Download registro de historial medico y examen fisico tmp

REGISTRO DE HISTORIAL MEDICO Y EXAMEN FISICO
TMP ENTRENAMIENTO DE LIDERAZGO INTERNACIONAL
INSTRUCCIONES: Se requiere de cada participante un examen físico y un historial reciente de
su salud. La porción de la historia médica debe llenarse completamente en este formulario antes
de hacerse el examen médico. Cada pregunta debe ser contestada. El participante debe llenar
este historial y hacerse un examen médico para hacer aceptado a TMPELI.
HISTORIA MEDICA PARTE 1
Por favor escriba en letra de molde o en máquina.
Fecha:_______________________________________________________________________
Nombre: ____________________________________________ Edad: ________Sexo M
F
Dirección:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Estado
Código Postal
Teléfono
En caso de emergencia notifique a: ________________________________________________
Padres/Tutor:_________________________________________________________________
Médico Familiar: _______________________________________________________________
HISTORIA MEDICA PERSONAL
Marque con [√] lo que corresponde al “pasado” o “presente”
Asma
Problema de la Vejiga
Fiebre de Heno
Problemas de Articulación
Resfrió frecuentes
Indigestión
Tos Persistente
Viruelas
Escupir Sangre
Sarampión
Problemas de la vista
Paperas
Problemas de Oídos
Anginas Hinchadas
Desmayo, Mareos
Fiebre Reumática
Convulsiones
Diabetes
Falta de Aliento
Epilepsia
Pies hinchados
Convulsiones
Dolor de Espalda
Ulcera estomacal
Frecuentes Dolores de Cabeza
Tuberculosis
Insomnio
Apendicitis
Ataques de Nervios
Tifo
¿Es usted alérgico a antibióticos u otras medicinas?
Sí o
No
Si su respuesta es si especifique. _________________________________________________
¿Está usted bajo cuidado médico? Sí o No, Sí lo esta, ¿de qué? ____________________
____________________________________________________________________________
¿Toma usted medicamento regularmente?
Si
¿Ha sufrido alguna vez un ataque de nervios?
o
No Si su respuesta es sí, ¿qué toma?
Si
No
Si su respuesta es positiva, ¿cuándo? _____________________________________________
¿Por cuánto tiempo? ___________________________________________________________
¿Fue usted internado?
Si
No y ¿dónde? ________________________________________
¿Cuál fue el diagnóstico? ________________________________________________________
Todas las respuestas e información que usted envíe a Tell My People, Inc. Entrenamiento De
Liderazgo Internacional son estrictamente confidenciales y no se usaran para uso general.
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EXAMEN FISICO SEGUNDA PARTE
Debe ser lleno solamente por un Médico.
Solicitamos de su cooperación en hacer este examen completo y preciso.
Altura: __________________________________ Peso: _______________________________
Ritmo de corazón: ________________________ Presión arterial: ________________________
Nutrición:
Excelente
Buena
¿Hay algún problema glandular o de la tiroides?
Regular
Mala
Sí o
No
¿Hay algunos puntos débiles o Limitaciones?
Especifique.__________________________________________________________________
¿Usted considera la salud del interesado/a adecuada para un trabajo escolar intensivo de 6
semanas? Sí o No
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Comentarios: _________________________________________________________________
Firma del Doctor: ___________________________________________ Fecha: _____________
Dirección:_______________________________ Ciudad: _________________ Estado:_______
Teléfono:________________________.Number de registro medico:______________________
Envié este formulario por fax 956-425-2369 para ser considerado/a, si no lo envía su solicitud no
será procesada.
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EXAMEN DENTAL
Debe ser lleno solamente por un Dentista
Solicitamos de su cooperación en hacer este examen completo y preciso
Fecha:_______________________________________________________________________
Nombre: ____________________________________________ Edad: ________Sexo M
F
Dirección:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Estado
Código Postal
Teléfono
Salud dental:
¿El paciente necesita algún tratamiento dental? Si
No . Si su respuesta es afirmativa
favor de explicar lo que el paciente necesita. _________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Comentarios adicionales: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Firma del Doctor: ___________________________________________ Fecha: _____________
Nombre del Doctor: _________________________________________
Dirección:_______________________________ Ciudad: _________________ Estado:_______
Teléfono:________________________.Numero de registro medico:______________________
Envié este formulario por fax 956-425-2369 para ser considerado/a, si no lo envía su solicitud no
será procesada.
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