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Publicación Trimestral – Published every three months
ISSN 0120-0453
Financiada por /Supported by:
Sociedad Colombiana de Oftalmología
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología
Volumen 43 - No. 4, Pág: 251 - 344 Octubre - Diciembre de 2010
Fundadores: Eduardo Arenas A, Mario Ortíz G,
Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad:
Trimestral
Editor
Carlos A. Medina
Médico Oftalmólogo
Fellowship Harvard Medical School . USA
Asistente de Edición
José David Paulo
Médico Oftalmólogo
Master Universitario en Glaucoma Vallodolid
España
Comité Editorial
Marcel Avila
Médico Oftalmólogo
Fellowship University of Pennsylvania. USA
Profesor de Oftalmología Universidad
Nacional de Colombia
Giovanni Castaño R.
Médico Oftalmólogo
Fellowship University of British
Columbia, Vancouver - Canadá
Profesor Asociado y Jefe Unidad de
Oftalmología Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana
Zoilo Cuellar
Médico Oftalmólogo
Especialista en educación médica
Profesor Vinculado Universidad de
Antioquia
Gerson López
Médico Oftalmólogo
Univesidad Federal Fluminense Rio de
Janeiro Brasil
Pedro Navarro
Médico Oftalmólogo
Fellowship Asociación Venezolona de
Oftalmología
Fellowship Tufts University USA.
Andrés Rosas
Medico oftalmólogo
Fundacion Oftalmologica de Santander.
María Ximena Nuñez
Médico Oftalmólogo
Directora Grupo de Investigación Visión Sana
Profesor Pontificia Universidad Javeriana
Revisores
Juan Carlos Abad
Médico Oftalmólogo Universidad de
Georgetown USA
Fellow Harvard Medical School USA
Gustavo Alvira
Médico Oftalmólogo
Ecuador
Natalia Villate
Médico Oftalmólogo
USA
Fernando Peña
Médico Oftalmólogo
Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología
Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en
Investigaciones Biomédicas en la University of
Southern California.USA
Sandra R. Montezuma,
Médico Oftalmólogo
Fellow Harvard Medical School . USA
Fernando Ussa
Médico Oftalmólogo
Master en Glaucoma
Valladolid España
Diseño
Jaime Villamarín O.
REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE
OFTALMOLOGIA
INFORMACION GENERAL
La Revista de la Sociedad Colombiana de
Oftalmología se dedica a difundir los resultados de
las investigaciones y conocimientos, por medio de la
publicación de artículos originales que contribuyan al
estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas,
y a su utilización como herramienta para mejorar la
calidad de vida de la población. La audiencia dela
revista la conforman los profesionales de la salud
y otras profesiones que compartan intereses con la
oftalmología.
La publicación se inició en 1969 y tiene una
frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero –
Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/OctubreDiciembre.
La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares
y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos
miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades,
universidades, clínicas, hospitales) designadas por la
junta de la S.C.O o el Consejo Editorial.
Tiene además un espacio en la página web de la
sociedad: http://www.socoftal.com/
El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad
por cualquier razón. El publicista es totalmente
responsable de la pauta. El publicista debe
indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto,
queja o problema que resulte de la publicidad, las
cuales deben cumplir con las normas y regulaciones
correspondientes.
Indexada por : Indice Latinoamericano de
Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX,
(www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de
Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas
Colombianas PUBLINDEX categoría C.
(www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.
html).
Literatura Latino-Americana y del Caribe en
Ciencias de la la Salud- LILACS.
Financiada por / Supported by
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Bogotá, Colombia.
Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma
(GLAUCOMA COLOMBIA)
Presidente: Juan Camilo Parra
Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo
(ACOREV)
Presidente: Alberto José Castro Zawsky
Asociación Colombiana de Oftalmología
Pediátrica y Estrabismo (ACOPE)
Presidente: Angela María Fernández Delgado
Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía
Refractiva (ASOCORNEA)
Presidente: Eduardo Arenas
Asociación Colombiana de Cirugía Plástica
Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO)
Presidente: Alberto Luis Díaz Díaz
Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva
(ASOCCYR)
Presidente: Virgilio Galvis
Asociación Colombiana de prevención de
Ceguera (ASOPREC)
Presidente: Luis José Escaf Jaraba
Junta Directiva Sociedad Colombiana de
Oftalmología 2010-2012
Presidente
Fernando Gómez Goyeneche, MD
Vicepresidente
John Jairo Aristizabal Gómez, MD
Tesorero
Angela María Gutiérrez Marín, MD
Secretaria Ejecutiva
Sandra Belalcazar Rey, MD
Fiscal
Roberto Baquero Haeberlin, MD
Vocal
Angela María Fernández Delgado, MD
Diego Fernando Talero Castro, MD
Carlos Alberto Abdala Caballero , MD
Juan Carlos Abad Londoño , MD
Carlos Arturo Luna Crúz, MD
Presidente Electo
Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Calle 98 No. 21-36 Oficina 701
Tels.: 635 1592 - 635 1598
Web site : www.socoftal.com
E-mail : [email protected]
Bogotá, Colombia
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Journal of the Colombian Society of Ophthalmology
Volume 43 Issue 4 pages 251 - 344
October - December of 2010
Founded by Eduardo Arenas A, Mario Ortiz G,
Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a
year
Editor
Carlos A. Medina
Fellowship Harvard Medical School USA
Assistant Editor
José David Paulo
Médico Oftalmólogo
Master Universitario en Glaucoma
Vallodolid España
Editorial Committee
Marcel Avila
Médico Oftalmólogo
Fellowship University of Pennsylvania. USA
Profesor de Oftalmología Universidad
Nacional de Colombia
Giovanni Castaño R.
Médico Oftalmólogo
Fellowship University of British
Columbia, Vancouver - Canadá
Profesor Asociado y Jefe Unidad de
Oftalmología Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana
Zoilo Cuellar
Médico Oftalmólogo
Especialista en educación médica
Profesor Vinculado Universidad de
Antioquia
Gerson López
Médico Oftalmólogo
Univesidad Federal Fluminense Rio de
Janeiro Brasil
Pedro Navarro
Médico Oftalmólogo
Fellowship Asociación Venezolona de
Oftalmología
Fellowship Tufts University USA.
Andrés Rosas
Medico oftalmólogo
Fundacion Oftalmologica de Santander.
María Ximena Nuñez
Médico Oftalmólogo
Directora Grupo de Investigación Visión Sana
Profesor Pontificia Universidad Javeriana
Reviewers
Juan Carlos Abad
Médico Oftalmólogo Universidad de
Georgetown USA
Fellow Harvard Medical School USA
Gustavo Alvira
Médico Oftalmólogo
Ecuador
Natalia Villate
Médico Oftalmólogo
USA
Fernando Peña
Médico Oftalmólogo
Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología
Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en
Investigaciones Biomédicas en la University of
Southern California.USA
Sandra R. Montezuma,
Médico Oftalmólogo
Fellow Harvard Medical School . USA
Fernando Ussa
Médico Oftalmólogo
Master en Glaucoma
Valladolid España
Desing
Jaime Villamarín O.
JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY
OF OPHTHALMOLOGY
GENERAL INFORMATION
The Journal of the Colombian Society of
Ophthalmology is dedicated to broadcasts research
results and knowledge through the publication
of original articles that contribute to the study of
ophthalmology and related disciplines, and its use as
a tool to improve the quality of life of the population. The audience comprises those professionals working
in the areas of health and other professionals who
share interest with ophthalmology.
The Journal started in 1969 and is a quarterly
publication: Jan-March/April-June/July-September/
October-Dec.
Its 1.000 issues are distributed freely to all
Ophthalmologists members of the S.C.O. and to
those entities (companies, universities, clinics and
hospitals) appointed by the Board of Directors of the
S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web
page as well: http://www.socoftal.com/.
The Editors reserve the right to turn down any
advertisement for any reason whatsoever. The
publisher is solely responsible for the guidelines. The
publisher must compensate the Journal in the case of
losses, expenditures, claims or problems arising from
advertising, which must comply with the relevant
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Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas
Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.
latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones
Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas
PUBLINDEX categoría C.
(www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.
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Latin American and Caribbean Health Sciencies
LILACS
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Bogotá, Colombia
Colombian Society of Ophthalmology
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(GLAUCOMA COLOMBIA)
President: Juan Camilo Parra
Colombian of Retina and Vitreous Association
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Colombian of Pediatrics Ophthalmology and
Strabismus Association
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Colombian Cornea and Refractive Surgery
Association
(ASOCORNEA)
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Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors
Association
(ACPO)
President: Alberto Luis Díaz Díaz
Colombian Cataract and Refractive Association
(ASOCCYR)
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Colombian Blindness Prevention Association
(ASOPREC)
President: Luis José Escaf Jaraba
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Ophthalmology 2010-2012
President
Fernando Gómez Goyeneche, MD
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John Jairo Aristizabal Gómez, MD
Executive Secretary
Sandra Belalcazar Rey, MD
Fiscal
Roberto Baquero Haeberlin, MD
Treasurer
Angela María Gutiérrez Marín, MD
Vocal
Angela María Fernández Delgado, MD
Diego Fernando Talero Castro, MD
Carlos Alberto Abdala Caballero , MD
Juan Carlos Abad Londoño , MD
Carlos Arturo Luna Crúz, MD
Elect President 2010-2012
Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD
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Indice
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
Pag.
Editorial
256
Linfoma de los anexos oculares: Reporte de 4 casos.
Dra. Ana Silvia Pompal Barillas, Dr. Alexander Martínez Rua
260
Evolución de una coroidopatia central serosa atraves
de la tomografía de coherencia óptica.
Dr. Héctor Sepulveda Alarcón, Dr. Rolando Donoso Hernández
269
Cistinosis: Reporte de 4 pacientes en Barranquilla, Colombia
Dr. Luis Felipe Castro Bernal, Dra. Claudia Crespo Barrios,
Dra. Marcela Ibañez
277
Factores de riesgos asociados a angulo ocluible en una
población mayor de 40 años.
Dr. Oscar Correa, Dr. Felipe Zamora, Dra. Martha Patricia Ayala,
Dr. Felipe Betancourt, Dr. Ariel Ruiz
290
Blefaritis cronica asociada a infestacion por Demodex.
Dra. Ana Maria Mejia Piedrahita, Dra.Margoth Cristina Ortiz,
Dra. Paula Andrea Marín Tamayo, Dr. Omar David Orozco Zuluaga
298
Resultados de la cirugía de catarata (2003-2009) en población
con patología retiniana asociada.
Dra. Mariana Cabrera, Dr. Guillermo Durán, Dr. Alvaro Rodríguez,
Dr Andrés Flor, Dra Gloria Bracho
303
Tratamiento de oclusiones venosas retinianas con antiangiogénicos:
revisión de casos.
Dr. Ricardo Infante de Germán Ribón, Dra. Flor Edith Gómez Melgarejo 311
254
Evaluación de las características topográficas y aberrométricas en
el diagnóstico del queratocono por curvas roc
(receiver-operating characteristics): revisión sistemática.
Dr. Omar Fernando Salamanca Libreros, Dr. Alejandro de la Torre
318
Conferencia Magistral Sociedad Colombiana de Oftalmología
XXXIV Congreso Nacional e Internacional de Oftalmología.
Dr. Ramiro Prada R.
326
Index
Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 43 (4) October - December 2010
Pag.
Editorial
256
Lymphoma of the ocular adnexa: report of 4cases.
Dra. Ana Silvia Pompal Barillas, Dr. Alexander Martínez Rua
260
Evolution of central serous choroidopathy THROUGH optical
coherence tomography.
Dr. Héctor Sepulveda Alarcón, Dr. Rolando Donoso Hernández
269
Cystinosis: Report of 4 patients in Barranquilla, Colombia
Dr. Luis Felipe Castro Bernal, Dra. Claudia Crespo Barrios,
Dra. Marcela Ibañez
277
Risk factors associated with ocluible angle in a population
over 40 years.
Dr. Oscar Correa, Dr. Felipe Zamora, Dra. Martha Patricia Ayala,
Dr. Felipe Betancourt, Dr. Ariel Ruiz
290
Chronic blepharitis associated with Demodex infestation
Dra. Ana Maria Mejia Piedrahita, Dra.Margoth Cristina Ortiz,
Dra. Paula Andrea Marín Tamayo, Dr. Omar David Orozco Zuluaga
298
Results of cataract surgery (2003 2009) in population associated
with retinal pathology.
Dra. Mariana Cabrera, Dr. Guillermo Durán, Dr. Alvaro Rodríguez,
Dr Andrés Flor, Dra Gloria Bracho
303
Treatment with anti-angiogenic retinal vein occlusion: review of cases.
Dr. Ricardo Infante de Germán Ribón, Dra. Flor Edith Gómez Melgarejo 311
Evaluation of the topography and aberrometers in the
diagnosis ofkeratoconus by ROC (receiver-operating characteristic):
systematic review.
Dr. Omar Fernando Salamanca Libreros, Dr. Alejandro de la Torre
318
Lecture XXXIV Colombian Society of Ophthalmology
andInternational Congress of Ophthalmology
Dr. Ramiro Prada R.
326
255
Editorial
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
256
Es la excelencia
nuestro camino y
estamos preparados
para recorrerlo?
“El hombre no es más que lo que la educación hace de él.” – Emanuel Kant
La búsqueda de conocimiento no es una tarea fácil, pero la iniciamos muy
temprano en nuestras vidas y nos convertimos en eternos aprendices. Nuestra
formación médica tiene una base estrecha y por supuesto muy centrada en
nuestro quehacer; sin embargo el conocimiento y sus aplicaciones cambian
rápidamente y necesitamos ajustarnos permanentemente sobre el camino.
Por ejemplo, encontramos por primera vez tenemos que gestionarnos
a nosotros mismos y no estábamos preparados para eso. El conocimiento
medico y el talento no son suficientes para lograr el éxito profesional ni
personal. Requerimos de nuevas herramientas para poder sobrevivir en
un ambiente cambiante y a veces hostil. Necesitamos una nueva forma de
pensar para lograr una nueva forma de vivir, más equilibrada, más consciente
y sobre todo más intencional. Somos los dueños de nuestras decisiones
y nuestra capacidad de elegir nos puede llevar a destinos completamente
opuestos. Necesitamos entonces sabiduría divina y el conocimiento profundo
de que es lo que realmente queremos. Esta convicción personal debe
además generarnos paz, amor, gozo y significancia. Desafortunadamente la
multiplicidad de información y opciones nos confunden y no nos permiten
ver con claridad nuestros reales objetivos convirtiéndonos en autómatas
agobiados por las obligaciones laborales y económicas. Perdemos así nuestro
rumbo. Jocosamente podríamos decir que cuando uno no sabe a dónde va,
cualquier bus le sirve.
Uno de los objetivos primordiales de la Sociedad Colombiano
de Oftalmología (SCO) es la excelencia en la educación de nuestros
Oftalmólogos y esta comprende un sin número de elementos; nos
Infante - Tratamiento de oclusiones venosas
concentraremos por ahora en la parte científica
de nuestro ejercicio profesional. Buscamos
incesantes conocimiento médico que nos
permita mejorar continuamente nuestra labor,
pero la falta de herramientas que nos ayuden a
evaluar la veracidad de nuestras intervenciones
nos puede engañosamente hacer parecer que
no necesitamos seguir aprendiendo y que
hacemos todo más o menos bien.
La gestión de la calidad, la bioestadística,
la epidemiologia, el gerenciamiento y la
salud ocular comunitaria que hace unos años
parecían ciencias ocultas ahora se revelan
y resultan ser la clave para el desarrollo
profesional y personal que buscamos. Nuevas
habilidades como la curiosidad, la creatividad,
la organización, la calidad, la comunicación
y otras, alimentan al elemento cumbre del
conocimiento: la investigación.
La investigación seria, con rigor científico,
creativa, relevante, con significancia y evidencia
real es gratificante y fundamental para el
desarrollo. Sin embargo no se llega ahí por
casualidad. Necesitamos conocimiento,
entrenamiento, intencionalidad con una
planeación cuidadosa sin olvidar que la ética y
la protección del paciente son fundamentales.
El fin y los medios son sin duda inseparables,
tenemos que buscar nuevas alternativas para
aplicar nuestros nuevos conocimientos al
objetivo final de nuestra labor: la salud de
nuestros pacientes.
En nuestra generación de Oftalmólogos
la cultura investigativa quedó muy poco
arraigada y salvo contadas excepciones el hecho
de emitir, contrastar y corroborar hipótesis en
torno a nuestras conductas así como el deseo
de comunicar y publicar no ha producido
muchos frutos. No fuimos educados en
esa cultura y no veíamos la necesidad de
aprender otras cosas y así nos volvemos
conformistas. Nuestra generación tampoco
tuvo la oportunidad fácil de un segundo o
tercer idioma. Gracias a la globalización
ahora nuestros colegios son bilingües y
nuestros jóvenes aprenden varios idiomas y
tempranamente comienzan a ver las inmensas
puertas que se abren con un sin número de
nuevas oportunidades y desafíos.
Estamos comprometidos con nuestras
presentes y futuras generaciones para que
sean infinitamente superiores a nosotros.
Sin duda necesitamos fomentar la inquietud
científica, dotar a nuestros jóvenes con nuevas
herramientas y brindarles alianzas educativas
que les permitirán ver en la investigación
una oportunidad de desarrollo personal y
profesional. Necesitamos nivelarnos cada vez
más por lo alto y la excelencia es un requisito
para el desarrollo.
Estamos todos trabajando en esa dirección?
Están nuestros profesores sintonizados? Como
podemos asegurarnos de que cada uno de
nuestros residentes entienda lo que tiene en
sus manos?
Fernando Gómez Goyeneche
Presidente
Sociedad Colombiana de Oftalmología
257
Editorial
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
258
Is excellence our road
and are we ready
to follow it?
“Man is but what education makes of him.” -- Emanuel Kant
The search for knowledge is not an easy task, but we begin it very early in
life and become eternal apprentices. Our medical training is from a narrow
base, very focused on what we do; however, knowledge and its applications
are changing rapidly and we need to constantly adjust along the way.
For example, we find we have to manage ourselves as small businesses,
for which we were not prepared. Medical knowledge and talent are not
enough to achieve professional or personal success. We require new tools to
survive in a changing and sometimes hostile environment. We need a new
way of thinking in order to have a new way of living -- one more balanced,
more aware and in particular more intentional. We own our decisions,
and our ability to choose can lead to completely opposite destinations. We
need divine wisdom and insight into what we really want and dream. This
personal conviction should also generate peace, love, joy and significance.
Unfortunately the multiplicity of information and options do not let us
see our objectives clearly, and we end up allowing our work and economic
obligations to change us into overloaded automatons. This is the way we
lose our direction. We could jokingly say that when you do not know
where you’re going, any bus will do.
One of the primary objectives of the Colombian Society of
Ophthalmology (SCO) is excellence in the education of our ophthalmologists
which includes an unlimited number of elements; for now we concentrate
on the scientific side of our endeavors. We relentlessly pursue medical
knowledge which will allow us to continually improve our daily labors;
however, the lack of tools to help us assess the veracity of our interventions
can make it seem like there is no need to continue learning and that we are
doing everything more or less just fine.
Pompal - Linfoma de anexos oculares
Quality control, biostatistics, epidemiology,
health management, and community eye
care which seemed a few years ago like
occult sciences are now revealed as key to
the scientific and personal development we
desire. New skills such as curiosity, creativity,
organization, quality, communication and
others feed research, a key element in the
development of knowledge.
Serious research, scientifically rigorous,
creative, relevant, significant and with evidence
is rewarding and essential for development.
However, it is not possible to get there by
accident. We need knowledge, training,
purposefulness and careful planning, always
remembering that ethics and patient safety
are fundamental. The ends and means are
inseparable, and we must develop alternatives
to apply new knowledge to the final objective
of reliable health care for our patients.
Ophthalmologists in our generation were
not formed in a culture of investigation, and
with very few exceptions, the effort to develop,
compare and prove hypothesis as applied to
our daily challenges, as well as the desire to
communicate and publish our findings have
not born much fruit. We were not educated
in that culture, saw no need to learn other
things since everything worked more or less
just fine, and essentially became conformists.
Our generation also did not have an easy
chance to develop a second or third language.
Thankfully, now our schools are bilingual
giving our young students the opportunity to
learn several languages, and early on they begin
to see the huge doors opening to unlimited
opportunities and challenges.
We are committed to our present and
future generations to help them become
infinitely superior to us. Without a doubt,
we need to promote scientific curiosity,
provide our youth with new tools, and offer
educational partnerships that will enable
research to be seen as an opportunity for
professional and personal development.
Are we all working in that direction? Are
our teachers all on the same frequency? How
can we be sure that each of our residents
understands what is in his hands?
Fernando Gómez Goyeneche
President
Colombian Society of Ophthalmology
259
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (4): 238 - 242, 2010
Lymphoma of the ocular adnexa: report of 4cases.
Linfoma de
los anexos oculares:
Reporte de 4 casos.
1
Ana Silvia Pombal Barillas
2
Alexander Martínez Rua
Resumen
Recibido: 17/10/10
Aceptado: 13/12/10
Objetivo: Describir las diferentes formas
de presentación del linfoma de los anexos
oculares en cuatro pacientes, enfocándose en su
aspecto clínico, radiológico e histopatológico.
Metodología: Revisión retrospectiva de las
historias clínicas de cuatro pacientes.
Resultados: Todos los pacientes
presentaron masa palpable como motivo de
consulta, dos presentaron masas orbitales,
y dos con masas conjuntivales, uno de ellos
en región de la glándula lagrimal que se
acompañaba de dermolipoma contralateral.
Los estudios radiológicos en tres pacientes
mostraron masas poco definidas, que se
moldeaban a las estructuras orbitaras sin
causar erosión ósea, el otro paciente no tenia
masa orbital definida. A todos se les realizo
260
1
Cirujana Oculoplástica, Unidad Nacional de
Oftalmología, Guatemala.
2
Fellow de Oculoplástica, Unidad Nacional de
Oftalmología. Guatemala.
Servicio de Oculoplástica, Unidad Nacional de
Oftalmología. Guatemala
Correspondencia: Dra Silvia Pombal Barillas,
Unidad Nacional de Oftalmología, E-mail
[email protected].
Pompal - Linfoma de anexos oculares
estudio inmunohistoquímico que reportaron
linfoma de células B. Los cuatro pacientes
fueron evaluados por hemato oncología
sin demostrarse compromiso sistémico y
continuaron tratamiento y seguimiento
ordenado por dicha especialidad.
Conclusión: El linfoma es el tumor
maligno orbitario mas frecuente en los adultos,
su presentación en la mayoría de los pacientes
sugiere el diagnostico, con variaciones clínicas
que requieren una buena evaluación y
apoyo en imágenes, estudio patológico y de
inmunohistoquímica, siempre con evaluación
del compromiso sistémico para tratamiento
adecuado y seguimiento periódico.
Palabras claves: Tumores orbitarios,
linfoma orbitario, linfoma no Hodgkin.
Abstract
Objective: To describe the different
forms of presentation of the ocular adnexal
lymphoma in four patients, focusing on
clinical, radiological and histopathological
appearance.
Methods: We reviewed the medical
records of four patients.
Results: All patients complained of a
palpable mass, two had orbital masses, and two
with conjunctival masses, one of them with a
mass in the region of lacrimal gland that was
accompanied by contralateral dermolipoma.
Radiologic studies in three patients showed
ill-defined masses, which were molded to
the orbiting structures without causing bone
erosion, the other patient had no definite
orbital mass. A immunohistochemical study
was realized in all patients and reported B-cell
lymphoma. The four patients were evaluated
for hematology-oncology unproving systemic
compromise and continued treatment and
follow-up ordered by that deparment.
Conclusion: Lymphoma is the most
common orbital malignancy in adults; its
presentation in most patients suggests the
diagnosis, with clinical variations that require
a good evaluation and support for images,
pathological and immunohistochemical
studies, provided with systemic assessment
for adequate treatment and continuous
monitoring.
Keywords: orbital tumors, orbital
lymphoma, Hodgkin lymphoma.
Los autores no tienen interés financiero
en ninguno de los productos o técnicas
mencionadas en este artículo.
Los tumores orbitarios varían desde
lesiones primarias, secundarias o metastásicas;
de estos el linfoma orbitario es el tumor
maligno primario orbital más frecuente en el
adulto, constituyéndose en el 8% de todos los
linfomas extranodales y el linfoma no Hodgkin
aproximadamente el 10% de todos los tumores
orbitarios 1,2,3. El linfoma esta compuesto
por células de origen linfoide y se puede
situar en la órbita, párpados y/o conjuntiva,
variando desde hiperplasia linfoide benigna
policlonal a linfoma maligno; la mayoría de
estos últimos son de tipo No Hodgkin de
células B, caracterizados por la infiltración
densa de células linfoides monomórficas
atípicas citológicamente.3,4,5,6 Subtipos menos
261
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
comunes de linfoma de células B incluyen
el linfoma linfoplasmocítico, linfoma de
células del manto, plasmocitoma y linfoma
inmunoblástico. También se han reportado
casos de formas endémicas y no endémicas
de linfoma de Burkit en los anexos de forma
esporádica o asociado a inmunodeficiencia. 7,8
Linfomas de los anexos oculares diferentes
a los de células B son raros y representan
aproximadamente del 1-3% de todos los
linfomas en estos sitios, la mayoría representa
manifestaciones secundarias de un linfoma de
células T sistémico o una extensión de tumores
en estado de micosis funjoide.8,9 Se ha descrito
el raro compromiso de los anexos oculares por
linfoma de células T angiocéntrico, linfomas
células grandes anaplásicas de fenotipo T y
linfomas de células “Natural Killer” de tipo
nasal. 7,8,9
La enfermedad de Hodgkin de los anexos
oculares es extremadamente rara, con pocos
casos reportados en la literatura. 9,10
Presentamos cuatro casos de linfomas
de los anexos oculares, con sus características
clínicas, morfológicas e inmunohistoquímicas.
Clasificadas de acuerdo a la clasificación
Europeo-Americana revisada de las neoplasias
Linfoides (REAL por sus siglas en ingles) 11
y la nueva clasificación de los tumores de
los tejidos hematopoyéticos y linfoides de la
organización mundial de la salud (WHO por
sus siglas en ingles) 12
Caso 1
Paciente de 93 años, masculino. Consultó
por masas en región subconjuntival temporal
en ambos ojos, de aproximadamente 5 meses
de evolución, indoloras; sin otros síntomas
262
locales o sistémicos. Antecedentes personales
de Hiperuricemia sin tratamiento al momento
de la consulta. En la evaluación inicial la mejor
agudeza visual en ojo derecho fue 20/70 y en
ojo izquierdo fue de 20/50. No se observó
limitación a los movimientos oculares. En
la evaluación del ojo derecho se evidenció
masa subconjuntival color rojo salmon que
comprometia area interpalpebral, altamente
vascularizada que se extendía hasta el cuadrante
superotemporal. En el ojo izquierdo se observó
masa subconjuntival color amarilloso en area
interpalpebral, escasamente vascularizada que
se extendía hasta el cuadrante superotemporal.
La cornea e iris en ambos ojos fue normal,
evidenciándose cambios cristalinianos por
catarata. La tomografía axial computarizada de
orbitas mostraba una masa poco definida en la
región superotemporal de las orbita derecha de
densidad similar a la del músculo. Se realizó
biopsia de ambas masas, y en la evaluación
histológica e inmunohistoquimica, en ojo
derecho reveló linfoma linfocitico de células
pequeñas inmunofenotipo B con positividad
para antígeno leucocitario común y CD20; y
en órbita izquierda tejido fibroadiposo.
Caso 2
Paciente de 73 años, masculino. Consultó
por masa en región superonasal de orbita
derecha de dos años de evolución, crecimiento
lento, indolora, no relataba diplopia ni
pérdida de la visión. Con antecedentes
de toxoplasmosis retinal en ojo izquierdo,
con compromiso macular, sin enfermedad
activa en el momento de la consulta. En la
evaluación inicial la mejor visión del ojo
derecho fue de 20/80 y el ojo izquierdo
Pompal - Linfoma de anexos oculares
de 20/200. Presentaba limitación para la
supraaducción del ojo derecho, paciente negaba
diplopia en todas las posiciones de la mirada.
Se evidenció masa dura, no móvil, en región
superonasal de órbita derecha que desplazaba
el globo ocular en sentido inferotemporal.
La Resonancia magnética demostraba una
masa en región superonasal de la órbita,
homogénea con intensidad similar a de los
músculos extraoculares, que se moldeaba a la
forma del globo ocular y las paredes orbitarias
superior y medial sin erosionarlas. Se realizó
biopsia, y en la evaluación histológica e
inmunohistoquímica reveló Linfoma Difuso
No Hodking inmunofenotipo B con positividad
para antígeno leucocitario común y CD20.
Caso 3
Paciente de 77 años, femenino. Consultó
por masa en región inferonasal de orbita
izquierda de aproximadamente 3 meses de
evolución, no dolorosa asociada a lagrimeo
ocasional. No diplopía ni perdida de la visión.
Antecedentes importantes de DM tipo 2 en
tratamiento. En la evaluación inicial la mejor
agudeza visual en ambos ojos fue de 20/30.
Al examen se observó masa aproximadamente
1 cm de diámetro en región inferonasal,
móvil no adherida a planos profundos, no
eritema ni calor. En la tomografía axial se
encontró lesión con densidad similar a la del
músculo en región inferonasal, localizada en
órbita anterior, no compromiso de músculos
extraoculares ni globo. Se realizó biopsia y en la
evaluación histológica e inmunohistoquímica
reveló linfoma difuso de células intermedias
inmunofenotipo B con positividad para
antígeno común leucocitario, CD20 y CD79.
Caso 4
Paciente de 27 años, femenino. Con masa
en región nasal de la conjuntiva en ambos
ojos de 8 meses de evolución, con aumento
gradual de tamaño. Recibió tratamiento con
esteroides previamente en otra institución, con
disminución escasa del tamaño de las lesiones.
Antecedentes personales sin importancia. La
agudeza visual en ambos ojos fue de 20/20.
No limitación a los movimientos oculares. A
la evaluación se observó masa a nivel medial de
la conjuntiva en ojo derecho desde la carúncula
hasta el fondo de saco inferior, de color rosado
salmon, bordes definidos y sin cambios en el
epitelio que la recubría. En el ojo izquierdo
se encontró masa de similares características
pero de menor tamaño. Tomografía de orbitas
y paraclínicos dentro de límites normales. Se
realizó biopsia con estudio histopatológico y
por inmunohistoquímica que reveló linfoma
difuso de células intermedias inmunofenotipo
B de lesión conjuntival en ambos ojos con
positividad para antígeno leucocitario común,
CD20, CD79a, CD15; y CD3 negativo. Se
remitió para manejo por hemato-oncología,
sin compromiso sistémico.
Discusión
Las manifestaciones más frecuentes en
los pacientes con tumores orbitarios son
proptosis y edema periorbitario, aunque
también pueden presentar ptosis, lagrimeo,
diplopia, disminución de la agudeza visual o
dolor. 3 Con la excepción del dolor asociado
a la erosión ósea en la evaluación radiológica,
hay pocos síntomas o signos que diferencien
entre hiperplasia reactiva linfoide y linfomas
263
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
malignos. 7 Las proliferaciones linfoides de
los anexos oculares puede ocurrir en todas las
edades, pero existen diferencias de acuerdo a
la frecuencia de los tumores linfoides según
la edad, siendo aproximadamente el 3% de
los tumores orbitales en los niños, 8% en la
población general y el 28% en los pacientes
adultos entre la quinta y la séptima década
de la vida. 1,7 Los linfomas tienden a ser más
frecuentes en las mujeres que en los hombres, y
se ha asociado su aparición con el uso conjunto
de anti inflamatorios no esteroideos y aspirina.
7,13
Nuestros cuatro pacientes presentaron
masa palpable como motivo de consulta,
ninguno relataba otros síntomas oculares o
sistémicos asociados, y la disminución de la
visión en algunos de ellos fue por catarata. Tres
de ellos fueron mayores de 60 años y ninguno
relataba uso crónico de algun medicamento en
el momento de la consulta.
Los linfomas pueden comprometer
cualquier parte de los anexos perioculares,
incluyendo párpados, conjuntiva, tejido
orbitario y glándulas lagrimales o combinación
de estas estructuras; aproximadamente 8
a 17% pueden ser bilaterales. El riesgo de
incidencia de compromiso sistémico depende
de su localización siendo mayor para el ubicado
en los párpados (70%), seguido por el de la
órbita (35%) y el de conjuntiva (20%). 7,12,14,15
El subtipo histológico también es asociado al
pronóstico del paciente y es considerablemente
peor para los tumores de alto grado, además
de los niveles séricos de lactato deshidrogenasa
y los marcadores inmunohistoquímicos
de las células tumorales. 3,5,7 Los sitos más
comunes de afección sistémica son los
nódulos linfoides (53%), abdomen (19%),
medula ósea (8%), cerebro (6%) y pulmón
(3%). 14 Los casos tres y cuatro presentaban
264
localizaciones orbitarias, uno en la región
antero superior de la órbita y el otro antero
inferior; el caso número uno con localización
cercana a la glándula lagrimal derecha y un
dermolipoma en igual sitio contralateral
que pudiera generar dificultades en su
diagnostico clínico. El caso cuatro presentó
una localización conjuntival bilateral que
había sido tratada previamente con esteroides
con poca mejoría de la sintomatología, por
el característico color rosado salmón además
de su cronicidad se sospechó en una lesión
de origen tumoral. Todos nuestros pacientes
presentaron linfoma de inmunofenotipo
B dos de células intermedias y los otros de
células pequeñas, todos considerados de bajo
grado, ninguno en la evaluación por hemato
oncología demostró compromiso sistémico.
La mayoría de los linfomas son reportados
en las imágenes radiográficas como masas
mal definidas con una localización anterior,
pobremente circunscritas, que se extiende a
lo largo de los planos orbitarios y alrededor
de las estructuras solidas, moldeándose a su
forma, por lo cual los pacientes con masas de
tamaño considerable pueden tener proptosis
mínima, causando una desproporción entre
el tamaño de la masa y el desplazamiento
del ojo, pocas veces visto en otros tumores
orbitarios. Otra características de los tumores
linfoides de la órbita es el crecimiento sin
erosión ósea de las paredes orbitales. 3,18 En el
caso dos observamos una masa homogénea en
la región superonasal de la órbita, moldeada
según las estructuras que la rodean, que causa
desplazamiento ocular más que proptosis. El
caso tres de localización inferonasal solo se
observaba masa en dicha área, que causaba
elevación del parpado inferior por el efecto
mecánico de esta, sin causar anormalidades
Pompal - Linfoma de anexos oculares
en la motilidad y posición ocular. En el caso
uno el estudio radiológico fue una de las
herramientas útiles en diferenciar la masa
localizada en la órbita derecha debido a la
híperdensidad de los tejidos en esta área, un
poco más definida y homogénea, hallazgos que
no se presentaba en la órbita izquierda, lo que
sugería una masa tumoral en dicha área. En
el caso cuatro no se evidenciaron imágenes de
tumoración intraorbitaria.
En los pacientes con tumores linfoides
orbitales el primer paso posterior al diagnóstico
es la evaluación por hemato oncología, para el
inicio de una evaluación completa y determinar
la extensión sistémica de la enfermedad. Se
realiza estudio hematológico completo, rayos
x de tórax, tomografía computarizada de
tórax y abdomen o resonancia magnética,
así como estudio óseo y de medula ósea. Si
los estudios revelan evidencia de un linfoma
sistémico se inicia quimioterapia y la lesión
orbital es evaluada en forma periódica.
Aproximadamente el 60 a 80% de los linfomas
de células B de los anexos oculares están en
estadio IE o enfermedad de los anexos oculares
primaria en los cuales la radioterapia es el
tratamiento de elección con proporciones
de respuesta entre 75 a 100%.16,17 Aunque
la radioterapia es preferida para lesiones
localizadas, la quimioterapia también debería
ser considerada como un tratamiento efectivo
que preserva la integridad y función de los
anexos oculares. 18 Se requiere un seguimiento
adecuado mínimo cada 6 meses al menos por
los primeros 5 años después del diagnóstico
inicial para evaluar la nueva presencia de
lesiones ya sea locales o sistémicas. 3,4,17,18
Figuras
Figura 1. Caso 1. Foto demostrando en area interpalpebral masa color rosado salmon en ojo
derecho y masa color amarilloso en ojo izquierdo, ambas invadiendo por contigüidad región
temporal de cornea.
265
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
Figura 2. Caso 1. Tomografía axial, con masa en región anterior y
temporal al globo ocular derecho, densidad similar a la del músculo,
moldeada con la forma ocular. Ausencia de masa a nivel de órbita
izquierda.
Figura 3. Caso 2. Resonancia magnética, con masa en región nasal al globo
ocular, moldeada a la forma de las estructuras orbitarias, homogénea, intensidad similar a la del músculo.
266
Pompal - Linfoma de anexos oculares
Figura 4. Caso 3. Tomografía axial, masa en región nasal de orbita y anterior de la
órbita, no cambios óseos, densidad similar a la del músculo.
Figura 5. Caso 4. Masa color rosado salmón que se extendía desde el la carúncula
hasta el fondo de saco inferior.
267
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
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Sepulveda - Evolución de una coroidoipatia central serosa
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (4): 238 - 242, 2010
Evolution of central serous choroidopathy THROUGH
optical coherence tomography.
Evolución de una
coriorretinopatía central serosa
a través de la tomografía de
coherencia óptica
Dr. Héctor Sepúlveda Alarcóna, b, TM
Rolando Donoso Hernándezc,d.
Resumen
Objetivo: caracterizar una coriorretinopatía central serosa a través de la tomografía
de coherencia óptica.
Diseño de estudio: reporte de un caso
clínico. Métodos: obtención de imágenes con
tomógrafo de coherencia óptica RTVue 100
con “scans” Cross-line y análisis de grosor
retinal E MM5 cada quince días durante el
primer episodio y después de una recidiva
por estrés, las imágenes se analizaron con el
algoritmo A4,0,5,37 y la base normativa para
la etnia Hispánica del equipo.
Recibido: 29/08/10
Aceptado: 13/12/10
a.- Médico Oftalmólogo Hospital Clínico Herminda
Martín, Chillán – Chile.
b.- Médico Oftalmólogo Clínica Las Amapolas, Chillán – Chile.
c.- Tecnólogo Médico mención Oftalmología Hospital
Clínico Herminda Martín, Chillán – Chile.
d.- Tecnólogo Médico mención Oftalmología Clínica
Las Amapolas, Chillán – Chile.
Rolando Donoso Hernández, dirección: Población
Marta Brunet, calle el tejar casa 40, Chillán, VIII
región – Chile. Telefono: 56 – 42 – 431930., e-mail:
[email protected]
269
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
Resultados: El desprendimiento
seroso tiene resolución a los treinta días sin
medicamentos, solo con manejo del estrés, las
situaciones de estrés son un gatillante para las
recidivas.
Conclusión: La tomografía de coherencia
óptica permite obtener imágenes de gran
calidad y precisión que ayudan en la
monitorización durante el curso de algunas
alteraciones, la coriorretinopatía central serosa
es posible manejarla con terapia anti estrés.
Palabras claves: tomografía de coherencia
óptica, OCT, coriorretinopatía central serosa
Abstract
Objective: To characterize a central
serous chorioretinopathy by optical coherence
tomography. Study design: report of a case.
Methods: imaging with optical coherence
tomography RTVue 100 with “scans” Crossline analysis of retinal thickness E MM5
every fortnight during the first episode
and recurrence after stress, the images were
analyzed with the algorithm A4 0,5,37 and
normative basis for the Hispanic ethnicity of
the team.
Results: The retinal detachment has
resolution within thirty days without medicine,
only with managing stress, stress is a trigger
for relapse.
C o n c l u s i o n : O p t i c a l c o h e re n c e
tomography produces images of high quality
and precision that help in monitoring the
course of some disorders, central serous
270
chorioretinopathy can manage anti-stress
therapy.
Keywords: optical coherence tomography,
OCT, central serous chorioretinopathy
Introducción
La coriorretinopatía central serosa (CRCS)
es un desprendimiento de retina seroso que
ocurre principalmente en varones entre los 30
y 45 años1, la etiopatogenia de la CRCS no esta
asociada a alteraciones sistémicas, existe una
asociación a individuos de personalidad tipo
A y/o sometidos a estrés. El desprendimiento
seroso se debe a fuga de líquido coroideo a través
del epitelio pigmentario (EP), que puede o no
estar acompañado de desprendimiento del EP.2
La tomografía de coherencia óptica
(OCT) permite tomar imágenes del fondo
de ojo (FO) de forma no invasiva, las
imágenes obtenidas son comparables a una
biopsia de sección vertical de la retina. La
imagen obtenida permite realizar mediciones
cuantitativas de un proceso o evaluar su
evolución. Las imágenes se obtienen con
emisión de luz de baja coherencia que viaja
hasta la retina se refleja y se mide comparando
con un haz de luz que viaja a una distancia
conocida, la diferencia de estos haces de luz,
procesadas digitalmente nos entregan las
imágenes características de OCT, permitiendo
la evaluación de la arquitectura de la retina.3
Objetivos
Objetivo General: caracterizar una CRCS
a través de OCT.
Sepulveda - Evolución de una coroidoipatia central serosa
Objetivos específicos: Adquirir imágenes
de una CRCS usando tecnología de OCT,
relacionar los hallazgos con la clínica de la
alteración.
su equivalente en micras además de imágenes
cross line típicas de OCT (fig. 4).
Resultados
Materiales y Métodos
Reporte de un caso clínico de un
sujeto de sexo masculino, de 39 años de
edad, que consulta por una baja de visión
brusca monocular del ojo derecho (OD) en
noviembre de 2009, al FO se observa un
desprendimiento retiniano seroso en la zona
macular sin alteración del EP (fig. 1.) refiere
estar sometido a gran cantidad de estrés.
Se diagnostica CRCS y se evalúa mediante
OCT con imágenes “cross line” y mapeo de
grosor retiniano completo usando el protocolo
“EMM 5” del equipo RTVue 100 Optovue,
con normativa para la etnia hispánica cada
quince días monitorizando los cambios del
grosor retiniano, el desprendimiento seroso
de medirá con cálipers en la zona de mayor
desprendimiento seroso en la imagen “cross
line”.
No se trata el cuadro agudo con
medicamentos, solo se sugiere control de los
factores predisponentes a estrés, se le practica
OCT con medición de grosor retiniano
completo y obtención de imagen cross line
(fig. 2 y 3). Además se usó el análisis de grosor
retiniano completo con la obtención de imagen
con el protocolo EMM 5 del OCT RTvue-100
de la marca Optovue, análisis que lo realiza de
forma automática el mismo equipo de forma
rápida y automática según la base normativa
usada4, este protocolo entrega una imagen
según la significancia de la posible alteración
y un mapa con una escala colorimétrica con
En la primera consulta, el desprendimiento
seroso tiene una magnitud de 522 μm en la
zona con mayor separación entre la retina
sensorial y el EP (fig. 5), en el análisis de grosor
retiniano completo, la zona foveal tiene un
grosor de 709 μm. No se indica tratamiento
médico, solo se sugiere control de los factores
predeterminantes del estrés y control médico
en quince días para reevaluar la conducta a
seguir. Quince días después de la primera
consulta se obtienen imágenes de OCT que
muestran una separación máxima de 119 μm
y un grosor de la zona foveal de 267 μm, estos
valores, según la base normativa del equipo
para la etnia hispanica y edad del paciente
son significativas (fig. 6) sobretodo en la zona
inferior. Al mes de la primera consulta, no
existen signos del desprendmiento seroso e
incluso, según la base de datos del equipo, la
zona foveal se encuentra levemente adelgazada
(fig. 7), se indica el alta médica y control en
caso de que ocurra una recidiva.
En marzo de 2010, dos meses después de
la última consulta, el paciente vuelve con una
baja de visión brusca del OD, la consulta es
realizada diez días después del terremoto del
27 de febrero ocurrido en Chile, se obtienen
imágenes con OCT que confirman la recidiva
de la CRCS, esta vez con una separación de 242
μm y un grosor retiniano en la zona foveal de
497 μm. Nuevamente no se indica tratamiento
médico, ya que en la primera ocasión el cuadro
se solucionó al mes de la primera consulta,
y se sugiere control médico en quince días,
271
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
por motivos que desconocemos, el paciente
consulta 21 días después, manteniendo la
baja de visión del OD y nuevamente se
realiza la evaluación con OCT que muestra
una separación de 228 μm bajo la zona foveal
y el grosor de retiniano en la zona foveal es
555 μm. Se controla quince días después y
la zona de desprendimiento es de 67 μm,
pero persiste un desprendimiento perifoveal
inferotemporal. Al obtener un informe de
progresión de los análisis E MM5 (fig. 8),
usando el software del equipo RTVue-100,
se aprecia que después de cada cuadro agudo
en paciente, persiste un aumento de grosor a
ínferotemporal tomando como referencia la
zona foveal.
Figuras
Conclusiones
La OCT permite obtener imágenes de
alta calidad y entrega información de los
procesos fisiopatológicos permitiendo la
monitorización de alteraciones retinianas
gracias a las herramientas que incluye el
software facilitan aún más la evaluación de la
progresión asi mismo como la confirmación
del diagnóstico.
La aparición de la CRSC esta determinada
en gran parte por el estrés a que está sometida
la persona afectada y el someterse a situaciones
de gran estrés pueden reactivar el cuadro.
Además es posible manejar una CRCS sin
terapia medicada, aunque en la práctica diaria
sea casi imposible, se debe insistir en el cambio
de estilo de vida para evitar recidivas frecuentes
que a largo plazo podría comprometer la visión
de forma permanente.
Figura 1: FO de la persona en estudio, donde se aprecia el desprendimiento seroso
en la zona macular sin desprendimiento de EP, hemorragias ni elementos traccionales
asociados.
272
Sepulveda - Evolución de una coroidoipatia central serosa
Figura 2: imagen de OCT cross line, corte horizontal que muestra una arquitectura
normal de la retina sensorial. El EP tiene un perfil normal y continuo, se aprecia una leve
hiperreflectividad óptica dentro del líquido hacia la izquierda de la imagen próximo a la
retina sensorial.
Figura 3: imagen de OCT cross line, corte vertical, la retina sensorial tiene arquitectura normal, a superior
se observan cuerpos hiperreflectivos que producen sombras ópticas hacia las capas más externas compatibles
con vasos sanguíneos retinianos, el EP posee un perfil y continuidad normal.
273
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
Figura 4: reporte de análisis de grosor de retina completo E MM5 del equipo RTVue-100, en la zona superior
izquierda se observa la imagen infrarroja del FO, a la derecha y superior un gráfico con los valores de grosor
promerio y su significancia según percentiles expresado en colores, acompañado de una imagen cross line y
una gráfica que muestra el grosor retiniano expresado en una medición colorimétrica.
Figura 5: imagen de OCT obtenida el día de la consulta por el cuadro agudo de CRCS.
Al medir con el cáliper la zona de mayor separación, nos entrega un valor de 522 μm justo
bajo la zona foveal.
274
Sepulveda - Evolución de una coroidoipatia central serosa
Figura 6: análisis de significancia de grosor retiniano completo
obtenido quince días después de la primera consulta.
Figura 7: análisis de grosor retiniano completo E MM5 realizado un mes después de la primera consulta, en
donde según la base normativa del equipo, la zona foveal y perifoveal nasal, temporal e inferior se encuentra
adelgazada y el desprendimiento seroso se ha resuelto, con una mejoría de la agudeza visual del paciente.
275
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
Figura 8: informe de progresión del paciente donde se muestra la evolución desde la primera aparición
del cuadro y la reactivación del mismo post estrés, nótese la persistencia del aumento de grosor retiniano
a inferotemporal con respecto a la zona foveal después de cada episodio agudo
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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (4): 238 - 242, 2010
Cystinosis: Report of 4 patients in Barranquilla, Colombia
CISTINOSIS. Reporte de 4
pacientes en Barranquilla,
Colombia
(1)
Luis Felipe Castro Beltrán
(2)
Claudia Crespo Barrios
(3)
Marcela Ibáñez
Recibido: 10/11/10
Aceptado: 22/12/10
Resumen
Se reporta una serie de 4 casos de
Cistinosis nefropatica evaluados en la consulta
externa oftalmológica de una clínica privada
de la ciudad de Barranquilla. Se trata de 4
parientes de una misma familia 3 mujeres y 1
hombre. Los 3 primeros casos presentan como
característica común el síndrome de fanconi con
insuficiencia renal crónica terminal, la paciente
4 sin alteraciones sistémicas. La paciente 1
presenta proptosis y gran quemosis en el ojo
izquierdo por lo que se descarta patología
inflamatoria y/o tumoral, a la evaluación de
las corneas se evidencias infiltrados sugestivos
de cistinosis por lo que se inicia tratamiento
con Cistanosina observándose involución
1. Residente de III año de Oftalmología Uninorte,
Barranquilla.
[email protected].
2. Docente del postgrado de Oftalmología
Universidad del Norte de Barranquilla. Oftalmóloga
Adscrita Hospital Universitario de Barranquilla ESE
Cari- Nova visión Clínica laser.
[email protected]
3. Docente del postgrado de Oftalmología de la
Universidad del Norte de Barranquilla. Oftalmóloga
del Centro Oftalmológico Carriazo de Barranquilla.
Los autores del siguiente artículo de reporte de
una serie de casos, manifestamos no tener ningún
interés comercial ni ser patrocinados por ninguna
organización.
Este trabajo fue presentado como Poster en el XXXIV
congreso Nacional de Oftalmología realizado en la
ciudad de Bogotá.
277
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
de los signos y síntomas a los pocos días de
iniciado el tratamiento, quedando las secuelas
que comprometen la visión del ojo afectado.
El paciente 2 presenta síndrome de Fanconi
con signos de raquitismo, falla renal, talla
baja y cristales en las corneas quien está en
tratamiento dialítico. La paciente 3 presenta
síndrome de Fanconi, trasplantada renal y en
tratamiento con Cistanosina oral y tópica. La
paciente 4 se le realizó el diagnostico clínico de
cistinosis al momento de evaluar las corneas,
encontrando los cristales característicos de la
enfermedad, que posteriormente se confirma
por estudios de biología molecular, por lo
que se inicia tratamiento oral y tópico con
Cistanosina evitando la progresión a falla
renal y las manifestaciones sistémicas de la
enfermedad.
Palabras Clave: Cistinosis, Síndrome de
Fanconi, Raquitismo, infiltrados corneales,
insuficiencia renal, Cistanosina.
signs a few das after treatment, leaving the
consequences of compromising the Visine eye.
Patient 2 presented with Fanconi syndrome
signs of rickets, renal failure, short stature
and crystals in the corneas dialtico whom they
are treating. Patient 3 presented syndrome
Fanconi renal transplant and treatment
with oral Cistanosina typical. 4 The patient
is clinically diagnostic of cystinosis realize
when evaluating the corneas, finding the
glass characteristics of the disease, which was
subsequently confirmed by molecular biology
studies, as oral treatment starts Cistanosina
typical with preventing kidney failure and
progressing sistmicas manifestations of the
disease.
Key Words: Cystinosis, Fanconi
Syndrome, Rickets, corneal infiltrates, renal
failure, Cistanosina.
Introducción
Abstract
We report a series of 4 cases of nephropathic
cystinosis evaluated in the outpatient
oftalmolgica a private clinically Barranquilla.
These four relatives of a family 3 women
and 1 man. The first 3 cases presented as the
common characteristics of Fanconi syndrome
chronicle terminal renal failure, the patient 4
systemic unchanged. Patient 1 presented with
proptosis and great chemosis in the left eye
so it is discarded pathologist inflammatory
and / or tumor, the Evaluation of the corneal
infiltrates is suggestive evidence of cystinosis
as she was treated with observed Cistanosina
NDOS symptoms backwardness of the
278
La cistinosis es una enfermedad metabólica
rara con herencia Autosómica recesiva,
cuya incidencia se estima en 1/100.000200.000 recién nacidos (1). El defecto
básico reside en una proteína transportadora
de cistina de la membrana lisosomal, que
produce la acumulación de cistina en los
lisosomas. Dicha acumulación determina
un deterioro progresivo de los órganos
afectados, especialmente el riñón. Desde el
descubrimiento de la cisteamina, constituye
una de las pocas enfermedades lisosomales
con tratamiento efectivo. El gen responsable
de la enfermedad se denomina CTNS y está
localizado en la región cromosómica 17p13.
Este gen codifica la proteína de la membrana
Castro - Cistinosis
lisosomal, cistinosina. Se han descrito 3
formas de cistinosis según los síntomas y
concentración intracelular de cistina: infantil
o nefropática (95% de los casos y forma más
grave), intermedia o juvenil (de progresión
más lenta) y la forma ocular o no nefropática
(o del adulto) (2).
La primera descripción de la enfermedad se
realizó en 1903 por el alemán Abderhalden (3)
al descubrir la presencia de cristales de cistina
en el hígado y el bazo de un niño fallecido a
los 21 meses en un cuadro de inanición. En
1933, De Toni describió un caso de raquitismo
vitaminorresistente en un niño con talla
corta, hipofosfatemia, acidosis, proteinuria y
glucosuria. En 1934, Debré describe un caso
similar, y en 1936, Fanconi propuso el término
de enanismo nefrótico con glucosuria y
raquitismo hipofosfatémico, que más adelante
se sustituiría por síndrome de De Toni-DebréFanconi o síndrome de Fanconi (4). En 1957,
Cogan describe una forma de cistinosis del
adulto, forma benigna de la enfermedad que
debuta tardíamente sin afectación renal y con
afectación principalmente ocular (depósitos
cornéales de cistina) (5). En 1970, Brubacker
(6), y en 1971, Goldman (7), describen una
forma intermedia o cistinosis juvenil, en la
que la insuficiencia renal aparece más tarde y
es más leve.
Los diagnósticos iniciales se basaban en
poner en evidencia los cristales de cistina
en diferentes órganos en las autopsias, y
posteriormente en la córnea con lámpara de
hendidura o en la biopsia conjuntival, en
médula ósea, ganglios linfáticos y biopsia
rectal.
En 1995 se estableció el Cystinosis
Collaborative Research Group quién localizó
el gen de la cistinosis en el brazo corto del
cromosoma 17(8), hallazgo que confirmó el
grupo francés de Antignac (9). Posteriormente,
en 1998, los grupos de París y Londres,
identificaron el gen al que se ha denominado
CTNS (10), y que codifica para una nueva
proteína llamada cistinosina.
El tejido renal parece especialmente
sensible a los efectos de la acumulación
de cistina, siendo el más precozmente
afectado. En la córnea, la presencia de
cristales visibles bajo lámpara de hendidura es
prácticamente constante y es una característica
patognomónica de la enfermedad (11). Las
células conjuntivales también presentan
cristales, así como las del tracto uveal y
esclerótica, pero el cristalino y el vítreo no
se afectan. Una retinopatía degenerativa está
generalmente presente con despigmentación
irregular, parcheada, de predominio en la
periferia temporal (12).
También se afectan el hígado, el bazo,
el páncreas, la tiroides ocasionándose
hipotiroidismo. La afectación del SNC es
una complicación tardía de la cistinosis.
La presencia de cristales de cistina ha sido
descrita en la mayor parte de las regiones del
SNC, tanto en neuronas corticales como en
sustancia blanca. La sintomatología clínica
puede consistir en convulsiones, temblores,
retraso mental, Síndrome piramidal, déficit de
memoria visual y envejecimiento precoz (13).
Se han descrito como típicos de la cistinosis
determinados trastornos cognoscitivos viso
espaciales (14).
Los pacientes con cistinosis tienen una
talla normal al nacer, pero suele descender al
percentil 3 al año de vida, y posteriormente la
talla final se sitúa en 143 cm de promedio para
los varones y 128 cm para las mujeres (15).
En ausencia de tratamiento, la afectación
279
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
ocular caracterizada por el depósito de
cristales de cistina en la córnea y conjuntiva,
determinan la aparición de fotofobia a partir de
los 3-4 años, seguida, a veces, de blefarospasmo
por microulceraciones corneales a partir de los
7 años. A esta edad puede apreciarse también
una despigmentación progresiva de la retina
con disminución de la visión de los colores a
partir de los 10 años, y posteriormente, déficit
de agudeza visual que puede evolucionar a la
ceguera a partir de los 15-20 años.
El diagnóstico bioquímico Consiste en
la determinación de la cistina intracelular,
habitualmente intraleucocitaria, generalmente
a partir de leucocitos totales obtenidos de
sangre periférica. La técnica más utilizada
es la cromatografía de intercambio iónico.
En controles normales, la concentración de
cistina intraleucocitaria es inferior a 0,2 nmol
hemicistina/mg de proteína, mientras que
en los pacientes con cistinosis nefropática
las concentraciones son superiores a 2 nmol
hemicistina/mg de proteína.
El diagnóstico prenatal puede realizarse
en amniocitos o en muestra de vellosidades
coriales (16) cuando la mutación del gen
CTNS ha sido identificada previamente en la
familia.
En el diagnóstico molecular aparentemente
todos los pacientes con cistinosis presentan
mutaciones en el gen CTNS. Más de 50
mutaciones diferentes han sido descritas (17).
En las formas infantiles, estas mutaciones
afectan a los aminoácidos localizados en
la parte carboxi-terminal de la proteína,
sugiriendo que estas regiones son las más
importantes desde el punto de vista funcional.
Asimismo, las mutaciones de las formas de
inicio tardío afectan a los aminoácidos de
la parte amino-terminal de la proteína, en
280
regiones funcionalmente menos importantes
(18).
El tratamiento de la cistinosis puede
dividirse en sintomático y específico, pero
globalmente hay que remarcar que la
efectividad de dicho tratamiento depende de
un diagnóstico precoz y de un tratamiento
adecuado durante la primera infancia para
evitar el rápido desarrollo de la insuficiencia
renal terminal, con la consecuente necesidad
de diálisis y/o trasplante renal.
Desde 1976 se comprobó la eficacia de los
aminotioles (cisteamina, dimetilcisteamina,
panteteína y fosfocisteamina) in vitro e
in vivo para disminuir la concentración
de cistina intracelular. La Cisteamina,
también denominada 2-aminoetanetiol o
!-mercaptoetilamina, es el grupo S-terminal
de la coenzima A, y es el fármaco más
utilizado actualmente. La primera observación,
publicada por Thoene y cols. (19), describe
que los fibroblastos cistinóticos expuestos
a concentraciones de cisteamina de 0,1 a
1 mM rápidamente pierden el 90% de su
contenido en cistina intracelular en un tiempo
medio de 30 minutos. El mecanismo de
acción comprende la entrada de la cisteamina
al interior del lisosoma a través de un
transportador específico, reducción de la
cistina a cisteína a través de la formación de
un compuesto disulfuro mixto de cisteína y
cisteamina, que puede salir del lisosoma a
través del transportador de lisina, y ulterior
reducción a la cisteamina y cisteína por el
glutatión, en el citoplasma (20). A partir
de 1980 se desarrollaron ensayos clínicos
controlados para comprobar la efectividad
in vivo de la cisteamina (21), habiéndose
demostrado que la instauración precoz del
tratamiento con cisteamina retrasa el deterioro
Castro - Cistinosis
del filtrado glomerular (22) y permite una
mejoría del crecimiento (23). Con el uso de
la cisteamina, muchos pacientes con cistinosis
han llegado a la tercera década de la vida sin
necesitar trasplante renal. Sin embargo, a
pesar de la utilización precoz de la cisteamina,
la afectación tubular sigue presentándose.
Respecto al efecto extrarrenal de la cisteamina,
su utilización en forma de colirio se ha
demostrado efectiva para el tratamiento de
los cristales corneales (24). Respecto a la
utilización práctica de la cisteamina, ésta
se comercializa con el nombre de Cystagon
® en forma de cápsulas de 50 y 150 mg de
cisteamina base. Se recomienda introducir el
tratamiento progresivamente, empezando con
dosis de 10 mg/kg/d, repartido en 4 veces al
día, y aumentar 10 mg/kg cada 2 semanas
hasta llegar a la dosis de 60 a 90 mg/kg/d,
que equivale a 1,3-1,95 mg/m2/d. Los efectos
secundarios más frecuentes son de intolerancia
digestiva (náusea y vómitos) (25).
A continuación presentamos 4 casos
de cistinosis encontrados en la ciudad de
Barranquilla Colombia.
Caso clínico 1
Pa c i e n t e f e m e n i n a d e 2 1 a ñ o s
natural, residente y procedente de santa
marta (magdalena, Colombia), estudiante
universitaria quien es remitida por presentar
cuadro clínico iniciado en el mes de octubre
de 2008 consistente en dolor ocular, quemosis,
ojo rojo y edema de parpados del ojo izquierdo
manejada ambulatoriamente con antibióticos
y corticoides tópicos durante 4 meses con
remisiones y exacerbaciones. Posteriormente
la paciente presenta reacción alérgica al
corticoide por lo que lo suspenden presentando
exoftalmos izquierdo, secreción conjuntival,
ojo rojo, quemosis, edema de parpados,
dolor ocular y cefaleas por lo que deciden
hospitalizar con diagnostico de celulitis
periorbitaria manejada con analgésicos y
antibióticos sistémicos. Cultivos de secreción
conjuntival reportan negativos. TAC de
orbitas compatible con exoftalmos y edema
en los músculos rectos y posible trombosis
venosa. Resonancia magnética nuclear de
orbitas evidencia celulitis Preseptal izquierda.
Gammagrafía de tiroides compatible con
bocio grado I hiperfuncionante. Paciente
no mejora a pesar de tratamiento sistémico
presentando proptosis, hipertensión ocular
y disminución de agudeza visual por lo que
hacen diagnostico de pseudotumor orbitario,
masa orbitaria en estudio, le adicionan
Dorzolamida + timolol solución oftálmica y
es remitida a 4 nivel de complejidad donde es
valorada por el servicio de Oculoplástica quien
realiza biopsia de conjuntiva la cual reporta
negativa para malignidad. Antecedentes
personales: paciente producto del 2 embarazo
sin complicaciones, parto vaginal normal,
síndrome de fanconi diagnosticado a los 3 años
de edad, insuficiencia renal crónica terminal en
tratamiento con diálisis peritoneal desde los 10
años de edad, secuelas de raquitismo crónico,
alérgica a los corticoides, hipotiroidismo
e hipertensión arterial renovascular.
Antecedentes familiares: hermano con
síndrome de fanconi e insuficiencia renal
crónica terminal en tratamiento con diálisis
peritoneal y raquitismo. Prima materna en
5 grado de consanguinidad con síndrome de
fanconi secundario a cistinosis e insuficiencia
renal crónica terminal con trasplante renal,
padres sanos no consanguíneos. Examen físico:
281
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
peso: 32 kilos, talla 1.28 metros, índice de
masa corporal: 6.32, tensión arterial: 140/80
milímetros de mercurio, paciente en regulares
condiciones físicas con deformidades óseas en
las 4 extremidades por secuelas de raquitismo,
conciente, orientada en las 3 esferas. Agudeza
visual: OD 20/20, OI 20/80. Examen
biomicroscópico: ojo derecho: presenta
infiltrados corneales estromales blanquecinos
birrefringentes, resto del segmento anterior y
posterior normales. Ojo izquierdo: proptosis
marcada, limitación para cerrar los parpados
y para realizar movimientos oculares, ligero
edema de párpados, gran quemosis, hiperemia
de conjuntiva bulbar y tarsal, ingurgitación
de vasos conjuntivales, cornea con infiltrados
estromales blanquecinos birrefringentes en
forma de depósitos cristalinos, desepitelización
puntiforme que tiñe con fluoresceína, pupila
en midriasis media paralítica con muy pobre
respuesta a la luz, resto normal. Se hace
una impresión diagnostica: síndrome de
fanconi, proptosis ocular izquierda en estudio,
pseudotumor orbitario, masa retro ocular en
estudio, insuficiencia renal crónica terminal en
diálisis peritoneal, hipotiroidismo y secuelas
de raquitismo.
Paciente ingresa a UCI en 2 ocasiones
por deterioro de su estado neurológico, renal
y pulmonar. Se descarta neuroinfeccion.
TAC de cráneo simple reporta exoftalmos
izquierdo con imagen que sugiere probable
hemorragia vítrea con prominencia de la
vena oftálmica superior. Resonancia nuclear
magnética de orbitas compatible con sangrado
a nivel de globo ocular izquierdo con signos
de desprendimiento de retina, cambios
inflamatorios a nivel intraconal retrobulbar
con compromiso del nervio óptico que
condiciona exoftalmos. Edema periorbitario
282
izquierdo. Paciente evoluciona con aumento
de la proptosis, gran quemosis, midriasis
paralitica, movimientos oculares ausentes,
congestión venosa conjuntival, con agudeza
visual por ojo izquierdo con no percepción de
la luz. Se inicia tratamiento con cistanosina
gotas oftálmicas cada 8 horas, Dorzolamida
+ timolol cada 12 horas, lagrimas naturales,
cámara húmeda y resto del tratamiento por
nefrología y neurología. Es valorada por
retinólogo quien encuentra desprendimiento
de retina seroso y atrofia óptica por lo que
decide tratamiento médico. 10 días después
de haber iniciado tratamiento con cistanosina
oftálmica se observa disminución marcada de
la proptosis y de la quemosis sin recuperación
visual. La paciente es trasladada a la ciudad de
Medellín por solicitud de los padres para iniciar
protocolo de trasplante renal. Es valorada por
el servicio de oftalmología quienes proponen
enuclear el ojo izquierdo, pero los familiares se
oponen a dicho tratamiento. Actualmente se
encuentra en lista de espera de trasplante renal,
al examen ocular no hay proptosis ni quemosis,
agudeza visual por ojo derecho de 20/20 y
por el ojo izquierdo persiste en NPL con
infiltrados corneales bilaterales. Laboratorios:
calcio 10.10 mg/dl (8.40 –10.20), cloro
108.3mmol/l (98 – 107), magnesio 1.70 mg/
dl (1.60 – 2.30), potasio 2.50 mmol/l (3.50
– 5.10), sodio 143.7 mmol/l (137 – 145).
Hemocultivos negativos. Hemograma con Hb
7.8, Hto 24%, leucocitos 12.690, n 58.5%, l
22%, Eos 3.4%, plaquetas 204.000. Glicemia
72 mg/dl, PCR 17 mg/dl, coprológico normal.
Cultivo de líquido peritoneal negativo. BUN
37.2 mg/dl, Creatinina 8.10 mg/dl, TP
12.5, INR 1.11, TPT 36.2, urea 87 mg/dl.
Citoquímico de LCR normal, bilirrubinas
normales. Diagnósticos actuales: síndrome
Castro - Cistinosis
de fanconi secundario a cistinosis, miositis
ocular izquierda secundaria a infiltración
cistinótica resuelta, desprendimiento de retina
del ojo izquierdo, neuritis óptica secuelar.
Insuficiencia renal crónica terminal en
diálisis peritoneal, hipotiroidismo, secuelas de
raquitismo.
Caso clínico 2
Masculino de 23 años, natural, residente
y procedente de santa marta (magdalena,
Colombia), estudiante universitario. Quien
consulta por fotofobia leve de 2 semanas
de evolución sin otra sintomatología ocular.
Antecedentes personales: síndrome de fanconi
diagnosticado a los 3 años de edad, insuficiencia
renal crónica terminal en tratamiento con
diálisis peritoneal automatizada, secuelas
de raquitismo. Antecedentes familiares:
hermana menor con síndrome de fanconi
secundario a cistinosis, insuficiencia renal
crónica terminal en tratamiento con diálisis
peritoneal en lista de espera de trasplante renal,
secuelas de raquitismo, prima materna en 4
grado de consanguinidad con síndrome de
fanconi secundario a cistinosis, trasplantada
renal. Examen físico: peso: 35 kilos, talla:
1.38 metros, índice de masa corporal: 16.64,
tensión arterial: 130/80. Agudeza visual con
corrección: ojo derecho: 20/25, ojo izquierdo:
20/30. Examen biomicroscópico: ambos
ojos: corneas con infiltrados estromales
birrefringentes, blanquecinos, conjuntiva
con infiltrados blanquecinos birrefringentes
con predominio en el limbo esclerocorneal,
resto del examen ocular es normal. Impresión
diagnostica: síndrome de fanconi secundario a
cistinosis. Insuficiencia renal crónica terminal
en diálisis peritoneal. Secuelas de raquitismo.
Tratamiento: se inicia manejo con cistanosina
colirio oftálmico para aplicar 1 gota cada
8 horas en ambos ojos, lubricación ocular
permanente, protección ocular con gafas con
filtro UV, continua manejo por nefrología.
Paciente actualmente sin síntomas oculares
con persistencia de infiltrados corneales en
ambos ojos.
Caso clínico 3
Femenina de 9 años, natural, residente
y procedente de barranquilla (Atlántico,
Colombia), estudiante. Antecedentes de
síndrome de fanconi diagnosticado al 1 año de
edad con insuficiencia renal crónica terminal
con trasplante renal a los 3 años y secuelas de
raquitismo. Consulta por fotofobia leve que se
exacerba al exponerse al sol, desde hacen varios
años, manejada con gafas. Al examen físico
se encuentran deformidades en miembros
inferiores tipo genu valgus por secuelas de
raquitismo. Examen biomicroscópico: agudeza
visual: ojo derecho: 20/30, ojo izquierdo:
20/25. Corneas con infiltrados estromales
blanquecinos birrefringentes bilaterales,
conjuntiva y limbo con infiltrados, resto
normal. Se hace una impresión diagnostica:
síndrome de fanconi secundario a cistinosis.
Trasplantada renal. Secuelas de raquitismo.
Paciente en tratamiento con cistanosina tópica
1 gota cada 8 horas en ambos ojos, protección
ocular con filtro UV, lubricante ocular
permanente en ambos ojos, cistanosina oral.
Actualmente la paciente esta asintomática, con
persistencia de los cristales corneales.
283
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
Caso clínico 4
Femenina de 3 años de edad, natural,
residente y procedente de barranquilla,
(Atlántico, Colombia), estudiante.
Antecedentes personales: producto del tercer
embarazo de término sin complicaciones
prenatales o perinatales, nacida por
parto vaginal normal. Sin antecedentes
de importancia. Antecedentes familiares:
hermana mayor con diagnostico de síndrome
de fanconi con insuficiencia renal crónica
terminal trasplantada renal. Motivo de
consulta: control por oftalmología. Refiere
la madre que la niña se queja de fotofobia
ocasional, inapetencia y leve disminución en
el crecimiento pondoestatural. Fue valorada
por pediatría quien no encontró ninguna
alteración en el examen físico. Le realizaron
exámenes de laboratorios de hemoleucograma,
pruebas de función renal, pruebas de
función tiroidea, electrolitos en sangre y
orina, uroanalisis y coprológico los cuales
fueron normales. Examen biomicroscópico:
agudeza visual: ojos derecho: 20/30, ojo
izquierdo: 20/30. Corneas con infiltrados
estromales blanquecinos birrefringentes en
moderada cantidad en ambos ojos, conjuntiva
con infiltrados leves similares a los de las
corneas, resto normal. Se hace una impresión
diagnostica de cistinosis. Se inicia manejo con
cistanosina colirio oftálmico 1 gota cada 8
horas en ambos ojos y protección ocular con
gafas con filtro UV con mejoría de la fotofobia.
Se solicita interconsulta por optometría y
nefrología pediátrica quien solicita medición
de cristales de cistina en leucocitos por
biología molecular el cual fue positivo para
cistinosis por lo que inicio manejo sistémico
con cistanosina. Actualmente la paciente se
284
encuentra asintomática y sin signos de falla
renal o raquitismo.
Discusión
En el primer caso encontramos a
una paciente con síndrome de Fanconi
diagnosticado a los 3 años de edad en
tratamiento con diálisis peritoneal quien
presenta cuadro clínico de proptosis, quemosis
y edema periocular unilateral por lo que
se descartó proceso infeccioso o tumoral
benigno o maligno. Llama la atención que
todo el proceso se revierte rápidamente al
iniciar el tratamiento con Cistanosina tópica
por lo que podríamos estar en presencia de
una infiltración cistinótica de los músculos
extraoculares. Con respecto al desprendimiento
de retina pensamos que es de tipo seroso y
la mala visión se debe a la neuritis óptica
secundaria a la proptosis. Actualmente no
encontramos ningún reporte publicado
de infiltración cistinótica a nivel de los
músculos extraoculares, pero se ha encontrado
infiltración cistinótica a nivel de la musculatura
estriada esquelética (1,13,21,26). Esta paciente
no tenía diagnostico confirmado de cistinosis
el cual se comenzó a sospechar al momento de
la evaluación oftalmológica al ver los cristales
típicos en las corneas y por el antecedente
familiar del hermano quien también tiene
síndrome de Fanconi en tratamiento dialítico
al cual se le documentaron los cristales
corneales bilaterales posteriormente (paciente
número 2). La paciente 3 es familiar en 5
grado de consanguinidad de los anteriores y
le diagnosticaron el Síndrome de Fanconi al
año de edad presentando insuficiencia renal
crónica terminal por lo que fue trasplantada
Castro - Cistinosis
a la edad de 3 años. Presenta las deformidades
típicas de raquitismo con talla baja por debajo
del percentil 2 para la edad de acuerdo a
las tablas de crecimiento y desarrollo y los
cristales típicos en las corneas. Actualmente
tiene 9 años de edad y se encuentra en
tratamiento con Cistanosina oral y tópica con
un adecuado control de su patología sistémica.
La paciente 4 es hermana de la paciente 3 a
quien en examen oftalmológico rutinario se le
encontraron cristales típicos en ambas corneas,
esta paciente no tiene falla renal ni alteraciones
sistémicas. Por los antecedentes familiares
se remite a Nefrología pediátrica quien está
de acuerdo con el diagnóstico de cistinosis,
solicita medición de cistina leucocitaria la
cual fue positiva y se inició tratamiento con
cisteamina oral y tópica ocular. Esta paciente
no ha desarrollado el síndrome de Fanconi ya
que el diagnostico se realizó a tiempo logrando
iniciar el tratamiento oportunamente.
La paciente 1 presentó manifestaciones
a nivel del SNC tipo crisis convulsivas lo
cual concuerda con lo reportado por Gahl y
Ballantine (13,14).
Los 3 primeros casos reportados presentan
falla renal terminal en tratamiento con diálisis
peritoneal los 2 primeros y el paciente 3
tiene trasplante renal lo cual concuerda con
lo reportado en la literatura (1,3,23,26,27).
A la paciente 4 se le diagnosticó la cistinosis
antes de presentar la falla renal y los signos
de raquitismo logrando retrasar o prevenir su
aparición.
La presencia de cristales de cistina en la
cornea está presente en todos los pacientes
pero llama la atención la aparición temprana
de estos cristales en la paciente numero 4
los cuales están presentes mucho antes de la
aparición del compromiso renal y sistémico de
la enfermedad lo cual se considera un hallazgo
importante en cuanto al diagnóstico temprano
de la patología y en instaurar el tratamiento
oportuno para prevenir la aparición del
síndrome de Fanconi y sus complicaciones.
Ningún paciente presenta compromiso del
cristalino ni del vítreo lo cual está de acuerdo
con la literatura reportada. Los 3 primeros
pacientes presentan hipotiroidismo, talla baja,
signos clínicos de raquitismo lo cual está de
acuerdo con lo reportado por todos los autores.
El tratamiento con cisteamina se inició
al diagnosticar clínicamente la patología
logrando disminuir la sintomatología y los
signos clínicos de proptosis en la paciente 1,
lo cual está de acuerdo con los ensayos clínicos
reportados en la literatura (1,13) además de
retrasar el deterioro renal y sistémico en el
caso de la paciente 3. Con el uso de cisteamina
muchos pacientes han llegado a la tercera
década de la vida sin necesitar trasplante renal
(1,13,22,23,27)
Conclusión
Las enfermedades metabólicas son un
grupo de patologías que no son fáciles de
diagnosticar pero con los avances tecnológicos
en biología molecular y genética abren paso
a un mejor entendimiento del compromiso
fisiopatológico de la cistinosis y entre mas
conozcamos el microcomportamiento de esta
patología, mas podremos saber de su control y
tratamiento. En cuanto al diagnostico clínico
el oftalmólogo tiene un papel importante por
el comportamiento de la enfermedad ya que el
compromiso corneal es típico de esta patología
y en muchos casos podemos anticiparnos al
diagnóstico e instaurar la terapéutica adecuada
285
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
evitando la aparición de las complicaciones
sistémicas de la enfermedad, por lo tanto es
necesario hacer una buena historia clínica con
una exelente semiología y un examen físico
completo para detectar los cambios sutiles
que se presentan en los estadíos iniciales. A
todos los pacientes que presentes síndrome de
Fanconi y raquitismo se les debe estudiar de
forma integral y tener en cuenta el diagnostico
de cistinosis además de tener presente otras
enfermedades metabólicas raras que cursan
con depósitos corneales.
El tratamiento con cisteamina tanto oral
como tópica debe iniciarse lo más precozmente
posible para prevenir las complicaciones
oculares, renales y extrarrenales que se
presentan con lo cual se logra mejorar la
calidad y la sobrevida de los pacientes.
Figuras
Caso clínico 1
Talla baja, deformidades osteoarticulares
(Figura 1)
Proptosis, Quemosis e
ingurfitacion de los vasos
conjuntivales. RNM con
signos de DR. (Figura 2)
286
Castro - Cistinosis
Infiltrados corneales en ambos
ojos. (Figura 3)
•••
Caso clínico 2
Corneas con infiltrados por
cistinosis. (Figura 4)
Talla baja y deformidades
osteoarticulares. (Figura 5)
•••
Caso clínico 3
Infiltrados corneales, talla baja,
deformidades osteoarticulares
leves. (Figura 6)
287
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
Caso clínico 4
Infiltrados corneales leves, paciente normal. (Figura 7)
Arbol genealógico. (Figura 8)
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (4): 238 - 242, 2010
Risk factors associated with ocluible angle in
a population over 40 years.
Factores de riesgo asociados
a ángulo ocluíble en una
población mayor de 40 años
1,2*
Oscar Correa
*
Felipe Zamora1
3
Martha Patricia Ayala
3
Felipe Betancourt
4
Ariel Ruiz
Resumen
Objetivo: Determinar los factores de
riesgo en pacientes con Ángulos ocluíbles.
Metodos: Estudio de corte transversal en
el cual se evaluaron los factores asociados en
una población ≥ 40 años y no pertenecientes
al servicio de oftalmología.
Inicialmente, se realizó un análisis
bivariado para determinar los factores
asociados y posteriormente se aplicó una
regresión logística múltiple para establecer las
variables
asociadas a Ángulos ocluíbles.
Resultados: Se evaluaron 324 pacientes
encontrandose una prevalencia del 8% de
Ángulos ocluíbles y Glaucoma de Ángulo
Cerrado en pacientes ≥ 40 años. En el análisis
290
Recibido: 22/11/10
Aceptado: 22/12/10
1.
Docente del postgrado en Oftalmología,
Universidad El Bosque. Cra 7 # 163- 00. Tel.
6767940. [email protected].
2.
Servicio de OftalmologíaHospital Simón Bolívar E.S.E.
3.
Residente de Oftalmología, Universidad El Bosque.
4.
Universidad Nacional de Colombia,
Facultad de Medicina, Maestría en
Epidemiología Clínica.
*Estos autores colaboraron de igual manera en
desarrollo de este trabajo.
Los autores declaramos no haber contado con
patrocinios comerciales o de la Industria
farmacéutica para el desarrollo de este trabajo de
investigación.
Correa - Factores de riesgo asociados a angulo ocluible
bivariado los factores de riesgo son la edad
(OR=1.05; IC 95%: 1.01 - 1.09) y la
hipermetropía (OR=4.08; IC 95%: 0.22
- 7.33). El factor protector fue la miopia
(OR=0.48; IC 95%: 0.26 - 0.89). En el análisis
multivariado la edad (OR=1.04; IC 95%: 1.00
- 1.08) y la hipermetropía (OR=3.68; IC 95%:
1.53 - 8.87) se obtuvieron como factores de
riesgo para presentar Ángulos ocluíbles.
Conclusiones: La edad avanzada y la
hipermetropía fueron los factores de riesgo
que más se relacionaron con Ángulos ocluíbles;
por el contrario la miopía se evidencia como
un factor protector. De acuerdo a estos
resultados pensamos que se deberían hacer
pruebas de tamización a personas ≥ 40 años
e hipermétropes para hacer una detección
temprana de esta enfermedad, dado que en
la mayoría de los casos se presenta de manera
asintomática.
Palabras Graves: Ángulos ocluíbles, Factores
de riesgo.
Results: Evaluated 324 patients being a
prevalence of 8% of Occludables Angles and
Angle Closure Glaucoma in patients ≥ 40
years. In the bivariate analysis the risk factors
are age (OR=1.05; IC 95%:1.01 - 1,09) and
hypermetropic refraction (OR=4.08; IC 95%:
0.22 - 7,33). The protective factor was myopic
refraction(OR=0.48; IC 95%:0.26 - 0,89).
In the multivariate analysis age (OR=1.04;
IC 95%:1.00 - 1,08) and hypermetropic
refraction (OR=3.68; IC 95%:1.53 - 8,87)
obteined like risk factors to present occludables
Angles.
Conclusions: Older age and
hypermetropic refraction were the risk
factors that were related more to Occludables
Angles; on the contrary, the myopic refraction
is demonstrated like a protective factor.
According to these results we thought that tests
would be appropriate for communitybased screening to people ≥ 40 years and
hypermetropic refraction to make a detection
early of this disease, since in the majority of the
cases it appears of asymptomatic way.
Abstract
Keywords: Occludables Angles. Risk factors.
Objective: Determine the factors of risk
in patients with Occludable Angle.
Introducción
Methods: Study of cross section in which
the factors associated in a population ≥ 40
years and nonpertaining to the service of
ophthalmology were evaluated. Initially, a
bivariate analysis was realised to determine the
associate factors and later a multiple logistic
regression was applied to establish the variables
associated to Occludable Angles.
El Glaucoma es la segunda causa de ceguera
no prevenible después de la catarata según la
Organización Mundial de la Salud (1). Se ha
estimado que el número de personas afectadas
en el 2010 es de 60.5 millones y de estos el
74% tendrán Glaucoma primario de Ángulo
Abierto y 26% Glaucoma Primario de Ángulo
Cerrado (2).
291
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
De acuerdo a datos obtenidos en varias
publicaciones se han desarrollado varios
principios para el Glaucoma de Angulo
Cerrado: Primero, causa cerca de la mitad de la
ceguera por glaucoma en el mundo, es mas
común en Asiáticos que en Caucásicos y
Africanos y finalmente la historia natural de
la enfermedad es asintomática en un 66-75%
de los casos (3). Algunos estudios indican que
en las naciones desarrolladas los servicios de
salud captan solo el 50% de todos los casos
de personas con glaucoma, y en los países en
desarrollo, como Colombia, todo indica que
este porcentaje es mucho menor (4).
El patrón de la enfermedad en Hispanos
se ha estudiado poco y de acuerdo con las
frecuencias encontradas en Europa se estimaría
que sería un millón de personas afectadas en
Latinoamérica (5). La prevalencia puede ser
atribuible a las características del ángulo y la
cámara anterior.
Los principales factores de riesgo
demográficos para cierre angular son la edad
avanzada, género femenino y ancestro asiático.
El más importante factor de riesgo ocular
son las dimensiones pequeñas del segmento
anterior. Los antecedentes familiares han sido
sugeridos como factor de riesgo pero no son
universalmente reconocidos.
Los factores de riesgo oculares son : Ángulos
estrechos, cámara anterior limbar y axial
panda, diámetro del cristalino aumentado,
longitud axial corta, posición del cristalino
más anterior, diámetro corneal pequeño e
hipermetropía (6).
Se harán algunas especificaciones dentro
de los factores de riesgo de acuerdo a lo
encontrado en la literatura.
Las poblaciones asiáticas (Esquimal
y Chino), tienen una prevalencia global
292
estimada en mayores de 40 años de 1.20%
y 1.26% respectivamente; estos dos grupos
poblaciones aportan más del 60.0% de todos
los casos de Glaucoma de Angulo Cerrado
a nivel mundial; debido a la conformación
anatómica de la cámara anterior (7).
Se estima que la prevalencia de esta
enfermedad puede ser 20 a 40 veces más
frecuente que en las poblaciones blancas (8).
El aumento de la edad se debe a un aumento
en el tamaño del cristalino (9). Debido a esto
se recomienda empezar los programas de
tamización para ángulos ocluíbles en personas
con edad ≥ 40 años (8).
Se ha descrito que la relación hombre
mujer de Glaucoma de Ángulo Cerrado es 1:
2.3(8); las mujeres tienen una cámara anterior
mas estrecha que los hombres en estudios de
poblaciones asiáticas (10).
La hipermetropía tiene una relación lineal
estadísticamente significativa de -0.005 entre
las dioptrias y el tamaño de la cámara anterior
(11).
Los antecedentes familiares en primer
grado de consanguinidad se han relacionadas
entre el 1 -12% (8).
Se ha encontrado aumento de episodios
de Cierre Angular Primario en épocas de calor
e invierno (12,13). Sin embargo no existe una
explicación para que se presenten.
Existe una relación inversa y significativa
entre el tamaño de de la cámara anterior y una
respuesta anormal a la prueba oral de glucosa.
La razón para que este fenómeno se de podría
ser por una disfuncion autonómica, pero no
es claro (14).
En Colombia se han publicado dos
estudios sobre la prevalencia del Glaucoma de
Angulo Cerrado, uno en Medellín y otro en
Bogotá. El primero, es un estudio de corte
Correa - Factores de riesgo asociados a angulo ocluible
transversal para determinar la prevalencia de
ángulos ocluíbles por medio de Gonioscopía,
que se llevó a cabo en octubre de 2003, en 519
personas, encontrándose una prevalencia del
6.8%, sin relación alguna entre el género, y el
antecedente familiar (15). Adicionalmente, la
prevalencia del Glaucoma de Ángulo Cerrado
fue cercana al 1%, sugiriendo la necesidad de
implementar programas de tamización para
prevenir esta enfermedad (15).
El segundo estudio, fue una serie de casos
de 1631 pacientes mayores de 40 años, los
cuales fueron evaluados por Gonioscopía,
encontrando 1.9% de ángulos estrechos,
0.92% con Glaucoma de Ángulo Cerrado
y 1.13% de personas con glaucoma de
mecanismo mixto, lo que da un total de 3.95%
de personas con Glaucoma de Ángulo Cerrado
y/o ángulos ocluíbles (16).
Ángulo ocluíble se define cuando la
malla trabecular posterior es obstruida por el
iris periférico en tres cuadrantes o mas de su
circunferencia (3).
Según la clasificación de cierre angular se
identifican tres estadios en la historia natural
de la enfermedad de contacto iridotrabecular,
signos en el segmento anterior de la enfermedad
(Presión intraocular elevada y / o Sinequias
periféricas anteriores y la culminación
en Neuropatía Óptica Glaucomatosa así:
Sospecha de cierre angular primario ( ángulos
ocluíbles ): contacto iridotrabecular en tres
o mas cuadrantes pero PIO, nervio óptico y
campos visuales normales, sin evidencia de
sinequias periféricas anteriores.
Cierre angular primario: contacto
iridotrabecular en tres o mas cuadrantes
con PIO elevada y / o sinequias periféricas
anteriores. nervio óptico y campos visuales
normales.
Glaucoma primario de ángulo cerrado:
C o n t a c t o i r i d o t r a b e c u l a r e n t re s o
mas cuadrantes mas evidencia de daño
por glaucoma del nervio óptico y campos
visuales (3).
La gonioscopía sigue siendo la referencia
estándar para diagnosticar el cierre angular;
sin embargo la UBM y el OCT de segmento
anterior pueden ser mejores predictores que la
gonioscopía. La gonioscopía es esencial para
determinar si hay o no contacto iridotrabecular.
El lente de goldmann permite identificar
puntos anatómicos y signos de patología, pero
no es apropiada para tamización de gran escala
y que se requiere de una lampara de hendidura
y personal entrenado.
Métodos
Diseño: Estudio de corte transversal con
prueba de hipótesis.
Población: Hombres o mujeres mayores o
iguales a 40 años, residentes en Bogotá, D.C.
sin diagnóstico previo de Glaucoma de Ángulo
cerrado o ángulo ocluíble.
Criterios de elegibilidad:
Criterios de inclusión: Hombre o Mujer
≥ 40 años.
Criterios de exclusión: Antecedente
de Glaucoma de Ángulo Cerrado o ángulo
ocluíble por Historia Clínica, asistir como
paciente a la consulta externa del servicio de
Oftalmología, antecedentes de cirugía
intraocular (catarata, vitrectomia, trauma
ocular penetrante) y no completar la evaluación
de la cámara anterior por Gonioscopía
indirecta.
293
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
Muestreo: Se realizó un muestreo por
conveniencia y secuencial hasta que se
completó el tamaño de la muestra.
Tamaño de la muestra: Para el cálculo del
tamaño de la muestra, se utilizó el programa
EPIDAT 3.1 con el criterio de prevalencia de
la enfermedad de 6% (15).
Recolección de la información: Una
vez que los sujetos seleccionados aceptaron
participar en el estudio y firmaron el respectivo
consentimiento informado, se realizó la
evaluación de su cámara anterior, en los
siguientes pasos de manera independiente:
Realización de una Historia Clínica
enfocada a detectar antecedentes asociados con
Glaucoma de Ángulo Cerrado.
• Evaluación del defecto refractivo (reglas
esquiascópicas) del paciente por parte del
Residente.
• La evaluación de la cámara anterior
con Gonioscopía indirecta (Lente de
Goldmann) por parte del Médico
Oftalmólogo del estudio y a su vez la
evaluación de la presión intraocular de cada
ojo.
• Finalmente se le dio a la persona evaluada
una nota por escrito sobre si su cámara
estrecha se encuentra abierta o cerrada
por Gonioscopía y las recomendaciones
necesarias del caso.
Administración de datos: Se diseñó
una base de datos en ACCESS® protegida
por contraseñas y se realizó doble digitación
de los datos de manera independiente y un
árbitro administrador de los datos creó una
rutina en este programa para detectar las
inconsistencias entre las dos digitaciones y
resolvió las mismas a partir del reporte escrito
usado en este estudio. Finalmente, se generó
una base de datos con toda la información del
294
proyecto protegida por contraseñas, la cual fue
entregada al epidemiologo para su análisis.
Resultados
Se evaluaron 324 voluntarios, la mayoría de sexo
femenino (74.7%), todos se autodeterminaron
como mestizos, con una mediana de edad de
52.2 años (Rango interquartílico-RIQ: 46.358.7). Como antecedentes de importancia,
los voluntarios manifestaron tener Diabetes
Mellitus tipo 2 en 28.1% (IC 95%: 23.2-33.0)
y refirieron tener un antecedente familiar de
Glaucoma de Ángulo Cerrado en un 6.2%
(IC 95%: 3.5-8.8). La mayoría de los ojos
evaluados por regla esquiascópica, fueron
miopes (44.6%; IC 95%: 40.8-48.4), seguido
en frecuencia por ojos hipermétropes (34.6%;
IC 95%: 30.9-38.2) y solo el 20.9% (IC 95%:
17.7-24.0) eran ojos emétropes.
La mediana de PIO en los ojos evaluados
fue 15.0 (RIQ: 13.0-17.0) y el 5.3% de los
ojos evaluados presentaron un valor de PIO
>20 mmHg (valor de corte para considerar un
aumento significativo de la PIO)
ANÁLISIS EXPLORATORIO BIVARIADO
DE LAS VARIABLES POTENCIALMENTE
ASOCIADAS A UNA CÁMARA
ANTERIOR ESTRECHA
Dentro de las variables, solo la edad
(OR=1.05; IC 95%: 1.01 - 1.08; P= 0.015)
la hipermetropía (OR= 4.04; IC 95%: 2.22
- 7.33; P= 0.01) y la miopía (OR= 0.48; IC
95%: 0.26 – 0.89; P= 0.019) en comparación
con ser emétrope, presentaron una asociación
estadísticamente significativa con la presencia
de una cámara anterior estrecha (tabla1).
Correa - Factores de riesgo asociados a angulo ocluible
ANÁLISIS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA
MÚLTIPLE PARA CÁMARA ANTERIOR
ESTRECHA
Se realizó el análisis multivariado utilizando las
dos variables que se asociaron con tener una
cámara anterior estrecha y la única variable que
se asocio estadísticamente con esta condición
fue la hipermetropía (OR= 3.68) (Tabla 2).
Seguidamente se validó el modelo de
regresión logística múltiple de la siguiente
manera:
1. Prueba de “Hosmer and Lemeshow’s
goodness-of-fit”: Valor de P= 0.5910
(Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 6.50); este
resultado que en el modelo se ajusta a los
datos.
2. Observaciones influyentes: Se calcularon
los residuos de Pearson y su versión
estandarizada, los residuos de “Deviance”,
leverage entre otros; seguidamente se
hicieron las correspondientes gráficas
para su análisis visual, encontrando
consistentemente dos residuos que
podrían estar apalancando el modelo, y
se corrió el modelo nuevamente retirando
estos dos residuos (Deviance >3.7)
(Tabla3). Prueba Hosmer and Lemeshow’s
goodness-of-fit”: Valor de P= 0.2694
(Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 9.94). Al
retirar estas dos observaciones influyentes
la variable edad se hace significativa la
variable dependiente cámara anterior
estrecha.
Discusión
Los factores de riesgo para ángulos
ocluíbles encontrados en este estudio son la
edad y la hipermetropía, a pesar de que se han
descrito otros factores en otras publicaciones
como la Diabetes Mellitus tipo 2, género
femenino y antecedentes familiares, nosotros
no encontramos estos factores predisponentes
para Ángulos ocluíbles y tampoco se evidenció
en otros estudios realizados en Colombia.
Los hallazgos en nuestro estudio
con relación al aumento de la edad y la
hipermetropía son concordantes con los
encontrados en otros países y en el nuestro
(6.8%).
En los estudios realizados en China,
India y Alaska en donde se ha demostrado
que el hecho de ser mujer predispone para
Glaucoma de Ángulo Cerrado; esto no ha sido
demostrado en otras poblaciones (8,10).
De acuerdo con estos resultados a los
pacientes con hipermetropía y aumento de la
edad (≥ 40 años) se les debería realizar pruebas
de tamización para hacer un diagnóstico precoz
con el fin de evitar un Cierre Angular Agudo
o un Glaucoma de Ángulo cerrado y realizar
el tratamiento profiláctico con Iridotomía
periférica en ambos ojos.
Agradecimientos
Quisiéramos agradecer a la Auxiliar de Enfermería Betty
Linares que realizó la evaluación de la cámara anterior
con linterna; a la Ingeniera Diana Oviedo por haber
diseñado, coordinado y supervisado la digitación de los
datos. Adicionalmente, se da un agradecimiento especial
al Dr. Ricardo Sánchez y al Dr. Oscar Guevara por sus
aportes para el análisis de los datos de este trabajo y al
Dr. Juan Carlos Sánchez Paris (Coordinador del Servicio
de Oftalmología del Hospital Simón Bolívar y Jefe del
Postgrado de Oftalmología-Universidad El Bosque) por
habernos permitido y facilitado toda la logística para la
realización de este trabajo de investigación.
295
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
Tablas
296
Correa - Factores de riesgo asociados a angulo ocluible
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Chronic blepharitis associated with Demodex infestation
Blefaritis crónica
asociada a infestación
por Demodex
(1)
Dra. Ana María Mejía Piedrahíta
(2)
Dra. Margot Cristina Ortiz Álvarez
(3)
Paula Andrea Marín Tamayo
(4)
Omar David Orozco Zuluaga
Resumen
Recibido: 22/11/10
Aceptado: 22/12/10
Objetivo: Reportar los pacientes con
blefaritis crónica asociado a infestación por
Demodex folliculorum que consultaron al
servicio de oculoplástica y quienes fueron
estudiados en el instituto de microbiología y
parasitología de la Universidad de Antioquia.
Diseño: Reporte de casos.
Métodos: Se reportaron 46 pacientes
estudiados con examen directo para Demodex
folicullorum en el instituto de microbiología
de la universidad de Antioquia, por síntomas
compatibles con blefaritis crónica desde el
01 de febrero del 2009 hasta el 30 marzo del
2010.
298
1
. Oftalmóloga Universidad de Antioquia. Docente
de oculoplástica Universidad de Antioquia.
2.
Oftalmóloga Universidad de Antioquia. Docente
de oculoplástica Universidad de Antioquia.
3.
Residente de tercer año de oftalmología de la
Universidad de Antioquia.
4.
Residente de tercer año de oftalmología de la
Universidad de Antioquia.
Mejía - Blefaritis crónica
Resultados: La muestra corresponde a 46
pacientes con blefaritis crónica, de los cuales se
encontró mayor prevalencia en mujeres (72%),
en la sexta década de la vida (54%). 42 pacientes
fueron positivos para Demodex folicullorum
(91%) y de éstos el 79% presentaron una
superpoblación de ácaros, sin embargo el índice
de sobreinfección fue bajo (6%).
Conclusiones: El Demodex actúa como
un verdadero patógeno en el folículo y debido
a que el índice de parasitación es directamente
proporcional a la sintomatología es necesario
realizar un aislamiento para hacer un manejo
etiológico y evitar los sobrecostos de las
terapias empíricas.
Palabras claves: Demodex, infestación,
acaro, folículo, blefaritis.
Abstract
Objective: To Report the patients with
chronic blepharitis associated with infestation
by Demodex infestation that were studied at
service of oculoplástica and the institute of
microbiology at the University of Antioquia.
Design: Case report.
Methods: reported 46 patients studied
with direct examination for Demodex
folicullorum at the institute of microbiology
at the University of Antioquia, by symptoms
consistent with chronic blepharitis since
February 01 2009 until March 30 of 2010.
Results: The sample corresponds to 46
patients with chronic blepharitis, of which
was found more prevalent among women
(72%), in the sixth decade of life (54%).
42 Patients were positive for Demodex
folicullorum (91%) and of these 79% had an
overpopulation of mites, however, the index
of superinfection was low (6%).
Conclusions: The Demodex acts like a
true pathogen in the follicle and because the
index of parasitism is directly proportional
to the symptoms, is necessary to make a
insulation to make a handling etiologic and
avoid the costs of the empirical therapies
Key Words: Demodex, infestation, mite,
follicle, blepharitis.
Objetivo: Reportar los pacientes con
blefaritis crónica asociado a infestación por
Demodex folliculorum que consultaron al
servicio de oculoplástica y quienes fueron
estudiados en el instituto de microbiología y
parasitología de la Universidad de Antioquia.
Introducción:
El párpado es una estructura móvil que
hace parte del aparato protector del globo
ocular, está compuesto por 2 lamelas: La
lamela anterior y posterior. Éste contribuye a
su vez a la producción y mantenimiento de la
película lagrimal, la cual tiene una porción
lipídica que es producida por las glándulas
dacriolipídicas de Meibomio, Zeiss y Moll.
Las glándulas de Meibomio están en el margen
palpebral a nivel de la lamela posterior y en la
lamela anterior se encuentran las glándulas de
Zeiss y de Moll. A nivel de la carúncula sólo
299
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
encontramos glándulas de Zeiss y Moll. (1)
Las glándulas de Meibomio carecen de fibras
contráctiles, su mecanismo de secreción es
holocrina el cual depende de la compresión
palpebral, del influjo endocrino y neurológico.
Cuando dichas glándulas sufren un proceso
inflamatorio asociado o no a infección se
compromete por lo tanto su secreción y la
composición de la película lagrimal. Dichas
glándulas pueden ser infestadas por ácaros del
tipo Demodex folliculorum.
El Demodex es un ácaro vermiforme de
cutícula dura con un idiosoma estriado y 4
pares de patas cortas. Su ciclo evolutivo dura
10 días y se distribuye en 5 fases que ocurren
dentro del folículo, estas son: huevo, larva,
protoninfa, ninfa y adulto. (2)
Su efecto patogénico se debe a que éste
destruye la piel y las pestañas, absorbiendo
los nutrientes de la raíz de los pelos, dañando
su pared celular, excretando sus desechos, y
depositando sus huevos para finalmente morir
dentro del folículo. (3)
Los factores de riesgo para la infestación
por demódex son: Sexo femenino, diabetes
mellitus, piel grasa, edad mayor de 70 años,
pitiriasis, foliculitis, rosácea e inmunosupresión
asociada a quimioterapia, VIH o enfermedad
linfoproliferativa.
Existe una relación directa entre el grado
de parasitación y la intensidad de los síntomas,
los cuales pueden variar desde: engrosamiento
y edema del reborde palpebral, secreción
purulenta, epifora, eritema palpebral, prurito,
madarosis, escamas en los párpados y collarete
de tejido epitelial que rodea la base de las
pestañas (4)
Algunos de los cuadros asociados a la
infestación por demódex son conjuntivitis,
300
blefaritis, chalaziones a repetición, granulomas,
intolerancia a lentes de contacto y alteraciones
diversas de la película lagrimal asociados a
disfunción de las glándulas de Meibomio. (5)
El índice de parasitación se establece
extrayendo 10 a 12 pestañas por individuo,
que se introducen en tubos con solución
salina o se evalúan en fresco para observar
la movilidad, luego se cuentan los ácaros
bajo visión microscópica (100x – 400x) y se
establece el índice de ácaros/pestaña (a/p), si
éste es igual o superior a 0,5 se considera que
hay una sobrepoblación de ácaros. (3)
Métodos:
Tipo de estudio: Reporte de casos.
Se seleccionaron los reportes del directo
para Demódex de los pacientes estudiados en
el instituto de parasitología y microbiología
de la universidad de Antioquia desde el 01 de
febrero del 2009 hasta el 30 marzo del 2010,
se consignaron en una plantilla elaborada en
Excel los siguientes datos: identificación, sexo,
edad, diagnóstico de remisión, el síntoma
predominante al momento de la consulta,
coomorbilidades, agente etiológico aislado;
si resulta positivo para Demódex se consigna
el índice de parasitación y presencia de otros
patógenos y finalmente diagnóstico de egreso.
Adicionalmente se revisaron las historias
oftalmológicas de los mismos pacientes siendo
solicitadas al oftalmólogo tratante, cotejando
en ellas los síntomas y signos al momento de
la consulta, tratamientos recibidos y respuesta
a ellos, estudios previos, y morbilidades
asociadas.
Mejía - Blefaritis crónica
Resultados
La muestra inicial fueron 46 pacientes
de los cuales 33 eran mujeres (72%) y 13
hombres (28%), los cuales fueron distribuidos
en 3 grupos de edades: 6 pacientes menores
de 30 años (13%), 15 pacientes entre 30 y
60 años (33%) y 25 pacientes mayores de 60
años (54%). De estos 46 pacientes; 42 (91%)
fueron remitidos al servicio de oculoplástica por
otro oftalmólogo y sólo 4 (9%) consultaron de
forma primaria. Los motivos de remisión más
frecuentes están consignados en la tabla 1.
En cuanto a las coomorbilidades 34
pacientes (74%) no presentaron ninguna
patología asociada, 6 pacientes (13%) tenían
trastornos tiroideos y solo 2 pacientes tenían
diabetes (4%).
El síntoma predominante fue la epifora
con 21 pacientes (46%) y en segundo lugar el
ardor ocular en 12 de ellos (26%). Finalmente
se encontró que el diagnóstico final de los 46
pacientes estudiados fue: 42 pacientes (91%)
con Demodicosis, 2 pacientes con blefaritis
bacteriana pura (4%), 2 con dacrioestenosis
(4%) y 1 presentaba triquiasis aislada. De los
42 pacientes positivos para demódex, el índice
de parasitación fue mayor o igual a 0,5 en
33 pacientes (79%), y hubo coinfección por
Malassezia en 2 pacientes (4%) y Demodex
Brevis en 1 paciente (2%).
Discusión
El Demodex folliculorum es un ácaro cuyo
ciclo vital ocurre dentro del complejo pilo
sebáceo destruyendo la piel de los párpados
y las pestañas. Dado que existe una relación
directa entre el grado de parasitación y la
301
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
intensidad de los síntomas, es necesario realizar
un abordaje preciso y un diagnóstico por
laboratorio en aquellos pacientes con blefaritis
crónica, refractaria al manejo convencional
y con cuadro clínico compatible. A pesar de
que la literatura ha sugerido que el demódex
podría ser un cofactor en la patogenia de la
blefaritis crónica (6), llama la atención que
en los pacientes estudiados no se encontraron
altas tasas de sobreinfección y la mayoría de los
pacientes remitidos habían sido polimedicados
con todas las herramientas terapéuticas sin
mejoría alguna. Además vale la pena considerar
el diagnóstico de la infestación por demódex
no solamente en cuadros de blefaritis crónica
atípica sino también en patologías de la vía
lagrimal y trastornos funcionales y anatómicos
de los párpados como se puede dilucidar en esta
muestra.
Éste reporte de casos pretende ser el
escalón inicial para enfocar futuros estudios
que establezcan la presencia de enfermedad
demodicoidea en nuestro medio, dado que
nuestras estadísticas son muy limitadas y
ésta situación nos ha llevado a enfoques
terapéuticos poco específicos y con limitada
validez científica.
Agradecimientos:
• Dr. Rafael Valderrama. Jefe del departamento
de parasitología y entomología de la Universidad
de Antioquia.
• Dr. Jorge Mario Cadavid. Entomólogo.
Universidad de Antioquia.
302
Tablas
Tabla N° 1 Distribución por diagnósticos de
remisión. (Total= 42 pacientes remitidos al
servicio de oculoplástica).
Bibliografía
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Cabrera - Resultados de la cirugía de catarata
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (4): 238 - 242, 2010
Results of cataract surgery (2003 2009) in population
associated with retinal pathology.
Resultados de la cirugía de
catarata (2003-2009) en
población con patología
retiniana asociada*
Mariana Cabrera, MD.
Guillermo Durán, MD.
Alvaro Rodríguez, MD. FACS.
Andrés Flor, MD.
Gloria Bracho, OD. **
Abstracto
La catarata es la primera causa mundial de
pérdida visual y en capacidad de ser mejorada.
Con la moderna cirugía de catarata se busca
mejorar la visión de los afectados agravada
por alteraciones retinianas que requieren
de evaluación cuidadosa en lo ocular y en
lo sistémico que debe incluir la prevención
de complicaciones y el manejo médico y
quirúrgico adecuados.
Objetivos
Es la presentación de los resultados de
cirugías de catarata realizadas en una población
Recibido: 18/11/10
Aceptado: 22/12/10
*Trabajo presentado en el XXXIV Congreso Nacional
e Internacional de la Sociedad
Colombiana de Oftalmología
Bogotá D.C., Agosto de 2010
** Miembros de la Fundación
Oftalmológica Nacional
Los autores no tienen interés económico
en ninguno de los aspectos del presente trabajo.
303
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
con alteraciones retinianas especialmente
maculares.
Método
Retrospectivo, descriptivo con la revisión
de historias clínicas consecutivas de Enero
2003 a Diciembre 2009 de 262 ojos a los
que luego de estudio y preparación se les
realizó facoemulsificación e implante de
lente intraocular posterior por un equipo
de cirujanos de la Fundación Oftalmológica
Nacional y cuyos resultados han sido evaluados
luego de seguimiento prolongado.
Resultados
Los hallazgos visuales corregidos indicaron
que el 85% tuvieron una visión igual o mejor
de 20/40, el 8% 20/50 a 20/150 y 7% peor
de 20/200.El defecto refractivo residual fue de
-0.50 a + 0.50 en 71.2%. Pérdida de vítreo en
1%, 2.2 % glaucoma, capsulotomía posterior
en 9%, desprendimiento de retina en 0.3%.
No se observaron hemorragias expulsivas, ni
endoftalmitis.
Conclusiones
Progresos crecientes logrados en el
conocimiento de las cataratas seniles, la
facoemulsificación y las alteraciones vítreo
retinianas han permitido la asociación de
manejo de estas patologías con resultados
sorprendentes. Ciertamente, la evaluación
cuidadosa preoperatoria, el manejo preventivo
y un acto quirúrgico cuidadoso, permitieron
evitar en lo posible complicaciones y secuelas.
304
Introducción:
Aceptado el paciente para cirugía de
catarata se requiere previamente su valoración
sistémica con la colaboración del laboratorio,
consideración de los riesgos anestésicos,
neumológicos y cardiológicos. Se han de
mantener las terapéuticas generales excepto
anticoagulantes que se manejan en forma
personalizada. En pacientes medicados con
tamsulosina o similares, preventivamente se
ha de considerar su posible influencia en el
“floppy iris”. Se debe investigar, glaucoma, que
puede incluir paquimetría corneana, estado
del endotelio corneano y contaminación de
la conjuntiva por gérmenes que pudieran
ser causa de endoftalmitis. También, evaluar
con biometrías y pentacam los casos difíciles,
con previas cirugías oculares (incluidas las
refractivas) para evitar errores en el cálculo
de lentes intraoculares por implantar. Las
alteraciones retinianas se evaluaron con
oftalmoscopia indirecta binocular, lente de
contacto y depresión escleral, ultrasonografía,
(sonda 50 MHZ, para segmento anterior)
angiografía con fluoresceína y tomografía óptica
coherente, entre otras, para casos especiales. En
el preoperatorio e intraoperatorio se utilizaron
antibióticos de acuerdo con el cultivo y
antiobiograma y también anti-inflamatorios
para prevenir el edema macular postoperatorio
y un último chequeo del paciente se efectúa la
víspera de cirugía. A su ingreso a preanestesia
se realiza inspección externa ocular, se dilata
la pupila, se coloca anestesia tópica (gotas
anestésicas y jalea de lidocaína) y quinolona de
4ª generación. En sala de cirugía se procede al
lavado cuidadoso del ojo y región periocular,
instilación de povidone, administración de
sedante y antibiótico por vía endovenosa a
Cabrera - Resultados de la cirugía de catarata
cargo del anestesiólogo, quien estará siempre
a su lado durante el procedimiento. No se
utilizó anestesia regional, excepto la peribulbar
ocasional en casos de antecedentes de uveítis
o en aquellos con sospecha de dificultades o
mayor trauma intraoperatorio y no se utilizó
anestesia general sino en casos especiales o
carentes de colaboración del enfermo. Jamás
se operaron los dos ojos simultáneamente. Los
colirios utilizados son exclusivos para cada
paciente.
La técnica operatoria fue una misma y
repetitiva, ajustada a variantes según el tipo
de catarata y sus asociaciones. La incisión
de 2,2 mm por córnea clara, periférica,
selección del viscoelástico según necesidades,
capsulorhexis en general con pinza de Utrata
(teñido previo de cápsula anterior con azul
tripan en cataratas intumescentes) y en
ocasiones la colaboración de un quistítomo),
hidrodisección e hidrodelaminación y el
mantener la dilatación pupilar durante el acto
quirúrgico, si es necesario, con epinefrina
diluida en la irrigación con permiso del
anestesiólogo y recurriendo a otros métodos
como en secuelas de iridociclitis o trauma.
La facoemulsificación se ha realizado en años
recientes con aparatos tipo “Accurus, infinity o
constellation” e implante de lente intraocular
en el saco capsular y cuyas características,
serán objeto de comunicación ulterior. Por
la necesidad futura del tratamiento de la
patología retiniana asociada se debe efectuar
una buena limpieza cortical especialmente
periférica y si es necesario realizar una
capsulorrexis de mayor tamaño. En el final,
para el cierre de la incisión corneana siempre se
colocó una sutura pues aunque la construcción
de la incisión es arquitectónicamente perfecta,
ella sufre deformación durante el acto
quirúrgico por efectos del faco e ingreso de
instrumentos y del LIO plegable y el no
cerrarla aumenta los peligros de endoftalmitis
o el colapso postoperatorio de la cámara
anterior. La vigilancia y terapia postoperatoria
se inician desde las primeras horas de acuerdo a
situaciones especiales y al día siguiente se vigila
el endotelio corneano, la reacción inflamatoria,
la tensión ocular, la visión y la refracción para
retirar luego de la primera semana la sutura de
la incisión en caso de astigmatismo inducido.
El fondo ocular es revisado y se continúa la
vigilancia periódica del paciente antes de su
reintegración a las actividades habituales (1,
2, 3, 4, 5) .
Resultados:
El estudio demográfico halló 262 ojos de
159 (60.6%) pacientes con cirugía bilateral
aunque no simultánea. En cuanto al género,
fueron mujeres 86 (54%) y hombres 73
(46%). La edad, 41 a 94 años con promedio
de 73 años.
En los antecedentes personales, 23
pacientes (14.4%) eran diabéticos, 53 (33.3%)
tenían hipertensión arterial, hipotiroidismo
en 11 (6.9%) y EPOC en 4 pacientes (2.5%),
todos bajo tratamiento sistémico. Cirugías
refractivas previas se hallaron en 13 ojos
(4.5%) y de ellos, queratotomía radial en
4 (1.5%) ojos y LASIK en 8 (3%). En 16
(6.1%) ojos se halló preoperatoriamente la
tensión intraocular elevada y por esta razón
se investigaron y trataron glaucomas en ellos.
Desgarros retinianos o desprendimientos
de retina observados en el preoperatorio ya
habían sido operados de esas patologías como
será comentado ulteriormente.
305
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
En 262 ojos, la mejor agudeza visual
corregida preoperatoria fue igual o mejor de
20/40 en 30.1%; 20/50 a 20/150 en 51.9% e
igual o peor de 20/200 en 17.9%. El defecto
refractivo indicó que 146 ojos (55.7%)
tenían miopía que reducida al equivalente
esférico en dioptrías fue -8.00 o mayor en
6.8%, -3.00 a -7.75 en 19.1%, -0.25 a -2.75
en 29.8%, neutro a < + 4.00 en 44.2%.
Un estudio preoperatorio muy importante
en la prevención de la endoftalmitis fue la
realización en laboratorios especializados de
frotis, cultivo y antibiograma de los rebordes
palpebrales y fondos de saco conjuntivales de
ambos ojos y en particular en órbitas opuestas
con prótesis oculares. De los 228 cultivos
realizados, 41 fueron negativos (18%) y en 187
ojos (82%) fueron positivos. Los gérmenes
hallados fueron estafilococo epidermidis en
112 ojos (60%), estafilococo aureus en 17
ojos (9.1%), estafilococo albus en 30 ojos
(16%). Otros en menores porcentajes fueron,
proteus, e.colí, haemophilus, estreptococo
viridans y klebsiella. Todos los casos fueron
tratados en los pre, intra y postoperatorios de
acuerdo con los resultados del antibiograma
aunque debiéndose recordar el aumento de
la resistencia bacteriana a los antibióticos en
Colombia como ha sucedido con la meticilina
en el estafilococo aureus en otros continentes.
En cultivos positivos obviamente la cirugía
debió posponerse hasta obtener la negatividad
en nuevo cultivo. En la salas de la Institución
en que se realizan las cirugías se cumplen las
normas pertinentes de esterilización nacionales
e internacionales.
En los hallazgos intraoperatorios, se
observó pérdida de vítreo en 3 ojos (1.1%) y
de ellas, en 2 ojos de un mismo paciente con
subluxación previa bilateral de cristalinos. En
306
el ojo restante, la pérdida de vítreo se presentó
también en un paciente con en cristalino
subluxado con historia luego de trauma previo
que causó recesión angular, ruptura zonular
y glaucoma, caso que requirió colocación
intraquirúrgica de anillo de tensión capsular y
vitrectomía anterior con excelente evolución y
recuperación visual aunque debió mantenerse
tratamiento antiglaucomatoso tópico.
En el análisis de la agudeza visual para
lejos y cerca, valorada luego de cirugía de las
cataratas debe tenerse en cuenta la población
afectada preoperatoriamente de patología
macular a veces en estado cicatricial y no
exenta de recaídas ulteriores. También, tener
en cuenta las modificaciones que se decidan
en el cálculo del LIO para la visión lejana en
el deseo de favorecer necesidades de visión
cercana. La mejor agudeza visual corregida
postoperatoria fue igual o mejor de 20/40 en
85% de ojos, 20/50 a 20/150 en 8.1 % de
ojos e igual o menor de 20/200 en 6.9% de
ojos. Tardíamente la agudeza visual central se
afectó por opacamiento la cápsula posterior
del cristalino que requirió capsulotomía
en 24 ojos (9.1%) afortunadamente sin
complicaciones hasta el presente (1, 2). Con
el apoyo de la tomografía óptica de coherencia
varios fueron los hallazgos en el segmento
posterior relacionados con la degeneración
macular relacionada con la edad que estuvo
presente en 23 ojos (8.7%). La forma seca se
halló en 14 ojos (5.3%) y la forma húmeda
con membrana neovascular coroidea en 9 ojos
(3.4%), 2 de estos ojos tenían separaciones
fibrovasculares y cuyo grado de actividad
se investigó con angiografía fluoresceínica
para decidir su tratamiento El diagnóstico
de estas alteraciones fue prequirúrgico en
12 ojos (4.5%) y postoperatorias en 11 ojos
Cabrera - Resultados de la cirugía de catarata
(4.2%): MNVC miópicas fueron observadas
en 2 ojos (0.76%). Membranas epirretinianas
y desprendimiento vítreo posterior, fueron
halladas en 12 ojos (4.6%), incidencia que
aumenta en ecografía, agujeros maculares
en 5 ojos (1.9%) 2 de ellos eran de espesor
total y 3 lamelares. En 5 ojos se documentó
edema macular. En 23 ojos (8.7%) se
hallaron desgarros retinianos que fueron
tratados con foto o criocoagulación antes
de la facoemulsificación y en 3 ojos (1.1%)
se hallaron antecedentes preoperatorios de
desprendimiento regmatógeno de retina.
En 2 ojos (0.7%) se desarrollaron desgarros
retinianos después de la cirugía de la catarata que
fueron tratados con láser de argón azul-verde
y 1 ojo (0.3%) desarrolló desprendimiento
de retina luego de cirugía de la catarata que
fue reparado con éxito anatómico y funcional
merced a vitrectomía vía pars plana (3, 4). Los
defectos refractivos postoperatorios residuales
en el último chequeo fueron de -1.50 en 5.3%
de ojos, -1.25 a -0.75 en 20.4%, -0.50 a +0.50
en 71.2%, +0.75 a +1.25 en 2.2% y +1.25 en
0.9% de ojos. Los defectos residuales fueron
corregidos con anteojos, lentes de contacto
y ayudas exteriores de visión subnormal.
También, se consideró la posibilidad de
agregar una cirugía correctiva refractiva.
En el postoperatorio inicial vale destacar
la carencia de dolor, la inmediata restitución
de la arquitectura ocular y de sus cámaras para
obtener una pupila redonda, negra, central que
reacciona con la luz. No se presentaron casos
de mortalidad ni morbilidad relacionadas
con la cirugía y tampoco se presentaron casos
de endoftalmitis, hemorragias expulsivas,
hifemas, descompensación corneana, ni uveítis.
Excepcionalmente se observó celularidad
en cámara anterior y leves y transitorias
alteraciones del endotelio corneano en casos
con mayor dificultad quirúrgica.
La elevación postoperatoria de la tensión
ocular es dependiente de varios factores,
entre otros, la pre – existencia de glaucoma,
cataratas traumáticas o por cirugía ocular
previa, reactivación de uveítis, empleo
prolongado de esteroides, por herencia de
glaucoma o por restos de viscoelásticos no
aspirados totalmente al final de las cirugías,
situaciones que deben prevenirse. Además,
se ha de investigar la tensión ocular a veces
desde el primer día del postoperatorio, pues
las elevaciones tensiónales pueden ser poco
sintomáticas y no obstante llegar a niveles
de 30 o 40 mmHg que pueden ceder con el
empleo de antiglaucomatosos tópicos cuya
continuidad se mantiene de acuerdo con el
origen de la hipertensión ocular y en particular
en casos de glaucomas establecidos (8, 14).
La tensión se halló inicialmente entre 22 y
40 mm Hg en 31 ojos (11.8%), continuó
elevada en la 2ª semana postoperatoria en
21 ojos (8%) y en 6 ojos (2.2%) se mantuvo
el tratamiento; no se presentaron hernias
de iris. Solamente uno de los casos requirió
cirugía antiglaucomatosa tardía, una exitosa
trabeculectomía en glaucoma pre-establecido
al que se le había extraído la catarata.
No hubo reoperaciones adicionales,
ni recambio de lentes intraoculares por
errores de cálculo. Solamente se observó
un aplanamiento de cámara anterior por
desprendimiento coroideo en diabético senil
que cedió espontáneamente. Los únicos
procedimientos adicionales fueron 24 ojos
(9.1%) que tuvieron capsulotomías posteriores
por opacamiento de la cápsula realizadas con
yag-láser especialmente en una población
con miopía elevada o en placas subcapsulares
307
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
centrales posteriores que intencionalmente se
omitió tocar durante cirugía por peligro de
ruptura intraquirúrgica de la cápsula posterior
y posible pérdida de vítreo (1, 2).
Comentarios:
Los buenos resultados quirúrgicos
dependen de los preparativos y las acciones
asumidas en el pre, intra y postoperatorios
debiendo destacarse la valoración clínica,
tecnológica y bacteriológica. También,
la consideración del tipo de catarata, el
conocimiento y adecuado empleo de la mejor
tecnología de facoemulsificación, el cierre de
la herida y la vigilancia precoz postoperatoria
(1). También, tiene gran importancia la
consideración de las alteraciones retinianas
especialmente maculares que pueden incidir
en los resultados visuales postoperatorios a
corto o a largo plazo (6, 12).
Los resultados de este estudio con respecto
a la incidencia de opacificación de la cápsula
posterior y capsulotomías postquirúrgicas,
coincide con datos publicados en la literatura,
que oscilan entre 6.5% y 18.50% entre 18
meses y 3 años de seguimiento (7, 10), en
lentes intraoculares de tipo acrílicos, que
fueron los más frecuentemente implantados
en nuestra serie de casos (7, 8, 10).
La incidencia de ruptura de la cápsula
posterior del 1.1% se correlaciona con la
literatura que reporta una incidencia de
0.45% en cirujanos muy experimentados y
hasta 14.7% en residentes (2, 3). Un aspecto
clave para evitar complicaciones es la adecuada
selección de pacientes, que probablemente se
correlaciona con la baja incidencia de ruptura
capsular. Los cristalinos subluxados, como los
308
que se observaron en esta serie tienen un riesgo
mayor de ruptura capsular (1, 3, 6).
La incidencia de desgarros retinianos
en la población general no está claramente
establecida, se estima en un 3 a 4%. La
incidencia de desgarros tratados antes de
cirugía es mucho mayor en nuestra serie
(8.7%) probablemente porque los pacientes
correspondían a una consulta principalmente
de la subespecialidad de retina y a todos ellos se
les realiza un examen preoperatorio exhaustivo
con oftalmoscopia indirecta (4, 11, 12, 13, 16,
17, 18).
El DVP agudo, la tracción vitreomacular
en especial en edemas y quistes retinianos
en miopías elevadas con estafilomas y
neuroepitelios adelgazados o en inflamaciones
posteriores crónicas (como en coroiditis
multifocales) predisponen al desarrollo de
agujeros maculares lamelares o espesor total
(6) luego de facoemulsificación y en especial
luego de capsulotomía posterior con Nd: yag
láser (1, 7, 9, 10).
La incidencia de desprendimiento de
retina pseudofaquico se ha reportado en
0.93% con un seguimiento a 8 años (8.7 veces
más que un ojo que no ha sido operado) (12).
La incidencia de desprendimiento de retina
de esta serie fue 0.3%, pero la incidencia
de desgarros retinianos postquirúrgicos fue
de 0.7%. Es posible que de no ser tratados
podrían haber progresado a desprendimientos
de retina. De ahí la importancia de hacer una
examen de fondo de ojo completo en el pre y
postoperatorio.
La incidencia de presión intraocular igual
o mayor a 22 mmHg fue de (11.8%) en la
primera semana, continuó elevada en la 2ª
semana postoperatoria en 21 ojos (8%) y en
6 ojos (2.2%). Según reportes de la literatura
Cabrera - Resultados de la cirugía de catarata
se estima que el 8,1% de ojos sin glaucoma
presentan presiones intraoculares mayores de
30 mmHg en el primer día postoperatorio y
hasta 15.6% de pacientes con glaucoma la
presentan (5, 14). Posteriormente la presión
intraocular disminuye rápidamente, aunque
en menor grado en los pacientes de glaucoma.
Esto sugiere la importancia de tomar la
presión intraocular aún en el postoperatorio
temprano, especialmente en pacientes con
antecedente de glaucoma, ya que estos picos
de hipertensión ocular pueden ser muy
perjudiciales para nervios ópticos vulnerables.
En Colombia no es infrecuente observar la
dispersión y glaucoma pigmentarios pero es
raro el glaucoma con exfoliación capsular dado
su carácter hereditario. Los “picos” de elevación
tensional luego de facoemulsificación y en
especial luego de capsulotomias con Nd: yag
láser pueden ser tratados con brimonidina
tópica (5, 6, 8, 14, 15).
Los resultados satisfactorios obtenidos en
el presente reporte ayudan paulatinamente
a eliminar restricciones del pasado a la
indicación de la cirugía de catarata en el
DMRE especialmente en formas secas o
cicatriciales, restricción que aún debe ser
mantenida en formas húmedas activas o luego
del estudio ponderado de casos especiales en
los que se asoció a la cirugía de la catarata el
empleo intravítreo de antineovascularizantes
por comentar en un trabajo ulterior luego de
suficiente evolución (6, 17, 18).
En la evaluación de los resultados
obtenidos en este reporte se debe destacar la
ausencia de endoftalmitis y el buen resultado
funcional inicial a corto plazo. Sin embargo, se
debe preveer el desarrollo de recurrencias de la
degeneración macular relacionada con la edad,
húmeda y el empeoramiento de la seca o su
transformación a húmeda con empeoramiento
visual ulterior para establecer comparaciones
a largo plazo (6). En este orden de ideas no es
pues aconsejable generalizar las indicaciones
en el manejo de la patología macular asociada,
sino considerar cada caso en particular, y en
forma personalizada. Además teniendo en
cuenta la prevalencia de la enfermedad y el
futuro que se avecina (19, 20).
Otro punto por considerar es la
anisometropía postoperatoria con todos
sus problemas que se manifiestan en el
postoperatorio inmediato cuando se opera
la catarata de uno de los dos ojos altamente
miopes y una de cuyas soluciones es la pronta
realización de la cirugía de la catarata en el ojo
contralateral para facilitar la binocularidad y
sus implicaciones. Un futuro reporte tendrá en
consideración el empleo de los diferentes tipos
de lentes intraoculares, estándar, multifocales,
tóricos, etc.
Conclusiones:
Los adelantos logrados en el desarrollo
tecnológico, en el estudio y en el tratamiento
de las cataratas, primera causa mundial
de ceguera prevenible, han permitido no
solamente mejorar los resultados anatómicos
y funcionales postoperatorios sino aumentar
las indicaciones de la cirugía e invadir campos
antes vedados cuando las cataratas se asocian
por ejemplo a patologías maculares. Decisiones
que se toman, obviamente luego de estudios
ponderados y consideraciones éticas.
309
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
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Infante - Tratamiento de oclusiones venosas
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (4): 238 - 242, 2010
Treatment with anti-angiogenic retinal vein occlusion:
review of cases.
Tratamiento de oclusiones
venosas retinianas
con antiangiogénicos:
revisión de casos
1
Ricardo Infante de Germán Ribón, MD
2
Flor Edith Gómez Melgarejo, MD
Recibido: 24/11/10
Aceptado: 22/12/10
Resumen
Objetivo: Describir las características
y los resultados obtenidos en una serie de
17 pacientes con diagnóstico de oclusión
venosa de la retina que han sido tratados
con antiangiogénicos (ranibizumab o
bevacizumab).
Diseño del Estudio: Estudio descriptivo
retrospectivo: revisión de casos.
Métodos: revisión de 17 pacientes con
diagnóstico de oclusión venosa retiniana
(central, hemisférica, o de rama) que fueron
tratados con antiangiogénicos.
1
Especialista en Retina y Vítreo. Jefe Clínica de
Retina Fundación Oftalmológica Nacional. Jefe
Departamento de Oftalmología Clínica Marly.
[email protected]
Tel 3144726670
2
Fellow de Retina y Vítreo
Fundación Oftalmológica Nacional - Universidad
del Rosario
[email protected]
Tel 3182575179
Mail Autor responsable: [email protected]
Patrocinio ó interés comercial: ninguno
311
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
Resultados: En 15 pacientes (88%) se
logró la estabilización o mejoría de la agudeza
visual corregida, en un período de seguimiento
promedio de 14.6 meses.
Conclusiones: El efecto antiangiogénico
del ranibizumab y bevacizumab puede
disminuir el riesgo de pérdida visual en
pacientes con oclusiones venosas retinianas.
Palabras claves: oclusión venosa retiniana,
edema macular, ranibizumab, bevacizumab,
inhibidores de angiogénesis, anti VEGF.
Abstract:
Objetives: To describe features and the
results from 17 patients with retinal vein
occlusions which have received antiangiogenic
treatment (ranibizumab or bevacizumab).
Study Design: retrospective and
descriptive study: cases report.
Methods: revision of 17 patients
with diagnosis of central - hemicentral or
branch retinal vein occlusion, who received
antiangiogenic treatment.
Results: 15 patients (88%) showed
stabilization or improvement of the visual
acuity in a mean following of 14.6 months.
Conclusions: the antiangiogenic effect
of ranibizumab or bevacizumab can decrease
the risk of loss of visual acuity in patients with
retinal vein occlusions.
Keywords: retinal vein occlusion,
macular edema, ranibizumab, bevacizumab,
angiogenesis inhibitors, anti VEGF.
312
Introducción:
Las oclusiones venosas retinianas se
ubican como la segunda causa de ceguera por
enfermedad vascular, después de la retinopatía
diabética. 1 El edema macular es una de
causas principales de pérdida visual, pero
infortunadamente no existe un tratamiento
eficaz para éstos pacientes.
En el pasado se ha usado la fotocoagulación
láser, pero no ofrece beneficio visual sobre la
historia natural de la enfermedad.2, 3, 4 En los
últimos años se han buscado nuevas alternativas
de tratamiento, como la triamcinolona
intravítrea5, con buenos resultados, pero con
el riesgo de aumento de presión intraocular,
catarata o infección intraocular.
Últimamente se ha generado un gran
interés sobre el uso de los antiangiogénicos
(anti-VEGF) en el tratamiento de oclusiones
venosas retinianas. El factor de crecimiento
endotelial vascular (Vascular Endotelial
Growth Factor: VEGF) es una proteína
implicada en la vasculogénesis (formación de
novo del sistema vascular embrionario) y en la
angiogénesis (crecimiento de vasos sanguíneos
provenientes de vasos ya existentes).
Aunque el término VEGF engloba
a varias proteínas: VEGF-A, VEGF-B
(implicada en vasculogénesis), VEGF-C
(efecto en linfangiogénesis), y el PIGF (factor
de crecimiento placentario), nos referimos
básicamente al VEGF-A cuando nombramos
los VEGF.
El VEGF-A está implicado en procesos de
angiogénesis retiniana, como la degeneración
macular relacionada con la edad tipo húmedo,
y alteraciones que resulten en isquemia
retiniana como oclusiones venosas o retinopatía
diabética ejerciendo su actividad al estimular
Infante - Tratamiento de oclusiones venosas
la división y migración de células endoteliales
y aumentar la permeabilidad vascular y
vasodilatación.
Esto ha llevado al desarrollo de sustancias
que inhiban el VEGF. La primera droga
anti-VEGF, un anticuerpo monoclonal
denominado bevacizumab, fue aprobado
para el tratamiento de cáncer colorrectal en
el 2004; luego de las observaciones y estudios
clínicos de Michels y colaboradores se ha usado
ampliamente a nivel ocular. 6 Posteriormente
se desarrolló otro anticuerpo monoclonal,
el ranibizumab, para tratamiento de la
degeneración macular relacionada con la edad
tipo húmeda.7
En dos ensayos clínicos fase 3: BRAVO y
CRUISE se ha evaluado la eficacia y seguridad
del ranibizumab en pacientes con oclusión de
rama, y oclusión de vena central de la retina
respectivamente.8, 9, 10
En ambos estudios se han incluido
pacientes con edema macular que afecta la
fóvea, espesor macular central mayor a 250
micras, y agudeza visual mejor corregida
de 20/40 a 20/400 (BRAVO) y de 20/40 a
20/320 (CRUISE). Se ha realizado esquema
de inyecciones mensuales por 6 meses,
evaluándose la efectividad (cambio promedio
de agudeza visual comparado con la agudeza
visual mejor corregida basal) a 6 meses. En sus
resultados reportan mejoría significativa en
agudeza visual mejor corregida en los pacientes
tratados versus los no tratados (aplicación de
placebo). 9,10
Recientemente, se han publicado los
resultados del ensayo clínico del estudio
ROCC donde se confirma la eficacia del
ranibizumab en oclusiones de vena central de
la retina. En este ensayo clínico se han aplicado
dosis mensuales de ranibizumab por 3 meses,
y se ha visto disminución estadísticamente
significativa del edema macular a 6 meses, así
mismo reportan que son necesarias inyecciones
repetidas consecutivas para mantener el
efecto.11
Nuestro trabajo describe los resultados
de 17 pacientes que fueron tratados con
antiangiogénicos por oclusiones venosas
retinianas.
Métodos:
Estudio descriptivo: serie de casos. Se
revisaron las historias clínicas de 17 pacientes
de la consulta privada de uno de los autores,
con diagnóstico de oclusión vena central de
la retina, oclusión hemisférica o de rama
venosa que fueron tratados con inyecciones
intravítreas de antiangiogénicos: bevacizumab
o ranibizumab, en el período de enero de 2007
a diciembre de 2009.
A todos los pacientes, en su primera cita
de retina, se les había realizado una evaluación
oftalmológica completa que incluía agudeza
visual con mejor corrección, biomicroscopia,
tonometría y oftalmoscopia indirecta. El
diagnóstico de oclusión venosa retiniana fue
clínico. Algunos pacientes tenían soporte del
diagnóstico por angiografía fluoresceínica, y/o
tomografía de coherencia óptica.
Luego de diagnosticar la oclusión
venosa retiniana se les había iniciado terapia
antiangiogénica intravítrea con ranibizumab
o con bevacizumab. Esta terapia siempre se
realizó en salas de cirugía con técnica estándar
de inyección intravítrea.
En control posterior a la aplicación
de las inyecciones intravítreas se había
realizado valoración oftalmológica completa
313
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
con toma de agudeza visual con mejor
corrección, biomicroscopia, tonometría, y
oftalmoscopia indirecta; hallazgos que en
algunos pacientes estaban soportados con
angiografía fluoresceínica, y/ó tomografía de
coherencia óptica.
En el estudio se ha evaluado la diferencia
de agudeza visual con mejor corrección
antes y después del tratamiento, y además se
ha evaluado otros cambios clínicos como la
rubeosis iridis. En los pacientes que tenían
tomografia de coherencia óptica pre y post
tratamiento se ha evaluado el cambio del
espesor macular central.
El estudio se adhiere a la Declaración de
Helsinki. Debido a que se trata de estudio
descriptivo retrospectivo es clasificado como
investigación sin riesgo, según artículo 11 del
decreto 8430 de 1993 del Ministerio de Salud
de la República de Colombia, por lo cual no
se realizó consentimiento informado.
Resultados:
De los 17 pacientes, 7 (41%) eran hombres
y 10 (59%) mujeres. El rango de edad estuvo
entre 58 y 82 años, con un promedio de 69
años.
Los antecedentes más importantes
fueron hipertensión arterial en 11 pacientes
(65%), y diabetes mellitus en 5 pacientes
(29%). Otros antecedentes presentes en el
6 % de los pacientes fueron pancreatitis (1
paciente), glaucoma crónico de ángulo abierto
(1 paciente), y oclusión venosa retiniana
contralateral (1 paciente).
La agudeza visual inicial estuvo en un
rango de 20/50 a percepción de luz (Tabla 1).
En la biomicroscopia se evidenció catarata en 4
314
pacientes (23%), pseudofaquia en 2 pacientes
(12%), rubeosis iridis en 2 pacientes (12%),
y desprendimiento de vítreo posterior en 4
pacientes (23%). La presión intraocular estuvo
en un rango de 7 a 36 mm Hg, con una media
de 15.64.
Los diagnósticos fueron oclusión de
vena central de la retina: 10 pacientes (59%);
oclusión de rama venosa temporal superior:
4 pacientes (23%); oclusión de rama venosa
temporal inferior: 1 paciente (6%); oclusión
venosa hemisférica superior: 1 paciente
(6%); oclusión venosa hemisférica inferior: 1
paciente (6%).
Todos recibieron antiangiogénicos
intravítreos: 10 pacientes (59%) ranibizumab
y 7 pacientes (41%) bevacizumab. El promedio
del número de inyecciones fue de 2,3, con un
rango de 1 a 3 dosis. El promedio de dosis
de ranibizumab fue de 2.8 y de bevacizumab
de 2.0.
El período de seguimiento estuvo en un
rango de 1 a 78 meses, con un promedio de
14.6 meses (Figura 1).
Dentro de los estudios adicionales,
9 pacientes (53%) tenían angiografía
fluoresceínica, donde se evidenciaba edema
macular (Figura 2); 6 pacientes (35%) tenían
Tomografía de coherencia óptica, al momento
del diagnóstico y al final del tratamiento.
La agudeza visual final estuvo en rango
de 20/40 a PL. Al comparar agudeza visual
inicial y final se observó que 8 pacientes (47%)
mejoraron, 7 pacientes (41%) estuvieron
estables, y 2 pacientes (12%) empeoraron.
En los pacientes con deterioro de la agudeza
visual se observó: agujero lamelar y membrana
epiretiniana (demostrada en OCT) en 1
paciente (Figura 3), y hemorragia vítrea en 1
paciente.
Infante - Tratamiento de oclusiones venosas
En la biomicroscopia final se evidenció
que los 2 pacientes con rubeosis iridis inicial
presentaron: regresión total de los neovasos en
iris (1 paciente), y disminución de rubeosis en
1 paciente.
En los 6 pacientes (35%) que se obtuvo
OCT previo y posterior al tratamiento se
observó disminución del edema macular,
grosor foveal y perifoveal.
Resultados:
En 8 pacientes (47%) de los pacientes
se logró mejoría de la agudeza visual mejor
corregida al final del tratamiento. En 7
pacientes (41%) se mantuvo la agudeza visual
inicial, y en 2 pacientes (12%) de los pacientes
hubo disminución de agudeza visual.
En los pacientes en que se obtuvo OCT
previo y post tratamiento se evidenció
disminución del edema macular, con
disminución del grosor foveal y perifoveal.
En 2 pacientes que presentaban rubeosis
iridis al inicio de tratamiento se evidenció
regresión parcial (1 paciente) y regresión
completa (1 paciente) de los neovasos de iris
con el tratamiento con antiangiogénicos.
Conclusiones:
El efecto antiangiogénico del ranibizumab
y del bevacizumab intravítreo lleva a una
disminución de la pérdida visual en pacientes
con oclusiones venosas retinianas, por
disminución del edema macular, así como
disminución de otras complicaciones como
el glaucoma neovascular por la regresión
de neovascularización iridiana después del
tratamiento.
Se requieren estudios similares en nuestro
país, con muestras más grandes que nos
permitan extrapolar estos datos a nuestra
población.
Agradecimientos: Dr Carlos Andrés Wong.
315
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
Tablas
Tabla 1: Agudeza visual con corrección (AV cc) de
los 17 pacientes antes de inyección intravítrea con
ranibizumab o bevacizumab.
Tabla 2: Agudeza visual con corrección (AV cc) de los
17 pacientes después de la(s) inyecciones intravítreas
con ranibizumab o bevacizumab.
Figuras
Figura 1: Seguimiento en meses
de los 17 pacientes
316
Infante - Tratamiento de oclusiones venosas
Figura 2: Imagen de angiografía fluoresceínica ojo
izquierdo de paciente con edema macular.
Figura 3: Tomografia de Coherencia Óptica donde se
evidencia membrana epirretiniana y agujero macular
lamelar.
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Rev. Sociedad Revista
Colombiana
de Oftalmología
Vol. -43
(4): 238
242, 2010
Sociedad Colombiana
de Oftalmología
Volumen
43 (4)- Octubre
- Diciembre 2010
Evaluation of the topography and aberrometers in the
diagnosis ofkeratoconus by ROC (receiver-operating
characteristic): systematic review.
Evaluación de las características
topográficas y aberrométricas en
el diagnóstico del queratocono
por curvas roc (receiveroperating characteristic):
Revisión sistemática
Omar Fernando Salamanca Libreros, MD, MSC
Presentado parcialmente en
•
World Ophthalmology Congress.2010.
XXXII International Council of
Ophthalmology (ICO), 108th German
Society of Ophthalmology (DOG)
Congress. Jun (2010). Berlin. ALEMANIA
•
American Academy of Ophthalmology.
/ Pa n - A m e r i c a n A s s o c i a t i o n o f
Ophthalmology. Joint Meeting. Oct (2009)
San Francisco .USA.
•
318
X X X I V C o n g r e s o Na c i o n a l d e
Oftalmología. Agosto (2010). Bogotá,
COLOMBIA
Recibido: 24/11/10
Aceptado: 22/12/10
Residente Oftalmología 4º Año.
Universidad del Valle- Hospital Universitario del
Valle.
Dirección Calle 15#67-51
Teléfono 3157432 Cel. 3006178230
[email protected],
[email protected]
Autor
ALEJANDRO DE LA TORRE, MD †
Oftalmólogo
Profesor Titular Universidad del Valle.
[email protected]
Ninguno de los autores tiene intereses comerciales
relacionados con este trabajo
Salmanca - Evaluación de las características topográficas y aberrométricas en el diagnóstico de queratocono
Resumen
Objetivo: Describir el uso y la importancia
de las curvas ROC como herramienta analítica
para la evaluación de las pruebas diagnósticas
del queratocono.
Tipo de estudio: Revisión sistemática de
la literatura.
Métodos: Se realizaron búsquedas en bases
de datos electrónicas (MEDLINE, EMBASE,
LILACS, EBSCO; SCIELO y OVID), en
inglés y español, de artículos de evaluación
de pruebas diagnósticas de queratocono que
usaron análisis con curvas ROC. Se realizó
una descripción de los nuevos hallazgos en
el diagnóstico de queratocono y una revisión
sobre el concepto de curvas ROC.
Resultados: Se identificaron 10 trabajos
y se incluyeron 8 en la revisión. Se encontró
que la optimización del análisis con las curvas
ROC, permitió avanzar sobre los conceptos
de sensibilidad y especificidad, conduciendo
a una mejor evaluación de las pruebas para
diagnosticar el queratocono. El desarrollo
de los métodos diagnósticos, y el análisis
con las curvas ROC de los mismos, permitió
identificar nuevas variables para un diagnóstico
más preciso del queratocono, siendo entre estas
las más relevantes el coma vertical, la elevación
anterior y elevación posterior de la córnea.
Conclusiones: La tecnología diagnóstica
mejorada y el uso adecuado de los métodos
de análisis han perfeccionado el diagnóstico
preciso del queratocono. Las nuevas
variables identificadas, han demostrado ser
determinantes en el diagnóstico más exacto
de esta entidad. El uso adecuado de las curvas
ROC ha permitido la comparación adecuada
entre las pruebas diagnósticas mencionadas;
esta herramienta ofrece un parámetro
unificador en los procesos de evaluación de
estos, permitiendo más objetividad y un mejor
acercamiento a la realidad.
Palabras clave: Queratocono, Curvas
ROC, Pruebas Diagnósticas, Evaluación,
Precisión.
Abstract
Objective: To describe the use and the
importance of ROC curves as analytical
tool for the evaluation of diagnosis tests for
keratoconus.
Study Type: Systematic literature review.
Methods: A systematic review was
conducted, which included searches in
MEDLINE, EMBASE, LILACS, EBSCO,
SCIELO and OVID, of papers related to the
evaluation of diagnostic tests for keratoconus
using the ROC curves analysis, in both English
and Spanish.
Results: Ten papers were identified and 8
were included in this review. It was found that
improved analysis with ROC curves allowed to
going beyond the singles concepts of sensitivity
and specificity, providing a better evaluation
of the diagnosis tests for keratoconus. The
development of the diagnosis tests plus the
ROC analysis, has led to adequate identify
the vertical coma, the posterior and anterior
corneal elevation, as important characteristics
in this process.
319
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
Conclusions: The improved diagnosis
technology and the rational use of analytical
methods have enhanced the keratoconus
diagnosis. The new identified characteristics,
have demonstrated to be essentials in accurate
diagnosis. The correct use of ROC curves
allows the proper tests comparison; this tool
offers a unique parameter in test evaluation
process, giving more objectivity and better
approach to reality.
Key Words: Keratoconus, ROC Curves,
Diagnosis Tests, evaluation, precision
Introducción
El diagnóstico oftalmológico actual
se apoya en pruebas diagnósticas en
evolución permanente. Con relación al
queratocono existe dificultad para determinar
cuantitativamente características específicas,
especialmente con relación a etapas tempranas
de la enfermedad o queratocono subclínico.
El análisis cuantitativo y la interpretación
adecuada de los datos generados desde los
diferentes equipos diagnósticos, es un reto para
clínicos e investigadores; este análisis debe ser
riguroso para determinar la utilidad clínica de
esta información. Cuando esto no se hace de
forma óptima, se generan conclusiones que
pueden afectar negativamente las decisiones
clínicas que se toman 1. (Figura 1).
La evaluación del desempeño de las
pruebas diagnósticas incluye la sensibilidad,
la especificidad, los valores predictivos, las
curvas ROC y las razones de probabilidad.
2
Una medida de la precisión de una prueba
diagnóstica requiere que se combine sensibilidad
y especificidad, pero que no dependa de la
320
prevalencia de la enfermedad. 3 Las pruebas
diagnósticas tienen varias propiedades; una
es la habilidad para diferenciar entre estados
alternativos de salud o enfermedad, en este caso
presencia o ausencia de queratocono, habilidad
que se dificulta en los estados tempranos de la
patología. En general, las pruebas diagnósticas
son ordenadas para responder preguntas
y tomar decisiones acerca de la condición
de un paciente (diagnóstico, pronóstico,
tratamiento); determinar cuanto ayuda el
resultado individual de una prueba diagnóstica
es un proceso complejo; para el caso concreto
de la detección del queratocono subclínico,
conocer e interpretar adecuadamente las
pruebas diagnósticas es un paso esencial, para
entender el espectro de la enfermedad.
Las cur vas ROC (Receiver-Operating
Characteristic) 4 5
Las curvas ROC son una representación
gráfica de todas las combinaciones de
sensibilidad y especificidad que han resultado
de la variación continua del punto de corte,
sobre el rango entero de resultados observados.
Se diagrama representando la sensibilidad
contra 1-especificidad; en el eje vertical está
la sensibilidad o la fracción de verdaderos
positivos y en el eje horizontal está la fracción
de falsos positivos. Este valor es independiente
de la prevalencia de la condición.
El análisis ROC provee diferentes ventajas
sobre los métodos tradicionales de sensibilidad
y especificidad:
1- La curva ROC es una representación
de la naturaleza dinámica de la prueba
misma, mientras que la sensibilidad y
especificidad dependen de un punto
de corte.
Salmanca - Evaluación de las características topográficas y aberrométricas en el diagnóstico de queratocono
2- La interacción entre sensibilidad y
especificidad puede ser visualizada y
valorada gráficamente
3- Permite comparaciones rápidas de la
habilidad discriminante de diferentes
pruebas diagnósticas
Particularmente, el área bajo la curva
es una medida de la precisión de la prueba
y su valor fluctúa entre 0.0 y 1.0. Cuando
es 1.0 representa la habilidad perfecta para
discriminar entre normales y anormales (sanos
y enfermos). 0.0 representa ninguna habilidad
y 0.5 representa el azar.
Por estos motivos las curvas ROC son
esenciales, pues su posición cardinal provee
conceptos unificadores en los procesos de
evaluación de las pruebas diagnósticas; una
vez realizadas, las valoraciones, comparaciones,
análisis e índices subsecuentes generan mucha
información útil. (Figura 2).
El objetivo de esta revisión es ilustrar
acerca del uso y la importancia de las curvas
ROC como herramienta analítica en la
evaluación de los métodos diagnósticos del
queratocono.
Métodos
Se realizaron búsquedas electrónicas
en MEDLINE (1966-2009), EMBASE
(1974-2009), LILACS, EBSCO, OVID y
SCIELO, de artículos de pruebas diagnósticas
de queratocono con análisis de curvas
ROC. La estrategia de búsqueda electrónica
se diseñó a través de un algoritmo con
operadores booleanos usando la combinación
de los MeSH: [ROC Curve AND Diagnostic
Techniques OR Procedures OR Statistical
Methods And Procedures OR Sensitivity
And Specificity] AND [Keratoconus OR
Subclinical Keratoconus OR Keratoconus
Suspect OR Frustre Keratoconus OR Corneal
Topography OR Wavefront Analysis OR
Wavefront Aberrations OR Ectasia]. Se
incluyeron publicaciones en inglés y español.
Se diseño un formato estándar para la
extracción de la información pertinente,
modificado del propuesto por el Centro para
Revisiones y Diseminación de la Universidad
de York .6 Se evaluaron las características, se
hizo una descripción de los nuevos hallazgos
en el diagnóstico de queratocono aportados
por las curvas ROC y una revisión sobre este
concepto.
Resultados
Se identificaron 10 trabajos publicados
entre los años 2002 y 2009 con utilización de
las curvas ROC para el análisis y evaluación
de las pruebas diagnósticas del queratocono,
con tendencia de uso más alta en los últimos
años. Un estudio no fue incluido por estar
en alemán 7 y otro estudio se consideró el
reporte preliminar de un trabajo incluido.
8
Los resultados descriptivos de los estudios
incluidos 9 10 11 12 13 14 15 16 se presentan en la
tabla 1.
Las curvas ROC fueron utilizadas como
principal método de análisis en 5 estudios,
y en los tres restantes fueron usadas en
combinación de otros métodos. Se observó
que la optimización del análisis con las curvas
ROC ha permitido ir más allá del simple
concepto de sensibilidad/especificidad y
proporciona una aproximación más real a la
comparación de las pruebas para diagnosticar
el queratocono. Así mismo, se identificó que
321
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
el desarrollo de los métodos diagnósticos,
sumado a la optimización de la comparación
a través de las curvas ROC, determinó nuevas
variables para el diagnóstico preciso de esta
entidad, siendo las más relevantes el coma
vertical, la elevación anterior y elevación
posterior de la córnea.
Discusión
En el escenario clínico hay que tomar
decisiones con relación a los datos de los
equipos diagnósticos, resumidas en las
siguientes preguntas: ¿Qué tan bien el equipo
X discrimina los pacientes con queratocono o
sospecha de queratocono de los pacientes con
ojos normales? ¿Cómo se compara el equipo
X con relación a los equipos Y o Z para el
diagnóstico de queratocono? ¿Cuáles de los
equipos oftalmológicos actuales deben ser
usados en la práctica? ¿Se debe reemplazar el
antiguo equipo (topógrafo, ultrasonido, etc.)
por uno nuevo, más moderno…?. Solamente
el conocimiento adecuado de las evaluaciones
de las pruebas diagnósticas puede ayudar a
resolver estos interrogantes 4
La precisión de una prueba diagnóstica ha
sido definida como la habilidad para discriminar
entre 2 o más clases de sujetos cuando hay
alguna razón clínica relevante para hacerlo. 17
El uso de diversos métodos estadísticos para
evaluar y manejar la información diagnóstica,
mejora el proceso de atención de los pacientes;
18
los conceptos de sensibilidad y especificidad
son ampliamente conocidos y reportados en
la literatura; sin embargo, utilizar solamente
estos valores puede generar interpretaciones
inadecuadas o, inclusive, una riesgosa
simplificación del concepto de precisión. Las
322
pruebas diagnósticas tienen diferentes valores
de sensibilidad y especificidad dependiendo
de los puntos de corte establecidos; cuando
son usadas como único medio de evaluación
conduce a conclusiones inadecuadas, pues
estas dos características interactúan entre
sí, debido a que mientras una aumenta la
otra disminuye; solamente el espectro de las
combinaciones, variado por el punto de corte,
permite evaluar certeramente la precisión.4
Las curvas ROC no son un método
de análisis nuevo y son una de las tres
opciones adecuadas cuando se reportan
valoraciones de desempeño de pruebas
diagnósticas con criterios de punto de corte,
pero sorprendentemente se usan poco; las
otras dos opciones, son el diagrama de puntos
o los histogramas de frecuencia; se considera
que las curvas ROC son más ilustrativas, y
cuando son usadas adecuadamente aportan
información inmejorable 4 Con relación al uso
de curvas ROC en oftalmología, un estudio
encontró que los valores de sensibilidad y
especificidad eran los más usados, en 13 de 16
estudios, mientras que las curvas ROC fueron
reportados solamente en 4 de estos.2 Cuando
se evalúa la calidad de los estudios de pruebas
diagnósticas en oftalmología, solamente una
cuarta parte de todos los estudios publicados
cumplen con los estándares metodológicos de
reporte.19
El análisis de los datos a través de las curvas
ROC, es sólo una de varias características que
hay que incluir en la metodología, otras son
la selección de la muestra, los análisis por
subgrupos, la evitación de sesgos (especialmente
de verificación y revisión), la precisión de las
estimaciones y la reproducibilidad de la
prueba.20 También hay que tener en cuenta
que agregar nuevas pruebas diagnósticas,
Salmanca - Evaluación de las características topográficas y aberrométricas en el diagnóstico de queratocono
reemplazarlas, o actualizarlas requiere un juicio
del desempeño tecnológico, pensando siempre
en la relación costo-beneficio.
El uso de las curvas ROC se ha generalizado
en otras especialidades médicas basadas en
imágenes como la radiología. Si bien su uso
ha sido limitado, es de especial importancia
su uso en evaluación de nuevas tecnologías
como en los equipos de imágenes y otras
modalidades diagnósticas 21 En oftalmología,
aunque el uso de las curvas ROC no ha sido
muy frecuente 2, se encuentran reportes de
estudios en áreas como óptica-refracción 22,
glaucoma y retina 23, entre otras. Un estudio
reciente utiliza exclusivamente el análisis a
través de las curvas ROC para determinar
la precisión de un método diagnóstico
fotográfico de telemedicina en el diagnóstico
de la retinopatía de la prematuridad.24
Con relación al diagnóstico del
queratocono y su naturaleza multifactorial,
cada vez se define mejor la curvatura de
la córnea, incluyendo diferentes métodos
de imágenes diagnósticas, software y bases
de datos más extensas, por lo que existe la
preocupación por la acumulación de un
sinnúmero de variables y darle significado
clínico a esta nueva información es crucial. Es
claro que novedosos reenfoques del problema y
la extracción de variables significativas pueden
redefinir esta entidad. 25
Tablas
Tabla 1. Resultados descriptivos de artículos incluidos en la presente revisión
323
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
Figura 1. El proceso diagnóstico del queratocono
Figura 2. Diagrama que muestra la posición central de las curvas ROC en la evaluación de las pruebas diagnósticas.
324
Salmanca - Evaluación de las características topográficas y aberrométricas en el diagnóstico de queratocono
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325
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (4): 238 - 242, 2010
Lecture XXXIV Colombian Society of Ophthalmology
andInternational Congress of Ophthalmology.
Conferencia Magistral Sociedad
Colombiana de Oftalmología,
XXXIV Congreso Nacional e
Internacional de Oftalmología
Ramiro Prada Reyes, M.D
Conferencista Magistral
Innovación en imágenes
oftalmológicas a través
del tiempo.
La Ilustración médica:
Desde tiempos prehistóricos el hombre
se intereso por la descripción grafica del ojo,
tanto en su aspecto externo como en su aspecto
interno. Se conoció y documento primero
el aspecto externo “SURFOCULOS”,
conocimiento basado estrictamente en la
observación y plasmado en numerosas
pinturas y esculturas. El contenido interno
del ojo ”GLOBOCULOS”, y de su posible
función fue conocido y registrado muy
posterior al conocimiento del aspecto externo.
326
Recibido: 24/11/10
Aceptado: 22/12/10
Prada - Conferencia Magistral
Del aspecto externo de la superficie ocular y
los párpados, tenemos registros en imágenes
prehistóricas e históricas, pero de la estructura
interna del globo ocular, los escritos descriptivos
se han perdido y con igual suerte sus imágenes
acompañantes, pero se han reconstruido cómo
se piensa que la concibieron sus autores.
El primer diagrama científico de la
superficie y del globo ocular descubierto hasta
el presente se cree debido a H. Unayn Ibn Ish.,
un afamado médico y traductor del siglo IX
conocido con el sobrenombre de ‘Ab~u Zãyd.
Incluye en la misma figura la representación
de la superficie y de la sección sagital del
globo ocular, es decir, de un Surfóculo y de
un Globóculo.
Previamente al ojo atribuido a H. Unayn
existen descripciones anatómicas del globo
ocular, pero no se conservan imágenes de ellas,
bien porque faltasen, bien porque se perdieron.
Las imágenes que se conocen son dibujos
realizados por interpretación de diversos
escritos de autores clásicos greco-latinos.
Ejemplo de estas interpretacines son las
realizadas por Magnus (Magnus R. Die
Anatomie des Auges bei den Griechen und
Römern. Leipzig 1878.)
La Edad Media o Medioevo es el
período histórico de la civilización occidental
comprendido entre el siglo V y el XV. Su
comienzo se sitúa convencionalmente en el
año 476 con la caída del Imperio romano
de Occidente y su fin en 1492 con el
descubrimiento de América, o en 1453 con la
caída del Imperio bizantino, fecha que tiene
la ventaja de coincidir con la invención de la
imprenta (Biblia de Gutenberg) y con el fin de
la Guerra de los Cien Años.
En los siglos XV y XVI ocurre la reactivación
del conocimiento y el progreso tras siglos
de predominio de un tipo de mentalidad
dogmática establecida en la Europa de la
Edad Media. Se planteó una nueva forma de
ver el mundo y al ser humano, el interés por
las artes, la política y las ciencias, revisando el
teocentrismo medieval y sustituyéndolo por
cierto antropocentrismo.
Con la invención de la imprenta, la
medicina se beneficio ya que la difusión
del conocimiento se realiza en forma escrita
teniendo mayor número de personas acceso
a él. La Ophthalmodouleia, o Servicio de
los Ojos, se publico en Dresde en 1583 y
se considera el primer atlas de oftalmología,
contiene una iconografía clara y precisa que
muestra la enfermedad ocular, la metodología
quirúrgica y el instrumental necesario. Este
primer libro de cirugía oftalmológica fue
escrito por Georg Bartisc considerado como
el padre de la oftalmología moderna.
Las ilustraciones médicas se han hecho
por centenares de años; muchos manuscritos
árabes del período medieval contenían
ilustraciones que representaban los sistemas
anatómicos, las patologías, o los métodos de
tratamiento. Muchas de estas ilustraciones
pueden parecer que no corresponden a la
realidad, puesto que reflejan concepciones
imaginarias más que una observación directa.
En la Oftalmología el año de 1850 es
tomado como punto de partida de la era
moderna, especialmente por la invención
del oftalmoscopio y otros instrumentos de
diagnostico. Esto permite ilustrar de manera
más real el interior del globo ocular. Se conoce
que la primera ilustración real de la retina
fue hecha, en 1854, por Adrian Christopher
Van Tright (1825-64 ).Fue así como la visión
directa de la retina, mediante el oftalmoscopio
dio a la ilustración medica oftalmológica
327
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
expresión artística real dejando atrás la
especulación imaginativa.
Si bien la ilustración medica oftalmológica
ha estado a través de los años en manos de
artistas no médicos, también es cierto que
en este arte han incursionado destacados
oftalmólogos; un ejemplo de ello son las
ilustraciones del Profesor Hermenegildo
Arruga.
Hoy en día, los ilustradores médicos,
crean sus ilustraciones usando las técnicas
tradicionales y digitales que se plasman
en libros de textos médicos, publicidad
medica, videos y películas educacionales y
presentaciones de conferencias. Aunque la
mayoría de las ilustraciones médicas se diseñan
para la impresión u otros medios visuales, los
ilustradores médicos también trabajan en tres
dimensiones, creando modelos de enseñanza
anatómicos y simuladores.
Los orígenes de la fotografía se remontan
al año 1521, año en que se conoce la primera
publicación sobre la cámara oscura de
Cesare Cesariano, un alumno de Leonardo
durante el Renacimiento. La cámara oscura
sufrió constantes mejoras en su diseño y
tamaño, así como en las lentes ópticas u
objetivos utilizados, gracias a los aportes de
diferentes investigadores. Los procedimientos
fotográficos utilizados durante el siglo XIX
fueron el daguerrotipo, el calotipo, el colodión
húmedo y el gelatino-bromuro. Estos dos
últimos son los que más evolucionaron el
conocimiento fotográfico mediante una
serie de mejoras en el calotipo creado por
William Fox Talbot. La primera cámara
que fue lo suficientemente pequeña como
para considerarse portátil y práctica para la
fotografía fue construida por Johann Zahn en
1685.
328
La cámara oscura es el instrumento que dio
inicio a la fotografía médica. Encontramos una
de sus mejores descripciones en un tratado de
anatomía del siglo XVIII, la obra de William
Cheselden (1868-1752) Osteographia (1733).
La cámara estaba provista de un objetivo de
gran calidad, y de un largo fuelle que permitía
la representación del modelo a la relación de
aproximación 1:1 (tamaño natural).
Las primeras fotografías médicas son
fotomicrografías. En 1840 Alfred Donné
(1801-1878), médico del hospital de la
Charité de París, diseñó una cámara de
daguerrotipia adaptada especialmente a un
microscopio. Entre 1844 y 1845 publicó
junto con Léon Foucault (1819-1868) Cours
de microscopie, con la reproducción en
grabado de 80 daguerrotipos que contenían
fotomicrografías de tejidos y fluidos humanos.
La primera fotografía de un enfermo conocida
fue el retrato de una mujer con bocio, la
imagen fue tomada en Escocia en 1844 por
David Octavius Hill ( fotógrafo y pintor
escocés ) y Robert Adamson.
La fotografía del interior del cuerpo
humano se inició con muchos problemas
en la segúnda mitad del siglo XIX. Jackman
and Webster in 1886 reportan la primera
fotografía de la retina humana en un ser vivo,
utilizando un oftalmoscopio de espejo curvo
acoplado a un objetivo de microscopio de 2
pulgadas, iluminación con luz de albo carbón
y exposición de 2 minutos. El desarrollo
de la fotografía del fondo de ojo avanzó
rápidamente a partir de esta primera imagen,
se obtuvo mejor definición del disco óptico y
de los vasos, aunque no era fácil distinguir las
arterias de las venas (Gerloff, 1891). En 1888
George Eastman fabricó la primera cámara que
usaba rollo de película a la que llamó “Kodak”.
Prada - Conferencia Magistral
En 1888 Cohn y Bois muestran las primeras
fotografías externas oculares tomadas con
iluminación de relampagueo.
El interés de obtener cada día mejores
fotografías, impulsa el desarrollo de cámaras
para fotografiar el fondo de ojo. En 1907
Dimmer publica el primer Atlas de Fotografia
del fondo de ojo, en blanco y negro, obteniendo
imágenes de superior calidad a las anteriores
y utilizando una cámara con luz de arco de
carbón. En 1925 Nordenson introduce una
cámara basada en los principios de Gullstrand
(1910) y Car Zeiss en 1926 la designa como
la primera cámara comercial de fondo de ojo;
esta cámara tenía un ángulo de visión de 10
grados y requería ½ segundo de exposición
para película de color.
La fotografía en color fue desarrollada
durante el siglo XIX. La primera fotografía en
color fue obtenida por el físico James Clerk
Maxwell en 1861. Sin embargo, la primera
placa fotográfica en color -Autochrome
Lumière- no llegó a los mercados hasta 1907.
La primera película fotográfica en color
moderna, KodaChrome, fue utilizada por
primera vez en 1935.
En 1946 Edgerton desarrolla el flash
electrónico y Rizzutti introduce su uso en
oftalmología en 1949, en 1953 Hanssel y
Beeson lo adaptan a una cámara fotográfica y
toman fotografías con película KodaChrome.
En 1961 Novotny y Albis describen un
método para estudiar el flujo sanguíneo
retinal, en el hombre, mediante el uso de
fluoresceína intravascular y fotografía de la
retina. Describieron las fases arterial y venosa
y mostraron alteraciones en retinopatía
hipertensiva y diabética. Este estudio seria el
punto de partida de la moderna angiografía
fluoresceinica.
La fotografía con luz monocromática
comenzó a ser una realidad práctica tras una
serie de hitos históricos, entre los que destaca
la incorporación de los flashes electrónicos a
las cámaras de fondo, la aparición de películas
de poco grano y alto contraste y los avances
de la tecnología de los filtros de interferencia.
Antes de estos progresos, se hicieron varios
intentos de observar el fondo de ojo con luz
monocromática. El trabajo de Vogt condujo
al examen de fondo de ojo con filtro «libre de
rojo», que ahora está incorporado en casi todos
los oftalmoscopios modernos
Las primeras publicaciones sobre fotografía
de fondo de ojo con luz monocromática
fueron realizadas por Behrendt en el año 1965,
en lo que él denominó «spectral reflectance
photography». Ya en la década de los años
70, Delori y Ducrey, describen los efectos de
la luz monocromática cuando fotografiamos
la retina normal o patológica, denominándola
«fotografía monocromática de fondo de ojo».
En 1964 Schirmer del Departamento de
oftalmología de St. Mary´s and Queen
Mary Veterans´ Hospitals, de Montreal,
Canada, presenta las primeras fotografías de
la superficie ocular y de fondo de ojo, tomadas
con una cámara fotográfica (Minox) adaptada
a una lámpara de hendidura (Haag Streit) En
su artículo publicado en Brit. J.Ophthal. en
1965 muestra una foto de una hipertrofia
folicular de la conjuntiva, un pterigio,
ángulo camerular, disco óptico normal,
retinopatía central serosa y un disco óptico
en coroidoremia. Este sería el primer paso en
el desarrollo de tecnología para fotografía de
la superficie ocular y del segmento anterior.
La introducción de los sistemas de imagen
digital a las cámaras de fondo en la década de
los 80 (Imagenet Topcon 1987) y su amplia
329
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
difusión en la práctica clínica a partir de la
década de los 90, han facilitado y ampliado
las aplicaciones de las cámaras de fondo,
pudiendo emplearse para imágenes en color
(retinografía), fotografía con filtros (filtro
azul, verde y rojo) y fotografía con filtros
y colorantes (angiografía fluoresceínica y
angiografía con verde indocianina), todo ello
sin necesidad de «cambiar de película».
La fotografía de fondo de ojo con filtros
destaca selectivamente distintos detalles del
fondo de ojo y nos permite localizar las lesiones
según la longitud de onda del filtro utilizado: el
filtro azul la interfase vitreo-retiniana y la capa
de fibras nerviosas retinianas, el filtro verde
la vascularización retiniana y las alteraciones
retinianas, y el filtro rojo la coroides.
La autofluorescencia es característica de
las drusas de papila, pero también puede ser
positiva en los astrocitomas, las distrofias
retinianas y los melanomas coroideos.
La introducción de los sistemas digitales en
las cámaras de fondo facilita enormemente la
obtención, el almacenamiento, la manipulación
y la transmisión de las imágenes. Además estos
equipos nos permiten obtener y visualizar
fotografías estereoscópicas secuenciales, y
realizar mediciones de estructuras del fondo
de ojo con una alta fiabilidad.
Aunque no es preciso realizar fotografías
con los filtros en todos los pacientes, su
utilización selectiva nos ayuda a resaltar
y localizar determinados aspectos de cada
patología. La fotografía monocromática es,
por lo tanto, una herramienta diagnóstica en
la patología de fondo de ojo complementaria
a la retinografia, la angiografía fluoresceínica
y la angiografía con verde indocianina.
El desarrollo de tecnología digital en las
cámaras fotográficas, la construcción de lentes
330
para macrofotografía y la construcción de
microscopios quirúrgicos con incorporación
de sistema de fotografía y video, dieron la
posibilidad de la documentación clínica y
quirúrgica fotográfica Son numerosos los
libros que sobre fotografía en oftalmología se
han escrito.
Imágenes de Scheimpflug
El principio de Schimpflug es una regla
geométrica que describe la orientación del
plano del foco de un sistema óptico (cámara)
cuando el plano de la lente no es paralelo al
plano de la imagen.
La primera aplicación de un sistema de
imágenes de Scheimpflug en oftalmología
se hizo para la investigación del cristalino
en vivo, por Browm, a comienzo de los años
setenta del pasado siglo. Posteriormente en
los ochenta y noventa se comercializaron
sistemas de fotografía de Scheimpflug por
la casa Topcon y Nidek con la desventaja de
obtener imágenes solamente en los meridianos
vertical y horizontal; sistemas que fueron
posteriormente descontinuados. En el año
2005 aparecen nuevos equipos como el
Pentacam y Galilei.
Pentacam es una cámara Scheimpflug
rotacional que produce imágenes
tridimensionales de alta resolución del polo
anterior del ojo. Para ello toma (sin contacto
con el ojo) hasta 50 imágenes en 2 segundos,
desde la superficie anterior de la córnea
hasta la superficie posterior del cristalino.
Cualquier movimiento del ojo es detectado
por una segunda cámara y corregido durante
el proceso. Posteriormente, calcula un modelo
tridimensional del segmento anterior del ojo a
partir de los 25.000 puntos de elevación real.
Prada - Conferencia Magistral
Galilei utiliza fotografía de doble cámara
de Scheimpflug, para capturar imágenes y
hacer estudios especializados y detallados
del segmento anterior del ojo, incluyendo la
córnea, el iris y el cristalino de forma rápida
y fiable mediante su sistema de alineamiento
de imágenes
Las técnicas de tomografía computarizada
de retina y nervio óptico inician su etapa
experimental en los años 80 y se aplican en
la clínica en la década del 90. Son 3 los
métodos comercializados para este fin: la
tomografía confocal retinal fabricada por la
casa Heidelberg (Alemania) con los equipos
comerciales HRT I y HRT II, la tomografía
por polarimetría de la firma laser diagnostic
technologies (LDT) con el equipo de nombre
comercial GDx, y la tomografía de coherencia
óptica (OCT) de la casa (Carl Zeiss-Humphrey)
con el equipo comercializado como OCT.
Todos ellos realizan estudios tomográficos Bi
y Tri-dimensionales de estructuras in vivo de
la retina y el nervio óptico.
El HRT usa un láser confocal que genera
una serie de planos de corte coronales con
una profundidad axial de 4 mm. Construye
excelentes imágenes tridimensionales de
la retina y el nervio óptico pero con una
resolución axial de 300 μm, por lo que su
mayor utilidad esta en el estudio morfométrico
del nervio óptico y la capa de fibras nerviosas.
El GDx usa el principio de la birrefringencia
de la Capa de Fibras Nerviosas para su análisis,
pero a pesar de que logra resoluciones axiales
en el orden de las 50μm, su uso se ve afectado
por la interposición de otras estructuras
oculares birrefringentes como la córnea, el
cristalino etc. que cambian de sujeto a sujeto
e hizo necesaria la corrección del equipo
con compensadores cornéales variables. Por
otra parte la polarimetría por GDx se ve
afectada significativamente después de cirugías
refractivas por láser.
La Tomografía de Coherencia Optica
se desarrolla en la década del 80 en el
Massachusetts Institute of Technology de
Boston, y desde entonces han sido múltiples
sus aplicaciones no sólo en el campo de la
medicina sino en el de las ciencias en general.
Dentro de la medicina la oftalmología ha sido
el área de mayor desarrollo de esta tecnología.
El principio básico de funcionamiento
de esta tecnología es la interferometría de
baja coherencia y ha sido comparado con
propósitos didácticos, para su entendimiento
por los oftalmólogos, a la Ecografía ocular
ampliamente conocida. Las imágenes
bidimensionales del OCT, de forma análoga
a las del modo B ecografico, se forman por
la suma de múltiples imágenes de modo A
las cuales se unen para formar una imagen
bidimensional de barrido de OCT. Esta
es precisamente una de las fundamentales
ventajas que esta tecnología presenta sobre sus
competidoras al muestrear el mayor número
de puntos en profundidad (resolución axial)
y permitir imágenes nítidas del interior de los
tejidos.
Radiología
Desde el descubrimiento de los Rayos X
en 1895 por Conrad Roentgen, la radiología
ha evolucionado notoriamente. Durante unas
cuantas décadas la radiología convencional fue
la modalidad de evaluación para problemas
de orbita y estructuras para oculares. La
Tomografía lineal introducida en 1932 dio la
posibilidad de adquirir secciones y demostrar
331
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
anormalidades que no eran claramente
definidas en la radiología convencional.
Con la introducción de la Tomografía
Computada en 1972 y las Imágenes de
Resonancia Magnética en 1982, se incremento
la capacidad diagnostica con la posibilidad de
localización y caracterización de las lesiones.
La radiología de la órbita y su evolución han
ido de la mano del desarrollo de la radiología de
Cabeza y Cuello. Las primeras investigaciones
y proyecciones en la adquisición de rayos x
en la cabeza, fueron hechas principalmente
por otorrinolaringólogos. En 1896 el Dr.
Max Scheier de Berlin reconoce el valor de
los rayos x en pacientes con problemas en
senos para nasales; el tiempo de exposición, de
los pacientes, para la toma de estas primeras
radiografías fue prolongado y en no pocas
veces ocasiono la pérdida del cabello.
Otro primer investigador fue Eugene W.
Cadwell (1870-1918), ingeniero eléctrico y
medico, se intereso por los rayos x y construyo
las primeras maquinas de rayos x motorizadas
y fue también quien escribió el primer libro
de Radiología y Terapéutica. Se intereso por
la radiología de cabeza y cuello y describió, en
1987, una proyección para la visualización
de los senos para nasales, toma que lleva su
nombre. En la toma o radiografía de Cadwell
se visualizan los senos frontales y etmoidales
así como las orbitas. Como muchos otros
investigadores, el Dr. Cadwell, murió por una
metástasis de un cáncer de piel producido por
radiación.
En 1906 el Dr. J. Ewing obtiene la
primera imagen de la vía lagrimal usando
un aceite iodado. Posteriormente medios de
contraste solubles en agua fueron usados con
radiografia convensional. En 1964, Campbell
describió una técnica para obtener una visión
332
amplificada de la vía lagrimal, mediante el
empleo de un medio de contraste radiopaco,
a la cual denominó Dacriocistografía.
En 1974, Lloyd y Wilham describieron
una modificación interesante y útil de
la dacriocistografía, empleando técnicas
radiográficas de sustracción y buscando
visualizar el sistema excretor libre de la
parte ósea obtuvieron excelentes imágenes
de los canalículos y del canalículo común.
Los marcadores radiactivos han aportado
un nuevo instrumento diagnóstico para la
visualización del sistema excretor lagrimal.
En 1972, Rossomondo y col. instilaron una
gota de tecnesio en el saco conjuntival. Luego,
el paciente fue sentado frente a una cámara
gamma donde se efectuaron fotografías
seriadas. Una de sus principales ventajas es que
la dosis de radiación es un 2 % de la que se
recibe con una placa posteroanteriorde Rx. Sin
embargo, no define con nitidez la anatomía
normal ni patológica, por lo cual no sustituye
los otros métodos radiográficos.
Nuevas modalidades incluyen d o
Tomografia, Tomografia computada e
Imágenes de Resonancia Magnética con
Gadolinio son usados en presencia de patología
de la vía lagrimal.
E n 1 9 1 2 , e l D r. H a n s R h e s e
otorrinolaringólogo alemán introduce una
toma oblicua del seno etmoidal que incluye la
órbita, el foramen óptico y el seno esfenoidal;
proyección usada para cirugía de órbita y de
fracturas del foramen óptico.
En 1914 los Doctores C. A. Waters
y C.W.Waldron, radiólogos británicos,
introducen una proyección que define muy
bien los senos para nasales y los huesos de la
cara; utilizada esta proyección por muchos
años para valorar senos para nasales, fracturas
faciales y del piso de la órbita.
Prada - Conferencia Magistral
Merrill C. Sosman y Harvey Cushing,
neurocirujanos, en 1920 hacen publicaciones
concernientes con alteraciones radiológicas por
patología de la silla turca, glioma del quiasma
óptico, meningiomas, y otros tumores. En
1931 se introduce la Tomografía Lineal por
el Dr. Ziedses
El desarrollo de la Venografía orbitaria por
el Dr. D. Silva en el año de 1947, en Mexico,
encontró aplicación en el diagnóstico y manejo
de masas orbitarias y malformaciones venosas.
Un importante e histórico acontecimiento
ocurre en 1972 con la introducción de
la Tomografía computada por Godfrey
Ho u n n s f i e l d d e Gr a n B r e t a ñ a ; s u
fundamentación se baso en una ecuación
matematica que había sido formulada en 1963
y 1964 por A.M Cormack, un profesor de
física de Tufts en Boston, ambos reciben en
1979 el premio Nobel de medicina por este
descubrimiento.
El tercer mayor acontecimiento en
radiología ocurre a finales de los años 70, con
la introducción de las Imágenes de Resonancia
Magnética. La resonancia magnética médica
ha producido una revolución en la medicina y
en particular en la imagenología. En su historia
se mezclan matemáticos, físicos, químicos,
ingenieros y médicos que desarrollaron
conceptos sin una relación aparente ni una
utilidad inmediata. Las investigaciones básicas
que dieron lugar a la resonancia magnética y a
la resonancia magnética funcional se iniciaron
en una serie de laboratorios de física en las
primeras décadas del siglo XIX. El fenómeno
que hace posible todo esto se denomina
resonancia magnética nuclear y el camino
hacia su descubrimiento comenzó con las
primeras investigaciones sobre la naturaleza
del átomo, la elaboración de una teoría y un
lenguaje nuevos conocidos como mecánica
cuántica.
En 1971 Godfrey Hounsfield construye el
primer escáner de tomografía computarizada,
la base de casi todos los sistemas de obtención
de imágenes que se usan en la actualidad.
En 1972 Paul Lauterbur combina la
idea del gradiente con la idea del escáner
de tomografía computarizada para realizar
varias proyecciones y reconstruirlas para
obtener la primera imagen por resonancia
magnética. Mansfield y A.A. Maudsley en
1977 publicaron la primera imagen seccional
de una región de la anatomía humana, un
dedo y fueron galardonados con el premio
Nobel de Fisiología y Medicina del año 2003.
Las primeras imágenes de RM del cerebro
humano fueron publicadas en el año 1979
por Hawkes y finalmente en el año 1981, se
instaló el primer prototipo clínico de RM en
el hospital Hammersmith de Londres.
Las imágenes de resonancia magnética
suministran gran contraste de tejidos blandos,
diferenciación tisular y definición marginal
de la lesión. En oftalmología las imágenes de
resonancia magnética son de gran utilidad para
la evaluación del globo, contenido de la órbita,
vía visual y estructuras de la base del cráneo.
Ecografía
El ultrasonido como medio diagnostico
en Medicina fue introducido en 1942 por
Dussik, para la exploración de anomalías
cerebrales mediante la absorción del sonido,
método que fue abandonado por no dar
los resultados esperados. En el año de 1949
George Ludwing y Francis Stuthers estudian
la utilización del ultrasonido para detectar
333
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
cuerpos extraños de naturaleza diferente
incluidos experimentalmente en tejidos
orgánicos; tanto Dussik como Ludwing
utilizaron el modo A para sus estudios. En
1952 Wild y Reid utilizan por primera vez
la ecografía modo B para estudio de tumores
malignos de la mama.
En 1956 G.H Mundt y W.H. Hughes
estudian las propiedades biofísicas de los
ultrasonidos y mencionan por primera
vez su posible aplicación en el diagnóstico
de afecciones oculares. Sus estudios son
publicados en Am. J.Ophth; utilizando ojos de
cerdo enucleados y un ojo humano enucleado
por retinoblastoma, sus observaciones
plantean la posibilidad de detectar tumores
intraoculares, cuerpos extraños intraoculares
radiopacos e identificación del retinoblastoma
mediante ultrasonido modo A.( Am. J. Ophth.
1956, Mundt y Hughes. Ojo normal, ojo con
melanoma)
En 1957 A. Oksala y Lehtinem hacen
presiciones del ultrasonido modo A,
perfeccionan sondas y aparatos, dan a conocer
el comportamiento típico de diferentes
lesiones oculares.
En 1958 G. Baun y Greenwood introducen
la ecografía bidimensional o modo B para el
estudio de patología ocular. El equipo original
B-scan utilizado era bastante aparatoso y
requería de un dispositivo o mascara facial de
agua, limitando su uso clínico.
El indiscutible valor de la ecografía
en el diagnostico ocular, mostrado en
los estudios realizados, lleva a procurar
equipos menos aparatosos y con mejor
resolución. Sokollu y Holasek , en 1963,
diseñan el primer scaner manual para uso en
oftalmología, disminuyendo notoriamente
las incomodidades de la máscara facial de
334
inmersión. Coleman en 1969 da a conocer un
sistema de Scan A y B para uso en oftalmología
e implementa la técnica de inmersión con el
paciente en decúbito dorsal, e introduce la
posibilidad de hacer registro fotográfico. Junto
con Weininger describen el modo M que sería
utilizado para estudios de acomodación del
cristalino, propiedades de cuerpos extraños
magnéticos y estudiar la vascularidad de
tumores oculares y orbitarios. Bronson en
1972 presenta el primer ecografo Modo B
de contacto. No requiere para la exploración
hacer inmersión y utiliza como pantalla un
tubo de televisión.
La idea de de un diagnostico tisular
por ultrasonido comienza a gestarse por
el año de 1960 cuando Karl Ossoining
del Departamento de Oftalmologia de la
universidad de Viena (Austria) observa como
al examinar con un mismo aparato ScanA, tumores intraoculares y orbitarios, se
obtienen ecogramas diferentes y que él podía
perfectamente diferenciar; se desarrollan
equipos prototipos como el Kretz 7000, el
Kretz 7200 MA. Estas observaciones lo llevan a
concebir la idea de Ecografía Estandarizada en
el año de 1963.A la par con la investigación y
experimentación tendiente a buscar parámetros
que llevaran a fijar para el Scan-A un nivel de
Sensibilidad Tisular, Ossoinning, se embarca
en el desarrollo de tecnología Scan-B.con el
apoyo de Kretztechnik de Austria. En 1964
se comercializa un equipo que integro el
Scan-A y el Scan-B y que se denomino el Kretz
7900S. En esta Primera Fase de desarrollo
de instrumentación, establecimiento de
parámetros cuantitativos, topográficos y
cinéticos así como de caracterización tisular,
se logran determinar los principios básicos de
diagnostico y de diagnostico diferencial de
lesiones intraoculares y orbitarias.
Prada - Conferencia Magistral
En 1970 aunque Ossoinning integra a la
ecografía estandarizada Scan-A el Scan-B, no
ve que este ultimo aporte mayor información
que la que aporta el Scan-A. En 1971 Karl
Ossoinning se traslada a la Universidad de
Iowa, Estados Unidos, trabaja solamente con
ecografía Scan-A estandarizada utilizando el
ecografo Kretz 7200 MA. Cuando Bronson,
en 1972, introduce el Scan-B de contacto, el
Scan-B comienza a hacer parte integral de la
ecografía estandarizada.
En 1970 comenzaría la Segunda fase de
desarrollo de la Ecografía Estandarizada, esta
se extendería hasta 1990. Seria este periodo
un periodo de expansión y consolidación
del uso, las indicaciones, la importancia y
valor clínico de la Ecografía Estandarizada.
Durante esta etapa un número importante
de oftalmólogos y técnicos de todo el mundo,
se entrenaron en la metodología y realizaron
múltiples investigaciones y publicaciones;
ellos son considerados como pioneros de
este método de diagnostico. Todos ellos han
difundido por todo el mundo la ecografía
estandarizada y han formado un importante
número de ecografistas. Es importante resaltar
que entre estos pioneros figura un colombiano:
El Doctor Gustavo Tamayo Fernandez, de
quien, les habla recibió los conocimientos y el
entrenamiento en Ecografía Estandarizada en
el año de 1991 en la Fundación Oftalmológica
Nacional.
A partir de 1990 comienza la Tercera etapa
de desarrollo de la ecografía estandarizada,
con el advenimiento de la digitalización y
la posibilidad de desarrollar programas que
facilitan la aplicación de criterios acústicos,
ayudan a la diferenciación tisular y hacen
más fácil la interpretación de resultados.
La resolución de las imágenes es cada día
mejor, se desarrollan nuevos equipos que
son certificados por Ossoining como únicos
equipos para el diagnostico tisular por
ecografía: Cinescan, Cinescan S, el Mini A y
el Aviso S, recientemente lanzado al mercado y
que ofrece todas las posibilidades en el mismo
equipo( Ecografía B convencional, ecografía
B de alta frecuencia, modo A estandarizado,
modo A para biometría y UBM)
Hasta la década de los setenta, la exploración
medica ecográfica, utiliza transductores con
frecuencias entre 1 y 10 MHz. En 1979 en
Toronto – Canadá, Sherar y colaboradores
comienzan a desarrollar transductores de alta
frecuencia que fueron aplicados en primera
instancia en dermatología, gastroenterología
y para aplicaciones endovasculares.
A comienzo de la década de los 90 el Dr.
Charles J. Pavlin también en Toronto-Canada,
aplica la tecnología de alta frecuencia al estudio
ecográfico ocular, utilizando para diferenciar
esta técnica del Modo B convencional, el
termino Ultrasound Biomicroscopy y que
es conocida en todo el mundo como UBM.
Esta técnica nos da la posibilidad de estudiar
el segmento anterior del ojo mediante
ultrasonido, utilizando transductores de
30 o 50 MHz y obteniendo resolución casi
microscópica.
Pa terminar quiero hacer alusión a
un artículo escrito hace ya varios años
y actualizado hace poco por el Profesor
Rafael Muci-Mendoza, neurooftalmologo
Venezolano, y titulado “El Síndrome del
Cerebro Descalificado”, en el que se refiere al
uso que le dan muchos médicos a la tecnología
y a las imágenes.
En unos de sus apartes dice: La “imaginología”,
con su rimbombante apelativo de reciente
cuño, se nos ha echado encima y pareciera
335
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
querer aplastarnos con una jerigonza que
pretendemos comprender, pero que si acaso
entendemos a media: “valores de atenuación”,
“gantry”, “radionucleido”, “captación”,
“ecogenicidad”, “flair”, etc. Extasiados,
observamos las imágenes y en triste espectáculo,
mostramos nuestro convencimiento absoluto
de que un aparato tal, de tanta complejidad
y coste, tendría necesariamente que ser más
capaz que nuestro propio cerebro. “Oprima
este botón aquí y obtenga el diagnóstico por
allá…” pareciera proclamar la máquina, a
diferencia de nuestro cerebro donde no existen
botones que apretar ni luces que se enciendan.
En otro de sus apartes presenta la
descripción del síndrome en cuestión:
Puede definírselo como la desconfianza del
médico, consciente o inconsciente, en sus
conocimientos, aptitudes y destrezas, que le
lleva a delegar en una máquina, su capacidad
para establecer o negar el diagnóstico bajo
sospecha. Como síndrome bipolar que es,
requiere para su constitución, de un médico
inseguro de su arte y de una máquina, grande
o pequeña, con muchos botones, con o sin
336
luces multicolores, pero provista de dotes
de omnisciencia y omnipotencia, capaz de
descubrir en forma mágica lo que el cerebro de
aquél no puede, no quiere o no sabe y cancelar
por tanto, cuando le venga en gana, su juicio
clínico.
Hasta aquí apartes del articulo en referencia.
Quienes hemos crecido en la medicina y
en la oftalmología en las últimas tres décadas,
hemos crecido en el auge de la tecnología,
de las imágenes, pero esto no es todo lo que
hemos aprendido y todo lo que podemos
enseñar; hemos adquirido conocimiento,
hemos aprendido a explorar, a correlacionar,
a analizar y a ayudarnos de la tecnología. Me
resisto a creer, que solo hemos aprendido,
como dice Rafael Muci-Mendoza, a “Mirar al
través de la maquina que los esclaviza”. Nuevas
generaciones utilicemos la tecnología, la
imágenologia pero no descalifiquemos nuestro
cerebro.
Muchas Gracias.
Zuluaga - Antiangiogenicos
Envío de manuscritos a la
Guidelines for manuscript preparation
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
I. Envío de manuscritos
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de Oftalmología: Calle 98 No.
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técnica para el envío por la red,
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digital a la sede la Sociedad:
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II. Revisión y selección de
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To d o s l o s a r t í c u l o s
originales, revisiones, reportes de
caso o editoriales serán evaluados
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comentarios y el manuscrito para
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337
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
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se justifica la margen derecha.
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restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en
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software utilizado. Se debe incluir
el cálculo de la muestra y el poder
de análisis si es pertinente.
Los autores deben mostrar
los niveles de errores alfa y beta y
las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados
para determinar el poder. Los
equivalentes numéricos deben
preceder todos los porcentajes
(por ejemplo: de 100, 1 (1%)
tuvo edema de cornea).
Cuando en el estudio
participen humanos, ya sea en
estudios o reportes de casos, en
la sección de Métodos se debe
incluir la aprobación de la junta
institucional, que se obtuvo
Consentimiento Informado
y especificar que el estudio se
adhirió a la Declaración de
Helsinki. No se usar nombres
de pacientes,iniciales, fechas o
números de historia, especialmente en el material ilustrado.
En el caso de uso de
animales, el manuscrito debe
describir el protocolo de cuidado,
el nombre de la institución que
lo patrocina y la aprobación por
la Junta Revisora Institucional.
338
IV. Artículos originales
Son artículos no publicados
previamente, que describen
investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de
laboratorio.
No deben exceder de 14 –
16 páginas escritas en Microsoft
Word como procesador de
palabras, a doble espacio,
incluyendo: bibliografía, página
de leyendas de figuras y tablas.
Las páginas de figuras no serán
más de 6 páginas.
Cada parte del manuscrito
debe contar con una página
nueva en el siguiente orden:
1. Página de Título
2. Resumen en español y
palabras clave
3. Abstract (inglés) y palabras
clave
4. Texto
5. Agradecimientos
6. Página con las leyendas de las
figuras y tablas
7. Tablas
8. Figuras
9. Contribuciones
10. Intereses com erciales
11. Permisos esp eciales
A. Título
Debe incluir el título del
artículo, el nombre de cada autor
con su mayor grado académico y
dirección, el nombre, dirección,
número telefónico y correo
electrónico del Autor responsable.
Pie de página adecuado: sponsors,
grants e intereses comerciales.
El autor responsable no
necesariamente tiene que ser el
principal.
B. Resumen:
Debe ser estructurado, de
250 palabras o menos con los
siguientes subtítulos: Objetivo,
Diseño del estudio, Métodos,
Resultados, conclusiones. Debe
incluir palabras claves.
C. Abstract (Resumen en inglés)
D. Texto:
Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de
16.
Debe organizarse de tal
manera que tenga las siguientes
secciones:
Introducción
Métodos
Resultados
Discusión
E. Agradecimientos
F. Apéndice: cuando sea necesario
entregar material suplementario.
G. Referencias Bibliograficas
Se indicara en texto numeradas
consecutivamente en el orden
en el que aparezcan por medio
de números aravicos colocados
entre paréntesis . La lista
de refrencias se iniciara en
una hoja aparte al final del
articulo.
Articulos de revistas:
Soberon GA, Naro J.
Equidad y atención de salud
en America Latina. Principios
y dilemas . Bol. Of. Sanit.
Panam. 1985; 99(1): 1-9
Envío de manuscritos a la SCO
Libros:
Monson RR. Occupational epidemiology.”nd
Edition. Bca Raton, Fl: CRC
Press; 1990
aparezcan y se debe presentar
en hoja aparte identificada
con el mismo numero . Utilice
únicamente líneas horizontales
para elaborar la tabla
Te s i s d e m a e s t r i a n o
publicada:
Pérez de Hernández. A.;
Castillo Rodas, H. A., &
Guerra de González, M. E.
(2002). Diseño de paquete
didáctico de la asignatura
métodos de enseñanza, para
la maestría en educación. Tesis
de maestria no publicada,
Universidad Tecnologica de
el Salvador, San Salvador ;
Salvador
I. Figuras
Recursos Electronicos
WWW: Bel, R. (2001,
Diciembre 10). Mecanismos
de acción de la píldora
anticonceptiva, del DIU, y de
los anticonceptivos de larga
duración. Anticoncepción.
Recuperado el 12 de Julio,
2 0 0 8 , d e h t t p : / / w w w.
vidahumana.org/index.html.
J. Palabra claves
H. Tablas
Cada una de las tablas
será cita en el texto con un
numero y en el orden en que
La figuras serán citadas en
el texto en el orden en que
apraezcan . Las fotos ( solo
en blanco y negro), dibujos y
figuras generdas por medio
de computador deben ser
de alta resolución y calidad.
Las leyendas de las figuras
deben tener la información
suficiente para que se entienda
independientemente del texto
.
V. Revisiones de tema
Debe seguir los lineamientos
del Artículo Original, y enfocarse
en la evidencia que apye una
técnica actual, un procedimiento,
terapia o enfoque clínico, asociado
a la experiencia y puntos de vista
de los autores. No debe exceder
las 18 páginas, 35 referencias, y
8 figuras o tablas. Se debe indicar
el método de revisión de los
artículos referenciados.
VI. Reportes de caso
Debe seguir los lineamientos
para los Artículos Originales,
incluyendo resumen y abstract.
VII. Editoriales
Obtener la fuente de las
palabras claves de los artículos
de la pagina DeCs , BIRIME
en internet.
Los Editores se reservan el
derecho de colocar las figuras a
color o en blanco y negro. En todo
caso, se aceptarán solo 4 figuras
a color. Si los autores deciden
que es de suma importancia el
color en las figuras y lo exigen,
tendrán entonces que incurrir en
los gastos que esto implique.
Los editoriales son espacios
para opiniones interpretativas,
analíticas o de reflexión sobre
un tema clínico, científico o
socioeconómico que afecta la
oftalmología. Debe ser objetivo y
no exceder las 3000 palabras, ni
15 referencias bibliográficas.
Por tener un carácter interpretativo
o analítico, en principio no lleva
imágenes o tablas, a menos que
el autor así lo defina y aclare su
importancia al consejo editorial
en el momento del envío
339
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
Envío de manuscritos a la
Guidelines for manuscript preparation
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
340
I. Forwarding the
Manuscripts
II. Review and article
selection
Articles for the S.C.O.
Journal must be sent via internet,
to the Society’s mail: socoftal@
socoftal.com
The author must request
confirmation of receipt and a
reply should arrive indicating
that his/her article was received
along with the file. In case of
doubt, he/she should call the
office of the Society in Bogotá
(phones: 635 1592 – 635 1598).
A CD with a copy of the
article must be forwarded to the
office of the S.C.O.: Calle 98
No. 21-36 Of. 701, Bogotá.
Should there be any technical
restriction for it to be sent via
the web, the article must be
sent with its digital copy to the
office of the S.C.O. (Calle 98
No. 21-36 Of. 701, Bogotá)
requesting a reply. An e-mail
address should be supplied to
receive confirmation and further
communication on the article.
All original articles, reviews,
case reports or editorials shall
be assessed by the Editorial
Council and by the reviewers
anonymously, according to the
topic and specialty.
Once the reviews have ended,
the Editorial Council discusses
and decides according to the
comments of the reviewers. The
Editor reviews the comments
and the manuscript in order
to make a publishing decision
which is informed to the relevant
author via e-mail. The authors
shall receive the consolidated
comments of the reviewers of the
manuscript. Should corrections
be necessary, the article is then
forwarded to the relevant author
in order to proceed with the
corrections and the procedure
then starts again.
The S.C.O. Journal demands
from the authors the names
of their sponsors and must
indicate if there are commercial or
intellectual property interests and
those shall appear at the footnotes
of the published articles.
If the article was published
previously in another magazine
or journal, the author must
specify which and exhibit
a written authorization from
the publication. Likewise, if it
was presented at a congress or
scientific meeting, where and
when must be stated and this
information shall appear at the
footnotes of the article.
Should the authors use
illustrations, photographs or
tables from other publications,
a written authorization must be
presented from the owner of the
artistic property in order for it to
be reprinted.
Moreover, in the case of
using or reporting information
from other people who may be
identified through the article, a
copy of their permits must be
forwarded.
Envío de manuscritos a la SCO
III. General Manuscript
Manuscripts must be in
Arial, size 12, double space,
21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm.
margins, in Microsoft Word.
No alignment in right margin is
necessary.
Abbreviations must be
restricted to those universally
used and recognized. They must
appear in brackets after the first
used of each term, except for
those referring to measurements.
Should there be statistics
in the article, the method or
methods used must be identified
as well as the software program
utilized. Calculation of the
sample must be included and
the power of analysis, should it be
relevant. The authors must show
the alpha and beta error levels
and the clinically significant
differences used to determine
the power. Numerical equivalents
must precede all percentages (i.e.:
from 100, 1 (1%) had corneal
edema).
Sh o u l d h u m a n b e i n g s
participate in the research in
studies or in case reports, approval
from the institutional board must
be included in the Methods
section, mentioning that
Informed Consent was obtained
and that the research adhered to
the Helsinki Declaration. No
names, initials, dates or history
numbers of patients must be
used particularly those used in
illustrations.
In case animals are used, the
manuscript must describe the
protocols of care, the name of
the sponsoring institution and
approval from the Institutional
Board of Review.
The responsible author may not
necessarily be the main author.
IV. Original Articles
B. Summary
These refer to ar ticles
which have not been published
previously, describing clinical
research, clinical observations or
laboratory research.
They shall not exceed 14
to 16 pages in Word, double
space, including bibliography,
footnotes on illustrations and
tables. Pages with illustrations
must not exceed 6 pages.
Each part of the manuscript must
have a new page in the following
order:
1. Title page
2. Summary in Spanish and key
words
3. Abstract (English) and key
words
4. Text
5. Acknowledgements
6. Page with footnotes on
illustrations and
tables
7. Tables
8. Illustrations
9. Contributions
10. Commercial Interests
11. Special authorizations
It must be structured, no
more than 250 words with the
following sub-titles: Purpose,
Design, Methods, Results,
Conclusions. It must include
key words.
D. Abstract (English summary)
A. Title
Must include the title of
the article, the name of each
author with his/her academic
degree and address; name,
address, telephone number and
e-mail of the responsible author.
Appropriate footnotes: sponsors,
grants and commercial interests.
C. Text:
Number the pages
consecutively, not exceeding 16
It must be organized as such that
the following sections appear:
Introduction
Methods
Results
Discussion
D. Acknowledgements
E. Annexes: when it is necessary
to enclose supplementar y
material
G. Bibliographicla
References
Theses must be indicated
in the text and numbered
consecutively in the order
wc h i c h t h e y a p p e a r by
means of Arabic numbres
in parenthesis . The list of
References must begin on a
separate sheet at the end of
the article.
Article quoted from Journals:
Soberon GA, Naro J. Equidad
341
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (4) Octubre - Diciembre 2010
Unpublished Thesis:
Pérez de Hernández. A.;
Castillo Rodas, H. A., &
Guerra de González, M. E.
(2002). Diseño de paquete
didáctico de la asignatura
métodos de enseñanza, para
la maestría en educación. Tesis
de maestria no publicada,
Universidad Tecnologica de
el Salvador, San Salvador ;
Salvador.
Electronic resources:
W W W: B e l , R . ( 2 0 0 1 ,
Diciembre 10). Mecanismos
de acción de la píldora
anticonceptiva, del DIU, y de
los anticonceptivos de larga
duración. Anticoncepción.
Recuperado el 12 de Julio,
2008, de
http://www.vidahumana.org/
index.html
H. Tables:
Each one of the tables must
be cited in the text with a
number and in the order
in wichi they appear. They
must be presented on separate
342
sheets , identified by the same
number. Only use horizontal
lines when drawing up a table
I. Figures:
Figures must be cited in the
text in the order in which they
appear. Only high quality and
high resolution computer
generated photos (only black
nad white), drawings and
figures wil be accepted.
J. Clevel words
Obtain from internet the clevel
word from DeCS Birime page
The Editors reserve the
right to place the illustrations
in color or in black and white.
In any case, only 4 illustrations
in color shall be used. Should
the authors consider that it is
of the utmost importance that
the illustrations should be in
color and demand that they be
printed thus, they must pay for
the expenses incurred.
V. Revisions on the topic
It must follow the guidelines of
the Original Article and focus
in the evidence on an actual
technique, a procedure, a therapy
or a clinical focus, associated
with the authors’ experience and
viewpoint. It must not exceed
18 pages, 35 references and 8
illustrations or tables. The method
of revision of the referen-ced
articles must be indicated.
VI. Case Reports
It must follow the guidelines
for Original Articles, including
the summary and the abstract.
VII: Editorials
The Editorials are spaces
for interpretative, analytic
or reflective opinions on a
clinical, scientific or social and
economic topic which affects
Ophthalmology. It must be
objective and not exceed 3000
words, or 15 bibliographical
references. Since it has an
i n t e r p re t a t i ve o r a n a l y t i c
character, it should not have
illustrations or tables, save if the
author so desires and explains
its importance to the Editorial
Council when it is sent.
SUSCRIPCIÓN
REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA
JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY
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Bogotá, Colombia
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