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“LA COOPERACIÓN INTERMUNICIPAL DESPUÉS DE LA
DESCENTRALIZACIÓN EN LA PROVINCIA DE CÓRDOBA:
OPORTUNIDADES Y RESTRICCIONES”1.
Quilmes, Buenos Aires. Mayo de 2000
Lic. Mónica Cingolani
Instituto de Investigación y Análisis Político - Universidad Católica de
Córdoba
CONICOR
I.
INTRODUCCIÓN
A lo largo de la segunda mitad de este siglo, la expansión del Estado de
Bienestar a nivel nacional y subnacional -salud pública, bienestar social,
promoción y desarrollo económico, protección del medio ambiente y de
recursos naturales, etc.- ha ido generando gobiernos menos compartimentados
y más interdependientes. Como consecuencia de ello, el entendimiento de las
relaciones intergubernamentales y la práctica de la gestión intergubernamental
fueron ganando progresivamente su espacio, tanto en países unitarios como
federales. Especialmente porque la administración de esos programas traspasa
las fronteras de las jurisdicciones gubernamentales y exige contactos
transjurisdiccionales (Agranoff, 1997; Marin, 1990; Parri, 1990).
En cambio, en los niveles locales de gobierno, las responsabilidades
tradicionales -relativas a los servicios urbanos básicos- no exigía en general de
la coordinación intergubernamental. La descentralización de obras y servicios
hacia estos niveles ocurrida principalmente en la última década en América
Latina, impacta necesariamente en las relaciones intergubernamentales,
generando cambios en la configuración de las mismas. La delegación de
responsabilidades ha caminado conjuntamente con las expectativas de los
niveles centrales de gobierno para que los niveles inferiores financien más
obras y servicios. No obstante, no puede soslayarse que esta pretensión si bien
en parte se debe a la expansión de las responsabilidades de los niveles
inferiores por devolución de los programas, también se vincula con la crisis
financiera de los Estados de Bienestar, caracterizada por la disminución de los
ingresos públicos y el agravamiento de los déficits presupuestarios.
Si bien las relaciones central-locales han constituido el núcleo de los
estudios sobre las relaciones intergubernamentales (en particular, el campo de
las relaciones fiscales) y también de los estudios sobre descentralización, debe
repararse en un fenómeno que viene ocurriendo en los últimos años, esto es la
emergencia de nuevos niveles de contacto e interacción política
intergubernamental de carácter horizontal, y que merecen su espacio de
estudio.
1
El presente trabajo forma parte de un estudio más amplio acerca de la gestión municipal en el marco de
la descentralización. Se explicita el reconocimiento a las instituciones que han apoyado este estudio,
Consejo de Investigaciones Científicas y Tecnológicas de la Provincia de Córdoba (CONICOR) y
Universidad Católica de Córdoba, a quienes lo han dirigido, Dra. M. Díaz de Landa y Dra. M. C.
Parmigiani de Barbará, y a la Lic. Griselda Ibaña por su colaboración en las distintas etapas del mismo.
1
En la provincia de Córdoba, el desarrollo urbano, la prestación de
determinados servicios, el mejoramiento de la gestión administrativa, o más
integralmente la promoción del desarrollo regional, parecen ser los principales
factores impulsores de la organización y coordinación de acción y gestión
municipales2. En el campo específico de las políticas sociales descentralizadas
también se observan nuevas tendencias organizativas dirigidas a la creación de
asociaciones intermunicipales para coordinar acciones en salud, sea través de
acuerdos cooperativos, en términos de compromisos formales en los que
asumen responsabilidades recíprocas, o bien mediante algún otro tipo de
acuerdo menos institucionalizado entre las jurisdicciones, como intentos
informales de cooperación y acuerdos no escritos3.
Este trabajo se propone en primer lugar, dar cuenta de las principales
características del fenómeno de la cooperación intermunicipal en el campo de
la gestión local descentralizada en salud, en el contexto de la provincia de
Córdoba; y en segundo lugar, pretende sugerir para la reflexión las implicancias
o alcances de la cooperación intermunicipal pueda tener para la organización y
coordinación de los sistemas descentralizados, en este caso de salud.
II.
MARCO
PROBLEMA.
TEORICO
REFERENCIAL
Y
PLANTEAMIENTO
DEL
Un enfoque de las relaciones intergubernamentales que está adquiriendo
creciente relevancia –como se dijo- es la participación, a nivel de la
implementación, en redes horizontales para contribuir a llevar a cabo
programas y lograr propósitos comunes. Se plantean las redes
intergubernamentales como mecanismos para gestionar la naturaleza
altamente interdependiente del proceso de las políticas públicas (Parri, 1990), y
en particular la cooperación horizontal constituye uno de los mecanismos
relevantes de la gestión intergubernamental. Afirman Hjern y Porter que
muchas políticas se desarrollan a través de estructuras horizontales, o grupos
de organizaciones o de partes relevantes de organizaciones que, aún
persiguiendo diversos objetivos individuales, actúan de forma no-jerárquica,
siguiendo una racionalidad programática y motivadas por un propósito común
(Hjern y Porter, 1993).
Una de las formas de esas estructuras refieren a las redes a niveles
interlocales. En general, estas redes se presentan como estructuras muy
flexibles para compensar las deficiencias de la coordinación vertical, permiten
la interacción rápida y fluida entre los actores, intercambiar información,
2
En Tecco, C., 1994 se presenta una descripción y clasificación de las experiencias de cooperación
intermunicipal que tuvieron lugar en la Provincia de Córdoba, desde el lanzamiento del Programa de
Descentralización Provincial (1988) hasta 1993.
3
Ejemplos de los primeros son: la Asociación para el Desarrollo del Centro y Sur de la Provincia de
Córdoba (Adesur) y el Ente de Cooperación Intermunicipal del Norte de Córdoba (Eincor), orientados al
desarrollo regional, que reúnen aproximadamente entre medio y un centenar de localidades en cada zona
de la Provincia; constituyen personas jurídicas con capacidad para actuar pública o privadamente, con una
nómina formal de miembros incluidos, un estatuto que establece derechos y obligaciones entre los
mismos y una estructura político-administrativa con autoridades electas. Ambos entes coordinan acciones
en salud como parte de estrategias más amplias de desarrollo regional (Cingolani, M, 1997; Cingolani, M,
Informe Final Conicor Junio/1998).
Además de estos sistemas altamente insititucionalizados en términos comparativos, se desarrollan otros
“micro-sistemas” de cooperación, de institucionalidad más débil o nula.
2
distribuir costos y beneficios, tomar decisiones conjuntas sobre la base de los
compromisos contraidos entre los participantes, etc. Se trata de un mecanismo
de coordinación, más específicamente de auto-coordinación (no organizados
jerárquicamente) por acuerdo voluntario y deliberado dirigido a un resultado
intencional de interés compartido por todos, y sujetas a permanentes
redefiniciones (constituyen estructuras muy dinámicas) (Lechner, 1995, Scharf,
1993).
En los párrafos precedentes se ha hecho sintética referencia a la
vinculación entre las relaciones intergubernamentales horizontales y la
descentralización. Cabe ahora incorporar otra arista de análisis de la relación
entre ambos conceptos: la cuestión de la fragmentación en el campo de las
políticas sociales. La fragmentación como uno de los posibles riesgos de la
descentralización ya había sido advertido por los estudiosos. R. Franco
advierte que la autonomía local en la prestación de servicios sociales podría
provocar una inaceptable variación en los estándares de provisión de los
servicios entre diferentes zonas (Franco, 1996). También E. Badino, remarca la
falta de integralidad de la atención primaria de la salud en América Latina y las
limitaciones que los procesos de fragmentación imponen a la construcción de
sistemas descentralizados (Badino, 1993)4.
A partir de estas consideraciones, la unión de municipios aparece
conceptualmente como una de las propuestas para superar o contrarrestar el
riesgo de la fragmentación, específicamente en los niveles locales. O. Oszlak,
E. Badino rescatan la capacidad potencial de la articulación intermunicipal para
conformar sistemas de salud más viables5. También R. Agranoff, al analizar las
relaciones intergubernamentales y específicamente los cambios organizativos
en las estructuras gubernamentales (en un ámbito que excede la salud y el
contexto latinoamericano), rescata la probada capacidad de las asociaciones
de municipios para superar los retos en el campo de los servicios sociales6.
Teniendo en cuenta que las políticas locales de salud constituyen un
campo apropiado para el estudio de las relaciones interlocales, ya que la salud
pública es un asunto complejo, de naturaleza transjurisdiccional, que atañe a
4
Acerca de qué es un “sistema descentralizado”, O. Oszlak dice: “la existencia de un sistema
descentralizado supone una trama institucional relativamente articulada, de unidades responsables de la
formulación e implementación de políticas de salud” (Oszlak y otros, 1991).
5
O. Oszlak sostiene que “la municipalización de los servicios de salud puede ser adecuada en los
municipios grandes y medianos, pero es discutible su conveniencia en los municipios pequeños. En este
caso la restauración del poder local podría ser entendida como la posibilidad de organizar un nivel local
con un conjunto de pequeños municipios, los cuales conformarían un módulo básico de salud, o sea un
distrito sanitario” (Oszlak, 1991). E. Badino dice que “La articulación de la red pública a nivel local
representa uno de los primeros desafíos a enfrentar en la construcción de un sistema descentralizado. (...)
La situación puede ser particularmente crítica en municipios pobres con limitada capacidad de presión y
escaso desarrollo del subsistema público que solo podrá expandirse en la baja complejidad pero no contar
con programas de inversiones e incorporación tecnológica en servicios de mediana y alta complejidad, y
de ampliación y calificación de su fuerza de trabajo. De esta manera la demanda generada a través del
cuidado primario no podrá ser satisfecha en otros niveles, aumentando el descrédito y dejando una parte
importante de problemas de salud sin solución. La asociación de municipios de distintos niveles de
desarrollo puede representar una alternativa adecuada a esas situaciones” (Badino, 1993).
6
Al respecto, sostiene “Otros países han tenido dificultades para consolidar los gobiernos locales de
tamaño reducido. Sin embargo, han logrado superar retos en el ámbito de los servicios sociales mediante
la creación de asociaciones de municipios para ofrecer una gama de servicios. En muchos países, estas
asociaciones intermunicipales son especialmente activas en las áreas de recursos hidrológicos, la
protección contra incendios, la sanidad, los servicios de emergencia, los servicios sociales y la salud
publica” (Agranoff, 1997).
3
todo el sector público en su conjunto y por lo tanto, con implicancias
intergubernamentales, interesa preguntarse ¿cómo se estructuran las
relaciones interlocales a partir de la descentralización. Específicamente, entre
las cuestiones más importantes, se indaga: ¿cuáles son las implicancias, en
términos de relaciones intermunicipales, de los arreglos normativos formales y
fiscales de la descentralización?; ¿cuál es el escenario de relaciones
intergubernamentales en el nivel intermunicipal después de la
descentralización?; ¿cuáles son las características de los sistemas de
cooperación detectados: actores, acciones, nivel de institucionalización, etc.?
¿constituyen sistemas de articulación y cooperación efectivas que apunten a
una coordinación del sistema descentralizado?. Y por otro lado, ¿qué factores
conflictivos y restrictivos existen?; ¿por qué no cooperan los que no cooperan?.
Porque si bien la descentralización ha implicado un fuerte impulso a la
cooperación intermunicipal, introduciéndose nuevos niveles de contacto e
interacción, no obstante se trata de un proceso heterogéneo, en el cual
aparecen también factores restrictivos de las relaciones intermunicipales.
Finalmente, se pretende detectar algunas tendencias en un proceso dinámico
que se encuentra en constante experimentación.
III. METODOLOGÍA
El diseño de investigación es de tipo descriptivo. La técnica de
recolección de datos utilizada es la aplicación de cuestionarios semi
estructurados a Intendentes y Presidentes de Comisión Vecinal,
respectivamente, de los municipios y comunas que componen la muestra. La
población a partir de la cual se obtuvo la muestra son municipios y comunas del
interior de la Provincia de Córdoba que hubieran descentralizado efectores de
salud correspondientes a la siguiente complejidad: Hospital Vecinal, Comunal o
Municipal. La población asciende a 82 casos y la muestra aleatoria a 33
casos7. En Apéndice, Cuadro 2 se enumeran los casos seleccionados.
Las características de los sistemas de cooperación intermunicipal que se
describirán posteriormente, surgen estrictamente de las respuestas de los
intendentes de municipios incluidos en la muestra. Se pretendió detectar
acciones intermunicipales vinculadas a la gestión del servicio de salud
descentralizado, sean estas circunstanciales o institucionalizadas, durante los
años 1996, 1997, 1998 y 1999 (es decir, en el período posterior a la
descentralización), en las que el municipio o comuna esté participando al
momento de la entrevista o en la que haya participado o prevea participar.
IV.
RESULTADOS/CONCLUSIONES
Para el análisis de la cooperación intermunicipal en salud después de la
descentralización, resulta ineludible considerar algunos aspectos más
generales relativos al proceso de descentralización provincial en el área de
salud. Es factible que los arreglos normativos formales y fiscales de la
descentralización (primer momento), como así también la modalidad de
implementación (segundo momento), afecten/impacten sobre la etapa de la
7
Fuente de los datos: Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba, 1997.
4
gestión municipal descentralizada (tercer
instrumentos, la cooperación intermunicipal.
momento),
y
uno
de
sus
IV.1. Los arreglos normativos formales de la descentralización y la
cooperación intermunicipal (1987-1989).
En primer lugar, se otorgan las competencias normativas necesarias
relativas a la descentralización y ligada a ella, la cooperación intermunicipal a
través de la reforma de la legislación. La Constitución de la Provincia de
Córdoba, reformada en 1987, establece entre sus principios fundamentales la
satisfacción de las necesidades de la comunidad con eficacia, eficiencia,
economicidad y oportunidad en el funcionamiento de la Administración Pública,
cuyo logro la norma sujeta a la conjunción de -además de otros- los principios
de centralización normativa, descentralización territorial y desconcentración
operativa asociada a la regionalización de las políticas públicas8. Coherente
con ello, reconoce amplias competencias a los municipios9, entre ellas la
capacidad para celebrar convenios intermunicipales, en los siguientes términos:
“las municipalidades pueden celebrar convenios entre sí y constituir
organismos intermunicipales para la prestación de servicios, realización de
obras públicas, cooperación técnica y financiera o actividades de interés común
de su competencia”. A la vez, propende la participación de las municipalidades
en la administración, gestión y ejecución de obras y prestación de servicios
dentro de su radio, con la asignación de los recursos, apuntando a lograr mayor
eficiencia y descentralización operativa; para ello constituye en obligación del
gobierno provincial brindar asistencia técnica a los municipios10. De esta
manera, los organismos intermunicipales adquieren capacidad para definir y
gestionar políticas públicas a nivel zonal. A partir de estas disposiciones
constitucionales, en 1988 se procedió a poner en marcha la operatoria de la
descentralización, la que comienza a legislarse con el Decreto Reglamentario
de la Descentralización 1174/88 y, posteriormente, la Ley Provincial de
Reforma del Estado 7850/89, la que establece las pautas para todo el proceso
de descentralización provincial, el cual incluía otras áreas además de salud.
Además de las competencias normativas para que los municipios
descentralicen obras y servicios, interesa reparar en otros dos aspectos de
sustancial importancia en relación a la descentralización: los recursos
financieros y la capacidad de gestión en los ámbitos locales. ¿Qué establecen
los arreglos normativos al respecto? El problema de la escasez de recursos de
financiamiento, en tanto factor obstructivo de la capacidad operativa de los
municipios para la gestión de obras y servicios públicos, no constituyó una
preocupación en el momento de la formulación del decreto de
descentralización; ello se explica porque correlativamente a la decisión de
transferir obras y servicios a los gobiernos locales, se incrementó la cuota de
coparticipación hacia los municipios, y a los fines de atender las erogaciones
que demandaran las funciones y servicios descentralizados, en 1989 se creó el
Fondo de Financiamiento de la Descentralización (en adelante, Fo.Fin.Des.),
8
Constitución de la Provincia de Córdoba, artículos 174 y 175.
Respectivamente, los artículos 180 y 186 de la Constitución provincial aseguran la autonomía política,
administrativa, económica, financiera e institucional del régimen municipal y las competencias materiales
de los municipios.
10
Constitución de la Provincia de Córdoba, artículos 190 y 191.
9
5
constituido por un porcentaje del monto de recursos coparticipables,
transferible en la medida en que los municipios accedieran a descentralizar, a
modo de incentivo positivo11. En cambio, la normativa consideró como posible
limitación la escasez de recursos humanos calificados para el diseño y gestión
de políticas en las administraciones municipales. En consecuencia, a partir del
Decreto 1174 de 1988, el gobierno provincial se atribuye un importante rol en el
desarrollo de permanentes actividades de asesoramiento y capacitación de
recursos humanos municipales y/o microrregionales para asegurar la
capacidad técnica de los organismos receptores de los programas a
descentralizar.
Por otro lado, en concreta alusión a la temática de la cooperación
intermunicipal, el Anexo Único del mencionado decreto -que establece las
políticas generales y pautas normativas para la orientación de los programas
de descentralización de la Provincia- intenta precisamente promover la
coordinación intermunicipal para superar inconvenientes que pueden derivarse
de los procesos de descentralización, tales como los riesgos de incurrir en el
“incrementalismo” (superposición de funciones a cargo de distintas
jurisdicciones del Estado), la escasa capacidad operativa de la mayoría de los
municipios para la gestión de obras y servicios públicos y, en el caso de los
municipios más pequeños, el inconveniente de la escala técnica para la
producción de obras y prestación de servicios.
La implementación de la descentralización, de acuerdo al mismo decreto,
se realizaría en forma concertada con las autoridades de los municipios y
comunas. Al respecto, la Ley Provincial 7850 de Reforma Administrativa y
Económica de 198912, que dispone sobre la descentralización y reforma de los
niveles centrales, faculta al Poder Ejecutivo Provincial a descentralizar los
servicios, funciones y obras cuya gestión se halle a su cargo, a través de
programas de descentralización que se dirigirán a municipios, comunas o
comisiones vecinales y organismos intermunicipales, lo que se instrumentará
mediante convenios suscriptos bilateralmente entre cada uno de éstos y el
Poder Ejecutivo Provincial. No obstante, reserva a este último la planificación,
regulación normativa y fiscalización de los servicios, obras y funciones
descentralizados, dados los principios constitucionales de centralización
normativa y descentralización operativa. Por otro lado, la misma ley autoriza al
Poder Ejecutivo Provincial a la reubicación del personal de los servicios
descentralizados, incluso a transferirlo a un gobierno municipal, de acuerdo con
los convenios que se suscriban.
A partir de este marco normativo, en 1989 comienza la transferencia de
obras y servicios descentralizables, que en el área de la salud presenta la
modalidad de implementación que se describe en el ítem siguiente.
11
La Constitución de la Provincia de Córdoba, reformada en 1987 -previamente a la Reforma del Estado
Provincial- había previsto un aumento progresivo de los montos de coparticipación: para 1988 se
distribuiría el 15%, 1999 el 17.5% y en 1990 el 20%. Del monto de recursos coparticipables, se estableció
que un 12.5% pasara a constituir el Fo.Fin.Des., con el objetivo de cubrir las erogaciones que
correspondan a los costos de las funciones, servicios y obras que sean objeto de transferencias efectivas,
así como el financiamiento de asistencia y gastos complementarios a su implementación. En los mismos
convenios debía constar el porcentaje de los recursos del fondo a ser transferidos, que serían reducidos de
los presupuestos provinciales (Decretos provinciales 6454/89 y 1645/94).
12
Lo que sigue, se basa en los artículos 3, 6, 7, 9, 11, 15, 16 y 37 y en el Anexo A:9 de la mencionada
ley.
6
IV.2. La implementación de la descentralización en salud (1989-1995).
Entre los servicios susceptibles de descentralizarse, específicamente en
el área de salud, la normativa autoriza la transferencia de los efectores de
complejidad menor: puestos sanitarios, dispensarios, centros materno-infantiles
y hospitales vecinales13. La descentralización en salud adquirió la modalidad de
“municipalización”, ya que se transfirió a municipios (grandes, medianos y
pequeños) y comunas (en ningún caso a organismos intermunicipales, aún
cuando lo autoriza la legislación) de los servicios de complejidad menor
existentes en la localidad, bajo una modalidad estandarizada de transferencia
(mismo convenio, mismas condiciones). El siguiente, es el esquema de
prestación pública de salud en la provincia.
Situación Pre-descentralización
Descentralización
Situación
Pos-
Efectores de salud:
Provincia
Hosp. Central
Hosp. Regional
2º y 3º nivel compl.
Provincia
Hosp. Zonal
Hosp. Vecinal
Centro Mart.-Infantil 1º nivel complejidad
Municipios
Dispensario
Puesto Sanitario
La implementación del proceso descentralizador se inició en 1989 y se
prolongó durante seis años, hasta lograr en 1995 la transferencia de la casi
totalidad de efectores de salud de menor complejidad. No obstante, lejos de
constituir un proceso gradual y progresivo, el mismo reconoce claramente dos
etapas de implementación, con características diferentes tanto en lo que refiere
a la operatoria general, a las características de los convenios de transferencia,
como en los logros obtenidos en cuanto a cantidad de efectores
descentralizados (Anexo, Cuadro 1). La primera etapa (Etapa I: gestión del
Gobernador E. Angeloz), desde 1989 a 1995, caracterizada por una operatoria
consensuada (municipios receptores podían aceptar o no los convenios de
duración limitada, aunque renovables automáticamente), y durante la cual no
se traspasa el personal de los efectores –aun cuando tenía la competencia
necesaria para hacerlo-, solo logró resultados limitados en cuanto a la cantidad
de efectores transferidos: esto es el 24% de los efectores provinciales. En julio
de 1995, en un contexto de crisis fiscal y emergencia económica provincial, el
cambio de gobierno (Etapa II gestión del Gobernador R. Mestre) profundiza y
consuma el proceso que, bajo una modalidad de descentralización masiva (a
todos los municipios y comunas), acelerada (poco menos de un año) y forzosa
(factores de presión financiera y amenaza de cierre de servicios), que transfiere
el efector y el personal del mismo con carácter definitivo, logra en menos de un
año pasar del 24% al 91% de efectores descentralizados.
13
No obstante esta disposición, se transfirieron algunos efectores de complejidad mayor a la autorizada
por la normativa, previo acuerdo con las autoridades municipales receptoras.
7
Bajo esta modalidad de implementación, la Etapa II constituyó un proceso
por demás conflictivo, especialmente en las relaciones provincia-municipios,
aunque también afectó las relaciones interlocales e intralocales. Las
confrontaciones entre Provincia y municipios se vincularon principalmente a
cuestiones de financiamiento, casi soslayando -al menos inicialmente- otros
aspectos derivados de la descentralización, como la coordinación del sistema
provincial de salud en su conjunto, la asistencia técnica a los municipios para
gestionar los servicios, etc.14. Los problemas de financiamiento de los servicios
descentralizados se manifestaron de inmediato en términos de “inestabilidad”
de los sistemas municipales de salud, e incluso cuestionando la “viabilidad” de
la municipalización en las zonas más postergadas –en términos de desarrollo
socioeconómico- de la Provincia15.
El proceso de transferencias, principalmente por la transferencia del
personal (rubro en el que los gastos municipales son más elevados), se agravó
posteriormente, con la crisis de las relaciones financieras entre Provincia y
municipios –principalmente las retenciones que se efectuaron a las
transferencias fiscales (coparticipación)- en el período inmediato posterior a la
descentralización, que repercutió fuertemente en las finanzas municipales.
IV.3. La cooperación intermunicipal en políticas locales de salud: su
extensión y principales rasgos característicos.
a. Características Generales
La cooperación intermunicipal en acciones relativas a la gestión del
servicio de salud descentralizado, se ha extendido con cierta amplitud en el
territorio provincial. A partir de los datos de los 33 municipios consultados, se
detectaron 18 sistemas de cooperación intermunicipal implementados o
proyectados a partir de la recepción de los servicios descentralizados; de ellos,
9 se encuentran en funcionamiento, 5 se hallan en proyecto y 4 han finalizado
la acción, lo que muestra el carácter dinámico de estos sistemas (Apéndice,
Cuadro 2).
En general, estos sistemas de cooperación presentan las siguientes
características:
- pluripartidista (coexistencia de distintas fuerzas políticas).
14
Precisamente, en estudios previos al presente se obtuvo que las dificultades más importantes para
gestionar los servicios descentralizados (en general, en todos los municipios, cualquiera sea el nivel de
desarrollo), derivan de las restricciones de financiamiento seguida por los problemas de organización y
coordinación, y comparativamente en menor medida se manifiestan dificultades técnicas de gestión
(racionalización de gastos y asignación de recursos, gestión de proyectos, etc.). Resultados en Cingolani,
M. Informe Final CONICOR/Abril de 1997.
15
En la etapa inmediata a las transferencias, según manifestaciones de los propios intendentes, las
dificultades de financiamiento se tradujeron en: suspensión de servicios de mayor complejidad (caso de
hospitales transformados en dispensarios, dado que los escasos fondos de Fo.Fin.Des. limitan las
prestaciones a poco más que atención primaria de la salud) que además obliga a realizar permanentes
derivaciones (costos de traslado, permanencia, internación, y problemas culturales de desarraigo);
suspensión de guardias; introducción de arancelamiento de las prestaciones para comprar insumos y pagar
sueldos; cierre de efectores. E incluso se produjo el cierre de puestos sanitarios en el norte y noroeste
provinciales a lo que se agrega la suspensión –en la Etapa II- del Plan de Salud Rural (esquema
epidemiológico preventivo en zonas rurales), de gran importancia en esta región.
8
- coexistencia de municipios de distinto tamaño (grandes y pequeños).
- prima la proximidad geográfica: su conformación se da en forma de red (todos
con todos: casos de sistemas de planificación regional, acciones de
prevención, bromatología y salud, acciones puntuales), o bien en forma radial
(todos con uno que actúa a la manera de “proveedor”: caso del laboratorio
municipal y en los casos de sistemas de aportes mensuales para incrementar
la escala de complejidad de la atención, también en algunos sistemas de
capacitación).
- su composición es poco numerosa: el número de municipios y comunas que
componen cada sistema de cooperación oscila entre un mínimo de 2 y un
máximo de 8 (según mencionaron los intendentes consultados). Se exceptúan
de esta generalización los entes Eincor y Adesur como casos singulares muy
convocantes.
- en relación a las jurisdicciones: son transdepartamentales e incluso uno de
sistemas proyectados es transprovincial (el sistema de cooperación incluiría
municipios de otra provincia).
- en algunos casos, los sistemas de acción no son solo intermunicipales, sino
también interinstitucionales, coordinando acciones con instituciones
preexistentes en la localidad (universidades, cooperativas de servicios públicos,
empresas privadas, escuelas, bomberos voluntarios, fundaciones, etc.)
b. Acciones
La coordinación intermunicipal en el área de la salud, se dirige a
propósitos variados:
-
Compra de medicamentos, a los fines de abaratar los costos de
adquisición (Apéndice, Cuadro 3: Acciones 1 y 2). Se trata de dos sistemas
con características diferentes: un sistema de relaciones “radiales”,
bilaterales, mediante las cuales un municipio grande (laboratorio municipal)
provee de medicamentos a municipios más pequeños, no necesariamente
cercanos. El otro sistema (Eincor) realiza compra conjunta de
medicamentos, dentro de un marco de acciones más amplio que excede el
área de la salud.
-
Organización de sistemas de derivaciones entre efectores
municipales: (Apéndice, Cuadro 3: Acciones 10, 11, 12 y 13). Por su
naturaleza, se trata de sistemas “radiales” con proximidad geográfica. Son
sistemas mediante los cuales un efector municipal de complejidad mayor
presta determinados servicios generalmente en forma gratuita a pacientes
derivados de efectores de municipios cercanos, los cuales realizan aportes
económicos regulares al primero. En principio, puede decirse que estos
sistemas de aportes conjuntos fueron más frecuentes antes del programa
provincial de “Cobertura de servicios de salud para familias de escasos
recursos, cuya implementación permite a los municipios el recupero de
gastos por facturación a la obra social provincial I.P.A.M.16.
16
El Programa constituye una acción coordinada entre los Ministerios Provinciales de Salud y de Asuntos
Institucionales y Desarrollo Social de la Provincia (Decretos Provinciales 790/96, 879/96, 142/97 y
1650/97) y a través del mismo, los beneficiarios tienen una cobertura médico-asistencial en los efectores
públicos (municipales y provinciales); explícita el Decreto 790 que “podrán ser beneficiarios del mismo
9
-
-
-
-
Planificación regional de salud (Apéndice, Cuadro 3: Acciones 3, 4 y 5).
Las tres iniciativas mencionadas se hallan en proyecto, y estrictamente sólo
una de éstas ha elaborado un plan de salud regional que incluye varios
departamentos provinciales (concretamente es Adesur, cuyo plan de salud
forma parte de un plan más ambicioso de desarrollo regional para el centro
y sur provincial, con el apoyo técnico de la Universidad Nacional de Río
Cuarto). Otra de las iniciativas proyectadas apunta a la refuncionalización
de los efectores ubicados dentro de la jurisdicción departamental, y está
encabezada por dos municipios entre los más grandes del departamento.
Acciones preventivas y de control (Apéndice, Cuadro 3: Acciones 6, 14,
15 y 16). Principalmente desarrollan acciones de salud rural, bromatología y
salud, y también prevención de accidentes, el cual se caracteriza por ser
intersectorial.
Capacitación del personal del efector (Apéndice, Cuadro 3: Acciones 7, 8
y 9). En general, estos sistemas se caracterizan por tipo de relaciones
“radiales”, con un municipio más grande que convoca la acción.
Acciones puntuales (Apéndice, Cuadro 3: Acción 18). Existe también un
conjunto de otras acciones no institucionalizadas, que se fundan en
relaciones amistosas entre los intendentes de distinta extracción partidaria y
que no presuponen ningún tipo de contraprestación económica.
c. Situación Institucional
Los sistemas de cooperación
institucionalización variable:
detectados
presentan
niveles
de
- Algunos funcionan dentro de un marco institucional, es decir un estatuto con
derechos y obligaciones, autoridades, asamblea, aportes mensuales de los
municipios participantes, etc.;
- Otros se desarrollan sin un marco institucional, pero de forma organizada y
con cierta continuidad;
- Otros actúan sin un marco institucional, y sólo en ciertas circunstancias por
casos puntuales. No se trata de inmadurez institucional, sino que las
características de las acciones que desarrollan no merecen institucionalización
(ej: Acción 18).
En términos generales, aparece un alto nivel de institucionalización: 9 de
13 sistemas de cooperación puestos en práctica (9 en funcionamiento y 4
finalizados; se excluyen los sistemas “en proyecto”) funcionan dentro de un
marco institucional.
IV.4. Algunas restricciones a la cooperación intermunicipal.
No obstante el importante impulso que ha tomado la cooperación
intermunicipal, demás está decir que no todos los municipios participan de
sólo las familias de escasos recursos que no tengan acceso a gozar de servicios de atención médica a
través de un sistema de seguridad social y que tengan residencia permanente en cualquier localidad de la
Provincia de Córdoba”.
10
estas iniciativas. De 33 municipios y comunas, sólo 13 se relacionan con
acciones intermunicipales, lo que equivale a decir que casi dos tercios de los
consultados no ha participado ni prevé participar en acciones de cooperación
intermunicipal. En una primera exploración (al menos entre los casos
estudiados), pareciera que el tamaño de los municipios (más que otra variables
como el nivel de desarrollo socioeconómico, en términos de necesidades
básicas insatisfechas) podría estar relacionado con la predisposición a
coordinar acciones intermunicipales, ya que se pudo observar cierta tendencia:
a medida que aumenta el tamaño poblacional, se incrementa la frecuencia de
municipios “cooperadores”: sólo 3 de 18 municipios de menos 4800 habitantes
son “cooperadores”, en cambio 10 de 15 municipios con poblaciones de 4800 a
16000 habitantes, son cooperadores (Apéndice, Cuadro 2).
a. Falta de disposición para la cooperación en algunos municipios:
La pregunta es: ¿por qué no cooperan los que no cooperan?, ¿cuáles son
las explicaciones de la no cooperación? Ninguno de los entrevistados “no
cooperadores” respondió que no coopere porque no considere positiva la
cooperación intermunicipal como estrategia de gestión. Sí, en cambio podrían
sugerirse algunas explicaciones vinculadas a la “viabilidad” individual del
sistema local de salud y a las características de las localidades próximas.
Existen localidades donde su sistema público local de salud es “viable” por sí
mismo y “no necesita” por lo tanto recurrir a la cooperación intermunicipal.
Existiría cierto localismo, ligado a formas tradicionales de gestión, que tiende a
hacer crecer el servicio “de la localidad”, en algunos casos incluso
incorporando al sector privado a la gestión del servicio público de salud (entre
los 33 casos, se encuentran dos municipios que han concesionado sus
respectivos servicios de salud a prestadores privados). En ambos casos, no se
establecieron relaciones intermunicipales.
Por otro lado, se encuentra los casos de localidades con servicios quizás
“menos viables”, pero cercanas a municipios donde funcionan efectores
provinciales de salud hacia los que pueden derivar pacientes, de manera que
no necesitan generar sistemas de cooperación intermunicipal para incrementar
la escala de complejidad en la atención de la salud, o bien acordar sistemas de
aportes, o impulsar el crecimiento en el servicio público local.
b. Dificultades para establecer acuerdos de carácter económico,
vinculado a la atención de pacientes provenientes de municipios
vecinos.
Las migraciones de pacientes entre efectores municipales es un punto
muy interesante de análisis por sus implicancias en términos de cooperación
intermunicipal, dado que constituye una práctica muy extendida. Los 26
entrevistados de 33 municipios manifiestan recibir en el efector municipal
pacientes de otras localidades (Apéndice, Cuadro 4). En 8 de los 26 casos, los
municipios receptan algún aporte de los municipios de origen (insumos, aportes
económicos no sistemáticos), pero sólo en 1 de los 26 esta funcionando un
sistema de aportes regulares, con montos fijos mensuales, determinados
previamente. La situación de los 14 municipios que manifiestan recibir
pacientes de otras localidades, pero sin recibir pagos por las prestaciones que
11
efectúan (ni por parte del paciente ni del municipio) induce a pensar en la
emergencia de posibles conflictos o desacuerdos entre los municipios; mas
aún, estos desacuerdos son plausibles si se considera que en 6 de las 33
localidades (generalmente, municipios rodeados de otros mas pequeños con
efectores de salud de menor complejidad, cuyos pacientes acuden a atenderse
en el primero) sus entrevistados manifestaron que si bien hubo iniciativas
tendientes a establecer algún sistema de aportes, no se logró por resistencia
de las localidades a las que pretendía cobrarse, con lo cual en algunos casos
existe cierta reticencia a recibir pacientes de otras localidades en el efector
municipal.
Cabe aquí realizar una advertencia: si bien se han extendido entre los
municipios ciertas prácticas no tradicionales de financiamiento del servicio
público de salud a través del aporte de los beneficiarios (tales como la
facturación a obras sociales, sea a la obra social provincial a través del
programa previamente mencionado, o a otras obras sociales por convenios
particulares o por incorporación al Sistema de Autogestión Hospitalaria, el
arancelamiento de las prestaciones, la implementación de sistemas prepagos
de atención de la salud, etc.17), esencialmente los gastos de la atención pública
de salud se sufragan fundamentalmente con los aportes del presupuesto
municipal18.
Por otro lado, resulta curioso observar que los entrevistados de sólo 3
municipios reconocieron realizar derivaciones desde su localidad hacia otros
efectores municipales19. Las escasas menciones sobre derivaciones a
efectores municipales de otras localidades, plantea los interrogantes de si
efectivamente las mismas no se realizan (debe recordarse que para este
estudio se seleccionaron municipios con hospitales vecinales, es decir la mayor
complejidad entre los descentralizables), si aún realizándose los entrevistados
no lo reconocen (y sí, en cambio, reconocen recibir pacientes de localidades
vecinas), o finalmente si se trata de migraciones espontáneas de pacientes (no
derivaciones).
Es interesante destacar que si bien en algunos casos la descentralización
puede impulsar los procesos de cooperación intermunicipal, en otros casos las
migraciones de beneficiarios hacia donde se ofrecen mayores o mejores
beneficios o menores exigencias, pueden provocar la emergencia de posibles
conflictos.
IV.5. Palabras finales.
La coordinación intermunicipal de acciones en salud se halla extendida de
manera importante entre los municipios y comunas de la provincia de Córdoba.
Las mismas se dirigen a propósitos muy variados, desde acciones concretas
tendientes a potenciar la capacidad operativa y de financiamiento de los
17
En Cingolani, M. CONICOR, Informe Final, Junio de 1999, se detallan estas estrategias novedosas de
financiamiento.
18
Incluso en una localidad limítrofe, el intendente manifiesta recibir pacientes de municipios de otra
provincia.
19
En uno de ellos, se deriva al efector de una localidad que previamente a la descentralización revestía la
complejidad de hospital zonal (es decir que tradicionalmente los pacientes eran derivados a ese efector,
otrora provincial), afrontando el municipio el pago de la atención. En los dos restantes, manifiestan que
solo derivan si los pacientes tienen obras sociales (particulares o credencial de I.P.A.M. otorgada por el
gobierno provincial).
12
servicios municipales de salud (nivel “micro”) y –en algunos pocos casos- a
incrementar la escala técnica para producir servicios de mayor complejidad
(nivel “medio”), hasta la planificación de acciones direccionadas a organizar y
coordinar el sistema de salud descentralizado (nivel “macro”).
No obstante, es improbable que puedan avanzar hacia la generación de
políticas públicas de articulación y coordinación del sistema descentralizado y
la constitución de estructuras estables, funcionales y duraderas en ese sentido,
al menos en su configuración actual, como estructuras de relaciones
intergubernamentales horizontales, no coordinadas verticalmente con el
gobierno provincial.
La organización y coordinación del sistema descentralizado no se logrará
en tanto y en cuanto se mantenga aquella “polarización” provincia-municipios,
que se evidenció desde la etapa de implementación de la descentralización,
una especie de sensación de “nosotros contra ellos” en la relación municipiosprovincia, por decisión unilateral del nivel central de descentralizar con escaso
consenso en el plano local, no por oponerse básicamente a la
descentralización, sino respecto de la determinación de las condiciones de
traspaso (personal y recursos financieros). Si bien el conflicto ha cedido luego
del momento inicial de definición de las “fronteras de acción” que caben a cada
nivel jurisdiccional, aún no se abre paso la fase cooperativa, de colaboración,
complementariedad e integración en las relaciones intergubernamentales
horizontales y verticales. Si bien esto forma parte de otro estudio en proceso,
puede aquí adelantarse que los vínculos de articulación entre las instancias
locales y provincial son en general precarios. Se ha generado cierta integración
intermunicipal en el área de la salud, pero simultáneamente cierta
fragmentación o atomización en los planos locales. Sobre todo, teniendo en
cuenta que la salud constituye un campo complejo, de implicancias
intergubernamentales.
13
V.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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14
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de Cultura Económica. México.
15
VI. APENDICE
Cuadro 1. Síntesis comparativa del proceso de descentralización en salud. Etapa I (Gestión E. Angeloz) y Etapa II (Gestión R.
Mestre)(*).
CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD
ASPECTOS
COMPARATIVOS
Operatoria general
Objeto de
Característi la
cas
transferenci
del
a
convenio
de
ETAPA I: Gestión E. ANGELOZ
1989/julio 1995
- Convenios bilaterales entre el Poder
Ejecutivo Municipal y cada municipio o
comuna. Modalidad estandarizada en toda la
Provincia (mismo convenio).
- Parcialmente consensuada: municipios y
comunas pueden aceptar o no la
transferencia, sin posibilidad de negociación
de las condiciones prefijadas por el Gobierno
Provincial.
- Jerárquica: iniciativa impulsada desde el
centro, más que exigida o resultante de
demandas locales.
- Bajo nivel de información de los receptores
de los servicios (no Estimación adecuada de
costos; consecuencias: dificultades de
financiamiento).
Servicio de salud, con infraestructura edilicia
(bienes inmuebles) y capacidad instalada
(bienes muebles).
El
personal
sigue
dependiendo
administrativamente de la Provincia; no
obstante, en caso de jubilación, renuncia,
fallecimiento o cesantía, se debe dar
cobertura a la vacante con régimen y
presupuesto municipal.
ETAPA II: Gestión R. MESTRE
Desde julio de 1995
- Convenios bilaterales entre el Poder Ejecutivo
Municipal y cada municipio o comuna. Modalidad
estandarizada en toda la Provincia (mismo convenio).
- Masiva, acelerada y forzosa: consumación de las
transferencias mediante factores de presión financiera.
En los casos conflictivos, se negocian ciertas
condiciones, principalmente las relativas a la cantidad de
personal a transferir.
- Jerárquica: iniciativa impulsada desde el centro, más
que exigida o resultante de demandas locales.
- Nivel de información variable, según localidades.
- Contexto de crisis fiscal y emergencia económica
provincial.
Además del servicio de salud, con la infraestructura
edilicia (bienes inmuebles) y la capacidad instalada
(bienes muebles), se transfiere el personal existente
en el efector, sea de planta permanente o transitorio.
16
transferenci
a(*)
Duración
del
convenio
Previsión
del
Financiami
ento
Efectores transferidos(**)
Tres años, con renovación automática,
previo acuerdo de las partes y que no medie
dificultad que justifique su no renovación.
Traspaso definitivo, dado que el convenio no establece
plazo.
Fondos correspondientes al porcentaje de
Fo.Fin.Des. convenido con cada municipio
para el área de salud (en la práctica, pasaba
a integrar los recursos generales del
municipio y no se ejercía control central
sobre los mismos).
24% (n=120 aproximadamente) del total de
efectores públicos provinciales que eran de
dependencia provincial (n=495). Resultados
limitados.
El convenio prevé el financiamiento de las erogaciones
con
los
propios
recursos
presupuestarios:
coparticipación, Fo.Fin.Des. u otro fondo que lo
sustituya.
91% (n=454) del total de efectores públicos provinciales
que eran de dependencia provincial (n=495).
Resultados amplios.
(*) Confeccionado en base a comparaciones entre los convenios de transferencia celebrados en ambos períodos. Se sistematizan en el
cuadro las características más sobresalientes a los efectos de la comparación.
(**) Confeccionado en base a información suministrada por el Ministerio de Salud de la Provincia, Oficina de Estadística.
17
Cuadro 2. Cooperación y no cooperación en salud.
Localidad(*)
Pobl NBI Cooperación (**)
No
acooperac
No
ción
En
funcionamient funcionamient ión
o
o
Ciénaga de Coro (Dpto.
51.
Minas)
8
Villa Candelaria (Dpto. Río
37.
Seco)
6
La Paz (Dpto. San Javier)
755 21.
0
Villa
Tulumba
(Dpto. 1066 36.
Tulumba)
5
La Laguna (Dpto. Gral. San 1202 9.7
Martín)
Obispo Trejo (Dpto. Río 1208 19. (Acción 10)
Primero)
3
La Playosa (Dpto. Gral. San 1845 9.7
Martín)
Villa Valeria (Dpto. Gral. 2190 15.
Roca)
6
San
Agustín
(Dpto. 2278 17.
Calamuchita)
9
La Para (Dpto. Río Primero) 2290 19.
3
Va. María Río Seco (Dpto. 2397 37. (Acciones 2, (Acciones 11,
Río Seco)
6
7)
12)
General
Roca
(Dpto. 2453 7.3
Marcos Juárez)
San Marcos Sud (Dpto. 2472 10.
Unión)
6
Los
Surgentes
(Dpto. 2565 7.3
Marcos Juárez)
Alejo Ledesma (Dpto. M. 3182 7.3
Juárez)
James Craik (Dpto. Tercero 3917 8.6
Arriba)
Las Perdices (Dpto. Tercero 4005 8.6
(Acción 14)
Arriba)
Pozo del Molle (Dpto. Río 4702 9.8
Segundo)
Villa Huidobro (Dpto. Gral. 4888 15. (Acción 18)
Roca)
6
Alcira Gigena (Dpto. Río 4901 10. (Acciones 1,
Cuarto)
2
18)
Monte Buey (Dpto. Marcos 4934 7.3
Juárez)
19
Mina Clavero (Dpto. San
Alberto)
Villa del Totoral (Dpto.
Totoral)
Adelia María (Dpto. Río
Cuarto)
Malagueño (Dpto. Santa
María)
Berrotarán
(Dpto.
Río
Cuarto)
Villa de Soto (Dpto. Cruz del
Eje)
Monte Maíz (Dpto. Unión)
5084 31.
7
5283 25.
(Acción 4)
9
5306 10. (Acciones 1, (Acción 3)
2
17)
5880 18.
2
6028 10. (Acción 1)
2
6042 31. (Acción 6)
(Acciones 8,
0
13)
6431 10.
6
General Cabrera (Dpto. J. 8978 11. (Acción 1)
(Acción 14)
Celman)
0
Hernando (Dpto. Tercero 1020 8.6
(Acción 5)
Arriba)
9
La Falda (Dpto. Punilla)
1400 14. (Acción 16)
9
9
Arroyito (Dpto. San Justo)
1574 9.3
5
Villa Allende (Dpto. Colón)
1592 19. (Acción 15, 9)
8
3
(*) Para cada municipio/comuna se indica la situación en la que se halla (si
actualmente está cooperando, si cooperó o prevé cooperar y si no cooperó ni
prevé cooperar) con la celda coloreada.
(**) Entre paréntesis se indica la/s acción/es en la/s que participa/rá o participó)
el municipio. Las mismas pueden consultarse en el Cuadro a continuación.
20
Cuadro 3. Características de los sistemas de cooperación: Actores, acciones y situación institucional.
Propósit Características(*)
o
Situación Institucional
(Acción 1) Uno de los municipios más grandes de la Provincia (Río Cuarto) creó un Convenios individuales con cada
Compra laboratorio municipal para reducir los costos en la adquisición de fármacos: creación de municipio, homologados por el
conjunta un centro de fraccionamiento y envasado de medicamentos para toda la región, a partir Concejo Deliberante.
de
de drogas compradas al por mayor (los municipios que aportan, aseguran un consumo
medicam promedio para asegurar el stock de medicamentos).
entos
(Acción 2) Ente Intercomunal del Norte de Córdoba (EINCOR), en el marco del cual el Con marco institucional, estatuto con
entrevistado también mencionó la realización de cursos de pediatría.
derechos y obligaciones, autoridades,
asamblea, etc.
(Acción 3: en proyecto) Asociación para el Desarrollo Regional del Centro y Sur de la Con marco institucional, estatuto con
Provincia de Córdoba (ADESUR) (plan diseñado, aún no implementado).
derechos y obligaciones, autoridades,
asamblea, etc. Es interinstitucional
(participación de la Universidad
Nacional de Río Cuarto).
Planifica (Acción 4: en proyecto) Coordinación de efectores para refuncionalizar el servicio de Se prevén convenios individuales con
ción
salud de la localidad y coordinar los servicios de todo el Departamento.
cada
municipio;
interinstitucional
regional
(cooperativas, fundaciones).
de salud
(Acción 5: en proyecto) Organización de un sistema de salud regional, a partir del actual Como marco institucional se prevé en
ente que funciona como Tribunal de Faltas para Bromatología y Tránsito.
el estatuto actual de dicho ente.
Salud
rural
(Acción 6) Programa regional de salud rural por iniciativa intermunicipal, financiado por Con marco institucional. Participación
niveles centrales de gobierno (nacional).
del
Gobierno
Nacional
(financiamiento).
(Acción 7) Escuela de enfermería creada por el municipio, a la que asiste personal de los Sin marco institucional, pero de forma
21
efectores municipales de otras localidades cercanas.
organizada y con continuidad.
Ahora tienen la escuela de enfermería, pero antes con las mismas tenían un sistema de
aportes (acción 11).
Capacita (Acción 8: finalizada la acción) Cursos de capacitación para auxiliares de enfermería de Sin marco institucional.
ción
efectores de la localidad y localidades cercanas, convocado por un municipio, sin costos
para los demás.
(Acción 9: finalizada la acción) Ente sanitario intercomunal, para capacitación y Con marco institucional, estatuto.
relevamiento.
(Acción 10) El efector municipal descentralizado (anteriormente categorizado como Con marco institucional.
Hospital Zonal) brinda atención médica gratuita y medicamentos sin costo a pacientes
carenciados de comunas y parajes cercanos (con autorización firmada por el intendente
de la localidad de pertenencia), los cuales aportan a aquel municipio montos fijos
mensuales (sus respectivos ingresos de Fo.Fin.Des.). Dos comunas aportan un monto
mayor y reciben periódicamente al médico en la localidad. Comenzaron con esta acción
inmediatamente después de la descentralización, y el intendente se queja de algunos
problemas de impuntualidad (algunas son “remolonas” para pagar).
Sistemas (Acción 11: finalizada la acción) Sistema de aportes de recursos económicos desde
de
localidades cercanas más pequeñas para atender las derivaciones de pacientes. Con la
aportes implementación del programa provincial de entregas de credenciales de Ipam, concluyó
la iniciativa. VMSE
mensual (Acción 12: en proyecto) Sistema de aportes de localidades cercanas para la atención de
es
pacientes hemodializados. Se prevé su funcionamiento a partir de la futura inauguración
del centro de hemodiálisis. Interesante: municipios de otras provincias.
(Acción 13: en proyecto) Sistema de aportes mensuales de pequeñas comunas cercanas
que actualmente están derivando pacientes, utilizando el servicio de ambulancia, etc.,
sin aportar recursos. Se prevé su implementación a partir de la futura inauguración del
hospital. VSCE.
(Acción 14) (finalizada la acción) Organismo intermunicipal de control bromatológico e
Sin marco institucional.
No
previsto
aún
su
marco
institucional; incluiría a municipios de
otra provincia (limítrofes).
No
previsto
aún
su
marco
institucional.
Con marco institucional, estatuto. El
22
Bromatol higiene ambiental (control de alimentos, salud, tránsito, juzgado de faltas).
ogía
y
salud
(Acción 15) Organismo intermunicipal de bromatología.
ente continúa funcionando, pero
concluyeron las acciones en salud.
Con marco institucional, estatuto.
Prevenci (Acción 16) Comisión intersectorial para la prevención de lesiones por accidentes.
Con marco institucional, estatuto. Es
ón
de
interinstitucional (Bomberos, escuelas,
accident
empresas privadas, etc.).
es
Gestione (Acción 17) Ente intermunicipal de intendentes justicialistas del Departamento Río Con marco institucional, estatuto.
s
en Cuarto (también realizan compra conjunta de medicamentos oncológicos, uso de
gob.
ambulancias, etc.).
Centrale
s
Accione (Acción 18) Por suspensión temporaria de algún servicio (ej., ecografías) recurren a Sin marco institucional, y sólo en
s
efectores de otros municipios, intercambian servicios de algunos profesionales, etc. ciertas circunstancias, para casos
puntuale Constituyen acciones de intercambio sin contraprestación.
puntuales.
s
(*) Observaciones: el cuadro fue confeccionado en base a las respuestas de los entrevistados acerca de iniciativas de coordinación
intermunicipal en las que su municipio participa o ha participado. Respecto de los entes ADESUR y EINCOR y del Programa de
Salud Rural, otros municipios además de los enumerados participan, pero no han mencionado espontáneamente estas iniciativas,
por lo cual no fueron incluidos.
En negrita se destacan las iniciativas que están en funcionamiento (no finalizadas ni en proyecto), según manifestaron los
entrevistados
23
Cuadro 4. Atención de pacientes derivados de otros efectores municipales.
En general, el efector local de salud no recibe
pacientes derivados
En
Recibe pago de:
No
general,
recibe
recibe
Paciente Municipio(* Ambos(* pago
paciente (*)
*)
**)
s
derivado X
s
X
X
Total
12 casos
X
14
casos
= 7 casos
= 4 casos
= 5 casos
= 3 casos
=
26
casos
= 14 casos
= 33 casos
(*) Pagos de pacientes incluye: pagos en dinero y utilización de la obra social. No se considera pago del paciente la contribución
por bono voluntario.
(**) Pagos de municipios incluye: desde sistemas de aporte mensual fijo regular de dinero, aportes por cada prestación que se
realizó a un paciente de otra localidad, hasta simples colaboraciones de insumos, etc.
(***) Pagos de ambos comprende: las dos categorías anteriores. Incluye también casos en los que inicialmente pretende cobrarse
al paciente, y si es careciente, aporta su municipio.
24