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Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología SCO r e v i s t a Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 46 - No. 2, Pág: 85 - 166 Abril - Junio de 2013 Fundadores: Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD Fundada en 1969 Periodicidad: Trimestral Editor Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Comité Editorial Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez Blanco MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia José David Paulo MD Medellín, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia Revisores Internacionales Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma MD Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa MD Valladolid, España Federico Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual.E.U. REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA INFORMACION GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia de la revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes. Indexada por: Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/ publindex.html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia. Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Glaucoma Colombia Presidente: Juan Camilo Parra MD Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Catalina Montoya MD Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Angela María Fernández Delgado MD Asociación Colombiana de Córnea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Luis José Escaf Jaraba MD Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbita y Oncología (ACPO) Presidente: Angela María Dolmetsch Cuevas MD Asociación Colombiana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Mauricio Uribe Amaya MD Asociación Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Pablo Emilio Vanegas MD Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2012-2014 Presidente Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Vice-presidente Ramiro Prada Reyes MD Tesorero Carlos Medina Siervo MD Secretaria Ejecutiva Angela María Fernández MD Fiscal Gabriel Ortiz Arismendi MD Vocal Alfonso Ucrós Cuéllar MD Alberto Luis Díaz Díaz MD Rolando Bechara Castilla MD Mauricio Jaramillo Upegui MD Jaime Velásquez O’Byrne MD Presidente Electo 2014 - 2016 Roberto Baquero Haeberlin MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : [email protected] Bogotá, Colombia SCO r e v i s t a Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 46 Issue 2 pages 85 - 166 April - June of 2013 Founded by Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD in 1969 published quarterly Editor in Chief Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Editorial Committee Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia José David Paulo MD Medellín, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia International Reviewers Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma, Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa Valladolid, Spain Federico G. Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U. JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION Colombian Society of Ophthalmology Associations The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population. The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/JulySeptember/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http:// www.socoftal.com/. The Editors reserve the rights to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Catalina Montoya MD Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam. mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/ divulgacion/publindex.html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACSFinanciada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia Glaucoma Colombian President: Juan Camilo Parra MD Colombian Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Surgery Association (ACOPE) President: Angela María Fernández Delgado MD Colombian Association of Cornea and Refractive Surgery (ASOCORNEA) President: Luis José Escaf Jaraba MD Colombian Association of Tumors, Oculoplastics and Orbital Surgery (ACPO) President: Angela María Dolmetsch Cuevas MD Colombian Association of Cataract and Refractive Surgery (ASOCCYR) President: Mauricio Uribe Amaya MD Colombian Association to Prevent Blindness (ASOPREC) President: Pablo Emilio Vanegas MD Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2012-2014 President Carlos Alberto Restrepo Peláez MD Vice-President Ramiro Prada Reyes MD Executive Secretary Angela María Fernández Delgado MD Fiscal Gabriel Ortiz Arismendi MD Treasurer Carlos Augusto Medina Siervo MD Active Regional Delegates Alfonso Ucrós Cuéllar MD Alberto Luis Díaz Díaz MD Rolando Bechara Castilla MD Mauricio Jaramillo Upegui MD Jaime Velásquez O’Byrne MD President Elect 2014 - 2016 Roberto Baquero Haeberlin, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : [email protected] Bogotá, Colombia Indice Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 88 Pag. Editorial 90 Caracterización de las células del limbo corneal cultivadas con medio mínimo esencial suplementado con suero fetal bovino Sebastián Robledo, Luz Mabel Avila Portillo BLC, MSc, cPhD, Jennifer Avila BLC, MSc, Lisandro Barrios MD 94 Evaluación de la queratoplastia lamelar anterior profunda con láser de femtosegundo Mario Osorio Chacón MD, María del Rosario Guzmán MD 103 Infección por Helicobacter pylori y su posible asociación con la coriorretinopatía serosa central. Revisión Sistemática de la Literatura Juan Camilo Contreras Duque MD, Omar Fernando Salamanca MD 112 Reproducibilidad y repetibilidad del grosor coroideo medido mediante tomografía óptica de dominio espectral con profundidad mejorada (EDI SD OCT) RTVue OCT Claudia Acosta MD, Carolina Sardi MD, Natalia Agudelo MD, Vanessa Garzón St, Mauricio Franco MD, Lic. Aura Gutiérrez MSc 122 Enfermedad de Von Hippel – Lindau . Reporte de Caso Andrés Reyes Díaz MD, MSc, María del Rosario Guzmán MD 133 Tumor vasoproliferativo de la retina asociado a retinitis pigmentaria Alberto León Galindo MD, Ana Lucía Gómez Castillo MD 142 Síndrome de Vögt Koyanagi Harada. Reporte de Caso Alejandra Arias Uribe MD, Alexander M. Martínez Blanco MD, MSc, Carlos Correa MD 150 Oftalmología en Imágenes Hemangiomas iridianos bilaterales Juan Carlos Reyes MD, Andrés Rosas Apráez MD 156 Carta al Editor 157 Index Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 46 (2) April - June 2013 Pag. Editorial 90 Caracterization of cultured corneal limbal cells in enhanced minimum essential medium with bovine fetal serum Sebastián Robledo, Luz Mabel Avila Portillo BLC, MSc, cPhD, Jennifer Avila BLC, MSc, Lisandro Barrios MD 94 Evaluation of femtosecond laser-assisted deep anterior lamellar keratoplasty Mario Osorio Chacón MD, María del Rosario Guzmán MD 103 Helicobacter pylori infection posible association to serous central chorioretinopathy. A systematic review of literature Juan Camilo Contreras Duque MD, Omar Fernando Salamanca MD, MSc 112 Reproducibility and repeatability of choroidal thickness measured with enhanced depth spectral domain optical coherence tomography (EDI SD OCT) RTVue OCT Claudia Acosta MD, Carolina Sardi MD, Natalia Agudelo MD, Vanessa Garzón St, Mauricio Franco MD, Lic. Aura Gutiérrez MSc 122 Von Hippel – Lindau Disease. A case report Andrés Reyes Díaz MD, MSc, María del Rosario Guzmán MD 133 Retinal vasoproliferative tumor associated to retinitis pigmentosa Alberto León Galindo MD, Ana Lucía Gómez Castillo MD 142 Vögt Koyanagi Harada Syndrome. A case report Alejandra Arias Uribe MD, Alexander M. Martínez Blanco MD, MSc, Carlos Correa MD 150 Ophthalmology in Images Bilateral iris hemangiomas Juan Carlos Reyes MD, Andrés Rosas Apráez MD 156 Letter to Editor 157 89 Editorial 90 Revista Científica Sociedad Colombiana de Oftalmología. Desde el comité editorial Al completar seis meses al frente de la dirección editorial de la revista científica de la Sociedad Colombiana de Oftalmología ( SCO ) quiero enviarle un saludo a todos los colegas miembros, agradecerles su colaboración y apoyo con nuestra revista científica. Reto inmenso propuesto a mí por el Doctor Carlos Alberto Restrepo Peláez, Presidente de la SCO y con la aceptación de la actual Junta Directiva, tarea que ha requerido dedicación en tiempo para mantener la frecuencia en volúmenes requeridos y un alto grado de compromiso con el objetivo de mejorar el nivel científico de los artículos publicados y hacerlos cada vez más atractivos a todos nuestros lectores. Quiero agradecer a todo el comité editorial y al grupo de revisores internacionales, especialistas extranjeros o colombianos ejerciendo en el exterior, que de forma generosa invierten su tiempo libre en la revisión de artículos, sugieren correcciones para mejorar la calidad de la publicación y sobretodo, motivan a colegas en el envio de manuscritos. La calidad de una revista científica depende fundamentalmente del nivel de sus artículos pero en gran parte también, de un excelente comité editorial nacional e internacional que invite a diferentes autores a publicar. En coherencia con este pensamiento quiero actualizarlos a todos ustedes con relación a las actividades que hemos venido realizando en este tiempo, contarles qué hemos conseguido y cuáles son los objetivos de todo el comité con relación a nuestra revista. Para empezar, podemos compartirles que una de las primeras ideas propuestas y discutidas con el Presidente de la SCO fué la implementación del color en los artículos de la revista con el fin de darle mayor atractivo tanto a lectores como autores. Pudimos desde nuestro primer volumen contar con ese cambio que ha tenido un gran impacto (Octubre-Diciembre 2012) y que esperamos seguir manteniendo. Hemos invitado a un grupo de colegas extranjeros que se unan al grupo de revisores internacionales y con agrado hemos recibido la aceptación del Doctor Fernando Arévalo MD, oftalmólogo venezolano, supra-especialista en Retina y Vítreo, Jefe del Servicio de Retina y Vítreo del Hospital King Khaled en Riyadh (Arabia Saudita) y Profesor del Departamento de Oftalmología de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore - USA. De la misma manera se ha unido a nosotros, el Doctor Félix Pérez MD, oftalmólogo, supra-especialista en Córnea y Segmento anterior, Jefe del Servicio de Cirugía Refractiva de la Asociación Venezolana para el Avance de la Oftalmología en Caracas, Venezuela y por último el Doctor Eduardo Alfonso MD, oftalmólogo, especialista en Córnea y Enfermedades Externas, Director del Instituto Bascom Palmer, Departamento de Oftalmología de la Escuela Miller de Medicina de la Universidad de Miami. El doctor Alfonso, además de aceptar inmediatamente y de forma generosa esta invitación, nos solicitó de inmediato el envio de nuestra revista de forma trimestral a la Biblioteca Norton, Instituto Bascom Palmer, para que pueda ser consultada por residentes y profesores de la institución, lo cual hicimos inmediatamente. Creo que ésta es una excelente oportunidad para toda la Oftalmología colombiana con el fin de ganar visibilidad internacional, lo cual la hace más atractiva para el envio de más artículos para publicación. Al comité editorial nacional hemos invitado al Doctor Alexander Martínez Blanco MD, oftalmólogo, profesor de Oftalmología de la Universidad del Valle con maestría en Epidemiología Clínica de la misma universidad. Desde el inicio al frente de la revista (Febrero 2013) y con la idea de cumplir con los requisitos vigentes para la re-indexación por Colciencias (Categoría C, vigente hasta Diciembre 2012), trabajamos rápidamente para poder imprimir el volumen IV del año 2012 e iniciar los volúmenes correspondientes al año 2013; recientemente hemos recibido la carta de confirmación de la indexación vigente hasta Junio del 2014 ( Se anexa en Carta al Editor). Desde el punto de vista de forma de la revista, quisimos cambiar un poco la imagen de la misma con un diseño de la carátula que incluye una nueva diagramación, nuevo color y ajuste del tamaño del logo. Para hacer más evidente la esencia de nuestra especialidad, hemos creado una nueva sección denominada “Oftalmología en Imágenes” con el fin de compartir fotos interesantes que nos permitan hacer un ejercicio clínico y avivar nuestro interés académico. Estamos trabajando para tener nuestra revista en formato digital para ipad para facilitar su lectura, esperamos poder conseguirlo pronto. Para terminar quiero agradecer a todos los autores, especialistas y residentes, quienes han querido compartir sus trabajos en nuestra publicación y han permitido mantenerla en circulación. Esperamos seguir trabajando con el único objetivo de hacerla cada vez mejor y más atractiva a todos Ustedes. Atentamente, Pedro Iván Navarro Naranjo MD Editor en Jefe Revista Científica Sociedad Colombiana de Oftalmología 91 Editorial 92 Scientific Journal of the Colombian Society of Ophthalmology. From the editorial office Upon completing six months as head of the editorial committee of the scientific publication of the Colombian Society of Ophthalmology (SCO), I want to send a warm greeting to all members and thank them for their collaboration and support with our society´s scientific journal. Huge challenge proposed to me by Dr Carlos Alberto Restrepo Peláez –President of the SCO- and endorsed by the present Board of Directors, which has required considerable time to keep the frequency of the necessary volumes and a high grade of compromise aiming to improve the scientific level of the published papers and therefore, making them more appealable to our readers. I´d like to thank the complete editorial committee and the international reviewers –foreign ophthalmologists or colombian specialists living abroad- who generously have spent their time reviewing papers, suggesting corrections to improve their quality and foremost, encouraging ophthalmologists to submit their research projects. Any scientific journal´s quality depends not only on the submitted papers but also on a reputed national and international editorial committee which invites authors to submit their work. In accordance with this considerations I´d like to update all of you regarding the actions we´ve taken during this period, tell you about what we have accomplished and what are the current goals of our editorial committee. To begin, we can inform you that one of the very first ideas discussed to President of SCO was the introduction of color in images of the journal to increase the appealing to both readers and authors. This was implemented from the very first volume (Oct-Dec 2012) under our guidance and has had a considerable and positive impact upon our subscribers. We have invited several foreign colleagues to join the international reviewer´s group, and we have pleasantly received letters of acceptance from Fernando Arévalo MD, venezuelan ophthalmologist, Retina and Vitreous subspecialist, chief of Retina and Vitreous Service of King Khaled Hospital at Riyadh (Saudi Arabia) and Professor of Ophthalmology at John Hopkins University (Baltimore, MD, USA). We also received a letter of acceptance from Félix Perez MD, ophthalmologist, subspecialist in Cornea and Anterior Segment, Chief of Refractive Surgery Department at Venezuelan Association for the Advance of Ophthalmology in Caracas (Venezuela); and last but not least, from Eduardo Alfonso MD, Ophthalmologist, sub-specialist in Cornea and External Diseases, Chairman of Bascom Palmer Eye institute, University of Miami Miller School of Medicine. Dr Alfonso, besides immediately and generously accepting our invitation, requested our Journal to be regularly mailed to Bascom Palmer Eye Institute Norton Library, in order to be available for staff and residents alike, which we immediately did. I think this is an excellent opportunity for the Colombian ophthalmology with the purpose of gaining greater international preponderance which makes it even more attractive for authors to submit their papers. We also have invited to Alexander Martinez Blanco MD, MSc, to the Editorial Committee. Dr Martinez is an ophthalmologist with a master in clinical epidemiology from Universidad del Valle and Professor of Ophthalmology at same university. From the beginning, and aiming to comply with the re-indexing requisites by Colciencias (C Category, valid thru December 2012) we worked speedily in order to publish 2012´s Volume IV and began thereafter with 2013´s respective volumes; recently we received the confirmation letter for such indexation valid thru June 2014 (Attached at the end of this issue). Regarding the journal´s physical appearance, beginning 2013 we decided to modify its external look by varying the front page appearance including new diagramming, different color and logo sizing changes. To make more evident the very essence of our specialty, we have created a new section at the end of each issue named “Images in Ophthalmology”, trying to share interesting pictures and allowing us to do a clinical exercise and arouse our academic curiosity. Also, we are working on setting up the journal on iPad format to make it more appealing and easy to carry and read; this we hope to achieve soon. Closing up, I´d like to thank the authors, specialists, fellows and residents, who have shared their work with the journal to keep it circulating regularly. We will keep working with the sole purpose of making our journal better and more appealing to all in each published issue. Sincerely yours, Pedro Iván Navarro Naranjo, MD Editor-in-Chief Scientific Journal Colombian Society of Ophthalmology 93 Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (2): 85 - 166, 2013 Caracterization of cultured corneal limbal cells in enhanced minimum essential medium with bovine fetal serum Caracterización de las Células del Limbo Corneal cultivadas con Medio Mínimo Esencial suplementado con Suero Fetal Bovino 1 Sebastián Robledo, Estudiante Biología 2 Luz Mabel Ávila Portillo BLC, MSc, cPhD 3 Jennifer Ávila BLC, cMSc 4 Lisandro Barrios MD Recibido: 05/20/13 Aceptado: 08/20/13 Resumen La córnea es una lente cóncavo convexo con un 75% del poder dióptrico total del ojo humano y su correcto funcionamiento es importante para el mantenimiento de una buena visión. Histologicamente está constituida por epitelio, membrana basal (capa de Bowman), estroma, capa de Descemet y endotelio. El epitelio corneal es escamoso estratificado, de 5 a 7 capas celulares, no queratinizado, 94 1 Universidad de los Andes. Stem Medicina Regenerativa. Calle 113 No.7-45 Torre B oficina 703 [email protected]. Tel 3114747335 3 Stem Medicina Regenerativa 4 Oftalmólogo Stem Medicina Regenerativa 2 Robledo - Cultivo Limbo Corneal con desmosomas sobre la capa de Bowman, presenta una alta tasa de regeneración con un periodo de rotación de 4 a 6 días. Esta alta capacidad de recambio constante depende de las células madre límbicas que presentan un estado pobremente diferenciado, larga vida en el organismo, baja actividad mitótica y división asimétrica. Actualmente el tratamiento más utilizado es el trasplante de córnea, el cual presenta grandes limitaciones debido a su poca disponibilidad ya sea por falta de donantes o por córneas no aptas para el tratamiento. Últimamente se han realizado cultivos de células madre limbares (CML) y su posterior trasplante; sin embargo, es necesario realizar estudios básicos que ayuden a dilucidar aspectos importantes como técnicas de cultivo más eficientes y menos costosas. Por lo anterior el objetivo de este estudio fué identificar y caracterizar mediante histología y receptores asociados a diferenciación, las células de limbo corneal cultivadas en medio Dulbeco Mínimo esencial (DMEM) suplementado con SFB. Se tomaron 18 biopsias de limbo corneoescleral provenientes de donantes cadavéricos humanos, de las cuales se obtuvieron células adherentes que fueron cultivadas hasta el tercer pase. Se realizó la identificación determinando la expresión cuantitativa de Ki67 y P63 utilizando inmunohistoquimica mediante la técnica de inmuno-peroxidasa; la expresión de CD45 fué medida por citometría de flujo y la arquitectura celular fué revisada en coloraciones de hematoxilina-eosina. Las células cultivadas fueron positivas para Ki67y CD45 mientras que P63 fué negativo. Este estudio demuestra que el medio mínimo esencial no soporta el mantenimiento y expansión de las CML, exigiendo la implementación de medio complejo para el cultivo de éstas. Palabras clave: células limbo corneal, cultivo celular, degeneración de la córnea, Abstract The cornea is a concave-convex lens with a 75% of the total dioptric power of human eye and for this function its correct operation is so important for maintaining good vision. Histologically it is constitued of epithelium and its basement membrane (Bowman’s layer), stroma, Descemet’s layer and endothelium. The corneal epithelium is stratified squamous from 5 to 7 layers of cells, nonkeratinized with desmosomes on Bowman’s layer and it has a high regeneration rate with a rotation period of 4 to 6 days. This high capacity of constant turnover depends on the Limbal Stem Cells (LSC) which present a poorly differentiated state, long life in the body, low mitotic activity and asymmetric division. Currently, the most used treatment is corneal transplant which shows severe limitations due to its low availability due to either of lack of donors or unfit corneas for treatment. Lately there have been cultures of LSC and their subsequent transplantation; however, it is needed to do basic studies to help clarify important aspects as more efficient culture techniques with less costs. Therefore, the aim of this study was to identify and characterize the corneal limbus cells cultured with Dulbecco Minimum Essential Medium (DMEM) supplemented with FBS by histology and differentiationassociated receptors. 18 biopsies of corneal scleral limbus were taken from human cadaveric donors from which adherent cells were obtained and cultured to the third 95 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 pass. Identification was performed by determining the quantitative expression of Ki67 and P63 by immunohistochemistry using immunoperoxidase technique; the CD45 expression was measured by flow cytometry and cell architecture was revised in hematoxylin-eosin stainings. The cultured cells were positive for Ki67 y CD45 whereas P63 was negative. This study shows that the minimum essential medium does not support the maintenance and expansion of the LSC, demanding the implementation of complex medium for the cultivation of these. Keywords: limbal cells, corneal Introducción El epitelio limbar hace parte de la zona transicional entre el epitelio corneal y epitelio conjuntival. Dentro de las poblaciones celulares del epitelio limbar se encuentran células de Langerhans y melanocitos(2-16). El epitelio limbar se encuentra altamente vascularizado debido a que en esta región se requieren altos niveles de nutrientes y citoquinas para el mantenimiento y división de las células madre limbares (CML), las cuales son las encargadas en regenerar el epitelio corneal(2-16). Estas CML se clasifican como células multipotentes y son fundamentales para la continua renovación celular. Se han propuesto el uso de diversos marcadores para la identificación de estas células tales como la ausencia de citoqueratinas 3 y 12, conexina 43, uniones gap, junto con b positivos como vimentina y queratina 19, altos niveles de factores de crecimiento epidérmicos y expresión de factores de transcripción p63, 96 ABCG2, PAX6(2,4,5). Adicionalmente se sabe que el glicocálix es negativo en limbo pero en conjuntiva es positivo(6). La regeneración del epitelio corneal central inicia con las CML las cuales llevan a cabo un proceso de división asimétrica produciendo las células de amplificación transitoria (TACs), las cuales van migrando gradualmente hacia el centro de la córnea y simultáneamente diferenciándose en célula epitelial madura (proceso de migración centrípeta), células post-mitóticas (PMC) hasta llegar al centro de la córnea (células terminalmente diferenciadas (TDC´s) y finalmente las células viejas son liberadas a la película lagrimal para ser eliminadas(16). Las enfermedades de la superficie ocular como el Síndrome de Sjögren, Síndrome de Steven-Johnson y las secuelas de trauma y quemaduras, son entidades que alteran la regeneración normal del epitelio corneal ocasionando una marcada disminución en la capacidad regenerativa del mismo y disfunción de las células limbares para restablecer la función y mantener la transparencia de la córnea. La utilización y trasplante de CML para estos pacientes ha demostrado beneficios; sin embargo, los cultivos de estas células son procedimientos costosos a nivel biotecnológico. Shahdadfar A. reportó el cultivo exitoso de CML con requerimientos mínimos y como único suplemento suero bovino fetal (SBF) lo cual abre una oportunidad para cultivar CML a bajo costo(16). Dado lo anterior es importante apropiar conocimiento en alternativas de cultivo que permitan obtener información básica para el cultivo de CML de manera económica y eficiente para el trasplante. El objetivo de este proyecto fué identificar y caracterizar mediante estudios histológicos y Robledo - Cultivo Limbo Corneal de receptores asociados, las CML cultivadas con medio mínimo (DMEM-low glucose) suplementado únicamente con SFB. Material y métodos Se realizó un estudio experimental en laboratorio especializado para caracterizar fenotípicamente el crecimiento de células del limbo corneo-escleral. El tejido ocular para el cultivo fué proveniente del banco de tejidos de la secretaria de salud de Bogotá y aunque cumplían con parámetros exigidos (ausencia de vasos sanguíneos o linfáticos, estándares de selección internacionalmente reconocidos por Eye Bank Association of América, directivas del parlamento europeo y del consejo de la unión europea 2004 y pruebas negativas para enfermedades infecto-contagiosas: VIH, Hepatitis B, Hepatitis C y VDR), no fué utilizado para trasplante dado que en la evaluación del endotelio con microscopio especular, la densidad endotelial no era suficiente para el trasplante. El transporte fué realizado en cámara húmeda en una caja de tergopol hasta las instalaciones del laboratorio de Stem Medicina Regenerativa. Se obtuvieron 18 segmentos de tejido limbar realizandose una incisión en la conjuntiva paralela al limbo a unos 3-5 mm del mismo y disecando el plano inmediatamente subconjuntival hasta llegar al limbo donde se desinsertó la cápsula de Tenon reflejándola posteriormente. Se marcaron dos surcos arqueados paralelos al limbo: uno en la zona escleral a 2 mm y otro en la zona corneal a 0.5-1 mm del limbo a una profundidad a 150 micras para evitar perforar. Cada fragmento contenía córnea periférica superficial, conjuntiva limbar y esclera limbar superficial. Para la obtención de cultivos primarios la muestra fué dividida en dos. Para la primera se realizó la técnica de cultivo por explantes, la adhesión a la placa se facilitó aumentando la tensión superficial al no utilizar medio de cultivo en un periodo inicial por 30 minutos, posteriormente fué agregado DMEM-lG (Dulbecco’s Modified Eagle Medium - low Glucosa) al 10% con Suero Fetal Bovino (SFB). La segunda porción fué disociada enzimáticamente utilizando colágenasa tipo I al 0.075% (C0130 sigma), dispasa al 1% (D4818 sigma) y posteriormente fué cultivada con DMEM-LG +10%SFB. El seguimiento de la confluencia celular fué reportado por 3 observadores diferentes teniendo como base la densidad celular sobre el pozo (un mínimo de 0% (células ocasionales) hasta 90% una máxima densidad celular que permitía crecimiento por adherencia sin inhibición por contacto; se realizó tripsinización con triple select (invitrogen) en confluencia 90% e inactivación enzimática, el recuento de células viables se realizó con azul Tripán en cámara de Neubauer. Los cultivos se llevaron a cabo por un periodo de 2 meses y posteriormente se realizaron las pruebas de fenotipo e histología. Las muestras se fijaron de acuerdo a lo reportado por Garcia y cols(17). La arquitectura celular fué revisada en coloraciones de hematoxilina- eosina y se realizó tinción con inmunoperoxidasa indirecta en tres pasos para la detección de Ki67(anticuerpo prediluido MIB-1 Inmunotech) y p63(anticuerpo 4B1E12 novex) utilizándose como control positivo células de piel para p63 y de amígdala para Ki67 (16). La identificación 97 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 de CD45 FITC (Beckton Dickinson 340498) y CD34PE(Beckton Dickinson 340498) se realizó mediante citometría de flujo (clitómetro de flujo BD canto II). Resultados El cultivo de DMEM bajo en glucosa con SBF al 10% permitió el crecimiento de diferentes poblaciones celulares tanto en los explantes como en los cultivos por disociación sembrados; posterior al tercer pase en los cultivos por explante se evidenciaron dos poblaciones una de forma fibroblástica y otra circular, siendo las dos poblaciones adherentes en la tinción con hematoxilina eosina. (Figura 1) Durante el cultivo se observaron diferencias en el crecimiento de las dos poblaciones encontradas, evidenciándose una tasa de crecimiento mayor en la población fibroblastoide que fué la que soportó el aumento en la confluencia (Figura 2.) La cinética de crecimiento de las dos técnicas de obtención de células en cultivo mostró que sólo los explantes tuvieron un crecimiento exponencial que permitió llegar al pase numero 3 contrastante con las células obtenidas por disociación que mantuvieron viabilidad pero no fase exponencial. En la Gráfica 1, se observa el contraste del número de células expandidas obtenidas por las dos diferentes técnicas de cultivo, en el explante las poblaciones muestran un incremento en el número de células desde el día 6 de cultivo hasta el día 27. La proliferación celular fué confirmada al realizarse la inmunohistoquimica, siendo positiva de un 8 al 10% para Ki67 de todas las células obtenidas de explante a diferencia 98 de la negatividad en las células obtenidas por disociación cuyo marcador fué negativo. En la Figura 3, se muestra el control positivo sobre amígdala (3A y 5A) y una de las muestras positivas por explante 8%. La identificación de P63 sobre las muestras fué negativa tanto en las muestras obtenidas por explante como por disociación; en la Figura 4, se muestra el control positivo sobre piel y una muestra negativa sobre las células obtenidas por explante. Al realizar la citometría de flujo a los cultivos celulares se evidenció que las células obtenidas por los diferentes métodos (explante y disociación) presentaban un promedio de 45% de CD45+ y todas presentaron negatividad para el CD34+ (Figura 5). Discusión Los resultados indican que el DMEM bajo en glucosa suplementado con SBF 10% permite el crecimiento de dos tipos celulares; de acuerdo a los resultados por hematoxilinaeosina y citometría de flujo, se sugiere que estas poblaciones pueden corresponder a fibroblastos o células epiteliales y células mononucleares CD45+ con capacidad de adherencia tales como los monocitos. Estos resultados están en concordancia por lo reportado por Xie H.T y cols(19). Los resultados obtenidos por los dos métodos de obtención celular, explantes y disociación celular, que evidencian diferencias en la proliferación celular fué para los investigadores una sorpresa debido a que la literatura reporta obtención de las células de limbo corneal por ambos métodos. Las enzimas y concentraciones utilizadas Robledo - Cultivo Limbo Corneal durante los ensayos para la disociación de las biopsias fué similar a lo descrito por Xie H.T y cols(19), quien en su estudio utilizó las mismas concentraciones y obtuvo proliferación celular en cultivos por disociación. Los resultados de Ki67 confirman la proliferación celular por explante similar a lo reportado por Ghoubay-Benallaoua D. y cols. (20) , quienes concluyen que realizar explantes de limbo incrementa dramáticamente el porcentaje de éxito del cultivo, el alto crecimiento de células epiteliales y puede mejorar la preservación de los progenitores epiteliales de limbo. Nuestros resultados contrastan con lo publicado por Shahdadfar A y cols.(18), quienes reportan que un medio de cultivo sin aditivos de crecimiento y con un simple suplemento puede servir como un equivalente para el reemplazo del medio complejo, utilizado generalmente para la expansión de células madre limbo corneales (P63+) y que utiliza toxina colérica, factor de crecimiento epidérmico y factor de crecimiento ligado a insulina. Este trabajo evidencia la necesidad de utilización de estos suplementos para el mantenimiento de las células madre de limbo corneal y homogenización de la población celular, como lo reporta Li G. y cols(21) quienes reportan que en el cultivo de las células de limbo corneal con DMEM + SFB obtuvo fibroblastos negativos para P63 y que además aunque estas estrategias son de bajo costo, los resultados no tienen lo necesario para las terapias celulares que requieren células del limbo corneal. En cuanto a la expresión de CD45, se evidenció que todas las alternativas de obtención y cultivo de células de nuestro estudio presentaban una contaminación con monocitos; lo cual hace que esta estrategia de cultivo no sea la indicada. Conclusiones El medio mínimo esencial no soporta el mantenimiento y expansión de las CML corneales P63+. Promueve la proliferación de diferentes tipos celulares como fibroblastos, células epiteliales, monocito cuando son obtenidos por explantes y no remplaza al medio complejo utilizado en el cultivo de células madre limbo corneales. Conflicto de Intereses Este estudio no manifiesta conflicto de intereses. Figuras A B Figura 1. Tinción con Hematoxilinaeosina. (A y B) Se observa la presencia de dos tipos celulares predominando la morfología “epitelial”, la cual se tiñó de un color oscuro. El segundo tipo celular presenta un núcleo con forma de riñón compatible con células mononucleares. 99 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 A B C D Figura 2. Comportamiento en cultivo. A) Día 3 de cultivo se observa la presencia de dos tipos celulares provenientes del explante. B) Día 10 de cultivo se observa confluencia del 90% alrededor de los explantes en un 50% del pozo de cultivo. C) Día 15 se realiza disociación enzimática confluencia del 80% del pozo de cultivo. D) pase 3 se observa una la presencia de dos tipos celulares con predominio de las células fibroblastoides. Figura 3. Ki67 A) Control positivo para Ki67 B) Células en cultivo F i g u r a 4 . Ti n c i ó n p o r inmunoperoxidasa P63. Inmunohistoquimica para P63 por Inmunoperoxidasa en la 4A se observa negatividad para el antígeno y en la 4B el control positivo sobre piel. 100 Robledo - Cultivo Limbo Corneal Figura 5. Obtención del número absoluto de células CD34/45 mediante el protocolo de ISHAGE (Citometría de Flujo). Gráfica Grafica 1. Confluencia de las CML en cultivo a través del tiempo. Las muestras obtenidas por explante son las que se observa proliferación desde el día 6 del cultivo en las obtenidas por disociación solo se observa mantenimiento de la población celular mas no incremento en el número celular. 101 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 Bibliografía 1 Buratto L, Slade S. G, Serrao S y Lombardo M. PRK: The Past, Present, and Future of Surface Ablation. 1 Edition. Thorofare/US, SLACK 2011. Chapter 1:The Corneal Surface (pp 3-10). Buratto L, Slade S, Serrao S, Lombardo M. ISBN-10:1617110434, ISBN-13: 978-1617110436. 2 Fernández A, Moreno J, Prósper F, García M y Echeveste J. Regeneración de la superficie ocular: stem cells/células madre y técnicas reconstructivas. 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Diseño: Serie de casos Métodos: Los pacientes incluidos en el estudio fueron aquellos a quienes se les practicó queratoplastia lamelar anterior profunda con Intralase y cumplían con el tiempo de seguimiento. Se incluyeron 10 1 Oftalmólogo, Supraespecialista en Córnea y Segmento Anterior. Profesor Asistente Servicio de Oftalmología, Hospital de San José. Fundación Universitaria de Ciencias de la salud. Bogotá, Calle 10 # 18 – 75, Teléfono (571) 3538000 extensión 141-167 Email: [email protected] 2 Residente II año de oftalmología Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud Hospital de San José 103 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 ojos de 10 pacientes intervenidos entre Enero del 2010 y Marzo del 2011, de los cuales 8 pacientes presentaban queratocono y 2 pacientes presentaban leucomas. Resultados: Al sexto mes postoperatorio y sin retirar suturas, la agudeza visual promedio sin corrección fué de 20/100 y la agudeza visual mejor corregida de 20/70. Como complicaciones se presentaron cuatro casos de rechazo del injerto, dos estromales y dos epiteliales. Igualmente se presentó un caso de perforación corneana con glaucoma secundario. El promedio de aplanamiento corneal fué de 20 dioptrías. Conclusiones: La queratoplastia lamelar anterior profunda asistida por femtosegundo evidenció una gran mejoría de agudeza visual en todos los pacientes. Igualmente se evidencia una alta incidencia de rechazo del injerto, con buena restauración del tejido corneal y recuperación visual. Se encontró además, una baja tasa de perforación corneana con marcado aplanamiento queratométrico post-operatorio. Palabras Clave: Queratoplastia lamelar, Láser de femtosegundo, Queratocono. Methods: We included patients who underwent FS-DALK (Intralase) with 6 months of follow-up. Ten eyes from ten patients, eight with diagnosis of keratoconus and two with diagnosis of leukoma. All surgeries were performed between January 2010 until March 2011. Results: Six months after surgery, with sutures in place, the mean uncorrected visual acuity was 20/100 and the best spectacle corrected visual acuity was 20/70. We reported two cases of stromal rejections and two cases of epithelial rejections. Also, a case of corneal perforation with secondary glaucoma.The mean corneal flattening was 20 diopters. Conclusions: FS-DALK showed significant visual improvement. We reported high incidence of graft rejection associated to corneal tissue restoration and visual recovery. This study also found a low risk of corneal perforation with this technique and high corneal flattening. Key words: Lamellar keratoplasty, Keratoconus, Femtosecond laser Introducción Abstract Objective: To describe the results of femtosecond laser-assisted deep anterior lamellar keratoplasty (FS-DALK) in a group of patients with corneal pathology. Design: Case series study 104 La Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (QLAP) es un trasplante de córnea de espesor parcial donde el epitelio, la membrana de Bowman y el estroma posterior son removidos y remplazados por el tejido donante. Se realiza como tratamiento de patologías corneanas sin compromiso de la membrana de Descemet y el endotelio 4,7,8. Osorio - DALK y Femtosegundo Los procedimientos lamelares tienen numerosas ventajas sobre los penetrantes como son la ausencia de rechazo endotelial, menor riesgo de complicaciones graves como la hemorragia expulsiva y endoftalmitis. De la misma manera se induce menor cantidad de astigmatismo que conlleva a una recuperación visual más rápida1,5,6. El láser de femtosegundo es un láser infrarrojo que utiliza numerosos pulsos adyacentes creando fotodisrupción del tejido a nivel molecular sin transferencia de calor o impacto al tejido circundante4,7. Este láser se utiliza en cirugía de lasik para la creación de flaps corneanos, en implante de segmentos intraestromales para la creación de túneles, en queratoplastia lamelar y penetrante para la realización de diferentes tipos de cortes, en queratotomía astigmática y últimamente, en cirugía de catarata para realizar incisiones corneales, capsulorexis y fragmentación del núcleo del cristalino1,2. Objetivos Objetivo general Describir los resultados de la técnica de queratoplastia lamelar anterior profunda con láser de femtosegundo en un grupo de pacientes con patología corneana. Objetivos Específicos • Describir la técnica de queratoplastia lamelar anterior asistida con láser de femtosegundo. • Evaluar la agudeza visual pre y postquirúrgica • Evaluar la queratometría pre y postquirúrgica • Determinar las complicaciones intra y postoperatorias de esta técnica Materiales y Métodos Es un estudio descriptivo tipo serie de casos donde se incluyeron pacientes a quienes se les practicó queratoplastia lamelar anterior profunda con láser de femtosegundo y con tiempo de seguimiento mínimo de seis meses. Se incluyeron 10 ojos, de 10 pacientes intervenidos entre Enero del 2010 y Marzo del 2011, de los cuales 8 pacientes tenían diagnóstico de queratocono y 2 pacientes presentaban leucomas. Consideraciones éticas Para la realización de este trabajo se tuvieron en cuenta las normas y leyes que rigen la investigación con seres humanos, a nivel mundial (Código de Nüremberg, declaración de Helsinki, Informe Belmont y las Guías Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica que involucra Seres Humanos de la OMS – 2002) y la legislación colombiana, la Resolución 008430 de 1993, expedida por el Ministerio de Salud. Las características socio-demográficas y clínicas del paciente se reportaron en términos de frecuencia absoluta y porcentajes. Los resultados se presentaron mediante tablas y gráficas. La base de datos se construyó en Excel 2007. Los pacientes con un promedio de edad de 33,5 años, donde el 30% fueron mujeres (3 pacientes) y el 70% fueron hombres (7 pacientes). Se incluyeron 4 ojos derechos y 6 ojos izquierdos (Gráfica 1). Para el plan quirúrgico se tuvo en cuenta el espesor más delgado tomado con topografía de elevación y confirmado con paquimetría 105 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 intraoperatoria. Se calculó dejar un estroma posterior remanente de 100 micras tanto en la córnea donante como en la receptora y los diámetros de corte fueron de 8.30 mm para el receptor y 8.50 mm para el donante. El sistema de láser de femtosegundo usado fué el Intralase FS-60 (Abbott Medical Optics, Santa Ana, California, USA) de 60 kHz con anillo de succión de baja presión (35 a 45 mmHg) y lente de aplanación para alinear y estabilizar el globo. La técnica quirúrgica se realiza en tres pasos: 1. Se sitúa la córnea donante en una cámara artificial desechable que se presuriza con aire y a continuación se activa el sistema láser. Una vez verificado que el corte fué adecuado se pasa el paciente a la sala del láser. 2. Se realiza el corte de la córnea receptora un espesor predeterminado. 3. Se pasa el paciente a sala de cirugía donde se realiza la separación de la córnea donante precortada. Luego se practica igual procedimiento en la córnea receptora. A continuación, se sutura el injerto al lecho receptor con 16 puntos separados de nylon 10-0. agudeza visual mejor corregida en promedio fué de 20/70 con un rango de 20/40 a 20/200 (Gráfica 3). Se presenta una comparación de la agudeza visual sin corrección y con corrección antes y después de la cirugía con notoria mejoría en todos los pacientes (Gráficas 4 y 5). Como complicaciones post-operatorias se presentó rechazo estromal en dos pacientes (al sexto y quinto mes) y rechazo epitelial en dos pacientes ( al tercer mes). El manejo se realizó con esteroides tópicos con resolución total del cuadro clínico presentándose una opacidad estromal residual leve en los dos primeros pacientes referidos. Como complicaciones intra-operatorias se presentó un caso de perforación corneana y posterior glaucoma segundario por bloqueo pupilar. En este paciente se logró continuar el procedimiento lamelar, mediante la colocación de aire en la cámara anterior. El glaucoma se manejó médicamente y de forma exitosa (Gráficas 6 y 7). Las queratometrías pre-operatorias de todos los pacientes estaban en el rango de 58.00 a 72.00 D (Gráfica 8). Al sexto mes post-operatorio, la curvatura de la córnea se encontraba entre 42.00 y 48.00 D (Gráfica 9). Discusión Resultados En el preoperatorio, se encontró que todos los pacientes presentaban una agudeza visual sin corrección menor o igual a 20/400 y una agudeza visual mejor corregida con anteojos promedio de 20/200 (Gráfica 2). Al sexto mes postoperatorio, la agudeza visual sin corrección en promedio fué de 20/100 en un rango de 20/200 a 20/80 y la 106 Con relación a la QLAP manual se han encontrado en la literatura reportes de agudeza visual mejor corregida a un año de seguimiento de 20/40 (18), 20/200 (19) y 20/50 (20). Con la técnica de asistida por femtosegundo de nuestra serie podemos mostrar resultados al sexto mes postoperatorio, agudezas visuales mejor corregidas de 20/50(17). El remanente de estroma posterior en esta técnica puede Osorio - DALK y Femtosegundo reducir la agudeza visual si se compara con técnicas lamelares como la gran burbuja en la cual la membrana de Descemet permanece totalmente transparente. Es importante recalcar que al sexto mes postoperatorio los resultados visuales no son estables y en ninguno de los casos se había iniciado la remoción de suturas. Igualmente, es de esperar que la visión con lente de contacto sea mejor que con anteojos. En nuestro trabajo obtuvimos una mejoría visual importante con un promedio de AVMC de 20/70 al término del estudio. La incidencia de rechazo de injerto en QLAP manual se ha reportado en la literatura entre 2.5% y 9,6%(14,17). En cuanto a QLAP con láser de femtosegundo, se reportan tasas de hasta 12.5%. Esta alta incidencia puede estar relacionada con la gran inflamación estromal atribuida a la fotodisrupción producida por el láser(17). En nuestro trabajo la incidencia de rechazo de injerto fué del 40%. En QLAP manual se reportan tasas de perforación de la membrana de Descemet en un rango entre 0% a 39,2%(14). En otras series y dependiendo de la experiencia del cirujano puede encontrarse esta complicación hasta en el 70% de los casos. En nuestro trabajo se presentó perforación corneana intraquirúrgica en el 10% de los pacientes. Conclusiones La FS-DALK es una técnica quirúrgica que muestra una evidente mejoría de la agudeza visual en todos los pacientes. Pudimos observar tambien una alta incidencia de rechazo del injerto asociado a adecuada restauración del tejido con recuperación visual. Dentro de las complicaciones intraoperatorioas, existe una baja tasa de perforación con aplanamiento queratométrico importante. Se recomienda un mayor número de pacientes para estudios futuros con más tiempo de seguimiento para determinar la seguridad a largo plazo de esta técnica quirúrgica. Tabla Base de datos 107 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 Gráficas SEXO Hombre Mujer 30% 70% Gráfico 1. Distribución según sexo. AV PREQX 10 8 6 4 2 0 CD - 20/800 20/400 20/200 AVSC 20/100 - 20/60 >20/50 AVCC Gráfico 2. Agudeza visual preoperatoria sin corrección y con corrección. AV POP 6 MESES 10 8 6 4 2 0 CD - 20/800 20/400 20/200 AVSC 20/100 - 20/60 >20/50 AVCC Gráfico 3. Agudeza visual postoperatoria sin corrección y con corrección. 108 Osorio - DALK y Femtosegundo AVSC 10 8 6 4 2 0 CD - 20/800 20/400 20/200 20/100 - 20/60 PREQX >20/50 POP 6 MESES Gráfica 4. Agudeza visual sin corrección pre y postoperatoria. AVCC 10 8 6 4 2 0 CD - 20/800 20/400 20/200 PREQX 20/100 - 20/60 >20/50 POP 6 MESES Gráfica 5. Agudeza visual con corrección pre y postoperatoria. COMPLICACIONES POP 20% RECHAZO ESTROMAL 50% 20% 10% RECHAZO EPITELIAL GLAUCOMA NO COMPLICACIONES Gráfica 6. Complicaciones post-operatorias. 109 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 COMPLICACIONES INTRAQX 10% Perforación corneana No 90% Gráfica 7. Complicaciones intraoperatorias. K PREQX 10 8 6 4 2 0 40 - 45 45.5 - 50.5 51 - 56 56.5 - 61.5 K1 62 - 67 67.5 - 72.5 K2 Gráfica 8. Queratometrías K1 y K2 preoperatorias. K POP 6 MESES 10 8 6 4 2 0 40 - 45 45.5 - 50.5 51 - 56 56.5 - 61.5 K1 62 - 67 67.5 - 72.5 K2 Gráfica 9. Queratometrías K1 y K2 postoperatorias. 110 Osorio - DALK y Femtosegundo Bibliografía 1. H. Kaz Soong and JoãoBaptista Malta. Femtosecond Lasers in Ophthalmology. Am J Ophthalmol 2009;147:189 –197. 2. MarjanFarid and Roger F. Steinert. Femtosecond laser-assisted corneal surgery. Current Opinion in Ophthalmology 2010, 21:288–292. 3. Shahzad I. Mian and Roni M. Shtein. Femtosecond laser-assisted corneal surgery. Current Opinion in Ophthalmology 2007, 18:295–299. 4. HunsonKaz Soong et al. Femtosecond laserassisted lamellar keratoplasty. Arq Bras Oftalmol. 2008;71(4):601-6. 5. J. B. Malta et al. Femtosecond Laser-Assisted Keratoplasty: Laboratory Studies in Eye Bank Eyes. Current Eye Research, 34, 18–25, 2009. 6. Luigi Mosca. Femtosecond Laser–assisted Lamellar Keratoplasty: Early Results. Cornea 2008;27:668– 672. 7. Shousha and Yoo. New Therapeutic Modalities in Femtosecond Laser-assisted Corneal Surgery. International Ophthalmology Clinics. Volume 50, Number 3, 149–160. 8. Jonas, J B. 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Se incluyeron también “serosa central” y “coriorretinopatía”, “coroidopatía” o “retinopatía”. Estos se asociaron con las 112 1 Oftalmólogo – Retinólogo, Clínica de Oftalmología de Cali, docente Universidad del Valle Hospital Universitario del Valle. Carrera 72 # 13A1-40, apartamento 213, Puente de las Quintas, Cali, Colombia. [email protected] 2 Oftalmólogo sección de Glaucoma, Hospital Central de la Policía – Bogotá. [email protected] Los autores no tienen ningún tipo de interés comercial en los contenidos discutidos en este artículo. Este estudio no tuvo ningún tipo de financiamiento. Contreras - Helicobacter y Central Serosa palabras “Helicobacter pylori” o “H. pylori”. Se incluyeron publicaciones en inglés, español y francés. Se evaluaron las características de cada uno de los estudios y se hizo una descripción de los hallazgos en las asociaciones entre CSC e infección por HP. Resultados: Se encontraron 7 artículos relevantes entre los que se encontraron estudios descriptivos, de casos y controles y un ensayo clínico. En su mayoría estudiaron la posible relación entre HP y CSC a través de datos de prevalencia, encontrándose una posible asociación; sin embargo, fueron estudios no poblacionales y con número de muestra muy pequeña. Otro estudio investigó el resultado realizando tratamiento con antimicrobianos en pacientes con CSC, y a pesar de disminuir más rápido el fluido subretinal, no hubo diferencia con relación a la AV final. Conclusiones: Existen datos contradictorios sobre la posible asociación entre la infección por HP y CSC. Sin embargo, la calidad de los estudios es limitada; se requieren más estudios para profundizar esta hipótesis. Palabras clave: coriorretinopatía serosa central, Helicobacter pylori. Abstract Purpose: To describe the possible association between Helicobacter pylori (HP) and central serous chorioretinopathy (CSC), and to determine if HP infection should be considered as a risk factor. Methods: Electronic searches were conducted in MEDLINE (1966-2012), LILACS and Google Scholar, of papers including the terms: “central serous” AND “chorioretinopathy”, “choroidopathy” OR “retinopathy”. We also included the terms “serosa central” AND “coriorretinopatía”, “coroidopatía” OR “retinopatía”. These words were associated WITH “Helicobacter pylori” OR “H. pylori”. Publications in english, spanish and french were considered. A standard format was used to evaluate the characteristics and a brief description was made. Results: 7 relevant papers were founded. These consisted in descriptive and casecontrols studies. One clinical trial was also found. Most of the papers explored the possible relationship between HP and CSC through prevalence data, finding a possible association. We could not find any population study and the available studies had small data base. One study investigated the outcome of patients with CSC and HP infection after antimicrobial treatment –amoxicillin/ metronidazol- and omeprazol. The result revealed that despite the reduction of retinal thickness, the final visual acuity among groups was the same. Conclusions: There are contradictory data about the possible association between HP and CSC. However the quality of the papers is limited, indicating that more research is required. Key words: central serous chorioretinopathy, Helicobacter pylori. 113 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 Introducción El Helicobacter pylori (HP) es un bacilo garmnegativo flagelado, microaerófilo, con forma de espiral o curvado que coloniza la mucosa gástrica1, 2. Su infección es una de las más comunes, afectando a más de la mitad de la población mundial. Se asocia a la aparición de gastritis y enfermedades úlcero-pépticas, carcinoma y linfoma gástrico tipo MALT. Su prevalencia varía según la edad, región geográfica y estatus socioeconómico, siendo más alta en países en vía de desarrollo. Para su diagnóstico se cuentan actualmente con métodos invasivos y no invasivos, cada uno con una sensibilidad y una especificidad determinadas1; así mismo, se dispone de una amplia gama de tratamientos de efectividad variable para su erradicación3. La coriorretinopatía serosa central (CSC) es una patología ocular adquirida que se caracteriza por la acumulación de fluido transparente, ubicado principalmente en el polo posterior 4. Esta se asocia con un desprendimiento seroso de la retina neurosensorial y/o del epitelio pigmentario de la retina (EPR). Esta acumulación es causada por un aparente fallo en la función de barrera y de bomba del EPR asociado a un compromiso secundario de la coriocapilaris 5, permitiendo el paso de líquido del espacio coroideo al espacio subretinal. Es más frecuentemente entre los 20 y los 50 años de edad con una relación hombre-mujer de 10:1 6, siendo más común en personas caucásicas, asiáticas o hispanas y menos frecuente en sujetos de raza negra 5. Se caracteriza por ser una enfermedad autolimitada con buen pronóstico visual aunque se han descrito recurrencias entre un 30% y un 50% 7, 8, con posibles secuelas permanentes en la agudeza y la calidad visual 4, 5. 114 Los pacientes sintomáticos pueden presentar disminución en la agudeza visual (AV), micropsias, macropsias, metamorfopsias, discromatopsia, escotomas centrales o paracentrales, hipermetropización y pérdida de sensibilidad del contraste4, 5. El examen oftalmológico suele revelar un desprendimiento de retina (DR) neurosensorial acompañado de fluido subretinal. De manera regular se identifican áreas de desprendimiento del EPR bajo la elevación del DR neurosensorial o fuera del área del compromiso retinal4. Se ha descrito otro patrón de presentación clínica asociado al uso de corticoesteroides denominada epiteliopatía pigmentaria difusa de la retina (EDR) o coriorretinopatía serosa central crónica, consistente en una alteración difusa del EPR con acumulación crónica de líquido subretinal 4, 6, 9, 10. El diagnóstico es clínico y puede confirmarse con estudios imagenológicos como angiografía fluoresceínica, tomografía de coherencia óptica (OCT) o la angiografía con verde indocianina10, 11, 12. Su tratamiento es aún fuente de debate y controversia. En la mayoría de los casos el manejo es expectante por su carácter autolimitado4, 9. Hay datos que indican que la fotocoagulación con laser acorta el tiempo de duración y acelera la reabsorción del fluido, aunque sin mostrar resultados significativos en términos de AV final 13. Algunos estudios han demostrado beneficios con el uso de terapia fotodinámica guiada por angiografía con verde indocianina 14. No hay evidencia actual acerca del uso de medicamentos para el tratamiento de esta patología; por el contrario, hay estudios que indican que ciertos medicamentos como los esteroides sistémicos pueden exacerbar el cuadro clínico 15. Contreras - Helicobacter y Central Serosa Su etiología es aún desconocida. La fisiopatología puede estar asociada con daños locales en el EPR y/o la coriocapilaris o con un factor sistémico que comprometa de forma secundaria la microcirculación coroidea. Spitznas sugiere que puede existir una alteración en la función de bomba de las células del EPR, lo que originaría una acumulación de líquido en el espacio subretinal16. Otros autores han postulado otros mecanismos fisiopatológicos tales como el aumento en la permeabilidad y la presión hidrostática coroidea4, 17, la posible disminución en la perfusión arterial y/o en el flujo venoso debido a oclusiones focales de la coriocapilaris que llevarían a congestión e hiperpermeabilidad vascular12 y otras condiciones asociadas que podrían relacionarse con el desarrollo de la enfermedad.18, 19, 20-22, 23-25. Recientemente se ha podido evidenciar un engrosamiento a nivel de la coroides por técnicas de OCT 26. El HP también ha sido implicado en múltiples procesos patológicos extradigestivos incluyendo el ojo27. Dentro de esta línea, algunos autores han encontrado una posible relación entre la infección por HP y la CSC. Su fisiopatología es aún desconocida pero se sugiere una posible una reacción cruzada entre antígenos del endotelio vascular y anticuerpos que se producen en respuesta a citotoxinas asociadas al gen A (CagA) o a otra serie de proteínas secretadas por algunas cepas de HP. De igual forma, se ha demostrado que en la infección por HP se encuentran aumentados los niveles de sustancias vasoactivas como el factor activador de plaquetas, polisacáridos y proteínas activadoras de neutrófilos y sustancias proinflamatorias como las citoquinas, las interleuquinas 1 a 12, el factor de necrosis tumoral alfa y el interferón27. Estos factores podrían activar una cascada inmunológica que originaría inflamación, daño endotelial y la formación secundaria de aterosclerosis7, 28 . Se cree además que la infección por HP promueve un aumento en los niveles de lípidos y fibrinógeno en sangre, factores antifibrinolíticos, moléculas de adhesión en el endotelio, aumento de la adhesión de leucocitos polimorfonucleares y estimula la activación y la agregación plaquetaria interactuando con la glicoproteína Ib, pudiendo originar isquemia y mala perfusión capilar en la microcirculación coroidea 7, 29, 30. Otra vía propuesta de posible daño ocular es a través de los compuestos volátiles presentes en el aire exhalado secundarios a los procesos de colonización de la bacteria en la mucosa gástrica, tales como el amoníaco31. Teniendo en cuenta que aún no se conoce la etiología exacta de la CSC y ante el surgimiento de nuevas teorías y nuevos datos acerca de su fisiopatología, entre ellas la de su posible relación con la infección por el HP, se hace necesario conocer cuál es el conocimiento que se tiene actualmente sobre el tema en cuestión, objeto de la presente revisión. Material y Métodos Se realizó una revisión sistemática de la literatura en Enero del 2012, a través de una búsqueda electrónica en MEDLINE, LILACS y Google Scholar, incluyendo los términos “central serous chorioretinopathy”, “central serous choroidopathy”, “central serous retinopathy”, “coriorretinopatía serosa central”, “coroidopatía serosa central” y “retinopatía serosa central”, en combinación con las palabras “Helicobacter pylori” o “H. 115 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 pylori”. Se incluyeron aquellos publicaciones que explorasen posibles asociaciones entre la infección por helicobacter pilory y CSC, o que investigaran el tratamiento de esta infección y la resolución de la CSC en términos de mejoría anatómica o funcional. Fueron tenidos en cuenta artículos escritos en inglés, español y francés, sin especificar límite de tiempo para las fechas de las publicaciones con la intención de obtener el máximo de artículos publicados. Posteriormente se hizo una revisión de las referencias obtenidas y de acuerdo a un formato estandarizado se procedió a extraer la información que se presenta de forma sintetizada. No se dispuso de un protocolo registrado para esta revisión. Como el fin del artículo es más descriptivo y exploratorio en términos de evidencia que evaluativo de la calidad de los mismos, no fueron tenidos en cuenta factores como la posibilidad de sesgos de inclusión de los pacientes, de desempeño o de selección en el interior de los estudios o entre los estudios comparados. No se consideraron análisis adicionales como análisis de subgrupos o de sensibilidad, por lo que no se presentaron resultados de los mismos. Resultados y Discusión De 187 referencias bibliográficas obtenidas, se seleccionaron seis artículos con un nivel III y un artículo con un nivel IIb de evidencia (ver tabla 1), tratándose los primeros de estudios descriptivos, de casos y controles y el último de un estudio experimental bien diseñado. Rahbani-Nobar et al 7 evaluaron la posibilidad que el tratamiento contra la infección por HP incidiera de forma positiva 116 en la resolución de la CSC. Incluyeron 50 pacientes con la enfermedad e infección con HP y los dividieron de forma aleatoria en 2 grupos de 25 pacientes, uno de los cuales recibió tratamiento antimicrobiano con amoxicilina y metronidazol 500 mg 3 veces al día por 2 semanas y omeprazol 1 vez al día por 6 semanas. El grupo control no recibió tratamiento alguno. Se evaluaron a las 2, 4, 6, 8, 12 y 16 semanas por medio de agudeza visual y OCT. A los tratados se les realizó la prueba del aliento (PA) con sustratos marcados con carbono 13 (13C) antes y después de finalizar el esquema de tratamiento, resultando esta prueba negativa al final del mismo. El tiempo de reabsorción del fluido subretinal fue de 9.28±3.20 semanas en el grupo tratado y 11.63±3.18 semanas en el grupo control, resultado estadísticamente significativo (p=0.015). Al término del estudio, la AV en el grupo tratado mejoró 0.003±0.01 (logMAR) y 0.004±0.02 (logMAR) en el grupo control, sin significancia estadística (p=0.97). Otros estudios buscaron determinar la prevalencia de la infección por HP en pacientes con CSC o EDR. Los métodos de diagnóstico de la presencia de la bacteria en el tracto gastrointestinal así como las pruebas para el diagnóstico o la confirmación de la enfermedad ocular presentaron diferencias entre estos estudios. Asensio Sánchez et al32 incluyeron 36 pacientes, 16 de los cuales fueron diagnosticados con CSC por medio de biomicroscopía posterior y angiografía fluoresceínica y 20 personas en el grupo control sin la enfermedad. A todos se les realizó la PA con 13C y se encontró que en el grupo con CSC el 68.75% de los pacientes fueron positivos para HP, mientras que en el grupo control el 30% de las personas presentaban Contreras - Helicobacter y Central Serosa la infección, resultado con significancia estadística (p<0.05). Mauget Faÿsse et al33 estudiaron la prevalencia del HP en pacientes con CSC de larga duración (más de 6 meses) o con EDR. Los pacientes con la enfermedad se diagnosticaron según criterios funcionales, biomicroscópicos, angiográficos o de OCT. Se incluyeron 16 pacientes a los que se les realizaron pruebas como la PA con 13C, serología y biopsia de mucosa gástrica en algunos casos para la detección de la infección. La bacteria se encontró en un 56.3% de los casos, dato que llama la atención al compararlo con el 27.5% de la prevalencia de la infección en la región donde fué realizado el estudio (sureste de Francia). Esta diferencia presentó significancia estadística (p<0.05). Ahnoux Zabsonre et al10 complementaron el estudio anterior e incluyeron 78 pacientes con CSC o EDR que residían en la misma región francesa, aplicándoseles la PA con 13C para el diagnóstico del HP. Los criterios diagnósticos de la enfermedad fueron similares a los del estudio anterior. La infección resultó positiva en un 39.7% de los pacientes, porcentaje que al compararse con el 25.4% de la prevalencia de la infección en el total de la población francesa resultó estadísticamente significativo (p=0.0036). Cotticelli et al34 evaluaron de manera retrospectiva un grupo de 23 pacientes con diagnóstico de CSC confirmado por angiografía fluoresceínica y otro grupo de 23 pacientes remitidos a consulta oftalmológica por otras causas diferentes a CSC. A todos los pacientes se les tomó una muestra de sangre venosa periférica y de heces para la detección de anticuerpos IgG contra HP en sangre o de antígenos de HP en las heces. Se definió que un paciente estaba infectado si ambas pruebas resultaban positivas. El 78.2% de los pacientes que cursaban con CSC presentaban infección por HP (IC 95% 56-92%), mientras que en el grupo control la prevalencia de la infección fué de 43.5% (IC 95% 23-65%), con un valor de p<0.03. Se encontró así mismo una odds ratio de 4.6 para la asociación de CSC con HP. La prevalencia de la infección por HP se comparó con la de un estudio realizado previamente en la misma región geográfica, en la que se determinó la presencia de HP por medio de la PA con 13C y biopsia a 460 pacientes que acudieron a la realización de una endoscopia por síntomas de dispepsia. En este grupo, la prevalencia de la infección fué de 41.3%, siendo esta significativamente menor que la prevalencia encontrada en el grupo de los pacientes con CSC (p<0.001). Por otro lado, Feghhi et al35 realizaron un estudio en el que tomaron un grupo de 54 pacientes con CSC y otro grupo de 59 pacientes que acudieron al servicio de gastroenterología por diversos motivos, sin infección conocida previa por HP y sin CSC. La enfermedad era diagnosticada con base en el examen oftalmológico y confirmada por angiografía fluoresceínica. A todas las personas se les aplicó la PA con 13C y una serología para la detección de anticuerpos tipo IgG contra HP y se consideraba a una persona como infectada si ambas pruebas eran positivas. Se encontró una incidencia de infección por HP en 68.5% de los pacientes con CSC y de 65% en personas sin la enfermedad, sin ser este resultado estadísticamente significativo (p=0.64). Finalmente Galdós Iztueta et al36, en un estudio orientado a la identificación de factores sistémicos asociados con el desarrollo de CSC, tomaron un grupo de 27 pacientes 117 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 con episodio de CSC o EDR diagnosticados por cuadro clínico, fondo de ojo y OCT y otro grupo de 36 voluntarios sin la presencia de estos. A todos los participantes se les realizó una PA con 13C para la detección de HP así como otras pruebas para la identificación de otros factores de riesgo que pudieran encontrarse relacionados con la enfermedad, entre las que se encontraban la recogida de orina en 24 horas para valorar el cortisol urinario y la realización de un test indagando sobre factores de riesgo como estrés, consumo de alcohol, tabaco o drogas, el uso de corticoesteroides o psicofármacos y la presencia de enfermedad alérgica respiratoria. En cuanto a la posible infección por HP, se encontró que la positividad de la PA con 13C fue de 77.78% en los pacientes afectados por CSC o EDR y de 63.89% en las personas sin CSC o EDR. La diferencia no fué estadísticamente significativa, mostrando una p=0.27 y un OR 1.88 (0.52-6.76). Conclusiones La CSC es un desprendimiento seroso de la retina y/o del EPR que generalmente afecta a hombres entre los 20 y 50 años de edad. En la mayoría de los casos se trata de una enfermedad autolimitada y con un buen pronóstico visual final aunque con cierta tendencia recurrir. La fisiopatología de la enfermedad aún es desconocida, aunque hay indicios que apuntan hacia un daño en el EPR, en la microcirculación coroidea o un engrosamiento a nivel de la coroides. Sin embargo, hay factores sistémicos que se han relacionado de forma importante con el desarrollo de la enfermedad como el estrés 118 psicológico, el uso de corticoesteroides o la infección por HP, que indicarían que no se trata simplemente de una alteración de tipo local. La infección por HP se ha asociado a procesos patológicos extradigestivos a través del posible desarrollo de patología arterial oclusiva y aterosclerosis. Este efecto se podría producir por mecanismos inmunológicos, leucocitarios o de coagulación. Se han sugerido también otros mecanismos como causa del compromiso extradigestivo tales como la presencia de compuestos nocivos en el aire exhalado de los pacientes infectados, especialmente para el desarrollo de patología ocular. La presencia de la bacteria en el tracto gastrointestinal y las alteraciones que esta puede producir a nivel inmunológico, vascular, inflamatorio y de la coagulación, hacen posible que sea responsable o que esté directamente relacionada con la aparición de la CSC. Los artículos encontrados mostraron resultados contradictorios en relación a una posible asociación entre la infección por el HP y el desarrollo de la enfermedad. En algunos estudios la prevalencia de la infección por HP en pacientes con CSC parece significativamente mayor que en pacientes sin la enfermedad, aunque otros trabajos no muestran ninguna relación estadísticamente significativa. Es importante señalar que solamente tres de los artículos encontrados comparan la prevalencia de la infección en pacientes con CSC con la prevalencia de la misma encontrada en el medio geográfico donde se realizó el estudio. Esta información sería de gran utilidad al momento conocer la situación real de la infección y determinar si ésta es más o menos prevalente en pacientes con CSC. Contreras - Helicobacter y Central Serosa Sin embargo, con los resultados obtenidos no se puede concluir si la infección por HP puede representar un factor de riesgo para la CSC. Es importante señalar que los estudios analizados en el presente trabajo muestran variaciones en cuanto a su metodología y objetivos, lo cual podría influir al momento de ser analizados en su conjunto. Es necesario realizar estudios multicéntricos, con un mayor número de pacientes y metodológicamente homogéneos, para confirmar si la infección por HP es realmente un factor de riesgo para que se presente la CSC. Si esta asociación se confirma, nuevos elementos diagnósticos, terapéuticos y de prevención entrarían a jugar un papel preponderante en la forma como nos enfrentamos a la enfermedad. Hay datos que indican que el tratamiento antimicrobiano de la infección por HP podría acelerar el tiempo de resolución de la enfermedad. Nuevos estudios orientados en esta dirección podrían obtener resultados prometedores. Así mismo, nuevas líneas de investigación en los aspectos inmunológico, genético y molecular de esta infección podrían aportar datos que nos permitan entender más a fondo sus posibles efectos extradigestivos. #! % $ " 119 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 Tabla AUTORES AÑO DE PUBLICACIÓN LUGAR TIPO DE ESTUDIO NIVEL DE EVIDENCIA Rahbani-Nobar et al 2011 Irán Ensayo clínico IIb Asensio Sánchez et al 2008 España Casos y Controles III Mauget Faÿsse et al 2002 Francia Descriptivo III Ahnoux Zabsonre et al 2004 Francia Descriptivo III Cotticelli et al 2006 Italia Casos y Controles III Feghhi et al 2008 Irán Casos y Controles III Galdós Iztueta et al 2008 España Casos y Controles III Tabla 1: Artículos seleccionados para la revisión, indicando autores, año de publicación, lugar, tipo de estudio y nivel de evidencia que ostentan según la US Agency for Health care Research and Quality37. Bibliografía 1. 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Making Health care Safer II: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices. Evidence Reports/Technology Assessments. Rockville: AHRQ; 2013. No. 211, report No. 13-E001-EF. 121 Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (2): 85 - 166, 2013 Reproducibility and repeatability of choroidal thickness measured with enhanced depth spectral domain optical coherence tomography Reproducibilidad y repetibilidad del grosor coroideo medido mediante tomografía óptica de dominio espectral con profundidad mejorada (EDI SD-OCT) RTVue® OCT 1 Claudia Acosta MD Carolina Sardi MD 3 Natalia Agudelo MD 4 Vanesa Garzón St 5 Mauricio Franco MD 6 Lic Aura María Gutiérrez MSc 2 Resumen Diseño: Estudio de concordancia Propósito: Evaluar la reproducibilidad y repetitibidad del EDI SD-OCT (RTVue®) en la medición del grosor coroideo de pacientes sanos y enfermos con diagnóstico de degeneración macular relacionada con la edad. Métodos y materiales: Un total de 160 medidas fueron tomadas provenientes de pacientes aleatoriamente seleccionados que visitaron la clínica Clofán en Diciembre del 2012; separados en dos grupos: un grupo 122 Recibido: 05/22/13 Aceptado: 08/26/13 1 Oftalmóloga, Retina clínica – Jefe Investigación INIO 2 Oftalmóloga, Retina Clínica, 3 Residente Oftalmología – Universidad CES, 4 Estudiante medicina Universidad CES 5 Medico General Universidad de Antioquia 6 Enfermera Profesional, Magister en Epidemiología, Clínica Oftalmológica de Antioquia, Departamento de Oftalmología CLOFAN, Universidad CES. Acosta - Grosor coroideo y RTVue OCT con diagnóstico de degeneración macular relacionada con la edad y otro grupo de pacientes sanos. Cada examinador midió 2 veces el grosor coroideo de cada paciente, tomando 5 medidas horizontales y 5 verticales centradas en la fóvea con una separación de 500 micras, promediando estos valores y obteniendo así el grosor coroideo definitivo. Se hizo análisis paramétrico por t de student pareado; se validó la correlación por medio del coeficiente de correlación intraclase de la toma 1 y toma 2 del mismo examinador y el coeficiente de variación de toma 1 y toma 2 entre los examinadores. Conclusiones: La medición manual de grosor coroideo tomado por EDI SD-OCT por operadores expertos es reproducible y repetible tanto para sujetos sanos como para pacientes con DMRE. Resultados: Para el grupo de sujetos sanos de Sardi, el promedio de grosor coroideo fué de 156.32m y 125.63m respectivamente, con una diferencia de medias de 30.68m (95% intervalo confianza (IC) 18.6 - 42.77), con una p<0.05 (p=0.001), además con un coeficiente de correlación intraclase (CCI) de 0.852 con una p=0.007. Para los sujetos sanos de Acosta el promedio de grosor coroideo fué de 170,27m y 129m respectivamente, con una diferencia de medias de 41,27m (95% IC 32.78 - 49.76) una p<0.05 (p=0.000) y un CCI de 0.817 con una p=0.013. Para el grupo de pacientes con DMRE de Sardi el promedio del grosor coroideo fué de 118.60m y 142.12m respectivamente, con una diferencia de medias de -23.52m (95% IC -43.49,-3.55 ) con una p<0.05 (p=0.027), el ICC fué de 0.603 (p=0.046). En los pacientes con DMRE de Acosta (E1 y E2), el grosor coroideo promedio fué de 120,62m y 155,36m, respectivamente, la diferencia de medias fué de -34.37m (95% IC -50.38,19.08) con una p<0.05 (p=0.001) y con un ICC de 0.637 (p=0.089). Purpose: To evaluate the reproducibility and repeatability of average choroidal thickness in healthy subjects and subjects with age related macular degeneration, using enhanced depth imaging SD-OCT (RTvue®). Palabras claves: tomografía de coherencia óptica, reproducibilidad, repetibilidad, grosor coroideo. Abstract Design: Concordance study. Methods y materials: A total of 160 measurement were evaluated, subjects randomly selected who visited the Clofan Clinic in December 2012; a group of them had a clinical diagnosis of age related macular degeneration and the other were healthy. Each examiner measured choroidal thickness twice in each subject, taking 5 measures horizontally and 5 vertically centered to the fovea, 500 microns apart from each other. The choroidal thickness average was obtained. Parametric analysis was performed using t-student test. Correlation was validated through interclass correlation coefficient of measurement 1 and 2 of same examiner and variation coeffi cient of #1 and #2 measurements between diff erent examiners. 123 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 Results: In Sardi´s healthy study groups, choroidal thickness average was 156.32m and 125.63m respectively with an average difference of 30.68m (95% confident interval (CI) =18.6 - 42.77) p<0.05 (p=0.001) with an intraclass correlation coefficient (ICC) of 0.852 with p= 0.007. In Acosta´s healthy study group the choroidal thickness average was 170,27m and 129m respectively with an average difference of 41.27m (95% CI 32.78 - 49.76 with p<0.05 (p=0.000) and an ICC 0.817 with p= 0.013). In Sardi´s AMD group, the choroidal thickness average was 118.60m and 142.12m respectively with a mean difference of 23.52m (95% CI: - 43.49 /- 3.55 ) with p<0.05 (p=0.027), the ICC was 0.603 (p=0.046). In Acosta`s AMD group the choroidal thickness average was 120.52m and 155.36m respectively with an average difference of -34,37m (95% CI: -50.38 / -19.08) with p<0.05 (p=0.001) and ICC of 0.637 (p=0.089). Conclusions: Manual choroidal thickness measurements taken with enhanced depth imaging SD-OCT (RTvue®) by expert operators is reproducible and repeatable for healthy and AMD patients. Key words: optic coherent tomography, repeatability, reproducibility, choroidal thickness. Introducción La medición morfológica del grosor coroideo está revolucionado el entendimiento fisiopatológico de muchas condiciones y 124 enfermedades que afectan la retina, no sólo porque proporciona análisis diagnóstico sino que permite hacer un seguimiento objetivo de las patologías. Medir el grosor coroideo no era posible debido a limitaciones tecnológicas de los equipos y a la atenuación de la luz incidente mas allá de las células del EPR, intensamente pigmentadas, limitando la medición de estructuras mas profundas a ellas por los métodos de OCT convencional1. El desarrollo de una imagen de profundidad mejorada ha hecho que por medio de tomografía óptica coherente, de dominio espectral de 870 nanómetros, esto sea posible2,3. Con la técnica planteada por Spaide et al, el Enhanced Depth Imaging (EDI), donde se realiza una modificación en los protocolos de adquisición y se invierte el punto de enfoque de los rayos retrasando el punto de enfoque (punto cero) hacia la unión de el EPR con la coroides, se aumenta así la captación de la luz por las estructuras posteriores al EPR 4-6. La capacidad de medir la coroides en la práctica clínica diaria de una manera rápida, indolora y sin riesgos, nos acerca a una estructura que sólo era posible examinar por métodos como la ecografía doppler, la flujometría láser o con angiografía de indocianina verde (ICG)7. Esta tecnologías, útiles para determinar anomalías vasculares o cambios en el flujo coroideo, no producen información anatómica tridimensional acerca del EPR o la Coroides8. Es conocido hoy que el grosor coroideo disminuye con la edad9,10, la miopía11-13, en la degeneración macular relacionada con la edad14-16, en la diabetes17,18 y glaucoma19,20. Por lo cual se piensa que el grosor coroideo medido con OCT puede ser un indicador indirecto de flujo coroideo21,22. Acosta - Grosor coroideo y RTVue OCT Para saber si las mediciones manuales del grosor coroideo realizadas en la práctica clínica son válidas y pueden ser utilizadas como soporte diagnóstico, se debe probar su repetibilidad y reproducibilidad23, 24. Este sería el primer paso para realizar posteriormente estudios que evalúen las diferentes características de la coroides tanto en sujetos normales como en patologías de la retina, asociada a glaucoma u otras. Meterial y Métodos Estudio piloto, de concordancia en el que se analizan 160 puntos de medición provenientes de 4 pacientes, 2 de ellos con diagnóstico de DMRE y dos voluntarios sanos, a quienes cada examinador realizó 5 mediciones del grosor coroideo en el eje vertical y 5 en el eje horizontal con EDI SD-OCT (RTVue®, OptoVue) en la Clínica Oftalmológica de Antioquia, CLOFAN, Medellín, Colombia, en el mes de diciembre de 2012. Un total de 320 mediciones fueron analizadas. Este estudio fué analizado y aprobado por el comité de ética (CREI) y se realizó siguiendo las guías de la declaración de Helsinki. usando un sistema de rastreo, 100 scans fueron promediados automáticamente para mejorar la relación señal/ruido. La imagen es invertida automáticamente acercando la interfase coroido-retinal a la zona cero de formación de la imagen. Las líneas horizontales y verticales fueron evaluadas. El grosor coroideo definido como la distancia vertical entre la superficie externa del EPR y la interfase corio-escleral fué medido en ambas líneas, debajo del centro de la fóvea y en 4 puntos equidistantes separados 500 micras para un total de 5 medidas ( Figura 1). Todas las imágenes fueron tomados a la misma hora, el mismo día, por 2 examinadores con experiencia que no estaban presentes al mismo tiempo durante la toma, usando un equipo RTVue® (Optovue) previamente calibrado. Análisis estadístico Análisis de datos usando software estadístico SPSS versión 19, aplicando la prueba de Kolmogorov-Smirnoff. Luego se utilizó la prueba para correlación de muestras pareadas (t student pareado) y se validó la información con el coeficiente de correlación intraclase. Se anexa estadística descriptiva de las mediciones. Patrones del OCT RTVue El grosor coroideo fué medido usando la técnica de EDI-OCT. El patrón de adquisición usado es de líneas en cruz sobre el centro de la fóvea, ésta consiste en dos líneas ortogonales de 6 mm cada una con 1024 A-scans. Las líneas en cruz tienen 32 tomas promediadas, 16 en cada dirección siempre Resultados En el grupo de los sujetos sanos de Sardi (S1 y S2) se obtuvo una media de grosor coroideo de 156.32m vs 125.63m respectivamente, con una diferencia de medias de 30.68m (95% IC: 18.6-42.77m) 125 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 encontrándose un valor de p<0.05 (p=0.001); además, con un CCI de 0.852 y p=0.001. Para los sujetos sanos de Acosta (S1 y S2) la media de grosor coroideo fué de 170,27m y 129m respectivamente con una diferencia de medias de 41.27m (95% IC: ±32.78-49.76m) y valor de p<0.05 (p=0.000). La CCI fué de 0.817 con valor de p=0.013. Para los sujetos enfermos de Sardi (S1 y S2) el grosor coroideo medio fué de 118.60m y 142.12m respectivamente con una diferencia de medias -23.52m (95% IC -43.49 /-3.55) y un valor de p=0.027; el ICC fué de 0.603, estableciéndose correlación. Para los sujetos enfermos Acosta 1 y Acosta 2, las diferencia de medias fué de -34,37m (95% IC: -50.38 / -19.08) con un valor de p=0.001 y un ICC de 0.637. En cuanto a la reproducibilidad, el grosor coroideo medio en el sujeto Acosta 1 sin patología previa fué 170.27m y para Sardi 1 sin patología previa, de 156.31m con una diferencia de medias (Sardi 1 y Acosta 1 sano) de -13.95m (IC: -23.61/ -4.28), un valor de p=0.011 y un ICC de 0.808 (p=0.015). En los sujetos de la segunda toma sin patología previa: normal Sardi 2 y normal Acosta 2 se encontró un grosor coroideo medio de 125.63m y 129.0m respectivamente con una diferencia de medias de -3.36m (95% IC -12,97/6,25), valor de p=0.436 y una correlación intraclase de 0.706 (p=0.050). En cuanto a la reproducibilidad en los sujetos enfermos, el grosor coroideo medio fué de 118.6m y 120.62m respectivamente, con una diferencia de medias de -2.02m (95% IC -11.3/7.29) y un ICC de 0.888, (p=0.003) en el sujeto E1. Para el sujeto E2 la media del grosor coroideo fué de 142.12m y 155.363m respectivamente, la diferencia de medias de 126 -13.23m (95% IC: -28.32/ 1.85) con un valor de p=0.077 y ICC de 0.846. En ambos sujetos enfermos la reproducibilidad y la repetibilidad fueron estadísticamente significativas. Discusión Debido a la posición posterior de la coroides, las mediciones convencionales del GC con el OCT son inexactas y difíciles de adquirir ya que la luz incidente se atenúa por las estructuras de la retina y además es absorbida por el EPR. Con las imágenes de profundidad mejorada obtenidas por oct RTVue ha sido más fácil obtener estas mediciones, las cuales son más exactas y aportan información valiosa que nos permite en la práctica clínica monitorear y evaluar los cambios en la coroides de personas sanas o con alguna patología ocular. (4) En estudios previos se ha usado el OCT para medir el grosor coroideo, principalmente equipos de OCT como el Cirrus, Spectralis o RTVue con buena reproducibilidad entre ellos y en pacientes jóvenes sanos25. Nuestro estudio demuestra que la medición del grosor coroideo mediante RTVue es reproducible y repetible cuando se realiza por examinadores expertos tanto en pacientes sanos como enfermos; siendo las mediciones en estos últimos (pacientes con DMRE) más difíciles y posiblemente inexactas. En un estudio donde se evaluó la reproducibilidad de las mediciones del grosor coroideo y retinal medido por high-penetration OCT (HPOCT) usando una longitud de onda más larga y técnicas de imágenes de profundidad mejorada usando Heidelberg OCT (EDIOCT), se demostró que usando cualquiera Acosta - Grosor coroideo y RTVue OCT de las dos técnicas la medición del GC era reproducible y repetible23; resultados similares a lo encontrado en nuestro estudio. La medición de la coroides requiere protocolos de toma de imágenes específicos que se han descrito recientemente. La técnica más importante para visualizar la coroides usa múltiples imágenes obtenidas desde la misma localización retinal y son promediadas por el software del OCT; durante el escaneo, la señal se debe mantener constante mientras la cantidad de ruido puede ser variable. En la actualidad no se conocen el número de imágenes que deben ser promediadas para obtener una mejor imagen (usan desde 8 a 100 imágenes). En nuestro estudio, se promediaron 100 scans para disminuir el ruido y aumentar la señal, aumentando la calidad de la imagen y la validez de la medición. Otra opción para medir el grosor coroideo es la utilización del equipo Heidelberg Spectralis que trae un programa de medición automática; en contraste, en nuestro estudio podemos demostrar que las mediciones manuales pueden ser reproducibles y repetibles similares a las obtenidas de manera automática por otros equipos. El grosor subfoveal coroideo de personas normales reportado es de 287m +/-76 con Spectralis en 54 ojos y 272m +/- 81 con el Cirrus en 34 ojos3,5. Los resultados del grosor coroideo obtenidos en este estudio piloto fueron significativamente menores a los reportados en la literatura (156m +/- 30 para personas sanas). Es de interés común conocer los datos en nuestra población y se recomienda diseñar estudios con tamaños de muestra suficiente para conocer el grosor coroideo en pacientes de diferentes edades, debido a la relación inversa conocida entre edad y GC. La medición del grosor coroideo en busca de atrofia se ha convertido hoy en día en herramienta fundamental para aclarar la etiología en pacientes mayores con mala visión que no presentan ninguna patología asociada1. La medición del grosor coroideo mediante la técnica de profundidad mejorada está facilitando el entendimiento de patologías cuya etiología aún no está completamente esclarecida. Este método no invasivo, rápido, exacto y confiable, permite tomar mediciones reproducibles y repetibles en manos expertas. Los resultados de este estudio aporta información valiosa y necesaria para el desarrollo de otros proyectos diseñados por nuestro grupo de investigación con el fin de conocer los valores normales del grosor coroideo en nuestro población al igual dichas medidas en patologías como DMRE, coroidopatia serosa central, la atrofia coroidea primaria, entre otras. Conclusión En la Clínica Oftalmológica de Antioquia ( CLOFAN) la medición manual de grosor coroideo tomado por EDI SD-OCT por operadores expertos es reproducible y repetible tanto en pacientes sanos como en pacientes con DMRE. 127 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 Figuras Figura 1. Método de medición de grosor coroideo. Imagen 2. Medición Grosor Coroideo Paciente Sano. Tabla Paciente/examinador Medición coroidea mínima Medición coroidea máxima Media Desviación estándar Normal/Sardi1 132,4 176,8 156,32 19,35 Normal/Sardi2 118,4 134,8 125,63 6,17 Normal/Acosta1 142 186 170,27 17,58 Normal/Acosta2 102,8 151,6 129 14,99 Enfermo/Sardi1 93,2 165,8 118,6 24,14 Enfermo/Sardi2 118 157 142,12 13,71 Enfermo/Acosta1 90 150,2 120,62 22,46 Enfermo/Acosta2 133,6 202,8 155,363 21,4 Tabla 1. Estadística descriptiva de pacientes evaluados. Muestra los valores de la medición del grosor coroideo mínimo y máximo (valor promedio de 10 medidas por examen, total 160 medidas) con su respectiva media de los dos pacientes sanos y de los dos pacientes enfermos de cada examinador. 128 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 95% intervalo de confianza para la media Inferior Superior Grupo (Pares) Paciente/ Examinador Media Desviación típica Error típ. de la media Significancia bilateral Par1 Normal/Sardi1 Normal/Sardi2 30,68 14,45 5,11 18,6 42,77 ,001 Par2 Normal/Acosta1 Normal/Acosta2 41,27 10,15 3,59 32,78 49,76 ,000 Par3 Enfermo/Sardi1 Enfermo/Sardi2 -23,52 23,88 8,44 -43,49 -3,55 ,027 Par4 Enfermo/Acosta1 Enfermo/Acosta2 -34,7 18,81 6,61 -50,38 -19,08 ,001 Tabla 2. Prueba de muestras relacionadas para análisis de repetibilidad. Grupo (Pares) Paciente/Examinador Correlación Significancia Par1 Normal/Sardi1 y Normal/Sardi2 ,852 ,007 Par2 Normal/Acosta1 y Normal/Acosta2 ,817 ,013 Par3 Enfermo/Sardi1 y Enfermo/Sardi2 ,603 ,046 Par4 Enfermo/Acosta1 y Enfermo/Acosta2 ,637 ,089 Tabla 3. Correlación de muestras relacionadas para repetibilidad. 95% intervalo de confianza para la media Inferior Superior Grupo (Pares) Paciente/ Examinador Media Desviación típica Error típ. de la media Par1 Normal/Sardi1 Normal/Acosta1 -13,95 11,56 4,08 -23,61 -4,28 ,011 Par2 Normal/Sardi2 Normal/Acosta2 -3,36 11,50 4,06 -12,97 6,25 ,436 Par3 Enfermo/Sardi1 Enfermo/Acosta1 -2,02 11,14 3,94 -11,34 7,29 ,623 Par4 Enfermo/Sardi2 Enfermo/Acosta2 -13,23 18,04 6,38 -28,32 1,85 ,077 Tabla 4. Prueba de muestras relacionadas para análisis de reproducibilidad. 130 Significancia bilateral Acosta - Grosor coroideo y RTVue OCT Grupo (Pares) Paciente/Examinador Correlación Significancia Par1 Normal/Sardi1 y Normal/Acosta1 ,808 ,015 Par2 Normal/Sardi2 y Normal/Acosta2 ,706 ,050 Par3 Enfermo/Sardi1 y Enfermo/Acosta1 ,888 ,003 Par4 Enfermo/Sardi2 y Enfermo/Acosta2 ,846 ,042 Tabla 5. Correlación de muestras relacionadas para reproducibilidad. Bibliografía 1. Spaide RF. Age-related choroidal atrophy. Am J Ophthalmol. 2009;147:801–10 2. Manjunath V, Goren J, Fujimoto JG et al. Analysis of Choroidal Thickness in Age-Related Macular Degeneration Using Spectral-Domain Optical Coherence Tomography. Am J Ophthalmol. 2011 Oct;152(4):663-8 3. Margolis R, Spaide RF. A pilot study of enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in normal eyes. Am J Ophthalmol. 2009;147:811–815. 4. Spaide RF, Koizumi H, Pozonni MC. 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Discusión: La enfermedad de Von Hippel – Lindau, es un desorden genético y neoplásico raro de herencia autosómica dominante, caracterizado por el desarrollo Médico Oftalmólogo, Supraespecialista en Vítreo y Retina. Instructor asociado - Servicio de Oftalmología, Hospital de San José. Fundación Universitaria de Ciencias de la salud. Bogotá, Calle 10 # 18 – 75, Teléfono (571) 3538000 extensión 141 – 167 [email protected] 2 Residente II año de oftalmología Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud Hospital de San José. 133 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 de hemangioblastomas retinianos y del SNC (sistema nervioso central), carcinoma renal de células claras, feocromocitoma, tumores de los islotes pancreáticos y tumores del saco endolinfático1,2. Conclusiones: La enfermedad de Von Hippel – Lindau, es una enfermedad progresiva muy rara. Los hemangiomas retinianos son la característica más común y a menudo es la primera manifestación de esta enfermedad2. Aunque el 50% de los pacientes sólo presenta una característica y muy pocos la enfermedad completa, todos han de someterse a un protocolo de detección sistemática. Palabras Clave: Enfermedad de Von Hippel – Lindau, Hemangioma retiniano, Hemangioblastoma. Abstract Objective: To present and describe a case of Von Hippel – Lindau disease. Design: Case report. Methods: We described a case of Von Hippel – Lindau disease, because it is a low incidence disease. Discussion: The Von Hippel – Lindau disease is a rare genetic and neoplastic disorder with autosomal dominant inheritance, characterized by the development of retinal and CNS (Central Ner vous System) hemangioblastoma, renal cell carcinoma, pheochromocytoma, pancreatic islet cell tumors and endolymphatic sac tumors1,2. 134 Conclusions: The Von Hippel – Lindau disease is a rare progressive disease. Retinal hemangiomas are the most common feature and are often the first manifestation of this disease. Although 50% of patients have only one of the features of the disease and very few the full-blown disease, every patient must undergo to screening protocol. Keywords: Von Hippel – Lindau disease, retinal hemangioma, hemangioblastoma. Introducción La enfermedad de Von Hippel – Lindau es un desorden genético y neoplásico raro, de herencia autosómica dominante, caracterizado por el desarrollo de hemangioblastomas retinianos y del SNC (sistema nervioso central), carcinoma renal de células claras, feocromocitoma, tumores de los islotes pancreáticos y tumores del saco endolinfático1,2. La enfermedad de Von Hippel – Lindau es una enfermedad progresiva muy rara. Los hemangiomas retinianos son la característica más común y a menudo es la primera manifestación de esta enfermedad2. Aunque el 50% de los pacientes sólo presenta una característica y muy pocos la enfermedad completa, todos han de someterse a un protocolo de detección sistemática. Describimos un caso de enfermedad de Von Hippel – Lindau, dado que es una patología de muy baja incidencia. Reyes – Von Hippel Objetivo - Presentar y describir un caso de enfermedad de Von Hippel – Lindau. - Realizar una revisión bibliográfica reciente, con el fin de ampliar el conocimiento acerca de esta patología. Caso clínico Paciente femenina de 19 años, quien consulta el 17 de junio de 2011 por cuadro de 3 meses de disminución progresiva de agudeza visual por ojo derecho sin ningún otro síntoma. Ingresa para valoración y concepto por retinólogo. Antecedentes: Pa t o l ó g i c o s : He m a n g i o b l a s t o m a cerebeloso izquierdo resecado, síndrome de Von Hippel – Lindau, hemangiomas múltiples en región bulbo-medular, columna cervical y dorsal (fotos 1 y 2); hemangioblastoma en saco endolinfático derecho con anacusia secundaria. Farmacológicos: Niega. Alérgicos: Niega. Quirúrgicos: Derivación ventrículo - peritoneal por hidrocefalia. Familiares: Padre con Ca células claras renales y hemangioblastoma cerebeloso. Oculares: No uso de Rx, no cirugías oculares, usó Diclofenaco tópico cada 12 horas en OD. Examen físico: Agudeza visual OD: 20/70 PH NC y OI 20/20. Segmento anterior sano AO. Presión intraocular OD 12 mmHg y OI 13 mmHg. Fondo de ojo OD: Medios claros, papila redonda, rosada, excavación de 0.3, buen anillo neural, bordes bien definidos, mácula sin brillo con exudados lipídicos subfoveales y parafoveales (fotos 3 y 4), lesión levantada vascular de aproximadamente 2 diámetros de disco al final de arcada vascular temporal superior con corona de exudados lipídicos, periferia sana, retina adherida (fotos 5, 6 y 7). OI: Medios claros, papila redonda, rosada, excavación 0.2, buen anillo neural, bordes bien definidos, mácula con buen brillo foveal, lesión pequeña levantada vascular en periferia temporal, retina adherida (foto 8). Diagnósticos: 1. Hemangioblastoma retiniano AO – Incipiente OI. 2. Edema macular secundario OD. 3. Enfermedad de Von Hippel – Lindau. Plan: Se sugiere la aplicación mensual de antiangiogénico intravítreo en OD y se consideraría también la posibilidad de termoterapia transpupilar, pero la paciente no volvió a controles. Discusión La enfermedad de Von Hippel – Lindau, es un desorden genético y neoplásico raro de herencia autosómica dominante, caracterizado por el desarrollo de hemangioblastomas retinianos y del SNC (sistema nervioso central), carcinoma renal de células claras, feocromocitoma, tumores de los islotes pancreáticos y tumores del saco endolinfático1,2. Todos los tumores típicos en la enfermedad de Von Hippel – Lindau (VHL) pueden ocurrir como un evento esporádico y el 135 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 diagnóstico clínico en un paciente sin historia familiar positiva requiere la presencia de dos tumores (dos hemangioblastomas o un hemangioblastoma y un tumor visceral) (Tabla 1). Aproximadamente el 20% de los pacientes con esta enfermedad resultan de una mutación de novo y no tienen historia familiar1. La enfermedad de VHL la presentan aproximadamente un tercio de los pacientes con hemangioblastoma del SNC, más del 50% de los pacientes con un angioma retiniano, 1% de los pacientes con carcinoma de células renales, 50% de los pacientes con feocromocitoma familiar aislado y 11% de los pacientes con feocromocitomas esporádicos1. Los hemangiomas retinianos son la característica más común y a menudo es la primera manifestación de la enfermedad de VHL2. Aunque el 50% de los pacientes sólo presenta una característica y muy pocos el síndrome completo, todos han de someterse a un protocolo de detección sistemática (Tabla 2). El gen de Von Hippel – Lindau está localizado en el brazo corto del cromosoma 3 (3p26-p25) (1988) y fué identificado como gen supresor tumoral en 1993. Al momento, este gen es la única causa conocida de esta enfermedad1,3,5. La enfermedad de VHL está clasificada en 2 tipos: tipo I sin feocromocitoma y tipo II con feocromocitoma. El estudio genético del gen mostró mutaciones mis sense con cambios en aminoácidos frecuentemente vistos en el tipo II; mientras mutaciones no sense con cambios en proteínas o grandes deleciones son encontradas más frecuentemente en el tipo I12. La prevalencia de la enfermedad de VHL es aproximadamente de 19 por millón y la prevalencia de hemangiomas capilares 136 retinianos solitarios está reportada de 9 por millón.La prevalencia de hemangiomas capilares retinianos solitarios en pacientes con enfermedad de VHL es aproximadamente 22 – 58. La probabilidad de VHL en pacientes con hemangiomas capilares retinianos solitarios fué estimada en 46% (Referencia). La edad media de diagnóstico es cerca de 30 a 40 años para pacientes con hemangiomas capilares retinianos sin enfermedad de VHL 2. Se presenta en aproximadamente 1 por cada 36.000 recién nacidos vivos, afecta todas las razas y grupos étnicos y no tiene predilección por sexo. Debido principalmente a la alta incidencia de carcinoma de células renales (aproximadamente 40% de individuos afectados desarrollan esta complicación), el promedio de vida de los individuos con enfermedad de Von Hippel – Lindau es 49 años. La morbilidad de esta enfermedad varía dependiendo del órgano o sistema comprometido. La primera causa de morbilidad y mortalidad es la secuela más seria de la enfermedad y que corresponde a la degeneración maligna de los quistes renales. El carcinoma de células renales es una de las causas de muerte en pacientes con enfermedad de Von Hippel – Lindau con una prevalencia hasta de 75%. La segunda causa de morbimortalidad son los hemangioblastomas del SNC. Aproximadamente el 70% de los individuos afectados desarrollan estos tumores. El 80% de las lesiones ocurren en el cerebelo y el 20% en la médula espinal. Aunque los hemangioblastomas son usualmente benignos, el aumento de estos tumores dentro del SNC puede causar compromiso neurológico y la muerte. (referencia) Reyes – Von Hippel El diagnóstico se realiza por medio de estudios de laboratorio y genéticos, entre los que están los niveles de ácido vanylilmandélico en orina. También para el estudio sistémico y ocular se debe realizar en todos los pacientes TAC de cráneo con contraste, RNM cerebral (énfasis fosa posterior), TAC abdominal (en sospecha de feocromocitoma), ecografía ocular y angiografía fluoresceínica, según la patología de cada caso. Debido a que la enfermedad de Von Hippel – Lindau es progresiva, la terapia se debe realizar tan pronto como sea posible. La radioterapia fue la primera técnica de tratamiento para hemangiomas retinianos. Se usa como terapia solamente cuando otros métodos han fallado. Otras modalidades son fotocoagulación láser, radioterapia con placa, crioterapia, termoterapia transpupilar e inyección intravítrea de antifactor de crecimiento endotelial vascular (antiVEGF). La localización del hemangioblastoma retiniano, es un factor importante para determinar las opciones de tratamiento: un hemangioblastoma retiniano de la media periferia o periferia, puede ser tratado por ablación directa como con fotocoagulación láser o crioterapia12. La radioterapia en bajas dosis es efectiva en reducir el escape y reducir el tamaño del hemangioma del disco óptico para preservar la visión central a largo plazo. Es recomendada como tratamiento inicial para el hemangioma del disco óptico12. La terapia fotodinámica con verteporfina es segura y efectiva en el tratamiento de neovascularización subretiniana15. El efecto de la inyección intravítrea de anti-VEGF en hemangiomas retinianos, ha sido reportado recientemente pero la inyección se debe usar varias veces para el control de la actividad del tumor. Más recientemente, la combinación de terapia fotodinámica con inyección intravítrea de anti-VEGF ha sido descrita para el control del desprendimiento de retina seroso por hemangioma del disco óptico en un reporte de caso 12,17 . Este tratamiento conjugado se requiere mínimo por 5 meses12. El Ranibizumab tiene mínimos efectos en la mayoría de las lesiones pero es eficaz con lesiones pequeñas y con menor exudación. También se ha demostrado una regresión lenta de la actividad en hemangioblastomas posterior al tratamiento con Ranibizumab. Otro probable beneficio con el tratamiento con Bevacizumab intermitente parece ser la supresión de nuevos hemagioblastomas13,16. Aparentemente, la terapia con Bevacizumab presenta beneficios similares a la degeneración macular relacionada con la edad tratada con este medicamento13. El tratamiento quirúrgico puede consistir en fotocoagulación con láser Argón, crioterapia, bucle escleral, diatermia penetrante, cirugía de vítreo, o endodiatermia, entre otros. El bucle escleral y el drenaje de líquido puede necesitarse para tratar tumores grandes, tumores asociados a desprendimiento de retina, angiomas resistentes a crioterapia, o tumores que presentan exudación retiniana. Grandes tumores pueden desarrollar membranas en la superficie y tracción vítrea, llevando a hemorragia vítrea o desprendimiento retiniano regmatógeno. Las complicaciones pueden requerir tratamiento con cirugía vítrea, endodiatermia o bucle escleral. 137 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 Conclusiones La enfermedad de Von Hippel – Lindau, es una enfermedad progresiva muy rara. Los hemangiomas retinianos son la característica más común y a menudo es la primera manifestación de esta enfermedad2. Aunque el 50% de los pacientes sólo presenta una característica y muy pocos la enfermedad completa, todos han de someterse a un protocolo de detección sistemática. Fotos Foto 1. Hemangiomas múltiples en región bulbo medular y columna cervical. Foto 2. Hemangioma en columna dorsal. 138 Reyes – Von Hippel Fotos 3 y 4. Exudados lipídicos subfoveales y parafoveales. Edema macular secundario OD. Fotos 5 y 6. Lesión levantada vascular de aproximadamente 2 diámetros de disco al final de arcada vascular temporal superior. Hemangioma retiniano OD. Foto 7. Hemangioma retiniano con corona de exudados lipídicos. Foto 8. Lesión pequeña levantada vascular en periferia temporal. Hemangioma retiniano incipiente OI. 139 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 Tablas CON HISTORIA FAMILIAR SIN HISTORIA FAMILIAR Se requieren una o más de estas lesiones: Hemangiomas retinianos Hemangioblastoma SNC Lesiones viscerales: carcinoma renal, feocromocitoma, quistes renales/pancréaticos, paragangliomas, cistoadenomas de epidídimo, tumores del saco endolinfático. Hemangiomas retinianos y/o hemangioblastoma SNC (si solo se presenta una de estas tumoraciones, es necesaria una segunda lesión visceral). Tabla 1. Criterios diagnósticos de la enfermedad de von Hippel-Lindau2,8 Edad (años) Recomendación 0-2 Exámenes anuales (examen físico incluyendo examen oftalmológico). 2 Catecolaminas urinarias cada 1 a 2 años. 11 RNM cerebral y médula bianual, ecografía anual de abdomen; si hay quiste o tumores renales TAC cada 6 meses. 20 TAC abdominal anual. 60 Si no hay evidencia de cambios, RNM cerebral y médula espinal cada 3 a 5 años, TAC abdomen cada año. Tabla 2. Recomendaciones de monitoreo en pacientes con VHL y familiares19 Bibliografía 1. ER Maher et al. Von Hippel – Lindau disease: A clinical and scientific review. European Journal of Human Genetics (2011) 19, 617–623. 2. Ming-Tse Kuo, et al. Retinal capillary hemangiomas: Clinical Manifestations and Visual Prognosis. Chang Gung Med J 2002;25:672-82. 3. Chew, Emily Ying MD. Ocular manifestations of von hippel–lindau disease: clinical and genetic investigations. Trans Am OphthalmolSoc 2005;103:495-511. 4. Wong et al. 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Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (2): 85 - 166, 2013 Retinal vasoproliferative tumor associated to retinitis pigmentosa Tumor vasoproliferativo de la retina asociado a retinitis pigmentosa 1 Alberto León Galindo MD Ana Lucía Gómez Castillo MD 2 Recibido: 05/31/13 Aceptado: 06/05/13 Resumen Objetivo: Presentar el caso de un paciente con la asociación de tumor vasoproliferativo de la retina y retinosis pigmentaria Diseño : Reporte de caso Métodos: Revisión de historias Resultados: Se presenta el caso de un paciente masculino de 32 años, en quién se realizó diagnóstico de retinosis pigmentaria asociada a la presencia de tumor vasoproliferativo de retina. Se describen las características más importantes 142 1 Médico Cirujano, Oftalmólogo, Supra-Especialista en Retina y Vítreo. 2 Médico Oftalmólogo. Universidad El Bosque. Teléfono: 3175157844 Bogotá- Colombia. [email protected] León - Tumor retiniano y retinosis pigmentaria del cuadro clínico, electroretinograma, electrooculograma, campo visual, angiografía fluoresceínica y ecografía ocular; así como las principales entidades con las que se debe establecer el diagnóstico diferencial y el tratamiento con una breve revisión de la literatura. Conclusiones: El tumor vasoproliferativo de la retina es una condición benigna que consiste en proliferación gliovascular nodular que causa exudación y fibrosis. Aproximadamente el 75 % de los casos son idiopáticos y el 25% restantes son secundarios a otras patologías oculares como retinitis pigmentosa, uveítis, desprendimiento de retina, toxoplasmosis congénita y enfermedad de Coats. El diagnóstico diferencial se debe realizar con hemangiomas capilares, enfermedad de von Hippel-Lindau, astrocitoma retinal, coriorretinopatía hemorrágica exudativa periférica, melanoma coroideo amelanótico, enfermedad de Coats y metástasis oculares2. Su curso natural es muy variable desde la involución espontánea hasta una rápida progresión con compromiso visual importante5; por ello, no siempre requieren tratamiento pero sí de un buen seguimiento. Las indicaciones de tratamiento incluyen pérdida de la agudeza visual como resultado de exudación progresiva, desprendimiento de retina exudativo, hemorragia vítrea y edema macular cistoide. Dentro de las modalidades de tratamiento se ha reportado manejo exitoso con fotocoagulación láser, terapia fotodimánica, braquiterapia, crioterapia, radioterapia con placa, fototrombosis con uso de indocianina verde y vitrectomía para el desprendimiento de retina traccional asociado o pucker macular 2,5,9 Palabras clave: Tumor vasoproliferativo de la retina, retinosis pigmentaria, tumores vasculares de la retina. Abstract Objective: To present a case of vasoproliferative retinal tumor associated with retinitis pigmentosa. Design: Case report Methods: Clinical chart review Results: We report a 32 years old male patient diagnosed with retinitis pigmentosa and retinal vasoproliferative tumor. Most important clinical features and work-up with electroretinogram, electrooculogram, visual field evaluation, fluorescein angiography and ocular ultrasound are described. Main differential diagnosis, therapeutical approach and a brief review of the literature are described, as well. Conclusions: The vasoproliferative retinal tumor is a benign condition which consists of gliovascular nodular proliferation causing bleeding and fibrosis. Approximately 75% of cases are idiopathic and remaining 25% is secondary to other eye diseases as retinitis pigmentosa, uveitis, retinal detachment, congenital toxoplasmosis and Coats disease. Differential diagnosis must be established with other entities as capillary hemangiomas, Von Hippel-Lindau disease, retinal astrocytoma, Coats disease, peripheral exudative hemorrhagic chorioretinopathy, amelanotic choroidal melanoma and ocular 143 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 metastases2. Its natural course is quite variable ranging from spontaneous inactivation to rapid progression with important visual impairment 5 . Therefore, not always a treatment is required but a good follow-up is really important. Indications for treatment include loss of visual acuity due to progressive exudation, exudative retinal detachment, vitreous hemorrhage and cystoid macular edema. Among successful treatment modalities have been reported laser photocoagulation, photodynamic therapy, brachytherapy, cryotherapy, plaque radiotherapy, indocyanine green phototrombosis and vitrectomy to treat associated tractional retinal detachment or macular pucker 2,5,9 Keywords: vasoproliferative retinal tumor, retinitis pigmentosa, retinal vascular tumors Introducción La retinitis pigmentosa es un grupo de trastornos hereditarios que se caracterizan por degeneración retiniana secundaria a la pérdida progresiva de conos y bastones que cursa con ceguera nocturna, disminución de la agudeza visual, pérdida del campo visual y electroretinograma anormal7. Afecta 1.5 millones de personas en el mundo entero y tiene una prevalencia mundial de 1:4000. Las características oftalmoscópicas y electrofisiológicas establecen el diagnostico1. Los tumores vasoproliferativos de la retina son lesiones coriorretinianas benignas altamente vasculares de origen desconocido que afectan a personas sanas entre la cuarta y sexta década2,3,5,8. Estas lesiones intrarretinianas 144 generalmente se localizan en la retina periférica usualmente a menos de 6 mm de la ora serrata y predominantemente en el cuadrante temporal inferior3,5,6. Reporte de caso Paciente varón de 32 años remitido a la consulta de retina por el hallazgo en el examen oftalmoscópico de rutina de una masa de aspecto quístico en retina del ojo izquierdo. El paciente había percibido disminución de la agudeza visual lejana y nictalopía de larga evolución. Los antecedentes patológicos y oftalmológicos fueron negativos pero mencionó tener un hermano con nictalopía. Al examen oftalmológico se evidencia astigmatismo miópico compuesto leve en ambos ojos con agudeza visual de 20/200 que mejora a 20/40 con corrección. Como único hallazgo positivo en la biomicroscopía se evidencia catarata subcapsular posterior central de 1+ en ambos ojos. Presión intraocular de 10 mmHg. En el examen de fondo de ojo derecho se evidenció áreas de atrofia del EPR y de la coroides con formación escasa de acúmulos pigmentarios perivasculares (espículas de hueso) y lesiones grisáceas puntiformes. En el ojo izquierdo se evidenció una lesión que protruía a cavidad vítrea, vascularizada, grisácea en periferia media inferotemporal en el meridiano de las 6 (Figura 1). La angiografía fluoresceínica de ojo izquierdo reveló desde las fases tempranas del estudio bloqueos coroideos en arcada inferotemporal asociados a hiperfluorescencias que aumentan en las fases tardías del estudio (características de retinosis pigmentaria) y una lesión vascularizada con hiperfluorescencia (en el meridiano de las 6 ) que no presenta escape León - Tumor retiniano y retinosis pigmentaria y compatible con tumor vasoproliferativo (Figura 2, Figura 3). La ecografía del ojo izquierdo evidenció una imagen de alta reflectividad en la retina media periférica inferior (meridiano de las 6) con una extensión de 3,8 x 4,7mm y 1,2 mm de elevación (Figura 4). El campo visual prueba C 24-2 revelaron constricción severa en ambos ojos. El diagnóstico de retinosis pigmentaria fué confirmado con electroretinograma escotópico y fotópico en ambos ojos que mostró resultados compatibles con trastorno profundo en la respuesta fisiológica del sistema bilateral de fotorreceptores. El electro-oculograma mostró un índice de Arden anormal en AO. Dado que en el momento no se encuentran indicaciones para tratamiento, el tumor vasoproliferativo en el ojo izquierdo fué manejado con observación clínica y controles periódicos para valorar la presencia de crecimiento o sangrado. Discusión La mayoría de los tumores (75%) son clasificados como idiopáticos y el resto son secundarios asociados con múltiples causas como uveítis (pars planitis), retinitis pigmentosa, toxoplasmosis, toxocariasis, retinopatía de la prematuridad, retinopatía de células falciformes, enfermedad de Coats, trauma ocular, desprendimiento de retina de larga evolución y cirugía por desprendimiento de retina 2,3,6 . Los tumores primarios generalmente son lesiones únicas (87%) en contraste con los secundarios, que usualmente son múltiples4. En la mayoría de los casos el compromiso es unilateral; sin embargo, en los pacientes con lesiones secundarias puede haber compromiso bilateral4. Dentro del diagnóstico diferencial están las lesiones vasculares o tumorales del fondo de ojo incluyendo hemangiomas capilares asociados a enfermedad de Von Hippel Lindau, enfermedad de Coats, coriorretinopatía hemorrágica exudativa periférica y lesiones neoplásicas que comprometen la retina como las metástasis retinianas o coroideas o el melanoma coroideo con infiltración retiniana secundaria 2,4,5. A pesar que los cambios retinales son comunes tanto para los tumores vasoproliferativos de la retina como para la enfermedad de Von Hippel Lindau, la marcada dilatación de los vasos alimentadores, la exudación macular estrellada, la presencia de múltiples lesiones y la historia familiar positiva son característicos de esta última2,4,5. Los hallazgos comunes en la enfermedad de Coats y el tumor vasoproliferativo de la retina incluyen dilataciones telangiectásicas de los vasos, exudados y desprendimiento de retina exudativo. Sin embargo, la masa circunscrita encontrada en el tumor vasoproliferativo de la retina no es encontrada en la enfermedad de Coats, donde las lesiones tumorales representan acumulaciones masivas de exudados lipídicos y están típicamente acompañadas por un desprendimiento de retina exudativo avanzado2,4,5. Los melanomas amelanóticos pueden estar asociados con exudación o hemorragia perilesional. Estas lesiones y las metástasis de malignidades sistémicas usualmente se localizan en la coroides en contraste con el tumor vasoproliferativo. En raros casos puede ser necesaria la realización de estudio histopatológico2,4,5. En los tumores vasoproliferativos con lesiones pequeñas, asintomáticas y periféricas que carecen de exudación significativa o de 145 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 compromiso macular, pueden ser manejadas con observación periódica4. El tratamiento está indicado para lesiones complicadas con compromiso visual significativo como edema macular, formación de membrana neovascular epiretiniana, hemorragia intraocular y desprendimiento de retina exudativo5,6. Las modalidades de tratamiento que han sido empleadas incluyen diatermia perforante, fotocoagulación laser, terapia fotodinámica, crioterapia, radioterapia con placa, fototrombosis con uso de indocianina verde y vitrectomía para el desprendimiento de retina traccional asociado o pucker macular5,9. La crioterapia parece ser suficiente para el tratamiento de las lesiones pequeñas menores de 2mm. Sin embargo, los tumores grandes son difíciles de tratar con crioterapia ya que el grosor del tumor puede entorpecer el tratamiento. El enfriamiento de la lesión puede llevar a aumento en los cambios exudativos asociados y posiblemente desprendimiento de retina exudativo completo5. Se ha descrito el uso de radioterapia con placa de Rutenium 106 o iodinio 27 para el tratamiento de tumores de 2mm o más, la ventaja de esta terapia es la posibilidad de tratar la lesión completamente incluyendo el ápex del tumor con relativa facilidad y seguridad, debido a su localización periférica. Además el daño directo de los vasos del tumor como es visto con la crioterapia y la fotocuagulación, puede llevar a hemorragia inmediata y exudación, hallazgos raramente vistos con la braquiterapia. Las posibles desventajas de esta técnica incluyen formación de catarata y retinopatía por radiación. La ocurrencia de estas complicaciones depende de 146 la localización, tamaño del tumor y de la dosis de radiación aplicada4. La terapia fotodinámica parece ser una técnica mínimamente invasiva y segura en ojos con tumor vasoproliferativo de retina secundario11. La fototrombosis con uso de indocinina verde tiene como objetivo reducir la intensidad del láser empleado y aumentar el tiempo de la aplicación para minimizar la generación de calor que ocurre comúnmente en las terapias con láser9. Este técnica puede ser considerada en el tratamiento de grandes lesiones vasculares en las que el láser convencional está contraindicado9. Además, parece ser más segura que la crioterapia y menos costosa que la terapia fotodinámica9. La vitrectomía es generalmente reservada para casos de tumor vasoproliferativo que resulta en desprendimiento de retina traccional y pucker macular12 Recientemente se ha utilizado Bevacizumab (Avastin), aunque no está claro si el resultado inicial será mantenido por largo tiempo4,12. Así mismo se ha reportado la regresión del tumor luego del uso de Infliximab sistémico en pacientes que sufren de enfermedades mixtas del tejido conectivo4. Conclusión Consideramos que éste es un caso inusual en el que se realizó el diagnóstico de retinosis pigmentaria a través del hallazgo incidental de un tumor vasoproliferativo unilateral. Aunque ésta es una asociación rara, debe ser considerada en pacientes con presencia de tumores vasoproliferativos de la retina1 . León - Tumor retiniano y retinosis pigmentaria Figuras Figura 1. Fotografía de fondo de ojo izquierdo que evidencia lesión que protruía a cavidad vítrea, vascularizada, grisácea en periferia media inferotemporal en el meridiano de las 6. Colaboración de Botero & Aulestia. Figura 2. Foto de fondo de ojo izquierdo. Foto a color y foto libre de rojos, que evidencian moteado difuso sobre la arcada inferotemporal con acumulo de vasos coriorretinales, acompañados de pigmento en espículas temporales. 147 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 Figura 3. Angiografía fluoresceínica de ojo izquierdo. Desde las fases tempranas del estudio se evidencia bloqueo coroideo en arcada inferotemporal asociado a áreas de hiperfluorescencia, la cual aumenta en las fases tardías del estudio. Características de retinosis pigmentaria y una lesión vascularizada con hiperfluorescencia, que no presenta escape, en el meridiano de las 6, compatible con tumor vasoproliferativo. Figura 4. Ecografía ocular de ojo izquierdo que muestra imagen de alta reflectividad en periferia media inferior en el meridiano de las 6 con extensión de 3,8 x 4,7mm y 1,2 mm de elevación. 148 León - Tumor retiniano y retinosis pigmentaria Bibliografía 1. 1. Li HK, Shields JA, Shields CL, Maguire JI, Garg SJ. Retinal vasoproliferative tumour as the initial manifestation of retinitis pigmentosa. Clin Experiment Ophthalmol. 2008 ;36:895-7. 2. 2. Murthy R, Honavar SG. Secondary vasoproliferative retinal tumor associated with Usher syndrome type 1. J AAPOS. 2009 ;13:97-8. 3. 3. 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Métodos: Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo tipo reporte de caso de un paciente de sexo masculino, 48 años de edad, quien consulta con historia de dolor y disminucion de la agudeza visual bilateral de cuatro días de evolución con antecedente 150 Residente de Oftalmología Residente de Segundo año de Oftalmología, Universidad del Valle. [email protected] 2 Oftalmólogo, Docente Universidad del Valle, Oftalmólogo - Centro Médico Imbanaco, Cra 38 A # 5 A 100, Centro Medico Imbanaco, Consultorio 501 Torre B, Cali , Colombia. Teléfono (2) 5110281 [email protected] 3 Oftalmólogo, Subespecialista en Retina-Vítreo. Docente Universidad del Valle, Oftalmólogo, Subespecialista en Retina-Vítreo - Clínica de Oftalmología de Cali [email protected] 150 Arias - VKH de cefalea y tinnitus. Al examen se observa cambios de uveitis anterior, coroiditis multifocal y desprendimiento de retina exudativo bilateral. Se llega al diagnóstico de VKH y se inicia manejo con esteroide endovenoso por 3 dias, luego se maneja con esteroides orales y posteriormente con terapia inmunomuduladora por medicina interna. Resultados: Despues de 6 meses de seguimiento, alcanza una agudeza visual con correccion de 20/20 en ambos ojos, presión intraocular normal y con retina aplicada sin signos de recurrencias. Conclusiones: Al diagnóstico de VKH se llega con la sospecha clínica, de acuerdo a los sintomas y signos encontrados. El compromiso ocular varían de acuerdo a la fase de la enfermedad, las complicaciones son más probable que ocurra en la fase crónica recurrente y el diagnóstico temprano con inicio rápido de corticosteroides reduce la recurrencia y por lo tanto mejora el pronóstico visual. Palabras claves: Coroiditis, Esteroides, Inmunomoduladores, Desprendimiento de Retina Seroso, Vogt-Koyanagi-Harada pain and decreased visual acuity bilaterally; he also reported symptoms such as headache and tinnitus. The ophthalmological examination revealed anterior uveitis, multifocal choroiditis and bilateral serous retinal detachment. A diagnosis of VKH disease was made. Management was begun with intravenous steroids for 3 days, switching afterwards to oral steroid therapy and immunomodulators by internal medicine specialist. Results: After 6 months of follow-up, best corrected visual acuity achieved 20/20 in both eyes, normal intraocular pressure, the retina was applied without signs of activity or recurrence. Conclusions: The diagnosis of VKH is made up upon clinical suspicion according to the symptoms and signs encountered. Ocular involvement vary according to the stage of the disease; complications are more likely to occur in recurrent chronic phase; an early diagnosis with a prompt beginning of corticosteroid therapy reduces recurrence and therefore improves the visual prognosis. Keywords: Choroiditis, corticosteroids, immunomodulators, exudative retinal detachment, Vogt-Koyanagi-Harada disease Abstract Objective: To describe a case of Vogt Koyanagi Harada (VKH) disease, its clinical features, diagnostic approach, response to treatment and follow up. Methods: We performed a descriptive, case report of a 48- year-old male patient, who presented with a history of four days of ocular Introducción El sindrome de Vogt Koyanagi Harada (VKH) es una enfermedad multisistémica, autoinmune, que involucra ojos, sistema auditivo, sistema nervioso central y piel1. Es más frecuente en etnias con más pigmento melánico como los asiáticos y afroamericanos, 151 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 y en mujeres entre los 20 y 50 años 2,3. La causa exacta de este síndrome es aún desconocida aunque se sabe que existe una influencia genética importante4. El cuadro oftalmológico consiste en una panuveitis granulomatosa bilateral, la cual suele estar asociada a sintomatología que compromete otros sistemas como cefalea, hipoacusia, poliosis y vitíligo1, 4. A pesar de no ser una patología frecuente, esta enfermedad puede generar secuelas oftalmológicas de gran impacto en la función visual si progresa a las fases convalesciente y recurrente cronica4. De ahí la importancia de un diagnóstico temprano y un manejo oportuno. A continuación se describe el caso de un paciente con Síndrome de VKH, su manejo y evolución. Reporte de Caso Se trata de un paciente inmunocompetente masculino, de 48 años, que consultó con historia de cuatro días de dolor ocular y disminución progresiva de la agudeza visual (AV) bilateral, quien referería antecedentes de cefalea y tinnitus en días previos. Los antecedentes patológicos personales y familiares eran negativos. Al examen oftalmológico se encontró una AV cc OD 20/200 y OI CD a 30 cm, los reflejos pupilares y movimientos extraoculares fueron normales. En la biomicroscopia se observaron proteínas y células en la cámara anterior, pigmento retroquerático granulomatoso y pigmento en la cápsula anterior del cristalino. Se detectaron células en vítreo, la presión intraocular (PIO) fué de 12 mmHg en AO y al fondo de ojo se encontraron focos de coroiditis 152 en polo posterior asociados a múltiples desprendimientos serosos de la retina. Se descartaron otras causas de uveitis por medicina interna y se consideró como primera opción diagnóstica un Síndrome de VKH. Se inició manejo con metilprednisolona intravenosa y esteroides tópicos. Se realizó una angiografía fluoresceínica que reportó coroiditis difusa, fuga del contraste y edema macular (Figura 1). Una vez terminados los bolos de esteroide endovenoso por tres días se continuó con prednisolona oral por 11 días más. En este momento medicina interna suspendió el esteroide oral e inició inmunomodulación con metrotexate. Al tercer día el paciente empezó a evolucionar hacia la mejoría con la recuperación paulatina de la AV, resolución transitoria de la coroiditis y desprendimiento de retina seroso; después de seis meses de seguimiento alcanzó una agudeza visual con correción de 20/20 en ambos ojos, sin presentar recaídas. El examen biomicroscópico fué normal, la PIO fue de 12 mmHg y el fondo de ojo mostró focos de coroiditis completamente resueltos con presencia de algunas cicatrices retinales (Fig. 2). El especialista de Medicina Interna encontró al paciente estable con el manejo médico instaurado, se continuó con metrotexate y se decidió iniciar controles cada 6 meses. Discusión La etiología del VKH aún es desconocida, sin embargo se ha encontrado reacción autoinmune de los linfocitos T CD4 contra antígenos de los melanocitos en pacientes genéticamente predispuestos2,4,5. Esta respuesta Arias - VKH es desencadenada por distintos factores e incluyen reacciones cruzadas desencadenadas por respuestas inmunes a virus como el virus del Epstein Barr 4. Se ha descrito también una influencia genética importante asociada al HLA como el HLA DRB11, el cual se encontró en el 90% de los casos de VKH en Asia y otros países2. Otros complejos de inmunohistocompatibilidad que han sido asociados al VKH son el HLA DQA1 como factor predisponente y el HLA DQB1 como factor protector de la enfermedad3,7 El síndrome de VKH presenta cuatro fases clínicas 1,3,4,5: a) Fase Prodrómica: Se presenta generalmente previo al inicio de las alteraciones oculares, se caracteriza por manifestaciones neurologicas y auditivas y la duración es de 3-5 dias, los síntomas son meningismo, cefalea, tinnitus, vértigo, hipoacusia, fiebre y/o nauseas, estos síntomas precede a las manifestaciones oftalmológicas 1-2 semanas. b) Fase Aguda o Uveítica: Esta fase se caracteriza por fotofobia, disminución de la agudeza visual, dolor ocular; precipitados retroqueráticos, vitreitis, coroiditis multifocal o difusa asociada a desprendimiento seroso de retina, disco óptico edematoso e hiperémico, usualmente el compromiso es bilateral y asimétrico. c) Fase Convalesciente: En esta fase es característico la despigmentación coroidea y cambios cutáneos, el típico fondo de ojo “Sunset Glow” ocurre de 2-3 meses posterior a la fase uveítica y puede ser útil para el diagnostico retrospectivo, tambien se describen los nudulos de Dalén-Fuch en la periferia media de la retina y despigmentación del limbo (signo de Sugiura) y del iris 6 ; las manifestaciones dermatológica consisten en poliosis de pestanas o cejas , alopecia y vitiligo. d) Fase Recurrente: ocurre hasta en un 17% de los pacientes; se presenta con catarata, glaucoma, fibrosis subretinal, membrana neovascular coroidea, gliosis retinal y deterioro permanente de la agudeza visual. En cuanto a la clasificación de VKH, el Comité Internacional de Nomenclatura propuso una nueva revisión de criterios diagnósticos3. En esta clasificación se dividen a los pacientes en tres categorías, teniendo como criterios adicionales la ausencia de antecedente de trauma ocular o de otra patología ocular que explique el cuadro. Se clasifican en: 1) Completo3,6,8: compromiso ocular, neurológico, auditivo y de piel, 2) Incompleto3,7: compromiso ocular y auditivo/ neurológico o compromiso ocular y de piel y 3) Probable3,6,8: compromiso ocular. En el caso del paciente descrito, se trata de un VKH incompleto por no tener compromiso cutaneo y la enfermedad solo avanzó hasta la fase aguda ó uveítica, momento en el cual el paciente consultó, se realizó un diagnóstico y un manejo temprano, finalizando el cuadro en la fase convalesciente y evitando la progresión a la fase recurrente crónica. Generalmente al diagnóstico se llega con la historia clínica detallada y examen oftalmológico completo, pero nos podemos ayudar de exámenes complementarios como Angiografía Retinal, Tomagrafia Optica Coherente (OCT), Ecografía ocular y Electroretinografia 9,10, El manejo estándar para el síndrome de VKH son esteroides sistémicos a dosis altas1 y esteroides tópicos3 para el manejo de la uveítis anterior. No existe evidencia de que los esteroides intravenosos sean mejores que los de administración oral3, por lo cual existen esquemas de manejo con esteroides orales, intravenosos o combinados. La 153 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 metilprednisolona se utiliza en bolos de 500 mg cada 12 hrs por tres días, seguido de prednisolona oral a 1mg/kg/día12,13. Los esteroides se recomiendan por 6-9 meses o hasta que se inicie inmunomodulación con otros agente terapeúticos13. El uso de esteroides brinda un mejor pronóstico visual, disminuye las manifestaciones extraoculares y la progresión a estadíos recurrentes13. Después del uso de esteroides se puede hacer cambios a otros agentes inmunomoduladores3 como la ciclosporina (3-5 mg/kg/día), la ciclofosfamida la azatioprina y el metrotexate siempre bajo la supervisión del especialista en medicina interna. Conclusiones El síndrome de VKH es una enfermedad multisistémica de origen autoinmune consistente en una panuveitis granulomatosa bilateral 1 y desprendimiento de retina exudativo 5 asociado o no a compromiso cutáneo y/o neurológico3,5. El caso típico con compromiso de los tres sistemas es raro, siendo mucho más frecuente el síndrome incompleto. Es de vital importancia identificar tempranamente la enfermedad para poder iniciar manejo oftalmológico y sistémico en conjunto con medicina interna para preservar la función visual8. Figuras Figura 1. Angiografía fluoresceínica, Fase Aguda Figura 2. Foto de fondo de ojo a los 6 meses posterior al tratamiento médico 154 Arias - VKH Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. De-Domingo B, Blanco MJ, Rodríguez-Cid MJ, Piñeiro A, Mera P, Capeáns MC. Síndrome de Vogt Koyanagi Harada. Arch Soc Esp Oftalmol. 2008; 83: 385-389 Gocho K, Kondo I, Yamaki K. Identification of autoreactive T cells in Vogt-Koyanagi-Harada disease. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001; 42(9): 2004–2009 Setiabiduawan B, Karfiati F, Ghrahani R, Sapartini G, Sahril I; Vogt-Koyanagi-Harada disease in an 8 year old boy. Asia Pac Allergy. 2011; 1(2): 98–103. Attia S, Khochtali S, Kahloun R, Zaouali S, Khairallah M. Vogt-Koyanagi-Harada Disease. Expert Rev Ophthalmol. 2012; 7(6): 565-585. Sheereen A, Gaafar A, Iqneibi A, Eldali A, Tabbara KF, Adra C, Al-Hussein K; A study of KIR genes and HLA-C in Vogt-Koyanagi-Harada disease in Saudi Arabia. Mol Vis. 2011; 17: 3523–3528 Read RW, Holland GN, Rao NA, Tabbara KF, Ohno S, Arellanes-Garcia L, et al. 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Debe enviar además una copia en CD de su artículo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmología: Calle 98 No. 21–36 Oficina 701, Bogotá. En caso de alguna restricción técnica para el envío por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Calle 98 No.21–36 Oficina 701, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrónico para recibir confirmación y posterior c o m u n i c a c i ó n re s p e c t o a l artículo. 158 II. Revisión y selección de artículos To d o s l o s a r t í c u l o s originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar correcciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de propiedad intelectual y éstos aparecerán en el pie de página del artículo publicado. Si el artículo fue publicado en otra revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito de la publicación. Igualmente, si fue presentado en algún congreso o reunión científica, se debe precisar en cuál. Esta información aparecerá en el pie de página del artículo. Si los autores utilizan figuras, fotografías o tablas de otras publicaciones, se deben acompañar de permiso escrito del dueño de propiedad artística para reimprimir. Además, en caso de utilizar o reportar información de personas que se puedan identificar a través del trabajo, deben entregar las copias de los permisos para publicación. III. Manuscrito general Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato de 21.5 Envío de manuscritos a la SCO cms x 28 cms y márgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word como procesador de palabras. No se justifica la margen derecha. Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en paréntesis luego de el primer uso de cada término, excepto aquellas que corresponden a medidas. Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identificar el o los métodos estadísticos utilizados, el programa de software utilizado. Se debe incluir el cálculo de la muestra y el poder de análisis si es pertinente. Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numéricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de cornea). Cu a n d o e n e l e s t u d i o participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la sección de Métodos se debe incluir la aprobación de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento Informado y especificar que el estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki. No se usar nombres de pacientes,iniciales, fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado. En el caso de uso de animales, el manuscrito debe describir el protocolo de cuidado, el nombre de la institución que lo patrocina y la aprobación por la Junta Revisora Institucional. IV. Artículos originales Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio. No deben exceder de 14 – 16 páginas escritas en Microsoft Word como procesador de palabras, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas de figuras y tablas. Las páginas de figuras no serán más de 6 páginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una página nueva en el siguiente orden: 1. Página de Título 2. Re s u m e n e n e s p a ñ o l y palabras clave 3. Abstract (inglés) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Página con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses comerciales 11. Permisos especiales A. Título Debe incluir el título del artículo, el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, el nombre, dirección, número telefónico y correo electrónico del Autor responsable. Pie de página adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales. El autor responsable no necesariamente tiene que ser el principal. B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio, Métodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves. C. Abstract (Resumen en inglés) D. Texto: Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introducción Métodos Resultados Discusión E. Agradecimientos F. Apéndice: cuando sea necesario entregar material suplementario. G. Referencias Bibliograficas Se indicara en texto numeradas consecutivamente en el orden en el que aparezcan por medio de números aravicos colocados entre paréntesis. La lista de refrencias se iniciara en una hoja aparte al final del articulo. Articulos de revistas: S o b e r o n G A , Na r o J . Equidad y atención de salud en America Latina. Principios y dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam. 1985; 99(1): 1-9 159 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 Libros: Monson RR. Occupational epidemiology.”nd Edition. Bca Raton, Fl: CRC Press; 1990 en hoja aparte identificada con el mismo numero. Utilice únicamente líneas horizontales para elaborar la tabla Te s i s d e m a e s t r i a n o publicada: Pérez de Hernández. A.; Castillo Rodas, H. A., & Guerra de González, M. E. (2002). Diseño de paquete didáctico de la asignatura métodos de enseñanza, para la maestría en educación. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnológica de El Salvador, San Salvador; Salvador I. Figuras La figuras serán citadas en el texto en el orden en que apraezcan. Las fotos ( solo en blanco y negro), dibujos y figuras generdas por medio de computador deben ser de alta resolución y calidad. Las leyendas de las figuras deben tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto. Recursos Electronicos WWW: Bel, R. (2001, Diciembre 10). Mecanismos de acción de la píldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duración. Anticoncepción. Recuperado el 12 de Julio, 2008, de http://www.vidahumana. org/index.html. H. Tablas Cada una de las tablas será cita en el texto con un numero y en el orden en que aparezcan y se debe presentar 160 J. Palabra claves Obtener la fuente de las palabras claves de los artículos de la pagina DeCs , BIRIME en internet. Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro. En todo caso, se aceptarán solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrán entonces que incurrir en los gastos que esto implique. V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioeconómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Po r t e n e r u n c a r á c t e r interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío. Envío de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation SCO r e v i s t a Sociedad Colombiana de Oftalmología I. Forwarding the Manuscripts II. Review and article selection Articles for the S.C.O. Jo u r n a l m u s t b e s e n t v i a internet, to the Society’s mail: [email protected] The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogotá (phones: 635 1592 – 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article. All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors and must indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded. 161 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013 III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Sh o u l d h u m a n b e i n g s participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the sponsoring institution and 162 approval from the Institutional Board of Review. The responsible author may not necessarily be the main author. IV. Original Articles These refer to ar ticles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests. B. Summary It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. C. Abstract (English summary) D. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion E. Acknowledgements F. Annexes: when it is necessary to enclose supplementary material G. Bibliographicla References Theses must be indicated in the text and numbered consecutively in the order wchich they appear by means of Arabic numbres in parenthesis. The list of References must begin on a separate sheet at the end of the article. Envío de manuscritos a la SCO Article quoted from Journals: S o b e r o n G A , Na r o J . Equidad y atención de salud en America Latina. Principios y dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam. 1985; 99(1): 1-9 Books: Monson RR. Occupational epidemiology.”nd Edition. Bca Raton, Fl: CRC Press; 1990 Unpublished Thesis: Pérez de Hernández. A.; Castillo Rodas, H. A., & Guerra de González, M. E. (2002). Diseño de paquete didáctico de la asignatura métodos de enseñanza, para la maestría en educación. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnologica de el Salvador, San Salvador; Salvador. H. Tables: V. Revisions on the topic Each one of the tables must be cited in the text with a number and in the order in wichi they appear. They must be presented on separate sheets , identified by the same number. Only use horizontal lines when drawing up a table It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual technique, a procedure, a therapy or a clinical focus, associated with the authors’ experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referenced articles must be indicated. I. Figures: Figures must be cited in the text in the order in which they appear. Only high quality and high resolution computer generated photos (only black nad white), drawings and figures wil be accepted. It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract. J. Clevel words VII: Editorials Obtain from internet the clevel word from DeCS Birime page. The Editorials are spaces for interpretative,analyticorreflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an interpretative or analytic character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent. Electronic resources: WWW: Bel, R. (2001, Diciembre 10). Mecanismos de acción de la píldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duración. Anticoncepción. Recuperado el 12 de Julio, 2 0 0 8 , d e h t t p : / / w w w. vidahumana.org/index. html VI. Case Reports The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred. 163 Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 - Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site: www.socoftal.com - E-mail: [email protected] Bogotá, Colombia
