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Kristin Jenkins
2016-8-95-VI-245
Guía actualizada: no hay una fórmula única para
la radioterapia posmastectomía
Según los autores de la actualización de esta guía de práctica clínica, no
hay una fórmula única válida para determinar qué pacientes con cáncer de
mama pueden beneficiarse más de la radioterapia posmastectomía (RTPM).
Esta nueva guía ayudará a los médicos a tomar decisiones con base en la
evidencia y a aplicar un tratamiento más individualizado, explicaron los
miembros del grupo de expertos de la American Society of Clinical
Onocology (ASCO), la American Society for Radiation Oncology (ASTRO) y
laSociety of Surgical Oncology (SSO) que elaboraron la actualización.
La guía se publicó en versión electrónica el 19 de septiembre en Journal of
Clinical Oncology y en Practical Radiation Oncology. [1,2]
El Dr. Stephen B. Edge, copresidente y representante del grupo de expertos
de la ASCO, señaló en una nota de prensa que "no tenemos todavía una
fórmula única homologada para determinar qué pacientes necesitan
radioterapia posmastectomía, pero esperamos que la evidencia científica
contenida en esta guía actualizada ayudará a los médicos y a los pacientes
a tomar decisiones mejor fundamentadas".
Dr. Stephen B. Edge
Añadió "también esperamos que esta publicación anime a ampliar la
investigación sobre las características del paciente y del tumor que
determinan el riesgo de recidiva posmastectomía".
El Dr. Edge es vicepresidente de políticas sanitarias y profesor de oncología
de los Departamentos de Oncología Quirúrgica y de Prevención y Control
del Cáncer del Roswell Park Cancer Institute de Buffalo, en Nueva York.
También es profesor de cirugía de la Universidad de Buffalo.
Disminución del riesgo de recidiva
Para la actualización de la guía, el grupo interdisciplinar de expertos realizó
una revisión de la bibliografía entre enero de 2001 y julio de 2015,
incluyendo un metanálisis de 22 estudios clínicos
2014.[3] También revisaron estudios todavía no publicados.
publicado
en
La
actualización
fue
revisada
por
miembros
del
ASCO HealthServicesResearchCommittee y del ASCO Board of Directors,
además de siete revisores externos.
El documento señala que la evidencia científica en estudios clínicos
aleatorizados hasta julio de 2015 confirma que la radioterapia
posmastectomía disminuye el riesgo de recidiva local, recidiva de cualquier
tipo y la mortalidad por cáncer de mama en pacientes con cáncer de mama
T1/2 con uno a tres ganglios axilares positivos.
Sin embargo, algunas pacientes tienen probablemente un riesgo de recidiva
tan bajo que el efecto favorable absoluto de la radioterapia posmastectomía
es menor que sus posibles efectos secundarios, según el grupo de
expertos.
Por tanto, el grupo de expertos recomienda el uso habitual de la radioterapia
posmastectomía en pacientes con cuatro o más ganglios axilares positivos
porque no hay suficiente evidencia científica para recomendar el uso de la
radioterapia posmastectomía en la mayoría de las pacientes con tumores
T1/2 con uno a tres ganglios positivos.
No todas las pacientes con ganglios positivos necesitan radioterapia
posmastectomía, confirmó la Dra. MonicaMorrow, representante del grupo
de expertos de la SSO y jefe de servicio de mama del Departamento de
Cirugía del Weill Medical College of Cornell University de Ithaca (Nuerva
York).
En una entrevista declaró "hay que analizar varios factores que influyen en
el riesgo de recidiva local y los factores que aumentan el riesgo de
complicaciones de la radioterapia posmastectomía y las causas principales
de muerte".
La Dra. Morrow señaló que los estudios de la RT ganglionar en pacientes a
las que se realizó una tumorectomía muestran mejoras de la supervivencia
libre de enfermedad, pero no de la supervivencia global, "por lo que el
efecto favorable de la radioterapia posmastectomía puede ser relativamente
pequeño".
Explicó a Medscape Noticias Medicas "las pacientes que más se benefician
de la radioterapia posmastectomía son las que tiene una carga de
enfermedad más alta – más metástasis ganglionares, extensión de cáncer
fuera de la pared ganglionar, tumores más voluminosos en la mama,
invasión linfovascular – y las que presentan características asociadas a
aumento del riesgo de recidiva local: jóvenes, cáncer negativo triple. El
efecto favorable de la radioterapia posmastectomía es escaso
probablemente en pacientes con un solo ganglio afectado, un tumor
primario pequeño o positivo para RE (receptor de estrógeno)".
El Dr. Abram Rect., copresidente del grupo de expertos y representante del
grupo de expertos de la ASCO afirmó "en una era de medicina
personalizada, queremos estar seguros de que ofrecemos el tratamiento
apropiado al paciente adecuado".
Según este experto, "gracias a los avances en el tratamiento sistémico
menos mujeres precisan radioterapia después de la mastectomía. Esto
significa que podemos ser más selectivos al recomendar este tratamiento a
nuestras pacientes".
El grupo de expertos aconseja a los médicos analizar en primer lugar los
factores que disminuyen el riesgo de recidiva, limitan el efecto favorable de
la reducción de la mortalidad específica por cáncer de mama y/o aumentan
el riesgo de complicaciones de la radioterapia posmastectomía, porque la
decisión de recomendar radioterapia posmastectomía requiere experiencia
considerable.
Recomiendan el uso habitual de radioterapia posmastectomía en pacientes
con tumores T3 con ganglios axilares positivos y en pacientes con tumores
resecables en estadio III.
El grupo de expertos puntualizó que cuando los médicos y las pacientes
deciden omitir la disección axilar después de una biopsia de ganglio
centinela positiva, estas pacientes deben recibir radioterapia
posmastectomía y añadió "solo si hay información suficiente para justificar
su uso sin necesidad de conocer la afectación de otros ganglios axilares".
La extensión de los campos de radiación de la radioterapia posmastectomía
es controvertida, pero el tratamiento de la pared torácica – la zona con
máximo riesgo de recidiva – "es imprescindible", según el grupo de
expertos.
La radioterapia debe administrarse por lo general en los ganglios mamarios
internos y en los ganglios apicales axilares-supraclaviculares además de en
la pared torácica o en la mama reconstruida, añadieron.
El grupo de expertos estaba de acuerdo en que la mayoría de las pacientes
con quimoterapia posquirúrgica deben recibir radioterapia posmastectomía
pero añadieron que la evidencia científicas para determinar si esto es
aplicable a todas las pacientes es insuficiente.
No debe emplearse radioterapia axilar de manera habitual en las pacientes
con disección axilar completa o nivel I/II.
No había datos suficientes para determinar la secuencia óptima de
quimioterapia, tamoxifeno y radioterapia posmastectomía, aunque el grupo
de expertos coincidió en que la quimioterapia debe iniciarse poco después
de la cirugía, no después de la radioterapia posmastectomía.
En pacientes con quimioterapia prolongada, el grupo de expertos no
alcanzó un acuerdo respecto a si es mejor administrar toda la quimioterapia
antes de la radioterapia posmastectomía o realizar quimiorradioterapia
concurrente. Sin embargo, señalaron que no debe administrarse
doxorrubicina al mismo tiempo que la radioterapia posmastectomía.
La evidencia científica fue insuficiente para hacer recomendaciones sobre la
integración de la radioterapia posmastectomía y la cirugía reconstructiva.
Aunque el grupo de expertos coincidió en que el riesgo de efectos
secundarios graves con las técnicas de radioterapia modernas es bajo, no
hay datos de seguimiento suficientes para descartar efectos secundarios
cardiacos a muy largo plazo.
El siguiente paso fundamental es identificar las mujeres que lograrán un
efecto favorable de la radioterapia posmastectomía y las que no, según la
Dra. Morrow.
Añadió "la determinación de perfiles moleculares para predecir el riesgo de
recidiva a distancia nos ha permitido disminuir el uso de quimioterapia y es
posible que los perfiles asociados a riesgo bajo de recidiva a distancia estén
asociados también a riesgo bajo de recidiva local y por tanto de efecto
favorable escaso de la radioterapia posmastectomía. El descubrimiento de
secuencias génicas distintivas para identificar subgrupos con más precisión
puede ser muy útil".
Este estudio no ha recibido financiación externa. Los autores han
declarado que no tienen conflicto de intereses. Referencias
1. Recht A, Comen EA, Fine RE, Fleming RE, y cols. Postmastectomy
Radiotherapy: An American Society of Clinical Oncology, American
Society for Radiation Oncology, and Society of Surgical Oncology
Focused Guideline Update. J Clin Oncol. Publicado en internet el 19 de
septiembre de 2106. Resumen
2. Recht A, Comen EA, Fine RE, Fleming RE, y cols. Postmastectomy
Radiotherapy: An American Society of Clinical Oncology, American
Society for Radiation Oncology, and Society of Surgical Oncology
Focused Guideline Update. Prac Rad Oncol. Publicado en internet el 19
de septiembre de 2016. Resumen
3. EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group), McGale P,
Taylor C, Correa C, y cols. Effect of radiotherapy after mastectomy and
axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer
mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22
randomised trials. Lancet. 2014 Jun 21;383(9935):2127-35. doi:
10.1016/S0140-6736(14)60488-8. Publicado en versión electrónica el 19
de marzo de 2014. Resumen
Articulo enviado gentilmente por el Académico Dr. Leopoldo Briceño-Iragorry