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septiembre-octubre 2014
Volumen 74, Número 5.
Volumen 74, septiembre-octubre de 2014, Número 5
Impreso ISSN: 2007-4085
COLEGIO DE PROFESIONISTAS, A.C.
Editor Dr. José Guzmán Esquivel
Co-editor Miguel Maldonado Ávila
* ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * IMBIOMED * LATINDEX
• Evaluación urodinámica y comparativa de la calidad de vida en pacientes con trastorno de
vaciamiento vesical sometidos a terapia InterStim, Medtronic®
• Estudio sobre percepción de la seguridad clínica de pacientes en diálisis
• ¿Es la obesidad un factor predictor de agresividad en cáncer de próstata?
• Frecuencia de alteraciones en el perfil de litiasis de pacientes con obesidad
• Nefrectomía parcial laparoscópica de tumor renal derecho
REVISTA MEXICANA DE UROLOGÍA
• Satisfacción del paciente en hemodiálisis como criterio de calidad asistencial en enfermería
• Neuromodulación sacra en niños: experiencia en Colombia
• Adenocarcinoma de uraco: ¿qué tanto sabemos?
• Priapismo de bajo flujo como manifestación inicial de leucemia mieloide crónica
• Heminefrectomía laparoscópica transperitoneal de riñón en herradura
• Tumor urotelial renal bilateral y tumor vesical urotelial, reporte de un caso de triple tumor
sincrónico
• Vapoenucleación prostática con láser Tulio (TuLEP): Técnica quirúrgica realizada en el Hospital
Central Militar
www.elsevier.es
COLEGIO DE PROFESIONISTAS, A.C.
FUNDADOR
Dr. Aquilino Villanueva Arreola†
EDITOR
Dr. José Guzmán Esquivel
Doctor en Ciencias Médicas
CO-EDITOR
Dr. Miguel Maldonado Ávila
Maestro en Ciencias Médicas
CONSEJO EDITORIAL
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Dr. Arturo Mendoza Valdez Dr. Hugo A. Manzanilla García
Dr. Mariano Sotomayor Zavaleta Dr. Carlos Pacheco Gabhler
Dr. José Efraín Flores Terrazas Dr. Julio C. Querol Zuñé
Dr. José Arturo Rodríguez Rivera Dr. Luis Roberto Beas Sandoval
COMITÉ DE ASESORES CIENTÍFICOS
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Doctor en Ciencias de la Salud Víctor Figueroa Granados
Doctor en Ciencias Fisiológicas Clemente Vásquez Jiménez
Doctor en Ciencias Médicas Óscar Uribarren Berrueta
Maestro en Ciencias Raúl Joya Cervera
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Doctor en Ciencias Iván Delgado Enciso
Doctor en Ciencias Dr. Valery Melnikov Georgevitch
Doctor en Medicina Clínica Dr. Herney Andrés García-Perdomo
COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL
Dr. Paul A. Escovar Díaz Dr. Shlomo Raz
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Dr. Eloisio Alexandro da Silva Dr. Robert G. Ferrigni
Dr. Paulo Cesar Rodrigues Palma
REVISTA MEXICANA DE UROLOGIA, año 2014, número 5, septiembre-octubre, es una publicación bimestral editada por la Sociedad Mexicana de Urología,
Colegio de Profesionistas, A.C., Edicio WTC, Montecito #38, Piso 25, Oc. 37, Col. Nápoles, Deleg. Benito Juárez. C.P. 03810 Tel. 90-00-33-85, Reserva de Derechos al
Uso Exclusivo No. 04-2010-082713134900-102, Impreso ISSN: 0185-4542 otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Licitud de Título y Contenido
No. 15129 otorgado por la Comisión Calicadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Impresión, arte, diseño, composición tipográca y proceso fotomecánico por Elsevier Masson Doyma México, S.A., Insurgentes Sur 1388 piso 8, Col. Actipan, C.P. 03230, Delegación Benito Juárez, México,
D.F., Tel: (55) 55 24 49 20 Fax: (55) 55 24 04 68. Este número se terminó de imprimir el 30 de Septiembre de 2014, con un tiraje de 1,200 ejemplares, impresión
tipo Offset en papel couché de 125 gr.
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Monteros Falomir
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Sergio Martín del Campo Martínez†
Enrique Shalkow Polakevitz†
Álvaro Alias Álvarez
Carlos Pacheco Gabhler
Porfirio C. Estrada Arras
Carlos Murphy Sánchez
Luis Roberto Beas Sandoval
• CONTENTS
• SUMARIO
ORIGINAL ARTICLES
ARTÍCULOS ORIGINALES
Urodynamic evaluation and quality of life
comparison in patients with bladder voiding
disorders that underwent Medtronic
InterStim® therapy
259
J.J. Torres-Gómez, et al.
Evaluación urodinámica y comparativa de la
calidad de vida en pacientes con trastorno
de vaciamiento vesical sometidos a terapia
InterStim, Medtronic®
259
J.J. Torres-Gómez, et al.
Study on the dialysis patient’s perception of
clinical safety
269
R.A. Martín
Estudio sobre percepción de la seguridad
clínica de pacientes en diálisis
269
R.A. Martín
Is obesity a predictive factor for prostate cancer
aggressiveness?
275
E. Linden-Castro, et al.
¿Es la obesidad un factor predictor de
agresividad en cáncer de próstata?
275
E. Linden-Castro, et al.
Frequency of lithiasis profile alterations in
obese patients
281
M.B. Calao-Pérez, et al.
Frecuencia de alteraciones en el perfil de
litiasis de pacientes con obesidad
281
M.B. Calao-Pérez, et al.
Laparoscopic partial nephrectomy of a right
renal tumor
286
F.J. García-Salcido, et al.
Nefrectomía parcial laparoscópica de
tumor renal derecho
286
F.J. García-Salcido, et al.
Hemodialysis patient satisfaction as a criterion
of quality in nursing assistance
292
R.A. Martín
Satisfacción del paciente en hemodiálisis
como criterio de calidad asistencial en enfermería
292
R.A. Martín
Sacral neuromodulation in children: Experience
in Colombia
296
A.R. Lopera-Toro, et al.
Neuromodulación sacra en niños: experiencia
en Colombia
A.R. Lopera-Toro, et al.
REVIEW ARTICLE
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Urachal carcinoma: What do we know?
P. Cruz, et al.
301
Adenocarcinoma de uraco: ¿qué tanto sabemos?
P. Cruz, et al.
Editada por:
Director General:
296
MASSON DOYMA MÉXICO, SA. Av. Insurgentes Sur 1388,
Piso 8, Col. Actipan Del. Benito Juárez,
CP 03230, México, D.F. Tels.: 5524-1069, 5524-4920, Fax: 5524-0468.
Pedro Turbay Garrido
301
CLINICAL CASE
Low-flow priapism as initial manifestation of
chronic myeloid leukemia
CASOS CLÍNICOS
308
O.A. Magaña-Bustamante, et al.
Laparoscopic transperitoneal heminephrectomy
of a horseshoe kidney
313
J.A. Castelán-Martínez, et al.
Heminefrectomía laparoscópica transperitoneal
de riñón en herradura
313
O.A. Magaña-Bustamante, et al.
318
L.R. Robles-Sainz, et al.
Thulium laser vapoenucleation of the
prostate (ThuVEP): Surgical technique
performed at the Hospital Central Militar
308
O.A. Magaña-Bustamante, et al.
O.A. Magaña-Bustamante, et al.
Bilateral renal urothelial tumor and bladder
urothelial tumor: A case report of three
synchronous tumors
Priapismo de bajo flujo como manifestación
inicial de leucemia mieloide crónica
Tumor urotelial renal bilateral y tumor vesical
urotelial, reporte de un caso de triple tumor
sincrónico
318
L.R. Robles-Sainz, et al.
323
Vapoenucleación prostática con láser Tulio
(TuLEP): Técnica quirúrgica realizada en el
Hospital Central Militar
J.A. Castelán-Martínez, et al.
323
Rev Mex Urol. 2014;74(5):259---268
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
ARTÍCULO ORIGINAL
Evaluación urodinámica y comparativa de la calidad de
vida en pacientes con trastorno de vaciamiento vesical
sometidos a terapia InterStim, Medtronic®
J.J. Torres-Gómez a,b,∗ , J.G. Campos-Salcedo b , A. Sedano-Lozano a,b ,
J.J. Torres-Salazár a,b , S.C. Arreortua a,b , L.A. Méndoza-Álvarez b , J.C. López-Silvestre b ,
M.A. Zapata-Villalba b , C.E. Estrada-Carrasco b , C. Paredes-Calva b , H. Rosas-Hernández b ,
C. Díaz-Gómez b , E.I. Bravo-Castro a , J.A. Castelán-Martínez a y J.J.O. Islas-García a
a
b
Residencia de Urología, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, México D.F., México
Servicio de Urología, Hospital Central Militar, México D.F., México
Recibido el 17 de febrero de 2014; aceptado el 18 de septiembre de 2014
Disponible en Internet el 20 de noviembre de 2014
PALABRAS CLAVE
Neuromodulación
sacra;
Calidad de vida;
Incontinencia urinaria
Resumen
Antecedentes: Desde 1980 la terapia de neuroestimulación sacra ha demostrado ser una terapia
válida y alternativa en el manejo de los trastornos miccionales por patología del tracto urinario bajo, siendo sus principales indicaciones la retención urinaria idiopática, la incontinencia
de urgencia y la incontinencia fecal. En nuestro país sigue siendo una terapia novedosa y no
se cuenta aún con estudios que evalúen esta eficacia en términos de calidad de vida o con
parámetros cuantitativos.
Objetivo del estudio: Establecer la eficacia de la terapia de neuroestimulación sacra tipo
InterStim, Medtronic® , en el manejo de los pacientes con trastornos de vaciamiento vesical,
efectuando un análisis urodinámico y de la calidad de vida comparativo previo y posterior
al tratamiento, determinando los volúmenes miccionales, los períodos de incontinencia, la
satisfacción del paciente y la calidad de vida.
Material y métodos: Desde enero de 2010 hasta junio de 2013, en el Hospital Central Militar
se realizó evaluación urodinámica y comparativa de la calidad de vida mediante el empleo del
instrumento SF-36 v2 (versión mexicana) e ICIQSF, en los pacientes que presentaron trastorno de
vaciamiento vesical de etiología no obstructiva y que fueron refractarios a tratamiento médico.
Resultados: Se incluyeron 10 pacientes en el estudio, bajo los siguientes diagnósticos: disinergia
detrusor-esfínter, vejiga hiperactiva y retención urinaria no obstructiva, ubicados por género
(2 masculinos y 8 femeninos). En la totalidad de los pacientes se presentó mejoría del 50% o
superior durante la fase de prueba de la terapia de neuroestimulación, y se colocó fase definitiva
con los siguientes resultados: se obtuvieron resultados equivalentes al 50-65% de mejoría en
∗ Autor para correspondencia. Hospital Central Militar. Blvd. Manuel Ávila Camacho SN Lomas de Sotelo, Av. Industria Militar y General
Cabral, Del. Miguel Hidalgo, C.P. 11200, México, Distrito Federal. Teléfono: +01 55 57 31 00 extensión 1704.
Correo electrónico: [email protected] (J.J. Torres-Gómez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2014.09.001
2007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
260
J.J. Torres-Gómez et al
los parámetros cualitativos de función física, función social y rol emocional, así como en las
variables cuantitativas de volumen de vaciamiento, eficacia de vaciamiento y disminución de
los períodos de incontinencia.
Discusión: Como se ha establecido a nivel de la literatura mundial, nuestros resultados fueron
similares en el efecto benéfico y la eficacia en la calidad de vida e incontinencia urinaria,
respectivamente, y se reportan porcentajes de éxito mayores al 50% en el cese total de los
episodios de incontinencia.
Conclusiones: La neuromodulación mediante la estimulación del nervio sacro es una forma
exitosa de tratamiento en los trastornos de vaciamiento vesical de etiología no obstructiva y
refractaria al tratamiento médico, es segura, mínimamente invasiva y de fácil aplicación, y
mejora la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, es necesario realizar estudios aleatorizados y que consideren parámetros objetivos (urodinámicos), así como las complicaciones
posibles a mediano y largo plazo en este tipo de terapia.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los
derechos reservados.
KEYWORDS
Sacral
neuromodulation;
Quality of life;
Urinary incontinence
Urodynamic evaluation and quality of life comparison in patients with bladder
voiding disorders that underwent Medtronic InterStim® therapy
Abstract
Background: Since 1980, sacral neuromodulation therapy has been shown to be a valid alternative therapy in the management of urinary disorders due to lower urinary tract pathology, and
its primary indications are: idiopathic urinary retention, urge incontinence, and fecal incontinence. It is still considered a novel therapy in Mexico and there are no studies using quantitative
parameters that evaluate its efficacy in terms of quality of life.
Aims: To establish the efficacy of the Medtronic InterStim® sacral neuromodulation therapy in
the management of patients with bladder voiding disorders through urodynamic and quality
of life analyses before and after treatment. Urine volume, periods of incontinence, patient
satisfaction, and quality of life were determined.
Methods: A comparative urodynamic and quality of life evaluation was carried out using the SF36 v2 (Mexican version) and the ICIQSF instruments on patients presenting with nonobstructive
bladder voiding disorders that were refractory to medical treatment.
Results: Ten patients with the following diagnoses were included in the study: detrusor sphincter dyssynergia, overactive bladder, and nonobstructive urinary retention. Two of the patients
were men and 8 were women. There was a 50% or greater improvement in all 10 patients during
the test phase of the neuromodulation therapy and the definitive placement phase produced
the following results: a 50-65% improvement in the qualitative parameters of physical function,
social function, and emotional role, as well as in the quantitative variables of voiding volume,
voiding efficacy, and reduced periods of incontinence.
Discussion: Our results were similar to those established in the international literature in relation to the beneficial effect on quality of life and efficacy in urinary incontinence management;
the literature reports success percentages in the complete cessation of incontinence episodes
at above 50%.
Conclusions: Neuromodulation through sacral nerve stimulation is a successful form of treatment of nonobstructive and medical treatment-refractory bladder voiding disorders. It is safe,
minimally invasive, and easy to apply and it improves patient quality of life. Nevertheless, further randomized studies on this type of therapy need to be conducted that take into account
objective parameters (urodynamics) and possible medium and long-term complications.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights
reserved.
Introducción
La incontinencia urinaria es un problema de salud pública
común. Se ha considerado que la prevalencia de incontinencia de urgencia, de la urgencia-frecuencia y de la retención
urinaria en la población general varía de un 3.3 a un 8.2%, de
mayor predominio en la población femenina1-3 . Esto resulta
en limitaciones de la actividad diaria y de la calidad de
vida; se ha estimado que cerca del 25% de las mujeres
entre 15 y 64 años y más del 50% de las que son atendidas en un servicio de geriatría presentan incontinencia
urinaria1,2 .
Evaluación urodinámica y comparativa de la calidad de vida en pacientes
La Sociedad de Incontinencia Internacional (ICS) define
la incontinencia urinaria como cualquier pérdida urinaria
involuntaria1 .
Las implicaciones sociales de la incontinencia urinaria
incluyen baja autoestima, restricción de las actividades
sociales, sexuales y depresión, y esto implica repercusiones
económicas4,5 .
También existen implicaciones secundarias en salud en
relación, por ejemplo, con la retención urinaria, ya que por
el incremento de la presión abdominal pueden condicionar
reflujo urinario o infección renal, pobre manejo de líquidos
y la necesidad de cateterismos repetidos (favoreciendo el
riesgo de infecciones urinarias, litiasis y daño renal).
Aunque el mecanismo de acción exacta aún es desconocido, se considera que la estimulación eléctrica de los
nervios sacros puede activar en forma parcial la musculatura del piso pélvico; además, induce una modulación
de las señales aferentes somáticas en la médula espinal,
inhibiendo de esta forma los arcos reflejos urinarios de
vaciamiento y de cierre del esfínter uretral, permitiendo
un mejor vaciamiento urinario e inclusive el alivio de síntomas de urgencia al disminuir la contracción del esfínter
urinario6,7 .
En 1988 Schmidt describió las 3 fases de la neuromodulación sacra, que son: 1) la valoración de la integridad
funcional de los nervios sacros mediante la colocación y estimulación de un electrodo; 2) la colocación de un cable de
estimulación percutáneo temporal para realizar una fase de
prueba; si el resultado es mejoría de 50% o más de los síntomas, del vaciamiento vesical o de la disminución de los
cateterismos, se da inicio al paso, y 3) la colocación de un
implante permanente8 .
Desde 1998 se ha observado que la neuroestimulación
sacra en los pacientes con diagnósticos de retención urinaria no obstructiva es un tratamiento eficaz que mejora
el volumen de vaciamiento miccional, el dolor pélvico asociado, de fácil aplicación y que presenta una tasa baja de
complicaciones1,2,7 .
Aunque aprobado y ampliamente empleado ya en la Unión
Europea y en Estados Unidos para padecimientos específicos
como son retención urinaria crónica no obstructiva y refractaria, el síndrome de urgencia-frecuencia y la incontinencia
de urgencia4 , en nuestro país e institución la terapia de
neuromodulación sacra continúa siendo una terapia novedosa y los estudios nacionales son principalmente para la
valoración de incontinencia fecal.
Se reconoce ampliamente que la carga personal de una
enfermedad no puede describirse totalmente por las medidas de estado de enfermedad, como por ejemplo: el tamaño
del infarto, las metástasis tumorales o el volumen de espiración. Los factores psicosociales como dolor, aprehensión,
movilidad restringida y otros deterioros funcionales, el llevar a cabo responsabilidades personales y familiares, y la
disminución cognoscitiva, también deben ser incluidos. El
área de la investigación que resultó de este reconocimiento
ha sido denominada «Salud relacionada con la calidad de
vida», y sirve para estudiar los diversos efectos que los padecimientos y sus tratamientos tienen en la vida del paciente
y si en verdad se encuentra satisfecho o no después de su
tratamiento5 .
Puesto que la calidad de vida incluye la evaluación
de elementos subjetivos, se requiere de un método de
261
medición válido, reproducible y confiable. Para la evaluación de este aspecto se empleó el instrumento SF-36,
aprobado por el proyecto conocido como «Evaluación internacional de la calidad de vida» (IQOLA). Este relativamente
breve y simple cuestionario contiene 36 preguntas que
cubren 8 dominios de salud: funcionamiento físico, rol
físico, dolor corporal, percepción general de salud, vitalidad, funcionamiento social, rol emocional y salud mental.
Lo anterior es además registrado con 2 escalas de resumen:
componente físico y componente mental4,5 . En 1999 este
instrumento fue validado para su aplicación en la población
mexicana, demostrando que es consistente con todos los
supuestos de validez y confiabilidad en forma satisfactoria9 .
Objetivo
Establecer la eficacia de la terapia de neuroestimulación
sacra, tipo InterStim, Medtronic® , en el manejo de los
pacientes con trastornos de vaciamiento vesical, efectuando
un análisis comparativo previo y posterior al tratamiento
con un estudio urodinámico y de la calidad de vida, determinando los volúmenes miccionales y la escala de calidad
de vida mediante el uso de un instrumento validado para su
empleo en población mexicana.
Material y métodos
Desde el periodo de enero de 2010 hasta junio de 2013,
en el servicio de urología del Hospital Central Militar se
incluyó a la totalidad de pacientes masculinos y femeninos que tuvieran los siguientes criterios de inclusión:
a) mayores de 15 y menores de 60 años de edad; b) que
aceptaran su consentimiento válidamente informado; c) que
tuvieran integridad anatómica y funcional del plexo sacro;
d) que contaran con estudio de latencia de nervios pudendos
y estudio urodinámico, y e) que presentaran un trastorno de vaciamiento vesical y que no correspondiera a
etiología obstructiva o degenerativa. Así mismo se consideraron los siguientes criterios de exclusión: a) que no
aceptaran ser sometidos al estudio; b) que presentaran
mielomeningocele o malformaciones anatómicas que impidieran colocación del neuroestimulador sacro; c) aquellos
cuyo trastorno miccional fuese por causa obstructiva, y
d) aquellos que no cumplieran con criterios de inclusión.
Se incluyeron como variables del estudio variables dependientes e independientes, como: A) la determinación del
análisis cualitativo para el instrumento SF-36 v2 (versión
mexicana); b) la determinación del resultado del análisis
cuantitativo para el instrumento SF-36 v2(versión mexicana), y c) la determinación del análisis cualitativo para
el instrumento ICIQSF(versión en español). Las variables
dependientes fueron: a) edad; b) trastorno de vaciamiento
vesical asociado, y c) las complicaciones posprocedimiento.
Las objetivas, de acuerdo con la escala de Clavien Dindo,
y las subjetivas incluyeron parámetros como dolor y falla
en la respuesta al tratamiento. En relación a la calidad
de vida, las variables cualitativas ordinales fueron: función
física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad,
función social, rol emocional, salud mental. En relación
a los parámetros cuantitativos ordinales se consideró:
a) capacidad vesical máxima; b) orina residual (porcentual);
262
Figura 1
derecho.
J.J. Torres-Gómez et al
Se observan los sitios de punción con aguja en los forámenes sacros bilaterales, así como la dilatación del tracto de lado
c) volumen miccionado; d) orina residual; e) número de
eventos de incontinencia urinaria por día, y f) número de
cateterismos realizados al día.
Los pacientes fueron captados mediante hoja de registro
en la consulta externa de Urología y de pacientes hospitalizados en el Hospital Central Militar. A todos los pacientes
se realizó historia clínica y exploración física, completando
y necesitando en forma obligatoria los siguientes estudios:
ultrasonido vesical pre y posmiccional, cistografía miccional, estudio urodinámico y latencia de nervios pudendos a
fin de valorar la integridad funcional del plexo sacro. Cuando
el paciente cumplió los criterios de inclusión, se tramitó la
adquisición de la terapia de InterStim Medtronic® a fin del
inicio de fase de prueba. Previo a su aplicación se realizaba
aplicación de encuesta SF-36 v2(versión mexicana) en formato autoaplicado para la evaluación de la calidad de vida,
diario miccional de una semana para la cuantificación de
los episodios de incontinencia, instrumento ICIQSF(versión
en español) para la medición de la severidad de la incontinencia. Una vez adquirido el equipo se aplicó la terapia en 2
fases: la primera de prueba y de duración de una semana, en
la cual se consideraba como positiva si el paciente presentaba mejoría superior al 50% en calidad de vida, disminuía al
50% la frecuencia de los cateterismos o disminuía al 50% los
eventos de incontinencia diarios. El procedimiento de fase
de prueba se llevaba a cabo mediante la técnica de Schmidt
y bajo anestesia local más sedación endovenosa con técnica
estéril estricta, se realizaba la colocación de un electrodo en
forma percutánea en los forámenes de S2-S4, en forma bilateral y mediante el auxilio de un arco en C para visualización
de la ubicación del electrodo; se definió el lado a colocar
del electrodo mediante la evaluación de la mejor respuesta
a la estimulación eléctrica mediante la contracción anal y la
flexión plantar del paciente, posteriormente conectando el
electrodo a un cable de extensión y al estimulador externo.
Durante la fase de prueba se realizó aplicación del diario
miccional durante los 7 días, siendo considerada positiva y
exitosa la fase de prueba con los criterios antes mencionados. Durante esta fase todos los pacientes se encontraron
bajo cobertura antibiótica (cefalosporina de primera generación), y solo en los pacientes postrados en cama mediante
cefalosporina de amplio espectro (tercera generación). En
esta fase los pacientes foráneos fueron encamados los 7 días
para vigilancia del dispositivo transitorio (evitar su movilización, tracción y mal funcionamiento) y con el objetivo de
prevención de infección de la herida y neuroinfección. Los
pacientes de área local se manejaron de forma ambulatoria,
aunque se valoraron diariamente con los mismos objetivos.
Una vez completada satisfactoriamente la fase de prueba
se daba inicio a la fase definitiva de la terapia con la colocación del implante subcutáneo de la siguiente forma: bajo
sedación endovenosa y anestesia local, con técnica estéril
estricta, se realizaba la incisión supraglútea de aproximadamente 5 cm en forma transversa (fig. 1) y se realizaba
el reservorio disecando la región subcutánea de 3 a 5 cm
circunferencial a la herida; en este sitio se tunelizaba el
cable de extensión desde el electrodo de anclaje hasta el
reservorio, donde se conectaba el cable al neuroestimulador subcutáneo (implante) (figs. 2 y 3), se cerraba por planos
y se colocaba apósito sobre la herida; se activaba la terapia
de estimulación sacra hasta las 24 h del postoperatorio. Las
fases de prueba se iniciaban con los siguientes parámetros
de neuroestimulación sacra: 2 amplitud (voltaje, medido
en volts) 210 ancho de pulso (milisegundos), 12 frecuencia (hertz), 1004 impedancia (Ohms), polaridad; se regulaba
únicamente el voltaje en base a la mejor respuesta de neuroestimulación con la flexión plantar o contracción anal, y
cuando el paciente no lo percibía como sensación nociceptiva. Durante la fase definitiva se aplicaron los instrumentos
SF-36 v2 (versión autoaplicada y entrevista telefónica), ICIQSF y diario miccional a los 1, 3, 6, 9, 12 meses. Se realizó
ultrasonido vesical pre y posmiccional a los 3, 6 y 12 meses
de la fase definitiva, se realizó control biomédico durante
consultas control a los 1, 3, 6, 9, 12 meses de su aplicación en
forma conjunta con personal biomédico para ajustar parámetros de neuroestimulación a fin de mantener estimulación
presente y sin causar efecto nociceptivo.
Todos los instrumentos y procedimientos durante fase
preoperatoria, de prueba y definitiva fueron aplicados por
los autores del estudio.
El vaciado de instrumentos fue realizado en sistemas de
cómputo validados para análisis de las variables mediante
Evaluación urodinámica y comparativa de la calidad de vida en pacientes
Figura 2
Con el auxilio de la fluoroscopia se guía la colocación del electrodo de anclaje.
software específico y bajo licencia de Qualitymetrics de los
instrumentos de evaluación empleados.
Se realizó análisis comparativo mediante cálculo de
medias, valores máximos, mínimos y desviaciones estándar.
Durante la fase de prueba y definitiva las complicaciones
fueron establecidas de acuerdo a la escala de Clavien Dindo
para complicaciones quirúrgicas.
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 10 pacientes, de
los cuales el 100% obtuvieron una fase de prueba y el
100% avanzaron a una fase definitiva mediante el implante
subcutáneo. Durante el periodo de tiempo del estudio
fueron excluidos un total de 9 pacientes distribuidos de
la siguiente forma: 4 por presentar patología de origen
obstructivo, 3 por presentar sección medular completa y
2 por presentar mielopatía desmielinizante progresiva. La
media de edad para los pacientes incluidos en el estudio
fue de 51 años (31-69), distribuidos por géneros como 2
masculinos y 8 femeninos, agrupados también bajo los
Figura 3
263
siguientes diagnósticos urológicos y urodinámicos: disinergia detrusor-esfínter (n=5), vejiga hiperactiva (n=3),
retención urinaria no obstructiva (n=2) (tabla 1).
Respecto a la latencia de nervios pudendos, se encontró
una media de velocidad de conducción de 26 ms (9.2-49.8)
y 24 ms (2.7-56.7) para el lado derecho e izquierdo, respectivamente (tabla 1).
Se encontraron los siguientes valores de media para los
parámetros de estimulación:
Amplitud (voltaje) 2.74 volts (1-5), ancho de pulso 210
milisegundos (210), frecuencia 14.2 hz (14-16), impedancia
1004 ohms (1004), polaridad 2 positivo/1 negativo (positivo/negativo), en un 80% se estimuló raíz S3; también se
realizó distribución en relación al lado estimulado de la
siguiente forma: 80% (8) en lado izquierdo y 20% (2) en el
lado derecho (tabla 2).
De los sujetos incluidos en el estudio, el 100% (10) completaron el seguimiento a 6 meses.
El análisis de los parámetros comparativos se realizó en
la población total incluida en el estudio. Así mismo se realizó
análisis separado por género y patologías (tabla 3).
En la fase definitiva se coloca el neuromodulador en el reservorio subcutáneo.
3 femenino
2 masculino
3 femenino
2 femenino
Sexo
115.3
533
283.4
2
2.9/4
1.5/2.6
3
Retención urinaria no
obstructiva
3.4/2.2
5
Disinergia
detrusor-esfínter
Vejiga hiperactiva
Amplitud volts
(prueba/6 meses)
n
Patología
210/210
210/210
210/210
Ancho de pulso ms
(prueba/6 meses)
44.7
53
40
15/16
14/11.3
14/13.6
0
6
4
1004/1004
1004/1004
1004/1004
13.6/16.3
24.4/19.5
36.3/35.7
2:1/2:1
2:1/2:1
2:1/2:1
S2 (1)
S3 (1)
S2 (1)
S3 (4)
S3 (3)
Raíz
estimulada
Latencia de nervios
pudendos (media en ms;
der/izq)
Polaridad
positivo:negativo
(prueba/6 meses)
Cateterismo/día
Impedancia Ohms
(prueba/6 meses)
Orina residual
(media del %)
Frecuencia Hertz
(prueba/6meses)
Capacidad
vesical (media
cc)
Parámetros de neuroestimulación acorde a grupo de patologías
55
58
3
2
Tabla 2
45
5
Disinergia
detrusor-esfínter
Vejiga hiperactiva
Retención urinaria no
obstructiva
Edad en años
(media)
n
Características de la población estudiada
Patología
Tabla 1
Derecho (1; S3)
Izquierdo (4)
Derecho (1; S3)
Izquierdo (2)
Izquierdo (2)
Lado
estimulado
100 (3/3)
100 (2/2)
100 (5/5)
Fase de prueba
exitosa (%
éxito)
264
J.J. Torres-Gómez et al
1/2 (50%)
3/3 (100%)
5/5 (100%)
80
8
11.8%
2
72
9
35.1%
3
65
13
53%
6
QoL SF-36 v2
ICIQ-SF
Orina residual
Cateterismo/día
6 meses
2
Retención urinaria
no obstructiva
58
QoL SF-36 v2
ICIQ-SF
Orina residual
Cateterismo/día
3
Vejiga hiperactiva
55
6 meses
40
7
44.7%
0
82
2
40%
0
89
1
3.4
0
Disminución eficacia (1:5)
Dolor en implante (2:5)
Dolor extremidad (1:5)
Choque eléctrico transitorio
(1:5)
Disminución eficacia (2:3)
Dolor en sitio implante (1:3)
Dolor en extremidad (1:3)
Choque eléctrico transitorio
(1:3)
Disminución eficacia (1:2)
Dolor en sitio de implante
(1:2)
84
3
1.7%
0
76
6
20.6%
2
QoL SF-36 v2
ICIQ-SF
Orina residual
Cateterismo/día
5
Disinergia
detrusoresfínter
45
6 meses
59
11
40.5%
4
Valor en fase
definitiva (6
meses)
Valor en
fase de
prueba
Valor basal (previo
a tratamiento)
Medida de evaluación
Seguimiento
Edad
(años)
n
Patología
Tabla 3
Grupo de padecimientos y parámetros de evaluación pre y posterior a terapia de neuroestimulación sacra
Complicaciones y eventos
adversos
Satisfacción
Evaluación urodinámica y comparativa de la calidad de vida en pacientes
265
En relación a los volúmenes miccionales, se reportó mejoría en volumen de vaciamiento, así como una disminución de
la orina residual, determinado mediante mediciones ultrasonográficas, con estudio urodinámico previo que reportó
mediante la cistometría media de volumen de capacidad
vesical 282.9 cc y de orina residual (porcentual) 44.2% en
forma previa al tratamiento de neuroestimulación (tabla 4).
Respecto a la evaluación de calidad de vida mediante
el instrumento SF-36 v2, se obtuvieron las siguientes
medias para todos los rubros, reportados previo y después de tratamiento, con un valor final de la escala
acorde a padecimientos: disinergia detrusor-esfinter: 59/84,
vejiga hiperactiva: 40/89; retención urinaria no obstructiva:
65/80, con predominio de los rubros rol físico, dolor corporal
y función social (tabla 5).
Se efectuó un análisis de la severidad de la incontinencia
urinaria mediante el instrumento ICIQ-SF con los siguientes valores: media de escala basal/fase de prueba y fase
definitiva acorde al grupo de patologías de la siguiente
manera: disinergia detrusor-esfínter (11/6/3), vejiga hiperactiva (7/2/1); retención urinaria no obstructiva (13/9/8)
(tabla 4).
Los episodios de incontinencia disminuyeron del periodo
preoperatorio a los 6 meses de seguimiento acorde a lo
reportado en las tablas 3 y 4, lo mismo que la frecuencia de
cateterismos diarios, siendo notoria la mejoría en el grupo
de vejiga hiperactiva (tablas 3 y 4).
En relación con la incidencia de complicaciones, se
encontró una tasa de reoperación de 0% y de retiro del dispositivo del 0%. Se reportaron las siguientes complicaciones
postoperatorias y efectos adversos en relación a la terapia
de neuroestimulación: pérdida de la eficacia, dolor en el
sitio del implante, dolor en extremidad, choque eléctrico
transitorio, presentando evento adverso 7/10 pacientes
(70%). Ninguna de estas complicaciones fue objetiva y no
se pudo clasificar dentro de la escala de Clavien-Dindo
(tabla 6).
La tasa de éxito o satisfacción en relación con el procedimiento realizado fue del 90%, y de estos el 100% afirmaron
que recomendarían el procedimiento a un familiar o conocido (tabla 6).
Un 40%(4/10) de los pacientes reportaron una pérdida
temporal del efecto durante algún momento de la terapia de
neuroestimulación sacra, que mejoró cuando se modificaron
los parámetros de voltaje y frecuencia de la terapia.
Discusión
En relación con la población de estudio en nuestra investigación, esta representa un volumen casi del 2-5% de los
pacientes que cuentan con trastorno de vaciamiento vesical,
pero solo este porcentaje es el refractario al tratamiento
médico.
A diferencia de lo reportado en algunos estudios que mencionan falla en fase de prueba desde 35-50%, y en los cuales
no se aprueba la fase definitiva, la totalidad de nuestros
pacientes (100%) pudieron ingresar a una fase definitiva de la
terapia de neuroestimulación. Consideramos que esto puede
correlacionarse con el estudio eléctrico funcional de nervios
pudendos realizado previo a su terapia10-12 .
266
Tabla 4
J.J. Torres-Gómez et al
Evaluación de incontinencia urinaria con diario miccional e instrumento ICIQ-SF
Patología
n
Episodios de
incontinencia al día
(basal)
Episodios
incontinencia al día (6
meses)
Número
cateterismos al día
(basal)
Número
cateterismos al día
(6 meses)
Valor escala
ICIQ-SF
(basal)
Valor escala
ICIQ-SF
(prueba)
Valor escala
ICIQ-SF (6
meses)
Disinergia
detrusoresfínter
Vejiga hiperactiva
Retención urinaria
no obstructiva
5
4
1
4
0
11
6
3
3
2
4
6
0
2
0
6
0
2
7
13
2
9
1
8
Tabla 5
Evaluación de calidad de vida SF-36 v2 (antes/después de tratamiento)con reporte por rubros y valor escala final
Patología
n
Función
física
Rol
físico
Rol
emocional
Disinergia
detrusor-esfínter
Vejiga hiperactiva
Retención urinaria no
obstructiva
5
69/98
52/93
45/64
3
2
37/100
72/87
12/100
37/100
16/100
83/83
Dolor
corporal
Vitalidad
Salud
general
Función
social
Salud
mental
Valor
final
48/92
66/70
58/76
59/86
71/78
59/84
36/92
100/92
62/70
50/60
52/79
38/68
50/94
75/75
52/76
70/78
40/89
65/80
Respecto a la técnica empleada para la colocación de la
terapia y el electrodo de anclaje, encontramos que casi en
la totalidad fue posible colocar el electrodo en la raíz S3,
solo siendo necesario en 2 casos la colocación en S2, debido
a que no se obtuvo respuesta sensitiva ni motora en S3 en
ninguno de los 2 lados.
Encontramos que la mejoría de síntomas y de la calidad
de vida se mantiene durante la fase de prueba y definitiva
hasta en 6 meses, y en algunos casos hasta superior a un año.
En la incidencia de complicaciones postoperatorias se
encontraron, como las más frecuentes, el dolor en el sitio
del implante, la disminución y falta de respuesta a la terapia
de neuroestimulación en algún momento del tratamiento y
el dolor en la extremidad, aunque ----a diferencia también
de lo reportado en otras series---- no se ha presentado como
complicación la necesidad de reintervención para revisión
del dispositivo o extracción del mismo por complicaciones.
Se ha presentado una tasa de infección nula en relación con
la intervención quirúrgica en sus fases de prueba o definitiva. No existieron hallazgos en relación a lesión permanente
o muerte13-15 .
Tabla 6
Patología
En relación con el análisis por género, en el grupo masculino el número escaso de casos (2) y la diferencia en
diagnósticos hacen difícil su comparación.
Se intentó realizar un estudio urodinámico comparativo,
pero debido al implante subcutáneo esto no fue posible
por los artefactos que se producen por la estimulación
eléctrica, por lo cual solo se realizó el análisis comparativo cistométrico mediante ultrasonograma. Se decidió
el reporte de las complicaciones con la escala de Clavien Dindo a fin de estandarizar las complicaciones en caso
de ulteriores estudios. Sin embargo, los eventos adversos reportados son de carácter subjetivo y no pueden ser
clasificados acorde a esta escala. El único parámetro a considerar pudiera ser la infección, que se ubicaría en una
complicación grado i. Sin embargo, la tasa de infección fue
nula.
Similar a lo reportado en grandes series, la tasa de satisfacción fue muy alta (90%), a pesar de las complicaciones
frecuentes, y el 100% de estos pacientes lo recomendarían a un familiar o amigo, o volverían a realizarse el
procedimiento16,17 .
Eventos adversos y complicaciones postoperatorias y secundarias a Terapia de Neuroestimulación Sacra
n Pérdida de
eficacia
Disinergia
5
detrusoresfínter
Vejiga hiperactiva 3
Retención urinaria 2
no obstructiva
Disfunción
intestinal
Dolor en Dolor
sitio
extremidad
implante
Disfunción
de equipo
Choque
eléctrico
transitorio
Algún grado Satisfacción
de Clavien
con equipo
Dindo
1/5
0/5
2/5
1/5
0/5
1/5
0/5
5/5 (100%)
2/3
1/2
0/3
0/2
1/3
1/2
1/3
0/2
0/3
0/2
1/3
0/2
0/3
0/2
3/3 (100%)
1/2 (50%)
Evaluación urodinámica y comparativa de la calidad de vida en pacientes
El seguimiento de los pacientes creemos que fue adecuado. Durante cada uno de los controles se realizó
evaluación también por personal técnico de Medtronic para
monitorizar los parámetros eléctricos de la terapia, y cuando
se observó alguna afección de la calidad de vida, se percibió
la falta de respuesta a la terapia o se incrementó la necesidad de cateterismos y aumentó la frecuencia de episodios de
incontinencia se realizaron ajustes del voltaje hasta la satisfacción del paciente y previniendo el estímulo nociceptivo.
Sin embargo, el seguimiento también deberá ser individualizado con relación a la patología de base, así como a la
presencia de factores de riesgo de otra patología o a decisión
del médico tratante18,19 .
Consideramos que el enfoque del tratamiento deberá
cumplir con el objetivo no solamente de proporcionar la
resolución de los síntomas, sino también el vaciamiento
vesical para prevenir infecciones, mejorar la calidad de
vida de los pacientes inclusive para disminuir costos por
las terapias médicas o quirúrgicas, y es necesario que se
realicen estudios aleatorizados, controlados, que comparen
diferentes tratamientos inclusive que incluyan un estudio
costo-beneficio a fin determinar cuál pudiera ser la mejor
terapia. Estos estudios deberán ser llevados a largo plazo
a fin de verificar su consistencia en resultados. La batería
del estimulador tiene un vida estimada entre 5 a 10 años
dependiendo del uso, por lo cual uno también deberá
considerar que podrá ser necesario en algún momento la
colocación de un nuevo implante, el retiro o el cambio del
previo20,21 .
Con estos resultados consideramos que es una terapia
válida de tratamiento para estas patologías, es reproducible, con el entrenamiento del equipo quirúrgico
principalmente médico es fácil de realizar, puede ser accesible y mejora la calidad de vida de los pacientes, favorece
el vaciamiento vesical y proporciona un alto índice de satisfacción en los pacientes.
Conclusiones
Se concluyó que esta técnica puede ser accesible y fácil de
realizar, dependiendo de las características de cada institución y de los apoyos logísticos con los que esta cuente.
Sin embargo, aún más importante es el papel de la selección de los pacientes, tomando en cuenta que la patología
no debe obedecer a origen obstructivo o neurogénico progresivo, que debe ser empleada solo en pacientes refractarios
al tratamiento médico, que condiciona beneficio significativo en la calidad de vida, en los parámetros de vaciamiento
y en los síntomas de urgencia-frecuencia, disminuyendo los
períodos de incontinencia y de cateterismos, con una tasa
elevada de satisfacción en los pacientes.
Aún no se puede definir esta técnica como la mejor, ya
que faltan estudios prospectivos, controlados y aleatorizados para proporcionar una evidencia de mejor nivel. Así
mismo hacen falta estudios donde puedan compararse con
otras terapias que han sido usadas en pacientes refractarios como la toxina botulínica, por ejemplo para definir cuál
es la mejor opción. Inclusive deberían tomarse en cuenta
estudios de costo-beneficio, especialmente porque el costo
puede en ocasiones ser uno de los factores que indican el
tratamiento más apropiado.
267
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Rev Mex Urol. 2014;74(5):269---274
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
ARTÍCULO ORIGINAL
Estudio sobre percepción de la seguridad clínica de
pacientes en diálisis
R.A. Martín
Diplomada en Enfermería por la Universidad de Córdoba, 2001 - Especialista en Salud Mental, 2008-2009, Córdoba, España
Recibido el 8 de junio de 2014; aceptado el 20 de agosto de 2014
Disponible en Internet el 22 de noviembre de 2014
PALABRAS CLAVE
Seguridad clínica;
Diálisis;
Encuesta;
Promoción de la salud
Resumen
Introducción: La importancia de la calidad y la seguridad para los pacientes renales es fundamental para la calidad de vida de los mismos, siendo responsabilidad de los profesionales
sanitarios.
Objetivos: Evaluar la percepción de seguridad clínica en hemodiálisis percibida por los pacientes y, con ello, la importancia de una comunicación bidireccional entre paciente y personal
sanitario.
Material y método: Se realizó un estudio descriptivo observacional transversal a todos los
pacientes en diálisis seleccionados intencionalmente, mediante una encuesta de seguridad clínica de elaboración propia. Se proporcionaron 45 cuestionarios, de los cuales se analizaron 27
encuestas (tasa de respuesta del 22%), con el programa estadístico SPSS 18.0.
Resultados: El 65% eran hombres y el 45% mujeres. Edades comprendidas entre 18 y 82 años.
Al evaluar los datos de la encuesta observamos que el 48.14% de los pacientes temen sufrir un
posible error médico. El 74.07% refieren estar satisfechos con la atención sanitaria. Al analizar
las respuestas del test de conocimientos de la patología, observamos que hay un notable desconocimiento del significado del Thrill (el 70.37% de los pacientes desconocen este dato y la
evaluación de su funcionamiento).
Conclusiones: La seguridad clínica suscita interés y preocupación entre los pacientes. La falta
de información o el desconocimiento, debido a que la mayoría de los pacientes son de edad
avanzada, y la barrera idiomática de algunos pacientes dificultan una educación sanitaria efectiva y eficaz de la patología. Hacer hincapié en la importancia de promover la educación para
la salud de esta enfermedad.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los
derechos reservados.
Correo electrónico: [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2014.08.001
2007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
270
KEYWORDS
Clinical safety;
Dialysis;
Survey;
Health promotion
R.A. Martín
Study on the dialysis patient’s perception of clinical safety
Abstract
Background: Treatment quality and safety for renal patients is essential for their quality of life
and is the important responsibility of the health professional.
Aims: To evaluate the perception of clinical safety in relation to dialysis as perceived by
the patients, along with the importance of two-way communication between the patient and
healthcare personnel.
Methods: A cross-sectional, observational, descriptive study was conducted on all dialysis
patients intentionally selected through a clinical safety survey developed by the authors. Fortyfive questionnaires were given out, of which 27 were analyzed (22% response rate) using the
SPSS 18.0 statistical program.
Results: Sixty-five percent of the participants were men and 45% were women and the age range
was from 18 to 82 years. The evaluated data showed that 48.14% of the patients feared a possible
medical error in their treatment. A total of 74.07% of the patients expressed satisfaction with
their healthcare. Upon analyzing the responses to the section on knowledge of the pathology,
there was an important lack of understanding of the meaning of ‘‘thrill’’ (70.37% of the patients
did not know what it was or how it was assessed).
Conclusions: Clinical safety is an aspect of patient interest and concern. There is a lack of
awareness or information due to the fact that the majority of the patients are older adults,
and there is also a language barrier with respect to some of these patients, all of which adds
to the difficulty of having effective and efficacious healthcare education about this pathology.
The promotion of healthcare education in these patients is very important.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights
reserved.
Introducción
El actual paradigma de la medicina pone en el centro del
sistema de salud el principio de autonomía del paciente
como condición esencial para la validez de los actos
médicos, desde el punto de vista ético. Con la irrupción
del modelo de autonomía en la práctica médica se inicia
lo que se viene denominando «la superación del paradigma paternalista». La autonomía se ha convertido en
el «principio por defecto» también de toda la bioética, y
como fundamentación filosófica se ha señalado el concepto
de autonomía kantiano. Sin embargo, Ruiz Callejón afirma
que «el concepto de autonomía en bioética ni es unívoco ni
se corresponde con el concepto kantiano»1 .
En la actualidad nos hallamos ante un nuevo paternalismo, mucho más peligroso: «la medicalización de la vida»2 .
El papel asignado al paciente en su relación con los profesionales sanitarios ha ido cambiando conforme el desarrollo
socioeconómico. El nivel de vida y el régimen de libertades
y derechos del ciudadano ha evolucionado3 . El cambio de
actitud y el entorno sociocultural afectan a ambos integrantes del binomio: los pacientes están ahora más educados,
son más activos y ejercen su autonomía intensamente; están
más orientados a obtener información de fuentes diferentes
al médico, y muy probablemente ejerzan un juicio independiente a la opinión del médico, lo cual se apega a su
autonomía4 .
La comunicación bidireccional y la información adecuada
e interactiva constituyen el eje sobre el que gravita la percepción de seguridad del paciente. La correcta gestión de
la incertidumbre en la relación paciente-profesional mejora
la seguridad, construye un entorno de confianza y genera
satisfacción en el paciente2 .
Por otro lado, la valoración enfermera es una herramienta esencial en urología. Es la valoración comprensiva
e integral y la técnica diagnóstica que se ocupa de detectar y cuantificar todos los problemas que afectan a la esfera
médica, funcional, mental y social de los pacientes5---7 . Es
dinámica, ya que se realiza repetidas veces a lo largo
del tiempo, para constatar la evolución del paciente y
evaluar las medidas terapéuticas aplicadas. Su objetivo
es elaborar un plan integral, individualizado, diagnóstico,
terapéutico y de seguimiento, que conlleva la utilización
racional y coordinada de los recursos disponibles en la
comunidad5---7 .
La enfermedad renal crónica (ERC) representa, al igual
que otras enfermedades crónicas, un importante problema
de salud pública, tanto por su elevada incidencia y prevalencia, como por su importante morbimortalidad y coste
socioeconómico8 .
En el año 2005 alrededor de 40.00 personas en España
estaban en tratamiento renal sustitutivo. Sin embargo, la
ERC es mucho más prevalente en estadios más precoces, en
los que sigue presentando un mal pronóstico, tanto por el
riesgo aumentado de fallecimiento precoz de causa cardiovascular, como por el riesgo de progresión a la necesidad de
tratamiento renal sustitutivo9 .
Los objetivos terapéuticos están dirigidos a reducir y tratar las complicaciones asociadas a la insuficiencia renal (IR),
principal temor del paciente hemodializado, y preparar de
forma adecuada, y con suficiente antelación, el tratamiento
sustitutivo de la función renal.
Estudio sobre percepción de la seguridad clínica de pacientes en diálisis
Por todo lo expuesto anteriormente, se justifica la realización del estudio de investigación que presentamos.
Objetivos
General
271
Resultados
0.7
0.6
0.5
0.4
Evaluar la percepción de seguridad clínica en la diálisis percibida por los pacientes.
Específicos
0.3
0.2
0.1
1 Valorar la importancia del nivel de conocimientos acerca
de su patología.
2 Manejar el cuidado de la fístula arteriovenosa interna
(FAVI) y del catéter venoso central (CVC).
3 Conocer sus temores ante las posibles complicaciones del
tratamiento.
4 Estudiar la importancia de la comunicación bidireccional
entre paciente y personal sanitario.
Figura 1 La gráfica muestra en la primera barra la respuesta
afirmativa sobre seguridad clínica, que corresponde al 62.9%, y
la segunda barra muestra la respuesta negativa, del 37.03%.
Material y método
comunicación entre el personal sanitario y el paciente. También se recogió el nivel de conocimientos de los pacientes.
Periodo de estudio
El presente estudio se ha realizado entre los meses de
febrero y marzo de 2014.
Diseño
Estudio observacional descriptivo, de corte transversal a
todos los pacientes en hemodiálisis.
Ámbito
Unidad de diálisis del Hospital General de Córdoba. Se
informó a los pacientes sobre el objetivo del estudio, solicitando su consentimiento informado4 , previo a la entrega
de una encuesta; se facilitó la información e instrucciones
necesarias para su correcta cumplimentación. Las encuestas
se han realizado directamente a los pacientes, garantizando
en todo momento el anonimato.
De los 68 pacientes en tratamiento con diálisis de dicho
hospital, solo hemos podido evaluar 27 cuestionarios, puesto
que el resto de pacientes mostraron problemas de barrera
idiomática para responder al mismo.
Instrumento de evaluación
Para la medición de la seguridad percibida por el paciente
se utilizó una encuesta de opinión de seguridad y promoción
clínica (Anexo 1) de elaboración propia, en cuya elaboración
participó el gabinete de calidad del Hospital Reina Sofía.
La encuesta consta de 5 ítems sobre seguridad clínica
y 15 ítems sobre conocimientos de la patología de base,
con opciones de respuesta cerrada (Sí o No) y preguntas
abiertas, en los que se aborda la percepción de los errores en la asistencia sanitaria, así como la información y la
0.0
Informados correctamente por su especialista
Análisis estadístico
Una vez recogidos los cuestionarios, toda la información se
introdujo en una base de datos ad hoc, volcando estos datos
en el programa estadístico SPSS 18.0. Se realizó un análisis
descriptivo de la frecuencia y media de respuesta en cada
una de las preguntas.
Resultados
Se entregaron 45 cuestionarios, de los que se recogieron
27 (tasa de respuesta del 22%) y en los cuales el 65% de
los pacientes eran hombres y el 45% mujeres, de edades
comprendidas entre 28 y 82 años.
Al preguntar a los pacientes si estaban informados correctamente por su especialista, en la encuesta de seguridad
clínica el 62.9% respondió Sí y el 37.03% No (fig. 1). En
cuanto al miedo a padecer un posible error médico, el 51.8%
respondió Sí y el 48.14%, No (fig. 2). Efectos adversos inesperados: Sí un 40.74% y No un 59.25% (fig. 3). Preguntar
dudas o preocupaciones respecto a las complicaciones de
su enfermedad: Sí 74.07% (anemia, hipertensión arterial e
infecciones resultan las más temidas por nuestros usuarios)
y No 11.1%. Satisfacción con el servicio y atención sanitaria:
Sí 74.07% y No 25.93% (fig. 4).
Las respuestas del test de conocimientos del tratamiento
y patología fueron:
Conocimientos de la IRA-IRC (insuficiencia renal agudainsuficiencia renal crónica): el 51.8% respondió Sí y el
48.14%, No. Precauciones a tener en cuenta con la FAVI: un
98.29% Sí las conocían y un 2.7%, No. Palpación del Thrill:
29.62% Sí y 70.37% No (fig. 5). Conocimiento sobre el peso
seco: 59.25% Sí y 40.74% No. Complicaciones de la ingesta
intra-diálisis: 77.7% Sí y 22.2% No. Síntomas de hipotensión:
74.07% Sí y 25.92% No. Cuidados del CVC: 66.6% Sí y 33.3%
No. Conoce horas y flujos de la diálisis: 66.6% Sí y 33.3% No.
272
R.A. Martín
Test de conocimientos: desconocen thrill
Resultados
0.6
80,00%
70,00%
60,00%
0.5
50,00%
40,00%
0.4
70,37%
70,37%
30,00%
20,00%
10,00%
0.3
29,62%
0,00%
Sí
0.2
No
Thrill
Figura 5 Cuando se preguntó sobre la capacidad de poder palpar el Thrill, el 29.62% respondió que Sí lo palpaba y el 70.37%,
que No.
0.1
0.0
Miedo a padecer un posible error médico
Figura 2 La gráfica muestra en la primera barra la respuesta
afirmativa al miedo a padecer un posible error médico. El 51.8%
respondió Sí y el 48.14%, No.
Resultados
0,45
Discusión
0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
Efectos adversos inesperados
Figura 3 Efectos adversos inesperados: la primera barra
representa los que Sí presentaron los efectos, con el 40.74%,
y la segunda barra los que No presentaron efectos adversos,
con el 59.25%.
Resultados
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Medicación a tomar: 59.25% Sí y 40.74% No. Conocimientos de alimentos ricos en Ca, P, K: 55.5% Sí y 44.4% No.
En caso de sangrado y hemorragia, cómo actuar: 88.8% Sí y
11.1% No. Si no consigue palpar el Thrill, qué deben hacer:
37.03% Sí y 59.25% No. Cuando se moja el CVC, qué
hacer: 70.37% Sí y 29.62% No. Condición de ser diabético:
48.14% Sí y 51.85% No.
Sí
No
Sí
Satisfaccíon conel
servicio
No
Satisfaccion con el servicio
Figura 4 Al preguntar sobre satisfacción con el servicio y
atención sanitaria respondieron Sí el 74.07% y No el 25.93%.
El concepto de seguridad de los pacientes como componente
clave de la calidad, se originó en el mundo de la industria
y de los servicios, y se ha ido introduciendo y adaptando
durante los años noventa a la realidad del sector de la
salud de los países desarrollados. Hoy día forma parte de
las estrategias de calidad de muchos países. El Ministerio
de Sanidad y Consumo, al reconocer esta realidad, ha realizado una línea de trabajo estratégica sobre la seguridad del
paciente que está en consonancia con la de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), que recientemente anunció la
puesta en marcha de la Alianza Mundial para la Seguridad
del Paciente10---12 .
Por otro lado, en las últimas décadas el perfil del paciente
con IRC está cambiando. Nos encontramos con pacientes
mayores de edad con escasas posibilidades de un trasplante
renal y múltiples patologías. Por lo tanto, hay una importante demanda asistencial13,14 .
Así, se han puesto en marcha programas de vigilancia
y detección de ERC, y se han redactado guías de práctica
clínica en las que se recomienda hacer un estudio a las
personas mayores de 60 años o con hipertensión, diabetes
o enfermedades cardiovasculares9 .
En un estudio poblacional noruego con un seguimiento
de 8 años (HUNT II) se confirmó la utilidad de estudiar
a personas de edad superior a 55 años, o con hipertensión/diabetes, el cual permitió identificar al 93.2% de los
pacientes con enfermedad renal crónica, con un número de
pacientes a estudiar de 8.7 por paciente diagnosticado10 .
En cambio, el desarrollo de la consulta de enfermedad
renal crónica avanzada (ERCA) se sitúa en la década de los
noventa con desigual participación enfermera, y en algunos
casos surgieron antes las consultas de enfermería pre-diálisis
que las médicas, casi siempre al amparo de la diálisis peritoneal. La incorporación del personal de enfermería en este
Estudio sobre percepción de la seguridad clínica de pacientes en diálisis
tipo de consultas ha sido lenta y deficiente, de hecho no en
todas existe14 .
Las guías de práctica clínica recomiendan remitir a nefrología a todos los pacientes con ERCA independientemente de
la edad, ya que son los pacientes con más riesgo de enfermedad cardiovascular y de muerte, además de beneficiarse
del tratamiento de las principales complicaciones asociadas
a la insuficiencia renal12,18 . En nuestro estudio, la anemia, la
hipertensión arterial y las infecciones son, principalmente,
las más temidas por nuestros usuarios en más del 74% de los
casos19 .
Destacar que las encuestas nos ayudan a la hora de elaborar posibles estrategias de mejora sanitaria, sin olvidarnos
de que la seguridad clínica y la promoción de la salud son
aspectos ligados a la calidad asistencial15 .
En cuanto a nuestros hallazgos, en las preguntas de seguridad, el 65% de los pacientes muestran estar informados
por su nefrólogo y haber sido respondidas sus dudas o preocupaciones, y un 93% de los pacientes manifiestan estar
satisfechos con el personal sanitario (médicos y enfermeros), hallazgos que coinciden con los resultados encontrados
en otros estudios16,17 , lo cual demuestra la eficacia de la
comunicación bidireccional. Sin embargo, en comparación
con la encuesta de promoción de la salud hay algunas diferencias en cuanto al conocimiento de la patología: nuestros
pacientes desconocen el significado de enfermedad renal
crónica. Por este motivo, haciendo uso de la educación para
la salud, se les explicó el proceso en una terminología menos
técnica: que «si ellos estaban conectados a una máquina
donde se filtra toda la sangre, era porque sus riñones no
funcionaban adecuadamente». De este modo sí entendieron
la importancia de la hemodiálisis como tratamiento de su
patología. Otro hallazgo importante fue el desconocimiento
del Thrill o, en su defecto, de su palpación.
Para concluir añadiremos que:
1 La seguridad clínica es un tema de interés y que preocupa
a los pacientes en tratamiento con hemodiálisis.
2 En cuanto a la comunicación y trato sanitario, hay una
clara satisfacción con el servicio de los pacientes encuestados.
3 Promoción de la salud en el paciente con IRC: destacar
que existe un mayor porcentaje de desconocimiento en
cuanto a la enfermedad e importancia del concepto Thrill,
dato significativo a valorar.
Propuestas de líneas futuras de investigación
Reforzar la educación sanitaria del paciente concerniente
a su terapia y a los cuidados y autocuidados que requiere,
por ser un paciente crónico, e implicar más al mismo en
el conocimiento de su patología. Asimismo, comprobar las
mejoras previstas en el servicio de hemodiálisis.
Limitaciones
Hemos encontrado como limitación un problema de barrera
idiomática (pacientes mayores de edad, musulmanes sin
estudios que no hablan español) y, por ello, ha resultado
complicado pasar las encuestas. Del mismo modo, varios
pacientes han tenido que ser excluidos del estudio debido a
273
que dicho problema de comunicación ha hecho imposible la
comprensión de las preguntas que componían el cuestionario.
Por otro lado, el hecho de contar con un tamaño muestral
demasiado pequeño dificulta la inferencia de los resultados,
del mismo modo que su selección intencional crea un sesgo
aleatorio.
Nuestra experiencia
El hecho de prevenir es importante desde el punto de vista
de seguridad en salud pública y de economía del sistema
sanitario, puesto que se pueden evitar numerosas complicaciones en este tipo de patologías. También consideramos
oportuna en esta lucha la participación de las instituciones
sanitarias para fomentar hábitos de vida saludables, incluyendo la participación y el modelo adecuado familiar por
ambas partes.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
A todo el equipo que ha colaborado en este trabajo, y
en especial a todos los profesionales que hacen posible el
avance de nuestra Enfermería y a quienes nos ayudan a
divulgar nuestros conocimientos. Gracias de corazón.
Anexo 1.
ENCUESTA DE OPINIÓN SOBRE SEGURIDAD CLÍNICA
Para responder marque con una X la respuesta que mejor
refleje su opinión. Ejemplo: ¿Le preocupa sufrir un error
médico? Responda Sí o No.
1 ¿Está correctamente informado por su nefrólogo y el personal sanitario sobre su tratamiento? Sí No
2 ¿Le preocupa sufrir un error médico? Sí No
3 ¿Ha tenido algún efecto adverso inesperado o complicaciones por el tratamiento? Sí NoEn caso de ser
afirmativa su respuesta, explique cuáles de producen más
temor:
4 ¿Ha podido preguntar a su enfermero-médico sus dudas o
preocupaciones? Sí No
5 ¿Está contento con el servicio, la atención sanitaria,
médicos-enfermeros? Sí No
TEST NIVEL DE CONOCIMIENTOS DE LA PATOLOGÍA
Marque con una X la respuesta que mejor refleje su opinión.
Ejemplo: ¿Sabe que es la IRA? Responda Sí o No.
274
1 ¿Sabe
qué
es
la
IRA-IRC?
Sí
No.
Explíquelo
2 ¿Conoce el procedimiento para detectar si su FAVI está
funcionando? Sí No
3 Con la FAVI hay que tener precauciones. ¿Le han explicado cuáles son? Sí No
4 El peso seco en el paciente dializado es un dato importante para el buen control de la patología. ¿Es consciente
de este dato? Sí No
5 ¿Sabe dónde tiene que palparse el Thrill? Sí No
6 ¿Sabía que la ingesta intradiálisis tiene complicaciones?
Sí No
7 ¿Conoce los síntomas de la hipotensión? Sí No
8 ¿Conoce los cuidados del CVC en casa? Sí No
9 ¿Le han informado porque usted tiene unas horas y un
flujo determinado? Sí No
10 ¿Está familiarizado con los alimentos que contienen P, K,
Ca? Sí No
11 ¿Sabe qué alimentos puede tomar en diálisis y cuáles no?
Sí No
12 En caso de sangrado por el punto de punción en casa
¿sabe cómo detener la hemorragia? Sí No
13 Si el Thrill no lo siente ¿conoce qué debe hacer? Sí No
14 Si el apósito del CVC se moja ¿sabe lo que tiene que
hacer? Sí No
15 ¿Es usted diabético? Sí No
Muchas gracias por el tiempo dedicado. Que pase un
buen día
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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
ARTÍCULO ORIGINAL
¿Es la obesidad un factor predictor de agresividad en
cáncer de próstata?
E. Linden-Castro ∗ , M. Pelayo-Nieto, A. Alias-Melgar, D. Perez-Grovas,
J. Ramírez-Pedraza, J. Morales-Covarrubias, R. Cortez-Betancourt,
F. Carreño-de la Rosa y E. Neave-Sanchez
Departamento de Urología, Centro Médico Nacional «20 de Noviembre», México D.F. , México
Recibido el 16 de octubre de 2013; aceptado el 18 de septiembre de 2014
Disponible en Internet el 21 de noviembre de 2014
PALABRAS CLAVE
Cáncer de próstata;
Alto riesgo;
Obesidad;
Índice de masa
corporal;
Gleason
Resumen
Objetivo: Describir la relación entre la obesidad y la agresividad en cáncer de próstata (CaP)
en población mexicana.
Materiales y métodos: Se obtuvieron datos de manera retrospectiva del expediente electrónico
de 167 pacientes de CaP. Se agruparon por índice de masa corporal (IMC), edad, Gleason,
estadio clínico (EC), y por grupos de acuerdo a la clasificación D’Amico. Se correlacionaron
las variables (IMC, antígeno prostático específico [PSA], EC, Gleason) y se analizaron usando
modelos estadísticos.
Resultados: Se analizaron 167 pacientes con CaP con una edad promedio de 69.4 años, PSA
pre-biopsia promedio de 25.36 ng/ml, el 45, el 22.75 y el 5.3% presentaron sobrepeso, obesidad
grado i y obesidad grado ii, respectivamente; el 25.7% dentro de su peso. Gleason 6: 41.91%, de
los que el 47.9% se clasificó como cT1c. El 11.37, el 23.95 y el 64.67% fueron clasificados por
D’Amico como riesgo bajo, intermedio y alto, respectivamente. Aquellos con un IMC > 25 kg/m2
presentaron un mayor riesgo de CaP de alto riesgo (OR: 1.027), p = 0.46, y aquellos con un
IMC > 25 kg/m2 presentaron mayor riesgo de Gleason 8-10 (OR: 1.310), p = 0.23. Encontramos
una relación entre el IMC > 25 kg/m2 y PSA < 20 ng/ml (OR: 1.14), p = 0.36. Así, la relación de
IMC > 25 kg/m2 y PSA > 20 ng/ml se encontró una asociación negativa (OR: 0.87), p = 0.35. Identificamos que realmente no existe una diferencia significativa entre IMC y EC cT (OR: 0.89),
p = 0.15.
Conclusiones: Los pacientes obesos tienen un riesgo mayor de CaP de agresivo. Estos presentaron un PSA más bajo, y los pacientes con sobrepeso y obesidad presentaron un Gleason mayor.
∗ Autor para correspondencia. Félix Cuevas 540, Del Valle, Benito Juárez, C.P. 03100, Ciudad de México, D.F.
Tel.:éfono: +01 (55) 5200 5003 extensión 14263.
Correo electrónico: [email protected] (E. Linden-Castro).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2014.09.005
2007-4085/© 2013 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
276
E. Linden-Castro et al
Esto nos permitirá tomar mejores decisiones preventivas y terapéuticas en hombres con CaP
con sobrepeso y obesidad.
© 2013 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los
derechos reservados.
KEYWORDS
Prostate cancer;
High risk;
Obesity;
Body mass index;
Gleason score
Is obesity a predictive factor for prostate cancer aggressiveness?
Abstract
Aims: To describe the relation between obesity and prostate cancer (CaP) aggressiveness in a
Mexican population.
Methods: Data was collected retrospectively from the electronic medical files of 167 patients
with CaP. They were grouped according to body mass index (BMI), age, Gleason score, clinical
stage, and D’Amico classification. The variables were correlated (BMI, prostate-specific antigen
[PSA], clinical stage, Gleason score) and were analyzed using statistical models.
Results: A total of 167 patients with CaP were studied. The mean age was 69.4 years and
mean pre-biopsy PSA was 25.36 ng/m. Overweight was present as Grade I and Grade II obesity
in 45% and 22.75% of the patients, respectively, and 25.7% were within their normal weight
range. A total of 41.9% of the patients had a Gleason score of 6 and 47.9% of the tumors were
classified as stage cT1c. According to the D’Amico classification, 11.37% of the patients were
considered at low risk for aggressive CaP, 23.95% at intermediate risk, and 64.67% were at high
risk. Those patients with a BMI > 25 kg/m2 presented with a greater risk for high-risk CaP (OR
1.027; P = .46) and those with a BMI > 25 kg/m2 had a greater risk for a Gleason score of 8-10
(OR 1.310; P = .23). We identified a relation between BMI > 25 kg/m2 and PSA < 20 ng/mL (OR
1.14; P = .36) and a negative association between BMI > 25 kg/m2 and PSA > 20 ng/mL (OR 0.87;
P = .35). No significant difference was found between BMI and clinical stage (OR 0.89; P = 0.15).
Conclusions: Obese patients are at a higher risk for aggressive CaP; they presented with a lower
PSA and the overweight and obese patients had a higher Gleason score. These data will enable
us to make better preventive and therapeutic decisions in overweight and obese men with CaP.
© 2013 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights
reserved.
Introducción
La obesidad es un problema mayor de salud pública. El 32.8%
de la población mexicana la padece, y el 67.2% de los adultos
mayores de 40 años tienen sobrepeso u obesidad, de acuerdo
con un estudio realizado en julio del 2013 por la FAO. En
países industrializados como Estados Unidos actualmente el
70% de los adultos mayores de 40 años tienen sobrepeso y
el 30% son obesos1---2 . La obesidad es el segundo factor de
riesgo para tumores sólidos, solo después del tabaco, y se
asocia con un tercio de las muertes relacionadas con cáncer en 20123 . También se relaciona con un aumento en la
mortalidad de todos los tipos de tumores, incluido el cáncer
de próstata (CaP)4 . La incidencia de CaP tuvo un aumento
del 2% anual desde 1995 hasta 2001; actualmente existe un
estimado de 241,174 casos nuevos CaP diagnosticados en
2012, los cuales representan el 29% de casos nuevos de cáncer en varones, con una mortalidad en 2012 que representó
28,170 muertes4 . La relación de CaP y obesidad es controversial; algunos estudios muestran una disminución de CaP
en población obesa, mientras que otros sugieren una relación con CaP de alto grado y enfermedad fatal5 . Una posible
teoría que explica esto es la presencia de niveles más bajos
de testosterona, lo que provoca niveles bajos de antígeno
prostático específico (PSA), así como la hemodilución de
este, teniendo como resultado una detección menor de CaP
en población obesa6 . Numerosos estudios han sugerido que
la obesidad constituye un obstáculo en el cribado del cáncer en general, y los pacientes obesos pueden presentar
una enfermedad localmente avanzada oculta mientras los
niveles de PSA permanecen relativamente bajos (fig. 1). Un
Figura 1 Obesidad y CaP. Explicación de las condiciones relacionadas a mal pronóstico.
¿Es la obesidad un factor predictor de agresividad en cáncer de próstata?
estudio de cohorte con 5,041 hombres con CaP clínicamente
localizado (Davies et al.) demostró que los obesos son tratados incluso de manera más agresiva que los no obesos (80% vs
71, p < 0.01), y que la elección del tratamiento puede variar
dependiendo del grado de obesidad6,7 .
En este contexto nosotros estudiamos una cohorte para
corroborar estos hallazgos. Nuestro objetivo es examinar la
relación entre el índice de masa corporal (IMC), el CaP de
alto riesgo, el nivel de PSA pre-biopsia, la suma de Gleason
y el estadio clínico (EC) en hombres con diagnóstico de CaP
obtenido por biopsia transrectal (BTRP) en el Centro Médico
Nacional «20 de Noviembre». Estudiamos la relación entre
IMC (sobrepeso, obesidad y obesidad severa) y CaP de alto
riesgo, así como una relación inversa entre PSA prebiopsia e
IMC, y también una relación directa entre el EC, la suma de
Gleason y D’Amico y el IMC de manera independiente.
Materiales y métodos
Durante el periodo comprendido entre marzo de 2011 a
julio de 2012 se obtuvieron datos de manera retrospectiva
del expediente electrónico a través del sistema integral de
administración hospitalaria (SIAH 2.0) en el Centro Médico
Nacional «20 de Noviembre». Se incluyeron 167 pacientes
varones con diagnóstico de CaP obtenido a través de BTRP
guiada por ultrasonido, obtenidas con el protocolo de toma
de biopsias de nuestro hospital y revisadas por el servicio de
anatomopatología del CMN «20 de Noviembre». Tomando en
consideración las variables de IMC (calculado con el peso en
kilogramos dividido entre la altura en metros al cuadrado
[kg/m2 ]), se agruparon de la siguiente manera: peso normal
18.5-24.9 kg/m2 , sobrepeso 25.0-29.9 kg/m2 (nos referiremos a este grupo de pacientes con sobrepeso agrupándolos
en obesos, a menos de que se describa lo contrario), obesidad grado i 20-34.9 kg/m2 , obesidad grado ii > 35 kg/m2
(adaptado WHO-2004)8 , PSA pre-biopsia, EC, suma de Gleason. Se agrupó a los pacientes por edad (40-60,61-80,
> 80 años), suma de Gleason (6, 7 y 8-10), PSA (2-4 ng/ml,
4.1-10 ng/ml, > 10-20 ng/ml, > 20 ng/ml), EC (cT1c, cT2a-b-c
y T3 N0 M0) usando los criterios de D’Amico correspondiente
a bajo riesgo (Gleason 6, cT1c-cT2a, PSA ≤ 10 ng/ml), riesgo
intermedio (Gleason 7, cT2b, PSA >10 ng/ml-≤ 20 ng/ml)
y alto riesgo (Gleason 8-10, cT2c-cT3a, PSA >20 ng/ml)
(tabla 1). No se incluyeron los pacientes que presentaron
PSA > 100 ng/ml, con antecedente oncológico (otro primario) o que recibieron algún tratamiento hormonal antes de la
BTRP (análogos de GNRH, antagonista de GNRH, antiandrógenos esteroideos o no esteroideo), variantes histológicas
diferentes a adenocarcinoma de próstata, cT4 o con evidencia clínica de actividad tumoral metastásica (p. ej., dolor
óseo) y pacientes clasificados con suma de Gleason < 5. Se
correlacionaron las variables antes mencionadas, utilizando
las siguientes pruebas: correlación p, Chi cuadrado, Fisher’s
test. El análisis estadístico se realizó con GraphPad Prism
6.0 y IBM SPSS statistics 19.
Resultados
Se analizaron 167 pacientes con CaP con una edad promedio
de 69.4 (52-91) años. La media del valor de PSA pre-biopsia
fue de 25.36 ng/ml (2-85). El 45% de los pacientes tenían
Tabla 1
277
Características clínicas
Características clínicas
Total (n = 167)
%
Edad
40-60
61-80
> 80
32
122
13
19.16
73.06
7.78
IMC (kg/m2 )
Peso normal (18.5-24.9)
Sobrepeso (25.0-29.9)
Obesidad I (30.0-39.9)
Obesidad II (35.0-39.9)
43
77
38
9
25.74
46.13
22.75
5.38
Diabetes
Sí
No
61
106
36.53
63.47
PSA (ng/ml)
2.0-4.0
4.1-< 10
10.1-< 20
> 20
4
43
49
71
2.25
25.78
29.39
42.58
Suma de Gleason
6
7
8-10
70
46
51
41.91
27.54
30.55
Estadio clínico
cT1c
cT2
cT3
80
67
20
47.90
40.13
11.97
Riesgo D’Amico
Bajo
Intermedio
Alto
19
40
108
11.37
23.96
64.67
sobrepeso, el 22.75% obesidad grado i y el 5.3% presentaban obesidad grado ii; el 25.7% se encontraban dentro de
su peso. El 41.91% presentaban Gleason 6 (3 + 3) y el 47.9%
se clasificaron como cT1c. También se incluyeron pacientes
diabéticos (36.0%) y no diabéticos (63.47%), aunque esto no
fue tomado en cuenta al momento del análisis. Una vez que
se realizó la estratificación por criterios D’Amico, el 11.37,
el 23.95 y el 64.67% fueron clasificados como riesgo bajo,
intermedio y alto, respectivamente (tabla 1). Al estratificar
a los pacientes de acuerdo al IMC, observamos que, aquellos
pacientes con un IMC >i25 kg/m2 tenían un riesgo mayor para
CaP de alto riesgo (OR: 1.027; IC 95%: 0.49-2.125), p = 0.46
(fig. 2). Al evaluar los pacientes con un IMC > 25 kg/m2 y
Gleason 8-10, presentaron un riesgo ligeramente mayor (OR:
1.310; IC 95%: 0.62-2.73), p = 0.23 (fig. 3); encontramos una
relación inversa en entre el IMC > 25 kg/m2 y la presentación de PSA < 20 ng/ml (OR: 1.14; IC 95%: 0.62-1.36), p = 0.36
(fig. 3). Así, al evaluar a pacientes con IMC > 25 kg/m2 y
PSA > 20 ng/ml se encontró una asociación negativa (OR:
0.87; IC 95%: 0.50-1.76), p = 0.35 (fig. 3). Al clasificar a los
pacientes por EC cT identificamos que no existe una diferencia significativa entre IMC y EC cT (OR: 0.89, IC 95%: 0.221.8), p = 0.15 (fig. 3), lo que podría estar en relación con
la dificultad de establecer el diagnóstico al momento de
realizar el tacto rectal en pacientes obesos, como se ha
278
E. Linden-Castro et al
Figura 2
Índice de masa corporal y CaP de alto riesgo.
Figura 3
Índice de masa corporal y factores de riesgo.
mencionado de manera anecdótica. De manera global, al
analizar el IMC encontramos resultados que parecen indicar
aumento de riesgo en la severidad de la enfermedad a pesar
de ser una asociación débil, pero como se mencionó antes
confiere cierto riesgo.
Discusión
El riesgo de CaP y obesidad se ha evaluado en varios estudios,
mostrando resultados mixtos9---12 . Veierod et al.9 , Engeland
et al.10 , Andersson et al.11 y Putnam et al.12 han demostrado
un aumento en el riesgo de CaP en pacientes con sobrepeso
y obesidad, aunque algunas de estas asociaciones fueron
débiles. Sin embargo, otros estudios prospectivos realizados por Schuurman et al.13 , Macinnis et al.14 , Nilsen et al.15
y Rodríguez et al.16 no encontraron correlación entre CaP
y un IMC elevado, a diferencia de nuestro estudio, donde
sí encontramos una asociación positiva (OR: 1.027; IC 95%:
0.78-1.30), p = 0.46. Recientemente un estudio realizado por
Giovannucci et al.17 encontró una relación inversa entre
obesidad y riesgo de CaP, pero solo para aquellos hombres
< 60 años o aquellos con antecedentes familiares de CaP en
primer grado. Debido a estos resultados conflictivos, Macinnis et al.14 realizaron un metaanálisis con una población
de 55,521 pacientes, tomando en cuenta variables independientes; IMC > 25 kg/m2 se relacionó con un aumento en el
riesgo de CaP (RR: 1.05; IC 95%: 1.01-1.08) por cada aumento
de 5 kg/m2 . Tomando en cuenta aquellos estudios que reportaran resultados por estadio de enfermedad, la relación fue
mayor para aquellos con enfermedad localmente avanzada
que en aquellos con enfermedad clínicamente localizada
(RR: 1.11; IC 95%: 1.01-1.23, y(RR: 0.96; IC 95%: 0.89-1.03,
respectivamente). La cintura como variable independiente
mostró un resultado positivo (RR 1.05; IC 95%: 1.02-1.09) por
cada 10 cm de incremento, pero la evidencia fue menor para
el peso (RR: 1.01; IC 95%: 0.97-1.04). Estos resultados indican una asociación débil pero aun así un riesgo mayor CaP en
pacientes obesos, particularmente para aquellos con enfermedad localmente avanzada14 . La mayoría de los estudios
reportados examinaban de manera global al CaP, sin diferenciar en estadio o grado. Cuando se examina de manera
individual por estadio y grado surge un patrón interesante, y
específicamente 3 estudios prospectivos han mostrado resultados similares. El primero, realizado por Freedland et al.,
demostró en 69,991 varones que el IMC se asocia de manera
inversa con CaP de bajo riesgo (RR: 0.84; IC 95%: 0.66-1.06),
pero mostró una correlación positiva en CaP de alto riesgo
(RR: 1.22; IC 95%: 0.96-1.55) y riesgo de enfermedad metastásica o CaP fatal (RR: 1.54; IC 95%: 1.06-2.23). Un dato
interesante fue que en aquellos pacientes que perdieron 5 kg
comparado con aquellos que se mantuvieron en su peso se
identificó una disminución de riesgo de CaP de alto riesgo
(RR: 0.58; IC 95%: 0.42-0.79)18---20 . Sin embargo, Gong et al.,
en el PCLT en 10,258 varones que se sometieron a BTRP,
al comparar hombres con IMC < 25 con hombres obesos con
IMC > 30 encontraron una reducción del 18% de CaP de bajo
grado (Gleason < 7) (OR: 0.82; IC 95%: 0.69-0.98) y un 29% de
riesgo de CaP de alto grado (Gleason > 7) (OR: 1.29; IC 95%:
1.01-1.67) en los pacientes con IMC > 30, o alternativamente
un 78% de riesgo de CaP con Gleason 8-10 (OR 1.78; IC 95%:
1.10-2.87) en los mismos pacientes21 . Esto sugiere que la
obesidad se asocia con un riesgo menor de enfermedad de
bajo grado pero con un riesgo de enfermedad de alto grado o
de enfermedad avanzada. Pueden existir varias razones que
hagan la detección de CaP en pacientes obesos más difícil: se ha documentado que los hombres obesos tienden a
realizarse menos cribados que los varones no obesos; sin
embargo, estudios recientes realizados por Scales et al.21
en 57,827 hombres mayores de 40 años demostraron que los
hombres obesos se realizaron con más frecuencia el PSA que
aquellos con peso normal (62.1% vs 56.1%, p < 0.001), así
como la mayoría de los hombres obesos tenían al menos
un PSA el año previo (44.2% vs 38.2%, p < 0.001). Después
de realizar un análisis sociodemográfico arrojaron los mismos resultados: los hombres obesos se realizaron el PSA
con mayor frecuencia (OR: 1.46; IC 95%: 1.33-1.61) y tenían
al menos un PSA un año previo, que aquellos hombres con
peso normal (OR: 1.42; IC 95%: 1.30-1.55)21 . Se reporta de
manera anecdótica que la realización del tacto rectal en
estos pacientes es más difícil que en los no obesos, lo que
podría conducir directamente a una tasa menor de diagnóstico de CaP, lo que podría explicar en nuestro estudio
la relación con CaP y EC elevado (OR: 0.67; IC 95%: 0.271.67)5 . En tercer lugar, numerosos reportes muestran que el
nivel de PSA presenta niveles inferiores en pacientes obesos que en pacientes no obesos. Aunque un estudio reciente
realizado por Hutterer et al.22 en 616 pacientes no muestra
tal asociación, una posible explicación a esto es el nivel de
PSA con una media de 1.0 ng/ml, un promedio de IMC de
25.8 (p = 0.3). Freedland et al.23 no encontraron asociación
entre IMC y el PSA en varones que se someten a prostatectomía radical. Otro factor relacionado al riesgo de CaP
¿Es la obesidad un factor predictor de agresividad en cáncer de próstata?
Figura 4
de CaP.
Mecanismos relacionados con obesidad y agresividad
avanzado en hombres obesos se ha sugerido que es la presencia de niveles bajos de PSA; existen varias teorías, y una
posibilidad es que los hombres obesos tienen niveles bajos de
testosterona, provocando una disminución en la producción
de PSA, debido a que la producción de este se encuentra
sometida al control androgénico, y el PSA que se libera y
pasa al suero se encuentra probablemente hemodiluido por
un mayor volumen circulante, provocando niveles bajos de
este24 . Pero independientemente de estas posibles explicaciones, los hombres obesos pueden tener niveles bajos de
PSA y subsecuentemente menos probabilidad de someterse a
BTRP, llevando a su vez a menos detección de cáncer (fig. 4).
Sin embargo, el hecho de que algunos estudios demuestren
resultados mixtos, con predominio de que la obesidad se
asocia a una disminución de CaP de bajo grado y un riesgo
aumentado de presentar CaP de alto riesgo, sugiere que aún
existen algunos factores biológicos que no son completamente entendidos.
Se han propuesto 3 mecanismos para explicar la asociación de CaP y obesidad25 . El eje IGF-1/insulina ha sido
implicado en la tumorogénesis, y el CaP no es la excepción.
La hiperinsulinemia inducida por la dieta ha demostrado que
produce un crecimiento acelerado del tumor en modelos
animales, y las células de CaP comúnmente expresan este
tipo de receptores, sugiriendo que podría tener un efecto
en varones con CaP a través de este mecanismo25 . Un estudio realizado por Cox et al.26 demuestra que los niveles
elevados de péptido C se correlacionan con concentraciones elevadas de insulina, lo que se traduce en un riesgo
mayor de mortalidad en pacientes con CaP. La obesidad y
la hiperinsulinemia se relaciona con niveles de IGF-1 circulantes elevados, lo cual es un factor patogénico reconocido
en varios tipos de tumores. Los niveles de IGF-1 han sido
ligados en un reciente metaanálisis realizado por Renehan
et al.27 , en que se encontró un mayor riesgo de presentar
CaP (RR: 1.49; IC 95%: 1.14-1.95) en pacientes con IGF-1
elevados. Sin embargo, en el estudio más grande hasta la
fecha, realizado por Rowlands et al.28 y que incluye 110,000
pacientes, tomando solo como variable el PSA no se encontró una relación con niveles de IGF-1 elevados (RR: 0.99;
279
IC 95%: 0.93-1.04), p = 0.62. Una posible explicación a estos
resultado contrastantes con el IGF-1 es que tal vez juegue un
rol en la progresión a enfermedades clínicamente palpables.
En relación a esto, puede ser que el IGF-1 se encuentre asociado a CaP de alto grado y tumores agresivos, y no a tumores
indolentes que solo son detectados a través del PSA (fig. 1).
La obesidad se relaciona con niveles bajos de andrógenos. Estos juegan un papel importante en el crecimiento
y desarrollo prostático, pero existe un gran debate en la
influencia de los andrógenos y el CaP. Roddam et al.29 no
encontraron en su metaanálisis una relación causal entre
los niveles de hormonas endógenas y el riesgo de CaP (RR:
0.86; IC 95%: 0.75-0.98), p = 0.01. Morgentaler30 demostró
que los varones de mayor edad presentan CaP agresivo, y
estos hombres tienden a tener niveles de testosterona bajos.
A pesar de todos estos resultados, el mecanismo preciso
por lo cual ocurre esto aún es desconocido. La obesidad
produce inflamación subclínica crónica mediada a través
de adipocinas. La leptina se encuentra elevada en pacientes obesos y produce una actividad pro-tumoral, la cual
afecta a las líneas celulares del CaP, induciendo proliferación, inhibiendo la apoptosis e incrementando la migración
de estas. En contraste con esto, la adiponectina se encuentra disminuida de manera importante en pacientes con CaP
metastásico versus aquellos con CaP localizado. Un estudio
prospectivo realizado por Li et al.31 demostró que niveles
elevados de adiponectina predisponen a un menor riesgo
de presentar CaP de alto grado (RR: 0.25; IC 95%: 0.070.87, p = 0.02), así como a una menor mortalidad (RR: 0.39;
IC 95%: 0.17-0.85), p = 0.02. La obesidad se encuentra asociada a la elevación de varias interleucinas, en especial la
interleucina-6, cuya fuente principal de producción es el
tejido adiposo. Las células de CaP producen interleucina6 y expresan su receptor, permitiendo que respondan de
una manera pleiotrópica, proinflamatoria y de manera autocrina en pacientes con CaP, y se ha llegado a establecer
una relación con la progresión de la enfermedad. Existen
un sinnúmero de alteraciones metabólicas en relación con
la obesidad y el CaP, y hay un gran trabajo por hacer para
dilucidar por completo el vínculo entre obesidad y CaP32---33 .
Conclusión
La asociación epidemiológica entre obesidad y CaP, en particular CaP agresivo, es un tema muy interesante debido
a la importancia y relevancia de ambas enfermedades
y al gran número de hombres afectados. Más allá de la edad,
de la historia familiar y de la raza existen pocos factores de
riesgo bien establecidos para CaP. Es por eso que la identificación de algunas características en los pacientes obesos
con CaP podría ser importante para determinar qué pacientes podrían presentar un CaP más agresivo. En el presente
estudio pudimos identificar una relación entre sobrepeso y
obesidad con el riesgo de CaP agresivo (D’Amico alto riesgo).
Los pacientes con sobrepeso y obesidad tienen un PSA más
bajo que aquellos pacientes con peso normal, lo que explica
un retraso en el diagnóstico y presentarse de inicio una
enfermedad más avanzada. Observamos que los pacientes
con sobrepeso y obesidad tienden a tener un Gleason mayor,
y a su vez estos pacientes presentan más comorbilidades
asociadas, lo que puede empeorar el pronóstico de forma
280
independiente. Nuestro estudio no se encuentra libre de
limitaciones, ya que no todos nuestros resultados fueron
estadísticamente significativos. Encontramos un aumento
sutil entre CaP agresivo e IMC elevado, por lo que sugerimos que deben realizarse más estudios prospectivos para
validar estos resultados. Al paso del tiempo, tendremos un
mejor entendimiento etiológico de los mecanismos ligados
al CaP agresivo y la obesidad, lo que nos permitirá tomar
mejores decisiones preventivas y terapéuticas en todos los
hombres con CaP con sobrepeso y obesidad.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
ARTÍCULO ORIGINAL
Frecuencia de alteraciones en el perfil de litiasis
de pacientes con obesidad
M.B. Calao-Pérez, C.I. Villeda Sandoval, A. Gómez-Conzatti, G. Cortés-Aguilar,
A.B. Enríquez-González y F. Rodríguez-Covarrubias ∗
Departamento de Urología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición «Salvador Zubirán», México D.F., México
Recibido el 17 de octubre de 2013; aceptado el 18 de septiembre de 2014
Disponible en Internet el 22 de noviembre de 2014
PALABRAS CLAVE
Obesidad;
Litiasis;
Perfil de litiasis
Resumen
Introducción: Uno de los principales problemas urológicos presentes en los pacientes con obesidad es la urolitiasis. Aunque existen múltiples mecanismos por los que esta relación puede
explicarse, hoy en día existe escasa información sobre la relación entre obesidad mórbida (IMC
> 35 kg/m2 ) y superobesidad (IMC > 50 kg/m2 ) con el riesgo de formación de litiasis renal y sus
posibles consecuencias.
Objetivo: Evaluar la frecuencia de alteraciones presentes en el perfil de litiasis de pacientes
con obesidad, obesidad mórbida y superobesidad.
Métodos: Se diseñó un estudio transversal donde se invitó a pacientes con seguimiento en la
consulta de obesidad del Programa de Atención a Pacientes con Obesidad (PAPO) del Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) a evaluar la frecuencia
de alteraciones en el perfil de litiasis. Se obtuvieron variables demográficas y clínicas, y se
solicitó un perfil de litiasis completo pre y poscarga. Los pacientes fueron clasificados en 3
grupos dependiendo de su IMC y se analizaron las variables alteradas en el perfil de litiasis.
Resultados: Se invitó a 96 pacientes del PAPO, de los cuales 24 aceptaron entrar al estudio.
La media de edad fue de 40.1 ± 10.5 años, peso de 124.9 ± 31.9 kg, talla de 163.9 ± 10.3 cm e
IMC 46.9 ± 11.2 kg/m2 . Nuestro análisis encontró que el 83% de los pacientes tuvo al menos una
alteración en el perfil de litiasis, siendo el grupo de obesidad mórbida el que demostró mayor
cantidad de anormalidades en el perfil de litiasis.
Conclusión: Se identificó una alta frecuencia de alteraciones en el perfil de litiasis en pacientes
con obesidad.
© 2013 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los
derechos reservados.
∗ Autor para correspondencia: Departamento de Urología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Vasco de
Quiroga 15, Col. Sección XVI, Tlalpan 14000, México, Distrito Federal. Teléfono: +52 55 54870900, extensión 7252.
Correo electrónico: [email protected] (F. Rodríguez-Covarrubias).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2014.09.006
2007-4085/© 2013 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
282
KEYWORDS
Obesity;
Lithiasis;
Lithiasis profile
M.B. Calao-Pérez et al
Frequency of lithiasis profile alterations in obese patients
Abstract
Background: Urolithiasis is one of the main urologic problems present in obese patients. Even
though there are multiple mechanisms by which this relation can be explained, there is currently little information on the relation between both morbid obesity (BMI > 35 kg/m2 ) and super
obesity (BMI > 50 kg/m2 ) and the risk for developing renal lithiasis and its possible consequences.
Aims: To evaluate the alterations in the lithiasis profile of patients with obesity, morbid obesity,
and super obesity.
Methods: A cross-sectional study was designed in which patients in the obesity consultation
follow-up of the Medical Attention for Patients with Obesity Program (PAPO for its Spanish initials) of the Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) were
invited to participate in the evaluation of lithiasis profile alteration frequency. Demographic
and clinical variables were obtained and a pre-stone burden and post-stone burden lithiasis
profile was requested. The patients were classified into 3 groups in accordance with their BMI
and the altered variables of the lithiasis profile were analyzed.
Results: Ninety-six patients enrolled in the PAPO were invited to participate in the study and
24 of them accepted. The mean age was 40.1 ± 10.5 years, mean weight was 124.9 ± 31.9 kg,
mean height was 163.9 ± 10.3 cm, and mean BMI was 46.9 ± 11.2 kg/m2 . Our analysis revealed
that 83% of the patients had at least one alteration in their lithiasis profile, and the morbid
obesity group had the greatest number of lithiasis profile abnormalities.
Conclusions: A high frequency of alterations in the lithiasis profile was identified in patients
presenting with obesity.
© 2013 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights
reserved.
Introducción
Objetivo del estudio
La obesidad es la enfermedad definida por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) como un índice de masa corporal
(IMC) > 30 kg/m2 . En la actualidad esta patología ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial, por lo que
hoy se estima que el 65% de la población vive en países
donde la obesidad y el sobrepeso (IMC 25-30 kg/m2 ) causan
más muertes que la desnutrición. Este número de muertes se
ha calculado en un mínimo de 2,6 millones, y principalmente
se producen a
causa de sus complicaciones. Adicionalmente, aunque
esta patología fue considerada un problema confinado a países de altos ingresos, en la actualidad la obesidad también
es prevalente en países de ingresos bajos y medianos1,2 .
En 2008, la OMS reportó más de 1.4 billones de personas
> 20 años con sobrepeso. De estos, 200 millones de hombres y
cerca de 300 millones de mujeres eran obesas, lo que corresponde al 35% de los adultos con sobrepeso, y al 11% obesos3 .
En México, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición del
año 2006 reportó una prevalencia de obesidad en mujeres
del 34.4%, y del 23.5% en hombres4 .
Uno de los principales problemas urológicos presentes en los pacientes con obesidad es la urolitiasis, y
aunque existen múltiples mecanismos por los que esta
relación puede explicarse, hoy en día existe escasa
información sobre la relación entre obesidad mórbida
(IMC > 35 kg/m2 ) y superobesidad (IMC > 50 kg/m2 ) con el
riesgo de formación de litiasis renal y sus posibles consecuencias.
Evaluar la frecuencia de alteraciones presentes en el perfil
de litiasis de pacientes con obesidad, obesidad mórbida y
superobesidad.
Material y métodos
Se diseñó un estudio transversal donde se invitó a pacientes
con seguimiento en la consulta de obesidad del Programa
de Atención a Pacientes con Obesidad (PAPO) del Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
(INCMNSZ) para ser evaluados y descartar o confirmar el
riesgo para presentación de urolitiasis.
El criterio de inclusión fue ser paciente con obesidad,
obesidad mórbida y superobesidad del PAPO. Los criterios de
exclusión fueron: pacientes con historia de urolitiasis manifestada clínicamente, historia de malabsorción intestinal,
anomalías anatómicas del tracto urinario superior (favorecedores de formación de litiasis), litiasis secundaria a
infecciones urinarias de repetición y pacientes con hiperparatiroidismo primario. El criterio de eliminación fue no
aceptar participar en el estudio. Los pacientes del PAPO
recibieron una dieta de 1200-1500 kcal, con una distribución
porcentual de macronutrientes: 50% hidratos de carbono,
20% proteínas y 30% grasas, y con restricción de azúcares simples, grasas saturadas (< 10%), grasas poliinsaturadas
(< 10%), monoinsaturadas (< 7%) y sodio (< 2 g al día).
Se obtuvieron variables demográficas y clínicas, y se solicitó solo un perfil de litiasis completo al momento de la
Frecuencia de alteraciones en el perfil de litiasis de pacientes con obesidad
Tabla 1
283
Variables analizadas
Grupo por IMC
Obeso (n = 5)
Total de pacientes
(n = 24)
Mórbido (n = 13)
Superobeso (n = 6)
Media
Desviación
estándar
Media
Desviación
estándar
Media
Desviación
estándar
Media
Desviación
estándar
Variables séricas
Sodio
Potasio
Cloro
CO2
Calcio
Fosforo
Ácido úrico
Creatinina
139
4.3
108
25
9.7
3.4
4.6
0.78
4
0.3
3
1
1.1
0.6
2.6
0.19
137
4.2
108
25
9.3
3.9
6.9
0.84
4
0.3
3
2
0.2
0.6
1.1
0.16
139
3.8
107
26
9.0
3.7
8.1
0.71
3
0.6
2
1
0.4
0.6
3.3
0.26
138
4.1
107
25
9.3
3.8
6.8
0.79
3
0.4
3
2
0.5
0.6
2.3
0.19
Variables urinarias
Sodio
Potasio
Calcio
Fósforo
Ácido úrico
Creatinina
Oxalatos
Citratos
Volumen
169
68
207
802
615
1447
25.2
584
1675
27
20
189
356
257
710
10.5
42
550
222
76
194
828
731
1559
43.5
563
1802
57
24
104
438
357
652
14.7
361
446
217
56
92
553
745
1447
32.8
284
2127
79
26
48
226
307
660
20.0
322
917
211
69
169
743
711
1502
36.9
508
1845
60
24
114
379
313
622
16.6
333
601
Variables poscarga
Calcio
Fósforo
Volumen urinario
Calcio urinario
Fósforo urinario
Creatinina urinaria
9.3
3.2
2125
259.3
561
1348
1.1
0.1
723
222.6
254
610
9.4
3.9
1838
321.2
657
1578
0.5
0.9
515
159.9
401
713
9.0
3.5
1754
83.8
332
1232
0.5
0.5
695
74.8
143
629
9.3
3.7
1907
254.0
563
1454
0.6
0.7
591
176.2
343
650
inclusión, el cual constó de los siguientes valores precarga:
Na sérico, K sérico, Cl sérico, CO2 total en suero, Ca sérico, P
sérico, ácido úrico sérico (AUs), creatinina sérica, volumen
urinario de 24 h, Na urinario, K urinario, Ca urinario 24 h
(CaU), P urinario (PU), ácido úrico urinario (U), creatinina
en orina, oxalatos en orina (Oxa), citratos en orina (Cit),
además de los valores poscarga, que incluyeron Ca sérico, P
sérico, volumen urinario 24 h, Ca urinario (CaUP), P urinario
(PUP), creatinina urinaria.
El estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética
de INCMNSZ.
Se planeó un análisis estadístico descriptivo con categorización de los participantes en 3 grupos, clasificándolos de
acuerdo al IMC en: obesos (O) (IMC: 30-34.9 kg/m2 ), obesidad mórbida (OM) (IMC: 35-49.9 kg/m2 ) y superobesidad (SO)
(IMC: ≥ 50 kg/m2 ).
se les realizó un perfil de litiasis precarga y poscarga
de calcio. La media de edad fue de 40.1 ± 10.5 años,
peso de 124.9 ± 31.9 kg, talla de 163.9 ± 10.3 cm e IMC de
46.9 ± 11.2 kg/m2 . Se identificaron las siguientes comorbilidades: 12 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, 16
pacientes con hipertensión arterial sistémica, 8 pacientes
con dislipidemia, 11 pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño.
Las variables analizadas por grupos se observan en la
tabla 1.
Del total de pacientes, 20 (83%) tuvieron al menos una
alteración en los componentes del perfil. Las alteraciones
encontradas en cada uno de los grupos y en el total de la
muestra se describen en la tabla 2.
Discusión
Resultados
Se invitó a 96 pacientes del PAPO, de los cuales solo
24 aceptaron entrar al estudio. Posterior al interrogatorio de comorbilidades y descarte de criterios de exclusión,
La urolitiasis es una enfermedad común en los países en desarrollo, con una incidencia anual de 1/1,000 personas/año
y una prevalencia mundial de alrededor de 2-20%5-7 . El pico
de presentación de la urolitiasis se da en la tercera década
de la vida, y para alrededor de los 70 años el 11% de los
284
Tabla 2
M.B. Calao-Pérez et al
Alteraciones en el perfil de litiasis por grupo
Grupo
AUs
CaU
PU
U
Oxa
Cit
CaUP
PUP
Obesidad (n = 5)
Obesidad mórbida (n = 13)
Superobesidad (n = 6)
Total (n = 24)
1
8
4
13
1
1
0
2
1
4
0
5
1
6
4
11
0
4
1
5
0
4
5
9
2
6
0
8
0
4
0
4
hombres y el 5.6% de mujeres habrán tenido por lo menos
un episodio de nefrolitiasis sintomática8 .
Existe una correlación positiva entre la urolitiasis y múltiples comorbilidades, tales como malabsorción intestinal,
cirugía digestiva y bariátrica, gota, sarcoidosis, acidosis
tubular renal, inmovilización, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, mieloma múltiple, hipercalciuria, anomalías
renales, medicamentos, deshidratación, alimentación, historia familiar, etc.8 . Asimismo, múltiples estudios han
demostrado asociación entre obesidad y presencia de urolitiasis (principalmente de oxalato cálcico)9-12 .
La relación entre obesidad y litiasis renal puede explicarse por alguna de las siguientes alteraciones que se han
descrito en la literatura: elevación de la excreción renal
de sodio, calcio, citrato y ácido úrico; disminución del pH
urinario, y en algunos estudios, la falta de producción de
citrato9,11,13 . Sumado a esto, un mayor IMC, un mayor peso
basal, una circunferencia de cintura más larga y el aumento
ponderal han sido asociados de manera independiente con el
incremento del riesgo de formación de litiasis renal12 . Además, el consumo de sustancias litogénicas como los azúcares
refinados, la disminución del consumo de agua, la dieta rica
en calcio y oxalato y alimentos ricos en purinas constituyen
otros factores relacionados con la formación de nefrolitiasis
en pacientes obesos.
En nuestro estudio, analizando a los pacientes de cada
grupo de manera individual se pudo evidenciar un mayor
número de alteraciones en los pacientes con OM y SO.
Entre los principales valores alterados en pacientes con OM
se encontraron: ácido úrico sérico, fósforo urinario, ácido
úrico urinario, oxalato urinario, citrato urinario, calcio urinario poscarga y fósforo urinario poscarga, mientras que los
pacientes con SO presentaron principalmente alteraciones
en los valores de ácido úrico sérico, ácido úrico urinario y
citrato urinario.
Por otra parte, analizando los datos obtenidos por grupo
(media) se observaron alteraciones solo en los pacientes con
SO. Los principales cambios encontrados fueron elevación
de ácido úrico sérico, reducción de citrato en orina y fósforo
urinario (este último en menor cantidad que en comparación
a los otros grupos).
De esta manera, nuestro análisis encontró que el 83% de
los pacientes en nuestro estudio tuvo al menos una alteración en el perfil de litiasis, siendo el grupo de OM el
que demostró mayor cantidad de anormalidades en el perfil de litiasis, posiblemente por nuestro número limitado de
pacientes SO.
Adicionalmente se observó una mayor prevalencia de
alteraciones en los niveles de ácido úrico séricos y urinarios.
Si bien esta situación contrasta con algunos reportes en la
literatura, donde se indica que la obesidad se relaciona principalmente con litiasis por oxalato cálcico, Taylor y Curhan9
sugieren que la mayor incidencia de presentar nefrolitiasis
en pacientes obesos es dada por el aumento de ácido úrico.
Por otro lado, aunque nuestro grupo de pacientes presentó disminución en el citrato urinario, la literatura no ha
demostrado correlación entre la hipocitraturia aislada y la
formación de litiasis. Por esta razón se recomienda que la
evaluación clínica en los pacientes obesos con litiasis no se
enfoque únicamente en el nivel de citrato urinario.
Además, en los pacientes con OM se observó alterado el
fósforo urinario pre y poscarga, así como también el calcio
poscarga, situación que concuerda con los hallazgos descritos por Najeeb et al.14 .
También es importante mencionar que se ha observado
que los hábitos alimentarios tienen una mayor influencia
que el peso como riesgo de formación de urolitiasis, por
lo que el cambio en este hábito podría ser prometedor
para nuestros pacientes como prevención13 . Taylor et al.
reportaron que el consumo de una dieta DASH (enfoques
dietéticos para reducir la hipertensión) está asociado con
una disminución marcada del riesgo de nefrolitiasis a través del incremento de volumen urinario y del contenido
de citrato15,16 . Aunado a esto, un estudio en una población italiana con hipercalciuria que recibió una dieta estricta
valorando los niveles de proteínas de origen animal, sodio,
oxalato y calcio, encontró una reducción en la formación
de litos de casi el 50% a 5 años, comparado a una dieta con
menores niveles de calcio y oxalato. Sin embargo, otro estudio estadounidense valoró una dieta con una menor ingesta
de proteínas animales sin encontrar una reducción de la
recurrencia de litiasis en un periodo de 4.5 años, aunque
el cumplimiento de la dieta era pobre y no hubo restricción en el consumo de sodio17,18 . Una dieta baja en sodio
puede disminuir la excreción de calcio y oxalato de manera
significativa, pero la información acerca del efecto de la
restricción de sodio de manera aislada en la dieta y la
recurrencia de litiasis es poca8 . Nuestros pacientes estuvieron dentro de un régimen dietético estricto; a pesar de
ello, los pacientes del grupo OM presentaron hiperoxaluria
y alteraciones en niveles de ácido úrico.
En la actualidad el manejo de la obesidad no está enfocado a una valoración del riesgo de nefrolitiasis y sus posibles
consecuencias a largo plazo (principalmente insuficiencia
renal crónica), por lo que debe implementarse, como parte
de la evaluación multidisciplinaria del paciente con obesidad, la evaluación urológica.
Conclusión
Se identificó una alta frecuencia de alteraciones en el perfil
de litiasis en pacientes con obesidad. Se requiere una evaluación urológica estrecha en estos casos, ya que el riesgo
Frecuencia de alteraciones en el perfil de litiasis de pacientes con obesidad
a largo plazo de urolitiasis es alto. Son necesarios estudios
longitudinales que ayuden a precisar la relación entre grado
de obesidad y urolitiasis.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Rev Mex Urol. 2014;74(5):286---291
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
ARTÍCULO ORIGINAL
Nefrectomía parcial laparoscópica de tumor renal
derecho
F.J. García-Salcido ∗ , E.L. Muñoz-Ibarra, A.J. Camacho-Castro, G. Garza-Sainz,
E. Mayorga-Gomez, V. Osornio-Sanchez, V. Cornejo-Davila, M.A. Palmeros-Rodriguez,
I. Uberetagoyena-Tello de Meneses, A.O. Ibarra-Ordoñez, L. Trujillo-Ortiz,
J.E. Sedano-Basilio, C. Martinez-Arroyo, M. Cantellano-Orozco, J.G. Morales-Montor
y C. Pacheco-Gahbler
División de Urología, Hospital General «Dr. Manuel Gea González», Secretaría de Salud, México D.F., México
Recibido el 16 de octubre de 2013; aceptado el 18 de septiembre de 2014
Disponible en Internet el 20 de noviembre de 2014
PALABRAS CLAVE
Nefrectomía parcial;
Cáncer renal;
Laparoscopia
Resumen
Antecedentes: La nefrectomía parcial laparoscópica se encuentra en incremento como una técnica mínimamente invasiva alternativa a la nefrectomía parcial abierta, sobre todo en pacientes
con tumores en estadio i.
Pacientes y métodos: Hombre de 49 años de edad el cual cuenta con antecedente de litiasis
renal bilateral manejado con litotricia extracorpórea, al cual se le encuentra como hallazgo en
urotomografía de tumor renal dependiente del polo superior del riñón derecho el cual reforzaba
en la fase arterial más de 20 unidades Hounsfield de aproximadamente 3 × 4 cm.
Resultados: En la exploración física, abdomen plano blando, con presencia de ruidos peristálticos de características normales, sin dolor a la palpación; no se palpan organomegalias
abdominales. Sus exámenes de laboratorio son: Hb 15, Hto 44%, leucocitos 13.2, plaquetas 171,
glucosa 120, BUN 8.7, creatinina 1.12, albúmina 4.5, DHL 141, fosfatasa alcalina 103, BT 0.6,
BI 0.5, BD 0.1, Tp 13.1, TTp 28.8.
Se realiza nefrectomía parcial laparoscópica, encontrándose 2 arterias renales como variante
anatómica, tumor renal derecho de 5 × 4 cm dependiente del polo superior, con un tiempo de
isquemia caliente de 28 min, 200 ml de sangrado transoperatorio y 2 h de tiempo quirúrgico.
© 2013 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los
derechos reservados.
∗ Autor para correspondencia. Hospital General «Dr. Manuel Gea González», Secretaría de Salud, Calzada de Tlalpan 4800, Col Seccion XVI
14080, México Distrito Federal. Teléfono: +55-41-86-26-87.
Correo electrónico: [email protected] (F.J. García-Salcido).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2014.09.007
2007-4085/© 2013 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
Nefrectomía parcial laparoscópica de tumor renal derecho
KEYWORDS
Partial nephrectomy;
Renal cancer;
Laparoscopy
287
Laparoscopic partial nephrectomy of a right renal tumor
Abstract
Background: Laparoscopic partial nephrectomy (LPN) is on the rise as an alternative minimally invasive technique to open partial nephrectomy (OPN), especially in patients with stage 1
tumors.
Patient and methods: A 49-year-old man had a past history of bilateral renal lithiasis managed with extracorporeal lithotripsy. Urotomography study identified a renal tumor that was
dependent on the upper pole of the right kidney; when enhanced in the arterial phase it was
approximately 3 × 4 cm in size with 20 Hounsfield units.
Results: Physical examination revealed a soft, flat abdomen with normal peristaltic noises that
was painless upon palpation; no abdominal organomegaly was palpated. Laboratory test results
were: Hb 15; Hct 44%; leukocytes 13.2, platelets 171; glucose 120; BUN 8.7; creatinine: 1.12;
albumin 4.5; LDH 141; alkaline phosphatase 103; TB 0.6; IB 0.5; DB 0.1; PT 13.1; and PTT 28.8.
Laparoscopic partial nephrectomy was performed revealing the anatomic variant of 2 renal
arteries, a right 5 × 4 cm renal tumor dependent on the upper pole, warm ischemia time of
28 min, 200 mL intraoperative blood loss, and surgery duration of 2 h.
© 2013 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights
reserved.
Antecedentes
La incidencia del carcinoma de células renales se ha incrementado desde un 2.3 a un 4.3% cada año desde 1970,
resultando en más de 35,000 nuevos casos y más de 12,000
muertes solo en el último año1,2 . Actualmente más del
60% de los tumores renales son detectados de manera
incidental3 . Las masas renales detectadas de manera incidental son más pequeñas y tienen menos probabilidad de
metastatizar4 .
Las indicaciones absolutas para realizar cirugía preservadora de nefronas (CPN) incluyen la presencia de tumor en
riñón solitario o tumores renales bilaterales; las indicaciones relativas incluyen enfermedades renales preexistentes y
condiciones médicas que pueden predisponer a enfermedad
renal como diabetes, hipertensión y enfermedades vasculares ateroescleróticas. Los tumores multifocales asociados
con síndromes genéticos son también considerados una indicación relativa para CPN.
Las guías de la asociación americana de urología sugieren que la CPN debe realizarse de manera estandarizada
en los tumores T1a, y cuando se compara con la nefrectomía radical no existe una diferencia en la mortalidad cáncer
específica a 5 años. La sobrevida general de recurrencia local
en diversos estudios es del 0 al 10%, y cuando se toman en
cuenta tumores < 4 cm es del 1 al 3%5 .
Los resultados favorables de estudios en pacientes con
tumores pT1b sugieren que la CPN debe realizarse en estos
pacientes cuando es factible. Crepel et al.6 demostraron en
un estudio que involucro a 5,141 pacientes, de los cuales
275 (5.4%) eran T1b, que la mortalidad cáncer específica a
5 años de la nefrectomía parcial comparada con la nefrectomía radical era de 91.4% vs 95.3% (p = 0.2).
Existen varias opciones de cirugía preservadoras de
nefronas para realizar el tratamiento de las masas renales
pequeñas. La nefrectomía parcial abierta (NPA) tiene excelentes resultados oncológicos y funcionales a 10 años y más
allá7,8 .
La experiencia en la nefrectomía parcial laparoscópica
(NPL) se ha incrementado en la última década, con un
incremento en el número de centros que la realizan y que
gradualmente han extendido sus indicaciones. La NPL ha
emergido como una alternativa a la NPA con excelentes
resultados a 5 años9,10 . Lane y Gill11 realizaron un estudio comparativo en pacientes sometidos a NPL vs NPA de
seguimiento a 7 años en pacientes T1 (7 cm o menos), encontrando una supervivencia libre de metástasis a 7 años del
90.9% vs 94.8%, respectivamente, y una supervivencia cáncer específica de 96.9% vs 97.7%, sin significación estadística
en ambos casos.
Además, tras el incremento en experiencia en procedimientos mínimamente invasivos las tasas de complicación
son equiparables a las de la NPA, con el beneficio de la disminución del dolor postoperatorio y una disminución en la
estancia hospitalaria. En un estudio comparativo de 1,800
pacientes sometidos a NPA y NPL, la NPL se asoció a menor
tiempo operatorio, una menor estancia hospitalaria, así
como una menor pérdida sanguínea transoperatoria, aunque las tasas de transfusión no fueron estadísticamente
significativas12, ; solamente se observó un mayor tiempo de
isquemia y más complicaciones posquirúrgicas.
Los escenarios complejos de la nefrectomía parcial, como
son: localización central del tumor, tumor en un riñón
solitario, un tumor predominantemente quístico y una enfermedad multifocal, probablemente son mejor manejados con
una técnica abierta por la mayoría de los cirujanos. Sin
embargo, actualmente estas situaciones se encuentra en
cambio y son resueltas de manera exitosa en las manos de
cirujanos laparoscopistas experimentados13-15 .
Caso clínico
Hombre de 49 años con antecedente de litiasis renal bilateral manejada con litotripsia extracorpórea con ondas
de choque hace 5 y 10 años fuera de nuestra institución
con resolución completa, encontrándose como hallazgo en
288
F.J. García-Salcido et al
Figura 1
Tumor renal derecho que refuerza en fase arterial de urotomografía.
tomografía computarizada de seguimiento la presencia de
un tumor renal derecho dependiente del polo superior de
aproximadamente 3 a 4 cm con densidades de 40 unidades
Hounsfield y reforzamiento en la fase arterial mayor de
20 unidades Hounsfield (figs. 1 y 2).
En la exploración física los signos vitales se hallaban
dentro de parámetros normales, con buen estado hídrico,
cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen plano blando
depresible no doloroso con ruidos peristálticos presentes
de características normales; no se palpan organomegalias
ni refiere dolor a la palpación del abdomen ni datos de
irritación peritoneal; genitales externos masculinos, ambos
testículos en bolsas escrotales de tamaño y consistencia normal, extremidades sin compromiso motor ni sensitivo. En sus
exámenes de laboratorio: Hb 15, Hto 44%, leucocitos 13.2,
plaquetas 171, glucosa 120, BUN 8.7, creatinina 1.12, albúmina 4.5, DHL 141, fosfatasa alcalina 103, BT 0.6, BI 0.5,
BD 0.1, Tp 13.1, TTp 28.8. En la radiografía de tórax no hay
evidencia de lesiones o alteraciones.
Descripción del procedimiento
Con el paciente en posición de semidecúbito lateral
izquierdo se realiza abordaje mediante la colocación de 4
puertos de laparoscopia (umbilical, subxifoideo, subcostal
y en línea medioclavicular) para introducir cámara, separador hepático y como puertos de trabajo, respectivamente.
Se inicia el procedimiento realizando el descenso del colon
a través de la apertura de la fascia de Toldt para acceder
a la fascia de Gerota. Una vez identificada la unidad renal
se ubica el uréter derecho, procediendo a realizar control
vascular del hilio, encontrándose como variante anatómica
la presencia de 2 arterias renales y 2 venas renales. Se procede a realizar isquemia caliente mediante la colocación de
ligas vasculares en ambas arterias, durando 28 min la misma
(fig. 3). Se realiza enucleación completa (fig. 4) de tumor de
aproximadamente 5 × 4 cm, confinado al polo superior del
riñón derecho, sin complicaciones, aplicando hemostasia en
lecho quirúrgico y nudo de afrontamiento de bordes sobre
material hemostático. Para asegurar ausencia de hemorragia se aplica sellador de fibrina (Veryplast® ) sobre el lecho
quirúrgico (fig. 5). Colocamos drenaje tipo Penrose dirigido
a lecho quirúrgico y se extrae la pieza quirúrgica a través
del puerto colocado en la línea medioclavicular, sin complicaciones. El tiempo quirúrgico total fue de 2 h y media,
otorgándose un sangrado transoperatorio de 200 ml
El reporte de patología evidenció un carcinoma papilar
renal de 5 × 4 × 3 cm tipo i, con bordes quirúrgicos positivos
(fig. 6), lo cual sitúa al paciente como un estadio clínico i
(T1bNxM0).
Discusión
La nefrectomía radical propuesta inicialmente por Robson ha
sido reemplazada con el tiempo por alternativas menos radicales, incluyendo la CPN y la cirugía mínimamente invasiva
en los pacientes apropiados9 . En la práctica contemporánea la NPA se ha convertido en el gold standard de las
Nefrectomía parcial laparoscópica de tumor renal derecho
289
Spin: – 0
Tilt: 0
Figura 2
Corte coronal de urotomografía evidenciando tumor renal dependiente del polo superior del riñón derecho.
masas renales pequeñas y únicas, con resultados oncológicos similares y mejoría en la función renal comparada con
la nefrectomía radical16,17 . Los resultados de diversos estudios avalan que tanto la NPA como la NPL tienen resultados
oncológicos y funcionales comparables; un menor tiempo
quirúrgico y de estancia hospitalaria son las ventajas de
realizar este procedimiento mediante un abordaje mínimamente invasivo18 . Se ha demostrado que la presencia de
márgenes quirúrgicos positivos es similar cuando se desarrolla este tipo de procedimientos por vía laparoscópica o en
procedimiento abierto12 . Así mismo, la supervivencia libre
de recurrencia a 5 años no es estadísticamente significativa, como tampoco la supervivencia cáncer especifica ni la
supervivencia general en aquellos pacientes que presentan
márgenes quirúrgicos positivos de los que tienen márgenes
negativos19 .
Figura 3 Isquemia mediante ligas vasculares en 2 arterias
renales derechas.
Figura 4 Enucleación completa con fulguración a nivel de
lecho quirúrgico.
290
F.J. García-Salcido et al
Conclusiones
La nefrectomía parcial es el estándar de manejo en los tumores corticales que son susceptibles de realizar este abordaje.
El uso de la laparoscopia o la técnica abierta se debe determinar en base a las características individuales del paciente
y del tumor, así como a la experiencia del cirujano.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
Figura 5
Figura 6
Aplicación de fibrina a lecho quirúrgico.
Imagen macroscópica del tumor renal.
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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
ARTÍCULO ORIGINAL
Satisfacción del paciente en hemodiálisis como criterio
de calidad asistencial en enfermería
R.A. Martín
Diplomada en Enfermería por la Universidad de Córdoba, 2001, Córdoba, España
Recibido el 6 de septiembre de 2014; aceptado el 8 de septiembre de 2014
Disponible en Internet el 15 de noviembre de 2014
PALABRAS CLAVE
Hemodiálisis;
Satisfacción;
Paciente;
Seguridad;
Calidad;
Cuidados
KEYWORDS
Hemodialysis;
Satisfaction;
Patient;
Safety;
Resumen
Introducción: Las enfermeras de hemodiálisis tenemos un papel fundamental en el cuidado y
la seguridad del paciente crónico, por lo que es importante prestar cuidados de calidad.
Objetivos: Evaluar el grado de satisfacción del paciente con la labor que realiza la enfermera
en hemodiálisis, y determinar en base a los resultados qué estamos haciendo bien y en qué
necesitamos mejorar.
Metodología: Se realiza un estudio observacional, descriptivo y trasversal a 70 pacientes crónicos que acuden a hemodiálisis en nuestro centro durante el mes de agosto de 2014. Se administró
el cuestionario SERVQHOS modificado para nuestro fin; cada ítem puntuó en una escala tipo
Likert (del 1 al 5 según el grado de satisfacción). Para el análisis de los datos sociodemográficos
se utilizó el programa SPSS v.21.
Resultados: Los resultados obtenidos indican que la mayoría de los pacientes evalúan positivamente el trabajo de la enfermera, excepto en los apartados referentes a la información
sobre dieta y medicación, que es donde los pacientes se muestran insatisfechos. No se observó
correlación entre variables sociodemográficas y el grado de satisfacción.
Conclusiones: Podemos concluir que el análisis de la satisfacción del paciente es muy útil para
diseñar una estrategia de mejora en la asistencia enfermera y prestar cuidados de calidad.
Los cuidados de calidad son determinantes para la seguridad del paciente. Numerosos estudios
demuestran que calidad y seguridad están íntimamente relacionadas.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los
derechos reservados.
Hemodialysis patient satisfaction as a criterion of quality in nursing assistance
Abstract
Background: Hemodialysis nurses play a fundamental role in the care and safety of the chronic
patient and therefore the provision of quality care is essential.
Aims: To evaluate the degree of the patient’s satisfaction with nursing care during hemodialysis,
and based on the results, to determine what is being done well and what needs to be improved.
Correo electrónico: [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2014.09.008
2007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
Satisfacción del paciente en hemodiálisis como criterio de calidad asistencial en enfermería
Quality;
Care
293
Methods: A cross-sectional, descriptive, observational study was conducted on 70 chronic
patients coming for hemodialysis in our center during the month of August 2014. The modified SERVQHOS questionnaire was applied for the purpose of our study; each item was scored
on a Likert scale (from 1 to 5, depending on the degree of satisfaction). The SPSS version 21
program was used for the sociodemographic data.
Results: The study results indicated that the majority of patients evaluated the work of the
nurse positively, with the exception of the sections referring to the information about diet
and medication, in which they showed dissatisfaction. There was no correlation between the
sociodemographic variables and the degree of satisfaction.
Conclusions: We conclude that the analysis of patient satisfaction is very useful for designing
an improvement strategy in nursing assistance and the provision of quality care. Patient safety
is determined by quality care and numerous studies show that quality and safety are closely
related.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights
reserved.
Antecedentes
Criterios de selección
La insuficiencia renal crónica (IRC) es una enfermedad que
afecta de manera global a la vida de las personas que la
padecen, ya que se encuentran sometidas a un estricto
tratamiento: dieta, restricción de líquidos, medicación,
técnicas dolorosas por las punciones, etc. Esto obliga a modificar sus hábitos de vida e implica exigencias que repercuten
en el estado bio-psico-social del paciente1 .
El conocimiento acerca de su enfermedad ----manejo de la
dieta, medicación, solución de posibles complicaciones---- es
sumamente importante para el mantenimiento de su salud, y
por tanto para su seguridad. Las enfermeras de hemodiálisis
tenemos un papel fundamental en el cuidado y la seguridad del paciente crónico, ya que ejercemos funciones de
tratamiento (sesiones de hemodiálisis), educación sanitaria
(dieta, medicación, cuidados del acceso vascular, actuación
ante posibles complicaciones) y/o apoyo psicológico2,3 .
Por otro lado, el incesante desarrollo de la medicina ha
mejorado la supervivencia de los pacientes con IRC, y el
concepto de calidad supera los aspectos técnicos para incorporar aquellos relacionados con la calidad percibida por los
usuarios. En la actualidad la medida de la satisfacción de los
pacientes es uno de los métodos más utilizados para evaluar
la calidad de la atención prestada4 .
Es importante, por tanto, evaluar cómo estamos haciendo
nuestro trabajo. Para ello realizamos valoraciones periódicamente a nuestros pacientes; revisamos objetivos del plan
de cuidados y su consecución o no.
Pero no solo eso es determinante, y por eso hemos
querido analizar en este trabajo «cómo perciben nuestros
pacientes la función de la enfermera en hemodiálisis y si
están o no satisfechos con nuestra labor».
Se excluyeron del estudio los pacientes que llevaban menos
de 3 meses en diálisis, así como los que presentaban algún
deterioro cognitivo.
Material y método
Muestra
El número total de pacientes crónicos es de 80, de los cuales
2 fallecieron durante el proceso, 4 fueron excluidos por llevar menos de 3 meses en tratamiento de hemodiálisis y, por
último, otros 4 presentaban deterioro cognitivo moderado.
Instrumentos
Como instrumento de medida utilizamos el cuestionario
SERVQHOS3 sobre la calidad percibida de la atención hospitalaria validado por Mira J.J y modificado a través de discusión
por el personal enfermero de la unidad: eliminamos alguna
pregunta que carecía de sentido para nuestro trabajo y se
incluyeron 2 preguntas específicas relativas a la dieta y a la
medicación.
El cuestionario resultante consta de 14 ítems que se responden en una escala tipo Likert, desde 1 (nada satisfecho)
a 5 (muy satisfecho). Se incluye además la recogida de datos
sociodemográficos (edad, sexo, estudios realizados, actividad actual y tiempo de permanencia en hemodiálisis).
Análisis estadístico
Para el análisis de los datos demográficos se usó el programa
SPSS v.21.
Variables
Diseño
Realizamos un estudio observacional, descriptivo, transversal a todos los pacientes de hemodiálisis con tratamiento
crónico del hospital Reina Sofía de Córdoba (España) durante
el mes de agosto de 2014.
Los ítems valorados fueron: amabilidad del personal, apariencia del personal, comprensión de sus necesidades,
confianza y seguridad, disposición para la ayuda, interés por
cumplir promesas, preparación del personal, trato personalizado, interés por solucionar problemas, información a
294
familiares, información referente a la medicación, información referente a la dieta, rapidez de respuesta e interés del
personal.
Procedimiento
Los cuestionarios fueron administrados por la enfermera responsable en sus respectivos turnos y recogidos en el turno
siguiente, previo consentimiento e información sobre los
objetivos del mismo; algunos pacientes precisaron la ayuda
del algún familiar para contestarlos.
Resultados
De los 70 cuestionarios entregados, 65 fueron correctamente
rellenados, lo que supone un 81.25% de la población a estudio (o muestra), obteniéndose una tasa de respuesta del
92.85%.
Los resultados referentes a las variables socioculturales
que hemos estudiado son las siguientes: de los pacientes
encuestados, un 61.5% eran hombres y un 38.5% eran mujeres, con una edad media de 60.94 años y un tiempo medio
en diálisis de 58.31 meses.
La distribución resultante por nivel de estudios es la
siguiente: un 26.20% sin estudios, un 50.80% con estudios
básicos, un 19% con estudios superiores y un 4.60% con estudios universitarios.
Respecto a la distribución según la situación laboral obtenemos: un 89.2% jubilado, un 3.1% trabajando, un 3.1% de
baja laboral, otro 3.1% estudiando y un 1.5% en situación de
desempleo.
En relación con el cuestionario de satisfacción administrado, los resultados son los siguientes:
1. A la pregunta sobre la amabilidad y la apariencia del
personal de enfermería, el 61.53% de los pacientes respondieron que estaban muy satisfechos, el 30.76% que
estaban bastante satisfechos y solo el 7.69% estaban
satisfechos; ningún paciente valoró como poco o muy
poco satisfechos.
2. Respecto a la comprensión de necesidades, el 27.68%
de los pacientes estaban muy satisfechos, el 38.46%
bastante satisfechos, el 29.23% satisfechos y el 4.61%
estaban poco satisfechos.
3. En cuanto a la confianza y seguridad que les transmitía
el personal de enfermería, el 76.9% estaban muy satisfechos, el 15.38% bastante satisfechos, el 4.61% satisfechos
y solo el 3.07% estaban poco o muy poco satisfechos.
4. Respecto a la disposición para la ayuda e interés para
cumplir promesas que muestran los enfermeros en la
unidad de diálisis, el 33.84% de los pacientes se muestran muy satisfechos, el 46.15% bastante satisfechos, el
16.92% satisfechos y el 3.07 poco satisfechos.
5. Sobre la preparación del personal de enfermería
(haciendo referencia al personal habitual), el 55.38%
estaban muy satisfechos, el 43.07% bastante satisfechos,
y el 1.53% muy poco satisfechos.
6. En referencia al trato personalizado que ofrece y el interés del personal de la unidad, el 32.30% estaban muy
satisfechos, el 35.65% bastante satisfechos, el 30.76%
satisfechos y el 1.53% muy poco satisfechos.
R.A. Martín
7. A la pregunta sobre el interés por solucionar problemas y la rapidez de respuesta, el 46.5% se muestran
muy satisfechos, el 44.61% bastante satisfechos, el 4.61%
satisfechos y el 4.61% poco satisfechos.
8. En el apartado referente a la información opinaron lo
siguiente:
• En referencia a la información a los familiares, el
76.92% se muestran satisfechos, frente al 23.76% que
se muestran poco satisfechos.
• Respecto a la información sobre la dieta, el 15.38% se
muestran muy o bastante satisfechos, el 23.07% satisfechos, el 56.92% poco satisfechos y el 4.61% muy poco
satisfechos.
• En cuanto a los resultados referentes a la información sobre la medicación, el 9.23% se muestra bastante
satisfechos, el 15.38% satisfechos, el 70.76% poco
satisfechos y el 4.61% muy poco satisfechos.
Discusión
Cuando nos planteamos este trabajo, nos marcamos 2 objetivos claros: evaluar el grado de satisfacción del paciente con
el trabajo que realiza la enfermera en hemodiálisis, y determinar en función de los resultados qué estamos haciendo
bien y en qué debemos mejorar1 .
Los resultados del cuestionario de satisfacción reflejan que la mayoría de los pacientes se muestran muy
satisfechos o bastante satisfechos en la mayoría de los
aspectos relacionados con el trabajo de la enfermera: consideran que las enfermeras son amables, tienen buena
apariencia, comprenden sus necesidades, les transmiten
confianza y seguridad, están capacitadas para su trabajo
y les dan un trato personalizado. La mayoría también
piensa que se interesan por ellos y tienen interés por solucionar los problemas que surgen durante el trabajo, con
buena rapidez de respuesta, además de estar interesadas
en ayudarles4 .
Los aspectos en los que los pacientes se muestran más
insatisfechos están relacionados con la información; respecto a la información a familiares, la mayoría se encuentra
satisfecho y un pequeño porcentaje insatisfecho, aunque
rara vez la familia solicita información, y por ello esto no
parece significativo.
El mayor grado de insatisfacción lo encontramos en la
información que aportamos respecto a dieta y a la medicación, donde la mayoría de los pacientes se encuentran poco
satisfechos, coincidiendo con otros estudios realizados con
anterioridad4,5 .
Por lo tanto, será en este sentido donde debamos esforzarnos más, revisar el contenido de la información relativa
a la dieta y a la medicación, y asegurarnos que asimilan los
conocimientos.
No observamos correlación significativa entre las variables sociodemográficas y el grado de satisfacción, aunque
las personas de mayor edad (más de 65 años) son las que se
encuentran más satisfechas.
Conocer qué esperan nuestros pacientes de nosotros y
satisfacer sus expectativas nos lleva a prestar cuidados
enfermeros de calidad, y es innegable que los cuidados de calidad son determinantes para la seguridad del
paciente.
Satisfacción del paciente en hemodiálisis como criterio de calidad asistencial en enfermería
295
Propuestas de líneas futuras de investigación
Agradecimientos
Sería interesante profundizar en el tema, utilizando técnicas de medida cualitativa, como entrevistas, grupos focales,
etc.
A todo el equipo que ha colaborado en este trabajo,
y en especial a todos los profesionales que hacen posible el avance de nuestra Enfermería y a quienes nos
ayudan a divulgar nuestros conocimientos. Gracias de
corazón.
Conclusión
Podemos concluir que el análisis de la satisfacción del
paciente es muy útil para diseñar una estrategia de mejora
en la asistencia sanitaria. Es preciso preguntar y escuchar
a nuestros pacientes para conocer lo que realmente esperan de nosotros y centrar así nuestra asistencia, no solo
para cubrir sus necesidades, sino también para satisfacer
sus expectativas, atendiendo así al individuo como un ser
bio-psico-social, garantizando así unos cuidados de máxima
calidad.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
La autora declara no tener ningún conflicto de intereses.
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www.elsevier.es/uromx
ARTÍCULO ORIGINAL
Neuromodulación sacra en niños: experiencia en
Colombia
A.R. Lopera-Toro a,∗ , L.M. Serna-Higuita b , J.F. Nieto-Ríos b , A.K. Serrano-Gayubo c
y J.C. Castaño-Botero d
a
Departamento de Urología, Universidad CES, Medellín, Colombia
Departamento de Nefrología, Hospital Pablo Tobón Uribe, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
c
Departamento de Nefrología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
d
Departamento de Urología, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
b
Recibido el 22 de abril de 2014; aceptado el 22 de agosto de 2014
Disponible en Internet el 20 de noviembre de 2014
PALABRAS CLAVE
Neuromodulación
sacra;
Eliminación
disfuncional;
Trastornos
gastrointestinales;
Calidad de vida
∗
Resumen
Introducción: La neuromodulación existe como tratamiento de los síndromes de eliminación
disfuncional desde 1997. Sin embargo, sus aplicaciones en la población pediátrica solo aparecieron 10 años más tarde, y desde entonces varias series han reportado la utilidad de Interstim®
en el manejo de los trastornos funcionales tanto urinarios como gastrointestinales.
Metodología: Estudio retrospectivo, donde presentamos la experiencia que actualmente se
tiene en el manejo de niños con diversos trastornos funcionales tanto miccionales como gastrointestinales, que no han tenido respuesta con el manejo médico y en quienes la neuromodulación
es la única opción de tratamiento.
Resultados: Se realizó implantación del dispositivo Interstim® en 9 niños, entre los años 2008
y 2013, con un seguimiento promedio de 6 meses. Dicho procedimiento fue realizado por un
solo urólogo. Se valoraron las indicaciones del dispositivo, los tratamientos fallidos recibidos
previamente, el comportamiento urodinámico de cada uno de los pacientes, y se realizaron
cuestionamientos sobre su impacto en la calidad de vida. El desenlace primario fue valorar la
mejoría de los síntomas que motivaron la implantación.
Discusión: La neuromodulación en niños mediante el estímulo de raíces sacras es un procedimiento seguro y efectivo en pacientes bien seleccionados y realizado por personal
adecuadamente capacitado.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los
derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A.R. Lopera-Toro).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2014.08.002
2007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
Neuromodulación sacra en niños: experiencia en Colombia
KEYWORDS
Sacral
neuromodulation;
Dysfunctional
elimination;
Gastrointestinal
disorders;
Quality of life
297
Sacral neuromodulation in children: Experience in Colombia
Abstract
introduction: Neuromodulation has been a treatment for dysfunctional elimination syndromes since 1997. Nevertheless, its applications in the pediatric population appeared 10 years
later. Since then, various series have reported on the usefulness of Interstim® therapy in the
management of both urinary and gastrointestinal functional disorders.
Methodology: Through a retrospective study, we presented our current experience in the management of different urinary and gastrointestinal functional disorders in children that have not
responded to medical treatment and for whom neuromodulation is the only treatment option.
Results: The Interstim® device was implanted in 9 children within the time frame of 2008 and
2013, with a mean follow-up period of 6 months. The procedure was performed by one urologist.
Indications for having the device implantation, failed prior treatments, and the urodynamic
behavior of each of the patients were evaluated and interrogations on the impact on quality of
life were conducted. The primary aim was to evaluate the improvement of the symptoms that
were the motivation for the implantation.
Discussion: Neuromodulation in children through sacral root stimulation is a safe and effective
procedure when performed on well-selected patients by adequately trained personnel.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights
reserved.
Introducción
Las alteraciones del vaciamiento vesical y de la evacuación
fecal son síntomas encontrados comúnmente en la población
pediátrica1 . Estos pacientes, cuando inician la etapa escolar, son sometidos frecuentemente a aislamiento social por
parte de sus familias y cuidadores, creando un círculo vicioso
que aumenta los hábitos retentores y las complicaciones
físicas y psicológicas secundarias. Por otro lado, los tratamientos utilizados en la actualidad ofrecen una respuesta
poco satisfactoria2 .
En las últimas décadas se han venido desarrollado nuevas modalidades terapéuticas con el objetivo de restablecer
la función vesical e intestinal con resultados prometedores; entre ella la estimulación sacra, técnica que utiliza
la estimulación eléctrica de diversas vías neurológicas
sacras para lograr una respuesta inmediata (neuroestimulación) o modificar un patrón de transmisión existente
(neuromodulación)3 .
La neuromodulación sacra fue aprobada por la Food and
Drug Administration en 1997 para su uso en el manejo
de los síntomas de disfunción del tracto urinario bajo4 .
Desde sus comienzos los beneficios fueron descritos solo
para la población adulta, quienes presentaban un franco
alivio sintomático5 . Sin embargo, sus aplicaciones en la
población pediátrica solo aparecieron 10 años más tarde, y
desde entonces varias series han reportado la utilidad de
Interstim® en el manejo de los trastornos funcionales de la
micción, con evidencia de mejoría adicional de los síntomas
gastrointestinales como el estreñimiento o la incontinencia
fecal, y explicado esto por el hecho de que estos órganos
comparten el mismo origen embriológico endodérmico y su
inervación deriva del plexo sacro pélvico6 , por lo que el
alivio de uno se refleja en el otro, y viceversa. Los escasos datos sobre neuroestimulación en niños con disfunciones
miccionales refractarios a terapia farmacológica y conductual muestran una eficacia y seguridad similares a las de los
adultos7 .
En nuestro país no existen reportes sobre uso de esta
terapia en la población pediátrica. Este estudio tiene como
objetivo realizar una descripción clínica y respuesta terapéutica de 9 pacientes pediátricos con disfunción miccional
y/o alteraciones en la evacuación intestinal refractarios al
tratamiento médico, a quienes se les implantó un neuromodulador sacro durante el período 2010-2013.
Metodología
Estudio descriptivo retrospectivo que se realizó en el Hospital Pablo Tobón Uribe, en Medellín, Colombia. Se incluyeron
los pacientes con diagnóstico de trastornos funcionales
tanto miccionales como gastrointestinales, los cuales fueron refractarios a las terapias convencionales y en quien la
neuromodulación fue la única opción de tratamiento.
La implantación del Interstim® es una técnica que
consiste en la implantación de un electrodo a través
de un foramen del sacro, comúnmente S3, bajo visión
fluoroscópica, confirmando la posición adecuada con electroestimulación (visualización de la respuesta motora:
contracción anal y flexión del primer dedo del pie
ipsilateral)8 . Los ajustes posteriores de los valores del
impulso estimulador se realizan con un dispositivo de programación electrónica externo en un período de prueba
durante el cual el médico busca encontrar una configuración óptima9 . Luego de 15 días de prueba, si la respuesta es
exitosa, se implantó el generador en forma permanente en
un bolsillo subcutáneo del glúteo mayor10 .
Todos los datos se obtuvieron de las historias clínicas y se
registraron en una base de datos en Excel. Se describieron
298
Tabla 1
ID
1
2
3
4
5
6
7
8
9
A.R. Lopera-Toro et al
Características basales población estudiada
Sexo
Hombre
Hombre
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Mujer
Hombre
Hombre
Edad
11
14
12
15
11
16
11
10
12
Diagnóstico
Tratamientos previos recibidos
Vejiga neurogénica
Incontinencia fecal posradioterapia
Síndrome de Hinman
Vejiga nurogénica
Sindrome de Ochoa
Vejiga neurogénica
Síndrome de Hinman
Síndrome de Hinman
Detrusor hiperactivo
AC
TB
CLI
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
BF
DU
X
X
X
X
Ac: anticolinérgicos; BF: biofeedback; CLI: cateterismos limpios intermitentes; DU: dilatación uretral; TB: toxina botulínica.
variables como la edad, el género, la indicación del procedimiento, los hallazgos urodinámicos, la urgencia urinaria, la
incontinencia urinaria y fecal, la enuresis, el estreñimiento,
las infecciones urinarias, las complicaciones y su manejo, los
tratamientos previos recibidos, la mejoría de los síntomas, y
se valoró la calidad de vida, mediante la indagación telefónica a los pacientes y sus familias, preguntando si repetirían
el procedimiento y si su estado de salud se encontraba
mejor, igual o peor. Para el análisis estadístico se utilizó el
software SPSS (versión 18). Los datos se analizaron exclusivamente con estadística descriptiva, número absoluto y
porcentaje para las características cualitativas y con rango
para las cuantitativas.
Este estudio cuenta con la aprobación del comité de ética
del Hospital Pablo Tobón Uribe. Además, se siguieron las
normas sobre aspectos éticos de la investigación en seres
humanos contenidas en la Resolución 008430 de 1993 del
Ministerio de Protección Social de la República de Colombia.
Los investigadores se comprometieron a respetar la confidencialidad y la privacidad de la información contenida en
los registros clínicos. Este trabajo no implicó intervenciones
en la población de estudio (evaluación física directa, pruebas de laboratorio o aplicación de tratamiento), por lo que
no confirió riesgos a los participantes.
Resultados
Durante el periodo comprendido entre 2010 y 2013 se realizó implantación del dispositivo Interstim® en 9 pacientes
pediátricos. La distribución por sexo fueron 6 hombres y 3
mujeres, con rangos de edad comprendidos entre 10 y 16
años (mediana 12 años, p25-75 = 11-14,5). Dicho procedimiento fue realizado por un único urólogo en un sala de
procedimientos, con sedación y asistido por anestesiología;
algunas características basales se encuentran en la tabla 1.
Los pacientes tuvieron un seguimiento promedio de 11 meses
(2-24 meses). Todos los pacientes presentaron algún grado
de alteración en la valoración urodinámica (tabla 2).
Antes de la implantación del Interstim® 6 pacientes presentaban urgencia urinaria, 5 estreñimiento, 4 incontinencia
urinaria de urgencia, 3 enuresis, y un paciente presentaba incontinencia fecal como parte de la sintomatología
que motivó la implantación del Interstim® . En 4 pacientes
se reportó historia de infecciones urinarias de repetición,
Tabla 2
Hallazgos reportados en la urodinamia
ID
Hallazgo en la urodinamia
1
Flujo miccional disminuido, micción descompensada,
detrusor hiperactivo, disinergia detrusor esfínter,
obstrucción funcional del tracto urinario inferior
2
3
4
5
6
7
8
9
Micción descompensada no coordinada, vejiga
estable de baja capacidad, datos urodinámicos de
obstrucción funcional del tracto urinario inferior, no
afectación de la contractilidad
Pseudodisinergia detrusor esfinteriana, obstrucción
funcional del tracto urinario inferior, no afectación
de la contractilidad del detrusor
Vejiga estable, acomodación disminuida, sin
disinergia detrusor esfinteriana, RVU IV pasivo
secundario, con obstrucción del tracto urinario
inferior
Micción descompensada, no coordinada, vejiga
estable, hiposensible de gran capacidad, obstrucción
del tracto inferior, presión del detrusor 62 cm agua
Capacidad vesical 217 ml, vejiga trabeculada,
múltiples divertículos, RVU IV izquierdo, micción
descompensada, disinergia detrusor esfinteriana,
vaciamiento incompleto
Flujo miccional normal, micción compensada y
coordinada, hiperactividad del detrusor que
condiciona incontinencia urinaria de urgencia
Vejiga hiperactiva idiopática, incontinencia urinaria
de urgencia
aunque esta no fue la principal motivación para implantarlos. Todos los pacientes habían recibido previamente
múltiples tratamientos (tabla 1), sin mejoría alguna, razón
por la cual se consideraron buenos candidatos a la neuromodulación.
Al evaluar la respuesta al neuroestimulador, el 100%
de los pacientes tuvieron una primera fase de implantación exitosa y ninguno presentó complicaciones derivadas
de la misma. En la segunda fase 3 pacientes presentaron complicaciones, como rechazo del implante, rotura y
desplazamiento del electrodo; el manejo de ellos fue retirada del implante, cambio y recolocación del electrodo,
Neuromodulación sacra en niños: experiencia en Colombia
Tabla 3
299
Incidencia y respuesta luego de colocación del Interstim® en una cohorte de 9 pacientes
Casos, n (%)
Urgencia
Estreñimiento
Incontinencia urinaria
Infecciones urinarias recurrentes
Enuresis
Incontinencia fecal
6
5
4
4
3
1
(66.7)
(55.5)
(44)
(44)
(33.3)
(11.1)
respectivamente. Durante el seguimiento solo un paciente
no mejoró en la totalidad de los síntomas gastrointestinales, pero sí mejoró en los demás síntomas de urgencia,
incontinencia y enuresis (tabla 3). Ningún paciente presentó
infección urinaria luego del procedimiento. De los 9 pacientes se logró contactar telefónicamente con 5 de ellos, y de
acuerdo con la evolución de cada uno de ellos, las madres
aceptaron que repetirían el procedimiento a sus hijos (n = 5),
y de igual forma todos se sienten mejor luego del procedimiento.
Discusión
Este es el primer trabajo realizado en Colombia sobre neuromodulación en niños, y a pesar de ser una serie pequeña,
los resultados obtenidos son bastante satisfactorios, pues
reflejan que este procedimiento realizado en niños con indicaciones precisas y por personal bien capacitado es seguro,
efectivo y permite mejorar la calidad de vida de los pacientes.
La neuroestimulación sacra inicialmente fue utilizada
en población adulta con trastornos de urgencia, frecuencia
urinaria y obstrucciones vesicales funcionales; indicaciones
que de hecho fueron las más encontradas en este trabajo.
Sin embargo, hoy en día la neuromodulación tiene muchas
más indicaciones, y sus beneficios se han extendido al tratamiento de patologías de difícil manejo como la cistitis
intersticial, los síndromes pélvicos dolorosos y la incontinencia fecal11 . Cada vez son más comunes las investigaciones y
los usos de la neuromodulación con resultados exitosos en
niños. De esta forma, varios autores han mostrado resultados
exitosos con la estimulación pudenda o de S3, con la neuroestimulación de raíces sacras anteriores, con la estimulación
percutánea del nervio tibial posterior y, por supuesto, con
la implantación del dispositivo Interstim® 7,12,13 .
Groen et al.14 reportan su experiencia de más de 15 años
en 18 niños con seguimiento entre 28 y 43 meses, y observan buenos resultados a corto plazo hasta en el 78% de los
casos; en el largo plazo los pacientes y sus familias manifiestan estar satisfechos en el 73% de los casos. En la serie
de Haddad et al.1 , con 33 pacientes, las indicaciones de los
pacientes para neuromodulación fueron muy similares a las
de nuestra serie, y en ellos se reporta un aumento en la capacidad vesical de aproximadamente 13 ml, y la mejoría de los
síntomas urinarios fue del 81 y del 78% para los síntomas gastrointestinales. Varias series de casos recogidas por Baeten2
muestran resultados exitosos en el manejo de estreñimiento
crónico en pacientes pediátricos en el 73% de los casos con
neuromodulación sacra percutánea. Roth et al.15 reportan
Mejoría, n (%)
6
4
4
4
3
1
(100)
(80)
(100)
(100)
(100)
(100)
No mejoría, n (%)
--1 (20)
---------
la experiencia con 20 pacientes pediátricos con síndrome
de disfunción miccional, en quienes se encuentra mejoría
de la incontinencia urinaria, urgencia, frecuencia, enuresis
y constipación con el uso del Interstim® en el y el 71% de los
casos, respectivamente.
Los síndromes de eliminación disfuncional se pueden presentar con uno y varios síntomas, incluyendo incontinencia
urinaria y fecal, enuresis, infecciones del tracto urinario,
retención urinaria, constipación, frecuencia urinaria, urgencia miccional, dolor y disconfort vesical5 . En este trabajo se
evidenció que nunca los síntomas son únicos, sino que por el
contrario los síntomas se mezclan formando un cortejo sintomático. El 100% de los niños de nuestra serie tenían fallas en
tratamiento médicos previos; por lo tanto, la neuromodulación se convierte en el eslabón final de la escala terapéutica
para dichos pacientes, lo cual implica una responsabilidad
grande para el equipo de médicos tratantes, pues en ellos
recae la confianza de una familia entera. Se considera el
eslabón final porque se interviene de forma directa en el
eje neuronal que regula el funcionamiento de los órganos
afectados, y es así como se alivian los síntomas mediante la
neuromodulación directa de las raíces sacras que modulan
los reflejos del plexo pélvico y las raíces nerviosas pudendas
que inervan la vejiga, el piso pélvico y el recto16 .
El mecanismo exacto de la neuromodulación no se
conoce, pero existen varias teorías que explican sus resultados beneficiosos. El estímulo eléctrico modula las vías
reflejas implicadas en el vaciamiento y el llenado vesical y/o
resetean los umbrales neuronales necesarios para crear los
potenciales de acción17 . La efectividad de este tratamiento
se ha propuesto como mínimo en un 30%; sin embargo, existen series, como la de Humphreys et al.5 , con 23 pacientes,
que reportan alivio de los síntomas en un 68%. En este sentido, nuestra serie, a pesar de ser corta, reporta una mejoría
en el 100%, aunque con un seguimiento relativamente corto.
Roth et al.15 reportan la mejoría o la resolución de síntomas,
como incontinencia urinaria, enuresis, urgencia, frecuencia, retención y constipación, entre el 25 y el 89% en los
pacientes tratados con neuromodulación.
Podría considerarse que la tasa de fracaso o complicaciones severas en nuestra serie es baja, pues de 3 pacientes que
presentaron complicaciones en la segunda fase del procedimiento, 2 fueron tratados exitosamente mediante el cambio
y la recolocación del electrodo, y tan solo un paciente
requirió explantación del dispositivo, porcentaje que consideramos alentador si se compara con la serie de Roth
et al.15 , con 20 pacientes, donde a pesar de su resultado
exitoso, 2 de los 20 pacientes requirieron retiro del dispositivo aproximadamente a los 20 meses de tratamiento.
Nuestra serie solo posee un paciente con espina bífida, con
300
excelente evolución si se tiene en cuenta que en esta población los resultados no parecen ser alentadores, como lo
demuestran Guys et al.18 con más de 30 pacientes, en los
que tan solo un paciente presentó mejoría completa de los
síntomas. Recientemente fue publicado un estudio clínico
multicéntrico, controlado y aleatorizado sobre el uso del
dispositivo Interstim® en 33 pacientes mayores de 5 años
con incontinencia urinaria secundaria a vejiga neurogénica
y/o incontinencia fecal debido a malformaciones congénitas anorrectales. Los resultados demostraron respuesta
clínica significativamente mejor en los pacientes en quienes se activó el dispositivo frente a los que permaneció
apagado (71% vs 21%, p = 0.001), siendo mayor en la incontinencia urinaria que en la fecal, aunque con altas tasas
de éxito (81% vs 24%, p = 0.001, y 78% vs 17%, p = 0.001,
respectivamente)1 .
Este estudio tiene como limitantes que es una revisión
retrospectiva, de un número pequeño de pacientes, con un
tiempo corto de seguimiento, y que es la experiencia de un
único urólogo en un solo centro de referencia. Sin embargo,
confiamos en aumentar nuestra experiencia con un mayor
número de casos y de esta forma presentar posteriormente
una casuística mayor.
Conclusiones
Podemos concluir que esta técnica es pionera en el país y
abre el camino a los médicos que manejan las disfunciones fecales y miccionales en la población pediátrica, para la
utilización de otras estrategias de tratamiento, optimizando
así los 2 extremos actuales, el farmacológico y el quirúrgico,
con una adecuada relación entre eficacia, seguridad y costeefectividad y mejorando el confort y la calidad de vida del
paciente9 .
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Rev Mex Urol. 2014;74(5):301---307
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Adenocarcinoma de uraco: ¿qué tanto sabemos?
P. Cruz ∗ , M. Ramírez, I. Iborra, J. Rubio, F. Pinto, A. Gómez-Ferrer, A. Collado,
J.L. Domínguez, J. Casanova, J.V. Ricós, J.L. Monrós y E. Solsona
Servicio de Urología, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España
Recibido el 22 de julio de 2014; aceptado el 18 de septiembre de 2014
Disponible en Internet el 20 de noviembre de 2014
PALABRAS CLAVE
Adenocarcinoma;
Vejiga;
Uraco
Resumen
Introducción: El uraco es un remanente embriológico del alantoides. El carcinoma de uraco es
una entidad rara, con solo 400 casos descritos en la literatura. La incidencia de este tumor
no se conoce debido a su baja frecuencia. El protocolo de estudio y tratamiento ideal no está
estrictamente definido.
Objetivo: Nuestro objetivo es mostrar y comparar los resultados de 5 series publicadas sobre
adenocarcinoma de uraco para comprender la mejor ruta diagnóstica así como el óptimo
tratamiento de estos tumores. Hasta la fecha sabemos poco de esta patología, salvo que la
cistectomía parcial con exéresis completa del uraco está recomendada como estrategia quirúrgica de inicio. Por este motivo nos planteamos hacer una revisión de la literatura para conocer
la etiopatogenia, la clínica y el mejor abordaje terapéutico de esta infrecuente estirpe tumoral.
Método: Se realizó una búsqueda de series sobre adenocarcinoma de uraco en los últimos
10 años en PubMed y MDConsult. Se seleccionaron trabajos en español, inglés y francés y se
excluyeron reportes de casos. En total se seleccionaron 5 series y se realizó una revisión.
Resultados: La mayoría de los tumores de uraco son adenocarcinomas. El diagnóstico definitivo
se obtiene mediante análisis histopatológico; la tomografía y la ecografía son útiles y complementarias. El cuadro clínico se caracteriza por hematuria y una masa pélvica palpable en la
mayoría de los pacientes. El sistema de estadificación más utilizado es el propuesto por Sheldon. La mayoría de los casos se diagnostican en estadios tardíos, ya que las manifestaciones no
aparecen hasta entonces.
El tratamiento de elección es la cistectomía parcial con resección en bloque del ombligo y
uraco. La radioterapia se puede usar en casos de enfermedad localmente avanzada con resultados en el 30%, mientras que la quimioterapia basada en cisplatino y 5-fluorouracilo puede
utilizarse de forma neo y/o adyuvante y como tratamiento de la enfermedad diseminada. La
supervivencia en enfermedad metastásica es de alrededor de un año.
∗ Autor para correspondencia. Servicio de Urología, Fundación Instituto Valenciano de Oncología. Camino Santa Teresa 1055, Centro de
Especialidades Quirúrgicas, Consultorio 1174. Magdalena Contreras, México D.F. C.P. 10700. Teléfono: +5652 11 57 y 5652 27 02.
Correo electrónico: patricio [email protected] (P. Cruz).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2014.09.002
2007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
302
P. Cruz et al
Conclusiones: De ser posible siempre se deberá intentar la exéresis del tumor mediante cistectomía parcial y umbilectomía en bloque, junto con linfadenectomía extendida. Aún no existe
un esquema de quimioterapia definitivo, aunque se han buscado diferentes combinaciones.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los
derechos reservados.
KEYWORDS
Adenocarcinoma;
Bladder;
Urachus
Urachal carcinoma: What do we know?
Abstract
Background: The urachus is an embryonic remnant of the allantois. Urachal carcinoma is a rare
entity, with only 400 cases described in the literature. The incidence of this tumor is not known
due to its low frequency, and its study protocol and ideal treatment are not strictly defined.
Aims: Our aim was to show and compare the results of 5 published series on adenocarcinoma of
the urachus in order to understand the best diagnostic course and optimum treatment for these
tumors. At present, very little is known of this pathology, except that partial cystectomy with
complete exeresis of the urachus is recommended as the initial surgical strategy. We therefore
decided to carry out a review of the literature in order to know the etiopathogenesis, clinical
manifestations, and best therapeutic approach with respect to this rare tumor.
Methods: A search of the PubMed and MDConsult databases covering the last 10 years was
carried out for series that have analyzed adenocarcinoma of the urachus. Studies in Spanish,
English, and French were selected, excluding case reports. A total of 5 series were selected
and reviewed.
Results: The majority of urachal tumors are adenocarcinomas. The definitive diagnosis is made
through histopathologic analysis, with tomography and ultrasound being useful complementary
studies. Clinical symptoms are characterized by haematuria and a palpable pelvic mass in the
majority of patients. The most widely used staging system is that proposed by Sheldon.
The majority of cases are diagnosed in late stages because the manifestations do not appear
until then.
The treatment of choice is partial cystectomy with en bloc resection of the urachus and
umbilicus. Radiotherapy may be used in cases of locally advanced disease, with results in 30% of
the patients. Chemotherapy based on cisplatin and 5-fluorouracile can be used as neoadjuvant
and/or adjuvant therapy and as treatment for disseminated disease. Survival of the patient
with metastatic disease is about one year.
Conclusions: Whenever possible, complete exeresis of the tumor should be attempted through
partial cystectomy and en bloc resection of the urachus and umbilectomy, together with
extended lymph node dissection. Despite the search for different combinations, a definitive
chemotherapy regimen has yet to be established.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights
reserved.
Introducción
Begg describió el carcinoma de uraco en 1931 por primera
vez1 . Debido a su baja frecuencia, hoy en día el adenocarcinoma de uraco no es una patología contemplada en las
guías clínicas norteamericanas o europeas. Hasta la fecha
sabemos poco de esta patología, salvo que la cistectomía
parcial con exéresis completa del uraco está recomendada
como estrategia quirúrgica de inicio. Por este motivo nos
planteamos hacer una revisión de la literatura para conocer
la etiopatogenia, la clínica y el mejor abordaje terapéutico
de esta infrecuente estirpe tumoral.
Actualmente no existe un protocolo terapéutico que
muestre cuál es la forma más adecuada para abordar y tratar
a este tipo de tumor. Con la información que se cuenta hasta
el momento se pueden hacer estimaciones acerca de los
resultados. Sin embargo, es importante consolidar los datos
y resultados que se obtienen en cada caso con la intención
de establecer principios de tratamiento.
Método
Se realizó una búsqueda en la base de datos Pubmed® según
los términos «Urinary Bladder Neoplasms» [Mesh] AND urachal carcinoma. Se excluyen los trabajos de lengua diferente
a la inglesa, francesa o española y los casos clínicos aislados. Se seleccionaron un total de 5 trabajos, sobre los que
se redactó el presente artículo.
Embriología
El uraco es un remanente embriológico del alantoides que se
identifica como una estructura o cordón fibroso que va del
Adenocarcinoma de uraco: ¿qué tanto sabemos?
ombligo a la cúpula vesical y que normalmente se encuentra obliterado a partir del nacimiento, convirtiéndose en el
ligamento umbilical. Durante la embriogénesis, el uraco se
forma cuando la cloaca se divide en su parte anterior en el
seno urogenital, que posteriormente se transformará en la
vejiga y los órganos sexuales, y en la parte posterior formando el recto. Conforme crece el feto, la vejiga desciende
hacia la cavidad pélvica guiada por esta estructura, que se
obliterará creando el ligamento uracal o uraco2---5 .
El uraco está compuesto por 3 capas: urotelio, tejido
conectivo y una capa externa de tejido muscular liso. El
proceso maligno puede iniciarse en cualquiera de estas
estructuras y su origen puede ser mesenquimatoso o
epitelial3 . Hasta en un tercio de los adultos el uraco puede
no estar obliterado después del nacimiento y persistir en
forma de quiste o como un conducto que comunica el
ombligo con la vejiga5 .
Los tumores de uraco se pueden definir estrictamente
como adenocarcinomas vesicales que se originan del remanente uracal6 .
Epidemiología
El carcinoma de uraco en su mayoría es un subtipo histológico del adenocarcinoma vesical que corresponde a menos
del 1% de todos los tumores vesicales y hasta al 35% de los
adenocarcinomas vesicales4 . Los tumores de uraco son en
su mayoría adenocarcinomas7 . Debido a su baja frecuencia,
la incidencia es difícil de calcular. El carcinoma de uraco se
presenta con mayor frecuencia en hombres de edad media,
entre la 5.a y 6.a décadas de la vida2 .
No existen factores de riesgo identificados para el desarrollo de estos tumores, y se ha descartado la posibilidad
de que un uraco permeable sea factor predisponente para
la aparición de carcinoma uracal. A diferencia de los tumores uroteliales, el tabaquismo y la exposición a sustancias
químicas no se han relacionado con este cáncer.
Existen menos de 400 casos reportados en la literatura
desde su primera descripción en 1931, y la conducta diagnóstica y terapéutica ideal aún es poco clara.
Clasificación histopatológica
De acuerdo con una serie de la Clínica Mayo, los adenocarcinomas son el tipo histológico más frecuente en los tumores
de uraco, alcanzando el 90%. De los adenocarcinomas, un
63.6% son productores de mucina, también llamados entéricos, y el 4.5% pueden presentar componente de células
transicionales, o bien un patrón mixto microcítico, de células transicionales y adenocarcinoma en un 2.2%. El 4% son
uroteliales puros, el 4% sarcomatosos y hasta en el 2% de los
casos pueden ser indiferenciados7 .
Con base en esta información, los tumores de uraco
podrían tratarse de acuerdo con su origen con una respuesta
más favorable a los esquemas de quimioterapia para cada
estirpe histológica.
El origen histológico de estos tumores se atribuye a
2 teorías propuestas. La primera sugiere la presencia de
remanentes embriológicos de origen entérico que persisten
en la cloaca durante el desarrollo embrional. La segunda
propone un origen metaplásico a partir de cistitis glandularis
303
que se puede presentar incluso en vías urinarias altas o
en vejigas extróficas, aun cuando el epitelio urotelial sea
normal2,4 .
Clínica
Debido a su curso silente, con frecuencia los tumores de
uraco se encuentran en un estadio avanzado en el momento
de diagnosticarse. Esto se atribuye a que la infiltración
neoplásica avanza desde un origen extravesical hacia la
vejiga, y no es hasta que logra infiltrarla totalmente que
se manifiesta clínicamente. La hematuria (microscópica o
macroscópica) es el síntoma predominante, y se observa
hasta en el 85%. Otros signos y síntomas que pueden aparecer son el dolor en la región periumbilical en el 8.5%,
secreción fétida o sanguinolenta por el ombligo, una masa
palpable en el 17%, secreción mucosa por uretra en el
17%, infecciones urinarias de repetición o síntomas urinarios irritativos y obstructivos1,8 . En ocasiones los síntomas
pueden ser suficientemente sugestivos o sospechosos de un
tumor de uraco; a pesar de esto, existen otros casos en
los que el diagnóstico definitivo puede llegar a ser muy
complejo.
Diagnóstico
En el estudio cistoscópico, el hallazgo más frecuente es
el de una masa tumoral localizada en la cúpula vesical o
en la pared anterior (91.5%). Estas localizaciones son altamente sugestivas de un origen uracal. Los tumores pueden
ser macroscópicamente polipoides o ulcerados.
Los estudios de imagen más útiles para el diagnóstico
inicial de estos tumores son la tomografía axial computarizada con contraste, la resonancia magnética nuclear y el
ultrasonido. El hallazgo tomográfico más frecuente es la presencia de calcificaciones intravesicales, y se observa hasta
en el 70%9 . En la cistografía se pueden encontrar defectos
de llenado o calcificaciones en la cúpula vesical. La citología
urinaria es positiva en el 38% aproximadamente8 .
Cuando el origen de estos tumores es entérico, puede
existir elevación del antígeno carcinoembrionario. También
se ha visto aumento de los niveles del Ca 19-9 y del Ca-125
en algunos pacientes; sin embargo, estos no se consideran
útiles para el diagnóstico o seguimiento10 .
El uso de tinciones histológicas ayuda en ocasiones al
diagnóstico patológico definitivo. En la serie de Gopalan
et al.3 las tinciones inmunohistoquímicas con marcadores para citoqueratina 20 (CK20) y el gen CDX-2 fueron
positivas en el 100% de tumores de uraco, mientras que
citoqueratina 7 (CK7) fue positivo en el 50%. En un análisis inmunohistoquímico realizado de 39 adenocarcinomas de
uraco se observaron diferentes niveles de expresión para
los siguientes marcadores inmunohistoquímicos: p63 (3%),
CK7 (50%), CK20 (100%), gen CDX2 (85%), catenina-␤ nuclear
(6%), claudina-18 (53%) y Reg IV (85%)11,12 .
La utilidad de las pruebas inmunohistoquímicas permite
diferenciar un adenocarcinoma de origen colónico de uno
vesical, ya que, de acuerdo con Wang et al.13 , la expresión
de la catenina- ␤ nuclear es específica para los adenocarcinomas colorrectales, mientras que la expresión de CK20 se
da en el 100% de los adenocarcinomas de uraco.
304
P. Cruz et al
Tabla 1 Criterios diagnósticos alternos para diagnóstico de
cáncer de uraco según el M.D. Anderson Cancer Center
1. Localización en el domo vesical o en la línea media de la
vejiga
2. Clara delimitación del tumor y el urotelio sano
Criterios que apoyan el diagnóstico
Histología de origen entérico
Ausencia de displasia urotelial
Ausencia de cistitis quística o cistitis
Ausencia de adenocarcinoma primario en algún otro
órgano
Fuente: Siefker-Radtke2,16 .
Tabla 2
I
II
Clasificación de Sheldon para tumores de uraco
Sin invasión por debajo de la mucosa uracal
Invasión confinada al uraco
III
A
B
C
D
Extensión local
Vejiga
Pared abdominal
Peritoneo
Otros órganos
A
B
Metástasis
Ganglios regionales
A distancia
IV
Estadificación y factores pronósticos
La identificación de factores clínicos y patológicos, como la
localización del tumor, la delimitación del mismo con urotelio sano y la ausencia de otro adenocarcinoma localizado
en algún otro sitio que se pudiera diseminar a la vejiga, son
hechos importantes al momento de realizar el diagnóstico14 .
Inicialmente, Sheldon et al.4 y Mostofi et al.15 establecieron los criterios diagnósticos para el carcinoma de uraco.
Estos criterios han sido cuestionados, ya que no siempre es
posible cumplir con todos ellos, aun cuando los hallazgos
sugieran un carcinoma de uraco. Es por esto que siempre
que se encuentre un adenocarcinoma vesical por vía endoscópica, con un origen poco claro, es necesario descartar un
posible carcinoma de uraco. El M.D. Anderson Cancer Center
ha utilizado criterios diagnósticos más prácticos basándose
en los previos16 (tabla 1) y también ha propuesto que el
hallazgo patológico de cistitis quística en el tumor, displasia urotelial o una histología más clásica de cáncer urotelial
deban hacer pensar en un tumor diferente a uno de uraco2 .
Aunque no existe ningún sistema validado para la estadificación de estos tumores, el más conocido es el propuesto
por Sheldon (tabla 2)2,4,7 . La clasificación TNM, que se utiliza para estadificar los tumores vesicales, no siempre es
de utilidad para muchos centros debido a que los tumores
de uraco tienen su origen en una localización extravesical
y la infiltración hacia la vejiga se da de forma secundaria
o incluso puede llegar a estar ausente. Otras clasificaciones
que han sido propuestas son la de Ontario17 y la de la Clínica
Mayo (tabla 3)8 .
Desgraciadamente, la gran mayoría de estos tumores
son diagnosticados en estadios III/IV, ya que los síntomas
Tabla 3
Clasificación de la Clínica Mayo
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Tumores confinados al uraco y/o a la vejiga
Tumores que infiltran de uraco a vejiga o
viceversa
Tumores que infiltran los ganglios regionales
Tumores que infiltran ganglios a distancia o
metástasis
comienzan a manifestarse una vez que el tumor se encuentra
avanzado.
El grado de diferenciación ha sido motivo de controversia, ya que, de acuerdo con Pinthus et al.17 , la supervivencia
cáncer-específica a 5 años es del 90% en aquellos pacientes con tumores bien diferenciados tratados con cirugía,
mientras que los pacientes que se encuentran en un estadio IIIc-IIId, es decir, con tumores poco diferenciados, tienen
un riesgo más alto de recaída únicamente con el tratamiento
quirúrgico10,18 .
Johnson et al.14 , por su parte, concluyeron que ni el
tipo histológico (adenocarcinoma coloide vs adenocarcinoma entérico), ni el grado de diferenciación ni la presencia
o ausencia de células en anillo de sello se correlacionan con
el pronóstico. Ashley et al.8 observaron que los factores que
se correlacionaban con una menor supervivencia eran los
márgenes quirúrgicos positivos, el alto grado, la presencia
de ganglios, las metástasis al diagnóstico, el estadio avanzado, la cirugía sin inclusión del ombligo y el tratamiento
inicial con radioterapia. En este estudio, los factores relacionados significativamente con la supervivencia fueron el
estadio, el grado de diferenciación y el estado de los márgenes tumorales.
En el estudio de la Clínica Mayo se utilizó la clasificación
TNM para tumores vesicales, y obtuvieron la supervivencia
específica de cada estadio. La supervivencia por estadios
fue la siguiente: estadio i (> 10 años), estadio ii (7.5 años),
estadio iii (1-2 años) y estadio iv (< 2 años)7 .
Tratamiento
Hoy en día, el tratamiento de elección es la cistectomía
parcial con resección completa del uraco y el ombligo en
bloque. En distintos estudios se ha visto que la supervivencia con la cistectomía parcial es semejante a la de la cirugía
radical, por lo que el manejo deberá ser siempre con la
intención de preservar la vejiga8,19,20 . Este tipo de resección permite hacer una exéresis en bloque del complejo
ombligo-uraco-vejiga. La resección incompleta del uraco o
del ombligo da origen a una mayor posibilidad de recidiva.
En aquellos casos en que no es factible alcanzar márgenes negativos con la cistectomía parcial deberá hacerse una
cistectomía radical.
La radioterapia se ha utilizado en casos con márgenes
positivos, o bien en los casos irresecables quirúrgicamente.
En estos últimos la supervivencia media es únicamente de
19.5 meses7 . En la actualidad no hay evidencia que apoye
la radioterapia o la quimioterapia como la mejor opción de
tratamiento adyuvante8 .
La presencia de micrometástasis empeora significativamente el pronóstico, por lo que se hace necesaria la
65
24
49
66
42
Meeks.
(2013)21
1979-2011
Gopalan
et al.
(2009)3
1984-2005
Molina et al
(2007)7
1950-2003
Ashley et al.
(2006)8
1951-2004
SiefkerRadtke
et al.
(2003)10
1985-2001
NE
Adenocarcinoma
(100%)
Adenocarcinoma
puro (89.7%)
Adenocarcinoma
productor de
mucina (63%)
Adenocarcinoma +
urotelial (4.5%)
Adenocarcinoma
(54%)
Adenocarcinoma
variante entérica
(37.5%)
Adenocarcinoma
(95%)
Histología
Hematuria
(82%)
Dolor
suprapúbico (24%)
Síntomas
miccionales
(12%)
NE
Hematuria
(85%)
Mucinuria
(17%)
Masa
palpable
(17%)
Hematuria
(58%)
Hematuria
(75%)
Síntoma
principal
NE
Masa visible
(82%)
Masa en
domo (91.5%)
Masa en
domo (100%)
NE
Hallazgo
cistoscópico
Linfadenectomía
CP (66%)
CR (17%)
Umbilectomía
(54%)
CP (70%)
CR (21%)
Umbilectomía
(54%)
EBRT (9%)
54%
N+ 14%
NE
CP + umbilectomíaNE
+ RB
(91.5%)
CR
(8.5%)
CP + umbilec79%
tomía + RB
n + 16%
(77%)
LDN (79%)
CP ± LDN
58.3%
pélvica (37.5%)
CP + umbilectomía + RB ± LDN
(45.8%)
CR (8.3%)
Tratamiento
inicial
Hueso (50%)
Pulmón (46%)
Hígado (27%)
Columna
(23%)
Ganglios
(19%)
59%
Pulmón (50%)
Ganglios
(46%)
Hueso (30%)
Intestino
(30%)
Cerebro
(20%)
A distancia
(37.5%)
NE
Metástasis
III: 64%
IVa: 12%
IVb: 17%
(Mayo)
I: 42%
II: 29%
III: 9%
IV: 20%
I: 0%
II: 8.3%
IIIa: 33%
IIIb:
45.8%
IIIc: 4.1%
IVa: 4.1%
IVb: 4.1%
NE
NE
Estadio
12.5%
NE
Rt
17%
5FU + Leu + Gem + Cis
(6)
5-FU + IFN + Cis
(3)
MVAC (5)
Paclitaxel (5)
Ifosfamida (1)
10/49 (20.5%)
20.5%
5-FU (2)
5-FU + Cis (1)
5FU + Lom + Vin
(1)
Taxol + Cis (2)
Plat + Eto + MVAC
(3)
Cisplatino
(100%)
Paclitaxel
(50%)
Doxorubicina
(33%)
25%
NE
Quimioterapia
adyuvante
40% a 5
años
49% a 5
años
I/II: 10.8
años
IV: 1.3 años
(TNM)
71% a 43
meses
10% a 5
años
Supervivencia
Cis: cisplatino; CP: cistectomía parcial; CR: cistectomía radical; EBRT: radioterapia de haz externo; Eto: etopósido; LDN: linfadenectomía; Lom: lomustina; MVAC: metotrexato, vinblastina,
doxorubicina y cisplatino; N+: linfadenectomía positiva; NE: no especificado; Plat: platino; RB: resección en bloque; Vin: vincristina.
Pacientes (n)
Compendio de datos de los 5 estudios
Publicación
Tabla 4
Adenocarcinoma de uraco: ¿qué tanto sabemos?
305
306
linfadenectomía pélvica por su importante valor pronóstico
y terapéutico. El papel de la linfadenectomía es importante,
ya que se ha visto que la presencia de micrometástasis
ganglionares conlleva cifras de supervivencia menores a
25 meses posteriores al diagnóstico. El principal sitio de drenaje del uraco son los ganglios de las venas y arterias iliacas
externas. Por este motivo, la extensión de la linfadenectomía debe ser la misma que para una cistectomía radical
habitual, es decir, la exéresis de iliacos comunes, iliacos
externos e internos, obturadores y presacros. Siefker-Radtke
et al. encontraron que la presencia de adenopatías positivas
se correlaciona con la supervivencia, por lo que se debe considerar la linfadenectomía extendida en todos los casos16,20 .
En los pacientes con ganglios sospechosos en los estudios
de imagen puede plantearse la posibilidad de quimioterapia neoadyuvante, aunque la evidencia a este respecto es
escasa2 .
Con lo antes mencionado, el tratamiento adyuvante con
quimioterapia es imprescindible en todos los casos con ganglios regionales positivos21 .
En la serie de Molina et al.7 , 49 pacientes recibieron tratamiento con quimioterapia en casos localmente avanzados
o metastásicos. Utilizaron distintos esquemas de quimioterapia, como 5-fluorouracilo (5-FU); 5-FU y cisplatino; 5-FU,
lomustina y vincristina; taxol y cisplatino; platino y etopósido, y MVAC solo o en combinación con radioterapia. La
mayor supervivencia se observó con la combinación de 5-FU,
lomustina y vincristina, con un periodo de enfermedad estable de 22 meses en un solo paciente. El 71% de los pacientes
con un régimen con platino observaron respuesta parcial o
enfermedad estable. La radioterapia en combinación con
la quimioterapia mostró una media de supervivencia de
21 meses.
Ashley et al.8 administraron quimioterapia adyuvante
basada en cisplatino al 100% de los pacientes con ganglios positivos o márgenes positivos, paclitaxel en el 50% y
doxorubicina en el 33%. No encontraron ninguna diferencia
significativa en la supervivencia cáncer-específica con el uso
de alguna quimioterapia adyuvante.
Desafortunadamente, las series, tanto de quimioterapia
adyuvante como terapéutica, tienen un número de casos
muy limitado, los esquemas terapéuticos son muy variables
y no aportan ningún nivel de evidencia. Al momento, parece
que los esquemas para tratar este tipo de tumores deberían incluir taxanos y los regímenes empleados en tumores
gastrointestinales.
En la tabla 4 se muestran los datos resumidos de los
5 estudios en los que basamos esta revisión.
En el M.D. Anderson Cancer Center se ha llevado a cabo
un estudio en fase ii para tratar con 5-fluorouracilo, leucovorin, gemcitabina y cisplatino (Gem-FLP) a pacientes
con adenocarcinoma vesical y de uraco metastásicos, donde
la supervivencia media es de 24 meses comparada con los
12 meses de otras series2 . Si estos resultados se confirman
podrían convertir este esquema en el tratamiento estándar
de esta enfermedad.
Pronóstico
En general, la agresividad de estos tumores es característica y la supervivencia posterior al tratamiento no es muy
P. Cruz et al
alentadora. La supervivencia a 5 años es del 40 al 49% según
distintas series7,10,11,22 . Henley et al.19 observaron una supervivencia global del 43% a 5 años en 34 pacientes que fueron
tratados con cistectomía parcial y umbilectomía radical. En
el trabajo de Ashley et al.8 la mediana de tiempo de aparición de recidivas locales fue de 4.8 meses. Estas recidivas
en pacientes que han sido operados aparecen en la pelvis, la
vejiga y la pared abdominal3,7 . En más del 50% de los casos
se presentan metástasis.
Las metástasis están presentes en el momento del diagnóstico inicial en el 30% de los pacientes y se localizan
comúnmente en ganglios iliacos externos (que corresponden al sitio principal de drenaje linfático del uraco), hueso,
pulmón y peritoneo. Los pacientes que presentan metástasis tienen una supervivencia cáncer-específica menor a un
año11 . Con la información del estudio de la Clínica Mayo,
con 42 pacientes y un seguimiento medio de 62 meses se
observó una diferencia en la supervivencia global de 12 años
en enfermedad en estadios tempranos vs 1.7 años en enfermedad avanzada.
En la misma serie se observó que los pacientes en estadios i/ii tienen una supervivencia de 10.8 años (IC 95%, 6.9
a 12 años) comparado con una media de supervivencia de
1.3 años en aquellos con enfermedad metastásica (IC 95%,
1.1 a 1.9 años).
De acuerdo con la serie presentada por el M.D. Anderson Cancer Center, la supervivencia global media observada
en 42 pacientes con carcinoma de uraco fue de 42 meses
con un seguimiento medio de 49 meses, con un 40% de
sobrevivientes a los 5 años. De estos 42 pacientes, el 17%
presentaban metástasis al momento del diagnóstico. De los
que recibieron manejo quirúrgico, el 84% tenían enfermedad localmente avanzada con afectación de la vejiga, pared
abdominal u órganos adyacentes (iii) y el 16% presentaban afectación ganglionar al momento de la cirugía (iv). La
extensión del cáncer, la afectación ganglionar y la positividad de márgenes correlacionó significativamente con la
supervivencia. En esta serie, el tiempo medio de progresión
fue de 29 meses. Los sitios de metástasis más comunes fueron hueso (50%), columna (23%), pulmón (46%), hígado (27%),
ganglios (19%) y cerebro (19%). El tiempo medio hasta la aparición de las metástasis fue de 24 meses. El tiempo promedio
de supervivencia tras el diagnóstico de metástasis fue de
29 meses (2 a 100 meses). La supervivencia no se relacionó
con el sitio de metástasis10 .
De los pacientes que presentaron enfermedad metastásica (26 pacientes), 20 recibieron quimioterapia de rescate
con una supervivencia de 20 meses a partir del primer ciclo.
La mayoría de los pacientes que respondieron recibieron
5-fluorouracilo y cisplatino.
Conclusión
El carcinoma de uraco es una entidad infrecuente, de la cual
aún se conoce poco sobre su comportamiento y tratamiento
ideal. El cuadro clínico debe hacer sospechar la posibilidad
de un tumor de estas características, y el manejo deberá
ser agresivo y oportuno para lograr una supervivencia prolongada. En todo caso, se deberá intentar la exéresis del
tumor mediante cistectomía parcial y umbilectomía en bloque, junto con linfadenectomía extendida. Aún no existe un
Adenocarcinoma de uraco: ¿qué tanto sabemos?
esquema de quimioterapia definitivo, aunque el que mejores resultados ha dado es la combinación de 5-fluorouracilo
con cisplatino y taxanos. Consideramos importante continuar reportando casos y el análisis de series para en un
futuro poder protocolizar la conducta en estos casos.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
CASO CLÍNICO
Priapismo de bajo flujo como manifestación inicial de
leucemia mieloide crónica
O.A. Magaña-Bustamante ∗ , J. Becerra-Cardenas, G. Chavez-Delgado,
M. Segura-Ortega, E.A. Chavez-Solis, C.A. Monterrosas-Minutti y G.F. Vargas-Martínez
Servicio de Urología, Hospital Civil de Guadalajara «Fray Antonio Alcalde», Guadalajara, México
Recibido el 2 de septiembre de 2014; aceptado el 19 de septiembre de 2014
Disponible en Internet el 20 de noviembre de 2014
PALABRAS CLAVE
Priapismo;
Priapismo secundario
a leucemia;
Priapismo como
presentación inicial
de leucemia mieloide
KEYWORDS
Priapism;
Priapism secondary to
leukemia;
Priapism as initial
presentation of
myeloid leukemia
Resumen El priapismo es una emergencia urológica, descrita por Hinman en 1914, definida
como erección dolorosa y persistente mayor a 4 h sin relación a estímulos sexuales, la cual no
sevresuelve con la eyaculación. Nuestro objetivo fue la presentación de caso y revisión de la
literatura. Masculino de 32 años de edad, el cual presenta historia de erección de 24 h de evolución, antecedente de alcoholismo, tabaquismo y cocaína, última ingesta hace 48 h. Se realiza
aspiración con aguja fina e irrigación de cuerpos cavernosos, la cual no es exitosa, seguido
por un procedimiento de Winter con respuesta parcial y gasometría con patrón isquémico persistente. Realizamos procedimiento de Al-Ghorab con completa detumescencia, encontrando
evidencia gasométrica de cortocircuito arteriovenoso. El hemograma revela leucemia mieloide
aguda. A pesar de existencia de guías clínicas para manejo de priapismo secundario a leucemia, la eficacia depende del tiempo de instauración del priapismo. La pronta restauración del
flujo sanguíneo, independientemente de la etiología del priapismo, es mandatorio para evitar
el daño isquémico y secuelas.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los
derechos reservados.
Low-flow priapism as initial manifestation of chronic myeloid leukemia
Abstract Priapism is a urologic emergency described by Hinman in 1914 and is defined as a
painful erection without sexual stimuli lasting more than 4 hours and not resolved by ejaculation. Our aim was to present a case and to carry out a review of the literature. A 32-year-old
man presented with an erection of 24-hour progression. He had a history of alcoholism, smoking,
and cocaine use, having ingested the latter 48 hours prior. Fine needle aspiration and irrigation
of the corpora cavernosa were carried out without success, followed by a Winter procedure
∗ Autor para correspondencia. Calle Fray Antonio de Segovia 531 Interior 11, Colonia Universitaria Guadalajara, Jalisco, México, CP 44840.
Teléfono: +3334931177.
Correo electrónico: [email protected] (O.A. Magaña-Bustamante).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2014.09.003
2007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
Priapismo de bajo flujo como manifestación inicial de leucemia mieloide crónica
309
with partial response, and gasometry with a persistent ischemic pattern. The Al-Ghorab
procedure with complete detumescence was performed finding gasometric evidence of arterial/venous short circuit. Hemogram revealed acute myeloid leukemia. Despite the existence
of clinical guidelines for the management of priapism secondary to leukemia, efficacy depends
on the instauration time of the priapism. Rapid restoration of the blood flow, regardless of the
etiology of the priapism, is mandatory for preventing ischemic damage and sequelae.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights
reserved.
Antecedentes
La palabra priapismo proviene del griego priapus, dios
afligido por un falo en erección desde el nacimiento. El priapismo fue descrito por primera vez en 1914 por Hinman como
una trombosis de las venas del cuerpo cavernoso; esta hipótesis fue ampliada por su hijo, quien describió sangre oscura
y viscosa en los cuerpos de un pene con priapismo, sugiriendo estasis vascular y una reducción del retorno venoso
explicando en parte la fisiopatología del priapismo1 .
El priapismo es definido como la erección involuntaria,
dolorosa y persistente de más de 4 h, la cual no tiene relación
con estímulo sexual y no se resuelve con la eyaculación. Clasificado principalmente como de bajo flujo (venooclusivo o
isquémico) y de alto flujo (arterial o no isquémico), en el 3050% de los casos es idiopático. Las opciones terapéuticas y la
urgencia con que deben ser aplicadas difieren en cada tipo
de priapismo, por lo que es fundamental su diferenciación
(tabla 1).
El priapismo puede ocurrir a cualquier edad y se identifican 2 picos principales: de los 5-10 años, principalmente
en la raza negra en asociación a anemia de células falciformes, y el segundo pico entre los 20-50 años, el 64% de
origen idiopático y solo el 20% relacionados con trastornos
hematológicos concomitantes, de los cuales hasta el 50%
de los casos se relacionan con leucemia. Se han descrito
4 distintos mecanismos: a) congestión venosa de los cuerpos
cavernosos secundario a compresión mecánica de las venas
abdominales por esplenomegalia; b) depósito o aglutinación
de células leucémicas en los cuerpos cavernosos y venas dorsales del pene; c) infiltración de nervios sacros por células
leucémicas, y d) infiltración del sistema nervioso central2 .
Objetivo
Presentación de caso de priapismo de bajo flujo como manifestación inicial de leucemia mieloide crónica, su manejo
y evolución, así como una revisión de la literatura actual
acerca del diagnóstico y manejo de estos pacientes.
Presentación de caso
Paciente masculino de 32 años el cual acude al departamento de urgencias por presentar erección dolorosa
y persistente de más de 24 h de evolución. Antecedentes: tabaquismo 10 cigarrillos/día por 10 años, alcoholismo
semanal hasta la embriaguez, marihuana y cocaína por
10 años, último consumo de cocaína 48 h previo al cuadro
clínico, resto negado. A la exploración física destaca palidez
mucotegumentaria, abdomen plano, con esplenomegalia de
10 cm por debajo del reborde costal, no dolorosa, genitales con pene en erección, doloroso a la palpación, glande
flácido con disminución de la sensibilidad. Laboratorio: Hb
10.5 g/dl, Hto 32%, WBC 92,1 miles/ml, PLT 529 miles/ml, TP
13.2 s, TTPa 27.9 s; se realiza toma de gasometría peneana,
Figura 1 A) Imagen de microscopia de la médula ósea a la tinción de Giemsa la cual muestra excesiva celularidad de la serie
granulocítica. B) La magnificación con aceite de inmersión muestra el predominio de hiperplasia mieloide.
310
Tabla 1
O.A. Magaña-Bustamante et al
Causas de priapismo
Idiopático o primario
Secundario
1. Alteraciones hematológicas
• Anemia de células falciformes
• Leucemia
• Trombocitopenia
• Trombocitemia
• Otras (mieloma múltiple, talasemia, policitemia,
anemia hemolítica congénita no esferocítica)
2. Disfunciones neurológicas
• Esclerosis múltiple
• Tabes dorsal
• Hernia discal
• Mielitis transversa
• Rotura de aneurisma intracraneal
• Traumatismo cerebral o medular
• Enfermedades urológicas (fimosis, condiloma
acuminado, uretritis, prostatitis. . .)
3. Medicamentos y drogas
• Inyección intracavernosa de fármacos vasoactivos:
papaverina, antagonistas alfa (fenoxibenzamina,
fentolamina, nicergolina), PG E1
• Psicofármacos: fenotiacinas, trazodona, clonazepam
• Antihipertensivos: prazosina, guanetidina, hidralazina
• Anticoagulantes
• Anestésicos
• Miscelánea: labetalol, tolbutamida, andrógenos, HCG,
corticoides, alcohol, marihuana
4. Causas locales
• Traumatismos perineales y/o peneanos
• Neoplasias
• Inflamaciones urogenitales
Los leucocitos y
una porcion de
eritrocitos y
plaquetas son
removidos
Plasma y remanente
celular son
retenidos.
La sangre
es centrifugada
en un separador
celular.
Bomba
Calentador
La sangre es
recolectada en
una bolsa de
donacion regular.
Infusion de la sangre
procesada a traves
de un cateter
antecubital.
Extraccion de 1-1.5l
de sangre en la
fosa antecubital.
Figura 2
féresis.
Representación esquemática del proceso de leuco-
sangre hiperviscosa, lográndose la remisión completa de la
erección y el alivio sintomático el paciente. La gasometría
de control muestra pH 7.4, PCO2 35 mmHg, PO2 54 mmHg,
HCO3 21.7 mmol/l, sat 88%, con lo cual se infiere una
muestra de sangre mixta correspondiente al cortocircuito
arteriovenoso (tabla 2). Ante la sospecha de un síndrome
mielodisplásico se consulta con el servicio de hematología, quienes realizan biopsia por aspiración de médula ósea,
reportándose excesiva celularidad de la serie granulocítica
sugestiva de una leucemia granulocítica en fase crónica
(fig. 2), iniciando tratamiento con hidroxiurea e imatinib. El
paciente evoluciona favorablemente sin nuevos episodios de
priapismo, por lo que es egresado al séptimo día (figs. 3 y 4).
Durante su seguimiento el paciente refiere afectación de la
función eréctil con un puntaje del IIFE-5 de 12 puntos (fig. 5).
5. Enfermedades infecciosas
• Tularemia
• Hidrofobia
• Parotiditis
• Ricketsiosis
6. Trastornos metabólicos
• Enfermedades de Fabri
• Amiloidosis
• Diabetes tipo 1
Fuente: Paladino2 .
obteniendo muestra sanguínea de aspecto oscuro y espesa,
no apta para determinación de gases. Se inicia hidratación intravenosa, manejo analgésico con antiinflamatorios
no esteroideos, y bajo bloqueo dorsal del pene se realiza
irrigación de cuerpos cavernosos con solución de fenilefrina 10 mg/l mediante aguja fina sin observar adecuada
respuesta, por lo que se realiza procedimiento de Winter obteniendo alivio del dolor y detumescencia parcial
del pene. Durante las primeras 4 h de estancia hospitalaria el paciente presenta recurrencia del priapismo asociado
a dolor importante, por lo que se decide realizar la derivación quirúrgica caverno-esponjosa distal (Al-Ghorab) (fig. 1),
encontrando cuerpos cavernosos con abundantes coágulos y
Figura 3 Evolución del paciente posterior al retiro de la sonda
transuretral al segundo día de la cirugía.
Priapismo de bajo flujo como manifestación inicial de leucemia mieloide crónica
311
Figura 4 Evolución del paciente al décimo día posquirúrgico; el glande del paciente muestra una pequeña escara en el sitio de
incisión a través de la cual se realizó el abordaje de los cuerpos cavernosos.
Figura 5 Se muestra la evolución del paciente Tercera semana del posquirúrgico; ha cicatrizado completamente y solo se aprecia
una leve depresión del glande.
Tabla 2 Resultados del análisis de gases de la sangre de
cuerpos cavernosos en priapismo isquémico
Fuente
Priapismo
isquémico
(cuerpos
cavernosos)
Sangre arterial
normal
Sangre venosa
mixta
PO2 (mmHg)
PCO2
(mmHg)
PH
< 30
> 60
< 7.25
> 90
< 40
7.4
40
50
7.35
Fuente: Rodgers et al.1
Adaptado de las guías de la Asociación Americana de Urología
(Montague et al., 2003).
Discusión
Ponniah et al.3 reportan un caso de priapismo asociado con
leucemia, con manejo exitoso mediante leucoféresis (fig. 1);
sin embargo, dicho paciente no presentaba una urgencia
como tal, ya que el priapismo había remitido inicialmente
mediante la aspiración de los cuerpos cavernosos, por lo
que el daño isquémico no era una prioridad a resolver, y
la función eréctil del paciente no se vio afectada por dicho
manejo.
Levey et al.4 mencionan en su revisión diversos fármacos para la prevención de priapismo recurrente, desde los
adrenérgicos orales, intracavernosos, hasta la manipulación androgénica con inhibidores de la 5-alfa reductasa e
incluso agonistas LH/GnRH, haciendo mención también de
los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, específicamente el
tadalafilo, explicando su efecto inhibidor agotando el óxido
nítrico y por tanto evitando nuevos episodios de priapismo.
Pero estos fármacos son solo útiles una vez que remitió
el patrón isquémico de la gasometría de cuerpos cavernosos.
En otro reporte de caso, Allue López y Garcia de Jalon
Martínez5 presentan un paciente con priapismo secundario
a leucemia mieloide crónica, el cual manejaron mediante
irrigación de cuerpos cavernosos con una solución de fenilefrina 10 mg/l en solución fisiológica obteniendo la flacidez
del pene, y con una función eréctil normal durante su
312
O.A. Magaña-Bustamante et al
Sospechade priapismo como presentacion de lmc
Paso 1
Paso 2: simultaneamente
Hidratacion
•
A) bh cada 6h.
Halopurinol
•
B) simpaticomimeticos.
•
C) anticoagulacion.
•
D) hielo, analgesicos
Hidroxicarbamida
Consulta:
•
urologia.
•
hematologia.
•
afersis.
Quimioterapia inhibidor tirokinasa
Leucoferesis para lograr reduccion repida
De leucocitos.
Medidas urologicas:
1. Aspiracion de cuerpos cavernosos.
2. Simpaticomimeticos intracavernosos.
3. Derivacion de cuerpos cavernosos.
el manejo del priapismo en los pacientes con leucemia
(fig. 6)7 .
En nuestro caso se estableció un tratamiento escalonado
más invasivo, ya que el paciente presentaba una erección
de más de 24 h, fracasaron las medidas conservadoras y el
patrón isquémico persistía en la gasometría, por lo que se
optó por la derivación caverno-esponjosa distal (Al-Ghorab),
a lo cual el paciente durante su seguimiento refiere repercusión en la calidad y duración de la erección (figs. 3 y 4).
En estos casos, según refiere la literatura, se debe optar
por una prótesis peneana, la cual se propuso al paciente
una vez terminase el tratamiento prioritario de la leucemia;
incluso mediante medidas conservadoras la fístula arteriovenosa puede llegar a cerrar, con lo cual el paciente recupera
la función eréctil normal2 .
El paciente a más de un año del procedimiento niega episodios de priapismo; actualmente presenta una calidad de
erecciones satisfactoria, con un puntaje de 22 puntos en la
escala IIEF-5.
4. Protesis peneana.
Financiación
Figura 6 Algoritmo para el tratamiento del priapismo en
pacientes con leucemia mieloide crónica.
seguimiento. Sin embargo, este paciente se manejó dentro
de las primeras 10 h de aparición de la erección.
Chang et al.6 , en su reporte de caso, mencionan en su
revisión la variabilidad en la tasa de éxito en el manejo
del priapismo con medidas conservadoras como la aspiración
e irrigación de cuerpos cavernosos; así mismo remarcan la
necesidad de la derivación cavernosa en los priapismos que
han persistido más de 24-48 h debido a la imperiosa necesidad de establecer el flujo venoso y restablecer un flujo
arterial normal hacia el cuerpo cavernoso.
Conclusiones
El objetivo prioritario en el manejo del priapismo de bajo
flujo, independientemente de la etiología, es la derivación de la sangre estancada en los cuerpos cavernosos con
el fin de evitar la lesión isquémica y fibrosis que llevan
invariablemente a la disfunción eréctil permanente. Como
hemos observado, el priapismo raramente es una manifestación inicial de la leucemia mieloide crónica, ya que
solo se encuentra reporte de casos en la literatura. Así
mismo, a pesar de un adecuado tratamiento se ha reportado
con tasa de impotencia del 35-60%, la cual va en relación con el tiempo de evolución previo al establecimiento
de un tratamiento efectivo. En el año 2012 la revista británica de hematología publicó un algoritmo práctico para
Los autores no recibieron ningún patrocinio para llevar a
cabo este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Rodgers R, Latif Z, Copland M. How I manage priapism in chronic
myeloid leukaemia patient. Brit J Haematol. 2012;158:155---64.
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de una leucemia mieloide crónica. Arch Argent Pediatr.
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3. Ponniah AT, Brown C, Taylor P. Priapism secondary to leukaemia:
Effective management with prompt leukapheresis. Int J Urol.
2004;11:809---10.
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Asian J Androl. 2012;14:156---63.
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2004;28:387---9.
6. Chang MW, Tang CC, Chang SS, et al. Priapism-a rare presentation in chronic myeloid leukaemia: Case report and review of the
literature. Chang Gung Med J. 2003;26:288---92.
7. Chisick L, Seftel M, Kumar R. Algorithm for initial management of priapism in chronic myeloid leukemia. Brit J Haematol.
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Rev Mex Urol. 2014;74(5):313---317
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
CASO CLÍNICO
Heminefrectomía laparoscópica transperitoneal
de riñón en herradura
O.A. Magaña-Bustamante, J. Becerra-Cardenas, O.E. Almanzor-Gonzalez ∗ ,
M. Segura-Ortega y G.F. Vargas-Martínez
Servicio de Urología, Hospital Civil de Guadalajara «Fray Antonio Alcalde», Guadalajara, México
Recibido el 2 de septiembre de 2014; aceptado el 18 de septiembre de 2014
Disponible en Internet el 20 de noviembre de 2014
PALABRAS CLAVE
Riñón en herradura;
Heminefrectomía
laparoscópica;
Hidronefrosis de
riñón en herradura
KEYWORDS
Horseshoe kidney;
Laparoscopic
heminephrectomy;
Hydronephrosis in
horseshoe kidney
Resumen El riñón en herradura es la anomalía de fusión renal más común, y se caracteriza por la presencia de un riñón a cada lado de la línea media con la fusión de sus polos
inferiores mediante un istmo fibroso. Comúnmente está asociado a estenosis de la unión ureteropiélica, que ocasiona obstrucción, infecciones y desarrollo de litiasis. Nuestro objetivo fue
la presentación de caso y revisión de la literatura: mujer de 69 años la cual acude por presentar dolor en flanco izquierdo e infecciones de tracto urinario de repetición, detectando
incidentalmente riñón en herradura con hidronefrosis izquierda secundaria a lito coraliforme;
gammagrama DTPA confirma exclusión renal izquierda. Realizamos heminefrectomía izquierda
vía laparoscópica transperitoneal sin complicaciones, siendo egresada la paciente al segundo
día postoperatorio. Las variaciones anatómicas suponen un reto para el cirujano; varios autores
han demostrado que el abordaje laparoscópico urológico es efectivo y equivalente al manejo
quirúrgico abierto tradicional, y dependiendo de la habilidad del cirujano se han usado diversos abordajes. El abordaje laparoscópico transperitoneal puede ser utilizado con gran éxito; la
apropiada identificación de las variaciones anatómicas por imagen es crucial para el éxito de
la cirugía.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los
derechos reservados.
Laparoscopic transperitoneal heminephrectomy of a horseshoe kidney
Abstract
Introduction: Horseshoe kidney is the most common renal fusion anomaly and is characterized
by the presence of a kidney on each side of the midline, with their lower poles fused through
a fibrous isthmus. It is commonly associated with pyeloureteral junction stricture, causing
obstruction, infections, and the development of lithiasis. Our aim was to present a case report
∗ Autor para correspondencia. Calle Fray Antonio de Segovia 531 Interior 11, Colonia Universitaria Guadalajara, Jalisco, México, CP 44840.
Teléfono: +3334931177.
Correo electrónico: [email protected] (O.E. Almanzor-Gonzalez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2014.09.004
2007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
314
O.A. Magaña-Bustamante et al
and review of the literature. A 69-year-old woman sought medical attention for pain in the left
flank and recurrent urinary tract infections. A horseshoe kidney was incidentally detected with
left hydronephrosis secondary to a staghorn stone. A nonfunctioning left kidney was confirmed
through DTPA scintigraphy. We performed a laparoscopic transperitoneal left heminephrectomy
with no complications and the patient was released on the second postoperative day. Anatomic variations are a challenge for the surgeon. Several authors have shown that the urologic
laparoscopic approach is effective and equivalent to traditional open surgery. Different approaches have been used, depending on the skill of the surgeon. The transperitoneal laparoscopic
approach can be used with excellent results; the appropriate identification through imaging
studies of the anatomic variations is crucial for the success of the surgery.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights
reserved.
Introducción
El riñón en herradura es la anomalía congénita más común
en el riñón; ocurre en 0.25% de la población (1 en 400
personas), la mayoría cursa asintomática y es detectada incidentalmente en otros estudios de rutina. Los síntomas son
típicamente relacionados a hidronefrosis, infección o formación de cálculos, que puede ocurrir en hasta dos tercios
de los pacientes debido a la inserción alta del uréter y la
estenosis de la unión ureteropiélica1 .
La característica de un riñón en herradura es la presencia
de un riñón a cada lado de la línea media con la fusión de
sus polos inferiores mediante un istmo fibroso usualmente
por debajo de la arteria mesentérica inferior, con el istmo
anterior a los grandes vasos; raramente puede estar entre
la cava y la aorta, o incluso detrás de ambas2 .
La nefrectomía laparoscópica es una alternativa a la clásica nefrectomía abierta, presentando algunas ventajas en
la visualización de la vasculatura renal como fue descrita
por primera vez por Reidl en 19953 .
Objetivo
Presentación de caso y revisión de la literatura al respecto.
Figura 1 La tomografía simple de abdomen muestra hidronefrosis de predominio izquierda con lito coraliforme y disminución del
parénquima renal, además de estenosis de la unión ureteropiélica bilateral.
Heminefrectomía laparoscópica transperitoneal de riñón en herradura
Figura 2 Se muestra uréter clipado y disecado en dirección
cefálica hacia la pelvis renal.
315
Figura 3 . Identificación de istmo renal (flecha negra), con la
vena cava anterior (flecha azul) y la aorta en la cara posterior.
Material y métodos
Presentamos el caso de mujer de 69 años, la cual consulta por dolor en flanco izquierdo e historia de infecciones
urinarias de repetición. El estudio tomográfico mostró marcada hidronefrosis de riñón izquierdo con presencia de lito
coraliforme y estenosis ureteropiélica, además de riñón en
herradura (fig. 1); el gammagrama renal con DTPA muestra flujo plasmático renal efectivo de 31 ml/min (izquierdo
7.9 ml/min; derecho 23.1 ml/min). Se confirma la exclusión
renal izquierda, por lo que se programa nefrectomía.
Se ingresa a la paciente la mañana del día de la
cirugía siendo intervenida en el turno vespertino, bajo
anestesia general previa colocación de catéter epidural
inerte; se posiciona la paciente en decúbito lateral derecho a 40◦ , se induce neumoperitoneo a 15 mmHg con aguja
Veress, introduciendo puerto de visión con trocar de 10 mm
supraumbilical, segundo puerto de 10 mm en fosa iliaca y
otro más de 5 mm subcostal izquierdo, se realiza reflexión
del hemicolon izquierdo por toda la línea de Toldt, liberando
los ligamento esplenocólico y renocólico mediante energía
monopolar simple. Posteriormente se localiza uréter a nivel
del cruce con vasos iliacos (fig. 2), continuando su disección
en dirección cefálica hasta la pelvis renal, encontrando a
su vez el istmo renal en posición entre la aorta y la vena
cava (fig. 3). Se continúa la liberación del riñón en su porción superior y posterior, visualizando así los vasos renales e
identificando las ramas arterial y venosa que se dirigen hacia
el istmo (fig. 4), las cuales se clipan con Hem-o-lok proximal y distal cortando entre ambos, permitiendo visualizar
la arteria renal en la parte posterior; de la misma forma se
coloca 2 Hem-o-lok proximal y uno distal para vena y arteria
por separado cortando entre ambas (fig. 5), lo que permite la
movilización del riñón, el cual continúa fijo únicamente por
su istmo, observando claramente la porción ahora isquémica
y además atrófica por el proceso obstructivo crónico(fig. 6).
Se secciona el istmo con energía monopolar simple, respetando el parénquima sano (fig. 7), y posteriormente la pieza
es colocada dentro de una bolsa para pieza quirúrgica. Se
coloca drenaje tipo Penrose en sitio de la resección, extrayéndolo por el puerto de la fosa iliaca. Se extrae el riñón
por el puerto umbilical, extendiendo la incisión y cerrando
Figura 4 Identificación de la vena renal (flecha azul) con una
rama que drena el istmo (flecha amarilla).
Figura 5
Complejo vascular clipado y cortado.
316
O.A. Magaña-Bustamante et al
Discusión
Figura 6 Se aprecia el istmo visto desde su cara posterior, la
aorta al fondo y una línea que se aprecia avascular (flecha) sobre
la cual se inicia la sección del istmo con energía monopolar.
la aponeurosis de los puertos con sutura absorbible y piel
con monofilamento no absorbible, concluyendo el procedimiento en aproximadamente 120 min, con un sangrado
cuantificado de 400 cc.
Resultados
La paciente egresa de quirófano con bomba de analgesia
peridural a base de buprenorfina refiriendo 2 puntos en la
escala visual análoga del dolor. Se restablece la vía oral
con líquidos por la noche y comienza la deambulación a la
mañana siguiente. Por la tarde del día siguiente a la cirugía
se ha tolerado la vía oral completamente, niega dolor y el
drenaje ha gastado menos de 20 ml de aspecto seroso, y retiramos el catéter epidural. Se retira el drenaje y la paciente
es egresada a la mañana siguiente, acudiendo a revisión a
los 7 días con química sanguínea de control sin deterioro de
la función renal.
Las variaciones anatómicas suponen un reto para el cirujano.
Varios autores han demostrado que el abordaje laparoscópico urológico es efectivo y equivalente al manejo quirúrgico
abierto tradicional, y dependiendo de la habilidad del cirujano, se han usado diversos abordajes.
Yohannes y Dinlenc3 reportan 2 casos de heminefrectomía
en riñón en herradura de forma laparoscópica vía transperitoneal, ambos del hemirriñón izquierdo, por exclusión
funcional por obstrucción ureteropiélica, realizando la incisión del istmo con engrapadora (hasta 3 cargas de grapas)
previo al control vascular, argumentando mejor visualización
de la vasculatura aberrante y la extracción de las piezas quirúrgicas por el mismo puerto de 10 mm previa morcelación
intracavitaria de la pieza, con un tiempo promedio de 3 h y
un sangrado estimado de 150 cc.
Khan y Myatt2 realizan el reporte de una heminefrectomía laparoscópica del hemirriñón izquierdo secundaria
también a estenosis UP, igualmente con un abordaje laparoscópico transperitoneal pero con 5 puertos: 10 mm lateral
al ombligo acompañado de 2 más de 5 mm a arriba y debajo
de la cámara pararectales y 2 más de 12 mm en la línea
axilar anterior superior e inferior utilizando un autorretractor, manejando el istmo mediante bisturí armónico y
colocación de un Hem-o-Lok de 15 mm, extrayendo la pieza
por el puerto más inferior extendiendo la incisión, con
un tiempo quirúrgico de 180 min y sangrado estimado de
200 cc.
Tanto Fukumoto y Ohtoshi4 como Lee y Yu5 reportan la
heminefrectomía laparoscópica con un abordaje retroperitoneal colocando el puerto de visión en la punta de la 12.a
costilla, usando un balón dilatador crean el espacio retroperitoneal donde se trabajara, seguido de 3 puertos de 12 mm
a nivel de la línea axilar anterior, otro en la línea axilar
posterior y uno más en la axilar media (fig. 7). Los segundos
autores varían en la utilización de puertos de menor calibre,
ya que su centro hospitalario cuenta con disector ultrasónico
y morcelador, permitiendo la extracción de la pieza por el
puerto de 12 mm inicialmente usado para la óptica.
Sausville y Chason6 reportan un caso muy similar al nuestro de un riñón en herradura con lito coraliforme izquierdo
y pielonefritis granulomatosa, y hacen hincapié en la dificultad técnica que superpone la inflamación regional y
el manejo de las adherencias mediante bisturí armónico,
manejando el uréter y los vasos con endoGIA vascular; de la
misma forma el istmo se reporta delgado y fibroso, por lo
que solo requirió la sección previa aplicación de una línea
de grapas vasculares GIA, retirando la pieza dentro de una
endobag con un tiempo promedio de 307 min y un sangrado
estimado de 100 cc.
Conclusiones
Figura 7 Istmo ya seccionado (flecha azul) sin evidencia de
sangrado, aorta en la parte posterior (flecha amarilla).
A pesar de que se ha descrito el abordaje laparoscópico
retroperitoneal, con sus respectivas ventajas como la disminución de adherencias y la mejor visualización de la
vasculatura desde la porción posterior del riñón, dicho
abordaje implica una mayor experiencia y habilidad para
mantener limitado el neumoperitoneo a la cavidad retroperitoneal, prolongando el tiempo quirúrgico y sacrificando
Heminefrectomía laparoscópica transperitoneal de riñón en herradura
espacio para la manipulación quirúrgica, sin mencionar el
aumento en los costos por los insumos necesarios no siempre
disponibles en todas las instituciones.
Por tanto, el abordaje laparoscópico transperitoneal es
una alternativa en el manejo de las enfermedades benignas del riñón en herradura que se está convirtiendo en el
estándar de tratamiento, dejando la cirugía abierta como
una indicación obsoleta conforme los urólogos se han ido
familiarizando con la cirugía laparoscópica.
El manejo del istmo renal debe individualizarse en cada
caso dependiendo de su irrigación y de su grosor, pudiéndose
manejar mediante sección simple con energía monopolar en
casos de riñones atróficos, hasta requerir incluso la aplicación de varias líneas de grapas vasculares o incluso algunos
dispositivos de coagulación, como el bisturí ultrasónico o de
microondas.
Financiación
Los autores no recibieron ningún patrocinio para llevar a
cabo este artículo.
317
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Bibliografía
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in nonfunctioning right moiety of a horseshoe kidney: Technical challenges and method to deal with. J Nat Sci Biol Med.
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nephrectomy for a giant hydronephrosis of a horseshoe kidney.
Hinyokika Kiyo. 2009;55:615---8.
5. Lee YS, Yu HS. Retroperitoneoscopic partial nephrectomy in a
horseshoe kidney. Korean J Urol. 2011;52:795---7.
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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
CASO CLÍNICO
Tumor urotelial renal bilateral y tumor vesical
urotelial, reporte de un caso de triple tumor sincrónico
L.R. Robles-Sainz a,∗ , F.R. Zamora-Varela a , F. Minakata-Ochoa a y A. Álvarez-Álvarez b
a
b
Servicio de Urología, Hospital Regional «Dr. Valentín Gómez Farías», ISSSTE, Guadalajara, Jalisco, México
Servicio de Anatomía Patología, Hospital San Javier, Guadalajara, Jalisco, México
Recibido el 11 de enero de 2014; aceptado el 14 de julio de 2014
Disponible en Internet el 20 de noviembre de 2014
PALABRAS CLAVE
Tumor renal urotelial;
Tumor urotelial
sincrónico;
Triple tumor urotelial
∗
Resumen Aproximadamente el 5% de los tumores uroteliales ocurren en riñón y uréter. Este
tipo de tumores, a pesar de su homología con los tumores uroteliales vesicales, presentan
ciertas características que los convierten en un reto diagnóstico y terapéutico, además de
presentar ciertas singularidades, como su asociación con el uso de fenacetina y una fuerte
asociación a la obstrucción del tracto urinario superior. Los tumores uroteliales presentan un
alto polimorfismo genético que altera la expresión del ADN y hace más propenso al huésped a los
cambios ambientales que pueden contribuir en gran medida al desarrollo de tumores uroteliales
de diferentes grados de agresividad y comportamiento clínico.
Nuestro objetivo fue la revisión y el reporte de un caso utilizando la base informática Medline para identificar la epidemiologia, la incidencia y los factores de riesgo de los tumores
uroteliales.
Masculino de 66 años, con antecedente de tabaquismo a razón de 40 tabacos diarios durante
40 años. Presentó cuadro de hematuria total con coágulos de varios meses de evolución, intermitente, sin dolor. Sometido a ultrasonido, se visualiza tumor pediculado vesical único de 2 cm
y vejiga de alta capacidad. Se somete a resección transuretral de vejiga, con reporte histopatológico de tumor de células transicionales de alto grado. Al rastreo del tracto urinario superior
mediante urotomografía se visualiza tumor sólido de pelvis y polo superior en riñón derecho y
riñón izquierdo, con lesión en pelvis renal que se confirma mediante urografía excretora. Se
realiza resección de tumor izquierdo por abordaje percutáneo, y nefroureterectomía derecha,
con reporte histopatológico de tumor urotelial renal bilateral de bajo grado izquierdo y alto
grado derecho.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los
derechos reservados.
Autor para correspondencia. Compostela 1991 int 6, Colonia Chapultepec Country CP 44620, Guadalajara Jal. Teléfono: +01 (33) 13828447.
Correo electrónico: [email protected] (L.R. Robles-Sainz).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2014.07.001
2007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
Tumor urotelial renal bilateral y tumor vesical urotelial
KEYWORDS
Urothelial renal
tumor;
Synchronous
urothelial tumor;
Triple urothelial
tumor
319
Bilateral renal urothelial tumor and bladder urothelial tumor: A case report of three
synchronous tumors
Abstract Approximately 5% of urothelial tumors occur in the kidney and ureter. Despite their
homology with bladder urothelial neoplasms, these types of tumors present with certain characteristics that make them a diagnostic and therapeutic challenge. They have certain singularities,
such as their association with phenacetin use and a strong association with upper urinary
tract obstruction. Urothelial tumors present with a high genetic polymorphism that alters DNA
expression and makes the host more susceptible to the environmental changes that may largely
contribute to the development of urothelial tumors with different levels of aggressiveness and
clinical behavior.
The aim of this article was to report a case and carry out a review utilizing the Medline
database for identifying urothelial tumor epidemiology, incidence, and risk factors.
A 66-year-old man with a past history of smoking 40 cigarettes a day for 40 years presented
with intermittent and painless total hematuria with coagulates over a period of several months.
An ultrasound study revealed a solitary pedunculated 2 cm bladder tumor and a large capacity
bladder. The patient underwent transurethral resection of the bladder and the histopathologic
study reported a high-grade transitional cell tumor. Computed tomography urography of the
upper urinary tract identified a solid tumor in both the renal pelvis and upper pole of the right
kidney and a lesion in the renal pelvis of the left kidney, confirmed by excretory urography.
Percutaneous resection of the left tumor and right nephroureterectomy were performed, with
a histopathologic report of bilateral urothelial renal tumor, the left one low-grade and the 2
right ones high-grade.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights
reserved.
Introducción
Las neoplasias uroteliales del riñón y uréter (tracto urinario
alto) son poco comunes, sumando aproximadamente el 5% de
todos los tumores epiteliales del tracto urinario. Los tumores
uroteliales del sistema pielocalicial suman del 4 al 15% de las
neoplasias uroteliales primarias de riñón en Estados Unidos1 ,
con una incidencia de 1-2 casos por 100,000 habitantes en
países occidentalizados2 . La presentación bilateral es rara,
con incidencia entre el 1 al 5%, y en el 1 al 3% se presentan
de forma metacrónica3---5 .
Son más comunes en hombres, con pico de presentación entre la sexta y séptima décadas de la vida, con edad
media al diagnóstico de 65 años, y parece afectar más a
la raza blanca, sin encontrar predilección por algún lado
específico1 .
Presentación del caso
Masculino de 66 años de edad, con antecedente de tabaquismo importante a razón de 40 tabacos/día durante
40 años, con índice tabáquico de 29, el cual acude a consulta
por presentar cuadro de hematuria macroscópica, total,
con coágulos, de varios meses de evolución, sin dolor. A la
exploración física abdominal no se palpa masa abdominal.
Se le realizó ultrasonido en consultorio, visualizando tumor
pediculado izquierdo de aproximadamente 2 cm. En el riñón
derecho se visualiza seno renal y polo superior heterogéneo con imágenes sugestivas de dilatación, por lo que se
solicitan laboratorios, reportando hemoglobina: 14.7, Hct:
45.5, plaquetas: 377, leucocitos: 8.6, glucosa: 82, urea:
32, creatinina: 1.1, pruebas de función hepática, perfil
proteico, electrólitos séricos y tiempos de coagulación sin
alteraciones; examen de orina: 4-6 leucocitos por campo,
más de 100 eritrocitos por campo, 50% dismórficos, bacterias
escasas, nitritos negativos.
Se somete a estudio urotomográfico, encontrando tumor
sólido de polo superior en el riñón derecho, y el riñón
izquierdo con defecto de llenado pélvico (fig. 1). Se somete
a cistoscopia + pielografía bilateral, donde se encuentra
tumor pediculado, arborescente retromeatal izquierdo, y se
reseca con reporte patológico de carcinoma de células transicionales de vejiga de alto grado, sin ser músculo invasor
(fig. 2).
En la pielografía izquierda se visualiza defecto de llenado, el cual se reseca mediante abordaje percutáneo
(figs. 3 y 4), con diagnóstico patológico de tumor de células transicionales de bajo grado, sin invasión a la lámina
propia.
Posteriormente se somete, previa recuperación, a
nefroureterectomía con rodete vesical derecho (fig. 5),
con reporte histopatológico de carcinoma de células transicionales de alto grado (WHO/ISUP) de sistema colector,
abarcando el polo superior, con uréter libre de neoplasia, con borde renal superior libre de tumor a 0.6 cm
del margen, sin permeación linfovascular, predominando el
aspecto histopatológico de tumor sólido de células uroteliales con pleomorfismo marcado, anisocariosis severa, con
nucléolo vidente y más de 10 mitosis por 10 campos de gran
aumento.
320
L.R. Robles-Sainz et al
Figura 3
llenado.
En la pielografía izquierda se visualiza defecto de
Figura 1 La imagen de la tomografía muestra un tumor sólido
de polo superior del riñón derecho y defecto de llenado a nivel
de pelvis del riñón izquierdo.
Discusión
La formación de tumores uroteliales altos se explica por la
llamada teoría del desarrollo clonal, donde se han encontrado 2 hipótesis:
• La hipótesis del cambio de campo, que considera agentes mutagénicos en la orina en contacto con el urotelio
transformando células en diferentes sitios e induciendo
el desarrollo de clones tumorales.
• La hipótesis de la implantación y siembra intraluminal,
que soporta el desarrollo clonal de tumores multifocales: múltiples sitios y recurrencias se explicarían por la
migración dentro de la luz y no por la siembra urinaria.
Figura 2 Durante la cistoscopia realizada se identifica
tumor pediculado, arborescente, posterior al meato ureteral
izquierdo.
Figura 4 Resección del defecto de llenado mediante abordaje
percutáneo.
Figura 5 Pieza patológica producto de nefroureterectomía
con rodete vesical.
Tumor urotelial renal bilateral y tumor vesical urotelial
Múltiples estudios genéticos soportan el origen clonal: el
análisis de la mutación del gen p53 y los patrones de cambios
genéticos han establecido la naturaleza clonal de los tumores uroteliales sincrónicos. La inestabilidad genética juega
un rol muy importante en la carcinogénesis humana. En la
inestabilidad microsatelital un alelo gana o pierde repetidas unidades y se somete a cambios somáticos en longitud
y solo puede ser detectado si muchas células son afectadas por el mismo cambio; esto es un indicador de expansión
clonal de la neoplasia2 . Se determinaron múltiples marcadores microsatelitales en orina específicos para carcinoma
urotelial del tracto urinario superior investigando 77 marcadores de 25 regiones, donde se encontró una sensibilidad
del 80% utilizando un panel específico de 13 marcadores para neoplasias uroteliales del tracto urinario superior
(D9S195, D18S67, GSN, D1S162, D8S261, D3S1300, D21S1436,
D16S310, D3S1307, FABP2, D11S907, D15S1007 y D13S13)4 .
El polimorfismo genético se define como la presencia de
diferentes secuencias de alelos de un solo gen ligado a variaciones en la constitución del ADN, y la susceptibilidad se
refiere al incremento del riesgo conferido por uno o varios
polimorfismos (tipos de alelos) de un gen dado2 .
Se ha establecido claramente que el tabaquismo juega
un rol muy importante en los tumores uroteliales, siendo el
principal factor de riesgo, y su relación es dependiente de la
dosis, sumando entre el 25 y el 60% en países industrializados
y entre el 5 y el 25% en procesos industriales. Los principales responsables son las aminas aromáticas (naftilamina y
bencidina) y los hidrocarburos aromáticos policíclicos. Los
tumores pueden aparecer entre los 15 a los 40 años posteriores a la exposición2 . Otro factor de riesgo descrito es la
nefropatía por analgésicos, específicamente que contengan
fenacetina, la cual se asocia a necrosis papilar renal, esclerosis capilar y neoplasias uroteliales, siendo responsable de
hasta el 24% de las mismas5 . Pacientes con nefropatía endémica descrita en los países balcánicos (Rumanía y Bulgaria)
tienen una frecuencia mucho mayor de neoplasias del tracto
urinario superior, con edad media de presentación entre la
tercera y quinta década de la vida, con presentación bilateral en el 10% de los casos, con evolución en la mayoría
de las ocasiones a enfermedad renal crónica terminal. La
implicación de la hierba china en las neoplasias del tracto
urinario superior es de reciente descubrimiento e implicación, y se ha recomendado mucho por los herbalistas por
sus propiedades para bajar de peso. Se describieron efectos causados por el ácido aristolóquico (constituyente de
la planta Aristolochia), el cual se intercala en el ADN produciendo la ruptura y subsecuente degradación del sistema
enzimático microsomal renal y fibrosis cuando su ingesta es
prolongada1,2 .
En ciertas regiones de Taiwán se ha descrito la enfermedad del píe negro, una enfermedad vascular periférica
por la exposición al arsénico, existiendo una incidencia inusualmente alta, se cree, por la ingesta de este tipo de
compuestos en el agua; además de la asociación de ciertos
síndromes, incluyendo el carcinoma colorrectal hereditario
sin poliposis (síndrome de Lynch tipo ii) y el síndrome de
Muir-Torre1 .
De forma reciente se han descrito neoplasias del tracto
urinario superior asociadas a inmunosupresores, sobre todo
en pacientes portadores de trasplante renal, presentando
una incidencia del 2.2%6 .
321
Los síntomas clínicos secundarios a tumores del tracto
superior por los cuales se busca atención médica son hematuria macroscópica (80%), dolor en flanco (20%) y/o masa
abdominal palpable (10%), pudiendo ocurrir hidronefrosis
secundaria a la obstrucción. La evaluación de estos pacientes consiste en una historia clínica y exploración detallada,
seguida de un análisis de orina, citología urinaria, imágenes del tracto urinario superior y cistoscopia1 . La urografía
excretora se ha utilizado de forma rutinaria para la evaluación del sistema colector renal y uréter, aunque no es lo
ideal, y por su falta de sensibilidad falla en la detección de
hasta el 40% de las neoplasias del tracto urinario superior. La
urotomografía, sin embargo, posee la habilidad de adquirir
sets de imágenes colimadas de cortes finos y la posibilidad
de realizar imágenes tridimensionales de excelente calidad
del sistema urinario superior. Aunque la apariencia urotomográfica no puede ser utilizada para predecir el patrón de
crecimiento tumoral o grado, la multifocalidad de este tipo
de tumores requiere la evaluación completa del tracto urinario en pacientes de alto riesgo7 . La detección de carcinoma
urotelial utilizando detector convencional varía desde el 68
hasta el 83% asociado a carcinoma in situ, y los carcinomas
uroteliales son los que cuentan con la tasa de detección más
baja, inclusive para tomografía computada multidetector en
fase arterial, nefrogénica y excretora8 .
Anatómicamente el músculo liso que cubre el tracto urinario superior, especialmente la pelvis renal, es mucho más
delgado que la vejiga, por lo que los tumores pueden ser
confinados al órgano mucho menos tiempo en relación a
la misma, y en lesiones que se someten a ablación existe
menos tejido sano para asegurar un margen quirúrgico limpio, siendo estos tumores, en comparación con los vesicales,
de mayor grado y estadio. Son invasivos hasta en un 77%, de
los cuales el 62% invaden músculo y 86% fueron de moderado
a alto grado, aunque no se han demostrado diferencias en el
comportamiento tumoral respecto al tracto urinario superior
vs vesical realizando balance por grado y estadio, sugiriendo
una posibilidad amplia de manejo endoscópico similar a la
vesical cuando esta es posible9 . A la nefroureterectomía los
tumores de pelvis tuvieron una T y N más avanzados comparado con los tumores ureterales; sin embargo, el ajuste de
grado y estadio no fue un factor predictor independiente de
mortalidad específica por cáncer10 .
La clasificación patológica utilizada es similar a la clasificación de tumores uroteliales vesicales propuesta por la
WHO/ISUP (tabla 1).
La citología requiere manipulación, anestesia y control
fluoroscópico, teniendo una precisión del 78%, aunque la
modalidad diagnóstica más precisa es la ureteroscopia con
toma de biopsia, existiendo buena correlación entre el estadio y el grado tumoral, aunque el estadio es el factor
pronóstico más importante en tumores del tracto urinario
superior, con una supervivencia estimada a 5 años del 73.6%
para pTa y pT1 y del 14.7% para pT3 y pT41 .
La nefroureterectomía con rodete vesical continúa
siendo el tratamiento de elección para tumores uroteliales del tracto urinario superior a pesar del advenimiento
de técnicas ahorradoras de nefronas; aun así, el grado y
el estadio son los factores pronósticos más importantes,
documentando otros, como la multiplicidad, la cirugía y
la localización del tumor, que pueden afectar la supervivencia. Los tumores avanzados y el estadio de enfermedad
322
Tabla 1 Clasificación de las neoplasias uroteliales de riñón
y uréter
Neoplasia papilar
Papiloma invertido
Papiloma
Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial de
malignidad
Carcinoma urotelial papilar
Bajo grado
Alto grado
Lesiones «planas»
Displasia urotelial
Carcinoma in situ
Carcinoma urotelial invasivo
Convencional
Con diferenciación aberrante (escamoso, glandular,
células pequeñas, neuroendocrino)
Carcinoma de células en huso (sarcomatoide)
Coriocarcinoma
Otro (en nidos, micropapilar, microquístico,
linfoepitelial, plasmocitoide)
renal crónica son significativamente asociados con un peor
pronóstico11 .
Se han reportado resultados oncológicos similares en
pacientes tratados con tumores sincrónicos bilaterales bajo
manejo quirúrgico en 5 a 10 años comparados con pacientes
con tumores uroteliales unilaterales, con peores resultados
en tumores mayores a 7 cm o pacientes con enfermedad
renal crónica en estadio iii o mayor, donde se prefiere la
realización de cirugía ahorradora de nefronas5,12 .
Conclusión
Las neoplasias del tracto urinario superior e inferior comparten diferentes patrones histológicos y clínicos, aunque
las diferencias incluyen tratamientos más agresivos y su asociación con nefropatías tubulointersticiales. Sin embargo, el
tratamiento se limita a la naturaleza de la enfermedad, con
alto riesgo de multifocalidad y recurrencia, lo que conlleva
un riesgo la realización de cirugía ahorradora de nefrona,
aunque se mantiene opcional en pacientes con riñones únicos anatómicos o funcionales o la presencia concomitante
de enfermedad renal crónica, tomando en cuenta la alta
asociación de lesiones con bajo potencial de malignidad1 .
L.R. Robles-Sainz et al
Financiación
No se recibió patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de
intereses.
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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
CASO CLÍNICO
Vapoenucleación prostática con láser Tulio (TuLEP):
Técnica quirúrgica realizada en el Hospital Central
Militar
J.A. Castelán-Martínez a,∗ , J.G. Campos-Salcedo b , H. Rosas-Hernández c ,
J.C. López-Silvestre c , M.A. Zapata-Villalba c , C.E. Estrada-Carrasco c ,
C. Díaz-Gómez c , J.J. Torres-Gómez a , E.I. Bravo-Castro a ,
J.J.O. Islas-García a y J. Aguilar-Colmenero a
a
Residente de Especialidad en Urología, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, México D.F., México
Jefe del Servicio de Urología, Hospital Central Militar, México D.F., México
c
Adscrito del servicio de Urología, Hospital Central Militar, México D.F., México
b
Recibido el 16 de octubre de 2013; aceptado el 17 de julio de 2014
Disponible en Internet el 15 de noviembre de 2014
PALABRAS CLAVE
Vapoenucleaciòn
prostática;
Láser Tulio;
TuLEP
Resumen En la última década, el desarrollo de la tecnología láser ha jugado un papel importante como alternativa a la resección transuretral de próstata y la prostatectomía retropúbica
para el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia prostática. Actualmente es posible realizar
diversos procedimientos para el manejo quirúrgico de la próstata con cada uno de los tipos de
láser disponibles (láser diodo, Holmium:YAG, Thulium:YAG), como son: vaporización, resección,
enucleación y vapoenucleación. La técnica de vapoenucleación prostática con láser Tulio fue
introducida en 2005 y tiene como característica principal emitir la energía en forma continua, a
diferencia del láser Holmium, que lo realiza en forma de pulsos, lo cual permite la vaporización
del tejido prostático, favoreciendo una completa enucleación del adenoma prostático en menor
tiempo y con menor riesgo de sangrado. Se presenta el caso de un paciente masculino de la
octava década de la vida, diabético, portador de sonda uretral durante 3 meses por retención
aguda de orina refractaria a tratamiento médico combinado con alfabloqueo e inhibidores de
5-alfa reductasa. Se realiza ultrasonido transrectal de próstata, obteniendo un volumen prostático de aproximadamente 140 cc, con antígeno prostático específico de 3.76 ng/ml y tacto rectal
no sospechoso de malignidad, por lo cual se decide manejo quirúrgico mediante vapoenucleación prostática con láser Tulio. Se utilizó un equipo de láser Tulio VELA XL® de 120 W, con fibra
de 600 ␮m sobre un resectoscopio con flujo continuo 26Fr para la vapoenucleación, utilizando
solución salina para irrigación y una unidad morceladora para extraer el tejido enucleado. Se
∗ Autor para correspondencia. Residente del Servicio de Urología, Hospital Central Militar. Blvd. Manuel Ávila Camacho SN Lomas de Sotelo,
Av. Industria Militar y General Cabral, Del. Miguel Hidalgo, C.P. 11200, México, Distrito Federal. Teléfono: +01 55 57 31 00 extensión 1535,
5546130637.
Correo electrónico: [email protected] (J.A. Castelán-Martínez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2014.07.002
2007-4085/© 2013 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
324
J.A. Castelán-Martínez et al
realizó el procedimiento en un tiempo total aproximado de 120 min, un tiempo efectivo de uso
del láser de 47 min, con una energía máxima de 40 W, extrayendo un total de 106 g. El paciente
no presentó sangrado importante en el transoperatorio ni en el postoperatorio, manteniendo
irrigación vesical continua durante 18 h, retirando sonda uretral a las 32 h y siendo egresado a las
48 h sin complicaciones. La técnica de vapoenucleación prostática con láser Tulio es una alternativa importante a la resección transuretral de la próstata y la prostatectomía retropúbica.
Tiene la ventaja de poder ser realizada independientemente del volumen prostático, logrando
la resección de una mayor cantidad de adenoma, con menor probabilidad de complicaciones
trans y postoperatorias y con resultados similares.
© 2013 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los
derechos reservados.
KEYWORDS
Vapoenucleation of
the prostate;
Thulium laser;
ThuVEP
Thulium laser vapoenucleation of the prostate (ThuVEP): Surgical technique
performed at the Hospital Central Militar
Abstract Over the last decade, the development of laser technology has played an important role in providing an alternative to transurethral resection of the prostate and retropubic
prostatectomy for the surgical treatment of prostatic hyperplasia. It is currently possible to
carry out diverse procedures for surgical prostate management with each type of laser available (diode, Holmium:YAG, Thulium:YAG lasers), such as vaporization, resection, enucleation,
and vapoenucleation. The technique of Thulium laser vapoenucleation was introduced in 2005
and, in contrast to the Holmium laser that emits energy in pulses, its main characteristic is the
emission of continuous energy, enabling the vaporization of prostate tissue and thus favoring
a complete enucleation of the prostatic adenoma in less time and with less risk for bleeding.
A diabetic man in the eighth decade of life had a urethral catheter for 3 months due to acute
urinary retention that was refractory to medical combination treatment with an alpha-blocker
and 5-alpha- reductase inhibitors. Transrectal ultrasound of the prostate revealed a prostatic
volume of approximately 140 cc, the prostate-specific antigen value was 3.76 ng/mL, and digital rectal examination produced no suspicion of malignancy. Therefore, surgical management
through Thulium laser vapoenucleation was decided upon. The Thulium laser equipment used
was the 120 W VELA XL® with a 600 ␮m fiber on a 26 Fr continuous flow resectoscope for the
vapoenucleation. Saline solution was used for irrigation and a morcellation unit was employed
for extracting the enucleated tissue. The procedure was carried out in a total of approximately 120 min, the effective time of laser use was 47 min at a maximum energy of 40 W, and a
total of 106 g of tissue was extracted. There was no significant intraoperative or postoperative
bleeding, continuous bladder irrigation was maintained for 18 h, and the urethral catheter was
removed 32 h after the procedure. The patient was released from the hospital 48 h after the
surgery, with no complications. The technique of Thulium laser vapoenucleation of the prostate
is an important alternative to transurethral resection of the prostate and retropubic prostatectomy. It has similar results to those 2 procedure, with the advantage that it can be performed
regardless of prostate volume, resecting a larger quantity of adenoma with a lower probability
of intraoperative and postoperative complications.
© 2013 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights
reserved.
Introducción
Actualmente la resección transuretral de próstata (RTUP) y
la prostatectomía abierta son considerados los tratamientos
de elección para el manejo quirúrgico de la sintomatología urinaria del tracto inferior secundaria a hiperplasia
prostática obstructiva1,2 . Sin embargo, cada uno de estos
procedimientos se asocia con morbilidad importante. Mientras para RTUP la morbilidad es baja con próstatas de
volumen pequeño, esta se incrementa significativamente
con volúmenes mayores3 . Para el manejo quirúrgico de las
próstatas de mayor volumen la cirugía abierta es el abordaje
de elección, aunque tiene complicaciones importantes4,5 .
En la última década, la cirugía endoscópica láser ha
tenido un rol importante como alternativa para el manejo
quirúrgico de la hiperplasia prostática6 . Varios tipos de láser
han sido introducidos en la práctica clínica durante estos
años, como el láser Diodo, Holmio Ytrio-aluminio garnet
(Ho:YAG) y Tulio (Tm:YAG)6,7 .
Este tipo de cirugías transuretrales con láser necesitan
irrigación con solución salina 0.9%, lo cual elimina el riesgo
de hiponatremia hipervolémica (síndrome post-RTUP), la
Vapoenucleación prostática con láser Tulio en el hospital central militar
cual es una complicación probable de la RTUP reportada
en algunas series3 . También ofrecen la ventaja de disminuir el riesgo de sangrado y la posibilidad de tratar a
los pacientes con discrasias sanguíneas o con tratamiento
anticoagulante8 .
En 1994, Gilling et al.9,10 presentaron el uso del láser Holmio (Ho:YAG) para la resección o enucleación de la próstata,
reduciendo las complicaciones en el tratamiento de la hiperplasia prostática. Aunque su seguridad y su eficacia son bien
conocidas, el láser Holmio tiene algunas limitaciones, como
el daño térmico a la zona de contacto, el cual es alrededor
de 400-500 ␮m de profundidad.
El láser Tulio es un nuevo láser quirúrgico que fue utilizado por primera vez en la práctica clínica en 2005, con
opción de modalidad de onda continua o de pulsos, variando
en su longitud de onda de 1.75 a 2.22 ␮m. Lo anterior
ofrece algunas ventajas sobre el láser Holmio, incluyendo
una mejor calidad del haz del láser, una incisión más precisa y la opción de operar en modo de onda continua o en
pulsos, logrando una mejor coagulación y vaporización del
tejido prostático, permitiendo remover casi completamente
el adenoma prostático11 . Es una técnica eficaz y segura para
el manejo quirúrgico de próstatas con grandes volúmenes,
con menores comorbilidades y riesgo de sangrado que la
prostatectomía abierta8 .
Material y método
Se presenta el caso de un paciente masculino de la octava
década de la vida, diabético, portador de sonda uretral
durante 3 meses por retención aguda de orina refractaria
a tratamiento médico combinado con alfabloqueo e inhibidores de 5-alfa reductasa. Se realiza ultrasonido transrectal
de próstata obteniendo un volumen prostático de aproximadamente 140 cc, con antígeno prostático específico de
3.76 ng/ml y tacto rectal no sospechoso de malignidad, por
lo cual se programa para manejo quirúrgico mediante vapoenucleación prostática con láser Tulio.
Equipo
Se utilizó un equipo láser de 1.9-␮m Thulium:YAG Laser
(VELA XLTM 120 W, StarMedTec, Starnberg, Alemania) en una
energía de 40 W. La energía láser fue aplicada mediante una
fibra reutilizable de 600 nm. Para la endoscopia y enucleación se utilizó resectoscopio 26 Fr de flujo continuo, con una
adaptación para el uso de la fibra láser de 600 nm y una lente
de 30 grados conectada a una cámara endoscópica. Se utilizó
solución salina para la irrigación continua. Se utilizó un morcelador mecánico Versacut (LumenisTM ) para la morcelación
del adenoma prostático, con pieza de mano y cuchillas sobre
un nefroscopio 26 Fr (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Alemania)
conectado a un equipo de succión.
Técnica quirúrgica
El paciente es colocado en posición de litotomía, previa
asepsia y antisepsia, con vestido quirúrgico. Se instila gel
en meato uretral y se introduce el resectoscopio 26 Fr, a
fin de realizar uretrocistoscopia, observando ambos lóbulos
325
GYRUS ACMI
Figura 1 Incisión a nivel de las 5 y las 7 del reloj. Se realiza incisión en el radio de las 5 y las 7 del reloj, iniciando a
nivel del cuello vesical hasta la marca a nivel de verum montanum, profundizando posteriormente la incisión hasta la cápsula
prostática.
prostáticos coaptantes y presencia de lóbulo medio, identificando ambos meatos ureterales. Se adapta la fibra láser en
el resectoscopio y se fija para que el extremo permanezca en
el campo visual del cirujano. Se debe mantener una irrigación continua y drenaje. Se identifica la posición del cuello
vesical, del verum montanum y del esfínter uretral externo.
Se inicia el procedimiento marcando el límite distal
mediante una incisiòn supramontanal y, previa identificación del esfinter, se extiende en forma de U invertida hasta
el tercio distal del verum montanum.
En primer lugar se enuclea el lóbulo medio, realizando
una incisión en la posición de las 5 del reloj desde el cuello
vesical hasta el límite marcado a nivel del verum montanum, profundizando la fotovaporización del tejido hasta
la cápsula prostática, la cual se identifica como una capa
blanquecina con vasos superficiales. Se realiza el mismo
procedimiento en el radio de las 7 del reloj (fig. 1).
Posteriormente se inicia la disección del lóbulo medio de
manera retrógrada con un movimiento pendular por debajo,
apoyado con la fotovaporización láser para mantener adecuada hemostasia, separándolo de la cápsula prostática
hasta enuclearlo y desplazado hacia la vejiga (fig. 2).
Posteriormente se marca un límite de disección apical
a nivel del radio de las 12, previa identificación del esfínter y por delante del mismo, extendiéndose hacia ambos
lados, realizando una incisión en el radio mencionado desde
el cuello vesical hasta el límite distal (figs. 3 y 4).
Se realiza la enucleación de los lóbulos laterales por separado. Se inicia con el lóbulo lateral izquierdo, realizando
una incisión en la mucosa del lóbulo prostático mencionado,
primero a nivel del ápex y posteriormente hacia el cuello
vesical, en el techo y hacia el suelo del lóculo. Se profundiza la disección hasta la cápsula quirúrgica, disecando el
326
J.A. Castelán-Martínez et al
GYRUS ACMI
GYRUS ACMI
Figura 2 Enucleación del lóbulo medio. Se realiza enucleación del lóbulo medio de forma retrógrada, tomando como
límite de profundidad la cápsula quirúrgica, utilizando el láser
para vaporizar y realizar coagulación.
Figura 4 Límite apical en el radio de las 12. Límite de disección apical en el radio de las 12, previa identificación del
esfínter y por delante del mismo, extendiéndose hacia ambos
lados. Posteriormente se realiza una incisión en el radio mencionado desde el cuello vesical hasta el límite distal.
adenoma hasta hacer coincidir ambos extremos en movimientos que van del radio de las 12 hacia las 2 y de las
6 en sentido contrario hacia las 4, realizando hemostasia
de los vasos sangrantes con fotovaporización, completando
posteriormente la enucleación del lóbulo y liberándolo hacia
la vejiga (figs. 5-7). Se realiza mismo procedimiento con el
lóbulo prostático derecho, verificando la adecuada hemostasia.
La cirugía se realizó en un tiempo total de 130 min, con
un tiempo efectivo de uso del láser de 47 min, tiempo de
enucleación de 90 min, utilizando 40 W de energía. Se cambian instrumentos de trabajo, introduciendo el morcelador
adaptado al nefroscopio. Se realizó la morcelación de los
lóbulos prostáticos liberados hacia la vejiga, la cual se debe
mantener completamente distendida para evitar una lesión,
obteniendo mediante succión una cantidad de tejido de
aproximadamente 106 g (fig. 8). Se colocó sonda de 3 vías
de hematuria con fijación normal, manteniendo con irrigación vesical continua durante 18 h, se retiró la sonda uretral
GYRUS ACMI
GYRUS ACMI
Figura 3 Liberación del lóbulo medio. Se libera el lóbulo
medio a la vejiga, observando adecuada hemostasia.
Figura 5 Incisión en el radio de las 12. Se realiza una incisión
en el radio de las 12, desde el cuello vesical hasta el límite
distal marcado previamente.
Vapoenucleación prostática con láser Tulio en el hospital central militar
GYRUS ACMI
Figura 6 Vapoenucleación de lóbulo lateral izquierdo. Se realiza enucleación del lóbulo lateral izquierdo, con apoyo de la
vaporización y coagulación con el láser, tomando como límite la
cápsula quirúrgica, logrando una adecuada visión de la misma
para evitar perforación.
a las 36 h y el paciente fue egresado del hospital a las 48 h
de la cirugía sin complicaciones.
Discusión
El láser Tulio fue introducido para su aplicación en urología desde 2005, surgiendo posteriormente la técnica de
GYRUS ACMI
Figura 7 Vapoenucleación de lóbulo lateral derecho. Con la
misma técnica utilizada para el lóbulo izquierdo, se realiza enucleación del lóbulo lateral derecho, liberando ambos lóbulos
hacia la vejiga.
327
GYRUS ACMI
Figura 8 Morcelación. Se realiza morcelación de tejido prostático enucleado con la vejiga distendida para evitar lesiones.
vapoenucleación prostática11 . Desde entonces se han
comprobado sus ventajas con respecto a otras técnicas
utilizadas para el manejo quirúrgico de la hiperplasia
prostática, entre ellas el uso de longitud de onda de 1.9 ␮m
que permite una mejor absorción de la radiación por el agua
(cromóforo), logrando un corte del tejido más eficaz12 . La
emisión de energía se realiza de manera continua, lo cual
se traduce en una mejor coagulación y hemostasia, siendo
posible realizar el procedimiento incluso en pacientes con
coagulopatías o en tratamiento mediante anticoagulación.
También se ha propuesto que el láser Tulio produce menor
lesión térmica en el tejido, produciendo carbonización en
una superficie menor de 50 ␮m12 .
En nuestro paciente en particular se obtuvieron aproximadamente 106 g de tejido en 120 min, logrando una
adecuada visualización con sangrado mínimo, con lo cual
corroboramos lo descrito en la literatura sobre la capacidad
de esta técnica de obtener grandes cantidades de tejido
en menor tiempo en comparación con la resección transuretral de próstata y con menor sangrado, principalmente
cuando se trata de próstatas con volúmenes grandes12,13 . El
uso de irrigación con solución salina permite evitar el riesgo
de hiponatremia dilucional. En comparación con la técnica
quirúrgica abierta, considerada el estándar de oro para el
manejo quirúrgico de próstatas con adenomas mayores de
80 g, la cantidad de tejido obtenido es comparable, mientras que las complicaciones y la estancia hospitalaria se ha
demostrado que son menores13 .
La enucleación prostática es una técnica que surge
como alternativa para intentar combinar la efectividad de
la cirugía abierta con la menor morbilidad de la técnica
transuretral14 . En base a lo anterior surge la vapoenucleación prostática con láser Tulio como una alternativa
importante a la resección transuretral de la próstata y
la prostatectomía retropúbica. Tiene la ventaja de poder
328
ser realizada independientemente del volumen prostático,
logrando la resección de una mayor cantidad de adenoma,
con menor probabilidad de complicaciones trans y postoperatorias y con resultados similares, por lo cual decidimos
presentar la técnica quirúrgica realizada en el Hospital Central Militar para difundirla, tomando como base la técnica
original y combinándola con la experiencia personal que se
tiene en enucleación prostática con láser Holmium.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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