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rEVISIÓN
Depresión geriátrica: de la neurobiología al tratamiento
farmacológico
Luis F. Agüera-Ortiz, Rosario Losa, Luisa Goez, Inmaculada Gilaberte
Introducción. La depresión en las personas mayores es una enfermedad cada vez más frecuente, tanto por el envejecimiento de la población y las circunstancias asociadas a éste, como por la mayor prevalencia de pacientes con otros trastornos físicos. Además, esta enfermedad tiene unas consecuencias peores en esta población porque agrava la salud física
y acentúa las dificultades en el funcionamiento psicosocial ya manifiestas por el proceso de envejecer.
Objetivo. Revisar desde un punto de vista neurobiológico la gravedad y las características de la depresión en la población
geriátrica, así como las estrategias terapéuticas en este grupo de edad.
Desarrollo. La depresión en edades tardías tiene unas características neurobiológicas peculiares porque al envejecimiento
cerebral normal se unen las modificaciones estructurales en regiones específicas del cerebro características de esta enfermedad, que pueden influir en la prolongación del estado depresivo y en la posible respuesta al tratamiento farmacológico. Los pacientes ancianos con depresión tienen mayor dificultad en alcanzar la remisión y presentan mayor riesgo de sufrir recaídas que los pacientes adultos más jóvenes. Sin embargo, alcanzar la remisión favorece la recuperación de la
función cognitiva, mejora el funcionamiento psicosocial y evita la aparición de recaídas que complican la evolución a medio y largo plazo de la depresión.
Conclusiones. Las estrategias terapéuticas deben buscar el equilibrio entre la eficacia y la seguridad de los tratamientos,
considerando que la remisión tiene un impacto significativo sobre el pronóstico de la enfermedad.
Palabras clave. Depresión. Envejecimiento. Estrategias terapéuticas. Geriatría. Neurobiología. Remisión.
Servicio de Psiquiatría; Hospital
Universitario 12 de Octubre;
Madrid (L.F. Agüera-Ortiz).
Departamento de Investigación
Clínica; Lilly; Madrid (R. Losa,
I. Gilaberte). Hospital de Cabueñes;
Servicio de Salud del Principado
de Asturias; Gijón, Oviedo, España
(L. Goez).
Correspondencia:
Dr. Luis F. Agüera Ortiz. Servicio
de Psiquiatría. Hospital Universitario
12 de Octubre. Avda. Córdoba, s/n.
E-28041 Madrid.
Fax:
+34 913 908 538.
E-mail:
[email protected]
Declaración de intereses:
La redacción de este manuscrito
ha sido financiada por Lilly.
© 2011 Psicogeriatría
Introducción y objetivos
Epidemiología de la depresión
en la edad avanzada
El envejecimiento de la sociedad actual es un hecho
real e imparable. Según un informe de la Organización para las Naciones Unidas [1], a mediados de
este siglo el número de personas mayores de 60
años superará al número de jóvenes. Este envejecimiento de la población tendrá gran impacto social,
tanto en el ámbito económico como en el de la salud o la atención médica [1]. Por otro lado, en su
estudio sobre cuáles serán las causas más importantes de discapacidad en el mundo, la Organización Mundial de la Salud estima que, aunque en el
2002 la depresión era la cuarta causa, en el 2030 subirá al segundo lugar, después del sida, y será la primera en países con renta per cápita alta [2,3].
Se estima que, en la población anciana –personas con una edad mayor de 65 años–, la prevalencia
de los trastornos afectivos oscila entre el 0,4% y el
35% [4]. En el espectro de gravedad, el trastorno
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depresivo mayor afecta al 2-5% de la población anciana que vive en la comunidad, y los trastornos
menores y subsindrómicos, al menos al 10%. En el
entorno hospitalario puede alcanzar hasta un 15%,
y en residencias geriátricas, un 25% [4-6]. Podemos
decir que, en general, se pueden encontrar síndromes depresivos relevantes en un 15% de la población mayor. Estas cifras de prevalencia deben contemplarse bajo la consideración del infradiagnóstico de este trastorno, que en algunos casos puede
alcanzar tasas de hasta un 67% [7]. Los factores capaces de dificultar su detección pueden proceder
del propio paciente, por su temor al estigma de ser
diagnosticado con una enfermedad mental, o del
propio médico, al considerar que un estado de ánimo bajo en una persona mayor puede ser la consecuencia esperada y derivada de las circunstancias
específicas que rodean a esta población [8,9].
Una de las consecuencias fundamentales de la
alta prevalencia de la depresión es su impacto sobre
la salud general y la repercusión sobre la utilización
de servicios sanitarios, que se ha cuantificado en
más del doble de la que se produce en individuos sin
1
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este trastorno [10]. Por ello, resulta prioritaria su
identificación temprana y su adecuado tratamiento.
Impacto del paso del tiempo
y envejecimiento cerebral
Todas las personas se encuentran inmersas en un
proceso evolutivo por el cual el organismo en general y el sistema nervioso en particular se ven sometidos a una serie de modificaciones marcadas por el
paso del tiempo. La neuroplasticidad (capacidad que
poseen las neuronas para adaptarse a los cambios)
es un factor determinante en la capacidad adaptativa del individuo.
En el envejecimiento normal ocurren modificaciones en el cerebro, consecuencia de la interacción
entre el deterioro marcado por el paso del tiempo y
la propia neuroplasticidad, aunque estas modificaciones presentan una amplia variabilidad entre individuos [11,12].
Durante el envejecimiento se produce una reducción de peso y volumen del cerebro que se ha
calculado en un 5-7% respecto al cerebro en la edad
media de la vida, lo que equivaldría a 80-100 g. La
pérdida de peso cerebral puede ser consecuencia de
una disminución del número de neuronas, de la
atrofia neuronal o de la pérdida de elementos no
neuronales, como los vasos sanguíneos. El envejecimiento también se asocia a alteraciones funcionales en áreas cerebrales relacionadas con las capacidades cognitivas como la corteza prefrontal y, subcorticalmente, el hipocampo. También se registra
una disminución del número de receptores y de su
actividad y una disminución de enzimas sintetizadoras de neurotransmisores [11-13]. La actividad
del factor neurotrófico derivado del cerebro –brain
derived neurotrophic factor (BDNF)– también disminuye con la edad. Este factor neurotrófico es
esencial para el ciclo vital neuronal, interviene en
los procesos de neuroplasticidad y es crítico para el
mantenimiento íntegro de funciones como el aprendizaje y la memoria [14,15]. Estudios realizados en
individuos sanos entre 20 y 60 años de edad muestran una correlación negativa entre los niveles de
BDNF plasmáticos y la edad de los sujetos [16,17].
Todas estas modificaciones afectan sin duda el
rendimiento cognitivo y, en efecto, el 15-25% de la
población geriátrica presenta déficits cognitivos
que influyen en diversas funciones, en especial: memoria, atención, lenguaje, capacidades visuoespaciales y funciones ejecutivas. Estos déficits interfieren con la realización de actividades cotidianas, con
el mantenimiento de las relaciones sociales y con el
autocuidado [18,19]. Pero el impacto de las modifi-
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caciones cerebrales inducidas por el envejecimiento
no se reduce a la cognición, pues también influye,
como veremos, en la vulnerabilidad ante diferentes
enfermedades, entre las que se encuentran las patologías de tipo afectivo [13].
Factores de riesgo para la depresión del anciano
Diversos son los factores de riesgo identificados en
la depresión geriátrica [20], entre ellos la mayor
edad, el sexo femenino, un nivel educativo más bajo,
no estar casado, vivir solo, situación de duelo, estados de discapacidad física y pobre estado de salud
(también en enfermedades físicas de reciente diagnóstico), pobre apoyo social, deterioro cognitivo,
problemas de sueño y haber padecido episodios depresivos previos [21].
A modo de ejemplo, refiriéndonos tan sólo al
impacto de la enfermedad física, un 25% de los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio o
se han sometido a un cateterismo presentan un
diagnóstico de trastorno depresivo mayor [22]. El
30-50% de los pacientes que sobreviven a un ictus
desarrollan una depresión [23]. En sentido inverso,
un estudio epidemiológico que incluyó más de
4.000 pacientes con un periodo de seguimiento de
cinco años concluyó que la depresión podía incrementar en un 65% el riesgo de diabetes en pacientes
mayores de 55 años [24].
Objetivos
El objetivo es revisar desde un punto de vista neurobiológico la gravedad y las características particulares que tiene la depresión en la población geriátrica, así como las estrategias en el tratamiento
de la enfermedad depresiva en pacientes de edad
avanzada.
Alteraciones neurobiológicas: ¿qué ocurre en
el cerebro del paciente anciano con depresión?
Las modernas técnicas de neuroimagen y neuroquímica han revelado alteraciones neurobiológicas
en el paciente anciano con depresión, entre las que
destacan cambios estructurales (disminución del
volumen del hipocampo), cambios celulares y moleculares (alteraciones en el ciclo vital neuronal y
disminución de factores neurotróficos) y modificaciones neuroendocrinas [25].
El hipocampo es una área relacionada con la memoria y la regulación neuroinmune y del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. La depresión, además de
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producir una alteración estructural, provoca una
alteración funcional que podría contribuir al deterioro cognitivo y a la alteración neuroendocrina
presente en el paciente anciano deprimido [26,27].
Varios estudios en la población general han demostrado que el volumen del hipocampo está significativamente reducido en pacientes con depresión
mayor en comparación con sujetos control [28,29].
Estudios realizados en la población geriátrica también demuestran una significativa disminución del
hipocampo en pacientes con depresión, en comparación con el grupo control, y concluyen que el grado de reducción del hipocampo aumenta con respecto al número y la duración de episodios depresivos no tratados [30-32].
Inducida por el estrés y los estados depresivos, la
alteración del funcionamiento del eje hipotálamohipófisis-adrenal puede dar lugar a un incremento
importante de cortisol y catecolaminas plasmáticas
que puede resultar tóxico, contribuyendo a la presencia de enfermedades comórbidas. El cortisol afecta el sistema inmune y antagoniza la insulina, favoreciendo la dislipemia, la diabetes tipo II y la obesidad. El incremento de catecolaminas suscita la ac­
tivación plaquetaria, el aumento de citocinas e interleucinas, pudiendo contribuir al desarrollo de
isquemia miocárdica, arritmias ventriculares, arteriosclerosis e hipertensión, lo que puede explicar el
alto riesgo de enfermedad cardio y cerebrovascular
en las personas mayores con depresión [33,34]. La
elevación de cortisol plasmático puede tener además una acción neurotóxica: niveles elevados de
cortisol contribuyen a la degeneración y muerte
neuronal, incidiendo negativamente en los procesos de neuroplasticidad y disminuyendo la concentración de niveles de BDNF, que es un factor crítico
para el ciclo vital neuronal [27,35].
Remisión y restauración
del funcionamiento previo
Conseguir la remisión de la depresión en el paciente anciano puede ser más difícil que en la población general. De hecho, en la mayoría de los ensayos clínicos realizados en la población de edad madura (> 65 años), existe un criterio consensuado
sobre la definición de remisión de la depresión según la escala de depresión de Hamilton de 17 ítems
(HAMD-17), que consiste en alcanzar una puntuación menor a 7, aunque también se acepta que en
esta población específica se defina remisión como
una puntuación en la escala HAMD-17 igual o menor a 10. La presencia de síntomas somáticos aso-
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ciados a enfermedades médicas concomitantes y el
proceso natural del envejecimiento podrían ser los
responsables de esta aceptada diferencia [36,37].
Aunque conseguir la remisión es complicado,
que el paciente sólo alcance una respuesta o remisión parcial con presencia de síntomas residuales se
relaciona estrechamente con las recaídas. Diferentes estudios concluyen que el riesgo de recaídas en
la población geriátrica es mayor comparado con el
de la población de edad media (15,5% frente a 6,7%,
respectivamente) y además el intervalo de tiempo
de aparición de las recaída es menor (7,4 semanas
frente a 16,6 semanas, respectivamente) [38,39]. Estas recaídas se asocian con incapacidad laboral y
social, agravamiento de enfermedades crónicas,
persistencia de riesgo de conductas suicidas, alteraciones cognitivas y funcionales, y reducción del período de normalización entre episodios y, por tanto,
cronicidad.
Además, no alcanzar la remisión tiene consecuencias neurobiológicas. Se ha observado que la
disminución del volumen del hipocampo se relaciona significativamente con la capacidad de lograr
la remisión en pacientes con depresión. En un estudio prospectivo a tres años, se observó una mayor
disminución del volumen de materia gris en diversas estructuras cerebrales en aquellos pacientes que
no alcanzaron remisión [40].
Probablemente, por la relación del hipocampo
con los procesos cognitivos y de memoria, la remisión de la depresión incide de forma positiva en una
mejoría de la cognición. Datos comparativos entre
grupos de pacientes ancianos con depresión y un
grupo control mostraron que los pacientes deprimidos que alcanzaron la remisión tras un periodo de
seis semanas de tratamiento, presentaron puntuaciones similares a las observadas en el grupo de individuos sanos, considerando aspectos cognitivos relacionados con el habla, la atención y la memoria [41].
Conseguir la remisión también implica una mejoría de la funcionalidad y de la calidad de vida. Pacientes ancianos que tras seis semanas de tratamiento lograron la remisión, comparados con aquellos que sólo respondieron al tratamiento, mejoraron su funcionamiento físico y social [42]. Asimismo, la remisión mejora la percepción del propio
estado de salud [43]. No alcanzar la remisión impacta de manera directa en la evolución clínica del
episodio depresivo, traduciéndose en tasas tres veces más altas de riesgo de recaídas y en un menor
tiempo de recaer en comparación a pacientes que
lo consiguen [44,45].
Así pues, alcanzar la remisión proporciona bienestar durante más tiempo, en ausencia de síntomas
3
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residuales. En un estudio naturalista en el que se
valoró si el nivel de recuperación era un factor predictivo de la duración de ésta, se observó a pacientes diagnosticados de trastorno depresivo mayor
con diferente grado de recuperación (asintomáticos y con síntomas residuales) durante un periodo
de diez años. Se concluyó que el grupo de pacientes con sintomatología residual recayó cinco veces
más rápido que el grupo de pacientes asintomático
(33 semanas frente a 184 semanas, respectivamente). Si consideramos el tiempo que los pacientes
permanecieron bien hasta la recurrencia, los pacientes asintomáticos lo estuvieron durante una media de 231 semanas (4,4 años), frente a las 68 semanas (1,2 años) de los pacientes con síntomas residuales [44].
El hecho de que el porcentaje de remisión pueda
ser menor o más difícil de alcanzar en el paciente
anciano debe reforzar la idea de que su tratamiento
ha de ser enérgico y persistente, ya que su consecución tiene un impacto claro sobre su pronóstico.
Alcanzar la remisión lo antes posible contribuye,
como decimos, a mejorar la evolución a largo plazo, favoreciendo el rendimiento cognitivo, potenciando el funcionamiento diario y previniendo futuras recaídas [42,46], y esto sólo se puede conseguir elevando el listón de lo que los clínicos consideran esperable con el tratamiento farmacológico e
iniciando tempranamente todo tipo de estrategias
terapéuticas, la primera de las cuales es la correcta
elección del fármaco antidepresivo.
De la neurobiología al
tratamiento farmacológico
Desde el punto de vista neurobiológico, las dificultades en el tratamiento farmacológico de la depresión geriátrica se han vinculado a todos los factores
previamente citados y también a la aparición de fenómenos de tipo microvascular en el cerebro del
anciano deprimido, sobre todo en el caso de enfermedad depresiva de inicio tardío. Una mayor cronicidad y una pobre respuesta a antidepresivos se ha
vinculado con lesiones microangiopáticas en áreas
límbicas, frontales, neoestriatales y de la sustancia
blanca subcortical [17,47].
Determinados polimorfismos del BDNF en la
depresión geriátrica pueden tener repercusión pronóstica. Así, el polimorfismo Val66Met se ha asocia
a la depresión de inicio tardío. El polimorfismo Val66Met también se ha vinculado con hiperintensidades de la sustancia blanca profunda, que pueden
considerarse biomarcadores para subtipos de de-
4
presión con repercusión clínica y de peor respuesta
al tratamiento [18,48].
Variaciones genéticas en el trasportador de la serotonina pueden ser también relevantes en el desarrollo de depresión y en la respuesta al tratamiento.
El transportador de la serotonina es codificado por
un gen del cromosoma 17. El polimorfismo más
importante (5-HTTLPR) tiene dos alelos –corto (S)
y largo (L)– y en cada individuo se da una de las
posibles combinaciones: LL, LS o SS. Se sabe que la
combinación SS predispone al afecto negativo desde la infancia y la adolescencia y confiere mayor vulnerabilidad a la depresión en la edad adulta [49].
Los enfermos ancianos deprimidos con el genotipo SL tienen más lesiones en la sustancia blanca
que los homocigotos S o L, con valores bajos de
anisotropía fraccional que apunta a mayores lesiones en varias áreas frontolímbicas. Asimismo se ha
visto que el alelo S del polimorfismo 5-HTTLPR
puede atenuar la respuesta a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), ya que
se ha encontrado una tasa inferior de remisión con
escitalopram y citalopram en pacientes deprimidos
ancianos portadores del alelo S [50].
Abordaje farmacológico de la
depresión en el paciente anciano
Eficacia
Las claves del abordaje farmacológico de la depresión en general se basan en individualizar el tratamiento para cada paciente, eligiendo la molécula
adecuada según la característica de la depresión y
del estado somático del enfermo, el uso correcto de
dosis y maniobras de combinación y potenciación
cuando son necesarias, y el seguimiento del paciente hasta alcanzar, consolidar y mantener la remisión
sintomática, que es el objetivo fundamental en todos los casos. Estudios como el STAR-D subrayan
además la necesidad de buscar la respuesta adecuada desde el inicio del tratamiento en fase aguda, lo
cual garantiza una mayor posibilidad de alcanzar
ulteriormente la remisión [51]. Existen pocos predictores de respuesta del tratamiento antidepresivo.
En adultos y también en el anciano, diversos estudios muestran que una temprana respuesta es un
buen predictor de alcanzar la remisión. La disminución de la puntuación en la escala del HAMD-17
del 50% en la quinta semana de tratamiento es un
buen predictor para la remisión al final de la fase
aguda (semana 12), con una sensibilidad del 81,8%
y una especificidad del 87,4% [52].
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Depresión geriátrica: de la neurobiología al tratamiento farmacológico
Con respecto a la eficacia del tratamiento farmacológico, un metaanálisis reciente en el que se recogen los resultados de diez ensayos clínicos comparativos con placebo, incluyendo a más de 4.000 pacientes ancianos, señaló que las tasas de remisión
obtenidas con diversos tratamientos antidepresivos
oscilan entre el 21% y el 44%. Los autores concluyen
que los antidepresivos son efectivos en la población
geriátrica, pero con un efecto modesto y variable, y
resaltan que identificar y monitorizar a pacientes
que responden y no responden al tratamiento puede
tener un impacto en el pronóstico a largo plazo. La
duración del tratamiento puede también resultar un
importante factor para que las tasas de respuesta y
de remisión se incrementen con el tiempo [53].
Hasta fechas recientes, los algoritmos de tratamiento recomendaban ISRS como primera elección
para iniciar el tratamiento de la depresión geriátrica. Sin embargo, el reciente consenso sobre depresión en el anciano de la Sociedad Española de Psicogeriatría recomienda tanto los ISRS como los antidepresivos duales como primera línea de tratamiento, y también que estos últimos se usen en el caso de
respuesta insuficiente a un ISRS previo [54].
De hecho, la evidencia científica de varios metaanálisis ha demostrado que el tratamiento con inhibidores duales de la recaptación de serotonina y
noradrenalina produce mayores tasas de remisión
que el uso de los ISRS en población general [55, 56].
Por ejemplo, en un análisis agrupado de seis estudios doble ciego, controlados con placebo e ISRS
(paroxetina 20 mg, fluoxetina 20 mg) y duloxetina
(40-120 mg), tanto la duloxetina como los ISRS presentaron tasas de remisión significativamente más
altas que el placebo (40,3% y 38,3%, respectivamente, frente al 28,4% del placebo). Pero, además, en la
depresión moderada o grave (HAMD-17 ≥ 19), las
tasas de remisión fueron mayores en pacientes tratados con duloxetina que en los tratados con ISRS
(35,9% frente a 28,6%; p = 0,046) [55].
Tomando como ejemplo de antidepresivo dual el
estudio de duloxetina frente a placebo de ocho semanas de duración realizado en la población geriátrica, la
duloxetina se asoció a una mejoría significativa de
la depresión (disminución de la puntuación en la
HAMD-17 y en la escala de depresión geriátrica, expresada en forma de tasas de respuesta y remisión),
con efectos positivos también en la disminución del
dolor y en la función cognitiva. De hecho, la duloxetina ha demostrado específicamente mejorías significativas en diversos parámetros de la función cognitiva
en estos pacientes deprimidos de edad avanzada [57].
Los estudios comparativos de venlafaxina con
ISRS (citalopram, sertralina y fluoxetina) no mos-
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traron diferencias significativas entre ellos; sin embargo, considerando la dosis utilizada de venlafaxina, los autores del metaanálisis sugieren que esta
falta de significación puede deberse a que la dosis
no fuera lo suficientemente alta para inhibir la recaptación de noradrenalina y sólo incidiera sobre la
serotonina [58].
En el abordaje terapéutico integral de la depresión, las fases de continuación y de mantenimiento
resultan vitales para consolidar la remisión y para la
prevención de recaídas y recurrencias. En el paciente anciano, el tratamiento a largo plazo puede
disminuir la tasa de recurrencia hasta un 50%. Por
el contrario, la ausencia de tratamiento de mantenimiento y de continuación puede traducirse en tasas
de recurrencia del 30-90% [59]. El consenso sobre
depresión en el anciano de la Sociedad Española de
Psicogeriatría, en el caso de varios episodios depresivos previos, aconseja la terapia de mantenimiento
con una duración indefinida [60].
En esta misma línea, estudios a largo plazo con
la población geriátrica, como el PROSPECT (Prevention of Suicide in Primary Care Elderly: Collaborative Trials) [60], han demostrado los beneficios
del tratamiento a largo plazo tras más de cuatro
años de seguimiento. En el grupo de pacientes sometidos a un protocolo de intervención a través de
entrevistas de seguimiento, programas de adhesión
y apoyo psicoterapéutico y acciones complementarias al tratamiento farmacológico, se observaron menores tasas de suicidio y mayores tasas de remisión
en comparación con el grupo de no intervención.
Además, los estudios refrendan que las intervenciones complementarias al tratamiento farmacológico, mantenidas a largo plazo, no sólo tienen resultados positivos en las tasas de respuesta, sino que
también favorecen el cumplimiento terapéutico,
proveen al paciente de recursos para afrontar de
una mejor manera su enfermedad y mejoran su calidad de vida [61,62].
Balance entre eficacia y seguridad
Al establecer el abordaje psicofarmacológico en la
población mayor, deben considerarse no sólo los
aspectos de eficacia, sino también la tolerabilidad y
la seguridad de los fármacos.
En los ancianos existen alteraciones farmacocinéticas de cierta relevancia que pueden llevar a un
incremento de los niveles plasmáticos de muchos
fármacos. La presencia de patologías crónicas que
alteran el funcionamiento renal, hepático y cardíaco pueden influir también en la seguridad del fármaco, a lo que hay que sumar la toma de otras me-
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dicaciones concomitantes que pueden dar lugar a
potenciales interacciones farmacológicas [62].
Algunos efectos adversos considerados como menores en pacientes jóvenes, como pueden ser la producción de hipotensión ortostática, sequedad de
boca o estreñimiento, pueden ser más deletéreos en
la población geriátrica, teniendo como consecuencias, por ejemplo, un incremento en las caídas, fracturas, impactación fecal o deshidratación.
En términos de tolerabilidad y seguridad, los antidepresivos tricíclicos pueden ser bastante problemáticos por la potencial aparición de arritmias dependientes de dosis y su efecto hipotensor. Además,
su efecto anticolinérgico puede producir alteración
cognitiva, sequedad de boca y estreñimiento.
Los ISRS se han asociado a la presencia de pérdida de peso, náuseas, diarrea, agitación, disfunción
sexual y parkinsonismo. Con menor frecuencia pueden inducir sangrado y hematomas. Un posible efecto adverso, a considerar especialmente en la población geriátrica, es la aparición de hiponatremia, secundaria a la secreción inadecuada de hormona
antidiurética, en particular en pacientes que concomitantemente toman diuréticos. Este efecto también se ha descrito, pero con mucha menor frecuencia, con el uso de antidepresivos de acción dual
[63]. Los síntomas de la hiponatremia pueden ser
similares a los de la depresión y confundir al clínico, haciéndole pensar en un empeoramiento de
ésta, por lo que es recomendable monitorizar los
niveles de sodio durante el tratamiento con fármacos de perfil serotoninérgico.
Respecto a los antidepresivos duales, revisiones
de eficacia y tolerabilidad de la venlafaxina en ancianos muestran como acontecimientos adversos
más frecuentes: náuseas, alteraciones del sueño, sequedad de boca y elevación de la presión arterial en
pacientes especialmente predispuestos [64].
Para la duloxetina, los acontecimientos adversos
más frecuentes comunicados son sequedad de boca,
náuseas y diarrea. En cuanto a los signos vitales y la
seguridad cardiovascular, los cambios observados en
el pulso cardiaco, la presión arterial (sistólica y diastólica) y el intervalo QTC corregido fueron moderados y no se observaron diferencias estadísticamente
significativas entre duloxetina y placebo. Las incidencias en la elevación sostenida de tensión arterial
y la hipotensión ortostática que aparecieron durante
el tratamiento fueron similares para duloxetina y
placebo, sin presentar diferencias estadísticamente
significativas. También se ha demostrado que, en pacientes ancianos con enfermedades comórbidas, la
duloxetina se tolera bien, con una seguridad comparable a la de poblaciones más jóvenes [56,62,64].
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La mirtazapina es otro antidepresivo dual, aunque realiza esta acción por una vía diferente a los anteriormente citados. Los efectos adversos más característicos en ancianos son el aumento de peso y la
sedación, que pueden resultar beneficiosos o contraproducentes según la situación basal del enfermo.
El bupropión actúa sobre la noradrenalina y la
dopamina, lo que le confiere un perfil de efectos
singular. Los efectos adversos más importantes son
inquietud, insomnio y sequedad de boca [66].
Por su relativa novedad, hay poca información
respecto al uso de agomelatina en ancianos. Las reacciones adversas más frecuentemente descritas
son diferentes a las de los inhibidores de la recaptación de monoaminas: cefalea, náuseas y mareo.
Como puede verse, ninguna molécula está desprovista de efectos adversos y no existe el ideal de
un único ‘antidepresivo de elección en el anciano’.
Sin embargo, el clínico ha de tomar sus decisiones
siguiendo los criterios de elección de la molécula
con mayores niveles de eficacia y un perfil bajo de
efectos adversos, en especial aquellos que inciden
de forma más negativa en la población geriátrica,
como son la sedación, los efectos anticolinérgicos,
la seguridad cardiovascular y la preservación de las
capacidades cognitivas.
Conclusiones
La depresión en las personas mayores es una enfermedad frecuente que causa un importante impacto
en su salud y funcionalidad. Al envejecimiento cerebral normal se une el impacto neurobiológico de la
depresión, produciendo modificaciones estructurales en regiones específicas del cerebro que tienen relevancia clínica y pronóstica porque influyen tanto
en la prolongación del estado depresivo como en la
posible respuesta al tratamiento farmacológico. Además, la depresión empeora la salud física de estos
pacientes y las dificultades del funcionamiento psicosocial ya presentes por el propio envejecimiento.
Los pacientes ancianos con depresión tienen
mayor dificultad en alcanzar la remisión y presentan mayor riesgo de sufrir recaídas que los pacientes adultos más jóvenes. Por eso, las estrategias terapéuticas deben buscar la remisión temprana, ya
que su consecución tiene un impacto importante
sobre el pronóstico de la enfermedad.
Alcanzar la remisión favorece la recuperación de
la función cognitiva, mejora el funcionamiento psicosocial de estos pacientes y evita la aparición de
recaídas que compliquen la evolución a medio y
largo plazo de la depresión.
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Depresión geriátrica: de la neurobiología al tratamiento farmacológico
Son tales las consecuencias de la enfermedad
depresiva en los ancianos y las repercusiones de los
síntomas residuales y las recaídas que el clínico debería hacer un cambio de paradigma respecto a
planteamientos previos. Aun teniendo en cuenta la
fragilidad de las personas mayores, se debe tratar
‘contundentemente’ la depresión geriátrica con las
mejores herramientas terapéuticas disponibles, que
son aquellas que proporcionan el mejor balance entre eficacia y tolerabilidad en esta población.
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Geriatric depression: from neurobiology to pharmacological treatment
Introduction. Depression is an increasingly more frequent disease among elderly people, due to both the ageing of the
population and the circumstances associated to it, such as the higher prevalence of patients with other physical disorders.
Furthermore, the consequences of this disease are worse in this population because it undermines their physical health
and intensifies the difficulties that they already have in their psychosocial functioning as a result of the ageing process.
Aim. To review, from a neurobiological point of view, the severity and the characteristics of depression in the geriatric
population, together with the therapeutic strategies in this population.
Development. Depression at later ages has its own distinctive neurobiological features because, in addition to normal
cerebral ageing, a series of structural modifications also take place in specific areas of the brain. These are characteristic of
this disease and can play a role in prolonging the depressive state and in the possible response to pharmacological
treatment. Elderly patients with depression find it more difficult to achieve remission and have a greater risk of suffering
from relapses than younger adult patients. Nevertheless, achieving remission favours the recovery of the cognitive functions,
improves psychosocial functioning and prevents the appearance of relapses that make the development of the depression
more complicated in the medium and long term.
Conclusions. Therapeutic strategies must strike a balance between effectiveness and safety of treatments, bearing in mind
that remission has a significant impact on the prognosis of the disease.
Key words. Ageing. Depression. Geriatrics. Neurobiology. Remission. Therapeutic strategies.
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www.viguera.com/sepg Psicogeriatría 2011; 3 (1): 1-8