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PROTOCOLO DILIGENCIAMIENTO HISTORIA
CLINICA DE PERIODONCIA
ODONTOLOGIA
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Fecha:17/05/2012
PROTOCOLO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA DE
PERIODONCIA
HOJA N°: se debe registrar el número consecutivo de acuerdo a la foliación de la historia clínica.
FECHA DE APERTURA: Se debe anotar la fecha en que el paciente asiste a su primera cita
Odontológica, día, mes y año.
NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA: Se registra el número de documento de identidad del
paciente, en caso de ser menor de edad, el número del registro civil o tarjeta de identidad.
HORA: Diligenciar la hora en la que el paciente es atendido y marque con una X si la atención se
realizó en la jornada de la mañana (AM) o de la tarde (PM).
I. IDENTIFICACION GENERAL
1ª APELLIDO: Diligenciar el primer apellido del paciente.
2ª APELLIDO: Diligencie el segundo apellido del paciente. Si el paciente
apellido se debe anotar “NO TIENE”
no tiene segundo
NOMBRE: Diligencie el nombre completo del paciente.
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: Escribir el número de documento de identidad del paciente, en
caso de ser menor de edad, el número del registro civil o tarjeta de identidad.
FECHA DE NACIMIENTO: diligenciar el día, el mes y el año de nacimiento del paciente.
ESTADO CIVIL: Registrar el estado civil del
el estado civil como soltero.
EDAD GENERO: Diligenciar la
paciente.
usuario. En los casos de infantes se debe registrar
edad actual del paciente y señalar con una X el
DIRECCION Y TELEFONO: Escribir la dirección
del usuario.
género
del
completa y el teléfono del lugar de residencia
OCUPACION: Especificar la actividad se dedica el paciente (profesión u oficio).
ESCOLARIDAD: Registre la escolaridad del usuario, en caso de un menor de 4 años registrar
jardín en los casos que aplique.
EMPRESA AFILIADO: especificar a qué aseguradora pertenece el usuario, en caso de no tener
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Coordinador de odontología.
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Patricia Salguero Prada.
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aseguradora se deberá indicar como paciente PARTICULAR.
RESPONSABLE USUARIO: Escribir el nombre de la persona responsable del paciente.
PARENTESCO: Describir el tipo de parentesco que tiene el usuario con el responsable del mismo.
TELEFONO: Escribir el número telefónico del responsable del paciente.
ACOMPAÑANTE USUARIO: Escribir el nombre de la persona que acompaña al paciente.
PARENTESCO: Describir el tipo de parentesco que tiene el usuario con el acompañante del mismo.
TELEFONO: Registrar el número telefónico del responsable del usuario.
II. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL.
Motivo de consulta: Se anotará textualmente lo expresado por el paciente y esto debe ir entre
comillas.
Enfermedad Actual: Se relaciona cualquier enfermedad odontológica que el paciente padezca
actualmente relacionada con el motivo de consulta y debe ser registrado en lenguaje semiológico.
Este ítem es un relato o narración histórica, que indica que los acontecimientos deben ser
ordenados en el tiempo y en una forma secuencial a partir del momento inicial, comprende:
iniciación, desarrollo y estado actual. Se deben consignar los signos y síntomas con que se inicio
la enfermedad y el tiempo aproximado en que ello ocurrió. No es necesario consignar fecha
exactas, pero si el intervalo ocurrido desde la iniciación hasta el momento en que se hace la
encuesta, trátese de minutos, horas, días, meses, años; luego se consignarán los síntomas que
fueron apareciendo en su orden temporal y por último, lo que persiste en el momento actual.
En los casos que el paciente consulte por dolor se debe indagar minuciosamente:
Tipo de dolor: Pulsátil, Irradiado
Localización: Generalizada, Localizado
Frecuencia:
Constante, intermitente
Intensidad:
Se evalúa por medio de la escala análoga visual de valor
Adicional, se debe indagar y registrar en la historia clínica si el usuario al momento de la consulta
se encuentra consumiendo algún medicamento, en caso positivo deberá registrarse nombre dosis y
frecuencia.
III. FACTORES DE RIESGO
A. FACTORES SOCIALES:
HIGIENE ORAL: Registrar SI con una X en la casilla correspondiente en caso de que
el paciente refiera tener hábitos adecuados de higiene oral. Registrar NO en caso que
el paciente refiera no tener hábitos adecuados de higiene oral.
TABAQUISMO:
Registrar SI con una X en la casilla correspondiente en caso de que
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el paciente refiera hábito de tabaquismo. Registrar NO en caso de que el paciente no
refiera hábito de tabaquismo.
ALCOHOL: Registrar SI con una X en la casilla correspondiente en caso de que el
paciente refiera consumo de bebidas alcohólicas. Registrar NO en caso de que el
paciente no refiera consumo de bebidas alcohólicas.
B. FACTORES BIOLOGICOS
SISTEMICOS: Registrar SI con una X en la casilla correspondiente en caso de que el
paciente refiera antecedentes sistémicos tales como hipertensión, diabetes, VIH, etc.
Registrar NO en caso de que el paciente no refiera antecedentes sistémicos.
EMBARAZO: Registrar SI con una X en la casilla correspondiente en caso de que la
paciente refiera estar en estado de embarazo. Registrar NO en caso de que la paciente
refiera no estar en estado de embarazo.
MEDICAMENTOS: Registrar SI con una X en la casilla correspondiente en caso de
que el paciente refiera estar tomando medicamentos. Registrar NO en caso de que el
paciente refiera no estar tomando ningún medicamento.
C.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Registrar los antecedentes sistémicos en la familia del
paciente especificando parentesco: padre, madre, abuelo materno, etc., para cada
antecedente registrado.
OBSERVACIONES: Registrar información detallada con respecto a los factores de riesgo del
paciente acerca de factores sociales, biológicos o antecedentes familiares del paciente.
IV. HABITOS DE HIGIENE ORAL:
•
CEPILLADO: Registrar SI con una X en la casilla correspondiente en caso de que el
paciente refiera hábito de cepillado. En caso contrario registrar NO.
•
SEDA DENTAL: Registrar SI con una X en la casilla correspondiente en caso de que el
paciente refiera el uso de seda dental. En caso contrario registrar NO.
•
ENJUAGUE ORAL: Registrar SI con una X en la casilla correspondiente en caso de que el
paciente refiera el uso de enjuague bucal. En caso contrario registrar NO.
•
OTRO: Especificar si el paciente refiere algún otro hábito de higiene oral además de los
anteriores.
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V. ASPECTO CLINICO:
Al momento del examen clínico se deben registrar los hallazgos encontrados a nivel de la
encía:
•
COLOR: Describir el color que se observa en la encía.
•
ASPECTO: Describir el aspecto observado en la encía.
•
CONSISTENCIA: Describir la consistencia observada en la encía.
•
MARGEN:
•
PAPILAS: Describir la encía a nivel de papilas.
•
HEMORRAGIA: Registrar la presencia o ausencia de sangrado gingival.
•
INDICE DE SANGRADO: Registrar el índice de sangrado gingival encontrado.
Describir el margen gingival observado.
OBSERVACIONES: Especificar la información registrada en el ítem correspondiente a los hábitos
de higiene oral.
VI. EXAMENES O AYUDAS DIAGNOSTICAS:
Registrar los exámenes diagnósticos que se requieran, tales como radiografías periapicales. La
interpretación radiográfica se registrará en la hoja de evolución.
VII. ÍNDICE DE PLACA BACTERIANA DE SILNESS & LÖE MODIFICADO
Este índice pretende valorar la presencia de placa bacteriana (Tabla 2). Es el mismo índice indicado
en la valoración de índice de placa de la Guía de Enfermedad Periodontal. Algunos puntos
importantes a tener en cuenta en el uso de este índice son:
- Está basado en el grosor de placa bacteriana y esto se relaciona con el tiempo que la placa ha
permanecido en las superficies dentales sin ser removida
- Para este índice NO se utiliza revelador de placa
- Observe la presencia de placa bacteriana según su grosor sobre la superficie
- Utilice los dientes índice: 11 ó 51, 23 ó 63, 44 ó 84 y los cuatro últimos molares presentes en
cada cuadrante, consignando cual es en cada caso
- Observe las superficies Vestibular, Lingual/Palatino, Mesial, Distal y en dientes posteriores
además, Oclusal
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- Si en la superficie dental examinada existe evidencia de placa gruesa – aquella que es fácilmente
notoria por ser de espesor considerable o, si al aplicar aire y/o pasar una sonda suavemente
evidencia placa delgada: marque en la Tabla 2 el código “1”; si no hay placa: marque el código “0”
- Si tiene dientes primarios, consigne el correspondiente
- Si no está presente algún diente, examine el diente vecino hacia distal y si no hacia mesial.
Nota: en menores de 3 años y en pacientes parcialmente edéntulos que no tengan el número
de dientes necesarios para este examen, valore los dientes presentes
- Para calcular el resultado:
1. Se cuenta el número de superficies con placa (valores “1”)
2. Se multiplica ese valor por 100
3. Se divide ese valor resultante por el número de superficies evaluadas (si estaban todos los
dientes índice son 33 superficies)
4. Ese será el porcentaje de placa de su paciente
En la Tabla 3 encontrará el porcentaje correspondiente según el número de superficies evaluadas
con código “1” (sólo sirve si se evaluaron 33 superficies; en caso contrario debe realizar el cálculo).
- La interpretación del Índice de Placa de su paciente se presenta en porcentaje, considerándose
para esa fecha de examen:
a.
b.
c.
Higiene Oral Buena, cuando el resultado es de 0-15%
Higiene Oral Regular, valores entre 16-30%
Higiene Oral Deficiente, valores superiores a 30%.
- Consigne ese valor en la casilla correspondiente
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VIII. DIAGNÓSTICOS:
Se enumeran las patologías de mayor a menor gravedad, describiendo la localización y llevando
una secuencia lógica sin omitir ningún detalle, teniendo en cuenta que solo se colocará el
diagnostico que amerite. Se utilizará el CIE -10.
IX. PRONÓSTICOS:
Se registra el pronóstico periodontal de los dientes especificando si es favorable, desfavorable o
reservado.
X. PLAN DE TRATAMIENTO: describir todos y cada uno de los cuadrantes que requieren
tratamiento de periodoncia especificando el tipo de tratamiento a realizar.
XI. PERIODONTOGRAMA:
Marcar con una X en la casilla correspondiente si es un pretratamiento, reevaluación, posttratamiento y registrar la fecha del examen consignando día, mes y año. Se observa un diagrama
de todos los dientes divididos en 6 sextantes con sus superficies bucal y palatina o lingual.
Registrar para cada diente en cada una estas superficies en milímetros, la medida correspondiente
al margen gingival, profundidad del surco gingival y nivel de inserción. Al final registrar el nombre,
sello y registro profesional del especialista que diligencia el periodontograma.
XII. CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PERIODONCIA
El periodoncista explicará de manera detallada al paciente en que consiste el tratamiento a realizar,
sus riesgos y complicaciones.
DECLARACION DE COMPROMISO DEL PACIENTE: El profesional debe hacer lectura de este
compromiso al paciente con el ánimo de concientizarlo de la importancia del tratamiento y
posteriormente el paciente deberá registrar su nombre y el número de su documento de
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identificación indicando la ciudad de expedición en los espacios para este registro. Cuando el
paciente sea un menor de edad, mayor de 60 años o con discapacidad física o mental deberá tener
un representante legal y se deberá diligenciar el nombre completo del paciente en el espacio
indicado.
DECLARACION DE COMPROMISO DEL PERIODONCISTA: Con este compromiso el profesional
se compromete a
informarle al usuario las ventajas, riesgos y alternativas del procedimiento
odontológico al usuario y como prueba de esto el profesional deberá registrar su nombre y el
número de su documento de identificación indicando la ciudad de expedición en los espacios para
este registro, además para cada paciente se deben registrar los procedimientos se van a realizar.
FIRMA Y NÚMERO DE CEDULA DEL PACIENTE O ACUDIENTE: Toda historia clínica debe ir
firmada por el paciente o en caso de menor de edad por sus padres o acudientes, cuando el
paciente es invidente o analfabeta se registrara la huella digital. También se debe registrar su
respectivo número de identificación.
NOMBRE Y SELLO DEL ODONTOLOGO:
La historia clínica debe contar con la firma, el número de registro
odontólogo que la diligenció.
profesional
y sello del
14. EVOLUCION: Se registra la evolución del tratamiento realizado especificando en cada
atención (cita) la fecha y hora en que se realizó la conducta, el número del diente CON SU
RESPECTIVO DIAGNOSTICO, las superficies
involucradas, la firma del paciente y firma del
odontólogo y la descripción del procedimiento, así:
Registrar el requerimiento o no de anestesia en procedimientos realizados. En caso de
utilización indicar el tipo de anestesia, la dosis, la técnica y número de cárpulas utilizadas.
Cuando se realice detartraje supragingival o subgingival se debe indicar cada uno de los
cuadrantes tratados en la consulta.
En caso de medicación el paciente se debe anotar el nombre genérico del medicamento,
la presentación y la dosis suministrada.
Registrar y justificar las modificaciones efectuadas al plan de tratamiento, si las hubiere.
Las órdenes de servicio como remisiones, órdenes de referencia incapacidades y
contrarreferencia se deben registrar en la evolución de la historia clínica.
El efectuar recomendaciones posteriores a cualquier
registrasen detalladamente en la evolución.
procedimiento estas deberán
En caso de que se presente una complicación durante el tratamiento se deben consignar
en la historia al igual que la conducta a seguir.
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Toda historia clínica debe ser diligenciada en su totalidad, con esfero de tinta negra. Este
es un documento legal y la información depositada en ella es confidencial.
Una vez el paciente ha terminado su tratamiento, deberá asistir a la cita de control a los 6
meses o al año, de acuerdo a las recomendaciones del odontólogo tratante.
Cuando se toma una radiografía se debe registrar detalladamente los hallazgos y la
interpretación radiológica en la evolución.
12. FIRMA DEL PACIENTE O ACUDIENTE: Toda historia clínica debe ir firmada por el paciente
o en caso de menor de edad por sus padres o acudientes, cuando el paciente es invidente o
analfabeta se registrara la huella digital.
13. NOMBRE SELLO DEL PROFESIONAL:
La historia clínica debe contar con la firma y sello del profesional que la diligenció.
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