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Capítulo I-125
Nutrición en cirugía
Enciclopedia Cirugía Digestiva
F. Galindo y colab.
NUTRICION EN CIRUGIA
Héctor Solar
Jefe de Servicio *
Carolina Niño1
Licenciada en Nutrición *
Adriana Crivelli
Médica del Servicio *
*Servicio de Soporte Nutricional, Rehabilitación y Trasplante de Intestino.
Hospital Universitario Fundación Favaloro.
Introducción
tudios de alta calidad que recomiendan la
optimización de la nutrición perioperatoria.
La nutrición perioperatoria es fundamental en el cuidado de pacientes quirúrgicos, sin
embargo, continúa siendo un aspecto al que
se le dedica muy poca atención. La relación
entre desnutrición prequirúrgica y aumento
en la morbimortalidad post operatoria ha sido
clara y repetidamente demostrada por
décadas. Sin embargo, a pesar de las
recomendaciones provenientes de estudios
bien diseñados, éstas no son llevadas a la
práctica diaria. Muchos cirujanos y servicios
quirúrgicos son escépticos al
cambio,
sobretodo cuando tradicionalmente se han
manejado de una misma forma con buenos
resultados. Existe una gran cantidad de estu-
La desnutrición puede relacionarse con al
ayuno, enfermedades agudas o crónicas e
influye de manera negativa en el funcionamiento global del organismo, debido a una
depleción de la reserva calórica y proteica,
teniendo mayor incidencia a nivel de los
aparatos gastrointestinal y cardiorrespiratorio
y de los sistemas endócrinos e inmune. Por
otra parte la desnutrición prequirúrgica
además de aumentar la morbimortalidad,
prolonga el tiempo de estadía en terapia
intensiva y en el hospital, con el consiguiente
incremento de los costos en el sistema de
salud.
Los pacientes que serán sometidos a
cirugía electiva, realizan rutinariamente en el
preoperatorio el riesgo anestésico y cardiopulmonar, sin embargo son muy pocos los
SOLAR H, NIÑO C, CRIVELLI A: Nutrición en Cirugía.
Enciclopedia Cirugía Digestiva. F. Galindo y colab.
www.sacd.org.ar 2015; I-125: pág. 1-12
1
Disminución de la ingesta
Causa
Ejemplo
Anorexia
Cáncer, quimioterapia,
infecciones
Dolor al comer
Mucositis por quimioterapia,
suboclusión intestinal
Cáncer de esófago, mucositis por quimioterapia
Cáncer, suboclusión intestinal,
quimioterapia
Dificultad para tragar
Náuseas y vómitos
Aumento de las demandas de
nutrientes
Alteraciones metabólicas
Malabsorción de nutrientes
Aumento de las pérdidas de
nutrientes
Alteraciones en la digestoabsorción de nutrientes
Traumas, sépsis, estrés
quirúrgico
Fístulas enterocutáneas,
síndrome de intestino corto.
Insuficiencia pancreática,
enfermedades malabsortivas
intestinales, sindrome de
intestino corto, enfermedades inflamatorias intestinales
Cuadro Nro. 1
Causas de desnutrición en el paciente quirúrgico
que son derivados para la evaluación de su
estado nutricional, de tal manera que solo un
pequeño porcentaje de pacientes prequirúrgicos tendrán un diagnóstico nutricional
preciso y un porcentaje aún menor recibirán
la implementación de soporte nutricional perioperatorio.
Prevalencia de desnutrición en
cirugía
La relación existente entre desnutrición y mortalidad post operatoria, fue
descripta por primera vez en 1936 por Studley
et al(28) en un grupo de pacientes sometidos a
gastrectomía subtotal por úlcera péptica,
reportando una mortalidad del 33% en
aquellos con una pérdida ponderal mayor al
20% vs el 3.5% en los pacientes con pérdida
ponderal menor.
En la década del 70 Bistrian y colab.(5)
en un estudio prospectivo, evaluaron el estado nutricional de pacientes prequirúrgicos
mediante antropometría y reportaron que el
50% de los pacientes presentaba alteración
del su estado nutricional. Thompson et al(29)
en otro estudio prospectivo estudiaron 1141
pacientes candidatos a cirugía electiva reportando que la prevalencia de desnutrición
variaba según el tipo de intervención a la que
serían sometidos: 26% en los pacientes
candidatos a cirugía ortopédica vs 59% en
aquellos que serían sometidos a cirugía
abdominal.
El año 1999, la Asociación Argentina
de Nutrición Enteral y Parenteral (AANEP)
realizó un estudio prospectivo, multicéntrico,
de corte transversal, en el que participaron
38 instituciones públicas y privadas de 17
ciudades de nuestro país. Se incluyeron 1000
pacientes hospitalizados y la inclusión en el
estudio fue randomizada, con el objetivo de
evaluar el estado nutricional mediante la
utilización de la valoración global subjetiva
(VGS), que agrupa a los pacientes en tres
2
categorías; (A) normonutridos, (B) sospecha
de desnutrición o desnutrición moderada, (C)
desnutrición
severa
(ver
evaluación
nutricional). El análisis del subgrupo de
pacientes quirúrgicos (n = 319) demostró que
el 56% estaban dentro de las categorías B y C
(9)
.
A pesar de la evidencia reportada, la
tasa de desnutrición prequirúrgica actualmente continúa siendo alta, llegando al 36% en
pacientes con cáncer colorrectal(3).
Causas de desnutrición en el
paciente quirúrgico
Son varios los factores que intervienen en
el deterioro del estado nutricional de los
pacientes prequirúrgicos. Las causas de
desnutrición se muestran en el cuadro 1.
Estrés metabólico derivado de
la cirugía
La respuesta al estrés quirúrgico se
correlaciona con el grado de injuria e
involucra por un lado al sistema endocrino
mediante la estimulación de eje hipotálamo –
hipófisis – adrenal (HHA) con el consiguiente
aumento en la secreción de cortisol, epinefrina, glucagon, hormona de crecimiento,
aldosterona y hormona antidiurética y por
otro lado a la inflamación mediada por
numerosas citokinas como el factor de
necrosis tumoral alfa, interleukina -1,
interleukina-6. Todos estos mediadores crean
un estado catabólico para compensar el
aumento en las demandas de energía, siendo
la glucosa, los ácidos grasos y las proteínas los
sustratos disponibles. (6,23)
Luego de la injuria y por un periodo
que varía entre 24 y 72 hs, se produce un
incremento en la tasa de producción de
glucosa combinada con un descenso en la
utilización de la misma secundaria a una
resistencia periférica a la insulina, con la
consiguiente hiperglucemia.
La resistencia a la insulina se ha definido
como aquella condición en la que
concentraciones normales de la hormona
producen una respuesta biológica subóptima
debido a un aumento de las hormonas
contrareguladoras (catecolaminas, cortisol,
glucagon) y de la interleukina-6. Esta
resistencia es particularmente severa a nivel
muscular, el órgano más importante de
captación de glucosa mediada por insulina
(32,2,27)
. Por cada 20% que desciende la
sensibilidad a la insulina y aumenta la
hiperglucemia, se duplica el riesgo de
complicaciones serias como las infecciones,
falla renal con requerimiento de hemodiálisis,
accidentes cerebrovasculares, insuficiencia
cardiaca y mortalidad post operatoria, habiéndose demostrado que el adecuado control
glucémico reduce la morbimortalidad en
pacientes con requerimiento de cuidados
intensivos post operatorios. (27,25,17,30) Sin
embargo, la hipoglucemia y la variabilidad
glucémica que estas técnicas puede llegar
producir también está asociada al aumento de
mortalidad en dichos pacientes. En este
sentido, el protocolo ERAS (Enhaced Recovery
Alter Surgery) (31) fue diseñado para reducir el
estrés quirúrgico y la respuesta metabólica
incluyendo la atenuación de la resistencia
insulínica post quirúrgica (ver capítulo de
apoyo nutricional en cirugía I-124).
Aunque el efecto de la técnica quirúrgica
no ha sido bien estudiado, los procedimientos
laparoscópicos parecen tener menor impacto
en el metabolismo de la glucosa comparado
con los procedimientos a cielo abierto,
posiblemente debido a una reducción en el
trauma tisular, a la menor respuesta inflamatoria y a la preservación de la sensibilidad
periférica a la insulina. (7) El tipo de anestésico
también impacta en el metabolismo de la
glucosa. Los opioides, las técnicas neuroaxiales y los agentes inhalatorios acentúan la
hiperglucemia en contraste con el propofol. El
3
Cuadro Nro. 2
Consecuencias de la desnutrición en cirugía
uso de corticoides en el post operatorio
también contribuye al aumento de los niveles
de glucosa en sangre.(13,10),
Los depósitos de glucógeno son rápidamente deplecionados y el músculo esquelético es utilizado para la gluconeogénesis
hepática. Esta proteólisis no se limita en el
tiempo y a la larga ocasiona una importante
alteración de la proteína muscular y visceral.
Los pacientes metabolitamente saludables
pierden entre 40 a 80 gr. de nitrógeno luego de
una cirugía abdominal electiva, lo que equivale
a 1.2-2.4 Kg. de músculo esquelético húmedo;
los pacientes quemados o sépticos pierden
hasta 800 gr. de masa muscular por día. Luego
de una cirugía colorectal, la pérdida de
proteínas en el paciente diabético tipo II es 50%
mayor que en los pacientes no diabéticos. La
edad está relacionada con menor masa
muscular y menor capacidad de utilización de
ésta como fuente de nutrientes, de tal manera
que los ancianos son más vulnerables a la
depleción de la reserva proteica. Los antiguos
anestésicos inhalados como el halotano
disminuían el catabolismo proteico, mientras
que se desconoce el efecto de los nuevos
agentes como el desflurano o sevoflurano. Los
agentes endovenosos como el fentanilo,
midazolam o propofol han demostrado no tener
influencia en el catabolismo proteico(27,24,4,26,14) .
Con respecto a los lípidos, se
incrementa la lipólisis de triglicéridos para
aumentar la producción de glicerol y ácidos
grasos libres que forman parte de los sustratos
para la producción de glucosa hepática y de
cuerpos cetónicos. (27).
El rol de la nutrición perioperatoria es, por
consiguiente, atenuar la respuesta al estrés y
proveer una suplementación apropiada que
mitigue los efectos post operatorios del
catabolismo.
Consecuencias de la
desnutrición en cirugía
La desnutrición afecta la función de
órganos y sistemas, impactando negativamente en el resultado post operatorio. La
depleción de la masa muscular condiciona una
menor capacidad ventilatoria aumentando las
complicaciones respiratorias (mayor tiempo
de ventilación mecánica, atelectasias,
neumonía), a nivel cardiovascular el déficit de
micronutrientes y oligoelementos deterioran
la función cardiaca, a nivel gastrointestinal
hay una disminución de la masa enterocitaria
provocando cuadros mal absortivos, se retrasa
4
Cuadro Nro. 3
Algoritmo de valoración e intervención nutricional propuesto por ASPEN (22)
la cicatrización de las heridas aumentado el
riesgo de fístulas y se altera la función
inmunológica con mayor incidencia de
infecciones. El resultado final es un aumento
de la morbimortalidad, mayor tiempo de
internación en terapia intensiva y en el
hospital, con un aumento de los costos para
el sistema de salud (20,15) (Cuadro Nro. 2)
Dado que las consecuencias de la
desnutrición sobre los resultados postoperatorios están ampliamente demostrados,
la identificación de pacientes en riesgo
nutricional debe ser un procedimiento de
rutina en la práctica clínica, pero sobre todo
en aquellos candidatos a una cirugía mayor.
Evaluación nutricional en cirugía
La valoración nutricional es un importante componente en la evaluación peroperatoria, dado que los pacientes en riesgo
nutricional tienen una elevada tasa de
complicaciones post quirúrgicas. El objetivo de
la valoración nutricional no es corregir años
de desnutrición pero sí identificar y optimizar
a los pacientes con riesgo nutricional para en-
frentar el estrés quirúrgico. La Joint Comission
(Organismo Internacional de Acreditación y
Fijación de Estándares en Atención de Salud),
reconoce esta importancia y exige una
valoración nutricional dentro de las 24 hs de
ingreso de todos los pacientes que se
internan en un centro de salud y una
valoración completa y su seguimiento en
todos aquellos que se hallan en riesgo
nutricional(11).
La American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition (ASPEN) define el tamizaje
nutricional como el proceso que identifica al
individuo desnutrido o que se encuentra en
riesgo de desnutrición, mientras que la
evaluación nutricional es la determinación del
estado nutricional que se obtiene a través de
variables objetivas y subjetivas llegando a un
diagnóstico nutricional preciso que permita
implementar una intervención nutricional
adecuada. La valoración debe ser sensible,
mientras que la evaluación nutricional debe
ser específica(22) (Cuadro Nro. 3).
La valoración del riesgo nutricional
preoperatorio debe considerar además del
estado nutricional del paciente, el riesgo de la
cirugía propuesta y las potenciales alteraciones anatómicas post quirúrgicas. Los pa5
Cuadro Nro. 4
Anamnesis nutricional. Valoración Global Subjetiva
Cuadro Nro. 4
Anamnesis nutricional. Valoración Global Subjetiva
6
Cuadro Nro. 5
Tamizaje inicial (NRS 2002)
cientes candidatos a cirugía de esófago,
páncreas, reconstrucción de la pared abdominal,
cirugía hepatobiliar o aquellas cirugías
intraabdominal o intratorácicas con una
duración mayor de 2 horas son consi-derados de
alto riesgo(22)
La necesidad de una herramienta fácilmente utilizable y reproducible llevó al
desarrollo de varios estratificadores de riesgo
como: The Malnutrition Universal Screening
Tool, the Nutricional Risk Index, the Nutricional
Risk Screening (NRS-2000), the Mini Nutricional
Assesssment y la Valoración Global Subjetiva
(VGS). De todas estas, las más utilizada es la VGS
y el NRS-2002 ha sido validado con un nivel de
evidencia I. (19)
Su principales ventajas son: 1) el carácter
subjetivo 2) el alto grado de reproducibilidad
entre evaluadores, 3)
permite conocer el
mecanismo patogénico y el tipo de desnutrición,
4) cuando iniciar el soporte y porque vía.
Además ha demostrado ser un buen predictor
de estancia hospitalaria
en pacientes sometidos a cirugías digestivas(12).
Una modificación posterior permitió adaptar y
validar a la VGS para paciente oncológicos,
dando lugar a la Valoración Global Subjetiva
Generada por el Paciente (VGS-GP). Múltiples
estudios han demostrado correlación entre la
VGS y las complicaciones infecciosas,
morbimortalidad y estadía hospitalaria en
pacientes post quirúrgicos (18,33,1).
La VGS evalúa el estado nutricional
agrupando a los pacientes en tres categorías: (A)
Bien nutrido, (B) Sospecha de desnutrición o
desnutrición moderada y (C) Desnutrición
severa. (Cuadro 4).
El NRS-2002 es el método de tamizaje
recomendado por la European Society for
Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) (16) para
detectar pacientes candidatos a soporte
nutricional.
7
Cuadro Nro. 6
Estado nutricional y severidad de la
enfermedad : NRS 2002
Metodos de evaluación nutricional
Antroposmetría:
Índice de masa corporal (IMC): este
parámetro es una medida comúnmente
aceptada en la comunidad médica y se utiliza
muy a menudo para realizar la evaluación
antropométrica. La Organización Mundial de la
Salud (OMS) define el bajo peso con valores de
IMC < 18,5 Kg./2, sin embargo esta valor para el
ámbito clínico puede verse cuestionado. Es
necesario tener en cuenta que con la creciente
epidemia de obesidad se pueden encontrar
pacientes gravemente enfermos con valores de
IMC normales a pesar de haber perdido una
cantidad considerable y clínicamente relevante
de masa corporal. Por este motivo, la ESPEN
sugiere adaptar los valores de IMC de la
siguiente manera(8):
Se considera un IMC bajo cuando el valor es
<20kg/m2 en menores de 70 años y <22kg/m2
en personas de 70 años o más. Para realizar el
diagnóstico de desnutrición, los valores bajos de
IMC deben vincularse a la pérdida de peso
involuntaria objetivada en el tiempo.
La pérdida ponderal es un fuerte
predictor de complicaciones, independientemente de la magnitud, la velocidad y la causa
subyacente. Una pérdida masiva y rápida de
peso debido a una enfermedad supone un riesgo
8
más grande que una pérdida de peso más lenta
debida al envejecimiento. ESPEN propone dos
puntos de corte para evaluar la pérdida de peso
no intencional: > 5% en los últimos 3 meses o >
10% independientemente del tiempo. Los
criterios para realizar el diagnóstico de
desnutrición que sugiere ESPEN se muestran en
el cuadro 7.
La albúmina representa más de la mitad de las
proteínas séricas totales y se relaciona con la
distribución de líquidos, el balance ácido base y
el transporte de sustratos. Su concentración está
regulada por múltiples factores independientemente de la síntesis y degradación como la
inflamación, la inmovilidad y la permeabilidad
capilar.
Las mediciones de pliegues cutáneos y
la circunferencia muscular del brazo son
medidas útiles que permiten conocer el estado
de la reserva calórica y proteica, respectivamente. Sin embargo, estas variables
antropométricas cuentan con varias desventajas:
la medición de los pliegues requiere una
adecuada técnica para obtener resultados
confiables ya que el coeficiente de variación
intra e interobservador puede malinterpretar el
diagnóstico, los estados edematosos pueden
alterar las mediciones, las tablas normalmente
utilizadas como patrón de referencia son
controversiales.
En estados inflamatorios sistémicos el
organismo desarrolla una respuesta de fase
aguda en la que la síntesis de proteínas
plasmáticas de origen hepático disminuye, para
dar lugar al aumento en la síntesis de proteínas
de fase aguda positiva como la proteína C
reactiva (PCR), el fibrinógeno y
la ceruloplasmina, de tal manera que un valor bajo de
albúmina no debe interpretarse como indicador
de desnutrición, sino como una respuesta
fisiológica al estrés. Por otra parte se han
observado niveles de albúmina normales en
pacientes pre morten severamente desnutridos.
Varios
estudios
demostraron
que
la
hipoalbuminemia se correlaciona con el
aumento de la tasa de morbimotalidad, por lo
que debe ser considerada como un parámetro
de pronóstico clínico y como un indicador
subóptimo del estado nutricional.
Composición corporal
Los datos sobre las cantidades relativas
de masa grasa y masa libre de grasa
proporcionan información mucho más valiosa
que el IMC debido a que permite conocer la
composición corporal. Las distintas masas se
pueden medir de manera objetiva mediante
bioimpedancia eléctrica (BIA), absorciometría de
rayos X de energía dual (DEXA), tomografía
computada (TC), ecografía o resonancia
magnética (RM).
Evaluación bioquímica:
Dentro de los parámetros de laboratorio
tradicionalmente utilizados para la evaluación
del estado nutricional se encuentran las
proteínas plasmáticas. Dentro de éstas, la
albúmina ha sido ampliamente utilizada con este
fin. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la
albúmina es un excelente indicador pronóstico,
asociándose a malos resultados post quirúrgicos
cuando su valor está por debajo de 3 gr/dl, pero
tiene escasa utilidad como marcador nutricional.
La inflamación es considerada la
principal razón de la reducción de los niveles
séricos de proteínas viscerales y tiene un papel
etiológico en la desnutrición. La protéina C
reactiva (PCR), se sintetiza en el hígado y
aumenta sus concentraciones plasmáticas en
respuesta a la inflamación. El aumento de esta
proteína se correlaciona de manera positiva con
la pérdida de peso y con el balance nitrogenado
negativo, por lo que puede ser utilizada como
medida indirecta de desnutrición y un reflejo del
catabolismo. La concentración elevada de PCR
fue considerada como una variable independiente de pérdida de peso en pacientes con
cáncer esófago-gástrico(8).
La inflamación y los mecanismos de
compensación relacionados a la injuria causan
anorexia y alteraciones en la composición
corporal y en el metabolismo. Las alteraciones
metabólicas asociadas con la inflamación son
9
Cuadro 4. Criterios de diagnóstico de desnutrición ESPEN
Pérdida de peso no intencional
>10% independientemente del tiempo
>5% en últimos 3 meses
COMBINADOS CON ALGUNO DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS:
IMC <20kg/m2 en personas menores de 70 años
IMC <22kg/m2 en personas de 70 años o mas
Masa libre de grasa
<15kg/m2 en mujeres
<17kg/m2 en hombres
Cuadro ro. 4
Criterios diagnósticos de desnutrición recomendados por ESPEN(8)
predominantemente mediadas por citoquinas y
persisten siempre y cuando el estímulo
inflamatorio está presente e incluyen un
aumento del requerimiento energético basal,
aumento del catabolismo del tejido magro,
desplazamiento de líquidos al espacio extracelular, cambios en las proteínas de fase aguda e
hiperglucemia. La prealbúmina sérica tiene un
tiempo de vida medio de 2 días y fue propuesta
como un marcador del estado nurtricional frente
a la albúmina que tiene un tiempo de vida medio
de 20 días. Desafortunadamente la prealbúmina
al igual que la albúmina sérica, transferrina y
proteína transportadora de retinol, son
reactante de fase aguda negativa, por lo que la
recomendación es que no se utilicen de manera
aislada para evaluar el estado de nutrición, ya
que son fundamentalmente marcadores del
estado inflamatorio.
En conclusión la recomendación actual
de la valoración nutricional perioperatoria es
que la misma incluya diferentes parámetros:
evaluación de la ingesta oral, peso actual y
pérdida de peso en relación al tiempo. Una
disminución de la ingesta vía oral, un peso actual
menor al 90% del peso habitual, un IMC menor
de 18.5 kg/m2 o mayor de 40 kg/m2 o una
pérdida de peso mayor de 5% en un mes o
mayor al 10% independientemente del tiempo
son factores que indican riesgo nutricional. Los
biomarcadores no se excluyen de la
recomendación pero deben ser valorados en el
contexto del cuadro clínico.
Conclusiones

Actualmente la
desnutrición continúa
siendo un estado prevalente en pacientes
prequirúrgicos a pesar que
los
conocimientos
actuales
demuestran
consecuencias negativas en los resultados
postoperatorios.

El estrés metabólico producido por la
cirugía impacta fundamentalmente en la
masa muscular profundizando la desnutrición en pacientes previamente deplecionados.
10

La valoración global subjetiva y el NRS 2002
son herramientas sencillas, rápidas de
realizar, reproducibles y de bajo costo
capaces de detectar pacientes desnutridos
o en riesgo nutricional que se beneficiarán
con una intervención nutricional precoz.

Todos los pacientes candidatos a cirugía
electiva deben ser evaluados desde el
punto de vista nutricional considerando
parámetros subjetivos y objetivos.

El trabajo de equipos inter y multidisciplinarios es fundamental para realizar el
abordaje integral del paciente.
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