Download 2016 Resumen de Beneficios - University Care Advantage

University Care Advantage
2016
Resumen de Beneficios
H 4 9 3 1 _ 0 0 1 SB C Y 16 s A ccep ted
Pá gin a 2 3
University Care Advantage (HMO SNP)
(Plan de Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) Medicare
Advantage ofrecido por UNIVERSITY CARE ADVANTAGE, INC. con un contrato con Medicare)
Resumen de Beneficios
Enero 1 de 2016 a Diciembre 31 de 2016
Este folleto le brinda un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No nombra todos los
servicios que cubrimos ni tampoco abarca todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una
lista completa de los servicios cubiertos, llámenos y pida el documento “Evidencia de Cobertura”.
Usted tiene opciones sobre como obtener sus beneficios de Medicare
n
Una opción es obtener sus beneficios de Medicare por medio de Medicare Original (Medicare
pago por servicio). Medicare Original es manejado directamente por el Gobierno Federal.
n Otra opción para obtener sus beneficios de Medicare es inscribiéndose a un Plan de Salud
Medicare (como University Care Advantage (HMO SNP)).
Consejos para comparar sus opciones Medicare
El folleto de Resumen de Beneficios, le proporciona un resumen de lo que cubre University Care
Advantage (HMO SNP) y lo que usted paga.
n
Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros
planes folletos de su Resumen de Beneficios. O, puede utilizar el buscador de Planes de
Medicare en https://es.medicare.gov/.
n Si desea saber más sobre coberturas y costos de Medicare Original, vea en su manual
actualizado “Medicare y Usted”. Puede leerlo en línea en https://es.medicare.gov/ o solicite
una copia llamando por al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la
semana. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones en este folleto
n
Lo que Debe Saber Sobre University Care Advantage (HMO SNP)
n Prima Mensual, Deducible, y Límites de Cuanto debe pagar por Servicios con Cobertura
n Servicios Médicos Cubiertos y Beneficios de Hospital
n Beneficios para Medicamentos Recetados
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This document may be available in a non-English language. For additional information, call us at
(877) 874-3930.
Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande.
Este documento puede estar disponible en otro idioma distinto al inglés. Para más información,
llámenos al (877) 874-3930.
P ág i n a 2 4
Lo que debe Saber Sobre
University Care Advantage (HMO SNP)
Horas de Operación
Nos puede llamar las 24 horas al día, 7 días a la semana.
Teléfonos y página Web de University Care Advantage (HMO SNP)
n
Si es miembro de este plan, llame sin costo al (877) 874-3930.
Si no es miembro de este plan, llame sin costo al (877) 874-3938.
n Nuestra página Web: http://www.UAHealthPlans.com
n
¿Quién puede inscribirse?
Para inscribirse en University Care Advantage (HMO SNP), debe tener derecho a Medicare Parte A,
estar inscrito en Medicare Parte B y AHCCCS (Medicaid), y residir en nuestra área de servicio. Nuestra
área de servicio incluye el siguiente el condado de Arizona: Cochise.
¿Cuáles doctores, hospitales y farmacias puedo usar?
University Care Advantage (HMO SNP) tiene una red de doctores, hospitales y farmacias y otros
proveedores. Si usa los proveedores que no están en nuestra red, el plan puede que no pague por estos
servicios.
Debe usar generalmente las farmacias de la red para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos por la
Parte D.
Puede consultar el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestra página Web
(http://www.UAHealthPlans.com/UCA/ProviderSearch).
Puede consultar el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestra página Web
(http://www.UAHealthPlans.com/UCA/PharmacyLookup).
O, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.
¿Qué es lo que cubrimos?
Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original y más.
n Los miembros de nuestro plan tienen todos los beneficios que cubre Medicare Original.
n Nuestros miembros del plan también obtienen más de lo que esta cubierto por Medicare Original.
Algunos de los beneficios extras se señalan en este folleto.
Nosotros cubrimos los medicamentos en la Parte D. Además, cubrimos medicamentos en la Parte B como
quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.
n Usted puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados Parte D) y
cualquier restricción en nuestra página Web, http://www.UAHealthPlans.com/UCA/PartD.
n O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo podré determinar mis costos de medicamentos?
La cantidad que paga por medicamentos depende en el medicamento que toma y qué etapa del beneficio
haya alcanzado. Más adelante en este documento, hablamos las etapas de los beneficios que ocurren
después que usted ha satisfecho su deducible: Cobertura Inicial, Interrupción en la Cobertura , y
Cobertura Catastrófica.
Pá gin a 2 5
Prima Mensual, Deducible, y Límites de Cuanto
Paga por Servicios Cubiertos
¿Cuánto cuesta la prima
mensual?
$0 por mes. Además, debe seguir pagando su prima de Medicare
Parte B.
¿Cuánto es el deducible?
Este plan tiene deducibles para algunos hospitales y servicios
médicos.
$0 a $147 por año para servicios en la red, dependiendo en su nivel de
elegibilidad de Medicare. Esta cantidad puede cambiar para el 2016.
$0 a $74 por año para medicamentos recetados Parte D.
¿Hay cualquier límite
en cuanto lo que deberé
pagar por mis servicios
cubiertos?
Sí. Como cualquier otro plan de salud de Medicare, nuestro plan
lo protege teniendo límites anuales de sus costos de bolsillo para
atención médica y de hospital.
En este plan, puede que no pague nada por los servicios cubiertos
por Medicare, dependiendo de su nivel de elegibilidad de AHCCCS
(Medicaid).
Su(s) límite(s) anual(es) en este plan:
n $6,700 por servicios que recibe de proveedores en la red.
Si alcanza el límite de gastos de su bolsillo, usted seguirá recibiendo
cobertura de hospital y servicios médicos y nosotros pagaremos el
costo total durante el resto del año.
Consulte el manual “Medicare y Usted” para los servicios cubiertos
por Medicare. Para los servicios cubiertos de AHCCCS (Medicaid),
consulte la sección de Cobertura de Medicaid en este documento.
Por favor tome nota que usted deberá continuar pagando sus primas
mensuales y costos compartidos de sus medicamentos recetados
Parte D.
¿Hay un límite de
cuanto pagará el plan?
Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos
beneficios en la red. Comuníquese con nosotros para los servicios
aplicables.
University Care Advantage es un plan HMO SNP con un contrato de Medicare y un contrato con el
programa de Arizona Medicaid. Inscripción en University Care Advantage depende en la renovación
de contrato.
P ág i n a 2 6
Servicios Médicos Cubiertos y Beneficios
de Hospital
Nota: n Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa.
n Los servicios con un 2 pueden requerir una referencia de su doctor.
Cuidado para Pacientes Ambulatorios y Servicios
Acupuntura
No esta cubierto
Ambulancia1
0% o 20% del costo
Cuidado Quiropráctico1,2
Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxación
(cuando 1 o más de los huesos de su columna vertebral se mueven
fuera de posición): 0% o 20% del costo
Servicios Dentales1
Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios en conexión
con cuidados, tratamiento, rellenos, extracciones o reemplazo de
dientes): 0% o 20 del costo Servicios dentales preventivos:
n
Limpieza (hasta 1 cada seis meses): 0% de copago
Radiografía(s) dental(es) (hasta 1 cada año): 0% de copago
n Tratamientos de fluoruro (hasta 1 cada año): 0% de copago
n Examen bucal (hasta 1 cada seis meses): 0% de copago
n
Nuestro plan paga hasta $2,000 por la mayoría de los servicios dentales.
Los servicios completos están cubiertos. El total combinado de servicios
preventivos y completos es $2,000 por año. Usted no paga nada por
los servicios autorizados y cubiertos hasta la cantidad de cobertura
máxima.
Suministros y servicios
para la diabetes
Suministros para monitorear la diabetes: 0% o 20% del costo
Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes: 0% o 20% del costo
Calzado terapéutico o plantillas: 0% o 20% del costo
Pruebas de Diagnóstico,
Laboratorio y Servicios
de Radiología, y
Radiografías (Los
costos por estos servicios
pueden ser diferentes si
se reciben en un lugar de
cirugías para pacientes
ambulatorios)1,2
Servicios de radiología de diagnóstico (tal como un MRI (imagen por
resonancia magnética), CT scans (Tomografía computarizada)): 0% o
20% del costo
Visitas al Consultorio del
Doctor1,2
Consultas con el médico general: 0% o 20% del costo
Equipo Médico
Duradero (sillas de ruedas,
oxígeno, etc).1
0% o 20% del costo
Pruebas de diagnóstico y procedimientos: 0% o 20% del costo
Servicios de laboratorio: No paga nada
Radiografías Ambulatorias: 0% o 20% del costo
Servicios de radiología terapéutica (tal como el tratamiento de radiación
para el cáncer): 0% o 20% del costo
Consultas con un especialista: 0% o 20% del costo
Pá gin a 2 7
Cuidados de Emergencia
0% o 20% del costo (hasta $75)
Si lo internan en el hospital dentro de 3 días, no necesita pagar su parte
del costo para cuidado de emergencia. Consulte la sección “Cuidado de
Hospital a Pacientes Internados” de este folleto para otros costos.
Cuidado de los Pies
(servicios de podología) 1,2
Los exámenes de los pies y tratamiento si tiene nervios dañados a
consecuencia de diabetes y/o cumple ciertas condiciones: 0% o 20% del
costo
Servicios de Audición
Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio:
$0 copago
Examen de audición de rutina (hasta 1 cada año): $0 copago
Ajuste/evaluación de aparatos de asistencia auditiva: $0 copago
Aparatos de asistencia auditiva: $0 copago
Nuestro plan paga hasta $1,250 cada tres años por exámenes de audición
de rutina y ajuste/evaluación de aparatos de asistencia auditiva , y
aparatos de asistencia auditiva.
Visita por Cuidados de
Salud a Domicilio1,2
P ág i n a 2 8
Usted no paga nada
Cuidado de Salud
Mental1,2
Consulta como paciente interno:
Nuestro plan cubre hasta 190 días que se da sólo una vez en la vida
para cuidado de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite para
cuidado de hospital a pacientes internados no se aplica a los servicios
de salud mental a pacientes internados proporcionados en un hospital
general.
Los copagos para un hospital y Centro de Enfermería Especializada
(SNF, por sus siglas en inglés) están basados en periodos del beneficio.
Un periodo de beneficio empieza el día que es ingresado como
paciente interno y termina cuando no ha recibido cualquier cuidado
a pacientes internados (o en cuidado epecializado en un SNF) por 60
días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un SNF después de
haber terminado un periodo de beneficio, empieza un nuevo periodo
de beneficio. Usted debe pagar el deducible de hospitalización por cada
periodo de beneficio. No hay límite del número de periodos de beneficio.
Nuestro plan cubre 90 días de estadía de hospital como paciente interno.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son
días “extra” que cubrimos. Si su estadía en el hospital es de más de 90
días, puede usar estos días extras. Pero una vez que haya utilizado estos
60 días extras, su cobertura de internación en el hospital se limitará a 90
días.
En el 2015 las cantidades para cada periodo de beneficio fueron $0 o:
$1,260 de deducible para los días 1 al 60
$315 de copago por día para los días 61 a 90
$630 de copago por día por 60 días de reserva de por vida
Estas cantidades pueden cambiar en el 2016.
Consulta de terapia en grupo para pacientes ambulatorios: 0% o 20%
del costo
Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: 0% o 20%
del costo
Rehabilitación como
Paciente Ambulatorio1,2
Los servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (para un máximo de 2
sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas): 0%
o 20% del costo
Consulta de terapia ocupacional: 0% o 20% del costo
Consulta para terapia física y del habla y del lenguaje: 0% o 20% del
costo
Abuso de Sustancias
para Pacientes
Ambulatorios1,2
Consulta de terapia en grupo: 0% o 20% del costo
Cirugía para Pacientes
Ambulatorios1,2
Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo
Consulta de terapia individual: 0% o 20% del costo
Hospital para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo
Pá gin a 2 9
Artículos Sin Receta
Favor de visitar nuestra página Web para ver la lista de artículos sin
receta cubiertos.
$35 de beneficio mensual. La cantidad de beneficio no se pasa de mes a
mes.
Los artículos sin receta pueden adquirirse únicamente por el inscrito.
Favor de comunicarse con el plan para más detalles sobre este
beneficio.
Prótesis (aparatos
ortopédicos, extremidades
artificiales, etc.)1
Prótesis: 0% o 20% del costo
Diálisis Renal1,2
0% o 20% del costo
Transporte
No Cubierto
Servicios Necesarios
Urgentemente
(Urgencias)
0% o 20% del costo (hasta $65)
Servicios de Visión
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de los
ojos (incluyendo detección anual de glaucoma): $0 de copago
Suministros médicos relacionados: 0% o 20% del costo
Examen de rutina de la vista (hasta 1 cada año): $0 de copago
Lentes de contacto: $0 de copago
Anteojos (armazones y lentes) (hasta 1 cada año): $0 de copago
Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: 0% o
20% del costo
Nuestro plan paga hasta $125 cada año por lentes de contacto y
anteojos (armazones y lentes).
La cantidad máxima de cobertura del beneficio del plan es de $125
cubre:
n Armazones y lentes, si son anteojos
n Lentes de contacto y cuota de ajuste, si son lentes de contacto
Los beneficios pueden incluir la combinación de anteojos y lentes de
contacto dentro del periodo de cobertura.
El costo de ajuste para los lentes de contacto es deducido de la cantidad
máxima de beneficio del plan.
El examen de la vista de rutina es sin costo alguno y aparte del máximo
de $125.
P ág i n a 3 0
Cuidados Preventivos
Usted no paga nada
Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos que incluyen:
n Detección para aneurisma aórtico abdominal
n Asesoramiento del consumo indebido de alcohol
n Medición de la masa ósea
n Detección de cáncer de mama (mamografía)
n Enfermedad cardiovascular (terapia comportamental)
n Detección cardiovasculares
n Detección de cáncer cervical y vaginal
n Detección del cáncer colorrectal (Colonoscopía, Prueba de sangre
oculta en heces, Sigmoidoscopía flexible)
n Detección de Depresión
n Detección de Diabetes
n Detección de VIH
n Servicios de Tratamiento de Nutrición Médica
n Detección de obesidad y asesoramiento
n Detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés)
n Detección de Infecciones Transmitidas Sexualmente y
asesoramiento
n Asesoramiento para dejar el hábito de tabaco (asesoramiento para
personas sin señales de enfermedades relacionadas con el tabaco)
n Vacunas, incluyendo vacunas antigripales, hepatitis B, y vacuna
neumocócica
n Consulta preventiva “Bienvenido a Medicare” (una vez)
n Consulta anual de “Bienestar”
Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare
durante el contrato anual será cubierto.
Examen físico anual: Usted no paga nada
Hospicio
Usted no paga nada por cuidados de hospicio de un hospicio
certificado por Medicare. Puede que tenga que pagar parte del costo
para medicamentos y cuidados de relevo. El hospicio está cubierto
fuera de nuestro plan. Favor de comunicarse con nosotros para más
detalles.
Pá gin a 3 1
Cuidado de Salud de Pacientes Internados
Cuidado de Hospital a
Pacientes Internados-1,2
Los copagos de beneficios de hospital y Centro de Enfermería
Especializada (SNF, por sus siglas en inglés) están basados en periodos
del beneficio. Un periodo de beneficio empieza el día que ingresado
como paciente interno y termina cuando no ha recibido cualquier
cuidado como paciente interno (o cuidado especializado (SNF) por
60 días consecutivos. Si es internado en un hospital o SNF después
de haber terminado un periodo de beneficio, empieza un nuevo
periodo de beneficio. Debe pagar el deducible de hospitalización por
cada periodo de beneficio. No hay límite del número de periodos de
beneficio.
Nuestro plan cubre 90 días de estadía de hospital como paciente
interno.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son
días “extra” que cubrimos. Si su estadía en el hospital es de más de 90
días, puede usar estos días extras. Pero, una vez que haya usado estos
60 días extra, su cuidado de hospital a pacientes internados se limitará
a 90 días.
En el 2015 las cantidades por cada periodo de beneficio fueron $0 o:
$1,260 de deducible por días 1 al 60
$315 de copago por día por días 61 al 90
$630 de copago por día por 60 días de reserva de por vida
Estas cantidades pueden cambiar para el 2016.
Cuidado de Salud
Mental a Pacientes
Internados
Para Cuidado de Salud Mental a Pacientes Internados, vea la sección
“Cuidado de Salud Mental” en este folleto.
Centro de Enfermería
Especializada (SNF, por
sus siglas en inglés)1,2
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
En el 2015 las cantidades por cada periodo de beneficio fueron $0 o:
Usted no paga nada por días 1 al 20
$157.50 de copago por días 21 al 100
Estas cantidades pueden cambiar para el 2016..
P ág i n a 3 2
Beneficios de Medicamentos Recetados
¿Cuánto es lo que pago?
Para medicamentos Parte B tal como los medicamentos de
quimioterapia1: 0% o 20% del costo Otros medicamentos Parte B1 : 0% o 20% del costo
Cobertura Inicial
Dependiendo de su ingreso y estatus institucional, usted paga
siguiente:
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca
consideradas genéricas), puede ser:
n $0 de copago; o
n $1.20 de copago; o
n $2.95 de copago
Para todos los otros medicamentos, puede ser:
n $0 de copago; o
n $3.60 de copago; o
n $7.40 de copago
Puede obtener su medicamentos en las farmacias minorista de la
red y farmacias de pedidos por correo.
Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo
mismo que en una farmacia minorista.
Usted puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la
red al mismo precio que en una farmacia en la red.
Cobertura Catastrófica
Después de su costos de bolsillo anuales (incluyendo
medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y
pedidos por correo) alcancen $4,850, usted no paga nada por todos
los medicamentos.
Pá gin a 3 3
Plan de Necesidades Especiales de Medicare Advantage para
Personas con Doble Elegibilidad / Beneficios 2016 del Sistema
de Contención de Costos de Cuidado de Salud de Arizona
Para que usted entienda mejor sus opciones de cuidado de la salud, la gráfica a continuación detalla sus
costos por ciertos servicios bajo el Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud de Arizona
(Medicaid) como una persona que tiene ambos, Medicare y Medicaid.
Su responsabilidad del costo compartido de Medicare se basa en su nivel de elegibilidad de Medicaid.
n
Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) – $0, su costo compartido de
Medicare será pagada por su Plan de Salud Medicaid a menos que se especifique lo contrario en la
gráfica a continuación.
n Las personas que no son QMB con Medicare Parte A y B, su responsabilidad del costo compartido de
Medicare será pagada por su Plan de Salud Medicaid únicamente cuando el beneficio también este
cubierto por Medicaid.
Los beneficios descritos a continuación son cubiertos por Medicaid. Los beneficios descritos en los
Servicios Médicos Cubiertos y Beneficios de Hospital en el Resumen de Beneficios están cubiertos por
Medicare. Por cada beneficio indicado a continuación, puede observar lo que cubre AHCCCS (Medicaid)
y lo que cubre nuestro plan. Lo que paga por los servicios con cobertura puede depender de su nivel de
elegibilidad de Medicaid.
Beneficio
Sistema de Contención
de Costos de Cuidado
de Salud de Arizona
(AHCCCS, por su siglas
en inglés) - QMB con
Doble Elegibilidad Usted Paga:
Sistema de Contención
de Costos de Cuidado
de Salud de Arizona
(AHCCCS) - Que no
son QMB con Doble
Elegibilidad - Usted
Paga:
Plan de Necesidades
Especiales de
University Care
Advantage con Doble
Elegibilidad
Cuidados Intensivos y Cuidado a Largo Plazo de Medicaid
Cuidado de Hospital a
Pacientes Internados
$0
$0
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Cuidado de Salud
Mental a Pacientes
Internados
$0
$0
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Servicios en un
Centro de Enfermería
Especializada
$0
$0
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Visita por Cuidados
de Salud a Domicilio
$0
$0
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
P ág i n a 3 4
Sistema de Contención
de Costos de Cuidado
de Salud de Arizona
(AHCCCS, por su siglas
en inglés) - QMB con
Doble Elegibilidad Usted Paga:
Sistema de Contención
de Costos de Cuidado
de Salud de Arizona
(AHCCCS) - Que no
son QMB con Doble
Elegibilidad - Usted
Paga
Plan de Necesidades
Especiales de
University Care
Advantage con Doble
Elegibilidad
Consulta con el
Médico General
$0
$0 para consulta de
bienestar y de $0 a $4
para otras consultas
dependiendo en la
elegibilidad para
personas de 21 años
o mayores.* $0 para
personas de 20 años o
menores.
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Consultas con un
Especialista
$0
$0 para consulta de
bienestar y de $0 a $4
para otras consultas
dependiendo en la
elegibilidad para
personas de 21 años
o mayores.* $0 para
personas de 20 años o
menores.
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Consulta de Cuidado
Quiropráctico
Cubierto por Medicare
$0
$0 para personas de
20 años y menores. No
cubierto para personas de
21 años y mayores.
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Consulta de Servicios
de Podología
$0
$0 para personas de
20 años y menores.
Si son provistos por un
podíatra (u otro proveedor
registrado cuando se
incluye en una consulta)
no está cubierto para
personas de 21 años y
mayores.
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Consulta de Cuidado
de Salud Mental
para Pacientes
Ambulatorios
$0
$0
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Consultas de
Cuidado para
Abuso de Sustancias
para Pacientes
Ambulatorios
$0
$0
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Beneficio
Pá gin a 3 5
Sistema de Contención
de Costos de Cuidado
de Salud de Arizona
(AHCCCS, por su siglas
en inglés) - QMB con
Doble Elegibilidad Usted Paga:
Sistema de Contención
de Costos de Cuidado
de Salud de Arizona
(AHCCCS) - Que no
son QMB con Doble
Elegibilidad - Usted
Paga
Plan de Necesidades
Especiales de
University Care
Advantage con Doble
Elegibilidad
Consultas en
Centro Quirúrgico
para pacientes
ambulatorios
o Hospital
para Pacientes
Ambulatorios
$0
De $0 a $3 dependiendo
en la elegibilidad para
personas de 21 años
y mayores. $0 para
personas de 20 años y
menores.
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Servicios de
Ambulancia
$0
$0
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Visita a la Sala de
Emergencia
$0
$0
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Visita para Servicios
Necesarios
Urgentemente
(Urgencias)
$0
De $0 a $4 dependiendo
en la elegibilidad* para
la personas de 21 años
y mayores. $0 para
personas de 20 años y
menores.
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Consulta de Terapia
Ocupacional/Física/
Del Habla/ Del
Lenguaje
$0
De $0 a $3 dependiendo
en la elegibilidad* para
personas de 21 años y
mayores. $0 para las
personas de 20 años y
menores.
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Equipo Médico
Duradero
$0
$0
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Prótesis
$0
$0. Extremidad inferior
o articulación controlada
con microprocesador
no tiene cobertura para
personas de 21 años y
mayores.
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Beneficio
P ág i n a 3 6
Sistema de Contención
de Costos de Cuidado
de Salud de Arizona
(AHCCCS, por su siglas
en inglés) - QMB con
Doble Elegibilidad Usted Paga:
Sistema de Contención
de Costos de Cuidado
de Salud de Arizona
(AHCCCS) - Que no
son QMB con Doble
Elegibilidad - Usted
Paga
Plan de Necesidades
Especiales de
University Care
Advantage con Doble
Elegibilidad
Entrenamiento
para el Autocontrol
de la Diabetes
y Suministros
(Proporcionado como
parte de una consulta
al PCP)
$0
$0
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Pruebas de
Diagnóstico,
Radiografías
y Servicios de
Laboratorio
$0
$0
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Detección Colorrectal
$0
$0
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Vacunas Antigripales
y Numocócica
$0
$0
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Mamografía para la
Detección de Cáncer
$0
$0
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Papanicolaou y
Examen Pélvico
$0
$0
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Detección de cáncer
de próstata
$0
$0
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Diálisis Renal o
Terapia Nutricional
para Enfermedad
Renal en Etapa Final
$0
$0
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Beneficio
Pá gin a 3 7
Sistema de Contención
de Costos de Cuidado
de Salud de Arizona
(AHCCCS, por su siglas
en inglés) - QMB con
Doble Elegibilidad Usted Paga:
Sistema de Contención
de Costos de Cuidado
de Salud de Arizona
(AHCCCS) - Que no
son QMB con Doble
Elegibilidad - Usted
Paga
Plan de Necesidades
Especiales de
University Care
Advantage con Doble
Elegibilidad
Medicamentos
Recetados
$0
De $0 a $2.30
dependiendo en su
elegibilidad* para
personas de 21 años
y mayores. $0 para
personas de 20 años y
menores.
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Examen de Audición,
Examen de Audición
de Rutina, Evaluación
de Ajuste de Aparatos
de Asistencia Auditiva
y Aparatos de
Asistencia Auditiva
No cubierto para
personas de 21 años de
edad y mayores. $0 para
personas de 20 años y
menores.
$0 para personas de
20 años y menores. No
cubierto para personas
de 21 años de edad y
mayores.
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Exámenes de la Vista
de Rutina Anuales,
Anteojos, Lentes de
Contacto, Lentes y
Armazón
No cubierto para personas
de mayores de 21 años
de edad a menos que sea
después de una cirugía
de cataratas. $0 para
personas de 20 años y
menores.
$0 para personas de
20 años y menores. No
cubierto para personas
de 21 años de edad y
mayores.
Cubierto. Vea la
sección anterior para
la cantidad de costo
compartido aplicable.
Transporte
$0
$0
No Cubierto
Beneficio
Únicamente Cuidado a Largo Plazo
Centro de Enfermería
La Contribución
del Miembro está
determinada por la
Agencia de Medicaid
La Contribución
del Miembro está
determinada por la
Agencia de Medicaid
No Cubierto
Cuidado de Relevo
$0. Sujeto a un límite
de 600 horas por año, el
periodo comienza el 1 de
octubre de cada año.
$0. Sujeto a un límite
de 600 horas por año, el
periodo comienza el 1 de
octubre de cada año.
No Cubierto
Servicios Basados
En El Hogar y La
Comunidad
La Contribución
del Miembro está
determinada por la
Agencia de Medicaid
La Contribución
del Miembro está
determinada por la
Agencia de Medicaid
No Cubierto
* Consulte la página Web de AHCCCS para más información relacionada con los Copagos y
Beneficios. La terapia ocupacional no está cubierta para personas mayores de 21 años; limitaciones
en terapia del habla a personas mayores de 21 años de edad.
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