Download patient assessment - Jason Hurbanek MD

EVALUACIÓN
PACIENTE
PATIENTDEL
ASSESSMENT
PATIENT ASSESSMENT
FAVOR DE IMPRIMIR CON UNA PLUMA DE TINTA NEGRA O AZUL
PLEASE PRINT USING BLACK OR BLUE PEN ONLY
Nombre del paciente: (apellido)
Patient’s Name:
(nombre de pila)
(Last)
Edad del paciente:
años
Patient’s Age
Years
Fecha de nacimiento:
/
Date of Birth
Este formulario es completado por:
paciente
This form is being completed by
(inicial)
(First)
/
Altura: (pies)
Height
esposo(a)
Patient
(M.I.)
(pulgadas)
(Ft)
padre/madre
Spouse
Peso:
(In)
Weight
guardián
Parent
otro
Guardian
Other
¿Cómo se llama su médico principal?
¿Quién le recomendó a Hinsdale Orthopaedics?
Nombre:
Médico:
Who is your Medical Doctor or Primary Care Physician?
Name
nombre de pila (first)
Who referred you to Hinsdale Orthopaedics?
apellido (last)
Referring Physician
Dirección:
Oficio/Profesión del paciente:
Address
Occupation
Ciudad:
Estado:
City
¿Cuánto tiempo hace que se gana la vida así?
State
How long have you been doing this work?
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD CORRIENTE / RAZON POR LA VISITA:
HISTORY OF PRESENT ILLNESS (HPI) / REASON FOR VISIT:
He llevado conmigo de otra parte:
radiografías
I have brought outside films
¿Cuál es su mano dominante?:
Which is your dominant hand?
Razón por la visita hoy:
Reason for visit today
X-Ray
derecha
MRI
nada
MRI
None
izquierda
Right
Left
extremidad derecha
(por ejemplo: muñeca (wrist), tobillo (ankle), parte baja de la espalda (lowback))
izquierda
Right Extremity
Left Extremity
Fecha aproximada del principio de este problema:
Approximate date of the onset of the present problem
¿Cómo se le ocurrió el problema?
How did the problem occur?
¿Ha experimentado este problema anteriormente?
Any previous problems to this area?
1. ¿Con quién ha consultado Ud. por este problema?
Who have you seen for this problem?
No
Sí
No
Si contestó que “sí”, descríbalo:
Yes
If yes, describe
(sala de emergencia, médico familiar, etc./Emergency Room, family physician, etc.)
2. ¿Ha tenido Ud. algún análisis dentro de los últimos doce meses que tiene que ver con su visita hoy?
Have you had any past test within the last year that pertains to your visit today?
¿Cuál(es)?
Which tests?
MRI
MRI
EMG
EMG
densidad de hueso (DEXA)
CT Scan
Bone Density (DEXA)
¿Qué tratamiento(s) ha tenido?
terapia física
What treatments have you had?
ejercicios
Physical Therapy
3. Intensidad de dolor (Escriba un círculo): ningún dolor
Intensity of pain (circle one):
None
2
3
Other
otro
Injections
4
5
6
7
8
Sí
Yes
otro
X-RAY
inyecciones
Exercises
1
radiografía
CT Scan
No
No
Other
9
10
dolor severo
Severe
4. ¿Cuándo ocurre el dolor o el problema?
Timing of pain/problem
(Por ejemplo, los síntomas ocurren después de comer, hacer ejercicio/For example: after meals, exercise, etc.)
5. Duración del dolor / del problema:
Duration of pain/problem:
6. Tipo de dolor:
ardiente
7. ¿Se radía el dolor?
No
Type of pain
Does the pain radiate?
(¿Cuánto tiempo hace que sufre de los síntomas?,¿Semanas?,¿Meses? ¿Años?/How long: weeks, months, years?)
persistente
Burning
No
Aching
Sí
Yes
punzante
Stabbing
agudo
Sharp
extendid
Shooting
profundo
Deep
otro
Other
¿Adónde?
To where?
8. ¿Qué medidas alivian el dolor?
What measures relieve the pain?
9. ¿Qué agravia el dolor?
What makes the pain worse?
(Continued on Page 2)
EVALUACIÓN
PACIENTE
PATIENTDEL
ASSESSMENT
PATIENT ASSESSMENT
RAZON POR LA VISITA CONTINUADA:
REASON FOR VISIT CONTINUED:
¿Se le ocurrió la herida en…?
Did your injury occur at:
el trabajo
Work
un accidente de coches
en casa
Motor Vehicle Accident
jugando a un deporte
Home
Sports Related
otro
Other
Si se le ocurrió la herida en el trabajo:
If Injury occurred at work:
Su título:
Job Title
Nombre de su empleador:
Employer Name:
Dirección:
Número de teléfono:
Address:
Phone:
Clase de trabajo hecho:
Type of work Performed:
¿Le ha dado un reporte a su jefe sobre este caso?
No
Have you filed an injury report with your employer?
Sí
No
Yes
SU PROPIA HISTORIA MEDICA
YOUR PERSONAL MEDICAL HISTORY
NO
Sí
NO
Sí
NO
Osteoporosis
Alzheimer’s
Gota (Gout)
Ataque Cardíaco/
Enfermedad de Corazón
Asma (Asthma)
latido rápido del corazón
Pulmonía
Ansiedad (Anxiety)
Hepatitis A, B, or C
Psoriasis
Vejiga Fuera de Control
Alta presión arterial
Embolia Pulmonar
(Bladder Infections)
SIDA (HIV)
Artritis reumatoide
Tendencia de sangrar
Ciática (Sciatica)
Coágulos de sangre
Enfermedad de los
riñones (Kidney Disease)
Enfermedad del hígado
(Liver Disease)
Herpes zona (Shingles)
Cáncer (Cancer)
Enfermedad del pulmón
Convulciones
Transtorno de coagulación
(Coagulation Disorder)
Lupus eritematoso sistémico (Lupus Erythematosus)
Uso de esteroides
Depresión (Depression)
Lyme
(Stomach Ulcers)
Diabetes
Malignant Hyperthermia
Embolia (Stroke/TIA)
Diverticulitis
Migraña (Migraine Headache)
Enfermedad del tiroides (Thyroid Disease)
Enfisema (Emphysema/COPD)
Reflujo esofágico
Sclerosis)
Esclerosis múltiple (Multiple
Tuberculosis
Osteoarthritis
Venas varicosas
Anemia
(Bladder Control Problems)
Infecciones de vejiga
(Bleeding Tendency)
(Blood Clots (DVT))
(Esophageal Reflux (GERD))
Sí
Parkinson’s
(Heart Attack/Disease)
(Pneumonia)
(Heart Palpitations)
(Pulmonary Embolism)
(High Blood Pressure)
(Rheumatoid Arthritis)
(Lung Disease)
(Seizures)
(Steroid Use)
úlceras de estómago
(Varicose Veins)
Glaucoma
¿Sufre Ud. de otros problemas médicos que no fueron indicados arriba?
Any other medical problems not listed?
¿Ha tenido Ud. una radiografía de DEXA (la cadera y la espina) para indicar la densidad de los huesos antes?
Have you had a DEXA (Hip & Spine) for bone density before?
No
No
Sí
Yes
¿Cuándo?
When?
¿Ha experimentado Ud. u otro pariente suyo problemas con la anestesia?
Have you or any relatives had problems with anesthesia?
¿Tiene Ud. implantes (clavos, bastón, tornillos, etc.)?
Do you have any implants (pins, rods, screws, etc.)?
No
No
No
No
Sí
Yes
Sí
Yes
Si Ud. contestó que “sí”, ¿dónde están?
If so, where are they?
(Continued on Page 3)
EVALUACIÓN
PACIENTE
PATIENTDEL
ASSESSMENT
PATIENT ASSESSMENT
HISTORIA DE SU CIRUGIA / HOSPITALIZACION PREVIA
PAST SURGICAL/HOSPITALIZATION HISTORY
Año
Hospital / Lugar
Year
Razón
Hospital/Location
Reason
¿Ha experimentado jamás algún problema con la anestesia?
Have you ever had any problems with Anesthesia?
ALERGIAS
No las tengo.
ALLERGIES
No
No
Sí
Yes
Escriba una lista de cualquier alergia que tiene y su reacción.
No Allergies
List any allergies you have and what type of allergic reaction you experience
El látex
No
Sí
alergia:
El metal
No
Sí
Allergic to
Reaction
alergia:
reacción:
El medicamento
No
Sí
alergia:
reacción:
Otras alergias
No
Sí
alergia:
reacción:
Latex Allergy
Metal Allergy
Medication Allergy
Other Allergies
reacción:
HISTORIA DE MEDICAMENTO Por favor, incluya las drogas recetadas y las que no requieren receta.
MEDICATION HISTORY
Medicamento
Please include prescription drugs, and drugs you buy over the counter.
¿Cuándo se lo toma?
Dosis/Potencia
Medication
Dose/Strength
Razón
When do you take it?
Reason you take the medication
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
FARMACIA PREFERIDA
PREFERRED PHARMACY
Farmacia:
Pharmacy
Dirección:
Número de teléfono:
Address:
Phone:
HISTORIA SOCIAL
SOCIAL HISTORY
Estado civil:
Marital status:
Fumar:
casado,-a
Married
soltero,-a
viudo,-a
Single
Widowed
divorciado,-a
Divorced
separado,-a
Separated
otro,-a significante
Significant Other
Smoking
Nunca ha fumado
Fumaba anteriormente
Exposición a humo pasivo
Fuma diariamente
Ha sido avidado que lo cese
Ninguna exposición a humo pasivo
Has never smoked
Currently smokes
Former smoker
Has been advised to quit
Exposure to passive smoke
No exposure to passive smoke
Número de paquetes de cigarrillos fumados a diario:
No. of packs per day
Alcohol:
Se toma alcohol
Drinks alcohol
Número de bebidas alcohólicas consumidas
diariamente:
No. of Drinks per day
No se lo toma
Does not drink alcohol
(Continued on Page 4)
EVALUACIÓN
PACIENTE
PATIENTDEL
ASSESSMENT
PATIENT ASSESSMENT
HISTORIA SOCIAL
SOCIAL HISTORY
Drogas:
Drugs
¿Toma Ud. drogas sin receta, incluso las drogas de recreación?
No
Are you taking any unprescribed drugs, including recreational drugs?
No
Sí
Yes
Si contestó que “sí”, explique:
If yes, please specify:
Ejercicio físico:
Exercise:
Hace ejercicio a menudo
Exercises regularly
No suele hacer ejercicio
Does not exercise regularly
Domicilio: ¿Vive el paciente ahora en un asilo de ancianos o de rehabilitación?
Residence:
Is patient currently residing at a Nursing/Rehab facility?
No
Sí
No
Yes
Si contestó que “sí”, indique el nombre y la dirección del asilo:
If yes, name and address of facility:
HISTORIA OBSTETRICA (SOLO PARA LAS HEMBRAS)
OBSTETRICAL HISTORY (FOR FEMALES ONLY)
¿Está Ud. embarazada ahora?
Are you currently pregnant?
No
NO
Sí
YES
Número de hijos
De embarazos
No. of Children
No. of Pregnancies
De partos
No. of Deliveries
SU HISTORIA MEDICA FAMILIAR (PADRES Y HERMANOS)
YOUR FAMILY MEDICAL HISTORY (PARENTS, SIBLINGS AND OTHER RELATIVES)
Padre Madre Hermano,-a Otro
Father Mother Sibling Other
Padre Madre Hermano,-a Otro
Father Mother Sibling Other
Padre Madre Hermano,-a Otro
Father Mother Sibling Other
Osteoporosis
Alzheimer’s
Gota (Gout)
Ataque Cardíaco/
Enfermedad de Corazón
Asma (Asthma)
latido rápido del corazón
Pulmonía
Ansiedad (Anxiety)
Hepatitis A, B, or C
Psoriasis
Vejiga Fuera de Control
Alta presión arterial
Anemia
(Bladder Control Problems)
Infecciones de vejiga
(Heart Attack/Disease)
(Heart Palpitations)
(High Blood Pressure)
Parkinson’s
(Pneumonia)
Embolia Pulmonar (Pulmo-
nary Embolism)
(Bladder Infections)
SIDA (HIV)
Artritis reumatoide (Rheu-
Tendencia de sangrar
Ciática (Sciatica)
Coágulos de sangre
Enfermedad de los
riñones (Kidney Disease)
Enfermedad del hígado
(Liver Disease)
Herpes zona (Shingles)
Cáncer (Cancer)
Enfermedad del pulmón
Convulciones
Transtorno de coagulación
(Coagulation Disorder)
Lupus eritematoso sistémico (Lupus Erythematosus)
Uso de esteroides (Ste-
Depresión (Depression)
Lyme
(Stomach Ulcers)
Diabetes
Malignant Hyperthermia
Embolia (Stroke/TIA)
Diverticulitis
Migraña (Migraine Headache)
(Thyroid Disease)
Enfisema (Emphysema/COPD)
Reflujo esofágico
Sclerosis)
Esclerosis múltiple (Multiple
Tuberculosis
Osteoarthritis
Venas varicosas
(Bleeding Tendency)
(Blood Clots (DVT))
(Esophageal Reflux (GERD))
(Lung Disease)
matoid Arthritis)
(Seizures)
roid Use)
úlceras de estómago
Enfermedad del tiroides
(Varicose Veins)
Glaucoma
¿Cualquier otro problema médico que no fue indicado por arriba?
Any other medical problems not listed?
(Continued on Page 5)
EVALUACIÓN
PACIENTE
PATIENTDEL
ASSESSMENT
PATIENT ASSESSMENT
REPASO DE SISTEMAS | Por favor, indique cuál, si hay alguno, de los siguientes problemas ha tenido por escribir un círculo alrededor de “Sí” o “No”
REVIEW OF SYSTEMS (ROS)
Please indicate which, if any, of the following problems you have by circling YES or NO
Oídos/Nariz/Boca/Garganta
Constitucional
Buena salud en general
Sí
No Pérdida de audición o zumbido
Sí
Cambio de peso reciente
Sí
No Problemas con la fistula
Sí
Sudor por la noche o fiebres
Sí
No Hemorragia nasal
Sí
Fatiga
Sí
No Dolor de garganta/Cambio de voz Sí
(Good general health)
(Recent weight change)
(Night sweats, fevers)
(Fatigue)
Ojos
(Ears/Nose/Mouth/Throat)
(Constitutional)
(Hearing loss or ringing)
(Sinus problems)
(Nose bleeds)
(Sore throat/voice change)
(Eyes)
No Lleva anteojos/lentes de contacto Sí
(Wear glasses/contacts)
No Vista empanada o doble
Sí
(Blurred/double vision)
No Enfermedad o herida del ojo
Sí
No
(Eye disease or injury)
Respiratorio
Cardiovascular
No
No
No
Gastrointestinal
(Respiratory)
Dolor en el pecho
Sí
No Falta de respiración
Sí
No Náusea/Vómito
Sí
No
Palpitaciones
Sí
No Tos
Sí
No Dolor abdominal
Sí
No
Problemas con el corazón
Sí
No Desgarra sangre
Sí
No Sangre rectal
Sí
No
Hinchazón de manos/pies
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No Alergias a la comida
Sí
No
Sí
No Alergias a la aspirina
Sí
No
Sí
No Alergias a los antibióticos
Sí
No
Sí
No
(Chest pain)
(Palpitations)
(Heart trouble)
(Swelling hands/feet)
(Shortness of breath)
(Cough)
(Coughing up blood)
(Nausea/vomiting)
(Abdominal pain)
(Rectal bleeding)
Problemas con la tripa
(Bowel problems)
Trastornos musculoesqueléticos
Neurológico
(Musculoskeletal)
Tegumentario (Piel/Seno)
(Neurological)
(Integumentary (Skin/Breast))
Dolor muscular o calambres
Sí
(Muscle pain or cramps)
Rigidez o hinchazón de coyunturas Sí
No Frequente dolor de cabeza
(Frequent headaches)
No Parálisis o temblores
Sí
Sí
No Cambio en el pelo o las uñas
(Change in hair or nails)
No Erupciones o picazones
Dolor de coyunturas
Sí
Sí
No Bola en el seno
Dificultad caminando
Sí
No Falta de sensación o hormigueo
(Numbness/tingling)
No
(Stiffness/swelling joints)
(Joint pain)
(Trouble walking)
(Paralysis or tremors)
Endocrino
(Rashes or itching)
(Breast lump)
Dolor o secreción del seno
(Breast pain or discharge)
Hematológico/Linfático
(Endocrine)
Alérgico/Inmunológico
(Hematologic/Lymphatic)
Sed/orinación excesiva
Sí
Problemas homornales
Sí
(Excessive thirst/urination)
(Hormone problem)
No Hacerse moretones fácilmente
(Bruise easily)
No Curarse lentamente
(Slow to heal)
Glándulas agrandadas
Genitourinario (Solo varones)
(Enlarged glands)
Sí
Problemas sexuales
Sí
Dolor de testículo
Sí
Sí
(Kidney stones)
(Sexual problems)
(Testicle pain)
(Food allergies)
(Aspirin allergies)
(Antibiotic allergies)
Psiquiátrico
Genitourinario (Solo hembras)
(Genitourinary (Male Only))
Sangre en la orina
(Blood in urine)
Piedras del riñón
(Allergic/Immunologic)
(Psychiatric)
(Genitourinary (Female Only))
No Sangre en la orina
(Blood in urine)
No Piedras del riñón
Sí
No Insomnio
Sí
No Confusión/Pérdida de memoria
Sí
No
No Problemas sexuales
(Sexual problems)
No Problemas menstruales
Sí
No Ansiedad
Sí
No
Sí
No Abuso de substancias controladas Sí
No
(Kidney stones)
(Menstrual problems)
(Insomnia)
(Confusion/memory loss)
(Anxiety)
(Substance abuse)
CERTIFICACION POR EL PACIENTE O LA PERSONA ENCARGADA
(CERTIFICATION BY PATIENT OR RESPONSIBLE PARTY)
He repasado la información que acabo de escribir y resumir en esta avaluación del paciente. Juro que toda la información dada
es precisa y completa a mí parecer.
(I have reviewed the information which I have submitted and is contained in this Patient Assessment. I certify that all information given is accurate and complete
to the best of my knowledge.)
Firma del paciente o de la persona encargada:
Fecha:
(Patient’s or Responsible Party’s Signature:)
(Date)
CERTIFICACION POR EL MEDICO
(CERTIFICATION BY PHYSICIAN)
He repasado la información contenida en esta avaluación con el paciente indicado aquí o con la persona encargada que ha provisto la información por parte del paciente.
(I have reviewed the information contained in this Patient Assessment with the patient named within or Responsible Party who submitted the information on the
Patient’s behalf.)
Firma del médico:
Fecha:
(Physician’s Signature)
Temp
(Date)
Pulse
Reg
Irreg.
Resp.