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Alergia
Revista
ISSN-0025151
Volumen 62
Número 1
Enero-marzo 2015
México
Órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia,
Asma e Inmunología
ARTÍCULOS ORIGINALES
1
Prevalencia de alteraciones gastrointestinales en adultos con inmunodeficiencia común variable en el Hospital
de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda
Elda Victoria Rodríguez-Negrete, Arturo Mayoral-Zavala, Karen Alicia Rodríguez-Mireles, Oscar Edmundo Díaz de
León-Salazar, Oscar Hernández-Mondragón, Luz María Gómez-Jiménez, R Moreno Alcántar, Baldomero González
Virla
8
Estudio aerobiológico de pólenes anemófilos en la ciudad de Toluca, México
María de la Luz Cid-del Prado, Berenice Piedras-Gutiérrez, Ángel Visoso-Salgado, Martín Becerril-Ángeles
15
Prevalencia, localización y severidad tomográfica de rinosinusitis crónica en pacientes adultos con
inmunodeficiencia común variable
Gabriela Angulo-Pérez, Eulalio Vivar-Acevedo, Alejandro Vargas-Aguayo, Eunice López-Rocha
22
Prevalencia de cáncer en pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable
Eunice López-Rocha, Karen Rodríguez-Mireles, Nora Hilda Segura-Méndez, Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada
28
Perfil clínico-epidemiológico de pacientes con sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval
Alejandra Medina-Hernández, Rosa Elena Huerta-Hernández, Marco A Góngora-Meléndez, M Gabriela DomínguezSilva, David A Mendoza-Hernández, Sergio de J Romero-Tapia, Fernando Iduñate-Palacios, María de los Gozos
Cisneros-Rivero, Rosa Martha Covarrubias-Carrillo, María de los Ángeles Juan-Pineda, María del Carmen ZárateHernández
41
Prevalencia de sensibilización a leche y huevo en pacientes con sospecha de enfermedades mediadas por
IgE
José Mopan, Jorge Sánchez, Carlos Chinchilla, Ricardo Cardona
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
48
Asma ocupacional
Guadalupe Rico-Rosillo, Julio César Cambray-Gutiérrez, Gloria Bertha Vega-Robledo
60
Mastocitosis
Sandra Nora González-Díaz, Samuel Palma-Gómez, Rafael Pérez-Vanzzini, Alfredo Arias-Cruz
CASOS CLÍNICOS
75
Infección por Mycobacterium bovis en inmunodeficiencia común variable
Diana Andrea Herrera-Sánchez, Jaisel Luz Castilla-Rodríguez, María Isabel Castrejón-Vázquez, María Eugenia
Vargas-Camaño, Edgar Alejandro Medina-Torres, Lizbeth Blancas-Galicia, Sara Elva Espinosa-Padilla
83
Hipersensibilidad a la picadura de mosquito manifestada como síndrome de Skeeter
Rafael Pérez-Vanzzini, Sandra Nora González-Díaz, Alfredo Arias-Cruz, Samuel Palma-Gómez, Adrián YongRodríguez, José Julio Gutiérrez-Mujica, Diego García-Calderín, Jesús Arturo Ibarra
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Revista
México
Órgano Oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A.C.
y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología
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Revista Alergia México, año 62, núm. 1, enero-marzo 2015, es una publicación trimestral, órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología
Clínica y Alergia, A.C. y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología.
Editor responsable: Nora Hilda Segura Méndez. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo núm. 04-2014-111212383000-102 otorgado por el Instituto
Nacional del Derecho de Autor. Certificado de Licitud de Título: 12350. Certificado de Licitud de Contenido: 9913 otorgados por la Comisión
Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. ISSN: 0025-151 por el Instituto Nacional del Derecho de
Autor. Autorización como Publicación Periódica por Sepomex núm. de registro: PP09-1500.
Impresa en Roma Color SA de CV. Pascual Orozco 70, colonia San Miguel Iztacalco, CP 08650, México, DF. Este número se terminó de imprimir
el 20 de febrero de 2015 con un tiraje de 500 ejemplares.
Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación.
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Revista
México
Volumen 62, número 1, enero-marzo, 2015
CONTENIDO
CONTENTS
ARTÍCULOS ORIGINALES
1
Prevalencia de alteraciones gastrointestinales en adultos
con inmunodeficiencia común variable en el Hospital de
Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda
Elda Victoria Rodríguez-Negrete, Arturo Mayoral-Zavala,
Karen Alicia Rodríguez-Mireles, Oscar Edmundo Díaz de
León-Salazar, Oscar Hernández-Mondragón, Luz María
Gómez-Jiménez, R Moreno Alcántar, Baldomero González
Virla
8
Estudio aerobiológico de pólenes anemófilos en la ciudad
de Toluca, México
María de la Luz Cid-del Prado, Berenice Piedras-Gutiérrez,
Ángel Visoso-Salgado, Martín Becerril-Ángeles
15
Prevalencia, localización y severidad tomográfica de rinosinusitis crónica en pacientes adultos con inmunodeficiencia
común variable
Gabriela Angulo-Pérez, Eulalio Vivar-Acevedo, Alejandro
Vargas-Aguayo, Eunice López-Rocha
22
Prevalencia de cáncer en pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable
Eunice López-Rocha, Karen Rodríguez-Mireles, Nora Hilda
Segura-Méndez, Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada
28
Perfil clínico-epidemiológico de pacientes con sospecha
de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval
Alejandra Medina-Hernández, Rosa Elena HuertaHernández, Marco A Góngora-Meléndez, M Gabriela
Domínguez-Silva, David A Mendoza-Hernández, Sergio
de J Romero-Tapia, Fernando Iduñate-Palacios, María de los
Gozos Cisneros-Rivero, Rosa Martha Covarrubias-Carrillo,
María de los Ángeles Juan-Pineda, María del Carmen ZárateHernández
41
Prevalencia de sensibilización a leche y huevo en pacientes
con sospecha de enfermedades mediadas por IgE
José Mopan, Jorge Sánchez, Carlos Chinchilla, Ricardo
Cardona
ORIGINAL ARTILCES
1
Prevalence of gastrointestinal disorders in adults with
common variable immunodeficiency at Specialty Hospital
Dr. Bernardo Sepulveda
Elda Victoria Rodríguez-Negrete, Arturo Mayoral-Zavala,
Karen Alicia Rodríguez-Mireles, Oscar Edmundo Díaz de
León-Salazar, Oscar Hernández-Mondragón, Luz María
Gómez-Jiménez, R Moreno Alcántar, Baldomero González
Virla
8
Aerobiological study of anemophilous pollens in the city
of Toluca, Mexico
María de la Luz Cid-del Prado, Berenice Piedras-Gutiérrez,
Ángel Visoso-Salgado, Martín Becerril-Ángeles
15
Prevalence, location and tomographic severity of chronic
rhinosinusitis in adult patients with common variable
immunodeficiency
Gabriela Angulo-Pérez, Eulalio Vivar-Acevedo, Alejandro
Vargas-Aguayo, Eunice López-Rocha
22
Malignancies in adult patients with common variable
immunodeficiency
Eunice López-Rocha, Karen Rodríguez-Mireles, Nora Hilda
Segura-Méndez, Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada
28
Clinical-epidemiological profile of patients with suspicion
of alimentary allergy in Mexico. Mexipreval Study
Alejandra Medina-Hernández, Rosa Elena HuertaHernández, Marco A Góngora-Meléndez, M Gabriela
Domínguez-Silva, David A Mendoza-Hernández, Sergio
de J Romero-Tapia, Fernando Iduñate-Palacios, María de los
Gozos Cisneros-Rivero, Rosa Martha Covarrubias-Carrillo,
María de los Ángeles Juan-Pineda, María del Carmen ZárateHernández
41
Prevalence of sensitization to cow’s milk and egg among
patients with suspicion of IgE mediated diseases
José Mopan, Jorge Sánchez, Carlos Chinchilla, Ricardo
Cardona
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
48
Asma ocupacional
Guadalupe Rico-Rosillo, Julio César Cambray-Gutiérrez,
Gloria Bertha Vega-Robledo
60Mastocitosis
Sandra Nora González-Díaz, Samuel Palma-Gómez, Rafael
Pérez-Vanzzini, Alfredo Arias-Cruz
REVIEW ARTICLES
48
Occupational asthma
Guadalupe Rico-Rosillo, Julio César Cambray-Gutiérrez,
Gloria Bertha Vega-Robledo
60
Mastocytosis
Sandra Nora González-Díaz, Samuel Palma-Gómez, Rafael
Pérez-Vanzzini, Alfredo Arias-Cruz
CASOS CLÍNICOS
75
Infección por Mycobacterium bovis en inmunodeficiencia
común variable
Diana Andrea Herrera-Sánchez, Jaisel Luz Castilla-Rodríguez, María Isabel Castrejón-Vázquez, María Eugenia
Vargas-Camaño, Edgar Alejandro Medina-Torres, Lizbeth
Blancas-Galicia, Sara Elva Espinosa-Padilla
83
Hipersensibilidad a la picadura de mosquito manifestada
como síndrome de Skeeter
Rafael Pérez-Vanzzini, Sandra Nora González-Díaz, Alfredo
Arias-Cruz, Samuel Palma-Gómez, Adrián Yong-Rodríguez,
José Julio Gutiérrez-Mujica, Diego García-Calderín, Jesus
Arturo Ibarra
CLINICAL CASES
75
Infection due to Mycobacterium bovis in common variable
immunodeficiency
Diana Andrea Herrera-Sánchez, Jaisel Luz Castilla-Rodríguez, María Isabel Castrejón-Vázquez, María Eugenia
Vargas-Camaño, Edgar Alejandro Medina-Torres, Lizbeth
Blancas-Galicia, Sara Elva Espinosa-Padilla
83
Hypersensitivity to mosquito bite manifested as Skeeter
syndrome
Rafael Pérez-Vanzzini, Sandra Nora González-Díaz, Alfredo
Arias-Cruz, Samuel Palma-Gómez, Adrián Yong-Rodríguez,
José Julio Gutiérrez-Mujica, Diego García-Calderín, Jesus
Arturo Ibarra
www.nietoeditores.com.mx
Revista
Artículo original
Revista Alergia México 2015;62:1-7.
Prevalencia de alteraciones
gastrointestinales en adultos con
inmunodeficiencia común variable
en el Hospital de Especialidades
Dr. Bernardo Sepúlveda
México
Elda Victoria Rodríguez-Negrete1
Arturo Mayoral-Zavala1
Karen Alicia Rodríguez-Mireles2
Oscar Edmundo Díaz de León-Salazar3
Oscar Hernández-Mondragón3
Luz María Gómez-Jiménez4
R Moreno Alcántar5
Baldomero González Virla6
Departamento de Gastroenterología.
Departamento de Inmunología y Alergia Clínica.
3
Departamento de Endoscopia.
4
Departamento de Anatomía Patológica.
5
Jefe del Departamento de Gastroenterología.
6
Departamento de Endocrinología.
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, México, DF.
1
2
RESUMEN
Antecedentes: la incidencia de la inmunodeficiencia común variable
(IDCV) es de 1 por cada 15,000 a 117,000 casos, sin predominio de
género. La incidencia de manifestaciones gastrointestinales en estos
pacientes es de 20 a 60% y pueden ser la primera y única manifestación
clínica de IDCV. En México existe escasa información en relación con
el tipo y frecuencia de alteraciones gastrointestinales que padecen los
pacientes adultos con IDCV.
Objetivo: determinar la prevalencia de alteraciones gastrointestinales
en pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable.
Material y método: estudio descriptivo, observacional y transversal en
el que participaron pacientes con inmunodeficiencia común variable de
la Clínica de Inmunodeficiencias del Servicio de Alergia e Inmunología
Clínica del Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo
XXI. A todos los pacientes se les aplicó un cuestionario de síntomas
gastrointestinales y se les realizaron estudios de laboratorio, gabinete, endoscopia y prueba de aliento para determinar sobrepoblación
bacteriana.
Resultados: evaluamos 17 pacientes, 8 hombres y 9 mujeres, con edad
promedio de 36 años y diagnóstico definitivo de inmunodeficiencia
común variable de acuerdo con criterios internacionales. El 59% refirió
dolor abdominal, 53% distensión abdominal y 17.6% estreñimiento.
El 47% tenía diarrea crónica, en dos de ellos (11.8%) acompañada
de pujo rectal. Las enfermedades gastrointestinales de esta población
fueron: 18% diarrea crónica, enfermedad celiaca y sobrepoblación
bacteriana, 24% trastorno funcional digestivo, 12% estreñimiento, 6%
dispepsia. Sólo un paciente (6%) no tenía síntomas gastrointestinales.
Conclusión: la prevalencia de las enfermedades gastrointestinales en
pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable fue de 94%,
sin predominio de género. Debido a la frecuencia de manifestaciones
gastrointestinales, es importante realizar protocolos de estudio al respecto para iniciar de manera temprana su diagnóstico y tratamiento.
Palabras clave: inmunodeficiencia común variable, alteraciones gastrointestinales.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 11 de agosto 2014
Aceptado: 22 de octubre 2014
Correspondencia: Dra. Elda V Rodríguez Negrete
Avenida Cuauhtémoc 330
06720 México, DF
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Rodríguez-Negrete EV, Mayoral-Zavala A, RodríguezMireles KA, Díaz de León-Salazar OE y col. Prevalencia de alteraciones gastrointestinales en adultos con
inmunodeficiencia común variable en el Hospital
de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda. Revista
Alergia México 2015;62:1-7.
1
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
Prevalence of gastrointestinal disorders
in adults with common variable
immunodeficiency at Specialty Hospital
Dr. Bernardo Sepulveda
ABSTRACT
Background: The common variable immunodeficiency (CVID) shows
a variable incidence, from 1:15,000 to 1:117,000, without gender
predominance. The incidence of gastrointestinal manifestations in these
patients ranges from 20-60%, and these may be the first and only clinical manifestation of CVID, while other patients develop gastrointestinal
complications during the course of it. In Mexico there is little information
regarding the type and frequency of gastrointestinal disorders presented
by adult patients with CVID.
Objective: To determine the prevalence of gastrointestinal manifestations
in adult patients with CVID.
Material and method: A descriptive, cross-sectional and observational
study was made including patients with CVID attending Primary Immunodeficiency Clinic of Allergy and Clinical Immunology Department,
Specialties Hospital, National Medical Center SXXI, Mexico City. All
patients underwent gastrointestinal symptoms questionnaire, laboratory,
cabinet, endoscopy and breath test for bacterial overgrowth.
Results: We evaluated 17 patients, 8 men and 9 women with an average age of 36 years with a definitive diagnosis of CVID according to
international criteria; 59% had abdominal pain, 53% abdominal distension; only 3 patients (17.6%) reported constipation; 47% had chronic
diarrhea, of which only 2 (11.8%) had rectal pushing. The diagnoses
of gastrointestinal manifestations of this population were: 18% chronic
diarrhea, celiac disease and bacterial overgrowth, 24% gastrointestinal
functional disorder, 12% constipation and 6% dyspepsia. One patient
(6%) had no gastrointestinal symptoms.
Conclusions: Prevalence of gastrointestinal diseases in adult patients
with common variable immunodeficiency was 94%. There was no
gender predominance. It is therefore important that patients with CVID
will conduct a study protocol that includes a complete medical history
considering gastrointestinal symptoms and signs, in order to determine
timely diagnosis and therapeutic approach.
Key words: common variable immunodeficiency, gastrointestinal
disorders.
ANTECEDENTES
La inmunodeficiencia común variable es una
inmunodeficiencia primaria que se distingue
2
por reducción o ausencia de la producción de
anticuerpos, asociada con una afección en el
desarrollo de linfocitos B o alteración en la vía
de señalización de los linfocitos T.1
Revista
Rodríguez-Negrete EV y col. Alteraciones gastrointestinales en IDCV
Los pacientes con inmunodeficiencia común
variable tienen reducción en la cantidad de
anticuerpos; sin embargo, pueden formar autoanticuerpos y tienen mayor riesgo de cáncer,
especialmente linfoma de piel y del aparato
gastrointestinal, que es el órgano linfoide más
grande del organismo. Las enfermedades gastrointestinales pueden clasificarse en cuatro
grupos: 1) infecciones, 2) neoplasias, 3) inflamación y 4) autoinmunitarias.2
El órgano intestinal es el mayor productor de anticuerpos, particularmente de inmunoglobulina
A secretora, lo que confiere protección contra
antígenos extraños.2
México
nodular linfoidea varía de dos meses a cinco
años. En casos de displasia grave se recomienda
un escrutinio endoscópico con intervalo de seis
meses; los pacientes con displasia leve deben
someterse a endoscopia de escrutinio anualmente; sin embargo, si en el escrutinio anual no
se observa displasia, el estudio endoscópico de
control puede realizarse cada tres a cinco años.2,5
La gastritis atrófica y la aclorhidria afectan
incluso a 50% de los pacientes con inmunodeficiencia común variable, la atrofia vellosa, en
especial duodenal, afecta a 24-50%; esto último
es importante porque puede condicionar absorción intestinal deficiente con pérdida de peso,
diarrea, hipoalbuminemia y anemia.2,5
Epidemiología
La incidencia de manifestaciones gastrointestinales en pacientes con inmunodeficiencia común
variable varía de 20 a 60%.2-4
En muchos casos, los trastornos gastrointestinales
pueden ser la primera y única manifestación
clínica de inmunodeficiencia común variable o
aparecer durante el curso de la enfermedad; las
más importantes son: diarrea crónica causada
por giardiasis, hiperplasia nodular linfoidea o
atrofia vellosa.2,5
La infección por Helicobacter pylori puede afectar
a estos pacientes y favorecer la aparición de gastritis crónica en 30%, con incremento de 50 veces
el riesgo de padecer cáncer gástrico; también se
asocia con mayor riesgo de padecer linfoma.2,5
El riesgo de linfoma en pacientes con inmunodeficiencia común variable se estima de 1.4 a
7%. Casey y colaboradores reportaron que en
estos pacientes aumenta el riesgo de linfoma
en 248 veces.
Se ha reportado que el intervalo entre la aparición de linfoma y la detección de hiperplasia
La inflamación intestinal afecta a 2 a 13% de
estos pacientes, con prevalencia de 4% de
enfermedad inflamatoria intestinal que incluye
enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
Se ha descrito una enfermedad similar a la
enfermedad inflamatoria intestinal en 6 a 10%
de los pacientes con inmunodeficiencia común
variable.2,6
No se conoce la prevalencia de enfermedad
hepática en los pacientes con inmunodeficiencia
común variable; se ha descrito que al infectarse
con virus de la hepatitis C (VHC), muestran
mayor riesgo de padecer cirrosis o insuficiencia
hepática aguda.2,7
La anemia perniciosa se manifiesta en 1 a 9%
de los pacientes con inmunodeficiencia común
variable, se diagnostica a una edad promedio
de 20 años.2,7
La hiperplasia nodular linfoidea es el resultado
de una alteración en la formación de folículos
de células B y se manifiesta principalmente en
el intestino delgado; en 8% de los casos puede
asociarse con atrofia de vellosidades, lo que con-
3
Revista Alergia México
La infección por Giardia lamblia es causa común
de diarrea asociada con inmunodeficiencia
común variable, incluso en 30%; el tratamiento
con metronidazol es efectivo, pero se requiere
su administración prolongada debido a su alta
recurrencia.2
El objetivo de este estudio es determinar la
prevalencia de alteraciones gastrointestinales
en pacientes adultos con diagnóstico de inmunodeficiencia común variable.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio descriptivo, observacional y transversal,
en el que participaron pacientes con inmunodeficiencia común variable de la Clínica de
Inmunodeficiencias del Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
La evaluación clínica de cada paciente la realizó
el mismo gastroenterólogo e incluyó un cuestionario de síntomas gastrointestinales.
Estudios de laboratorio: biometría hemática,
química sanguínea, electrólitos séricos, pruebas
de funcionamiento hepático, reactantes de fase
aguda, beta 2 microglobulina, sangre oculta en
heces, coproparasitoscópicos, coprocultivo.
Estudios de gabinete: tránsito intestinal, ultrasonido abdominal, endoscopia y colonoscopia
con toma de biopsias (gástricas, duodeno distal,
colon e íleon terminal) para determinar las principales manifestaciones gastrointestinales.
RESULTADOS
Evaluamos 17 pacientes con inmunodeficiencia
común variable, 9 mujeres (53%) y 8 hombres
4
(47%), con edad promedio de 36 años y límites
de 18 a 65 años.
Los resultados del cuestionario de síntomas
gastrointestinales mostraron que 58.8% de los
pacientes tenía dolor abdominal, 52.9% distensión abdominal, 17.6% refirió estreñimiento, 47%
diarrea crónica y 2 (11.8%) pujo rectal (Figura 1).
Los diagnósticos fueron: diarrea crónica, enfermedad celiaca y sobrepoblación bacteriana
(18% cada uno), 23.5% trastorno funcional
digestivo, 11.7% estreñimiento, 5.8% dispepsia. Sólo un paciente (5.8%) no tenía síntomas
gastrointestinales (Figura 2).
La evaluación del tránsito intestinal mostró alteración en 10 pacientes (62.5%): dilatación de
asas intestinales y engrosamiento de los pliegues.
Los estudios de coprocultivo y coproparasitoscópico fueron negativos (Figura 3).
La prueba de aliento para determinar sobrepoblación bacteriana fue positiva en 3 de 10
pacientes evaluados.
En los estudios de laboratorio se encontró que
la media de hemoglobina, albúmina y proteína
C reactiva fue normal.
12
10
Porcentaje
diciona absorción intestinal deficiente, diarrea,
pérdida de peso, obstrucción intestinal, así como
preceder al linfoma intestinal.2,5
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
8
6
4
2
0
Dolor abdominal
Diarrea
Figura 1. Síntomas más frecuentes.
Pérdida de peso
Revista
Rodríguez-Negrete EV y col. Alteraciones gastrointestinales en IDCV
30
40
35
25
30
20
%
15
25
20
15
10
10
5
0
0
ig
es
tiv
o
io
ón
Figura 4. Hallazgos endoscópicos más frecuentes.
nc
ci
la
91% de los casos mostró hiperplasia linfoide e
infiltrado linfocitario, 55% congestión vascular,
81% infiltrado plasmocitario, 82% infiltrado por
eosinófilos y 6 pacientes (55%) tuvieron atrofia
de vellosidades (Figuras 5 y 6).
Pr
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En
Duodenitis Gastropatía Gastropatía y
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5
ic
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Porcentaje
México
Figura 2. Diagnósticos principales.
DISCUSIÓN
Núm. de pacientes
12
Los datos obtenidos en este estudio muestran
una prevalencia de 94% de enfermedades
gastrointestinales en pacientes adultos con
inmunodeficiencia común variable, cifra significativamente mayor que lo publicado por Chapel
y Shradha en 2009 y 2011, que refieren una
prevalencia de 20 a 60%.
10
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0
Figura 3. Estudios coprológicos y de gabinete alterados.
En el estudio de endoscopia y colonoscopia 36%
de los pacientes mostró gastropatía, 27% duodenitis inespecífica y 18% ambas afecciones (Figura 4).
Se realizaron biopsias (gástricas, duodenales,
íleon, recto y de todos los segmentos del colon);
La prevalencia de alteraciones gastrointestinales es mayor en pacientes con enfermedades
autoinmunitarias.
En nuestro estudio, 33% de los pacientes
diagnosticados con enfermedad celiaca tenía
enfermedades hematológicas autoinmunitarias,
entre ellas púrpura trombocitopénica idiopática
y síndrome de Evans; uno de estos pacientes con
diagnóstico de enfermedad celiaca tenía también
hipoparatiroidismo.
Es importante utilizar los criterios de Roma II
para evaluar la existencia de trastorno funcional
digestivo.
5
Revista Alergia México
Los principales hallazgos histológicos fueron:
hiperplasia linfoide, infiltrado linfocitario, congestión vascular, infiltrado plasmocitario e infiltrado
por eosinófilos, lo que coincide con lo reportado
por Shradha en 2011, que es de 24 a 50%.
Porcentaje
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
pl
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CONCLUSIONES
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H
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
Figura 5. Hallazgos histológicos más frecuentes.
Las alteraciones y manifestaciones gastrointestinales son frecuentes en pacientes con
inmunodeficiencia común variable, por lo que
en los pacientes con este diagnóstico es necesario un protocolo de estudio que incluya una
historia clínica detallada con insistencia en los
síntomas y signos gastrointestinales; asimismo,
es necesario determinar de manera oportuna el
abordaje diagnóstico.
Los pacientes con diagnóstico de sobrepoblación
bacteriana requieren tratamiento antibiótico, ya
sea un ciclo de siete días durante un mes o tres
meses con posterior evaluación clínica para
determinar el alivio del cuadro clínico.
Este estudio es el primero en México en evaluar
la prevalencia de las alteraciones y manifestaciones gastrointestinales en pacientes con
inmunodeficiencia común variable. Los hallazgos nos hacen reflexionar acerca de la necesidad
de desarrollar un protocolo de estudio en estos
pacientes con la finalidad de establecer el diagnóstico y tratamiento oportunos.
Figura 6. Imagen histopatológica intestinal donde se
observa atrofia de vellosidades y aumento de linfocitos
intraepiteliales.
6
Con lo descrito, consideramos que es importante efectuar un interrogatorio directo acerca de
los síntomas y signos gastrointestinales con la
finalidad de plantear una sospecha diagnóstica
y determinar qué estudios debemos solicitar; sin
embargo, es necesario que el gastroenterólogo
conozca este padecimiento y la gran variedad
de alteraciones gastrointestinales, así como la
vigilancia estrecha que deberá llevar en estos
pacientes por el alto riesgo de neoplasias gastrointestinales.
Revista
Rodríguez-Negrete EV y col. Alteraciones gastrointestinales en IDCV
México
REFERENCIAS
4. Conley M, Notarangelo L, Etzioni A. Diagnostic criteria for
primary immunodeficiencies. Clin Immunol 1999;93:190-197.
1. Chapel H, Cunningham-Rundles C. Update in understanding
common variable immunodeficiency disorders (CVIDs) and
the management of patients with these conditions. Br J
Haematol 2009;145:709-727.
5. 2. Shradha A, Smereka P. Characterization of immunologic
defects in patients with common variable immunodeficiency (CVID) with intestinal disease. Inflamm Bowel Dis
2011;17:251-259.
Domínguez-López M, González-Molero I. Diarrea crónica
refractaria y malabsorción secundaria a hipogammaglobulinemia común variable, infestación crónica por Giardia
lamblia y gastrectomía total por adenocarcinoma gástrico:
un manejo nutricional complejo. Nutr Hosp 2011;26:922925.
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7
Revista
Artículo original
Revista Alergia México 2015;62:8-14.
Estudio aerobiológico de pólenes
anemófilos en la ciudad de Toluca,
México
RESUMEN
Antecedentes: debido a la alta prevalencia de enfermedades alérgicas
en México causadas por exposición a polen, en las últimas décadas se
han hecho estudios de plantas y pólenes atmosféricos en varias regiones.
En la ciudad de Toluca se hicieron dos muestreos polínicos, mediante
metodología gravimétrica, por lo que es necesario hacer un estudio
con metodología volumétrica estandarizada para obtener resultados
actualizados y confiables de una región con cambios ambientales
considerables en los últimos años.
México
María de la Luz Cid-del Prado1
Berenice Piedras-Gutiérrez2
Ángel Visoso-Salgado3
Martín Becerril-Ángeles4
1
Clínica de Asma, Alergia e Inmunología Clínica,
Médica Bosques, Toluca, México.
2
Laboratorio de Palinología, Departamento de
Botánica, Escuela Nacional de Ciencias Biológicas,
Instituto Politécnico Nacional, México, DF.
3
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma del
Estado de México, Toluca, México.
4
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital
de Especialidades, Centro Médico Nacional La Raza,
Instituto Mexicano del Seguro Social, México, DF,
México.
Objetivo: determinar los diferentes tipos polínicos, las variaciones
estacionales y su comportamiento en las cuatro estaciones del año.
Material y método: estudio descriptivo de la identificación de pólenes,
mediante el método de succión y captura de partículas con el muestreador volumétrico tipo Hirst (Burkard), efectuado en la ciudad de
Toluca, México, del 1 de octubre de 2004 al 30 de septiembre de 2005.
Resultados: se identificaron 29 diferentes tipos polínicos, con un conteo
total de 13,542 granos de polen. Durante el invierno se encontró la
mayor cantidad de pólenes. Los meses con mayor y menor cantidad
de pólenes fueron enero y agosto, respectivamente. Predominaron
los árboles, principalmente de la familia Cupressaceae (44%) y polen
de Pinaceae (13.8%); estos dos grupos polínicos estuvieron presentes
durante todo el año.
Conclusiones: identificamos una mayor cantidad de pólenes de árboles
durante el invierno, principalmente de la familia Cupressaceae, lo que
se relaciona estrechamente con la cantidad de árboles sembrados de
esta especie en la ciudad.
Palabras clave: polen, Toluca, Cupressaceae, asma, rinitis alérgica.
Aerobiological study of anemophilous
pollens in the city of Toluca, Mexico
Recibido: 23 de mayo 2014
Aceptado: 31 de julio 2014
Correspondencia: Dra. María de la Luz Cid del
ABSTRACT
Background: Due to the high incidence of allergic diseases in Mexico,
caused by exposure to pollens, there have been several studies of
plants and atmospheric pollens in various regions in the last decades.
In the city of Toluca there have been two previous pollen samplings
using gravimetric methodology, for which it is necessary to obtain new
samplings with a standardized volumetric technique, in order to have
updated and confident results of a region with considerable environmental changes in the last years.
8
Prado Izquierdo
Juan Rodríguez 414
50120 Toluca, Estado de México
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Cid del Prado ML, Piedras-Gutiérrez B, Visoso-Salgado A, Becerril-Ángeles M. Estudio aerobiológico de
pólenes anemófilos en la ciudad de Toluca, México.
Revista Alergia México 2015;62:8-14.
www.nietoeditores.com.mx
Revista
Cid del Prado ML y col. Estudio aerobiológico de pólenes anemófilos
México
Objective: To determine the different types of pollens, seasonal variations and behavior in the four seasons of the year.
Material and method: A descriptive study, related to the identification
of pollens by the suction and trapping of particles with the volumetric
sampler type Hirst (Burkard) performed in the city of Toluca, Mexico,
from October 1, 2004 to September 30, 2005.
Results: Twenty-nine different airborne pollen types were identified,
which amounted a total of 13,542 pollen grains. During winter we
found the largest number of pollens. The months with the highest and
lowest amount of pollens were January and August, respectively. Pollens from trees predominated, mainly from the Cupressaceae (44%)
and Pinaceae (13.8%) families, which were present in the atmosphere
throughout the year.
Conclusions: We identified a larger amount of pollens from trees in
winter, mainly from the Cupressaceae family, and it is closely related
to the number of trees planted of this species in the city.
Key words: pollen, Toluca, Cupresaceae, asthma, allergic rhinitis.
ANTECEDENTES
Debido a la alta prevalencia de enfermedades
alérgicas en México, durante las últimas siete
décadas se han efectuado estudios de plantas y
pólenes atmosféricos en varias regiones.1
La prevalencia de asma en diferentes ciudades
de México es de 2.7 a 21.8%. De acuerdo con
la encuesta ISAAC, la prevalencia fue de 5.7%
en el grupo de escolares y de 5.9% en el de
adolescentes. La prevalencia de enfermedades
alérgicas en la Ciudad de México es de 42.6%;
la rinitis alérgica es la más frecuente.2
Vaughan introdujo el término polinosis para
designar las enfermedades causadas por pólenes,
que generalmente afectan los ojos y las vías
respiratorias.3 En la actualidad ha aumentado
el interés médico por hacer muestreos que
permitan conocer la flora y la emisión atmosférica regional de esas partículas para orientar la
atención de pacientes alérgicos a pólenes. Sin
embargo, los muestreos cuantitativos actuales
son insuficientes, mismos que resultan muy útiles
en la atención médica.4 El muestreo de alergenos
transportados a través del aire, mediante equipos como Rotorod, el colector de aspiración
Hirst y colector Burkard, permite obtener datos
cuantitativos y confiables de estas partículas
aerovagantes.5
En la ciudad de Toluca se hicieron dos estudios
polínicos, en 1962 y 1991, ambos con metodología gravimétrica.1,6 Los cambios ambientales
importantes y acelerados en la región donde se
sitúa la ciudad de Toluca, como el gran aumento en la densidad poblacional, la reducción de
áreas verdes y áreas de cultivos y altos niveles
de contaminación atmosférica, han modificado
la vegetación, por lo que es importante conocer
el estado actual de la existencia de pólenes anemófilos en esta ciudad.7
El objetivo de este estudio fue determinar los
diferentes tipos polínicos presentes en el aire,
9
Revista Alergia México
las variaciones estacionales y su comportamiento
entre las cuatro estaciones del año.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio descriptivo, efectuado del 1 de octubre
de 2004 al 30 de septiembre de 2005. Se utilizó
un captador volumétrico tipo Hirts (Burkard Mf.
Co. Ltd, Rickmansworth, Hertfordshire, Inglaterra) que se colocó a 13.5 metros de altitud, en
un edificio ubicado en el centro de la ciudad de
Toluca, que se encuentra a 2,670 metros sobre
el nivel del mar, latitud 19° 16’ 57.84” –norte,
longitud 99° 39’ 11.44” –oeste.8 Tiene clima
templado-subhúmedo con temperatura de 6 a
23°C en primavera-verano y de -3 a 20°C en
invierno, precipitación anual de 802 mm. La
humedad relativa ambiental promedio es de 52
a 77%.9
La vegetación original que todavía existe en
las montañas cercanas a la ciudad consiste en
bosques de pinos, oyameles y encinos. Son
comunidades que se encuentran en la Sierra de
las Cruces, Sierra de Tenango y el Nevado de
Toluca. Existen además comunidades de arbustos, pastos, hierbas y líquenes que completan los
diversos estratos florísticos.9
La ciudad de Toluca cuenta con un censo de
árboles realizado por la Coordinación General
de Ecología de la Ciudad, el número de árboles
reportado en 2003 fue: Cupressaceae (2,584),
Ligustrum sp (1,627), Fraxinus sp (1,551), Salix
sp (298), Populus sp (274), Eucalyptus sp (192)
y Jacarandeae (120).10
El muestreo de pólenes se hizo de acuerdo con
técnicas descritas estandarizadas. En resumen,
semanalmente se preparó una cinta melinex
de 345 mm recubierta con una preparación de
50 mL de vaselina, 6 g de parafina y 0.5 g de
fenol, y se colocó en el tambor del captador. El
aparato tiene un flujo de aire constante de 10
10
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
L por minuto y succiona a través de un orificio
de 2x14 mm. Las partículas se impactaron en
la cinta, que se desplazó a una velocidad de 2
mm/h, el tiempo de rotación del tambor fue de
siete días.11,12
El montaje de las muestras se realizó de la
siguiente manera: la cinta se dividió en siete
segmentos de 48 mm de longitud cada uno,
correspondientes a un día de muestreo. Cada
segmento se montó en un portaobjetos con una
mezcla de glicero-gelatina teñida con fucsina.12
La lectura e identificación de los pólenes la hizo
en días alternados de cada semana un solo investigador. Se utilizó un microscopio marca Carl
Zeiss, con el objetivo de 40x.
Para la identificación de los pólenes se consideraron su tamaño, morfología y ornamentación.13-15
Se leyeron 12 transectos transversos (verticales)
de cada muestra y los datos obtenidos se convirtieron a granos de polen por metro cúbico de aire
(gp/m3), multiplicando los resultados por el factor
de corrección 0.54 previamente determinado.12
El análisis estadístico descriptivo y la diferencia
de medias se realizó con el programa SPSS
versión 20. RESULTADOS
Durante el periodo de muestreo se cuantificaron 13,542 granos de polen, correspondientes
a 29 diferentes tipos polínicos. En el mes de
enero se registró el mayor número de pólenes,
con 4,007 gp/m3, y el menor conteo ocurrió
en agosto, con 360 gp/m3 (Figura 1).
Los tipos polínicos más abundantes correspondieron a las siguientes familias y géneros:
Cupressaceae 44.7%, Pinaceae 13.8%, Oleaceae
con el género Fraxinus sp 12.8%, Betulaceae con
el género Alnus 12.5%, Asteraceae o Compositae
3.3%, Anacardiaceae con la especie Schinus
Revista
México
Cid del Prado ML y col. Estudio aerobiológico de pólenes anemófilos
13,542
16,000
14,000
12,000
10,000
8,000
Concentración de pólenes
Figura 1. Concentración total de pólenes mensual y
anual en Toluca, México, de 2004 a 2005 (gp/m3).
molle 2.8%, Gramineae 2.4% y Casuarinaceae
con el género Casuarina 2.1% (Figura 2).
2.4
2.1
Casuarinaceae
2.8
Anancardiaceae
3.3
Anacardiaceae
Asteraceae
Betulaceae
Oleaceae
Pinaceae
Cupresaceae
50 44.7
45
40
30
25
15
13.8 12.8 12.5
10
5
0
Gramineae
Durante la primavera se encontró la mayor variedad de tipos polínicos: 21 vs 16 en verano, 16 en
otoño y 17 en invierno. La familia Cupressaceae
fue predominante en las cuatro estaciones, con
un promedio estacional/anual de 31.3 gp/m3 por
día. Durante el invierno se registró la cantidad más
alta con 68.25 gp/m3 por día, y en la primavera
la más baja, con 8.53 gp/m3 por día (Cuadro 1).
Porcentaje
Cuadro 1. Variabilidad de pólenes por estación, promedio
diario
Pólenes
6,000
0
4,000
474
360
623
386
392
1,030
1,539
2,594
4,007
693
649
794
2,000
Total anual
Septiembre
Agosto
Julio
Junio
Mayo
Abril
Marzo
Febrero
Enero
Diciembre
Noviembre
Octubre
Figura 2. Tipos polínicos más abundantes en Toluca,
México.
Primavera Verano Otoño Invierno
Cuprassaceae
Alnus sp
Fraxinus sp
Pinaceae
Graminear
Compositae
Salvia sp
Sapindaceae
Moracear
Casuarina
equisetifolia
8.53
1.26
2.43
15.63
1.26
2.88
Cheno-Am
Mimosacear
Labiatae
Schinus molle
Onagraceae
Acacia sp
Liquidambar sp
Quercus sp
Taraxacum sp
Urticaceae
Ligustrum sp
No ident
Eucalyptus sp
Leguminosae
Myrtaceae
Cruciferae
Plantago sp
Rumex sp
Ericaceae
29
0.83
2.92
3.96
30
3.38
3.39
2.37
3.24
2.60
1.30
1.55
1.07
4.20
4.36
0.63
1.10
1.78
0.77
0.72
1.15
2.84
8.13
0.63
0.63
2.21
1.01
2.99
0.63
3.17
1.58
0.95
0.95
1.26
18.42
1.82
0.99
1.89
0.84
0.79
68.25
31.76
33.71
23.49
1.18
1.63
0.63
1.20
1
2.21
1.15
0.63
0.63
10.42
0.63
0.63
1.01
0.63
1.70
1.58
0.63
0.63
0.63
21
16
1.10
0.63
16
17
La cantidad total más alta de gp/m3 por estación
ocurrió en el invierno con 8,140, que fue casi
cuatro veces mayor que en la primavera, verano
y otoño, con 1,808, 1,458 y 2,136, respectivamente (Figura 3).
Durante el invierno hubo mayor concentración
promedio de pólenes de árboles (173.11 gp/m3
por día) vs malezas (5.87 gp/m3 por día) y pastos
(1.18 gp/m3 por día). Entre los árboles, el polen
predominante fue de la familia Cupressaceae
(68.25 gp/m 3 por día), seguido de Fraxinus
11
Núm. de pólenes
Revista Alergia México
16000
13,542
14000
12000
10000
8000
8,140
6000
4000
1,808
1,458
2000
2,136
0
Primavera Verano Otoño Invierno
Total
anual
Estaciones
Figura 3. Cantidad de pólenes por estación.
(33.71 gp/m3 por día), Alnus (31.76 gp/m3 por
día) y Pinaceae (23.49 gp/m3 por día). (Cuadro 1)
Las malezas o herbáceas tuvieron la mayor cantidad de pólenes: 10.28 gp/m3 por día en verano
y 9.38 gp/m3 por día en primavera. La familia
Gramineae (actualmente Poaceae) predominó
en otoño con 3.24 gp/m3 por día.
Los árboles prevalecieron notablemente sobre
las herbáceas y gramíneas en diversidad y cantidad, en esta área urbana existen 2,584 cedros,
1,627 truenos y 1,551 fresnos; los granos de la
familia Pinaceae y Betulaceae son transportados por el viento de lugares aledaños, como
la Sierra de las Cruces, Sierra de Tenango y el
Nevado de Toluca.
La familia Asteraceae, que es de las compuestas,
se encuentra en los baldíos de la ciudad y a orillas de las carreteras que conducen a diversos
poblados o periferias de la ciudad. Las familias
Anacardiaceae, Gramineae y Casuarinaceae
están presentes en el área urbana con menor
significación.
Además, se realizó un análisis de medias para determinar si había diferencias significativas entre
las concentraciones de polen de cada tipo políni-
12
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
co por estación del año. Los resultados mostraron
diferencias significativas para la familia Cupressaceae entre primavera-verano (p<0.001),
primavera-otoño (p<0.001) y primavera-invierno
(p<0.001). Para la familia Pinaceae hubo diferencias entre primavera-verano (p<0.001) y
primavera-otoño (p<0.001). Para las gramíneas
se encontró diferencia entre primavera-verano
(p<0.001). Para Alnus sp sólo se encontró diferencia entre primavera-invierno (p<0.001), al
igual que con Fraxinus sp (p<0.001), compuestas
(p=0.02) y Schinus molle (p=0.01).
DISCUSIÓN
Nuestros resultados indican que la mayor
variedad de tipos polínicos se encontró en
la primavera; en el invierno, hubo mayor
cantidad de polen y menos variedad de tipos
polínicos. Es notorio que los árboles prevalecen sobre las herbáceas y gramíneas en
diversidad y cantidad.
Las mayores cantidades de pólenes registradas
correspondieron a la familia Cupressaceae, que
fue la más abundante en el inventario de árboles
de la ciudad. Las principales especies reportadas
de esta familia en Toluca son Cupressus lindleyi
(cedro blanco) y Cupressus sempervirens (ciprés
italiano). Las mayores concentraciones de polen
se encontraron a finales del otoño e invierno,
lo que corresponde con la floración de estos
árboles, presentes en climas templados húmedos
y subhúmedos. Este hallazgo es parecido a lo
reportado por Rocha en la ciudad de Monterrey,
México.16 El hallazgo de concentraciones moderadas de pólenes durante todo el año en nuestro
estudio es muy parecido al del estudio de OliveArrioja, en Chapultepec, Ciudad de México,17 en
el que reportó la mayor concentración de polen
en la última semana de enero. En la ciudad de
Toluca se encontró la mayor concentración de
Cupressaceae en el mes de enero y paulatinamente decreció en los meses de marzo y abril.
Revista
Cid del Prado ML y col. Estudio aerobiológico de pólenes anemófilos
En 2004 en la ciudad de Monterrey, González
Díaz y colaboradores analizaron el polen atmosférico y, al igual que en este estudio, predominaron
los pólenes de árboles; el polen de fresno fue el
más abundante. Las herbáceas se encontraron
durante todo el año con algunos picos en mayo,
junio y diciembre. El polen de gramíneas tuvo elevaciones en los meses de mayo, junio, septiembre,
octubre y diciembre. Las diferencias encontradas
probablemente se deben a la altitud y clima, que
son diferentes en ambas ciudades.18
Cid-Martínez19 (2007) hizo un muestreo durante seis meses (de marzo a agosto) en las zonas
norte (urbana-industrial) y sur (urbana con zonas
boscosas) de la Ciudad de México. Reportaron
2,679 granos de polen en la zona norte y 2,585
en la zona sur. También encontraron predominio
de árboles con 84%, seguidos de malezas (12%)
y pastos (4%). Los pólenes más abundantes correspondieron a Quercus sp, Casuarina sp, Pinus
sp y Cupressaceae. Como es evidente, al omitir el
muestreo en invierno las concentraciones resultaron muy bajas y los porcentajes diferentes, como
se aprecia en el trabajo de González-Lozano y
colaboradores,20 quienes también muestrearon
la zona norte durante seis meses (noviembre de
1993 a abril de 1994) y reportaron 14,240 granos
de polen y la mayor abundancia en invierno. Los
principales tipos polínicos correspondieron a
Alnus sp y Cupressaceae.
Un estudio de 15 años realizado en Madrid,
España, reportó a las familias Fagaceae, Platanaceae, Poaceae y Cupressaceae como las más
abundantes (17, 14.9, 14.8 y 11.7%, respectivamente), aunque la mayor cantidad de polen en
el aire se registró de mayo a junio. Los pastos
fueron los principales causantes de polinosis en
Madrid, corroborado mediante pruebas cutáneas
realizadas a los pacientes (85-94%).21
Respecto de los estudios previos realizados
en Toluca, es difícil realizar una comparación
México
detallada debido a que se utilizaron métodos
gravimétricos, lo que favorece la captura de
los pólenes de mayor tamaño, a diferencia del
método volumétrico que es más exacto porque
captura pólenes de cualquier tamaño. González
Orduña1 muestreó del 30 de enero de 1960 al
21 de enero de 1961 y encontró 2,332 granos de
polen, las pináceas fueron las más abundantes
con 978 granos de polen (41.9%), seguidas de la
familia Cupressaceae con 748 granos de polen
(32%). Cid del Prado6 (1991) hizo un muestreo
parcial y encontró predominio de la familia
Compositae con 22.6%, seguida por las familias
Oleaceae y Pinaceae con 14% para ambas. Debido a que el muestreo se realizó en verano no se
detectaron pólenes de la familia Cupressaceae.
En cuanto a la correspondencia entre las concentraciones de polen atmosférico y el censo de
árboles de la ciudad de Toluca, se puede observar
que la familia Cupressaceae es la mejor representada en el inventario de árboles y es la más
abundante en cuanto a polen atmosférico. La
familia Pinaceae es diferente porque en el censo
no está reportada y, sin embargo, es el segundo
polen más abundante en el aire porque existen
comunidades de bosque de pinos cercanos a la
ciudad, principalmente en la Sierra de las Cruces, Sierra de Tenango y el Nevado de Toluca,
y este tipo de polen en particular posee sacos
aéreos que le permiten desplazarse grandes distancias. La segunda familia más representativa en
el inventario es la Olaceae a la que pertenecen
Ligustrum sp y Fraxinus sp que corresponde a la
tercera familia más abundante en el aire.
CONCLUSIONES
Identificamos una mayor cantidad de pólenes
de árboles durante el invierno, principalmente
de la familia Cupressaceae, lo que se relaciona
estrechamente con la cantidad de árboles sembrados de esta especie en la ciudad de Toluca.
Observamos que existe una similitud entre los
13
Revista Alergia México
demás estudios realizados en la República Mexicana, sobre todo en la ciudad de Monterrey y
en el bosque de Chapultepec de la Ciudad de
México en relación con la polinación de estos
árboles, que ocurre en el mes de enero. En el
estudio de la cuidad de Madrid la polinación se
observó en el mes de febrero.
Agradecimientos
Al Biólogo Lorenzo Rodríguez por su invaluable
enseñanza en el inicio de este trabajo. Al Colegio
Mexicano de Alergia e Inmunología Clínica por
otorgar el muestreador volumétrico tipo Hirst
(Burkard) como herramienta de trabajo. El estudio fue financiado por la Dra. María de la Luz
Cid del Prado I.
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Revista
Artículo original
Revista Alergia México 2015;62:15-21.
Prevalencia, localización y
severidad tomográfica de
rinosinusitis crónica en pacientes
adultos con inmunodeficiencia
común variable
México
Gabriela Angulo-Pérez1
Eulalio Vivar-Acevedo2
Alejandro Vargas-Aguayo3
Eunice López-Rocha4
1
Residente del servicio de Otorrinolaringología y
Cirugía de Cabeza y Cuello.
2
Médico de base del Servicio de Otorrinolaringología
y Cirugía de Cabeza y Cuello.
3
Jefe del servicio de Otorrinolaringología y Cirugía
de Cabeza y Cuello.
4
Residente del servicio de Alergia e Inmunología
Clínica.
Hospital de Especialidades Bernardo Sepúlveda Gutiérrez, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Resumen
Antecedentes: la inmunodeficiencia común variable es la inmunodeficiencia humoral más frecuente en adultos. La frecuencia de infecciones
de las vías aéreas, como rinosinusitis crónica, se reporta en 75% en
estos pacientes, en comparación con 2 a 16% de la población general.
La rinosinusitis crónica es una enfermedad inflamatoria que afecta a la
mucosa de uno o más senos paranasales y la cavidad nasal.
Objetivo: conocer la prevalencia de rinosinusitis crónica, su localización y severidad tomográfica en pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable.
Material y método: estudio transversal, descriptivo y observacional, que
incluyó 21 pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable.
A todos los pacientes se les realizó tomografía computada de la nariz
y de los senos paranasales, evaluada por un otorrinolaringólogo. La
severidad de la rinosinusitis crónica se evaluó con la clasificación de
Lund-Mackay.
Resultados: de los 21 pacientes, 15 (71.5%) eran mujeres; la edad
promedio fue de 40 años (± 13); 12 pacientes (52%) padecían rinosinusitis crónica, de acuerdo con la clasificación de Lund-Mackay, 2 de
ellos (17.8%) tenían rinosinusitis crónica severa, 3 pacientes (27.7%)
moderada y 7 pacientes (54.5%) leve. La localización más frecuente fue
el seno maxilar bilateral, en 7 pacientes (33%), las celdillas etmoidales
anteriores y posteriores en 6 pacientes (26%), el seno maxilar unilateral
en 4 pacientes (19%), el seno frontal y esfenoidal, en igual proporción
(3 pacientes, 13%); se encontraron las siguientes variantes anatómicas:
desviación septal obstructiva (n=6, 28.5%), hipoplasia bilateral de los
senos maxilares (n=2, 10%), concha bullosa unilateral (n=2, 10%),
tabiques en el seno maxilar unilateral (n=3, 14.2%) y celdillas de Agger
Nasi neumatizadas (n=1, 4.7%).
Conclusiones: 52% de los pacientes con inmunodeficiencia común
variable tenía rinosinusitis crónica, 58% de severidad leve, la principal
localización fue el seno maxilar bilateral (33%). Debido a la prevalencia
de rinosinusitis crónica en pacientes adultos con inmunodeficiencia
común variable, debe realizarse tomografía computada a todos los
pacientes para establecer el diagnóstico y tratamiento oportunos.
Palabras clave: rinosinusitis crónica, inmunodeficiencia común variable,
tomografía computada, clasificación de Lund-Mackay.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 17 de agosto 2014
Aceptado: 19 de octubre 2014
Correspondencia: Dra. Gabriela Angulo Pérez
Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cuello
Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional
Siglo XXI
Av. Cuauhtémoc 330
06720 México, DF
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Angulo-Pérez G, Vivar-Acevedo E, Vargas-Aguayo A,
López-Rocha E. Prevalencia, localización y severidad
tomográfica de rinosinusitis crónica en pacientes
adultos con inmunodeficiencia común variable.
Revista Alergia México 2015;62:15-21.
15
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
Prevalence, location and tomographic
severity of chronic rhinosinusitis in
adult patients with common variable
immunodeficiency
Abstract
Background: Common variable immunodeficiency (CVID) is one of
the most common antibody deficiencies in adults. The prevalence of
respiratory infections have been reported in 75% vs 2-16% in general
population. Chronic rhinosinusitis is an inflammatory disease affecting
paranasal sinuses and nose.
Objective: To show the prevalence of chronic rhinosinusitis, affected
sinus and severity by CT scan in adult patients with CVID.
Material and method: A descriptive, observational and cross sectional
study was made including 21 patients with CVID. Paranasal sinus CT scan
was performed to all patients and was assessed by Otolaryngologist. The
chronic rhinosinusitis severity was assessed with Lund-Mackay score.
Results: Out of 21 patients, 15 were women (71.5%); average age was
of 40 years (±13), 12 patients had chronic rhinosinusitis; according to
Lund-Mackay score, 2 (17.8%) had the severe form, 3 (7.7%) had the
moderate and 7 (54.5%) the mild one. The most affected sinus was bilateral maxilar sinus (n=7, 33%), ethmoid (n=6, 26%), unilateral maxilar
sinus (n=4, 19%), frontal and sphenoid (n=3, 13%) each one. The following anatomical variations were found: deviated septum (n=6, 28.5%),
maxillary septum (n=3, 14.2%), bilateral maxillary sinus hypoplasia
(n=2, 10%), unilateral concha bullosa (n=2, 10%) and pneumatized
Agger Nasi cell (n=1, 4.7%).
Conclusions: 52% of patients with common variable immunodeficiency
(CVID) presented chronic rhinosinusitis, 58% mild according to LundMackay score; the main affected sinus was bilateral maxillary sinus
(33%). Due to the prevalence of chronic rhinosinusitis in patients with
common variable immunodeficiency, paranasal sinus CT scan should
be performed in all patients to establish diagnosis and treatment.
Key words: chronic rhinosinusitis, common variable immunodeficiency,
CT scan, Lund-Mackay score.
ANTECEDENTES
La inmunodeficiencia común variable la describió Janeway en 1953; comprende un grupo
de enfermedades que se distinguen por una
alteración en la producción de anticuerpos. Es
16
la inmunodeficiencia primaria más común en
adultos; en América Latina tiene una frecuencia
de 1:50,000 personas.1
En México no existen datos epidemiológicos de
la prevalencia de la inmunodeficiencia común
Revista
Angulo-Pérez G y col. Rinosinusitis crónica en adultos con IDCV
variable; sin embargo, de 1998 a 2004 se triplicó
el número de casos reportados, con 171 casos
en 1998 y 399 en 2004. Afecta a ambos sexos
por igual y las manifestaciones clínicas pueden
comenzar a cualquier edad, pero predomina en
adultos entre 20 y 30 años de edad.1,2
La rinosinusitis es un trastorno inflamatorio de la
nariz y uno o más de los senos paranasales, de
causa desconocida, que se distingue por dos o
más de los siguientes síntomas; uno de ellos debe
ser obstrucción nasal o rinorrea anterior y posterior, además de dolor o presión facial, hiposmia,
plenitud facial; en la tomografía computada se
observan cambios en la mucosa del complejo osteomeatal o en los senos paranasales; los signos
endoscópicos incluyen: poliposis nasal, descarga mucopurulenta por meato medio, edema u
obstrucción de la mucosa del meato medio.3-5
De acuerdo con su duración, se clasifica en aguda, si es menor de cuatro semanas; subaguda, de
cuatro a ocho semanas, y crónica, si es mayor
de 12 semanas.3,4
La prevalencia de rinosinusitis crónica en adultos
de población general en Estados Unidos es de
12.5 a 16%, en comparación, la prevalencia de
esta enfermedad en pacientes con inmunodeficiencia común variable es cinco veces mayor
(75%). La incidencia es mayor en mujeres: 1.9
veces en relación con hombres, y predomina
entre 45 y 74 años de edad.2-4,6
Hamilos realizó un estudio en pacientes de población general con rinosinusitis crónica resistente a
tratamiento médico, que incluyó 52 pacientes, y
en el que encontró una prevalencia de 12.7% de
inmunodeficiencia común variable en pacientes
con rinosinusitis crónica sin pólipos y de 2.2% en
pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos.5
En el estudio de Dorberker se revisaron 26 expedientes de pacientes con inmunodeficiencia
México
común variable y se reportó una prevalencia
de rinosinusitis crónica de 92%; mientras que
en el estudio de Aghamohammadi, que incluyó
24 pacientes, la prevalencia de rinosinusitis
crónica fue de 63%. En pacientes con inmunodeficiencia común variable, en ninguno de estos
estudios refieren cómo se realizó el diagnóstico
de rinosinusitis crónica, ni se realizó tomografía
computada para identificar la severidad de esta
afección.7,8
Existen múltiples factores predisponentes para
padecer rinosinusitis crónica en pacientes con
inmunodeficiencia común variable; uno de ellos
es la expresión de hipogammaglobulinemia IgA
e IgM en la mucosa nasal, aunque hay escasa bibliografía que correlacione las concentraciones
de inmunoglobulina con rinosinusitis crónica.
Sin embargo, no todos los pacientes con hipogammaglobulinemia tienen rinosinusitis crónica,
lo que indica que otros mecanismos, como el
transporte mucociliar y la inmunidad innata,
contribuyen a la defensa de la mucosa nasal y a
la rinosinusitis crónica.9
En 1967, Messerklinger describió la compleja
anatomía de la pared lateral nasal, de gran importancia en la fisiopatología de la rinosinusitis
crónica y otro de los factores predisponentes
de la alteracción del patrón de aclaramiento
mucociliar.10
Las variantes anatómicas que alteran el patrón
de aclaramiento mucociliar, como desviación
septal, celdillas de Haller, cornete medio paradójico, celdillas de Agger Nasi, concha bullosa
e hipoplasia del seno maxilar, predisponen a
la obstrucción del complejo osteomeatal y a la
aparición de rinosinusitis crónica.11
En los reportes de Grazia y colaboradores y
Garzón y su grupo se estudiaron 100 y 118 tomografías computadas de nariz y senos paranasales,
respectivamente, para conocer la prevalencia de
17
Revista Alergia México
las variantes anatómicas nasosinusales y se encontró que la más común es la desviación septal,
en 83%, celdillas de Agger Nasi neumatizadas
en 66% y concha bullosa en 27%.12,13
La hipoplasia del seno maxilar es otra de las
variantes anatómicas encontradas en la bibliografía, su prevalencia es de 7.2% bilateral en
pacientes de población general, la obstrucción
de drenaje del seno maxilar está implicada en
la evolución de hipoplasia del seno maxilar;
esto debido a la interrupción de la aireación del
seno durante la adolescencia en relación con
rinosinusitis crónica.14,15
Desde 1980 la tomografía computada de nariz
y senos paranasales con reconstrucciones multiplanares (cortes axiales, coronales y sagitales)
es el patrón de referencia para el diagnóstico y
seguimiento de los pacientes con rinosinusitis
crónica debido a que proporciona imágenes
exactas en tiempo real, con sensibilidad de 93%
y especificidad de 100%. Este estudio permite
la detallada caracterización de la arquitectura
nasosinusal, así como valorar las variantes
anatómicas y la extensión de la rinosinusitis
crónica.16,18
Kennedy propuso la necesidad de un sistema
de estadificación para evaluar la extensión tomográfica de la rinosinusitis crónica, así como
los resultados posteriores al tratamiento médico
o quirúrgico; entonces se creó el sistema LundMackay.19
En 1997, La Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
recomendó el uso internacional del sistema
Lund-Mackay para clasificar la severidad tomográfica.19
El sistema Lund-Mackay cuantifica los hallazgos
tomográficos, determina el grado de afección en
un paciente, permite la evaluación efectiva y la
18
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
comunicación con otros especialistas acerca de
la severidad de la rinosinusitis.18
Este sistema suma seis factores en cada lado; los
senos paranasales se dividen en seis porciones:
etmoides anterior, etmoides posterior, maxilar,
frontal, esfenoidal y complejo osteomeatal y, de
acuerdo con el puntaje, se estadifica la severidad
(Cuadros 1 y 2).18
El tratamiento de la rinosinusitis crónica es
médico, pero existe escasa bilbiografía acerca
del tratamiento en pacientes con inmunodeficiencia común variable, por lo que el objetivo
de este estudio fue conocer la prevalencia de
rinosinusitis crónica en pacientes adultos con
inmunodeficiencia común variable.
Material y método
Estudio transversal, descriptivo y observacional,
en el que se incluyeron 21 pacientes adultos con
Cuadro 1. Criterios en la clasificación de Lund-Mackay
Estructura (seno
afectado)
0 sin opacificación,
Derecho o
1 opacificación parcial, izquierdo
2 opacificación total
Maxilar
Celdillas etmoidales anteriores
Celdillas etmoidales posteriores
Frontal
Esfenoides
Complejo osteomeatal
Cuadro 2. Puntaje de severidad de la clasificación de LundMackay
Categoría
Normal
Leve
Moderada
Severa
Puntaje de Lund-Mackay
0
1-3
4-10
>10
Revista
Angulo-Pérez G y col. Rinosinusitis crónica en adultos con IDCV
inmunodeficiencia común variable. El protocolo
lo aprobó el comité local de investigación. A
todos los pacientes se les realizó tomografía
computada de la nariz y senos paranasales,
misma que evaluó un otorrinolaringólogo. La
severidad tomográfica de la rinosinusitis crónica
se evalúo con la clasificación de Lund-Mackay. A
todos los pacientes se les aplicó el cuestionario
SNOT 20 en la consulta.
Resultados
De los 21 pacientes, 15 (71.5%) eran mujeres;
la edad promedio fue de 40 ± 13 años; 12 pacientes (52%) padecían rinosinusitis crónica y,
de acuerdo con la clsificación de Lund-Mackay,
dos de ellos (17.8%) tenían rinosinusitis crónica
severa, tres pacientes (27.7%) moderada y siete
(54.5%) leve. La localización más frecuente fue
el seno maxilar bilateral en siete pacientes (33%),
las celdillas etmoidales anteriores y posteriores
en seis pacientes (26%), el seno maxilar unilateral en cuatro pacientes (19%), el seno frontal
y esfenoidal en tres pacientes (13%) cada uno.
Se encontraron las siguientes variantes anatómicas:
desviación septal obstructiva en seis pacientes
(28.5%), hipoplasia bilateral de los senos maxilares
en dos (10%), concha bullosa unilateral en dos
(10%), tabiques en el seno maxilar unilateral en
tres (14.2%) y celdillas de Agger Nasi neumatizadas en un paciente (4.76%). Cuadro 3
Discusión
La prevalencia de rinosinusitis crónica fue
de 52%, menor a lo descrito por Dorberker y
Aghamohammadi, en donde la prevalencia fue
de 92 y 63%, respectivamente, probablemente
porque en los estudios referidos se sobrestimó
la prevalencia debido a que el diagnóstico fue
sólo clínico.
La severidad tomográfica que se encontró en
54.5% fue leve; hay escasa bibliografía que
México
evalúe la severidad tomográfica de rinosinusitis
crónica en pacientes con inmunodeficiencia
común variable.
Entre los hallazgos tomográficos, el más constante fue la ocupación del seno maxilar bilateral
(33%), lo que coincide con el estudio de Vargas
y su grupo, que reportan que la rinosinusitis
crónica afecta con mayor frecuencia este seno,
dependiente del etmoides anterior.11
La variante anatómica encontrada con mayor prevalencia en nuestros pacientes fue la
desviación septal, similar a lo reportado en la
bibliografía; la concha bullosa unilateral tuvo
menor prevalencia que en estudios en población general. La hipoplasia del seno maxilar
bilateral tuvo mayor prevalencia en nuestro
estudio, asociado con rinosinusitis crónica en
estos pacientes.
Los tabiques maxilares tuvieron una prevalencia
similar (14.2 vs 13-35.3%) a lo reportado en el
estudio de Maestre, en el que se realizó una
revisión sistemática en Pub Med y se incluyeron
11 trabajos que estudiaban los tabiques antrales
en población general.20
El aumento de la prevalencia de rinosinusitis
crónica en estos pacientes probablemente se
asocia con estas variantes anatómicas, en especial la concha bullosa, debido a que obstruye
el orificio de drenaje del seno maxilar y de las
celdillas etmoidales anteriores.
Conclusiones
Debido a la prevalencia de rinosinusitis crónica
en pacientes con inmunodeficiencia común
variable, se recomienda realizar tomografía computada de nariz y senos paranasales a todos los
pacientes que padezcan esta enfermedad, para
buscar específicamente variantes anatómicas
que predispongan a padecer rinosinusitis crónica
19
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
Cuadro 3. Pacientes con rinosinusitis crónica, porcentaje de Lund-Mackay, senos paranasales afectados y variantes anatómicas
encontradas
Edad Género
Puntaje de
Lund-Mackay
Localización
37
F
21
Maxilar bilateral, celdillas etmoidales anteriores y posteriores Desviación septal, tabique
bilaterales, esfenoides bilateral
maxilar
36
F
17
Maxilar bilateral, celdillas etmoidales anteriores y posteriores Hipoplasia del seno maxilar
bilaterales, frontal bilateral, esfenoides derecho
bilateral
24
M
9
Maxilar bilateral, celdillas etmoidales anteriores y posteriores Hipoplasia del seno maxilar
derechas, celdillas anteriores izquierdas
bilateral
49
F
10
Maxilar bilateral, celdillas etmoidales anteriores y posteriores Concha bullosa unilateral,
bilaterales
tabique maxilar
58
F
9
Maxilar bilateral, celdillas etmoidales anteriores bilaterales, Celdillas de Agger Nasi neuceldillas etmoidales posteriores izquierdas
matizadas
31
56
48
68
M
F
M
M
4
3
1
4
Maxilar bilateral y celdillas etmoidales anteriores derechas
Maxilar bilateral
Maxilar derecho
Maxilar izquierdo y celdillas etmoidales izquierdas
Desviación septal
Ninguna
Desviación septal
Desviación septal, concha
bullosa unilateral
45
62
38
M
F
M
1
2
2
Maxilar derecho
Esfenoides derecho
Maxilar derecho e izquierdo
Desviación septal
Ninguna
Desviación septal, tabique
maxilar
para establecer el diagnóstico y el tratamiento
oportuno y personalizado, y evitar así las secuelas, como hipoplasia del seno maxilar, que
contribuyen a la persistencia de la rinosinusitis
crónica.
REFERENCIAS
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Variantes anatómicas
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21
Revista
Artículo original
Revista Alergia México 2015;62:22-27.
Prevalencia de cáncer en pacientes
adultos con inmunodeficiencia
común variable
México
Eunice López-Rocha1
Karen Rodríguez-Mireles1
Nora Hilda Segura-Méndez1
Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada2
1
Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional
Siglo XXI, IMSS.
2
Instituto Nacional de Pediatría.
RESUMEN
Antecedentes: los pacientes con inmunodeficiencia común variable
tienen riesgo elevado de padecer enfermedades neoplásicas, con incidencia de 11 a 13%, especialmente durante la quinta y sexta décadas
de la vida. Los linfomas de tipo celular B son los más frecuentes, además
del linfoma no Hodgkin y tumores epiteliales (carcinomas de estómago,
mama, vejiga y cuello uterino).
Objetivo: conocer el tipo de enfermedades neoplásicas en una cohorte
de pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable.
Material y método: estudio observacional, transversal y descriptivo, en
el que se revisaron los expedientes con diagnóstico de inmunodeficiencia común variable de la Clínica de Inmunodeficiencias Primarias del
servicio de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital de Especialidades
del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS.
Resultados: se incluyeron 23 pacientes con diagnóstico de inmunodeficiencia común variable; de éstos, 13 (56%) eran mujeres, el promedio
de edad fue de 36.7 años. Se encontraron neoplasias en cuatro pacientes
de este grupo (dos mujeres y dos hombres), la prevalencia de cáncer fue
de 17.3%. Los tipos de cáncer reportados fueron: linfoma Hodgkin de
células B (1/23), carcinoma neuroendocrino de la cabeza del páncreas
(1/23), leucemia mieloide crónica (1/23) y cáncer papilar de tiroides
(1/23). En dos de los pacientes, el diagnóstico de cáncer fue previo al
diagnóstico de la inmunodeficiencia primaria. El promedio de edad al
momento del diagnóstico de cáncer fue de 27 años (límites: 19-34 años).
Conclusión: la frecuencia de cáncer en nuestra población fue similar a
lo reportado en la bibliografía. Sin embargo, los tipos de cáncer fueron
distintos a lo publicado. Consideramos que es necesario realizar un
protocolo de escrutinio en estos pacientes para diagnosticar de manera oportuna cualquier tipo de neoplasia, debido al mayor riesgo que
tienen estos pacientes.
Palabras clave: inmunodeficiencia común variable, linfoma, neoplasia,
cáncer.
Recibido: 14 de julio 2014
Aceptado: 21 de octubre 2014
Malignancies in adult patients with
common variable immunodeficiency
ABSTRACT
Background: Common variable immunodeficiency (CVID) implies an
increased risk of cancer, with an estimated incidence of 11-13%, par-
22
Correspondencia: Dra. Eunice Giselle López Rocha
Avenida Cuauhtémoc 330
06720 México, DF
[email protected]
Este artículo debe citarse como
López-Rocha E, Rodríguez-Mireles K, Segura-Méndez
NH, Yamazaki-Nakashimada MA. Prevalencia de cáncer en pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable. Revista Alergia México 2015;62:22-27.
www.nietoeditores.com.mx
Revista
López-Rocha E y col. Cáncer e inmunodeficiencia común variable
México
ticularly during the 5th and 6th decade of life. B cell-Hodgkin lymphomas
are the more frequent cancer, followed by non-Hodgkin lymphoma and
epithelial tumors (gastric, breast, bladder and cervix).
Objective: To describe the types of cancers in a cohort of adult patients
with CVID.
Material and method: An observational, cross-sectional and descriptive study was made in which we reviewed the charts of patients with
CVID attending the Primary Immunodeficiencies Clinic at Specialties
Hospital Dr. Bernardo Sepulveda, Centro Medico Nacional Siglo XXI,
Mexico City.
Results: There were included 23 patients with CVID diagnosis, 13
women (56%) and 10 men (44%), with an average age of 36.7 years.
Four patients developed malignancies (2 men and 2 women), with a
prevalence of 17.3%. The types of cancers in this group of patients were:
B cell-Hodgkin lymphoma (1/23), neuroendocrine carcinoma of the
pancreas (1/23), myeloid chronic leukemia (1/23) and thyroid papillary
carcinoma (1/23). In two of the subjects the diagnosis of cancer was
established previous to CVID diagnosis. The average age of diagnosis
of cancer was 27 years (19-34 years).
Conclusions: In our patients we found different types of malignancies
compared to previously described. We consider necessary a screening
protocol for an early diagnosis of cancer in these patients. The frequency
of cancer in our population was the same as reported in the literature.
Key words: common variable immunodeficiency patients, lymphoma,
neoplasm, cancer.
ANTECEDENTES
Las inmunodeficiencias primarias (cuya incidencia es de 1 por cada 10,000 nacimientos)
son trastornos genéticos que predisponen a
infecciones frecuentes y severas, autoinmunidad
y cáncer. Los pacientes con inmunodeficiencias
primarias tienen mayor riesgo de malignidad,
aunque existe escasa información acerca de los
tipos de enfermedades malignas, su histología
y pronóstico.1
Las inmunodeficiencias asociadas con problemas oncológicos son: inmunodeficiencia común
variable, síndrome de Wiskott-Aldrich, ataxiatelangiectasia e inmunodeficiencia combinada
severa.2
La inmunodeficiencia común variable es la deficiencia de anticuerpos más frecuente; se calcula
en 2 por cada 100,000 personas.3 Se distingue
por bajas concentraciones de IgG, IgA e IgM,
con falla en la producción de anticuerpos específicos. La IgG sérica está siempre disminuida y
generalmente es menor a 400 mg/dL. La mayoría
de los pacientes se diagnostican entre 20 y 40
años de edad, pero aproximadamente 20% son
menores de 20 años.1,3,4
Los linfomas son los problemas oncológicos más
frecuentes de tipo celular B y de localización
extranodal; se refiere, además, la existencia de
linfoma no Hodgkin y tumores epiteliales (carcinomas de estómago, mama, vejiga y cuello
uterino).5,6
23
Revista Alergia México
Este estudio se realizó en población mexicana
con la finalidad de valorar la incidencia de
malignidad en un grupo de pacientes con inmunodeficiencia común variable, debido a que no
existe otro estudio en esta población. El objetivo
de este estudio es conocer la frecuencia y tipos
de cáncer en una cohorte de pacientes con inmunodeficiencia común variable.
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
4%
4%
4%
4%
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional, transversal y descriptivo
en el que se revisaron los expedientes para obtener los datos de 23 pacientes con diagnóstico de
inmunodeficiencia común variable del servicio
de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital de
Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo
XXI, del Instituto Mexicano del Seguro Social.
RESULTADOS
85%
Total de pacientes con IDCV
Linfoma no Hodgkin
Tumor de la cabeza del páncreas
Cáncer papilar de tiroides
Se incluyeron 23 pacientes con diagnóstico de
inmunodeficiencia común variable, de acuerdo
con los criterios de la Sociedad Europea de
Inmunodeficiencias; 13 eran mujeres (56%); el
promedio de edad fue de 37 años.
24
Leucemia mieloide crónica
Figura 1. Frecuencia de neoplasias en una cohorte
de pacientes con inmunodeficiencia común variable.
De los 23 pacientes, cuatro tuvieron alguna enfermedad neoplásica; la prevalencia de cáncer
en este grupo de pacientes fue de 17.3% (4/23),
sin predominio de género (dos mujeres y dos
hombres). Los cánceres fueron linfoma no Hodgkin, tumor de la cabeza del páncreas, leucemia
mieloide crónica y cáncer papilar de la tiroides
con un caso cada uno (Figura 1 y Cuadro 1). El
promedio de edad al diagnóstico de cáncer fue
de 27 años (límites: 19-34 años).
El paciente con carcinoma neuroendocrino de la
cabeza del páncreas fue diagnosticado de esta
neoplasia antes del diagnóstico de inmunodeficiencia común variable; se le extirpó el tumor
y hasta el momento se encuentra asintomático.
El paciente con linfoma no Hodgkin en el íleon
fue diagnosticado de esta neoplasia 10 años
posteriores al diagnóstico de inmunodeficiencia
común variable. Recibió dos ciclos de quimioterapia y falleció por sangrado gastrointestinal
masivo.
En la paciente con inmunodeficiencia común
variable y leucemia mieloide crónica, esta última
fue diagnosticada tres años antes del diagnóstico de inmunodeficiencia común variable. Esta
paciente padece también púrpura trombocitopénica autoinmunitaria.
La paciente con diagnóstico de inmunodeficiencia común variable y cáncer papilar de la tiroides
fue tratada con tiroidectomía total y aplicación
de I-131.
Revista
México
López-Rocha E y col. Cáncer e inmunodeficiencia común variable
Cuadro 1. Características de las enfermedades neoplásicas en una cohorte de 23 pacientes con inmunodeficiencia común
variable (IDCV)
Género
Edad en años al Edad en años al
diagnóstico de diagnóstico de la
IDVC
neoplasia
Tipo de neoplasia
Comentarios
Hombre
23
34 años
Linfoma no Hodgkin de células B Recibió dos ciclos de quimioterapia;
en íleon
falleció por sangrado gastrointestinal
masivo
Hombre
23
19 años
Carcinoma neuroendocrino de la Resección del tumor; asintomático
cabeza del páncreas
Mujer
36
33 años
Leucemia mieloide crónica
Púrpura trombocitopénica autoinmunitaria como comorbilidad
Mujer
3
22 años
Cáncer papilar de la tiroides
Tiroidectomía total + I-131
Todos los pacientes tenían biopsia de tejido
gastrointestinal, en tres se reportó hiperplasia
del tejido linfoide en el íleon y en dos Helicobacter pylori.
cáncer gástrico en la cuarta década de la vida.
La incidencia de cáncer en los pacientes adultos
con inmunodeficiencia común variable fue de
10%, lo que representa 2.5 veces mayor riesgo
de cáncer que en la población general.5
DISCUSIÓN
La frecuencia de cáncer en nuestra población
fue de 17.3%, similar a lo descrito en estudios
previos.
Un estudio reportado en 2012, efectuado en
120 pacientes con inmunodeficiencia común
variable, mostró que 46% de ellos tuvo linfoma
no Hodgkin-enfermedad de Hodgkin y cáncer
de estómago, con frecuencia de 17 y 16% de
los casos, respectivamente. El promedio de
edad de los pacientes con linfoma no Hodgkin
fue de 23 años, sin predominio de género. El
riesgo de cáncer en estos pacientes fue uno a
ocho veces mayor que en la población general,
particularmente 10 veces más riesgo de cáncer
de estómago y 12 veces más riesgo de linfoma.2
En un estudio iraní, realizado en 93 pacientes
adultos con inmunodeficiencia común variable, en cuatro pacientes se detectó linfoma no
Hodgkin y en tres pacientes, adenocarcinoma
gástrico. Los pacientes con linfoma iniciaron
sus síntomas durante la adolescencia y los de
En la mayoría de los pacientes con inmunodeficiencia común variable los linfomas son de
células B, con mortalidad de 63% después de
1.2-16.5 años.3,7
En nuestros pacientes encontramos otros tipos
de cáncer diferentes a los reportados como más
frecuentes en la bibliografía, como tumor de la
cabeza del páncreas, leucemia mieloide crónica
y cáncer papilar de la tiroides.
Es importante la vigilancia de los pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable con
procedimientos como biopsia de tejido gastrointestinal, debido a que suelen tener hiperplasia
del tejido linfoide, lo que puede semejar un
linfoma, o lesiones que pueden contener pequeñas poblaciones de células B monoclonales y,
debido a su semejanza histológica, se requiere
una evaluación minuciosa.4,7
Algunos autores sugieren que en los pacientes
con inmunodeficiencia común variable, que
tienen hiperplasia linfoide, ésta puede preceder a
25
Revista Alergia México
linfomas del tejido linfoide asociado con mucosas MALT. La infección crónica por Helicobacter
pylori se asocia con linfomas MALT y las infecciones por Campylobacter jejuni con linfomas
en el intestino delgado. El linfoma cutáneo se
reportó posterior a una infección por Borrelia
burgdorferi y el linfoma hepático y esplénico en
asociación con el virus de hepatitis C.1,4
Los pacientes con inmunodeficiencia común
variable tienen más riesgo de cáncer gástrico;
algunos estudios refieren un riesgo de 10.3 (IC
95% 2.1-30.2).6
Es poco claro el mecanismo que genera el
incremento en el riesgo de padecimientos oncológicos en pacientes con inmunodeficiencia
común variable, por lo que se sugiere que:
La ausencia de anticuerpos específicos contra
H. pylori in vitro puede contribuir al incremento
del riesgo de cáncer gástrico; la infección por
H. pylori tiene frecuencia similar a la de la población general.7
Las alteraciones en la inmunorregulación, defectos genéticos y la producción no equilibrada de
citocinas, además de alteraciones en los genes
de receptores de células T y la reducción en la
concentración de células T CD4+ y natural killer, se asocian con cáncer en los pacientes con
inmunodeficiencia común variable.1,4,5,8
La preocupación creciente por el riesgo de cáncer iatrogénico secundario a la radiosensibilidad
en los pacientes con inmunodeficiencia común
variable generó la recomendación para que las
tomografías axiales computadas, que constituyen
parte del protocolo de estudio para el diagnóstico de sinusitis y bronquiectasias, se realicen cada
12 a 24 meses y, en el caso de tener alteraciones
gastrointestinales, se propone hacer el tamizaje
para detectar infección por Helicobacter pylori
y su seguimiento con endoscopia.8-12
26
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
Consideramos que es necesario realizar un
protocolo de escrutinio en estos pacientes para
diagnosticar de manera oportuna cualquier
neoplasia (Cuadro 2).
Cuadro 2. Protocolo de escrutinio para pacientes con inmunodeficiencia común variable
Procedimiento
Intervalo
TAC de tórax
Al diagnóstico y cada cinco
años
Esofagogastroduodenosco- Al diagnóstico y considerar
pia
cada dos años
Antígeno en heces de Heli- Cada año
cobacter pylori
Ultrasonido abdominal
Cada año
Pruebas de función pulCada año
monar
Enzimas hepáticas
Cada tres a seis meses
Química sanguínea
Cada tres a seis meses
Biometría hemática
Cada tres a seis meses
Concentraciones de IgG
Cada tres a seis meses
Evaluación por el inmunólo- Cada seis a doce meses
go clínico
Vacuna de influenza inac- Cada año
tivada
Vacuna de virus vivos
Contraindicada
Algunos tipos de cáncer pueden detectarse de
manera temprana con procedimientos específicos para pacientes con inmunodeficiencia
común variable, acordes con los recomendados
para el público en general.8,13,14
CONCLUSIONES
La frecuencia de cáncer en nuestra población
fue similar a lo reportado en la bibliografía. Sin
embargo, los tipos de cáncer son distintos a lo
publicado. Consideramos que es necesario realizar un protocolo de escrutinio en estos pacientes
para diagnosticar de manera oportuna cualquier
neoplasia, debido al mayor riesgo que tienen
estos pacientes.
Revista
López-Rocha E y col. Cáncer e inmunodeficiencia común variable
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27
Revista
Artículo original
Revista Alergia México 2015;62:28-40.
Perfil clínico-epidemiológico de
pacientes con sospecha de alergia
alimentaria en México. Estudio
Mexipreval*
RESUMEN
Antecedentes: las enfermedades alérgicas asociadas con alimentos se
incrementan anualmente. Tienen una prevalencia de 2 a 4% en adultos
y de 6 a 8% en niños. El cuadro clínico varía de síntomas leves hasta
reacciones anafilácticas. El diagnóstico se basa en la historia clínica,
pero debe demostrarse evidencia de sensibilización específica para el
alergeno.
Objetivo: conocer el perfil clínico-epidemiológico de los pacientes
con sospecha de alergia alimentaria vistos en consultorios médicos
(alergólogos y no alergólogos), así como la conducta diagnóstica y
tratamiento habitual.
Alejandra Medina-Hernández1
Rosa Elena Huerta-Hernández2
Marco A Góngora-Meléndez3
M Gabriela Domínguez-Silva4
David A Mendoza-Hernández5
Sergio de J Romero-Tapia6
Fernando Iduñate-Palacios7
María de los Gozos Cisneros-Rivero8
Rosa Martha Covarrubias-Carrillo9
María de los Ángeles Juan-Pineda10
María del Carmen Zárate-Hernández11
1
Alergólogo e Inmunólogo Pediatra, Coordinador del
área de integración basada en problemas, Universidad Autónoma de Querétaro.
2
Alergólogo e Inmunólogo Pediatra, Clínica de Alergia
Pediátrica, Pachuca, Hidalgo. Coordinadora del Comité de Alergia a Alimentos de Compedia.
3
Alergólogo e Inmunólogo Pediatra, adscrito al
Servicio de Alergología, Hospital General Regional
núm. 1, IMSS, Mérida Yucatán.
4
Alergólogo e Inmunólogo Pediatra, práctica privada,
Ciudad de México. Hospital de Gineco-Pediatría
3A, IMSS.
5
Alergólogo e Inmunólogo Pediatra, adscrito al
Servicio de Alergia e Inmunología, Instituto Nacional
de Pediatría.
6
Alergólogo Pediatra, Jefe de la Unidad de Enseñanza, Investigación y Calidad, Hospital de Alta
Especialidad del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón,
Villahermosa, Tabasco. Profesor Investigador de la División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad
Juárez Autónoma de Tabasco. Académico Numerario,
Academia Mexicana de Pediatría, AC.
7
Alergólogo e Inmunólogo Pediatra. Servicio de
Alergia, Hospital General del ISSSTE Santiago Ramón
y Cajal, Durango.
8
Alergólogo e Inmunólogo Pediatra, Adscrito al
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital
General ISSSTE, Acapulco, Guerrero.
9
Alergólogo e Inmunólogo Pediatra, Docente Investigador de Inmunología en la Licenciatura de Médico
Material y método: estudio observacional, transversal y descriptivo,
efectuado en consultorios de médicos que atienden pacientes con
alergia alimentaria en la República Mexicana durante un año natural de
abril de 2013 a marzo de 2014, mediante un muestreo por conveniencia.
Recibido: 27 de julio 2014
Resultados: se realizaron 1,971 encuestas. No se encontró diferencia en
relación con el género. En relación con la edad, se reportó una distribución bimodal, con picos a los 2 y 35 años de edad. Había antecedente
de alergia respiratoria en 75% de los casos. El 80% de los pacientes tuvo
algún síntoma antes de buscar atención y las manifestaciones clínicas
más frecuentes afectaron la piel (57.1%). El 5% refirió haber padecido
al menos un evento de anafilaxia.
Correspondencia: Dra. Alejandra Medina
Hernández
Facultad de Medicina
Universidad Autónoma de Querétaro
Clavel 200
76170 Querétaro, Querétaro, México
[email protected]
Conclusión: el tipo de alimento implicado cambia con la edad. La forma
de manifestación clínica más frecuente fue la cutánea, pero varía con
el tipo de alimento. Aun cuando la sospecha clínica sea alta, deben
utilizarse métodos específicos que confirmen el diagnóstico.
Palabras clave: alergia alimentaria, prevalencia, diagnóstico, tratamiento, Estudio Mexipreval.
28
México
Aceptado: 30 de octubre 2014
Este artículo debe citarse como
Medina-Hernández A, Huerta-Hernández RE,
Góngora-Meléndez MA, Domínguez-Silva MG y
col. Perfil clínico-epidemiológico de pacientes con
sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio
Mexipreval. Revista Alergia México 2015;62:28-40.
www.nietoeditores.com.mx
Revista
Medina-Hernández A y col. Sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval
Clinical-epidemiological profile of
patients with suspicion of alimentary
allergy in Mexico. Mexipreval Study
ABSTRACT
Background: Adverse reaction to food has increased around the world
in last years. Prevalence of food allergy raises between 2-4% in adults,
and 6-8% in children. The clinical presentation is heterogeneous and
varies from mild symptoms to anaphylactic reactions. Even the clinical history focused in the food is important; demonstration of allergen
sensitization is mandatory.
Objective: To describe the profile of the patients with suspicion of food
allergy and the regular clinical practice followed in Mexico.
Material and method: An observational, descriptive, cross-sectional
study was carried out from March 2013 to March 2014 using a convenience sample of allergic patients who were treated in the office, both
private and public, of those physicians who seen food allergy patients.
Results: Clinical, epidemiological, diagnostic and therapeutic data
were collected from 1,971 suspicious food allergic patients presenting
for the first time in the departments of the researchers involved in the
study. No difference was found in relation to gender. In relation to age,
a bimodal distribution, with peaks at 2 and 35 years old, was found.
A history of respiratory allergy was present in 75% of cases; 80% of
patients had had any previous symptoms before seeking consultation
and the most frequent clinical manifestations were cutaneous, 5%
reported anaphylaxis.
Conclusion: The foods involved in reactions change with age. The
clinical presentation changes with the food, although the skin is the
most frequently affected organ. Even if the suspicious were high, the
confirmation with specific diagnostic tools is strongly recommended. Key words: food allergy, prevalence, diagnosis, treatment, Mexipreval
study.
www.nietoeditores.com.mx
México
General de la Universidad Autónoma de Zacatecas y
adscrito al Servicio de Alergias del Hospital ISSSTE
Zacatecas, Zacatecas.
10
Alergólogo e Inmunólogo Pediatra. Profesor de
Inmunología en la Escuela de Medicina del Centro
Universitario de la Costa de la Universidad de Guadalajara.
11
Alergólogo e Inmunólogo Pediatra, Profesor adscrito al Servicio de Alergia e Inmunología, Hospital
Universitario de la UANL.
*Grupo de Trabajo Mexipreval
Aguascalientes: Guadalupe Sánchez-Coronel, Baja
California: José Carlos Cuautle-Temoltzin, Baja
California Sur: Dino R Pietropaolo-Cienfuegos,
Chiapas: Enna A Cosío-Ochoa, Drina Rivas-Bastidas,
Chihuahua: Carlos A Hernández-Barrozo, Coahuila:
María del Rocío Meza-Velázquez, Colima: Felícitas
Delgado, Jesús Solano-Soto, Distrito Federal: Jaime
M del Río- Chivardi, Alejandrina Martínez-Vázquez,
Blanca María Morfín-Maciel, María de la Luz H GarcíaCruz, Diana L Aguirre-Ramírez, Rubén H MeyerGómez, Guanajuato: Jaime Pérez-López, Guerrero:
Claudia N Bustos-Morales, Betsabé Cuevas-Torres,
Hidalgo: M Rita Arciniega-Olvera, María Antonia
Rivera-Gómez, Corín España-Cabrera, Marlen
Ruiz-Castillo, José Antonio Ortega-Martell, María
Enriqueta Velázquez-Serrano, Flor A León-Alvarado,
Jalisco: Enriqueta Núñez-Núñez, Margarita OrtegaCisneros, J Agustín Luna-Pech, Carlos Torres-Lozano,
Estado de México: Ismael Medina-Orozco, Rosario
Rebollar-Alpizar, Michoacán: Esther Valencia-Barajas,
Faustino Chávez-Martínez, Edith Vallejo-Pérez, Morelos: Margarita Espinosa-López, Nayarit: Marisela
Coronado-Lázaro, Carlos T Quezada-Chalita, Nuevo
León: Martha E Martínez-Hernández, Marisol B
Treviño-Salinas, Claudia V Morales-Sifuentes, Leonor
M Morín-Sánchez, Oaxaca: Rodolfo García-Caballero,
Eric A Martínez-Infante, Nora E Ramírez-Cruz, Freddy
R Hernández-Ruiz, Puebla: Aída I López-García,
Chrystopherson G Caballero-López, José Luis GálvezRomero, María del Rosario Morales-Hernández,
Oswaldo Arana-Muñoz, Yolanda Carcaño-Pérez,
Querétaro: Daniel A García-Imperial, María Antonia
García-Polanco, Leticia Aké, Mario H EcheverríaLoya, Quintana Roo: Aurora Meza-Morales, San Luis
Potosí: José Domingo Ramos-López, Sinaloa: Ivonne
D Zazueta-Aldapa, Sonora: Héctor Stone-Aguilar,
Tabasco: Genoveva Ortega-Viveros, Tamaulipas:
Jorge H de la Rosa-López, Noel Rodríguez-Pérez,
María de Jesús Ambriz-Moreno, María del Carmen
García, Alfredo López-Negrete, Sandra L Contreras-de
la Rosa, María de los Ángeles Garza-Yado, Marco A
Vidales-Díaz, Ricardo Aparicio-Contreras, Tlaxcala:
María T Cuevas-Acuña, Dolores Inés Brain, Diego
Soto-Candia, José A Bolaños Ramírez, Pedro RomeroMorales, Veracruz: José S Lozano-Sáenz, Yucatán:
Pablo G Rodríguez-Ortiz.
29
Revista Alergia México
ANTECEDENTES
Las enfermedades alérgicas afectan a cerca de
mil millones de personas en todo el mundo.
Con un ritmo de crecimiento acelerado en los
últimos 60 años, se espera que su prevalencia
esté cerca a los 4 mil millones de personas para
el año 2050.1
El 25% de la población en Estados Unidos cree
que tiene algún tipo de alergia alimentaria,
mientras que 19% de la población europea ha
reportado algún malestar después de la ingestión
de algún alimento en particular, según datos de la
Encuesta de Salud Respiratoria de la Comunidad
Europea. En Latinoamérica, Marrugo reportó una
prevalencia de 14.9% de alergia alimentaria
en la ciudad colombiana de Cartagena, según
datos obtenidos mediante una encuesta de autorreporte. En un estudio realizado en el Hospital
Universitario de Monterrey, Nuevo León, México, se encontró a la alergia alimentaria como
una comorbilidad de los pacientes que acudían
a consulta de alergia, con frecuencia de 2.6%.2-8
La alergia alimentaria es la reacción clínica
provocada por un mecanismo inmunológico específico a un antígeno, posterior a la exposición
a un alimento determinado. Se calcula que su
prevalencia varía entre 2 y 4% en la población
adulta y entre 6 y 8% en niños. Debido a que
cada año se incrementan los casos reportados, la
alergia alimentaria debe considerarse un problema de salud pública; de hecho, algunos autores
la han calificado como “la segunda oleada” de
la epidemia alérgica.9
Las reacciones alérgicas a los alimentos pueden
clasificarse con base en parámetros clínicos o
inmunológicos. El espectro clínico varía desde
formas leves a reacciones anafilácticas que
pueden ser fatales.1,9 Desde el punto de vista
inmunológico, de una manera simple, las reacciones alérgicas a los alimentos pueden dividirse
30
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
en mediadas por mecanismos de hipersensiblidad inmediata –mediados por IgE–, reacciones
provocadas por mecanismos de hipersensibilidad
retardada o celular y las formas que involucran
ambos mecanismos, o mixtas;10 por tanto, el
diagnóstico de alergia alimentaria se basa en una
historia clínica sugerente y en la demostración
de sensibilización específica a un alergeno, ya
sea mediante métodos in vivo (pruebas cutáneas,
reto alimentario) o in vitro (determinaciones de
IgE específica en suero).9,11,12
Cerca de 90% de las reacciones alérgicas a los
alimentos son causadas por una docena de alimentos; sin embargo, la región geográfica y los
hábitos dietéticos juegan un papel importante
en las diferencias de frecuencias de alimentos
observadas en estudios realizados en diferentes
países. La alergia alimentaria constituye el principal motivo de consulta en los departamentos
de urgencias de los hospitales en Estados Unidos
y Europa; tan sólo en Estados Unidos se le ha
relacionado con 300,000 casos de reacciones
anafilácticas, 2,000 hospitalizaciones y posiblemente con 200 muertes por año.3
Se desconocen las razones del incremento de
la prevalencia de alergia alimentaria; sin embargo, debido al corto periodo en el que este
incremento ocurrió, se sugiere que los factores
ambientales tienen mayor efecto que los factores genéticos;13 esto debido a que los alimentos
inducen síntomas en pacientes sensibilizados
a alergenos homólogos presentes en aeroalergenos,2 pero hay pocos estudios realizados en
poblaciones que utilicen las pruebas de reto
doble ciego controlado con placebo, patrón
de referencia para el diagnóstico de alergia alimentaria, lo que puede provocar errores en el
cálculo de la prevalencia.4,14
En México no hay estudios de la prevalencia de
alergia alimentaria y, por ello, no se conocen
los cuadros clínicos que se asocian con mayor
Revista
Medina-Hernández A y col. Sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval
frecuencia a alergia alimentaria ni los alergenos
alimentarios más comunes en el país.
El objetivo de este estudio fue determinar el
perfil clínico y epidemiológico de los pacientes
con sospecha de alergia alimentaria vistos en la
consulta de los autores (especialistas en alergia
o no) y conocer las conductas diagnósticas y
terapéuticas de los médicos que ven pacientes
con sospecha de alergia alimentaria.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional, descriptivo, transversal y
prospectivo, efectuado en pacientes en quienes
se sospechó el diagnóstico de alergia alimentaria, vistos por primera vez en la consulta de los
médicos participantes, en el periodo de marzo
de 2013 a marzo de 2014, en la mayor parte de
los estados de la República Mexicana.
Se establecieron grupos de trabajo distribuidos
en ocho regiones: Noroeste, Noreste, Occidente,
Región Centro A, Región Centro B, Sur, Península
y Ciudad de México, con lo que se abarcó toda
la República Mexicana.
Aun cuando los grupos de trabajo tenían como
líder a un pediatra especialista en alergia, se
invitó a colaborar a médicos de otras especialidades que trataban pacientes con el diagnóstico
de alergia alimentaria.
Debido a la falta de registros universales en
el sistema de salud mexicano, se obtuvo una
muestra por conveniencia de los pacientes vistos en la consulta de los médicos participantes,
a quienes se les asignó un código de identificación único y que llenaron un cuestionario
en línea al que podían acceder mediante una
liga única, pero que no podían modificar. El
cuestionario constaba de tres dimensiones: información socioeconómica, uso de los servicios
de salud y aspectos clínicos.
México
Se incluyeron los datos de pacientes que respondieron afirmativamente a la respuesta si se sabían
alérgicos a algún alimento o bien, si por los datos
de la historia clínica realizada por el médico
investigador, éste consideraba que los síntomas
podrían ser causados por alergia alimentaria.
Se solicitó consentimiento informado por escrito y firmado por el paciente o el padre o tutor
en caso de los menores de edad, en el que se
explicaba que la información obtenida sólo se
utilizaría con fines de esta investigación.
El protocolo de estudio fue aprobado por el
comité de ética de la Universidad Autónoma
de Querétaro.
Selección de los investigadores
Se invitó a participar voluntariamente a los
miembros del Colegio de Pediatras Especialistas
en Alergia (Compedia); se dio preferencia a los
miembros del Comité de Alergia Alimentaria,
de los que se seleccionaría a un coordinador
regional y estatal, quien se encargaría de hacer
extensiva la invitación a otros médicos –no necesariamente alergólogos– que tuvieran especial
interés en el tema de alergia alimentaria y a
quienes se solicitó la firma de consentimiento
para participar en la investigación.
Análisis estadístico
Debido a que este estudio es de tipo exploratorio, se realizó un análisis descriptivo de las
variables cuantitativas utilizando medidas de
tendencia central.
RESULTADOS
Se obtuvieron 1,971 encuestas de las ocho regiones en las que se dividió el país. El número
específico de encuestas por entidad federativa
se muestra en el Cuadro 1. A pesar de que la
31
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
Cuadro 1. Número de encuestas aplicadas por entidad
federativa
Código
Entidad federativa
Número de
encuestas
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Total
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Chiapas
Chihuahua
Coahuila de Zaragoza
Colima
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Estado de México
Michoacán de Ocampo
Morelos
Nayarit
Nuevo León
Oaxaca
Puebla
Querétaro de Arteaga
Quintana Roo
San Luis Potosí
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz de Ignacio de la Llave
Yucatán
Zacatecas
Distrito Federal
52
3
6
0
19
6
11
11
0
10
216
80
43
10
72
7
47
44
7
183
218
42
1
3
8
86
157
78
95
68
161
212
1,971
invitación fue abierta y voluntaria, no obtuvimos
respuesta de dos estados y en algunos otros, la
respuesta fue baja (Figura 1).
Perfil del paciente
Edad y género. Un alto porcentaje de los
pacientes atendidos con sospecha de alergia
alimentaria fueron niños (70.7% de la muestra
32
Región
Entidades federativas
Noroeste
Baja California, Baja California Sur,
Sonora, Sinaloa, Chihuahua,
Durango
Noreste
Coahuila, Nuevo León, Tamaulipas,
San Luis Potosí
Occidente Nayarit, Zacatecas, Jalisco, Colima,
Aguascalientes
Centro A
Michoacán, Querétaro, Guanajuato,
Estado de México
Centro B
Hidalgo, Puebla, Tlaxcala, Morelos,
Guerrero
Oaxaca, Veracruz, Tabasco, Chiapas
Sur
Península Campeche, Yucatán, Quintana Roo
Ciudad de Distrito Federal
México
Figura 1. Grupos de trabajo por región.
total), con límites de edad entre un mes y 82 años
de edad, con distribución bimodal, con un pico
a los dos años y un segundo pico a los 35 años
de edad y promedio de 13 años. El porcentaje
de hombres fue de 49%.
Características demográficas. El 84% de los pacientes fueron mestizos, de procedencia urbana
(90.5%) vistos en el sector de atención médica
privada (74.3%), que acudieron por iniciativa
propia (52%) a pesar de que el nivel socioeconómico en 52.3% de los casos era medio bajo.
Revista
México
A pesar de que 80% de los pacientes había
tenido síntomas en relación con la ingestión de
algún alimento, sólo 48% fue referido para su
atención y de éstos, sólo 21% fue referido por
su médico de atención primaria.
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
7
6
5
3
1
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8
60
50
40
30
20
10
0
57
42
34
23
18
5
2
Figura 4. Síntomas referidos en relación con sospecha
de alergia alimentaria.
46
35
19
17
4
gi
a
a
in
se
ct
iti
un
tiv
er
Figura 2. Antecedente familiar de atopia.
En el grupo de pacientes mayores de 14 años,
los síntomas en la piel fueron los más frecuentes (440 casos), seguidos por rinitis (227 casos),
síndrome de alergia oral (205 casos), síntomas
gastrointestinales (122 casos), asma (91 casos) y
anafilaxia (66 casos).
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a
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Co
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Al
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As
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Ri
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a
5
s
Porcentaje
En el momento de la valoración inicial, 61% de
los pacientes tuvo algún tipo de síntoma, la piel
fue el órgano afectado con más frecuencia (57%),
seguida de rinitis alérgica en 41%, síntomas gastrointestinales en 34.2%, mientras que 5% de los
pacientes tuvo un evento de anafilaxia (Figura 4).
23
Figura 3. Antecedentes personales de atopia.
Porcentaje
Respecto de los antecedentes personales de
atopia, el 100% de los pacientes atendidos con
sospecha de alergia alimentaria había tenido una
enfermedad alérgica previamente. El 52.5% tenía
antecedente de rinitis alérgica, 41.6% de alergia
alimentaria, 34.2% de asma, 23.6% de dermatitis
atópica y 16.7% había tenido urticaria (Figura 3).
60 53
50
42
40
34
30
24
20
10
0
Sí
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io
Datos clínicos. El 25.3% de los pacientes atendidos con sospecha de alergia alimentaria no tenía
antecedentes familiares de atopia. De 74.7%
de los pacientes que sí tenían antecedentes
familiares de atopia, la enfermedad alérgica
más común en familiares de primer grado fue la
rinitis alérgica (46.1%), seguida de asma (35%)
y alergia alimentaria (18.8%). Figura 2
Porcentaje
Medina-Hernández A y col. Sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval
De los pacientes en quienes se sospechó alergia
alimentaria que tuvieron síntomas cutáneos,
41% tuvo dermatitis atópica, 26% urticaria,
8% angioedema y 1% urticaria de contacto
(Figura 5).
33
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
41
26
8
ta
ct
o
a
de
co
n
gi
oe
de
m
eran cuidados en casa. El tipo de lactancia que
recibieron fue mixta en 79% de los casos, 43.4%
recibió leche materna durante más de tres meses,
28.1% la recibió entre uno y tres meses y 28.5%
la recibió durante menos de un mes. Respecto
del tipo de sucedáneo proporcionado, 79.6% recibió una fórmula infantil regular, 13.9% recibió
una fórmula hipoalergénica, 11.8% una fórmula
de soja, 10.3% una fórmula extensamente hidrolizada de caseína y 7.3% recibió atoles, entre
otros datos que pueden verse en la Figura 6.
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1
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35
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25
20
15
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0
ic
a
Porcentaje
Revista Alergia México
Figura 5. Síntomas cutáneos referidos como sospechosos de alergia alimentaria.
Otras
No sabe
Fórmula de arroz
Reacciones anafilácticas
Al momento de realizar la historia clínica, el
médico investigador debía catalogar la existencia
de síntomas presentes o referidos con base en su
conocimiento previo.
Fórmula de soja
Fórmula de
aminoácidos
Extensamente hidrolizada
de lactoalbúmina
Extensamente hidrolizada
de caseína
Hipoalergénica
De los pacientes en quienes se documentó el
antecedente de reacciones anafilácticas, al investigar con qué tipo de alimento asociaban los
síntomas de alergia alimentaria, no necesariamente anafilaxia, 43 pacientes refirieron haberla
padecido después de la ingestión de algún tipo
de fruta, 35 pacientes después de ingerir mariscos, 29 pacientes tras la ingestión de leche, 28
pacientes la relacionaron con huevo, 26 con
pescado, 24 con frutos secos, 15 con carnes
rojas, 14 con especias, 11 con verduras, 9 con
soja, 6 con otros cereales diferentes al trigo o
soja, 5 con trigo y 3 con pollo.
Fórmula maternizada
regular
0
10
20
30
40
50 60
Figura 6. Tipo de fórmula infantil proporcionada en
niños con sospecha de alergia alimentaria.
El cuadro clínico asociado con la sospecha de
alergia alimentaria en este grupo de edad fue:
síntomas gastrointestinales en 81%, asma en
79.9%, rinitis en 71.9%, síntomas cutáneos en
58.6% y síndrome de alergia oral en 37.2%.
Alimentos implicados
Aspectos pediátricos
Debido a la proporción de pacientes atendidos
con sospecha de alergia alimentaria (70.7%), se
describen las características de este subgrupo. El
38.7% acudía a guardería mientras que 61.3%
34
La leche se asoció con sospecha de alergia
alimentaria en 879 casos, seguida de las frutas
en 501 casos, huevo en 430, mariscos en 269,
legumbres o verduras en 203, frutos secos en
183, en 162 casos se relacionó con la ingestión
Revista
Medina-Hernández A y col. Sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval
de pescado, 143 casos se atribuyeron a la soja,
136 casos al trigo, 127 a las carnes rojas, 108 a
cereales diferentes del trigo o soja, 85 al pollo,
64 a especias y 5 casos al ajonjolí. Los grupos
de alimentos sospechosos de causar alergia
alimentaria por grupo de edad se muestran en
la Figura 7.
El tipo de alimento reportado con más frecuencia
de acuerdo con el cuadro clínico se muestra en el
Cuadro 2; sin embargo, debido a las características de nuestra encuesta, no podemos afirmar la
existencia de una asociación causal entre cuadro
clínico y alimento sospechoso, sólo se reportan
las frecuencias observadas.
México
Diagnóstico
Diagnóstico previo. La historia clínica se usó en
96.2% de los casos para establecer el diagnóstico
de alergia alimentaria. Los estudios confirmatorios, que establecen el mecanismo inmunológico
implicado, no se usaron con frecuencia. Entre
los estudios solicitados, la determinación de IgE
específica, ya sea mediante la realización de
pruebas cutáneas (efectuada en 27.5%) o sérica
(11.8%), fue la más frecuente, sin evidencia de
que se realizaran retos alimentarios, patrón de
referencia en el diagnóstico de alergia alimentaria (Cuadro 3).
Tratamiento previo
El 54% de los pacientes con sospecha de diagnóstico de alergia alimentaria había recibido
algún tipo de tratamiento en el año previo al
estudio. Los tratamientos administrados con más
frecuencia fueron las dietas de exclusión (70%),
inmunoterapia (63%), esteroides sistémicos
(33%), antileucotrienos, broncodilatadores y
estabilizadores de mastocitos en 18% cada uno,
mientras que 14% había recibido algún tipo de
medicina alternativa.
Totales
Otro (especifique)
Mariscos
Especias y
condimentos
Sésamo (ajonjolí)
Cereales
Soja
Trigo
Exámenes diagnósticos
Frutos secos
Verduras-legumbres
Cuando se preguntó a los investigadores acerca de la estrategia diagnóstica que usarían en
el paciente atendido por sospecha de alergia
alimentaria, los resultados fueron variados y se
muestran en el Cuadro 4.
Frutas
Pescado
Pollo
Carnes rojas
Huevo
Leche
DISCUSIÓN
0%
20% 40% 60% 80% 100%
Menores de 3 años
3 a 5 años
5 a 14 años
Mayores de 14 años
Figura 7. Frecuencia de alimento sospechoso de alergia alimentaria por grupo de edad.
El público en general percibe a la alergia alimentaria como un problema de salud importante;
sin embargo, sólo un pequeño porcentaje de las
reacciones que los pacientes asocian con algún
alimento pudieron confirmarse con un estudio
alergológico completo.
35
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
Cuadro 2. Frecuencia de alimento reportado como causa de alergia alimentaria en relación con el cuadro clínico
Síndrome de
alergia oral
Rinitis
Asma
Síntomas
gastrointestinales
Anafilaxia
Síntomas cutáneos
62
55
21
14
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129
25
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25
119
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29
2
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134
31
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38
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72
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1
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16
17
10
3
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37
11
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5
5
5
0
28
425
252
94
55
125
258
116
102
73
69
61
2
203
Leche
Huevo
Carnes rojas
Pollo
Pescado
Frutas
Verduras
Frutos secos
Trigo
Soja
Cerales (otros)
Ajonjolí
Mariscos
Cuadro 3. Exámenes diagnósticos usados con anterioridad
para establecer el diagnóstico de alergia alimentaria
Método dignóstico
Porcentaje
Historia clínica
Pruebas cutáneas por escarificación
Biometría hemática
Reto oral abierto
IgE total sérica
IgE específica sérica
Pruebas cutáneas Prick-to-Prick
Otros
Pruebas de parche
IgG específica sérica
Biopsia gastrointestinal
IgA secretora
Reto doble o simple ciego controlado
con placebo
96
28
23
18.5
16.3
11.8
9
7.9
5
1.5
1.3
0.3
0.2
Triptasa
0.1
A pesar de que en la actualidad la prevalencia e incidencia de la alergia alimentaria no
se conocen, está claro que su efecto es muy
grande en todo el mundo. Al igual que otras
enfermedades alérgicas, muchos estudios epidemiológicos sugieren que su prevalencia se está
incrementando15 y, aun cuando los datos que
tenemos actualmente son el reflejo de la socie-
36
Cuadro 4. Exámenes diagnósticos que se realizarán para
corroborar el diagnóstico de alergia alimentaria
Método diagnóstico
Porcentaje
Historia clínica
Pruebas cutáneas por escarificación
IgE específica sérica
Reto oral abierto
IgE total
Biometría hemática
Pruebas cutáneas Prick-to-Prick
Pruebas de parche
Reto oral doble o simple ciego controlado
con placebo
100
56
45.2
42.7
30.3
30
30
10
8.3
IgG específica sérica
Triptasa
Biopsia gastrointestinal
IgA secretora
1.8
1.6
1.4
0.5
dad occidental, faltan datos de las economías
emergentes.16,17
En nuestro estudio, cercal de 80% de los pacientes había tenido algún síntoma en relación
con la ingestión de algún tipo de comida; sin
embargo, el motivo de consulta no fue la reacción adversa a los alimentos, contrario a lo que
Revista
Medina-Hernández A y col. Sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval
se reporta en la bibliografía, sino la persistencia
de los síntomas alérgicos, lo que puede reflejar,
por un lado, la importancia de los alimentos
como causa de síntomas alérgicos y, por otro
lado, que los pacientes no han establecido una
relación causa-efecto entre la ingestión de algún
alimento y la aparición de síntomas.18,19
Existen más de 170 alimentos que se sabe pueden
causar alergia alimentaria. En la bibliografía se han
reportado alergias alimentarias a un solo alimento,
pero también alergias alimentarias múltiples.10
Los alimentos responsables de 90% de las alergias alimentarias son: cacahuate, leche, huevo,
trigo, frutos secos, soja, pescado, crustáceos y
moluscos.17 En este estudio encontramos mayor
frecuencia de reacciones alérgicas que se sospechó podrían estar relacionadas con leche (44.5%),
frutas (25.4%), huevo (21.8%), cereales (19.6%),
mariscos (13.6%), verduras (10.3%), frutos secos
(9.2%) y pescado (8.2%). Otros alimentos que se
mencionaron con menos frecuencia fueron: carnes
rojas, pollo, especias y condimentos (pimienta,
chile); la cocoa o chocolate se mencionaron con
relativa frecuencia, lo que coincide con los hábitos
alimenticios de la región.
Las alergias alimentarias son muy comunes en
los niños pequeños y disminuyen significativamente con la edad.18,20 En este estudio, un alto
porcentaje de pacientes con sospecha de alergia
alimentaria lo representaron los niños (70.7 %
de la muestra total).
Los alimentos que se reportaron con más frecuencia en niños menores de cinco años en
nuestro estudio son semejantes a los de estudios realizados en otras regiones. En Oceanía,
Nueva Zelanda y Asia, la alergia al huevo
aparentemente es más común que la alergia a
las proteínas de la leche de vaca, mientras que
ocurre lo opuesto en Estados Unidos y Oriente
Medio, donde la alergia a las proteínas de la
leche de vaca se reporta con más frecuencia.
México
En Europa, el patrón de alimentos causales de
alergia alimentaria es más variado, pero la leche
de vaca y el huevo son los principales alergenos
alimentarios en este grupo de edad. En Asia, los
pescados y mariscos tienen mayor prevalencia
entre los preescolares, así como otro tipo de alergenos alimentarios inusuales, como los huevos
de hormiga.21 En niños mayores de cinco años
existe una diversidad más amplia de alimentos
reportados como causales de alergia alimentaria,
pero los cacahuates, nueces, mariscos, huevo y
leche de vaca son comunes en la mayor parte
de las regiones. En algunos países europeos,
los alergenos de las frutas, como el kiwi, se
han reportado consistentemente como causas
comunes de alergia alimentaria, lo mismo se ha
observado en países de Centro y Sudamérica. El
cacahuate y otras nueces se han reportado como
alergenos alimentarios importantes en Australia,
Europa Occidental y Estados Unidos. En Europa
Oriental, el huevo permanece como el alergeno
más frecuente en un gran número de países de
esta región en este grupo etario. En Oriente Medio el ajonjolí se ha reportado como alergeno
alimentario importante, mientras que en Turquía
la alergia a la carne de res es frecuente en niños.
Otras regiones donde se reporta a la carne de
res entre los cinco alergenos más comunes son:
Polonia, Colombia y Mozambique, aunque los
datos son limitados.9
No existe una definición universalmente
aceptada de anafilaxia y los criterios para su
diagnóstico no son completamente claros, lo
que causa confusiones en su diagnóstico y
tratamiento. La Academia Europea de Alergia
e Inmunología Clínica (EAACI) la define como
una reacción de hipersensibilidad sistémica o
extensa que pone en peligro la vida. La Sociedad Española de Alergia e Inmunología Clínica
considera a la anafilaxia una reacción alérgica
severa de inicio rápido y potencialmente fatal
que afecta a la piel, las mucosas o ambas, que
implica afectación cardiovascular.22
37
Revista Alergia México
En nuestro estudio, 146 pacientes habían tenido
una reacción anafiláctica. De éstos, 106 habían
tenido, al menos, un episodio de reacción
adversa a un alimento (sospecha de alergia
alimentaria). El 59.3% había buscado atención
médica por problemas alérgicos en el último
año. Los síntomas que habían padecido en orden
de frecuencia fueron: síntomas cutáneos, digestivos, cardiovasculares, pero no fue diferente
de los pacientes sin antecedente de reacciones
anafilácticas.
En el Estudio Mexipreval, la mayoría de los
pacientes con sospecha de alergia alimentaria
buscó atención médica privada, esto tal vez debido a las características de nuestro estudio, en el
que los entrevistadores fueron médicos especialistas que contribuyeron de manera voluntaria,
pero también debido a las características de
saturación de los sistemas públicos de salud.
Cuando se interrogó a los investigadores acerca
de la estrategia a implementar para corroborar
el diagnóstico de alergia alimentaria, además
de la historia clínica, las pruebas cutáneas
por escarificación se mencionaron con más
frecuencia; esto probablemente refleja que las
pruebas cutáneas son el método de elección
para determinar la existencia de sensibilización
mediada por IgE, son más accesibles, seguras
y tienen buena sensibilidad y especificidad en
manos de alergólogos calificados; además, en
algunos pacientes con pruebas cutáneas positivas, la determinación sérica de IgE específica
no necesariamente aporta datos relevantes. El
método diagnóstico patrón de referencia en
alergia alimentaria es la prueba de reto oral,
doble ciego controlada con placebo o simple
ciego, que permite establecer el diagnóstico
de alergia alimentaria debida a mecanismos de
hipersensibilidad IgE y no IgE; sin embargo, aún
se usa poco y deberá realizarla sólo personal
calificado debido a las reacciones adversas que
pueden ocurrir, como anafilaxia.23
38
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
No debe olvidarse que este estudio es explorador,
en el que sólo se establecieron las condiciones
iniciales para la sospecha de alergia alimentaria, así como los alimentos implicados, y no se
efectuaron pruebas diagnósticas confirmatorias
de manera estandarizada.
La piedra angular del tratamiento de la alergia
alimentaria es la eliminación del alergeno implicado; sin embargo, el proceso de eliminación del
alergeno puede exponer a los pacientes, especialmente niños, a dietas inadecuadas y provocar
deficiencias nutricionales,24 por lo que las dietas
de eliminación deben realizarse de la manera
más específica posible. En el caso de pacientes
con alergia a las proteínas de la leche de vaca, se
han documentado deficiencias nutricionales con
detención del crecimiento, deficiencias de calcio
y vitamina D, lo que puede repercutir también
en la absorción de micronutrientes24 y, debido
a las semejanzas entre la alergia alimentaria y
algunos síntomas de desnutrición, es imperativo
entender y evaluar la interacción entre alergia
alimentaria y nutrición a fin de proteger e identificar apropiadamente las fuentes alimenticias
para subpoblaciones particulares en países y
comunidades económicamente en desventaja.17
Esto es complicado, pero justifica la necesidad
de un diagnóstico detallado a fin de evitar las
dietas de eliminación de múltiples alimentos
impuestas por un mal diagnóstico.21,25
Aun cuando la tolerancia alimentaria se adquiere
durante la infancia,23 la lactancia materna es el
patrón de referencia en la prevención de alergia
alimentaria;24 sin embargo, en nuestro estudio,
79% de los lactantes había recibido algún tipo de
fórmula maternizada. El 43.4% recibió lactancia
materna más de tres meses y no encontramos
criterios determinados para la elección del tipo
de fórmula a administrar cuando se sospechó
alergia alimentaria, aun cuando existen guías
específicas para el tratamiento de la alergia a la
proteína de la leche de vaca.26-29
Revista
Medina-Hernández A y col. Sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval
A pesar de que obtener información a través de
un cuestionario es una limitante para establecer
la prevalencia de la alergia alimentaria debido a
los sesgos que pueden generarse,15 consideramos
que una de las fortalezas de este estudio es que
constituye el primer esfuerzo para generar un
cuestionario estandarizado con el propósito de
obtener un perfil clínico-epidemiológico de los
pacientes con alergia alimentaria en México, lo
que permitió dar un primer paso para comprender las características que se consideran cuando
se sospecha el diagnóstico de alergia alimentaria
desde el punto de vista de los profesionales que
atienden a estos pacientes.
Conocer las manifestaciones clínicas, así como
los alergenos implicados y los desencadenantes,
es decisivo para establecer estrategias para el
diagnóstico adecuado, la prevención y el tratamiento de la alergia alimentaria. Se requieren
programas educativos para médicos generales,
pediatras y personal de salud a fin de mejorar el
conocimiento de esta enfermedad.
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XI Congreso de la Asociación Latinoamericana de Inmunología (ALAI)
Medellín, Colombia
8 al 12 de septiembre de 2015
http://www.inmunocolombia2015.com/congreso/
40
Revista
Artículo original
Revista Alergia México 2015;62:41-47.
Prevalencia de sensibilización
a leche y huevo en pacientes
con sospecha de enfermedades
mediadas por IgE
RESUMEN
México
José Mopan1
Jorge Sánchez1,2,3
Carlos Chinchilla1
Ricardo Cardona1
Grupo de Alergología Clínica y Experimental, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
2
Fundación para el Desarrollo de las Ciencias Médicas y Biológicas (FUNDEMEB), Cartagena, Colombia.
3
Grupo de Alergología Experimental e Inmunogenética, Instituto de Investigaciones Inmunológicas,
Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia.
1
Antecedentes: en Latinoamérica existen muy pocos datos epidemiológicos de alergia alimentaria y sensibilización a leche o huevo.
Objetivo: describir la frecuencia de sensibilización a leche y huevo
en una población con sospecha de enfermedades mediadas por IgE.
Material y método: estudio retrospectivo y descriptivo de pacientes que
consultaron a un servicio de Alergología, con sospecha de exacerbación con ciertos alimentos. Todos los pacientes seleccionados tenían
pruebas cutáneas con leche y huevo y otros alimentos sospechosos;
además, tenían una historia clínica completa que permitía correlacionar
el resultado con la comorbilidad del paciente.
Resultados: la sensibilización a un alimento ocurrió en 29.7% de los
pacientes. La sensibilización a huevo se observó en 6.1% de los pacientes y se asoció de manera significativa con asma, rinitis y eosinofilia
gastrointestinal, especialmente en menores de cinco años, mientras
que la sensibilización a leche se observó en 4.5% y no se asoció con
ninguno de los fenotipos estudiados.
Conclusiones: en Colombia, la sensibilización a leche y huevo es
relativamente baja comparada con lo reportado en otros estudios en
población con riesgo de sensibilización. Sin embargo, la sensibilización
temprana a huevo podría ser un marcador de mal pronóstico en los
pacientes atópicos.
Palabras clave: alergia, alimentos, leche, huevo, sensibilidad.
Prevalence of sensitization to cow’s milk
and egg among patients with suspicion
of IgE mediated diseases
ABSTRACT
Background: In Latin America, there are very few epidemiological data
on food allergy and sensitization to milk and egg.
Objective: To describe the frequency of sensitization to milk and egg
in a population with suspicion of IgE mediated diseases.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 22 de julio 2014
Aceptado: 28 de octubre 2014
Correspondencia: Jorge Sánchez
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Mopan J, Sánchez J, Chinchilla C, Cardona R. Prevalencia de sensibilización a leche y huevo en pacientes
con sospecha de enfermedades mediadas por IgE.
Revista Alergia México 2015;62:41-47.
41
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
Material and method: A retrospective and descriptive study was made
with patients who consulted to our service of Allergy, with suspicion of
exacerbation of possible IgE mediated diseases when eat certain foods.
All patients had skin prick test including the suspected foods and milk
and egg. Each patient had a complete clinical history.
Results: Sensitization to at less one food was present in 29.7% of patients.
Egg sensitization occurred in 6.1% of patients and it was associated with
asthma, rhinitis and gastrointestinal eosinophilia in children younger
than five years. Milk sensitization was present in 4.5% and was not
associated with any disease.
Conclusions: In Colombia, sensitization to milk and egg is relatively low
compared to that reported in other studies with population with high
risk of sensitization. Because of the association between sensitization
of egg and the risk of having respiratory symptoms and gastrointestinal
eosinophilia, an egg sensitization could be and early marker of poor
prognosis in atopic patients.
Key words: allergy, food, milk, egg, sensitivity.
ANTECEDENTES
En Latinoamérica existe una amplia variedad
gastronómica secundaria a su diversidad étnica,
lo que hace que el consumo de los alimentos y
sus preparaciones sea muy diverso, por lo que
los datos epidemiológicos aportados de estudios
realizados en Estados Unidos y Europa de alergia alimentaria pueden no ajustarse a los países
del trópico latinoamericano.1-3 En los países
nórdicos, como Estados Unidos e Inglaterra, los
alimentos implicados con más frecuencia en
reacciones de hipersensibilidad en niños son la
leche de vaca y el huevo de gallina,4-6 mientras
que estudios realizados en ciudades de Latinoamérica han reportado mayor sensibilización en
los niños a frutas;7 incluso, en algunas ciudades
la sensibilización a leche o huevo fue prácticamente nula.8-10 Esta menor asociación entre la
sensibilización a estos alimentos y el riesgo de
alergias en el trópico puede deberse, en parte,
al tipo de método utilizado en el estudio y a las
42
características de la población estudiada;11-14 por
ejemplo, se sabe que los datos obtenidos por
autorreporte pueden sobreestimar la frecuencia
de alergia alimentaria15-19 y en muchas ocasiones pueden ser reacciones por intoxicación u
otras causas pasajeras, por lo que es necesario
evaluar la existencia de IgE específica mediante
pruebas séricas o pruebas intraepidérmicas (por
punción) que permiten determinar el mecanismo
inmunológico subyacente y el pronóstico del
paciente.20,21
El objetivo de este estudio es decribir la frecuencia de sensibilización a leche y huevo
en una población con riesgo alto de atopia
y evaluar su posible asociación con la aparición de enfermedades mediadas por IgE. Esta
información puede servir de punto de partida
para el desarrollo de estudios de cohorte que
evalúen el efecto como factor de riesgo de la
sensibilización temprana a los alimentos en
diferentes fenotipos atópicos.
Revista
Mopan J y col. Sensibilización a leche y huevo en población de riesgo
MATERIAL Y MÉTODO
Diseño de estudio y población
Estudio retrospectivo y descriptivo, que incluyó hombres y mujeres sin límite de edad que
consultaron en la IPS de la Universidad de
Antioquia de Medellín, Colombia, de enero de
2009 a diciembre de 2011, para la realización
de pruebas cutáneas con alimentos y en donde
se hubiese probado leche y huevo. Se incluyeron pacientes atendidos por los alergólogos de
la institución y también los pacientes remitidos
de otros centros de salud del país por gastroenterólogos, dermatólogos u otros especialistas
para la realización de pruebas cutáneas con
alimentos, que tuvieran una historia clínica
completa con descripción de los síntomas y
por qué se sospechó algún alimento como causa. En caso de no obtener datos suficientes de
la historia clínica para evaluar la relación entre
la sensibilización y la enfermedad del paciente, se activó un protocolo de llamadas en las
que se entrevistó telefónicamente al paciente o
a su responsable, en el caso de los menores de
edad, y previo consentimiento verbal se indagó
la edad, ciudad de procedencia, diagnóstico,
comorbilidades y síntomas que motivaron la
consulta al momento de la prueba.
México
extractos estandarizados (Inmunotek Madrid,
España) para todos los alimentos probados,
que se escogieron de acuerdo con la sospecha
clínica o la dieta del paciente. Para evaluar la
sensibilización utilizamos cinco extractos de
huevo (huevo entero, clara de huevo, yema,
Gal d 1 y Gal d 2) y dos de leche (leche entera
y caseína). Todos los pacientes incluidos en el
estudio debían tener prueba para algún extracto
de leche y de huevo.
Consideraciones éticas
Este estudio es una investigación sin riesgo, aprobado por el Comité de Ética de la Universidad
de Antioquia y de la institución IPS Universitaria.
Variables estudiadas y análisis estadístico
Se definieron variables categóricas o escalares
de acuerdo con la característica estudiada. Se
midió la frecuencia de género, edad, estado
atópico, polisensibilización, enfermedad o
enfermedades que padecía y si tenía o no un
patrón multisistémico (por ejemplo, piel y vías
respiratorias); además se evaluó la relación entre
la sensibilización y las diferentes enfermedades.
Los pacientes se distribuyeron en grupos etarios
y se correlacionaron con cada padecimiento
estudiado.
Pruebas intraepidérmicas
En nuestro centro realizamos la interpretación
de las pruebas cutáneas de acuerdo con las
indicaciones internacionales propuestas por la
Academia Europea de Alergia e Inmunología
Clínica (EAACI). Para evitar resultados dudosos no realizamos la prueba a pacientes con
dermografismo o cualquier otra situación que
pudiera alterar el resultado de la prueba. Se
consideró resultado positivo (sensibilización
a un alergeno) cuando el alimento probado
tuviera un habón de 3 mm o mayor en comparación con el control negativo.22 Utilizamos
Los análisis se efectuaron con el programa
IBM-SPSS, versión 21 para Windows. Las características generales de los pacientes y los
resultados se expresaron en porcentajes de
frecuencia y en números absolutos. Mediante
análisis de c2 y correlación se evaluó la relación
entre los fenotipos y la sensibilización. Con
las fuentes en las que se encontró asociación
con alguna enfermedad se realizó análisis de
regresión logística multivariada para descartar
cofactores como edad o género que pudieran
influir en el resultado. El valor de p<0.05 se
consideró significativo.
43
Revista Alergia México
Se hicieron varios análisis de regresión por
grupos de edad, se encontraron diferencias
significativas para algunas variables entre los
pacientes menores y mayores de cinco años, por
lo que algunos datos se comunican en comparaciones entre estos grupos de edad.
RESULTADOS
Características de los pacientes
De las 542 historias revisadas se incluyeron en
el estudio 441 pacientes. El retiro de 101 registros se debió a no disponer de historias clínicas
completas que permitieran evaluar la causa de
la realización de la prueba cutánea y su relación
con la enfermedad del paciente. La edad promedio al momento de la realización de la prueba
fue de 15 años (límites: 1 y 93 años) y la moda
fue de cinco años, 55.8% era del sexo femenino. El motivo principal para la realización de la
prueba fue padecer síntomas cutáneos (50%) o
gastrointestinales (47%) y un porcentaje alto de
los pacientes tenía comorbilidades respiratorias
(asma, rinitis o ambas, 32.4%). Entre las enfermedades, el principal motivo para la realización de
la prueba en menores de cinco años fue padecer
síntomas de dermatitis (p<0.05) y urticaria. El
asma bronquial se diagnosticó con más frecuencia
en mayores de cinco años (p<0.05) y el principal
motivo de las pruebas en este grupo etario fue
urticaria seguida de síntomas gastrointestinales.
La urticaria fue significativamente más frecuente en el sexo femenino y entre los menores de
cinco años, las niñas estaban afectadas en 26%
(64 de 246 pacientes de género femenino) y los
niños en 15.4% (30 de 195 de género masculino,
p<0.05). La eosinofilia gastrointestinal afectó con
más frecuencia a niños que a niñas (p<0.05). No
observamos diferencias significativas en cuanto
a edad y sexo en las otras enfermedades ni en
el patrón multisistémico, aunque la dermatitis
tendió a ser más frecuente en el sexo femenino
(Cuadro 1).
44
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
Cuadro 1. Datos generales de la población
Características de la población
Sexo (femenino)
Edad
Sensibilización a un alimento
Asma
Rinitis
Conjuntivitis
Dermatitis
Urticaria
Síntomas gastrointestinales
Eosinofilia gastrointestinal
Multisistémico
Porcentaje (núm.)
55.8 (246)
1 a 93 años*
29.7 (131)
20.2 (89)
29.7 (131)
17.7 (78)
28.8 (127)
21.3 (94)
43.8 (193)
3.6 (16)
27.4 (121)
* La edad media fue de 15 años y la moda de 5 años.
Sensibilización a leche y huevo
La sensibilización general a los alimentos probados en los pacientes se muestra en el Cuadro 2.
De los 441 pacientes, 27 (6.1%) resultaron positivos a por lo menos uno de los cinco extractos
de huevo probados. El extracto de huevo entero
tuvo sensibilización de 3.2%, la clara de 3.4%,
la yema de 2.5%, Gal d 1 de 2.4% y Gal de 2 de
2.1% (Cuadro 3). Doce pacientes sensibilizados
a huevo (45%) tuvieron sensibilización a dos o
más extractos de este alimento, mientras que 15
(55%) tuvieron sensibilización a uno solo (Cuadro 3). La sensibilización a leche fue de 4.5%
(20/441) y fue el cuarto alimento más frecuente
de todos los probados. De los 20 pacientes
sensibilizados a leche, 5 (25%) resultaron sensibilizados a los dos extractos de leche probados,
5 (25%) al extracto de leche entera y 10 (50%) a
caseína (Cuadro 3). De todos los pacientes, dos
fueron positivos a leche y al huevo.
En el grupo sensibilizado a huevo observamos
una asociación entre la edad y la sensibilización a esta fuente. La sensibilización a huevo
fue mayor en los menores de dos años (p<0.05,
r 0.604); sin embargo, la frecuencia se igualó
entre los géneros luego de la edad de dos años.
Revista
México
Mopan J y col. Sensibilización a leche y huevo en población de riesgo
Cuadro 2. Sensibilización a los diferentes alimentos probados entre los 441 pacientes con prueba para leche y huevo
Fuente
Camarón
Pescados
Frutos secos
Frutas
Leche*
Maní
Harinas
Huevo*
Verduras
Carnes
Leguminosa
Otros
Nueces
Sensibilizados/probados Frecuencia (%)
40/280
51/425
30/424
28/422
27/441
24/415
21/438
20/441
17/416
14/431
10/399
7/406
6/424
14
12
7
6.6
6.1
5.7
4.7
4.5
4
3.2
2.5
1.7
1.4
bilización con los extractos de huevo entero y
clara (Cuadro 4).
De los extractos de leche separados o agrupados
no se observó riesgo significativo con ninguna
enfermedad. Se observó una tendencia con las
enfermedades eosinofílicas gastrointestinales,
pero no fue significativa. Debido al poco número
de pacientes sensibilizados a huevo y leche al
mismo tiempo, no pudo evaluarse si la sensibilización a ambas fuentes aumentaba el factor de
riesgo de alguna enfermedad.
DISCUSIÓN
* Al menos uno de cinco extractos de proteínas de huevo y
al menos uno de dos extractos de leche.
Estos resultados se mantuvieron también con la
evaluación de los cinco extractos de huevo por
separado. En el caso de la leche, no observamos
una relación significativa con la edad.
Leche y huevo como factor de riesgo de
fenotipos alérgicos
La sensibilización a huevo mostró un riesgo
significativo de enfermedad eosinofílica gastrointestinal, asma y rinitis (Cuadro 4). Este riesgo fue
mayor cuando se evaluó por separado la sensi-
En Latinoamérica casi la mitad de los pacientes
que consultan a los servicios de Alergología con
Cuadro 4. Evaluación del riesgo de padecer diferentes enfermedades con la sensibilización a huevo (IC 95%)
Enfermedad
Cinco
extractos de
huevo
Huevo
entero
Clara de
huevo
Asma
1.4 (1.2-2.1)
p=0.05
1.5 (1.4-2.1)
p<0.05
1.6 (1.3-2)
p<0.05
Rinitis
1.4 (1.1-1.8)
p=0.05
1.7 (1.6-2.4)
p<0.05
1.6 (1.4-1.8)
p<0.05
Eosinofilia
gastrointestinal
1.8 (1.4-2.6)
p=0.05
2.3 (1.4-3.1)
p<0.01
2.3 (1.6-2.8)
p=0.01
Cuadro 3. Extractos de huevo y leche probados, porcentaje de pacientes sensibilizados
Extracto
Cualquier extracto de huevo
Huevo entero
Clara de huevo
Yema
Gal d 1
Gal d 2
Cualquier extracto de leche
Leche entera
Caseína
Porcentaje de pacientes sensibilizados (núm.)
Sensibilizados a una sola fuente
4.5% (20/441)
3.2% (14/417)
3.4% (15/423)
2.5% (11/427)
2.4% (10/415)
2.1% (9/416)
6.1% (27/441)
2.3% (10/431)
3.4% (15/424)
15
5
4
3
2
1
10
5
10
45
Revista Alergia México
síntomas cutáneos o gastrointestinales sospechan
exacerbación de sus síntomas por un alimento;7
sin embargo, no siempre es fácil demostrar si
esta relación existe y el mecanismo subyacente. En México, Ávila Castañón y colaboradores
reportaron una frecuencia de sensibilización a
alimentos de 31% por medio de pruebas intraepidérmicas, en donde los sujetos más afectados
tenían entre cuatro y siete años (49%). Ellos
encontraron que algunos patrones de polisensibilización con un grupo de seis alimentos,
incluida la leche, se asociaban con asma, rinitis
o ambas.8 Estos datos son similares a los de
nuestro estudio en el que alrededor de 30% de
la población estaba sensibilizada a un alimento,
pero no encontramos asociación de riesgo con
la leche y, a pesar de que los síntomas cutáneos
fueron la causa más frecuente de la realización
de las pruebas, sólo encontramos asociación
entre el huevo y síntomas respiratorios. Estos resultados son similares a otros estudios realizados
en Latinoamérica, pero difieren de lo encontrado
en Estados Unidos y la Unión Europa, donde el
huevo o la leche se asocian con más de 72% de
los síntomas IgE producidos por alimentos,22-25
mientras que en nuestro caso, la sensibilización
a ninguno de estos dos alimentos superó 10%
en una población en riesgo.
Nosotros no encontramos asociación entre la
sensibilización a leche, huevo u otro alimento
con urticaria, lo que coincide con otros estudios
en los que la demostración de sensibilización a
un alimento sólo se consigue en 9% de los pacientes con esta enfermedad.26,27 La asociación
entre la sensibilización a huevo y la existencia
de eosinofilia gastrointestinal sustenta los resultados de diversos estudios previos realizados
en diversas regiones del mundo.28,29 Además,
encontramos que la asociación era fuerte en los
menores de cinco años, por lo que estos resultados sugieren que la sensibilización temprana al
huevo es un posible marcador de mal pronóstico
en pacientes con síntomas gastrointestinales
46
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
inespecíficos. A pesar de la amplia evidencia
observada en otros estudios, no encontramos
asociación entre leche y esoinofilia gastrointestinal, esto tal vez debido al tamaño de muestra
pequeño con esta enfermedad.
Llama la atención que 55% de los pacientes
sensibilizados a huevo lo fueron a uno de los
cinco extractos, la mayoría positivos al extracto
de huevo entero. Debido a que el extracto de
huevo entero contiene las proteínas presentes
en la clara y la yema, esperábamos mayor cosensibilización a estos extractos. Estos resultados
sugieren que la interacción de las proteínas en
el extracto parece jugar un papel importante en
el momento de la detección de IgE en la prueba
por punción.
Entre las fortalezas y debilidades de nuestro estudio debemos destacar que evaluó la relación
entre la sensibilización a leche y huevo con las
diferentes enfermedades alérgicas en una población con riesgo alto de atopia. No obstante, al ser
un estudio retrospectivo observacional, tiene las
limitantes que surgen de este tipo de diseño. Aun
así, este estudio permite sacar algunas conclusiones interesantes, como que la sensibilización
a huevo, pero no a leche, parece asociarse con
diferentes fenotipos alérgicos, por lo que es pertinente realizar nuevos estudios de seguimiento
para evaluar si esta sensibilización temprana es
un factor de riesgo importante para la aparición
de asma, rinitis o eosinofilia gastrointestinal y se
justifica realizar pruebas de alergia en este grupo
de pacientes cuando exista sospecha clínica.
Este artículo fue financiado por el Grupo de
Alergología Clínica y Experimental (GACE) de
la Universidad de Antioquia.
Agradecimientos
Agradecemos al Servicio de Alergología de la
IPS Universitaria de la Universidad de Antioquia
Revista
Mopan J y col. Sensibilización a leche y huevo en población de riesgo
México
por su arduo trabajo durante estos años en la
atención de los pacientes y en la realización de
las pruebas cutáneas.
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47
Revista
Artículo de revisión
Revista Alergia México 2015;62:48-59.
Asma ocupacional
RESUMEN
El asma ocupacional es la forma más común de enfermedad pulmonar
causada por factores que se atribuyen a un ambiente laboral específico
en países industrializados. Causa limitación variable del flujo aéreo e
hiperrespuesta de las vías aéreas debido al contacto con agentes específicos presentes en un ambiente de trabajo y no a estímulos encontrados
fuera de este lugar. Se reconoce cada vez con más frecuencia y muchos
agentes son capaces de causar asma ocupacional por diferentes mecanismos fisiopatológicos. Se conocen más de 400 agentes causantes
de asma ocupacional y cada año se detectan nuevos desencadenantes.
Numerosos factores contribuyen a la patogénesis de asma ocupacional
inducida químicamente, incluidos mecanismos inmunológicos, no
inmunológicos, de daño epitelial, remodelación de las vías aéreas,
estrés oxidativo, inflamación neurogénica y factores genéticos. Entre los
factores de riesgo de asma ocupacional están: la atopia, el tabaquismo
y factores genéticos. El diagnóstico se basa en la historia clínica del
paciente, pruebas cutáneas, inmunológicas y estudios funcionales. El
tratamiento principal es la remoción del trabajador del sitio de exposición tan pronto como sea posible. El avance en el conocimiento de la
patogénesis del asma ocupacional influirá de manera importante en la
prevención y el tratamiento de esta enfermedad.
México
Guadalupe Rico-Rosillo1
Julio César Cambray-Gutiérrez3
Gloria Bertha Vega-Robledo2
División de Investigación.
Unidad de Medicina Experimental.
Facultad de Medicina, UNAM, México, DF.
3
Residente de primer año de Alergia e Inmunología
Clínica, Hospital de Especialidades Bernardo Sepúlveda, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS,
México, DF.
1
2
Palabras clave: asma, ocupacional, inducida por irritantes, síndrome de
disfunción de las vías aéreas, exacerbada por el trabajo.
Occupational asthma
ABSTRACT
The occupational asthma is the most common form of lung disease
caused by factors that are attributed to a specific working environment
in industrialized countries. It causes variable limitation of airflow and/or
hyper-responsiveness of the airway due to contact with specific agents
present in an atmosphere of work and not to stimuli found out of this
place. It is recognized more and more frequently, and many agents are
capable of causing occupational asthma by different pathophysiological mechanisms. More than 400 agents causing occupational asthma
are known and every year new triggers are detected. Numerous factors
contribute to the pathogenesis of occupational asthma induced chemically, including immunological, non-immunological mechanisms of
epithelial damage, airway remodeling, oxidative stress, neurogenic
inflammation as well as genetic factors. The most important risk factors
for occupational asthma include: atopy, smoking and genetic factors.
The diagnosis is based on the clinical history, skin tests, immunological
tests and functional studies. The fundamental treatment is removing the
worker from exposure as soon as possible. The advance in the knowledge
of the pathogenesis of occupational asthma will importantly influence
in the prevention and the management of this disease.
Key words: asthma, occupational, irritants induced asthma, RADS
(reactive airways dysfunction syndrome), work-exacerbated asthma.
48
Recibido: 16 de julio 2014
Aceptado: 28 de octubre 2014
Correspondencia: Dra. Guadalupe Rico Rosillo
Av. Universidad 3000 circuito escolar s/n
04510 México, DF
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Rico-Rosillo G, Cambray-Gutiérrez JC, Vega-Robledo
GB. Asma ocupacional. Revista Alergia México
2015;62:48-59.
www.nietoeditores.com.mx
Revista
México
Rico-Rosillo G y col. Asma ocupacional
ASMA OCUPACIONAL
El asma es una enfermedad crónica inflamatoria, de distribución universal, que afecta a las
vías respiratorias; se acompaña de obstrucción
reversible de flujo aéreo, hiperreactividad
bronquial e inflamación; incluso, puede causar
remodelación bronquial, generando obstrucción
irreversible del flujo aéreo. Se distingue por
síntomas como tos, disnea, opresión torácica y
sibilancias. El asma alérgica es desencadenada
por la exposición a aeroalergenos, que inducen
respuestas de hipersensibilidad temprana; además, intervienen otros factores no específicos,
entre los que destacan irritantes, como la contaminación ambiental, el humo de tabaco, los
polvos y vapores de los químicos, los cambios
climáticos, las infecciones respiratorias virales
y el estrés, asociados con factores genéticos de
susceptibilidad, por lo que el asma se considera
una enfermedad multifactorial.
El asma de origen ocupacional es un proceso
patológico que se distingue por su relación
causa-efecto entre la aparición de la enfermedad y el lugar de trabajo. Existen más de 400
elementos identificados como agentes causales
de asma ocupacional. Los desencadenantes más
comunes en las áreas de trabajo son el polvo de
la madera, el polvo de los cereales, las proteínas
del látex, la caspa y orina de los animales, los
hongos y algunos químicos; entre los más importantes de este último grupo están los anhídridos
ácidos, pre-polímeros de poli-isocianatos, sales
de platino y de persulfatos y ácido piclático (cedro rojo).1 Cada año se reportan nuevos agentes
causales (Figura 1).2,3
El diagnóstico temprano de asma ocupacional es
de suma importancia por sus implicaciones clínicas, socioeconómicas y médico-legales. Debe
sospecharse en todo paciente que empiece con
asma en la edad adulta y que esté laboralmente
activo, o en los que tengan antecedente de asma
Limitación
variable del flujo
aéreo
Causas o
condiciones en
el trabajo
Hiperreactividad
bronquial
Asma
relacionada con
el trabajo
Figura 1. Definición de asma ocupacional, que incluye
diagnóstico de hiperreactividad bronquial asociada
con limitación variable del flujo aéreo, atribuida a
causas o condiciones que solamente se encuentran
dentro del área laboral.
durante la infancia y nuevamente manifiesten
síntomas asociados con actividades laborales.
Las pruebas que ayudan al diagnóstico tienen
limitaciones. Sin embargo, utilizar múltiples
herramientas diagnósticas incrementa su sensibilidad y especificidad.4 Los sistemas de vigilancia
tienen registros que permiten clasificar y estimar
la incidencia del asma ocupacional, pero un buen
número de éstos carece de cobertura total, lo que
genera subregistros calculados, incluso, de 99%.
Clasificación
El asma ocupacional causada por exposición
a agentes específicos que se encuentran en el
área laboral es la primera causa de enfermedad
respiratoria. La pueden desencadenar agentes
sensibilizantes, entre los que se encuentran
compuestos de bajo peso molecular (< 10,000
kDa, por ejemplo: químicos, polvo de madera,
drogas, metales) o de alto peso molecular (>
10,000 kDa, por ejemplo: proteínas de origen
animal y vegetal, microorganismos) o, bien,
pueden desencadenarla irritantes.5 Hay dos tipos
de asma ocupacional:
49
Revista Alergia México
Inmunológica. Esta categoría se distingue porque
el asma aparece después de un periodo de latencia, que varía entre 6 y 12 meses, necesario
para adquirir la sensibilización al alergeno. Es
causada por agentes, principalmente de alto
peso molecular, que se asocian con mecanismos
de hipersensibilidad tipo 1 (mediada por IgE).
También puede ser inducida por agentes ocupacionales de bajo peso molecular, que requieren
haptenización con proteínas endógenas para
formar alergenos completos, que les confiere la
capacidad de inducir la formación de anticuerpos IgE específicos; esto se ha demostrado en
las sales de platino,6,7 níquel, cromo y cobalto.8
Una vez que el individuo ha sido sensibilizado,
durante los contactos subsecuentes se forman
los complejos alergeno-IgE específica, que se
unen a los receptores de la IgE en la superficie
de los basófilos, células cebadas y eosinófilos,
induciendo la liberación de mediadores inflamatorios hacia la vía aérea.
No inmunológica. No requiere periodo de latencia. En este grupo se encuentra el asma aguda
inducida por irritantes, conocida como síndrome
de disfunción reactiva de las vías aéreas (RADS
del inglés reactive airways dysfunction syndrome). Este síndrome se manifiesta después de una
exposición aguda única a irritantes no específicos, que se encuentran en altas concentraciones,
generalmente asociados con fugas o derrames,
así como con la aplicación de sustancias volátiles en espacios cerrados; producen síntomas
respiratorios durante las primeras 24 horas
posexposición y persistencia de los mismos al
menos tres meses (Cuadro 1 y Figura 2).9-11
Algunos agentes pueden afectar directamente
a la mucosa y generar broncoespasmo, por
ejemplo, los insecticidas organofosforados que
al inhibir la acetilcolinesterasa, se incrementan
las concentraciones de acetilcolina, que induce
broncoconstricción. En modelos de ratón de
asma inducida por di-isocianatos, la exposición
50
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
a éstos induce una respuesta Th1 con producción
de IFN-γ e IL-12, implicados en inflamación neutrofílica, y una respuesta Th2, mediada por IL-4,
IL-5 e IL-13, que induce inflamación eosinofílica.
En el asma ocupacional hay daño epitelial, lo
que resulta en la pérdida de factores relajantes
derivados del epitelio.12 Además, hay liberación de neuropéptidos, como la sustancia P y
neurocinasas, desde las terminales neurales e
incremento de especies reactivas de oxígeno
(ROS), lo que produce inflamación neurogénica.
En la fisiopatogenia están implicadas la liberación
de mediadores inflamatorios, por liberación de
gránulos preformados, como la histamina y triptasa, y la producción y liberación de leucotrienos
B4 y C4, citocinas proinflamatorias, secreción de
factores de crecimiento para células epiteliales,
células de músculo liso y degradación de matriz, como mieloperoxidasa, metaloproteinasa
9, VEGF1 y TGF-B1.13 El estrés oxidativo es uno
de los mecanismos causantes de daño epitelial.
El daño epitelial conduce a una marcada remodelación de la vía aérea y fibrosis subepitelial,
que es la responsable de la falta de reversibilidad
de la obstrucción al flujo de aire.
El asma exacerbada por el trabajo es el asma
preexistente que empeora en el lugar de trabajo
como resultado de la exposición a estímulos
físicos laborales o a agentes irritantes. El antecedente de asma no excluye la posibilidad de
que un paciente pueda padecer, además, asma
ocupacional.
Epidemiología
Los estudios basados en la población general,
los programas médico-legales de registro y
vigilancia y los datos de la práctica médica
han permitido estimar la frecuencia del asma
ocupacional, aunque con muchas limitaciones.
Revista
México
Rico-Rosillo G y col. Asma ocupacional
Cuadro 1. Agentes causantes de asma ocupacional
Clase
Agente
Industria-exposición
Anhídridos
Anhídridos: ftálico, trimélico, tetracloroftálico Resina epóxica, plásticos, pintura de automóviles
y maleico
Polvos de madera
Cedro rojo (ácido plicático), caoba, ébano, roble Carpinteros, trabajadores de fábricas de muebles
y de aserraderos
Fármacos
Antibióticos: penicilina, ampicilina, entre otros
Profesionales de la salud
Látex
Látex
Profesionales de la salud
Animales
Orina de animales de laboratorio; caspa y pelo Técnicos de laboratorio, veterinarios, ganaderos,
de perros y gatos; cangrejos
agricultores, procesadores de crustáceo
Cereales y harinas
Harina de trigo, cebada, grano de café, tabaco
Di-isocianatos
Di-isocianatos: de tolueno, de difenil metano y Producción de poliuretano, pintura de automóhexametileno
viles, usuarios de pegamentos
Tintes reactivos
Negro henna, carmín, amarillo brillante
Asma
agravada
por el trabajo
Asma
ocupacional
Sensibilizantes
(inmunológica)
Alto peso
molecular
Bajo peso
molecular
Irritantes
RADS
(o asma aguda
inducida por
irritantes)
Figura 2. Clasificación del asma ocupacional. La
clasificación del asma ocupacional agrupa al asma
ocupacional per se y el asma agravada por el trabajo. El asma ocupacional se subdivide en la de tipo
inmunológico, que está inducida por agentes sensibilizantes de alto y bajo peso molecular, y el asma
inducida por irritantes que induce disfunción reactiva
de la vía aérea (RADS).
Panaderos, trabajadores de la industria cervecera
Trabajadores textiles, peluqueros, estilistas
por esta razón hay discrepancias en el número
de pacientes reportados por un especialista como
asma ocupacional (4.7%) y el número de casos
reportados por el propio trabajador (18.2%).16
Los trabajadores con riesgo de padecer asma
ocupacional son: panaderos, procesadores de
alimentos, trabajos forestales, de la industria
química, del plástico y del hule, de la industria
electrónica, soldadores, pintores y personal de
salud.12 De 11 a 15% de los casos de asma exacerbada por el trabajo se induce por irritantes.17
En ciudades europeas se estima que 30% de los
pacientes con asma ocupacional corresponde a
personas que trabajan con animales de laboratorio, 16% a procesadores de crustáceos, 10% a
personas que están en contacto con isocianatos
y 9% a panaderos.18,19
Factores de riesgo
De todos los casos de asma en la población
adulta, la ocupacional representa 10 a 25%,
lo que equivale a una incidencia de 250 a 300
casos por cada millón al año.14,15 El asma ocupacional no se reconoce en la práctica clínica,
Exposición
La exposición al agente causal es el factor
de riesgo más importante de asma ocupacio-
51
Revista Alergia México
nal.20,21 Respecto de agentes como la harina y
las enzimas de los detergentes, la intensidad de
la exposición es un factor determinante para
producir asma ocupacional. Se ha descrito lo
contrario en algunos casos de personas que
manipulan animales de laboratorio, en los
que el riesgo de sensibilización no se asoció
con aumento de las exposiciones. De manera
inversa, al manipular un mayor número de animales (ratas o ratones), se incrementa la IgG4
específica y las citocinas IL-10 y TGF-β, de
manera simultánea con la disminución de
los síntomas respiratorios, 22,23 lo que implica desensibilización, desarrollo o ambos
de tolerancia al alergeno. De los individuos
expuestos a un agente causal sólo una pequeña
proporción desarrolla sensibilización o alergia
ocupacional, lo que demuestra la participación
de otros factores, como la susceptibilidad genética, la atopia y el hábito de fumar.
Atopia
El asma ocupacional producida por agentes de
peso molecular elevado, por exposición a detergentes, a animales de laboratorio o por irritantes
es más frecuente en sujetos atópicos.24
Tabaquismo
El efecto del tabaco en la aparición de asma
ocupacional sigue sin ser claro, aunque algunas
revisiones muestran evidencias de mayor riesgo
en los fumadores activos.25 Sin embargo, los fumadores crónicos tienen elevada incidencia de
infecciones de las vías respiratorias y mayor inflamación de las vías aéreas, lo que los predispone
al asma y otras neumopatías, principalmente enfermedad pulmonar obstructiva crónica.26 Entre
trabajadores de la refinería de platino, el hábito
de fumar es el factor de riesgo más importante
de asma ocupacional.27
52
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
Predisposición genética
La susceptibilidad genética para padecer asma
ocupacional no difiere de la del asma no
ocupacional. Los genes implicados en la susceptibilidad de padecer asma ocupacional se
dividen en cuatro grupos: 1) genes asociados con
la inmunidad innata y con inmunorregulación,
2) genes asociados con la diferenciación de
células Th2 y funciones efectoras, 3) genes asociados con la inmunidad de mucosas y biología
del epitelio, 4) genes asociados con la función
pulmonar, remodelación de las vías aéreas y
severidad de la enfermedad.28
Los genes implicados son los del complejo mayor
de histocompatibilidad (MHC del inglés, major
histocompatibility complex) que codifican moléculas HLA clase II relacionadas directamente
con el asma ocupacional inducida por sustancias
como el platino, los di-isocianatos y el polvo de
cedro rojo. Las variaciones genéticas de estos
genes se asocian con el riesgo de padecer asma
inducida por di-isocianatos.29 Hay evidencias de
la asociación entre HLA-DR3 y el incremento
en el riesgo de desarrollar IgE específica para
anhídrido trimélico (TMA) y para sales complejas de platino como el hexacloroplatinato de
amonio (ACP).30 De las enfermedades como el
asma ocupacional y las enfermedades crónicas
de las vías aéreas, los estudios de polimorfismos
genéticos proporcionan información acerca de
los mecanismos biológicos de la enfermedad y
ayudan a conocer el riesgo.31
En un estudio de asma ocupacional inducida
por di-isocianatos en sujetos del norte de Italia,
la frecuencia de DQA1*0104 y DQB1*0503
fue significativamente más alta en individuos
asmáticos que en sujetos asintomáticos expuestos a este agente, mientras que la frecuencia de
DQA1*0101 y DQB1*0501 fue significativa-
Revista
Rico-Rosillo G y col. Asma ocupacional
mente alta en sujetos asintomáticos expuestos.32
Los alelos DQB1*0503 y DQB1*0501 difieren
sólo en el aminoácido del residuo 57, con ácido
aspártico en el primero y valina en el segundo. El
marcador de la susceptibilidad es la sustitución
del ácido aspártico en el residuo 57, porque se
encontró en la mayoría de los individuos con
asma por di-isocianato. Esta sustitución en el
residuo 57 del HLA-DQB1 se ha visto también en
otros alelos relacionados con asma ocupacional,
como el HLA-DRB1 en la enfermedad producida
por animales de laboratorio.33 Es de particular
interés que el alelo DQB1*0501 está presente en
individuos sensibilizados con anhídridos ácidos,
lo que sugiere que el gen DQB1*05 confiere
susceptibilidad para desarrollar anticuerpos IgE
específicos.34
Asimismo, se ha visto que este mismo alelo
puede proteger contra otros agentes de bajo peso
molecular, como los di-isocianatos y el ácido plicático,35 lo que demuestra que existen diferentes
especificidades para las moléculas de clase II. En
el caso del asma por el ácido plicático del cedro
rojo se ha encontrado aumento de los alelos
HLA-DQB1*0603 y HLA-DQB1*0302 y disminución de DQB1*0501. Jones y colaboradores
demostraron que DQB1*0501 en particular, pero
también DQB1*0502 y DQB1*0503, se asocian
con la sensibilización de anhídrido hexahidroftálico (HHPA) y anhídrido metilhexahidroftálico
(MHHPA).36 Señalaron, además, que la asociación entre DR1 y DQ5 y la sensibilización a los
anhídridos ácidos son independientes del grado
de exposición, lo que difiere de lo reportado por
otros autores.37
Rihs y su grupo no encontraron participación
de los alelos HLA clase II en asma inducida por
isocianatos, lo que podría explicarse por los
polimorfismos;38 éstos representan la variación
genética más importante para el asma. La expresión del genotipo es dependiente del contexto en
el que participa; el mismo alelo que incrementa
México
el riesgo en un contexto puede disminuirlo en
otro.39
Otros genes que participan en el asma ocupacional, especialmente cuando es causada por
isocianatos, son genes de la superfamilia de
glutation-S-transferasa (GSTPI, GSTMI, GSTM3
y GSTT1 enzimas antioxidantes, implicadas
en el metabolismo de los isocianatos), de Nacetiltransferasa (NAT) y genes del HLA-G.1,40,41
El polimorfismo de la glutation-S-transferasa
(GSTs) tiene una participación importante en el
asma ocupacional inducida por di-isocianatos,
en la que los homocigotos para los alelos
GSTP1*Val protegen contra el asma y la hiperrespuesta de las vías aéreas.42,43 GSTP1 se
localiza en el cromosoma 11q13 y es la isoforma
que más se expresa en el pulmón. La ausencia
del polimorfismo M1 de glutatión-S-transferasa
(GSTM1-null genotipo) se asocia con mayor
riesgo de asma inducida por isocianato. La expresión de HLA-G soluble (HLA-Gs) se detectó
en células epiteliales de dos pacientes asmáticos,
lo que sugiere que la expresión de este gen puede
regularse en el pulmón.44 Mapp y colaboradores
comunicaron evidencias de la producción de
HLA-Gs en células mononucleares de sangre
periférica, no estimuladas de pacientes con asma
ocupacional inducida por isocianatos, que se
asocia con incremento en la secreción de IL-10
que disminuye la inflamación y la respuesta
inmunitaria.45 Hace poco, Bernstein y su grupo
demostraron una asociación con polimorfismos
genéticos de IL4-RA (150v), IL-13 (R110Q) y
CD14 (C159T) en trabajadores expuestos a diisocianato hexametileno.46 La susceptibilidad
genética, probablemente en combinación con
la exposición ocupacional y medio ambiental,
puede afectar la aparición de asma ocupacional
modificando el efecto que un gen tiene en su
fenotipo. Además de los genéticos, hay factores
que influyen en la aparición de asma ocupacional, incluidos los climáticos, personales, sociales
53
Revista Alergia México
y otros relacionados con la salud. Se ha sugerido
que muchos factores ambientales interactúan
con los genes a través de mecanismos epigenéticos (Figuras 3 y 4).47
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
Diagnóstico
Para llegar al diagnóstico oportuno se requiere
la revisión minuciosa de la historia clínica del
paciente que incluya sus antecedentes heredofamiliares. El interrogatorio adecuado ofrece
sensibilidad de 96%; sin embargo, su especificidad es de 25%.
Para poder establecer el diagnóstico definitivo de
asma ocupacional es necesario confirmar, primero, la existencia de asma bronquial y segundo, la
relación del padecimiento con el medio laboral.48
Para el diagnóstico de asma ocupacional se diseñaron los criterios diagnósticos de Brooks; se
requieren al menos tres criterios mayores y uno
menor (Figura 5).
Figura 3. Fisiopatogenia del asma ocupacional inducida por isocianatos como agentes de bajo peso molecular.
En este esquema se observa la vía por sensibilización cutánea en la que forman haptenos con la albúmina debido a su alta afinidad. Los haptenos son captados por las células dendríticas, que son las células profesionales
presentadoras de antígenos. Al activar a los linfocitos T CD8 y CD4 inducen una respuesta Th1 con producción
de INF-g e IL-12, implicadas en la inflamación neutrofílica. Por el contrario, al estimular los linfocitos T CD4 e
inducir una respuesta Th2, se producen IL-4, IL-5 e IL-13 que activan e inducen la quimiotaxis de los eosinófilos.
La IL-4 induce la producción de IgE específica por las células B. El complejo antígeno-anticuerpo, conformado
por los isocianatos y la IgE, son capaces de unirse a los receptores para Fc de la IgE en la superficie de las células
cebadas, induciendo la degranulación con liberación de mediadores pre y neoformados.
LT: linfocito T; LB: linfocito B; APM: alto peso molecular; LT: leucotrienos; PG: prostaglandinas; Fc: fracción
cristalizable.
54
Revista
México
Rico-Rosillo G y col. Asma ocupacional
20 ppb
Pérdida de
uniones,
mayor secreción
de moco
Exposición de
terminales nerviosas
>100 ppb
Bloqueo
tubulina,
menor movimiento
ciliar
Bloqueo de
receptores βadrenérgicos
ROS
Sustancia P
Neurocinasa
Inhibición
de glutatión
Inflamación
neurogénica
MPO, MMP-9,
VEGF, TGF-β1
Figura 4. Fisiopatogenia del asma ocupacional inducida por isocianatos, como agente irritante. Los isocianatos
son capaces de inducir lesión epitelial directa, alterar la depuración mucociliar y estimular la producción de
moco por las células caliciformes. La lesión epitelial produce la exposición de las terminales nerviosas, liberación de sustancia P y neurocinasas, además de incremento de la producción de ROS y disminución de la
eliminación de éstos, por inhibición directa de la glutatión-S-transferasa. Todo esto genera inflamación neutrofílica, con liberación de mieloperoxidasa y metaloproteinasa 9, produciendo degradación de la matriz epitelial
y producción de factores de crecimiento, como el factor de crecimiento endotelial y el factor de crecimiento
transformante beta, implicados en el proceso de remodelado de la vía aérea. Algunos estudios han demostrado
que los isocianatos tienen efecto antagonista en los receptores B2-adrenérgicos, lo que induce broncoespasmo
e interfiere con la respuesta al tratamiento.
ROS: especies reactivas de oxígeno; ppb: partes por mil millones; MPO: mieloperoxidasa; MMP-9: metaloproteinasa 9; VEGF1: factor de crecimiento endotelial; TGF-B1: factor de crecimiento transformante beta.
Criterios mayores:
D3) Pruebas de provocación específica positivas.
A) Diagnóstico de asma.
D4) Clara asociación entre los síntomas y la
exposición al agente específico.
B) Inicio de los síntomas después de entrar al
centro de trabajo.
C) Asociación de los síntomas con el centro de
trabajo.
Criterios menores:
D1) Agente reconocido como causa.
D2) Cambios VEF1 relacionados con el trabajo.
Se debe realizar espirometría para establecer la
existencia de proceso obstructivo bronquial y el
grado de reversibilidad del mismo, en el caso del
asma ocupacional; incluso en 90% de los casos
se puede demostrar la reversibilidad 24 horas
después del retiro de la exposición laboral. El
10% restante permanece sin reversibilidad de-
55
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
A) Diagnóstico de asma
Las observaciones radiológicas son necesarias
para excluir o implicar otras condiciones en el
diagnóstico diferencial (Figura 6).49
B) Inicio de los síntomas
después de entrar al
centro de trabajo
C) Asociación
síntomas-asma
laboral
D1) Agente reconocido
como causa
D2) Cambios en VEF1
relacionados
con el trabajo
D3) Pruebas de
provocación
específica positivas
D4) Clara asociación
entre síntomas
y exposición
Figura 5. Criterios de Brooks. Se requieren al menos
tres criterios mayores (A, B, C) y un criterio menor
(D1, D2, D3, D4).
Tratamiento
El tratamiento farmacológico del asma ocupacional es igual al de otras formas de asma; de
acuerdo con la severidad de la misma establecida por las Guías GINA 2014, lo más importante
es que el paciente suspenda la exposición al
agente desencadenante de manera oportuna.50
Todos los pacientes deberán ser evaluados por
Medicina Laboral para realizar un dictamen.
Prevención
bido a la remodelación bronquial y a respuestas
tardías de hipersensibilidad que generan algunos
agentes ocupacionales.
La prueba de reto con metacolina es útil sólo
para demostrar la hiperreactividad bronquial.
Se deben realizar flujometrías cuatro veces al
día, dos dentro y dos fuera del centro de trabajo, para demostrar variabilidad mayor de 20%,
lo que tiene el inconveniente de que requiere
capacitación y honestidad de parte del paciente
para llevar un registro correcto; su sensibilidad
es de 73% y su especificidad de 99%.
La prueba de reto específica es el patrón de
referencia; sin embargo, tiene alto costo y sólo
se dispone de ella en centros altamente especializados. Se reporta, incluso, 16% de falsos
negativos con algunos agentes que se asocian
con respuestas inmunológicas atípicas o tardías.
Las pruebas por punción sólo son de utilidad con
agentes de alto peso molecular, con sensibilidad
de 80.6% y especificidad de 59.6% y es más
baja con los agentes de bajo peso molecular.
Asimismo, la IgE específica por ImmunoCAP
tiene sensibilidad de 73% y especificidad de
79% para agentes de alto peso molecular.
56
Una vez identificado el agente causal deben
incrementarse las medidas de control ambiental
y tratar de reducir los niveles de exposición. Si
es posible, debe transferirse al trabajador a otra
área laboral; se ha demostrado que la remoción
temprana se asocia con un buen pronóstico.51
Todas las áreas de trabajo deben monitorear
los niveles de exposición en jornadas de ocho
horas y en exposiciones cortas a altas con-
Síntomas de
asma
Asma agravada
por el trabajo
Sí
No
Historia laboral
Criterios de
Brooks
Investigar
otras
enfermedades
Asma
ocupacional
Asma
relacionada con
el trabajo
RADS
Tratamiento
Dictamen por
Medicina del
Trabajo
Figura 6. Algoritmo diagnóstico de asma ocupacional.
RADS: síndrome de disfunción reactiva de las vías
aéreas.
Revista
México
Rico-Rosillo G y col. Asma ocupacional
centraciones. Debe evaluarse una adecuada
ventilación, equipo de protección y la existencia de otros agentes sensibilizantes o irritantes.
Se requieren medidas de control ambiental e
higiene industrial para reducir la exposición,
detectar la enfermedad y tomar medidas terapéuticas para controlar la evolución de los
pacientes diagnosticados. Deben establecerse
programas de vigilancia laboral que observen
el cumplimiento de la normatividad laboral y
capacitar al personal de salud para establecer
el diagnóstico oportuno y adecuado, además de
evaluar a todos los trabajadores expuestos y a
todos los que muestren síntomas respiratorios
y capacitar al personal para el reconocimiento
temprano de los síntomas.
En el caso de los di-isocianatos, la mayor parte
de los países industrializados tiene como límite permisible de exposición (para ocho horas
de trabajo) de 5 a 20 ppb, que nunca debe
excederse.1
Pronóstico
El pronóstico es mejor si la enfermedad se
detecta de manera temprana y se inicia el tratamiento adecuado de inmediato.52 Además del
diagnóstico oportuno, la clasificación del asma
como leve o moderada se ha asociado con mejor
pronóstico. Sin embargo, se ha demostrado que
30 a 70% de los pacientes persisten con síntomas incluso 7 a 44 meses después del retiro de
la exposición.
CONCLUSIÓN
Se necesita conocer y entender los mecanismos
patogénicos del asma ocupacional como primer
paso para el diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad. Existen medidas para prevenir el
asma ocupacional inducida por sensibilizantes,
que ayudan a reducir la incidencia y severidad
de ésta en la mayoría de los casos.
Los empleadores y las autoridades laborales y de
salud deben implementar programas que eviten
o disminuyan la exposición a agentes causantes
de asma ocupacional, así como programas de
vigilancia e higiene industrial y de vigilancia
médica que ayuden a la detección temprana, al
tratamiento adecuado y a la prevención de asma
ocupacional en industrias de riesgo elevado.17,52
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59
Revista
Artículo de revisión
Revista Alergia México 2015;62:60-74.
Mastocitosis
RESUMEN
La mastocitosis es una de las ocho subcategorías de las neoplasias
mieloproliferativas de la clasificación de tumores de tejidos linfoides
y hematopoyéticos de 2008 de la Organización Mundial de la Salud;
es un grupo heterogéneo de enfermedades mieloproliferativas que se
distinguen por la proliferación excesiva de mastocitos morfológica e
inmunofenotípicamente atípicos, además de la acumulación de estas
células en uno o varios órganos o tejidos, incluidos la piel, la médula
ósea, el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos.
México
Sandra Nora González-Díaz1
Samuel Palma-Gómez2
Rafael Pérez-Vanzzini2
Alfredo Arias-Cruz3
Jefa de Departamento.
Residente de segundo año.
3
Coordinador de Investigación y profesor.
Centro Regional de Alergología e Inmunología Clínica
(CRAIC), Hospital Universitario, Monterrey, Nuevo
León, México.
1
2
Palabras clave: mastocitosis, clasificación, diagnóstico, tratamiento.
Mastocytosis
ABSTRACT
Mastocytosis is one of the eight subcategories of the myeloproliferative
neoplasms of the classification of lymphoid and hematopoietic tissues’
tumors of 2008 of World Health Organization; it is an heterogeneous
group of myeloproliferative diseases characterized by the excessive
proliferation of atypical mastocytes in morphological and immunophenotype terms, besides the cumulus of these cells in one or several organs
or tissues, including skin, bone marrow, liver, spleen and lymph nodes.
Key words: mastocytosis, classification, diagnosis, treatment.
60
Recibido: 13 de julio 2014
Aceptado: 22 de octubre 2014
Correspondencia: Dr. Sandra Nora González Díaz
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Madero y Gonzalitos s/n
64460 Monterrey, Nuevo León, México
[email protected]
Este artículo debe citarse como
González-Díaz SN, Palma-Gómez S, Pérez-Vanzzini
R, Arias-Cruz A. Mastocitosis. Revista Alergia México
2015;62:60-74.
www.nietoeditores.com.mx
Revista
México
González-Díaz SN y col. Mastocitosis
ANTECEDENTES
Los mastocitos están implicados en muchas reacciones fisiológicas. La propiedad de reaccionar a
diversos estímulos repercute en diferentes enfermedades alérgicas, como el asma, la dermatitis
atópica, la urticaria o la anafilaxia, además de
participar en la respuesta inmunológica. Los mediadores de los mastocitos incluyen la histamina,
las proteasas, la heparina, los proteoglicanos,
los leucotrienos y otras citocinas con diferentes
efectos en las células;1 también están implicados
en enfermedades autoinmunitarias, inflamatorias
y algunos tumores malignos.2
La mastocitosis es una de las ocho subcategorías de las neoplasias mieloproliferativas de la
clasificación de tumores de tejidos linfoides y
hematopoyéticos de 2008 de la Organización
Mundial de la Salud;3 es un grupo heterogéneo de enfermedades mieloproliferativas que
se distinguen por la proliferación excesiva de
mastocitos morfológica e inmunofenotípicamente atípicos, además de la acumulación de
estas células en uno o varios órganos o tejidos,
incluidos la piel, la médula ósea, el hígado, el
bazo y los ganglios linfáticos.4,5
parte de las recomendaciones para el tratamiento
de estos pacientes se sustenta en las opiniones
de expertos más que en la evidencia obtenida a
través de ensayos clínicos.
Epidemiología
La mastocitosis es una enfermedad poco común.
Su incidencia exacta se desconoce y puede
manifestarse a cualquier edad. Tiene una distribución bimodal, 55% de los casos ocurren entre
el nacimiento y los dos años de vida, 10% en los
niños de 2 a 15 años de edad y 35% en mayores
de 15 años.15 En los niños se manifiesta en el
primer año de vida, habitualmente se limita a la
piel con lesiones del tipo urticaria pigmentosa16 y
no hay evidencia de acumulación de mastocitos
en otros órganos. La mayoría de los pacientes
tiene buen pronóstico al haber alivio espontáneo. Asimismo, en los adultos generalmente
está implicada la médula ósea y es raro que
remita. Afecta a hombres y mujeres por igual17
y tiene una prevalencia estimada de 1 por cada
100,000 habitantes;18 sin embargo, los estudios
epidemiológicos son pocos y se sospecha que la
enfermedad está subdiagnosticada.
Patogénesis
De acuerdo con la Organización Mundial de la
Salud, la enfermedad puede clasificarse como
mastocitosis cutánea, que está limitada sólo a
la piel, o mastocitosis sistémica, en la que los
mastocitos infiltran otros órganos con daño o no
de la piel.6-10 Los síntomas, la historia natural y
la supervivencia varían ampliamente entre las
diferentes categorías de mastocitosis.11,12 Por lo
general, los síntomas son el resultado de los mediadores derivados de los mastocitos y pueden
variar desde síntomas leves hasta algunos que
pueden poner en peligro la vida.13,14
El objetivo principal del tratamiento de la mastocitosis es el control de los síntomas, no existe
tratamiento curativo hasta el momento. La mayor
Los mastocitos derivan de los progenitores CD34
de la médula ósea y circulan como precursores
en la sangre periférica hasta llegar a los órganos
donde se van a diferenciar por la influencia del
factor de células madre. La mastocitosis sistémica se ha asociado con mutaciones en el oncogén
homólogo v-kit Hardy-Zuckerman 4 sarcoma
felino viral (KIT), que codifica para un receptor
transmembrana con actividad tirosin cinasa
tipo III (receptor KIT, CD117), que es expresado por los mastocitos, las células progenitoras
hematopoyéticas, las células germinales, los melanocitos y las células intersticiales de Cajal en el
aparato gastrointestinal19 y que, junto al factor de
células madre,20 es responsable del crecimiento
61
Revista Alergia México
de los mastocitos; también participa en la melanogénesis, hematopoyesis, gametogénesis y la
regulación de las ondas gástricas lentas.21
La interacción entre KIT y su ligando SCF es esencial para el desarrollo normal de los mastocitos
a partir de sus progenitores hematopoyéticos;22
además, es clave en la regulación de la proliferación, maduración, adhesión, quimiotaxis
y la supervivencia de éstos23 y su mutación
conlleva a la hiperproliferación atípica de los
mastocitos. Se reportan dos mutaciones que
causan la sustitución de aminoácidos, conocidas como Asp-816(r) Val y Val- 560(r) Gly en el
proto-oncogén c-kit.24 La mutación D816V se
encuentra comúnmente en los pacientes adultos
con mastocitosis, se estima presente en más de
80% de los pacientes, aunque su existencia no
necesariamente indica una enfermedad hematológica concomitante, mientras que la mutación
V560G sólo se encuentra en un pequeño número
de pacientes.25 La mutación de D816V lleva a la
activación del dominio de la tirosin cinasa, que
resulta en proliferación celular constante.26 Otras
mutaciones oncogénicas que recientemente se
identificaron en los pacientes con mastocitosis
incluyen a TET2 (de la familia de oncogenes)
y N-RAS.27,28 TET2 es un gen supresor y su frecuencia en la mastocitosis sistémica es de 20 a
29%;29 sin embargo, no parece repercutir en la
supervivencia de los pacientes. Estas mutaciones
no son específicas de mastocitosis y su papel
todavía se desconoce. Las mutaciones KIT se
asocian frecuentemente con la mastocitosis; sin
embargo, esto no ocurre universalmente, por lo
que la pregunta es: ¿qué otras mutaciones individuales son necesarias y suficientes para causar
la transformación de los mastocitos?
La histamina es una de las principales enzimas
liberadas durante la degranulación del mastocito, su concentración normal en plasma es de
0.3 a 1 ng/mL. Otros autores encontraron que las
concentraciones de histamina están aumentadas
62
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
en la mastocitosis; sin embargo, no se relacionan
directamente con la cantidad de mastocitos en
las lesiones. La triptasa es otra de las enzimas
que se libera de los mastocitos, su concentración normal en plasma es menor de 11.5 ng/
mL. Belhacin y colaboradores encontraron que
las concentraciones de triptasa son más altas
en los pacientes atópicos, con promedio de
14.2 ng/mL, mientras que en los no atópicos las
concentraciones promedio son de 4.12 ng/mL.30
Clasificación
El diagnóstico y la clasificación de la mastocitosis se basa en la identificación de los mastocitos
por morfología, inmunofenotipo o genética,
utilizando los criterios de la Organización Mundial de la Salud 2008, que divide los tumores
en las siguientes categorías: 1) mastocitosis
cutánea (limitada a la piel), 2) mastocitoma
extracutáneo (tumor de mastocitos unifocal
con características no destructivas), 3) sarcoma mastocítico (tumor unifocal de mastocitos
con características destructivas y escasamente
diferenciado), 4) mastocitosis sistémica que invariablemente afecta la médula ósea, se manifiesta
con lesiones cutáneas y es más frecuente en los
adultos.31-33 La forma más común de la mastocitosis en la población pediátrica es la cutánea,
que generalmente es una enfermedad benigna,
la mayoría de los casos son transitorios y remiten
espontáneamente en la pubertad. La mastocitosis
cutánea se divide en tres subgrupos: la urticaria
pigmentosa, la mastocitosis cutánea difusa y el
mastocitoma solitario.
La urticaria pigmentosa es el tipo más común
en adultos y niños. Se encuentran máculas color
amarillo a marrón rojizo y pueden existir algunas pápulas. Por lo general se observan en las
extremidades superiores e inferiores y algunas
veces en el tórax y el abdomen. Es raro observarlo en las palmas, las plantas, la cara y otras
áreas expuestas de la piel. Se puede observar el
Revista
González-Díaz SN y col. Mastocitosis
México
signo de Darier (aparición de eritema y urticaria tras cinco minutos de rascado persistente).
El mastocitoma solitario es menos común que
la urticaria pigmentosa, también se observa en
niños y tiende a involucionar.
rámetros para ninguna categoría. El riesgo de
transformación a leucemia aguda o mastocitosis
sistémica agresiva es bajo (<1 y 3%, respectivamente), pero significativamente más alto en la
mastocitosis sistémica latente (18%). Cuadro 1
La mastocitosis sistémica se divide en cuatro
subcategorías: indolente (sin evidencia de disfunción orgánica extracutánea), agresiva (con
disfunción orgánica extracutánea), asociada con
otras enfermedades hematológicas clonales con
células no mastocitos y leucemia mastocítica.
El subgrupo de enfermedades hematológicas
clonales con células no mastocitos es el segundo más común, tiene prevalencia de 40% y
gran parte de su población tiene una neoplasia
mieloide asociada. El 45% es del tipo mieloproliferativo, 29% leucemia mielomonocítica
crónica y 23% síndrome mielodisplásico. Un
tercio de los pacientes tiene eosinofilia importante, especialmente los que padecen mastocitosis
sistémica mieloproliferativa. En promedio, la tasa
de supervivencia es de 24 meses, pero esto varía
de acuerdo con la neoplasia mieloide asociada.
La supervivencia de los pacientes con mastocitosis sistémica mieloproliferativa es de 31 meses,
lo que es significativamente más alto que en los
pacientes con leucemia mielomonocítica crónica (15 meses) o con síndrome mielodisplásico
(13 meses). La transformación a leucemia es más
común en esta última, con tasa de 29%.37
La mastocitosis sistémica indolente comprende
el subgrupo más grande (49%). Comparado con
los otros subgrupos, se manifiesta a edad más
temprana (49 años) y tiene mayor prevalencia
(66-75%) de lesiones cutáneas y de síntomas ligados a los mediadores de mastocitos
y gastrointestinales. Por lo general, no causa
síntomas sistémicos (<20%).34 La Organización
Mundial de la Salud reconoce dos variantes de
la mastocitosis sistémica indolente: mastocitosis
sistémica latente y mastocitosis aislada en la
médula ósea. La primera se distingue por mayor
carga de mastocitos, definida por la existencia
de dos o más hallazgos B; además, quienes la
padecen tienen menor esperanza de vida (120
meses) en comparación con la mastocitosis
sistémica indolente de otro tipo (301 meses).35
Además, estos pacientes tienen mayor edad al
diagnóstico (64 años) y más datos de ataque al
estado general (45%) y anemia (55%). El grupo
de pacientes con mastocitosis aislada en la
médula ósea tiene con más frecuencia síntomas
derivados de la liberación de los mediadores
de mastocitos (86%), incluida la anafilaxia
(78%). Pardanani y colaboradores36 realizaron
un ensayo clínico en 150 pacientes con mastocitosis sistémica indolente y encontraron que
aproximadamente 14% pertenece al grupo de
mastocitosis sistémica latente, 23% con criterios
del grupo de mastocitosis aislada en la médula
ósea, mientras que 63% no cumplió los pa-
La mastocitosis sistémica agresiva es el tercer
subgrupo en frecuencia (12%). Los pacientes
muestran ataque al estado general (60%), hepatoesplenomegalia (50%), linfadenopatía (30%),
anemia grave (Hgb < 10 g/dL, 24%) leucocitosis
(41%) y triptasa elevada (> 200 ng/mL, 40%).
La tasa promedio de supervivencia es de 41
meses y la transformación a leucemia ocurre
en 5% de los pacientes. Por último, la leucemia
mastocítica, que es relativamente rara (1%), es
muy agresiva y su tasa de supervivencia es de
tan sólo dos meses.
La Organización Mundial de la Salud estableció
los criterios para el diagnóstico de la mastocitosis sistémica, se requiere un criterio mayor
y uno menor o tres criterios menores según lo
establecido (Cuadro 2).
63
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
Cuadro 1. Clasificación de mastocitosis por la Organización Mundial de la Salud
1. Mastocitosis cutánea
a) Urticaria pigmentosa-mastocitosis cutánea maculopapular
b) Mastocitosis cutánea difusa
c) Mastocitoma solitario de la piel
2. Mastocitosis sistémica indolente
Cumple criterio para mastocitosis sistémica (SM). Sin hallazgos C. No hay evidencia de una enfermedad asociada con otras
enfermedades hematológicas clonales con células no mastocitos
a) Mastocitosis sistémica latente
Como la mastocitosis sistémica indolente, pero con dos o más hallazgos, sin hallazgos C
b) Mastocitosis aislada de la médula ósea
Como mastocitosis sistémica indolente con daño de la médula ósea, pero sin afectación de la piel
3. Mastocitosis sistémica asociada con otras enfermedades hematológicas clonales con células no mastocitos
Cumple criterios para mastocitosis sistémica y criterio para enfermedad asociada con otras enfermedades hematológicas clonales con células no mastocitos como una enfermedad diferente por la clasificación de la Organización Mundial de la Salud
4. Mastocitosis sistémica agresiva
Cumple criterios para mastocitosis sistémica. Uno o más hallazgos C. No hay evidencia de leucemia mastocítica
a) Mastocitosis linfadenopática con eosinofilia
5. Leucemia mastocítica
Cumple criterios para mastocitosis sistémica. La biopsia de médula ósea demuestra una infiltración difusa, compacta,
compuesta por mastocitos inmaduros y atípicos. El aspirado de médula ósea demuestra más de 20% de mastocitos. En una
leucemia mastocítica típica, la cuenta de mastocitos es más de 10% de los leucocitos en sangre periférica. Variante rara:
mastocitosis maligna
6. Sarcoma mastocítico
Tumor mastocítico unifocal. Sin evidencia de mastocitosis sistémica. Patrón de crecimiento destructivo. Citología de alto grado
7. Mastocitoma extracutáneo
Tumor mastocítico unifocal. Sin evidencia de mastocitosis sistémica. Sin lesiones cutáneas. Patrón de crecimiento no destructivo. Citología de bajo grado.
Hallazgos B
1. Biopsia de médula ósea que demuestra >30% de infiltración por mastocitos (focal, agrupación densa), triptasa sérica
total >200 ng/mL o ambos
2. Signos de displasia o mieloproliferación, en linajes no mastocíticos, pero con criterios insuficientes para el diagnóstico
definitivo de neoplasia hematopoyética, con cuenta sanguínea normal o ligeramente anormal
3. Hepatomegalia sin problemas de función hepática, esplenomegalia palpable sin hiperesplenismo, linfadenopatía a la
palpación o por imagen o las tres
Hallazgos C
1. Disfunción de médula ósea manifestada por una o más citopenias (cuenta absoluta de neutrófilos <1.0x109/L, Hgb <10
g/dL, o plaquetas <100x109/L), pero no una malignidad hematopoyética obvia no mastocítica
2. Hepatomegalia palpable con deterioro en la función hepática, ascitis, hipertensión portal o las tres
3. Daño óseo con lesiones osteolíticas grandes, fracturas patológicas o ambos
4. Esplenomegalia palpable con hiperesplenismo
5. Malabsorción con pérdida de peso debido a infiltración de mastocitos en el aparato gastrointestinal
Cuadro clínico
La manifestación clínica de la mastocitosis es
heterogénea, desde una enfermedad limitada
64
a la piel, como en el caso de la mastocitosis
cutánea,37 hasta manifestaciones más agresivas
con daño extracutáneo que pueden cursar con
disfunción o insuficiencia multiorgánica y dismi-
Revista
México
González-Díaz SN y col. Mastocitosis
Cuadro 2. Criterio diagnóstico para mastocitosis sistémica avalado por la Organización Mundial de la Salud
Criterio mayor
Infiltrados de mastocitos multifocales (15 o más mastocitos en cada foco) detectados en la médula ósea o en otros órganos
extracutáneos y confirmados por triptasa en inmunohistoquímica u otras tinciones especiales
a) En la biopsia de la médula ósea u otros órganos extracutáneos, más de 25% de los mastocitos en el infiltrado tienen
forma de huso o morfología atípica o, de todos los mastocitos en el aspirado de médula ósea, más de 25% son inmaduros o atípicos
b) Detección de la mutación KIT en el codón 816 en la médula ósea, sangre u otros órganos extracutáneos
c) Mastocitos en la médula ósea, sangre u otros órganos extracutáneos que expresen en conjunto CD117 con CD2, CD25
o ambos
d) Triptasa sérica total persistentemente >20 ng/mL (a menos que exista un trastorno mieloide, en tal caso este parámetro
no es válido)
nuir la esperanza de vida, generalmente afecta
a pacientes adultos.38-40
El cuadro clínico corresponde a las manifestaciones por la liberación de mediadores de
mastocitos asociadas con reacciones alérgicas
o anafilácticas, infiltración en los tejidos de
manera focal o difusa y ocasionalmente alguna
enfermedad hematológica no relacionada con
los mastocitos. Los signos y síntomas relacionados con los mediadores son los más comunes
y ocurren en todos los tipos de mastocitosis,
mientras que los problemas causados por la
infiltración de tejidos sólo se ven en las formas
raras y agresivas de la enfermedad.41 La Organización Mundial de la Salud menciona que en
algunas ocasiones la mastocitosis sistémica se
asocia con una segunda neoplasia mieloide,42
lo que no es sorpresivo si su origen se considera una enfermedad de célula madre con daño
clonal multilinaje.43 Los órganos más comúnmente afectados son la médula ósea, el aparato
gastrointestinal y genitourinario, los nódulos linfáticos, el hígado, el bazo y el sistema óseo.44,45
Los signos y síntomas relacionados con los
mediadores son diversos, pueden ser agudos o
crónicos y afectar la piel (prurito, eritema), el
aparato gastrointestinal (reflujo, úlceras, diarrea),
el sistema nervioso central (depresión, síntomas
cognitivos) y el sistema musculoesquelético. Los
Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos
evaluaron la manifestación clínica: 83% de los
niños tenía prurito, 65% eritema, 53% vesículas,
41% dolor abdominal, 18% dolor óseo y 12%
cefalea. Debido a las concentraciones altas de
histamina, que son liberadas de los mastocitos,
se incrementa la secreción de ácido gástrico,
lo que resulta en hemorragia gastrointestinal y
úlceras pépticas.46
La anafilaxia ocurre en 30 a 40% de los pacientes y es impredecible, recurrente y no mediada
por IgE, mientras que otras series la describen
con prevalencia de 35 a 50% en los pacientes
adultos.47-49 La causa más frecuente de anafilaxia
en pacientes con mastocitosis es la picadura de
himenópteros (50%) y la asociación entre las picaduras de himenópteros y mastocitosis es más
específica que con medicamentos o alimentos,
que son menos frecuentes.50,51 Un episodio de
anafilaxia puede ser el primer signo que lleve a
investigar en el paciente datos de mastocitosis,
como lo demostraron Potier y colaboradores,52
que realizaron la medición de la triptasa sérica
basal y una biopsia cutánea a pacientes con
anafilaxia por picadura de himenóptero. Con
base en esto realizaron el diagnóstico de mastocitosis en 17 de 140 pacientes (12%). También
se han encontrado otros desencadenantes importantes de la anafilaxia, como el consumo de
alcohol, el ejercicio, el estrés físico o mental, la
ingestión de comida picante o los cambios de
temperatura, que si bien de manera aislada es
difícil que provoquen ataques graves, de manera
combinada pueden originarlos. Los pacientes
65
Revista Alergia México
con enfermedad sistémica extensa, triptasa
basal elevada e IgE elevada tienen más riesgo
de anafilaxia grave; sin embargo, no tienen más
enfermedades alérgicas que la población general
y la existencia de atopia no hace más frecuentes
o más graves los episodios de anafilaxia.53 Los
pacientes con alergia a himenópteros son aptos
para inmunoterapia específica contra éstos.54
Las manifestaciones óseas son hallazgo común
en los pacientes con mastocitosis, los síntomas más frecuentes son: dolor, osteoporosis u
osteopenia y raramente, lesiones líticas u osteoesclerosis.55 La osteoporosis, especialmente
en los adultos jóvenes, debe alertar al médico
respecto de mastocitosis, además de que cerca
de la mitad de los adultos con mastocitosis
sistémica tiene osteopenia u osteoporosis que
puede pasar inadvertida por la falta de síntomas. Mathew y colaboradores revisaron a 145
pacientes con mastocitosis sistémica indolente y
encontraron datos de osteoporosis en 18% de los
pacientes, por lo que se recomienda realizar en
los pacientes una densitometría ósea de inicio,
así como revisar sus concentraciones de vitamina
D y darles complementos si es necesario.56,57
En 2009, Heide y su grupo desarrollaron una
escala denominada índice de puntuación de
mastocitosis (SCORMA) para conocer objetivamente la evolución de los pacientes con esta
enfermedad. La escala SCORMA se basa en el
análisis de la extensión, intensidad y síntomas
de los pacientes. Cada área tiene un puntaje de
0 a 3, y se otorgan 0 puntos cuando está ausente y 3 cuando es muy intenso.58 Se toman en
cuenta cinco síntomas subjetivos: disparadores,
eritema, diarrea, prurito y dolor óseo local, a
los que se califica de 0 a 10 utilizando la escala
análoga visual.59 La fórmula A/5+5B+2C/5 se
usa para calcular la puntuación SCORMA final
y la calificación va de 5.2 a 100. Esta escala
proporciona información estandarizada de la
gravedad de la enfermedad y es una herramienta
66
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
importante para el seguimiento objetivo de la
enfermedad.
Diagnóstico
Una vez que la historia clínica y exploración
física nos hacen sospechar mastocitosis, se debe
realizar el abordaje diagnóstico con la evaluación de la médula ósea, debido a que éste es el
sitio universalmente implicado en la mastocitosis
del adulto, además que permite detectar si existe
una segunda neoplasia hematológica. En el examen histológico observamos infiltración de los
tejidos por mastocitos atípicos en forma de huso,
así como un radio elevado núcleo:citoplasma. La
biopsia de otros órganos además de la médula
ósea, como el hígado o bazo, sólo se realiza para
demostrar la infiltración como causa del deterioro orgánico. El dato patognomónico en la biopsia
son las acumulaciones de mastocitos en forma
de huso, con linfocitos y eosinófilos en varias
localizaciones, frecuentemente de localización
perivascular, paratrabecular o ambas a la médula
ósea (criterio mayor). La hiperplasia de mastocitos no es patognomónica de mastocitosis, pues se
ha encontrado en pacientes pediátricos con otras
enfermedades hematológicas.60 En 1991, Parker
encontró que las lesiones en la médula ósea de
los niños son pequeñas áreas perivasculares de
agrupaciones de mastocitos con un núcleo redondo y oval, más que la forma de huso que se
encuentra en las lesiones de los adultos.
Los anticuerpos inmunohistoquímicos son positivos, como la triptasa, CD117, CD2 y CD25.
Estos estudios se pueden complementar con
concentraciones de triptasa sérica y la medición
de metabolitos de activación de mastocitos, que
incluyen examen de orina de 24 horas en busca
de N-metilhistamina y 11-beta-prostaglandina
F2. Entre los marcadores inmunohistoquímicos,
la triptasa es el más sensible, al grado que casi
todos las mastocitos, independientemente de
su estadio de maduración, activación o locali-
Revista
México
González-Díaz SN y col. Mastocitosis
zación en los tejidos, expresan este marcador y
permite detectar, incluso, pequeños infiltrados
de mastocitos.61-63 En la mastocitosis sistémica,
la concentración elevada de triptasa sérica (>20
ng/mL) es un criterio diagnóstico menor según
la clasificación de la Organización Mundial
de la Salud, lo que ocurre en la mayoría de los
pacientes independientemente del subgrupo,
aunque hay una proporción de pacientes con
mastocitosis sistémica agresiva y asociada con
otra clona hematológica no ligada a mastocito
que tienen concentraciones mayores de 200 ng/
mL. Estas concentraciones también pueden estar
elevadas en otras enfermedades neoplásicas, por
lo que no es útil si queremos realizar diagnóstico
de una segunda enfermedad neoplásica.64 Identificar al KITD816V es un criterio menor según
los criterios de la Organización Mundial de la
Salud 2008. Hay una alta correlación entre la detección de la mutación KIT y la muestra, además
del método de estudio.65 La determinación de
la triptasa y el KIT no son capaces de distinguir
entre mastocitos normales o neoplásicos.66
La evaluación de la mastocitosis sistémica debe
incluir triptasa, CD 117 y CD25 y debe analizarse
con citometría de flujo para inmunofenotipificarlo. La detección inmunohistoquímica de la
expresión aberrante de CD25 en los mastocitos de
la médula ósea parece ser una herramienta confiable en la mastocitosis sistémica y puede detectar
prácticamente todos los subtipos de mastocitosis
sistémica. Sotlar y colaboradores reportaron que
el CD30 (antígeno Ki-1) se expresa preferentemente en mastocitos neoplásicos de pacientes
con mastocitosis sistémica agresiva o leucemia
mastocítica (11 de 13; 85%) en comparación
con la mastocitosis sistémica indolente (12 de 45,
27%),67 esta característica puede funcionar como
un marcador de gravedad; sin embargo, el uso de
este antígeno continúa en estudio.
Los mastocitos neoplásicos generalmente expresan CD25, CD2 o ambos y la expresión anormal
de al menos uno de estos agentes es un criterio
menor para el diagnóstico de mastocitosis según
los criterios de la Organización Mundial de la
Salud. CD2 es mucho más variable que CD25,
por lo que este último se considera un marcador más confiable.68 Es muy importante realizar
pruebas cutáneas, IgE específica y total a todos
los pacientes.
Tratamiento
En la actualidad no hay tratamiento curativo
de la mastocitosis sistémica y el tratamiento
farmacológico no muestra incremento en la
supervivencia. El tratamiento actual que recomienda la Organización Mundial de la Salud
contra la mastocitosis sistémica es principalmente paliativo y dirigido a los síntomas ocasionados
por la degranulación de los mastocitos, como
prurito, urticaria, angioedema, eritema, náusea,
vómito, dolor abdominal, diarrea, anafilaxia,
enfermedades de la piel (por ejemplo, urticaria
pigmentosa) o disfunción de algún órgano por
la infiltración de mastocitos.
Las opciones de tratamiento incluyen desde sólo
observación, medidas para evitar los síntomas
relacionados con la liberación de mediadores
de mastocitos, medidas de apoyo (transfusiones
o tratamiento de osteoporosis) hasta tratamiento
citorreductivo, orientado a la reducción de células neoplásicas, que se reserva para los pacientes
con padecimientos agresivos o gravemente afectados por los efectos adversos.
La educación es la piedra angular del tratamiento de los pacientes, porque se beneficiarán
de la información y el consejo de un médico
bien preparado e informado. La fuente de información de la mayoría de los pacientes son
páginas aleatorias en internet y esta información varía ampliamente en calidad y relevancia
debido a la rareza y heterogeneidad de la enfermedad, lo que culmina en desinformación,
67
Revista Alergia México
preocupación innecesaria, angustia y estrés,
que finalmente pueden actuar como desencadenantes de episodios graves de anafilaxia.
La educación para evitar los desencadenantes
(calor, alcohol, insectos, comida picante, medicamentos) es muy importante en todos los
casos de mastocitosis; además, los pacientes
en riesgo deben llevar siempre dispositivos de
adrenalina autoinyectable y ser adiestrados en
su aplicación.
Los síntomas cutáneos abarcan episodios recurrentes de prurito, ronchas y eritema que pueden
ser controlados por antihistamínicos de primera
y segunda generación. En las últimas dos décadas sólo se ha realizado un ensayo clínico que
demuestra la eficacia de los antihistamínicos de
segunda generación en el tratamiento de la mastocitosis; la dosis diaria de medicamento puede
elevarse incluso cuatro veces.69 Los esteroides
tópicos pueden ser útiles en reducir los síntomas
a corto plazo; sin embargo, a largo plazo no se
recomiendan por sus efectos secundarios.
Las manifestaciones gastrointestinales en los
pacientes con mastocitosis son altamente prevalentes y pueden ser graves.70 Cerca de 30% de
los pacientes con mastocitosis tienen síntomas
gastrointestinales que incluyen: distensión, dolor abdominal, náusea y diarrea; además, tienen
mayor incidencia de úlcera duodenal. Los pacientes con síntomas moderados a graves deben
ser referidos al gastroenterólogo. El análisis
histológico de las biopsias de duodeno puede
mostrar un número incrementado de mastocitos atípicos, pero esto no se relaciona con los
síntomas clínicos.71 Las opciones de tratamiento
incluyen la administración de antihistamínicos
de segunda generación, bloqueadores H2 o
inhibidores de la bomba de protones. Deben
identificarse y evitarse los desencadenantes
de estos síntomas en los pacientes, incluido el
subgrupo de pacientes con alergia a alimentos
mediada por IgE.
68
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
Los síntomas neuropsiquiátricos, como cefalea, pérdida de concentración, pérdida de
memoria, fatiga o síntomas depresivos, se ven
en aproximadamente 33% de los adultos con
mastocitosis.72,73 En alrededor de 10% de los
pacientes, los síntomas son graves y tienen gran
efecto en la vida diaria. La patogénesis y los
mecanismos implicados no están claros, pero
se ha planteado la hipótesis de que pueden
estar implicados efectos de los mediadores de
mastocitos en el sistema nervioso central. Es
necesario descartar otros diagnósticos antes de
dar por hecho que los síntomas son efecto de
la mastocitosis. El tratamiento incluye antihistamínicos de segunda generación, antagonista de
leucotrienos, antidepresivos y apoyo psicológico.
El dolor óseo y de tejidos blandos es común en
la mastocitosis74 y se relaciona con la síntesis
de prostaglandinas; sin embargo, los mecanismos son poco conocidos. Se deben considerar
diagnósticos diferenciales relacionados con
enfermedades reumáticas como primer opción
y el tratamiento debe incluir antiinflamatorios no
esteroides, antihistamínicos de segunda generación, antagonistas de leucotrienos, además de
ejercicio y fisioterapia.75 Los bisfosfonatos alivian
el dolor en pacientes tratados contra osteoporosis.76 El seguimiento se basa en los hallazgos
del primer estudio. Se tiene poca evidencia del
tratamiento específico contra osteoporosis en la
mastocitosis y para su tratamiento se siguen las
guías generales de osteoporosis.
En los pacientes con mastocitosis sistémica que
han tenido episodios de anafilaxia debido a
picadura de insectos se recomienda la inmunoterapia, que ha demostrado ser efectiva.77
El interferón alfa (IFN-a) es el tratamiento citorreductor de primera línea en pacientes con mastocitosis
sistémica sintomáticos. Desde su primer reporte
en 1992 se ha administrado el IFN-a en pequeñas
series de casos y ha demostrado aliviar los sín-
Revista
González-Díaz SN y col. Mastocitosis
tomas ligados a la degranulación de mastocitos,
disminuyendo la infiltración a la médula ósea por
mastocitos y la frecuencia de citopenias, hallazgos
en la piel y osteoporosis.78-80 El tratamiento no es
efectivo de manera uniforme y la frecuencia de
respuesta de los hallazgos C es de 20 a 30%. La
duración y dosis del tratamiento con IFN-a no
son claros; sin embargo, la administración de
esteroides puede incrementar su eficacia (incluso
40% más) y tolerabilidad.81 El tiempo para esperar
la mejor respuesta es de aproximadamente un
año o más. El tratamiento se asocia incluso en
50% con toxicidad, que comprende síntomas
gripales, dolor óseo, fiebre, citopenias, depresión
e hipotiroidismo.82,83 Por último, una proporción
importante de pacientes experimentará recaídas
al suspender el IFN-a.
La 2-clorodeoxyadenosina (cladribina o 2CdA)
ha demostrado in vitro e in vivo actividad contra
los mastocitos neoplásicos, con actividad en
todos los tipos de mastocitosis.84,85 La administración de 2CdA se recomienda de primera línea en
los casos en que se indica la rápida destrucción
de los mastocitos, o en pacientes sintomáticos o
resistentes a IFN-a. Los efectos tóxicos de 2-CdA
incluyen mielosupresión y linfopenia con mayor
riesgo de infecciones oportunistas.
No hay estudios controlados acerca de los
antagonistas del receptor de leucotrienos y la
mastocitosis. Sin embargo, los pacientes que no
se controlan con antihistamínicos han demostrado responder a estos antagonistas.86,87
La anestesia general implica un riesgo adicional para el paciente con mastocitosis. Debido
a que muchos anestésicos son liberadores de
mastocitos, se incrementa el riesgo de anafilaxia
perioperatoria. Los pacientes deben premedicarse con antihistamínicos y esteroides.
En 2007, Carter y colaboradores publicaron el
primer reporte de un par de pacientes tratados
México
con omalizumab con alivio de sus síntomas,
específicamente episodios graves de anafilaxia.88,89 Hay reportes recientes que sugieren
que el omalizumab disminuye los síntomas de
la mastocitosis.90 El omalizumab está indicado
como tratamiento de los pacientes con asma
grave, pero ha demostrado utilidad en urticaria,
mastocitosis y anafilaxia idiopática.91 En series
de casos ha demostrado disminuir significativamente los ataques de anafilaxia.92 Siebenhaar y
colaboradores reportaron alivio importante del
prurito y urticaria intratable después de iniciar
tratamiento con omalizumab.93
La selección apropiada de pacientes para darles
tratamiento agresivo es muy importante. Debe
considerarse la existencia de hallazgos B y C.
Los hallazgos tipo B se refieren al crecimiento de
los órganos sin problemas de función. Éstos no
son tratados, pero sí estrechamente vigilados en
búsqueda de hallazgos C. Estos últimos incluyen
la disfunción de un órgano a causa de la infiltración de mastocitos. El tratamiento citorreductivo
es necesario.94 La danorrubicina, doxorrubicina
y vincristina han demostrado utilidad.
En las últimas investigaciones, los esfuerzos se
han orientado a desarrollar tratamientos dirigidos
a KIT debido a que más de 95% de los pacientes
tiene la mutación D816V, que es una mutación
puntual que sustituye la valina por aspartato en
el codón 816 del exón 17.5.
Imatinib es el único medicamento dirigido a KIT
que ha recibido la aprobación de la Dirección
de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos
para el tratamiento de la mastocitosis sistémica
agresiva. Su administración está restringida a los
pacientes sin mutación de D816V porque la mutación los hace resistentes a los medicamentos,
lo que excluye a la mayoría de los pacientes.95
Los medicamentos de segunda generación, como
dasatinib y nilotinib, han demostrado poca eficacia clínica.
69
Revista Alergia México
La midostaurina es un inhibidor de la proteína
cinasa C y demuestra eficacia en reducir la
población de mastocitos en ciertas poblaciones. 96
La respuesta al tratamiento generalmente es
transitoria y la mayoría de los pacientes recae.97
Los pacientes con mastocitosis cutánea tienen
el mejor pronóstico, seguidos de los que padecen mastocitosis sistémica indolente. Los
pacientes con mastocitosis sistémica asociada
con enfermedad clonal hematológica de linaje
no mastocítico, mastocitosis sistémica agresiva
o leucemia mastocítica experimentan una progresión más rápida y compleja.
CONCLUSIONES
La mastocitosis incluye un grupo de trastornos
poco comunes que se distinguen por la proliferación y acumulación excesiva de mastocitos,
que puede limitarse a la piel o dañar la médula
ósea y otros tejidos. El principal factor en la
patogénesis de las mastocitosis es la mutación
activa del gen KIT.
Por lo general, los niños manifiestan formas cutáneas de mastocitosis que disminuyen o se alivian
por completo para la adolescencia, mientras
que los adultos manifiestan formas sistémicas
de mastocitosis persistentes.
Los signos y síntomas de la mastocitosis pueden
clasificarse en hallazgos cutáneos, síntomas
secundarios a la liberación de mediadores de
mastocitos y síntomas secundarios a la infiltración de otros órganos por los mastocitos. Existe
gran variedad de desencadenantes que pueden
precipitar la liberación de mediadores de mastocitos y pueden provocar eventos que van desde
reacciones leves hasta anafilaxia.
La evaluación del paciente con sospecha de
mastocitosis inicia con el interrogatorio y la ex-
70
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
ploración de signos y síntomas de daño sistémico
y la evaluación de la piel en busca de lesiones
sospechosas. Además, debemos apoyarnos en
exámenes de laboratorio, como biometría hemática completa, pruebas de función hepática
y concentraciones de triptasa sérica.
Los pacientes con lesiones cutáneas sospechosas
deben someterse a una biopsia. La biopsia de
médula ósea no se realiza de rutina en los niños
con mastocitosis, a menos que existan hallazgos
de daño sistémico. Asimismo, los adultos con
sospecha de mastocitosis deben someterse a una
biopsia y aspirado de médula ósea.
El diagnóstico de mastocitosis sistémica requiere
la existencia de los criterios mayores y un criterio
menor o tres criterios menores. Una vez determinado el diagnóstico, es importante continuar
la evaluación para determinar el subgrupo de la
enfermedad en que se encuentra el paciente y si
existen hallazgos B o C.
En la actualidad no existen tratamientos curativos
de la mastocitosis sistémica y el tratamiento está
encaminado a reducir los síntomas del paciente
y a mejorar su calidad de vida.
Debemos informar al paciente acerca de su
enfermedad y hacerlo consciente de la misma,
además de educarlo en cuanto a los múltiples
estímulos liberadores de mastocitos, para que
pueda evitarlos.
Los pacientes siempre deben disponer de dispositivos autoinyectables de epinefrina y estar
adiestrados en su aplicación. La mayoría de los
pacientes necesita varios medicamentos para
controlar o disminuir los síntomas causados por
la sobreproducción y liberación de mediadores
de mastocitos.
Los pacientes con diagnóstico de mastocitosis
e hipersensibilidad a veneno de himenópteros
Revista
González-Díaz SN y col. Mastocitosis
deben recibir inmunoterapia, que debe continuar
de por vida.
La necesidad de tratamientos citorreductivos
dependerá de la forma de mastocitosis que padezca el paciente.
En los últimos años se ha retomado el estudio
de la mastocitosis. Gracias a los nuevos conocimientos adquiridos de la biología de los
mastocitos se tienen nuevas herramientas para
desarrollar tratamientos y medidas de control de
la enfermedad.
La mastocitosis confiere un reto diagnóstico y
terapéutico para el médico, por lo que insistimos
en el apoyo y referencia a centros especializados
para su adecuado tratamiento.
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Revista
Caso clínico
Revista Alergia México 2015;62:75-82.
México
Infección por Mycobacterium
bovis en inmunodeficiencia común
variable
Diana Andrea Herrera-Sánchez1
Jaisel Luz Castilla-Rodríguez1
María Isabel Castrejón-Vázquez1
María Eugenia Vargas-Camaño1
Edgar Alejandro Medina-Torres2
Lizbeth Blancas-Galicia2
Sara Elva Espinosa-Padilla2
RESUMEN
Servicio de Inmunología Clínica y Alergia, Centro
Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, México,
DF.
2
Unidad de Investigación de Inmunodeficiencias
Primarias, Instituto Nacional de Pediatría, México, DF.
La inmunodeficiencia común variable forma un grupo heterogéneo de
trastornos que se distinguen por falla en la producción de anticuerpos.
Tiene un amplio espectro de manifestaciones, que incluyen infecciones
severas y recurrentes respiratorias (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus) y gastrointestinales (Campylobacter jejuni, rotavirus y Giardia
lamblia). Las infecciones virales ocasionadas por herpes zoster, citomegalovirus y hepatitis C son poco frecuentes. Los agentes oportunistas
como citomegalovirus, Pneumocystis jirovecii, micobacterias atípicas
y criptococo se han reportado como casos aislados. Se comunica el
caso de una paciente de 38 años de edad, que inició su padecimiento
seis años previos con pérdida ponderal de 7 kg en seis meses, astenia,
adinamia, diaforesis, fiebre y dolor abdominal. Además, la paciente
tenía obstrucción intestinal, la tomografía abdominal mostró crecimiento de ganglios mesentéricos. Se sometió a laparoscopia con toma de
biopsia ganglionar; el reporte de PCR para complejo Mycobacterium,
la tinción de Ziehl-Neelsen y el cultivo para M. bovis fueron positivos.
El periodo posquirúrgico se complicó con neumonía intrahospitalaria
que requirió ventilación mecánica y traqueostomía. Dos años después
la paciente padeció absceso renal derecho que ameritó drenaje quirúrgico, nuevamente con cultivo positivo para Mycobaterium bovis.
Fue referida a un hospital de alta especialidad, donde se encontró
panhipogammaglobulinemia y linfopenia. Se descartaron causas secundarias y se inició reemplazo con inmunoglobulina intravenosa (IgIV) al
confirmar el diagnóstico de inmunodeficiencia común variable. Cuatro
años después se diagnosticó linfoma de Hodgkin variedad celularidad
mixta, actualmente la paciente recibe IgIV y quimioterapia. El caso que
comunicamos de una paciente con inmunodeficiencia común variable
(IDCV) e infección por Mycobacterium bovis, poco frecuente en este tipo
de inmunodeficiencias, expone el múltiple espectro de infecciones de la
IDCV, lo que refleja no sólo afectación humoral, sino también celular.
Palabras clave: inmunodeficiencia común variable, Mycobacterium
bovis, linfoma de Hodgkin, inmunodeficiencia humoral, hipogamaglobulinemia.
1
Recibido: 7 de julio 2014
Aceptado: 13 de octubre 2014
Correspondencia:
Infection due to Mycobacterium bovis in
common variable immunodeficiency
ABSTRACT
Common variable immunodeficiency (CVID) is an heterogeneous group
of disorders characterized by impaired antibody production. It shows
a wide spectrum of manifestations including severe and recurrent
www.nietoeditores.com.mx
Dra. Sara Elva Espinosa Padilla
Unidad de Investigación de Inmunodeficiencias
Primarias
Instituto Nacional de Pediatría
Av. Insurgentes Sur 3700-C
04530 México, DF
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Herrera-Sánchez DA, Castilla-Rodríguez JL, Castrejón-Vázquez MI, Vargas-Camaño ME y col. Infección
por Mycobacterium bovis en inmunodeficiencia común variable. Revista Alergia México 2015;62:75-82.
75
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
respiratory infections (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus) and
gastrointestinal (Campylobacter jejuni, rotavirus and Giardia lamblia).
Viral infections caused by herpes zoster, cytomegalovirus (CMV) and
hepatitis C are rare. The opportunistic agents such as CMV, Pneumocystis
jirovecii, cryptococcus and atypical mycobacteria have been reported as
isolated cases. This paper reports the case of a 38-year-old female patient, who began six years before with weight loss of 7 kg in six months,
fatigue, weakness, sweating, fever and abdominal pain. Furthermore,
patient had intestinal obstruction and abdominal CT showed mesenteric
lymph growth. The mesenteric lymph node biopsy revealed positives
Mycobacterium PCR, Ziehl-Neelsen staining and culture for M. bovis.
In the laparotomy postoperative period was complicated with nosocomial pneumonia, requiring mechanical ventilation and tracheostomy.
Two years later, she developed right renal abscess that required surgical
drainage, once again with a positive culture for Mycobacterium bovis.
She was referred to highly specialized hospital and we documented
panhypogammaglobulinemia and lymphopenia. Secondary causes of
hypogammaglobulinemia were ruled out and common variable immunodeficiency (CVID) was confirmed, we started IVIG replacement. Four
years later she developed mixed cellularity Hodgkin’s lymphoma. Until
today she continues with IVIG and chemotherapy. This report of a patient
with CVID and Mycobacterium bovis infection, a unusual association,
shows the cellular immunity susceptibility in this immunodeficiency,
additional to the humoral defect.
Key words: common variable immunodeficiency, Mycobacterium
bovis, Hodgkin’s lymphoma, humoral immunodeficiency, hypogammaglobulinemia.
ANTECEDENTES
La inmunodeficiencia común variable forma un
grupo heterogéneo de trastornos que se distinguen por falla en la producción de anticuerpos.1
De acuerdo con el Comité de Clasificación de
Inmunodeficiencias Primarias de la Unión Internacional de Sociedades de Inmunología, se trata
de una inmunodeficiencia predominantemente
de anticuerpos, con reducción grave de al menos
dos isotipos de inmunoglobulinas séricas o un
número bajo de células B.2 Su prevalencia es de 1
por cada 50,000 a 250,000.3 No hay predisposición de género; tiene dos picos de manifestación:
entre 1 y 5 y 16 y 20 años de edad, aunque puede
ocurrir a cualquier edad.4 El defecto se localiza
en la fase terminal de la maduración del linfocito
76
B, afectando la producción de anticuerpos por
las células plasmáticas o el cambio de isotipo de
inmunoglobulina IgM a IgG.5 De acuerdo con
los criterios de la Sociedad Europea y Americana
de Inmunodeficiencias, el diagnóstico se realiza
ante todo hombre o mujer con disminución
de IgG (dos desviaciones estándar por debajo
del promedio para la edad) y al menos uno de
los isotipos IgM o IgA, inicio de los síntomas
después de los dos años de edad, ausencia de
isohemaglutininas o escasa respuesta a vacunas y
exclusión de otras causas de hipogammaglobulinemia.6,7 Se distingue por un amplio espectro de
manifestaciones, que incluyen infecciones graves
y recurrentes, complicaciones pulmonares como
bronquiectasias, enfermedad granulomatosa,
autoinmunidad, enteropatía y neoplasias.
Revista
Herrera-Sánchez DA y col. Infección por Mycobacterium bovis en IDCV
Comunicamos el caso de una paciente con
inmunodeficiencia común variable (IDCV) e
infección por Mycobacterium bovis, muy poco
frecuente en este tipo de inmunodeficiencias,
que expone el múltiple espectro de infecciones
de la IDCV, lo que refleja no sólo afectación
humoral, sino también celular.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 38 años de edad, originaria del centro de México, radicaba en área
rural, recibió vacuna de BCG al año de edad sin
complicaciones. A los 26 años de edad cursó
con neumonía adquirida en la comunidad que
se curó con tratamiento ambulatorio. A los 32
años tuvo pérdida ponderal sin causa aparente
de 7 kg en seis meses, astenia, adinamia, diaforesis, fiebre de 40ºC de predominio nocturno
y dolor abdominal. Se realizó colecistectomía;
sin embargo, persistió con dolor. Nueve meses
después la paciente tuvo obstrucción intestinal,
la tomografía mostró crecimiento de ganglios
mesentéricos. Se sometió a laparoscopia con
toma de biopsia ganglionar, el reporte de PCR
para complejo Mycobacterium, la tinción de
Ziehl-Neelsen y el cultivo para M. bovis fueron
positivos. El periodo posquirúrgico se complicó
con neumonía intrahospitalaria que requirió
ventilación mecánica y traqueostomía. Recibió tratamiento antituberculoso, con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol
durante siete meses; los cultivos y PCR de control
fueron negativos. Durante su seguimiento ambulatorio tuvo pancitopenia, no se documentó la
causa, pero se curó con factor estimulante de colonias de granulocitos y eritropoyetina. Durante
los siguientes dos años manifestó absceso renal
derecho que ameritó drenaje quirúrgico, nuevamente con cultivo positivo para Mycobaterium
bovis, recibió segundo ciclo con medicamentos
antituberculosos, rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol y 70 dosis de amikacina.
México
Los controles posteriores fueron negativos para PPD y PCR para M. bovis. Tres años después del
primer aislamiento de la micobacteria atípica,
se refirió al servicio de Inmunología Clínica y
Alergia de un hospital de alta especialidad para
descartar inmunodeficiencia, debido a la neumonía complicada y a la infección recurrente por
micobacteria ambiental. En la evaluación clínica
se encontró ausencia de amígdalas, hipoacusia
bilateral, esplenomegalia, tumefacción lumbar
derecha y ganglios palpables.
La biometría hemática evidenció linfopenia, la
población linfocitaria de células T disminuida,
con predominio de CD8, perfil de inmunoglobulinas dos desviaciones estándar por debajo
de lo normal para su edad. Se realizó serología
para VIH, herpes, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, rubéola, virus de hepatitis B y C y
toxoplasma, todos fueron negativos. Las subpoblaciones de linfocitos B mostraron alteración en
el número de linfocitos B de memoria sin cambio
de isotipo (Cuadro 1).
Se diagnosticó inmunodeficiencia común variable con base en la panhipogammaglobulinemia
y se inició tratamiento con inmunoglobulina
intravenosa (IgIV) a dosis de 400 mg/kg cada
cuatro semanas.
Tres años después del diagnóstico tuvo diarrea
crónica intermitente, en tres ocasiones se logró
aislar Giardia lamblia, la panendoscopia reportó
candidiasis esofágica grado I, esofagitis grado
A, hernia de hiato y pólipo gástrico; el reporte
histopatológico fue de gastritis crónica folicular
moderada inactiva, atrofia asociada con infección por Helicobacter pylori; la colonoscopia
mostró múltiples pólipos, el reporte histopatológico del íleon fue de hiperplasia nodular linfoide
sin formación de granulomas ni formas de tuberculosis activa; por estos hallazgos se agregó al
tratamiento fluconazol, enzimas pancreáticas y
tratamiento para la erradicación de H. pylori. La
77
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
Cuadro 1. Resultados de los estudios paraclínicos
Parámetro
Leucocitos
Neutrófilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinófilos
Basófilos
Plaquetas
Hemoglobina
Hematócrito
L CD16+CD56+
LT CD3+
LT CD4+
LT CD8+
Relación CD4+/CD8+
IgG
IgA
IgM
IgE
IgG1
IgG2
IgG3
IgG4
VIH
VHB
VHC
Perfil TORCH
C3
C4
Resultado
Valores de
referencia
7.89 miles/mm3
6.75 miles/mm3
0.33 miles/mm3
0.51 miles/mm3
0.18 miles/mm3
0.03 miles/mm3
205 miles/mm3
13.1 g/dL
38%
99 cel/μL
190 cel/μL
161 cel/μL
29 cel/μL
5.63
627 mg/dL
58.7 mg/dL
21.6 mg/dL
16.4 mg/dL
563 mg/dL
2.55 mg/dL
35.9 mg/dL
0.45 mg/dL
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
144 mg/dL
33.4 mg/dL
5-10
1.4-6.5
0.10-3.4
1.7-9.3
0.0-0.7
0.0-0.2
150-450
12-16
37-47
90-590
690-2,540
410-1,590
190-1,140
1.5-2.5
700-1,600
70-400
40-230
0.0-0.7
490-1,140
150-640
20-110
8-140
mensual de IgIV y esquema de quimioterapia
ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina,
dacarbazina).
DISCUSIÓN
88-206
13-75
paciente, además, tuvo parálisis facial, por lo que
se indicó prednisona, con respuesta favorable;
observamos que con este tratamiento simultáneamente desapareció la diarrea crónica. Seis
meses después la paciente tuvo pérdida ponderal
de 5 kg en tres meses, fiebre nocturna de 39ºC,
diaforesis, anorexia y crecimiento ganglionar
cervical derecho. La TAC toraco-abdominal
mostró múltiples adenopatías mediastinales,
peritoneales y hepatoesplenomegalia (Figura 1).
La biopsia de ganglio retroperitoneal evidenció
linfoma de Hodgkin variedad celularidad mixta,
CD30 positivo, CD20 positivo, CD5 positivo,
CD10 negativo. En la actualidad la paciente
tiene 40 años, continúa con la administración
78
Figura 1. Tomografía toraco-abdominal que muestra
numerosos ganglios mediastinales supra, infracarineales y parabronquiales, con lesiones hipodensas en el
bazo, sólo observables en fase contrastada.
Las inmunodeficiencias primarias son un grupo heterogéneo de trastornos genéticos que
se distinguen por alteraciones en el número
o función de uno o más de los componentes
del sistema inmunitario.1 La paciente del caso
que comunicamos tuvo dos neumonías e infección por Mycobacterium bovis en ganglios
mesentéricos con recaída renal. Ante este tipo
de eventos infecciosos anormales en un sujeto
inmunocompetente, debemos descartar una
inmunodeficiencia secundaria y primaria (Cuadro 2).
Las inmunodeficiencias por anticuerpos comprenden más de 50%, según el Comité de
Clasificación de Inmunodeficiencias Primarias
de la Unión Internacional de Sociedades de
Inmunología; la inmunodeficiencia común
variable es la más frecuente y se distingue por
Revista
Herrera-Sánchez DA y col. Infección por Mycobacterium bovis en IDCV
Cuadro 2. Causas primarias y secundarias de hipogammaglobulinemia
Primarias
Alteraciones genéticas
Ataxia, telangiectasia, inmunodeficiencias combinadas, síndrome de hiper-IgM, déficit de transcobalamina
II e hipogammaglobulinemia, agammaglobulinemia
ligada a X, enfermedad linfoproliferativa ligada a X,
monosomía 22, trisomía 21 y 8.
Secundarias
Medicamentos
Antipalúdicos, captopril, carbamazepina, glucocorticoides, sales de oro, penicilamina, fenitoína,
sulfasalazina.
Infecciosas
VIH, infecciones congénitas (rubéola, citomegalovirus,
Toxoplasma gondii, virus de Epstein-Barr).
Neoplasias
Leucemia linfocítica crónica, inmunodeficiencia con
timoma, linfomas
Enfermedades sistémicas
Hipercatabolismo (distrofia miotónica tipo 1, 2),
pérdida de inmunoglobulinas (síndrome nefrótico,
quemaduras, linfangiectasias).
Tomado de la referencia 20.
alteración en la producción de anticuerpos, además de alteraciones de la respuesta inmunitaria
celular. El diagnóstico de inmunodeficiencia
común variable del caso en estudio en un inicio
se realizó con base en la panhipogammaglobulinemia y la exclusión de causas secundarias.
Además, las subpoblaciones de células B mostraron alteraciones en la memoria. Otro estudio que
confirma el diagnóstico de inmunodeficiencia
común variable es la medición de respuesta a antígenos polisacáridos; sin embargo, no se realizó
debido a que la paciente ya recibía IgIV. Ante la
sospecha de inmunodeficiencia común variable
es importante medir la respuesta a antígenos
polisacáridos antes de administrar gammaglobulina, porque a diferencia de las subpoblaciones
linfocitarias B, ésta sí se ve afectada. En la Unidad de Investigación en Inmunodeficiencias se
realizan ambos estudios confirmatorios.
Las infecciones más frecuentes son las respiratorias (57 a 81%) y gastrointestinales (57 a 77%). En
las primeras, los agentes más comunes son Strep-
México
tococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
y mayor susceptibilidad a Mycoplasma. En las
infecciones gastrointestinales, Campylobacter
jejunii, rotavirus y Giardia lamblia son los agentes
más comunes; este último es el más relacionado
con casos de diarrea crónica (50%).8 Las infecciones virales son poco frecuentes, ocasionadas
por herpes zoster, citomegalovirus y hepatitis C.
Los agentes oportunistas, como citomegalovirus,
Pneumocystis jirovecii, micobacterias atípicas y
criptococo, se han reportado esporádicamente.9
A pesar de que la inmunodeficiencia común
variable está clasificada como una inmunodeficiencia primaria humoral, las investigaciones
in vitro y el espectro de infecciones revelan que
existe una alteración celular (Cuadro 3). Esto
explica por qué, a diferencia de otros pacientes
con un defecto puramente humoral, pueden
padecer infecciones descritas en pacientes con
inmunodeficiencia celular (Cuadro 4).
Cuadro 3. Alteraciones celulares descritas en la inmunodeficiencia común variable21
Disminución de NK circulantes
Defectos en la citotoxicidad, pérdida de la función de
perforina, en células NK
Disfunción de células CD4
Aumento de la apoptosis espontánea de CD4 y CD8
Aumento de la apoptosis de monocitos-macrófagos
Disminución de las concentraciones de receptores FcRII
y FcRIII
Disminución de la expresión del receptor del complemento
1 (CR1), C3B
Repertorio restringido del receptor de células T
Disminución del cambio de isotipo de células B de memoria
Aumento del número de células B CD21
Disminución de las células T reguladoras
Disminución de células CD4 y aumento CD8*
Disminución del cociente CD4/CD8
Disminución de células T foliculares
Alteraciones en la producción de IL-2, IL-4, IL-6, IL-10 e IFN
Disminución de la expresión de moléculas coestimuladoras
como CD40-ligando
* En algunas publicaciones se ha reportado aumento de
CD8, sobre todo en pacientes con citopenias autoinmunitarias.
Tomado de las referencias 6 y 22 a 25.
79
Revista Alergia México
Cuadro 4. Agentes infecciosos en inmunodeficiencia común
variable asociados con alteraciones en la inmunidad celular
Citomegalovirus
Pneumocystis jirovecii
Criptococo
Mycobacterium tuberculosis
Histoplasma
Listeria
Micobacterias atípicas
Herpes zoster
Candida
Tomado de las referencias 9, 26 y 27.
Los casos con infecciones por Mycobacterium
son poco frecuentes; en una revisión de reportes
de casos y de cohortes en pacientes con inmunodeficiencia común variable encontramos siete
pacientes. En 1999, Cunningham reportó, en
una serie de 248 pacientes, uno con infección
pulmonar con Mycobacterium avium.9 En 2001,
Trupiano reportó el caso de un paciente pediátrico de ocho años de edad con inmunodeficiencia
común variable y otitis por Mycobacterium
avium.10 Blonch-Michel reportó infección intestinal por Mycobacterium con BAAR, la reacción
en cadena de la polimerasa y el cultivo no fueron
concluyentes acerca del tipo de micobacteria.11
Fernández Romero y su grupo comunicaron
dos casos, uno con afectación ganglionar y otro
pulmonar; ambos con cultivos positivos.12 Arora
y colaboradores, en 2004, reportaron un caso de
infección pulmonar por Mycobacterium simiae,
confirmado por cultivo de lavado bronquioalveolar (Cuadro 5).13
Esto sugiere que, a diferencia de otras inmunodeficiencias primarias puramente humorales, en
la inmunodeficiencia común variable estamos
obligados, ante cualquier infección, a buscar
agentes infecciosos comunes en pacientes con
deficiencia de anticuerpos, sin olvidar la posibilidad de microorganismos oportunistas.
En los pacientes con inmunodeficiencia primaria
humoral es rara la infección por tuberculosis.
80
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
La eficacia terapéutica de la IgIV en pacientes
inmunocompetentes con esta infección no está
definida, mucho menos en el contexto de la inmunodeficiencia común variable debido a que
se han comunicado pocos casos.14 En ratones
se demostró un descenso en el número de micobacterias, quizá estos efectos están mediados
por células y, al parecer, el papel que juegan los
anticuerpos es mucho menos importante; esto se
explica por el hecho de que las micobacterias
son patógenos intracelulares y la respuesta inmunitaria contra ellas es mediada por células. Sin
embargo, se ha postulado que el sistema inmunitario humoral tiene relación con la micobacteria
en varias situaciones: en el momento inicial de la
infección, al contacto con macrófagos y durante
la muerte de la célula infectada. Sin olvidar que
el sistema inmunitario es una red compleja de
interconexión en la que la inmunidad humoral
y celular no son puntos independientes, por
lo que cada vez hay más pruebas de que la
inmunoglobulina intravenosa puede modificar
respuestas humorales críticas contra micobacterias, a través de coestimulación, por medio de
células dendríticas y linfocitos T.15,16
Durante el seguimiento de la paciente después
del tratamiento antituberculoso, tuvo fiebre. En
un inicio consideramos una recaída de la infección; sin embargo, ante la falta de evidencias
positivas y la existencia de otros síntomas, como
pérdida ponderal, fiebre nocturna con diaforesis
y crecimiento ganglionar cervical derecho, se
buscó intencionadamente linfoma, mismo que se
confirmó con biopsia de ganglio retroperitoneal,
que reportó linfoma de Hodgkin CD20+.
La incidencia de todas las neoplasias es mayor
en la inmunodeficiencia común variable, especialmente el linfoma y el cáncer gástrico; se ha
reportado una incidencia cinco veces mayor que
en la población general. El 8.2% de los pacientes
con inmunodeficiencia común variable tiene
una neoplasia linfoide, el linfoma no Hodgkin
Revista
México
Herrera-Sánchez DA y col. Infección por Mycobacterium bovis en IDCV
Cuadro 5. Relación de pacientes reportados con inmunodeficiencia común variable e infección por micobacterias
Autor
Núm. Año Edad
Agente
Sitio
Diagnóstico Tratamiento
Trupiano y su
grupo
1
2001
8
Mycobacterium
avium intracellulare
Oído
Cultivo
Antituberculosos
Arora y su grupo
1
2004
74
Mycobacterium
simiae
Pulmón
Bloch-Michel y su
grupo
1
2003
-
Mycobacterium
Intestino
BAAR
Cunningham y su
grupo
1
1999
-
Mycobacterium
avium
Pulmón
-
-
Fernández Romero
y su grupo
2
2013
-
Mycobacterium
tuberculosis
Pulmón,
ganglionar
Cultivo
-
Cultivo LBA Claritromicina, sulfametoxazol gatifloxacina, IgIV
Rifampicina, isoniacida,
etambutol+claritromicina
Tomado de las referencias 9 a 13.
de células B es el más frecuente. En una revisión
de 144 pacientes con inmunodeficiencia común
variable, se encontraron siete casos de linfoma,
sólo uno de ellos fue linfoma de Hodgkin.17 A
pesar de esta asociación no se aconseja realizar
tamizaje en todos los pacientes con inmunodeficiencia común variable, sólo en los que tienen
antecedentes familiares, tabaquismo, infección
por Helicobacter pylori, citomegalivirus, coexistencia de autoinmunidad y manifestaciones
clínicas particulares que hagan sospechar una
neoplasia.18,19
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Revista
Caso clínico
Revista Alergia México 2015;62:83-87.
Hipersensibilidad a la picadura
de mosquito manifestada como
síndrome de Skeeter
RESUMEN
Las reacciones por picaduras de mosquito son reacciones inmunológicas con afectación de la hipersensibilidad mediada por IgE, IgG y
linfocitos T. Éstas son frecuentes y van desde reacciones locales pequeñas o grandes, hasta reacciones alérgicas sistémicas. El síndrome
de Skeeter es una reacción inflamatoria local grande inducida por la
picadura de mosquito, en ocasiones acompañada de síntomas sistémicos
como fiebre y vómito. El diagnóstico se basa en la historia clínica y la
exploración física, con el apoyo de la identificación de IgE específica
mediante pruebas cutáneas. El tratamiento consiste en la prevención
de picaduras, administración de antihistamínicos y, en algunos casos,
de esteroides. La inmunoterapia específica aún requiere mayor estudio.
Comunicamos dos casos de pacientes que manifestaron reacciones de
hipersensibilidad a la picadura de mosquito, que fueron evaluados en
nuestro centro con pruebas cutáneas positivas.
México
Rafael Pérez-Vanzzini1
Sandra Nora González-Díaz2
Alfredo Arias-Cruz3
Samuel Palma-Gómez1
Adrián Yong-Rodríguez1
José Julio Gutiérrez-Mujica1
Diego García-Calderín4
Jesús Arturo Ibarra5
Residente de Alergia e Inmunología Clínica.
Jefe de Servicio.
3
Profesor titular del curso de Alergia e Inmunología
Clínica. Jefe de Servicio.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica,
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González,
Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey,
Nuevo León, México.
4
Especialista en Alergia e Inmunología Clínica. San
Luis Potosí, San Luis Potosí, México.
5
Estudiante de medicina. Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey,
Nuevo León, México.
1
2
Palabras clave: picadura de mosquito, síndrome de Skeeter, alergia a
mosquito, hipersensibilidad a mosquito, reacciones locales grandes.
Hypersensitivity to mosquito bite
manifested as Skeeter syndrome
ABSTRACT
The reactions to mosquito bites are immunological reactions with
involvement of IgE, IgG and T cells mediated hypersensitivity. These
reactions are common and range from small local reactions, large local
reactions to systemic allergic reactions. Skeeter syndrome is defined
as a large local induced inflammatory reaction to mosquito bite and
sometimes accompanied by systemic symptoms such as fever and vomiting. Diagnosis is based on clinical history and physical examination,
supported by the identification of specific IgE by skin testing. Treatment
includes prevention, antihistamines and steroids in some cases. Specific
immunotherapy still requires further study. This paper reports two cases
of patients with hypersensitivity reactions to mosquito bites, which were
evaluated in our center presenting positive skin tests.
Key words: mosquito bite, Skeeter syndrome, mosquito allergy, mosquito
bite hypersensitivity, large local reactions.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 24 de julio 2014
Aceptado: 30 de octubre 2014
Correspondencia: Dr. Rafael Pérez-Vanzzini
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Pérez-Vanzzini R, González-Díaz SN, Arias-Cruz A,
Palma-Gómez S y col. Hipersensibilidad a la picadura
de mosquito manifestada como síndrome de Skeeter. Revista Alergia México 2015;62:83-87.
83
Revista Alergia México
ANTECEDENTES
La mayor parte de las picaduras de insectos produce una reacción local transitoria que puede
durar varios días y generalmente desaparece sin
tratamiento. La inflamación local extensa en el
sitio de la picadura es generalmente una reacción
de fase tardía mediada por IgE.1 Las especies de
mosquitos más importantes en todo el mundo
son: Culex quinquefasciatus, Aedes aegypti y
Aedes vexans.2 Las reacciones alérgicas a la
picadura de mosquito se deben a la sensibilización a las proteínas salivales del mosquito.2 Los
anticuerpos IgE e IgG específicos de saliva de
mosquito y la proliferación linfocítica participan
en estas reacciones. En las reacciones sistémicas sólo la IgE específica reactiva a la saliva de
mosquito está implicada.3
Las reacciones locales grandes secundarias a la
picadura de mosquito a menudo se subdiagnostican; según un estudio realizado por González y
colaboradores, que incluyó 482 pacientes (niños
y adultos), 82% tenía antecedentes de reacciones locales, pero sólo 2.5% refirió reacciones
locales grandes, de ellos, ocho fueron menores
de 10 años.4
Las reacciones cutáneas locales típicas a picaduras de mosquito consisten en habones
inmediatos que aumentan su tamaño en 20
minutos, con pápulas induradas pruriginosas
que evolucionan en un plazo de 24 a 36 horas y
disminuyen en un periodo de días o semanas. Las
reacciones locales grandes consisten en edema,
eritema, aumento de la temperatura local y prurito que aparece minutos después de la picadura,
hasta pápulas pruriginosas, equimosis, vesículas,
flictenas o reacciones de Arthus, que aparecen
entre 2 y 6 horas y persisten días o semanas.3
Sólo las reacciones grandes o atípicas o con
síntomas sistémicos deben considerarse alergia
a picadura de mosquito.
84
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
El síndrome de Skeeter consiste en reacciones
locales grandes inducidas por la picadura de
mosquito acompañadas de fiebre. Este síndrome afecta a niños sanos y las lesiones pueden
confundirse con celulitis. Los síntomas se alivian
en siete a diez días.5
Los grupos con mayor riesgo de padecer reacciones grandes son los que tienen mayor exposición,
como personas que desarrollan su trabajo al aire
libre, niños, pacientes con inmunodeficiencias,
inmigrantes o viajeros a zonas endémicas.6
El diagnóstico se basa en la historia clínica
completa y la exploración física. Las pruebas
disponibles tienen baja sensibilidad y especificidad y son extractos no estandarizados. Para
mejorar las pruebas diagnósticas deben utilizarse
extractos hechos de cabeza y tórax, glándulas salivales o sólo de saliva del mosquito, en lugar de
utilizar extractos de cuerpo completo. La prueba
de reto con picadura de mosquito es el patrón
de referencia para el diagnóstico; sin embargo,
es una prueba poco práctica y difícil de realizar
por la preocupación de infecciones asociadas o
de provocar una reacción grave.5
La piedra angular del tratamiento es evitar y prevenir las picaduras con el uso de ropa protectora
y aplicación de repelentes.5 Los antihistamínicos
H1 de segunda generación son efectivos en la
reducción del prurito en la fase temprana y contribuyen a la regulación a la baja en la respuesta
tardía. La aplicación de corticoesteroides tópicos
puede considerarse en lesiones pequeñas. En
reacciones locales grandes puede administrarse
esteroide sistémico durante cinco a siete días.3
Algunos estudios reportan beneficio con inmunoterapia con extractos de cuerpo entero de
mosquito; sin embargo, estos estudios no tenían
un grupo control y no fueron aleatorizados. En
la actualidad, ningún extracto comercial de
Revista
México
Pérez-Vanzzini R y col. Síndrome de Skeeter
mosquito están aprobados para uso en inmunoterapia en Estados Unidos.5
CASOS CLÍNICOS
tophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides
farinae) y cucarachas (Blatella germanica y Periplaneta americana), con resultado positivo sólo
para mosquito (roncha: 8 x 6 mm, eritema: 14
x 14 mm).
Caso 1
Paciente femenina de cinco años de edad, sin
antecedentes relevantes. Desde los seis meses de
edad tuvo reacciones inmediatas a las picaduras
de mosquito, que se distinguían por ronchas
eritematosas de hasta 5 cm de diámetro en los
sitios de las picaduras, seguidas por edema
localizado y flictenas, que persistían 10 a 14
días. Las reacciones locales se acompañaban de
fiebre (38-38.5°C) y vómito durante las primeras
24 a 48 horas después de las picaduras (Figura
1). Los cuadros se trataban con antihistamínicos
y ciclos cortos de corticoesteroides orales, con
buena respuesta clínica, sólo quedaban manchas
hiperpigmentadas posinflamatorias en los sitios
de las reacciones locales.
Se realizaron pruebas cutáneas por punción con
extractos alergénicos comerciales de mosquito
(Aedes aegypti), ácaros de polvo de casa (Derma-
Con base en el cuadro clínico, apoyado en el
resultado de las pruebas cutáneas, se estableció
el diagnóstico de síndrome de Skeeter. Se recomendó el uso de barreras físicas y de repelente
para reducir el riesgo de picaduras de mosquito,
así como la administración profiláctica de cetirizina durante los meses de mayor presencia de
mosquito.
Caso 2
Paciente femenina de tres años de edad, sin antecedentes de importancia. Inició su padecimiento
en un periodo de tres a cuatro horas después de
sufrir picaduras de mosquito en las extremidades, con una reacción en el sitio de la picadura
caracterizada por flictena de 3 x 2 cm, eritema
6 x 5 cm, con edema, induración, aumento de
temperatura de la zona afectada, con prurito y
dolor que afectaba la deambulación, fiebre de
38.5°C y vómito de contenido gástrico en cuatro
ocasiones (Figura 2).
En la exploración física sólo se encontró la lesión
dérmica descrita en la región plantar izquierda
y múltiples pápulas pruriginosas eritematosas,
con huellas de rascado en las extremidades
inferiores. Se aplicó una prueba cutánea con
extracto comercial de cuerpo completo de Aedes
aegypti, con testigo positivo (histamina) y testigo
negativo (solución salina), que resultó positiva
con un diámetro mayor de 3 mm que el testigo
negativo (Figura 3). Se inició tratamiento con
antihistamínico durante 10 días y analgésico
durante tres días.
Figura 1. Paciente de cinco años de edad (caso 1)
que sufrió reacción local grande en el muslo derecho
posterior a la picadura de mosquito.
Se diagnosticó síndrome de Skeeter, con base
en el cuadro clínico y la comprobación de IgE
85
Revista Alergia México
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
manifiestan en horas posteriores a la picadura.
Estas lesiones, que se distinguen por edema,
aumento de la temperatura local, eritema, prurito
o dolor, además de acompañarse de síntomas
sistémicos (fiebre, vómito), generalmente se confunden con procesos infecciosos como celulitis.
Otro factor que influye es que la mayor parte
de las picaduras de mosquito son indoloras y el
paciente no se da cuenta de la misma, por lo que
el intervalo de tiempo exacto entre las picaduras
y las reacciones generalmente se desconoce,
así que la relación causa-efecto puede pasarse
por alto. Las pruebas cutáneas son un apoyo
importante, pero debido a su baja especificidad
y sensibilidad, deben correlacionarse siempre
con el cuadro clínico.
Figura 2. Paciente de tres años de edad (caso 2), que
sufrió reacción local grande en la planta del pie izquierdo posterior a la picadura de mosquito.
A
En los dos casos que comunicamos las pacientes
tuvieron los signos característicos del síndrome
de Skeeter. Los pacientes con este síndrome
permanecen sanos, a excepción de las lesiones
recurrentes cuando sufren picaduras de mosquito, como observamos en la paciente del caso 1.
B
El pronóstico a largo plazo es favorable; sin embargo, la desensibilización natural puede tardar
varios años porque depende de la intensidad y
la frecuencia de la exposición a los mosquitos,
que debe minimizarse en los pacientes con
reacciones grandes.
Figura 3. Pruebas cutáneas positivas con extracto
alergénico de cuerpo completo de Aedes aegypti (A:
caso 1; B: caso 2).
específica para antígenos de mosquito, mediante
la prueba cutánea.
DISCUSIÓN
Las reacciones alérgicas a picadura de mosquito
se subdiagnostican de manera frecuente. Las
reacciones locales grandes por picaduras de
mosquito, denominadas síndrome de Skeeter, se
86
Reconocer y diagnosticar de manera adecuada
a los pacientes con alergia a picadura de mosquito y síndrome de Skeeter puede disminuir la
toma de estudios diagnósticos innecesarios, así
como esquemas antibióticos no necesarios en
los pacientes con el padecimiento.
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Revista
Historia
Revista Alergia México
Historia del Colegio Mexicano de
Inmunología Clínica y Alergia A.C.
México
Dr. Daniel Ignacio Ramírez Aragón
History of the Mexican College of
Clinical Immunology and Allergy A.C.
Tuvieron que pasar varios siglos para que algunas enfermedades
que se describieron desde la antigüedad ahora se conozcan como
alérgicas, y es el siglo XX el que marcó el espectacular despegue
de la Inmunología hasta la actualidad.
Von Pirquet, en 1906 introdujo el término “alergia”, basado en
sus observaciones de un paciente que tuvo enfermedad del suero
después de la aplicación de suero para la fiebre escarlatina y más
tarde, en 1966, los Ishizaka (Kimishige y Teruko) y SO Johanson
descubrieron la IgE como su causa.
En México, el Dr. Mario Salazar Mallén instaló en 1938 el
Laboratorio de Alergia en el pabellón 21 del Hospital General
de México, que posteriormente se convirtió en el Servicio de
Alergia; por tanto, así inició la especialidad en el país y desde
entonces inició la formación de especialistas en dicha rama,
por lo que el Dr. Salazar es reconocido como “El padre de la
Alergia en México”.
Dr. Mario Salazar Mallén con uno de sus discípulos, el Dr. Jesús Pérez
Martín.
Este artículo debe citarse como
Ramírez Aragón DI. Historia del Colegio Mexicano
de Inmunología Clínica y Alergia A.C. Revista Alergia
México.
www.nietoeditores.com.mx
Revista
Ramírez Aragón DI. Historia del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia A.C.
Otros dos precursores formados en el extranjero
fueron los doctores Luis Gómez Orozco y Carlos
Canseco González, reconocidos maestros en el
Hospital Infantil de México, en la Ciudad de México, y el Hospital Universitario de Nuevo Léon,
en la ciudad de Monterrey, respectivamente,
formadores de un gran número de especialistas,
que en la actualidad son líderes en su campo.
Dr. Carlos Canseco González.
México
Desde el inicio, estos brillantes médicos mexicanos crearon los servicios de Alergia que en
la actualidad existen en cada rincón de nuestro
país, con centros formadores de alergólogos en
la Ciudad de México, Guadalajara, Monterrey y
Puebla; además, lograron la publicación de Revista Alergia México (antes Revista Iberoamericana
de Alergología) que está indexada y se publica
de manera ininterrumpida desde 1953 a la fecha.
En 1967, la Sociedad Mexicana de Alergistas cambió de nombre a Sociedad Mexicana de Alergia e
Inmunología A.C y más tarde, en 1970, se formó
el Consejo Nacional de Inmunología Clínica y
Alergia, que fue uno de los primeros aprobados
por la Academia Nacional de Medicina y que
actualmente cuenta con más de 500 miembros.
Doctores Luis Gómez Orozco, Luis Villanueva, Mario
Salazar Mallén y Manuel Romero Herrera.
En 1946, en la ciudad de Tampico, Tamaulipas,
el Dr. Mario Salazar Mallén fundó la Sociedad
Mexicana de Alergistas, entre cuyos miembros
estaban los doctores Carlos Canseco González,
Oscar de la Fuente, Arturo Blackaller, Julio Cueva
Velázquez, José Luis Cortés y cuatro médicos
más que no continuaron la Alergología.
Doctores Mario Venegas, Juan José Sienra, Jorge Guillén,
César Ibarra, Daniel Aguilar, Jesús del Real, José Castillo,
Rodolfo García, Carlos Kramis, Julio Cueva, Humberto
Ortega, Juan Espinosa, Rogelio Mercado, Jaime Mejía.
Revista Alergia México
En el año 2000, siendo presidente de la Sociedad
Mexicana de Alergia e Inmunología el Dr. Alfonso Javier Miranda Feria, hubo un nuevo cambio
de nombre, primeramente a Colegio Mexicano
de Alergia, Asma e Inmunología Clínica y, finalmente, a nuestro nombre actual, el Colegio
Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia A.C.
(CMICA), que es el que rige hasta nuestros días.
Desde sus inicios, el Colegio organiza anualmente un congreso nacional en diferentes sedes
del país; el más reciente se realizó con gran
éxito en la ciudad de Veracruz, Ver., dentro de
la presidencia del Dr. Miguel Medina Ávalos; el
próximo se realizará este año en la ciudad de
Guanajuato, Gto.
Doctores Carlos Canseco González, José G Huerta
López y Jesús Pérez Martín.
Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015
Otras de las actividades de nuestro Colegio son
la realización de Congresos Internacionales:
dos Congresos Latinoamericanos, el primero
en el Centro Médico Nacional de la Ciudad de
México y el segundo en la ciudad de Monterrey,
Nuevo León, y ha organizado varios Congresos
mundiales, los más importantes de la WAO, en
la ciudad de Cancún, Quintana Roo (dos veces)
e Interasma, en la Ciudad de México (dos veces).
Debido al número creciente de integrantes de
nuestro Colegio fue necesario dividir por capítulos al mismo, que en la actualidad son: el
capítulo Noroeste, el Noreste, el Centro-occidente, el Centro, el Metropolitano y el Sur-sureste;
todos ellos conformados por los estados con más
cercanía geográfica, donde también se organizan
congresos y cursos regionales periódicamente.
Revista
Normas para Autores
México
Revista Alergia México es el órgano oficial del Colegio
Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A. C. y de la
Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología.
La revista está abierta a los miembros del Colegio y a la comunidad médica en general, de acuerdo con las siguientes
políticas editoriales:
el pie de cuadro se debe emplear números arábigos en
superíndice. Es necesario que las tablas estén en formato
editable de algún procesador de textos (v gr. Word); no se
admitirá el manuscrito que no cumpla con este requisito.
Las tablas en formatos Excel, data base, SPSS, Acces o
similares no serán admitidas.
El propósito principal de Revista Alergia México es publicar el
conocimiento producto de la investigación original en alergia
e inmunología clínica y difundir información actualizada y
relevante en relación con las tendencias, metodologías y técnicas que se utilizan en la investigación en esos campos del
conocimiento. Mediante el proceso de revisión por pares,
el Comité Editorial evalúa aportaciones clínicas originales,
casos clínicos, guías clínicas y comunicaciones breves que
contribuyan a la educación continua de los médicos especialistas en alergia, inmunología y disciplinas afines.
6. Figuras. Deben diseñarse profesionalmente. Las fotografías deben presentarse sólo en formato electrónico
JPEG o TIFF y con una resolución de alta calidad o su
equivalente en 300 dpi. Si se envían fotografías de personas, éstas deberán preservar su anonimato o en caso
contrario deberá enviarse una carta de consentimiento
para el uso de la fotografía. Mencione en el texto el lugar
donde quiera que aparezcan las figuras. Las gráficas están
incluidas en esta categoría. Se sugiere el uso de gráficos
2D para la representación de dos variables y 3D para la
representación de tres variables.
Los comentarios editoriales y los artículos de revisión se
publican por invitación expresa del Comité, aunque en
forma extraordinaria pueden ser aceptados si contienen
información original, relevante y actualizada.
ELEMENTOS GENERALES DE UN ESCRITO
1. Carátula. Debe llevar el título del escrito, título corto,
nombre de todos los autores, grados académicos, filiaciones institucionales (nombre de los servicios, departamentos e instituciones a los que pertenecen, incluyendo
ciudad, estado y país) y datos del autor que recibirá la
correspondencia relacionada con el escrito: nombre,
dirección postal, teléfono, número de fax y correo electrónico (no se aceptarán trabajos sin el correo electrónico
del autor responsable). Para identificar a los autores y los
departamentos o instituciones a las que pertenecen se
deben utilizar números arábigos en superíndice, a seguir
de la puntuación.
2. Resúmenes. Describirán los aspectos más relevantes. Es
responsabilidad de los autores escribir el resumen en
inglés y que el texto haya sido revisado por un experto
en ese idioma; su contenido debe ser el mismo que el
resumen en español.
3. Palabras clave. Cuando se requieran, deberá incluirse de
tres a cinco descriptores de la Biblioteca Virtual en Salud
(http://decs.bvs.br), con sus respectivas traducciones en
inglés (keywords) del lenguaje controlado del Medical
Subject Headings (http://www.nlm.nih.gov/mesh/
MBrowser.html).
4. Agradecimientos y declaraciones.
•Agradecimientos a todas aquellas personas que
contribuyeron a elaborar el artículo, pero cuya contribución no fue suficiente para ser considerados como
coautores.
•Fuentes de financiamiento.
•Posibles conflictos de interés.
5. Tablas. Coloque las tablas en hojas por separado y enumérelas progresivamente con números arábigos. Incluya un
título breve para cada una y si fuera necesaria una nota,
así como la definición de los símbolos que utilice. Para
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7. Pies de figuras. Las figuras siempre se acompañarán
de “leyendas descriptivos”, en una hoja por separado,
a doble espacio, iniciando cada uno con número arábigo. Este apartado debe describir en forma detallada
la figura, no sólo decir de qué tipo de imagen se trata
(por ejemplo, placa de abdomen o de tórax). Si en la
figura aparecen flechas, indicar qué están señalando.
En gráficas indicar el significado de cada uno de los
colores o patrones de las barras, así como la significancia
estadística, si aplica.
8. Referencias. Deben enumerarse por orden progresivo
de acuerdo como aparecen por primera vez en el texto,
tablas y figuras, y estar señaladas en el texto en números
arábigos, sin paréntesis, en superíndice y después de
la puntuación. Para su correcta estructura es necesario
consultar la guía para la preparación de las referencias.
Artículos originales
Incluyen los siguientes elementos:
1. Carátula.
2. Resúmenes.
•En español incluye los siguientes apartados: Introducción, Objetivos, Métodos, Resultados y Conclusión.
Su extensión no debe superar las 250 palabras.
•En inglés incluye los siguientes apartados: Background,
Objectives, Methods, Results y Conclusion, con un
máximo de 250 palabras.
3. Palabras clave.
4.Texto. Máximo 20 cuartillas.
•Introducción
•Objetivos (al final de este apartado, incluir los objetivos).
•Métodos (al final de este apartado deberá incluir en
análisis estadístico).
•Resultados.
•Discusión (al final de este apartado, incluir las conclusiones de estudio).
5. Agradecimientos y declaraciones (si se consideran necesarios).
6.Tablas, si se requieren. Máximo cinco.
7.Figuras, si se requieren. Máximo cinco
8.Referencias.
9. Lista de abreviaturas, si se requiere.
Informes de casos
Su extensión no debe ser mayor a 1200 palabras y un máximo
de tres figuras.
Los informes de casos incluyen los siguientes elementos:
1. Carátula.
2. Resúmenes en español e inglés.
•En español incluye los siguientes apartados: Introducción, Informe del caso y Discusión. Máximo 150
palabras.
•En español incluye los siguientes apartados: Background, Case report y Discussion. Máximo 150 palabras.
3. Palabras clave.
4.Texto. Máximo de 5 páginas.
4. Figura. Si se requiere, máximo una.
5. Referencias. Máximo cinco, incluyendo la referencia
obligatoria del artículo comentado.
6. Nombre completo y filiación del autor, incluyendo dirección de correo electrónico, al final del texto.
Una vez recibidas, los editores las remitirán a los autores de
los artículos comentados para que formulen sus argumentos
de respuesta. Los comentarios a los artículos y las respuestas
se publicarán en el mismo número.
Comunicaciones breves
Son informes breves de datos preliminares o limitados de
investigaciones originales que se encuentran en proceso, o
bien, observaciones o series de casos con datos acerca de la
fisiopatogenia, diagnóstico, tratamiento o factores pronóstico
de enfermedades alérgicas o inmunológicas.
Las comunicaciones breves incluyen los siguientes elementos:
1. Primera página.
2. Resúmenes. No deberán exceder las 150 palabras, a
renglón seguido, sin apartados.
3. Palabras clave.
•Introducción.
4. Texto. Debe tener una extensión no mayor de 1200
palabras.
•Informe del caso.
5. Referencias. Máximo 10.
•Discusión.
6. Tabla. Si se requiere, máximo una.
5.Referencias. De seis a 10.
7. Figura. Si se requiere, máximo una.
Imágenes clínicas
Artículos de revisión (por invitación)
En este tipo de documentos se aceptará un máximo de tres
autores.
Son artículos que investigan, describen y analizan el
estado actual del conocimiento de un tema. Pueden
ser elaborados por uno o más autores en colaboración.
Puede abarcar aspectos de la fisiopatogenia, técnicas
novedosas de diagnóstico, tratamientos experimentales,
terapias emergentes y nuevas clasificaciones de una entidad nosológica.
Las imágenes clínicas incluyen los siguientes elementos:
1. Carátula.
2. Fotografías. Los editores se reservan el derecho de rechazar toda aquella imagen cuyo, formato, calidad o
resolución no sea adecuado. Máximo cinco.
3. Pies de las fotografías. El texto de cada uno no debe
exceder de 15 líneas a renglón seguido.
4. Referencias. Sólo si se requieren.
Cartas a los editores
Se aceptan cartas relacionadas con artículos publicados en
Revista Alergia México en los dos últimos números. Deben
iniciar con la frase “A los editores:...”.
Se acepta incluir datos propios si estos contribuyen a fortalecer el comentario del artículo en mención.
Las cartas a los editores incluyen los siguientes elementos:
1. Títulos en español e inglés relacionados con el artículo
comentado.
2. Texto. No debe exceder de 500 palabras
3. Tabla. Si se requiere, máximo una.
Los artículos de revisión incluyen los siguientes elementos:
1. Carátula.
2. Resúmenes.
•En español incluye los siguientes apartados: Introducción, Objetivos, Métodos y Conclusión. No debe
exceder las 250 palabras.
•En inglés incluye los siguientes apartados: Background,
Objectives, Methods y Conclusion. No debe exceder
las 250 palabras.
3. Palabras clave.
4. Texto. Extensión mínima de 5000 palabras y máxima de
7500.
•Introducción (al final de este apartado, incluir los
objetivos).
•Objetivos, incluirlos al final de la introducción.
•Métodos (las fuentes empleadas para su búsqueda
bibliográfica como bases de datos, palabras clave,
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periodos y límites de búsqueda, así como el empleo
o no de métodos no convencionales como búsqueda
manual, comunicaciones personales, etc.).
•El autor designará otros apartados que considere convenientes para el desarrollo de su tema.
•Conclusión.
5. Agradecimientos y declaraciones (si se consideran necesarios).
6. Referencias. De 25 a 100.
7. Tablas. Si se requieren, no más de seis.
8. Figuras. Si se requieren, no más de seis.
dológicos, la similitud o discrepancia con trabajos
similares, la necesidad de estudios complementarios
y su aplicación en los ámbitos de la alergia y la inmunología. Todo lo anterior incluido y apegado a la
siguiente estructura:
•¿Qué se sabe sobre el tema? El estado del conocimiento
del tema de investigación, los aspectos controversiales
y el punto central del estudio o hipótesis en breves
enunciados.
•¿Qué aporta al conocimiento? Los alcances de la investigación, la necesidad y posibilidad de investigaciones
futuras.
9. Lista de abreviaturas (si se requiere).
5. Referencias. Máximo cinco.
Resúmenes comentados (por invitación)
6. Nombre completo y filiación del autor, incluyendo dirección de correo electrónico, al pie del comentario.
Son resúmenes de artículos destacados y de reciente publicación en las diversas áreas afines a la alergia e inmunología que se considere que aportan información relevante o
trascendente.
Los resúmenes comentados incluyen los siguientes elementos:
1. Título completo del artículo en el idioma original, así
como su traducción en español.
2. Referencia completa del artículo comentado (consultar
la guía para la preparación de las referencias).
3. Resumen. No debe ser una copia fiel del resumen publicado en el artículo original. La extensión máxima es de
250 palabras.
•Objetivo(s): el punto central del estudio o hipótesis en
uno o dos enunciados.
•Diseño: en una sola frase describir el tipo de estudio en
cuestión (casos y controles, ensayo clínico controlado
doble ciego, serie de casos, meta-análisis, etc.).
•Sitio: describir genéricamente el lugar donde se realizó
el trabajo (por ejemplo: hospital de tercer nivel de
atención).
•Pacientes o materiales: con especial énfasis en los
criterios de inclusión, de exclusión y eliminación.
•Métodos: técnicas y métodos empleados para evaluar
a los pacientes.
•Resultados: con los datos referentes a los pacientes
en primer lugar (número de sujetos estudiados, género, distribución por edad y duración del seguimiento). Los resultados principales deben enunciarse en
cuatro o cinco enunciados positivos. Los resultados
negativos sólo deberán mencionarse cuando sean
de relevancia.
•Limitaciones: destacando los puntos débiles en la metodología de estadio como tamaño de muestra, falta de
grupo control, seguimiento breve, falta de evaluación
con métodos objetivos, etcétera.
•Conclusiones: en frases concisas, siempre en relación
directa con los objetivos.
4. Comentario. Debe tener una extensión máxima de
250 palabras. Debe incluir la aportación de artículo
al conocimiento médico actual, los defectos meto-
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GUÍA PARA LA PREPARACIÓN DE LAS REFERENCIAS
Los editores de Revista Alergia México se reservan el derecho
de rechazar cualquier artículo que no contenga sus referencias correctamente estructuradas o no sean localizables por
los lectores, de ahí que no se incluhyen las “comunicaciones
personales”.
Artículos de revistas
• La redacción deberá ajustarse a las indicaciones del
Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas
(http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.
html).
• Se debe incluir a todos los autores (apellidos seguidos de
las iniciales de sus nombres propios en mayúsculas y sin
puntos) cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen
este número se nombrarán los tres primeros, seguidos
de et al., tanto en referencias en español como en otros
idiomas. Cada autor debe estar separado por comas y el
último autor deberá estar separado del título del artículo
por un punto y seguido.
• Se respetará el título del trabajo en forma íntegra en el
idioma original. No se aceptarán los títulos de la revistas
completos; la lista de las abreviaturas correctas de las
revistas indizadas está disponible en ftp://ftp.ncbi.nih.
gov/pubmed/J_Entrez.txt
• El año de publicación se colocará después de la abreviatura de la revista sin puntuación de por medio. Luego del
año de publicación se colocará “punto y coma” (;) para
separarlo del volumen de la revista.
• No es necesario colocar el número ni el mes de publicación en las revistas que publiquen sus números con
paginación continua. El volumen estará seguido de “dos
puntos y seguido” (:) para separarlo de la página inicial
y final del artículo referido. Ambas páginas estarán separadas por un guión.
Ejemplo:
•Bedolla-Barajas M, Hernández-Colín D. Sensibilización a aeroalergenos en sujetos con rinitis alérgica
que viven en la zona metropolitana de Guadalajara,
México. Rev Alergia Mex 2010;57:50-56.
Capítulo de un libro
Se debe incluir a todos los autores (apellidos seguidos de
las iniciales de los nombres en mayúsculas) cuando son tres
o menos. Cuando sobrepasen este número se nombrarán
los tres primeros, seguidos de la palabra et al., tanto en
referencias en español como en otros idiomas. Cada autor
debe estar separado por comas y el último autor deberá
estar separado del título del capítulo por un punto y seguido. Se respetará el título del capítulo en forma íntegra en
el idioma original y se colocará un “punto y seguido” al
final del título. A continuación se colocará la palabra “In”
para publicaciones en inglés o “En” para publicaciones en
español, seguida de “dos puntos y seguido” (:). Se incluirán
los nombres de los editores en el mismo formato indicado
para los autores. Luego del último nombre se colocará la
palabra “editor(es)” antecedido por una coma (,) y seguido
por un punto y seguido (.). Se colocará el título del libro
seguido de un “punto y seguido” (.). Luego se escribirá el
número de la edición separado por “punto y seguido” de
la ciudad de edición. Ésta estará separada por dos puntos y
seguido (:) del nombre de la editorial. Se colocará un “punto
y coma” (;) seguido del año de publicación, dos puntos y
seguido (:) para separar el número de página inicial y final
del capítulo separados por un guión (-). El año de publicación se colocará después de la abreviatura de la revista sin
puntuación de por medio. Luego del año de publicación se
colocará “punto y coma” (;) para separarlo del volumen de
la revista. No es necesario colocar el número ni el mes de
publicación en las revistas que publiquen sus números con
paginación continua. El volumen estará seguido de “dos
puntos y seguido” (:) para separarlo de la página inicial y
final del artículo referido. Ambas páginas estarán separadas
por un guión.
Ejemplo:
•Plaut M, Rotrosen D. Tolerance induced by allergen
immunotherapy. In: Lockey RF, Bukantz SC, Bousquet
J, editors. Allergens and Allergen Immunotherapy. 3rd
ed. New York: Marcel Dekker; 2004:681-682.
Se permite la expresión “en prensa” cuando se trata de un
trabajo ya aceptado para publicación por alguna revista y
debe especificarse el nombre de la misma.
Todos los demás casos referentes a resúmenes, libros, publicaciones de conferencias, informes técnicos y científicos,
artículos periodísticos, páginas en internet o material electrónico, pueden consultarse directamente en http://www.
nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
CONSIDERACIONES LEGALES Y ÉTICAS
Revista Alergia México sugiere no someter varios artículos
de un mismo estudio, ya que esto puede ser considerado
como una publicación redundante. Lo más apropiado es que
los diferentes resultados se publiquen en un solo artículo.
Cada caso que presente esta práctica se evaluará en forma
individual.
Los editores de la Revista tienen la capacidad de juzgar y
sancionar si el estudio de investigación y posible publicación
contiene problemas serios como:
1. Información errónea de manera intencional.
2. El mismo manuscrito ha sido publicado previamente por
un autor diferente (plagio).
3. El manuscrito se ha publicado previamente por el mismo
autor (publicación duplicada).
4. El manuscrito ha sido enviado a revisión editorial en dos
revistas al mismo tiempo (revisión simultánea).
5. Si el manuscrito es publicado en otra revista por el mismo
autor, sin el permiso de Revista Alergia México.
Todos los manuscritos sometidos a publicación a Revista
Alergia México, deberán apegarse en sus aspectos éticos a la
Declaración de Helsinki, adoptada por la Asamblea Médica
de Helsinki en 1964 y revisada por la XXIX Asamblea Mundial Médica en Tokio, Japón, en 1975. Asimismo, deberán
informar que el estudio de investigación fue aprobado por
un comité de investigación para estudios en humanos o si
se trata de un estudio experimental, si fue aprobado por
un Comité para estudios de animales de experimentación.
ENVÍO DE MANUSCRITOS
• Sólo se acepta el envío por vía electrónica de los trabajos,
por lo que es responsabilidad de los autores mantener
una dirección de correo electrónico vigente y funcional.
• Los trabajos que sean sometidos para su posible publicación deberán remitirse a [email protected]
• Se generará acuse de recibo vía correo electrónico al autor
y en tiempo oportuno se le comunicará el dictamen del
Comité Editorial.
ACEPTACIÓN DE MANUSCRITOS
• Los trabajos sometidos a revisión por pares en los que
se genere una opinión discordante serán remitidos a un
tercer revisor.
• En los documentos aceptados para publicación se notificará al autor que responsable de la comunicación,
anexando las modificaciones que se consideren pertinentes.
• Los autores tienen un plazo máximo de un mes a partir
de la notificación para realizar dichos cambios y enviar
nuevamente su trabajo. De lo contrario, su aportación
será rechazada.
• Revista Alergia México obsequiará al autor principal dos
números completos por cada autor. No está considerado
el obsequio de sobretiros. La distribución de sobretiros,
por instituciones comerciales, sólo podrá hacerse previo
consentimiento escrito del autor y del editor.
• Los documentos aceptados para publicación serán propiedad de la Revista, por lo que la reproducción total o
parcial requiere la notificación a las autoridades de la
misma y el reconocimiento de los créditos respectivos.
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