necesidad de realizar la terapia endodóntica (Abou- Rass,1983 ; Ingle,1996). Caso Clínico, Agosto 2012 ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO 5. Evaluación periodontal Si la fractura progresa, el compromiso pulpar y periodontal es inminente. El sondaje periodontal es importante y puede revelar la profundidad aproximada y gravedad de la fractura. El saco periodontal que se forma a lo largo de la fractura no permite el movimiento horizontal de la sonda, lo cual ayuda a diferenciarla de los formados por enfermedad periodontal de otro origen Un saco aislado en un diente tratado endodónticamente, puede ser un signo de la existencia de una fractura radicular vertical. La presencia de un defecto profundo es grave e indica un mal pronóstico (Walton, 1997). Caso Clínico, Agosto 2012 ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO 6. Prueba de mordida Esta prueba es indispensable para el correcto diagnóstico del síndrome del diente fisurado. Se lleva a cabo haciendo que el paciente muerda un rollo de algodón húmedo. Esta maniobra provoca un desplazamiento mínimo del fragmento, un estiramiento de los procesos de odontoblastos, y la sensación de dolor. Prueba definitiva Caso Clínico, Agosto 2012 ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO 7. Método de pigmentación Ingle, sugirió pintar la corona del diente con solución yodada, dejando que actúe por dos minutos y luego enjuagando con agua También se puede usar azul de metileno una vez eliminada la restauración. Caso Clínico, Agosto 2012 ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO 8. Transiluminación Al iluminar el diente lateral, una línea oscura representa la pequeña grieta. Los mejores resultados se obtienen después de la eliminación de la preexistente restauración La transiluminación utilizando luz de fibra óptica también es útil para detectar las fisuras y para tener una idea de su dirección y extensión La luz no pasa a través del diente ya que es interrumpida abruptamente por la línea de fisura Transiluminacion ni pigmentación dan informacion a cerca de la profundidad Caso Clínico, Agosto 2012 ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO 9. Magnificación de Imágenes Puede realizarse con lupas, lentes de magnificación o el microscopio operatorio el que además provee mayor iluminación en el interior del diente Microscopio da mejor iluminación y mayor magnificación, además de proporciona documentación por medio de fotografías o videos. Caso Clínico, Agosto 2012 ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO 10. Cirugía Exploratoria La presencia, grado, severidad y localización de la fisura, en aquellos casos donde se haya extendido a la estructura radicular y no haya podido ser observada con el examen clínico, puede ser determinado en una cirugía exploratoria Las superficies interproximales son muy difíciles de evaluar quirúrgicamente. Caso Clínico, Agosto 2012 PRONÓSTICO Va a depender de cada situación, pero siempre será reservado , aún en el mejor de los casos. La fisura puede continuar su propagación con las consecuencias finales indeseables, lo que requeriría extracción del diente. En general mientras más centrado sea el origen de la fractura a la superficie oclusal, peor es el pronóstico a largo plazo Cuando la fisura ya ha originado una lesión periodontal el pronóstico es muy pobre (Geurtsen, 1992). Caso Clínico, Agosto 2012 CONCLUSIONES Las fisuras y fracturas dentarias son cada vez mas comunes de padecer en nuestros pacientes Es necesario que tanto el odontólogo general como el especialista estén informados de que existen elementos diagnósticos específicos para descartar fisuras como son: la transiluminación, la pigmentación y la prueba de mordida; además del microscopio operatorio El pronóstico de estos dientes es por lo general impredecible; depende de la localización, extensión y magnitud del daño ocasionado por la fisura al momento de ser diagnosticada y de la prontitud del tratamiento. Caso Clínico, Agosto 2012