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Isquemia Crónica de Miembros Inferiores
Angiografía por
Tomografía Computadorizada
José H. garcía Vila
Enfermedad Arterial Periférica. Clasificación de Fontaine
I
Asintomática
IIa
Claudicación a largas distancias
IIb
Claudicación Invalidante
III
Dolor de reposo
IV
Úlceras y/o Gangrena
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA.ÍNDICE TOBILLO-BRAZO
Ginés Gascón Ramón, Vicente Giner Galván, Jose H. García Vila
Hospital La Plana/ Vila-real ,Hospital Verge dels Lliris/ Alcoi ,
Hospital General de Castellón
SVHTAyRV, Octubre 2008,Vol.2 no3: 120-126
CONSIDERACIONES CLÍNICAS
La prevalencia de EAP es alta en Atención Primaria (AP) pudiendo afectar al 30%
de los pacientes mayores de 70 años con historia de tabaquismo o diabetes.
Sin embargo las tasas de diagnóstico son bajas, por lo que estos pacientes
reciben un tratamiento menos intensivo de la hipertensión arterial (HTA) y de la
dislipemia que los pacientes con cardiopatía isquémica.
Por esos motivos, frecuentemente tampoco reciben tratamiento con
antiagregantes plaquetarios.
El hecho de que estos pacientes estén infradiagnosticados constituye un
obstáculo para la prevención secundaria, pues
la presencia de EAP conlleva un riesgo muy elevado en otros territorios
vasculares.
IMPLICACIONES DE LA DETECCIÓN DE UN ITB PATOLÓGICO
1. Valoración del pronóstico. La presencia de reducción del ITB puede multiplicar por 2,5
el riesgo cardiovascular, de forma independiente de los factores de riesgo clásicos. En
estudios poblacionales se ha mostrado que por cada descenso de 0,1 en el ITB se
produce una elevación del 10% en el riesgo de presentar un evento vascular mayor.
2. Identifica de forma precoz la EAP permitiendo realizar recomendaciones para evitar su
progresión.
3. En los pacientes con síntomas atípicos, y que se habían interpretado como de origen
mecánico, el establecer la causa como vascular permite el tratamiento mediante técnicas
endovasculares, actualmente con excelentes resultados clínicos y baja morbilidad.
4. Facilita la identificación de un porcentaje de pacientes que necesita antiagregación, y
que necesita un tratamiento mas intensivo de los factores de riesgo, incluida la propia
HTA.
5. Puede alertar sobre la búsqueda de enfermedad arterial en otros territorios.
6. La EAP se acompaña en un 25% de los casos de estenosis de arteria renal, por lo
que en pacientes con HTA refractaria, un ITB reducido puede alertar sobre una posible
HTA vasculorrenal.
7. La Guia de 2007 para el manejo de la hipertensión arterial establece como
exploración recomendada la determinación del ITB, y considera que tiene un valor
predictivo de enfermedad cardiovascular similar al ECG. Además aunque el ITB no
cuantifica el riesgo por si mismo, al identificar lesión orgánica subclínica si que
contribuye enormemente a estratificar el riesgo global del paciente.
8. Por último, tras un síndrome coronario agudo, la presencia de un ITB<0,9 puede
identificar a pacientes que pueden tener un riesgo mucho más alto de presentar
complicaciones evolutivas. Los datos de un estudio reciente, sugieren que la
determinación rutinaria del ITB en pacientes con un síndrome coronario agudo puede
ayudar a identificar a pacientes con un riesgo mucho mas elevado de presentar otras
complicaciones cardiovasculares, ayudando a identificar a los mas vulnerables, y tomar
así decisiones más adecuadas para la prevención secundaria.
La utilización de técnicas invasivas solo esta justificada en el caso de
claudicaciones graves que requieran planificación de repermeabilización
¿ Debemos de seguir el mismo criterio para la Angiografía por TC ?
Si revisamos los artículos publicados sobre l los estudios de Angiografía TC de la
patología arterial de las extremidades inferiores, comprobaremos que la mayoría hacen
referencia a pacientes explorados con TC Multicorte de 4. Los resultados obtenidos con
TCMC de 16 mejoran los anteriores.
Diagnostic Accuracy of Multislice CT Angiography in Peripheral Arterial Disease
Zhonghua Sun, PhD
J Vasc Interv Radiol 2006; 17:1915–1921
A systematic search of the PubMed and Medline databases of English literature was
performed to determine the diagnostic accuracy of multislice computed tomographic (CT;
MSCT) angiography in peripheral arterial disease (PAD) compared with digital
subtraction angiography (DSA).
Studies comparing MSCT angiography with DSA in peripheral vascular disease
were included, and the diagnostic value of MSCT angiography in terms of sensitivity,
specificity, and diagnostic accuracy was compared and analyzed. Ten studies (19
comparisons) met the criteria and were included for analysis.
The pooled sensitivity, specificity, and accuracy rates were 92%, 91%, and 91%,
respectively, at all arterial levels; 92%, 94%, and 93%, respectively, at aortoiliac arteries;
96%, 85%, and 92%, respectively, at femoropopliteal arteries; and 91%, 85%, and 87%,
respectively, at infrapopliteal arteries.
A significant difference was found in the sensitivity of MSCT angiography in PAD
between four-slice CT and 16-slice CT, between aortoiliac and femoropopliteal arterial
segments, and between femoropopliteal and infrapopliteal arterial segments (P < .05).
This review demonstrates that MSCT angiography has a high diagnostic value and
could be a reliable alternative to DSA in the diagnosis of PAD.
EFFECT OF MDCT ANGIOGRAPHIC FINDINGS ON THE MANAGEMENT OF
INTERMITTENT CLAUDICATION
Schernthaner R, Fleischmann D, Lomoschitz F, Stadler A, Lammer J, Loewe C
Department of Cardiovascular and Interventional Radiology, Medical University of
Vienna, Austria. MDCT 16 C
AJR 2007; 189:1215–1222
OBJECTIVE
The purpose of this study was to assess the reliability of treatment decisions
based on MDCT angiographic findings of stage IIb peripheral arterial occlusive disease
(PAOD).
MATERIALS AND METHODS
Fifty-eight patients with stage IIb PAOD underwent CT angiography of the abdominal
aorta and runoff vessels for further treatment planning. Treatment reports, discharge
summaries, and follow-up examinations were reviewed to determine the number of
treatments correctly planned on the basis of CT angiographic findings.
RESULTS
On the basis of CT angiographic findings, endovascular treatment was indicated
for 18 patients, surgical revascularization for 9 patients, and a combined endovascular
and surgical approach for 2 patients.
Conservative treatment was indicated for 29 patients.
On the basis of successful revascularization, the correctness of the treatment
decision was confirmed in all but one patient (n = 28). The treatment plan was
modified for one patient referred for surgical revascularization. In that patient, stenosis of
the common femoral artery had been overlooked on CT angiography. 97%
Patients for whom conservative management was indicated on the basis of CT
angiographic findings (n = 29) had a mean follow-up period of 501 days without needing
revascularization treatment. This result was defined as indirect confirmation of the
accuracy of the decision made with CT angiography. 100 %
CONCLUSION
The findings on MDCT angiography led to correct treatment recommendations for
patients with claudication.
Thus, CT angiography should be used in the management of PAOD.
KV , MA, Tiempo (seg)
Pitch (deplazamiento mesa/rotación)
Número y Calidad Detectores
Protocolos Adq: Grosor Corte / Pitch /Fact. Exposición
Protocolos Reconstrucción: Interpolación, Filtro Kernell
Sistema Modulación Dosis (< 35 %)
Energía Dual (<)
CTDI vol
(mGy)
DLP
(mGy cm)
Dosis Efectiva = DLP x Coeficiente
INFORMÁTICA :
(mSv)
- ESTACIÓN DE TRABAJO
- SOFTWARE
TC (16, 64, 128, 320, 640 … detectores)
La calidad de las exploraciones y las posibilidades de obtener reconstrucciones
volumétricas, estudios anatómicos y funcionales, etc, están íntimamente relacionadas
con la “Informática” y esta está cada vez más se encuentra a disposición “on line” de
todas las especialidades, ya ha dejado de ser exclusiva de los Servicios de
Radiología …
PROTOCOLO ESTUDIO AngioTC Aorta – Miembros Inferiores
TC 16 C / H. LA PLANA VILLARREAL
16 x 1 mm / 0,5 seg / pitch 1,5 (recon 0´5 mm)
120 ml (5 ml/s) contraste 350 % (42gY
TC 64 C / H. G. CASTELLÓ
32 x 1 mm / 0,5 seg / pitch 1,5 (recon 0´8 mm)
100 ml (5 ml/s) contraste 370 % (37gY
ACTUALMENTE NO HAY EVIDENCIAS CIENTÍFICAS PARA AFIRMAR QUE
LAS DOSIS DE CONTRASTE YODADO ADMINISTRADAS EN UNA
ANGIOGRAFÍA POR TC SEAN MÁS NEFROTÓXICAS QUE LAS DOSIS DE
GADOLINIO ADMINISTRADAS EN UNA ANGIO-RESONANCIA
COSTES DE LA ANGIOGRAFÍA POR T C
CATÁLOGO EXPLORACIONES 2009
71112 TC AORTA ABDOMINAL Y MMII: 16,71 URV 11,75 URA
T O Sala 30 min T Médico 60 min
Servei d’Informació Econòmica
TC AORTA ABDOMINAL Y MMII: 200 €
TENIENDO EN CUENTA LO IMPORTANTE QUE ES:
•
La actividad física para la salud
•
La detección y prevención de la patología cardiovascular
•
El tratamiento médico, endovascular y quirúrgico de la isquemia de MMII
TENIENDO EN CUENTA en la ANGIOTC de MMII:
•
Seguridad Diagnóstica
•
Dosis de Radiación
•
Nefrotoxicidad del Contraste
•
Coste de la Exploración
¿ Debemos realizar una Angio TC de Aorta y Miembros
Inferiores en aquellos pacientes con sospecha clínica de
Enfermedad Arterial Periférica ?
Confío haber aportado los argumentos suficientes para
contestar a esta pregunta
PATOLOGIA CARDIOVASCULAR (en su atención están implicadas
muchas especialidades)
Medicina Primaria
Medicina Interna
Urgencias
Cardiología
Nefrología
Neumología
Cirugía
Anestesiología
Medicina Intensiva
Hemodinámica
Cirugía Cardiovascular
Radiología Diagnóstica y Terapéutica
Hace 7 años presenté estas diapositivas al final de mi charla. Los acontecimientos que
hemos ido viviendo en diferentes Hospitales, creo han superado mis peores expectativas.
José H. García Vila
PERSPECTIVAS DE FUTURO DE LA
RADIOLOGIA VASCULAR INTERVENCIONISTA
El
radiólogo
intervencionista
se
encuentra enfrentado con una situación que
lo pone en franca desventaja frente al
especialista que también decide practicar
estas técnicas mínimamente invasivas.
El caudal de trabajo nuestro depende
de que nos envíen pacientes, mientras que
los demás especialistas, indican y llevan a
cabo los procedimientos en pacientes que
en la mayoría de los casos ”les son propios”.
PERSPECTIVAS DE FUTURO DE LA
RADIOLOGIA VASCULAR INTERVENCIONISTA
Ante esta perspectiva y a pesar de las
posibles alternativas, como la potenciación
de una consulta externa y camas
hospitalarias propias, búsqueda de otras
fuentes de pacientes directos como atención
primaria, nefrología, etc,
…el futuro es como mínimo incierto.
Estamos en el 2011
¿ QUE HACER ?
En mi opinión cualquier cosa, menos resignarnos adoptando una actitud pasiva
y derrotista. Si reaccionamos a tiempo, adecuadamente y aunamos esfuerzos
… quizás aún tengamos oportunidad de reconducir la situación.