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INTERVENCIONISMO
ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCIÓN
V OL . 6
JULIO 2004
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La revista Intervencionismo es la publicación impresa de la edición “on line” en la web intervencionismosidi.com
I. Investigaciones clínicas
Resección Percutánea de Osteoma Osteoide con Guía Tomográfica en Pediatría
Osteoid osteoma percutaneous CT-guided resction in children
Collado L, Luch M, Fernandez C, Zaritzky M, Zylber G ...............................................
5
Vertebroplastia percutánea
Percutaneous vertebroplasty
Contreras O, Fava M ........................................................................................................... 10
sumario
Pacientes con Carcinoma Diseminado de Colon Izquierdo y Recto:
¿Influye en su Supervivencia la Presentación en Forma de Obstrucción
y su Tratamiento con Endoprotesis Paliativa?
Patients with diseminated left colonic and rectal carcinoma
¿Does it influence the presentation in obstruction form and the treatment
with palliative endoprosthesis in these patients' survival?
Tejero E, De Gregorio MA, Mainar A,
Beltrán JM, Tobio R, D'Agostino H ................................................................................... 15
II. Revisión de temas
Discografía Lumbar, Controversia y Actualidad
Lumbar discography. controversy and update
Cabrera G, Alcantara A, Ramirez A, Pérez JA ................................................................. 18
Tratamiento Percutáneo de Tumores Hepáticos
Percutaneous tretament of hepatic tumors
Gimenez M, Andreacchio A, Donadei G ............................................................................ 29
III. Reporte de Casos Clínicos
Embolización de Gran MAV Pulmonar de Alto Flujo: Revisión de la Técnica Ideal
High flow pulmonary giant arteriovenous malformation. Ideal tecnique review
Brazzini A, Cantella R, Araki J, Saenz L, Lopera J, Castañeda-Zuñiga W .................. 39
Shock Septico luego de la colocación de un Shunt Portosistémico
Intrahepático Transyugular en una Ascitis Refractaria
Septic shock after TIPS in refractary ascites
Ribeiro Jr MA, Carnevale C, Gomes da Conceinçao J, Raphe R, Borges AM .............. 45
Litiasis Vesical en Pediatría. Tratamiento con Holmiun: YAG
Vesical stone in Pediatry
Gonzalez T, Etcheverry R, Bertolotty A ............................................................................. 48
IV. Investigación de Laboratorio
Tratamiento Endovascular de los Aneurismas de la Arteria Cerebelosa Postero Inferior
Endovascular tretament of posterior inferior cerebellar artery aneurysm
Vivas E, Sola T, Casasco A, Antillon J, Miguel L, Soler L, Guimaraens L ..................... 51
V. Póster
Intervencionismo en el Síndrome de Budd-Chiari
Intervencionism in Budd-Chiari syndrome
Lopera J, Ferral H, Long D, Brazzini A, Gonzalez A, Castañeda W .............................. 56
Intervencionismo
Vol. 6. Julio de 2004
© SIDI
D.L.: Z-1483-2002
Imprime: Gráficas Vela
Zaragoza – España
RESECCIÓN PERCUTÁNEA DE OSTEOMA OSTEOIDE
CON GUÍA TOMOGRÁFICA EN PEDIATRÍA
Collado L, Luch M, Fernández C, Zaritzky M, Zylber G*
RESUMEN
ABSTRACT
El Osteoma Osteoide (OO) constituye el tumor óseo benigno
más frecuente de la edad pediátrica. Generalmente el diagnóstico es tardío, siendo el dolor nocturno el síntoma cardinal.
The Osteoid Osteoma is the most frequent benign bony tumor
in the pediatric age. Late diagnosis is generally made in this
pathology, being the night pain the cardinal symptom.
Presentamos 8 pacientes con OO en las extremidades inferiores en los que se utilizó como técnica para el tratamiento
Resección Percutanea con Guía por TC.
We present 8 patients with OO in the inferior extremities in
those that it was used as technique for the treatment, Percutaneous Resection with CT guide.
Los pacientes presentaron mínimas complicaciones, relacionadas con la técnica, pudiendo reintegrarse a sus actividades
físicas habituales, en el transcurso de 3 meses.
The patients presented minimum complications, related with
the technique, being been able to reinstate to their habitual
physical activities, after 3 months.
Hospital de Niños de La Plata, Argentina.
Correspondencia
Dr. Mario Zaritsky
e-mail: [email protected]
5
INTERVENCIONISMO
INTRODUCCIÓN
El Osteoma Osteoide (OO) es un pequeño tumor óseo benigno con apariencia radiológica variable, produce como principal síntoma dolor que aumenta y se hace más constante con
el tiempo(4). El dolor, es habitualmente intenso durante la noche y en la mayoría de los casos calma con ácido acetilsalicílico(4,21). Se encuentra con mayor frecuencia en las extremidades inferiores en niños y adultos jóvenes y por lo general, los pacientes son evaluados en primera instancia por pediatras o médicos de familia(1, 4).
Los diagnósticos diferenciales que se deben tener en cuenta, son el absceso de Brodie, las fracturas por estrés, osteomielitis crónicas sin absceso y los estadios iniciales del sarcoma de Edwing(21). El Osteoma Osteoide intra-articular
también puede simular una artritis inflamatoria, una artritis
séptica o una sinovitis inespecífica.( 21)
Fig. 2. Imagen Tomográfica de OO a nivel del cuello femoral izquierdo
OBJETIVO
Objetivo: El propósito de esta presentación es describir el
método utilizado e informar los resultados obtenidos en pacientes pediátricos mediante la resección percutánea de los OO
con guía tomográfica en una serie de 8 pacientes pediátricos.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre mayo de 1997 y agosto de 2003 se realizaron en
nuestro hospital 8 resecciones percutáneas (RP) bajo control
tomográfico(TC) de Osteomas Osteoide(OO), en ocho pacientes pediátricos cuyas edades oscilaron entre los 4 y los 15
años. De los 8 pacientes 5 (62,5 %) fueron varones y 3 (37,5
%) mujeres. Las localizaciones fueron: 50%(4 pac.) en fémur
y de ellos la más frecuente fue en la porción del cuello (3 pac.
75%) y una en diáfisis (25%). El 50% restante presentó OO
en la tibia con preferencia en la región cortical posterior. El
diagnóstico fue realizado en promedio luego de 5 meses después de la primera consulta (rango 2 semanas a 12 meses) a
partir de la placa simple (Foto 1) y confirmado por tomografía (Foto 2).
Fig. 1. Imagen de OO a nivel diafisario de tibia izquierda
6
Fig. 3. Marca metálica
Fig. 4. Medición de ángulo y profundidad de ingreso
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
Fig. 7. Fresa y pieza ósea
Fig. 5. Medición previa comparada con la inserción del clavo
Fig. 8. Control Tomográfico post-procedimiento
Fig. 6. Imagen tomográfica durante el Fresado de la lesión
La resección fue realizada bajo anestesia general en la sala de tomografía. Se utilizó un tomógrafo Toshiba X-Vision
(Toshiba, Japón) procediendo a realizar cortes de 3mm de espesor cada 3 mm de corrida de camilla hasta localizar la zona de la lesión y elegir el corte adecuado para completar la resección. Previo al estudio se colocaron marcas radiopacas longitudinales (Foto 3) que permitieron realizar las mediciones
necesarias de distancia y ángulo de ingreso del clavo de Kirschnner (Foto 4). Una vez insertado el clavo en el nido de la
lesión y constatada la posición del mismo (Foto 5) se procedió a taladrar con fresa de diámetro variable de acuerdo al tamaño lesional utilizando el clavo como guía y procurando que
el nido de la lesión se incluya dentro de la fresa.
A medida que se progresó con la fresa dentro del hueso se
realizaron cortes tomográficos de control hasta observar el ingreso del tumor dentro de la fresa (Foto 6) enviándose la pieza para estudio anatomopatológico. Retirada la pieza junto
con el clavo y la fresa (Foto 7) se realizaron cortes tomográficos de control (Foto 8).
Resultados: La RP fue posible en todos los pacientes, aunque uno de ellos fue intervenido previamente en forma quirúrgica por la misma patología y que la anatomía patológica
informó muestra insuficiente para arribar al diagnóstico. El
alta fue otorgada a las 48 hs. de realizado el procedimiento,
salvo en la paciente antes descripta que permaneció en nuestra institución por 7 días por precaución. Los pacientes se
reintegraron a sus actividades normales y comenzaron a realizar actividades físicas después de un máximo de 3 meses
desde el procedimiento.
Todas las muestras enviadas a anatomía patológica confirmaron el diagnóstico presuntivo.
Los procedimientos realizados demandaron un promedio
de 35 minutos para completarlos.
COMPLICACIONES
Todos los pacientes presentaron leve dolor luego del procedimiento y por 48 hrs., que calmó con analgésicos comunes. Un paciente presentó infección supurada de la herida.
DISCUSIÓN
Las lesiones de OO se encuentran, generalmente, en la
cortical de las diáfisis o las metáfisis de los huesos largos de
7
INTERVENCIONISMOINTERVENCIONISMO
las extremidades inferiores (1,3,21) y representan alrededor
del 10% de los tumores óseos benignos. (1)
El OO trabecular se ubica sobre todo en la articulación de
la cadera y da lugar a una reacción esclerosa menos intensa
que las lesiones de la cortical. (21).
Los tumores tienen poco o ningún crecimiento potencial
y raramente exceden 1.5 cm de diámetro, aunque la esclerosis circundante y edema les da un aspecto de mayor tamaño.
Según McLeod et al (18), lesiones de más de 1,5 mm en diámetro pueden ser osteoblastomas potencialmente malignos.
En tales casos, el tratamiento debe ser siempre quirúrgico(19).
Los OO pueden sufrir regresión espontánea después de
varios años de observación (3), aunque este resultado es incierto y pueden requerir muchos años (4).
Dentro del estudio de estas lesiones la radiografía simple es generalmente diagnóstica, sobre todo en aquellos OO
corticales, los síntomas aparecen mucho antes que pueda visualizarse una imagen positiva en la Rx simples, y en los casos de dolor referido las imágenes pueden no incluir a la lesión(5).
El área radiolucente, que representa la lesión en si misma, está rodeada por un área densa de esclerosis reactiva. La
TC o a la gammagrafía cobran utilidad en el caso de que el nido tenga una ubicación intramedular, intraarticular o subperióstica. La RM no siempre aporta los datos correctos para el
diagnóstico de OO ya que puede mostrar un extenso edema
de la médula ósea y de las partes blandas adyacentes (6).
A pesar de que los estudios por imágenes proporcionan
un diagnóstico preciso, el intervalo antes del mismo todavía
sigue siendo prolongado, aproximadamente (1.6 años) (7,8,9).
El diagnóstico ha sido en nuestra serie notablemente menor
a los reportados en la bibliografía, esta situación puede estar
condicionada por las características de nuestra institución que
es un Hospital Especializado en Pediatría.
Se describen fundamentalmente tres tipos de abordajes
para el manejo del OO, el tratamiento quirúrgico, conservador (médico), y percutáneo.
Otras terapias utilizadas con menor frecuencia para el tratamiento del OO es la escisión percutánea con agujas de calibre grande sin taladros (7,10) crioterapia guiada por RMN
8
(11), artroscopía (12) y resección guiada por TAC e inyección
posterior de etanol(13,14), fotocoagulación con láser intersticial (15,16) y radiofrecuencia percutánea (17,18).
La extirpación del tumor no sólo es necesaria para el alivio de los síntomas sino también para la confirmación histológica del mismo(8). Esta situación, es de alguna manera una
ventaja comparativa del método presentado con respecto a
otros procedimientos percutáneos como la radiofrecuencia,
que por sus características técnicas, no obtienen material para estudio anatomopatológico.
Se han informado buenos resultados para cada terapia.
Aunque la bibliografía reconoce que los métodos percutáneos pueden ser tan efectivos como los quirúrgicos (19,20),
el tratamiento quirúrgico del OO continúa siendo el más utilizado.
La resección quirúrgica del nido en la mayoría de los casos es curativa.
El tratamiento quirúrgico produce en algunos casos la escisión desproporcionada del hueso con relación al tamaño de
la lesión, con el consiguiente requerimiento de osteosíntesis
e injerto posterior.
Las técnicas percutáneas, con o sin la utilización de TC
(9), han modificado el tratamiento de OO, por lo general las
únicas contraindicaciones son lesiones grandes (>15 mm en
diámetro) (7) o lesiones que por su localización puedan comprometer vasos o nervios en el trayecto de abordaje.
Por otro lado, en la mayoría de casos (>90%) (7)el OO es
un tumor de la cortical por lo cual su acceso no es dificultoso. En los casos de localizaciones poco frecuentes como la cavidad medular, la resección percutánea no implica un procedimiento riesgoso (7).
CONCLUSIÓN
La RP del OO con TC fue posible en todos los casos. La
técnica no ofrece dificultades técnicas extremas. Es un método seguro y eficaz, que posee algunas ventajas comparativas con respecto a otros procedimientos percutáneos alternativos. Posee baja morbilidad
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
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21. Kirks, Radiología Pediátrica, 3ra Edición
9
INTERVENCIONISMO
VERTEBROPLASTIA PERCUTÁNEA
Contreras O, Fava M*
RESUMEN
ABSTRACT
La vertebroplastía percutánea, procedimiento terapéutico realizado bajo guía fluoroscópica, indicada en la actualidad como tratamiento de fracturas vertebrales osteoporoticas, lesiones metastásicas y hemangiomas agresivos entre otras.
Objetivo: Describir las indicaciones, contraindicaciones y posibles complicaciones de este procedimiento, así como también presentar la experiencia obtenida en el Hospital Clínico
de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
Pacientes y método: Se seleccionaron pacientes que consultaron por dolor lumbar, con sospecha de lesiones vertebrales,
a quienes se les efectuó evaluación clínica y radiológica con
radiografía simple y resonancia magnética de secuencias sagitales T2 y Stir. Con técnica estéril, bajo visión fluoroscópica continua se inyectó polimetilmetacrilato en los cuerpos
vertebrales afectados, vía transpedicular.
Resultados: En 11 pacientes se realizaron 19 vertebroplastias.
De estas 11 fueron por fracturas osteoporóticas, 2 por radioterapia previa, 3 por compromiso secundario a mieloma múltiple, 2 por enfermedad de Kummel y 1 por enfermedad metastásica. 15 fueron realizadas en nivel lumbar y 4 en nivel
dorsal, con un máximo de 3 niveles por paciente.
En todos los pacientes se obtuvo alivio del dolor en un lapso
de tiempo no mayor a 24 horas. Las complicaciones observadas fueron paso de cemento al disco intervertebral( 4 niveles) y a venas paravertebrales ( 2 niveles). No se observaron
complicaciones mayores.
Discusión: La vertebroplastía percutánea es una opción de tratamiento en pacientes con fractura de cuerpos vertebrales refractarios a tratamiento medico convencional. Tiene la ventaja de ser altamente efectiva y mínimamente invasiva, con un
bajo porcentaje de complicaciones, siendo en nuestra serie,
todas complicaciones menores.
Percutaneous vertebroplasty , therapeutic procedure carried
out under fluoroscopic-guide, indicated at the present time as
treatment of osteoporotic vertebral fractures , metastatic lesions and aggressive hemangiomas and others.
Objective: To describe the indications, contraindications and
possible complications of this procedure, as well as to present
the experience obtained in the Clinical Hospital Catholic University of Chile.
Patient and method: They were selected patient that consulted for lumbar pain, with suspicion of vertebral lesions to who
were made clinical and radiological evaluation with simple xray and magnetic resonance of sagital sequences T2 and Stir.
With technique sterile, under fluoroscopic continous vision,
polymethylmethacrylate was injected in the affected vertebral
bodies, transpedicular via .
Results: In 11 patients they were carried out 19 vertebroplasties. 11 of them were for osteoporotic fractures, 2 for previous radiotherapy, 3 for secondary commitment to multiple
myeloma, 2 for Kummel disease and 1 for metastastic disease. 15 were carried out in lumbar level and 4 in dorsal level,
with a maximum of 3 levels for patient.
In all the patients relief of the pain was not obtained in a lapse of time bigger at 24 hours. The observed complications
went cement step to the intervertebral disk (4 levels) and to
paravertebral veins (2 levels). bigger complications were not
observed.
Discussion: The percutaneous vertebroplasty is a treatment
option in patient with fracture of refractory vertebral bodies
to medical conventional treatment. It has the advantage of
being highly effective and minimumly invasive, with a low
percentage of complications, being in our series, all smaller
complications.
PALABRAS CLAVES
KEY WORDS
Vertebroplastía percutánea, polimetilmetacrilato, fracturas
vertebrales.
Percutaneous vertebroplasty, polymethylmethacrylate, vertebral fractures
Unidad de Radiología Intervencional, Departamento de Radiología,
Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
Correspondencia
Dr. Mario Fava
e-mail: [email protected]
10
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
INTRODUCCIÓN
La vertebroplastía percutánea desarrollada en 1987 en
Francia (1) e introducida en 1994 en Estados Unidos, fue descrita inicialmente para el tratamiento de hemangiomas vertebrales agresivos (1-2), extendiéndose su indicación en la actualidad a condiciones como fracturas osteoporóticas, lesiones líticas neoplásicas, entre otras (3-22) (Tabla 1). Dicho procedimiento, el cual es realizado bajo guía fluoroscópica, consiste en la inyección percutánea de cemento (Polimetilmetacrilato) al interior del cuerpo vertebral, con el fin reforzarlo,
aliviando el dolor producida por la lesión.
El objetivo de esta revisión es describir los aspectos técnicos, indicaciones y complicaciones descritas para este procedimiento, y mostrar la experiencia inicial obtenida en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
PACIENTES Y MÉTODO
En 11 pacientes, 7 mujeres y 4 hombres con rango de edad
entre 43 y 77 años, se realizaron 19 vertebroplatías.
Fueron evaluados clínica y radiológicamente pacientes
que consultaban por dolor toracolumbar, en quienes se sospechaba fractura vertebral. Se realizó estudio con radiografía simple y resonancia magnética (RM) de columna, en cortes sagitales con secuencias T2 y Stir (Figura 1), esta última
con el fin de determinar la presencia de edema óseo, que constituye la manifestación de una fractura vertebral, correlacionándose este hallazgo con el origen del dolor, y la susceptibilidad de esta a ser tratada con vertebroplastía percutánea
(Tabla 1 y 2).
Técnica. La vertebroplastía percutánea se realizó con técnica estéril con equipo de fluoroscopía de alta resolución.
Los procedimientos se efectuaron bajo sedación y analgesia endovenosa, monitorización continua de registro electrocardiográfico, saturación de oxígeno y control de presión
arterial.
Previa anestesia local, se realizó incisión cutánea y con
guía fluoroscópica, se introdujo aguja tipo Trocar 11G la que
es avanzada hasta el tercio anterior del cuerpo vertebral vía
transpedicular uni o bilateral (Figura 2 y 3).
Una vez que las agujas se encuentran en posición, se realiza bajo visión fluoroscópica continua la inyección de polimetilmetacrilato (PMMA) mezclado con bario estéril, el
que difunde a través de las trabéculas de la medula ósea
(Figura 4). Este último procedimiento que toma entre 8 y
15 minutos se detiene cuando se produce el llene del cuerpo vertebral. El volumen total de la mezcla inyectada varía
entre 2 y 5 cc. por cuerpo vertebral, dependiendo de la altura vertebral.
Posterior al procedimiento los pacientes fueron mantenidos en decúbito prono durante 15 minutos y luego en reposo
absoluto por 1 hora, permaneciendo hospitalizados durante 24
horas, con evaluación clínica continua.
RESULTADOS
De las 19 verterbroplastías, 11 fueron por fracturas osteoporóticas ( 5 pacientes), 2 por fracturas secundarias a trata-
Tabla I
1. Fracturas osteoporóticas por compresión de cuerpos vertebrales refractarias a tratamiento médico.
2. Fractura vertebral dolorosa u osteolisis acentuada con riesgo inminente de fractura relacionada a un tumor benigno o
maligno tales como hemangiomas, mieloma múltiple o metástasis.
3. Fractura vertebral dolorosa asociada a osteonecrosis (enfermedad de Kummel)
4. Condiciones en las cuales se requiera refuerzo de l cuerpo vertebral o del pedículo previo a procedimiento quirúrgico de estabilización en pacientes con osteoporosis o tumor vertebral.
5. Pacientes con múltiples fracturas por compresión, en quienes el colapso vertebral determina compromiso pulmonar,
disfunción gastrointestinal alteración del eje de gravedad
con aumento del riesgo de lesión espinal
6. Fracturas traumáticas crónicas, con falla en la consolidación o cambios quísticos internos.
Tabla 1. Indicaciones de vertebroplastía percutánea
(ACR Practice guideline)
Tabla II
I. Contraindicaciones absolutas
1. Fractura estable asintomática
2. Profilaxis en pacientes osteopénicos sin evidencia de
fracturas
3. Osteomielitis de vértebra fracturada
4. Coagulopatía o diátesis hemorrágica no manejable
5. Alergia a cualquier componente requerido para el procedimiento
6. Fractura vertebral traumática de vértebra no osteopénica
Tabla 2. Contraindicaciones de vertebroplastía percutánea
(ACR Practice guideline)
miento radioterápico previo ( 2 pacientes). 3 por compromiso secundario a mieloma múltiple ( 1 paciente) , 2 por enfermedad de kummel( 2 pacientes) y 1 por lesión metastásica de
carcinoma mamario ( Tabla 3- Figura 1 y 4)
15 vertebroplastias fueron realizadas en niveles lumbares
y 4 en nivel dorsal. Los niveles fueron T6 ( n=1), T 10 (n=1),
T 12 (n=2), L1 (n=4), L2 (n=2), L3 (n=4), L4 (n=2) y L5
(n=2) con un máximo de tres niveles por paciente. 8 fueron
unipediculares y 11 bipediculares. Durante dos de los procedimientos se realizó biopsia del cuerpo vertebral en busca de
lesiones neoplásicas, a través del trocar.
Los 11 pacientes evolucionaron satisfactoriamente, con
disminución del dolor en un lapso no mayor a 24 hrs., logrando reanudar un nivel de actividad similar al estado previo a las
lesiones vertebrales. Dos de los pacientes consultaron nuevamente por dolor lumbar dentro de la semana de realizado el
procedimiento, que fueron nuevamente evaluados con RM objetivándose la presencia de nuevas fracturas en distintos niveles. Uno de estos fue sometido a una nueva vertebroplastía
percutánea.
Las complicaciones observadas durante el procedimiento
fueron el paso de cemento al disco intervertebral en 4 nive11
INTERVENCIONISMO
les (3 pacientes) y paso de cemento a venas paravertebrales
en dos pacientes, el cual no modificó su posición durante el
procedimiento ni en el control inmediato. En todos los casos
de paso de cemento al disco intervertebral existía extensión
del rasgo de fractura hacia las láminas vertebrales.
DISCUSIÓN
La vertebroplastía percutánea es una opción de tratamiento de fracturas vertebrales en pacientes que no presentan
alivio de síntomas con tratamiento médico convencional. Inicialmente este procedimiento fue descrito como tratamiento
de hemangiomas vertebrales (1-2), ampliándose en la actualidad las indicaciones a fracturas vertebrales osteoporóticas,
a lesiones líticas de tipo neoplásicas, entre otras (3-22, 25-26)-
(Tabla 1). Este procedimiento tiene la ventaja de ser mínimamente invasivo, con un porcentaje bajo de complicaciones,
que fluctúan entre 1- 10% según las series (12,23,24), siendo
la mayoría de estas complicaciones menores (5,14,19,23), que
incluyen hemorragia en sitio de punción, fractura costal o de
elementos vertebrales posteriores, fiebre transitoria y aumento del dolor por algunas horas posprocedimiento causado por
el calor generado durante la polimerización del cemento, irritación de la raíz nerviosa, extensión del cemento hacia el disco intervertebral, partes blandas peri vertebrales o a venas vertebrales adyacentes. Las complicaciones mayores descritas en
la literatura son embolia pulmonar, neumotórax, infecciones
y compresión medular o radicular, constituyendo esta última
una emergencia neuroquirúrgica (23).
Tabla III
Paciente
Edad
Historia clínica-Antecedentes
Nivel Vertebroplastía
Observaciones
1
70
Cáncer pelvis tratado (Radioterapia)
Fractura reciente L5
L5 – Bipedicular
Biopsia de cuerpo vertebral L5
2
43
Mieloma múltiple
L2 – Unipedicular
L3 – Unipedicular
L4 – Bipedicular
3
72
Fracturas osteoporóticas (4 niveles)
L1 – Bipedicular
L4 – Bipedicular
L5 – Bipedicular
4
70
Linfoma no Hodgkin tratado
(Radioterapia)
L3 – Bipedicular
5
76
Fractura subaguda L1
Enfermedad de Kummell T12
L1 – Unipedicular
T12 – Unipedicular
6
77
Fractura antigua L2
Fractura aguda L3
L3 – Bipedicular
Fractura aguda L2
L2 – Unipedicular
7
72
Fractura aguda L1
Fractura aguda L3
L1 – Bipedicular
L3 – Bipedicular
8
70
Cáncer de vejiga tratado
Fracturas antiguas múltiples
Fractura aguda L1
L1 – Bipedicular
9
70
Fracturas osteoporóticas recientes
(2 niveles)
T6 – Unipedicular
T10 – Unipedicular
10
70
Enfermedad de kummel
T12 – Bipedicular
11
56
Carcinoma mamario etapa IV
Fractura patológica L4
Tabla 3. Características de los pacientes y su evolución
12
Nueva consulta por refractura de L2
Biopsia de cuerpo vertebral L1
L4 – unipedicular
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
FIGURAS
Figura 1. RM imagen sagital en
secuencia T2 (a) y Stir (b) que
demuestran edema óseo de los cuerpos
vertebrales T12 y L1 compatible con
fracturas recientes. El cuerpo vertebral
T12 además presenta hiperintensidad de
señal en imagen ponderada en T2, con
formación de una cavidad., hallazgo
compatible con enfermedad de Kummel.
Existe también disminución de altura
del cuerpo vertebral T11, sin alteración
de señal, lo que es compatible con una
fractura antigua
Figura 3. Radiografía digital posteroanterior de abordaje
Unipedicular de los cuerpos vertebrales T 12 y L1
Figura 4. Radiografía digital lateral de control posterior a la inyección de
polimetilmetacrilato en el cuerpo vertebral T12 donde ocupa cavidad
preexistente secundaria a osteonecrosis ( Kummel). En el cuerpo vertebral
L1 el cemento se distribuye a través de la medula ósea
Figura 2. Radiografía digital posteroanterior de abordaje
Bipedicular del cuerpo vertebral L4
13
INTERVENCIONISMO
BIBLIOGRAFÍA
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SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
PACIENTES CON CARCINOMA DISEMINADO DE COLON
IZQUIERDO Y RECTO: ¿INFLUYE EN SU SUPERVIVENCIA
LA PRESENTACION EN FORMA DE OBSTRUCCION Y
SU TRATAMIENTO CON ENDOPROTESIS PALIATIVA?
Tejero E*, De Gregorio MA**, Mainar A**, Beltran JM*, Tobio R***, D’Agostino H****
RESUMEN
ABSTRACT
Objetivo:
Valorar la influencia de la presentación como obstrucción intestinal en la supervivencia de la neoplasias de colon.
Material y Metodos:
En dos Hospitales se realizó un estudio comparativo de dos
grupos de pacientes con carcinoma de colon. Grupo A (13 pacientes, edad media 71 años)) tratado con stent colonico definitivo de forma paliativa y Grupo B (7 pacientes, edad media 69 años) con carcinoma de colon sin obstrucción y no quirúrgico y que no fueron tratado de forma paliativa con stent.
Se excluyeron: la perforación intestinal, los pacientes intervenidos quirúrgicamente y las complicaciones técnicas.Se realizó seguimiento clínico en consultas externas cada mes.
Resultados:
En el grupo A (Clasificación ASA : 8 ASA III y 5 ASA IV) no
hubo complicaciones en la técnica y la supervivencia a los 6
años fue del 23 %. En el grupo B (Clasificación ASA: 1ASA
II, 4 ASA III y 2 ASA IV) la supervivencia a los 6 meses fue
del 14 %. No se observaroón diferencias significativas entre
la población de ambos grupos, estaio de Dukes ni supervivencias ( p> 0.05)
Conclusion:
La obstrucción intestinal en el cancer de colon no modifica
la supervivencia de los pacientes si esta se trata mediante
stent.
Objective:
To value the influence of the presentation as intestinal obstruction in the survival of the colon malignancies.
Material and Methods:
In two Hospitals It was carried out a comparative study of two
groups of patient with colon carcinoma. Group A (13 patients,
mean 71 years)) treaty with definitive colonic stent in a palliative way and Group B (7 patients, mean 69 years) with colon carcinoma without obstruction and not surgical and that
they were not been in a palliative way with stent. They were
excluded: the intestinal perforation, the patients intervened
surgically and the technical complications. was carried out
clinical and outpatient follow-up every month.
Results:
In the group A (Classification ASA: 8 ASA III and 5 ASA IV)
there were not complications in the technique and the survival to the 6 years it was of 23%. In the group B (Classification ASA: 1ASA II, 4 HANDLE III and 2 HANDLE IV) the
survival to the 6 months was of 14%. significant differences
were not observed among the population of both groups, stadium of Dukes neither survivals (p> 0.05)
Conclusion:
The intestinal obstruction in the colon cancer doesn't modify
the survival of the patients if this it is by means of stent.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Colon carcinoma, stent, survival
Carcinoma de colon, stent, supervivencia
* Departamento de Cirugía. HCU Lozano Blesa. Zaragoza
** Unidad de Cirugía Minimamente Invasiva Guiada por Imagen. HCU
Lozano Blesa Universidad de Zaragoza. España
*** Unidad de Cirugía Minimamente Invasiva Guiada por Imagen. Clínica
La Zarzuela Madrid. España
**** Interventional Radiology. Lousiana State University.
Shreveport.USA
Correspondencia
Dr. M.A. De Gregorio
e-mail: [email protected]
15
INTERVENCIONISMO
INTRODUCCIÓN
En 1993 se diseñó y describió el procedimiento de tratamiento de la obstrucción neoplásica completa de colon izquierdo y recto mediante la implantación inicial de una endoprótesis
autoexpandible seguida de cirugía electiva en condiciones ideales para la resección y anastomosis primaria del tumor (1).
Ya previamente, se habían referido algunos casos aislados de
estenosis neoplásicas, no obstrucciones completas, ó complicaciones neoplásicas, como la fístula colovesical, tratadas mediante implantación paliativa de prótesis colónicas (2,3). Desde 1993,
se contempló también la posibilidad de que, una vez implantada
la prótesis como primer paso para tratar las obstrucciones completas, en casos seleccionados (especialmente enfermedad neoplásica diseminada masivamente), esta implantación no fuese seguida de cirugía electiva, sino que la prótesis se mantuviese como tratamiento paliativo definitivo del tumor oclusivo (1,4,5).
Desde entonces, y aunque se han publicado varias series siguiendo esta última pauta, aún se conoce poco sobre la influencia que la obstrucción neoplásica y la implantación de la prótesis puedan tener sobre la supervivencia de estos pacientes (6,7).
OBJETIVO
Valorar la influencia que la obstrucción neoplásica, tratada mediante implantación paliativa de prótesis autoexpandibles, pueda tener sobre la supervivencia de pacientes con enfermedad metástasica masiva e incontrolable de un carcinoma de colon izquierdo ó recto.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado un estudio multicéntrico (Hospital Cínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza: Servicios de Cirugía A y Oncología Médica. Hospital General de Soria), a
lo largo de tres años, comparando dos grupos de pacientes.
Criterios de inclusión: Grupo A: pacientes con obstrucción
neoplásica por carcinoma de colon izquierdo ó recto, que fueron tratados mediante implantación de endoprótesis colónica,
que fué mantenida de forma definitiva como tratamiento paliativo del tumor oclusivo, ante la presencia de enfermedad
metastásica masiva e incontrolable. Grupo B: pacientes con
carcinoma de colon izquierdo ó recto, no oclusivo ni con otras
complicaciones locales, que ante la presencia de enfermedad
metastásica masiva e incontrolable no fueron sometidos a tratamiento quirúrgico (y por supuesto, tampoco a la implantación de prótesis). Fig. 1 a, b y c
Criterios de exclusión: a) sospecha de perforación tumoral ó diastásica al ingreso en los pacientes ocluidos, b) candidatos a cirugía electiva tras la implantación de la prótesis, c)
existencia de otras complicaciones locales relacionadas con
el tumor colorrectal (perforación, hemorragia, etc.)
Se utilizaron prótesis metálicas autoexpandibles, tipo Wallstent, de 22 x 40-100 mm, que se implantaron mediante técnicas
de radiología intervencionista, bajo control radioscópico. Tras la
implantación, y una vez resuelta la oclusión, se llevó a cabo un
estadiaje completo de la enfermedad neoplásica.
La decisión del carácter paliativo del tratamiento se tomó
en el comité hospitalario multidisciplinario de tumores di16
gestivos, ante la presencia de enfermedad metastásica masiva e incontrolable quirúrgicamente, con corto pronóstico de
vida, y sin otras complicaciones locales relacionadas con el
tumor colorrectal.
Los pacientes fueron controlados en consultas externas en
intervalos cortos de tiempo (mínimo una vez al mes ó cuando apareciesen incidencias en la evolución).
RESULTADOS
Grupo A: se incluyeron 13 pacientes, 8 varones (61’53%) y
5 mujeres (38’46%), con una edad media de 71 años (45-91).
Según la clasificación de la American Society of Anesthesia, 5 casos (38’46%) se clasificaron como ASA III y 8 caso (61’53%) como ASA IV. El tumor obstructivo se localizó
en el sigma en 8 casos (61’53%), colon descendente en 4 casos (30’76%) y ángulo esplénico en 1 (7’69%).
No hubo complicaciones en la implantación de la prótesis
y la obstrucción se resolvió en los 13 casos (100%).
El motivo para justificar el uso de la prótesis como tratamiento paliativo definitivo fué la existencia de metástasis hepáticas múltiples y bilaterales en 12 casos. En 1 caso existían metástasis pulmonares múltiples con, además, una recidiva incontrolable de una tumor de parótida.
La supervivencia a los 6 meses de la implantación fue del
23%. No hubo complicaciones destacables en relación con la
presencia de la prótesis durante el tiempo de evolución.
Grupo B: se incluyeron 7 pacientes, 5 varones (71’42%) y 2
mujeres (28’57%), con una edad media de 69 años (45-82).
Se clasificaron como ASA II 1 caso (14’28%), como ASA
III 4 casos (57’14%) y como ASA IV 2 casos (28’57%). La
localización del tumor era el sigma en 5 pacientes (71’42%),
el colon descendente en 1 (14’28%) y el ángulo esplénico en
1 (14’28%).
El motivo para desestimar la intervención quirúrgica paliativa fue la presencia de metástasis hepáticas múltiples y bilaterales en todos los casos, junto a la ausencia de complicaciones derivadas del tumor (oclusión, perforación hemorragia).
La supervivencia a los 6 meses fue del 14%.
Estudio estadístico: El estudio estadístico de los dos grupos mostró que ambos eran similares en cuanto a la edad, sexo, clasificación ASA, localización ó estadio de Dukes, sin diferencias estadísticamente significativas (p>0.05). Tampoco
existieron diferencias significativas en la supervivencia alcanzada en ambos grupos.
DISCUSIÓN
Aún es controvertida la mejor pauta de tratamiento de los
cánceres de colon izquierdo y recto cuando son detectados en
una fase de diseminación a distancia, masiva e incontrolable.
Generalmente, se ha aceptado que la resección paliativa de estos tumores diseminados estaba justificada, como forma de
prevenir las complicaciones locales evolutivas, como la hemorragia, la perforación ó, sobretodo, la obstrucción, que es
la más frecuente (8).
Algunos autores han demostrado la posibilidad de evitar
esta cirugía paliativa cuando se dan una serie de circunstancias, tales como afectación metástasica masiva hepática ó la
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
Fig. 1. a. Estenosis crítica a nivel de colon descendente
después del ángulo esplénico. Ha pasado la guía rígida.
b. Control radiográfico post implantación del stent.
c. TC de control. Se aprecia el stent e imagen hipodensa
en lóbulo derecho hepático biopsiada que resultó ser
metetásis de adenocarcinoma del tracto intestinal
carcinomatosis peritoneal (9). En estas circunstancias, la cirugía no ofrece ventajas significativas, respecto a la abstención quirúrgica, en cuanto a la supervivencia de los pacientes. Además, cuando se opta por esta actitud abstencionista,
la incidencia de complicaciones locales evolutivas que requieran cirugía tardíamente, son muy escasas.
No obstante, cuando, en los tumores que se encuentran en
esta fase de diseminación masiva a distancia, se producen
complicaciones como la obstrucción, la cirugía ha sido el tratamiento obligado, y único, hasta el uso de las prótesis colorrectales. Incluso en la actualidad, muchos grupos siguen considerándola el tratamiento de elección, a pesar de la alta morbimortalidad postoperatoria que estos pacientes presentan,
aunque la cirugía se limite a una simple colostomía paliativa
(10, 11). Por otra parte, no hay que olvidar el deterioro en la
calidad de vida que para estos pacientes, con corto pronóstico vital, representa ser portadores de una colostomía.
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6. De Gregorio MA, Mainar A, Tejero E, Tobío R, Alfonso E, Pinto, Fernández IR , Herrera M, Fernández JA. Acute
El presente estudio muestra que estos tumores diseminados y oclusivos, pueden beneficiarse de un tratamiento no quirúrgico basado en la implantación de stents, consiguiendo resultados similares, en términos de supervivencia, a los conseguidos en los tumores diseminados no obstructivos con una
actitud quirúrgica abstencionista, sin la morbimortalidad postoperatoria asociada a la cirugía ni el deterioro en la calidad
de vida asociado a la existencia de una colostomía.
CONCLUSIONES
Los pacientes con tumores del colon izquierdo y recto,
cuando se encuentran en una fase de diseminación tumoral
masiva e incontrolable, no ven afectada su supervivencia en
función de que el tumor sea ó no obstructivo, si la obstrucción, cuando exista, es paliada mediante la implantación de
una prótesis autoexpandible paliativa sin necesidad de intervención quirúrgica.
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17
INTERVENCIONISMO
DISCOGRAFÍA LUMBAR,
CONTROVERSIA Y ACTUALIDAD
Cabrera G, Alcantara A, Ramirez A, Pérez JA*
RESUMEN
ABSTRACT
El manejo exitoso del dolor lumbar requiere de una precisa
localización anatómica de su origen. La discografía lumbar
seguida de una TC, resulta valiosa para determinar la importancia de anormalidades discales dudosas o en múltiples niveles, determinando el tipo de herniación y definiendo las opciones quirúrgicas en la evaluación de columnas previamente operadas. En un 89-94% de pacientes, la discografía CT
pronostica correctamente el tipo de herniación como protrusión, extrusión, secuestro o disrupción interna. El dato cardinal es la estimulación discal donde el dolor provocado determina si el disco es el origen del dolor. El diagnóstico y las
aplicaciones de la discografía lumbar siempre serán controversiales, y esta posición no ha cambiado aún con el advenimiento de la tomografía computada y la resonancia magnética. Esta técnica ha sido utilizada para el estudio de la degeneración discal lumbar, y ha proporcionado información no
obtenida por otros medios.
The successful management of low-back pain requires accurate localization of the anatomical sources of pain. Lumbar
discography followed by CT proved valuable in determining
the significance of equivocal or multiple level abnormalities,
determining the type of disc herniation, defining surgical options, and evaluating the previously operated spine. In 89-94%
of patients CT –discography correctly predicted the type of
disc herniation as protrudet, extrudet, secuestrated or internally
disrupted. The cardinal component is disc stimulation, the
painful disc is provoked to determine if that disc is the source
of a patient’s pain. The diagnostic merits and applications of
lumbar discography have always been controversial and this
position is unchanged even with the advent of computed tomography and magnetic resonance imaging. This technique
has been used to study the lumbar disc degeneration and has
provided information not obtainable by other means.
PALABRAS CLAVE
Dolor lumbar. Degeneración discal. Fisuras radiales. Discografía. Dolor provocado.
Abreviaturas
TC: Tomografía computada. IRM: Resonancia magnética
Hospital Central Militar. México D.F.
Correspondencia
Dr. Gabriel Cabrera Zamudio
e-mail: [email protected]
18
KEY WORDS
Lumbar pain, discal degeneration, radial fissures. Discography, provoned pain.
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
DISCOGRAFÍA LUMBAR,
PAPEL ACTUAL
CONTROVERSIA
Y
El dolor lumbar crónico es la segunda causa mas común
de atención médica. La frecuencia y complejidad de esta patología, ha involucrado en su manejo un amplio rango de médicos especialistas, donde se incluyen neurocirujanos, ortopedistas, radiólogos, neurólogos, internistas, médicos familiares, fisioterapeutas y psiquiatras, así como especialistas paramédicos como los quiroprácticos.(1)
El proceso de degeneración discal es complejo y mal conocido, con una evolución que inicia a corta edad y continúa
durante toda la vida. Con el envejecimiento de la columna lumbar, el núcleo pulposo se deshidrata y se vuelve mas fibroso, se
desarrollan fisuras radiales en el anillo fibroso, lo cual permite el desplazamiento del núcleo pulposo causando disminución
del tamaño, hasta que ocurre un colapso donde la integridad
biomecánica de la columna se encuentra alterada.
La asociación de la degeneración discal con el dolor lumbar crónico, ha sido controvertido. Esto ha generado el uso de
múltiples métodos diagnósticos por imagen para comprender
los cambios morfológicos macroscópicos, fenómenos bioquímicos y patología subyacente. Dentro de estos métodos se
han incluido radiografías simples, mielografías, discografías,
tomografía computada, mielografía/CT, discografía/CT, imagen por resonancia magnética y últimamente discografía/
IRM. (1,2,3,4,5)
Históricamente, el clínico solo contaba con la historia clínica y la exploración física para llegar a un diagnóstico. Esto
resultaba frecuentemente en una exploración lumbar normal.
El exitoso manejo del dolor lumbar crónico, requiere una
exacta localización anatómica del origen del dolor, por lo que
actualmente es necesario intentar determinar la relación causal entre un dato imagenológico anormal, y un síntoma clínico como lumbalgia o ciática. (3,5)
HISTORIA
Schmorl es acreditado como el primero en inyectar un disco lumbar para su visualización en 1929.
En 1940, Limbdom un radiólogo sueco, fue el primero en
describir una punción diagnostica con rojo carmín en discos
de cadáveres,y quien acuñó el término de discografía. En este papel y con el desarrollo del Pantopaque en 1940 como medio de contraste radiográfico, Limbdom puntualiza en 1948,
“Punción diagnóstica del disco con medio radiopaco para demostrar rupturas discales, y protrusiones, y señala si los síntomas del paciente se originan del disco puncionado”. (1,5,7)
CONTROVERSIA Y ACTUALIDAD
Mientras muchos clínicos creen que la discografía ayuda
a identificar condiciones como disrupción interna del disco,
y verifica los niveles de discos dolorosos antes de la cirugía,
otros la encuentran como una prueba poco efectiva, de beneficios cuestionables, y que incluso puede guiar hacia una cirugía inapropiada.(8)
Una encuesta realizada en 1988 entre miembros de la
North American Spine Society, reveló que un 53% de los en-
cuestados consideran a la discografía, como un auxiliar importante para determinar los niveles de fusión.(1)
Aunque originalmente la discografía se introdujo como
una técnica para el estudio de la herniación discal, ésta añade poca información cuando se dispone de IRM, y/o tomografía, por lo tanto la discografía no debe competir con la IRM
o Tomografía, computada en el diagnóstico de herniación discal, y aunque éstos tienen un lugar privilegiado en la investigación de el dolor radicular, también ofrecen poco en la investigación de dolor lumbar crónico y dolor referido. Y es
aquí donde muchos clínicos y discografistas, comparten opiniones acerca de la utilidad de la discografía, como un método fisiológico para provocar dolor y determinar si el disco es
el origen del dolor.
La duda que no se ha resuelto y donde existe la mayor
controversia, es: ¿por qué la discografía resulta dolorosa en
un paciente y en otro no?
Esto ha imposibilitado demostrar una relación causa y
efecto. Lo cual conduce a la aseveración original de Holt en
1968, encontrando una tasa de falsos positivos de un 26 %,
donde puntualiza: “¿cómo puede afirmarse si un trastorno interno es tan sintomático que merezca ser motivo del objetivo
terapéutico, sobre todo quirúrgico, o si no representa más que
un proceso senil?”, y concluye que la especificidad de la discografía es deficiente.
Quienes recomiendan esta técnica admiten que existe una
alta prevalencia de anormalidades en los núcleogramas, sin
embargo además de la morfología del disco deben tomarse en
cuenta el volumen inyectado, de ser posible la manometría y
muy en especial valorar adecuadamente la respuesta al dolor,
para que los síntomas puedan atribuirse a una anormalidad observada en el disco. La combinación con la tomografía, en especial multicorte proporciona información adicional demostrando con mucha exactitud la extensión de las fisuras radiales, herniaciones, degeneración, ruptura y su relación con estructuras neurales adyacentes.
En 1995 el comité de la North American Spine Society, realizó una amplia revisión de la literatura y se concluyó que
la mayor parte de artículos actuales apoyan la discografía en
pacientes seleccionados, lo cual continúa vigente. (3,8,9)
Aunque muchos autores concuerdan en que la RM es el
método de screening ideal en el diagnóstico de la degeneración discal, también concuerdan en que la discografía CT es
un método invasivo auxiliar que hay que tener en cuenta en la
planeación quirúrgica, ya que es la única prueba fisiológica
provocadora de dolor y que en casos dudosos o difíciles debe ser tomada en cuenta, y en ocasiones puede ser indispensable.
Debido al auge de las imágenes por resonancia magnética y a la importancia de la discografía como auxiliar diagnóstico, existen publicaciones sobre la utilidad de la realización de discografía/RM con gadolinio intradiscal como un
método de imagen aceptable de la patología discal, en especial en pacientes alérgicos al medio de contraste iodado y en
quienes quieren limitar su exposición a la radiación.(2)
Actualmente con la comercialización de las prótesis de
disco, la discografía ha resurgido y sigue siendo un importante
auxiliar diagnóstico para la adecuada planeación quirúrgica
de los discos sintomáticos.(10)
19
INTERVENCIONISMO
DISCOGRAFÍA
Este es un método invasivo seguro, que mediante la adecuada inyección de medio de contraste radiológico en el núcleo pulposo del disco intervertebral, permite entre otras cosas valorar la morfología del núcleo y determinar la integridad del anillo fibroso. Además que de acuerdo con muchos
autores, la discografía es un método fisiológico de evaluación
con parámetros volumétricos, manométricos, radiográficos y
provocación de un dolor que es reconocido por los pacientes
como similar o idéntico a su molestia y además puede ser graduado por el paciente(1,5).
INDICACIONES
En general la discografía está indicada en la evaluación de
pacientes con dolor espinal no remitente,donde exista la sospecha de un disco patológico y que serán evaluados para un
probable tratamiento quirúrgico.
Antes de una discografía los pacientes deberán ser estudiados con otros métodos de imagen como la RM, TC. y/o
mielografía.
A continuación se mencionan condiciones especiales donde se deberá considerar la realización de la discografía, seguida de cortes tomográficos siempre que sea posible
(1,5,9,12).
1. Cuando la IRM, TC o mielografía aportan datos negativos o poco concluyentes de enfermedad discal. En especial
a nivel de L-5, S1.
2. Cuando la IRM, TC o mielografía son positivos con
múltiples niveles de enfermedad discal. La discografía discierne el disco sintomático.
3. Datos equivocados de IRM, TC o mielografía.
4. Cuando un dolor lumbar recurrente en una columna
postoperada crea dificultad para diferenciar entre dolor discal
recurrente vs. tejido cicatrizal.
5. Para evaluación del dolor en una técnica postquirúrgica fallida de un síndrome lumbar doloroso, donde se habrá de
determinar si existe una pseudoartrosis dolorosa, o un disco
sintomático posterior a la fusión de un segmento.
6. Como una prueba preliminar a la fusión espinal para
evaluar los discos por arriba y por abajo del nivel planeado de
fusión.
7. Aunque la quimionucleolisis es considerada obsoleta en
Estados Unidos, aún se realiza en Europa y Canadá. La discografía es necesaria como una prueba de seguridad preliminar a la quimionucleolisis.
8. La discografía puede usarse antes de la inyección de
cortisona o anestésico intradiscal.
TÉCNICA
El paciente debe ser evaluado antes de el procedimiento,
se revisan minuciosamente los estudios de imagen para identificar los niveles afectados, se interroga acerca de las características del dolor y se le advierte de la importancia del dolor provocado por el procedimiento. Los riesgos, complicaciones y detalles de la técnica deben ser adecuadamente ex20
plicados y totalmente comprendidos para la firma de una hoja de consentimiento informado.
Es importante realizar un análisis psicológico del paciente y valorar como describe su dolor ya que los pacientes
aprensivos tienden a exagerar la percepción del dolor. También se debe instruir al paciente para que pueda graduar el dolor en una escala del 0-10 donde el 0= sin dolor y el 10 es el
dolor más fuerte que ha presentado.
Siendo el objetivo del procedimiento la provocación del
dolor, este debe ser realizado solo con anestesia local, sin embargo y en especial si el paciente se encuentra ansioso puede
usarse analgesia neuroléptica leve para permitir que el paciente responda adecuadamente al estímulo doloroso. Los medicamentos que se sugieren son diazepam, midazolam y meperidina en dosis bajas. Posterior al procedimiento generalmente se exacerba el dolor por lo que es necesaria una analgesia IV que disminuya o mitigue el dolor provocado.
Los instrumentos son, una aguja de insulina para la anestesia de la piel y tejido subcutáneo. Una aguja espinal 22 g.
para la anestesia profunda de tejidos blandos. Agujas Chiba
22g de 20cm y 18g de 15cm cuando se realiza técnica con 2
agujas, jeringas de 10ml y 3ml. lidocaína simple al 1 o al 2%
y contraste no iónico. El procedimiento se realiza bajo control fluoroscópico con un arco en C o de ser posible en un
equipo biplano.
El paciente puede colocarse en decúbito ventral para comodidad del paciente ó en decúbito lateral izquierdo para comodidad del radiólogo, posición que es preferida en nuestra
institución.
La piel es preparada con solución antiséptica y se colocan
campos estériles.
El abordaje para L3-L4 y L4-L5 se realiza a 8-10 cm. de
la línea ínterespinosa y en pacientes obesos puede ser hasta
12-14cm. El abordaje para L5-S1 es más complicado, en ocasiones es preferible usar agujas con punta curva y se realiza
a un centímetro lateral y próxima al punto de entrada de L4L5. (Fig.1) Si existen dificultades se puede realizar un abordaje posterior transdural aunque se puede acompañar de mayores complicaciones.
Los puntos de entrada se anestesian con lidocaína simple
al 1-2% así como el tracto de entrada con una aguja espinal
hasta antes del nervio. Una vez realizado esto se pueden usar
2 técnicas; una con entrada directa hasta el disco mediante
aguja Chiba calibre 22g. que es la que realizamos ó con doble aguja donde primero se introduce una aguja calibre 18g
de 15 cm aproximadamente a 1cm antes del disco y se retira
el estilete para introducir una aguja Chiba 22g de 20cm hasta el centro del disco.
Cualquiera que sea la técnica escogida primero se identifica el punto de entrada mediante fluoroscopia, con un marcador radiopaco a nivel de la piel, identificando el espacio y
la angulación en relación a la lordosis. Se prefiere que la aguja penetre con una discreta angulación caudocefálica, de esta
manera la aguja pasa por la base de un espacio triangular formado por el nervio y su relación con la columna, donde el vértice se encuentra a nivel de la emergencia en el agujero de
conjunción y la base con una línea horizontal imaginaria a nivel del borde superior del cuerpo vertebral inferior. De esta
manera se disminuye o se evita la irritación del nervio, ya que
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
genes poco diagnósticas. Las
proyecciones oblicuas pueden
ser complementarias.
En el disco de L5-S1 la
proyección AP deberá tener
una angulación caudocefálica
en relación al espacio.
En individuos obesos las
imágenes pueden ser de baja
calidad por lo que algunos autores prefieren la realización
de substracción digital.
Fig 1. A y B. El paciente es
colocado en decúbito ventral o en
decúbito lateral. La línea
paramedia se localiza de 8 a 10cm
laterales a la línea media. El sitio
de inserción para L5-S1 es a 1 cm
lateral y proximal del punto de
entrada de L4-L5
frecuentemente se provoca dolor lumbar intenso antes de la
inyección en el núcleo, lo que puede dificultar la valoración
del dolor (Fig.2A).
Para L3-L4 y L4-L5, la aguja se deberá introducir con una
angulación de aproximadamente 45-60º en relación al plano
sagital del paciente, dirigiéndola hacia el centro del disco, al
penetrarlo se puede percibir una mayor resistencia durante el
paso a través del anillo fibroso y menor resistencia en el núcleo pulposo.
Para la punción de L5-S1 la aguja se dirige con una angulación de 50-60º en relación al plano sagital del paciente
(Fig.2B) y una angulación caudocefálica de 30º o mas (esta
angulación puede ser mejor evaluada en proyección AP). Como se mencionó, este espacio es más difícil ya que habitualmente se encuentra disminuido, las crestas iliacas pueden ser
altas y puede existir mega apófisis transversas además de la
orientación caudal del disco. Es por esto que en ocasiones es
necesario el uso de agujas con punta curva.
Durante el procedimiento la aguja debe dirigirse bajo control fluoroscópico en posiciones lateral, AP, y oblicua, confirmando una adecuada. posición cuando la punta de la aguja se encuentra en el centro del espacio intervertebral en las
3 posiciones (Fig. 3).
La inyección del medio de contraste se realiza preferentemente una vez colocadas las agujas en todos los niveles y
confirmada su adecuada posición. Se inyecta contraste no iónico con una aguja de 3ml para hacer una adecuada presión
de la inyección. Debe ser valorado el volumen, la resistencia, la respuesta al dolor y las características radiológicas del
nucleograma.
Un núcleo pulposo normal acepta de 1 a 2ml, cuando es
patológico puede aceptar mayores cantidades e incluso se
puede fugar hacia el espacio epidural (1,5,9,11).
RADIOGRAFÍAS Y TC POST-DISCOGRAFÍA
Se toman proyecciones AP y lateral en los siguientes 20
minutos, antes que el contraste se elimine y se obtengan imá-
Fig 2. A. Discreta angulación caudocefálica para evitar irritación
nerviosa. B. Angulación de 45° a 60° en relación al plano sagital
21
INTERVENCIONISMO
Fig. 3. Proyecciones AP, lateral y oblicua donde se confirma
la posición central de la aguja
La evaluación mediante TC deberá realizarse en las primeras 2 horas posteriores a la discografía. Es fundamental para un estudio imagenológico integral de la patología discal ya
que nos permite evaluar los diferentes grados de fisuras radiales, la inyección en el anillo fibroso(anulograma), también
determina el tipo de lesión como la disrupción interna, protrusión, extrusión, secuestro y colección epidural. Además se
pueden diferenciar entre anormalidades del nervio y patología discal, así como una evaluación detallada de los cambios
degenerativos y posquirúrgicos (1,5,9,11).
Vanharanta y cols.(1) encontraron que la discografía TC
es positiva hasta en un 88% de los discos sintomáticos. En especial la discografía TC es más sensible en L5-S1.
Linson y Crowne(5) compararon la IRM con la discografía TC encontrando hasta un 94% de correlación. En otro estudio similar Loneragan y cols.(1) encontraron una correlación de más del 90%, de la IRM con la discografía TC.
En nuestra institución los resultados preliminares son similares al resto de la bibliografía.
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Para una adecuada interpretación de la discografía se requiere recolectar la siguiente información:
1-El volumen de contraste inyectado. Un disco normal
acepta de 1-2ml sin dolor o dolor leve y diferente. Los discos patológicos generalmente aceptan mayores cantidades y
más aún cuando existen fugas. La inyección en el anillo fibroso se puede sospechar por el poco volumen aceptado
(<0.5ml).
2-La resistencia del núcleo durante la inyección debe ser
evaluado cualitativamente por el clínico o si es posible
cuantitativamente mediante manometría. Los discos normales ofrecen cierta resistencia y en los discos patológicos
esta disminuye. La inyección en el anillo ofrece mucha resistencia.
22
3-La distribución del contraste (variantes morfológicas
normales, fisuras, patrón anular y fugas).
4-Respuesta al dolor, que como se ha mencionado es el dato más importante y se debe tener cuidado en la interpretación
tanto por el paciente como por el discografista (9).
PATOGÉNESIS DEL DISCO DOLOROSO
La provocación del dolor es el aspecto más importante en
la discografía por lo que debe ser bien comprendido para su
correcta evaluación.
Se han descrito cuatro mecanismos que pueden provocar
un disco doloroso:
1-Compresión nerviosa.
2-Irritantes químicos.
3-Tejido de granulación.
4-Inestabilidad.
Compresión nerviosa:
Es responsable de aproximadamente 5% de los pacientes
con degeneración discal. La compresión crónica o intermitente condiciona desmielinización del nervio lo que lo torna
altamente sensible a la hipoxia, mediadores químicos, inflamación y compresión.
Irritantes químicos:
El disco en degeneración puede producir múltiples irritantes químicos como ácido láctico, glucosaminoglicanos,
histamina, prostaglandinas y un PH bajo (ácido), irritando terminaciones nerviosas dentro del disco y también pueden fugar hacia el espacio epidural provocando una irritación crónica (Fig. 4).
Tejido de granulación:
Se ha probado la presencia de tejido de granulación a nivel de terminaciones nerviosas en las fisuras radiales y trans-
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
Fig. 4. Patogénesis por irritantes químicos
versas tornándolas muy sensibles a agentes químicos irritantes como a la presión. Este tejido de granulación puede observarse como una zona de alta intensidad en el T2 pesado en
IRM, este es considerado como un dato confiable de disrupción discal y disco doloroso.
MORFOLOGÍA DEL DISCO
La morfología normal de un disco es variada y puede ser
unilocular, bilocular, esférica o rectangular (Fig. 5).
Inestabilidad:
La disrupción interna del disco, con la presencia de múltiples fisuras radiales en la enfermedad degenerativa discal
disminuye la absorción de fuerzas de choque aumentando la
presión interna. (1,13,14,15).
DOLOR PROVOCADO POR LA DISCOGRAFÍA
El dolor durante la discografía es un dato que debe ser relacionado no solo con las anormalidades anatómicas, si no también con la personalidad del paciente, ya que pacientes hipocondríacos, histéricos y deprimidos tienden a exagerar su reporte del dolor durante la discografía, por esto algunos autores sugieren que este tipo de pacientes sean evaluados mediante el test
de Minnesota multiphasic personality inventory (1,13,15).
Brodsky y Binder(1), sugieren 5 mecanismos que explican
la provocación del dolor en el disco durante la discografía:
1-Elongación de fibras en un anillo anormal.
2-Extravasación de substancias químicas irritantes.
3-Presión en los nervios.
4-Presencia de tejido de granulación.
5-Hiperflexión de facetas articulares posteriores.
También la lesión del cartílago del platillo vertebral con
la aguja puede causar un intenso dolor.
La realización de la discografía en el sitio ipsilateral del
dolor no induce a una mayor incidencia de resultados falsos
positivos (14).
Fig 5. Variantes morfológicas en una discografía normal:
Bilocular, unilocular rectangular y unilocular esférica
Un disco degenerado ha perdido agua y puede tener fisuras o desgarros del anillo fibroso de los cuales se han descrito tres tipos.
Desgarros radiales; se extienden radialmente del núcleo
pulposo hacia la periferia y son encontrados en todos los casos de herniación o abombamiento discal.
Desgarros concéntricos; son desgarros circunferenciales
que se asocian a una delaminación de las láminas del anillo
fibroso, se consideran resultado del envejecimiento después
23
INTERVENCIONISMO
de la tercera década y no se consideran clínicamente significantes.
Desgarros transversales; son desgarros de los bordes que
significan avulción de las fibras de la periferia del anillo fibroso. Generalmente se encuentra en pacientes mayores de 30
años.
TERMINOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD
DISCAL
La terminología para describir la condición del disco es a
menudo confusa. Pero son seis terminologías mayormente
descritas para categorizar la enfermedad
discal.
Disco normal: el contenido hídrico es
normal y la inyección del contraste permanece dentro del núcleo pulposo.
Degeneración discal: el disco ha perdido agua y el discograma muestra una imagen compleja con múltiples fisuras radiales
y puede haber fuga de contraste. A menudo
se asocia a un abombamiento discal
Abombamiento discal: existe una laxitud anular que permite un abombamiento circunferencial simétrico y difuso. El discograma muestra múltiples fisuras en un
anillo con fibras mas periféricas intactas.
Protrusión o herniación discal: Existe una protrusión focal del núcleo que generalmente puede ser central, paracentral o
asimétrico con un ligamento longitudinal
posterior intacto. El discograma puede asociarse con fisuras radiales además de la protrusión con o sin fugas.
Fig. 6. Morfología de la discografía en proyección lateral. Las líneas
negras gruesas representan al ligamento longitudinal anterior y posterior
(derecha). A, normal. B, disco degenerado. C, disco degenerado con
desgarro anular. D, disco degenerado con extrusión y fuga de contraste. E
y F, fisuras radiales en un disco protruido. G, extrusión discal con fuga de
contraste. H, extrusión discal con desgarro del ligamento longitudinal
posterior . I, extrusión discal, desgarro del ligamento longitudinal
posterior y secuestro
Grado 1; el contraste se extiende de manera radial en fisuras a nivel del tercio interno del anillo fibroso.
Grado 2; el contraste se extiende en fisuras hasta el tercio
medio.
Grado 3; fisura o fisuras que se extienden hasta el tercio
externo del anillo pero no abarcan más de 30º de la circunferencia del disco.
Grado 4; fisuras de grado 3 que se extienden en más de
30º de la circunferencia discal.
Grado 5; fisuras gruesas focales o circunferenciales y fuga de contraste extra anular.
Bernard ha llamado al secuestro tipo 6 y al desgarro anular difuso tipo 7 (1,16).
Extrusión discal: el núcleo pulposo
presenta una extensa protrusión a través de
todas las fibras del anillo fibroso y del el ligamento longitudinal posterior. En la discografía se puede observar el núcleo a través de la fisura anular con fuga del contraste hacia el espacio epidural.
Disco secuestrado: El núcleo pulposo
se encuentra extruído, separado del disco y
secuestrado en el espacio epidural con fuga
al mismo.
CLASIFICACIÓN MODIFICADA DE DALLAS
Esta clasificación describe la morfología del disco en la
disrupción discal. La escala original presentaba del 0 al 3 para la disrupción discal. April y Bogduk(1) introdujeron la clasificación modificada descrita a continuación:
Grado 0; contraste dentro de un núcleo pulposo normal.
24
Fig 7. Esquema modificado de Dallas para la clasificación
de desgarros anulares
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
C
B
A
E
Fig 8. A, IRM en T2 pesado observándose L4-L5
con degeneración discal, protrusión dorsal y
pequeño foco hiperintenso de tejido de
granulación. L5-S1 degeneración discal con
herniación discal. B, reconstrucción sagital de
discografía TC, L4-L5 extrusión discal con fuga
de contraste subligamentaria, L5-S1
degeneración discal con herniación ventral. C y
D, discografía proyección lateral, L4-L5
protrusión discal con fuga de contraste
subligamentaria. L5-S1 degeneración discal con
herniación ventral. E, IRM axial en T1, L4-L5
abombamiento posterolateral derecho. F,
discografía TC axial, L4-L5 extrusión discal
posterior y desgarro circunferencial posterior
derecho. G, discografía CT axial, L5-S1
degeneración o disrupción discal con múltiples
fisuras radiales grado 3 en más de 30º
D
COMPLICACIONES
La discografía, al ser un método invasivo, no está exenta de complicaciones, de las
cuales la más temida es la discitis, donde se ha aislado Staphylococcus epidermidis. Aunque es considerada como poco frecuente ya que en general se calcula un 0.2%, algunos investigadores recomiendan el uso de antibióticos.
Otras complicaciones mencionadas son la punción espinal, meningitis, aracnoiditis, hemorragia intratecal y reacción
alérgica (1,9,11,17).
F
G
DISCUSIÓN
A pesar de que existen muchas publicaciones a nivel mundial en pro y en contra de la discografía, esta sigue siendo controversial y actualmente poco practicada en México, la mayoría de veces por la poca experiencia tanto de clínicos como radiólogos. Sin embargo, últimamente en nuestro país el
25
INTERVENCIONISMO
interés por la discografía ha resurgido debido a
la comercialización de las prótesis de disco. Por
lo que es importante identificar los factores que
pueden alterar los resultados y estos incluyen; la
mala selección del paciente, indicación inapropiada, experiencia limitada del discografista que
puede sobre reportar el dolor en pacientes histéricos, inadecuada graduación del dolor por
parte del paciente, mala colocación de la aguja
(anulograma) y confusión de dolor no discogénico como en el caso de irritación nerviosa por
la aguja, dolor por hiperflexión de las facetas articulares con degeneración, inyección subcondral, etc.
Teniendo en cuenta estos factores, la discografía TC puede ser de mucha ayuda, sobre todo para identificar el disco sintomático cuando
se encuentran afectados múltiples niveles, ya
que hasta un 50% de discos degenerados pueden
ser asintomáticos.
La IRM es el método diagnóstico considerado como el más adecuado para el estudio de la
enfermedad degenerativa discal, donde se ha
mencionado que la hiperintensidad en T2 pesado
de el tejido de granulación, es un dato fiable de
disco doloroso. Sin embargo la discografía es el
único método fisiológico provocador de dolor y
se ha encontrado una correlación con discos sintomáticos de hasta un 89-94% en pacientes adecuadamente seleccionados y evaluados.
Debido a que el exitoso manejo del dolor
lumbar crónico requiere una exacta localización
anatómica del origen del dolor, el radiólogo y el
clínico deben sumar esfuerzos para determinar
la relación causal entre un dato imagenológico
anormal y un síntoma clínico como lumbalgia o
ciática. En base a esto se debe echar mano a todos los elementos diagnósticos al alcance, como
placas radiográficas simples, mielografía, TC,
IRM y la discografía o de preferencia discografía TC, siempre y cuando se encuentre bien indicada puede aportar datos significativos y determinantes.
Fig. 9. A y B. Discografía lumbar AP y lateral. L3-L4 disco normal.
L4-L5 disco normal en AP, extrusión discal posterior en lateral.
L5-S1 disrupción discal con fisuras radiales grado III en su totalidad, dolor positivo
Fig. 10. A, discografía lateral extrusión discal posterior con ruptura del ligamento
longitudinal posterior. B, protrusión discal ventral
CONCLUSIÓN
La discografía es un método diagnóstico invasivo, valioso, confiable y seguro para el estudio de la degeneración discal. Combinado con la tomografía computada se puede recavar información no obtenida por otros métodos, ya que es la
única prueba fisiológica provocadora de dolor. A pesar de esto la discografía debe ser tomada como un importante auxiliar diagnóstico que ayuda a identificar condiciones como disrupción interna del disco y verifica los niveles de discos dolorosos antes de la cirugía y no debe ser tomado como un método de screening en la enfermedad degenerativa discal.
Fig. 11. Discografía lateral
L3-L4 disco normal. L4-L5
fuga epidural
26
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
A
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B
D
E
Fig. 12. A y B discografía AP y lateral, C y D
discografía TC axial y E discografía TC sagital.
L4-L5 discreto abombamiento discal derecho
en A y C, B y E normal. L5-S1 anulograma en A
y D, B y E normal
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SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
TRATAMIENTO PERCUTÁNEO
DE TUMORES HEPÁTICOS
Giménez M (1) (2) (3), Andreacchio A (3), Donadei G (2)
RESUMEN
El carcinoma hepatocelular (CHC) es uno de los tumores más
frecuentes a nivel mundial. Su tratamiento representa uno de
los mayores desafíos de la práctica oncológica.
El abordaje terapéutico de estos tumores se dificulta debido a
diferentes factores como: la presencia y grado de cirrosis coexistentes, un comportamiento biológico variable, el diagnóstico en estadios generalmente avanzados, y los muchos tipos de presentaciones que puede presentar el CHC.
En general, el manejo quirúrgico (resección o transplante) es
considerado el tratamiento ideal para el CHC. Aún no se ha
demostrado que la terapéutica adyuvante o neoadyuvante mejore los índices de sobrevida en pacientes con CHC resecable,
pero un abordaje multidisciplinario puede convertir pacientes
con tumores no resecables en candidatos quirúrgicos. Existe
evidencia de que la combinación de dos o tres terapéuticas no
quirúrgicas aumenta el índice de resecabilidad en mayor proporción que la monoterapia.
La mayoría de los pacientes no son candidatos a cirugía, debido al estadio tumoral, el grado de cirrosis o ambos. Por consiguiente, las terapéuticas no quirúrgicas juegan un rol fundamental en el manejo de esta enfermedad. Se realiza el análisis de las opciones terapéuticas no quirúrgicas, clasificadas
de la siguiente manera: quimioembolización; terapias de ablación loco-regional: ablación química y térmica; terapias moleculares: Radioinmunoterapia con microesferas, terapia celular y terapia génica; y terapia metabólica.
El objetivo final de las terapias mínimamente invasivas para
los tumores hepáticos es la completa erradicación de las células tumorales, incluyendo 5-10mm de margen de tejido hepático aparentemente normal que pudiera contener focos microscópicos residuales. A pesar de que estos tratamientos son
exitosos en tumores pequeños, menores de 3cm de diámetro;
el desafío consiste en desarrollar tácticas que permitan la erradicación de lesiones mayores.
Dados las variables de presentación y los desafíos terapéuticos, se requiere de la actuación de diferentes especialistas con
el fin de proporcionar el óptimo manejo de los pacientes con
CHC. Por otro lado, la decisión terapéutica debe ser individualizada para cada paciente. Sin embargo, hay ciertas generalidades que se pueden proponer:
• El CHC en estadio temprano puede ser tratado con resección, terapias de ablación local como RF u, ocasionalmente, trasplante hepático.
• Las masas más grandes son tratadas con combinaciones secuenciales de terapias loco-regionales con el objetivo final
de convertirlas en resecables, o como espera del transplante hepático.
• Los tumores muy grandes y la enfermedad multifocal extendida son tratados exclusivamente con fines paliativos.
En cuanto al tratamiento de las metástasis hepáticas del carcinoma colorectal, la resección hepática es la única opción potencialmente curativa, con una sobrevida a 5 años del 30%.
Desafortunadamente, sólo el 10 a 25% de los pacientes con
metástasis hepáticas de cáncer colorectal son candidatos quirúrgicos.
Para el tratamiento no quirúrgico de las metástasis hepáticas
de carcinoma colorectal, al igual que en los CHC, se estudian
los efectos de la terapia combinada en vez de la monoterapia
con la esperanza de mejorar los resultados.
La quimioterapia intraarterial y la QATC, luego de la resección quirúrgica han demostrado hasta ahora resultados contradictorios.
El tratamiento más usado y más promisorio es la RF, sea sola o en combinación con resección quirúrgica; pero, al igual
que con otros procedimientos, se debe estudiar aún si la buena respuesta local se correlaciona con un efecto en la recurrencia y sobrevida.
PALABRAS CLAVE
Hepatocarcinoma, radiofrecuencia ultraarterial, quimioterapia, láser, microondas, etanol, crioterapia, ultrasonidos alta
densidad.
ABSTRACT
(1) Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
(2) Servicio de Cirugía General y Torácica, Hospital Francés.
(3) Centro de Entrenamiento e Investigación en Cirugía Invasiva Mínima,
Hospital Santojanni.
Correspondencia
Dr. Mariano E. Giménez
e-mail: [email protected]
Hepatocelular Carcinoma is a serious clinical problem because of its worldwide distribution and controversial treatment.
Its therapeutical approach becomes frequently difficult due to coexisting hepatic cirrhosis and its severity, unstable biological behavior, variable types of presentation and delayed diagnosis.
29
INTERVENCIONISMO
Surgery (complete resection or hepatic transplantation) remains the goal standard treatment. The efficacy of adjunct or
neoadjunct therapy as an additional effort to prolong patient
survival and retain the possibility of organ preservation has
not been demonstrated. Nevertheless, its application may convert non-resectable patients in virtual candidates for surgery,
combined non surgical therapies may increase respectability
index in comparison with isolated chemotherapy or radiotherapy during preoperative phase.
Many patients become non-surgical candidates due to both
coexisting cirrhosis or advanced tumoral stage. Therefore,
non-surgical therapies play an important role in the future of
these patients.
The aim of the present paper is to review optional non surgical therapies such as chemoembolization, localized ablation
(thermal or chemical), molecular treatment (inmunotherapy,
cellular or genetic therapy) and metabolic therapy, in terms of
indication, results and follow up.
Final end point for minimally invasive therapies in hepatic tumors is total eradication of active tumoral tissue, including a
security margin up to 10 mm. Its efficacy has been tested for
masses below 30 mm., and its successful application for extensive lesions remains as the final objective.
Besides each patient should be individually considered in
terms of therapeutical approach, some general statements may
be considered:
• Early stage in hepatocelular carcinoma may be treated
trough surgical resection, local ablation and, occasionally,
hepatic transplantation.
• Extensive lesions must be treated with combined and sequential local therapies, in order to convert them in resectable lesions or as a bridge to transplantation.
• Extended tumors or multifocal illness is treated only with
palliative aims.
For secondary lesions, such as colorectal metastasis, extended hepatic resection has been accepted as the unique therapeutical option, with a 5 years survival around 30%. Unfortunately, only 10 to 25% of patients with metastatic colorectal tumors have surgical indication.
For non-surgical colorectal metastasis, we also review indication and results for combined therapy.
Direct intraarterial chemotherapy and chemoembolization during the postoperative period had shown conflictive results.
The most frequently used, and perhaps the most promising
therapeutical approach is the radio frequency ablation, but
successful local resection had not demonstrated to have an impact on late survival.
KEY WORDS
Hepatocelular carcinoma, radiofrequency intraarterial, quimotherapy, laser, microwaver, ethanol, criotherapy, high intesity, ultrasounds.
30
CARCINOMA HEPATOCELULAR
El carcinoma hepatocelular (CHC) es uno de los tumores
más frecuentes a nivel mundial. Su tratamiento representa uno
de los mayores desafíos de la práctica oncológica.
Muchos factores contribuyen en la dificultad del abordaje terapéutico de estos tumores.
En primer lugar, la presencia y grado de cirrosis coexistentes con el CHC afectan a todas las posibles opciones terapéuticas. La cirrosis está presente hasta en el 90% de los casos en Occidente, condicionando desde una función hepática
normal hasta un paciente severamente descompensado. (1)(2)
En segundo término, el CHC tiene un comportamiento
biológico variable, en distintas regiones geográficas. Por
ejemplo, en zonas rurales de Sudáfrica es generalmente mucho más agresivo que en Estados Unidos. (3)
El estadio en el cual se diagnostica el CHC es también extremadamente variable. La mayoría de los pacientes se diagnostican en estadios avanzados, no siendo pasibles de resección quirúrgica.
El CHC tiene, morfológicamente, muchos tipos de presentaciones, incluyendo nódulo solitario pequeño, gran masa
infiltrante, masa nodular grande, enfermedad nodular multifocal y nódulos pequeños difusos que simulan metástasis. Las
diferentes formas de este tumor tienen implicancias para todas las estrategias terapéuticas de ablación local y regional.
Dados estas variables y los desafíos terapéuticos, se requiere de la actuación de muchos especialistas diferentes con
el fin de proporcionar el óptimo manejo de los pacientes con
CHC. Por otro lado, no existe una estrategia terapéutica adaptable a todos los pacientes, sino que éstos deben ser abordados en forma individual. (4)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En general, el manejo quirúrgico (resección o transplante) es considerado el tratamiento ideal para el CHC. Los avances en técnicas quirúrgicas y cuidados perioperatorios han disminuido las tasas de morbi-mortalidad incluso en pacientes
cirróticos. En pacientes que cumplan los criterios de inclusión, el transplante hepático es la modalidad terapéutica de
elección, con tasas de sobrevida a 5 años del 75%, mayor que
para la resección quirúrgica, que ronda el 40%.
Aún no se ha demostrado que la terapéutica adyuvante o
neoadyuvante mejore los índices de sobrevida en pacientes
con CHC resecable, pero un abordaje multidisciplinario puede convertir pacientes con tumores no resecables en candidatos quirúrgicos. Existe evidencia de que la combinación de
dos o tres terapéuticas no quirúrgicas aumenta el índice de resecabilidad en mayor proporción que la monoterapia.
RESECCIÓN HEPÁTICA
En pacientes sin cirrosis, la resección quirúrgica con hepatectomía parcial es el tratamiento de elección para el CHC.
Sin embargo, no más del 30% de los pacientes con CHC tienen enfermedad resecable, y la cirrosis está presente hasta en
el 90% de los casos. La presencia de enfermedad extrahepática, la falta de reserva funcional hepática, la enfermedad mul-
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
tifocal en el hígado, tumores con localización no posibles de
resección, el compromiso grosero de la vena porta y enfermedades concomitantes, son contraindicaciones para la resección quirúrgica.
En pacientes cirróticos la morbilidad postoperatoria luego de una hepatectomía parcial está relacionada principalmente con la disfunción hepática.
La sobrevida a 5 años de los pacientes portadores de CHC
tratados con resección quirúrgica es del 35-50%.
Existen factores pronósticos relacionados con una evolución favorable a largo plazo, algunos de los cuales permanecen en revisión. En estudios multivariables, la falta de invasión vascular demostró ser el único factor independientemente
asociado con buen pronóstico. Los tumores menores de 5 cm
están relacionados con mayor sobrevida que los tumores mayores. En análisis univariados, los tumores solitarios, los márgenes microscópicos libres de lesión, la encapsulación y la
falta de síntomas, son todos factores pronósticos favorables.
(5)(6)
Otras variables están asociadas a mal pronóstico, entre las
que se incluyen nivel elevado de alfa-feto-proteína, presencia
de cirrosis y alto grado histológico. (6)(7)(8)
La biopsia preoperatoria raramente es necesaria en pacientes con diagnóstico claro de CHC (por ejemplo nivel elevado de alfa-feto-proteína y estudio por imágenes compatible) que son candidatos a resección. (9)
En síntesis, la decisión de cirugía resectiva en pacientes
con CHC se basa en el análisis preoperatorio de: 1) extensión
local y a distancia de la enfermedad, 2) reserva funcional hepática y 3) estado general del paciente.
TRANSPLANTE HEPÁTICO
El transplante hepático representa otra opción quirúrgica
en pacientes con CHC. Al contrario que la resección, no deja
hígado cirrótico remanente con futuro potencial maligno.
En base a los factores pronósticos favorables, se han definido los criterios para la inclusión de un paciente con CHC
en lista de transplante, con el fin de mejorar los resultados a
corto y largo plazo y disminuir las chances de recurrencia.
La mayoría de los centros utilizan como criterios de inclusión una sola lesión menor de 5 cm o un total de tres lesiones cada una menor de 3 cm, y ausencia de invasión vascular y de enfermedad extrahepática. Cumpliendo estos criterios, la sobrevida alcanzada es de 90% al año y de 75% a 5
años; con un 3-8% de recurrencia maligna a los 3 años. Estos índices de sobrevida son casi idénticos que para los pacientes con transplante hepático por enfermedad maligna. (10)
Una publicación reciente ha demostrado similares resultados con criterios de inclusión más amplios, abarcando tumores solitarios de hasta 6.5 cm; o hasta tres tumores, el mayor de ellos menor o igual a 4.5cm, con un diámetro total sumados los tres tumores menor o igual a 8 cm. (11)
Cuando las lesiones exceden estos últimos criterios ampliados, la sobrevida al año luego de un transplante hepático
es del 50%.
El mayor impedimento para el transplante es la dispar relación entre donantes y pacientes en lista de espera. El tamaño y la cantidad de tumores son factores pronósticos de re-
currencia, por ello, las terapéuticas no quirúrgicas como ablación por radiofrecuencia y quimioembolización, están en permanente estudio y desarrollo con el fin de estacionar el crecimiento tumoral durante el tiempo de espera del órgano.
OPCIONES TERAPÉUTICAS NO QUIRÚRGICAS
A pesar de que el abordaje multidisciplinario puede mejorar el resultado de la resección y el transplante, la mayoría
de los pacientes no son candidatos a cirugía, debido al estadio tumoral, el grado de cirrosis o ambos. Por consiguiente,
las terapéuticas no quirúrgicas juegan un rol fundamental en
el manejo de esta enfermedad.
Las opciones terapéuticas no quirúrgicas pueden ser agrupadas de la siguiente manera:
QUIMIOEMBOLIZACIÓN
La quimioembolización arterial trans-catéter (QATC) es
la técnica más comúnmente utilizada para el tratamiento de
CHC no resecable. El término quimioembolización implica el
transporte intraarterial localizado de ciertos agentes quimioterápicos, emulsificados en un material oleoso, combinado
con material embólico.
Se basa en que el tejido normal hepático recibe la mayoría del aporte sanguíneo (75-83%) de la vena porta; mientras
que los tumores están principalmente irrigados (90-100%) por
la arteria hepática. Resulta entonces lógico usar la arteria hepática como medio para atacar el tumor, preservando el resto
del hígado. (12)
Los objetivos de la QATC son transportar una dosis altamente concentrada de quimioterápico a las células tumorales,
prolongar el contacto entre la droga y las células y minimizar la toxicidad sistémica. Se ha reportado que la concentración de quimioterápico dentro del tejido tumoral puede ser 10100 veces mayor que en la quimioterapia sistémica. Debido a
que la embolización disminuye el flujo arterial a los tumores, la droga quimioterápica permanece en contacto con las
células tumorales durante largos períodos de tiempo. Esto se
da como consecuencia de que la isquemia provoca alteraciones en las bombas transmembrana, provocando mayor absorción y menor excreción de las drogas en las células. (13)(14)
Numerosos agentes quimioterápicos han sido usados. Actualmente, la monoterapia más utilizada es la doxorrubicina;
en el caso de combinación de drogas, se eligen cisplatino, doxorrubicina y mitomicina C. Sin embargo, este tema está en
permanente revisión, y un estudio reciente demuestra que usado como droga única, el cisplatino podría ser más efectivo que
la doxorrubicina. (15)
El medio oleoso (lipiodol) cumple las funciones de transportar la droga, alcanzar el tumor y ser un agente embólico.
Los agentes embólicos más usados son el spongostan y el
polivinil alcohol. El spongostan causa oclusión vascular temporaria, con recanalización en alrededor de dos semanas. El polivinil alcohol produce una oclusión vascular más permanente.
Otro objetivo de la QATC es preservar la mayor cantidad
posible de tejido hepático funcional.
Aún no hay consenso en cuán selectiva debe ser la QATC.
En el caso de múltiples lesiones en un lóbulo, se debe em31
INTERVENCIONISMO
plear un abordaje menos selectivo. En las lesiones únicas se
prefiere un posicionamiento selectivo del catéter.
Las indicaciones y contraindicaciones son todavía tema de
controversia; no siempre es fácil determinar cuáles pacientes
serán beneficiados con este procedimiento. La principal razón
radica en el hecho que los pacientes con CHC tienen enfermedad hepática subyacente además del cáncer. No cabe duda de
que el pronóstico está directamente relacionado con ambos.
Los factores asociados con mala evolución son diámetro
tumoral mayor de 10 cm, tumor difuso, tumor infiltrante, más
de 9 tumores dentro del hígado y albuminemia menor de
35g/L. (16)
Los factores relacionados con mayor sobrevida y mantenimiento de la función hepática luego de QATC incluyen diámetro tumoral menor de 8 cm, mínimo reemplazo del hígado
por tejido tumoral (<5%) y el grado de retención de material
oleoso por el tumor. (16)(17)
Aunque no existen contraindicaciones absolutas a la
QATC, está claro que el procedimiento no debe practicarse
cuando el tumor reemplace más del 50% del parénquima hepático, la LDH > 425UI/L, la TGO > 100 UI/L y la bilirrubina total > 2 mg/dL; por el riesgo de falla hepática aguda. (18)
Además, la utilidad de la QATC es cuestionable en pacientes con severa enfermedad concomitante, como metástasis extrahepáticas, ictericia y/o encefalopatía hepática. Cuando existe obstrucción biliar deben extremarse las precauciones para evitar necrosis biliar del segmento afectado, que puede resultar en la formación de un absceso; el árbol biliar puede ser drenado en forma percutánea en una primera etapa.
La cirugía de reconstrucción biliar previa aumenta el riesgo de abscesos intrahepáticos luego de QATC. (19)
Aunque la trombosis portal era considerada una contraindicación absoluta para QATC, actualmente puede realizarse
en casos seleccionados. Sin embargo deben tomarse precauciones especiales, como distribución y grado de quimioembolización. (20)(21)
Previo al procedimiento, el paciente se interna y se indican hidratación parenteral, profilaxis antibiótica (cefazolina
+ metronidazol) y antieméticos.
Se comienza con una arteriografía visceral diagnóstica que
evalúa la irrigación hepática y tumoral y la permeabilidad de
la porta. Se avanza el catéter por la arteria hepática derecha
o izquierda y, de acuerdo a necesidad, se puede progresar un
micro-catéter hasta una rama de segundo o tercer orden. Se
inyecta la o las drogas quimioterápicas asociadas a un medio
de contraste hidrosoluble, emulsionadas en un medio oleoso.
Posteriormente se procede a la embolización, tratando de lograr una embolización parcial que reduzca el aporte arterial al
tumor. En los casos en que existe un importante shunt arterialportal, se emboliza primero el shunt usando spongostan.
Los antibióticos se continúan en forma oral durante 5 días. El alta hospitalaria se otorga generalmente a los 2 días del
procedimiento.
Se repiten estudios de laboratorio a las 3 semanas y se
puede volver a realizar la QATC a las 4 semanas.
Entre las complicaciones, el síndrome postembolización
se presenta en el 80-90% de los casos, e incluye dolor, fiebre, náuseas y vómitos. Las complicaciones mayores ocurren
32
en 5-7% de los pacientes, y comprenden insuficiencia hepática, absceso hepático, y colecistitis.
La necrosis tumoral llega al 60-100% y en general no
afecta la función hepática. (22)(23)(24)
Existen muy pocas comunicaciones acerca de esta técnica y su efecto en la calidad de vida. Los datos preliminares
parecen indicar que la QATC mantiene una buena calidad de
vida en pacientes asintomáticos en tratamiento. (24)(25)
La QATC promueve una mejoría significante en la sobrevida a largo plazo. Las tasas de sobrevida alcanzan, en general 64, 38, 27 y 27% a 1, 2, 3 y 4 años respectivamente. En tumores pequeños es de 100% al año y 53% a 5 años. Los pacientes con grandes tumores también se benefician, con sobrevida al año de 59%. (26)(27).
TERAPIAS DE ABLACIÓN LOCO-REGIONAL
Las terapias ablativas loco-regionales provocan la destrucción tumoral al inducir necrosis tisular por medio de diferentes mecanismos. Casi todos estos tratamientos se realizan en forma percutánea introduciendo una sustancia química o algún tipo de energía térmica dentro del tumor para provocar la muerte celular. Se utilizan como guía percutánea la
ecografía, tomografía o resonancia magnética; además estos
procedimientos se pueden realizar mediante un abordaje laparoscópico o laparotómico.
Las terapias loco-regionales muestran numerosas ventajas, comparadas con la resección y la quimioterapia. Otorgan
mayor posibilidad de inducir la necrosis tumoral completa que
la quimioterapia sistémica. Son técnicas mínimamente invasivas, con menor tasa de morbi-mortalidad que la resección
quirúrgica. Los tumores pequeños pueden ser totalmente destruidos, lo que permite al paciente permanecer en lista de
transplante. Ante la recurrencia de la enfermedad o la aparición de un nuevo tumor en otra localización, estas terapias
pueden ser repetidas las veces necesarias. Además, hay una
destrucción de mínima cantidad de tejido hepático adyacente, pudiendo lograr una adecuada zona de necrosis peritumoral, con un impacto insignificante en la reserva funcional hepática.
Los mejores candidatos para la ablación tumoral percutánea son aquellos con tumores pequeños limitados al hígado,
pero irresecables debido a la localización del tumor, el grado
de cirrosis o enfermedades concomitantes.
Los tumores deben ser accesibles bajo guía por métodos
de imágenes.
Los pacientes con tres o menos lesiones que no midan más
de 3 cm de diámetro son excelentes candidatos para tratamiento percutáneo. La ablación de tumores de entre 3 y 5 cm
es más dificultosa, y por encima de 5 cm la tasa de fracasos
aumenta enormemente.
ABLACIÓN QUÍMICA:
Etanol
El etanol es el agente más usado para la ablación química.
A medida que se distribuye a través del intersticio tumoral, su mecanismo citotóxico resulta de una combinación de
deshidratación del citoplasma, desnaturalización de proteínas
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
celulares y trombosis de pequeños vasos. Estos eventos provocan necrosis coagulativa. (28)
La distribución del etanol dentro del tumor hepático es relativamente uniforme cuando las lesiones son “blandas” (la
mayoría de los CHC) en vez de “duras” (metástasis), pequeñas (menores o iguales a 3 cm) y carecen de septos, necrosis,
heterogeneidad tisular o nódulos hijos.
Los pacientes seleccionados para la inyección percutánea
de etanol (IPE) son aquéllos con CHC pequeño (£<3 cm) sin
enfermedad extrahepática o invasión vascular que no son candidatos a cirugía o tienen enfermedad irresecable. Los pacientes con lesiones solitarias son mejores candidatos que los
que tienen lesiones múltiples. (29)
El compromiso de la función hepática también es importante, en algunos centros se excluyen los pacientes con cirrosis clase Child-Pugh C debido a que no se observa beneficio
en la sobrevida. (30)
La ablación percutánea con etanol se realiza generalmente bajo guía ecográfica, en tiempo real. En el caso de lesiones situadas cerca del domo hepático, se prefiere la guía con
tomografía o resonancia magnética nuclear (RMN).
Para la IPE se utiliza una aguja de 20-22 Gauge con uno
o múltiples orificios. En lesiones pequeñas (<2cm), la aguja
se inserta en el sitio más distal del tumor respecto del transductor ecográfico. En las lesiones más grandes se necesita la
inserción de la aguja en más de un sitio o la inserción de múltiples agujas. (31)
Se realiza una infusión lenta, en tandas de a 0.1-0.2 ml,
con control continuo, hasta llegar a una carga máxima de 5 a
7 ml. por sesión. Cuando el área tumoral se convierte en hiperecogénica, la aguja se recoloca en el área tumoral más cercana al transductor y se continúa con la inyección hasta que
esta nueva área se torne también ecogénica. Es importante no
dejar entrar aire en el sistema debido a que produce sombra
acústica indeseada.
Cuando el tumor se observa completamente ecogénico y/o
se completa la dosis máxima de etanol, se deja la aguja en su
lugar durante 1-2 minutos y luego se la retira aspirando para
evitar la caída accidental de alcohol a la cavidad peritoneal.
En la mayoría de los centros se usa una dosis final de etanol basada en el volumen del tumor y un margen de 1 cm en
la periferia del mismo. El volumen se calcula en base a la siguiente fórmula: V=4/3p(r+0.5)?, siendo: V el volumen de
etanol, r el radio de la lesión en cm y 0.5 la corrección para
el “margen quirúrgico” adicional. El uso estricto de esta fórmula no está exento de problemas, ya que asume que el etanol se distribuye en forma radial y en concentración constante. Patrones que dependen del tumor, como la necrosis coagulativa desencadenada, la vascularización y la encapsulación, alteran la difusión del etanol, implicando un tratamiento insuficiente. Por eso, este cálculo se toma como base y se
cita al paciente a sesiones adicionales si se demuestran áreas
de tumor viable en el seguimiento.
La mayor desventaja de la ablación química es que el tratamiento de CHC incluso pequeños casi nunca se puede realizar en una sola sesión. Se ha propuesto una técnica en una sola dosis aumentando el volumen inyectado por encima del cálculo anterior, pero no existe un volumen máximo que pueda
usarse y además aumenta la incidencia de complicaciones. (32)
Habitualmente el método utilizado para medir la respuesta terapéutica es la tomografía computada (TC) con contraste. La presencia de realce arterial temprano es un indicador de
tejido residual viable. El tejido necrótico no realza con el contraste. (33)
La ecografía simple no detecta tumor residual viable, o no
logra diferenciarlo del tejido necrótico. Con eco Doppler, se
evalúa la existencia de señal arterial tumoral, la cual se observa en solo el 36% de los casos. La presencia de esta señal
es predictiva de recurrencia local.
La RNM no muestra signos específicos de necrosis. Sin
embargo, cuando se realiza con contraste muestra alta especificidad y sensibilidad para diagnosticar lesión residual.
(33)(34)(35)
La incidencia de complicaciones varía entre 1 y 14%. Se
trata generalmente de complicaciones menores como dolor
local, fiebre e intoxicación. El hemoperitoneo y el derrame
pleural se presentan en un 5%. Otras complicaciones aún
menos frecuentes incluyan neumotórax, ascitis, colangitis,
absceso, estenosis biliar, trombosis de la vena porta y siembra tumoral.
Se ha reportado una necrosis tumoral completa en 67-80%
de los casos, con una tasa de recurrencia local de hasta 15%.
Los factores predictivos de recurrencia local son el tamaño
mayor de 3 cm, un elevado nivel de a-fetoproteína y CHC
múltiple. Desafortunadamente, del 64 al 98% de los pacientes desarrolla nuevos tumores hepáticos dentro de los 5 años
de seguimiento.
La sobrevida luego de IPE depende del grado histológico,
de la clase Child-Pugh y del tamaño y número de lesiones.
Los pacientes con cirrosis clase Child-Pugh A y lesiones solitarias con diámetro £3cm, tiene una sobrevida a 3 años de
60-70% y a 5 años de 30-50%. (36)
Hasta el momento, no se ha evidenciado diferencia en la
sobrevida de pacientes con 3 tumores o menos, de un diámetro £<3cm, tratados con IPE o resección quirúrgica. (37)
Ácido acético
El mecanismo citotóxico del ácido acético es similar al del
etanol. En una concentración del 50% (aproximadamente
8mmol/L), el ácido acético tiene la ventaja de infiltrar los septos y la cápsula del tumor, característica que no cumple el etanol. Como resultado, se requiere de una menor cantidad de
volumen inyectado y de sesiones para lograr el mismo grado
de necrosis que la alcanzada por el etanol.
La técnica usada para la inyección de ácido acético es similar a la descripta para IPE.
La dosis utilizada de ácido acético puede provocar toxicidad renal y hemoglobinuria transitoria. Como medida preventiva, se alcaliniza la orina previo al tratamiento, administrando bicarbonato por vía parenteral.
Se observa una clara diferencia en la sobrevida general y
en la libre de tumor, al comparar el tratamiento con etanol y
con ácido acético. La sobrevida libre de enfermedad a 1 y 2
años es de 83 y 63% para el ácido acético, y 59 y 33% para
el etanol. La tasa de sobrevida a 1 y 2 años es de 100 y 92%
para los pacientes tratados con ácido acético, y de 83 y 63%
para el grupo tratado con etanol.
33
INTERVENCIONISMO
Hidróxido de sodio
El uso potencial del hidróxido de sodio concentrado ha sido recientemente estudiado en un modelo en ratas.
Se cree que el efecto necrotizante es similar al del ácido
acético y etanol, pero con menor toxicidad. En la actualidad
existen protocolos de estudios en modelos tumorales.
ABLACIÓN TÉRMICA:
El principal objetivo de la terapia de ablación tumoral térmica radica en lograr una destrucción completa del tumor por
medio del uso de calor para conseguir la muerte celular, en
una forma mínimamente invasiva; y sin dañar estructuras vitales adyacentes. (38)(39)
La capacidad para calentar grandes volúmenes de tejido
depende de factores que abarcan tanto características de la
fuente de calor como características fisiológicas del tumor.
El calor proveniente de distintas fuentes destruye con
igual efectividad las células tumorales. Múltiples fuentes de
energía fueron usadas para dar el calor necesario para conseguir necrosis coagulativa, entre ellas radiofrecuencia (RF),
microondas, láser y ultrasonido de alta intensidad (USAI).
(40)(41)
Radiofrecuencia
La energía de RF es transportada al tumor por un electrodo que es una aguja fina aislada eléctricamente en todo su largo excepto los 1-3 cm distales. La aguja se posiciona en el tumor mediante un abordaje percutáneo. Cuando se conecta al
generador, la RF fluye desde la punta no aislada del electrodo. Esto resulta en una agitación de iones que se convierte en
calor, el cual provoca la muerte celular por necrosis coagulativa. (40)
Como para los otros métodos ablativos percutáneos, el
abordaje se realiza en forma similar a la IPE, en general bajo
guía ecográfica, tomográfica o de RNM; aunque también es
frecuente con técnicas laparoscópicas.
Muchos factores son predictores de ablación completa y
exitosa del tumor. La localización cercana a grandes vasos
predispone a una ablación incompleta debido a que el flujo
sanguíneo disminuye la temperatura que había sido lograda
en el tumor. En cuanto a los tipos de presentación tumoral,
se obtienen mejores respuestas con los CHC bien circunscriptos. Finalmente, el parénquima hepático afecta la respuesta, ya que el tejido cirrótico aísla en forma térmica y eléctrica al tejido tumoral.
El tamaño tumoral es el factor más importante para determinar la tasa de recurrencia local. La erradicación completa
del tumor se logra, en 90% para lesiones <2.5cm, 70-90% para las de 2.5-3.5 cm de diámetro y 50-70% para las de 3.5-5.0
cm. (39)(42)
La localización tumoral cerca del pedículo portal es considerada una contraindicación relativa. Además de reducir el
efecto de la RF por el alto flujo sanguíneo, se puede provocar
la injuria y estenosis de un conducto biliar central. (43)
La tasa de complicaciones es muy baja, menor al 2%, incluye dolor local, derrame pleural y hemorragia regional. En
los casos de cirrosis severa, inmunosupresión y anomalías biliares, aumenta la incidencia de abscesos hepáticos. Aparen34
temente existe un riesgo aumentado de siembra tumoral en
el trayecto de punción. (44)
Comparada con la IPE, la RF está asociada a mejores resultados necrosis completa de 90% para RF y 80% para IPE),
en menor número de sesiones (1.2 en RF y 4.8% en IPE) y
con muy poco incremento de complicaciones.
Láser
La ablación con láser, también llamada fotocoagulación
intersticial con láser es otro método térmico para inducir necrosis coagulativa que se ha usado para ablación percutánea
de tumores.
Para este método, se insertan finas fibras ópticas flexibles
en el tumor, a través de agujas colocadas por vía percutánea,
bajo control de estudios por imágenes. (45)
En tumores menores de 4 cm se observa necrosis completa
y falta de vascularización en estudios por TC. En tumores mayores de 5 cm la respuesta es incompleta, inclusive con sesiones repetidas.
En general, se obtiene necrosis completa en 90% de los
casos, con sobrevida media de 2.7 años. (46)
La principal limitación de esta técnica es la imposibilidad
de lograr grandes volúmenes de necrosis. La coagulación no
alcanza más de 1.6 cm de diámetro. (47)
Las complicaciones se observan en el 7.5%, incluyendo
derrame pleural, absceso intrahepático, dolor local y fiebre.
No es una técnica que tenga gran difusión en el presente. (48)
Microondas
En la ablación por microondas se inserta una aguja fina
que funciona como antena para una energía aplicada en forma externa de 1000-2450 MHz. (49)
La energía de microondas aplicada al tejido deriva en la
rotación de moléculas polares, y esta energía rotacional se
transforma en calor, logrando luego necrosis coagulativa.
(50)
Esta técnica ha sido practicada tanto en forma percutánea
como laparoscópica.
La aplicación de microondas logra una necrosis de alrededor de 2.5 cm de diámetro.
La respuesta alcanza entre 92 y 98%, con una recurrencia local de 14%. La sobrevida a 1, 2, 3 y 5 años es de 96, 83,
70 y 38% respectivamente. (51)(52)
Como en el resto de las alternativas de ablación percutánea, los tumores pequeños presentan mejor respuesta. El subtipo histológico bien diferenciado también muestra una mejor evolución. (53)
Ultrasonido de alta intensidad
El USAI es una técnica de ablación transcutánea recientemente estudiada. Se utiliza un transductor parabólico que
enfoca la energía del ultrasonido a una distancia que crea un
haz centrado de energía con una intensidad máxima muy alta. (54)
Esta energía enfocada se transmite en forma transcutánea
sin la necesidad de inserción percutánea de un electrodo o
transductor. Por lo tanto, esta técnica podría considerarse la
menos invasiva de todas las terapias mínimamente invasivas
presentadas.
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
La energía del ultrasonido se convierte en calor al ser absorbida por el tejido, provocando necrosis coagulativa. Con
el uso de un transductor de 4MHz y una intensidad de
550W/cm2 durante 5 segundos, se alcanzan temperaturas de
más de 80° C en el hígado de rata. (55)
Las limitaciones para el tratamiento con USAI de tumores hepáticos incluyen la necesidad de una buena ventana
acústica, sin interfase de aire o hueso que limite la penetración del haz ultrasónico; y el hecho de que solo se logra la
ablación de volúmenes diminutos de tejido.
El último avance en esta modalidad terapéutica lo constituye el desarrollo de un sistema de aplicación de USAI en forma percutánea. (56)
Aún no se han publicados estudios clínicos, las investigaciones han sido realizadas en modelos animales.
Crioterapia
En la criocirugía hepática, la destrucción tumoral y de tejido periférico se logra mediante una aguja posicionada dentro del tumor por la cual circula nitrógeno líquido.
Habitualmente, este procedimiento requiere de laparotomía, aunque se han reportado abordajes laparoscópicos y percutáneos. (57)
Las indicaciones relativas son lesiones irresecables y nódulos contralaterales detectados durante una resección. Además, la criocirugía puede usarse combinada con la resección
para completar la ablación de tejido tumoral o lograr desvitalización de los márgenes de la lesión.
La necesidad del abordaje quirúrgico limita su uso en pacientes que no son candidatos para resección.
TERAPIAS MOLECULARES
Radioinmunoterapia con microesferas
Los liposomas están siendo usados para transportar altas
dosis de radiación a tumores focales hepáticos. La terapia radiante selectiva interna con microesferas de yttrium 90 se usa
cada vez con mayor frecuencia en el tratamiento de tumores
hepáticos primarios o metastáticos.
Estas microesferas son transportadas directamente dentro
del tumor por vía de la arteria hepática o por inyección directa. Luego de la administración intraarterial las microesferas se posicionan preferentemente en la periferia bien vascularizada del tumor, logrando que el tumor reciba una dosis
adecuada y que se evite el daño al tejido hepático normal. (58)
Las microesferas tienen baja toxicidad y son generalmente bien toleradas.
Terapia celular
Los avances en biología celular permiten obtener células
modificadas que se usan para alcanzar tumores hepáticos. Estas células se pueden administrar en el pool vascular o en el
bazo. En general se dividen en dos categorías: transplante de
hepatocitos y transporte de células inmunomediadoras, como
macrófagos y células dendríticas.
Los estudios deben continuar ya que hasta el momento estas terapias no han demostrado mayores beneficios que el tratamiento inmunológico standard, generalmente con interleukina-2. (59)
Terapia génica
La terapia génica es definida como la alteración o inserción
de material genético en un organismo para reemplazar o reparar un defecto a fin de corregir o prevenir una enfermedad.
El espectro de la terapia génica para el cáncer incluye genes suicidas, inmunomodulación como inducción de citokinas, vacunas tumorales, realce de la inmunogenicidad superficial, supresión de oncogenes, o reparación de supresores tumorales.
Se ha desarrollado una variedad de terapias génicas para
el tratamiento de tumores hepáticos.
Estas incluyen:
• Sensibilización a las drogas: también llamada transporte de gen suicida
• Inmunoterapia genética: estimula el transporte de linfocitos que infiltran el tumor
• Reemplazo de genes: por ejemplo el p53
• Estrategias antidetección: por ejemplo N-ras y c-MYC
• Terapias combinadas.
Todavía deben superarse muchos obstáculos antes de poder permitirnos ser optimistas con respecto a estas terapias.
Entre las limitaciones prácticas se encuentran la alta toxicidad y el dificultoso acceso hasta el tumor. (60)
TERAPIA METABÓLICA
Otra posibilidad terapéutica en estudio es la terapia metabólica.
Los tumores VX2 son desarrollados en conejos, y tienen
similitud con los CHC. Estos tumores presentan un fenotipo
alta glicólisis/alta hexokinasa. Existe un análogo de la glucosa, le 2-desoxiglucosa, que es fosforilada por la hexokinasa, sin metabolismo posterior y el metabolito inhibe la tasa de
glicólisis.
En cultivos de células de CHC la 2-desoxiglucosa facilita la muerte celular. Usada en vivo en el conejo, la inyección
en la arteria hepática consigue más del 70% de muerte celular, sin presentar efectos adversos sistémicos.
Esta nueva rama terapéutica continúa en estudio, abriendo un abanico de nuevas posibilidades en el tratamiento de
tumores.
TERAPIAS COMBINADAS
El objetivo final de las terapias mínimamente invasivas
para los tumores hepáticos es la completa erradicación de las
células tumorales, incluyendo 5-10mm de margen de tejido
hepático aparentemente normal que pudiera contener focos
microscópicos residuales.
A pesar de que estos tratamientos son exitosos en tumores
pequeños, menores de 3cm de diámetro; el desafío consiste
en desarrollar tácticas que permitan la erradicación de lesiones mayores.
Además de la constante evolución de cada una de estas
técnicas, se ha propuesto la combinación de varias modalidades terapéuticas para lograr la necrosis tisular. Entre estas
terapias estudiadas se encuentran las ablaciones químicas, térmicas y QATC.
35
INTERVENCIONISMO
ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO
DEL PACIENTE CON CHC
El manejo integrado de múltiples terapéuticas en el tratamiento del CHC ha logrado mejores índices de respuesta en
pacientes con resección quirúrgica o transplante. La elección
del tipo y secuencia de estas terapias debe individualizarse
con el objetivo de preservar la función hepática y obtener la
mayor respuesta tumoral en una población con grados variables de compromiso hepatocelular. Las terapéuticas invasivas
no deben bloquear el constante desarrollo del abordaje preventivo de esta patología, como la terapia antiviral, seguimiento y, eventualmente, quimioprevención e inmunomodulación. Debido a que un único especialista no está capacitado en el manejo de todas estas alternativas, se hace indispensable el abordaje multi e inter disciplinario de los pacientes
con CHC.
Como vimos anteriormente, los intervencionistas juegan
un rol fundamental en el manejo de estos pacientes, desde el
diagnóstico de las lesiones, hasta la elección y empleo de las
terapias loco-regionales.
No debemos olvidar que la decisión terapéutica debe ser
individualizada para cada paciente. Sin embargo, hay ciertas
generalidades que se pueden proponer:
• El CHC en estadio temprano puede ser tratado con resección, terapias de ablación local como RF u, ocasionalmente, trasplante hepático.
• Las masas más grandes son tratadas con combinaciones
secuenciales de terapias loco-regionales con el objetivo
final de convertirlas en resecables, o como espera del
transplante hepático.
• Los tumores muy grandes y la enfermedad multifocal extendida son tratados exclusivamente con fines paliativos.
METÁSTASIS HEPÁTICAS DE CARCINOMA
COLORECTAL
El hígado es el sitio más común de metástasis de cáncer
colorectal.
Los pacientes portadores de metástasis por carcinoma colorectal tienen mal pronóstico.
Los pacientes con metástasis irresecables tienen, sin tratamiento, una vida media de 6-9 meses.
La resección hepática es la única opción potencialmente
curativa, con una sobrevida a 5 años del 30%. Desafortunadamente, sólo el 10 a 25% de los pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorectal son candidatos quirúrgicos. Por
otra parte, las grandes resecciones hepáticas tienen una mortalidad del 0-7% y una morbilidad del 22-39%. (61)
Los factores que están asociados a menor índice de sobrevida son: compromiso ganglionar, enfermedad extrahepática y alto grado histológico. Respecto de las metástasis hepática, las características que se asocian a peor evolución son:
gran tamaño, alto número, distribución bilobar, presentación
sincrónica o al poco tiempo de diagnosticado el tumor colo-
36
rectal, altos niveles de CEA, resecciones grandes y/o con menos de 1cm de margen libre de tumor.
Las contraindicaciones absolutas para la resección son la
presencia de enfermedad extrahepática y los tumores mayores de 10 cm. La contraindicación relativa para la cirugía resectiva es la presencia de 4 o más metástasis.
La quimioterapia en infusión directa en la arteria hepática se usa en general en pacientes con un solo tumor que no
son candidatos a resección quirúrgica. A pesar de que se observa una mayor respuesta tumoral a la quimioterapia intraarterial hepática, con drogas seleccionadas, que a la quimioterapia sistémica (42-62% vs. 10-21%), no se observan
aún, diferencias en la sobrevida.
La QATC representa una alternativa para los pacientes
que no han respondido a otros tratamientos. En este caso
también debemos tener presente que el alto índice de respuesta temprana no necesariamente mejora la sobrevida. La
tasa de sobrevida media es de 8.6-10 meses. Su empleo es
controvertido.
La respuesta de las metástasis a la IPE no es satisfactoria. Como los tumores metastáticos son menos vasculares y
más duros que el parénquima hepático circundante, el líquido tienda a buscar el patrón de menor resistencia e infiltra más
el hígado sano que el tumoral. La necrosis completa, incluso
para tumores <2cm, se logra sólo en menos de la mitad de los
casos.
El ácido acético, en cambio, infiltra las lesiones duras en
forma mucho más homogénea. En general, podría utilizarse
como monoterapia en pacientes con 1-2 metástasis de hasta 3
cm de diámetro; y combinada con QATC para lesiones mayores de 3 cm.
La RF es hasta el momento el tratamiento de ablación loco-regional de elección en las metástasis hepáticas de carcinomas colorectales irresecables. A fin de obtener los mejores
resultados, se debe hacer una correcta selección de los pacientes, según número y tamaño de las lesiones.
La terapia génica de las metástasis se basa en el adenovirus atenuado dl-1520, también llamado Onyx-015. esta agente antineoplásico puede teóricamente infectar las células con
deficiente p53, que se encuentran en muchos tipos de cánceres. Los resultados preliminares documentan estabilización de
las lesiones, normalización de las pruebas de función hepática y normalización de CEA.
Para el tratamiento no quirúrgico de las metástasis hepáticas de carcinoma colorectal, al igual que en los CHC, se estudian los efectos de la terapia combinada en vez de la monoterapia con la esperanza de mejorar los resultados.
La quimioterapia intraarterial y la QATC, luego de la resección quirúrgica han demostrado hasta ahora resultados
contradictorios.
El tratamiento más usado y más promisorio es la RF, sea
sola o en combinación con resección quirúrgica; pero, al igual
que con otros procedimientos, se debe estudiar aún si la buena respuesta local se correlaciona con un efecto en la recurrencia y sobrevida.
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
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SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
EMBOLIZACIÓN DE GRAN MAV PULMONAR DE ALTO FLUJO:
REVISIÓN DE LA TÉCNICA IDEAL
Brazzini A, Cantella R, Araki J, Saenz L, Lopera J, Castañeda-Zuñiga W
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
Reportamos un caso de Gran Malformación Arterio-Venosa
del Pulmón, acompañada de alto flujo que condicionaba marcada descompensación hemodinámica de la paciente y que
fue tratada exitosamente mediante embolización con "Coils"
y con balones desprendibles (BD). Haremos énfasis en la técnica de aplicación de los BD, que como en este caso se convierte en un elemento indispensable para este tratamiento.
Las malformaciones arteriovenosas pulmonares (MAVPs)
son lesiones infrecuentes que proveen comunicación directa
entre arterias y venas pulmonares, sin que exista un lecho capilar, lo que resulta en un shunt intrapulmonar derecha-izquierda.
La mayoría de las MAVPs son congénitas pero casos adquiridos de MAVP incluyen post cirugía torácica, trauma, tuberculosis, actinomicosis y esquistosomiasis.
Aproximadamente 60 a 90% de MAVPs congénitas se
asocian con telangiectasia hemorrágica hereditaria o síndrome de Osler-Weber-Rendu [1, 2, 3].
Las características clínicas comunes son epistaxis, disnea,
hemoptisis, telangiectasias, dedos en palillos de tambor (en
presencia de shunt derecha-izquierda), y hemorragia gastrointestinal. Las MAVPs pueden llevar a una complicación
neurológica severa en 30-56% de pacientes, lo que puede ser
prevenido con el tratamiento apropiado [2, 3, 4].
La embolización transcatéter usando balones descartables
y coils es considerado como el tratamiento de elección en
MAVP de gran tamaño.
Artículos sobre embolización proveen evidencia para regresión de la malformación arteriovenosa pulmonar y, reducción en el shunt derecha-izquierda y mejoramiento de la hipoxemia [1, 2, 3, 4, y 5}.
Una MAVP de gran tamaño tiene un riesgo importante de
complicación neurológica y puede presentar dificultades en
el tratamiento transcatéter con el uso de coils y balones descartables [6, 7]. Describimos un caso de una MAVP de gran
tamaño embolizado con el uso de 9 coils y de 3 balones descartables.
PALABRAS CLAVE
Malformación arteriovenosa, embolización.
ABSTRACT
We report a case of pulmonary great arteriovenous malformation, accompanied by high flow that conditioned the patient's marked hemodynamic failure and that it was treated
successfully by means of coil embolization and with detachable balls (DB). We will make emphasis in the technique of
application of the DB that as well as in this case it becomes
an indispensable element for this treatment.
KEY WORDS
Arteriovenous malformation. Embolization.
REPORTE DE CASO
Instituto Brazzini Radiólogos Asociados. Lima, Perú.
Louisiana State University. New Orleans, Louisiana, Estados Unidos.
Correspondencia
Dr. Augusto Brazzini
e-mail: [email protected]
Se trata de una paciente mujer, de 24 años de edad, que
acude a consulta con disnea aguda y cianosis, que se exacerba significativamente al caminar apenas 10 pasos. Estas molestias las empezó a sentir paulatinamente en el transcurso de
2 años. Se encuentra al examen físico un soplo intenso que se
ubicaba en el hemitórax inferior izquierdo y que se escuchaba en la pared anterior, posterior y lateral de esta región. Se
notaban "dedos en palillos de tambor"; no se observó telangiectasias en la piel. Su hemoglobina era de 18.5gm/dL.
En una radiografía de tórax se observa una densa opacidad
basal izquierda con bordes parcialmente mal definidos y su39
INTERVENCIONISMO
Fig. 1. Arteriografía selectiva de la mitad inferior de la base pulmonar izquierda. A: Fase arterial que muestra una rama gruesa, hipertrofiada
y sinuosa, dirigida a la base del pulmón izquierdo, de 12 mm de diámetro y que se subdivide en otras cuatro ramas, 2 de las cuales alimentan
la MAV. Nótese la hipoperfusión del resto de la base pulmonar. B: Fase tardía: Se aprecia un llenado heterogéneo de la malformación
vascular, donde empiezan a aparecer venas gruesas y tortuosas
perpuesta a la silueta cardiaca, que se conecta por medio de una
banda gruesa que viene del hilio pulmonar, por lo que hizo sospechar el diagnóstico de una MAV pulmonar de alto flujo.
La paciente es enviada a nuestro instituto con el diagnóstico presuntivo de gran MAV pulmonar para confirmación del
diagnóstico, para evaluar su morfología y flujo asi como para tratamiento endovascular.
La saturación de oxígeno tomada en la mesa de intervención, con la paciente en decúbito dorsal y con sonda nasal de
oxígeno era del 76%.
La angiografía con sustracción digital mostraba una gran
MAV pulmonar que afectaba el lóbulo inferior izquierdo, alimentada por dos vasos de aproximadamente 8 mm de diámetro cada uno, siendo estas dependientes de un vaso principal
de aproximadamente 12 mm de diámetro (Fig 1).
El flujo era tan alto que resultaba difícil precisar la extensión de la lesión y las venas de drenaje. Obtener la informa-
ción de la comunicación arteriovenosa era primordial, ya que
ello decidiría el material embolizante a usar, por lo que se realizó una cateterización distal de la MAV con especial cuidado en la manipulación del catéter, ya que pueden existir lagos
venosos o venas ectásicas que formen coágulos que se pueden desprender hacia la circulación sistémica pudiéndose alcanzar a arterias cerebrales, mesentéricas y vasos periféricos.
El resultado de esta cateterización distal realizada en distintos lugares, era que la MAV, no se comunicaba directamente
con una vena de drenaje, sino que lo hacia por venas muy pequeñas que formaban parte del nido (Fig 2).
Esto indicaba que podíamos usar coils desde 5 a 10 mm
de diámetro. Empezamos la embolización selectiva con 4
coils de 5mm, seguido de 4 coils de 8 mm y de 4 coils de 10
mm de diámetro. Con esto obtuvimos una moderada disminución de la velocidad de flujo, quedándonos ya poco espacio para terminar la embolización de ese vaso, por lo que se
Fig. 2. Cateterización selectiva de la MAV-P. A. Se aprecia los vasos gruesos que alimentan la MAV-P y el carácter heterogéneo de la lesión, sin aparente
comunicación directa y rápida con vena de drenaje. B. La cateterización interna, distal de la MAV-P, muestra la arquitectura periférica de la anomalía
vascular, confirmando vasos muy pequeños, sugiriéndonos el tamaño del material embolizante
40
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
Figura 3. Balones desprendibles GVB 16-17 látex
decide usar balones desprendibles GVB 16-17 latex (Laboratoides Nycomed SA Paris, France).
Los GVB (Gold Valve Balloon), vienen de distintos diámetros y longitudes. Presenta una marca muy radioopaca (de
oro), que permite su fácil visualización durante las maniobras
de desprendimiento de estos, mediante la fluoroscopía. Estos
vienen acompañados con una aguja fina y corta, la cual debe
ser introducida por la válvula que queda en la porción posterior del balón, con mucho cuidado de avanzar no pasando la
mitad de la longitud del balón, sin dañar las paredes. Luego
se le prueba su distensibilidad inyectando de acuerdo con su
diámetro y longitud con 0.8 a 1.2 mm de contraste diluido al
50% con suero fisiológico. Enseguida se retira la aguja dejando el balón inflado (Fig 3).
El balón así inflado y desprendido de la aguja, será ensamblado con el micro catéter coaxial Red and Black 2 y 3 Fr
de Nycomed (Laboratoides Nycomed SA Paris, France), insertando por la válvula la parte distal más pequeña del micro
catéter coaxial de color rojo teniendo cuidado que no pase la
parte media del balón. Una vez alcanzado este punto, el balón
se descomprimirá de tal forma que el líquido en su interior refluirá, purgando al micro catéter de aire (Fig 4).
Encontrándose preparado este sistema de micro catéter coaxial con su balón desprendible montado en su extremo distal y luego de su cateterización selectiva de la MAV-P, y mediante una guía de recambio super stiff de Amplatz de 260 cm,
se introduce un Catéter guía de Nycomed 10 fr hasta un lugar cercano al objetivo. Se procede a introducir por dentro del
catéter guía al balón desprendible con su sistema coaxial.
Se podrá apreciar la intensa marca radioopaca del balón
(colapsado en este momento), que sale del catéter guía hacia
el vaso a embolizar. Se procede a inyectar el contraste diluido en el balón con el volumen indicado (0.8 a 1.2 mm). En este momento se realiza control sobre la posición del balón desprendible mediante un angiograma por medio del catéter guía.
Una vez que se ha confirmado su buena posición, se avanza el catéter negro coaxial mas grande, hasta alcanzar la unión
del catéter rojo con la válvula del balón. En ese momento, se
retira el catéter rojo, manteniendo firme el catéter negro, desprendiéndose de esta forma el GVB (Fig 5).
Fig. 4. Micro catéter coaxial Red and Black 2 y 3 Fr de Nycomed
Fig. 5. Etapas del desprendimiento del GVB del sistema coaxial
Red and Black de Nycomed
41
INTERVENCIONISMO
Figs. 6 y 7. Controles Finales. 6: Con fluoroscopía donde se observan múltiples coils de 5, 8 y 10 mm de diámetro, formando un nido el cual es ocluido
proximalmente con tres balones desprendibles. 7: Oclusión total de la MAV pulmonar con redistribución del flujo sanguíneo
RESULTADO
La angiografía pulmonar finalizado el procedimiento demostraba una oclusión total de la MAV, así como redistribución del flujo sanguíneo en todo el pulmón. Estando por terminar el procedimiento y con la paciente todavía acostada en
la mesa, pudimos observar claramente que la paciente ya no
presentaba coloración pálida y cianótica de su piel. La saturación de oxígeno había mejorado desde un 76% con sonda
nasal a un 98% sin administración nasal de oxígeno.
Se le realizó angiografía de control al año mostrando buen
flujo sanguíneo de la arteria pulmonar a ambos pulmones sin
evidencia de la MAV. Se pudo observar solo la marca de oro
de los balones, presumiendo que estos ya se habían colapsado, lo que representa la historia natural de los balones cuando ya se ha ocluido y fibrosado la MAV.
La paciente salió embarazada a los 2 años, teniendo una
gestación y partos normales.
Hubo un seguimiento de 4 años, presentando ectoscópicamente y físicamente un buen estado de salud.
DISCUSIÓN
En 10 a 73% de pacientes con MAVP presentan disnea, fatiga, dolor torácico, cianosis y dedos en palillo de tambor. La
presencia de estos síntomas se correlacionan mejor con el tamaño de la lesión y la embolización provee evidencia de reducción del shunt derecha-izquierda y mejora de la hipoxemia [1, 4, 5, 8].
Nuestra paciente tenia una gran MAVP y mostraba características clínicas típicas tales como disnea severa, fatiga y dedos en palillo de tambor. Después de la embolización su saturación arterial aumentó de 73 con mascarilla con oxígeno
a 98% sin oxígeno. Los dedos de palillo de tambor desaparecieron en la paciente en el lapso de 1 año así como su resistencia a ejercicios. A los 18 meses sale embarazada, teniendo una gestación normal y dando a luz un bebe sano.
Las complicaciones neurológicas tales como stroke
(18%), ataques isquémico transitorios(37%), abscesos cerebrales (9%) y migraña (43%) así como complicaciones que
42
amenazan la vida.tales como hemotórax y hemoptisis (10%),
han sido reportadas [1, 4, 6, 8, 9].
Aproximadamente el 80% de MAVPs consisten de una
arteria alimenticia que alimenta un bulbo que comunica una
dilatación aneurismática no septada, con una sola vena de
drenaje. Hay otras MAVPs que son clasificadas como simples (10%) que son alimentadas por múltiples arterias y
existe otro 10%) que son consideradas complejas, que siempre son alimentadas por 2 o mas arterias que comunican con
un bulbo septado aneurismático con dos o mas venas de drenaje [10, 11].
Las MAVPs son shunt vasculares de alto flujo y de baja
resistencia. Su tratamiento por coils y con balones descartables es considerado por algunos autores como un procedimiento difícil [1, 3].
Portsmann y colabs. (1977) [12] y Taylor y colabs (1978)
[13], reportan embolizaciones exitosas en un paciente con
MAVP. En 1979 y 1980, otras MAVPs fueron embolizadas
usando coils y balones [14,15]. Desde ese tiempo, la embolizacion con coils y con balones descartables han sido reportados en diferentes series.
Las indicaciones para la embolización en MAVPs son la
prevención de complicaciones en la arteria de mayor diámetro (>3mm) y MAVPs sintomáticos [2, 16].
Las MAVPs de gran tamaño tienen un riesgo significativo
de complicaciones neurological y presentan dificultades técnicas en el tratamiento transcatéter con el uso de coils o balones descartables y son tratados mas frecuentemente con cirugía [6, 7, 22].
Los coils y balones tienen propiedades únicas de aumentar la posibilidad de la embolización y ambos proveen buen
resultado sin mortalidad reportada [5]. En general esto depende en el diámetro de la arteria alimenticia y la preferencia del autor de usar coils o balones descartables. Lee y colabs [7], describen los diámetros de las arterias alimenticias
de 3 a 4 mm fueron tratados con coils, mientras que para arterias alimenticias de 4 a 9mm fueron tratadas con balones
descartables solamente y para aquellos mayores de 9 mms se
usaron mezclando muchos coils, de tal forma que formen un
nido e impactarlos con balones descartables.
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
Los balones descartables son muy efectivos en ocluir flujos aumentados y rápidos en vasos grandes. La ventaja de hacer una prueba de la posición y del volumen inflado antes de
poder desprenderlo y de obstruir todo el diámetro axial del vaso, preservando los vasos normales, representan una ventaja
significativa sobre los coils.
Por otro lado, la necesidad de colocar múltiples coils alarga considerablemente el procedimiento, aumentando el riesgo de introducir aire y pleuresía post procedimiento [3,11,17
y 18]. Las desventajas del balón incluyen la complejidad de
su uso y en riesgo potencial de desinflarse tempranamente con
migración, pudiendo causar un desenlace fatal [3,19].
Desde 1974 a la fecha, tres tipos de balones descartables
han sido usados: el mini-balón (Becton-Dickinson, Rutherford, NJ), el balón descartable de silicona (Interventional Therapeutic [ITC], South San Francisco, CA), y el balón con
"gold-valve" (BGV) (Nycomed-Ingenor, Paris, France).
Nosotros hemos usado el el BGV el cual es un balón de
látex con una marca radio-opaca de oro y con una válvula en
su base para desprender el balón del catéter [17]. Los BGV se
mantienen totalmente inflados durante 11 semanas cuando se
sumergen en suero salino, mientras que en vivo, se ha observado que el balón puede desinflarse hasta el 90% dentro del
primer mes [5]. En el tratamiento de varicoceles todos los
BGV fueron encontrados desinflados durante el seguimiento.
Aunque en ambos artículos mencionan este hecho, los balones desinflados en un nido de coils, se mantenieron en su sitio sin ninguna migración.
La migración de balones han sido descritas solo durante
la liberación inicial [5,7 y 20]. Un estudio previo en cerdos
muestra que después que el balón ha sido soltado adecuadamente, se forma trombo organizado de los costados del balón hasta las primeras ramas proximal y distal. Si el balón se
mantiene inflado por mas de 10 días, se producirá una oclusión persistente en el 90% de vasos. El vaso permanece ocluido después de 21 días sin importar que el balón se encuentre
inflado. El balón se comporta como suturas absorbibles y después que se ha producido la trombosis ya no es necesario que
siga inflado. Esto se debe tener en cuenta en el seguimiento
del paciente con radiografías del tórax, donde se observaran
los balones desinflados.
Aunque los balones BGV que usamos en nuestro paciente se encontraban desinflados en el seguimiento, tal como se
describen en varios artículos, la migración de estos observados por las marcas de oro no ocurrieron al igual que la recanalización de la MAVP. La recanalización después de la embolización no es una complicación común tardía y cuando sucede es por la aplicación previa insuficiente de coils. Esto
puede evitarse colocando los coils o balones descartables dentro o cercano como sea posible a la MAVP. Esto también previene la perfusión colateral por una comunicación de la arteria bronquial con la arteria pulmonar [2,23].
En nuestro caso, debido a que la arteria alimenticia era
muy grande y de alto flujo, preferimos como se recomienda
ahora soltar los balones previa prueba, dentro de un nido de
coils para obtener una inmediata oclusión en todo el sentido
axial de este vaso [5,11 y 18].
Akpek y colaboradores [25] usaron balones descartables
para ocluir las arterias alimenticias de fístulas arterio-portales de alto flujo.
Hay reportes aislados en que se han usado otros materiales como la sombrilla "cardioseal" y la bolsa Gianturci-Grifka [6,24], nosotros ocluimos con éxito una gran MAVP de alto flujo mediante el uso de balones descartables colocados sobre un nido de coils.
43
INTERVENCIONISMO
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SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
SHOCK SÉPTICO LUEGO DE LA COLOCACIÓN
DE UN SHUNT PORTOSISTÉMICO INTRAHEPÁTICO
TRANSYUGULAR EN UNA ASCITIS REFRACTARIA
Ribeiro Jr MA (1) (2), Carnevale C (1) (2),
Gomes da Conceiçao J (2) (3), Raphe R (4), Borges AM (5)
ABSTRACT
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) is a side-to-side shunt that connects a hepatic vein with an intrahepatic branch of the portal vein. A metallic stent is used to bridge the space between both veins and maintain patency of the
anastomoses. TIPS is considered the treatment of choice for
portal vein hypertension complications. The aim of the present study is to report a case of septicemia after TIPS performed for treatment of refractory ascites on a patient with alcoholic liver cirrhosis. As medical treatment of the ascites was
not effective, the decision was made to perform a TIPS. The
general status worsened as a result of other complications,
with poor prognosis due to the non-typical and unfavorable
evolution. There are few studies describing TIPS–related infections, but septicemia is a severe event that needs to be further investigated to improve diagnosis and treatment as this
complication has high morbidity and mortality rates.
RESUMO
O shunt postosistêmico transhepático percutâneo realizado
pela via transjugular (TISP) é uma anastomose intrahepática
seletiva na qual um ramo da veia porta é anastomosado com
um ramo da veia hepática através da interposição de um stent
metálico. Esta desconexão endovascular é considerada o método de escolha no manejo das complicações relacionadas à
hipertensão portal, principalmente nos casos de pacientes em
lista para o transplante hepático. O objetivo do presente estudo é relatar um caso de septicemia após a realização de
TIPS para o tratamento de ascite refratária. Trata-se de paciente com cirrose hepática por álcool e ascite de difícil controle clínico. Uma vez que sua resposta ao tratamento clínico
foi desfavorável optou-se pela colocação do TIPS como forma de tratamento. Seu estado geral se agravou em decorrência de complicações clínicas sugestivas de sepsis tendo uma
evolução atípica evoluindo a óbito. Existem poucos estudos
na literatura descrevendo a ocorrência de infecções relacionadas ao implante do TIPS, entretanto a septicemia é um
evento grave e com isto deve-se investigar assim como aprimorar os métodos diagnósticos, assim como os fatores preditivos de sua evolução relacionada ao TIPS evitando-se as
altas taxas de morbidade e mortalidade.
RESUMEN
El Shunt Portosistémico Transyugular (TIPS) es una derivación latero-lateral que conecta una vena Suprahepática con
una rama intrahepatica de la vena porta. Un stent metálico es
usado para “puentear” el espacio entre las venas y mantener
la permeabilidad del shunt. Los TIPS son considerados el tratamiento de elección para las complicaciones derivadas de la
Hipertensión portal. El objetivo del presente estudio es informar un caso de septicemia después de realizado un TIPS para el tratamiento de la ascitis refractaria en un paciente con cirrosis alcohólica. Como el tratamiento médico de la ascitis no
era eficaz, fue tomada la decisión de realizar un TIPS. El estado general del paciente empeoró como resultado de otras
complicaciones, con prognosis pobre debido a la evolución
no-típica y desfavorable. Hay pocos estudios que describen
infecciones relacionadas a TIPS, pero la septicemia es un
evento severo que necesita ser investigado para mejorar diagnóstico y tratamiento toda vez que esta complicación tiene alta morbi-mortalidad.
PALABRAS CLAVE
Keywords: TIPS; Portal hypertension; Ascites; Complications; Infection.
Descritores: TIPS, Hipertensão portal; ascite; complicação,
infecção.
(1) HC-FMUSP
(2) Hospital São Luiz – Itaim
(3) Instituto Emilio Ribas
(4) Hospital do Campo Limpo
(5) Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro
Correspondencia
Dr. Marcelo Ribeiro Jr., M.D., Ph.D. FACS
Rua Dr. Sodré 122 conj. 17 e 18. São Paulo – SP
CEP 04535-110
45
INTERVENCIONISMO
INTRODUCCIÓN
Los TIPS son un procedimiento percutaneo guiado por
imágenes que crea una anastomosis portosistémica intrahepática entre una vena Suprahepática y una rama de la vena
Porta. Un stent metálico mantiene la permeabilidad de la
anastomosis (1). Su función es descomprimir la circulación
del portal en pacientes con hipertensión portal (3).TIPS es un
procedimiento común para el tratamiento de la hipertensión
portal en pacientes con cirrosis(1,2).
El incremento en el uso de TIPS en los pacientes con hipertensión del portal puede atribuirse a algunas ventajas con
respecto a las desviaciones quirúrgicas: Mantiene la anatomía
vascular extrahepática en pacientes que son candidatos al trasplante, es un procedimiento mínimamente invasivo y no requiere anestesia general. Los TIPS poseen baja incidencia de
complicaciones, incluso la encefalopatía (25%), sangrando
(5%) y deterioro de la función Hepática(hasta un 7%). Las
complicaciones Infecciosas son raras, encontrándose en 1 a
10% de pacientes que sufren este procedimiento (3). Las
complicaciones más frecuentes se relacionan a la colocación de TIPS.
CASO REPORTADO
El presente informe se refiere a un varón de 56 años de
edad con cirrosis de hígado de causa alcohólica que fue sometido a TIPS por ascitis intratable. El Paciente se hallaba en
abstinencia por mas de 6 meses a pesar de lo cual su ascitis se
controló pobremente con tratamiento médico y había sido incluido en la lista de trasplante urgente. En admisión, el paciente tenía ictericia (4+), su peso era 111 kg, anasarca y signos evidentes de circulación venosa colateral hepatofugal.
Fue clasificado como un Child-Pugh B con un score de
MELD de 13. Adicionalmente, presentaba erisipela de las extremidades inferiores como un factor agravante. La infección
superficial se resolvió con 10 días de tratamiento con penicilina (4,000,000 IU q 4 horas) y gentamicina (80 mg, q 8 horas). El tratamiento médico de la ascitis, sin resultado, incluyó furosemida (160 mg/día), espironolactona (400mg/día) y
albúmina. Por consiguiente, se propuso la realización de TIPS
para controlar la ascitis como un método transitorio para llegar al transplante en mejor condición clínica. El estudio microbiano del fluido ascitico y los cultivos de sangre previos al
prcedimiento no mostraron crecimiento bacteriano o fúngico.
Se administró IV piperacillina sódica y tazobactam sódico como medicaciones profilácticas previo a la TIPS. Un
Wallstent® 10 x 68 mm (Medi-tech/Boston Scientific, Watertown, MN, EE.UU.) fue usado para mantener abierto el
shunt. La presión portosistémica cayó de 21 a 10 mmHg después del procedimiento. El paciente se hallaba estable y se
transfirió a la unidad del cuidados intensivos (ICU). En el día
siguiente, después de que la sedación fue discontinuada, el paciente permanecía obnubilado. Fue sospechado un cuadro de
Encephalopatía por lo que el paciente recibió tratamiento. Un
episodio del sangrando gastrointestinal superior fue evaluado
por endoscopía la que diagnosticó gastritis del fundus y ninguna variz o ulceración de la mucosa. La condición mental
del paciente se deterioró. El ecocardiograma mostró normali46
dad de ambos ventrículos, con un ligero aumento de la presión sistólica del ventrículo derecho sin señal de carga excesiva. La ultrasonografía Doppler mostró la permeabilidad del
Shunt sin evidencia de fallo.
Un catéter de Shwan-Ganz fue insertado para monitorear
al paciente. Las variaciones en la presión y los hallazgos clínicos adicionales eran sugestivos de shock séptico: Índice cardíaco alto y bajo índice vascular de resistencia sistémica, asociado con niveles altos de Lactato sérico y la presencia de fiebre, hipotensión y taquicardia.
Considerando la evolución atípica y desfavorable, se obtiene una nueva muestra de sangre para cultivo de gérmenes
aeróbicos y anaeróbicos y se obtuvieron muestras para cultivo de orina y del líquido ascítico. Las muestras no desarrollararon crecimiento bacteriano o fúngico. Una biopsia hepática transyugular reveló colestasis intrahepática moderada, focos de macro y micro esteatosis vesicular y la degeneración
del glucogénica de los núcleos.
El paciente se murió 8 días después del procedimiento de
TIPS. No se realizó necropsia.
DISCUSIÓN
Varios estudios han demostrado que la ascitis refractaria
es una de las principales indicaciones de TIPS como comunican Arroyo et al. (1996). Los TIPS pueden disminuir o incluso eliminar la necesidad de los diuréticos en el 50 al 90%
de los casos(5). Además, la literatura sugiere que los pacientes alcohólicos con cirrosis de hepática responden bien al
TIPS. Algunos parámetros tienen que ser considerados para
la indicación del método: bilirrubina sobre 5mg/dl, encefalopatía grado II y niveles séricos de creatinina mayores que
3mg/dl son factores de pobre pronóstico, según Malinchoc y
colworkers (2000)(6).
El informe presente se refiere a un paciente con indicación
formal para TIPS, en lista de espera para transplante hepático, con uso de dosis máxima de diuréticos, sin criterios que
contraindiquen formalmente el procedimiento.
En una reciente revisión de la literatura, se encontró una
proporción de complicaciones del 5 al10%Las complicaciones más severas incluyen: sangrando intraperitoneal causado
por la perforación de la cápsula hepática, sepsis, hemobilia
que resulta de fístula porto-biliar, empeoramiento de la función hepática, la encefalopatía y el fallo cardio-pulmonar causados por sobrecarga derecha excesiva (7).
Las complicaciones infecciosas de este procedimiento son
poco frecuentes. Se encontraron informes de unos casos del
septicemia que empezaron con una infección de TIPS en la literatura.
En el primer estudio (1992-1999), que involucró 99 procedimientos de TIPS, 10 pacientes desarrollaron un bacteriemia subsecuente. En este estudio, la incidencia anual estimada era de siete casos de bacteriemia por cada 1,000 TIPS colocados(2).
En 1998, Sanyal et al.(8) señalaron que los pacientes con
hepatopatías mas severas eran el grupo que probablemente
desarrollarían infecciones con mayor frecuencia. Se encuentran a menudo organismos gram-positivos, como el Estafilococo aureus en tales pacientes, pero también se encuentran
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
bacterias Gram-negativas, principalmente en pacientes con
enfermedades del árbol biliar.
Aunque no muy frecuentemente, la infección de los TIPS
puede ser causada por hongos. La Fungemia ocurre principalmente en pacientes con cáncer, diabetes mellitus, alcoholismo, catéteres permanentes, y pacientes que requieren largos períodos de antibioticoterapia (4).
La incidencia de infecciones después de la colocación de
TIPS era del 20% en pacientes cirróticos sin profilaxias con antibióticos. A partir de la introducción de la profilaxis con antibiótica, se redujo la incidencia de infecciones bacterianas a
2.6% en estos pacientes (9). Por esta razón nosotros realizamos
los cultivos de sangres rutinariamente así como la paracentesis
antes de la colocación de la desviación, en los casos de ascitis
refractaria, toda vez que en casos de peritonitis el desarrollo de
sepsis es rápido y casi siempre fatal.
En el caso que aquí se reporta, no se identificaron posibles
agentes infecciosos en los hemocultivos y esto puede relacionarse con el uso de antibióticos de amplio espectro ). Considerando que la colocación de esta prótesis crea un pasaje de
sangre del sistema portal a la circulación sistémica creemos
que la diseminación y contaminación de estos pacientes se ve
facilitada. Por otro lado, tales pacientes ya poseen algún tipo
de compromiso inmune por la enfermedad subyacente, producida por agentes que vienen del sistema del portal.
Basado en el caso presente, nosotros sugerimos el uso de
antibióticos de amplio espectro en forma profiláctica y como
terapia en este grupo de pacientes de alto riesgo para minimizar la probabilidad de ocurrencia del sepsis.
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47
INTERVENCIONISMO
LITIASIS VESICAL EN PEDIATRÍA
González T, Etcheverry R, Bertolotti A*
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
Presentamos un caso de litiasis vesical en un niño de dos
años de edad tratado con litotricia endoscópica
La prevalencia epidemiológica de urolitiasis en pediatría
es muy baja comparativamente con esta patología en la edad
adulta(1). Sólo el 1-3% de las litiasis urinarias ocurren en niños(2). Comúnmente el manejo quirúrgico es similar al del
adulto en las litiasis ubicadas en el tracto urinario alto, sin ser
tan rotunda esta afirmación con respecto a las litiasis del aparato urinario inferior(3,4,5).
Con el advenimiento de la tecnología láser, se pueden realizar litotricias endoscópicas con mayor accesibilidad en el
tracto urinario de los pacientes, sean éstos niños o adultos(6).
Se presenta un caso de litotricia endoscópica de una litiasis vesical con laser Holmiun:YAG en un paciente de 2 años
de edad, en la Unidad de Urología del Hospital de Niños "Sor
María Ludovica".
PALABRAS CLAVE
Litiasis vesical , litoricia endoscópica
ABSTRACT
We present a case of vesical stone in a two year-old boy that
was treated with endoscopic lithotripsy
KEY WORDS
CASO CLÍNICO
Vesical stone, endocopic lithotripsy
Paciente de sexo masculino de 2 años de edad que es derivado a la Unidad de Urología con diagnóstico de hipercalciuria y litiasis urinaria de origen infecciosos. Presentaba el
antecedente de infección urinaria por Proteus sp., se le había
realizado un tratamiento de litotricia extracorpórea de litiasis
renal derecha, al momento de la consulta la madre comentaba que el niño presentaba episodios de dolor abdominal difuso recurrente. Ecográficamente se evidenció una imagen
ecogénica intravesical de 30 x23x 28mm, con forma de semiluna, con sombra acústica posterior. (fig. 1)
Fig. 1. Ecografía previa a la litotricia
Hospital de Niños Sor María Ludovica. La Plata, Argentina
48
En los análisis de laboratorio se detecta calciuria de
51mg%, con valores de fosfaturia y ácido úrico normales. Los
índices de calcemia/calciuria y creatininemia /creatininuria
fueron de 0.39 y 0.52 respectivamente.
En la radiografía simple de árbol urinario se observó una
imagen en proyección de pelvis ósea de tinte cálcico que es
compatible con el diagnóstico de litiasis vesical(fig. 2-3).
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
Se realizó litotricia endoscópica utilizando el láser de Holmiun:YAG, con una fibra de 0.6mm a través del canal de trabajo del cistoscopio. Se produjo la destrucción del cálculo observándose la misma bajo visión directa y por radioscopía intraoperatoria. Posteriormente al procedimiento se colocó sonda Foley nº10 que se retiró a las 24 horas.
El paciente lleva 16 meses de seguimiento sin evidencias
de recidivas litiásicas constatables por radiografía o ecografía(Fig. 7-8).
No se presentaron complicaciones intra ni postoperatorias.
Fig. 2. Radiografía simple de aparato urinario previa a la litotricia
Fig. 7. Radiografía posterior a la litotricia
Fig. 3. Corte tomográfico de la litiasis vesical
En la uretrocistofibroscopía con camisa nº10 se observó
litiasis vesical de aproximadamente 3.5cm (Fig. 4,5,6).
Fig. 8. Ecografía posterior a la litotricia
DISCUSIÓN
Fig. 4, 5, 6: Visión endoscópica de la litiasis.
Se observa la fibra del láser en el momento de la litotricia
El hallazgo de litiasis urinaria en edad pediátrica es raro,
alcanzando el 1-3% de incidencia, siendo mucho más frecuente la localización de la misma en aparato urinario superior (1-3, 7). El manejo de esta patología en niños no difiere
al del adulto, en la mayoría de los casos, aunque existen diferentes opiniones con respecto al tratamiento de las litiasis
vesicales en pediatría.(2-11).
49
INTERVENCIONISMO
El avance tecnológico ha hecho que el tracto urinario de
los niños sea más accesible para la realización de exámenes
e intervenciones endoscópicas (6). Paralelamente los avances
en la tecnología láser complementa este desarrollo, dándonos
la oportunidad de contar con instrumentos que pueden utilizarse a través de los puertos de trabajo de los cistocopios pediátricos (6).
La utilización del Holmiun:YAG como litotrictor endoscópico es bien conocida en la urología de adultos, con recientes comunicaciones de su utilización en el campo de la
urología pediátrica, ofreciendo una opción mínimamente invasiva de tratamiento con escasa morbilidad (6-11). Algunos
autores dan importancia al tamaño del cálculo para la elección
del tratamiento y su vía de abordaje(5,10,11). Otro detalle a
tener en cuenta es el costo inicial del equipo que debe ser evaluado en el contexto individual de cada institución y/o país.
En conclusión, creemos que la litotricia vesical con Holmiun:YAG es factible en pediatría con buenos resultados, escasa morbilidad y rápida reinserción social.
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50
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LOS ANEURISMAS
DE LA ARTERIA CEREBELOSA POSTERO INFERIOR
Vivas E (1), Sola T (1), Casasco A (2), Antillón J (1),
Miguel L (1), Soler L (1), Guimaraens L (1)
RESUMEN
ABSTRACT
PROPÓSITO: Los aneurismas de la arteria cerebelosa postero inferior (PICA) son infrecuentes, y en algunas series ellos
representan el 0.5 al 3 % de todos los aneurismas intracraneales. Reportamos los resultados angiográficos y clínicos de
nuestros pacientes portadores de aneurismas de la PICA tratados mediante embolización.
MÉTODOS: Entre 1995 y 2003, fueron tratados en nuestro servicio 19 pacientes portadores de aneurismas de la arteria cerebelosa postero inferior. De estos pacientes, 17 eran mujeres y
dos hombres, con un rango de edad de 14 a 82 años. La clínica inicial fue de HSA en 18, y uno fue descubrimiento fortuito. Tres casos presentaban aneurismas en otra localización, y
uno tenía asociada una malformación arteriovenosa.
RESULTADOS: El tratamiento endovascular se realizó en
16 pacientes, y los tres restantes fueron considerados para
tratamiento quirúrgico. La evolución post terapéutica fue satisfactoria; un paciente presentó un hematoma cerebeloso
que se resolvió sin dejar secuelas, un paciente tratado mediante oclusión del vaso portador hizo un infarto del territorio ocluido al tercer día del tratamiento, y una paciente que
ingresó en condiciones precarias falleció una semana después del tratamiento.
CONCLUSIONES: En este estudio proponemos que el tratamiento endovascular para los aneurismas de la PICA, por
embolización selectiva o por oclusión de la arteria portadora
constituye un método eficaz, seguro y efectivo en el manejo
de este tipo de aneurismas.
PURPOSE: The postrior inferior cerebellosa artery aneurysms
(PICA) are uncommon, and in some series they represent the
0.5 to 3% of all intracareal aneuryms . We report the angiographics results and clinical of our patient with PICA
aneurysms tretaed by means of embolization.
METHODS: Between 1995 and 2003, they were treated in
our service 19 patient with PICA aneurysms. Of these patients, 17 were women and two men, with an age range of 14
to 82 years. The initial clinic was of subarachnoid hemorrhage in 18, and one was fortuitous discovery. Three cases
presented aneurysms in another localization, and one had associate a arteriovenous malformation.
RESULTS: The endovascular treatment was carried out in
16 patients, and the three remaining they were considered for
surgical treatment. The evolution post therapy was satisfactory; a patient presented a cerebellar hematoma that was solved without leaving sequels, a patient treaty by means of payee artery occlusion presented infarction of the territory occluded in the third day of the treatment, and another patient
that entered under precarious conditions died one week after
the treatment.
CONCLUSIONS: In this study we propose that endovacular treatment for PICA aneurysms by means selective embolization or by means occlusion of the payee artery constitutes an effective, sure and effective method in the management of this aneurysms type.
PALABRAS CLAVE
Palabras claves: cerebelosa postero inferior, PICA, aneurismas, endovascular.
KEY WORDS
Posterior inferior cerebellar aneurysm, embolizatión, endovascular treatment
(1) Hospital General de Cataluña - Sant Cugat del Vallés.
Barcelona, España.
(2) Clínica Nuestra Señora del Rosario. Madrid, España.
Correspondencia
Dr. Leopoldo Guimaraens
e-mail: [email protected]
51
INTERVENCIONISMO
INTRODUCCIÓN
con una edad promedio de 61 años, y en el grupo de mujeres,
el rango de edad fue de 14 a 82 años, con una edad promedio
para este grupo de 48 años.
Del total de los 19 aneurismas, 7 estaban localizados en la
arteria PICA derecha y 12 en la arteria PICA izquierda, distribuidos segmentariamente de la siguiente forma: 9 del segmento bulbar anterior; 2 del látero bulbar, 1 del tonsilobulbar,
3 del televelotonsilar y 4 correspondían al segmento cortical.
La distribución por segmento y tamaño la podemos ver en la
Tabla 1.
En 18 pacientes (94.73%), la hemorragia fue la manifestación inicial, tanto HSA como hematoma intraparenquimatoso, con hemorragia intraventricular en 10 de ellos (55.5%
de los pacientes con hemorragia). Ocho pacientes presentaron
pérdida de conocimiento al inicio del cuadro.
De los 19 aneurismas, siete (36.84%) eran fusiformes, y
12 (63.16%) era saculares. Uno de ellos tenía asociada una
malformación arteriovenosa, que fue tratada en la misma sesión (Caso 1), y tres pacientes eran portadores de aneurismas
múltiples (CoPost Izquierda en uno, terminación basilar en
otro, y un paciente tenía asociado aneurismas en ambas cerebrales medias).
En tres pacientes se excluyó la posibilidad de tratamiento
endovascular, y fueron tratados quirúrgicamente. Los 16 restantes recibieron tratamiento endovascular, realizándose la
oclusión de la arteria vertebral homolateral en tres casos, oclu-
Los aneurismas de la arteria cerebelosa postero inferior
(PICA) son lesiones poco frecuentes, y ellas ocurren en aproximadamente un 0.5% a un 3% del total de los aneurismas en
diferentes series. La información en la literatura nos dice que
son aneurismas que desde el punto de vista quirúrgico requieren muchas veces la realización de técnicas que tienen un
alto grado de complejidad, incluyendo en ocasiones la necesidad de realizar "trapping" o "by-pass" entre la PICA y las
arterias occipitales. Desde el comienzo de los años 70 el abordaje endovascular se ha afianzado poco a poco como la terapéutica de elección en el tratamiento de los aneurismas intracraneales, y éstos que nos ocupa son unos de los que se han
beneficiado más con esta técnica, pudiendo ser tratados bien
por embolización selectiva o por oclusión de la arteria portadora si el caso lo requiere.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde el año 1995 hasta el año 2003, han sido evaluados
en nuestro servicio 649 pacientes portadores de aneurismas,
de los cuales 19 (2.9%) casos correspondían a aneurismas de
la arteria cerebelosa postero inferior ( PICA). De estos 19 pacientes, 2 eran hombres (10.52%) y 17 mujeres (89.48%). El
rango de edad en el grupo de hombres fue de 50 a 72 años,
Tabla I
Bulbar anterior
Látero bulbar
Tonsilo bulbar
Televelo tonsilar
Cortical
< 5mm
5
2
1
3
3
5-10mm
4
–
–
–
1
Tabla 1. Distribución por segmento y tamaño del aneurisma
Caso 1. TAC inicial. Aneurisma de PICA izquierda y MAV del tentorio alimentada por ramas de la PICA y la cerebelosa superior izquierda.
Arteriografías pre y post tratamiento del aneurisma de la PICA izquierda y malformación en la misma sesión
52
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
Caso 2. Fig1: TAC inicial. Fig 2: Arteriografía pre embolización. Aneurisma de la PICA izquierda y término basilar. Fig 3: Estudio post embolización
del aneurisma de la PICA izquierda. Fig 4: Control a los tres meses post embolización de ambos aneurismas
sión de la arteria portadora en tres y embolización del aneurisma mediante coils en diez.
RESULTADOS
En el período post operatorio inmediato, un paciente presentó como complicación un hematoma en el hemisferio cerebeloso, el cual se resolvió espontáneamente y sin dejar secuelas neurológicas. Uno de los tres pacientes tratados mediante la oclusión de la PICA (Caso3) tenía una estenosis en
el ostium de la arteria vertebral ipsilateral que fue tratada mediante ATP + stent previo a la embolización, y presentó un infarto en el territorio de la PICA al tercer día post tratamiento,
para un 6.2% de morbilidad transitoria y 6.2% de morbilidad
definitiva. Una paciente que ingresó en condiciones precarias
falleció a la semana del tratamiento (6.2% de mortalidad).
En tres de los pacientes (18.7%) se realizó tratamiento
complementario por repermeabilización del aneurisma; uno
de ellos había sido tratado mediante oclusión de la arteria vertebral, y fue embolizado a través de la arteria vertebral contralateral.
DISCUSIÓN
La arteria cerebelosa postero inferior tiene, dentro de las
arterias cerebelosas el trayecto anatómico mas complejo y variable, y posee una estrecha relación con estructuras que emergen del tronco cerebral. Ella se origina típicamente de la porción intracraneal de la arteria vertebral (80-95% de los casos),
con una media de 8.6mm por arriba del foramen magnum y
aproximadamente 1 cm de la unión vértebro-basilar. Leister
y col. describieron la clasificación anatómica que hemos utilizado en este trabajo: un primer segmento bulbar anterior,
que va desde el origen de la PICA en la arteria vertebral has-
Caso 3. Fig1: TAC inicial. Fig2: Medida de la estenosis del ostium
de la vertebral ipsilateral. Fig 3: Stent implantado en el ostium
de la arteria vertebral ipsilateral
ta la prominencia olivar inferior; un segundo segmento latero bulbar, en relación con los pares craneales IX, X y XI. El
tercer segmento o tonsilobulbar se extiende hasta la porción
media de la amígdala cerebelosa; el cuarto segmento es denominado televelotonsilar, que se extiende hasta la superficie
cortical del cerebelo y el quinto segmento o cortical que se extiende al vermis y hemisferios cerebelosos. (1)
Los vasos perforantes nacen de la arteria vertebral intracraneal y de los segmentos proximales de la PICA (2), originándose preferentemente del segundo y tercer segmento de la
53
INTERVENCIONISMO
Caso 4. Fig1: Parenquimograma pre y post oclusión de la PICA. Fig2: TAC
que muestra zona de infarto en el territorio de la PICA derecha ocluida
arteria cerebelosa postero inferior después
de la unión arteria vertebral-PICA, siendo
el sitio donde se localizan la mayoría de
los aneurismas.
Independientemente de la patogénesis,
los aneurismas de la PICA son principalmente lesiones saculares y deben ser tratadas selectivamente; el principal riesgo
para la cirugía es la lesión directa de los
nervios craneales, y para el tratamiento endovascular las complicaciones tromboembólicas; aquellos casos tratados mediante la oclusión de la arteria portadora
tienen un alto riesgo de oclusión de las arterias perforantes(3).
Otras conductas deben ser tomadas en
los casos de aneurismas fusiformes de la
PICA, donde podemos tener tres opciones:
la primera es el manejo conservador, lo
cual puede hacerse en aquellos aneurismas
que no han producido hemorragia subaracnoidea; sin embargo, esta conducta no
se considera apropiada para aquellos aneurismas que presentan evidencia angiográfica de progresión de la disección. Una segunda opción es la cirugía abierta, con
anastomosis de la arteria PICA a la occipital o reimplantación en la arteria vertebral. La tercera opción es el tratamiento
Caso 4. Fig1: Parenquimograma pre y post oclusión de la PICA.
endovascular. La decisión terapéutica deFig2: TAC que muestra zona de infarto en el territorio de la PICA derecha ocluida
penderá de un análisis completo de las
condiciones del paciente y del aneurisma,
debiendo realizarse un test de oclusión con balón ya que en la
xia. En el control al año, en el 37% de ellos persistían sus lesiones. (6)
mayoría de los casos el tratamiento endovascular puede reCognard et al han reportado tres casos de aneurisma de la
querir la oclusión de la arteria portadora.(4)
porción distal de la pica tratados mediante la inyección de
El mal pronóstico de los pacientes con ruptura de aneuHistoacryl y Lipiodol, obteniendo la oclusión del aneurisma
rismas intracraneales de la circulación posterior fue reportaen dos de los casos y el cierre de la arteria portadora en otro.
do en el año 1995 por Schievink et al (5), presentando en su
serie un porcentaje de supervivencia de 32% a las 48 horas
CONCLUSIONES
para los aneurismas de la circulación posterior y 77% para los
de circulación anterior. La supervivencia a los 30 días fue de
Dadas las características anatómicas de la PICA, la difi11% y 53% respectivamente. Horowitz et al, de una serie de
cultad para el abordaje quirúrgico en algunos de sus segmen38 pacientes con aneurismas de la PICA que fueron tratados
tos y las complicaciones post operatorias que pudiesen exisquirúrgicamente, 25 (66%) presentaron complicaciones post
tir por la estrecha relación entre ella y las estructuras que se
quirúrgicas nuevas, que incluían pérdida de la audición, paoriginan del tronco cerebral, el abordaje endovascular, bien
rálisis facial, parálisis de las cuerdas vocales, diplopía y ata54
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
sea la oclusión primaria con coils o el cierre de la arteria portadora previo test de oclusión, con valoración clínica y parenquimográfica en los aneurismas fusiformes, constituye un
método terapéutico eficaz para el tratamiento de los aneurismas de esta arteria.
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55
INTERVENCIONISMO
INTERVENCIONISMO EN EL SINDROME
DE BUDD-CHIARI
Lopera J, Ferral H, Long D, Brazzini A, Gonzalez A, Castañeda W*
RESUMEN
ABSTRACT
El Síndrome de Budd-Chiari (SBC) se caracteriza por la obstrucción de la salida venosa del hígado. El curso de la enfermedad puede ser rápidamente fatal, o en la forma crónica, ser
confundido con otras causas de cirrosis e hipertensión del
portal. La mayoría de los casos de BCS en países Occidentales se relaciona con la trombosis de las venas hepáticas mayores (VH) secundario a desórdenes de la coagulación. La
obstrucción idiopática de la porción hepática de la Vena Cava Inferior (VCI) es la forma más común de SBC en países
en desarrollo. La obstrucción membranosa de la VCI se considera ahora como una secuela de trombosis previa. Las estenosis de la VCI también pueden relacionarse a estenosis
post-transplante y a compresión por tumores.
El diagnóstico temprano de SBC es crucial para definir el tratamiento apropiado, y obtener la descompresión del hígado congestivo, aliviando así la hipertensión portal antes del desarrollo de cirrosis hepática. Las derivaciones porto-sistémicas quirúrgicas son eficaces para aliviar la hipertensión portal pero tienen una alta incidencia de complicaciones. El transplante hepático es el procedimiento de elección para la cirrosis avanzada y la función hepática pobre, y para los casos de falla hepática fulminante. La Angioplastía Percutánea Transluminal (ATP),
la colocación de stents y el Shunt Intrahepático Transyugular
(TIPS), son procedimientos endovasculares mínimamente invasivos con resultados iniciales alentadores.
El propósito de esta presentación es discutir las diferentes técnicas endovasculares que podrían utilizarse en el tratamiento
de SBC.Para una comprensión clara de la anatomía y los factores hemodinámicos es esencial escoger la técnica endovascular adecuada para cada paciente.
Budd-Chiari syndrome (BCS) is characterized by obstruction
of the venous outflow of the liver. The course of the disease
can be rapidly fatal, or in the chronic form, be confused with
other causes of cirrhosis and portal hypertension. Most cases
of BCS in Western countries are related to thrombosis of the
major hepatic veins (HV) secondary to hypercoagulable disorders. Idiopathic obstruction of the hepatic portion of the
IVC is the most common form of BCS in developing countries. Membranous obstruction of the IVC is now considered
to be a sequela of previous thrombosis. IVC stenosis can also be related to post-tranplant states and tumors.
Prompt diagnosis is crucial to define the appropriate treatment
to obtain decompression of the congested liver and relieve
portal hypertension before cirrhosis develops. Surgical portosystemic shunts are effective in relieving the portal hypertension but have a high rate of complications. OLT is the preferred procedure for advanced cirrhosis and poor hepatic
function, and for fulminant liver failure. Percutaneous transluminal angioplasty (PTA), stent placement and transjugular
intrahepatic shunts (TIPS), are minimally invasive procedures with encouraging initial results. The purpose of this poster is to discuss the different endovascular techniques that
could be used in the treatment of BCS. A clear understanding
of the anatomy and hemodynamic factors is essential to choose the adequate endovascular technique for each patient.
PALABRAS CLAVE
Budd-Chiari. Tratamiento percutáneo
Departament of Radiology. Louisiana State University. New Orleans
Departament of Radiology. Rush University. Chicago, Illinois
Correspondencia
Dr. Jorge Lopera
e-mail: [email protected]
56
KEY WORDS
Budd-Chiari syndrome. Percutaneous treatment.
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
VCI
La obstrucción de la VCI puede presentarse como una estenosis, una membrana, o una oclusión de un largo segmento. Estas lesiones también pueden involucrar el origen de las
VH.
– La compresión secundaria de la VCI por la hipertrofia
del lóbulo caudado es un hallazgo frecuente en pacientes con SBC y puede mejorar espontáneamente después
de descompresión de las VH y no requerir tratamiento
directo en la fase temprana de SBC.
– En pacientes que son candidatos a decompresión quirúrgica, las obstrucciones o estenosis significativas de
la VCI, pueden interferir con el éxito de los puentes por-
to-sistémicos quirúrgicos, la colocación de un stent en
la VCI antes de la cirugía puede evitar el riesgo alto de
trombosis del injerto, y la alta morbilidad asociada con
los puentes meso-auriculares.
– La ATP y la colocación del stents se recomiendan como
tratamiento de primera línea en pacientes con BCS con
estenosis de la VCI.
– En pacientes con obstrucciones crónicas de la VCI, puede ser imposible cruzar las obstrucciones desde un acceso femoral o yugular. La recanalización con la técnica de la aguja cortante es posible en la mayoría de los
casos bajo una cuidadosa guía multiplanar.
– Los stents metálicos colocados en la porción intrahepática de la cava pueden comprometer el origen de las ve-
Figura 1b: Radiografía muestra el balón
de 16mm de angioplastía
Figure 1a: Paciente con elevación de las enzimas
hepáticas 6 meses después de transplante
hepático. Cavografia muestra estenosis de la
vena cava intrahepática (flecha)
Figura 2a: Paciente con deficiencia de proteína C
que se presenta con ascitis intratable y función
hepática anormal. Cavografia muestra
obstrucción de la cava intrahepática (flecha) con
imagen de telaraña de las venas hepáticas
Figura 1c: Venografia después de la ATP muestra
una cava permeable con estenosis mínima
residual. La estenosis ha requerido dilatación
cada 12 meses por los últimos 3 años
Figure 2b: Venografia con substracción digital
luego de la recanalización con acceso combinado
jugular y femoral muestra la oclusión de la cava
intrahepática y del origen de la vena hepática
Figure 2c: Cavografia luego de la colocación del
stent muestra permeabilidad de la cava. La
porción proximal del stent protruye en la aurícula
derecha, esta posición puede interferir con un
trasplante hepática futuro
57
INTERVENCIONISMO
A
B
C
D
Figura 3a: Paciente con hepatomegalia dolorosa, cirrosis y ascitis intratable. Venografia de la vena hepática luego de recanalización por vía jugular,
muestra oclusión del origen de la vena hepática (flecha). Figura 3b: Venografia luego de la colocación de stent metálico de 12 mm, muestra permeabilidad
de la vena. Figura 3c: Biopsia hepática (Hematoxilina- Eosina) muestra un hígado congestivo con hemorragia y necrosis centrilobular.
Figura 3d: Biopsia hepática luego de la permeabilidad de la VH, muestra mejoría de la congestión, con fibrosis residual
nas hepáticas. El stent de Gianturco (Cook, Bloomington, IN) con sus anchos intersticios se puede colocar sobre el origen las VH sin interferir con su drenaje.
– Los stents metálicos en la VCI pueden interferir con un
trasplante hepático futuro cuando protruyen en la aurícula derecha, o cuando son colocados muy distalmente
en la VCI.
VENAS HEPÁTICAS
La mayoría que las oclusiones trombóticas de las VH se
presentan como lesiones cortas y focales en el origen de las
venas mientras las venas distales se mantienen permeables.
– La ATP se ha utilizado para el tratamiento de las estenosis del origen de las VH pero la recurrencia es frecuente. Los stents metálicos han mostrado mejores resultados.
– Incluso con obstrucción de tres venas hepáticas, el tratamiento endovascular de por lo menos una vena hepática parece ser adecuado para la descompresión del
hígado.
– A diferencia de los stents metálicos colocados en TIPS,
los stents en las venas hepáticas raramente provocan hiperplasia intimal.
58
– La recanalización de la oclusión mediante un acceso vía
yugular puede ser imposible cuando no existe un muñón
proximal de las VH. La punción transhepática de las VH
bajo guía de ultrasonido permite la recanalización en la
mayoría de estos casos. Una vez que la guía ha cruzado la obstrucción, puede usarse una técnica combinada
de abordaje yugular y transhepático para dilatar y colocar el stent. Si bien el riesgo de hemorragia usando la
punción transhepática es alto, el uso de guía ultrasonográfica y la subsiguiente embolización del tracto hepático hace al procedimiento muy seguro en la mayoría de
los pacientes.
OBSTRUCCIÓN COMBINADA DE LA VH Y LA
VCI
El manejo tradicional de las obstrucciones combinadas de
la cava y las venas hepáticas era el trasplante hepático o los
puentes meso-auriculares.
– Usando modernas técnicas endovasculares es posible reconstruir las obstrucciones combinadas simultáneamente.
– Normalmente la VCI es recanalizada primero con la colocación de un stent, seguido por un intento de recana-
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
Figura 4a. Paciente con deficiencia de proteína C con hipertensión portal
severa y varices esofágicas sangrantes. Un TIPS previo está trombosado
(ver figura 8). El origen de la VH izquierda se recanalizó usando un
abordaje yugular y transhepático. Venografia muestra la obstrucción del
origen de la vena (flecha)
Figura 4b. Radiografía muestra la muesca en el balón de angioplastía
Figura 4c. Venografia luego de la ATP muestra permeabilidad de la vena.
La hipertensión portal se controló
Figure 5a: Paciente con ascitis intratable e hipertensión portal.
Venografia de la cava muestra stenosis de la porción intrahepática
de la VCI (flecha).
Figure 5b: Luego de la colocación del un stent de Gianturco en la VCI, el
origen de la VH fue reanalizado. Venografia muestra que la VH esta
atrófica y estenosada (flecha).
Figure 5c: Venografia muestra el TIPS
creado entre el muñón de la VH y la porta derecha (flecha)
59
INTERVENCIONISMO
Figure 6a. Paciente con cirrosis alcohólica. TIPS fue realizado para
ascitis intratable , ahora presenta recurrencia de la ascitis. Venografia
muestra estenosis la VCI cerca al extremo proximal del stent (flecha)
Figure 6b: Portografia luego de la colocación de un stent de Gianturco en
la VCI demuestra flujo normal por el TIPS
TIPS
Figure 6c. Cavografia de control muestra un VCI permeable
lización del origen de la VH usando una abordaje yugular o transhepático. Si la VH esta completamente obliterada, se puede realizar un TIPS entre la vena porta y
el stent de la IVC.
60
En pacientes con SBC, los TIPS de se han usado como un
paso previo al transplante hepático y también como un tratamiento primario.
– Los TIPS están indicados para los pacientes con deterioro de la función hepática e hipertensión portal cuando las VH están completamente obliteradas, o cuando el
tratamiento endovascular de las VH falla en descomprimir el hígado.
– La creación de TIPS en pacientes de SBC es técnicamente difícil debido a la obstrucción de las venas hepáticas, y el desplazamiento inferior y anterior de la
vena porta secundaria al agrandamiento de lóbulo
caudado.
– Las derivaciones directas entre la porta y la VCI son necesarias en muchos pacientes.
– Aunque puede observarse una marcada mejoría en la
función hepatocelular y en la sintomatología luego de la
creación del TIPS, con resultados comparables con métodos quirúrgicos, el seguimiento a largo término ha demostrado que la permeabilidad primaria de de los TIPS
es pobre, sobre todo en pacientes con estados de hipercoagulación.
– Normalmente se requieren revisiones múltiples para
mejorar la permeabilidad. El uso de los stents cubiertos en TIPS ha mejorado significativamente la permeabilidad primaria.
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INTERVENCION
Figura 7a. Venografia hepática muestra el patrón en telaraña
con oclusión de las VH
Figure 7b. Portografia luego de punción directa entre la porta
y la VCI, muestra una vena porta permeable
Figure 7c. Portografia luego del TIPS directo entre la porta y la VCI,
muestra flujo entre la porta y la cava
Figure 8a. Paciente con hipertensión portal y varices esofágicas
sangrantes. Venografia de la VH muestra múltiples colaterales de la VH
con patrón el telaraña y estenosis del origen de la VH (flecha)
Figure 8b. Portografia luego de TIPS muestra un tracto muy largo
y tortuoso que requirió múltiples stents
Figure 8c. El paciente presentó sangrado por varices dos meses luego del
TIPS. Portografia muestra oclusión del TIPS con múltiples trombos en la
porta principal. El sangrado se controló con la recanalización de la VH
izquierda (ver figura 4)
61
INTERVENCIONISMO
A
Figura 9a. Tomografía Axial Computarizada muestra trombosis
de la cava intrahepática (flecha).
Figura 9b. Venografia luego de terapia trombolítica, muestra
estenosis residual de la VCI (flecha).
Figura 9c. Venografia digital luego de la ATP y colocación
del stent metálico, muestra VCI permeable
B
C
TERAPIA TROMBOLÍTICA
La terapia trombolítica está indicada para el tratamiento
de la trombosis aguda del la VCI y/o las VH. Esta presentación aguda es rara en la práctica clínica
BIBLIOGRAFÍA
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1.- Graham DJ, Alexander JJ. The effects of thrombin on bovine and
aortic endothelial and smooth muscle cells. J Vasc Surg 1990;
11:307-313.
Si el número de autores es superior a siete, sólo se citarán tres seguido de "et al".
Los resúmenes, editoriales y cartas al director se incluirán de la misma forma.
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67
INTERVENCIONISMO
Case reports
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Cartas al director
En las cartas al director se expresarán comentarios sobre cualquier
material publicado en la revista. También podrán referirse aspectos
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La extensión estará limitada a un máximo de tres páginas.
Sólo una figura podrá ser incluida en esta sección.
El número de autores no será superior de cuatro.
Unidades y abreviaciones
Las mediciones de radiación y valores de laboratorio deberán seguir
las normas publicadas en el manuscrito Now read this: The SI Units
are here JAMA 1986; 255:2329-2339.
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suscripciones
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