Download Publicado el 20 septiembre, 2016 Formulario de consentimiento

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
IMAGENOLOGIA
PROCEDIMIENTOS DE IMAGENOLOGIA INTERVENCIONAL
Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, dé su consentimiento para ser
sometido a esta intervención quirúrgica o procedimiento, habiendo recibido la información
científica básica en relación a ella por parte de médico tratante. Firmarlo no le obliga a usted a
realizárselo, ya que puede revocar su autorización si más adelante cambia de opinión. Antes
de firmar, es importante que lea atentamente la información siguiente, que aclare cualquier
duda o requiera información complementaria con su médico tratante.
ASPECTOS A CONSIDERAR Y AUTORIZAR
Se me han explicado las características de mi cuadro clínico, su pronóstico y los perjuicios
que pueden provocar a mi salud.
Se me ha informado sobre las diferentes alternativas de tratamiento disponibles y respecto de
los beneficios y riesgos que cada uno de ellos conlleva.
Especialmente, se me ha informado sobre la naturaleza y fines del procedimiento a realizar,
sobre los riesgos, los daños propios y colaterales, las consecuencias y las molestias que me
pudiesen generar. Asimismo, se me ha comunicado que existe la posibilidad que se presenten
complicaciones y los tratamientos que estas requieren.
Se me ha explicado que la administración de medicamentos durante la anestesia también
involucra riesgos, que pueden llegar a ser graves, en un bajo números de casos.
Se me ha informado sobre los posibles peligros atribuibles a mi estado de salud previo, mi
edad, mis problemas alérgicos, mis intolerancias medicamentosas, u otros factores
agregados, que aumentan los riesgos del procedimiento propuestos.
Se me ha explicado que una parte o todo el procedimiento puede ser grabado, cuando sea
posible, resguardando siempre la confidencialidad de mis datos.
Entiendo que en medicina nada es absoluto y por lo tanto no se puede garantizar la condición
final o resultado que se obtendrá en mi caso.
Entendiendo que ésta se efectuará dentro de los estándares generalmente establecidos y
aceptados por la medicina actual.
Asimismo, otorgo expresamente mi consentimiento para que en el caso que se presenten
nuevos hallazgos o complicaciones durante la realización del procedimiento autorizado, se me
efectúen las intervenciones o procedimientos complementarios que permitan resolver dichos
eventos.
COMPLICACIONES POTENCIALES
-
Infecciones / sepsis
Dolor
Hematomas
Hemorragias
Lesiones de órganos y estructuras
adyacentes al área de intervención.
-
Complicaciones
propias
enfermedad.
Shock anafiláctico
Paro cardiorrespiratorio.
de
la
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COMPLICACIONES ESPECIFICAS
PROCEDIMIENTO A REALIZAR
DIAGNOSTICO
Manifiesto que, habiendo leído y comprendido la información contenida en este documento, estoy
conforme con la intervención que se me ha propuesto. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas, por
lo que he tomado consciente y libremente la decisión de autorizarla. Declaro también estar en
conocimiento del carácter docente de la clínica, implicando participación presencial de profesionales en
formación. Sé que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
Identificación Paciente (Nombre y dos apellidos)
RUT del paciente
….……………………………………
FIRMA
Identificación representante legal (Nombre y dos apellidos)
RUT del representante legal
…………………………………….
FIRMA
FECHA FIRMA CONSENTIMIENTO: ____/____/______
Identificación Medico
RUT
..…………………………………….
FIRMA
RECHAZO DEL PROCEDIMIENTO
Yo,
……………………………………………………………………………..no
autorizo
la
realización de esta intervención y asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para
la salud o la vida, lo que también me fue explicado.
..…………………………………….
FECHA: ____/____/______
FIRMA
Identificación Medico
RUT
..…………………………………….
FIRMA
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