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Monografías
de la
Asociación Española de Cirujanos
Rehabilitación multimodal
Coordinador:
José Manuel Ramírez Rodríguez
Asociación Española de Cirujanos
N.º 03
Monografías
de la
Rehabilitación multimodal
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Monografías
de la
Rehabilitación multimodal
Coordinador: José Manuel Ramírez Rodríguez
Comité Editorial
Eduardo Mª Targarona Soler
José Vicente Roig Vila
José Mª Jover Navalón
Elena Martín Pérez
Pablo Moreno Llorente
Salvador Navarro Soto
Juan Carlos Ruiz de Adana Belbel
José Luis Salvador Sanchís
José Mª Enríquez Navascués
Introducción
Apreciado socio:
Una de las misiones de la AEC es la diseminación y actualización de los avances en el desarrollo de la cirugía a todos los niveles. Desde hace años la AEC se ha caracterizado y ha favorecido la publicación de obras en
diversos formatos que ha permitido conseguir este objetivo. La revista Cirugía Española se puede considerar
como el escaparate de mayor calidad de la sociedad: en la revista, una vez indexada, evaluada por pares y con
factor de impacto es donde se publican los avances o los resultados de los estudios más actuales de nuestra
actividad. El libro de Cirugía, con el proyecto de desarrollar la tercera edición, pretende ser la referencia obligada ante cualquier duda o necesidad de información para el cirujano en formación o ya formado. Las Guías
Clínicas, obra de especial éxito y reconocidas por todos los cirujanos, pretenden ofrecer de una forma concisa
las bases y esquemas de tratamiento de un área concreta de la cirugía y, finalmente, cada año publicamos
obras menores que intentan completar de forma más general algunos temas de actualidad. ¿Hacen falta más
publicaciones…? Algún lector podrá decir que no, especialmente ante la plétora de información de la que
disponemos en la actualidad, ante el éxito de Internet y la facilidad en la diseminación de la información. La
Junta Directiva que tengo el honor de presidir considera que sí, que hay lugar para un modelo intermedio,
y este son las Monografías de la AEC que pretenden, en un formato reducido, tipo revista, abordar de forma
exhaustiva temas de especial interés y actualidad, con una presentación ágil que permita al lector la puesta al
día tras su lectura. Este formato permite ser de rápida creación y publicación, y dar cabida a cualquier tema
que cualquier miembro de la Junta Directiva, de las secciones o miembro de la sociedad pueda proponer.
Prueba de ellos son los tres temas que presentamos en estos tres primeros números: ERAS, controversias en
prevención ETV y manejo paciente anticoagulado y cirugía robótica. Se puede argumentar que la calidad de la
publicación no está bien contrastada al no ser revisada por pares, pero la confianza en la profesionalidad del
editor responsable, y la supervisión y corrección por parte del Comité Científico de la AEC permiten asegurar
el rigor de su contenido. Me gustaría agradecer a diversas personas y entidades el desarrollo de este proyecto:
a la Junta Directiva que confió y dio crédito a esta propuesta, a los editores y autores, que aceptaron el reto de
desarrollar el proyecto en menos de 5 meses, incluyendo el verano, y a Arán Ediciones que, con la eficacia a la
que ya nos tiene acostumbrados, ha dado cuerpo al proyecto. También agradecer a los sponsors que de forma
ágil y generosa han dado soporte al proyecto. Estas Monografías se publicarán de forma electrónica y también
estarán disponibles en la app de la AEC. No se prevé una periodicidad regular en la publicación pero, tras esta
prueba piloto, se invita a todos los miembros de la AEC a proponer temas, títulos y editores; tampoco existe
un temario cerrado y circunscrito, es un modelo únicamente uniforme en cuanto a su formato que da cabida a
cualquier tema de actualidad. Espero que esta obra que tienes en tus manos sea de tu interés y será tu opinión
la que definirá si el camino elegido ha sido el adecuado.
E.M. Targarona
Presidente de la AEC
Sumario
Programas de rehabilitación multimodal: del fast-track a la recuperación intensificada. 11
JM Ramírez Rodríguez y JV Roig Vila
Práctica clínica perioperatoria. Respuesta metabólica al estrés........................................ 18
JM Calvo Vecino, J Ripollés Melchor, A Abad Gurumeta, R Casans Francés, P Ortega Domene,
ML de Fuenmayor Valera, R Salvachúa Fernández y JB Seoane González
Optimización preoperatoria y prehabilitación....................................................................... 27
J Longás Valién, J Guillén Antón, ME Elia Guedea y V Aguilella Diago
Nutrición, inmunonutrición y recuperación mejorada.......................................................... 32
FJ Blanco González, A Arroyo Sebastián y P Moya Forcén
Estrategias para manejo de fluidos y analgesia perioperatoria en programas
de recuperación intensificada para cirugía abdominal........................................................ 40
JM Bausili Pons, O Blasco Delgado, C Brugiotti, V Corazza, A Pedregosa Sanz, JA Pérez García y R Casans Francés
El papel del cirujano en los protocolos. Cómo de evidente es la evidencia...................... 51
E del Valle Hernández, F Esteban Collazo, J Zorilla Ortúzar, S de la Serna Esteban, E Hurtado Caballero y M García Alonso
El valor de Enfermería en los programas de recuperación intensificada........................... 59
MPL Gómez Martín-Tesorero, CGl Nogueiras Quintas y Luis Sánchez Urdazpal
Protocolos de rehabilitación multimodal en cirugía............................................................. 62
J Ruiz Tovar, C Pastor y D García Olmo
Protocolos de rehabilitación multimodal. Problemas de implementación y sostenibilidad... 74
M Pera Román, S Salvans Ruiz, MJ Gil Egea, P Royo Dachary y JM Ramírez Rodríguez
Indicadores de calidad y eficiencia. Bases de datos y auditoria de resultados................ 80
V Soria Aledo, E Rodríguez Cuéllar y R Cabezali Sánchez
Programas de rehabilitación multimodal: del fast-track
a la recuperación intensificada
JM Ramírez Rodríguez1, JV Roig Vila2
Coordinador del Grupo de Trabajo de Rehabilitación Multimodal de la AEC. Coordinador del Grupo
Español de Rehabilitación Multimodal (GERM). Coordinador del Comité Educativo de la ERAS Society.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza
2
Presidente del Comité Científico de la AEC. Codirector del Centro Europeo de Cirugía Colorrectal.
Unidad de Coloproctología. Hospital Nisa 9 de Octubre. Valencia
1
RESUMEN
La rehabilitación multimodal ha surgido como una de
las grandes revoluciones de la cirugía en los últimos
años. Mediante múltiples actuaciones pretende reducir
el impacto del estrés quirúrgico y acelerar así la recuperación disminuyendo las complicaciones. Tras los
trabajos iniciales de Kehlet, que estableció el término
“cirugía fast-track”, ha ido demostrándose no solo el
valor de cada uno de los ítems que componen el programa, sino los beneficios globales de su conjunto. Hoy
en día hay evidencia de su utilidad, si bien persiste la
lucha con la tradición para lograr su implementación
generalizada, y es necesario profundizar en aspectos
que conduzcan a una verdadera recuperación intensificada de los pacientes en todas las esferas, minimizando el impacto de la agresión quirúrgica. Los protocolos
de grupos de trabajo, con el necesario impulso de las
autoridades sanitarias, son necesarios para establecer
definitivamente este cambio de paradigma del manejo
perioperatorio de los pacientes.
Palabras clave: rehabilitación multimodal, fasttrack, recuperación incentivada, recuperación intensificada.
INTRODUCCIÓN
Los cuidados perioperatorios han mejorado en los últimos 50 años de forma dramática. Tanto es así, que se
han considerado como uno de los grandes hitos de la
cirugía tras el advenimiento de la asepsia y antisepsia, la anestesia y la cirugía endoscópica1. Sin duda,
hay muchos otros avances que han aportado grandes
mejoras al resultado de los procesos quirúrgicos, pero
lo que se analiza a continuación es el desarrollo de los
métodos de reducción del estrés perioperatorio y el
control del dolor, que han conseguido mejorar el resultado de la cirugía disminuyendo las complicaciones y
el tiempo de convalecencia de los pacientes.
En este sentido, el estrés se relaciona con aquellos
factores que desequilibran el organismo amenazando
la homeostasis. La agresión quirúrgica genera como
respuesta fisiológica por parte del organismo la liberación de corticoides y catecolaminas. En la primera
mitad del pasado siglo, y sobre todo gracias a los trabajos de Cuthbertson, se empieza a tener conciencia de
la importancia de la agresión quirúrgica y comienza
a cuantificarse la respuesta2, de tal manera que una
respuesta fisiológica puede pasar a fisiopatológica en
dependencia del grado de agresión y la duración del
mismo. Estos primeros trabajos logran despertar el
interés en la patofisiología quirúrgica y entre los investigaciones en este campo pronto surge la figura de
Kehlet3, que participa en un estudio en el que se evidencia que la anestesia epidural, al bloquear las vías
aferentes al sistema nervioso central (SNC), atenuaba
la respuesta del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal
reduciendo el dolor y la liberación de las hormonas de
estrés, con la consiguiente reducción de la hiperglucemia y del balance proteico negativo.
Pese a que la corriente “tradicional” insistió en que
era mejor no intervenir de modo agresivo en el cuidado de los pacientes críticamente enfermos, para así
permitir la respuesta de los sistemas orgánicos, evolucionados durante milenios, lo cierto es que en pacientes críticos se demostró que, por ejemplo, el bloqueo
anestésico neuroaxial reducía un 30% la mortalidad
en comparación con la anestesia general4; que la prevención de la hipotermia, estimulante de la respuesta
al estrés, rebajaba a la mitad o a una tercera parte las
infecciones, hemorragias y arritmias5; que el bloqueo
β-adrenérgico con propanolol disminuía el consumo
I 11 I
Rehabilitación multimodal
de oxígeno y la frecuencia cardiaca y revertía el catabolismo proteico en quemados6, y así una larga lista de
hallazgos7. Evidentemente, hay problemas relacionados con esta reducción del estrés, algo ya demostrado
por Cannon hace casi un siglo8, y los protocolos que
lleven esto a la práctica deben ser claramente validados, pero han contribuido a reducir la morbimortalidad de los pacientes quirúrgicos y a mejorar su
evolución. La realidad es que durante muchos años
aprendimos que la cirugía era una agresión, pero no
aprendimos a modularla9.
Hoy sabemos que la morbilidad postoperatoria es
el resultado de una conjunción de factores que dependen tanto de la propia agresión quirúrgica como de la
respuesta a la misma y de sus consecuencias (Tabla 1),
y para reducirla se requiere una serie de intervenciones
que van desde la información adecuada preoperatoria,
para que el paciente sea conocedor de lo importante
que es su implicación en la resolución de su proceso, a
las acciones encaminadas a reducir el estrés, controlar
el dolor y modificar los cuidados perioperatorios, todo
ello acorde con la evidencia científica.
EL CONCEPTO DE FAST-TRACK
En la actualidad, el control del dolor postoperatorio ha
mejorado y la cirugía incluye rutinariamente intervenciones y abordajes menos agresivos, muchos de ellos en
régimen ambulatorio, pero a finales del último milenio
fueron surgiendo modos de manejar procedimientos
más complejos en lo que inicialmente se denominó “cirugía fast-track” que, fundamentada en la hipótesis de
la combinación de actuaciones basadas en la evidencia
científica, asocia diferentes técnicas anestésicas, de control del dolor, rehabilitación más agresiva o nutrición
oral precoz, entre otras, para reducir la respuesta al es-
Tabla 1. Factores que contribuyen a la morbilidad
postquirúrgica
Factores que contribuyen a la morbilidad postquirúrgica
Respuesta al estrés y disfunción de órganos y sistemas
Dolor
Náuseas y vómitos
íleo
Fatiga
Hipoxemia
Alteraciones del sueño
Inmovilización
Ayuno
Sondas y drenajes
trés quirúrgico y la disfunción de órganos y así acortar
de forma muy significativa el tiempo requerido para
una recuperación completa. También incluye la actualización del manejo perioperatorio, como la preparación
intestinal, el uso selectivo de sondas o drenajes y el manejo de fluidos, entre otros10.
Avances recientes en el conocimiento de la fisiopatología quirúrgica como los mencionados previamente
evidencian que hay múltiples factores que contribuyen
a la morbilidad postoperatoria, alargando las estancias
hospitalarias y la convalecencia global. Para mejorar
esto se precisan actuaciones multimodales y, al igual
que la cirugía mayor ambulatoria mostró su seguridad
en procedimientos rutinarios incluso de riesgo elevado, las investigaciones en fast-track han ido evaluando
técnicas aplicadas a intervenciones más graves y en
sujetos de mayor edad y riesgo quirúrgico, fundamentalmente (o al menos en sus inicios), en procedimientos
de cirugía abdominal. Los puntos básicos en los que se
fundamentan estas intervenciones han sido progresivamente sometidos a estudios aleatorizados para valorar sus posibles beneficios, así como su seguridad,
costes y la satisfacción de los pacientes11,12.
El pionero y artífice fundamental de la integración de estos conceptos en un cuerpo de doctrina ha
sido el danés Henrik Kehlet, quien con una ingente
producción científica ha demostrado junto a otros autores, muchos de ellos componentes posteriormente
del grupo de trabajo ERAS (Enhanced Recovery After
Surgery), que un abordaje multimodal puede reducir
la morbimortalidad perioperatoria y promover una
más pronta recuperación atenuando el impacto de los
factores que provocan el estrés quirúrgico, y por ello
también se ha dado en llamar a estos procedimientos
“rehabilitación multimodal” (RHMM). Cualquier programa de incentivación perioperatoria debe basarse en
la cumplimentación de objetivos específicos como los
que se reflejan en la Figura 1.
El planteamiento inicial tras las primeras aportaciones en este campo y sus resultados prometedores fue si
había que modificar nuestro sistema tradicional de cuidados postoperatorios y, por tanto, cambiar algo tan
difícil como nuestras costumbres. Así, por ejemplo, la
recuperación no tiene necesariamente que pasar por la
dependencia de una unidad de hospitalización tradicional, sino más bien optimizar el control del dolor, la
nutrición y la movilización sin generar necesariamente
cargas de trabajo adicionales a los centros de medicina
primaria, porque una condición indispensable para la
reducción de estancias es que ello fuese una consecuencia de la reducción de la morbilidad perioperatoria, con la visión de que determinados procesos, como
las prótesis de cadera, la cirugía de tumores colorrec-
I 12 I
Rehabilitación multimodal
tales o de un aneurisma de aorta, llegasen a ser un día
realizados como cirugía mayor ambulatoria.
Lógicamente, estos nuevos conceptos han tenido
que ser asimilados por todo el personal al cuidado de
los pacientes quirúrgicos, obligando a una reingeniería
de procesos con entrenamiento y planes de cuidados
específicos, ya que el peso de la tradición ha sido muy
importante en este terreno y así como incorporamos
rápidamente avances tecnológicos, nos cuesta mucho
más hacerlo en lo que atañe a los relacionados con la
fisiopatología. Sin embargo, los conceptos sobre los que
se asientan estos cuidados tienen una base sólida que
poco a poco ha ido poniendo en su lugar la evidencia
científica. Datos como la no necesidad de la preparación
mecánica de colon13, de sondas o drenajes en muchos
casos14, o la importancia de una pronta ingesta oral15,
gestos que no solamente no tienen efectos deletéreos
en el curso postoperatorio de los pacientes sino todo lo
contrario, han sido establecidos por metaanálisis y hoy
en día están fuera de discusión, al menos teóricamente.
Para el éxito de estos programas se requiere una
organización adecuada y una colaboración multidisciplinar que involucre a anestesiólogos, cirujanos, enfer-
meros, nutricionistas o fisioterapeutas y, fundamentalmente, al paciente, que debe conocer la importancia de
su participación activa en el programa, lo que reduce
los niveles de ansiedad o necesidad de analgésicos y
mejora su colaboración.
¿QUÉ DICEN LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS
DE LA LITERATURA CIENTÍFICA?
El siguiente paso ha sido realizar metaanálisis de los
estudios aleatorizados comparando la evolución de
pacientes con o sin protocolos de RHMM. Estos han
mostrado reducción en las estancias hospitalarias y las
complicaciones16-21, aunque la evidencia no fue inicialmente elevada por la baja calidad de alguno de los estudios o por no seguir las guías del grupo ERAS. Después les han seguido otros de mayor calidad, muchos
de ellos en cirugía colorrectal, que al ser analizados
en revisiones sistemáticas han mostrado disminución
de complicaciones y reinicio más rápido del tránsito
intestinal en comparación con los cuidados convencionales22-29, aunque sin reducción significativa en las
tasas de readmisiones o en la mortalidad30.
Planes de cuidados específicos
Información preoperatoria y
optimización de las funciones
orgánicas. Prehabilitación
Reducción del estrés
• Anestesia regional
• Cirugía mínimamente invasiva
• Normotermia
• Movilización farmacológica
Cirugía fast-track
Rehabilitación multimodal
Recuperación intensificada
Control efectivo del dolor
Profilaxis de náuseas y vómitos
Documentación
MorbilidadSeguridad
Costes
Satisfacción
Modificación de los cuidados
• Uso mínimo de sondas y
drenajes
• Fluidoterapia guiada por
objetivos
• Nutrición oral
• Movilización precoz
Figura 1. Actuaciones necesarias para la mejora de los resultados postquirúrgicos. (adaptado de: Wilmore DW, Kehlet H. Management
of patients in fast-track surgery. Br Med J. 2001;322:473-6.).
I 13 I
Rehabilitación multimodal
En este contexto, también es interesante valorar la
eficiencia en una época en la que los costes son importantes; las estrategias que mejoren los resultados clínicos serán aún más atractivas si lo hacen a coste bajo.
A priori puede no parecer claro que los programas de
rehabilitación multimodal reduzcan los gastos25,26,31; sin
embargo, un reciente metaanálisis32 apoya la relación
coste-efectividad de los mismos.
PROBLEMAS DE IMPLANTACIÓN EN LA PRÁCTICA
En pocos años la recuperación incentivada se ha movido desde el terreno de la herejía al de la ortodoxia,
pero ha surgido un problema: el paso de la teoría a
la práctica es complejo y los cirujanos, aferrados a
una tradición en el manejo de los pacientes, acostumbrados a nuestros usos y costumbres, podemos ser
reticentes a incorporar estos hallazgos. Una encuesta
realizada en nuestro país en 2007 mostró muy bajo
conocimiento y empleo de medidas perioperatorias
avaladas por la experiencia científica33, al igual que
evidenció otra encuesta multinacional realizada en
Europa y en Estados Unidos34. Cabe cuestionarse por
qué ocurre esto, que debería ser algo casi automático y a lo que Kehlet ha denominado “knowing-doing
gap”35. Por supuesto, no es sencillo aplicarlo a la práctica y no basta con redactar un protocolo; también se
debe instruir y hacer consensuar a todo un grupo de
trabajo para que actúe de forma coordinada36-37. Así,
se ha observado que a lo largo de distintos periodos
de tiempo y sucesivas mejoras de adherencia al protocolo las complicaciones y readmisiones se reducen
progresivamente de forma significativa en una relación dosis-respuesta38,39.
Estas dificultades, para algo que debería ser de
obligado cumplimiento, han hecho cuestionarse si se
debe financiar la investigación para obtener evidencias científicas que posteriormente sean ignoradas
en la práctica, al haber perdido los cuidados basados
en la evidencia en la traslación de la investigación al
escenario clínico40. Así pues, es hora para quien no
lo hizo ya de lanzarse a la piscina. Con las evidencias actuales es suficiente, no hay que realizar más
estudios comparativos “locales” respecto a cuidados
estándar (que ya sabemos que van contra la evidencia disponible) para convencerse de la utilidad de
una vía clínica que está demostrado que lo es. Tampoco es preciso exigirse cumplir a ultranza todos
los objetivos inicialmente, pues podemos chocar
con tradiciones, dogmas y fobias. Es más operativa
una mejora continua para que los propios resultados
animen a continuar con el cambio y convencer a los
más escépticos.
¿HEMOS TOCADO TECHO EN EL “ESTADO DEL ARTE”?
Obviamente, no hay verdades absolutas y la historia
se encarga cotidianamente de demostrarlo. Como
cualquier nuevo dogma, los cuidados perioperatorios
basados en la evidencia científica requieren un análisis
crítico más allá de los de cada uno de los ítems que lo
componen, pues las medidas clásicas, como la estancia
hospitalaria o incluso los reingresos, no son sinónimos
perfectos de recuperación, aunque para ser dado de
alta un paciente requiera cumplir una serie de criterios. Lo es más la tasa de complicaciones, que parece
estar más relacionada con el empleo de recursos y las
consecuencias económicas41.
La reducción de la mortalidad genera también
controversia, pues es conocida la variabilidad en los
resultados clínicos entre hospitales y países34,42 y que
muchas muertes hospitalarias son potencialmente
predecibles y prevenibles, pues el deterioro clínico es
precedido por cambios en los registros fisiológicos clásicos más de 24 horas antes de un evento adverso que,
sin embargo, puede no ser no bien valorado o bien tratado tanto por error como por omisión. Así, por ejemplo, hay todavía una mala predicción de fugas anastomóticas por la medición de los signos vitales, e incluso
mediante los nuevos parámetros bioquímicos43, pero
también una deficiente definición de recuperación
postoperatoria y de sus mecanismos fisiopatológicos.
Aunque la rehabilitación multimodal ha producido
grandes avances, evidentemente no es un dogma en sí:
por ejemplo, hay controversia en el empleo de AINE
en pacientes con anastomosis, ya que se ha cuestionado un mayor riesgo de fallos de sutura si se emplean44,
y tampoco un procedimiento como el uso de goma de
mascar parece que aporte algo más que una ingesta
oral precoz45. Hay un espacio para la mejora de los protocolos, especialmente en pacientes de elevado riesgo,
y así el foco de la recuperación tras un programa de
ERAS se desplaza hacia criterios hoy día relevantes,
como los relativos a la disfunción cognitiva, muscular
o los tromboembolismos. En opinión de Jørgensen y
Kehlet46, en lugar de ir más allá de la recuperación
incentivada parece lógico incorporarla en los estudios
futuros que definan “recuperación” con los mejores
tratamientos en función de la evidencia disponible.
Hay que poner pues el foco en intentar reducir las
complicaciones graves con sus efectos en la calidad
de vida o en el retraso del inicio de un tratamiento
adyuvante y no ignorar estos problemas con unas
ventajas marginales de reducción en las estancias47.
Los principios de la rehabilitación multimodal deben
incorporarse a estudios para definir la que se percibe
como una mejor recuperación, sobre todo en pacientes
I 14 I
Rehabilitación multimodal
de alto riesgo, y así recoger datos del estado funcional
y de la opinión de los pacientes tras el alta48.
También queda aún por determinar qué elementos
de los protocolos predicen una recuperación precoz,
pues estos varían según las publicaciones49,50. En este
sentido, algunos autores han abogado por un cumplimiento rígido de todos los puntos del protocolo
citando estudios que demuestran una relación entre
el número de ítems no alcanzados y la morbilidad39.
Sin embargo, conforme se modifica la evidencia científica respecto a sus componentes individuales, puede
que haya que considerar un cumplimiento más flexible e individualizado51; así, por ejemplo, la analgesia
postoperatoria puede variar al no haberse demostrado
beneficio de la analgesia epidural en cirugía laparoscópica49. También hay que determinar el papel preciso de
algo tan importante como la nutrición de los pacientes quirúrgicos (así como de aspectos relacionados con
ella como la inmunonutrición52), la administración perioperatoria de fluidos y cómo monitorizarla (aunque
que se ha demostrado que una fluidoterapia guiada
por objetivos es lo ideal53) o incluso el tamaño del hospital, pues los centros menos complejos parecen tener
un mayor grado de cumplimiento de los programas54.
Como el proceso es dinámico y nunca termina, la
metodología ha de ser cambiante en todos sus ítems55.
Los fundamentos de este análisis son: ¿Por qué está
hoy el paciente en el hospital? ¿Cómo podemos mejorar su recuperación? ¿Por qué este paciente de riesgo
sigue todavía a riesgo?56. Esto invoca el reciclaje de los
instrumentos de valoración del riesgo, de las características de las complicaciones médicas y quirúrgicas e
incluso de otras no valoradas previamente, como las
ya comentadas de disfunción cognitiva o fisioterapia
postoperatoria, entre otras, para conseguir en definitiva una operación sin estrés, dolor ni riesgos35.
IMPLICACIONES GUBERNAMENTALES. LA REALIDAD
EN ESPAÑA
Aunque estos avances clínicos son el resultado de investigación básica y traslacional requieren ser impulsados por las políticas sanitarias, que deben buscar
tratamientos más coste-efectivos. Esta asociación clínico-política ha conducido a protocolos de actuación y a
guías y vías clínicas cuyo objetivo no debe ser abaratar
los costes, sino conseguir cuidados más eficientes al
reducir complicaciones y ofrecer mejores resultados.
Para una implementación efectiva de estas técnicas57 son de todo punto necesarios documentos de
consenso como el del National Health Service británico, en los que se cita textualmente “La recuperación
incentivada tiene beneficios importantes para muchos
pacientes en relación con una recuperación más rápida
tras cirugía mayor. Facilita unas estancias más cortas
sin aumentar los reingresos. Ello tiene beneficios evidentes para los pacientes y sus familias, así como para
el sistema nacional de salud” o “Creemos que la recuperación incentivada debe considerarse una práctica
estándar para la mayor parte de pacientes de cirugía
mayor en un amplio abanico de técnicas y especialidades”.
Pero nuestro país no ha quedado a la zaga. En el
año 2007 se formó el Grupo Español de Rehabilitación
Multimodal (GERM), entre cuyos objetivos fundacionales están la difusión, implantación y mantenimiento
de los protocolos de RHMM en las diferentes áreas
de la Cirugía. Aparte de proveer de protocolos y documentación multidisciplinar consensuada, ofrecer
accesos a las fuentes bibliográficas y estar abierta a
través de las páginas web www.ftsurgery.com y www.
grupogerm.es, ya tiene una producción científica notable50,52,54,58, lo que unido a que otros grupos nacionales
han trabajado también en este ámbito23,38,59 y a que recientemente se ha formado en la Asociación Española
de Cirujanos un grupo de trabajo multidisciplinar, da
idea de las puntas de lanza actuales.
Finalmente, estas actuaciones requerían un paso
más, como es la implicación de sociedades científicas
y de las autoridades sanitarias. Hay que destacar la colaboración existente desde 2013 entre el Grupo GERM
y el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para desarrollar un plan asistencial orientado a
disminuir la variabilidad de la práctica clínica. Dado
el carácter multidisciplinar, a esta iniciativa se han incorporado otras sociedades científicas involucradas tales como Asociación Española de Cirujanos (AEC), la
Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y
Terapéutica del Dolor (SEDAR), la Asociación Española de Coloproctología (AECP), la Sociedad Española de
Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) y las sociedades de enfermería quirúrgica y de especialidades como
Ginecología o Urología, y entre ellos se ha elaborado
un magnífico documento de consenso y vía clínica sobre programas de recuperación intensificada (PRI) en
cirugía abdominal, de obligada lectura para cualquier
profesional que participe en el manejo perioperatorio
de los pacientes y accesible en Internet (http://www.
guiasalud.es/web/guest/listado-opbe)60. Finalmente,
entre otras acciones se incluye esta monografía.
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I 17 I
Práctica clínica perioperatoria. Respuesta metabólica al estrés
JM Calvo Vecino1, J Ripollés Melchor2, A Abad Gurumeta3, R Casans Francés4, P Ortega
Domene5, ML de Fuenmayor Valera5, R Salvachúa Fernández2, JB Seoane González6
Jefe de Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Infanta Leonor. Universidad
Complutense. Madrid
2
Facultativo Anestesia. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Infanta
Leonor. Universidad Complutense. Madrid
3
Facultativo Anestesia. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario La Paz. Madrid
4
Facultativo Anestesia. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario
Lozano Blesa. Zaragoza
5
Facultativo Cirugía. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Infanta Leonor.
Universidad Complutense. Madrid
6
Jefe de Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Infanta Leonor. Universidad
Complutense. Madrid
1
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
El estrés perioperatorio produce una liberación progresiva de hormonas, en concentración y proporción
directa a la magnitud de la agresión, que provoca
niveles plasmáticos elevados de epinefrina y sus precursores, cortisol y sustancias mediadoras de la inflamación (citocinas, complemento, peróxidos, prostaglandinas, etc.). Con el procedimiento quirúrgico
los pacientes están sujetos a los efectos de sustancias
anestésicas, a un descenso de actividad global, ciertas terapias glucocorticoideas y una nutrición enteral
o parenteral continua que son responsables, junto a
otros factores, de una hiperglucemia refractaria al tratamiento con insulina y la aparición de hipotermia (a
veces hipertermia) por factores complejos y disregulación termorreguladora talámica. En conjunto, esta
situación es responsable del descenso de la función
inmune, del incremento del estrés oxidativo, de la
disfunción endotelial, del aumento de los factores
inflamatorios, de la elevación de factores mitogénicos, de la aparición de un estado procoagulante, de la
redistribución de fluidos orgánicos y de la alteración
de los flujos electrolíticos.
La consecuencia fisiopatológica del estrés produce
retraso en la cicatrización de las heridas, aumento en
el riesgo de infección relacionada, retraso en la recuperación definitiva y un potencial riesgo de disfunción
orgánica.
“El cambio es la ley de la vida y los que miran solo hacia
el pasado o el presente, seguramente perderán el futuro”.
US President John F. Kennedy. Frankfurt, 1963.
Palabras clave: estrés perioperatorio, hiperglucemia refractaria, hipotermia, estrés catabólico, abordaje
ERAS, actitud terapéutica perioperatoria.
En el año 1958 Francis Moore publicó en la revista
Anales de la Academia de Ciencia Neoyorquina el trabajo
titulado “Getting well: the biology of surgical convalescence”1. En este documento, además de hablar de las
alteraciones fisiopatológicas que se producen como
consecuencia de la agresión quirúrgica, concluía: “la
convalecencia o la recuperación tras la cirugía incluye
todo el conjunto de factores físicos, químicos, metabólicos y fisiológicos que comienzan con la agresión e
incluso aquellos que se producen con anterioridad a
esta, y solo terminan cuando el paciente regresa a su
estado físico, a su actividad social y económica, y a sus
hábitos fisiológicos previos a la cirugía”.
Moore hizo una descripción completa de lo que
hoy denominamos “estrés perioperatorio”; sin embargo, no encontró el término global que definiera tal circunstancia clínica. No obstante, dejó sentadas las bases
para desarrollar el conjunto de actuaciones encaminadas a desarrollar los programas denominados “ERAS”
(enhanced recovery after surgery), que aparecerían medio
siglo después, o los más modernos, desarrollados en
nuestro país, denominados “PRI” (programas de recuperación intensificada) por el Grupo GERM (Grupo
Español de Rehabilitación Multimodal).
Hoy la ciencia acepta de forma clara que desde el
momento en que se plantea a los pacientes un procedimiento quirúrgico se genera una respuesta fisiológica
de estrés. Este concepto es el denominado “estrés perioperatorio” y perdura hasta la completa recuperación de los pacientes. Fue Kehlet, en 2003, quien con su
publicación en la revista científica Lancet del artículo
“Anesthesia, Surgery, and challenges in postoperative recovery”2 puso en tela de juicio esta idea al sugerir lo
I 18 I
Rehabilitación multimodal
siguiente: “En el manejo perioperatorio convencional
se acepta sin reservas que una importante respuesta de
estrés es inevitable en toda cirugía mayor. Este concepto ha sido recientemente cuestionado por la evidencia
de que gran parte de esta respuesta de estrés se puede evitar con la aplicación adecuada de anestésicos y
analgésicos modernos, así como técnicas quirúrgicas
que minimicen el trauma”.
Toda situación de estrés genera, desde su inicio,
una situación de catabolismo, mecanismos físicos y/o
psíquicos desencadenantes de dolor, inmunosupresión, náuseas y vómitos perioperatorios, situaciones
de íleo con la cirugía, aumento de las demandas cardiacas, disminución de la función pulmonar, un estado
procoagulante y, en conjunto, una respuesta general
adaptativa que puede entrañar efectos aún más deletéreos.
Aunque solo fuera desde el punto de vista teórico,
los factores citados anteriormente pueden ser combatidos y atenuados mediante procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos, la utilización de bloqueos anestésicos combinados (anestesia/analgesia
del neuroeje, infiltraciones/bloqueos periféricos), intervenciones farmacológicas específicas (glucocorticoides, analgésicos, antieméticos, β-bloqueantes, agentes
anabolizantes como GH o insulina, nutrición, carbohidratos preoperatorios) y la prevención perioperatoria
de la distermia (fundamentalmente de la hipotermia
no intencionada) (Figura 1).
de eventos intracelulares que culminan en la
activación de dos factores de transcripción genética mayores: el factor nuclear κβ y el c-Jun,
que inducen genes responsables de un amplio
rango de actividades biológicas que incluyen
crecimiento celular y muerte, oncogénesis, respuesta inmunitaria e inflamatoria.
– Liberación de reactantes de fase aguda. Grupo de
proteínas plasmáticas, estructural y funcionalmente heterogéneas, que se sintetizan principalmente en el ámbito hepático y que comparten como característica común que varían su
concentración plasmática al menos un 25% en
respuesta al estímulo de ciertas citocinas. Se
caracteriza por el establecimiento de un nuevo
orden de prioridades en la síntesis hepática de
proteínas3-5.
– Leucopenia-leucocitosis, neutrofilia y proliferación de linfocitos. Es un hecho conocido que
la anestesia y la cirugía producen inmunodepresión con aumento de la susceptibilidad a
la infección que parece ser el resultado de dos
mecanismos, una excesiva e indiscriminada
respuesta inflamatoria y un fracaso de la inmunidad mediada por células; aunque parte
Cirugía mínimamente
invasiva
CUESTIONES FISIOLÓGICAS Y FISIOPATOLÓGICAS
QUE MEDIAN EL ESTRÉS PERIOPERATORIO
Como respuesta al estrés se definen una serie de cambios hormonales, metabólicos y tisulares que siguen a
la agresión o al trauma. Esta es una parte de la reacción
sistémica a la lesión tisular, la cual incluye un amplio
rango de efectos endocrinos, inmunológicos y hematológicos, tales como:
• Activación del sistema nervioso simpático.
• Respuesta endocrina al estrés:
– Secreción hipofisiaria.
– Resistencia a la insulina.
• Cambios inmunohematológicos3:
– Producción de citocinas3,4. Muchos de estos cambios son observados en periodos de horas o
días y son iniciados por la producción y liberación de citocinas como el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-a), la interleucina 1 (IL-1),
la interleucina 6 (IL-6) y la interleucina 8 (IL-8)
en respuesta al estímulo nocivo. La unión del
TNF-α al receptor TNF-R1 resulta en una serie
Bloqueo anestésico
combinado
(anestesia/analgesia
neuroeje, infiltración/
bloqueo periférico)
Estrés perioperatorio:
Catabolismo, dolor, íleo, NVPO,
inmunosupresión
↑ Demanda cardiaca
↓ Función pulmonar
↑ Coagulación
Prevención perioperatoria
hipotermia
Intervención
farmacológica:
Glucocorticoides,
analgésicos,
antieméticos,
β-bloqueantes,
agentes anabolizantes
(GH, insulina, etc.),
nutrición, carbohidratos
preoperatorios
Figura 1. Estrés perioperatorio y mecanismos que disminuyen la
agresión.
I 19 I
Rehabilitación multimodal
del sistema inmune presenta una abrumadora
respuesta a la lesión, otra está en parte paralizada. La llegada de los neutrófilos al sitio de
la lesión es fundamental y constituye una primera y efectiva línea de defensa del organismo. La migración y recirculación de leucocitos
permite que células de diferente especificidad,
función y experiencia inmune puedan repoblar
continuamente diferentes tejidos, informarse
en el sitio de la lesión, desarrollar la respuesta
en los órganos linfoides que drenan el sitio de
la lesión quirúrgica para luego migrar con el
fin de neutralizar el antígeno extraño y participar en las reacciones de reparación tisular. El
estrés induce primariamente un descenso del
número de leucocitos en sangre. El aumento
de los glucocorticoides en plasma durante el
estrés se acompaña de un descenso significativo del número absoluto y relativo de linfocitos
y de un incremento en el número de neutrófilos en la sangre. Con respecto a los linfocitos,
no todas las poblaciones se afectan por igual
durante el estrés. En los primeros 30 minutos
tras la agresión se produce una disminución en
sangre del número de linfocitos T helper, linfocitos T citotóxicos, linfocitos B, natural killer y
monolitos, del 40% al 70% de los valores basales. Dentro de las 3 horas del cese del estímulo
se recuperan lo valores basales e incluso aumentan. Estos cambios son inducidos por las
modificaciones hormonales que se producen
durante el estrés, tales como catecolaminas y
principalmente glucocorticoides. Sin embargo,
también deben ser considerados otros factores
durante el estrés anestésico-quirúrgico, pues
en esa situación están ejerciendo influencia,
además, las modificaciones provocadas por la
anestesia. Las drogas y procedimientos anestésicos no solo ejercen un efecto directo sobre los
componentes del sistema inmune, sino también un efecto indirecto a través de los cambios inducidos en el sistema neuroendocrino,
fundamentalmente sobre el sistema nervioso
simpático y sobre el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal4.
– Activación del complemento y aumento de producción de prostaglandinas, especialmente de prostaciclina y óxido nítrico. La propia agresión y los
agentes infecciosos inducen degranulación de
mastocitos (células cargadas de sustancias histaminoides de acción inmediata) y activación
directa del sistema del complemento, determinando la liberación o activación de mediadoI 20 I
res de la inflamación (cascada de activación
de prostaglandinas y sistema calicreína) que
inducen vasodilatación de la zona, aumento
de permeabilidad capilar a grandes moléculas defensivas y facilitación de la migración de
células con capacidad fagocítica (quimiotaxis).
Los fagocitos circulantes (neutrófilos, monocitos, basófilos y eosinófilos), procedentes de
la médula ósea, están modulados por mediadores de la inflamación y también por otros
productos celulares como la interleucina 1 (IL1) y el factor de necrosis tumoral (TNF), así
como por péptidos y endotoxinas bacterianas.
Una vez que llegan al foco de infección pueden
adherirse a los microorganismos, fagocitarlos
y digerirlos. La fagocitosis se incrementa si el
material está recubierto por ciertas proteínas
plasmáticas llamadas “opsoninas”, que son
básicamente anticuerpos (Ac), u otras proteínas de fase aguda. Estas proteínas (proteína C
reactiva, fragmento activado del complemento
C3 [C3b], fibronectina plasmática, interferones,
etc.) son moléculas complejas que amplifican
y modulan la respuesta inmune, facilitando el
desarrollo de mecanismos defensivos innatos
y adaptativos3-6.
– Alteración del endotelio y estado procoagulante-alteración de fibrinólisis. La activación de las células
endoteliales es fundamental en la respuesta al
estrés, ya que una vez que son activadas por
endotoxinas y/o citocinas amplifican la respuesta inflamatoria, el movimiento celular
(polimorfonucleares, macrófagos) y la expresión de receptores de proteasa, los cuales son
activados por factor VIIIa, IXa y trombina. Una
vez activados inducen la síntesis en las células
endoteliales de citocinas, quimiocinas y moléculas de adhesión. Asociado a este proceso, las
células endoteliales pierden trombomodulina y
heparán sulfato. Hay incremento en la síntesis
del factor tisular (FT), que impide la activación
de la proteína C, el inhibidor del FT y la ATIII,
que asociado con la activación de la vía extrínseca por la expresión del factor tisular modifica
el equilibrio procoagulante-anticoagulante con
franco predominio procoagulante e inactivación
de la fibrinólisis primaria y secundaria. Esta
respuesta fisiopatológica modifica de manera
significativa la microcirculación. Las células endoteliales, una vez activadas, amplifican la respuesta inflamatoria y se inicia un círculo vicioso
de inflamación, apoptosis, consumo de proteína
C, activación, disfunción y lesión endotelial que
Rehabilitación multimodal
evoluciona a trombosis microvascular y disfunción tisular y orgánica7,8,9.
– El glicocálix. Nombre dado a una estructura
polimérica específica de la membrana externa
de la plaqueta madura. Es similar al glicocálix
bacteriano y al endotelial. Está compuesto de
glicoproteínas y permite que la plaqueta se
adhiera a superficies como el colágeno de los
vasos dañados. Aparece como una capa unida a la membrana externa de las plaquetas y
contiene proteínas receptoras que permiten la
adherencia de la célula. El glicocálix endotelial
es una doble capa de polímeros (membrana externa cuya función es reducir la fricción del flujo
sanguíneo y servir como barrera para evitar la
pérdida de líquido a través de la pared del vaso,
formada por una red de carga negativa de proteoglicanos, glicoproteínas y glicolípidos). En
la agresión-inflamación se rompe, permitiendo
el acceso de leucocitos y la extravasación. La
estructura del endotelio vascular permanecerá
intacta mientras se conserve la estructura del
glicocálix10. En determinadas circunstancias,
respuestas inflamatorias sistémicas y locales,
tales como diabetes, aterosclerosis e isquemia
o lesión por reperfusión quirúrgica y sepsis, se
produce una pérdida rápida de las funciones
del glicocálix, cuyas funciones de dependen de
la estructura intacta del mismo11. La pérdida de
sus componentes puede ocurrir en respuesta a
mediadores inflamatorios tales como citocinas
y factores quimiotácticos que se producen en
arteriolas, capilares y vénulas. Los cambios
microvasculares asociados a esa pérdida y una
protección vascular alterada afectan negativamente las funciones de los vasos. La amplificación de la inflamación producida por liberación
de mediadores inflamatorios iniciaría el acceso
de los leucocitos a las moléculas de adhesión
por degradar el glicocalix envolvente. Sobre la
base de este mecanismo de acción, los mediadores inflamatorios pueden afectar directamente
las células endoteliales que, en respuesta, modificarían las estructuras de glicocálix. Además,
bajo condiciones de inflamación, subconjuntos
activados de leucocitos tales como leucocitos
polimorfonucleares, macrófagos y mastocitos
desgranulan enzimas que posteriormente contribuyen a una mayor degradación del glicocálix y mayor pérdida de fluidos intravasculares12.
– Aparición de peróxidos y supresión de la superoxidodismutasa13,14. Durante el metabolismo
aeróbico de la glucosa la cadena respiratoria
mitocondrial produce pequeñas cantidades de
superóxido, que posteriormente son detoxificadas por la enzima manganeso superóxido
dismutasa (MnSOD). Durante la hiperglucemia la producción de superóxido se incrementa lo que, aunado al óxido nítrico (aumentado
en el estrés-), forma peroxinitrito. Esto induce
nitración de los complejos mitocondriales I y
IV, MnSOD, gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasa (GAPDH) y de los canales aniónicos
dependientes de voltaje. Estos cambios, finalmente, tienen efectos de deterioro (por ejemplo, supresión de la cadena mitocondrial de
transferencia de electrones, alteración de la
detoxificación del superóxido, lanzadera de
glucosa dentro de vías tóxicas e incremento
de la apoptosis) y sugiere la toxicidad celular
debida a la hiperglucemia15. Por otra parte,
una de las consecuencias de la interacción de
los neutrófilos con los inmunocomplejos es la
generación de radicales superóxido, microbicidas, en la superficie del neutrófilo; estos radicales producen inflamación por lesión directa
de los tejidos y por alteración de macromoléculas como el colágeno y el ADN16.
La combinación de la liberación de catecolaminas
junto a una función inmunitaria alterada, características distintivas de la respuesta al estrés quirúrgico,
pueden contribuir a un estado de resistencia a la insulina que representa un factor patogénico importante
junto a la disfunción termorreguladora responsable de
la hipotermia y, ambos, modelan los resultados perioperatorios. Sin embargo, estos factores no solo están
mediados por desencadenantes internos debidos al estrés perioperatorio; existen factores previos también
responsables de estos efectos que se derivan del estado
basal de los pacientes17.
La insulina secretada por las células β pancreáticas
en respuesta a la alimentación o a elevadas concentraciones de glucosa y proteínas en la sangre tiene un efecto netamente anabólico que promueve gluconeogénesis
y captación de glucosa en el tejido muscular y graso. Sin
embargo, durante la respuesta al estrés perioperatorio
no existe una adecuada secreción de insulina secundaria
al incremento de las necesidades orgánicas y las células,
además, se vuelven resistentes a su acción. El grado de
supresión de la secreción de insulina y la resistencia son
proporcionales al nivel y la magnitud de la agresión.
La baja sensibilidad de la célula hepática a la insulina
delimita la resistencia a la misma e indica una respuesta
biológica anormal para una concentración normal o baja
de esta hormona. La resistencia hepática a la insulina se
I 21 I
Rehabilitación multimodal
caracteriza por concentraciones circulantes elevadas de
la proteína 1 fijadora de IGF-1 (IGFBP-1); también en el
músculo esquelético y cardiaco el transporte de glucosa
estimulado por insulina está alterado. En otro orden, se
produce una alteración en el metabolismo de la glucosa
con una elevación de la producción hepática y un descenso en la captación periférica, lo que contribuye aún
más a ese estado de hiperglucemia y resistencia a la insulina. La importancia clínica de estos hechos se deriva
del conocimiento de que una reducción del 50% de la
sensibilidad a la insulina en el periodo postoperatorio
supone un importante aumento de la tasa de complicaciones y de la infección relacionada18 (Figura 2).
Aunque el músculo es el tejido principal para la
captación de glucosa mediada por insulina, con la
activación reducida de proteínas transportadoras de
glucosa (especialmente GLUT4, aunque intervienen
más transportadores GLT), hay una disminución del
transporte a ese tejido y la degradación de la proteína muscular está determinada por el reducido efecto
insulínico intracelular, responsable de la pérdida de
masa muscular, que alcanza de 50 a 70 gramos de proteína al día. De esta forma, la hiperglucemia refractaria y la degradación de proteína muscular son las dos
principales consecuencias metabólicas de la respuesta
al estrés perioperatorio. En el periodo postoperatorio
se identifican además otros factores que contribuyen
a la resistencia a la insulina como el ayuno, el hambre
y el reposo en cama.
Resistencia aguda a la
insulina
Hiperglucemia y
distermia
Hiperglucemia e hipotermia
perioperatorias
Actuación intraoperatoria:
anestésicos, fluidos con
glucosa, esteroides,
agonistas adrenérgicos,
α-2-agonistas,
hipotermia
Estado metabólico
preoperatorio: diabetes,
inflamación/sepsis,
obesidad
Figura 2. Resistencia a la insulina y alteración de la termorregulación.
No se conocen bien todos los mecanismos que inician, regulan y mantienen la respuesta a la agresión.
Se produce una elevación en los niveles plasmáticos
de hormonas contrarreguladoras (antiinsulina) como
cortisol, glucagón, catecolaminas y GH que producen
hiperglucemia y, aunque se elevan sustancialmente los
niveles de insulina, este efecto no es suficiente para
contrarrestarla y/o existe una refractariedad para el
efecto de esta hormona. También se produce una elevación plasmática de otras sustancias como la hormona del crecimiento (GH), la aldosterona y la VPA, cuya
liberación está mediada, al menos parcialmente, por
mecanismos nerviosos. Las citocinas proinflamatorias
afectan indirectamente la homeostasia de la glucosa
por estimulación de la secreción de hormonas contrarreguladoras y, directamente, por alterar la señalización del receptor de insulina17,18.
El hipotálamo tiene un efecto coordinador central
sobre la respuesta endocrina. Los impulsos aferentes
estimulan la secreción de factores liberadores, que a su
vez estimulan la hipófisis produciendo la secreción de
propiomelanocortina (POMC), prolactina, vasopresina
y GH.
En la respuesta al estrés no solo está implicado el
eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, sino también el
sistema opioide endógeno. El factor liberador de la
hormona corticotropa (CRH) actúa sinérgicamente con
la vasopresina estimulando la secreción de la POMC
por la hipófisis. La POMC es metabolizada a ACTH y
a β-endorfinas, de ahí que exista un eslabón entre los
opioides endógenos y el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal. La estimulación de la médula suprarrenal
por el CRH tiene como consecuencia la liberación de
catecolaminas y encefalinas. La secreción hipofisaria
de prolactina se cree mediada parcialmente por el péptido intestinal vasoactivo y por la dopamina, aunque
también pueden intervenir otros mediadores (precursores catecolamínicos). El papel de la prolactina frente
al estrés no está aún claro, aunque parece ser que la
determinación de prolactina es de las más sensibles en
la valoración de la protección frente al estrés quirúrgico. Se desconoce el papel de otros mediadores neuroendocrinos en tejidos diferentes a los hipotalámicos
e hipofisarios19.
Las principales señales que inician la respuesta
neuroendocrina a una lesión son la hipovolemia y el
dolor. La respuesta hormonal es difusa y estimula la
liberación de múltiples hormonas. En cada caso, el
comienzo rápido de la secreción hormonal depende
de un reflejo activado por nervios aferentes. Aunque
el reflejo inicial de aumento de la actividad simpática
puede ocurrir en el ámbito del bulbo o de la médula
espinal únicamente, al parecer incluso estos reflejos re-
I 22 I
Rehabilitación multimodal
quieren una coordinación hipotalámica similar a la que
se observa en el control de la liberación de hormonas
de la hipófisis anterior.
Se han estudiado en detalle las vías precisas de
terminaciones nerviosas aferentes al hipotálamo, en
especial de ACTH y en menor grado VPA y catecolaminas. Los datos disponibles sobre el control de otras
hormonas parecen análogos y es muy probable que las
vías aferentes se compartan en gran medida. El control de ACTH y VPA como respuesta a los estímulos
de hipovolemia y dolor es un ejemplo de un sistema
neuroanatómico por el cual se integran respuestas humorales después de una lesión.
Otros núcleos del hipotálamo tienen una acción central en estos reflejos mediante la regulación de la producción de factores de liberación, que a su vez rigen la
secreción de diversas hormonas de la hipófisis anterior
y la actividad del sistema nervioso autónomo20.
La anestesia y la cirugía producen una serie de
estímulos que determinan una reacción del organismo para restaurar la homeostasis o contrarrestar su
amenaza y que se traducen en una serie de cambios
de conducta y cambios fisiológicos. Estos cambios se
conocen como “respuesta de adaptación” y se pueden
considerar dos fases, una inicial hipovolémica y otra
posterior hiperdinámica. La secuencia sería: aumento
de la actividad simpática, aumento de la frecuencia
respiratoria, aumento de la actividad hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, cambios metabólicos producidos
por la respuesta endocrino-adrenal, aumento de la
eliminación de toxinas y aumento de la respuesta inmunoinflamatoria en las zonas lesionadas.
Una situación de estrés implica la interacción y suma
de estímulos aferentes de muy diversa índole, que deben ser integrados en el sistema nervioso central (SNC)
y que originan una respuesta hormonal directamente
proporcional a la intensidad del estímulo y en la cual
el hipotálamo va a jugar un papel preponderante en la
respuesta eferente desencadenando una serie de respuestas metabólicas mediante un doble sistema efector:
el sistema hipotálamo-hipofisario-adrenal (SHHA) y el
sistema simpático-adrenomedular (SSAM).
La respuesta del sistema simpático-adrenomedular
suele ser inmediata, comparada con la del sistema hipotálamo-hipofisario-adrenal que es más tardía y de
mayor duración. El hipotálamo está en relación directa
con todas las áreas del sistema autónomo y controla la
hipófisis por medios directos e indirectos21.
De manera general, podemos decir que el SHHA
controla la producción de la hormona liberadora de
corticotropina (CRF), vasopresina-arginina, oxitocina,
hormona del crecimiento (GH), hormona liberadora
de gonadotropinas (GnRH), cortisol y el sistema reni-
na-angiotensina. Por otra parte, el SSAM es el responsable de la liberación de catecolaminas, fundamentalmente noradrenalina, con la consiguiente estimulación
de los receptores sobre los que actúa la misma22.
En la zona central estos dos sistemas se encuentran
sometidos a complejos mecanismos de regulación que
podemos resumir en una activación mutua y una autorregulación, en que cada núcleo se inhibe a sí mismo
por un mecanismo de feed-back ultracorto (la hormona
liberadora de corticotropina y la noradrenalina actúan
sobre receptores presinápticos y α-2 adrenérgicos respectivamente). Responden de forma similar a diferentes
moduladores neuroquímicos. Ambos se activan mediante la serotonina y acetilcolina y se inhiben por el
sistema del ácido gammaaminobutírico (GABA) y por
benzodiacepinas y opioides. El núcleo paraventricular
liberador de hormona liberadora de corticotropina es
inhibido de forma retroactiva por esta misma hormona
y por las β-endorfinas producidas en el núcleo arcuato.
La vasopresina actúa de forma sinérgica con la hormona
liberadora de corticotropina estimulando la síntesis y
liberación de adrenocorticotropina (ACTH). Ambos son
regulados por mediadores periféricos: son inhibidos
por glucocorticoides y activados principalmente por
mediadores de la respuesta inflamatoria (IL-1 y IL-6,
y TNF-α)21,22.
La respuesta de fase aguda incluye hipertermia o hipotermia, modificación importante en la síntesis hepática de proteínas de fase aguda, aumento de neutrófilos
circulantes, alteración de la quimiotaxis de los neutrófilos, de la fagocitosis y disminución de la respuesta
de la microvasculatura, decremento de concentraciones
séricas de hierro y zinc, cambios en el metabolismo de
los macronutrientes, menoscabo en la concentración de
albúmina, prealbúmina y transferrina y aumento en la
concentración de cortisol23 (Figura 3).
MECANISMOS DE COMPENSACIÓN FISIOPATOLÓGICA
DE LOS PROTOCOLOS DE REHABILITACIÓN MULTIMODAL
O DE RECUPERACIÓN INTENSIFICADA (PRI)
Utilizando un enfoque de equipo multidisciplinar
junto con un enfoque en la reducción del estrés y la
promoción del retorno a la función basal, un protocolo
de recuperación intensificada tiene como objetivo permitir que los pacientes se recuperen más rápidamente
de la agresión quirúrgica, evitar las secuelas a medio
plazo de los cuidados postoperatorios convencionales
(por ejemplo, disminución en el estado nutricional y la
fatiga) y minimizar los costes mediante la reducción
de la estancia hospitalaria.
El PRI está diseñado para disminuir el estrés quirúrgico y la respuesta metabólica, incluyendo la ate-
I 23 I
Rehabilitación multimodal
Estrés perioperatorio
Hiperglucemia y
distermia
Incremento de hormonas
de estrés
• ↑ Epinefrina
• ↑ Cortisol
• ↑ Mediadores inflamatorios
Anestésicos
Descenso de actividad global
Terapia corticoidea
Nutrición enteral y/o parenteral
continua
Retraso en la
cicatrización
Incremento de la
infección relacionada
Retraso en la
recuperación
Potencial disfunción
orgánica:
• Agresión
miocárdica
• Agresión renal
• Agresión
respiratoria
• Agresión cerebral
Descenso de la
función inmune
Incremento del estrés
oxidativo
Disfunción endotelial
Incremento de
factores inflamatorios
Incremento de la
mitogénesis
Redistribución de
fluidos orgánicos
Modificación de los
flujos electrolíticos
Figura 3. Mecanismos fisiopatológicos que gobiernan el estrés
perioperatorio.
nuación de la resistencia a la insulina postoperatoria,
con el objetivo de impedir la necesidad de tratamiento insulínico postoperatorio. En particular, el uso de
intervenciones tales como bebidas carbohidratadas
preoperatorias, cirugía mínimamente invasiva, anestesia epidural y evitar la malnutrición preoperatoria
han demostrado mejorar la sensibilidad a la insulina
postoperatoria24.
La respuesta de estrés consiste en un importante
aumento de la activación fisiológica, cognitiva y conductual. En los últimos años se ha venido estudiando
el efecto de las diferentes técnicas anestésicas, así como
de los medicamentos anestésicos sobre el estrés quirúrgico, y se ha llegado a la conclusión de que modifican
la función inmunitaria al reducir la respuesta de estrés
y ejercer un efecto directo sobre las células inmunológicas. El trauma quirúrgico produce una respuesta
metabólica, endocrina, hemodinámica e inmunológica
que puede durar días o semanas y tanto las técnicas
anestésicas (especialmente la anestesia epidural) como
los fármacos utilizados durante la anestesia pueden
disminuir los efectos deletéreos del mismo25.
Un objetivo común en el desarrollo e implementación de un PRI en cirugía abdominal ha sido la necesidad de comprender e identificar los factores que hacen
permanecer a los pacientes en el hospital más tiempo
del necesario y retrasan su regreso a la función basal.
La constelación de los componentes de la respuesta al estrés incluye ansiedad, dolor, daño tisular, íleo,
taquicardia y otras alteraciones hemodinámicas, disfunción cognitiva, hipoxia, alteración de los patrones
de sueño, hipotermia, acidosis, hiperglucemia, pérdida
de la homeostasis de masa, deterioro orgánico y alteraciones en la fibrinólisis26.
Las intervenciones terapéuticas que forman los
PRI están lógicamente dirigidas a los diferentes componentes implicados en la génesis y propagación de
resistencia a la insulina. El tratamiento de la resistencia
a la insulina postoperatoria normalizará la acción de la
insulina y los componentes principales del metabolismo. Puesto que el objetivo final de un PRI es facilitar
la recuperación y minimizar la tasa de complicaciones, existe evidencia emergente de que la aplicación
de varias estrategias puede modular la resistencia a la
insulina perioperatoria27. Una de estas medidas consiste en la administración preoperatoria de glucocorticoides, ya que reduce la morbilidad postoperatoria
al atenuar la respuesta inflamatoria postquirúrgica,
las manifestaciones producidas por reducción de la
concentración, distribución y función de leucocitos
periféricos, y de la síntesis de prostaglandinas. Los
glucocorticoides también provocan vasoconstricción,
disminuyendo la permeabilidad capilar e inhibiendo
la actividad de cininas y endotoxinas bacterianas, y
reduciendo la cantidad de histamina liberada por los
basófilos. Considerando algunas de estas medidas,
y sabiendo que un paciente está en mayor riesgo de
complicaciones, parece muy adecuado preparar a estas
personas y optimizar su reserva fisiológica antes de
la cirugía. Aquí es donde el concepto de estrategias
preventivas inherentes a programas de prehabilitación
ha ganado relevancia, contrastando con la rehabilitación, donde las intervenciones terapéuticas se aplican
después de la agresión quirúrgica28.
Tiene sentido llegar al momento de la cirugía en un
estado “alimentado”, con niveles de insulina elevados,
con disposición de almacenamiento de sustratos, con
una sensibilidad a la insulina elevada y anticipándose
al estrés quirúrgico.
El ayuno postoperatorio inadecuado conduce a
cambios metabólicos en el momento en que el organismo tiene un mayor requisito de energía para mantener la función inmune. Por este motivo, la Sociedad
I 24 I
Rehabilitación multimodal
Comida preoperatoria, sueño normal,
alimentación con carbohidratos,
catéter epidural
Sensibilidad a la insulina
Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN)
establece directrices para que los pacientes quirúrgicos
reduzcan los periodos de ayuno al mínimo, limitándolo a 6 horas para sólidos y 2 horas para líquidos,
incluidos pacientes obesos y diabéticos, puesto que
está ampliamente demostrado que un ayuno mayor
de 8 horas no aporta ningún beneficio29.
El paciente con diabetes es otro paciente con un
mayor riesgo de complicaciones. Estos pacientes están
en riesgo de ser catabólicos desde el principio si su
diabetes no está bajo control. Además, los pacientes
diabéticos se vuelven aún más resistentes a la insulina
después de la cirugía. Mientras que algunos estudios
indican que puede ser el valor de glucosa en pico el
que se relaciona con grandes resultados después de
la cirugía, también está claro que los pacientes diabéticos alcanzan con más frecuencia niveles más altos
de glucosa después de la cirugía, en comparación con
los no diabéticos. Los pacientes con cáncer de colon
también tienen una mayor prevalencia de trastornos
del metabolismo de la glucosa, incluso si no han sido
diagnosticados con diabetes26-29.
Hay una considerable evidencia que de una bebida
carbohidratada preoperatoria aumenta la sensibilidad
a la insulina antes de la cirugía y atenúa el desarrollo de resistencia a la insulina en el estado postoperatorio. Estos hidratos de carbono complejos parecen
tener una mayor respuesta de secreción de insulina,
que tiene un efecto pronunciado sobre el bloqueo de
gluconeogénesis. La administración preoperatoria de
bebida enriquecida en carbohidratos (con 12,5% de
maltodrextinas) la noche antes y hasta 2 horas antes
de la cirugía es totalmente segura, mejora la sensación
de bienestar, disminuye la ansiedad y tiene efectos beneficiosos que podrían disminuir las complicaciones
postoperatorias, así como acortar la estancia hospitalaria. Además, la alimentación oral postoperatoria
temprana ha demostrado ser factible en pacientes sometidos a cirugía mayor y no se han reportado efectos
secundarios27 (Figura 4).
La causa de la inmovilidad postoperatoria es generalmente multifactorial. Los pacientes pueden tener
dolor y no se pueden movilizar, o se sienten débiles
y no se pueden movilizar sin ayuda. Intervenciones
tales como drenajes quirúrgicos, perfusiones continuas
endovenosas, etc., dificultan la movilización independiente de los pacientes. El resultado fisiopatológico es
que la falta de uso muscular y la respuesta catabólica de la cirugía conllevan más pérdida muscular y
debilidad. Por otra parte, la inmovilidad es también
un factor de riesgo para desarrollar trombosis venosa profunda, que puede llevar a embolia pulmonar.
También está comprometida la función respiratoria,
Comida intermedia y movilizar al paciente
Cirugía
Sedación preoperatoria
Ayuno para líquidos
No alimentación
Preparación intestinal
Días a semanas
Fluidos endovenosos sin calorías
Alimentación retardada
Inmovilización
Figura 4. Abordaje típico del entorno recuperación intensificada.
particularmente después de la cirugía abdominal,
donde a menudo hay atelectasia basal y pérdida de la
capacidad residual funcional30. El problema se agrava
si el paciente tiene mala analgesia o distensión abdominal por íleo. Esto puede conducir al desarrollo de
infección postoperatoria, que a su vez puede conllevar
una respuesta de síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica y sepsis. Los programas de rehabilitación
multimodal generalmente no especifican el tipo de
ejercicio que se debe realizar después de la cirugía,
pero animan a los pacientes a aumentar la cantidad
de ejercicio cada día para alcanzar objetivos predeterminados. No hay suficiente conocimiento sobre el
valor del ejercicio aeróbico en el periodo catabólico
inmediato, mientras que es posible que el ejercicio de
resistencia contrarreste la pérdida de masa muscular31.
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I 26 I
Optimización preoperatoria y prehabilitación
J Longás Valién1, J Guillén Antón2, ME Elia Guedea3, V Aguilella Diago4
Jefe de Sección de Medicina Perioperatoria. Servicio de Anestesia. Hospital Clínico Universitario
Lozano Blesa. Zaragoza
2
Jefe de Servicio Anestesia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
3
Facultativo Especialista de Área. Servicio de Cirugía General. Hospital Clínico Universitario Lozano
Blesa. Zaragoza
4
Jefe de Sección. Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía. Hospital Clínico Universitario
Lozano Blesa. Zaragoza
1
INTRODUCCIÓN
El paciente debería llegar a la cirugía programada en
las mejores condiciones posibles. En algunas ocasiones esto no ocurre y la posibilidad de que presente
complicaciones postoperatorias aumenta de manera
impredecible.
Sabemos, así nos lo dice la evidencia científica, que
el periodo postoperatorio puede estar asociado con un
rápido deterioro del medio interno del paciente1. La
literatura científica nos da una cifra en torno al 30%
de disminución de la capacidad funcional de nuestros pacientes y esta reducción puede prolongarse en el
tiempo. Hasta 8 semanas después del alta hospitalaria
los pacientes refieren, entre otros síntomas, fatiga, dolor muscular, necesidad de dormir, disminución de la
capacidad de concentración, etc. Es importante reseñar
que en un 15% de las ocasiones los pacientes de edad
Cirugía
Los programas de rápida recuperación han supuesto
un avance cualitativo en la atención de los pacientes
quirúrgicos. Sin embargo, a día de hoy sigue existiendo una moderada incidencia de complicaciones
postoperatorias, incluso en intervenciones de cirugía
menor. El concepto de prehabilitación, nace con la
idea de reducir esta incidencia actuando en periodo
preoperatorio, con un claro objetivo: mejorar la capacidad funcional del paciente que espera ser intervenido,
con el fin de mejorar la tolerancia y recuperación del
daño quirúrgico, reduciendo así las complicaciones
postoperatorias y la estancia hospitalaria
Palabras clave: prehabilitación, capacidad funcional, medicina preoperatoria
avanzada presentarán disfunción cognitiva en mayor
o menor medida en el postoperatorio inmediato.
A pesar de las herramientas de las que dispone la
medicina convencional, un 20% de nuestros pacientes
presentará algún tipo de complicación médica o quirúrgica. Por lo tanto, aún ciñendo nuestra actuación
a los protocolos encontramos un elevado número de
efectos adversos en determinados pacientes. Si se estudia la evolución perioperatoria de un paciente sometido a cirugía se observa que hay una disminución muy
importante de su capacidad funcional, y que pasado
un periodo más o menos prolongado recupera un mínimo nivel de ella hasta alcanzar progresivamente los
niveles previos a la intervención (Figura 1).
Para encontrar puntos de actuación y mejora de estos resultados se debe acudir a la rama de la medicina
que se ocupa del paciente que va a ser intervenido, es
Capacidad funcional
RESUMEN
Abordaje ERAS
Abordaje convencial
Tiempo
Figura 1. Evolución de la capacidad funcional del paciente
quirúrgico mediante rehabilitación multimodal (ERAS) o medidas
convencionales.
I 27 I
Rehabilitación multimodal
decir, a la medicina perioperatoria. El periodo perioperatorio se inicia cuando el cirujano decide la indicación de intervenir a un paciente y finaliza cuando el
paciente recupera de nuevo el equilibrio de su medio
interno, es decir, se cura. Tradicionalmente el periodo
perioperatorio se divide en preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.
CIRUGÍA CON PROGRAMAS DE RECUPERACIÓN
INTENSIFICADA (PRI)
Durante los últimos años los pacientes intervenidos
quirúrgicamente han experimentado importantes
efectos beneficiosos derivados de los avances que han
tenido lugar en el ámbito de la anestesia, el control del
dolor, la cirugía mínimamente invasiva y la asistencia
perioperatoria en su conjunto. No obstante, debido al
número cada vez más elevado de procedimientos quirúrgicos mayores y a la realización de un número de
intervenciones también cada vez mayor en pacientes
de edad avanzada y de alto riesgo, existe todavía una
incidencia significativa de morbilidad y de hospitalización prolongada que obliga a mejorar los resultados
obtenidos en el postoperatorio.
Los PRI o de rehabilitación multimodal surgen hace
una década como un conjunto de cuidados perioperatorios que persiguen la reducción de las complicaciones
postoperatorias, disminuyendo el estrés quirúrgico responsable de la aparición de disfunción orgánica2.
En este sentido, es importante reflexionar sobre
todo el proceso quirúrgico: en primer lugar, tenemos
que ser conscientes de que el paciente debe ir al quirófano en las mejores condiciones posibles, por lo que se
deberá preparar adecuadamente y se habrán de identificar las comorbilidades inherentes a cada uno de los
pacientes (control previo de la HTA, anemia, diabetes
e incluso mejorar el estado nutricional si fuera necesario); en segundo lugar, se debe optimizar el manejo
perioperatorio e intraoperatorio minimizando el dolor,
el íleo y la inmovilización empleando los analgésicos
adecuados, controlando la administración de fluidos y
realizando técnicas de cirugía mínimamente invasiva
siempre que sea posible. Por último, se debe optimizar
también la rehabilitación postoperatoria; para ello se
tenderá al inicio de la tolerancia oral de manera precoz
y a la movilización temprana, retirando las sondas y
drenajes colocados durante la intervención. Estas medidas han demostrado una reducción significativa del
número de complicaciones y de la morbimortalidad
asociada en aquellos centros sanitarios en los que se
han adoptado de manera rutinaria.
Estos PRI deben comenzar en el mismo momento
del diagnóstico y tras la indicación quirúrgica, de tal
manera que se puedan reconocer las necesidades individuales del paciente para optimizar su tratamiento
antes, durante y después de la cirugía.
Con la adecuada aplicación de los PRI se ha visto
una mejor evolución postoperatoria de los pacientes,
que tardan menos tiempo en lograr una mínima recuperación funcional y alcanzan más rápidamente los niveles funcionales previos a la intervención (Figura 1).
PREHABILITACIÓN, UN PASO MÁS ALLÁ
EN LA RECUPERACIÓN INTENSIFICADA
A pesar de una buena optimización de las comorbilidades, hay situaciones en las que aún se observa un
desarrollo importante de complicaciones postoperatorias y la recuperación funcional de los pacientes no
es tan rápida como hubiera cabido esperar, incluso en
intervenciones de baja agresión. Por lo tanto, es importante incidir en la necesidad de buscar posibles
factores de riesgo de desarrollo de complicaciones
postquirúrgicas. En este sentido, se ha visto que los
factores más implicados en su desarrollo son variables
inherentes al paciente, más que los cuidados postquirúrgicos que puedan llevarse a cabo. De estos factores
se han implicado con una fuerza mayor el estatus físico
previo a la intervención3, así como el estado psicológico del paciente, evaluado con el mini mental test.
Entre los factores implicados en una mala evolución
se encuentran algunos que son difícilmente modificables
como, por ejemplo, paciente geriátrico, ASA, proceso oncológico diseminado, cirugía agresiva, carácter urgente
de la intervención, etc. Sin embargo, hay otros factores
sobre los que sí se puede actuar, tales como el estado
funcional del paciente, su índice de masa corporal o los
niveles de albúmina. En este sentido, existen en la literatura algunos trabajos que apuntan incluso a marcadores
biológicos de riesgo quirúrgico, como por ejemplo los
niveles de hemoglobina glicosilada preoperatoria.
Por lo tanto, identificados los factores de riesgo en
los que se puede actuar (estado funcional, cognitivo y
nutricional), cabe preguntarse la posibilidad de plantear actuaciones para mejorar los resultados que se
están obteniendo. En esta línea es donde entra el concepto de prehabilitación, entendiéndolo como el proceso diseñado para mejorar la capacidad funcional del
paciente antes de la cirugía, con el objeto de prepararlo
adecuadamente frente al potencial daño quirúrgico4.
La prehabilitación debe llevarse a cabo antes del ingreso hospitalario, teniendo claros sus objetivos: optimizar el estado físico, nutricional, emocional, médico y
farmacológico del paciente. Básicamente el campo de la
medicina perioperatoria está en manos del anestesiólogo y es a él a quien corresponde liderar el programa de
I 28 I
Rehabilitación multimodal
prehabilitación. No obstante, como venimos insistiendo
sobre la recuperación intensificada, debe abordarse de
forma multidisciplinar, llevando tratamientos individualizados, evaluando durante el proceso la eficacia del
tratamiento y modificando el plan si fuera necesario5,6.
A la hora de asumir un modelo multidisciplinar es
necesario definir el equipo que se encarga de realizar
la prehabilitación. Las áreas implicadas son anestesiología, cirugía, psiquiatría, rehabilitación, endocrinología y enfermería. Por lo tanto, se deberán desarrollar
programas específicos que incluyan programas de
educación para la salud, protocolos de ejercicio aeróbico y anaeróbico, modificación del estilo de vida,
suplementos dietéticos, mejora cognitiva del paciente,
mantenimiento de la homeostasis del medio interno,
aplicación de tratamientos específicos, etc.
ÁREAS DE TRABAJO EN PREHABILITACIÓN
Estado funcional preoperatorio
La valoración del estado funcional preoperatorio del
paciente que va a ser intervenido es uno de los pilares
básicos de la Unidad de Prehabilitación. Clásicamente,
la unidad utilizada para la valoración de la capacidad
funcional del paciente es el MET. Esta es una unidad
de expresión de la energía que simula la cantidad de
energía que expele un cuerpo al realizar determinada
actividad física y su valor numérico o energético es
de 3,5 ml O2/kg-1 de peso corporal por minuto o su
equivalente de 1 Kcal/kg-1 de peso corporal por hora.
Sin duda el MET se ha convertido en la medida de descripción de la carga de trabajo realizada en un esfuerzo
físico; es decir, la carga de trabajo que puede asumir
un paciente, en nuestro caso previo a la intervención.
En la Tabla 1 se pueden ver los MET requeridos para
determinadas actividades físicas.
En estudios realizados en pacientes intervenidos de
cirugía colorrectal se encuentran unos MET máximos
de 6,1 en hombres (con IMC de 27) y de 5,1 en mujeres
Tabla 1. Equivalentes metabólicos requeridos para
determinadas actividades físicas
Actividad
MET
Bicicleta estacionaria
7
Bicicleta suave (16-19 km/h)
6
Bicicleta intensa (22-25 km/h)
10
Carera (8 km/h)
8
Carrera (17 km/h)
18
Caminar (3 km/h)
2,5
Caminar (8 km/h)
8
(con IMC de 26), lo que sugiere que los pacientes presentan una pobre reserva funcional previa a la cirugía.
Es importante hacer una selección de los posibles
pacientes candidatos a recibir una terapia prehabilitadora. Para ello, si se revisa la bibliografía existente,
la prueba que presenta mejores resultados es el test
de la marcha de 6 minutos, que consiste en medir la
distancia máxima que puede recorrer un paciente durante 6 minutos. Se debe acompañar al paciente para
informarle cada 30 segundos del tiempo que resta para
finalizar la prueba7. La distancia teórica para un paciente está tabulada para su edad y su sexo y se recoge
en la siguiente fórmula:
Distancia media= 866 - (edad x 2,9) - (mujer x 74,7)
Este test da una idea de la capacidad submáxima
que puede asumir un paciente e incluye parámetros
como intensidad, resistencia, fuerza o velocidad8.
Entre los estudios que se han realizado, el test se ha
validado para definir el grado de recuperación tras cirugía de aparato digestivo. Una pobre respuesta a este
test puede identificar a los pacientes con alto riesgo
de complicaciones cardiopulmonares. Se ha comprobado que una respuesta de corte en 393 metros tiene
una sensibilidad del 74% y una especificidad del 72%.
Es decir, bajas distancias en el test se asocian a alta
morbilidad y a un aumento de la estancia hospitalaria,
independientemente del riesgo cardiopulmonar de los
pacientes9-11.
Por otro lado se han identificado factores predictivos de mala respuesta al test de los seis minutos posoperatorio, entre ellos cabe señalar la presencia de un
gran componente de ansiedad de los pacientes. Por lo
tanto, la población diana de los programas de prehabilitación debe ser aquella que presente factores predictivos de mala respuesta a la prueba de los 6 minutos.
Programas de ejercicio
Una vez identificada la población de riesgo se deben
aplicar programas de ejercicio orientados a la mejora
de la capacidad funcional del paciente. La literatura
científica es concluyente a la hora de señalar al ejercicio
como un factor positivo en la prevención de patologías
como la enfermedad cardiopulmonar, diabetes, ACV,
etc. En un estudio publicado en el NEJM se vio que
el incremento de cada MET en la capacidad frente al
ejercicio implicaba un incremento del 12% en la supervivencia global12.
El ejercicio aumenta la capacidad aeróbica y mejora el índice de masa corporal. Estos dos parámetros
implican una mejoría en la capacidad y en la reserva
funcional del paciente con la que aumenta la tolerancia al esfuerzo y por ello se produce un incremento en
I 29 I
Rehabilitación multimodal
la resistencia del paciente a la agresión quirúrgica. Por
otro lado, disminuye la excesiva respuesta simpática, lo
que resulta esencial para el periodo postoperatorio. Y
finalmente se produce una disminución de la resistencia
periférica a la insulina que se antoja fundamental en
el periodo postoperatorio, ya que implica una menor
afectación de la respuesta endocrinometabólica. Por
último, no solo reduce el tiempo de recuperación, sino
que también mejora el tiempo de reparación tisular13.
Por otro lado, y no menos importante, el ejercicio
mejora el estado de ánimo, reduce la ansiedad y mejora la resistencia al estrés, es decir, promueve la salud
cognitiva, siendo un estímulo comparable a la estimulación intelectual.
En estudios publicados de terapia de prehabilitación basada en ejercicio, en los que los pacientes se
sometieron a programas de prehabilitación durante
4 semanas con ejercicios aeróbicos diarios que alcanzaban el 60% de la frecuencia máxima, se vio que en
pacientes con baja reserva funcional se producía un
aumento del 15% de los valores de consumo de oxígeno respecto a los basales. Sin embargo, comenzaron
a aparecer resultados dispares o poco concluyentes en
programas de prehabilitación con terapias de ejercicio
combinadas (aeróbicas y de resistencia) y se observó
que los pacientes presentaban peores resultados que
los controles (aquellos pacientes que eran sometidos a
programas que solamente incluían caminar y control
de la respiración)14 (Figura 2). Estos resultados implicaban que algún factor no se estaba controlando, lo
que sugería que el ejercicio podía no ser suficiente,
ya que un tercio de los pacientes se deterioraban esperando la cirugía y solamente el 40% recobraban el
estado funcional preoperatorio a las 10 semanas de la
intervención.
Terapia nutricional
Los estudios iniciales, que incluían pacientes sometidos a prehabilitación con programas de ejercicio
intenso, demostraron que estos pacientes no toleraban el esfuerzo y no recuperaban metabólicamente
lo que habían gastado. Aparecieron nuevos estudios
en los que se incluían terapias nutricionales tras los
programas de ejercicio y los resultados comenzaron
a ser concluyentes. Aquellos pacientes sometidos a
prehabilitación mejoraban las respuestas a la prueba
de los 6 minutos perioperatorias. Por lo tanto, cualquier modelo de prehabilitación que se desarrolle
debe incluir necesariamente terapia nutricional, con
el objetivo de recuperar metabólicamente el gasto que
puedan producir los programas de ejercicio. En este
sentido, se ha visto que los suplementos proteicos son
el complemento nutricional ideal para la recuperación
del esfuerzo, ya que poseen una rápida digestión, son
ricos en aminoácidos esenciales y, entre otras, tienen
reconocidas propiedades antiinflamatorias.
Terapia cognitiva
El último pilar en el que se debe basar cualquier programa de prehabilitación es la terapia cognitiva. Su objetivo es mantener la función cognitiva perioperatoria,
previniendo el posible deterioro cognitivo. El proceso
está orientado a la psicoeducación de los pacientes intentado estabilizar su estado de ánimo15,16. Para ello se
incluyen terapias de relajación, apoyo social y técnicas
que desarrollen el grado de confianza del paciente no
solo para afrontar la intervención quirúrgica, sino para
aumentar su capacidad de poder superarla.
Cuando aplicamos los tres pilares de la prehabilitación se obtienen resultados muy alentadores17 (Figuras 3-5).
520
500
480
460
440
420
400
Mejor capacidad funcional grupo trimodal
8 semanas
459
464
422
Basal
Control
Prehabilitación
433
Trimodal
407
432
356
375
RM
Cirugía
9 semanas
Figura 2. Respuesta a la prueba de los 6 minutos en grupo prehabilitación y grupo control14.
Figura 3. Evolución de la respuesta perioperatoria a la prueba de los
6 minutos en modelo de prehabilitación trimodal frente a control17.
I 30 I
Rehabilitación multimodal
Evolución de la capacidad funcional perioperatoria
64
Trimodal
RM
48
42
Tradicional
Trimodal
Control
31
2
Sin
complicaciones
Figura 4. Evolución de la capacidad funcional en modelo de
prehabilitación trimodal frente a control y cirugía de rehabilitación
multimodal17.
Complicaciones
menores
5
Complicaciones
mayores
Figura 5. Complicaciones postoperatorias y estancia hospitalaria
en modelo de prehabilitación trimodal frente a control (en %)17.
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Endosc. 2013;27:1072-82.
Nutrición, inmunonutrición y recuperación mejorada
FJ Blanco González1, A Arroyo Sebastián2, P Moya Forcén2
Facultativo Especialista de Área. Servicio de Cirugía. Hospital de la Ribera. Valencia
Facultativo Especialista de Área. Servicio de Cirugía. Hospital Universitario de Elche. Alicante
1
2
RESUMEN
La nutrición clínica ha adquirido una importancia creciente en los últimos años. Un correcto estado nutricional del paciente quirúrgico ha demostrado disminuir
las complicaciones postoperatorias. Será, por tanto, fundamental el cribado de nuestros pacientes con el fin de
identificar a aquellos malnutridos y a aquellos otros con
un riesgo potencial de malnutrición postoperatoria. A lo
largo del presente capítulo se revisan los tipos de desnutrición y sus implicaciones clínicas, y se aportan las
herramientas necesarias para identificar a los pacientes
en riesgo de desnutrición. La importancia de la nutrición
dentro de los programas de rehabilitación multimodal,
así como el uso de los nuevos preparados enriquecidos
con inmunonutrientes, se abordan a lo largo del capítulo.
Palabras clave: nutrición, inmunonutrición, rehabilitación multimodal, cirugía.
DEFINICIÓN Y PREVALENCIA DESNUTRICIÓN
Las necesidades o requerimientos nutricionales son las
cantidades de todos y cada uno de los nutrientes que
un individuo precisa ingerir de forma habitual para
mantener un adecuado estado nutricional y prevenir
la aparición de enfermedad. Si las cantidades nutricionales disponibles por el organismo son insuficientes
se producirá un estado carencial específico o general.
Cuando el individuo ingiere solo las cantidades mínimas de los nutrientes se establece una situación que
permite sobrevivir sin poder desarrollarse plenamente
ni disfrutar de la mejor calidad de vida, aunque la determinación de las necesidades óptimas es más difícil
de precisar que las mínimas. La finalidad del establecimiento de las necesidades nutricionales es mantener
el peso adecuado y evitar la depleción del nutriente en
el organismo adulto, y las necesidades de energía de la
persona adulta son la suma del metabolismo basal, el
ejercicio físico y la termogénesis1. El gasto energético se
puede medir de diferentes maneras, aunque en la actualidad las técnicas de dilución isotópica, y entre ellas la
de agua doblemente marcada, es la más usada2.
La prevalencia de la desnutrición en los hospitales españoles oscila entre el 20% y el 50%, y es similar a la de los países desarrollados. Esta situación no
siempre es identificada como tal, lo que conduce a un
agravamiento de la misma y al aumento de la estancia
hospitalaria, el tiempo de rehabilitación, los costes y
el descenso de la calidad de vida, y su causa está relacionada tanto con la enfermedad de base como con los
procedimientos terapéuticos y auspiciada tanto por la
ingesta insuficiente como por pérdidas de nutrientes o
aumento de las necesidades.
La desnutrición relacionada con la enfermedad
(DRE) y la nutrición inadecuada siguen presentando
una elevada prevalencia y suponen un alto coste, pues
afectan a unos 30 millones de pacientes en Europa y
cuestan al menos unos 170.000.000 millones de euros al
año3,4. No es fácil precisar el concepto de DRE, aunque
se podría entender como “una deficiencia de energía,
proteínas y otros nutrientes que causa efectos adversos
medibles en la composición y la función de los órganos
o los tejidos y en la evolución clínica”.
Un 40-80% de los pacientes neoplásicos desarrollan
algún grado de desnutrición durante el curso de la
enfermedad, lo que influye en el aumento de la morbimortalidad.
CLASIFICACIÓN DE LA DESNUTRICIÓN
Si atendemos a los criterios clínicos, es conocida la
desnutrición calórica (marasmo) o disminución cró-
I 32 I
Rehabilitación multimodal
nica de aporte energético y proteico. El paciente en
estas condiciones disminuye de peso, tiene la piel fría,
presenta atrofia muscular, anemia, hipotonía, etc. Esta
desnutrición se diferencia claramente de la exclusivamente proteica (Kwashiorkor), de instauración aguda
y que se manifiesta por una disminución de la masa
proteica visceral con relativa conservación del compartimento somático o muscular. No hay reducción
de peso porque está encubierta por los edemas. El cuadro se caracteriza por pérdida de peso no aparente,
flacidez, atrofia muscular y pérdida de masa magra,
alteraciones de coagulación, piel pálida y atrófica y
alteraciones del estado inmunitario. La forma más grave y más frecuente de desnutrición hospitalaria es la
mixta, una combinación de las dos anteriores.
El grupo de expertos de ASPEN y ESPEN, en 2010,
actualizaron los conceptos de desnutrición y DRE, y
el ayuno en pacientes adultos en función de la etiopatogenia5:
• Desnutrición relacionada con la inanición: ayuno
crónico sin inflamación, como la anorexia nerviosa.
• Desnutrición relacionada con la enfermedad crónica: se produce en pacientes con grado leve o
moderado de inflamación, como en los casos de
fallo del algún órgano.
• Desnutrición relacionada con lesión o enfermedad aguda, cuando se produce en pacientes
con un grado de inflamación grave, como son
los grandes quemados, sépticos o traumatismos
cráneo-encefálicos.
Así, estos expertos distinguían cuatro tipos de causas: derivadas de la enfermedad, de la hospitalización,
de los profesionales y de las autoridades sanitarias por
la ausencia de unidades de nutrición y dietética multidisciplinares con personal adecuado.
IMPLICACIONES CLÍNICAS
Una vez analizada la importancia de la desnutrición
en los pacientes ingresados y los quirúrgicos en particular, mencionemos las consecuencias clínicas desfavorables de la misma sobre el pronóstico del paciente
intervenido:
• Alteración en la cicatrización de las heridas:
dehiscencias de las heridas quirúrgicas y de las
anastomosis.
• Disminución de la resistencia a las infecciones:
neumonía postoperatoria, infecciones de la herida e infecciones urinarias.
• Reducción de la capacidad de adaptación a los
cambios postquirúrgicos: dificultades para el desarrollo de los procesos de hipertrofia e hiperplasia y úlceras tróficas o de decúbito.
La importancia de la desnutrición preoperatoria
sobre los resultados de la cirugía han sido conocidos
desde los años 30 mediante los estudios del Dr. Studley6, apoyados posteriormente por los de diferentes
autores, que reflejan que los pacientes intervenidos
de patología gastrointestinal en riesgo de desnutrición presentan una mayor tasa de morbimortalidad y
estancia hospitalaria, lo que ha sido refrendado recientemente por el estudio de Schiesserun7.
El estudio PREDICESR (prevalencia de la desnutrición hospitalaria y costes asociados en España)8, realizado por la SENPE, con una muestra de 1.597 pacientes del territorio español, muestra que el 23% de los
pacientes ingresados están en riesgo de desnutrición
(NRS 2002). Los pacientes mayores de 70 años presentan significativamente más riesgo nutricional que
el resto (37%/12,3%) y tanto al ingreso como al alta la
mayor prevalencia de desnutrición se concentró en el
grupo de los mayores de 85 años, con un 47% de desnutrición al ingreso y un 50% al alta hospitalaria. Por
lo tanto, es una realidad irrebatible que la desnutrición
preoperatoria es un factor clave en los malos resultados perioperatorios, con aumento de la morbimortalidad y la estancia hospitalaria9, y la cirugía supone
una agresión para el organismo con aumento de los
requerimientos de macro y micronutrientes. Además,
la alimentación de los pacientes se ve comprometida
por un periodo de tiempo variable tras la cirugía, lo
que puede poner en riesgo su estado nutricional.
CRIBADO NUTRICIONAL
Se debe realizar un cribado nutricional para identificar
a estos pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición10. Este cribado debería realizarse de forma preoperatoria en todos los pacientes que van a ser intervenidos mediante cirugía mayor programada y durante el
ingreso hospitalario en los casos de cirugía urgente.
La European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) y la American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition (ASPEN) recomiendan utilizar
herramientas de cribado nutricional que valoren todos o algunos de los siguientes aspectos clínicos del
paciente: índice de masa corporal, pérdida de peso
reciente no intencionada, conocimiento de la ingesta
alimentaria reciente y, en el caso de pacientes hospitalizados, la gravedad de la enfermedad por el aumento
de los requerimientos11,12. Las herramientas de cribado
I 33 I
Rehabilitación multimodal
nutricional deben ser válidas, fiables, reproducibles,
sencillas de administrar y estar ligadas a un protocolo
de actuación13. Algunas de las que cumplen con estos
requisitos son el Nutrition Risk Screening (NRS-2002)14,
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)15, Mini
Nutritional Assessment (MNA)16, Malnutrition Screening
Tool (MST), Short Nutrition Assessment Questionnaire
(SNAQ)17, Nutrition Risk Index (NRI) y la Valoración
Subjetiva Global (VSG)18.
La selección del método de cribado nutricional
debe dar respuesta a dos preguntas básicas: qué se
quiere medir y qué población diana se quiere medir.
ESPEN recomienda, en sus guías de 2002, el MUST
para pacientes en la comunidad, el NRS 2002 para
hospitalizados y el MNA en pacientes ancianos. Para
ASPEN el gold standard es la VSG.
Un esquema sencillo y muy ilustrativo es el siguiente:
y el porcentaje de pérdida de peso que se describe a
continuación.)
% Peso perdido ([peso habitual – peso actual]/
peso habitual) x 100
Existen fórmulas para estimar el peso en adultos,
como la de Chumlea, o fórmulas para calcular el peso
ideal como la de Lorentz, aunque su conocimiento excede el tema de este trabajo. Otras fórmulas son:
• Índice de masa corporal (peso en kg dividido por
talla en m2), tendiéndose a aceptar un normopeso entre 18,5-25 kg/m2 en población general,
mientras que en los ancianos se acepta 22-27 kg/
m2. Valores inferiores se asocian a aumento de
mortalidad, considerándose obesidad en sus diferentes grados con valores entre 30-34,9 kg/m2.
• Pliegues cutáneos.
• Perímetros corporales (circunferencia de la pantorrilla, circunferencia braquial: aporta una medición indirecta de la masa corporal).
• Parámetros de laboratorio (albúmina, prealbúmina, transferrina y proteína transportadora de
retinol o RBP), proteínas somáticas que reflejan
la masa muscular total del organismo (creatinina, resultante del metabolismo muscular, índice
creatinina/altura, que requiere la recogida de
orina de 24 h), recuento linfocitario (de poco
valor hoy en día), colesterol (niveles por debajo
de 100 mg/dl se asocian con mayor riesgo de
mortalidad).
• Valoración de la ingesta dietética (métodos
cuantitativos: recordatorio dietético de 24 h,
diario o registro dietético; métodos cualitativos: cuestionario de frecuencia de consumo de
alimentos).
• Valoración funcional: evalúa la repercusión del
estado nutricional sobre la capacidad funcional
del individuo (dinamometría o medición de la
fuerza muscular, y rendimiento físico, como pueda ser la velocidad de la marcha habitual).
• ¿Qué se quiere medir?
– Estado nutricional: SNAQ, NRS-2002, MNA,
MUST y VGS.
– Predicción de la respuesta al tratamiento nutricional: NRS-2002.
– Predicción de la evolución: NRS-2002, MNA,
MUST y VGS.
• ¿Qué población diana se quiere estudiar?
– Adultos: SNAQ, MUST, NRS-2002 y VGS.
– Ancianos: SNAQ+65, MNA y MUST.
La valoración nutricional recogerá información sobre el consumo de alimentos, la pérdida o ganancia de
peso, el índice de masa corporal, el estado de la masa
muscular y del tejido graso subcutáneo, la capacidad
funcional, etc.19.
Un buen marcador de valoración nutricional debe
cumplir una serie de requisitos que lo hagan útil para
su uso en cualquier individuo, siendo capaz de reproducir datos y predecir con fiabilidad los resultados de
otros métodos más complejos, tener alta sensibilidad y
especificidad, no verse afectado por factores no nutricionales, normalizarse con rapidez tras la intervención
nutricional y, una vez corregido el marcador, asociarse
con una mejoría pronóstica.
Por desgracia, no existe el marcador ideal y debemos utilizar una combinación de varios de ellos según
la situación del enfermo.
Los parámetros nutricionales que deben ser incluidos en un protocolo de valoración nutricional son:
historia clínica, exploración física (importante la fiebre, hipotermia o taquicardia que reflejen un proceso
inflamatorio agudo) y parámetros antropométricos
(talla, peso corporal tanto actual como ideal, habitual
Las ecuaciones predictivas más utilizadas para calcular el gasto energético son las siguientes:
I 34 I
• Ecuación de Harris-Benedict: es la más empleada, aunque puede sobreestimar hasta un 5-15%.
Hombres: 66,47 + (13,74 x P) + (5,03 x A) - (6,75 x E)
Mujeres: 665,1 + (9,56 x P) + (1,85 x A) - (4,68 x E)
P: peso (kg); A: altura (cm); E: edad (años).
• Ecuación de la FAO/OMS: resultados similares
a la anterior.
• Ecuación de Schofield: diseñada para individuos
sanos y niños.
Rehabilitación multimodal
• Ecuación de Mifflin-St. Joer: recomendada por la
American Dietetic Association (ADA).
• Ecuaciones predictivas para paciente críticos.
En los pacientes ingresados su gasto energético se
calcula multiplicando su gasto energético basal multiplicado por el factor de estrés, que en los grandes quemados puede ser hasta de 2,31, y según ESPEN para el
paciente quirúrgico se recomienda aportar entre 25-30
kcal/kg peso/día (recomendación grado B). Se deben
repartir según los principios inmediatos:
• Hidratos de carbono: aportan 4 Kcal/g. En pacientes en situación de ayuno como mínimo se
deben aportar 130 g de glucosa/día. En NPT se
recomienda no superar los 4-5g/kg/día de glucosa.
• Grasas: aportan 9 Kcal/g, de ácidos grasos esenciales. No se debe superar 1,2 g/Kg/día en paciente con NPT (nutrición parenteral total). Recomendación ESPEN grado C: aportar en paciente
quirúrgico un 60-70% de las calorías no proteicas
en forma de hidratos de carbono y 30-40% en
forma de grasas.
• Proteínas: son necesarios 20 aminoácidos para
la síntesis proteica y 9 son esenciales. Aportan
4 Kcal/g. Cada gramo de nitrógeno aporta 6,25
g de proteínas. El requerimiento proteico en el
adulto sano es de 0,8 g de proteína por kg/día;
en ancianos, para evitar la sarcopenia, 1-1,25 g/
kg peso/día. En enfermos se recomienda 1-2 g/
kg peso/día según estrés metabólico, sin superar
los 2 g/kg peso/día. ESPEN considera que un
aporte de 1,5 g/kg peso es apropiado par limitar
las pérdidas de nitrógeno en los pacientes intervenidos (recomendación grado C).
Según la Vía Clínica de Recuperación Intensificada
en Cirugía Abdominal (RICA), editada en 201520, se recomienda realizar un cribado nutricional a todos los
pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía mayor: recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado21.
Cuando se identifica a un paciente en riesgo de desnutrición se debe realizar una valoración nutricional
completa, establecer un plan de tratamiento nutricional, con monitorización de la tolerancia y respuesta a
ese plan. Algunas determinaciones de laboratorio pueden informar del grado de inflamación asociado a la
enfermedad (albúmina, proteína C-reactiva, etc.) y de
posibles déficit de nutrientes (vitaminas, minerales),
permitiendo una mejor clasificación sindrómica de la
desnutrición que presenta el paciente: recomendación
fuerte +. Nivel de evidencia moderado22.
NUBE
Una vez realizada una visión general de la desnutrición clínica y hospitalaria introduciendo el concepto
de desnutrición relacionada con el enfermedad, debemos mencionar el concepto de NuBE (nutrición basada
en la evidencia), que pretende que tanto la práctica
clínica diaria de la nutrición como las recomendaciones a escala comunitaria se basen en las mejores pruebas científicas disponibles. El Institute of Medicine
definió en 2011 las Guías de Práctica Clínica (GPC)
como declaraciones que incluyen recomendaciones
destinadas a optimizar la atención al paciente, que se
basan en una revisión sistemática de la evidencia y la
evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes
opciones de cuidado y buscan, sobre todo, responder a
preguntas que surgen todos los días en la práctica clínica que deben seguir el denominado esquema PICO
(paciente, intervención, comparación y resultados –
outcomes–). Tanto las guías ESPEN9 como la ASPEN23
utilizan grados de recomendación, tres en las europeas
(1993) y cinco en las americanas (2004). Este sistema
clasifica las recomendaciones tanto a favor como en
contra de una intervención como: fuertes, la mayoría
de los pacientes debería recibir o evitar la intervención,
y débiles, las diferentes opciones serían apropiadas
para distintos pacientes y el médico tiene que ayudar
a llegar a la decisión más consistente con los valores y
preferencias de cada paciente.
Hay que mencionar en este apartado las guías
ERAS24-27. Estas GPC superan ampliamente el cuidado nutricional perioperatorio ofrecido por las anteriormente mencionadas, ya que incluyen el soporte
nutricional dentro del cuidado integral del paciente
quirúrgico junto con la técnica operatoria, el control
del dolor, el manejo anestésico, la colocación de sondas
y drenajes, etc. Los programas ERAS exigen un equipo
multidisciplinar compuesto por cirujanos, anestesistas, nutricionistas, fisioterapeutas y enfermeros, cada
uno de los cuales con un papel definido para lograr
los objetivos del programa. Se han desarrollado guías
para cirugía gástrica24, de colon25, rectal y pélvica26,
pancreaticoduodenal27 y obesidad mórbida, y están
siendo analizadas para cirugía torácica, cardiaca, urología y ginecología, así como en la cirugía de urgencia.
BREVE REVISIÓN DE ASPECTOS PARTICULARES
DE LA NUTRICIÓN EN PACIENTES QUIRÚRGICOS
Nutrición artificial
Está indicada en cualquier paciente grave que no
puede recibir dieta oral durante un periodo prolon-
I 35 I
Rehabilitación multimodal
gado o tiene desnutrición preexistente. La nutrición
enteral debe ser la primera opción de alimentación
de un paciente, puesto que el intestino delgado regula la respuesta inflamatoria sistémica y mantiene
la secreción gástrica ácida, el peristaltismo y la síntesis de IgA secretora, hormonas, mucina etc., que
contribuye a mantener las propiedades fisiológicas e
inmunológicas gastrointestinales. Esta alimentación
puede ser realizada por distintas vías, tanto oral
como nasogástrica o nasoyeyunal, instauradas por
diferentes técnicas quirúrgicas, radiológicas o endoscópicas y ser diariamente controlada (Figura 1,
algoritmo de actuación en las diferentes opciones de
nutrición artificial).
La nutrición parenteral, como el ayuno, inhibe la
estimulación gastrointestinal, la secreción hormonal y
la perfusión intestinal regional. Induce atrofia y desorganización de la mucosa intestinal disminuyendo
la superficie de absorción, lo que puede favorecer la
colonización de la mucosa por microorganismos oportunistas que alteran la membrana intestinal. Todo ello
favorece una respuesta inmunitaria anormal y activación de la cascada proinflamatoria. Debemos reservar
esta nutrición en pacientes que no pueden recibir nu-
trición enteral, cuando la vía enteral no es suficiente
para alcanzar los requerimientos nutricionales, cuando
el tubo digestivo no puede abordarse adecuadamente
y cuando los pacientes presenta intolerancia a la nutrición enteral24.
Evaluación de la diabetes mellitus
Existe suficiente evidencia de que la hiperglicemia perioperatoria empeora el pronóstico de los pacientes a
los que se interviene quirúrgicamente y es un factor
de riesgo independiente para mortalidad postoperatoria e infecciones independientemente del estado de
la diabetes, por lo que el control de la hiperglicemia es
fundamental y debe ser llevado a cabo por un servicio
de endocrinología en casos de mal control glicémico y
por Atención Primaria: recomendación débil. Nivel de
evidencia moderado28.
Es importante la detección de diabetes en los
pacientes que van a ser intervenidos, puesto que
la hiperglucemia postoperatoria no controlada aumenta las complicaciones. Se hará todo lo posible
para que los pacientes diabéticos conocidos vayan
bien controlados a la cirugía. En aquellos pacientes
Nutrición
enteral)
Corto plazo (< 4-6 semanas)
Largo plazo (> 4-6 semanas)
Riesgo de
aspiración
Sí
No
Sí
No
Postpilórica
Gástrica
Postpilórica
Gástrica
Sonda
nasoenteral
Sonda
nasogástrica
Posibilidad endoscopia
Posibilidad endoscopia
Sí
No
Sí
PEJ
Yeyunostomía
quirúrgica
PEG
Figura 1. PEG: gastrostomía endoscópica percutánea. PEJ: yeyunostomía endoscópica percutánea.
I 36 I
No
Gastrostomía
radiológica o quirúrgica
Rehabilitación multimodal
en que se detecte hiperglucemia, y que no tengan
diagnóstico previo, se intentará optimizar la situación antes de la cirugía mediante evaluación por los
endocrinólogos.
Se ha visto que la elevación de hemoglobina A1c
puede predecir la hiperglucemia postoperatoria y
complicaciones tras cirugía colorrectal. Se sugiere la
determinación preoperatoria de HbA1c: recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo29.
Pacientes ancianos
Debemos hacer una pequeña reflexión sobre dos síndromes clínico-biológicos donde se afectan múltiples
sistemas y que determinan una disminución de la reserva homeostática y la resistencia al estrés, por lo que
aumenta la vulnerabilidad a los resultados adversos30,
permitiendo su detección precoz aplicar medios para
su tratamiento y recuperación. Así, la sarcopenia se
puede definir como “un síndrome geriátrico que engloba pérdida de fuerza y masa muscular con cambios
en su calidad, produciendo consecuencias de mala
calidad de vida y discapacidad física”, hechos que
debemos tener en cuenta en la recuperación de intervenciones en pacientes ancianos y oncológicos.
INMUNONUTRICIÓN
La respuesta al estrés quirúrgico es compleja y diversa.
La cirugía provoca una situación de catabolismo caracterizada por la presencia de una respuesta inflamatoria
sistémica asociada a una depleción de ciertos nutrientes esenciales, que puede dar lugar a una respuesta
inmune ineficaz que a su vez incrementa el riesgo de
aparición de complicaciones postoperatorias, especialmente las infecciosas.
En los últimos años, preparados de nutrición estándar han sido modificados mediante la adición de
nutrientes específicos, tales como arginina, ácidos grasos ω-3, glutamina y otros que han demostrado un
aumento de la respuesta inmune, a la vez que modulan la respuesta inflamatoria y mejoran la síntesis de
proteínas tras la cirugía.
Los ácidos grasos ω-3 presentan propiedades antiinflamatorias, al ser la base de producción de prostaglandinas 331. La glutamina, un aminoácido condicionalmente esencial, es la principal fuente de energía de
enterocitos, macrófagos y linfocitos, a la vez que presenta la capacidad de señalización celular, una función
antioxidante y aumenta la expresión de proteínas de
choque térmico. Su déficit provoca una disfunción del
sistema inmune y altera la función de barrera del epitelio intestinal31,32. La arginina es un aminoácido con-
dicionalmente esencial implicado en la producción de
poliaminas, claves en el crecimiento y diferenciación
celular. Aumenta la síntesis de hormonas anabólicas,
estimula la función de las células T y es precursora de
la síntesis de óxido nítrico. Su déficit provoca alteraciones de la respuesta inmune adaptativa y altera el
funcionamiento del receptores de las células T31,33,34.
Sin embargo, las potenciales ventajas del uso de la
inmunonutrición en el paciente quirúrgico no han sido
probadas en la práctica clínica. Un reciente metaanálisis no demuestra ninguna ventaja en el uso de estos
preparados nutricionales respecto a los tradicionales
cuando se usan de forma preoperatoria35. La gran variedad de fórmulas existentes y la heterogeneidad en
la posología de los distintos preparados impiden que
podamos obtener resultados significativos.
Dentro del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal recientemente se ha realizado un estudio
multicéntrico en el que se comparó el uso de fórmulas
de nutrición enteral estándar con preparados suplementados con inmunonutrientes de forma perioperatoria en pacientes intervenidos de cáncer colorrectal
dentro de un programa de rehabilitación multimodal.
Un total de 264 pacientes fueron aleatorizados. Al
inicio del estudio ambos grupos fueron comparables en cuanto a edad, sexo, riesgo quirúrgico, comorbilidad y parámetros analíticos y nutricionales.
La mediana de duración de la estancia hospitalaria
postoperatoria fue de 5 días, sin diferencias entre los
grupos. Se observó una disminución en el número
total de complicaciones en el grupo inmunonutrición
en comparación con el grupo no suplementado, principalmente debido a una disminución significativa de
las complicaciones infecciosas (23,8% vs. 10,7%; p =
0,0007). De las complicaciones infecciosas, infección
de la herida difería significativamente entre los grupos (16,4% vs. 5,7%, p = 0,0008). Otras complicaciones
infecciosas fueron menores en el grupo de inmunonutrición, pero no existieron diferencias estadísticamente significativas.
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
EN RÉGIMEN DE RECUPERACIÓN INTENSIFICADA
El resumen de los niveles de evidencia y grados de
recomendación en cuanto a la nutrición preoperatoria
y postoperatoria de la vía RICA y de las guías ERAS
para las cuatro cirugías abdominales más representativas se muestran en la Tabla 1. Así, podemos ver que
el ayuno es innecesario y perjudicial, que la administración de carbohidratos previa a la cirugía no solo es
segura sino recomendable y que la dieta oral se puede
instaurar unas horas tras la cirugía.
I 37 I
Rehabilitación multimodal
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación
Gastrectomía
Colon
Recto y pelvis
Pancreaticoduodenal
Líquidos claros hasta
2 horas sólidos
6 horas
Evidencia:
alto, bajo
Recomendación
fuerte
Evidencia:
moderado
Recomendación
fuerte
Evidencia:
moderado
Recomendación:
fuerte
Evidencia:
alto, bajo
Recomendación:
fuerte
Carga preoperatoria
de carbohidratos
Evidencia:
moderado
Recomendación:
fuerte
Evidencia:
moderado
Recomendación:
fuerte
Evidencia:
moderado
Recomendación:
fuerte
Evidencia:
bajo
Recomendación:
fuerte
Dieta oral libre tras
cirugía
Evidencia:
moderado
Recomendación:
débil
Evidencia:
alta
Recomendación:
fuerte
Evidencia:
moderado
Recomendación:
fuerte
Evidencia:
moderado
Recomendación:
fuerte
Inmunonutrición 5-7
días previos a cirugía
Evidencia:
moderado
Recomendación:
débil
Evidencia:
baja
Recomendación:
débil
Similar a la cirugía de colon
Evidencia:
moderada
Recomendación:
débil
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Estrategias para manejo de fluidos y analgesia perioperatoria
en programas de recuperación intensificada para cirugía abdominal
JM Bausili Pons1, O Blasco Delgado2, C Brugiotti3, V Corazza3, A Pedregosa Sanz4,
JA Pérez García2, R Casans Francés5
Director del Servicio de Anestesiología y Medicina Crítica. Hospital d’Igualada. Igualada, Barcelona
Facultativo Especialista de Área. Hospital Virgen del Puerto. Plasencia. Cáceres
3
Facultativo Especialista en Cirigía General. Hospital de Manacor. Manacor. Islas Baleares
4
Facultativo Especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital d’Igualada. Igualada, Barcelona
5
Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
1
2
RESUMEN
Los procedimientos de recuperación intensificada precisan de la intervención de profesionales de diversas
especialidades para su correcta implantación. Dos de
los puntos clave durante el proceso perioperatorio, la
fluidoterapia y la analgesia, implican a otros profesionales, especialmente los anestesiólogos. La aplicación
de algoritmos de fluidoterapia dirigida por objetivos,
así como una correcta elección del fluido que se va a
infundir y realizar un abordaje multimodal del dolor
para minimizar la respuesta al estrés originado por la
agresión quirúrgica, pueden tener repercusiones positivas en la tasa de morbilidad y de estancia media del
paciente en el hospital.
Palabras clave: fluidoterapia, fluidoterapia guiada por
objetivos, dolor postoperatorio, analgesia multimodal.
INTRODUCCIÓN
El carácter multidisciplinar de las vías de recuperación intensificada, al implicar actuaciones propias de
diferentes especialidades, obliga a los profesionales a
colaborar durante el proceso perioperatorio del paciente. Sin embargo, muchas veces el desconocimiento de la especialidad ajena hace difícil comprender la
actuación del especialista que colabora con nosotros
en el tratamiento del paciente, pudiendo dificultar la
valoración sobre la necesidad del mismo.
El abordaje quirúrgico mínimamente invasivo, la
fluidoterapia y la analgesia perioperatoria son probablemente tres de los ítems más relevantes dentro
del tiempo intraoperatorio. Pero mientras el abordaje
quirúrgico claramente está acotado al periodo perioperatorio y es una responsabilidad directa del cirujano,
tanto la fluidoterapia como la estrategia analgésica no
están limitados al periodo intraoperatorio, sino que
se extienden antes y después del mismo y exigen una
coordinación con otros profesionales implicados en
el proceso perioperatorio y más especializados en el
mismo, especialmente con los anestesiólogos1, para
lograr una continuidad en los criterios sobre cuidado
del paciente.
El objetivo de este capítulo de la monografía es exponer cómo deben llevarse a cabo y los motivos por
los cuales se realizan determinadas actuaciones de
fluidoterapia y analgesia en los pacientes sometidos
a recuperación intensificada en el perioperatorio de la
cirugía abdominal mayor.
FLUIDOTERAPIA
Aunque la fluidoterapia ha sido motivo de controversia desde sus orígenes, su utilización en el proceso
perioperatorio del paciente ha sufrido grandes cambios en los últimos años, al relacionarse su sobredosificación inadecuada con alteraciones en el endotelio
capilar2 y el glicocálix3, que se asocian a un aumento
de la morbimortalidad. Además, el desarrollo de dispositivos de control hemodinámico sencillos y mínimamente invasivos capaces de estimar la precarga del
paciente y la creación de protocolos basados en ellos
para facilitar la toma de decisiones4 y la adopción de
regímenes de fluidoterapia más restrictivos5,6 ha demostrado disminuir las complicaciones, especialmente
en aquellos pacientes con mayor comorbilidad y en
aquellos con mayor riesgo de sufrirlas.
Indicaciones de fluidoterapia y tipos de fluidos
Los fluidos intravenosos son auténticos fármacos (con
efectos beneficiosos y potenciales efectos secundarios) y
I 40 I
Rehabilitación multimodal
deben dirigirse, como cualquier otro fármaco, a un objetivo terapéutico. El National Health Service, a través
de su herramienta NICE7, indica cinco razones o “5R”
por las cuales se debería indicar a un paciente (Tabla 1).
Los líquidos utilizados como fluidoterapia se clasifican clásicamente en dos: cristaloides y coloides.
Los cristaloides son soluciones de electrolitos que
incluyen cloruro sódico y que transfunden a través
de las membranas celulares. Se clasifican según su
composición y osmolaridad. Respecto al plasma, el
suero salino al 0,9% es levemente hipertónico, y las
soluciones denominadas balanceadas, que contienen
otros electrolitos además de menor cantidad de sodio
y cloro, son las de osmolaridad más similar al plasma,
siendo estas últimas más recomendadas para el paciente quirúrgico. El suero glucosado, al aportar agua
libre y difundir rápidamente al espacio intersticial e
intracelular, no debería ser suministrado durante periodo intraoperatorio8.
Los coloides son soluciones de macromoléculas
que no atraviesan las membranas, permaneciendo más
tiempo en el espacio intravascular y provocando un
efecto osmótico, por lo que son útiles ante pérdidas
por hemorragia al incrementar la precarga9. Clásicamente se dividen en naturales (albúmina) y sintéticos
(gelatinas y almidones) y, aunque varían en su composición, de forma global están indicados en situaciones
de inestabilidad hemodinámica donde deba aumentarse la precarga para restituir la normovolemia del
paciente. Sin embargo, su uso ha sido muy debatido
por los posibles efectos de los coloides de primera y
segunda generación sobre la coagulación y la función
renal, así como por la posibilidad de generar reacciones anafilácticas10,11. La utilización de hidroxietilalmidones de tercera generación, con un peso molecular
intermedio e índice de sustitución molar más bajo, que
inicialmente había disminuido de manera importante
la aparición de efectos adversos, fue puesta en duda
por algunos cuyos resultados de seguridad en paciente
crítico implicaron la decisión por parte de la Agencia
Europea de Farmacovigilancia (PRAC)12 de la suspensión de su comercialización, aunque una posterior evaluación autorizó la utilización de los mismos, siempre
y cuando no fuese utilizado en paciente crítico.
Elección de fluido que se va a infundir
Para facilitar la toma de decisiones en el momento de
la elección del líquido que debe ser infundido para
la restitución de volumen en cirugía no cardiaca, la
Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación
ha auspiciado la elaboración de una Guía de Práctica Clínica (GPC)13 (Tabla 2). Esta GPC recomienda la
utilización de cristaloide frente a coloide en pacientes
sometidos a cirugía no cardiaca dado su perfil de seguridad, al no haber demostrado entre sí diferencias
en cuanto a complicaciones y por tener los coloides un
coste mayor, debiéndose utilizar HEA o gelatinas en
caso de necesitarse la infusión de coloides y recomendando la utilización de los coloides en aquellos casos
en los que la inestabilidad hemodinámica originada
por la hipovolemia por sangrado o sepsis deban compensarse rápidamente, o en los que el cristaloide sea
incapaz de restaurar la perfusión tisular.
Régimen de fluidoterapia liberal frente a restrictivo
Encontramos en la literatura científica una gran diversidad, tanto individual como entre instituciones,
respecto a las estrategias de administración de fluidos
Tabla 1. Indicaciones de fluidoterapia perioperatoria según la Guía NICE (National Health Service)7,13
Situación clínica
Indicación
Fluido que
administrar
Restauración
de la volemia
(Resuscitation)
Administración de fluidos de forma urgente para restaurar la circulación a los órganos vitales
después de una pérdida de volumen por sangrado, pérdida de plasma, pérdida excesiva de fluidos
y electrolitos (habitualmente del tracto gastrointestinal) o pérdidas internas (redistribución en
sepsis).
Fluidoterapia de
mantenimiento
(Routine)
Administración de fluidos intravenosos en pacientes que no pueden satisfacer el aporte de fluidos o
Cristaloides
electrolitos por vía oral o enteral.
Reposición de fluidos
Corregir el déficit de agua y/o electrolitos por pérdidas del tracto gastrointestinal o urinario, o
pérdidas insensibles elevadas por fiebre y quemaduras. Algunas pérdidas de fluidos GI o renales
pueden contener mucho sodio, cloro y agua.
Cristaloides
Redistribución de
fluidos
Se produce de forma clásica en pacientes sépticos, críticos, después de una cirugía mayor o en
pacientes con comorbilidades importantes.
Cristaloides
Revaloración de la
indicación
Revalorar la necesidad de fluidoterapia diariamente según la condición clínica del paciente y sus
necesidades de fluidos y/o electrolitos.
Cristaloides
I 41 I
Cristaloides o
coloides
Rehabilitación multimodal
Tabla 2. Resumen de evidencia de la guía de práctica clínica para la elección del fluido de restauración volémica perioperatoria
en los pacientes adultos intervenidos de cirugía no cardiaca13
¿Qué tipo de fluido (coloides o cristaloides) presenta el mejor perfil de seguridad para la restauración de volumen en el perioperatorio de
cirugía no cardiaca?
Recomendación
En pacientes sometidos a cirugía no cardiaca
se sugiere el uso de la fluidoterapia con
cristaloides frente a la fluidoterapia con
coloides.
Justificación
Los estudios disponibles no han mostrado
diferencias entre el uso de coloides y de
cristaloides para desenlaces críticos como
mortalidad, deterioro de la función renal y
coagulopatía, entre otros. Así mismo, la calidad
de la evidencia es baja y el coste de los
coloides es superior al de los cristaloides.
Recomendación débil a favor (calidad de la
evidencia baja)
Pregunta 2. ¿Qué solución coloidea presenta mejor perfil de seguridad para la restauración de volumen en el perioperatorio de cirugía
no cardiaca?
Recomendación
En los pacientes sometidos a cirugía no
cardiaca que se consideren subsidiarios
de restauración de volumen con coloides
se sugiere utilizar hidroxietilalmidón (HEA
130/0,42 o HEA 130/0,4) o gelatina modificada
sobre albúmina.
Justificación
Los estudios disponibles no han mostrado
diferencias entre los distintos tipos de coloides
para los desenlaces críticos como mortalidad,
deterioro de la función renal y coagulopatía,
entre otros. La calidad de la evidencia es baja y
el coste de la albúmina es muy superior al del
resto de coloides.
perioperatorios9. Tradicionalmente, las estrategias de
fluidoterapia perioperatoria se han clasificado como
“liberales” o “restrictivas”, aunque la calificación de
una estrategia como “liberal” o como “restrictiva” varía en función de los criterios de diferentes autores14.
Los regímenes “liberales” tenían como base la infusión de grandes volúmenes de cristaloides para reponer las pérdidas insensibles, la diuresis, la precarga
compensadora del bloqueo neuroaxial y las debidas
a hemorragia, así como las supuestas pérdidas por
el ayuno preoperatorio y el tercer espacio. A día de
hoy existe suficiente evidencia de que este tipo de esquemas de fluidoterapia producen sobrehidratación,
importantes ganancias de peso y aumento de las complicaciones postoperatorias y de la mortalidad15.
Por el contrario, en los “regímenes restrictivos” se
evita la sobrecarga de líquidos mediante la sustitución
únicamente de las pérdidas que se producen durante
la cirugía, evitando la ganancia de peso. Aunque existe
evidencia de que la restricción de la administración
de líquidos disminuye la morbilidad perioperatoria y
posiblemente la mortalidad, una desventaja potencial
es que puede dar lugar a hipovolemia que no pueda
ser clínicamente apreciada5,16.
Dado que la fluidoterapia perioperatoria tiene un
efecto directo en los resultados de la cirugía, la prescripción de líquidos ha de adecuarse a las necesidades
individuales del paciente. Se deben tener en cuenta las
siguientes premisas: el déficit extracelular tras un ayuno
normal es bajo, las pérdidas insensibles se cifran en 0,5-1
ml/kg/h en cirugía abdominal extensa, la diuresis debe
Recomendación débil a favor (calidad de la
evidencia baja)
mantenerse en 0,5 ml/kg/h, el tercer espacio no existe,
el mantenimiento del glicocálix íntegro es fundamental3
y el fin último de la fluidoterapia es la microcirculación
y la oxigenación tisular17. Además, la misma cantidad
de fluido infundida puede tener efectos distintos en
función del estado cardiovascular del paciente18.
Monitorización del estado de la volemia y fluidoterapia
dirigida a objetivos
La frecuencia cardiaca, la presión arterial, la diuresis,
la presión venosa central (por inexactitud e imprecisión en la detección de la hipoperfusión tisular19) y
la cateterización de arteria pulmonar (por excesiva
invasividad), parámetros clásicos para la estimación
del estado de la volemia y guía de la fluidoterapia, han
sido superados por sistemas de monitorización menos
invasivos capaces de determinar la volemia y cómo va
a reaccionar el paciente a la fluidoterapia, facilitando
alcanzar una normovolemia que evite aquellas situaciones originadas por un tratamiento excesivamente
“liberal” o excesivamente “restrictivo”20 (Figura 1).
Esta estrategia de optimización fluidoterapia basada
en la monitorización mínimamente invasiva de la volemia se ha denominado “fluidoterapia dirigida por
objetivo hemodinámico” (FDO), la cual busca una
optimización hemodinámica mediante la administración adecuada de fluidos y fármacos para mejorar la
perfusión tisular y el aporte de oxígeno a los tejidos21.
Los monitores hemodinámicos mínimamente invasivos centran su acción en la determinación indirecta
I 42 I
Rehabilitación multimodal
Existen diferentes algoritmos diseñados para llevar
a cabo una fluidoterapia dirigida a objetivos, los cuales
incluyen uno o varios de los siguientes factores:
• Fluidos para aumentar la precarga cardiaca y
corregir el déficit de volumen.
• Fármacos vasoconstrictores para aumentar la
postcarga y corregir el tono vascular.
• Fármacos inotropos positivos para aumentar la
contractilidad cardiaca en caso necesario.
Figura 1. Diferencias entre estrategias liberales, restrictivas y
fluidoterapia dirigida a objetivos (adaptado de: Bellamy MC. Wet, dry
or something else? Br J Anaesth. 2006;97:755-7).
del gasto cardiaco (GC), considerado el gold standard
en la valoración de la perfusión tisular. Se dividen en
dos tipos, el doppler transesofágico, que determina la
velocidad de paso del hematíe en la aorta descendente, y los dispositivos de análisis de contorno de pulso
periférico. Ambos se apoyan en parámetros dinámicos útiles para predecir la respuesta a la carga de fluidos6,22,23. Ambos tipos de dispositivo han demostrado
reducción en las complicaciones perioperatorias, aunque no de la mortalidad24, pero no se ha demostrado
diferencia entre ambos dispositivos y cada uno tiene
sus ventajas e inconvenientes (Tabla 3).
Aunque para utilizar el doppler esofágico no es
necesario implementar una vía arterial invasiva, esta
puede ser recomendable en pacientes de alto riesgo25.
Aunque los algoritmos que contemplan las tres
medidas son más complejos en su utilización y más
difíciles de implementar que aquellos que contemplan
solo la corrección de precarga, los resultados obtenidos por aquellos son mucho mejores24. Para facilitar
el manejo de los algoritmos de fluidoterapia ya se están empezando a desarrollar sistemas denominados
“closed loop”, que ajustan informáticamente las dosis
de fluidos, vasocontrictores e inotropos según van variando los parámetros hemodinámicos y mejorando el
tiempo total que el paciente requiere fluidoterapia26.
El algoritmo desarrollado para la vía clínica RICA
fue una adaptación del algoritmo desarrollado por
Feldheiser y cols.27 para ERAS Society para la realización de fluidoterapia dirigida a objetivos mediante doppler esofágico, pero universalizándolo para que fuera
también utilizable mediante dispositivos de contorno
de pulso. La Figura 2 muestra el algoritmo y la Tabla 4
el resumen de recomendaciones sobre fluidoterapia de
la vía clínica RICA28.
ABORDAJES ANALGÉSICOS MULTIMODALES
El dolor durante la cirugía determina profundas respuestas de estrés, de carácter inflamatorio y simpático,
Tabla 3. Diferencias entre monitores para guía de fluidoterapia dirigida a objetivo hemodinámico
Ventajas
Doppler
esofágico
Análisis
de contorno
de pulso
Inconvenientes
• Medición central.
• Más fiable en situaciones de vasoconstricción
periférica severa o hipovolemia extrema.
• Existencia de más literatura a favor.
• Precisa de aprendizaje para su colocación.
• Interferencias con bisturís eléctricos monopolares.
• La sonda puede desplazarse.
• Dificultad de utilización en paciente despierto.
• No utilizable en patología vascular aórtica mayor, patología esofágica o
presencia de varices esofágicas.
• Colocación fácil, bien a transductor arterial, bien
tipo pulsioxímetro.
• No interfiere con bisturís eléctricos.
• No se desplazan.
• Puede utilizarse en paciente despierto.
• Utlizable en patología vascular aórtica mayor,
patología esofágica o presencia de varices
esofágicas.
• Medición periférica.
• Los modelos arteriales precisan la canalización de una vía arterial.
• Se afectan por la vasocontricción periférica grave.
• Dado el mayor número de dispositivos disponibles, la literatura apoya
su uso.
I 43 I
Rehabilitación multimodal
Figura 2. Algoritmo de fluidoterapia guiada por objetivos (tomado de: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Grupo de Trabajo sobre
Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal. Vía Clínica de Programa de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (RICA). 2015).
Tabla 4. Recomendaciones sobre fluidoterapia de la vía clínica RICA26
Número
pregunta
Recomendación
Grado de
recomendación
Nivel de
evidencia GRADE
60
Se recomienda la utilización de monitorización de VS (volumen sistólico) o VVS (variación del
volumen sistólico) para guiar la administración intraoperatoria de fluidos
Fuerte +
Alto
61
Se indica la administración de fluidos en aquellos casos en los que haya una caída del VS >
10% o una VVS > 10%
Fuerte +
Alto
62
Se debe mantener una perfusión continua restrictiva de fluidos con el fin de evitar sobrecarga
hídrica
Fuerte +
Alto
63
La hipotensión intraoperatoria debe ser tratada con vasopresores
Fuerte +
Alto
64
Se debe establecer un rango de tensión arterial media de 70 mm Hg
Fuerte +
Moderado
65
Se debe mantener un IC > 2,5 l/min/m2, utilizando inotropos en casos de no respuesta a
volumen
Fuerte +
Moderado
66
Se prefiere la monitorización mediante doppler esofágico o métodos basados en análisis de
contorno de pulso validados
Fuerte +
Moderado
I 44 I
Rehabilitación multimodal
que condicionan un primer estadio de sensibilización
de los nociceptores periféricos. Esta sensibilización de
los nociceptores periféricos mantenida en el tiempo
puede transformarse en un segundo estadio de sensibilización nociceptiva central29,30, provocando un aumento de la liberación de catecolaminas, del consumo
de oxígeno y de la actividad neuroendocrina. La acción
combinada de estos nociceptores conlleva situaciones
de hiperactividad en órganos y sistemas31 y condiciona
un estado de hiperinsulinismo, los cuales representan
un importante handicap o desventaja en la recuperación tras la cirugía29,30 (Tabla 5).
Ya en la primera descripción realizada por Kehlet
y Dhal de los protocolos de recuperación intensificada
en cirugía abdominal mayor se menciona la importancia del abordaje multimodal de la analgesia perioperatoria como método no solo de control eficaz del dolor
postoperatorio, sino también de la respuesta de estrés
provocada por el dolor32, disminuyendo el sufrimiento
del paciente, la morbilidad postoperatoria y permitiendo una recuperación y un alta precoz. Para ello
diseñaron un modelo analgésico libre de opioides que
representa el elemento fundamental del control del dolor postoperatorio en recuperación intensificada32. El
uso de opioides puede causar depresión respiratoria,
íleo, retención urinaria, náuseas y vómitos postoperatorios y sedación, todos ellos efectos que pueden empeorar la recuperación tras la cirugía aumentando la
estancia hospitalaria, las tasas de reingreso y los costes
hospitalarios33,34.
Por ello es importante la elección de una abordaje analgésico multimodal empleando protocolos reglados, suministrando fármacos por diferentes vías
(epidural, espinal, regional, local e intravenosa), con
el objetivo de disminuir el consumo de opioides pero
sin alterar otros puntos importantes del protocolo de
recuperación intensificada, como la movilización precoz, y sin suponer un aumento de riesgo/beneficio
para el paciente.
tención de orina34,35. Así mismo, la analgesia postoperatoria mediante catéter epidural disminuye la mortalidad postoperatoria a 1 año, siempre y cuando el
punto de punción se halle en la región torácica y se
infunda a través del catéter una pequeña cantidad de
opioides junto con el anestésico local37.
Tabla 5. Consecuencias del dolor perioperatorio (adaptado
de: Hession PM, Joshi GP. Sedation: Not Quite That Simple.
Anesthesiol Clin. 2010;28:281-94)
Sistema
cardiovascular
• Aumento de la frecuencia cardiaca.
• Aumento de la resistencia vascular periférica.
• Aumento de la presión arterial.
• Aumento de la contractilidad miocárdica.
Pulmones
• Disfunción diafragmática.
• Disminución de la capacidad vital.
• Trastorno de la ventilación.
• Tastorno de la capacidad para toser.
• Atelectasias.
• Aumento del desacoplamiento de la relación
ventilación/perfusión.
• Hipoventilación.
• Hipoxemia.
• Hipercapnia.
• Aumento de las infecciones pulmonares
postoperatorias.
Sistema
gastrointestinal
Riñones
• Oliguria.
• Aumento del tono del esfínter urinario.
• Retención urinaria.
Coagulación
• Aumento de la agregación plaquetaria.
• Venostasia.
• Trombosis venosa profunda.
• Tromboembolia.
Sistema
inmunitario
• Trastorno de la función inmunológica.
• Aumento de las infecciones.
• Diseminación o recurrencia tumorales.
Músculos
• Debilidad muscular.
• Limitación del movimiento.
• Atrofia muscular.
• Fatiga.
Psicología
• Ansiedad.
• Miedo.
• Ira.
• Depresión.
• Disminución de la satisfacción del paciente.
Recuperación
global
• Retraso en la recuperación.
• Aumento de las necesidades de
hospitalización.
• Retraso en la reanudación de las actividades
cotidianas.
• Incremento de los costes sanitarios.
Analgesia epidural
La analgesia epidural torácica sigue siendo la técnica
recomendada en los protocolos de rehabilitación multimodal de cirugía abdominal, ya que es superior a la
infusión intravenosa de analgésicos para el control del
dolor durante las primeras 72 horas del postoperatorio35, reduciendo el íleo, la respuesta neuroendocrina
y metabólica al estrés de la cirugía (hiperglucemia y
catabolismo proteico), facilitando la ingesta y la deambulación precoz postoperatoria36 y disminuyendo la
morbilidad médica postoperatoria de origen cardiaco
y pulmonar37, la incidencia de bloqueo motor y la reI 45 I
• Aumento de las secreciones gastrointestinales.
• Aumento del tono esfinteriano del músculo
liso.
• Disminución de la motilidad intestinal.
• Íleo.
• Náuseas y vómitos.
Rehabilitación multimodal
Sin embargo, la anestesia epidural también se
acompaña de complicaciones, como la salida accidental del catéter (5,7%), el fallo de la vía epidural para
control del dolor postoperatorio (20-25%), el desplazamiento del catéter (17%), la analgesia incompleta
(7%), la migración intravascular o intradural (< 0,5%),
la hipotensión, la retención urinaria y la punción accidental de la duramadre (0,5%)38. Dentro de las complicaciones graves las más temidas son el hematoma
epidural, que se estima alrededor de 1:220.000, y el
absceso epidural, con una incidencia de menos de
1:10.00038.
La analgesia epidural torácica sigue estando recomendada en los protocolos de recuperación intensificada de cirugía abdominal abierta, siendo su utilización en la cirugía laparoscópica más debatida29,34,
reservándose para los casos de cirugía laparoscópica
en pacientes con alto riesgo de complicaciones pulmonares y/o de reconversión a cirugía abierta39. En
aquellos casos en los que el uso de analgesia epidural torácica no esté indicado se valorará la realización
de otras técnicas regionales, como bloqueo del plano
transverso (bloqueo TAP) bilateral o de la fascia de los
músculos rectos abdominales40.
Anestesia espinal
La administración intratecal de opioides puede proporcionar un excelente control del dolor agudo postoperatorio34 con un gran perfil de seguridad en cuanto a
yatrogenia, pero dada su limitada duración solamente puede considerarse en procesos cuyo abordaje sea
laparoscópico40, logrando una rápida recuperación y
un buen control analgésico postoperatorio en cirugía
colorrectal laparoscópica41.
Bloqueo del plano del transverso abdominal
La técnica del bloqueo TAP fue descrita en 200642 como
método de analgesia para prostatectomía radical, convirtiéndose en una buena alternativa analgésica para
procesos de cirugía mayor abdominal. El bloqueo TAP
se efectúa instilando anestésico local entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen43. Aunque inicialmente la técnica fue descrita
para su realización mediante referencias anatómicas
en el triángulo de Petit43, al poco tiempo se publicó
una modificación de la misma con apoyo ecográfico44, lo que permitía el desplazamiento del punto de
punción a otras regiones abdominales y favorecía la
concordancia metamérica de la analgesia con el punto
de punción, siendo esta última la técnica que mayoritariamente se realiza.
El bloqueo TAP ha mostrado ser una técnica analgésica eficaz en cirugía colorrectal, histerectomía,
prostatectomía retropúbica y cirugía bariátrica45, reduciendo el consumo de opiáceos y permitiendo una
rápida recuperación en pacientes sometidos a cirugía
colorrectal laparoscópica46, sin que se haya demostrado que proporcione peor calidad analgésica que la
analgesia epidural47 y asociándose a una baja incidencia de complicaciones (0,1%)48. De la misma manera,
el bloqueo TAP es más eficaz que otras alternativas
analgésicas, como la infiltración de la herida con anestésico local o la instilación peritoneal49.
Infiltración mediante anestésicos locales
La infiltración de anestésicos locales en la zona de la cicatriz quirúrgica como parte de un protocolo de anestesia multimodal ha demostrado ser eficaz en reducir
el dolor postoperatorio y la necesidad de opioides en
diferentes tipos de cirugías abdominales laparoscópicas39. Mientras que la infiltración mediante punción
única no ha demostrado ser más efectiva que el bloqueo TAP49 o que la analgesia epidural, existen indicios
de que su capacidad analgésica podría ser comparable
a la analgesia epidural en las primeras 24-48 horas del
postoperatorio inmediato en aquellos casos en los que
se suministrase de forma continua mediante un catéter
multiperforado50, pero la literatura científica en la que
se basa esta evidencia es muy heterogénea.
Analgesia intravenosa
Paracetamol
El paracetamol posee un efecto potenciador de los
analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
y opioides sin presentar efectos adversos relevantes a
dosis terapéuticas39,53. Dada su relación eficacia/tolerabilidad favorable se ha convertido en el tratamiento
intravenoso de primera línea dentro de una pauta de
analgesia multimodal postoperatoria34.
Antiinflamatorios no esteroideos
Los AINE forman parte de la estrategia analgésica
multimodal y como tal queda recogido en la guía
PROSPECT de control del dolor postoperatorio51, al
tener múltiples efectos beneficiosos sobre el postoperatorio del paciente34 como reducir la activación y
sensibilización de los nociceptores periféricos, atenuar
de la respuesta inflamatoria, no crear dependencia ni
adicción, no producir depresión respiratoria, tener un
efecto sinérgico con los opioides (reducción de dosis
de un 20-50%), reducir la incidencia de íleo paralítico
I 46 I
Rehabilitación multimodal
y náuseas y vómitos postoperatorios y tener su farmacocinética una vida media larga.
A pesar de ello, existe controversia sobre la seguridad de estos fármacos en cirugía colorrectal porque
podrían asociarse a un aumento del riesgo de dehiscencia de anastomosis39,51.
Lidocaína intravenosa
La infusión intravenosa de lidocaína permite reducir
el consumo postoperatorio de opioides, las náuseas
y vómitos postoperatorios, la incidencia de íleo paralítico y la estancia hospitalaria52. Se considera un
tratamiento de segunda línea dentro de los protocolos de analgesia multimodal dado que su uso en el
postoperatorio está limitado por la necesidad de monitorización cardiaca39, reservándose su utilización al
periodo intraoperatorio.
Coadyuvantes analgésicos
Creación del algoritmo de control del dolor perioperatorio
de la Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía
Abdominal28
Durante el proceso de creación del algoritmo de control del dolor perioperatorio de la vía clínica RICA
(Figura 3) se tuvieron en cuenta las recomendaciones
realizadas tras la revisión sistemática de la literatura
(Tabla 6). Se hace hincapié en la multimodalidad de
la estrategia analgésica, en la necesidad de la cateterización epidural torácica en toda cirugía abierta y en
aquellos pacientes que, aun realizándose un abordaje laparoscópico para su cirugía su patología médica
preexistente o la existencia de una alta posibilidad de
reconversión a abordaje abierto, y en la utilización de
alternativas locorregionales, como el bloqueo TAP,
para la disminución del uso de opioides en cirugía
laparoscópica. Además de ello, se incluyeron en el algoritmo cuándo y cómo deberían utilizarse coadyuvantes analgésicos.
Gabapentinoides
La gabapentina ha sido empleada en el preoperatorio dentro de un protocolo de analgesia multimodal
en diferentes tipos de cirugía, demostrando reducir
el dolor postoperatorio y disminuir la necesidad de
opiáceos53.
Antagonistas NMDA
Los fármacos antagonistas NMDA se utilizan debido a su papel modulador en las vías de control del
dolor, de la hiperalgesia y de la alodinia posterior
a un trauma quirúrgico34,54. Así, pequeñas dosis de
ketamina son capaces de potenciar la analgesia en
pacientes tratados con opiáceos mayores, disminuyendo el consumo de morfina en las primeras 24 horas tras la intervención, reduciendo las náuseas y los
vómitos postoperatorios, sin apenas causar efectos
secundarios54.
Glucocorticoides
La utilización de glucocorticoides en el perioperatorio es muy común, ya que previene las náuseas y
vómitos postoperatorios sin aumentar complicaciones, como las infecciones y las dehiscencias de las
heridas y de las anastomosis, y reduce el consumo
de opiáceos34,55. Además de ello, los glucocorticoides
reducen la estancia media y la tasa de complicaciones
durante el postoperatorio al disminuir la respuesta
endocrino-metabólica al estrés originada por la agresión quirúrgica56.
Figura 3. Algoritmo de control del dolor perioperatorio (tomado
de: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Grupo de
Trabajo sobre Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal.
Vía Clínica de Programa de Recuperación Intensificada en Cirugía
Abdominal (RICA). 2015).
I 47 I
Rehabilitación multimodal
Tabla 6. Recomendaciones sobre fluidoterapia de la vía clínica RICA26
Número
pregunta
Recomendación
Grado de
recomendación
Nivel de
evidencia GRADE
76
Se debe realizar analgesia epidural dentro de una anestesia combinada a todos los
pacientes sujetos a procedimientos de cirugía mayor abdominal abierta
Fuerte +
Alto
77
No está recomendada la cateterización epidural como método analgésico de rutina en
cirugía mayor abdominal laparoscópica
Fuerte +
Alto
78
Se pueden beneficiar de la analgesia epidural aquellos pacientes con patología pulmonar
asociada
Débil +
Moderado
79
Se debe individualizar la estrategia analgésica intentando evitar la utilización de opiáceos
y favoreciendo la utilización de bloqueo del plano de transverso, analgesia espinal o
infiltración de puertos con anestésicos locales cuando la analgesia epidural no esté
indicada
Fuerte +
Alto
80
La cateterización del espacio epidural para infusión de anestésicos locales para analgesia
en cirugía abdominal mayor debe ser realizada en la zona torácica
Fuerte +
Alto
81
Se deben añadir pequeñas dosis de opiáceos a las dosis de anestésico local que se vayan
a suministrar por vía epidural
Fuerte +
Moderado
82
La realización de un bloqueo del plano transverso bilateral con anestésicos locales podría
beneficiar a aquellos pacientes que precisan cirugía abdominal mayor y que no se pudieran
beneficiar de analgesia epidural
Fuerte +
Moderado
83
La realización de bloqueos de la fascia de los músculos rectos abdominales podría
beneficiar a aquellos pacientes sujetos a cirugía abdominal mayor que no se puedan
beneficiar de analgesia epidural
Fuerte +
Moderado
84
Los AINE se deben utilizar como terapia coadyuvante para el control del dolor en aquellos
pacientes a los que se haya realizado cirugía abdominal mayor
Fuerte +
Alto
85
Se debe suministrar ketamina intravenosa a aquellos pacientes en tratamiento con
opiáceos mayores para analgesia en cirugía mayor abdominal
Fuerte +
Alto
86
La utilización de sulfato de magnesio intravenoso intraoperatoria como coadyuvante
analgésico podría mejorar el control del dolor de aquellos pacientes sujetos a cirugía
abdominal
Fuerte +
Moderado
87
Todos los pacientes que precisen cirugía abdominal mayor deberían recibir una dosis
preoperatoria de gabapentina o pregabalina por vía oral antes de la cirugía. Se prefiere
gabapentina en mayores de 65 años
Fuerte +
Alto
CONCLUSIÓN
Los procedimientos de recuperación intensificada precisan la intervención de profesionales de diversas especialidades para su correcta implantación. Dos de los puntos
clave durante el proceso perioperatorio, la fluidoterapia
y la analgesia, requieren otros profesionales, especialmente los anestesiólogos. La aplicación de algoritmos
de fluidoterapia dirigida por objetivos, así como una
correcta elección del fluido que se va a infundir y realizar un abordaje multimodal del dolor para minimizar la
respuesta al estrés originado por la agresión quirúrgica
pueden tener repercusiones positivas en la tasa de morbilidad y de estancia media del paciente en el hospital.
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El papel del cirujano en los protocolos. Cómo de evidente
es la evidencia
E del Valle Hernández1, F Esteban Collazo2, J Zorilla Ortúzar3, S de la Serna Esteban2,
E Hurtado Caballero3, M García Alonso2
Jefe de Sección. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital General Universitario Gregorio
Marañón. Madrid
2
Médico Adjunto. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
3
Médico Adjunto. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital General Universitario Gregorio
Marañón. Madrid
1
RESUMEN
Los programas de rehabilitación multimodal suponen una mejora en la recuperación de los pacientes.
De los puntos clave que los conforman, revisamos
los correspondientes al procedimiento quirúrgico y
postoperatorio valorando el nivel de evidencia que
los sustenta, revisando en MEDLINE, EMBASE y la
Cochrane Library. Aplicamos la metodología GRADE
para evaluar la evidencia científica y establecer el grado de recomendación de cada uno de ellos. Existe un
nivel de evidencia alto en muchos apartados, fundamentalmente en el ámbito de cirugía colorrectal. Se necesitan estudios rigurosos en cirugía esofagogástrica y
hepatobiliopancreática para validar algunas recomendaciones menores. Los protocolos de recuperación intensificada son seguros. Se recomienda su implementación en cirugía abdominal mayor, con adaptaciones
en algunos tipos de intervención.
Palabras clave: recuperación intensificada, cirugía,
evidencia, revisión, recomendaciones.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años se han producido dos grandes
avances que han mejorado el manejo preoperatorio de
los pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor.
Por un lado, es incuestionable que el abordaje laparóscopico disminuye la respuesta inflamatoria, se acompaña de una disminución del dolor postoperatorio y
de la morbilidad precoz y tardía tras la cirugía. Por
otro lado, la adopción de medidas, unas ya conocidas
y otras innovadoras como fast track, ha supuesto un
cambio radical en el manejo peroperatorio de nuestros
pacientes. Henri Kehlet, desde 2001, plantea la importancia de cambiar el sistema de cuidados tradicional
para mejorar los resultados quirúrgicos. Nuestra práctica se ha ido modificando, se trabaja de una manera
más colaborativa con otras disciplinas (anestesiología,
enfermería y nutricionistas) y hoy en día las distintas
especialidades han adoptado gran parte de los aspectos que se resaltan en los programas de recuperación
intensificada, intentando reducir el estrés y prestando
especial atención al control del dolor, la movilización
precoz y la nutrición de los pacientes. El cirujano es la
piedra angular durante el proceso terapéutico y debe
liderar la elaboración y el seguimiento de estos protocolos.
PERIODO PREOPERATORIO
Información al paciente y familiares
La información al paciente y familiares es fundamental
para conseguir una buena colaboración, implicación
y entendimiento del proceso quirúrgico de cara a alcanzar una recuperación más rápida y con menores
complicaciones.
La información disminuye la ansiedad y el dolor
postoperatorio percibido por los pacientes y, consecuentemente, reduce la estancia hospitalaria. Un estudio clínico aleatorizado evalúa el uso de opiáceos
y el grado y la duración del dolor postoperatorio
en pacientes que han recibido información sobre los
mecanismos de acción de analgésicos no opiáceos y
opiáceos y los efectos negativos de estos últimos. En el
grupo que ha recibido información disminuye de forma significativa la duración del dolor y la intensidad
del mismo frente al grupo control, mientras que en el
grupo sin información el 100% toma opiáceos postoperatorios frente al 10% en el grupo a estudio1. Otro
estudio clínico aleatorizado objetiva una disminución
significativa del nivel de ansiedad cuando el paciente
I 51 I
Rehabilitación multimodal
recibe información específica sobre el procedimiento
quirúrgico el día previo a la cirugía abdominal que
cuando no la recibe2.
Aunque la evidencia científica hasta la fecha es
moderada, se recomienda dar información oral y escrita a los pacientes para que conozcan y entiendan los
riesgos y beneficios de su tratamiento, enfatizando la
importancia de su colaboración activa1,3.
Nivel de evidencia moderado. Recomendación
fuerte +.
administrar la dosis en los 60 minutos previos a la incisión9. No existe evidencia que justifique el uso de más
dosis que la preoperatoria, salvo en los casos en los que
se usen fármacos de vida media corta, siendo necesaria
la repetición de dosis intraoperatorias cada 3-4 horas.
El uso más prolongado favorece la aparición de resistencias y el desarrollo de colitis por Clostridium difficile.
Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte +.
Preparación mecánica del colon
La enfermedad tromboembólica continúa siendo una
de las causas de muerte hospitalaria potencialmente
evitable más frecuente. Sin profilaxis, la incidencia de
trombosis venosa profunda asintomática diagnosticada mediante pruebas de cribado alcanza el 80% de
los pacientes hospitalizados por diferentes motivos. A
pesar de las numerosas iniciativas desarrolladas en los
últimos años, el porcentaje de pacientes quirúrgicos
a los que se les administra una adecuada profilaxis
antitrombótica no alcanza el 60%10.
El riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda postoperatoria depende de factores relacionados
con el paciente y el propio acto quirúrgico. Pese a los
múltiples intentos de cuantificar este riesgo, no existe
un método universalmente aceptado. La guía del año
2012 de la ACCP11 utiliza la escala modificada de Caprini para establecer el riesgo de eventos tromboembólicos postquirúrgicos (Tabla 1).
Para los pacientes de muy bajo riesgo (Caprini 0)
no se recomienda profilaxis específica salvo movilización precoz. Para los de riesgo bajo (Caprini 1-2) se
recomienda profilaxis mecánica, preferiblemente con
medias de compresión neumática. Si el riesgo es moderado (Caprini 3-4) se recomienda el uso de heparinas
de bajo peso molecular. Cuando el riesgo es elevado
(Caprini igual o mayor de 5) se recomienda el uso de
heparinas de bajo peso molecular junto con medias
elásticas o de compresión mecánica. Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte +.
La preparación mecánica del colon (PMC) ha sido la
práctica habitual durante décadas en cirugía colorrectal, basada en la idea de que la disminución de la masa
fecal y la carga bacteriana supone una disminución en
las complicaciones infecciosas tales como la dehiscencia anastomótica y la infección de herida. Sin embargo,
actualmente, múltiples estudios defienden que la PMC
no aporta beneficio.
Dos revisiones sistemáticas de 2011 y 2012 analizan ensayos clínicos randomizados concluyendo que
no existe diferencia significativa en cuanto a fuga
anastomótica, infección del sitio quirúrgico, infección
de herida, reintervenciones ni mortalidad cuando se
hace PMC que cuando no se hace4,5. Varios estudios
evalúan por separado la PMC en la cirugía de recto
encontrando una menor tasa de complicaciones infecciosas totales (pero no de fuga anastomótica) cuando
sí se realiza4,6.
Además, la PMC produce alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y puede aumentar el íleo paralítico, por lo que no se recomienda PMC (excepto en
cirugía rectal por debajo de la reflexión peritoneal3), ya
que la no preparación podría contribuir a una más rápida recuperación del peristaltismo intestinal y a una
menor estancia hospitalaria. Nivel de evidencia alto.
Recomendación fuerte +.
Profilaxis antibiótica
La infección del sitio quirúrgico en pacientes sometidos a cirugía limpia-contaminada alcanza tasas del
40% cuando no se administran antibióticos de forma
profiláctica7.
La elección del antibiótico se debe realizar en función de su espectro de acción, perfil farmacocinético
y relación coste-beneficio. Es, por tanto, fundamental
conocer la flora que con mayor probabilidad puede colonizar el sitio quirúrgico y administrar la profilaxis en
el momento y dosis adecuada8. Para alcanzar niveles
óptimos de concentración en el sitio quirúrgico se debe
Profilaxis antitrombótica
Preparación de la piel y del campo operatorio
La ducha prequirúrgica disminuye la infección del
sitio quirúrgico. Aunque se han publicado numerosos ensayos clínicos, el uso de soluciones antisépticas
(gluconato de clorhexidina 4%) en la misma no parece ofrecer mejores resultados que otros productos de
lavado12. Se recomienda la realización de una ducha
antes de la cirugía. Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte +.
No existe evidencia que permita pensar que la eliminación del vello corporal disminuya la infección del
I 52 I
Rehabilitación multimodal
sitio quirúrgico. En los casos en los que sea necesario,
se deben utilizar métodos que preserven la integridad de la piel para evitar colonizaciones. Por ello es
recomendable el empleo de recortadoras eléctricas o
cremas depilatorias, evitando el afeitado13. Nivel de
evidencia moderado. Recomendación fuerte +.
El uso rutinario de soluciones antisépticas sobre la
piel del campo quirúrgico disminuye la flora bacte-
Tabla 1. Escala de riesgo de Caprini
1 Punto
2 puntos
3 puntos
Edad 41- 60
años
Edad 61-74
años
Edad ≥ 75 años
Infarto (< 1
mes)
Cirugía menor
Artroscopia
Antecedentes
de TVP
Artroplastia
Fractura de
pelvis, cadera
o pierna
Lesión aguda
de médula
espinal
(< 1 mes)
IMC > 25 kg/
m2
Cirugía mayor
abierta
(> 45 min)
Historia familiar
de TVP
Edema de MMII
Cirugía
Laparoscópica
(> 45 min)
Factor V Leiden
Enfermedad
varicosa
Cáncer
Protrombina
20210A
Embarazo o
postparto
Encamamiento
prolongado ( >
72 h)
Anticoagulante
lúpico
Historia de
abortos de
repetición
Inmovilización
de miembro
Ac.
anticardiolipina
ACO o
tratamiento
hormonal
sustitutorio
Catéter de
acceso venoso
central
Niveles elevados
de homocisteína
Sepsis (< 1
mes)
Trombocitopenia
inducida por
heparina
Enfermedad
pulmonar
grave incluida
neumonía (< 1
mes)
Otras formas
de trombofilia
adquirida o
congénita
Infarto agudo de
miocardio
Fallo cardiaco
congestivo
(< 1 mes)
Enfermedad
inflamatoria
intestinal
Paciente
encamado
5 puntos
riana y, por tanto, la infección del sitio quirúrgico. La
clorhexidina alcohólica parece tener mejores resultados que la povidona iodada14. Nivel de evidencia alto.
Recomendación fuerte +.
PERIODO PEROPERATORIO
Cirugía mínimamente invasiva
En los últimos 20 años la laparoscopia ha demostrado
efectos beneficiosos con respecto a la cirugía convencional: induce una menor respuesta inflamatoria, reduce la inmunosupresión postoperatoria y determina
un menor estrés, disminuye el íleo y proporciona una
recuperación con menos dolor, menos complicaciones y menor estancia hospitalaria (EH). Revisiones
Cochrane recientes han confirmado estos beneficios
a corto plazo en la cirugía laparoscópica colorrectal,
con resultados oncológicos equivalentes a la cirugía
abierta15,16.
Más recientemente se ha generado un gran interés
en minimizar la respuesta fisiológica al estrés quirúrgico y sus efectos negativos, con la introducción de los
programas de rehabilitación multimodal (RM). Combinar la cirugía laparoscópica y la RM parecería una
estrategia lógica para mejorar la recuperación de los
pacientes. La discusión se ha centrado en qué aportan
estos programas a la cirugía laparoscópica o si esta
última añade beneficios a los protocolos RM. La literatura científica ha mostrado resultados contradictorios
hasta la publicación del estudio LAFA, con 400 pacientes en 4 brazos: colectomía abierta con o sin fast-track
(FT), colectomía laparoscópica con o sin FT. La menor
estancia hospitalaria fue para el grupo FT y cirugía
laparoscópica. Concluye que el mejor tratamiento perioperatorio para pacientes con cáncer de colon que
requieren colectomía es la resección laparoscópica en
el seno de un protocolo de rehabilitación multimodal.
Además, la laparoscopia es el único factor predictivo
independiente que reduce de forma de forma significativa la EH y la morbilidad en el estudio de regresión17.
Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte +.
El abordaje laparoscópico ha sido también utilizado en la cirugía rectal para patología benigna y maligna. Las más recientes recomendaciones de la ERAS
Society incluyen cirugía laparoscópica con RM para
la patología benigna en manos experimentadas pero
no para la enfermedad maligna, salvo en el seno de
estudios controlados, hasta que exista un consenso
uniforme de los estudios ya en curso18.
La realización de proctectomía y proctocolectomía
por vía laparoscópica para la enfermedad inflamatoria intestinal ha supuesto una disminución de la EH,
menor infección de la herida quirúrgica, menos íleo
I 53 I
Rehabilitación multimodal
postoperatorio e igual o menor tiempo de recuperación funcional19. Nivel de evidencia bajo. Recomendación fuerte +.
La cirugía del cáncer rectal por abordaje laparoscópico ha suscitado un intenso debate internacional
centrado sobre todo en los aspectos oncológicos. Existe
una gran preocupación por la necesaria experiencia y
curva de aprendizaje del cirujano, la tasa de conversión a cirugía abierta, los datos anatomopatológicos
(calidad del mesorrecto, adecuado margen circunferencial, número de ganglios resecados), los resultados
de recurrencia local y la supervivencia a largo plazo.
Estas interrogantes deben ser contestadas por los estudios randomizados controlados en curso en Estados
Unidos y Europa (ACOSOG Z6051, COLOR II)20,21. Los
resultados de este último estudio, con seguimiento de
3 años, avalan el abordaje laparoscópico en centros con
experiencia y auditoría de resultados. Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte +.
Otros procedimientos que se deben considerar para
mejorar los resultados de la cirugía serían la cirugía
asistida por robot22, Single Incision Laparoscopic Surgery
(SILS)23 y Hand-Assisted Laparoscopic Surgery (HALS)24.
Si estas técnicas suponen una mejora sustancial en los
resultados clínicos está por determinar.
La difusión del abordaje laparoscópico en otras
cirugías ha sido mucho más lento que en cirugía colorrectal. En cirugía hepática existen pocas series de
calidad con abordaje laparoscópico y principios RM,
aunque la ERAS Society ha publicado sus guías clínicas para este tipo de cirugía25.
Recientemente se han implementado con éxito
protocolos de RM en otras cirugías abdominales o
combinadas que incluyen el abordaje laparoscópico:
esofaguectomía26, gastrectomía27, cirugía bariátrica28 o
pancreatectomía29.
incisión32. Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte +.
Factores que minimizan el íleo
Se habla de “íleo postoperatorio prolongado” cuando
el paciente presenta signos o síntomas de íleo paralítico (estreñimiento y no tolerancia oral) que persisten
más de 3 días, sin evidencia de obstrucción mecánica
ni complicaciones postoperatorias. Supone un factor
de riesgo importante para el desarrollo de complicaciones pulmonares, tromboembólicas y de evisceración postoperatoria. Además de las medidas propuestas que involucran directamente al anestesista (uso de
catéter epidural, manejo de fluidos, restricción el uso
de opioides y más empleo de AINE33), existen una serie
de medidas perioperatorias para evitar o minimizar
el íleo:
Incisiones quirúrgicas
Hay datos que muestran que el tamaño de la incisión
quirúrgica influye en la recuperación postoperatoria
y se relaciona con la incidencia de hernia incisional30.
No existe evidencia concluyente sobre el mejor tipo de
incisión, pero se recomienda el empleo de incisiones
transversas, de localización baja cuando sea posible: se
acompañan de menor dolor postoperatorio y menos
complicaciones pulmonares, con un tiempo de recuperación similar y mejor resultado estético31. Si no es
posible el empleo de una incisión transversa se realizará una incisión media, intentando que sea lo más
reducida posible.
Las guías clínicas francesas afirman que no puede
hacerse ningún tipo de recomendación sobre el tipo de
I 54 I
• Cirugía mínimamente invasiva: la reducción en
la longitud de las incisiones, en relación con una
menor respuesta inflamatoria, se relaciona con
una disminución en la duración del íleo postoperatorio. Muchos estudios randomizados sobre
cirugía laparoscópica en patología gastrointestinal y ginecológica demuestran una recuperación
más rápida de la función intestinal34. Nivel de
evidencia alto.Recomendación fuerte +.
• Restricción de la fluidoterapia: en la actualidad
se recomienda el “balance cero” en el manejo de
los líquidos35. Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte +.
• Chicle: el efecto del chicle en la recuperación
del tránsito intestinal postoperatorio ha sido
estudiado en múltiples ensayos randomizados;
existen pocos datos de su utilidad cuando se reinicia la alimentación de forma precoz36,37. Nivel
de evidencia moderado. Recomendación débil +.
• Laxantes: el óxido de magnesio por vía oral ha
demostrado su eficacia en cirugía colorrectal,
hepática y tras histerectomía abdominal38. El bisacodilo (10 mg vía oral) administrado 2 veces
al día, desde el día previo a la cirugía y hasta el
tercer día postoperatorio, mejora la recuperación
gastrointestinal39, aunque no parece modificar el
día de tolerancia oral ni la estancia hospitalaria.
Nivel de evidencia bajo. Recomendación débil +.
• Hay nuevas estrategias terapéuticas40, como el
empleo de antagonistas de los receptores µ-opiodes de acción periférica. Alvimopan y metilnaltrexona han demostrado una disminución en el
tiempo de aparición de los movimientos intestinales, de inicio a tolerancia oral a sólidos, así como
Rehabilitación multimodal
de la estancia hospitalaria41, especialmente si se
usan opiodes. La lidocaína que promueve la recuperación intestinal bloqueando ramas aferentes
y/o eferentes del sistema nervioso simpático, agonistas de la grelina y de los receptores 5-hidroxitriptamina con efecto procinético, que requieren
más estudios para recomendar su empleo. Nivel
de evidencia bajo. Recomendación débil +.
Drenajes
La utilización de drenaje intraabdominal (DI) profiláctico continúa siendo una práctica habitual, a pesar de
los numerosos estudios que han demostrado su efecto
nulo e incluso deletéreo, por lo que actualmente se
desaconsejan en la mayor parte de las cirugías abdominales42.
En cirugía de colon y recto el uso de DI no ha demostrado disminuir la incidencia o gravedad de las
fístulas anastomóticas u otras complicaciones mayores42,43. Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte
-. Sin embargo, en anastomosis rectales extraperitoneales se recomienda su empleo, pues previene la dehiscencia anastomótica y la tasa de reintervención44. Nivel
de evidencia alto. Recomendación fuerte +.
En resecciones hepáticas no complejas no existe justificación para el uso de DI, ya que no influyen en la
mortalidad ni en la EH y no previene la aparición de
coleciones biliares ni la necesidad de procedimientos
invasivos postoperatorios42,45. Nivel de evidencia moderada. Recomendación fuerte -.
En cirugía pancreática la omisión de DI se ha asociado a una mayor mortalidad46, con resultados contradictorios en cuanto a las fístulas pancreáticas (número
y gravedad)47, por lo que se recomienda su empleo.
Nivel de evidencia bajo. Recomendación fuerte +.
En cirugía bariátrica y esofágica no existe suficiente
evidencia para emitir recomendaciones sobre el uso
de DI. Para gastrectomías, sin embargo, en la última
revisión Cochrane los DI se asociaron a una mayor
EH, sin observar diferencias en cuanto a mortalidad y
morbilidad, aunque el nivel de evidencia de los estudios es bajo48. Nivel de evidencia bajo. Recomendación
fuerte +.
Sonda nasogástrica
Los hipotéticos beneficios de la sonda nasogástrica
(SNG) como método de descompresión intestinal
han sido rebatidos por una sólida evidencia científica que permite hoy desaconsejar su uso rutinario en
el postoperatorio de la mayor parte de las cirugías
abdominales.
La SNG aumenta la morbilidad pulmonar (atelectasia, neumonía, aspiración)49 y no influye en la
aparición de complicaciones parietales (infección, dehiscencia)50. Se asocia a mayor disconfort del paciente
(distensión, náuseas y vómitos), prolongación de la
EH, así como retraso de recuperación del tránsito y
de la tolerancia oral, sin proporcionar beneficios en
cuanto al riesgo de DA, por lo que en cirugía colorrectal su uso de desaconseja firmemente49,51,52. Nivel de
evidencia alto. Recomendación fuerte -.
En cirugía esofagogástrica electiva, la evidencia
ha demostrado que la SNG no modifica la morbilidad
PO (especialmente la DA) ni la mortalidad53. Nivel de
evidencia alto. Recomendación fuerte -.
Esto no es así en el caso de esofaguectomías, donde
la SNG sí parece útil para disminuir la incidencia de
complicaciones54. Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte +.
En cirugía bariátrica y en cirugía hepatobiliopancreática los estudios son escasos pero también abogan
por el abandono de la SNG, pues no se ha demostrado beneficio en términos de morbilidad, DA ni acortamiento de EH47,55,56. Nivel de evidencia bajo. Recomendación débil -.
Sonda vesical
La sonda vesical (SV) se asocia de forma inherente a
mayor riesgo de infección urinaria, así como a mayor
dificultad en la movilización del paciente. En cirugía
colorrectal existe una sólida evidencia científica sobre
los beneficios de la retirada precoz de la SV, logrando así disminuir el riesgo de infección sin aumentar
el riesgo de retención urinaria32,57. En cirugía rectal y
pélvica, pacientes con disfunción miccional preoperatoria y varones que precisen mantener la SV más de
4 días la primera elección debería ser la cistostomía,
pues disminuye el riesgo de infección y el disconfort
del paciente58. Nivel de evidencia alto. Recomendación
débil +.
PERIODO POSTOPERATORIO
Dieta oral precoz
Tradicionalmente, el inicio de tolerancia oral tras
una cirugía abdominal se demoraba hasta el inicio
de tránsito basado en la idea de que ello disminuye
las náuseas y vómitos y el riesgo de dehiscencia anastomótica. En la actualidad existen múltiples trabajos
a favor de una alimentación oral precoz (AOP) en
las 24 horas siguientes a la cirugía. Un ensayo clínico aleatorizado brasileño objetivó una reducción
significativa en el inicio de movimientos intestina-
I 55 I
Rehabilitación multimodal
les, de la defecación y de la ingesta de sólidos en el
grupo de dieta oral precoz, sin encontrar diferencias
significativas en las complicaciones totales ni en las
dehiscencias (si bien hubo un menor número de fugas
en el grupo de AOP) en paciente sometidos a cirugía
colorrectal. Se demostró también una menor estancia
hospitalaria59. Dos revisiones sistemáticas de 2013 y
2014 encuentran resultados similares con reducción
significativa de estancia hospitalaria, inicio de tránsito intestinal y dieta oral sólida, sin diferencia significativa en las complicaciones en pacientes sometidos
a cirugía colorrectal, gástrica y ginecológica60,61. Ante
esta evidencia, se recomienda el inicio de la ingesta
oral precoz tras cirugía abdominal, preferiblemente
en las primeras 24 horas postoperatorias. Nivel de
evidencia alto. Recomendación fuerte +.
Movilización precoz
Múltiples estudios relacionan la movilización precoz
postoperatoria en el seno de programas de rehabilitación multimodal con la disminución de la estancia
hospitalaria. La inmovilización tras cirugía mayor abdominal contribuye a la presentación de problemas
cardiovasculares, complicaciones tromboembólicas y
respiratorias y a una pérdida de la masa y la fuerza
muscular. La movilización precoz (facilitada por un
buen control analgésico y la retirada temprana de catéteres y sondas) disminuye el riesgo de dichas complicaciones62,63. Un estudio publicado en 2012 en Colorectal
Disease analiza la movilización precoz postoperatoria
como factor independiente dentro de un programa
fast-track, encontrando una disminución del 32% en la
duración de la estancia hospitalaria64. Se recomienda,
por tanto, la movilización precoz en las primeras 24
horas tras la cirugía. Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte +.
Criterios de alta y seguimiento tras el alta
El alta debe ser planificada con antelación y se deben
individualizar las instrucciones a cada paciente, sobre
todo en ancianos. Al alta, el paciente debe haber comprendido los cuidados que debe recibir, así como el
seguimiento al que va a ser sometido. Para ello el uso
de documentos informativos estandarizados será muy
útil. Esta información detallada aumenta la satisfacción de los pacientes65. Además, al alta se le entregarán
al paciente todas las citaciones para su seguimiento,
incluidas las que correspondan a otros servicios. Las
recomendaciones al alta personalizadas influyen en la
estancia media y los reingresos, sin embargo, la influencia en la mortalidad, en los resultados sanitarios
y en los costes sanitarios es desconocida. Nivel de evidencia alto. Grado de recomendación fuerte +.
Los criterios de alta son buena tolerancia oral a sólidos y líquidos, ausencia de náuseas y vómitos, control
efectivo del dolor con analgésicos orales, autonomía en
la movilidad y entregar un programa de enseñanza de
manejo de la ostomía adecuado.
Los indicadores de alerta tras el alta son drenaje por
la herida quirúrgica, eritema o cambios tisulares alrededor de la herida, distensión abdominal con ausencia
de ventoseo o movimientos intestinales durante más de
24-48 horas, aumento del dolor abdominal, vómitos, no
tolerancia a líquidos o sólidos durante más de 24 horas,
alto débito por ostomía y/o orina concentrada, fiebre
> 38,6°C, dolor precordial y dificultad respiratoria.
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El valor de Enfermería en los programas de recuperación
intensificada
MPL Gómez Martín-Tesorero1, CGl Nogueiras Quintas2, Luis Sánchez Urdazpal3
Supervisora de Cirugía General Digestiva, Otorrinolaringología y Cirugía Vascular. Hospital
Universitario de la Princesa. Madrid
2
Supervisora de Cirugía General Digestiva y Otorrinolaringología. Hospital Universitario
de Fuenlabrada. Madrid
3
Cirujano General. Unidad Hepatobiliar. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid
1
RESUMEN
El papel de Enfermería en el equipo multidisciplinar
que da soporte a un Programa de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (PRI) adquiere una
relevancia especial por su papel activo y específico en
cada uno de los escenarios del proceso quirúrgico, desde la consulta preoperatoria hasta el alta hospitalaria
del paciente.
En los PRI la integración e implicación de la Enfermería se podría plantear en dos niveles diferentes
de actuación y responsabilidad. Uno de ellos correspondería a un nivel asistencial y operativo, basado en
el cumplimiento de los ítems y objetivos específicos
de cada etapa del programa, protocolizados en la
Vía Clínica de Recuperación Intensificada. Otro nivel
de actuación es a través del perfil de una enfermera
gestora de casos de recuperación intensificada, como
consultora y garante del éxito del programa a través
de funciones de coordinación, revisión del grado de
cumplimiento de los diferentes ítems y evaluación de
resultados.
Palabras clave: rehabilitación multimodal, recuperación intensificada, Enfermería, prehabilitación,
enfermera gestora de casos.
INTRODUCCIÓN
El trabajo que desarrolla la Enfermería en su rol asistencial para la implantación de Programas de Rehabilitación Intensificada (PRI) y la Vía Clínica de Recuperación Intensificada debe estar integrado dentro del
grupo multidisciplinar responsable del tratamiento
del paciente quirúrgico, que a su vez estará formado
por cirujanos, anestesistas, nutricionistas, rehabilitadores, etc.
La enfermera constituye una pieza clave en la estrategia, el desarrollo, la implantación y la evaluación
de los programas de recuperación intensificada por
su papel activo en todas y cada una de las etapas del
proceso1: en la consulta preoperatoria, en el quirófano,
en la URPA, en la unidad de hospitalización y al alta
a través de Atención Primaria.
La prehabilitación es la rehabilitación antes de la
intervención quirúrgica, va encaminada a mantener
y mejorar la capacidad funcional del candidato a cirugía y consiste en poner al paciente en las mejores
condiciones de salud posibles de cara a la próxima
intervención2. La fase de prehabilitación supone un
trabajo previo entre el paciente y el profesional, que
se puede programar en varias sesiones, en la consulta
preoperatoria.
A continuación describiremos los cuidados de Enfermería en los diferentes escenarios por los que pasa
el paciente durante el proceso quirúrgico.
PREOPERATORIO
Consulta prequirúrgica
En este momento Enfermería tiene un primer papel
clave a la hora de informar acerca del desarrollo del
PRI. El recorrido del programa empieza en el momento de la consulta preoperatoria donde, una vez confirmada la indicación quirúrgica por parte del cirujano, el
paciente ya debe recibir información exhaustiva sobre
su proceso encuadrado en el PRI o programa de rehabilitación multimodal.
Los pacientes deben recibir información verbal,
pero también escrita, detallada, clara y completa que
refuerce la información verbal ofrecida, con tiempo suficiente para lograr una preparación óptima adaptada
a sus características3. Empieza así la fase de prehabili-
I 59 I
Rehabilitación multimodal
tación. La enfermera, en esta consulta preoperatoria,
también ofrecerá información sobre el proceso de hospitalización4. El paciente recibirá un documento en el
que de forma clara se da información estructurada de
los objetivos que se deben conseguir en cada día de
hospitalización5. Le recomendaremos que lleve este
documento al hospital para recuerdo y consulta durante la hospitalización. Debemos asegurarnos de que
el paciente entiende todas las indicaciones que debe
seguir porque va a tener un papel activo durante todo
su proceso, va a ser el protagonista de su recuperación
y como tal debe entender la importancia de su implicación, y solo a través de una información previa eficaz
proporcionada por Enfermería podemos garantizar
una buena adherencia del paciente al programa6,7.
En este guión se recogen los puntos clave del programa de trabajo que hay que desarrollar con el paciente:
• La recomendación de realizar ejercicio físico.
• Enseñar ejercicios de respiración profunda y manejo del inspirómetro.
• Cribado nutricional.
• Recomendación de una dieta adecuada.
• Abandono de hábitos tóxicos.
• Marcaje del estoma (en los casos indicados).
• Introducción al estoma8,9.
• Control de enfermedades crónicas.
dadas por la enfermera en la consulta preoperatoria,
en especial las indicaciones específicas relacionadas
con el preoperatorio inmediato, como son ayuno de
sólidos desde 6 horas antes de la intervención, ingesta
de líquidos ricos en HC hasta 2 horas antes de la intervención, preparación mecánica del colon (solo en
los casos que lo requieran) y colocación de medias de
compresión para la profilaxis del tromboembolismo.
Es importante que la enfermera valore los conocimientos adquiridos por el paciente durante la fase de
prehabilitación. Se aconseja la realización de la visita
prequirúrgica por parte del personal de Enfermería
de quirófano un día antes de la intervención para que
informen al paciente acerca del entorno del quirófano
y favorecer así un primer contacto previo a la intervención donde el paciente pueda expresar sus dudas
o temores relacionados con el espacio quirúrgico. Está
demostrado que esta visita prequirúrgica ayuda a disminuir la ansiedad.
Tras la cirugía el paciente pasará por la Unidad
de Recuperación postanestésica. En esta unidad los
cuidados de enfermería estarán centrados fundamentalmente en:
• Monitorización de signos vitales.
• Mantenimiento de la normotermia.
• Mantenimiento de oxígeno al 0,5% 2 horas tras
el fin de la intervención.
• Inicio del uso del incentivador respiratorio a las
4 horas de la cirugía.
• Valoración y control del dolor.
• Movilización precoz.
• Profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios.
• Inicio de tolerancia oral.
En la Vía Clínica de Recuperación Intensificada en cirugía abdominal, Anexo 6, publicada por Guía Salud,
se puede consultar toda la información relevante que
debe recibir el paciente.
Ingreso hospitalario
La recuperación intensificada desde que el paciente
ingresa en el hospital se basa en una estructura de objetivos y criterios de actuación en los diferentes servicios que va a recorrer el paciente durante el proceso
quirúrgico. El planteamiento por objetivos diarios de
la recuperación postoperatoria desde la óptica de Enfermería exige un conocimiento completo y detallado
del programa, así como una planificación bien clara y
estructurada de las expectativas en cada escenario y
día de ingreso.
El desarrollo de un plan de cuidados estandarizados (PCE) en la recuperación intensificada es un método idóneo que permite estructurar y planificar los
cuidados de enfermería.
A la llegada del paciente al hospital, la enfermera
de la Unidad de Hospitalización deberá asegurarse
de que el paciente ha seguido todas las indicaciones
Durante el primer día tras la cirugía es esencial la
movilización; el paciente debe permanecer sentado
en el sillón e iniciar la deambulación y para favorecerlo es clave una buena valoración y el control del
dolor durante este día. La analgesia se administrará
epidural e intravenosa, evitando mórficos. La dieta
puede ser normal, según tolerancia, con suplementos
nutricionales si fuese necesario. Si la tolerancia oral es
correcta hay que retirar sueroterapia. Se deberá valorar
la retirada de sonda vesical y drenajes (si los tuviera);
para ello es importante controlar de forma exhaustiva
el balance hídrico. El paciente deberá seguir llevando
las medias de compresión. Fomentar el uso del incentivador respiratorio. Control estricto glucémico por debajo de 110 mg/dl. Debemos iniciar la educación en
el manejo del estoma. El segundo día postoperatorio
es un día de transición y los cuidados de Enfermería
irán encaminados a conseguir o a afianzar los objetivos
I 60 I
Rehabilitación multimodal
descritos para el primer día. El tercer día postoperatorio es muy importante para el control del dolor. En
este día se retirará la analgesia epidural y se añadirán
al tratamiento AINE por vía oral. A partir de este día
se debe valorar el momento del alta siempre que los
objetivos fijados se hayan alcanzado.
En la web de ERAS Society, en el apartado de Enfermería, se pueden consultar diferentes modelos de
planes de cuidados y hojas de registros de datos para
Enfermería.
Alta hospitalaria
La enfermera elaborará un informe de continuidad de
cuidados. Una información al alta adecuada, comprensible y completa mejora la satisfacción de los pacientes
y disminuye la tasa de reingresos.
Este informe de continuidad de cuidados debe contener aspectos mínimos, como son cuidados básicos
de la herida quirúrgica, dieta, actividad física, recomendaciones sobre el control del dolor y los signos
de alarma de posibles complicaciones postquirúrgicas.
En caso de que el paciente sea portador de un estoma deberemos incluirlo en un programa específico
de manejo del estoma. Los retrasos en el alta, debidos
a la enseñanza en el manejo del estoma, se reducen
considerablemente si se han realizado instrucciones
preoperatorias y durante el ingreso.
Describimos un segundo perfil como enfermera
gestora de casos de programas de recuperación intensificada, que tendría la responsabilidad y el control
completo del programa en cada paciente, con un papel de coordinación global que podría suponer tanto
la coordinación del equipo multidisciplinar líder del
programa10 como de los diferentes servicios y profesionales implicados en una cirugía tipo recuperación
intensificada, podría llevar a cabo la revisión del cumplimiento de los procedimientos que dan validez y
soporte al programa en los diferentes escenarios del
proceso quirúrgico, actuaría como consultora y garante de los parámetros que cumplir en aquellos aspectos
que generen dificultades, aseguraría los cuidados del
paciente una vez dado de alta a través del informe
de continuidad de cuidados, poniéndose en contacto
con el equipo de Atención Primaria, además de asumir el seguimiento telefónico al alta que se recomienda
al menos durante las primeras 24 horas, ya que está
demostrado que disminuye la resistencia al alta y el
número de reingresos por algunas complicaciones11.
Al final del proceso tendrá una función de evaluadora de los resultados obtenidos sobre el cumplimiento del protocolo.
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I 61 I
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Protocolos de rehabilitación multimodal en cirugía
J Ruiz Tovar1, C Pastor2, D García Olmo2
Departamento de Cirugía General y Digestiva. Sección de Cirugía Esofagogástrica. Hospital
Universitario Rey Juan Carlos-Quirón Salud. Móstoles, Madrid
2
Departamento de Cirugía General y Digestiva. Sección de Cirugía Colorrectal. Hospital Universitario
Fundación Jiménez Díaz-Quirón Salud. Móstoles, Madrid
1
RESUMEN
Los programas de rehabilitación multimodal (RM) o de
recuperación intensificada se han desarrollado como
una aproximación a todos los aspectos del cuidado del
paciente, facilitando su recuperación. Sin embargo, no
todos los pacientes son adecuados para formar parte de
un programa de RM y no todos los hospitales lo ofrecen
para todos los procedimientos quirúrgicos.
Se ha demostrado que el mal control del dolor, la
falta de funcionalidad intestinal y la inmovilización del
paciente están entre las principales causas que determinan un retraso en la recuperación del paciente sometido
a cirugía mayor1. Kehlet y cols.2 fueron los primeros en
proponer una serie de medidas diseñadas para mejorar la recuperación tras cirugía colorrectal dentro de un
programa de rehabilitación multimodal denominado
fast-track. Hasta la fecha, la mayor implantación de los
protocolos de rehabilitación multimodal se ha realizado en cirugía colorrectal, pero ante los excelentes resultados obtenidos en este tipo de cirugías parece lógico
intentar extrapolarlos a otro tipo de cirugía mayor abdominal o incluso extraabdominal3-6.
Los miembros del Grupo Español de Rehabilitación
Multimodal (GERM) han desarrollado los protocolos
descritos en este capítulo tras revisar minuciosamente la
bibliografía y la evidencia disponible. Los protocolos no
pretenden ser rígidos, sino todo lo contrario. De hecho, y
atendiendo a las diferentes necesidades o cambios organizativos, se han dejado en muchos puntos muy abiertos
para que se adapten sin dificultad a los servicios hospitalarios interesados en su implementación. La intención
del grupo GERM es reevaluarlos periódicamente, de
acuerdo con la aparición de nuevas evidencias científicas.
Palabras clave: cirugía, rehabilitación multimodal,
protocolos, programas.
GENERALIDADES DE LOS PROTOCOLOS DE REHABILITACIÓN
MULTIMODAL
Bajo el concepto de RM subyacen dos principios importantes:
• Comunicación clara: la RM busca involucrar e
informar al paciente de todo en cada etapa. Los
estudios demuestran que si el paciente conoce
los pasos que se van a seguir su confianza puede
verse aumentada, llegando a ellos en un mejor
estado anímico. El resultado es menos ansiedad,
menos miedo y una reducción en la “respuesta
de estrés” a la cirugía. Se ha comprendido gradualmente que esto lleva no solo a una recuperación anímica más afianzada, sino a una recuperación física más rápida.
• Trabajo multidisciplinar: una secuencia de cuidado clínico bien estructurada y organizada, con
la participación activa de cirujanos, anestesiólogos, enfermeros y nutricionistas. Esto significa
que todo el personal hospitalario trabajará en un
programa específico que permita que todas las
partes de su proceso durante el tratamiento se
sucedan de manera más rápida.
En función de esto, todos los protocolos constan de
una base común (Tabla 1) que temporalmente puede
dividirse en las siguientes etapas:
I 62 I
• Previo al ingreso.
• Día previo a la intervención (en hospital o domicilio).
• Perioperatorio.
• Primer día postoperatorio.
• Segundo día postoperatorio.
Rehabilitación multimodal
Tabla 1. Características generales de los protocolos de rehabilitación multimodal
Tiempo
Protocolo
Previo al ingreso
• Información completa del proceso asistencial a pacientes y familiares.
• Valoración preoperatoria. Optimización nutricional, cardiológica, anemia y comorbilidad si se precisa.
• Firma de consentimientos informados. Entrega de documentación.
Día previo a la
intervención
• Dieta baja en residuos.
• Suplementos dietéticos.
• Iniciar profilaxis tromboembólica.
• Ayuno 6 hsólido. 2 h líquidos claros.
Perioperatorio
Preoperatorio
• Colocación de medias compresivas o de compresión neumática intermitente según riesgo tromboembólico.
• Administración profiláctica de antibiótico 1 hora antes de incisión quirúrgica cuando esté indicado.
Intraoperatorio
• Paciente en quirófano a las 08:00 h.
• Colocación de vía periférica.
• Inserción de catéter epidural en cirugía abierta.
• Inducción anestésica.
• Oxigenación FiO2 0,6-0,8.
• Optimización hemodinámica mediante MDE.
• Fluidoterapia en perfusión continua solución balanceada (3,5 ml/kg/h laparoscopia; 7 ml/kg/h laparotomía).
• Sondaje vesical.
• Preferentemente cirugía laparoscópica mínimamente invasiva.
• No SNG.
• Calentamiento activo con manta térmica y calentador de fluidos.
• Profilaxis NVPO según escala Apfel.
• Evitar drenajes.
• Infiltración puertos laparoscopia o TAP según intervención. Anestesia epidural torácica en cirugía abierta.
Postoperatorio inmediato
• Mantenimiento activo de temperatura.
• Mantenimiento de FiO2 0,5 2 h tras fin intervención. Fisioterapia respiratoria (inspiron 10/h).
• Analgesia pautada según intervención. Mínima administración de mórficos.
• Fluidoterapia restrictiva.
• Inicio de tolerancia oral 6 h tras cirugía.
• Inicio de movilización a las 8 h tras cirugía.
• Profilaxis tromboembolismo enoxaparina 40 mg 22:00 h.
1er día postoperatorio
• Suplementación nutricional en casos seleccionados.
• Dieta normal según tolerancia.
• Valorar retirada de drenajes si existen.
• Movilización activa (cama/sillón/inicio deambulación de 60 m/4 veces/día).
• Analgesia endovenosa. No mórficos.
• Si tolerancia oral correcta retirada de líquidos endovenosos.
• Retirada de sondaje vesical y catéter epidural si presenta.
• Controles analíticos de PCR y/o procalcitonina.
2º día postoperatorio
• Dieta semiblanda.
• Movilización activa (deambulación).
• Fisioterapia respiratoria.
• Retirada de líquidos endovenosos. Retirada de drenajes si presenta.
• Profilaxis tromboembolismo.
• Profilaxis NVPO. Profilaxis antiulcerosa.
3er-5º días
postoperatorios
• Dieta normal blanda.
• Analgesia oral. Retirada de vía venosa.
• Movilización activa (deambulación).
• Profilaxis tromboembolismo.
• Alta domiciliaria a partir del 4º día.
• Valorar control analítico de PCR y/o procalcitonina.
Alta hospitalaria y
Seguimiento
• Mantenimiento tromboprofilaxis 28 días tras cirugía.
• Control telefónico tras alta.
• Criterios generales de alta: no complicaciones quirúrgicas, no fiebre, dolor controlado con analgesia oral, deambulación
completa, aceptación por parte del paciente. Informe de recomendaciones.
• Seguimiento a 1, 3 y 6 meses tras el alta.
I 63 I
Rehabilitación multimodal
• 3er, 4º y 5º días postoperatorios.
• Alta hospitalaria y seguimiento.
En 2014 los miembros del GERM desarrollaron los
protocolos de consenso de cirugía de cirugía colorrectal, cirugía bariátrica y cirugía hepática. Aunque todos ellos tienen la base común anteriormente descrita,
cada uno tiene unas características específicas que se
detallan a continuación.
PROTOCOLO DE CONSENSO EN CIRUGÍA COLORRECTAL
El protocolo de consenso en cirugía de colon y recto
se expone en la Tabla 2. Ambos protocolos provienen
de las guías de consenso publicadas por la Sociedad
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)7 y del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM)8.
Respecto al protocolo general de RM, se presentan
las siguientes características propias en la cirugía colorrectal:
Previo al ingreso
Dentro de la valoración previa al ingreso para cirugía
de colon y recto tanto el cirujano como el anestesiólogo realizarán las valoraciones preoperatorias correspondientes, así como la optimización nutricional,
cardiológica y de corrección de anemia ferropénica y
Tabla 2. Protocolo de consenso de cirugía de colon y recto del GERM
Tiempo
Protocolo
Previo al ingreso
• Información completa de proceso asistencial a pacientes y familiares.
• Valoración preoperatoria. Optimización nutricional, cardiológica, anemia y comorbilidad si se precisa.
• Firma de consentimientos informados. Entrega de documentación.
Recto: remitir a la consulta de estomaterapia si previsión de estoma.
Preoperatorio
(hospital o domicilio)
Día previo a la
intervención
• Dieta baja en residuos.
• Suplementos dietéticos.
• Iniciar profilaxis tromboembólica.
• Ayuno 6 horas sólido. 2 horas líquido claro.
• Suplemento dietético a las 22:00 h.
Colon: no se realiza preparación mecánica del colon. Fisioenema al ingreso.
Recto: preparación intestinal: no se realiza en tumores del tercio superior, tumores no radiados y/o con pocas posibilidades
de estoma ni en la amputación abdominoperineal. Pacientes con tumores en los dos tercios inferiores, elevada posibilidad
de colonoscopia intraoperatoria y/o estoma si que se requieren preparación intestinal.
Perioperatorio
Preoperatorio
• Colocación de medias compresivas o de compresión. neumática intermitente según riesgo tromboembólico.
• Enema de limpieza a las 7:00 h.
• Suplemento de bebida carbohidratada 12,5% maltodextrinas 250 cm3 2 h antes de intervención.
• Administración profiláctica de antibiótico 1 h antes de incisión quirúrgica.
Intraoperatorio
• Paciente en quirófano a las 08:00 h.
• Colocación de vía periférica.
• Inserción del catéter epidural torácico en cirugía abierta.
• Inducción anestésica.
• Oxigenación FiO2 0,6-0,8.
• Optimización hemodinámica mediante MDE según protocolo.
• Fluidoterapia en perfusión continua solución balanceada (3,5 ml/kg/h laparoscopia; 7 ml/kg/h laparotomía).
• Sondaje vesical.
• Preferentemente cirugía laparoscópica.
• No SNG.
• Calentamiento activo con manta térmica y calentador de fluidos.
• Profilaxis NVPO según escala Apfel.
• No drenajes.
• Infiltración de puertos de laparoscopia o TAP según intervención.
Postoperatorio inmediato
• Mantenimiento activo de temperatura.
• Mantenimiento de FiO2 0,5 2 horas tras fin intervención. Fisioterapia respiratoria (inspiron 10/h).
• Analgesia pautada epidural en perfusión continua si presenta. Mínima administración de mórficos.
• Fluidoterapia restrictiva.
• Inicio de tolerancia oral 6 h tras cirugía.
• Inicio de movilización a las 8 h tras cirugía tras comprobación de bloqueo motor.
• Profilaxis tromboembolismo: enoxaparina 40 mg 22:00 h.
(Continúa en la siguiente página)
I 64 I
Rehabilitación multimodal
Tabla 2. Protocolo de consenso de cirugía de colon y recto del GERM
Tiempo
Protocolo
• Suplementación nutricional en los casos seleccionados.
• Dieta normal según tolerancia.
• Valorar retirada de drenajes si existen.
• Movilización activa (cama/sillón/inicio deambulación de 60 m/4 veces/día).
• Analgesia endovenosa. No mórficos.
er
1 día postoperatorio
• Si tolerancia oral correcta retirada de líquidos endovenosos.
• Retirada de sondaje vesical y catéter epidural si presenta.
• Valorar controles analíticos de PCR y/o procalcitonina (que se repetirán al 3er-4º día)
• Administración de lactulosa 15 ml/12 h vo.
• Cuidado del estoma si presenta.
2º día postoperatorio
• Dieta semiblanda.
• Movilización activa (deambulación).
• Fisioterapia respiratoria.
• Retirada de líquidos endovenosos.
• Retirada de drenajes si presenta.
• Profilaxis tromboembolismo.
• Profilaxis NVPO. Profilaxis antiulcerosa.
• Cuidado del estoma si presenta.
3er-5º día
postoperatorio
• Dieta normal blanda.
• Analgesia oral. Retirada de vía venosa.
• Movilización activa (deambulación).
• Profilaxis tromboembolismo.
• Alta domiciliaria a partir del 4º día.
• Cuidado del estoma si presenta.
• Valorar repetir control analítico con PCR y/o procalcitonina.
4º-5º día
postoperatorio
• Mantenimiento de tromboprofilaxis 28 días tras la cirugía.
• Control telefónico a las 24-48 h tras el alta.
• Guía de cuidados al alta y educación del estoma.
• Criterios generales de alta: no complicaciones quirúrgicas, no fiebre, dolor controlado con analgesia oral, deambulación
completa, aceptación por parte del paciente. Informe de recomendaciones.
• Seguimiento a 1, 3 y 6 meses tras el alta.
de las comorbilidades que el presente el paciente. La
adecuación dietética con recomendaciones de dieta
pobre en residuos durante 2-3 días antes del ingreso
hospitalario es importante para tratar de disminuir la
carga fecal en el momento de la intervención.
Preoperatorio inmediato
La recomendación actual es no realizar preparación
mecánica intestinal para la cirugía de colon, siendo
suficiente con la aplicación de dos enemas de limpieza
en las horas previas a la intervención. En contra de
lo que históricamente se pensaba, diversos estudios
han demostrado que la preparación mecánica intestinal no aporta beneficio; muy al contrario, es posible
que aumente el riesgo de complicaciones como el íleo
paralítico y la dehiscencia de sutura, especialmente
en pacientes ancianos o neoplásicos por alteraciones
graves del equilibrio hidroelectrolítico. La profilaxis
antibiótica oral que se realizaba clásicamente es controvertida en la actualidad, ya que no han sido demostrados los beneficios de la profilaxis con antibióticos
orales en el colon sin preparación mecánica intestinal.
En el caso de cirugía de recto se debe indicar preparación intestinal en los siguientes supuestos: tumores
localizados en los dos tercios inferiores del recto, que
hayan recibido quimiorradioterapia preoperatoria, con
elevada posibilidad de colonoscopia intraoperatoria
y/o todos aquellos en los que se realice un estoma.
Por el contrario, no necesitarán preparación intestinal
los tumores del tercio superior, no radiados, con pocas
posibilidades de realización de estoma o cuando se
vaya a realizar de entrada una amputación abdominoperineal.
Es de vital importancia que en aquellos casos en los
que se prevea la realización de un estoma se envíe al
paciente a la consulta de estomaterapia. En esta consulta se debe realizar un marcaje del sitio adecuado del
estoma según las características de cada paciente y se
entregará una documentación sencilla sobre el manejo
del estoma.
Se debe mantener al paciente en ayunas de 6 horas
para alimentos sólidos y de 2 horas para líquidos claros. Se incluye en el protocolo de consenso de cirugía
de colon la administración de bebidas carbohidratadas
(200-300 cm3), con 12,5% de maltodrextinas, 2 horas
I 65 I
Rehabilitación multimodal
antes de la intervención de forma regular, ya que se ha
demostrado que disminuyen las pérdidas de nitrógeno
y la resistencia a insulina.
Intraoperatorio
El protocolo de consenso de cirugía colorrectal no se
modifica del general en términos de manejo intraoperatorio con respecto a otras cirugías: monitorización
rutinaria, control de normotermia e hiperglicemia intraoperatorias, profilaxis individualizada de náuseas
y vómitos, restricción hídrica, etc.
Existen dos aspectos destacables en cirugía colorrectal. Primero, dado que la cirugía colorrectal por
definición es clasificada como contaminada o sucia
en muchos casos, se recomienda, además de administrar la dosis profiláctica 1 hora antes de la incisión y
repetir la dosis a las 3 horas de cirugía, mantener el
antibiótico durante 3 dosis postoperatorias. Segundo,
se debe prestar especial atención a la colocación del
paciente en posición de Lloyd-Davies, con perneras
en las cirugías de colon izquierdo y recto; el paciente
debe quedar adecuadamente sujeto y almohadillado a
la mesa operatoria, preferiblemente con ambos brazos
recogidos, y con hombreras que permitan una fijación
adecuada cuando se posicione en Trendelemburg.
Así mismo, se recomienda la colocación de medias de
compresión neumática, especialmente en cirugía por
causa oncológica o que afecte a la pelvis, ya que se
ha demostrado que disminuye significativamente la
incidencia de complicaciones tromboembólicas.
La monitorización invasiva en cirugía colorrectal
no está indicada de forma rutinaria, siendo útil la canalización arterial invasiva y el uso de catéter venoso
central en aquellos pacientes que presenten alteraciones cardiorrespiratorias graves y que puedan presentar problemas en el postoperatorio.
El abordaje laparoscópico debe ser considerado el
gold standard para toda la cirugía del colon y del tercio
superior del recto. Esta vía de abordaje conlleva incisiones más reducidas, menor trauma quirúrgico y se
acompaña de menor sangrado operatorio. Está demostrado que acorta la estancia operatoria y consigue una
reincorporación a la actividad habitual más precoz.
Si se realiza cirugía abierta, el empleo de incisiones
transversas, de localización baja cuando sea posible, se
acompaña de menor dolor postoperatorio y complicaciones pulmonares. Si no es posible el empleo de una
incisión transversa se realizará una incisión media,
intentado que sea lo menos reducida posible.
No está recomendada la utilización de sonda nasogástrica para descompresión gastrointestinal en cirugía
de colon, ya que se ha demostrado un inicio más lento
de la tolerancia oral en aquellos pacientes con sonda y
no hay evidencia de que disminuya ninguna complicación postoperatoria. De igual forma, la utilización
de drenajes quirúrgicos en cirugía de colon debe ser
individualizada para cada caso, siendo recomendable
su empleo para evacuar posibles colecciones en el lecho quirúrgico y en la pelvis menor en cirugía rectal
durante las primeras 24-48 horas postoperatorias.
Por último, existe una indicación clara de analgesia epidural frente a la analgesia opioide intravenosa
para aquellos casos en los que se realice la cirugía por
vía abierta. Sin embargo, existe controversia sobre su
utilización rutinaria en cirugía laparoscópica, siendo
recomendable solamente en aquellos pacientes con patología pulmonar asociada. En cualquier caso, se debe
individualizar la estrategia analgésica intentando evitar la utilización de opiáceos mediante la realización
de bloqueos de la musculatura transversa bilateral y la
infiltración de puertos con anestésicos locales.
Postoperatorio inmediato en la Unidad de Recuperación
Postanestésica
El protocolo de consenso de RM en cirugía colorrectal
no difiere de otros protocolos en cuanto al manejo en
la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA),
que debe ajustarse a los estándares reconocidos para
todos los pacientes según el procedimiento quirúrgico y el tipo de anestesia empleado. Es necesario un
control activo de la normotermia, la normoglucemia
y la profilaxis de náuseas y vómitos administrando el
tratamiento prescrito.
Primer día postoperatorio
Se debe iniciar tolerancia líquida a partir de las 6 horas
de la intervención, así como realizar una movilización
activa del paciente levantándolo de la cama al sillón
durante 2 veces al día. Si la tolerancia oral es correcta
se realizará una retirada precoz de la fluidoterapia. Así
mismo, se debe indicar la retirada del sondaje vesical
y el catéter epidural si presenta. Al igual que en el
resto de protocolos de RM, se debe realizar un control
analítico con proteína C reactiva y/o procalcitonina en
el 1er, 3er y 4º días postoperatorios. De igual forma, se
debe insistir al paciente en la realización de ejercicios
de fisioterapia respiratoria dirigida en tandas de 10
veces/h.
Segundo día postoperatorio
Se inicia tolerancia con dieta semiblanda y se continúa con movilización activa hasta conseguir deambu-
I 66 I
Rehabilitación multimodal
lación. Se valorará la retirada de drenajes si presenta y
el pase de la medicación a vía oral. Se debe valorar la
retirada del catéter epidural si presenta y de los accesos venosos centrales.
A continuación se resumen a modo de conclusiones los resultados demostrados hasta el momento y
los puntos débiles de los protocolos de RM en cirugía
colorrectal:
Tercer-quinto día postoperatorio
Se establece una progresión dietética según tolerancia
hasta una dieta blanda. Se puede plantear el alta domiciliaria en el 3er-4º día postoperatorio, siguiendo las
siguientes recomendaciones generales:
• El paciente debe presentar adecuada tolerancia
oral a dieta blanda, deambulación completa y
buen estado de heridas quirúrgicas sin signos
de complicación.
• Debe tener un buen control del dolor con analgésicos orales, sin fiebre y con descenso de reactantes de fase aguda en los controles analíticos
del día de alta.
• Mantenimiento de la tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular 28 días tras la
cirugía.
• Debe haber recibido una educación completa sobre el manejo del estoma; se debe entregar una
guía de cuidados y citar al paciente en la consulta del estomaterapeuta.
• Por último, debe existir aceptación por parte
del paciente y los familiares, se debe entregar
un informe de recomendaciones al alta indicando las pautas que se deben seguir en caso de
aparición de complicaciones postoperatorias y
se debe realizar un control telefónico por personal de Enfermería a las 24-48 horas del alta
hospitalaria.
Evidencia disponible en la literatura sobre el uso de
protocolos de RM en cirugía colorrectal
La evidencia disponible sobre protocolos de RM en
cirugía colorrectal en la literatura médica es extensa e
incluye varios ensayos clínicos, estudios prospectivos
multicéntricos y una revisión Cochrane realizados en
la última década. Si bien existe una gran variabilidad
entre los estudios realizados, caben destacar dos metaanálisis publicados en los últimos 5 años; una revisión con la evidencia disponible hasta el año 20119 y un
metaanálisis reciente que recoge la evidencia disponible en los últimos 5 años sobre 16 ensayos clínicos con
más de 2.000 pacientes tratados10. La experiencia del
GERM con la implementación y resultados del grupo
multicéntrico con 300 pacientes tratados en 12 centros
fue publicada en el año 201111.
I 67 I
• Disminución de complicaciones postoperatorias: la aplicación de protocolos de RM junto con
el abordaje laparoscópico en cirugía de colon
frente al tratamiento convencional disminuye
significativamente la morbimortalidad global, si
bien esta disminución se debe particularmente a
una reducción en complicaciones no quirúrgicas
(fundamentalmente respiratorias y cardiovasculares e íleo paralítico). No se ha demostrado ni
una reducción ni un aumento significativo en la
aparición de complicaciones mayores, tales como
dehiscencia de anastomosis o infección de herida
quirúrgica, cuando se compara la rehabilitación
multimodal con el tratamiento convencional.
• Disminución de la estancia hospitalaria: los
protocolos de RM en cirugía colorrectal han demostrado una disminución de la estancia hospitalaria en función de una mejor recuperación
intestinal y una menor morbilidad asociada a la
cirugía en los 30 primeros día postoperatorios.
Así, la mayoría de los trabajos de RM en cirugía colorrectal reportan una media de estancia
hospitalaria de 3-5 días. Sin embargo, existe
controversia acerca de la disminución de la tasa
de reingresos, existiendo la creencia de que la
aplicación de RM aumentaría los reingresos. Se
ha demostrado una igual tasa de reingreso de los
protocolos de rehabilitación multimodal frente al
tratamiento convencional.
• Disminución de costes: si bien la asociación del
abordaje laparoscópico en un programa ERAS incrementa la parte de coste relacionada con la cirugía, se ha demostrado una disminución de costes
globales en función de una reducción en el número de complicaciones asociadas, en la estancia
hospitalaria y en mejor recuperación funcional12.
• Calidad de vida: se necesita una adecuada valoración de la calidad de vida percibida por los
pacientes sometidos a cirugía de colon en protocolos RM. En esta línea, existen varios estudios
prospectivos en los que se realiza una valoración
mediante escalas de calidad de vida comparando los valores preoperatorios con los postoperatorios a 2 y 6 semanas tras la cirugía. Se ha
observado una mejoría significativa en la calidad
de vida percibida cuando se aplica RM y en la
reincorporación a la realización de actividades
de la vida diaria13,14.
Rehabilitación multimodal
• Grado de cumplimiento o compliance con las
intervenciones del protocolo: el porcentaje de
compliance o grado de adhesión con las medidas
del protocolo sigue siendo uno de los puntos débiles en la implementación de RM en la cirugía
colorrectal. Se ha demostrado que todas la medidas del protocolo actúan de forma individual
por igual y que cuantas más se implementen más
beneficiosa será la recuperación del paciente15. Se
debe definir en el protocolo la variable “compliance
global”, que determinará el porcentaje de pacientes en los que se han conseguido realizar el 100%
de las medidas del protocolo en el día postoperatorio que se indican. El porcentaje de compliance
global con el protocolo en un estudio multicéntrico del GERM publicado en 2011 fue del 65%11.
• Las barreras habituales para implementar un protocolo de RM en cirugía de colorrectal son: pacientes ancianos y con morbilidades asociadas,
construcción de un estoma temporal o definitivo,
presencia de íleo postoperatorio frecuente especialmente en hemicolectomías derechas, falta de
información y comprensión adecuada por parte
del paciente y los familiares, falta de personal específico entrenado en los protocolos y retraso en
el alta hospitalaria por causas sociales. Resultaría
por tanto de utilidad el disponer de una escala
o índice de predicción de éxito del protocolo de
RM, especialmente en pacientes ancianos. En este
sentido, se han publicado buenos resultados con
el empleo de índices de medición de fragilidad
como el Modified Frailty Index para detectar aquellos pacientes en los que habrá que adaptar el protocolo RM de manera individualizada16.
• Otros: existen dos líneas de investigación en protocolos de RM que merecen reseñarse. La primera es
la aplicación de este tipo de protocolos en cirugía
de urgencia. Hay publicados varios preliminares
en la actualidad con buenos resultados al ampliar
las indicaciones de la RM también para cirugía de
urgencias17. La segunda versa sobre la posibilidad
de que la aplicación de rehabilitación multimodal
consiga, además de una mejor recuperación y una
disminución de la estancia hospitalaria, una mejoría en la supervivencia de los pacientes operados por cáncer. En esta línea los estudios son muy
preliminares y se encuentran en fase de desarrollo.
PROTOCOLO DE CONSENSO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA
El protocolo de consenso de cirugía bariátrica del
GERM se expone en la Tabla 3. Respecto al protocolo
general, presenta las siguientes características:
Previo al ingreso
Dentro de la valoración previa al ingreso, el paciente obeso mórbido debe ser derivado a la consulta
de Endocrinología para valoración de su estado nutricional y corrección de eventuales carencias nutricionales. Al mismo tiempo debe ser derivado a consulta
de Neumología para control y/o diagnóstico de un
síndrome de apnea hipoapnea del sueño (SAHS) mediante estudio polisomnográfico. En caso de requerir
el uso de CPAP debe iniciarse este tratamiento al menos 4-6 semanas antes de la intervención18-20.
Previamente a la intervención se aconseja una pérdida de peso de al menos un 10% de su peso inicial
mediante una dieta regular hipocalórica (aproximadamente 1.200 Kcal/día). Para aumentar la pérdida de
peso las semanas previas a la cirugía se pautará una
dieta hipocalórica (800 Kcal/día) o suplementos nutricionales (fórmulas comerciales) entre 2 y 4 semanas
antes de la intervención21.
Día previo a la intervención
Se evitarán los ansiolíticos que puedan provocar depresión respiratoria en el momento de la inducción
anestésica20.
Tabla 3. Protocolo de consenso de cirugía bariátrica del GERM
Tiempo
Previo al
ingreso
Protocolo
• Información completa del proceso asistencial a pacientes y familiares.
• Valoración preoperatoria. Optimización nutricional, cardiológica, anemia y comorbilidad si se precisa.
• Firma de consentimientos informados. Entrega de documentación.
• Analítica general: perfil glicémico, lipídico, hepático, férrico. Realización de gasometría arterial basal.
• Derivación a consulta de Endocrinología.
• Derivación a estudio polisomnográfico para control y/o diagnóstico de SAOS.
• Iniciar tratamiento con CPAP al menos 4-6 semanas antes de intervención.
• Dieta hipocalórica (800 Kcal/día) y suplementación nutricional 2-4 semanas previas a intervención.
• Se aconseja pérdida de peso de 10% previo a intervención.
(Continúa en la siguiente página)
I 68 I
Rehabilitación multimodal
Tabla 3. Protocolo de consenso de cirugía bariátrica del GERM
Tiempo
Protocolo
Día previo a la
intervención
• Dieta baja en residuos.
• Suplementos dietéticos.
• Iniciar profilaxis tromboembólica.
• Ayuno 6 h sólido. 2 h líquido claro.
• Evitar ansiolíticos.
Peroperatorio
Preoperatorio
• Colocación de medias compresivas o de compresión neumática intermitente según riesgo tromboembólico.
• Administración profiláctica de antibiótico 1 h antes de incisión quirúrgica cuando esté indicado.
Intraoperatorio
• Paciente en quirófano a las 08:00 h.
• Mesa quirúrgica adecuada a peso paciente. Almohadillado exhaustivo.
• Colocación de vía periférica.
• Administración de profilaxis antirreflujo
(metoclopramida + ranitidina 30 minutos antes de inducción anestésica).
• Valoración individualizada de Inserción de catéter epidural torácico.
• Inducción anestésica.
• Medidas habituales para IOT en paciente con vía aérea difícil. IOT con inducción de secuencia rápida.
• Realización de Maniobras de reclutamiento alveolar tras IOT. VMI: VT 6-8 ml/kg peso ideal. PEEP 10-15.
• Oxigenación FiO2 0,6-0,8.
• Optimización hemodinámica mediante MDE.
• Fluidoterapia en perfusión continua solución balanceada (3,5 ml/kg/h laparoscopia; 7 ml/kg/h laparotomía).
• Analgesia mediante catéter epidural o mediante perfusión continua de remifentanilo.
• Bloqueo neuromuscular profundo.
• Sondaje vesical.
• No SNG.
• Calentamiento activo con manta térmica y calentador de fluidos.
• Profilaxis NVPO según escala Apfel.
Postoperatorio inmediato
• Mantenimiento activo de temperatura.
• Mantenimiento de FiO2 0,5, 2 h tras fin intervención. Fisioterapia respiratoria (inspiron 10/h). Elevación cama a 90°.
• En casos de atelectasias y/o hipoxemia iniciar VMNI (IPAP 12, EPAP4). Utilizar CPAP en todos los casos que utilicen de forma
habitual.
• Analgesia pautada epidural en perfusión continua si presenta. Evitar administración de mórficos
• Fluidoterapia restrictiva.
• Inicio de tolerancia oral 6 h tras cirugía.
• Inicio de movilización a las 8 h tras cirugía tras comprobación de bloqueo motor.
• Profilaxis tromboembolismo; enoxaparina 40 mg 22:00 h.
1er día
postoperatorio
• Dieta: Iniciar lo antes posible fórmulas de nutrición enteral completas hipocalóricas e hiperproteicas.
• Valorar retirada de drenajes si existen.
• Movilización activa (cama/sillón/inicio deambulación de 60 metros/4 veces/día).
• Analgesia endovenosa y epidural sí presenta.
• Si tolerancia oral correcta retirada de líquidos endovenosos.
• Retirada de sondaje vesical.
• Control débito de drenajes si presenta.
• Control analítico PCR y/o procalcitonina.
• Dieta: iniciar lo antes posible fórmulas de nutrición enteral completas hipocalóricas e hiperproteicas.
• Movilización activa (deambulación).
• Fisioterapia respiratoria. Inicio de analgesia oral
• Retirada de líquidos endovenosos. Retirada de drenajes si presenta. Retirada de catéter epidural si presenta.
• Profilaxis tromboembolismo.
• Profilaxis NVPO. Profilaxis antiulcerosa.
2º día
postoperatorio, • Control analítico PCR y/o procalcitonina.
• Valorar alta hospitalaria.
alta
• Mantenimiento tromboprofilaxis 28 días tras cirugía.
hospitalaria y
• Control telefónico tras alta. Control en consulta a los 15 días de alta.
seguimiento
• Recomendaciones nutricionales: dieta líquida hipocalórica e hiperproteica los 15 primeros días tras alta rica en fibra. Tomas
fraccionadas.
• Criterios generales de alta: no complicaciones quirúrgicas, no fiebre, dolor controlado con analgesia oral, deambulación
completa, aceptación por parte del paciente. Informe de recomendaciones.
• Seguimiento a 1, 3 y 6 meses tras el alta.
I 69 I
Rehabilitación multimodal
Perioperatorio
El paciente obeso mórbido requiere la administración
de profilaxis antirreflujo, consistente en la administración de metoclopramida y ranitidina 30 minutos antes
de la inducción anestésica.
Debe considerarse a todo paciente obeso mórbido
como potencial para tener una vía aérea difícil, por lo
que deben estar siempre disponibles las medidas para
intubación orotraqueal (IOT) de vía aérea difícil. La
IOT debe realizarse con inducción de secuencia rápida y, posteriormente, deben efectuarse maniobras de
reclutamiento alveolar.
La cirugía bariátrica suele realizarse habitualmente
por vía laparoscópica, por lo que la inserción de un
catéter epidural torácico es poco frecuente. En caso
de estar presente, se recomienda que la analgesia intraoperatoria sea a través del catéter epidural. En caso
contrario, se aconseja que se realice mediante perfusión continua de remifentanilo.
En el postoperatorio inmediato, en casos con presencia de atelectasias y/o hipoxemia, se debe iniciar
ventilación mecánica no invasiva. En todos los pacientes que utilicen CPAP de forma habitual esta debe instaurarse18-20,22.
Primer día postoperatorio
Se recomienda iniciar lo antes posible las fórmulas
de nutrición enteral completas hipocalóricas e hiperproteicas. Dado que el paciente tiene una capacidad
gástrica reducida, interesa que en el pequeño volumen que ingiera se asegure una cantidad adecuada de
proteínas para la correcta cicatrización postoperatoria.
El paciente será dado de alta con esta dieta líquida,
que mantendrá al menos durante los primeros 15 días
postoperatorios21.
Segundo día postoperatorio
El paciente sometido a cirugía bariátrica puede ser
dado de alta con seguridad al segundo día postoperatorio23,24.
Evidencia disponible en la literatura sobre el uso
de protocolos de rehabilitación multimodal en cirugía
bariátrica
Como se ha mencionado anteriormente, los programas de RM han demostrado reducir la morbimortalidad en diferentes cirugías, especialmente en cirugía
colorrectal. Sin embargo, existe poca evidencia válida
sobre el efecto de la aplicación de dichos programas
en cirugía bariátrica25. Un metaanálisis publicado en
2013 por Elliott y cols.26, incluyendo 13 estudios, demostró que las tasas de complicaciones, reingreso y
mortalidad (10,5%, 7,5% y 0,1%, respectivamente) eran
comparables a las descritas tras cuidados postoperatorios convencionales, pero permitiendo una estancia
hospitalaria de 1 día entre el 81% y el 100% de los
casos, según las series, y siempre en pacientes seleccionados y en centros con gran volumen de cirugías.
La principal limitación que describe esta revisión es
que el nivel de evidencia de los estudios incluidos era
3b o 4, basándose fundamentalmente en estudios retrospectivos.
Geubbels y cols.27 publicaronn en 2014 un estudio
comparando los resultados de la implementación de
un protocolo de rehabilitación multimodal en 360 pacientes con una cohorte histórica de 104 pacientes que
siguieron cuidados convencionales. Describen una
tasa de complicaciones y de reingresos similar en ambos grupos, pero con una estancia hospitalaria menor
en los pacientes que siguieron el protocolo de rehabilitación multimodal.
En la misma línea, una publicación reciente del grupo de Dogan y cols.28 compara 75 pacientes siguiendo un
protocolo de RM con una cohorte histórica de pacientes
con cuidados convencionales, ajustando ambas cohortes
en función de sexo y edad. Sin embargo, los pacientes
del grupo RM presentaban un IMC significativamente
menor que el otro grupo. Como resultados obtienen una
similar tasa de complicaciones en ambos grupos, pero
menor estancia hospitalaria en el grupo RM.
La evidencia disponible hasta la fecha sugiere que
la aplicación de protocolos de RM es segura, con similares tasas de complicaciones y mortalidad, y además
parece asociarse a una menor estancia hospitalaria, lo
que deriva en un menor coste sanitario. No obstante,
estas afirmaciones deben ser aún confirmadas con estudios de mayor calidad (ensayos clínicos prospectivos aleatorizados).
Resultados preliminares de la implantación del protocolo
de consenso de cirugía bariátrica
Entre enero y junio de 2015 se ha implantado el protocolo de consenso de cirugía bariátrica en tres hospitales de España: Hospital Universitario Rey Juan
Carlos de Madrid, Hospital Clínico Universitario de
Zaragoza y Hospital General Universitario de Elche.
Conjuntamente se han intervenido 125 pacientes, 81
mujeres y 44 varones con una edad media de 46,4
+ 10,5 años y un IMC preoperatorio medio de 46 +
6,9 kg/m2(rango 35-67,4). Los procedimientos realizados fueron 68 bypass gástricos laparoscópicos y
I 70 I
Rehabilitación multimodal
57 gastrectomías verticales laparoscópicas. Solo en 1
caso fue necesario convertir a laparotomía. Hubo 6
pacientes (4,8%) con complicaciones postoperatorias:
3 fístulas tras 57 GVL (5,2%), 1 fuga de la anastomosis
gastroyeyunal, 1 fuga del pie de asa y 1 hemoperitoneo tras BPG. La tasa de mortalidad fue del 0,8%.
La mediana de estancia hospitalaria fue de 3 días.
La tasa de reingreso fue del 2,4% (3 pacientes). Estos resultados son comparables a los descritos en la
literatura, por lo que se puede concluir que la aplicación del protocolo de RM no entraña un aumento
de morbimortalidad y puede ser beneficioso para el
paciente.
PROTOCOLO DE CONSENSO DE CIRUGÍA HEPÁTICA
El protocolo de consenso de cirugía hepática se expone
en la Tabla 4. Respecto al protocolo general, presenta
las siguientes características:
Perioperatorio
Dado que en la mayoría de los centros la cirugía hepática sigue realizándose por vía abierta, se recomienda
la inserción de un catéter epidural torácico en la zona
T6-T8 para mejor control del dolor postoperatorio. Si
se consigue un buen control del dolor postoperatorio
Tabla 4. Protocolo de consenso de cirugía hepática del GERM
Tiempo
Protocolo
Previo al
ingreso
• Información completa de proceso asistencial a pacientes y familiares.
• Valoración preoperatoria. Optimización nutricional, cardiológica, anemia y comorbilidad si se precisa.
• Firma de consentimientos informados. Entrega de documentación.
Día previo a la
intervención
• Dieta baja en residuos.
• Suplementos dietéticos.
• Iniciar profilaxis tromboembólica.
• Ayuno 6 h sólido. 2 h líquido claro.
Peroperatorio
Preoperatorio
• Colocación de medias compresivas o de compresión neumática intermitente según riesgo tromboembólico.
• Suplemento de bebida carbohidratada 12.5% maltodextrinas 250 cm3 2 h antes de intervención
• Administración profiláctica de antibiótico 1 h antes de incisión quirúrgica cuando esté indicado.
Intraoperatorio
• Paciente en quirófano a las 08:00 h.
• Colocación de vía periférica.
• Inserción de catéter epidural torácico T6-T8. Iniciar anestesia epidural tras inducción e iniciar perfusión continua tras una hora
de inicio.
• Inducción anestésica.
• Oxigenación FiO2 0,6-0,8.
• Optimización hemodinámica mediante MDE.
• Fluidoterapia en perfusión continua solución balanceda (3,5 ml/kg/h laparoscopia; 7 ml/kg/h laparotomía).
• Sondaje vesical.
• No SNG.
• Calentamiento activo con manta térmica y calentador de fluidos.
• Profilaxis NVPO según escala Apfel.
• No drenajes. Excepto en casos seleccionados (infección sitio quirúrgico, biliostasis incorrecta, anastomosis bilioentérica).
• Evitar manipulación intestinal.
Postoperatorio inmediato
• Mantenimiento activo de temperatura.
• Mantenimiento de FiO2 0,5 2 h tras fin intervención. Fisioterapia respiratoria (inspiron 10/h).
• Analgesia pautada epidural en perfusión continua. Mínima administración de mórficos.
• Fluidoterapia restrictiva.
• Inicio de tolerancia oral 6 h tras cirugía.
• Inicio de movilización a las 6 h tras cirugía tras comprobación de bloqueo motor.
• Profilaxis tromboembolismo: enoxaparina 40 mg 22:00 h.
1er día
postoperatorio
• Suplementación nutricional en casos seleccionados.
• Dieta normal según tolerancia.
• Valorar retirada de drenajes si existen.
• Movilización activa (cama/sillón/inicio deambulación de 60 m/4 veces/día).
• Analgesia endovenosa. No mórficos.
• Si tolerancia oral correcta retirada de líquidos endovenosos.
• Retirada de Sondaje vesical y catéter epidural si presenta.
• Controles analíticos de PCR y/o procalcitonina.
(Continúa en la siguiente página)
I 71 I
Rehabilitación multimodal
Tabla 4. Protocolo de consenso de cirugía hepática del GERM
Tiempo
Protocolo
2º día
postoperatorio
• Dieta semiblanda.
• Movilización activa (deambulación).
• Fisioterapia respiratoria.
• Retirada de líquidos endovenosos. Retirada de drenajes si presenta.
• Profilaxis tromboembolismo.
• Profilaxis NVPO. Profilaxis antiulcerosa.
• Control analítico PCR y/o procalcitonina.
3er-5º días
postoperatorios
• Dieta normal blanda.
• Retirada de catéter epidural.
• Analgesia oral. Retirada de vía venosa.
• Movilización activa (deambulación).
• Profilaxis tromboembolismo.
• Alta domiciliaria a partir del 4º día.
• Valorar control analítico de PCR y/o procalcitonina.
Alta hospitalaria
y seguimiento
• Mantenimiento tromboprofilaxis 28 días tras cirugía
• Control telefónico tras alta.
• Criterios generales de alta: no complicaciones quirúrgicas, no fiebre, dolor controlado con analgesia oral, deambulación
completa, aceptación por parte del paciente. Informe de recomendaciones.
• Seguimiento a 1, 3 y 6 meses tras el alta.
el drenaje puede ser retirado a partir del tercer día tras
la cirugía29. Como en todas las cirugías, se aconseja no
dejar drenajes de forma sistemática, si bien en casos
seleccionados (infección de sitio quirúrgico, biliostasis
incorrecta o anastomosis bilioentérica) sí se recomienda su colocación.
Evidencia disponible en la literatura sobre el uso
de protocolos de rehabilitación multimodal en cirugía
hepática
Al igual que ocurre en la cirugía bariátrica, tampoco
existe evidencia suficiente que defienda los beneficios de la RM en cirugía hepática. Una revisión sistemática de 10 estudios30 comparando la aplicación
de protocolos de RM con cohortes históricas de cuidados convencionales tras cirugía hepática concluyó
que la aplicación de estos protocolos no aumentaba
las complicaciones, los reingresos ni la mortalidad en
estos pacientes, pero sí conseguía reducir la estancia
hospitalaria. De los 10 trabajos analizados en esta
revisión solo el estudio de Stoot y cols.31 era multicéntrico prospectivo. Precisamente en este último
trabajo los autores no obtienen una reducción significativa en la estancia hospitalaria ni diferencias en
morbimortalidad.
Recientemente, Wu y cols.32 han publicado un metaanálisis de gran calidad incluyendo 14 ensayos clínicos aleatorizados y un total de 1.400 pacientes. Concluyen que la aplicación de un programa de RM reduce
la estancia hospitalaria, la tasa de complicaciones y el
gasto sanitario, además de disminuir el tiempo de íleo
postoperatorio, sin observar diferencias significativas
en la tasa de complicaciones ni de reingresos.
NUEVOS PROTOCOLOS
Con la reciente aparición de la Vía Clínica RICA se abre
la puerta para la actualización y adaptación de los protocolos ya existentes, así como la elaboración de otros
incorporando nuevos procedimientos. Siempre es tentador intentar abarcar tantos como se pueda, pero en
beneficio de una adecuada implantación es aconsejable
ir poco a poco e iniciarse con los más contrastados. En
este sentido, los miembros del GERM están trabajando no solo como decíamos antes en la adaptación a la
nueva evidencia de los ya existentes, sino en la elaboración de nuevos para otros procedimientos dentro de
la cirugía general, para lo que siempre se cuenta con la
experiencia previa de grupos colaboradores.
En este sentido, destaca el trabajo realizado en el
Hospital Son Espases de Mallorca, donde se comparan
41 pacientes sometidos a una duodenopancreatectomía
cefálica, siguiendo los criterios generales de un protocolo
de RM con una cohorte histórica de 44 pacientes en los
que se realizó un manejo postoperatorio estándar. Obtienen una menor tasa de complicaciones en el grupo RM
(30% frente a 54,5% en el grupo control), así como menor
estancia hospitalaria media (14,2 días frente a 18,7 días en
el grupo control), concluyendo que la RM puede implantarse con seguridad en nuestro medio, permite unificar
los cuidados perioperatorios, disminuir la variabilidad
clínica y la estancia media y, como consecuencia, el coste
hospitalario33.
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I 73 I
Protocolos de rehabilitación multimodal. Problemas
de implementación y sostenibilidad
M Pera Román1, S Salvans Ruiz1, MJ Gil Egea1, P Royo Dachary2,
JM Ramírez Rodríguez2
Sección de Cirugía Colorrectal, Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital del Mar. Barcelona
Servicio de Cirugía. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
1
2
RESUMEN
La implementación de los programas de rehabilitación
multimodal es difícil a pesar de las ventajas demostradas en la recuperación postoperatoria de los pacientes.
Ello queda reflejado en la falta de cumplimiento de las
diferentes intervenciones que conforman los protocolos. La adherencia a dichas medidas es especialmente
baja en los cuidados postoperatorios. Se ha demostrado que la experiencia del equipo multidisciplinar se
asocia a un mayor cumplimiento y que, a su vez, el
cumplimiento se relaciona directamente con una mejor
evolución postoperatoria. Varios estudios cualitativos
han analizado las barreras y también los elementos
facilitadores de la implementación de un programa
de rehabilitación multimodal en cirugía. Estos estudios permiten conocer y comprender los mecanismos
mediante los cuales los participantes se implican y
contribuyen a dicha implementación. Entre las principales barreras identificadas destacan los factores relacionados con el paciente, los conceptos de tradición
y resistencia al cambio, la falta de comunicación entre
los miembros del equipo y la necesidad de recursos
específicos. La identificación de las barreras frente a la
implementación permite desarrollar estrategias con el
fin de optimizar los efectos sinergísticos de un programa de rehabilitación multimodal.
Palabras clave: rehabilitación multimodal, implementación, cumplimiento, barreras.
INTRODUCCIÓN
Existe en estos momentos suficiente evidencia científica para afirmar que los programas de rehabilitación
multimodal (PRM) en cirugía son seguros para el pa-
ciente y no solo han conseguido acelerar la recuperación postoperatoria permitiendo acortar la estancia
hospitalaria1-6, sino que han demostrado también una
disminución de las complicaciones postoperatorias7-9.
Sin embargo, a pesar de estos contrastados beneficios, el cambio de la práctica clínica o, lo que es lo
mismo, la incorporación de estos programas a la rutina clínica diaria está siendo muy lenta. Como apunta
Kehlet, no es un problema limitado a los protocolos
fast-track, sino que es similar a lo que ocurre con la
implementación de otras guías de práctica clínica
en Medicina10. Esto genera la necesidad de estudiar
y comprender las dificultades para implantar estos
programas y las potenciales barreras para acortar el
tiempo entre la aparición de nueva evidencia científica
y su aplicación clínica.
Con respecto a los PRM, entre las barreras más frecuentemente mencionadas están la necesidad de colaboración multidisciplinar y los cambios organizativos
y de mentalidad que condicionan los hábitos tradicionales. Entonces, es de importancia capital para unos
adecuados resultados de los PRM entender desde el
principio la necesidad de colaboración entre cirujanos,
anestesistas, enfermeros, unidades de nutrición y otras
especialidades. En este sentido, son muy loables las
propuestas que parten como iniciativa individual o de
servicio, pero si no se abren a estas otras especialidades consensuando los protocolos con distribución de
tareas no se lograrán los resultados buscados.
La tradición es también difícil de cambiar y la lentitud en el cambio se achaca a desconocimiento de
la nueva evidencia o desacuerdo con los datos de la
evidencia, lo que obliga a mejorar los canales de distribución de la información y a impulsar programas
formativos.
I 74 I
Rehabilitación multimodal
PROBLEMAS DE IMPLEMENTACIÓN
Como apuntábamos anteriormente, la difusión e implantación de los programas de rehabilitación multimodal no está teniendo el éxito que, en principio y
dados los potenciales beneficios de los mismos, era
de esperar. Este hecho queda reflejado en el número
todavía limitado de centros en los que se han puesto
en funcionamiento y en la falta de cumplimiento de las
diferentes medidas que conforman dichos protocolos,
especialmente cuando se analizan fuera de ensayos
clínicos. Varios estudios publicados en los últimos
años han evaluado el grado de implementación de
estos programas y el cumplimiento de los protocolos
en la práctica clínica habitual. Polle y cols., analizaron
el cumplimiento del protocolo ERAS en su unidad en
Amsterdam y observaron una adherencia media a solo
7,4 de las 13 medidas instauradas11. Maessen y cols.,
evaluaron 425 pacientes intervenidos de cirugía colorrectal electiva en 5 centros europeos; en 1 de ellos
se había estado practicando rehabilitación multimodal durante 10 años, mientras que los otros 4 habían
estado aplicando cuidados tradicionales hasta poco
antes del estudio12. La casuística entre los centros era
similar. El cumplimiento del protocolo antes y durante el procedimiento quirúrgico fue alto, pero fue bajo
en el postperatorio inmediato; en concreto, medidas
como la movilización precoz en el primer día tras la
intervención o la retirada del catéter peridural en el
segundo día se cumplieron en menos de la mitad de
los pacientes. Aunque la mediana de cumplimiento de
unos criterios predeterminados de recuperación fue de
3 días, la mediana de alta hospitalaria fue de 5 días.
Este retraso en el alta y el desarrollo de complicaciones
mayores alargaron la estancia hospitalaria. Por otra
parte, la experiencia previa con el fast-track en cirugía
se asoció con una estancia hospitalaria más corta. Los
autores concluyeron que un protocolo por sí mismo
no es suficiente para conseguir que los pacientes sean
dados de alta en el día en el que ya se ha producido la
recuperación funcional y que es necesaria una mejor
organización de los cuidados y una mayor experiencia
del equipo.
Precisamente el impacto de la experiencia del equipo multidisciplinar sobre los resultados del fast-track
fue el objetivo de un estudio publicado recientemente13. Se analizaron de forma prospectiva 300 pacientes
intervenidos de forma consecutiva de cirugía colorrectal durante un periodo de 2 años desde la puesta en
marcha del programa de rehabilitación multimodal.
Los pacientes fueron divididos en 3 cohortes de 100
pacientes cada una y se analizó el cumplimiento de
algunas de las medidas de más difícil implementación,
como el inicio inmediato de la ingesta oral, la retirada
de sueros y movilización precoz, así como el impacto
de dicho cumplimiento sobre la recuperación funcional. El análisis mostró que el cumplimiento mejoró a lo
largo del tiempo, alcanzando la significación estadística entre la primera y la tercera cohorte: el inicio de la
dieta el día 1 del postoperatorio fue del 52% vs. 86% y
la retirada de sueros fue del 21% vs. 40%. La tolerancia
a la dieta en el día 1 (34% vs. 66%), la deambulación en
el día 2 (41% vs. 68%) y el porcentaje de altas hospitalarias en el día 5 (30% vs. 50%) también fueron mayores
en el tercer periodo en comparación con el primero.
Estos resultados demuestran que el cumplimiento
del protocolo y los resultados de la aplicación de un
programa de rehabilitación multimodal mejoran con
la mayor experiencia de los profesionales implicados.
En un estudio prospectivo con un diseño similar,
Gustafsson y cols., analizaron la evolución de 953 pacientes intervenidos de forma consecutiva de cáncer
colorrectal, y en particular los cambios en la adherencia al protocolo con el paso del tiempo, así como el
impacto de los diferentes niveles de adherencia con el
resultado14. Los autores dividieron a los pacientes en
dos periodos consecutivos de 3 años cada uno, entre
los cuales se realizó un refuerzo del protocolo ERAS, y
observaron un incremento en la adherencia a las medidas incluidas que pasó del 43,3% en el primer periodo
al 70,6% en el segundo. Además, la mejor adherencia
del segundo periodo se asoció con mejores resultados
clínicos, incluyendo una disminución de los síntomas
postoperatorios, de las complicaciones y de los reingresos, lo que indica, según los autores, la existencia
de una relación dosis-respuesta.
Ahmed y cols., realizaron una revisión sistemática
específicamente dirigida a analizar el cumplimiento de
los programas de rehabilitación multimodal en cirugía
colorrectal en la práctica clínica habitual15. Los autores
observaron una gran diferencia entre los protocolos de
los 14 estudios seleccionados y que ninguno de ellos
aplicaba las 19 medidas recomendadas en el protocolo original ERAS. El cumplimiento fue muy variable
entre los estudios y, como hemos mencionado anteriormente, fue considerablemente peor en los cuidados
postoperatorios. A pesar de ello, los resultados fueron
similares, lo que sugiere que un protocolo de fast-track
no debería ser considerado algo rígido y probablemente debería ser adaptado al entorno en el que se aplica
para favorecer el cumplimiento.
Con el objetivo de conocer el cumplimiento de los
protocolos de fast-track en la práctica clínica habitual
en España, Alcántara y cols., realizaron un estudio
prospectivo multicéntrico transversal en pacientes
intervenidos de cáncer colorrectal16. Los autores divi-
I 75 I
Rehabilitación multimodal
dieron los hospitales en dos grupos en función de si
los cirujanos responsables de cada centro consideraban
que estaban aplicando o no un protocolo de rehabilitación multimodal. En total se incluyeron 363 pacientes intervenidos en 25 centros. De ellos, 190 pacientes
fueron incluidos en el grupo de fast-track y 173 en el
grupo en el que no se había aplicado de forma estricta
un programa de rehabilitación multimodal. Como era
de esperar, el cumplimiento de las diferentes medidas
que forman parte de los cuidados perioperatorios fue
significativamente mayor en aquellos pacientes en los
que se había aplicado un protocolo de fast-track. Sin
embargo, la puesta en funcionamiento de un protocolo
no garantizaba el cumplimiento de sus elementos y,
una vez más, las medidas postoperatorias fueron las
de más difícil aplicación. Se dejó drenaje en un 49%
de los pacientes y la ingesta oral precoz se cumplió en
menos del 60% de los pacientes. Los autores concluyen que el cumplimiento en la práctica clínica habitual
fuera de un ensayo clínico nunca es del 100% y que
mientras más medidas se cumplan mejor es la evolución postoperatoria. El objetivo es identificar aquellas
medidas con mayor influencia en el resultado, con el
fin de crear un protocolo de fast-track fácil de aplicar e
igualmente efectivo.
En otro estudio prospectivo multicéntrico realizado
por el Grupo Español de Rehabilitación Multimodal,
en el que participaron 12 hospitales y en el que se incluyeron 300 pacientes programados para cirugía colorrectal, el cumplimiento fue solo del 65%, aunque muy
variable entre sus diferentes componentes y menor en
los cuidados postoperatorios17. Mientras que la información preoperatoria o la omisión de la preparación
mecánica del colon se cumplió en más del 80% de los
pacientes, la movilización precoz o el inicio de la ingesta oral en las primeras horas no alcanzaron el 45%.
Además, los autores encontraron una asociación entre
el cumplimiento de las medidas y la reducción de la
estancia hospitalaria, al igual que en otros estudios publicados, en los que se ha observado que con mayores
porcentajes de cumplimiento mejoran los resultados18.
Hay que destacar, en cualquier caso, que incluso con
bajos porcentajes de cumplimiento los resultados son
mejores que con los cuidados perioperatorios convencionales.
Se ha citado como un freno a la implementación los
problemas organizativos, y en este punto hay que comentar el trabajo de Arroyo y cols., y el Grupo Español
de Rehabilitacion Multimodal19, que en 300 pacientes
con cáncer colorrectal incluidos en un programa de
rehabilitación multimodal compararon los resultados
en dependencia del tamaño y la complejidad de los
hospitales (grupo 1 grandes hospitales terciarios de
referencia y grupo 2 hospitales de área). Concluyeron
que la implantación es más fácil en los hospitales más
pequeños.
IDENTIFICANDO BARRERAS Y ELEMENTOS FACILITADORES
Varios estudios cualitativos publicados recientemente
han analizado las barreras y los elementos facilitadores
de la implementación de un programa de rehabilitación multimodal en cirugía desde la perspectiva del
equipo responsable de los cuidados perioperatorios.
Los estudios cualitativos son un primer paso muy útil
para explorar un área determinada en la que la investigación previa ha sido limitada y con frecuencia
sirven para poner en marcha estudios cuantitativos.
La investigación cualitativa puede proporcionar información diversa, multidimensional y completa que
permita la identificación de actitudes y patrones de
comportamiento que generan una teoría conceptual
para explicar la intervención en cuestión.
El primer estudio cualitativo de este tipo fue realizado por Lyon y cols., con el objetivo de analizar
las razones de los problemas de cumplimiento de los
programas ERAS en cirugía colorrectal20. Los autores
realizaron una serie de entrevistas semiestructuradas
con las diferentes partes interesadas que desempeñaban un papel clave, con el fin de identificar las barreras que impedían un funcionamiento efectivo del
programa 1 año después de su implementación. Entre
esas partes interesadas se encontraban miembros de
los departamentos de Cirugía Colorrectal, Enfermería,
Estomaterapia, Fisioterapia, Nutrición e incluso Administración. Desde un punto de vista metodológico utilizaron la denominada Grounded Theory Methodology,
técnica empleada en las ciencias sociales que implica
la construcción de una teoría a partir del análisis de
datos21. Tras la revisión de dichos datos cualitativos,
la información es agrupada en conceptos y en categorías que se pueden convertir en la base de una nueva
teoría. A diferencia de los modelos tradicionales de
investigación, no existe un marco teórico preestablecido que condiciona la recogida de la información.
En este estudio, la información recogida se agrupó en
cuatro temas que influían en la implementación y el
funcionamiento efectivo del programa: factores relacionados con el paciente, factores relacionados con el
personal, aspectos relacionados con la práctica clínica
y factores relacionados con los recursos. Dentro de los
factores relacionados con los pacientes se establecieron
dos categorías: la selección de los pacientes (edad, comorbilidades, personalidad) y las expectativas de los
mismos, aspecto donde debe incidir especialmente la
información preoperatoria. En cuanto a los aspectos
I 76 I
Rehabilitación multimodal
relacionados con el personal, los conceptos de tradición y resistencia al cambio fueron los que aparecieron
de forma recurrente, mientras que entre los factores
relacionados con la práctica clínica se destacó la comunicación entre los miembros del equipo como un
aspecto clave, así como la necesidad de adaptar los
protocolos a situaciones específicas. Finalmente, las
barreras relacionadas con los recursos del sistema sanitario fueron agrupadas en dos categorías: recursos
hospitalarios, como la necesidad de un coordinador o
la falta de personal, y recursos al alta que impiden que
un paciente sea dado de alta a pesar de haber completado la recuperación funcional. Los autores concluyen
que la identificación de las barreras a la implementación mediante estudios como este permite desarrollar estrategias para buscar soluciones con el fin de
optimizar los efectos sinergísticos de un programa de
rehabilitación multimodal.
Más recientemente, Pearsall y cols., realizaron otro
estudio cualitativo exploratorio para conocer las percepciones y las opiniones sobre lo que debe ser una implementación efectiva en un hospital académico22. Los
autores realizaron una serie de entrevistas semiestructuradas a varios miembros del equipo responsable de
los cuidados perioperatorios en 7 hospitales afiliados
a la Universidad de Toronto. Entre dichos miembros
se encontraban 3 cirujanos generales, 3 anestesiólogos
y 3 enfermeras de planta. Las entrevistas fueron adaptadas a cada una de las disciplinas y las preguntas, que
eran de formato abierto, estaban relacionadas con diferentes medidas e intervenciones del programa ERAS.
Todas las entrevistas fueron realizadas por estudiantes
de Medicina en el mismo lugar de trabajo. La información obtenida fue agrupada, tanto si se consideraba
una barrera o un elemento facilitador, en relación con
la opinión general sobre la rehabilitación multimodal,
las intervenciones específicas, las diferentes disciplinas
(anestesiología, cirugía y enfermería) y si los centros
contaban con un programa ERAS. En conjunto, los
participantes apoyaban la implementación de un programa de fast-track y consideraban que una guía clínica
con la mejor evidencia disponible sería, junto con un
programa específico de formación del equipo multidisciplinar, un importante elemento facilitador. Por otra
parte, la falta de recursos humanos, barrera mencionada especialmente por Enfermería, una comunicación
y colaboración insuficiente, la resistencia al cambio y
factores relacionados con el paciente fueron algunas
de las barreras citadas con mayor frecuencia por los
entrevistados. La mayoría de las barreras específicas
de cada disciplina también estaban relacionadas con
la resistencia al cambio. La impresión general era que
aquellas medidas del protocolo que estaban apoyadas
por evidencias limitadas o débiles serían más difíciles
de implementar que aquellas otras para las que existían evidencias más sólidas. En relación con los problemas de comunicación, hay que destacar que miembros
de 4 de las 7 instituciones incluidas indicaron que en
su centro existía un programa ERAS en marcha, pero
las respuestas fueron inconsistentes. En un mismo
centro, representantes de las diferentes disciplinas no
coincidían en reconocer si se había implementado o no
un programa de fast-track.
Tras este primer estudio cualitativo los autores
demostraron que es posible la implementación de un
programa ERAS con éxito mediante una estrategia basada en técnicas como Knowledge-to-Action Cycle y en
una teoría de la implementación denominada Normalization Process Theory23,24. La observación de que las evidencias obtenidas a partir de la investigación clínica
son necesarias pero no suficientes para proporcionar
una atención y cuidados óptimos ha aumentado el interés en lo que se conoce como “knowledge translation”,
es decir, el estudio científico de métodos para acortar la
distancia entre el conocimiento y la práctica, así como
de las barreras y facilitadores inherentes a este proceso. El desarrollo de una guía clínica adaptada a cada
centro desarrollada por el grupo multidisciplinar es
una de las herramientas utilizadas23.
Por otra parte, la Normalization Process Theory ha
sido desarrollada en la última década por sociólogos
investigadores para explicar los procesos que conducen a la incorporación sistemática de tecnologías sanitarias innovadoras25. Esta teoría centra su atención en
la contribución de los diferentes agentes implicados.
La dinámica de los procesos de implementación es
compleja pero, de acuerdo con sus defensores, la Normalization Process Theory facilita la comprensión y aceptación de los mismos al tener en cuenta los mecanismos mediante los cuales los participantes dedican su
tiempo y contribuyen a dicha implementación. De esta
forma, mediante la utilización de estas técnicas como
parte de una estrategia de implementación, el grupo
de Toronto ha demostrado que es posible minimizar
las barreras que impiden un funcionamiento efectivo
del programa ERAS y mejorar significativamente los
resultados, disminuyendo la estancia hospitalaria con
porcentajes bajos de reingresos y de morbilidad24.
SOSTENIBILIDAD
Hemos visto con anterioridad que los PRM obtienen
mejores resultados cuando se consiguen altos niveles
de cumplimiento de los mismos, teniendo mucho que
ver la experiencia del equipo multidisciplinar13,14. El
término “sostenibilidad” aplicado a estos programas
I 77 I
Rehabilitación multimodal
puede enfocarse desde dos puntos de vista: el clínico
y el económico. Así, algunos autores han investigado la sostenibilidad como el mantenimiento de los
beneficios con el tiempo, es decir, el mantenimiento
de los programas y su grado de cumplimiento. En un
estudio recientemente publicado, Gillissen y cols.26,
analizan los resultados y el nivel de consolidacion de
los PRM que se introdujeron en Holanda siguiendo
un programa estructurado de implementación en 33
hospitales y que consiguió reducir la estancia media
en estos centros de 10 a 6 días en solo 1 año. De estos
33 hospitales analizan los resultados de los 10 mejores
y concluyen que después de más de 5 años mantienen
los buenos resultados; sin embargo, existían importantes variaciones entre ellos e incluso un hospital había perdido todos los beneficios en cuanto a estancia
media, volviendo a cifras similares a las previas a la
implementación. El grado de cumplimiento también se
relaciona con los diferentes ítems de los protocolos, de
tal manera que los relacionados con el postoperatorio
son más difíciles de mantener. De ahí la idea generalizada de que es necesaria una permanente puesta al
día, una adaptación permanente de los protocolos a la
nueva evidencia y un control y análisis adecuado de
los resultados, lo que exige auditoría rigurosa y análisis crítico de los mismos.
Por otra parte, varios estudios han investigado la
sostenibilidad económica de los programas ERAS. Es
importante destacar que una de las barreras mencionadas en los estudios cualitativos descritos anteriormente fue la necesidad de más personal y la falta de
recursos20,22. Por ello, se podría pensar que la implementación de un programa de rehabilitación multimodal se asocia a un incremento del gasto. Sin embargo,
se ha demostrado que la recuperación acelerada de
los pacientes conlleva una clara disminución de los
costes hospitalarios. Este es un punto muy importante, dado que hay una creciente necesidad de mejorar
la eficiencia en la atención al paciente quirúrgico sin
comprometer los resultados. Salvans y cols., realizaron
un estudio prospectivo comparativo en el que se analizó el impacto de un programa de fast-track en los costes
hospitalarios y observaron una disminución estadísticamente significativa en los costes totales de 912 euros
por paciente en comparación con el grupo control27.
Esta disminución se encontró sobre todo en la unidad
de hospitalización y en los costes de laboratorio. Los
costes por paciente en Radiología y Farmacia también
fueron menores, aunque en el grupo de fast-track no
alcanzaron la significación estadística. Este resultado
es consecuente con la disminución de la estancia hospitalaria asociada al programa ERAS. Esta reducción
de costes también ha sido descrita por el grupo de la
Cleveland Clinic después de aplicar una vía clínica
de atención postoperatoria para cirugía de reservorio
ileoanal28. En ese estudio los pacientes del grupo de
rehabilitación multimodal tuvieron una menor estancia hospitalaria y la mediana de los costes directos por
paciente dentro de los 30 días fue casi 1.000 dólares inferior a la de los pacientes que recibieron cuidados tradicionales, principalmente debido a un descenso de los
costes de anestesia, cuidados de Enfermería, exámenes
de laboratorio y de otros servicios, como la fisioterapia
respiratoria, el aprendizaje del manejo de estomas y el
servicio de nutrición. La reducción de los costes hospitalarios, incluso con un bajo nivel de cumplimiento del
protocolo, indica que en la actualidad la utilización de
recursos y los costes de los cuidados perioperatorios
están lejos de ser óptimos en la mayoría de instituciones. Como se destacó en el metaanálisis de Adamina y
cols.29, los programas de rehabilitación multimodal optimizan los recursos mientras aceleran la recuperación
de los pacientes y disminuyen la estancia hospitalaria.
También los resultados del estudio LAFA30 van en esta
dirección. Se trata del primer ensayo aleatorizado de
4 cohortes prospectivas realizado en 9 centros de Holanda que demuestra que la combinación de la cirugía laparoscópica con los cuidados perioperatorios de
fast-track conllevan una recuperación de los pacientes
más rápida en comparación con otras combinaciones
terapéuticas. Y esta combinación consigue reducir los
costes al disminuir principalmente la estancia hospitalaria, aunque este descenso de los costes no alcanzó
la significación estadística. Nuevos estudios diseñados
específicamente para investigar la forma de minimizar
los costes proporcionarán información adicional que
puede ser de utilidad no solo para la elección del tratamiento, sino también para las estrategias de inversión
en los hospitales, como el estudio TAPAS, un estudio
de 3 cohortes prospectivas realizado en 5 hospitales
holandeses31.
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I 79 I
Indicadores de calidad y eficiencia. Bases de datos
y auditoria de resultados
V Soria Aledo1, E Rodríguez Cuéllar2, R Cabezali Sánchez3
Coordinador Sección de Calidad. Asociación Española de Cirujanos. Servicio de Cirugía. Hospital
Morales Meseguer. Murcia
2
Médico Adjunto. Servicio de Cirugía. Hospital 12 de Octubre. Madrid
3
Médico Adjunto. Servicio de Cirugía. Fundación Hospital de Calahorra. Calahorra. La Rioja
1
RESUMEN
Poner límites y reducir la variabilidad existente en la
práctica clínica es uno de los retos a los que se enfrenta
la atención sanitaria actual, en este sentido se han diseñado diferentes herramientas entre las que destacan
las guías y vías de práctica clínica. Las guías de práctica
clínica son un conjunto de recomendaciones explícitas
para ayudar al profesional en la toma de decisiones
sobre la atención sanitaria más adecuada. Estas guías
están basadas en la evidencia y pretenden mejorar la
efectividad, eficiencia y la seguridad. En definitiva mediante estas herramientas se pretende normalizar los
diferentes procesos asistenciales, coordinando y definiendo el papel de cada profesional involucrado en el
proceso. Más aún, la calidad asistencial se puede medir
y para ello es necesario recurrir a los indicadores de calidad, estos indicadores permiten además de medir, monitorizar esta atención. Con los indicadores podemos
conocer el grado de adecuación a las recomendaciones
y la variabilidad. En definitiva, gracias a una adecuada
y continua monitorización de los datos e indicadores,
éstos se pueden auditar y contrastar periódicamente
con estándares reconocidos buscando áreas de mejora.
Palabras clave: eficiencia, calidad, indicadores,
auditoria.
INTRODUCCIÓN
Uno de los principales problemas que caracterizan la
atención sanitaria de nuestra época es la gran variabilidad de la práctica clínica, lo que implica que pacientes
con una situación clínica semejante reciben una asistencia distinta, observándose diferencias inexplicables
tanto en lo referente a la preparación preoperatoria
como al tipo de cirugía o los cuidados perioperatorios;
esto implica, lógicamente, diferentes resultados en
cuanto a duración de estancia hospitalaria, complicaciones, mortalidad, costes, etc. Para disminuir esta variabilidad han demostrado su utilidad las herramientas de diseño de la calidad, entre las que destacan los
protocolos o guías de práctica clínica y las vías clínicas.
Por otra parte, para evaluar la efectividad de la
aplicación de un protocolo o una vía clínica de cualquier tipo debemos seleccionar una serie de indicadores que cumplan ciertos requisitos y que nos resulten
útiles para poder evaluar nuestros resultados y compararnos con otros servicios o instituciones. Más adelante veremos las características y tipos de indicadores.
En la última década se han ido introduciendo progresivamente los programas de rehabilitación multimodal (PRM), también conocidos como recuperación
intensificada o de fast-track en diversas especialidades
quirúrgicas (Cirugía General, Urología, Ginecología,
Traumatología, etc.), con el objetivo de optimizar el
manejo peroperatorio de los pacientes, disminuir significativamente las complicaciones y mejorar la calidad de vida de estos pacientes1,2. Estos programas se
han implantado utilizando en unos casos una metodología de guía de práctica clínica o de vía clínica, según
el número de profesionales implicados, demostrando
en cualquier caso que la implementación de un conjunto de medidas en el periodo perioperatorio es capaz de
acelerar el proceso de recuperación del paciente quirúrgico reduciendo también las complicaciones.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN REHABILITACIÓN
MULTIMODAL
El retraso hasta la recuperación completa tras la cirugía abdominal mayor ha mejorado en gran medida por
la introducción de una serie de actuaciones basadas en
I 80 I
Rehabilitación multimodal
la evidencia que abarcan todo el periodo perioperatorio; estas actuaciones suelen difundirse en forma de
protocolos o guías de práctica clínica y de vías clínicas.
Las guías de práctica clínica son un conjunto de
“recomendaciones desarrolladas de forma sistemática
para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a
seleccionar las actuaciones más adecuadas a la hora de
abordar una situación clínica específica”. Su objetivo
es elaborar recomendaciones explícitas con la intención de influir en la práctica clínica.
Las guías de práctica clínica basadas en la evidencia
pretenden mejorar la efectividad, la eficiencia y la seguridad de las decisiones clínicas. Lo consiguen ayudando
a que los profesionales disminuyan la variabilidad no
justificada de su práctica y facilitando las mejores decisiones en condiciones clínicas específicas, a través de
recomendaciones elaboradas de manera “sistemática”,
donde el rigor y la transparencia son los factores clave
para que los profesionales confíen en ellas.
Todo proceso asistencial precisa ser abordado de forma integral, con un enfoque multidisciplinar. En este
sentido, una de las herramientas con las que cuentan
los distintos profesionales sanitarios son las vías clínicas.
Estas pretenden, al igual que las guías de práctica clínica, normalizar los diferentes procesos asistenciales y ser
un instrumento de ayuda a la hora de tomar decisiones
clínicas, pero haciendo especial énfasis en la coordinación de los distintos profesionales implicados (cirujanos,
anestesistas, enfermeras, nutricionistas, etc.) y en reducir
los tiempos necesarios para la recuperación del paciente.
No obstante, ambas herramientas (GPC y vías clínicas)
son instrumentos para facilitar la atención sistematizada
y multidisciplinar del paciente que no deben reemplazar
sino ayudar en el juicio clínico al profesional.
En esencia, los principios básicos que rigen la elaboración de una vía clínica y una GPC no difieren, ya
que ambas herramientas deben basarse en la mejor
evidencia científica disponible. Por tanto, las diferencias en cuanto a su elaboración se basan en las diferencias que existen en su objetivo y finalidad. Así, las vías
clínicas son utilizadas por un grupo interdisciplinar
(diferentes especialidades y diferentes estamentos) y
centran el interés en la coordinación de las actividades
y en la calidad de la atención (satisfacción, resultados
clínicos, seguridad, etc.).
La aplicación de las recomendaciones en la práctica
clínica de forma generalizada hace necesario que sean
de calidad y se realicen con una rigurosa metodología,
presentando las recomendaciones de forma gradual,
diferenciando claramente las que están basadas en la
evidencia científica de las formuladas mediante el consenso de los miembros del grupo elaborador.
Para clasificar la calidad de la evidencia científica y
graduar la fuerza de las recomendaciones se puede optar por utilizar varios métodos: SIGN, NICE, una combinación de los métodos utilizados por SIGN y por el
Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford
(CMBE) o la propuesta del grupo GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation, graduación de la valoración, desarrollo y evaluación de las recomendaciones), una de las más aceptadas
actualmente y la que se ha utilizado por ejemplo en la
Vía Clínica De Recuperación Intensificada (RICA), recientemente publicada por el Ministerio de Sanidad, o las
guías publicadas por ERAS Society (Enhaced Recovery
After Surgery). Esta iniciativa, promovida por los profesionales pertenecientes a las principales organizaciones
internacionales dedicadas al desarrollo de GPC, propone un sistema que pretende superar las limitaciones
de las clasificaciones existentes y hacer más explícito y
transparente el proceso de formulación de recomendaciones. En el sistema GRADE no se gradúan las recomendaciones mediante números o letras como en otros
sistemas, sino que se consideran dos categorías: recomendaciones fuertes y recomendaciones débiles. Una
“recomendación fuerte” significa que el grupo elaborador tiene confianza en que los efectos beneficiosos superan los perjudiciales o viceversa, que los daños superen
los beneficios. En el primer caso la recomendación es
fuerte a favor y en el segundo es fuerte en contra. Una
“recomendación débil” significa que el grupo elaborador no tiene seguridad absoluta sobre la recomendación
emitida. Una “recomendación débil a favor” se emite
cuando el grupo concluye que los efectos beneficiosos
de llevar a cabo la recomendación probablemente superan los perjudiciales. En cambio, una recomendación se
considera “débil en contra” cuando los efectos adversos
probablemente superan los beneficiosos.
La elaboración de las guías o vías de práctica clínica
suele llevar una metodología estricta y repetible que
básicamente cuenta con las siguientes fases:
I 81 I
• Búsqueda de la literatura: el grupo elaborador,
una vez constituido, se reúne para acordar y
asignar las áreas que se van a incluir en la guía/
vía. Las bases de datos utilizadas de forma prioritaria para identificar las publicaciones más
relevantes son MEDLINE, Embase y Cochrane.
Se utilizan términos de búsqueda Mesh, que se
acompañan de términos relacionados con grupos de pacientes, intervenciones y resultados.
• Selección de estudios: los títulos y resúmenes
son seleccionados por revisores individuales
para identificar los artículos potencialmente
relevantes. Las discrepancias se resuelven por
Rehabilitación multimodal
parte de los autores de la guía en una reunión de
consenso del grupo de trabajo. Los distintos tipos de publicaciones, revisiones, series de casos,
estudios no aleatorizado, estudios controlados
aleatorios, metaanálisis y revisiones sistemáticas
se consideran en cada área o tema específico.
• Evaluación de la calidad, gradación de la evidencia y formulación de recomendaciones: se suele
evaluar la calidad metodológica de los estudios
incluidos utilizando un reconocido y validado
listado de verificación, como por ejemplo el de
Cochrane3. La fuerza de la evidencia y las conclusiones se evalúan y se acuerdan por consenso
de todos los autores. La calidad de la evidencia y
las recomendaciones se evalúan de acuerdo con
el sistema GRADE4-7.
eficiente, efectiva y satisfactoria no solo de los pacientes, sino también para los profesionales). En este sentido
es imprescindible considerar el uso de indicadores que
permitan evaluar la adecuación de las medidas aplicadas
y los resultados obtenidos (análisis interno), y la compa-
Para la Sociedad Española de Rehabilitación Multimodal (GERM) las guías y vías de práctica clínica son
un objetivo importante en el que basar el desarrollo de
los protocolos clínicos y consideran que deben tener
un formato uniforme. Teniendo en cuenta el impacto
que han tenido las guías publicadas hasta el momento,
tanto la elaboración de nuevas guías como la actualización de las existentes constituye un gran reto y responsabilidad para la sociedad.
INDICADORES DE CALIDAD EN REHABILITACIÓN
MULTIMODAL
La herramienta fundamental en la evaluación de la
calidad de la asistencia son los indicadores de calidad.
Los indicadores de calidad son “medidas cuantitativas
que pueden ser usadas para monitorizar y evaluar la
calidad de la atención que afecta a los resultados del
paciente”, según define la Joint Commission of Healthcare Organization (JCAHO) de Estados Unidos. Los
indicadores permiten conocer el grado de adecuación
a las recomendaciones y la variabilidad con que se produce la práctica clínica entre los distintos proveedores
(hospitales, servicios clínicos).
Los indicadores de calidad se pueden clasificar de
diversas formas. Sin embargo, hay dos clasificaciones
esenciales: desde el punto de vista estadístico, según la
forma de analizar los datos (Tabla 1); y desde el punto
de vista del modelo de calidad, según el tipo de dato
en relación con el aspecto del sistema sanitario que se
está evaluando (Tabla 2).
Un factor diferenciador en los PRM es su carácter
multidisciplinar2. La coordinación y la colaboración entre diferentes profesionales (cirujanos, anestesistas, nutricionistas y personal de Enfermería) son fundamentales
para alcanzar las metas planteadas (atención sanitaria
I 82 I
Tabla 1. Tipo de indicador en función del análisis de los datos
Tipo
Concepto
Ejemplos
Centinela
Un solo caso denota
problema.
Medición con sistema de
vigilancia
Mortalidad
intraoperatoria.
Casos de cirugía en
sitio equivocado
Número
absoluto
Número de eventos que
se miden por unidad
de estudio. No tiene
denominador.
Número de
intervenciones por
cáncer de colon al año
Proporción y
porcentaje
Pacientes con
resección de colon
a los que se les
El numerador mide la
ocurrencia del indicador en ha realizado la
un grupo de casos que es el preparación mecánica
de colon/total
denominador
pacientes intervenidos
de colon x 100.
Tasa
Proporción o porcentaje por
unidad de tiempo
Tasa de cobertura del
cribado de cáncer de
colon
Media
Promedio de una serie de
mediciones de una variable
cuantitativa.
Estancia media
Cociente entre 2 variables
o media de medición en
cada caso de múltiples
Ratio o razón variables cualitativas
simultáneamente.
El numerador no está
incluido en el denominador.
Número de defectos
de cumplimentación
del documento de
consentimiento
informado
Tabla 2. Tipo de indicador en función del tipo de dato como
medida de calidad
Tipo
Concepto
Ejemplos
Estructura
Evalúa características
físicas y organizacionales
del contexto donde se
realiza la atención
Existencia de un programa
de rehabilitación multimodal.
Existencia de un protocolo
de profilaxis antibiótica
Proceso
Evalúa lo que se hace al
dar y recibir la atención
Número de
duodenopancreatectomías
al año.
Porcentaje de pacientes que
son intervenidos < 1 mes
del diagnóstico
Resultado
Evalúa los efectos de la
atención en el paciente
Porcentaje de pacientes que
son dados de alta al tercer
día postoperatorio
Rehabilitación multimodal
ración con estándares u otros centros (análisis externo)8.
Con la información obtenida se pueden llevar a cabo ciclos de mejora continua PDCA (plan-do-check-act).
Desde un punto de vista metodológico, hay que considerar de forma global toda la asistencia que prestamos
a los pacientes dentro de los PRM: antes, durante y después de la intervención quirúrgica. Es necesario identificar los puntos clave existentes y definir los criterios
de calidad, estándar u objetivos que queremos alcanzar,
y finalmente el indicador como medida cuantitativa8.
Los estándares se pueden obtener de diversas fuentes: referencias bibliográficas, registros internacionales,
benchmarking con otros centros, datos históricos, estándares por consenso y estándares “por objetivo” fijado
para ser alcanzado8.
Como ya se ha comentado anteriormente, los indicadores pueden ser de estructura, proceso o de resultado. En el caso de los PRM podemos encontrar indicadores comunes a múltiples tipos de cirugía y otros que
son más específicos, ya sea por especialidad quirúrgica
o incluso por procedimiento quirúrgico sobre el que se
aplican, es decir, puede haber variaciones en los indicadores aplicables a cirugía colorrectal respecto de la
cirugía hepática, bariátrica o pancreática, por ejemplo.
Dado el carácter multidisciplinar de los PRM, además de los indicadores quirúrgicos hay que definir
indicadores del ámbito de Anestesia, por los puntos
claves en la atención que presentan, y los indicadores
de Enfermería, por la importancia que tiene una correcta aplicación de sus cuidados en el resultado de la
asistencia clínica prestada.
El número de indicadores no debe ser excesivo y
debemos seleccionar los que evalúan los puntos clave
más críticos y que tengan más peso específico en el
resultado clínico-asistencial.
Con el impulso de organizaciones como la Association of Surgeons of Great Britain and Ireland, la Enhanced Recovery After Surgery Society (ERAS) y el
Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM)
se están implementando diversas guías PRM en diferentes procedimientos quirúrgicos, a partir de las cuales
se pueden identificar los puntos claves y elaborar los
correspondientes indicadores2,9-11. En las Tablas 3 y 4 se
muestra una serie de indicadores, de proceso y resultado respectivamente, aplicables a PRM en cirugía general y digestiva, dependiendo del procedimiento quirúrgico, y puntos claves sobre los que se quiera incidir.
sea de calidad debe reflejarse en una serie de estándares. Para implementar adecuadamente un PRM hay
que medir los datos más importantes de forma continua, monitorizarlos y analizarlos. La monitorización
de los datos requiere que estén recogidos en bases de
datos de forma regular, analizados periódicamente y
comparados con “estándares” reconocidos en la literatura científica. Es deseable que la monitorización/
AC continua incluya revisión por pares y un programa
planificado de mejora continua.
Las AC permiten comprobar los resultados que
se obtienen y actuar en consecuencia, proporcionan
información a los clínicos, pacientes y gestores sobre
la realidad de la práctica clínica. Existe ya evidencia
científica sobre los beneficios de PRM, pero al adoptar
un PRM debemos asegurar los resultados de la mejora
que perseguimos, es decir, confirmar que se obtienen
buenos resultados. Se ha demostrado que la recogida
de datos, su análisis y la distribución de la información
entre los profesionales implicados mejoran los resultados13. La disponibilidad de datos y hacerlos públicos
ayuda a mantener altos niveles de calidad, identificando problemas o áreas mejorables y permitiendo
comparaciones con otros centros o profesionales.
En las AC se deben incluir todos los pacientes tratados sin excepciones14. Los datos deben introducirse
en bases de datos exhaustivas por parte de personal
clínico en tiempo real, de esta forma serán más fiables.
Los datos recogidos deben cubrir todo el proceso clínico: características del paciente, pruebas realizadas,
preoperatorio, detalles de la intervención, medicación,
postoperatorio, complicaciones, seguimiento, etc., e incluir también datos que cubran todo el espectro del
tratamiento multidisciplinar: nutrición, movilización
del paciente, etc.
La monitorización de datos permite un seguimiento de los avances que deben ser conocidos y compartidos por todos los implicados en la adopción de un
PRM, de forma que se compruebe el porcentaje de
cumplimiento de las recomendaciones del PRM.
Una buena AC debe seguir cuatro pasos que se convierten en un ciclo similar al ciclo PDCA: preparación
y planificación (incluyendo reauditar), medir, adoptar
medidas de mejora (cambios) y una mejora continua
(reauditar).
BASES DE DATOS Y AUDITORÍA DE RESULTADOS EN
REHABILITACIÓN MULTIMODAL
Las auditorias clínicas (AC) forman parte del proceso
de mejora de la calidad12. Para que una práctica clínica
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• Preparación y planificación: es prioritario definir los objetivos de la AC teniendo en cuenta
todos los agentes implicados: personal clínico,
gestores, servicios centrales y pacientes. En la
planificación se deben elegir estándares recogidos y validados en la literatura científica o por
organismos oficiales (NICE, guías clínicas, etc.).
Rehabilitación multimodal
Tabla 3. Indicadores PRM de proceso
Indicador
Fórmula o método
Aplicabilidad PRM
Pacientes incluidos en PRM de determinado procedimiento que cumplen los criterios/total pacientes intervenidos de dicho
procedimiento x 100
Consentimiento
informado
Pacientes incluidos en PRM de determinado procedimiento que han sido informados verbalmente, por escrito y que han
dado su consentimiento/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100
Evaluación nutricional
preoperatoria
Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con evaluación nutricional preoperatoria según protocolo/
total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100
Evaluación de anemia
preoperatoria
Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con evaluación preoperatoria de la anemia según protocolo/
total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100
Abstinencia
preoperatoria
consumo de tabaco
Pacientes fumadores intervenidos en PRM de determinado procedimiento con abstinencia de consumo de tabaco el mes
previo a la intervención/total pacientes fumadores intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100
Abstinencia
preoperatoria
consumo de alcohol
Pacientes con hábito enólico > 40 g/día intervenidos en PRM de determinado procedimiento con abstinencia de consumo
de alcohol el mes previo a la intervención/total pacientes con hábito enólico intervenidos en PRM de dicho procedimiento
x 100
Preparación mecánica Pacientes en PRM con resección de colon o recto a los que se les ha realizado la preparación mecánica de colon/total
del colon
pacientes intervenidos de colon o recto en PRM x 100
Ayuno y dieta
hidrocarbonatada
preoperatoria
Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con tiempo de ayuno y dieta preoperatoria adecuados/total
pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento) x 100
Profilaxis enfermedad
tromboembólica
Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con profilaxis de tromboembolismo mediante medidas
farmacológicas y/o mecánicas ajustada a protocolo/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100
Profilaxis antibiótica
adecuada
Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con profilaxis antibiótica ajustada a protocolo/total pacientes
intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100
Acceso quirúrgico
Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento intervenidos por vía laparoscópica/total pacientes
intervenidos en PRM de dicho procedimiento) x 100
Fluidoterapia guiada
por objetivos
Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con manejo de la fluidoterapia guiada por objetivos según
protocolo/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100
Analgesia adecuada
Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con manejo adecuado de la analgesia según protocolo/total
pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100
Oxigenación
intraoperatoria
adecuada
Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento a los que se les administra una fracción inspirada de
oxigeno intraoperatoria (FiO2) elevada según protocolo/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100
Profilaxis de las
náuseas y vómitos
postoperatorios
Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con profilaxis de las náuseas y vómitos postoperatorios
según protocolo/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento) x 100
Prevención de
hipotermia
Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con correcta prevención de la hipotermia intraoperatoria
según protocolo/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100
Empleo de sonda
nasogástrica
Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento a los que se ha colocado sonda nasogástrica/total pacientes
intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100
Colocación de
drenajes
Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con colocación de drenaje abdominal y pauta de retirada
según protocolo/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100
Movilización precoz
Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con movilización postoperatoria precoz según protocolo/
total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100.
Dieta oral
postoperatoria precoz
Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con reanudación de la dieta oral postoperatoria según
protocolo/total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100
Retirada precoz sonda Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con retirada precoz de la sonda vesical según protocolo/
vesical
total pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100
Soporte nutricional
postoperatorio
Pacientes intervenidos en PRM de determinado procedimiento con soporte nutricional postoperatorio según protocolo/total
pacientes intervenidos en PRM de dicho procedimiento x 100
Diagnósticos de
Enfermería distintos a
los estandarizados
Número de diagnósticos de Enfermería detectados y registrados distintos a los estandarizados/total de pacientes
ingresados en PRM de determinado procedimiento x 100
I 84 I
Rehabilitación multimodal
La AC debe ser descrita en un plan que incluya
el líder del grupo auditor, la composición del
equipo, cuándo y cómo se realizarán reuniones
preparatorias y de información y un plan de comunicación de los datos obtenidos (hacer un informe de los resultados y planificar su difusión).
• Recogida de datos, bases de datos: las variables,
sus definiciones, calendarios y metodología de
análisis deben estar descritas y establecidas en un
protocolo. Siempre que sea posible se usarán datos previos para establecer comparaciones (cuando su fiabilidad esté asegurada). Las herramientas
de obtención de datos deben permitir una fácil,
fiable y exhaustiva recolección de los mismos;
todo caso excluido requerirá una justificación.
Los datos deben analizarse periódicamente y los
resultados deben ser conocidos por todo el personal implicado. Debe existir una planificación que
permita que los datos se conozcan en el momento
preciso para que dicha información pueda tener
una respuesta en forma de mejoras en los procesos o en el conocimiento del proceso.
• Establecer mejoras: la recogida y análisis de los
datos debe tener un cometido, que será identificar áreas de mejoras e iniciar acciones para mejorar los procesos. Para ello es esencial que los
datos sean publicitados y todos los implicados
aporten su conocimiento. Las mejoras deben ser
acordadas por todos. El plan inicialmente elaborado debe establecer cuándo adoptar mejoras y
quién debe implementarlas, y para ello los gestores deben implicarse, pues muchas veces se
requiere nuevos recursos.
• Mejora continua (reauditar): el proceso debe
ser cíclico. Una vez implementadas acciones de
mejora hay que analizar los resultados de nuevo para confirmar que las medidas han surtido
efecto. De forma periódica los resultados deben
ser publicitados a todo el equipo y el proceso
puede empezar de nuevo.
de los pacientes se transfiere la responsabilidad a los
proveedores de Atención Primaria, así como el mayor
riesgo de reingresos de los pacientes. Estos datos no
se han incluido en la mayoría de los estudios en los
cuales se incide en la recuperación de los pacientes en
el periodo de estancia hospitalaria15. La Asociación de
Cirujanos de Gran Bretaña e Irlanda recomienda que
los resultados clínicos, incluyendo las tasas de reingreso y el cumplimiento de las diversas estrategias,
El objetivo del sistema de auditoría informatizado es que los cirujanos que deseen implantar un PRM
puedan disponer de una herramienta de auditoría que
de manera precisa y prácticamente en tiempo real analice sus datos, compruebe la adherencia a los protocolos y permita comparaciones con datos globales. Ello
aporta también conocimiento y evidencia científica
sobre el resultado obtenido en múltiples centros de
los distintos aspectos de los PRM y permite adoptar
nuevas medidas.
Un problema percibido respecto a la aplicación
de los protocolo ERAS es que mediante el alta precoz
I 85 I
Tabla 4. Indicadores PRM de resultado
Indicador
Fórmula o método
Tasa global de
complicaciones
Número de pacientes en PRM de determinado
procedimiento que presentan alguna
complicación en los 30 días desde la
intervención (aplicando la escala de ClavienDindo)/total de pacientes intervenidos en PRM
de dicho procedimiento x 100
Tasa de infección
en el sitio
quirúrgico (ISQ)
Número de pacientes en PRM de determinado
procedimiento que presentan ISQ en los 30
días desde la intervención/total de pacientes
intervenidos en PRM de dicho procedimiento
x 100
Porcentaje de
reintervenciones
quirúrgicas no
programadas
Número de pacientes en PRM de determinado
procedimiento que son reintervenidos de forma
no programada/total de pacientes intervenidos
en PRM de dicho procedimiento x 100
Porcentaje
reingresos no
programados
Número de pacientes en PRM de determinado
procedimiento que reingresan antes de 30 días
desde la intervención en la misma categoría
diagnóstica mayor (CDM) o CDM relacionada o
por complicaciones/total pacientes ingresados
en PRM de dicho procedimiento) x 100
Ingreso en Unidad
de Críticos
Número de pacientes en PRM de determinado
procedimiento que requieren ingreso en Unidad
de Críticos/total de pacientes intervenidos en
PRM de dicho procedimiento x 100
Tasa de mortalidad
Número de pacientes en PRM de determinado
procedimiento fallecidos en los 30 días
posteriores a la intervención por motivo
relacionado con esta/total de pacientes
intervenidos en PRM de dicho procedimiento
x 100
Estancia media
Número de pacientes en PRM de determinado
procedimiento que han cumplido la estancia
prevista según protocolo/total de pacientes
intervenidos en PRM de dicho procedimiento
x 100
Porcentaje de
objetivos de
Enfermería
cumplidos al alta
Número de objetivos del plan de cuidados de
enfermería (PAE) cumplidos/total de objetivos
aplicados x 100
Satisfacción del
paciente sobre la
atención sanitaria
recibida
Número de pacientes en PRM de determinado
procedimiento con un grado de satisfacción
elevado según protocolo/total de pacientes
intervenidos en PRM de dicho procedimiento
x 100
Rehabilitación multimodal
deben ser auditados periódicamente. Las conclusiones
de la auditoría deben ser discutidas en las reuniones
periódicas a las que han de asistir cirujanos, anestesistas, enfermeras y el resto del personal implicado.
Los resultados también deben difundirse utilizando
los sistemas informáticos locales, como la intranet y
el correo electrónico. Un sistema de auditoría continua facilita la detección a tiempo de problemas, como
tasas de reingreso superiores al 10%, para realizar las
modificaciones necesarias en los criterios de alta de
los pacientes, a fin de garantizar que estos reciban la
mejor atención posible.
Auditoría y retroalimentación generalmente conducen a mejoras de calidad en la asistencia sanitaria. La
eficacia relativa de estrategias que incluyen auditoría y
retroalimentación es mayor cuando la adhesión a la práctica recomendada es baja16. Dado que el cumplimiento
con protocolos de rehabilitación multimodal en informes
de grandes series sobre la cirugía colorrectal está en torno
al 60%, el cumplimiento de auditoría es un factor clave
para el éxito en la implementación del protocolo17. Las
cuatro funciones principales de auditoría son: medir los
resultados clínicos (morbilidad, reingresos, etc.), medir
los resultados no clínicos (coste-efectividad, satisfacción
del paciente), medir el cumplimiento de los protocolos y
mantener las recomendaciones y estándares de la forma
más dinámica posible (incluyendo nueva evidencia disponible y modificar el concepto multimodal).
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