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001S SOB Cover Complete_v2.pdf 1 8/4/15 8:00 AM Resumen de Beneficios 2016 MIAMI-DADE H5471-001 H5471_SHPPDSB001S_2016 ACCEPTED Simply Complete (HMO SNP) Condado de Miami-Dade 1 de Enero del 2016 al 31 de Diciembre del 2016 Este folleto describe brevemente los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llámenos y pida la “Evidencia de cobertura”. Tiene opciones para obtener los beneficios de Medicare. ■Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare con cargo por servicio). Medicare Original está administrado directamente por el gobierno federal. ■ O tra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como por ejemplo, Simply Complete (HMO SNP)). Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto del Resumen de Beneficios describe brevemente los servicios que cubre Simply Complete (HMO SNP) y lo que usted debe pagar. ■Si desea comparar nuestro plan con otros planes de cuidado de la salud de Medicare, solicíteles a los otros planes que le brinden los folletos del Resumen de Beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está disponible en http://www.medicare.gov. ■Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el manual vigente “Medicare & You” (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en http://www.medicare.gov o solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Secciones de este folleto ■Aspectos importantes sobre Simply Complete (HMO SNP) ■Primas mensuales, deducibles y límites en las cantidades que usted paga por los servicios cubiertos ■Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos ■Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos como letra grande y Braille. Este documento está disponible en otros idiomas. Para obtener información adicional, llámenos sin cargo al (888) 577-0212 (TTY/TDD 711). This document may be available in a non-Spanish language. For additional information, call us toll-free at (888) 577-0212 (TTY/TDD 711). Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios 1– Aspectos importantes sobre Simply Complete (HMO SNP) Horarios de atención ■Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, atendemos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. ■ Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, atendemos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. Números de teléfono y sitio web de Simply Complete (HMO SNP) ■ Si está afiliado a este plan, llámenos sin cargo al (877) 577-0115 (TTY/TDD 711). ■ Si no está afiliado a este plan, llámenos sin cargo al (888) 577-0212 (TTY/TDD 711). ■ Nuestro sitio web: http://www.mysimplymedicare.com ¿Quién puede inscribirse? ■Para inscribirse en Simply Complete (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y Florida Medicaid y residir en nuestra área de servicio. ■Nuestra área de servicio incluye el siguiente condado de Florida: Miami-Dade. ¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? ■ Simply Complete (HMO SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios. ■Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos recetados cubiertos de la Parte D. ■Puede consultar el directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web (www.mysimplymedicare.com). ■ Puede consultar el directorio de farmacias del plan en nuestro sitio web (www.simplyhealthcareplans.com/ medicare/prescription-drug-benefits). ■O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia del directorio de proveedores y farmacias. ¿Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de cuidado de la salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original, y más. ■ Los afiliados de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. ■ Los afiliados de nuestro plan obtienen más de lo que cubre Medicare Original. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. ■Puede consultar el formulario del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web: www.simplyhealthcareplans.com/medicare/prescription-drug-benefit/formularies. ■También puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. ¿Cómo calculo el costo de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa los medicamentos en cinco “niveles”. Deberá consultar el formulario para saber el nivel en el que se encuentra su medicamento y así determinar su costo. La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios a la que llega después de pagar el deducible: cobertura inicial, brecha en la cobertura y cobertura catastrófica. –2 Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios Multi-language Interpreter Services Servicios de intérprete multilingüe English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-877-577-0115. Someone who speaks English can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-877-577-0115. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务,帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。 如果您需要此翻译服务,请致电 1-877-577-0115。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是 一项免费服务。 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問,為此我們提供免費的翻譯服 務。如需翻譯服務,請致電 1-877-577-0115。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是 一項免費服務。 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877-577-0115. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-877-577-0115. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-877-577-0115 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí . German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-877-577-0115. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-877-577-0115 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios 3– Servicios de intérprete multilingüe — (continuación) Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-877-577-0115. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic: للحصول على.إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا سيقوم شخص ما يتحدث العربية. 7115-777-777-1 ليس عليك سوى االتصال بنا على، هذه خدمة مترجم فوري.بمساعدتك مجانية. Hindi: हमारे स्वास््य या दवा की योजना के बारे में आपके ककसी भी प्रश्न के जवाब दे ने के लिए हमारे पास मुफ्त दभ ु ाषिया सेवाएँ उपिब्ध हैं. एक दभ ु ाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-877577-0115 पर फोन करें . कोई व्यक्तत जो हहन्दी बोिता है आपकी मदद कर सकता है . यह एक मुफ्त सेवा है . Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-877-577-0115. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contactenos através do número 1-877-577-0115. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-877-577-0115. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-877-577-0115. Ta usługa jest bezpłatna. Japanese:当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、 にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサービスです。 –4 Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios RESUMEN DE BENEFICIOS 1 de Enero del 2016 al 31 de Diciembre del 2016 Beneficio PRIMAS MENSUALES, DEDUCIBLES Y LÍMITES EN LAS CANTIDADES QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS $0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima ¿Cuál es el costo de la prima mensual? de la Parte B de Medicare. $0 a $74 por año para los medicamentos con receta de la Parte D, excepto ¿Cuál es el costo del deducible? para los medicamentos indicados en el Nivel 1 y el Nivel 2 que se excluyen del deducible. ¿Hay algún límite en cuanto la cantidad Sí. Al igual que todos los planes de cuidado de la salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que que debo pagar por los servicios paga de su bolsillo por los cuidados médicos u hospitalarios que reciba. cubiertos? En este plan, es posible que no tenga que pagar por los servicios cubiertos de Medicare, según su nivel de elegibilidad de Florida Medicaid. Límites anuales de este plan: $500 por los servicios que reciba por parte de los proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de sus gastos de bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el monto total el resto del año. ¿Existe un límite en lo que paga el plan? Consulte el manual “Medicare & You” (Medicare y usted) para saber cuáles son los servicios cubiertos de Medicare. Para los servicios cubiertos de Florida Medicaid, consulte la sección Cobertura de Medicaid de este documento. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos beneficios de la red. Contáctenos para conocer los servicios correspondientes. Simply Healthcare Plans, Inc. es un plan de atención médica coordinada con un contrato Medicare y un contrato Medicaid con la Agencia de Administración de Cuidado de la Salud (AHCA) del estado de la Florida para proveer o coordinar los beneficios a ser proporcionados a los afiliados. La inscripción en Simply Healthcare Plans, Inc. depende de la renovación del contrato. BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS NOTA:Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir un referido de su médico. SERVICIOS Y CUIDADOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS No está cubierto Acupuntura Usted no paga nada Servicio de ambulancia1 Los afiliados deben contar con una autorización para recibir los servicios de Medicare que no sean de emergencia. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación Cuidado quiropráctico (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): Usted no paga nada Consulta quiropráctica de rutina (hasta 12 por año): Usted no paga nada Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios 5– Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener detalles. Beneficio Servicios dentales1 Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, colocación, extracción o reemplazo de dientes): Usted no paga nada Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta 2 por año): Usted no paga nada Radiografías dentales (hasta 3 por año): Usted no paga nada Exámenes orales (hasta 2 por año): Usted no paga nada El plan ofrece otros beneficios dentales integrales suplementarios. Para obtener más información, póngase en contacto con el departamento de Servicios para afiliados. Servicios y suministros para la diabetes1,2 Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nada Entrenamiento sobre el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada Calzado terapéutico o plantillas: Usted no paga nada Pruebas de diagnóstico, servicios de radiología y laboratorio, y radiografías (los costos para estos servicios pueden ser diferentes si se reciben en un entorno de cirugía para pacientes ambulatorios) 1,2 Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT): Usted no paga nada Exámenes y procedimientos de diagnóstico: Usted no paga nada Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada Servicios de radiología terapéuticos (como radioterapia contra el cáncer): Usted no paga nada Consultas en el consultorio del médico2 Consultas con el médico de cabecera: Usted no paga nada Consultas con un especialista: Usted no paga nada –6 Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener detalles. Beneficio Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.)1 Usted no paga nada Cuidados de emergencia Usted no paga nada Está cubierto para los cuidados de emergencia en todo el mundo. Cuidado para los pies (servicios de podología) Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso a causa de la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Usted no paga nada Cuidado de rutina para los pies: Usted no paga nada Tiene cobertura ilimitada en el cuidado de rutina para los pies. Servicios auditivos1 Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: Usted no paga nada Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada Evaluación/ colocación de audífonos (hasta 1 por año): Usted no paga nada Audífonos: copago de $0 Nuestro plan cubre hasta $1,500 para audífonos por año. Límite de cobertura de beneficios de $750 por oreja, por año para lo siguiente: • hasta 2 audífonos para oido interno por año • hasta 2 audífonos para oido externo por año • hasta 2 audífonos sobre el oido por año Cuidado de la salud a domicilio1,2 Usted no paga nada Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios 7– Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener detalles. Beneficio Cuidado de la salud mental1,2 Atención para pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de cuidado de la salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidados hospitalarios para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital. Además, cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si debe permanecer internado durante más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura por paciente hospitalizado estará limitada a 90 días. Usted no paga nada Consulta para terapia grupal para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada Consulta para terapia individual para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada Rehabilitación para pacientes ambulatorios1,2 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): Usted no paga nada Consulta para terapia ocupacional: Usted no paga nada Consulta para fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Usted no paga nada Servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios1,2 Consulta para terapia grupal: Usted no paga nada Consulta para terapia individual: Usted no paga nada Servicios de cirugía para pacientes ambulatorios1,2 Servicios en centro quirúrgico ambulatorio: Usted no paga nada Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada Artículos de venta libre Visite nuestro sitio web para consultar la lista de artículos de venta libre cubiertos. Es elegible para un beneficio máximo mensual de $52.50 para comprar productos de venta libre cubiertos (OTC) y productos de salud y bienestar. –8 Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener detalles. Beneficio Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.)1 Dispositivos protésicos: Usted no paga nada Servicios de diálisis renal1,2 Usted no paga nada Transporte Usted no paga nada Suministros médicos relacionados: Usted no paga nada Tiene cobertura anual ilimitada para transporte en un van para recibir atención médica. Servicios de urgencia Usted no paga nada Esto NO es cuidado de emergencia. Servicios de la visión Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluso la prueba anual de detección de glaucoma): Usted no paga nada Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada Lentes de contacto copago de $0 Anteojos (lentes y marcos) (1 por año): copago de $0 Marcos para anteojos (1 por año): copago de $0 Lentes para anteojos (1 por año): copago de $0 Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan cubre hasta $300 para artículos de la visión por año. Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios 9– Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener detalles. Beneficio Cuidado preventivo Usted no paga nada Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, por ejemplo, los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por alcoholismo Medición de masa ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedad cardiovascular Prueba de detección de cáncer de cuello uterino y de vagina Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia flexible) Prueba para detectar la depresión Pruebas de detección de la diabetes Prueba de detección de VIH Servicios de terapia nutricional médica Exámenes y asesoramiento de la obesidad Prueba de detección de cáncer de próstata (PSA) Detección y asesoramiento de infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluso vacunas contra la gripe, contra la hepatitis B y contra el neumococo Consulta preventiva de “Bienvenida a Medicare” (una vez) Consulta anual de “bienestar”. Se cubrirá todo servicio preventivo adicional que Medicare apruebe durante el año contractual. Examen físico anual: Usted no paga nada Hospicio – 10 Usted no paga nada si recibe atención en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de medicamentos y cuidados de relevo a corto plazo. El hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Para obtener más detalles, contáctenos. Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener detalles. Beneficio CUIDADOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación Cuidados hospitalarios para pacientes 1,2 en un hospital. hospitalizados Usted no paga nada Cuidado de la salud mental para pacientes hospitalizados Para cuidados de la salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección “Cuidado de la salud mental” de este folleto. Centro de cuidados de enfermería especializada (SNF)1,2 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de cuidados de enfermería especializada (SNF). Usted no paga nada Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios 11 – Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener detalles. Beneficio BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS ¿Cuánto debo Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia1: Usted no paga nada Otros medicamentos de la Parte B1: Usted no paga nada pagar? Cobertura inicial Usted debe pagar lo siguiente: Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo. Costo compartido minorista estándar Nivel Nivel 1 (medicamento genérico preferido) Nivel 2 (medicamento genérico) Nivel 3 (medicamento de marca preferida) – 12 Suministro para un mes Suministro para tres meses $0 $0 $0 $0 Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos), paga lo siguiente: • copago de $0; o • copago de $1.20; o • copago de $2.95 Para todos los otros medicamentos, paga lo siguiente: • copago de $0; o • copago de $3.60; o • copago de $7.40 Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos), paga lo siguiente: • copago de $0; o • copago de $1.20; o • copago de $2.95 Para todos los otros medicamentos, paga lo siguiente: • copago de $0; o • copago de $3.60; o • copago de $7.40 No ofrecido Nivel 4 (medicamento de marca no preferida) Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos), paga lo siguiente: • copago de $0; o • copago de $1.20; o • copago de $2.95 Para todos los otros medicamentos, paga lo siguiente: • copago de $0; o • copago de $3.60; o • copago de $7.40 Nivel 5 (nivel especializado) Para los medicamentos genéricos No ofrecido (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos), paga lo siguiente: • copago de $0; o • copago de $1.20; o • copago de $2.95 Para todos los otros medicamentos, paga lo siguiente: • copago de $0; o • copago de $3.60; o • copago de $7.40 Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener detalles. Beneficio Cobertura inicial (continuación) Costo compartido estándar para pedido por correo Nivel Nivel 1 (medicamento $0 genérico preferido) Suministro para tres meses Nivel 2 (medicamento $0 genérico) Nivel 3 (medicamento Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca preferida) de marca tratados como genéricos), paga lo siguiente: • copago de $0; o • copago de $1.20; o • copago de $2.95 Para todos los otros medicamentos, paga lo siguiente: • copago de $0; o • copago de $3.60; o • copago de $7.40 Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que pagaría en una farmacia dentro de la red. Fuera de la red: los medicamentos del plan pueden tener cobertura en situaciones especiales, como en el caso de enfermedades que tenga mientras esté de viaje fuera del área de servicio del plan donde no haya una farmacia de la red. Es posible que tenga que pagar una cantidad mayor si compra los medicamentos en una farmacia fuera de la red. Para obtener más información, póngase en contacto con nuestro plan. Cobertura catastrófica Cuando alcance la cantidad de $4,850, por los costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos que compre en una farmacia minorista o de pedido por correo), no deberá pagar ninguna otra cantidad por ningún medicamento. Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios 13 – Información adicional Nuestro plan le ofrece beneficios adicionales que no están incluidos en Medicare Original, tales como: Afiliación para el gimnasio - Silver Sneakers Cobertura para una afiliación mensual en el programa de acondicionamiento físico de Silver Sneakers®, incluidos programas en el hogar y en el gimnasio y uso de los centros de ejercicios de la red que tengan contrato. Programa de comidas posterior a la hospitalización Después de recibir el alta como paciente hospitalizado de un hospital o centro de enfermería, reúne los requisitos para tener hasta diez días (1 comida por día) de comidas congeladas, precocidas y nutritivas que se le entregarán sin cargo. Simplemente llame a Servicios para Afiliados después de su alta, brinde su número de identificación de afiliado de Simply y otra información básica, y un representante coordinará para que un administrador de atención se comunique con usted para completar una evaluación nutricional y brindarle asesoramiento nutricional. El administrador de atención puede programar la entrega según sus necesidades de atención médica, diagnóstico o recomendaciones realizadas por su proveedor. Sistema personal de respuesta ante emergencias (PERS) El beneficio del Sistema personal de respuesta ante emergencias (PERS, por sus siglas en inglés) proporciona un dispositivo en el hogar para notificar al personal adecuado en caso de emergencia (por ejemplo, una caída). La autorización se basa en la necesidad según se determine a través de una evaluación de riesgo de la salud. Beneficio de nutrición para pacientes con afecciones crónicas Si su proveedor lo recomienda, hay un beneficio de programa de comida disponible para ayudarle a modificar y mejorar sus hábitos de comer para dar mayor apoyo a sus necesidades del cuidado de la salud. Un administrador del cuidado de la salud se comunicará con usted para llevar a cabo una valoración nutricional y orientarlo sobre sus necesidades nutricionales. En función de sus necesidades de cuidado de la salud, diagnósticos y recomendaciones de su proveedor, usted puede recibir hasta tres comidas al día hasta un total de 14 días al año, para ayudarlo a mantener una dieta saludable para apoyar su condición de salud o sus necesidades nutricionales. Prevención de readmisión -Recuperación en casa - Simply Aid Inmediatamente después de la admisión como paciente interno, los afiliados reciben hasta 16 horas de cuidado a domicilio, que puede utilizarse en incrementos de una hora para servicios cubiertos, sin exceder cuatro semanas de duración, para prevenir la readmisión en un hospital u otra institución. Los servicios incluyen una evaluación integral en casa por un(a) enfermera(o) u otro practicante calificado de cuidados de salud, una evaluación de seguridad y una conciliación de medicamentos tras el alta – 14 Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios Declaración integral por escrito para posibles afiliados Los siguientes beneficios están cubiertos por Medicaid. Los beneficios descritos en la sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de Beneficios están cubiertos por Medicare. Puede consultar la cobertura que brinda Florida Medicaid y la que brindamos nosotros para cada beneficio que se incluye a continuación. La cantidad que paga por los servicios cubiertos depende de su nivel de elegibilidad de Medicaid. La cobertura de los beneficios descritos a continuación depende de su nivel de elegibilidad de Medicaid. Independientemente de su nivel de elegibilidad de Medicaid, Simply Complete (HMO SNP) cubrirá los beneficios descritos en la sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de Beneficios. Si tiene preguntas sobre su elegibilidad de Medicaid y los beneficios que tiene derecho a recibir, llame la Agencia de Administración del Cuidado de la Salud del Estado de Florida sin cargo al 1-888-419-3456, TTY 711 y a el programa ACCESS del Departamento de Niños y Familias de la Florida (DCF) sin cargo al 1-866-762-2237, TTY (800) 955-8771. Para obtener una explicación detallada de los beneficios de Florida Medicaid, consulte el Resumen de servicios de Florida en línea en http://ahca.myflorida.com/Medicaid/flmedicaid.shtml Resumen de Beneficios cubiertos por Medicaid según el Contrato H5471, Plan 001 Categoría de beneficio Servicios dentales para adultos Medicaid Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. Servicios auditivos para adultos Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. Servicios de la visión para adultos Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. Enfermero de practica avanzada Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. Servicios de cuidados de asistencia Copago de $0 para servicios cubiertos (ACS) por Medicaid. Servicios de salud conductual Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. Servicios de quiropráctica Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. Servicios clínicos - Departamento de Copago de $0 para servicios cubiertos salud del condado (CHD) por Medicaid. Servicios de salud mental Copago de $0 para servicios cubiertos comunitarios por Medicaid. Equipo médico duradero (DME), Copago de $0 para servicios cubiertos dispositivos ortopédicos y protésicos por Medicaid. y suministros médicos Centros de salud calificados por el Copago de $0 para servicios cubiertos gobierno federal (FQHC) por Medicaid. Servicios en centros de diálisis Copago de $0 para servicios cubiertos independientes por Medicaid. Servicios de salud a domicilio Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios Simply Complete (HMO SNP) Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 15 – Declaración integral por escrito para posibles afiliados (continuación) Categoría de beneficio Servicios de hospicio Medicaid Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. Servicios hospitalarios para Copago de $0 para servicios cubiertos pacientes hospitalizados por Medicaid. Servicios hospitalarios para Copago de $0 para servicios cubiertos pacientes ambulatorios por Medicaid. Servicios de laboratorio y Copago de $0 para servicios cubiertos radiografías por Medicaid. Administración de casos orientados Copago de $0 para servicios cubiertos a la salud mental por Medicaid. Transición a una residencia para Copago de $0 para servicios cubiertos ancianos por Medicaid. Transporte del paciente Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. Servicios médicos Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. Servicios de auxiliar médico Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. Servicios de podología Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. Medicamentos recetados Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. Fisioterapeuta matriculado Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. Servicios de clínicas de salud rurales Copago de $0 para servicios cubiertos (RHC) por Medicaid. Servicios de pruebas de detección Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. Servicios de terapia ocupacional (OT) Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. Servicios de fisioterapia (PT) Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. Servicios de terapia respiratoria Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. Servicios de terapia de patología del Copago de $0 para servicios cubiertos habla y del lenguaje por Medicaid. – 16 Simply Complete (HMO SNP) Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios