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Artículo Original/Artigo Original/Original Article
Espaciador interespinoso en dolor discogénico
persistente: vía percutánea o técnica abierta
Espaçador interespinhoso em dor discogênica persistente:
acesso percutâneo ou técnica a céu aberto
Interspinous spacer in persistent discogenic pain:
percutaneous approach or open technique
José Antonio Cruz Ricardez1, Jesús Alfonso Cao Romero Arroyo1
1. Hospital Universitario de Puebla.
RESUMEN
Objetivo: Comparar la evolución clínica posquirúrgica de la colocación de espaciador interespinoso abierto (EIA) contra la colocación de espaciador interespinoso percutáneo (EIP). Método: Estudio cuasi-experimental, longitudinal de 42 pacientes con dolor discogénico no controlado con
analgésicos, con un rango de edad de 35 a 55 años, 21 mujeres y 21 hombres. Se utilizó historia clínica, localización del dolor, escala EVA pre y
posquirúrgica, test de discapacidad de Oswestry y la escala modificada de Macnab a los 6 meses. Resultados: Al realizar el análisis cuantitativo se
demostró una significación estadística (p = 0,0478, 0,0466, 0,0399) con la prueba t de Student entre los resultados de acuerdo a la escala de EVA; en
el análisis cuantitativo con la escala modificada de Macnab y Oswestry se demostró la hipótesis en la que el resultado es dependiente de la técnica
quirúrgica empleada. Conclusiones: De acuerdo a los resultados obtenidos podemos concluir que hay diferencia estadística dependiendo de la
técnica quirúrgica utilizada con respecto al índice de discapacidad y funcionalidad en la vida diaria, así como en la mejoría de la sintomatología álgica.
Descriptores: Dolor de la región lumbar; Espondilolistesis; Discectomía; Discectomía percutánea.
RESUMO
Objetivo: Comparar a evolução clínica pós-operatória da colocação de espaçador interespinhoso com técnica a céu aberto (EIA) com a colocação
percutânea do espaçador interespinhoso percutâneo (EIP). Métodos. Estudo quase experimental, longitudinal de 42 pacientes com dor discogênica
não controlada com analgésicos, na faixa etária de 35 a 55 anos de idade, 21 mulheres e 21 homens. Empregou-se história clínica, localização da dor,
escala EVA antes e após a cirurgia, índice de incapacidade de Oswestry e escala modificada de Macnab aos 6 meses. Resultados. Ao se realizar a
análise quantitativa, verificou-se significância estatística (p = 0,0478, 0,0466, 0,0399) com o teste t de Student entre os resultados, de acordo com a
escala EVA; na análise qualitativa, com a escala de Oswestry e de Macnab modificada foi demonstrada a hipótese de que o resultado é dependente
da técnica cirúrgica. Conclusões: De acordo com os resultados obtidos, podemos concluir que há uma diferença estatisticamente significante, dependendo da técnica utilizada com relação à taxa de incapacidade e funcionalidade na vida diária, assim como na melhora dos sintomas dolorosos.
Descritores: Dor lombar; Espondilolistese; Discotomia; Discotomia percutânea.
ABSTRACT
Objective: To compare the postoperative clinical course of placement of interspinous spacer with open technique (ISO) with percutaneous
interspinous spacer (PIS). Methods: Quasi-experimental, longitudinal study of 42 patients with discogenic pain uncontrolled with analgesics,
aged 35-55 years old, 21 women, and 21 men. Clinical history, location of pain, VAS scale before and after surgery, Oswestry Disability Index
and Macnab modified scale at 6 months were used. Results: When performing quantitative analysis statistical significance (p = 0.0478, 0.0466,
0.0399) was demonstrated with Student’s t test between the results according to VAS scale; in the qualitative analysis with the Oswestry
index and Macnab modified scale it was demonstrated the hypothesis that the results is dependent of the surgical technique. Conclusions:
According to the results, we can conclude that there is a statistically significant difference depending on the surgical technique used with
respect to the rate of disability and functionality in daily life as well as in the improvement of pain symptoms.
Keywords: Low back pain; Spondylolisthesis; Diskectomy; Diskectomy percutaneous.
INTRODUCCIÓN
El dolor crónico afecta a un cuarto de la población general, promedio 27%. Cerca de un cuarto de los enfermos con dolor crónico
presentan dolor lumbar. Este padecimiento condiciona limitantes
físicas que modifican el entorno social y afectivo del paciente.¹
La lumbalgia presenta costos asociados a las incapacidades laborales y a la terapéutica empleada. En este sentido, aproximadamente
30% de los portadores de lumbalgia en México requieren incapacidad.¹
El dolor discogénico ha sido definido como dolor proveniente
del disco intervertebral mismo, este no es radicular y puede ocurrir
en ausencia de deformidades espinales, inestabilidad o signos de
tensión neural. Aunque el borde externo del disco puede permanecer
intacto, múltiples procesos pueden estimular la multiplicación y
posible sensibilización de los nocioceptores del dolor en el disco,
Trabajo realizado en el Hospital Universitario de Puebla, Servicio de Columna.
Correspondencia: Avenida 25 Poniente 1301, Colonia Volcanes, Heroica Puebla de Zaragoza. 72410. [email protected]
Recibido en 06/10/2015, acepto en 05/04/2016.
http://dx.doi.org/10.1590/S1808-185120161502155246
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independientemente de los síntomas de la raíz nerviosa.²
El concepto de dolor discogénico fue introducido por Inman y Saunders en 1947, y el término fue usado la primera vez por Fernstrom en
1969 citados por Miralles RC, Rull M; para establecer la asociación
entre la estimulación anular y la percepción de dolor de espalda
identificado durante estudios in vivo.²
El tercio externo del anillo fibroso esta ricamente inervado, y
estos nervios se pueden extender tan profundamente como hasta
el tercio medio del anillo. Esta inervación constituye el sustrato
anatómico para el dolor discogénico.
Es un patrón clásico que se localiza principalmente en la región
lumbar de prevalencia central, que puede referirse a zona glútea, sin
tener una radiculopatía verdadera, evolución crónica, intermitente y
hasta incapacitante en algunos casos; afecta principalmente a los
adultos jóvenes entre los treinta y cincuenta años de edad.³
Durante la evolución de los diversos tipos de tratamientos para
patologías de columna podemos encontrar un avance con los procedimientos quirúrgicos que consiguen una estabilidad dinámica
o flexible, permitiendo cierta movilidad del segmento vertebral.³
El Espaciador interespinoso es un dispositivo que se inserta entre
las apófisis espinosas de la columna vertebral del segmento afectado,
con el objetivo de limitar la extensión aliviando así la sintomatología
compresiva, permitiendo al mismo tiempo la flexión, rotación axial
e inclinación lateral a ese nivel.4
Definiendo la estabilización dinámica como un sistema que
modifica favorablemente la movilidad y la transmisión de carga
de un segmento de la columna vertebral, sin pretender la fusión
de dicho segmento. En otras palabras, el estabilizador restringiría
únicamente el movimiento del segmento afecto en la dirección o
plano que causa el dolor.4,5
La descompresión interespinosa es una cirugía mínimamente invasiva con indicaciones de uso como alternativa adyuvante
junto con otro tratamiento quirúrgico y no quirúrgico, que pueden
ayudar a la sintomatología álgica sin crear un riesgo importante
para el paciente.6
• Tratamientos conservadores no quirúrgicos han fallado en
resolver la sintomatología álgica.6
• Discectomías tras recidivas discales.6
• Degeneración discal en el nivel adyacente a una fusión previa.7
• Síndrome de la cola de caballo.6
• Espondilolistesis grado 1.6
• Pacientes ancianos con antecedentes patológicos importantes
y que no toleran una cirugía invasiva.6
Para la técnica abierta se realiza una incisión tradicional en línea
media, tomando en cuenta las apófisis espinosas de los segmentos
afectados con una incisión de aproximadamente 10 cm. (Figura 1)
Para el procedimiento percutáneo es indispensable el uso
de apoyo de imágenes transquirúrgicas, para poder ubicar los
niveles exactos y el nivel del espacio interespinoso, se coloca
el espaciador en el segmento afectado con una incisión lateral
de 2 cm. (Figura 2)
A
B
C
A
B
C
Figura 2. A) Herida de técnica percutánea. B) Radiografia Anteroposterior de
columna lumbar con espaciador Liv-Space. C) Radiografia Lateral de columna
lumbar con 01/ espaciador Liv-Space.
OBJETIVO
Comparar la evolución clínica postquirúrgica de la colocación
de espaciador interespinoso abierto (EIA) contra la colocación de
espaciador Interespinoso percutáneo (EIP).
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio cuasiexperimental, no aleatorizado longitudinal de 42
pacientes con dolor discogénico previamente estudiado con tratamiento conservador previo, atendidos en la consulta externa del
modulo de columna de el Hospital Universitario de Puebla, en el
periodo de Enero 2014 a Febrero 2015.
Se realizaron diversos cuestionarios, para cumplir con las especificaciones de los criterios de inclusión y exclusión. (Tabla 1 y 2)
Se incluye historia clínica detallada de cada paciente, localización
predominante del dolor con exploración física detallada para determinar el tipo de dolor estudiado.
A cada paciente se le realizó un cuestionario mediante la escala
visual análoga (EVA) que correspondiera con el episodio intermitente
más notorio que ha presentado, y se utilizó este mismo método
para dar un seguimiento postquirúrgico a la semana, al mes y a los
6 meses, para poder comparar la evolución álgica con cada una de
las técnicas realizadas.
Se desarrolló un apartado para demostrar la utilidad de las técnicas
quirúrgicas empleadas en la funcionalidad de la vida diaria del paciente,
y la recuperación a los 6 meses a sus actividades normales con el
test de discapacidad de Oswestry y la escala Modificada de Macnab.
El estudio fue aprobado por el comité de ética, el número de
homologación es 155246 (03/2016) y los pacientes firmaron un
consentimiento informado.
Tabla 1. Criterios de exclusión.
Dolor Radicular
Resonancia Magnética con Protrusión discal
Espondilolistesis
Cirugía previa de Columna
Tabla 2. Criterios de inclusión.
Sexo indistinto
Edad de 35-55 años
Firma de consentimiento Informado
Episodios de Dolor con EVA > 8
Dolor discogénico típico
EVA > 5 aun con AINES
Fortalecimiento de espalda baja previo en el servicio de rehabilitación
Figura 1. A) Herida de técnica abierta. B) Radiografia Anteroposterior de
columna lumbar con espaciador Biolig. (C) Radiografia Lateral de columna
lumbar con espaciador Biolig.
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Acudió a la consulta externa en el modulo de columna del Hospital Universitario
de Puebla.
Dolor discogénico mínimo de 6 meses
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RESULTADOS
Dentro del estudio de 42 pacientes, 27 tratados con técnica
abierta y 15 tratados con técnica percutánea, el predominio de edad
fue de 45-55 años en un 60% y 35-45 años en un 40%; el sexo fue
50% hombres y 50% mujeres.
En el 66.6% se presentó la patología en un nivel y en el 33.4%
en 2 niveles, siendo los de mayor predilección en un 70.1% L4-L5,
23% L5-S1 y 6.9% L3-L4.
Al realizar el análisis cuantitativo de acuerdo a los resultados
obtenidos en la escala de EVA, durante la fase preoperatoria
encontramos una media de 8.6 puntos durante el episodio álgico
intenso, tomando en cuenta esta puntuación, se realizó la comparación de la misma escala durante los postoperatorios de las
2 diferentes técnicas empleadas; durante la primer semana se
registró una puntuación con un intervalo de disminución de 4,6 ± 2,1
con respecto a EIA y un 5,1±1,6 con EIP, dando en promedio una
diferencia de 0.5 puntos entre cada procedimiento. Al valorar al
paciente al mes de realizado el procedimiento quirúrgico mostró
mejoría en los 2 procedimientos con una diferencia de 1.3 puntos
(EIA: 2.7, EIP: 1.4); la última valoración se realizó a los 6 meses
con un resultado significativo clínicamente del paciente en ambas
técnicas con 1.1 puntos de diferencia ( EIA:2.2 , EIP:1.1) con respecto a la media. Se realizó la prueba T de Student para verificar
la significancia estadística entre estas 2 técnicas dándonos como
resultado P<0.05 en todos los casos. (Tabla 3)
Al realizar el análisis cualitativo con la variable de la escala
Modificada de Macnab y el índice de discapacidad de Oswestry
a los 6 meses en pacientes postquirúrgicos, se utilizó la tabla
de contingencia y la fórmula de Chi-cuadrada, teniendo como
hipótesis principal si el resultado de la colocación de espaciador
interespinoso para pacientes con dolor discogénico persistente
es dependiente o independiente a la técnica quirúrgica utilizada,
dando como resultado de X¹ : 0.0172 > X°: 0.0025 , por lo que la
hipótesis es acertada en la que el resultado de la puntuación en
la escala Modificada de Macnab y el Índice de discapacidad de
Oswestry es dependiente de la técnica que se utiliza. (Tabla 4 y 5)
Tabla 3. Oswestry de los pacientes (en porcentaje) N=110.
Tiempo de
Promedio
Mínima
Máxima
evaluación
DE
Prequirúrgico
36.8
28
40
4.02
30 días
8.80
0
34
12.08
180 días
10.40
0
40
16.02
365 días
10.6
0
40
15.89
Abreviaturas: N=muestra, DE=desviación estándar, %= Porcentaje.
Tabla 4. Escala Modificada de Macnab a los 6 meses.
Técnica utilizada
Malo
Regular
Bueno
EIA
3,70%
11,10%
85,20%
EIP
0%
13,20%
86,80%
Tabla 5. Índice de discapacidad de Oswestry a los 6 meses.
Técnica utilizada
Severa
Moderada
Mínima
EIA
4,40%
15,40%
80,20%
EIP
0%
14,90%
85,10%
DISCUSIÓN
Los espaciadores interespinosos se introdujeron al mercado como
alternativa para descomprimir el canal medular en patología como
canal lumbar estrecho; posteriormente se utilizó para lumbalgia por
dolor discogénico y la nueva tendencia es utilizarlo para la fusión
vertebral. Se ha comparado la descompresión con laminectomía y
fusión posterolateral en la que esta técnica es el estándar de oro para
compresiones nerviosas, aun así ha presentado múltiples complica-
ciones por lo que se ha comenzado a utilizar técnicas alternativas.7
Se han estudiado distintos tipos de espaciadores interespinosos;
Swanson et al.8 en el 2003 realizó un estudio cadavérico en el que
midió la presión discal posterior a colocar un espaciador, midió los
arcos de movilidad a la flexión, extensión y neutral, reportó como
resultado una reducción de la presión en el anillo posterior y en
el núcleo pulposo un 63% y 41% durante la extensión, y un 38%
y 20% durante la flexión, en posición neutral no hubo un cambio
significativo en las presiones discales.9
Otro de los beneficios de colocar espaciadores interespinosos es
que da una distracción entre las apófisis espinosas incrementando el
canal foraminal y el canal espinal, mientras que los niveles adyacentes
no se ven afectados.10,11
Han surgido varios artículos que han relatado el avance en el
tratamiento para dicha patología, en el que antes se buscaba una
fijación rígida , y la nueva tecnología nos ha permitido saber que
es necesario preservar lo más posible la movilidad, solucionando
únicamente el nivel afectado, así como tomar en cuenta que al tener
fijaciones rígidas tenemos un fenómeno conocido como sufrimiento
de disco adyacente; aún faltan muchos estudios clínicos para poder
describir ampliamente los beneficios clínicos de estos dispositivos.12
En los últimos años ha ido creciendo la idea de comenzar a realizar
procedimientos mínimo invasivos, principalmente para patologías
degenerativas en la columna, aunque el abordaje tradicional es el
que se sigue realizando por la mayoría de los cirujanos de columna,
la evidencia de la seguridad para estos innovadores procedimientos
en pacientes seleccionados apropiadamente ha ido aumentando.13
El abordaje clásico posterior en la línea media, se ha asociado
con complicaciones significativas, como la necrosis muscular, denervación muscular, disminución de la presión muscular, isquemia, daño
a la revascularización, daño a los ligamentos.14,15 En el esfuerzo de
minimizar este tipo de complicaciones asociadas con procedimientos
con técnica abierta, se ha comenzado a utilizar con ayuda de la tecnología procedimientos mínimo invasivos para todas las regiones de
la columna y para procedimientos como descompresión, artrodesis,
instrumentación y colocación de espaciadores interespinosos.16
Se han desarrollado numerosos tipos de espaciadores interespinosos, todos trabajan limitando la extensión espinal, y han
tenido una valiosa utilidad en pacientes en los que los tratamientos
conservadores no mejoran la sintomatología, así como en pacientes
de edad adulta que tienen varias comorbilidades; los dispositivos
más recientes pueden colocarse sin remover tejido óseo, sin daño
excesivo a nivel de tejidos blandos e incluso sin anestesia general.17
Se han encontrado complicaciones al colocar estos espaciadores
como la fractura de la apófisis Espinosa, la migración del implante por
una mala colocación,18,19 y osificación heterotópica en algunos casos.20
CONCLUSIÓN
De acuerdo a la bibliografía que se citó, el uso de espaciadores
interespinosos ha ido en aumento para diversas patologías, y aunque
aun hacen falta estudios clínicos, ha tenido un buen resultado; así
como comenzar a realizar procedimientos mínimo invasivos para
disminuir complicaciones que derivan de técnicas abiertas.
Analizando los resultados obtenidos en el estudio cuasiexperimental
presentado, de acuerdo a las variables cuantitativas y cualitativas y a
los métodos estadísticos que se utilizaron, las 2 técnicas demostraron
una mejoría en la sintomatología álgica del paciente, teniendo una
diferencia estadística mayor la técnica percutánea, lo que concluye
que dependiendo la técnica quirúrgica realizada habrá diferencia en
la evolución del paciente y en la funcionalidad en la vida diaria.
Todos los autores declaran que no hay ningún potencial conflicto
de intereses con referencia a este artículo.
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Cada autor contribuyo individual y significativamente para el desarrollo del manuscrito. JACR hizo la concepcion, el diseño del estudio,
analisis e interpretacion de datos. JACRA hizo la revision critica y el diseño.
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