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Isquemia Crónica de Miembros Inferiores Angiografía por Tomografía Computadorizada José H. garcía Vila Enfermedad Arterial Periférica. Clasificación de Fontaine I Asintomática IIa Claudicación a largas distancias IIb Claudicación Invalidante III Dolor de reposo IV Úlceras y/o Gangrena ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA.ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Ginés Gascón Ramón, Vicente Giner Galván, Jose H. García Vila Hospital La Plana/ Vila-real ,Hospital Verge dels Lliris/ Alcoi , Hospital General de Castellón SVHTAyRV, Octubre 2008,Vol.2 no3: 120-126 CONSIDERACIONES CLÍNICAS La prevalencia de EAP es alta en Atención Primaria (AP) pudiendo afectar al 30% de los pacientes mayores de 70 años con historia de tabaquismo o diabetes. Sin embargo las tasas de diagnóstico son bajas, por lo que estos pacientes reciben un tratamiento menos intensivo de la hipertensión arterial (HTA) y de la dislipemia que los pacientes con cardiopatía isquémica. Por esos motivos, frecuentemente tampoco reciben tratamiento con antiagregantes plaquetarios. El hecho de que estos pacientes estén infradiagnosticados constituye un obstáculo para la prevención secundaria, pues la presencia de EAP conlleva un riesgo muy elevado en otros territorios vasculares. IMPLICACIONES DE LA DETECCIÓN DE UN ITB PATOLÓGICO 1. Valoración del pronóstico. La presencia de reducción del ITB puede multiplicar por 2,5 el riesgo cardiovascular, de forma independiente de los factores de riesgo clásicos. En estudios poblacionales se ha mostrado que por cada descenso de 0,1 en el ITB se produce una elevación del 10% en el riesgo de presentar un evento vascular mayor. 2. Identifica de forma precoz la EAP permitiendo realizar recomendaciones para evitar su progresión. 3. En los pacientes con síntomas atípicos, y que se habían interpretado como de origen mecánico, el establecer la causa como vascular permite el tratamiento mediante técnicas endovasculares, actualmente con excelentes resultados clínicos y baja morbilidad. 4. Facilita la identificación de un porcentaje de pacientes que necesita antiagregación, y que necesita un tratamiento mas intensivo de los factores de riesgo, incluida la propia HTA. 5. Puede alertar sobre la búsqueda de enfermedad arterial en otros territorios. 6. La EAP se acompaña en un 25% de los casos de estenosis de arteria renal, por lo que en pacientes con HTA refractaria, un ITB reducido puede alertar sobre una posible HTA vasculorrenal. 7. La Guia de 2007 para el manejo de la hipertensión arterial establece como exploración recomendada la determinación del ITB, y considera que tiene un valor predictivo de enfermedad cardiovascular similar al ECG. Además aunque el ITB no cuantifica el riesgo por si mismo, al identificar lesión orgánica subclínica si que contribuye enormemente a estratificar el riesgo global del paciente. 8. Por último, tras un síndrome coronario agudo, la presencia de un ITB<0,9 puede identificar a pacientes que pueden tener un riesgo mucho más alto de presentar complicaciones evolutivas. Los datos de un estudio reciente, sugieren que la determinación rutinaria del ITB en pacientes con un síndrome coronario agudo puede ayudar a identificar a pacientes con un riesgo mucho mas elevado de presentar otras complicaciones cardiovasculares, ayudando a identificar a los mas vulnerables, y tomar así decisiones más adecuadas para la prevención secundaria. La utilización de técnicas invasivas solo esta justificada en el caso de claudicaciones graves que requieran planificación de repermeabilización ¿ Debemos de seguir el mismo criterio para la Angiografía por TC ? Si revisamos los artículos publicados sobre l los estudios de Angiografía TC de la patología arterial de las extremidades inferiores, comprobaremos que la mayoría hacen referencia a pacientes explorados con TC Multicorte de 4. Los resultados obtenidos con TCMC de 16 mejoran los anteriores. Diagnostic Accuracy of Multislice CT Angiography in Peripheral Arterial Disease Zhonghua Sun, PhD J Vasc Interv Radiol 2006; 17:1915–1921 A systematic search of the PubMed and Medline databases of English literature was performed to determine the diagnostic accuracy of multislice computed tomographic (CT; MSCT) angiography in peripheral arterial disease (PAD) compared with digital subtraction angiography (DSA). Studies comparing MSCT angiography with DSA in peripheral vascular disease were included, and the diagnostic value of MSCT angiography in terms of sensitivity, specificity, and diagnostic accuracy was compared and analyzed. Ten studies (19 comparisons) met the criteria and were included for analysis. The pooled sensitivity, specificity, and accuracy rates were 92%, 91%, and 91%, respectively, at all arterial levels; 92%, 94%, and 93%, respectively, at aortoiliac arteries; 96%, 85%, and 92%, respectively, at femoropopliteal arteries; and 91%, 85%, and 87%, respectively, at infrapopliteal arteries. A significant difference was found in the sensitivity of MSCT angiography in PAD between four-slice CT and 16-slice CT, between aortoiliac and femoropopliteal arterial segments, and between femoropopliteal and infrapopliteal arterial segments (P < .05). This review demonstrates that MSCT angiography has a high diagnostic value and could be a reliable alternative to DSA in the diagnosis of PAD. EFFECT OF MDCT ANGIOGRAPHIC FINDINGS ON THE MANAGEMENT OF INTERMITTENT CLAUDICATION Schernthaner R, Fleischmann D, Lomoschitz F, Stadler A, Lammer J, Loewe C Department of Cardiovascular and Interventional Radiology, Medical University of Vienna, Austria. MDCT 16 C AJR 2007; 189:1215–1222 OBJECTIVE The purpose of this study was to assess the reliability of treatment decisions based on MDCT angiographic findings of stage IIb peripheral arterial occlusive disease (PAOD). MATERIALS AND METHODS Fifty-eight patients with stage IIb PAOD underwent CT angiography of the abdominal aorta and runoff vessels for further treatment planning. Treatment reports, discharge summaries, and follow-up examinations were reviewed to determine the number of treatments correctly planned on the basis of CT angiographic findings. RESULTS On the basis of CT angiographic findings, endovascular treatment was indicated for 18 patients, surgical revascularization for 9 patients, and a combined endovascular and surgical approach for 2 patients. Conservative treatment was indicated for 29 patients. On the basis of successful revascularization, the correctness of the treatment decision was confirmed in all but one patient (n = 28). The treatment plan was modified for one patient referred for surgical revascularization. In that patient, stenosis of the common femoral artery had been overlooked on CT angiography. 97% Patients for whom conservative management was indicated on the basis of CT angiographic findings (n = 29) had a mean follow-up period of 501 days without needing revascularization treatment. This result was defined as indirect confirmation of the accuracy of the decision made with CT angiography. 100 % CONCLUSION The findings on MDCT angiography led to correct treatment recommendations for patients with claudication. Thus, CT angiography should be used in the management of PAOD. KV , MA, Tiempo (seg) Pitch (deplazamiento mesa/rotación) Número y Calidad Detectores Protocolos Adq: Grosor Corte / Pitch /Fact. Exposición Protocolos Reconstrucción: Interpolación, Filtro Kernell Sistema Modulación Dosis (< 35 %) Energía Dual (<) CTDI vol (mGy) DLP (mGy cm) Dosis Efectiva = DLP x Coeficiente INFORMÁTICA : (mSv) - ESTACIÓN DE TRABAJO - SOFTWARE TC (16, 64, 128, 320, 640 … detectores) La calidad de las exploraciones y las posibilidades de obtener reconstrucciones volumétricas, estudios anatómicos y funcionales, etc, están íntimamente relacionadas con la “Informática” y esta está cada vez más se encuentra a disposición “on line” de todas las especialidades, ya ha dejado de ser exclusiva de los Servicios de Radiología … PROTOCOLO ESTUDIO AngioTC Aorta – Miembros Inferiores TC 16 C / H. LA PLANA VILLARREAL 16 x 1 mm / 0,5 seg / pitch 1,5 (recon 0´5 mm) 120 ml (5 ml/s) contraste 350 % (42gY TC 64 C / H. G. CASTELLÓ 32 x 1 mm / 0,5 seg / pitch 1,5 (recon 0´8 mm) 100 ml (5 ml/s) contraste 370 % (37gY ACTUALMENTE NO HAY EVIDENCIAS CIENTÍFICAS PARA AFIRMAR QUE LAS DOSIS DE CONTRASTE YODADO ADMINISTRADAS EN UNA ANGIOGRAFÍA POR TC SEAN MÁS NEFROTÓXICAS QUE LAS DOSIS DE GADOLINIO ADMINISTRADAS EN UNA ANGIO-RESONANCIA COSTES DE LA ANGIOGRAFÍA POR T C CATÁLOGO EXPLORACIONES 2009 71112 TC AORTA ABDOMINAL Y MMII: 16,71 URV 11,75 URA T O Sala 30 min T Médico 60 min Servei d’Informació Econòmica TC AORTA ABDOMINAL Y MMII: 200 € TENIENDO EN CUENTA LO IMPORTANTE QUE ES: • La actividad física para la salud • La detección y prevención de la patología cardiovascular • El tratamiento médico, endovascular y quirúrgico de la isquemia de MMII TENIENDO EN CUENTA en la ANGIOTC de MMII: • Seguridad Diagnóstica • Dosis de Radiación • Nefrotoxicidad del Contraste • Coste de la Exploración ¿ Debemos realizar una Angio TC de Aorta y Miembros Inferiores en aquellos pacientes con sospecha clínica de Enfermedad Arterial Periférica ? Confío haber aportado los argumentos suficientes para contestar a esta pregunta PATOLOGIA CARDIOVASCULAR (en su atención están implicadas muchas especialidades) Medicina Primaria Medicina Interna Urgencias Cardiología Nefrología Neumología Cirugía Anestesiología Medicina Intensiva Hemodinámica Cirugía Cardiovascular Radiología Diagnóstica y Terapéutica Hace 7 años presenté estas diapositivas al final de mi charla. Los acontecimientos que hemos ido viviendo en diferentes Hospitales, creo han superado mis peores expectativas. José H. García Vila PERSPECTIVAS DE FUTURO DE LA RADIOLOGIA VASCULAR INTERVENCIONISTA El radiólogo intervencionista se encuentra enfrentado con una situación que lo pone en franca desventaja frente al especialista que también decide practicar estas técnicas mínimamente invasivas. El caudal de trabajo nuestro depende de que nos envíen pacientes, mientras que los demás especialistas, indican y llevan a cabo los procedimientos en pacientes que en la mayoría de los casos ”les son propios”. PERSPECTIVAS DE FUTURO DE LA RADIOLOGIA VASCULAR INTERVENCIONISTA Ante esta perspectiva y a pesar de las posibles alternativas, como la potenciación de una consulta externa y camas hospitalarias propias, búsqueda de otras fuentes de pacientes directos como atención primaria, nefrología, etc, …el futuro es como mínimo incierto. Estamos en el 2011 ¿ QUE HACER ? En mi opinión cualquier cosa, menos resignarnos adoptando una actitud pasiva y derrotista. Si reaccionamos a tiempo, adecuadamente y aunamos esfuerzos … quizás aún tengamos oportunidad de reconducir la situación.