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Odontoestomatología
Vol X - Año 10
Junio 2008
Publicación científica oficial
Índice
Editorial
Prof. Dr. Ernesto Borgia Botto
Facultad de Odontología
Universidad de la República
Actualización
Rector de la Universidad de la República
Dr. Rodrigo Arocena
Interacciones medicamentosas en la
práctica odontológica. Parte I.
Dr. Damián Guillermo Lanza Echeveste 3
Decano de la Facultad de Odontología
Prof. Dr. Álvaro Maglia.
Métodos químicos en la detección de caries.
Dr. Gastón Chifflet
Dra. María Inés Garchitorena 13
Unidad de Publicaciones
Directora
Prof. Dra. María del Carmen López
Secretaria
Prof. Adj. Dra. Beatriz Casnati
Programas de salud implementados en centros
educativos preescolares integrando el tratamiento restaurativo atraumático (ART)
Dra. Marcia Cançado de Figueiredo
Dra. María del Carmen López Jordi 19
Las Heras 1925 - Tel 487 3048
e-mail: [email protected]
Montevideo
Uruguay
Publicación sometida a arbitrajes nacionales
y extranjeros
Revista de distribución gratuita
Caso Clínicos
Tratamiento de la lesión temprana de caries y
su efecto potencializador de salud: un desafío
a largo plazo.
Dra. Inés Caviglia Acosta y Lara,
Dra. Graciela García Righetti 41
Institucional
Política de Publicaciones
Facultad de Odontología - Universidad de la
República
Prof. Tit. Dra. María del Carmen López Jordi
Prof. Adj. Beatriz Casnati 49
Investigación
Se terminó de imprimir en los talleres gráficos de Tradinco S.A.
Minas 1367 - Montevideo - Uruguay - Tel. 409 44 63
Impreso en junio de 2008 - D.L. 345-xxx / 08
Edición amparada en el decreto 218/996 (Comisión del Papel)
Modelos de estimación de riesgo de caries dental. Revisión sistemática controlada.
Dra. Marina Angulo
Lic. Carina Patrón 57
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Interacciones medicamentosas en la práctica odontológica. Parte I.
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Editorial
Estimados lectores:
Es una enorme satisfacción y orgullo redactar este Editorial, no por
lo que en él pueda expresarse, sino fundamentalmente por lo que
representa esta publicación.
Para una Facultad como la nuestra, con su rica historia científica y
académica, es imprescindible contar con una publicación periódica
donde puedan difundir, docentes, profesionales y estudiantes de todas las áreas, sus trabajos de investigación, la filosofía asistencial,
los resultados terapéuticos de los procedimientos clínicos, las actualizaciones del conocimiento mediante revisiones bibliográficas,
entre tantos tópicos a abordar.
Por otra parte, su presencia constituye un estímulo a publicar más
y mejor, algo que en alguna medida ha sido en nuestra Faculta un debe de los docentes y
en el cual nos incluimos. Los diferentes trabajos no sólo actualizan el conocimiento, sino
que además enriquecen a sus autores.
Varios años atrás, aludiendo a la vastedad de publicaciones referidas a odontología, un
eminente científico e investigador expresaba: “quien hoy no está confundido es porque
no está informado”.
Interpretando esta apreciación surge claramente la necesidad y la obligación ética del profesional de mantener una educación permanente. Pero también las instituciones universitarias tienen la responsabilidad de proporcionar todos los medios a su alcance para que se
pueda alcanzar ese objetivo. Sin duda, la presente Revista es una demostración tangible
del cumplimiento de ese mandato Institucional.
Por todo lo expresado, quiero hacer llegar a las Autoridades de la Facultad, a los Responsables de la Revista Odontoestomatología y a los Autores de los trabajos publicados, mis
sinceras felicitaciones y desearles fervientemente que el éxito de la misma perdure en el
tiempo.
Muy afectuosamente
Prof. Dr. Ernesto Borgia Botto
Profesor Titular de Clínica de Operatoria Dental 2 (1992-2000).
Director de la Escuela de Graduados (1999-2007).
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Odontoestomatología / Vol. X. Nº 10
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Interacciones medicamentosas en la
práctica odontológica. Parte I.
Dr. Damián Guillermo Lanza Echeveste*
Resumen.
Abstract.
La interacción medicamentosa y la fármacovigilancia son campos de la farmacología que
es necesario actualizar a diario debido a la
gran cantidad de medicamentos que ingresan
al mercado, así como la múltiple medicación
que reciben los pacientes crónicos, sobre todo
los más añosos, los cuales a veces no recuerdan qué medicamentos toman, ni sus dosis.
Por lo tanto el odontólogo no se debe quedar con los conocimientos adquiridos en su
formación académica, especialmente en la
farmacológica, ya que éstos a los pocos años
quedan obsoletos debido al continuo cambio
en el campo farmacológico.
Todos los fármacos empleados en la profesión
odontológica tienen interacciones, algunas
de ellas se pueden clasificar como leves, pero
también las hay muy severas y con riesgo de
muerte. En esta primera parte se hace una breve introducción y se actualiza la información
disponible acerca de las interacciones que involucran a los antimicrobianos y analgésicos.
Drug interaction and pharmacological
surveillance are pharmacological fields in
which we must upgrade daily because the great
number of drugs that enter in the market, just
as the multiple medications who received the
chronical patients, especially the oldest ones,
who sometimes don’t remember which drug
are taken, neither the dose. So, the dentists
not only just keep the knowledge which
got in her academic formation, especially in
pharmacology area, because these become
obsoletes for the continuous changes in the
pharmacological area and market.
All the drugs used in the dental profession
have interactions, some of that can be classified
as slight, but also there are very harsh who
put a risk of death. This first part offers a
brief introduction and actualizes about the
interactions that involve antimicrobials and
analgesics.
Palabras clave: Interacciones medicamentosas,
odontología.
Key words: Drug interactions, dentistry.
* Doctor en Odontología. Ex Ayudante de Clase Grado 1 Titular de la Cátedra de Cirugía Buco Máxilo
Facial II de la Facultad de Odontología de la Universidad de la República. Docente Honorario de la
Cátedra de Cirugía Buco Máxilo Facial III de la Facultad de Odontología de la Universidad de la
República.
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Introducción.
La interacción medicamentosa es definida como el
fenómeno que ocurre cuando al administrar dos o
más fármacos alguno modifica la acción del otro.
(1-3) La interacción medicamentosa es un campo
de la farmacología que es necesario actualizar a
diario debido a la gran cantidad de medicamentos que ingresan al mercado, así como la múltiple
medicación que reciben los pacientes, sobre todo
los más añosos, los cuales a veces no recuerdan
qué medicamentos toman, ni sus dosis. Hay que
tener en cuenta que la población de adultos mayores es cada vez más numerosa, constituyendo
una población muy susceptible a las interacciones
medicamentosas por los factores ya citados, entre
otros. (2, 4-7) Por lo tanto, el odontólogo no se
debe quedar con los conocimientos adquiridos
en su formación académica, especialmente en la
farmacológica, ya que éstos a los pocos años quedan obsoletos debido al continuo cambio en el
campo farmacológico. Es de especial importancia
también el estar actualizado en cuanto a la fármacovigilancia. (5, 6)
La interacción medicamentosa se puede clasificar en cinco categorías: antagonismo (reducción,
inhibición), sinergismo, sumatoria, potenciación
e inesperada. (1-3) El antagonismo se da cuando un fármaco reduce o inhibe el efecto de otro.
El sinergismo ocurre cuando una combinación
de fármacos produce una respuesta exagerada y
que es mayor a la que sucede cuando se administran ambas drogas por separado en sus dosis
terapéuticas. La interacción sumatoria o adición
ocurre cuando el efecto terapéutico se ve aumentado al administrar dos fármacos de efecto similar.
La potenciación ocurre cuando dos fármacos se
combinan para dar un efecto terapéutico mayor
al normal. La interacción inesperada se da cuando
hay una respuesta inesperada y aún no observada
cuando los fármacos se administran solos. (5)
También se debe destacar que hay varios factores
de riesgo de interacciones:
• Usar fármacos que tienen una unión muy
fuerte a proteínas plasmáticas.
• Usar fármacos de administración oral que tienen baja biodisponibilidad debido a un pri-
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mer paso metabólico.
• Pacientes muy jóvenes o adultos mayores.
• Pacientes médicamente comprometidos.
• Usar fármacos con bajo margen terapéutico.
(warfarina, digoxina).
• Usar fármacos de excreción lenta en pacientes
crónicos. (5)
Es también importante distinguir varias áreas básicas de la farmacología: la farmacocinética, la
farmacodinámica y la farmacogenética. La farmacocinética es la rama de la farmacología que estudia las modificaciones que impone el organismo al
fármaco durante la absorción, distribución, metabolismo y eliminación del mismo. La farmacodinámica es la rama de la farmacología que estudia
los cambios que el fármaco realiza en el organismo
en los aspectos bioquímicos y fisiológicos, o sea
sus mecanismos de acción en el cuerpo. La farmacogenética es la ciencia que permite identificar las
bases genéticas de las diferencias interindividuales
en la respuesta a los fármacos, o sea cómo reaccionan diferentes personas al mismo fármaco. Las
variaciones individuales en la respuesta a fármacos pueden deberse a la edad, sexo, enfermedades,
o interacciones medicamentosas, pero está muy
bien determinado que muchas de estas variaciones son determinadas genéticamente. (1, 2)
La interacción medicamentosa puede ocurrir
durante el proceso farmacocinético (absorción,
unión a proteínas plasmáticas, fijación en sitios de
depósito, biotransformación y eliminación) o en
el proceso farmacodinámico (unión al receptor)
de la droga. (1, 2, 6)
Las características de la farmacoterapéutica odontológica son únicas por las siguientes razones:
• Los procedimientos odontológicos son frecuentemente electivos.
• Los fármacos de uso odontológico de acción
general son muy limitados.
• El margen de seguridad de los fármacos empleados es muy variable.
• Los fármacos empleados tienen efectos limitados en el tiempo.
• Los fármacos generalmente se administran en una sola dosis y/o por corto
tiempo.
• El uso de fármacos intravenosos es muy limitado.
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A pesar de todas estas razones, las interacciones
medicamentosas en el área odontológica son frecuentes y pueden ocurrir, por lo que el profesional
debe conocerlas y prevenirlas. (2, 5)
Este trabajo sólo pretende ser una guía básica de
las interacciones más importantes en la práctica
odontológica y no se detallará cada mecanismo de
interacción por separado, salvo los casos que lo
ameriten, ya que lo haría muy extenso. Para tales
detalles se debe consultar la bibliografía farmacológica específica. También en aquellos puntos
neurálgicos se hará un breve repaso sobre la fisiología y patología específica. En esta primera parte
se desarrollarán las interacciones de los antimicrobianos y analgésicos. Al final de cada apartado
se ofrecerá una tabla de las interacciones medicamentosas más importantes.
Interacciones con
antimicrobianos (Tabla I)
Los antibióticos (ATB) son sustancias naturales o
sintéticas que suprimen y/o destruyen a los microorganismos, ya sean bacterias u hongos. (1, 2) La
prescripción de ATB en el ámbito de la salud es
más que usual tanto para tratar infecciones agudas
o crónicas o también como método profiláctico.
La absorción de la tetraciclina y el metronidazol
a nivel gastrointestinal se ve reducida o inhibida
cuando se administra conjuntamente con fármacos que contienen cationes divalentes o trivalentes
como el calcio, hierro, magnesio, bismuto, cinc
y aluminio; como los antiácidos y los complejos
vitamínicos. (2-4, 9, 10) También se relata una
posible interacción con el litio, medicación usada
en trastornos bipolares y como antidepresivo general, elevando sus niveles plasmáticos llegando
a niveles tóxicos. (8, 11) Las tetraciclinas también
aumentan el efecto de la insulina exógena aumentando la hipoglucemia y los niveles séricos de la
teofilina y la digoxina causando arritmias. (3, 4,
9, 10) Al combinarse con retinoides produce hipertensión cerebral. (10)
El metronidazol al administrarse conjuntamente
con alcohol causa acumulación de acetaldehído
causando dolores de cabeza, palpitaciones y náuseas. (7, 12) También eleva los niveles plasmáticos
Interacciones medicamentosas en la práctica odontológica. Parte I.
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del litio al inhibir su excreción renal causando
desde temblores y debilidad muscular hasta disfunción renal, colapso circulatorio y coma, dependiendo de la concentración alcanzada de litio
en sangre. (1, 8-11) También puede aumentar el
tiempo de protrombina en pacientes que toman
warfarina y también aumenta el nivel plasmático
y por lo tanto los efectos de la fenitoína. (1, 7,
10)
El macrólido claritromicina interactúa con los antiretrovirales como la zidovudina disminuyendo
la concentración del antivírico. (1, 4, 8, 9) La claritromicina y eritromicina elevan los niveles plasmáticos de digoxina, usada para tratar pacientes
con insuficiencia cardíaca y ciertas arritmias atriales, causando sialorrea, visión borrosa y arritmias.
(1, 4, 8-10, 13) También aumentan el riesgo de
taquicardias, arritmias y temblores cuando se administran junto con teofilina. (1, 7, 9, 10) La eritromicina al combinarse con el antidiabético oral
glibenclamida aumenta la hipoglucemia y al combinarse con el antineoplásico vinblastina aumenta
la toxicidad del último. Ciertos fármacos usados
en la rehabilitación de adicciones al combinarse
con la eritromicina pueden causar arritmias. La
ergotamina, vasodilatador cerebral y antijaquecoso, no se debe combinar con la eritromicina
ni tetraciclina por el peligro de gangrenas. (10)
La eritromicina, claritromicina y el ketoconazol
tienen una gran variedad de interacciones al administrarse conjuntamente con:
• Antialérgicos no sedantes (terfenadina, astemizol) y cisapride, usado para el reflujo gastroesofágico. Prolongan el intervalo Q-T en el
electrocardiograma (ECG) causando taquiarritmias ventriculares conocidas como “torsades de pointes”. También está implicado el
metronidazol y miconazol. Tanto la terfenadina como el astemizol fueron discontinuados en el mercado de los EE.UU. y el Reino
Unido. El antialérgico loratadina no estaría
implicado. (1, 4, 7-10, 13, 14)
• Alfentanilo (analgésico opioide). Aumentan
la potencia y/o duración del efecto depresor
respiratorio. El ketoconazol no está implicado. (8-10)
• Ciclosporina. Aumentan la inmunosupresión
y la nefrotoxicidad. El metronidazol también
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está implicado. (1, 8-10)
• Bloqueantes de canales de calcio (felodipina,
nifedipina, diltiazem). Aumentan el riesgo de
hipotensión, taquicardia (nifedipina) y edema. (7, 8, 10)
• Prednisona. Aumentan el riesgo de síndrome
de Cushing e inmunosupresión. (1, 7, 8)
• Carbamazepina. Aumentan el riesgo de vértigo, ataxia, somnolencia, visión borrosa y confusión. (1, 2, 4, 7, 8-10)
• Lovastatina, atorvastatina y simvastatina,
usados para el control del colesterol. Pueden
generar mialgias, rabdomiólisis y falla renal.
(6-8)
La claritromicina y eritromicina elevan los niveles
plasmáticos de ansiolíticos como el triazolam y
midazolam prolongando y potenciando sus efectos. (1, 6-8, 10, 15)
En cuanto a los aminoglucósidos como neomicina, estreptomicina, gentamicina, etc. se debe evitar su combinación con bloqueantes neuromusculares por depresión respiratoria, con diuréticos
por ototoxicidad y con el metoxiflurano, anestésico general, por nefrotoxicidad. (16) Cuando se
combina neomicina con digoxina aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca. (1, 2) Las penicilinas
inhiben la excreción del metotrexato, usado para
tratar ciertos cánceres, psoriasis y como antirreumático, aumentando su toxicidad llegando a niveles fatales en pacientes añosos o con disfunción
renal. (10)
Las sulfas, indicadas para infecciones otorrinolaringológicas (O.R.L.), tienen interacciones con
anticoagulantes orales, hipoglucemiantes como
las sulfonilureas y anticonvulsivantes como la
hidantoína, en todos los casos potenciando sus
efectos al inhibir su metabolismo. (1, 9) La quinolona de 2ª generación ciprofloxacina, indicada
para osteomielitis e infecciones O.R.L., aumenta
la concentración plasmática de la teofilina al inhibir su metabolismo, causando arritmias y convulsiones. (7)
Todos los ATB de amplio espectro, al alterar la
flora bacteriana, reducen los niveles de vitamina
K, cofactor necesario para la formación de protrombina, y de los factores de coagulación VII,
IX y X, alterando los niveles de anticoagulantes
como la warfarina. Los anticoagulantes orales
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son antagonistas competitivos de la vitamina K
y aumentan el tiempo de protrombina, lo que
se traduce en hemorragias severas con riesgo de
muerte. (1-4, 7-10, 17)
Todos los ATB al modificar la flora bacteriana
intestinal disminuyen la biodisponibilidad de los
anticonceptivos orales (ACO) al reducir la reabsorción de los estrógenos por inhibición en el
sistema circulatorio enterohepático o por acelerar
su metabolismo por inducción enzimática del citocromo P-450 y por lo tanto interfieren con la
eficacia de los ACO. (1-4, 8-10, 18)
Un mecanismo por el cual los ATB pueden reducir los niveles plasmáticos de ciertos fármacos
es la inducción o inhibición del citocromo P-450
en el hígado. Las enzimas microsomales del citocromo P-450 son una larga serie de isoenzimas
cuya función es la de llevar a cabo el metabolismo oxidativo de fármacos, hormonas esteroideas
y prostaglandinas (PG). Muchos fármacos, como
los ATB, carbamazepina, hierba de San Juan, etc.
son inductores del citocromo P-450 catalizando
o aumentando la tasa de biotransformación de
otros fármacos y por lo tanto disminuyen la biodisponibilidad o actividad de estos últimos. En
cambio, fármacos como la ciprofloxacina, eritromicina y ketoconazol, entre otros, son inhibidores
del citocromo P-450 y disminuyen la tasa de biotransformación de otros fármacos aumentando la
actividad o toxicidad de los últimos. (1, 2, 7, 8,
9, 18)
Los antifúngicos azólicos aumentan el efecto del
midazolam y causan dolor muscular y riesgo de
rabdomiólisis cuando se juntan con lovastatina,
indicada para controlar el nivel de colesterol en
sangre. (6-8) El itraconazol al combinarse con cisapride, gastrocinético, y astemizol genera arritmias letales. (1) El fluconazol también aumenta el
tiempo de protrombina al combinarse con anticoagulantes orales, con las sulfonilureas aumenta
la hipoglucemia y también aumenta la concentración plasmática de fenitoína. (1, 7, 9, 10) El
miconazol puede provocar hemorragias severas al
combinarse con anticoagulantes orales. También
provoca arritmias si se combina con astemizol,
terfenadina y cisapride. (1, 4, 7-10, 13) El ketoconazol puede aumentar el daño hepático al combinarse con alcohol. (12)
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La nistatina al ser un fármaco que no se absorbe
en el tracto gastrointestinal y que se excreta casi
sin cambios carece de interacciones. (9)
La anfotericina B al combinarse con digitálicos
aumenta la toxicidad de estos últimos y las arritmias. (1, 2) Al combinarse con diuréticos aumenta
la nefrotoxicidad y al combinarse con corticoides
y la adrenocorticotropina (ACTH) puede generar
hipopotasemia severa. (1, 9, 10)
Tabla I: Interacciones con antimicrobianos
FÁRMACO
INTERACTUANDO CON
EFECTO
Tetraciclina
Litio
Toxicidad por exceso de litio en
sangre
Insulina
↑ Hipoglucemia
Digoxina
Bradicardia y arritmias
Teofilina
Taquiarritmias ventriculares y
convulsiones
Retinoides
Hipertensión cerebral
Litio
Toxicidad por exceso de litio en
sangre
Fenitoina
↑ Niveles plasmáticos y efectos
Digoxina
Bradicardia y arritmias
Teofilina
Taquicardias y arritmias
Glibenclamida
↑ Hipoglucemia
Vinblastina
↑ Toxicidad
Eritromicina y Tetraciclina
Ergotamina
Gangrenas
Claritromicina Eritromicina
Alfentanilo
↑ Depresión respiratoria
Metronidazol
Claritromicina y Eritromicina
Eritromicina
Claritrom., eritrom., metron., micon.,
Bloqueadores de canales de calcio
itracon. y ketoconazol
Aminoglucósidos
Terfenadina, Astemizol y Cisapride
Arritmias ventriculares “Torsades
de Pointes”
Ciclosporina
↑ Inmunosupresión y nefrotoxicidad
Prednisona
Síndrome de Cushing y ↑
inmusupresión
Lovastatina y atorvastatina
Mialgias, rabdomiólisis, falla renal
Bloqueantes neuromusculares
Depresión respiratoria
Interacciones medicamentosas en la práctica odontológica. Parte I.
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Hipotensión, taquicardia y edema
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Metoxiflurano
Nefrotoxicidad
Neomicina
Digoxina
Insuficiencia cardíaca
Penicilinas
Metotrexato
Toxicidad y disfunción renal
Sulfas
Sulfonilureas
↑ Hipoglucemia
Hidantoína
↑ Efecto
Sulfas y Ciprofloxacina
Dosis altas + Factores de riesgo
Methemoglobinemia =
Cianosis, letargo, disnea, sedación,
taquicardia y muerte
Ciprofloxacina
Teofilina
Arritmias y convulsiones
ATB Amplio Espectro y Antifúngicos
Anticoagulantes orales
↑ Tiempo de protrombina,
hemorragias
ATB
Fármacos metabolizados por
Citocromo P-450
↑ o ↓ Metabolismo del 2º fármaco ↓ o
↑ su efecto
Fluconazol
Fenitoína
↑ Concentración de la fenitoína
Sulfonilureas
↑ Hipoglucemia
Ketoconazol
Alcohol
Daño hepático
Anfotericina B
Digitálicos
Toxicidad y arritmias
Corticoides y ACTH
Hipopotasemia severa
Diuréticos
Nefrotoxicidad
Interacciones con analgésicos
(Tabla II)
El manejo del dolor es un aspecto más que importante en la práctica odontológica y hay a disposición del odontólogo un gran arsenal de fármacos para tal fin. Dividiremos este apartado en los
analgésicos no opioides que se usan para el dolor
leve a moderado y los analgésicos opioides que se
usan para el dolor moderado a severo. (1, 2)
Los analgésicos más usados son los no opioides y
entre ellos están los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), entre los que se encuentran: aspirina, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno, paracetamol, etc. Los AINES, tomados en su con-
8
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junto, inhiben la síntesis de Prostaglandinas (PG)
y tromboxanos al bloquear la ciclooxigenasa, y
alteran el sistema de renina-angiotensina-aldosterona. Las PG son autacoides, o sea sustancias
vasoactivas que liberan los tejidos y actúan a nivel
local. (17) Estas están implicadas en la patogenia
del dolor y la fiebre y algunas de sus funciones
son modular la vasodilatación, aumentar el gasto
y frecuencia cardíaca, filtración glomerular, excreción de sodio y agua de los túbulos renales y regular el sistema de renina-angiotensina-aldosterona.
(19-22) La renina es una enzima sintetizada en
los riñones cuando la presión sanguínea desciende
demasiado, esta actúa sobre el angiotensinógeno y
libera la angiotensina I que luego se transforma en
angiotensina II en los pulmones por la acción de
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la enzima convertidora de angiotensina. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor de acción
muy corta y que también baja la excreción renal de
sodio y agua aumentando la presión sanguínea. La
angiotensina provoca la secreción de aldosterona,
mineralocorticoide sintetizado en la zona glomerular de las glándulas suprarrenales, aumentando la
reabsorción de sodio y agua, al tiempo que elimina
potasio, tanto sea en la orina, sudor o saliva. (17,
21)
Los antihipertensivos son un gran grupo de fármacos entre los que encontramos a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) como el captopril y enalapril, que impiden la transformación de la angiotensina I en
la angiotensina II e inhiben la inactivación de la
bradiquinina, un vasodilatador. (9, 17, 21) Los
AINEs, especialmente la indometacina, disminuyen la acción de los IECA directamente por inhibición de la síntesis de PG renal e indirectamente
interfiriendo con la producción de PG inducida
por los IECA. (4, 9, 21) Las PG son muy importantes como mediadoras de la acción de los
IECA aún en pacientes hipertensos que tienen
bajo nivel de producción de renina como son la
población negra y anciana. (21)
Como antihipertensivos también tenemos a los
diuréticos como furosemide e hidroclorotiazida.
Los diuréticos, como su nombre lo indica, aumentan el volumen de orina al inhibir la reabsorción
de sodio y aumentando la excrecion de potasio. Al
administrarse junto con AINEs inhiben la eficacia
de excretar sodio de los diuréticos y alteran la producción de renina. (9, 10, 17, 21)
Y también como antihipertensivos están los betabloqueantes (BB) como propranolol y atenolol
que reducen la actividad simpática impidiendo el
aumento de la frecuencia y metabolismo cardíaco.
(9, 17) Los BB ejercen su acción antihipertensiva
aumentando la circulación de PG, por lo tanto los
AINEs inhiben su acción.
En varios estudios clínicos se demostró que el
período necesario para que los AINEs afecten la
acción de los antihipertensivos citados es cuando
se recetan por 2 a 6 semanas. Pero como los AINEs son recetados en nuestra profesión por cortos periodos de tiempo, no existirían problemas
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de interacción grave con los antihipertensivos,
al menos teóricamente. Sí está claro que se debe
evitar su administración conjunta en pacientes
con isquemia cardíaca y ancianos, en cuyo caso
se debe recurrir al acetaminofen. En su conjunto estos fármacos antihipertensivos dependen de
mecanismos renales de PG para ejercer su efecto
y por lo tanto interactúan con los AINEs, ya que
estos elevan en forma leve la presión sanguínea y
mucho más en pacientes hipertensos o si se usan
los AINEs como medicación crónica. (1-3, 20,
21)
En cambio otra medicación antihipertensiva
como los bloqueadores de canales de calcio como
nifedipina o diltiazem no interactúan con los AINEs. (1,2, 4, 9, 20, 21)
Los AINEs, tomados en su conjunto, elevan los
niveles plasmáticos del litio al inhibir su excreción
renal. El litio tiene una dosis terapéutica que está
muy cerca de la dosis tóxica. Sus efectos adversos
son polidipsia, poliuria, náuseas, vómito, diarrea y
en casos más graves convulsiones, coma y muerte.
Por lo tanto, se debe limitar el uso conjunto con
AINEs a períodos cortos y evitarlo en pacientes
ancianos. (1, 2, 4, 5, 9-11, 20)
Uno de los efectos adversos más importantes de
los AINEs son las hemorragias a nivel gastrointestinal, las cuales se ven agravadas cuando se
administran conjuntamente con anticoagulantes
orales. (6, 19) Los anticoagulantes se recetan para
tratar casos de trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, profilaxis del tromboembolismo asociado a fibrilación auricular, infarto de
miocardio y prótesis valvulares. El efecto reductor de protrombinemia de los anticoagulantes es
aumentado por los AINEs al alterar la capacidad
de agregabilidad de las plaquetas, en especial la
aspirina, por lo que se debe evitar su uso. (1-4, 6,
9, 10, 20)
Cuando los AINEs se administran junto con alcohol aumenta el riesgo de hemorragias gastrointestinales ya que el alcohol aumenta la producción
de ácidos estomacales; por lo tanto se debe evitar
su ingestión conjunta o separarlas por al menos
12 horas. (1-3, 12, 17, 20)
Cuando se administran conjuntamente AINEs
con digoxina los niveles plasmáticos de la última
aumentan, ya que se ve reducida su excreción re-
9
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nal. Se debe evitar su uso conjunto en pacientes
ancianos o con disfunción renal. (8, 10, 20) Los
AINEs aumentan los niveles plasmáticos del metotrexato al reducir su excreción renal aumentando el riesgo de agranulocitosis. (2-4, 9, 10, 20)
Cuando se combinan AINEs con ciclosporina,
usada como inmunosupresor en casos de tras-
plante y enfermedades autoinmunes se genera nefrotoxicidad. (20) Los mismos AINEs cuando se
combinan con otros AINEs por períodos prolongados pueden generar nefrotoxicidad, falla renal,
calcificaciones, necrosis y carcinomas renales, por
lo que es un grave error considerarlos un fármaco
seguro. (1, 2, 7, 9, 19, 20, 22)
Tabla II: Interacciones con analgésicos
FÁRMACO
INTERACTUANDO CON
EFECTO
AINEs
IECA, Diuréticos y BB
↓ Efecto hipotensor
Litio
Toxicidad por exceso de litio en
sangre
Anticoagulantes orales y alcohol
Hemorragia gastrointestinal
Digoxina
Toxicidad
Metotrexato
Agranulocitosis
Ciclosporina y otros AINEs
Nefrotoxicidad
Sulfonilureas
↑ Hipoglucemia
Ácido Valproico y acetazolamida
Toxicidad
AINEs
Nefropatía, hepatotoxicidad e
hipoprotrombinemia
Abstinencia alcohólica abrupta
Hepatotoxicidad permanente
Paracetamol
Uso crónico
Hemorragias por carencia de
factores de la coagulación
Opioides
Alcohol y otros depresores del SNC
↑ Depresión del SNC
Meperidina
IMAO
Hipertensión, taquicardia,
depresión respiratoria, coma y
muerte
Hipoglucemiantes orales
↑ Hipoglucemia
Aspirina
Acetaminofen
La aspirina interactúa con las sulfonilureas, hipoglucemiantes orales; aumentando su efecto hipoglucémico, ya que la aspirina estimula la secreción
de insulina. (1, 3, 9, 10) La aspirina también interactúa con el ácido valproico, anticonvulsivante, aumentando la concentración plasmática del
10
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último, pudiendo llegar a niveles tóxicos. (10,
20, 23) También interactúa con la acetazolamida,
usada para tratar glaucoma y epilepsia, inhibiendo su excreción renal, llegando a niveles tóxicos
y dando síntomas como aletargamiento, incontinencia y confusión. También aumenta la vida meDamián Guillermo Lanza Echeveste
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dia de las penicilinas y al combinarse con alcohol
aumentan las hemorragias intestinales. (20)
El acetaminofen fue un avance para el tratamiento del dolor y/o fiebre sin los efectos colaterales
indeseables de los AINEs u opioides, pero tiene
poco efecto antiinflamatorio. Es seguro si se toma
en sus dosis habituales pero genera hipoprotrombinemia, hepatotoxicidad y nefropatía si se toma
por períodos prolongados, dosis altas o si se asocia
con AINEs. (2-4, 7, 19, 22) Cuando se administra acetaminofen a pacientes alcohólicos crónicos
que han hecho una abrupta abstinencia existe un
gran riesgo de desarrollar hepatotoxicidad permanente. (1, 2, 4, 7, 12, 20)
El paracetamol es analgésico y antipirético pero
tiene escasa acción antinflamatoria. No genera úlceras gástricas, pero su uso prolongado puede reducir la producción de factores de la coagulación.
(10) También existe riesgo de generar hepatotoxicidad con altas dosis y al combinarse con otros
AINEs aumenta la toxicidad. (9)
Los analgésicos opioides son un grupo de fármacos, como su nombre lo indica, derivados del opio
y se pueden usar para tratar el dolor moderado
o severo y se pueden combinar con AINEs o
acetaminofen. Los analgésicos opioides como la
codeína y el propoxifeno, tienen un metabolismo totalmente distinto al de los AINEs, por lo
tanto al combinar opioides y AINEs obtenemos
una interacción sumatoria de sus efectos. Su uso
constante genera dependencia física y tolerancia
necesitando cada vez dosis mayores con el peligro de desarrollar una adicción, aunque el mayor
uso de los analgésicos opioides es como inductor
para la anestesia general. (2) Los opioides no se
deben combinar con el alcohol ya que ambos son
depresores del sistema nervioso central (SNC) y
desarrollarían un severo efecto sedante. (12) El
opioide meperidina, diez veces menos potente
que la morfina y de poco uso por sus metabolitos
tóxicos, tiene interacción con los inhibidores de
la mono amino oxidasa (IMAO) causando acumulación de serotonina dando síntomas como
agitación, delirio, hipertermia, hipertensión, taquicardia, depresión respiratoria, coma y muerte.
Por lo tanto su administración conjunta se debe
evitar en pacientes que han tomado IMAO en los
últimos 14 días. (1-4, 9, 20) También aumenta el
Interacciones medicamentosas en la práctica odontológica. Parte I.
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efecto de los hipoglucemiantes orales y aumenta
la depresión del SNC si se junta con alcohol o
hipnóticos. (3)
Conclusiones
Como se vio a lo largo de este trabajo las interacciones en la práctica odontológica son muy numerosas, abarcan diversos tipos de fármacos y generan efectos de diversa naturaleza, algunos muy
severos y con riesgo de muerte. Por lo tanto, este
tema debería ser actualizado cada vez que un nuevo fármaco ingresa al mercado. Por eso, es deber
del odontólogo conocer las diversas interacciones
que se pueden dar en los fármacos que dicha profesión maneja, profundizar en el conocimiento de
la fisiología, patología y farmacología humanas,
conocer la manera de evitar dichas interacciones
y en aquellos casos que plantean una seria interacción recurrir a la consulta interdisciplinaria con
el médico especialista que trata a dicho paciente
para de esa manera elegir la terapéutica farmacológica adecuada para cada caso específico, o sea
realizar una individualización de la terapéutica.
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R. et al.: Clinical valproate toxicity induced by
acetylsalicylic acid. Neurology. 1987; 37: p13921394.
Agradecimientos
Deseo dar mis más sinceros agradecimientos a la
Química Farmacéutica Laura Lucero, al Licenciado en Bioquímica y Magíster en Biotecnología
Víctor Morais, a la Prof. Dra. en Odontología
René Romero, Profesora Titular de la Cátedra
de Farmacología y Terapéutica de la Facultad de
Odontología de la Universidad de la República,
al Dr. José Luís D´espaux, Médico Anestesista, al
Prof. Dr. Carlos Romero, Médico Cardiólogo y
por último y muy especialmente a la Maestra Vanesa Velázquez por sus consejos y correcciones.
Dr. Damián Guillermo Lanza Echeveste.
Avenida Agraciada 2929/713, Torre IV, Sector “G”. C.P. 11800. Montevideo,
Uruguay. Tel.: 209-4163. E-mail: [email protected]
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Damián Guillermo Lanza Echeveste
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Métodos químicos en la detección
de caries.
Dr. Gastón Chifflet* - Dra. María Inés Garchitorena**
Resumen
Summary
El desafío de eliminar totalmente el tejido cariado, conservando el máximo de tejido dentario sano, es decir, determinar con exactitud
los límites de la lesión cariosa, ha llevado a la
realización de múltiples investigaciones clínicas
y de laboratorio, para evaluar la efectividad de
los métodos de diagnóstico de la dentina cariada. La revisión de la literatura al respecto nos
permitirá profundizar los conocimientos acerca
de los clásicos métodos físicos de diagnóstico
así como los mecanismos de tinción de los colorantes, sus alcances y sus limitaciones.
Las principales limitaciones para el diagnóstico son la subjetividad en la evaluación de los
métodos físicos y la falta de especificidad de
los colorantes. Por lo tanto, el criterio clínico
en la utilización de los mismos, el empleo de
biomateriales a base de eugenol o hidróxido
de calcio en contacto con la dentina circumpulpar y la realización de restauraciones con
perfecto sellado marginal, son las claves para
evitar la remoción de tejido dentario sano y
la realización de exposiciones pulpares innecesarias.
The challenge of complete removal of decayed
tissue, preserving sound one, the possibility
of exactly localize the limits of carious lesion,
leaded to clinical and laboratory research with
the purpose of evaluating the effectiveness
of different means of diagnosis: physical
methods and chemical dyes, their mechanism
of staining, achievements and limitations.
Their main limitations are: lack of reliability
of physical methods and lack of specificity
of chemical dyes. Thus, correct clinical
management when using them, the
application of eugenol or calcium hydroxide
based materials in direct contact with deep
dentine, and the confection of completely
sealed restorations, are the keys for either,
not removing sound tissue, nor making
unnecessary pulpal exposures.
Palabras clave: diagnóstico de caries, colorantes.
Key words: caries diagnosis, dyes.
* Asistente Interino. Cátedra Operatoria Dental 1º. Facultad de Odontología. UDELAR.
**Asistente Titular. Cátedra Operatoria Dental 1º. Facultad de Odontología. UDELAR.
Odontoestomatología / Vol. X. Nº 10: 13-18
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Introduccion
Revisión
La odontología tiene como objetivo primordial
promover y mantener la salud bucal, evitar la
instalación de patologías y aplicar el tratamiento
adecuado cuando ellas se han instalado.
La caries dental es sin duda, la patología más prevalente, por lo tanto, la resolución de las lesiones
que esta enfermedad produce a nivel de los tejidos
duros del diente tiene una relevancia fundamental
en el trabajo cotidiano del odontólogo generalista.
Existen múltiples opiniones de diversos autores
sobre la actitud a tomar frente a la eliminación del
tejido infectado (cariado). Surgen controversias a
partir de su tratamiento a nivel del piso cavitario
o la pared axial, es decir, a nivel de la dentina circumpulpar. Algunos autores (1 - 4) afirman que
si el remanente bacteriano de la dentina en esta
zona es mínimo y privado de nutrientes, su mantenimiento sería irrelevante; si los microorganismos son sellados bajo una restauración hermética,
pueden permanecer viables por muchos meses
pero aparentemente están hibernando debido a
que no es posible demostrar un área de ph bajo en
restauraciones con un correcto sellado marginal
y la lesión no progresa (5). Para esto es indispensable lograr un correcto sellado marginal de
las restauraciones e impermeabilización interna;
además proponen el uso de materiales con propiedades bactericidas como el hidróxido de calcio o
materiales a base de eugenol. Este procedimiento
reduciría las probabilidades de realizar exposiciones pulpares.
Existe mayor coincidencia acerca de la conducta
a tomar en relación a la caries del límite amelodentinario (LAD), donde debe eliminarse completamente el tejido cariado. Entre otras razones
las bajas propiedades físicas de los mencionados
materiales y la necesidad de garantizar un sellado
marginal correcto abonan en esa dirección.
Si tomamos como premisa fundamental que el
tratamiento de la lesión cariosa implica la remoción total del tejido irreversiblemente afectado,
es de especial interés determinar él o los métodos
clínicos capaces de evidenciar con exactitud sus
límites.
Métodos físicos
14
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Los métodos clásicos para diferenciar la dentina cariada de la sana, se basan en la observación del color y la dureza del tejido, es decir métodos físicos.
A pesar de que incluso hoy en día son apoyados
por ciertos autores, (6 - 9) estos métodos han sido
cuestionados por numerosos investigadores (2, 10
- 14) fundamentalmente por su falta de objetividad, y porque tanto el color como la dureza no serían datos confiables para evidenciar la penetración
bacteriana en el tejido dentinario.
Por un lado se ha comprobado que la dureza de
la dentina sana varía según su ubicación (10). Por
presentar menor grado de dureza a medida que se
acerca al tejido pulpar, la dentina circumpulpar, aún
sana, puede ser más blanda que la dentina cariada
(10). Además, el hecho de que la dentina blanda
preceda a la invasión bacteriana, principalmente en
caries agudas, podría conducir a un desgaste innecesario de tejido sano. (10) No hay acuerdo entre
los distintos autores acerca de la actitud a tomar
frente a la decoloración que sufre la dentina ante el
proceso carioso, fundamentalmente en casos crónicos, por lo que no sería adecuado guiarnos por este
criterio solamente (6).
Histología de la dentina cariada
A partir de la inexactitud que presentan los métodos físicos en el diagnóstico de caries y con la
intención de lograr diferenciar de forma objetiva la
dentina sana de la infectada, en la década del 60 se
publican varios artículos e investigaciones acerca de
la histología de la dentina cariada.
La alteración que sufre la dentina afectada por caries es debida a la acción de los ácidos bacterianos.
Estos producen desmineralización del tejido dentinario, llegando a provocar alteraciones irreversibles
a nivel de la matriz orgánica, fundamentalmente
en las fibras colágenas. Algunos estudios (15, 16)
demuestran que se produce la desnaturalización de
las fibras colágenas, es decir se rompen las uniones
intermoleculares (enlaces cruzados), perdiéndose
las clásicas bandas del colágeno.
El Prof. Dr. J. C. Turell, en el año 1963, publica el
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primer trabajo sobre colorantes de caries (17) en el
cual afirma, apoyado por microscopía óptica, que
toda dentina descalcificada está infectada y por lo
tanto debe ser eliminada.
En el año 1966 el Prof. Dr. Fusayama publica una
investigación (10) acerca de la relación existente
entre la dentina desmineralizada y la invasión bacteriana. Constató que la dentina blanda (menos
mineralizada) precede a la invasión bacteriana, en
algunos casos hasta 2 mm. En la década del 70 publica una serie de artículos (15, 16, 18, 19) en los
cuales estudia las características de la dentina cariada y describe 2 capas con diferencias morfológicas,
bioquímicas, fisiológicas y bacteriológicas.
La capa superficial externa, está infectada por microorganismos. Muestra, según estudios de microscopía electrónica, desaparición total de las bandas
típicas que presentan las fibras colágenas en la
dentina sana. Esto indica la ruptura de los enlaces
cruzados (hidroxilisinorleucina y dihidroxilisinorleucina) que son los que proporcionan a la fibra
colágena su organización espacial, lo que inhibe la
posibilidad de remineralización del tejido dentinario. (16) En esta capa de dentina, además, no se
aprecian prolongaciones odontoblásticas. Dichas
características indican la necesidad de su completa
eliminación.
La capa profunda interna, no está infectada. La
alteración que presentan sus fibras colágenas es reversible, ya que se observa disminución de enlaces
cruzados pero aumento en el número de precursores (hidroxinorleucina y dihidroxinorleucina), si se
lo compara con el colágeno de la dentina sana. (16)
Estos precursores se encuentran cuando el medio es
ácido provocando un estado de equilibrio que permitiría, frente a condiciones de ph neutro, la nueva
formación de enlaces intermoleculares. Estos enlaces cruzados otorgan a la fibra colágena las características estructurales que propician la deposición
fisiológica de minerales en la matriz orgánica. Al
microscopio electrónico se observan las bandas
características de la fibra colágena sana. Esto podría significar, entonces, la capacidad de remineralización del tejido dentinario, por lo que esta capa
debe conservarse. Las capas de dentina cariada se
diferencian, desde el punto de vista bioquímico, en
las uniones intermoleculares de las fibras colágenas
y no en la composición de sus aminoácidos. (16)
Métodos químicos en la detección de caries.
Sin título-1.indd 15
Según el autor, la composición de la dentina sana
y de la dentina afectada no infectada es la misma,
salvo que en aquella, se encuentran más enlaces
cruzados que precursores, y en la capa de dentina
afectada no infectada, la relación es inversa. (16)
Otros autores (3) afirman que las bacterias no se
limitan a la capa externa sino que se pueden encontrar incluso en la dentina sana, penetrando por los
túbulos dentinarios.
Métodos químicos de
diagnóstico
En el año 1963 el Dr. Turell propone la utilización
de un método químico para la detección de la dentina cariada. Este método se basa en la colocación
de una solución hidroalcohólica de fucsina básica
en la dentina a examinar. En su primera formulación, se la aplicaba durante 20 segundos en una
solución al 0.5%. Tanto la concentración del colorante, como el tiempo de exposición sobre el tejido
dentinario, fueron modificados sucesivamente con
el correr del tiempo. En el año 1976 en su texto
Rehabilitaciones Dentarias (20), publica nuevamente esta técnica, con su formulación definitiva:
la solución de fucsina básica utilizada es al 0.2 % y
aplicada por 5 segundos. Es de destacar que el autor recalca la importancia de realizar el test colorimétrico correctamente, es decir en una preparación
cavitaria limpia de restos del tallado dentinario y
realizar, además, una adecuada interpretación de
los resultados. Aconseja eliminar solamente aquellos tejidos teñidos de forma nítida, afirmando que
¨ una mala interpretación del examen colorimétrico puede ocasionar exposiciones pulpares innecesarias ¨.
Fusayama impulsa, en la década del 70, la utilización también de fucsina básica pero en una solución de propilenglicol al 0.5% (18). La técnica de
aplicación fue modificándose a lo largo del tiempo,
desde colocar el colorante por sólo 5 segundos con
solamente una aplicación (18), hasta varias aplicaciones de 10 segundos (1); encontramos también
artículos dónde no se especifica claramente el tiempo de utilización (15) pero se recomienda no dejar
el colorante por demasiado tiempo en contacto con
la dentina ya que podría teñir la capa interna de la
15
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dentina cariada, lo que podría interpretarse como
una contradicción con las propias investigaciones
del autor que afirma que la fucsina básica tiñe de
forma selectiva la capa externa de tejido infectado
no remineralizable. (21)
Para la fucsina básica en propilenglicol se propone
la aplicación del colorante durante 10 segundos en
la cavidad limpia, es decir, sin evidencia clínica de
tejido infectado. El colorante debe ser lavado con
abundante agua y toda zona coloreada remanente
debe eliminarse posteriormente con instrumental
rotatorio, por tratarse de tejido alterado de manera
irreversible; el mismo criterio es aplicado a la coloración con fucsina básica en solución hidroalcohólica, excepto que la limpieza del colorante debe realizarse con agua, alcohol y agua alternadamente.
Muchos autores han apoyado el uso de
fucsina en el diagnóstico de caries (2, 11, 13),
mientras otros han promovido el uso de ácido rojo
52 al 1% en propilenglicol como sustituto de la
fucsina por considerar que ésta presenta potencial
carcinogénico (3, 4, 8, 12, 14).
Los colorantes han sido propuestos como
un método objetivo para la detección de aquella
dentina que se encuentra irreversiblemente alterada y que por lo tanto debe eliminarse (1, 2 - 4, 11
- 14). Su uso se justifica en algunas investigaciones
que demostraron presencia de colonias bacterianas
remanentes en la dentina luego de la utilización de
los métodos físicos. (2, 4, 11)
Por otra parte, varios investigadores (3, 6 9, 14, 21, 22) han señalado la falta de especificidad
de estos colorantes para detectar la presencia de tejido infectado (microorganismos), ya que debemos
recordar que la alteración de la matriz orgánica es
un fenómeno independiente de la penetración bacteriana.
El propio Fusayama, en el año 1972, publica una investigación en la cual relaciona el frente
de tinción de la fucsina con el frente de penetración
bacteriana. Si bien el autor concluye que existe una
“grosera” correspondencia entre ambos, del análisis
de los resultados surge que éstos no coinciden, y
que, por el contrario se encuentran separados entre
800 a 1500 micras. En las lesiones agudas de caries
dentinaria, el frente de tinción del colorante se encuentra más profundo que el frente de penetración
bacteriana. Esto determina que la eliminación de
16
Sin título-1.indd 16
todo el tejido teñido por el colorante implicaría la
eliminación de estructura dentinaria sana. Cuando
el proceso es crónico, el frente de tinción es superficial con respecto al frente de penetración bacteriana, probablemente, debido a la decoloración que
se produce en la dentina. Por este motivo, la eliminación de todo el tejido teñido por el colorante
no aseguraría, en estos casos, la remoción total del
tejido infectado.
Por otra parte la dentina no teñida presentó en algunos casos remanentes bacterianos.
Estos datos son apoyados por varios autores (8, 9,
21, 23, 25) que comprobaron, a través de estudios
in vitro e in vivo, que la penetración del colorante
es función del grado de mineralización del tejido
dentinario y no de su grado de desmineralización
(como consecuencia del avance del proceso carioso), habiendo encontrado, incluso, tinción en
piezas sanas. Esta tinción se corresponde con la
zona de la dentina circumpulpar y del LAD, por
ser zonas de mayor contenido orgánico y menor
calcificación. La concentración a la cual se utilice el
colorante y el tiempo que permanezca en contacto
con el tejido, son factores que influyen en su penetración. Un estudio afirma (11), corroborando
estos datos, que las probabilidades de tinción positiva aumentan al aumentar la profundidad de la
preparación. La utilización de todos estos colorantes puede derivar entonces en exposiciones pulpares innecesarias. Asimismo, la falta de especificidad
se demuestra en estudios donde la placa bacteriana
y el esmalte dentario también son teñidos con el
colorante (12).
A partir de la década del 90´ se han realizado investigaciones para utilizar colorantes naturales en
la detección de la dentina cariada, principalmente
Carbolan Green, Coomasie Blue y Lissamine Blue.
A pesar de su falta de especificidad en la detección
del tejido infectado al igual que los colorantes clásicos, Carbolan Green ha demostrado, por ser más
hidrofóbico, capacidad para unirse a lipopolisacáridos bacterianos y en consecuencia una mayor
efectividad (22).
Actualmente pueden encontrarse en el mercado japonés colorantes, tanto ácido rojo 52 al 1%, como
brilliant blue FCF al 1%, que usan el polipropilen
glicol como vehículo. La característica más importante del polipropilenglicol es que presenta mayor
Gastón Chifflet- María Inés Garchitorena
12/06/2008 12:37:19
peso molecular (300) que los vehículos anteriormente mencionados, lo que determina la menor
penetración del colorante en el tejido dentinario.
Las investigaciones realizadas demuestran que la
dentina esclerótica que muchas veces toma los colorantes tradicionales, permanece sin tinción luego
de utilizar colorantes con polipropilenglicol como
vehículo. (24)
Los estudios microbiológicos confirman la ausencia de colonias bacterianas en los tejidos remanentes, por lo que estaríamos frente a un producto que
permitiría eliminar selectivamente el tejido cariado
manteniendo la dentina sana. (26)
Los fabricantes proponen que el producto sea colocado en contacto con el tejido durante 3 segundos
y lavado posteriormente con abundante agua. (Nippon Shika Yakuhin Co., Ltd.).
Discusión
La remoción de la dentina infectada es un desafío frente al cual el profesional se enfrenta permanentemente en su práctica diaria, por lo tanto los
criterios que se utilicen en esta maniobra clínica
deben respaldarse en conocimientos teóricos que
los justifiquen.
No existe aún un método específico capaz de determinar el alcance o la extensión de la lesión de caries
en el tejido dentinario, por lo que el odontólogo
debe utilizar todos los criterios que están a su alcance y evaluar en cada situación clínica la conducta
más adecuada a seguir.
No puede desconocerse la importancia de los métodos físicos, así como tampoco puede cuestionarse
el aporte que los colorantes han brindado al diagnóstico de la lesión de caries, por lo que si se tienen
en cuenta las indicaciones y limitaciones de cada
método, la remoción del tejido infectado podrá
realizase de forma adecuada.
A partir de los artículos publicados por el Dr. Turell, en la década de 1960, el avance en las investigaciones y conocimientos acerca de la lesión de
caries han permitido un acercamiento a tratamientos respetuosos de los tejidos dentarios, que deben
integrarse dentro de la filosofía de la odontología
conservadora.
En opinión de los autores, siguiendo los lineamientos de la Cátedra de Operatoria Dental 1º de la FaMétodos químicos en la detección de caries.
Sin título-1.indd 17
cultad de Odontología de la UdelaR, las características histológicas y bioquímicas de la denominada
capa de dentina afectada (no infectada), así como
su tratamiento, son más compatibles con los de la
dentina sana que con los de la dentina cariada y por
lo tanto no correspondería denominarla “segunda
capa de dentina cariada”.
Conociendo los mecanismos por los cuales tanto la
fucsina básica como el ácido rojo tiñen la dentina,
podremos interpretar los resultados de forma más
precisa y realizar la maniobra clínica más indicada
en cada caso.
Conclusiones
Los métodos físicos en el diagnóstico de la lesión
de caries parecen ser imprecisos en el momento
de determinar la extensión del proceso patológico
en la dentina, fundamentalmente porque su interpretación por parte del clínico carece de objetividad.
Los métodos químicos solucionan este aspecto del
procedimiento de diagnóstico; sin embargo la falta de especificidad de los colorantes en la tinción
de la dentina infectada, obligan al clínico a un uso
cuidadoso de los mismos. Realizar correctamente los tests colorimétricos e interpretarlos de forma adecuada son requisitos fundamentales para
evitar la eliminación de tejido dentinario sano y
posibles exposiciones pulpares innecesarias. Para
ello se debe tener claro que la penetrabilidad del
colorante (cualquiera sea) en los tejidos duros depende de factores ajenos a la presencia de microorganismos. Los factores que afectan dicha penetración son:
• Grado de mineralización del tejido dentinario
• Concentración del colorante
• Peso molecular del vehículo
• Tiempo de exposición (técnica)
La viabilidad del remanente bacteriano que pudiera permanecer en la pared pulpar luego del uso
de los métodos de diagnóstico, puede ser controlado mediante la utilización de materiales a base
de eugenol o hidróxido de calcio. Es fundamental
la realización de restauraciones con correcto sellado marginal como forma de evitar la filtración de
nutrientes que pudieran mantener el metabolismo de la flora microbiana remanente.
17
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Dr. Gastón Chifflet: [email protected]
Dra. María Inés Garchitorena: [email protected]
18
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Gastón Chifflet- María Inés Garchitorena
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Programas de salud implementados
en centros educativos preescolares
integrando el tratamiento restaurativo
atraumático (ART)
Dra. Marcia Cançado de Figueiredo* y Dra. María del Carmen López Jordi**
Resumen
Abstract
El presente trabajo presenta una guía de planificación de un programa de salud bucal en
preescolares. Los antecedentes de referencia
justifican el impacto que emerge de la implementación de programas de salud en las etapas iniciales del crecimiento y desarrollo. En
dicha planificación se resalta la importancia
de la promoción de salud bucal en los niños
preescolares y sus familias y una filosofía de
atención centrada en actividades educativo/
preventivas, aliada a medidas asistenciales de
tratamiento alternativo para las enfermedades ya instaladas (Tratamiento Restaurativo
Atraumático-ART). El protocolo propuesto
busca mantener y mejorar el estado de salud
bucal de los niños de 0 a 5 años con programas integrados a los centros de educación inicial en diferentes países con realidades socioculturales semejantes, integrando los centros
educativos donde se imparte la enseñanza,
educadores, niños preescolares y sus familias
generando respuestas válidas a las necesidades
de la población.
This work presents a guide for the planning of
an oral health program for preschool children.
The background references justify the impact
of the development of programs in the early
childhood population. The present program
emphasizes the promotion of the oral health
in children and their families and a treatment
philosophy with strategies of prevention and
control of oral diseases, together with an appropriate technology of treatment (Atraumatic
Restorative Treatment – ART). The proposed
guide is an oral health program based on educational philosophy, prevention strategies and
appropriate treatment procedures introduced
in preschool centers from different countries
with similar socio-cultural characteristics,
integrating the school and the teachers, the
children and their families and reaching real
answers to the population needs.
Palabras clave: Tratamiento Restaurativo Atraumático-ART, preescolar, promoción de salud
Key Words: Atraumatic Restorative Treatment
- ART, preschool, health promotion
*Prof. Cátedra de Odontopediatría. F.O. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Brasil. Especialista
en Odontología Social. Prof. Responsable. Odontología para pacientes discapacitados. F.O. UFRGS,
Brasil
**Prof. Titular. Cátedra de Odontopediatría. F.O. Universidad de la República. Uruguay. Directora. Carrera de Especialización en Odontopediatría. Directora. Unidad de Publicaciones. F.O. UDELAR. Uruguay
Odontoestomatología / Vol. X. Nº 10: 19-34
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Introducción
La salud bucal forma parte de la salud del cuerpo
en general y del bienestar del individuo. A pesar
de las múltiples estrategias preventivas, gran parte
de la población todavía padece de enfermedades
bucales. Asimismo, los costos para el tratamiento
curativo-restaurador, en general, son altos, tanto
para el individuo como para la sociedad. Por lo
tanto, es necesario impulsar nuevas políticas de
salud pública en Odontología basadas en las evidencias sobre la prevalencia de las enfermedades
bucales, su etiología, prevención, control y tratamiento con el fin de promover verdaderamente la
salud bucal de la población.
El proceso de construcción de una comunidad saludable con la integración y participación de las
personas representa la búsqueda del bien común.
En referencia a la salud bucal si bien los resultados de los estudios epidemiológicos muestran
una declinación de la prevalencia de caries y otras
enfermedades bucales a nivel poblacional en la región de Latinoamérica se está distante del ideal
preconizado por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) (1)
La inequidad social determina un cuadro epidemiológico desigual observándose en una parte de
la población un perfil de salud comparable a la
de los países desarrollados y como contrapartida,
otra gran parte de la población con índices de enfermedad muy altos.
Durante las últimas décadas, los estudios han
identificado diversas circunstancias que influyen
en la salud bucal y dentro de ellas las individuales
(el estilo de vida, los patrones de la dieta) y las comunitarias (las características regionales y socioeconómicas): Gadotti, 1988 (2), Nadanovsky, S.
1995 (3), Dockhorn D.M.C 1996 (4), Starfield
B. 2004 (5), acordando que actualmente en Latinoamérica se presenta un cuadro epidemiológico
caracterizado por índices severos de caries en niños de cero a seis años de edad (Pinto, 1997) (6)
El impacto en la reducción de caries dental resulta
de inversiones en acciones de promoción y educación para la salud, a nivel colectivo e individual,
transcendiendo la oferta de servicios curativos,
enfatizando la importancia en la reorientación
20
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de las concepciones y prácticas en el campo de la
salud bucal. De acuerdo con Vasconcellos y col.
(7), el gran desafío de la Odontología moderna
es actuar, educando a la población, promoviendo las informaciones necesarias para el desarrollo
de hábitos para el mantenimiento de la salud bucal e integrado una política de salud bucal para
el sistema público con la meta de construir una
conciencia sanitaria desarrollando un proceso de
control social de la misma. Muchos autores como
Starfield en 2004 expresan que se debe priorizar la
salud y no solamente el control de la enfermedad,
enfatizando las acciones educativo-preventivas
(cambios en el comportamiento, adquisición de
nuevos hábitos de higiene bucal y dieta adecuada), sin exclusión de la atención de la enfermedad
instalada.
En relación a las acciones educativas, la utilización
de estrategias en preescolares se fundamenta en el
entender que la misma es una de las herramientas
sociales de mayor adherencia, capaz de apropiarse
del papel de democratizar y multiplicar el saber,
pasando a ser una vía importante para la conquista de una mayor calidad de vida para la población.
Para Helderman y col. 2003, los centros educativos preescolares representan instituciones de gran
importancia para la integración de las comunidades, porque es donde se inicia el proceso educativo
y se pueden desarrollar acciones de salud, deporte,
cultura, entre otros, además de ser una extensión
del ambiente familiar.
En Uruguay, 144.000 niños de 0 a 5 años asisten a centros de educación inicial. De acuerdo al
Anuario Estadístico /06 del Ministerio de Educación en el año 2006 asistían al sistema educativo
50,5% de los niños de 3 años, 79,5% de los de
4 años y 96,1% de los niños de 5 años (entre los
de 4 y 5 años (edades virtualmente obligatorias)
más de 8 de cada 10 niños asisten a algún establecimiento educativo). Asimismo, 7.600 niños de
hasta un año asiste a una guardería según el anuario y categorizados por edad se observa:
• 5.306 de dos años
• 24.415 niños de tres años
• 44.890 niños de 4 años y
• 51.789 que tienen 5 años.
Para Uruguay uno de los “Objetivos del Milenio”
(fijados por 191 países miembro de Naciones
Marcia Cançado de Figueiredo - María del Carmen López Jordi
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Unidas) a cumplir para el año 2015 es la universalización de la educación inicial y a su vez el nuevo
Sistema Integrado de Salud (SNIS/2008) en lo referente a Salud Bucal plantea entre otros “cambiar
el perfil epidemiológico a mediano plazo priorizando gestantes, niños de 0 a 2 años, preescolares
y escolares” (8).
En Brasil, durante muchos años, la inserción de
salud bucal en el Sistema Único de Salud (SUS)
se desarrollaba de forma paralela y distanciada de
otras áreas. Actualmente, esa situación viene cambiando y se están haciendo esfuerzos para promover la integración de la salud bucal, enfatizando
la promoción y vigilancia de la salud a través de
prácticas que incorporen un abordaje familiar y
la defensa de la vida. (9). Los datos del último
relevamiento de salud bucal de la población brasilera, publicados en 2003, muestran que cerca del
27% de los niños de 18 a 36 meses presentan por
lo menos un diente deciduo con experiencia de
caries alcanzando al 60% en los niños de 5 años
de edad (10)
Las acciones de promoción de salud bucal son
una necesidad para los preescolares, pues existe
una gran demanda de tratamiento curativo-restaurador en niños en esta franja etaria. Una alternativa relevante es la utilización del Tratamiento
Restaurativo Atraumático (ART) como procedimiento curativo-rehabilitador y de control de la
enfermedad infecciosa caries dental. En el manual
de 1997, Frencken y col. (11), comunican que el
ART beneficia a las poblaciones con dificultades
de acceso a una asistencia odontológica convencional, por ser un tratamiento eficaz, sencillo y de
bajo costo ya que no utiliza equipamiento odontológico eléctrico ni materiales sofisticados en su
técnica restauradora.
A partir de lo expuesto, en el presente trabajo se
propone establecer una guía para la utilización del
Tratamiento Restaurativo Atraumático (ART) en
programas de salud bucal preventivo-asistenciales
con fuerte componente educativo para las comunidades de niños preescolares.
Justificación
La amplia justificación de definir protocolos y
guías de atención en preescolares basados en la
evidencia y en la experiencia se abordará, para
más claridad, desde cuatro ejes temáticos:
1. Condición bucal de pre escolares. Índice e indicadores recomendados.
Thylstrup y Fejerskov en 1988 (12), definen que
la prevalencia de caries dental en una población
está representada por el número total de dientes o
superficies dentarias cariadas, independientemente de haber recibido tratamiento, en relación al
número total de dientes o superficies dentarias.
Se expresa generalmente por los índices CPOD
(número de dientes cariados, perdidos y obturados) y CPOS (número de superficies cariadas,
perdidas y obturadas). Para dientes deciduos,
los índices universalmente utilizados son ceod
y ceos. Actualmente y de acuerdo con Pinto en
1989 (13) se reconoce que el índice CPO, desde
su publicación por Klein y Palmer en 1937, ha
sido el más utilizado dentro de los índices odontológicos, manteniéndose como indicador básico
de referencia para el diagnóstico de caries y por
consiguiente para la evaluación de programas de
salud bucal.
Tinanoff y col. (14) en referencia a la declinación
de la enfermedad caries dental en los países industrializados estiman que su prevalencia, severidad y
costo social no diminuyeron en forma igualitaria
por lo que justifican la continuidad de las investigaciones para incrementar la evidencia científica,
en lo referente a los procesos y métodos utilizados
para el cuidado en salud bucal de la población infantil.
La OMS y la Federación Dental Internacional
(FDI), como es bien conocido, propusieron en
1979 (15) determinadas metas a ser alcanzadas
mundialmente, elaborando un documento denominado “Salud para Todos en el año 2000”. Se
estableció como meta a alcanzar para la dentición
decidua un porcentaje de 50% de niños de cinco
años de edad libres de caries dental (FDI 1982).
Siguiendo esta línea, luego la OMS recomienda
para el año 2010 que el 90% de los niños de cinco
años de edad no presente experiencia de caries y
para el año 2025 se plantea el objetivo que el 95%
de niños de cinco años esté libre de caries. Este
referente mundial ha apoyado la inclusión de la
franja etaria de cinco años en los relevamientos
Programas de salud implementados en centros educativos preescolares integrando el ART
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21
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epidemiológicos aunque su consideración como
estrategia en los programas de atención es reciente resultando un indicador muy importante en
la evaluación y comparación de planes de salud
bucal en la población infantil a nivel nacional, regional y mundial.
En Uruguay en1996 el Ministerio de Salud Pública realizó en el Departamento de Río Negro
un estudio de prevalencia de caries en el marco
del Programa materno-infantil. Se relevaron 45
niños de cuatro años de edad, habitantes de zonas
rurales obteniéndose los siguientes datos epidemiológicos:
• libres de caries
31.11%
• ceod promedio
3.26
Asimismo, en 1996 el Ministerio de Salud Pública realizó en Montevideo una encuesta epidemiológica con el objetivo de cuantificar el impacto
del programa Niño Sano. Se relevaron 102 niños
de cuatro años de edad (52 niñas y 50 varones),
identificados de riesgo social. Se obtuvieron los
siguientes datos epidemiológicos:
• libre de caries 43.14%
• ceod promedio
2.33
Otro factor relacionado con la diferencia encontrada en la prevalencia de lesiones cariosas de los
diferentes estudios es la inclusión o no de las lesiones iniciales activas “manchas blancas” que los
índices como el CPOD/CPOS y ceod/ceos no
las incluyen. Cardoso, Kramer e Rösing en el año
2000 (16) demostraron la importancia de la utilización de criterios de diagnóstico que contemplen
los estadios iniciales y de reversión de la actividad
de caries dental en estudios epidemiológicos. Biscaro y col. también en el 2000 (17) describen la
importancia de la inclusión de estas lesiones para el
planeamiento de las acciones de salud bucal en los
servicios públicos, ya sean de promoción de salud
o de tratamiento curativo-restaurador, a fin de utilizar los recursos de la manera más adecuada.
En investigaciones realizadas por Bonecker M. en
1996 (18), analizando la prevalencia de caries de
548 preescolares de Diadema (San Pablo, Brasil),
verificó que el porcentaje de niños libres de caries
disminuía a medida que aumentaba la edad y que,
a los tres años de edad solamente 33.5% de los
niños de esa comunidad se encontraban libres de
enfermedad. La presencia de mancha blanca fue
22
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incluida por el autor en los criterios de evaluación
y la medida del ceod y ceos a los 36 meses fue de
2.54 y 3.68 respectivamente.
Cerqueira y col. en 1999, realizaron un relevamiento epidemiológico en niños de cero a 36 meses de edad en Natal (RN, Brasil), examinados el
día nacional de multivacunación y encontraron
que aproximadamente el 50% de niños presentaban experiencia de caries. Los resultados muestran
una alta prevalencia entre el primer y segundo año
de vida, observando la presencia de manchas blancas a partir de los seis meses y lesiones cavitadas a
partir de los 12 meses de vida.
La concepción moderna de caries dental como
un proceso dinámico resultado de continuos mecanismos de desmineralización-remineralización
hace necesario avanzar
en la utilización de otros
índices que verdaderamente den cuenta del estado
de la condición bucal.
El índice que viene presentando mayor crecimiento en los estudios epidemiológicos es el índice -International Caries Detection and Assessment System (ICDAS II)- una nueva forma de diagnóstico
descrita por K.R. Ekstrand y col. (19), basado en
la evidencia clínica relacionándola con un árbol
de decisiones. Plantea las siguientes definiciones:
a) se considera que una lesión activa tiene mayores posibilidades de transición (progresión, detención o regresión) que una lesión inactiva.
b) se considera que una lesión inactiva (detenida)
tiene menores posibilidades de transición que una
lesión activa.
Las observaciones clínicas deben determinar la
actividad de la lesión para lo cual se establecen
algunas modificaciones a los criterios básicos de
Nyvad y col. de 1999 (20) que incluyen aspecto
visual, sensibilidad al tacto y potencial de acumulación de placa.
Para los estudios en preescolares se recomienda
una adaptación del anterior, representado por el
índice ceo modificado que releva además lesiones cariosas sin cavitar en superficies libres y surcos y fisuras (21). La base para detectar lesiones
iniciales de caries la determina el conocimiento
de las propiedades físicas del tejido adamantino
reconociendo que la capa superficial del esmalte
desmineralizado se reconoce clínicamente como
blanquecino y opaco.
Marcia Cançado de Figueiredo - María del Carmen López Jordi
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CódigoICDAS
Características de la Lesión
Lesión Activa
Lesión Inactiva
1, 2 o 3
Superficie del esmalte de color blancuzco/
amarillento, opaca, con pérdida de brillo.
Se siente rugosa cuando la punta del
instrumento se mueve suavemente a través
de la superficie. La lesión se ubica en un
área de acúmulo de placa, por ej: fosas y
fisuras, próxima a gingival y en proximal por
debajo del punto de contacto.
Superficie del esmalte puede ser
blancuzca, amarronada o negra. El
esmalte debe estar brillante y sentirse
duro y liso cuando la punta del instrumento
se mueve suavemente a través de la
superficie. En las superficies libres, la
lesión cariosa se localizada típicamente
a cierta distancia del margen gingival.
4
Probablemente activa
5o6
La cavidad se siente blanda o simil cuero La cavidad debe estar brillante y sentirse
cuando se examina suavemente la dura cuando se examina suavemente la
dentina.
dentina.
Los programas de salud bucal en centros educativos de preescolares que viene implementando la
Cátedra de Odontopediatría (Facultad de Odontología, Universidad de la República del Uruguay) a partir de 1996 en el ámbito de la Escuela
de Graduados muestran valores iniciales de ceod
modificado entre 2 y 3 justificando la necesidad
de la implementación de programas preventivoasistenciales en este grupo erario.
Además de la prevalencia de caries, otros índices
pueden ser valorados en el análisis del estado de
salud de preescolares, como ser sus condiciones
periodontales. Se describen dos formas clásicas de
manifestaciones infecciosas a nivel periodontal: la
gingivitis y la periodontitis, siendo que la primera revela como principal etiología las reacciones
inflamatorias de la encía marginal desencadenadas
por el acúmulo de placa microbiana supragingival.
Se puede observar en personas de todas las edades
y a pesar de no presentar importancia en términos
de mortalidad dentaria, constituye un proceso corriente de infección bacteriana, que debe ser prevenido y/o tratado ya que su mantenimiento resulta
básico para el establecimiento de placa microbiana
subgingival (Oppermann y Rösing, 1997). Estos
autores establecen que el estado “gingival clínicamente saludable” incluye la presencia, en la mayoría de los casos, de placa microbiana supragingival
compatible con salud y que con medidas adecuadas
en el control de la misma, este cuadro revierte a su
situación inicial (22).
Ely H.C y col. (1998) plantean que en poblaciones por debajo de los 15 años, no debe realizarse
el registro de bolsas periodontales y recomiendan
que los indicadores que deben considerarse son:
la presencia de placa microbiana visible (IPV) y el
sangrado gingival (ISG) teniendo en cuenta que
sólo se utilizan como dientes índices a los que se
presentan totalmente erupcionados.
Tomando en consideración que el estado de salud
bucal depende en gran parte del comportamiento
de las personas y/ o grupos, se hace necesario la
aplicación de medidas eficaces de promoción de
salud bucal para la población. Parece lícito pensar
que la asociación de prácticas educativas y preventivas represente la forma más adecuada para el
desarrollo de una conciencia dirigida a la modificación comportamental.
El control de placa microbiana por medio de la
higiene bucal es el procedimiento más eficaz, económico y de mayor alcance para la prevención
de las dos enfermedades bucales infecciosas más
prevalentes: caries y paradenciopatías. Representa el pilar fundamental de la Odontología para
la Salud y para Todos, siendo necesaria la información, educación y motivación del paciente,
grupo, colectividad o población en general para
poder generar adherencia con la medida y autoeficiencia. Esto enfatiza la importancia de que la
Promoción de Salud se realice integrando equipos
interdisciplinarios que generen en las personas
actitudes positivas hacia la salud. El objetivo es
Programas de salud implementados en centros educativos preescolares integrando el ART
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el control de placa microbiana reconocido como
factor etiológico determinante de caries dental y
enfermedades gíngivo-periodontales.
Filosofía de atención para la
salud bucal
Una concepción de práctica odontológica integral e integrada se ve favorecida por la desmonopolización del conocimiento, la delegación de
funciones, la utilización de tecnología de menor
sofisticación y la racionalización de materiales y
procedimientos. La educación para la salud busca la integralidad de las acciones enfatizando la
concientización sobre el proceso salud-enfermedad e incentivando la participación popular en
la búsqueda del mantenimiento de la salud con
la expectativa de superar la dicotomía: curativorestaurador vs. preventivo.
La concepción de una odontología de Mínima
Intervención está acorde con esta filosofía cuyos
pilares fundamentales son:
• máximo confort del paciente,
• máxima preservación de los tejidos,
• promoción de la capacidad reparadora,
y concentra sus esfuerzos para la resolución primaria de las enfermedades, detectándose precozmente y tratándolas en su nivel inicial, siguiendo
los conceptos de máxima prevención, tratamiento
mínimamente invasivo y controles peródicos. Su
principal objetivo es llegar a los pacientes a través de la información y motivación, haciendo que
estos se sientan responsables de su propia salud
(Mount 2000), (23).
Watt R. G. (2005) en una revisión sistemática de
la literatura existente sobre las estrategias utilizadas para la promoción de salud bucal, consideró
que las maniobras enfocadas solamente en el tratamiento curativo de las enfermedades bucales no
resultan en una mejora de la condición bucal de
la población. Los programas de salud pública deben enfatizar la promoción de salud, a través de la
educación para la salud y actividades preventivas,
sin dejar de lado la resolución para los casos donde la enfermedad ya está instalada.
Se propone que en la planificación de los servicios
de atención de la salud bucal en los países en desa-
24
Sin título-1.indd 24
rrollo y comunidades no asistidas, se acuerde dar
prioridad a la llamada Atención Primaria en Salud
(APS) -Primary Oral Health Care- (Helderman,
Lo y Holmgren 2003). Este conjunto de actividades posee tres componentes claves, denominado
BPOC -Basic Package of Oral Care- incluídos
dentro de un contexto permanente de promoción
de la salud bucal:
Componentes
BPOC
Tratamiento de emergencia,
Exposición al fluoruro,
Tecnología de tratamiento
apropiada a la realidad
de la población (ART).
Según los autores,
este “paquete de atención”
puede ser implementado en general con la infraestructura existente en centros de de salud o de
enseñanza. La extensión de cada componente, así
como las técnicas para su implementación podrán
variar con el fin de adecuarse a las condiciones
y necesidades de cada población. En proyectos
multicéntricos nacionales o regionales se deberán
plantear las mismas recomendaciones, actividades
y recursos en las diferentes poblaciones a fin de
poder evaluar con el grado de confiabilidad necesario la eficiencia, efectividad y sustentabilidad
del BPOC.
Atención de la salud bucal de
preescolares
Los centros preescolares, como instrumento social, son responsables del cuidado, educación y
desarrollo de los niños de dos a cinco años. En
acuerdo con Santana y col. (24) debe actuar como
“un equipamiento social que llega a los niños
como un contexto de socialización complementario a la familia y que debe ofrecer la atención
de sus necesidades básicas de seguridad, alimentación, educación, higiene y salud”.
Una política de salud bucal para preescolares debe
apoyar una odontología integral con enfoque
prioritario en las acciones educativo-preventivas.
Los ambientes colectivos como escuelas y centros
preescolares son espacios importantes para el desarrollo de acciones de promoción de salud bucal
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resultando de fácil control y evaluación.
Para Costa y Lucas (25) pocos estudios avalan la
influencia de programas de salud bucal implementados en preescolares. Moysés y col. (2003) enfatizan que es importante reconocer que los centros
para preescolares no pueden solucionar todos los
problemas sociales que determinan las inequidades en salud de los niños dentro de la sociedad,
pero verdaderamente como institución, tienen un
papel fundamental e influencia no solamente para
las actitudes y comportamientos de los niños frente a la salud, sino a largo plazo como responsables
en sus comunidades cuando sean adultos.
En el ámbito de la promoción de salud la educación surge como uno de los importantes componentes a ser considerado de forma que las informaciones sobre salud pasen a ser parte de un
sentimiento común.
Helderman y Holmgren (2003) resaltan la importancia de la educación para la salud bucal de preescolares como refuerzo para la toma de actitudes
y adquisición de hábitos saludables de toda la familia, ya que, por intermedio de los centros educativos para preescolares, los padres/responsables
toman conocimiento de las medidas saludables.
Asimismo, los autores aconsejan la necesidad de
capacitación de los educadores para que los mismos puedan desarrollar actividades que estimulen
al auto cuidado, actuando como multiplicadores
de estas informaciones. Sin embargo, trabajar en
educación aisladamente poco implicaría para una
mejor condición de salud de las personas, puede
aumentar el nivel cognitivo, pero, hay pocas evidencias en relación al cambio de hábitos basándose en teorías educativas solamente.
En un programa de atención de la salud bucal
(que evaluaba el ART) implementado en en preescolares del Município de Porto Alegre, Brasil,
Guarienti y Figueiredo en 2007, concluyeron que
la implementación del ART demostró ser efectiva
en el control de caries y enfermedades gingivales,
observándose una reducción en los índices ceos,
IPV y ISG en todas las edades, siendo estos resultados estadísticamente significativos considerando toda la muestra estudiada (26).
En suma, se debe tener en cuenta otros factores
que contribuyen a que el niño incorpore nuevos
hábitos y prácticas saludables, se debe establecer
un programa preventivo con controles de la enfermedad caries y se debe tener en consideración las
condiciones individuales del paciente, sus hábitos
de higiene, dieta, exposición al fluoruro, su historia odontológica y, tratándose de niños, la historia
presente y pasada de la salud bucal de los padres.
La fluorterapia, procedimiento validado por la literatura, en forma indiscutible, como medida eficaz en la prevención de caries en todo el mundo,
tiene por objetivo fundamental inhibir el fenómeno de la desmineralización y promover la remineralización de los tejidos dentarios. La fluorterapia
debe ser concebida de una forma racional relacionándola a su real necesidad, teniendo como objetivo detener las lesiones establecidas y al mismo
tiempo controlar la actividad cariosa. El impacto
de los dentífricos fluorados en el control de caries
dental ha sido extensamente documentado, más
que ninguna otra medida de aplicación tópica y
sus beneficios cariostáticos han sido ampliamente
reconocidos y utilizados por la comunidad mundial.
Se acepta como el método más simple, racional y
económico en el control de la caries dental para
los individuos de todas las edades (OMS, 1994)
concensuando la comunidad científica internacional que han sido las pastas dentales fluoradas,
potencializando la acción del cepillado bucal, las
responsables de la declinación de la caries en la
mayoría de los países industrializados (Ekstrand
1995, Seif 1997). Su objetivo preventivo-terapéutico consiste en mantener un nivel mínimo de iones floruros en el medio ambiente bucal, ya sea en
saliva y/o en la placa microbiana (interfase salivadiente), disminuyendo la solubilidad del esmalte
y cemento dentario y favoreciendo la remineralización de las zonas afectadas por la desmineralización cariogénica.
En salud pública, el programa ideal para la utilización de fluoruros, será aquel que suministre el
ión fluor en baja concentración y alta frecuencia,
asegurando su presencia y actividad cuando los
procesos de desmineralización progresan luego de
los desafíos ácidos (Petry PC, 1998). Asimismo
debe ser económico y sustentado por evidencia
documentada de eficacia, eficiencia y seguridad.
Este proceso y disponibilidad del fluoruro es óptimo con la complementación de la higiene bucal
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por el dentífrico fluorado, lográndose un doble
objetivo: remoción y control de la placa microbiana (biofilm) reconocida como agente etiológico primario de las enfermedades infecciosas más
prevalentes de la cavidad bucal (caries y paradenciopatías) y la acción promotora del fluoruro para
la redeposición mineral en los episodios de desmineralización, (Thylstryp A.).
La concentración de fluoruro en los dentífricos
para su utilización en programas comunitarios, en
centros educativos y para todos los miembros de
la familia estará entre 500, 1.000 y 1.500 ppm.
recomendándose su uso a partir de los dos años
de edad y siguiendo, en cada caso, las indicaciones
específicas en su administración (27), (28).
Los preparados de fluoruros de aplicación profesional se usan en forma racional en la práctica
clínica resaltando que los barnices fluorados se
perfilan como uno de los métodos más eficaces
y eficientes, con capacidad de liberación lenta y
permanente de iones fluoruros al medio salival,
sumado a su fácil aplicación, su baja toxicidad y
su gran efectividad en reducir la incidencia de caries (29), (30).
Luego de la erupción dentaria según Cury J.A
en 1989 (31) los programas preventivos que incluyen control periódico de placa microbiana y
la utilización de flúor tópico presentan una alta
efectividad en la población infantil.
Evidentemente que cuando se implementa un
programa con actividades educativas y preventivas únicamente, los niños que poseen cavidades
cariosas quedan sin su tratamiento restaurador.
Baía y Salgueiro en el año 2000 (32) realizaron
un programa de promoción de salud integrando
actividades educativas, preventivas y asistenciales
y concluyeron que, promover educación para la
salud bucal, sin tener la posibilidad de tratar los
problemas presentes en una comunidad, compromete los efectos que la educación puede lograr
cuando se integra a programas más integrales.
Con el objetivo de resolver esta situación y de obtener mejores resultados en la evaluación de los
programas de salud bucal se recomienda actualmente la inclusión de procedimientos de mínima
intervención que no necesitan del equipamiento
odontológico tradicional destacándose dentro
ellos el ART.
26
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Tratamiento Restaurador
Atraumático (ART)
Representa un método no convencional para el
tratamiento de la caries dental, presentado en
1994 en el día mundial de la salud a los participantes de la OMS. Su técnica consiste en la remoción de dentina infectada con instrumentos
manuales, sin anestesia y luego de la toilette de la
cavidad, la inmediata obturación con un material
de restauración adhesivo y liberador de floruro.
Según Frencken y col. (1997) el ART beneficia
a las poblaciones con dificultades de acceso a la
asistencia odontológica convencional, por ser un
tratamiento aceptable, barato y eficaz a la vez que
no utiliza equipamientos
odontológicos eléctricos
y materiales sofisticados. Las indicaciones para el
ART surgen para situaciones donde no existían
consultorios odontológicos, imposibilitando la
técnica restauradora convencional: incluye a las
comunidades rurales, los excluídos sociales, pacientes hospitalizados, institucionalizados, con
fobias extremas y pacientes con necesidades especiales.
De acuerdo a las investigaciones realizadas por
Figueiredo y col. en 1996 (33) en bebés, el ART
representa una excelente alternativa de tratamiento odontológico para preescolares porque a esa
edad pueden presentar dificultades de aceptación
de los procedimientos clínicos convencionales no
cooperando para el tratamiento restaurador que
necesita de instrumental rotatorio. En este estudio se observaron cambios comportamentales positivos también en las madres de los bebés, como
ser la evidencia de una mayor tranquilidad, siendo
justificado por el hecho que el ART era realizado
rápidamente y sin utilización de anestesia local.
De acuerdo con los resultados de un Programa
educativo-preventivo-asistencial utilizando el
ART, en Bahía, Salgueiro (2000) concluyó que la
técnica obtuvo el 98% de aceptación por parte
de los niños al no usar anestesia ni turbina, como
también porque la mayoría de las veces no provoca ninguna molestia o dolor.
Schriks y van Amerongen en el 2003 (34) evaluaron el comportamiento psicológico de niños
sometidos a la remoción de caries por el ART y
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por instrumentos rotatorios. La medida de disconfort fue evaluada a través del índice Venham y
los latidos cardíacos, referidos a seis períodos del
tratamiento:
1. al entrar en la sala
2. al inicio de la excavación
3. durante la excavación más profunda
4. durante la colocación de la banda
5. en el momento de la colocación del material y
6. al final del tratamiento.
Observaron una relación clara entre los índices
Venham y los latidos cardíacos y concluyeron que
los niños tratados por el método del ART tuvieron menor disconfort que aquellos tratados con
instrumentos rotatorios.
Wan y col. en 1999 (35) en China en una evaluación longitudinal de dos años, observaron que el
ART era aceptado por la mayoría de los alumnos.
Los autores constataron que el 93% de los niños
que recibieron tratamiento restaurador con esta
técnica, no relataron dolor durante el tratamiento
y el 86% estarían dispuestos a recibir un nuevo
tratamiento con ella. Por considerarla una técnica
simple y eficaz, sugiriendo entonces la difusión del
ART como tratamiento restaurador en su país.
Holmgren C.J. y Frencken J.E. en 2001 (36) y
Mandari G.J, Frencken J.E. y Vant Hof M.A en
2003 (37), enfatizan la importancia de la técnica
del ART como complemento de las actividades
educativas y preventivas realizadas en proyectos
de salud bucal.
Programa de atención a la salud
en preescolares
Un programa de atención a la salud bucal en preescolares se basa en la formación en servicio de los
profesionales de educación inicial, considerando
que la calificación del educador es uno de los factores más relevantes para la promoción de patrones de calidad adecuados en la educación, cualquiera sea el grado o la modalidad, compartiendo
una visión de que los primeros años de vida valen
para siempre y que una educación de calidad,
desde la temprana infancia es fundamental para
la construcción de un país más desarrollado, más
humano y socialmente más justo.
Objetivos
Objetivo general
Mantener y mejorar el estado de salud bucal de
los niños de 0 a 5 años con programas integrados
a los centros de educación inicial.
Objetivos específicos
• Conocer el estado de salud bucal de la población objetivo.
• Controlar los procesos activos de las patologías bucales infecciosas más prevalentes (caries y gingivitis).
• Evaluar la efectividad de la implementación
del Tratamiento Restaurador Atraumático
(ART) integrando programas de salud en
centros educativos de preescolares.
Método
Operacionalización del programa
El equipo de salud odontológico constituído por
un Odontólogo responsable del programa y una
Higienista en Odontología visitarán al centro
educativo preescolar, donde presentarán el mismo
a directores y educadores, entregarán los Documentos de Consentimento Libre e Informado
para que los padres o responsables de los niños
tomen conocimiento del programa de salud bucal
ofrecido a través de ellos y firmen su aceptación.
En la etapa de implementación del programa el
equipo técnico concurrirá 3 o 4 hs. semanales al
centro educativo para desarrollar las actividades
propuestas pues cumplir con una buena asiduidad refuerza la integración e interés de todos los
actores.
Capacitación en calibrado
Previamente al inicio de las actividades en el centro educativo preescolar, el profesional Odontólogo será capacitado para el relevamiento de la
condición bucal de los preescolares: experiencia
de caries, presencia de placa visible y presencia de
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sangrado gingival, a través de ateneos, fotografías,
análisis y discusión diagnóstica en distintos casos
clínicos.
Luego de la capacitación, él mismo realizará a calibración intra examinador de acuerdo con el test
Kappa, garantizando la consistencia del estudio.
Los exámenes serán repetidos con un intervalo de
una semana, a fin de garantizar una concordancia
entre los exámenes de, no mínimo 90% y un valor
de Kappa por encima de 0,80. A lo largo del relevamiento, para reducir errores importantes, serán
repetidos el 10% de los exámenes (con excepción
del ISG), sorteándose los casos a repetir, realizándose nuevamente con un intervalo de siete días.
Se considera de importancia que la Higienista
presencie y colabore en la etapa de calibrado a fin
de conocer la metodología e involucrarse con la
importancia de cada etapa del programa.
Relevamiento de la condición bucal
de los preescolares
Los exámenes serán realizados en el centro educativo preescolar, en un ambiente iluminado con luz
natural, pera de aire e instrumental odontológico
adecuado (bandejas, espejos planos, sondas exploradoras no afiladas, sonda milimetrada, pinza de
algodón, guantes, tapabocas, gorros y cepillos de
dientes).
a) Anamnesis: El profesional Odontólogo calibrado realizará la anamnesis de acuerdo con
una ficha clínica. En ella están los datos demográficos, nacimiento, edad, sexo y ocupación del responsable.
b) Examen clínico: serán realizados los exámenes
clínicos odontológicos a los niños en la franja
etaria de 0 a 5 años. Se utilizarán espejos planos y sondas exploradoras para el registro de
las condiciones bucales con luz natural y el
auxilio de pera de aire, a fin de una correcta
observación clínica de las estructuras dentarias. Serán anotadas en la ficha clínica el Índice de placa visible (IPV), las condiciones
de cada diente (ceod y ceos modificados) y el
Índice de sangrado gingival (ISG). Se iniciará por la hemi arcada superior lado derecho,
28
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después lado izquierdo, después hemi arcada
inferior lado izquierdo y al final derecho. Después de los exámenes, los niños recibirán instrucciones de higiene bucal por el profesional
Odontólogo responsable del proyecto.
c) Pueden establecerse algunas alternativas a los
índices antes mencionados dependiendo de
la experiencia del profesional responsable del
programa. Por ejemplo para la evaluación de
la presencia de placa microbiana puede utilizarse el Índice de Higiene Oral Simplificado
(HIOS). Este índice propuesto por Greene y
Vermillon en 1960, permite valorar la cantidad de placa microbiana sobre la superficie
dentaria. Fue simplificado por los autores incluyendo sólo seis superficies dentarias repre sentativas de todos
los segmentos anteriores y
posteriores de la cavidad bucal, (38). Las seis
superficies dentarias examinadas en el HIOS
son las vestibulares del primer molar superior derecho y del incisivo central superior
derecho, del primer molar superior izquierdo y del incisivo central inferior izquierdo,
las superficies linguales del primer molar inferior izquierdo y del primer molar inferior
derecho. Cada superficie dentaria es dividida
horizontalmente en tercios: gingival, medio e
incisal y se evalúa la presencia de placa, según
los siguientes criterios:
0
no hay presencia de residuos blandos o
manchas extrínsecas.
1
residuos blandos que cubren más de ⅓
de la superficie del diente.
2
residuos blandos que cubren más de
⅓ pero menos de ⅔ la superficie del
diente.
3
residuos blandos que cubren más de los
⅔ de la superficie del diente.
d) Los niños que presenten necesidades odontológicas de mayor complejidad serán derivados
a un centro asistencial zonal articulando su
atención con las unidades ejecutoras correspondientes del sistema público de salud, apoyados en esta instancia por los educadores en
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motivar a los padres sobre la importancia de
asumir el compromiso y concurrir a completar el tratamiento de sus hijos.
Actividades educativas
El odontólogo y la higienista desarrollarán actividades de educación para la salud bucal dirigidas
a los preescolares. Las actividades engloban talleres, actividades lúdicas (chistes, dibujos, cuentos
y teatro de títeres), para el reconocimiento de las
estructuras bucales, procedimientos de higiene
oral y métodos de prevención de las enfermedades
bucales (caries, traumatismos y afecciones gingivales). Además de las actividades desarrolladas
con los niños, serán agendadas reuniones donde
los padres/responsables y educadores recibirán información sobre los cuidados para la salud bucal
y las repercusiones en la salud general (anatomía/
fisiología del aparato digestivo, alimentación, caries, enfermedad periodontal, repercusiones en el
lenguaje y en la auto estima). Con el apoyo de
los docentes del centro educativo se adecuarán las
actividades a desarrollar de acuerdo a las particularidades de cada grupo etario de referencia entre
los 0 a 5 años.
Procedimientos preventivoasistenciales
1. Cepillado bucal supervisado:
• Identificación, localización y control de placa
microbiana con la supervisión del profesional
• Tinción de placa microbiana con colorantes
• Instrucción de higiene a través del cepillo dental
2. Fluorterapia tópica
• de autoaplicación: baja concentración de fluoruros y alta frecuencia de aplicación -dentífricos fluorados.
• de aplicación profesional: alta concentración
de fluoruros y baja frecuencia de aplicación
-barnices fluorados (4 sesiones) en los niños
con presencia de lesiones de caries activas y
dientes en erupción.
3. Técnica de Tratamiento Restaurativo Atraumático (ART)
Las restauraciones atraumáticas (restauraciones
ART) serán realizadas en el centro educativo, por
un odontólogo capacitado y calibrado. Para la realización de la Técnica ART el profesional odontólogo acostará al niño y posicionará la cabeza para
una mejor visualización de su cavidad bucal. Los
criterios de selección de los órganos dentarios vitales a tratar, se corresponden con los establecidos
en la bibliografía de referencia (39, 40):
• presencia de caries activa que alcance la dentina (sin compromiso pulpar).
• apertura o acceso suficiente que permita la
entrada de una cucharita de dentina (> 0.9
mm).
• ausencia de sintomatología dolorosa, fístula o
movilidad no fisiológica.
Si bien estudios actuales informan que el ART
en cavidades simples en ambas denticiones, presenta un significativo menor grado de fallos que
cuando se realiza en cavidades compuestas y complejas (41), se reconoce asimismo, que el éxito de
la técnica ART depende en alto grado de otros
factores como ser: del operador (capacitado, calibrado) y de la rigurosidad en los procedimientos
clínicos (eliminación cuidadosa de tejido cariado,
no contaminación del campo operatorio, mezcla
correcta del material, utilización de Ionómeros
de vidrio de alta viscosidad). Con este marco, los
autores consideran que el beneficio del ART integrando un programa de salud bucal en niños de 0
a 5 años va más allá de “la restauración dentaria”
debiéndose valorar su eficacia junto a otros indicadores como la incorporación de nuevos hábitos
y prácticas saludables (higiene, dieta, exposición
al fluoruro, cumplimiento de controles), de los
niños y de su entorno familiar.
Por lo antedicho los criterios para la evaluación
del ART no se restringen a las restauraciones
dentarias sino que se evaluará el programa de un
modo general, sobre la condición bucal de los preescolares, valorando en cada instancia diagnóstica
establecida en el cronograma los siguientes indicadores:
• Indice de higiene oral simplificado (HIOS) o
Índice de placa visible (IPV)
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• índice de sangrado gingival (ISG)
• registro y evaluación de órganos dentarios en
erupción.
• presencia de nuevas lesiones (ceod y ceos modificados)
• evaluación de las restauraciones
Asimismo, se considera que las restauraciones podrían ser evaluadas a posteriori correspondiendo a
un trabajo de investigación con mayor especificidad (42).
digital”.
j) Remoción del exceso de C.I.V. con la paletilla
k) Verificación del ajuste oclusal usando papel
de articular;
l) Aplicación de una capa de barniz para protección del Ionómero.
m) Remoción de los rollos de algodón.
n) Indicación al paciente de no ingerir alimentos
por una hora.
Técnica de ART descripta paso
a paso
Los instrumentos y materiales odontológicos preventivos, de restauración y los materiales de escritorio (fotocopias, lapiceras, etc.) deberán ser
suministrados por el centro educativo.
a) Organización de la mesa de trabajo y el instrumental
b) Aislación del campo operatorio con rollos de
algodón
c) Examen del órgano dentario cariado (remoción de placa con torundas de algodón humedecidas, seguido del secado de la superficie
con torundas de algodón)
d) Acceso a la lesión cariosa y, cuando es necesario, ensanche de la entrada a la cavidad con
un instrumento adecuado (hollemback -hachita)
e) Remoción de la dentina infectada, reblandecida y desmineralizada, con cucharitas de
dentina, haciendo movimientos circulares de
raspado.
f ) Limpieza y secado de la cavidad con torundas
de algodón.
g) Acondicionado de la cavidad y las fosas y fisuras adyacentes con una solución de ácido
poliacrílico, tartárico o maleico al 15%.
h) Manipulación del Ionómero de vidrio de alta
densidad (C.I.V.) de acuerdo a las indicaciones del fabricante.
i) Restauración de las cavidades y sellado de las
fosas y fisuras adyacentes. El C.I.V. de alta viscosidad, debe ser insertado con un obturador,
sellando la cavidad hasta los límites incluyendo fosas y fisuras (restauración-sellante). Después se desliza la punta del dedo suavemente
de vestibular para lingual y de mesial para
distal para que el material sea distribuido por
toda la superficie oclusal -“técnica da presión
30
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Medidas dirigidas a la dentición
permanente joven
Dado que la población de 5 años es la más numerosa y la más institucionalizada en centros educativos preescolares corresponde integrar medidas
especialmente dirigidas a la salud del primer molar permanente con énfasis en favorecer su maduración posteruptiva:
• técnica de cepillado específica para el control
de placa en dientes en erupción,
• aplicación profesional de barniz fluorado de
acuerdo a las indicaciones mencionadas,
• utilización de Ionómero de vidrio de alta viscosidad como sellador de fosas y fisuras (técnica de presión digital).
Tabulación de los dados y
procesamiento estadístico
El proceso completo constará de dos etapas:
• consolidación de los datos en las fichas clínicas y
• procesamiento de los registros con el apoyo de
un Licenciado en Estadística
Los resultados obtenidos en relación a la experiencia de caries (ceod modificado), presencia de
placa visible (IPV o HIOS) y de sangrado gingival
(ISG) deberán ser analizados utilizando una metodología específica (importancia del estadístico).
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Por ejemplo el programa SPSS® (Statistical Package for Social Sciences), versión 10.0. De acuerdo
con el carácter de las variables: presencia de placa
visible y presencia de sangrado gingival, los datos
serán analizados a través de estadística bi variable,
utilizando test de comparación de medidas t-student, o bien con el test para variables cualitativas
JI-cuadrado. Para el análisis de la experiencia de la
enfermedad caries (ceod modificado) se utilizará
la estadística descriptiva, a través de las medidas
de desvíos-standard (raíz cuadrada de la suma de
los cuadrados de las diferencias entre los datos y
la media, dividido por la cantidad de datos menos uno). Los limites para establecer diferencias
y asociaciones estadísticamente significativas será
p = 0,05.
Cronograma de ejecución
Se establecerá un cronograma, en la etapa de planificación, de las actividades educativas, preventivas y asistenciales propuestas para cada objetivo
teniendo en consideración que el año lectivo representa un período efectivo de ocho meses. Se
irá registrando el verdadero cronograma que se
cumple durante la ejecución y al finalizar el programa se estará en condiciones de identificar los
desvíos del original y determinar las causas de los
mismos.
Evaluación del programa
Para poder colectivizar la información derivada
de la implementación del programa y conocer su
verdadero impacto, se deberían integrar acciones
dirigidas a la:
• Evaluación de las actividades
• Evaluación de los recursos (RR.HH.,
RR.MM., RR.FF.)
• Evaluación de los resultados
Es importante la comparación de resultados con
otros estudios en la región y a nivel internacional ya que en la literatura se accede a múltiples
artículos de referencia (43-51) con resultados exitosos que integran el ART a programas de salud
bucal en diferentes comunidades de muy distintas
realidades socio-culturales. Resulta evidente que
la realización de estudios multicéntricos deben
partir en su planificación con acuerdos en la utilización de los mismos indicadores (por ejemplo
para placa microbiana) con el fin de permitir una
comparación válida de los resultados.
Asimismo, para que la presente guía tome el carácter de un verdadero trabajo de investigación de
campo debería profundizarse y especificarse varios
aspectos como ser el financiamiento del programa
y los costos estimados.
Impacto esperado
• Conformación del equipo interdisciplinario
encargado de la organización, implementación y evaluación del proyecto.
• Implementación de un programa educativopreventivo-asistencial en niños de 0 a 5 años
promoviendo que la familia, los educadores y
el equipo odontológico se integren en acciones conjuntas para el logro de un crecimiento
y desarrollo saludables.
• Que el 85% de los niños de 0 a 5 años que
ingresen al programa se diagnostiquen con salud bucal o de riesgo controlado al egreso del
centro educativo preescolar.
• Que el 100% de los órganos dentarios permanentes en erupción se diagnostiquen con
salud bucal o de riesgo controlado al egreso
del centro educativo preescolar.
• Generación de antecedentes válidos para que
los centros educativos preescolares integren
en forma regular a sus actividades docentes
los programas de salud bucal reconociendo su
rol dentro de la Salud Pública.
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Sin título-1.indd 33
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12/06/2008 12:37:21
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Agradecimiento
A Cinthya Aline das Dores Guarienti y Daniel
Demétrio, alumnos de Maestría en Odontopediatría de la Facultad de Odontología da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. UFGS, Brasil
Prof. Dra. Marcia Cançado de Figueiredo: [email protected]
Prof. Dra. María del Carmen López Jordi: [email protected]
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Marcia Cançado de Figueiredo - María del Carmen López Jordi
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Interacciones medicamentosas en la práctica odontológica. Parte I.
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Damián Guillermo Lanza Echeveste
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Interacciones medicamentosas en la práctica odontológica. Parte I.
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Damián Guillermo Lanza Echeveste
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Interacciones medicamentosas en la práctica odontológica. Parte I.
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Tratamiento de la lesión temprana de
caries y su efecto potencializador de
salud: un desafío a largo plazo.
Dra. Inés Caviglia Acosta y Lara* - Dra. Graciela García Righetti**
,
el
mo
.
e
os
Resumen
Summary
En este trabajo se presenta la evolución de un
paciente con caries temprana de la infancia,
con la implementación de un tratamiento
educativo, preventivo y terapéutico.
Esta enfermedad, frecuente en pacientes pediátricos, se caracteriza por presentar varias
superficies cariadas, algunas veces pérdida
dentaria parcial o total y repercusiones orales
como dolor, dificultades en la alimentación, el
habla y el aprendizaje, pérdida de la longitud
del arco dental, así como alteraciones a nivel
de la salud general y sicológica del niño.
El paciente que se presenta, un niño de 10
años de edad, comenzó su atención odontológica a los 3 años y 5 meses, presentando
múltiples cavidades cariosas activas, avulsión
traumática del 52, IHOS = 2. Hay relación
directa entre una pobre higiene bucal y una
dieta altamente cariogénica y frecuente. Los
estudios microbiológicos iniciales mostraron
un elevado recuento de Streptococos mutans
y Lactobacilos.
El plan de tratamiento comenzó con medidas de educación para la salud y control de
la infección y del medio, así como el control
químico del biofilm, obteniéndose la reconversión del riesgo. En los controles anuales
se aplicaron los procedimientos preventivos
pertinentes.
The evolution of a patient with early childhood caries treated with an educational, preventive and therapeutic approach is shown in
this work.
This frequent illness in pediatric patients is
characterized by many surfaces with caries, sometimes dental losses and oral repercussions
like pain and difficulties in feeding, talking
and learning, loss of length of dental arch, and
alterations in general health and psychological
problems.
The patient is a ten years old boy, who started
his dental treatment when he was 3 years and
5 months old showing a lot of active caries,
traumatic loss of 52, HIOS =2. There is a direct relationship between poor oral hygiene
and high and frequent cariogenic diet. Initial
microbiological studies showed a high number
of Streptococcus mutans and Lactobacilli.
Treatment began with health educational measures, control of infection and environment,
as well as chemical control of the biofilm. As
a consequence of these, risk was changed. At
yearly visits adequate preventive procedures
were applied.
Palabras clave: caries temprana de la infancia
– lesión temprana de la infancia - caries del lactante y del preescolar - prevención – quimioprofilaxis.
Key words: early childhood caries, early childood lesion - bottle caries, prevention, chemoprophilaxis
*Asistente Grado 2 titular de la Cátedra de Odontopediatría, UDELAR. Integrante de los Servicios de
Odontopediatría del SS.FF.AA.
**Asistente Grado 2 titular de la Cátedra de Odontopediatría,UDELAR. Odontóloga titular de la Asociación Española 1 de Socorros Mutuos
e
ón
Odontoestomatología / Vol. X. Nº 10: 41-48
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Introducción y antecedentes
Durante los últimos cincuenta años los investigadores han intentado clarificar la definición de
la caries temprana de la infancia (ECC). Ha sido
denominada como caries de biberón, síndrome de
biberón o caries rampante(1).
La ECC es definida por la Asociación Dental
Americana (ADA) como la presencia de una o
más superficies con caries, cavitadas o no, o la
pérdida dentaria por caries, o superficies obturadas en cualquier pieza temporaria, en niños de
71 meses de edad o menos. También define la caries temprana severa de la infancia (SECC) como
cualquier signo de caries de superficie libre en niños menores de 3 años de edad(1-3).
A su vez la Academia Americana de Odontología
para Niños agrega que en niños de entre 3 y 5
años de edad, es indicativo de SECC la presencia de 1 o más cavidades, pérdidas por caries o
restauraciones de dientes primarios en el sector
ántero-superior; o cariados, perdidos u obturados
con registro de >4 superficies a la edad de 3 años,
>de 5 a los 4 años y > de 6 a los 5 años (4-5).
Un estudio longitudinal sobre ECC en niños de
Thai de entre 9 y 18 meses de edad concluye que
los dientes adquieren caries entre los 3 y 6 meses
luego de la erupción y que esta lesion se desarrolla continuamente en el tiempo si no se establece
ninguna medida (6).
Su etiopatogenia es multifactorial. Por una parte,
el factor determinante es el proceso microbiano
(trasmisibilidad) (7-10), y por otra, se identifican
factores asociados predisponentes, como hábitos
alimenticios inadecuados, (amamantamiento a
libre demanda, mamadera nocturna, mamaderas
con jugos o líquidos azucarados (11), uso frecuente de vasos con sorbito por muchas horas al día),
carencias en la educación familiar, problemas socioeconómicos y falta de acceso a la odontología.
(12-13)
La prevalencia de esta enfermedad es alta en comunidades de bajo nivel socio-económico.
Se relaciona al recién nacido pre-término y de
bajo peso, con un mayor riesgo de ECC, debido
a que tienden a tener un menor tiempo de amamantamiento, mayor utilización de mamadera y
42
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mayor consumo de azúcar.
Un estudio epidemiológico en la comunidad hispana de Estados Unidos, mostró una prevalencia
del 13 al 29%. (14).
En el Uruguay, un estudio epidemiológico de salud bucal en escolares de 4 y 5 años del sector
público, realizado en los años 1997- 1998, en el
interior del país, concluye que un 30% de los niños de 5 años de esa área del país, registraba un
índice de cariados, de extracción indicada y obturados en dientes temporiarios (ceod) promedio
de 8,1. (15)
Como consecuencia inevitable este cuadro de
caries se asocia en forma directa al desarrollo de
maloclusiones. (16)
A menudo se pueden presentar manifestaciones
bucales como dolor; alteraciones en la salud general, dificultades en la alimentación, en el sueño,
en el habla y en el aprendizaje y pobre autoestima.
Puede requerir odontología restauradora de variable complejidad (17-19) y sin duda constituye un
mayor riesgo de caries en la dentición permanente
si la enfermedad y sus factores etiológicos determinantes (biofilm) y predisponentes (dieta) no se
controlan. Los niños con caries en la dentición
temporaria presentan 8 veces más posibilidades
de tener caries en la permanente.
Análisis del caso clínico
Paciente A.J de 3 años y 5 meses de edad, sexo
masculino que concurre a la clínica de Odontopediatría de la Facultad de Odontología. (UDELAR) acompañado por su madre consultando por
la pérdida de una pieza dentaria por traumatismo, desconociendo el cuadro de caries agresivo
que presentaba su hijo.
El niño es hijo único, pertenece a una familia
con un nivel socio-económico-cultural medio,
con padres que cursaron la educación media, trabajadores, con vivienda decorosa y con servicios
básicos.
Historia de la enfermedad: las lesiones cariosas
comenzaron desde que erupcionaron las piezas en
boca. El amamantamiento fue a libre demanda y
prolongado hasta los 2 años de edad, continuando luego con mamadera de igual forma, hasta el
momento de la consulta. La madre relata el uso
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frecuente de medicación azucarada por problemas
respiratorios a repetición.
Antecedentes personales: niño de nacimiento prematuro (35 semanas de gestación), de bajo peso al
nacer (2015 gr), talla 44cm., Apgar 9-10. Permaneció en incubadora 1 día. Laringitis a repetición
hasta los 3 años. Neumonía a los 3 años y operado
de vegetaciones a los 4 años.
Antecedentes odontológicos: su primera experiencia odontológica fue a los 3 años y 5 meses a
causa del traumatismo dentario.
Antecedentes familiares: madre portadora de hemofilia, padre diabético. Ambos con experiencia
anterior de caries.
Examen clínico
Al examen clínico general bucal se observan múltiples cavidades cariosas activas con un ceod=12
y ceos=18 correspondiendo al componente cariado, pérdida del 52 por traumatismo y un índice
de higiene oral simplificado (IHOS) de 2. Este
índice se utiliza para medir la higiene oral de los
individuos y se basa en la extensión coronaria de
placa microbiana y cálculos. Se mide la presencia
de los mismos en las superficies vestibulares del
incisivo central superior derecho (pieza 11 o 51),
del incisivo central inferior izquierdo (pieza 31 o
71), de los primeros molares permanentes superiores o segundos molares temporarios superiores
(piezas 16 y 26 o 55 y 65) y la superficie lingual
de los primeros molares permanentes inferiores o
segundos molares temporarios inferiores (piezas
36 y 46 o 75 y 85). Los criterios para su registro
son los siguientes:
0- no hay placa, manchas ni sarro.
1- residuos blandos o sarro supragingival que cubren menos de un tercio de la superficie del diente
examinado.
2- residuos blandos o sarro supragingival que cubren más de un tercio pero menos de dos tercios
de la superficie del diente examinado.
3- residuos blandos o sarro supragingival que cubren más de dos tercios de la superficie del diente
examinado.
Se considera una buena higiene un registro de
hasta 1, higiene regular de 1 a 3 y mala higiene
de 3 a 6.
Cuadro 1
Estado inicial del paciente
Odontograma inicial
Superficie cariada
3 años y 5 meses de edad
18 piezas
ceos=18 todas cariadas (c)
ceod=12 todas cariadas (c)
IHOS= 2
Maxilar superior
Exámenes complementarios: se solicitan como
exámenes complementarios: una cartilla dietaria
y exámenes salivares.
En la cartilla dietaria domiciliaria se pide registrar
todas las ingestas sólidas y líquidas (incluídos los
Tratamiento de la lesión temprana de caries
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Maxilar inferior
medicamentos) durante 3 días, dos días hábiles
y uno de fin de semana (Tabla 1). Se marcan en
ella todos los momentos de azúcar. Se considera la
dieta como factor de riesgo, cuando se registran
por día más de 6 momentos de ingesta.
43
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Tabla 1
días
horas
desayuno
entre
horas
almuerzo
entre
horas
merienda
entre
horas
cena
entre
horas
Domingo
Lunes
Martes
medicación
La cartilla dietaria mostró: ingestas muy frecuentes y altamente cariogénicas, además de continuar
con el uso de mamadera nocturna.
Ex. salivales: Se le realizan en el laboratorio de la
Cátedra de Microbiología de la UDELAR, estudios microbiológicos iniciales, constatándose un
elevado recuento de Streptococos mutans (SM)
y Lactobacilos (LB) (Cuadro 2). Para el cultivo
de SM se utilizó un medio de Gold y para LB el
medio de Rogosa.
sentado por el viraje al azul de la tirilla cuando fue
embebida en la saliva del paciente (fig.1).
fig 1
Cuadro 2
Examen microbiológico:
S.M.– 58.000 UFC/ml.
L.B.– 12.000 UFC/ml.
La referencia establecida por un estudio realizado
con parejas de madres-hijos de alto y bajo riesgo, fue de 100000 UFC o más, para M.S. y L.B,
en niños de alto riesgo. (17). De todos modos,
no existen muchas referencias cuantitativas que
determinen claramente cuál es el valor para alto
riesgo en niños. Este examen microbiológico realizado al paciente tiene valor comparativo en el
tiempo, para registrar la variación que el mismo
presenta luego de la instauración del tratamiento.
En cuanto a la capacidad buffer salival registrada
con el CRT buffer de Vivadent®, fue alta, repre-
44
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Tratamiento
Se comenzó con educación a la madre, informándola sobre los problemas dentarios que trae el uso
prolongado de mamadera y de medicación azucarada.
Se le explicó la importancia de mejorar la relación
ingesta – higiene, buscando fomentar un cambio
de comportamiento en los hábitos de salud bucal
de toda la familia.
Se la instruyó para realizar un correcto cepillado
dentario con dentífrico fluorado de 1000 ppm.
En la clínica se le realiza al niño la desactivación
de caries, inicialmente con eugenato y control
químico del biofilm con 2 aplicaciones de barniz
de clorhexidina al 1 % (CHX) Cervitec®, una en
marzo y otra a los 5 meses, en agosto del 2001. Se
comienza con la rehabilitación, logrando un alta
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básica ese año, con una situación bucal controlada tanto en la etiología como en lo referente a la
patología, restaurando algunas piezas dentarias en
forma definitiva y sustituyendo el cemento de eugenato por vidrio ionómero (VI) de restauración
en las piezas dentarias con desactivación de caries
(Cuadro 3).
Alta básica, 4 años de edad
vi
vi
vi
vi
vi
vi vi
desactivación con VI
restauración definitiva
4 años de edad
18 piezas dentarias
ceos = 18 (12 desactivadas con VI y 6 obturadas)
ceod = 12 (8 cariados desactivadas con VI y
4 obturadas)
A los 6 años de edad, el paciente concurre con
los 4 primeros molares permanentes, los incisivos centrales superiores e inferiores permanentes presentes y los incisivos laterales inferiores
permanentes en erupción. El ceod=10, ceos=16.
Presenta 7 piezas obturadas en forma definitiva y
3 piezas con desactivación de caries realizada con
VI. Un IHOS de 1,3, muy inferior al inicial de 2
que no se volvió a registrar a lo largo de estos 6
años de controles (Cuadro 4).
Tratamiento de la lesión temprana de caries
Sin título-1.indd 45
Paciente a los 6 años de edad
vi
vi vi
Cuadro 3
vi
Cuadro 4
restauración definitiva
desactivación con VI
6 años de edad
22 piezas dentarias
ceos = 16 (3 cariadas desactivadas con VI y
13 obturadas)
ceod = 10 (3 cariadas desactivadas con VI y
7 obturadas)
CPOD = 0
En esta etapa se realizan ajustes en las indicaciones
de higiene, recomendando el cepillado diferenciado de los molares permanentes en erupción con
cepillo unipenacho (fig.2). Se incorporan tratamientos preventivos de refuerzo del huésped mediante fluortopicación con gel de APF al 1,23%
y procedimientos favorecedores de la maduración
posteruptiva de los molares permanentes en erupción con barniz fluorado (Duraphat) al 2.26% de
fluoruro.
fig 2
A los 7 años con 22 dientes en boca, presentó un
ceod=10, ceos=25, todos en categoría de obturados
(Cuadro 5). Un IHOS de 1. Se continuó con medidas preventivas de fluortopicación con gel de APF
al 1,23%favoreciendo la maduración posteruptiva
de las piezas que fueron erupcionando.
45
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Cuadro 5
Paciente a los 7 años de edad
8 años de edad
24 piezas dentarias
ceos = 20 (todas obturadas)
ceod = 7 (todas obturadas)
CPOD = 0
IHOS = 1
restauración definitiva
7 años de edad
22 piezas dentarias
ceos = 25 (todas obturadas)
ceod= 10 (todas obturadas)
CPOD = 0
IHOS = 1
Maxilar superior
Maxilar inferior
En esta etapa se realiza un nuevo recuento microbiológico que muestra una disminución tal de
SM y LB que no son registrables (cuadro7).
Cuadro 7
A los 8 años, con 24 piezas en boca, presentó
un ceod=7, ceos=20, todas obturadas, CPOD=0
(cuadro 6). Un IHOS de 1. Se continuó con educación para la salud, control de placa y cepillado,
fluortopicaciones y sellantes en primeros molares
permanentes ya completamente erupcionados.
Cuadro 6
Paciente a los 8 años de edad
Informe
Recuento de Streptococcus grupo mutans: 0 UFC/ml
Recuento de Lactobascillus: 0 UFC/ml
En los años siguientes se realizaron controles, educación para la salud, medidas preventivas adecuadas, y el paciente continúa sano. No fue necesario
repetir la terapia química del biofilm con barniz
de CHX.
Discusión y conclusiones
restauración definitiva
sellantes
46
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Algunos trabajos, concluyen que la profilaxis,
fluortopicación con gel y tratamiento quirúrgico
de la caries, es insuficiente para prevenir nuevas
caries en más del 60% de los pacientes con alto
riesgo en la infancia. Por otra parte, la aplicación
de yodopovidona una sola vez, para reducir los
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niveles de MS y LB por encima de 3 meses, es
una terapia que fracasa en la reducción de caries
por encima de 1 año, por lo que el tratamiento
debería repetirse (20).
Otros estudios encontraron una eficacia mayor
en la disminución de la incidencia de caries en pacientes tratados con barniz fluorado (Duraphat),
1 ó 2 veces al año asociado a consejos preventivos comparado con los pacientes que sólo reciben
consejos preventivos (21).
Algunos concluyen que la aplicación del barniz
de CHX (Cervitec), no puede compensar los pobres hábitos alimenticios y el déficit en la higiene
(22).
En una revisión crítica publicada en el 2004 sobre
caries del lactante y preescolares se destaca; que
las asociaciones más consistentes con caries fueron la adquisición precoz de la infección con MS,
la dieta altamente cariogénica, la mala higiene y la
hipoplasia del esmalte.
El tratamiento de las caries tempranas de la infancia es sin duda un gran desafío para el odontopediatra. Involucra a un paciente pequeño, con escaso o ningún control del biofilm por parte de sus
padres, además de aspectos culturales difíciles de
cambiar, como la dieta (23). Por lo tanto, debemos valernos de todas las herramientas a nuestro
alcance para modificar la situación (24). El control químico con barniz de CHX ha demostrado
ser muy útil en el cambio ecológico del biofilm,
haciéndolo menos patogénico (25). El objetivo es
la reconversión del riesgo, el logro de la salud y su
mantenimiento. Esto se consigue con un paciente
inmerso en un programa educativo-preventivoterapéutico adecuado que incluye la utilización
de fluoruros, aplicados con criterio de riesgo (26)
y con los controles pertinentes.
En este caso, con un seguimiento de más de 6
años, se pudo revertir la situación de enfermedad
del paciente, manteniendo las restauraciones realizadas en las piezas temporarias hasta su recambio
y la integridad de las piezas permanentes. Hubo
un cambio en el ecosistema del biofilm, transformándolo en menos cariogénico y manteniéndose
en el tiempo, como lo demuestran los recuentos
microbiológicos realizados.
Tratamiento de la lesión temprana de caries
Sin título-1.indd 47
Bibliografía
1- Amarilla, M. Quintero de Lucas, G. Caries severa de aparición temprana: una nueva denominación para un antiguo problema. RAAO 2006;
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fluoride, chlorhexidine and xylitol. BMC Oral
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The efficiency of semiannual silane fluoride varnish applications: a two-year clinical study in
preschool children. J Public Health Dent. 1998
Winter;58(1):57-60.
Dra. Inés Caviglia Acosta y Lara: [email protected]
Dra. Graciela García Righetti: [email protected]
48
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Inés Caviglia Acosta y Lara - Graciela García Righetti
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Política de Publicaciones
Facultad de Odontología - Universidad de la República
Prof. Tit. Dra. María del Carmen López Jordi * - Prof. Adj. Beatriz Casnati **
Resumen
Abstract
En sesión del Consejo del 21 de setiembre del
2005 se integraron los cargos de Director y Secretario de la Unidad de Publicaciones de la
Facultad de Odontología de la Universidad de
la República en Resolución Nº 22 y 23, respectivamente.
La Política de Publicaciones presentada por
la Unidad de Publicaciones, fue aprobada por
Resolución del Consejo de Facultad N° 22 de
fecha 14 de diciembre del 2006.
El presente documento institucional comprende varios capítulos en los cuales se expresan los
fines, destinatarios, tipos de publicaciones,
normas de presentación de acuerdo a las reglas
internacionales y proyecciones futuras.
Desde la aprobación del presente documento
en el año 2006, esta Unidad ha editado varias
publicaciones de la Facultad de Odontología:
a) ODONTOESTOMATOLOGÍA Vols.
VIII y IX, N° 8 y 9, mayo 2006 y julio 2007
respectivamente - revista oficial de la Facultad
de Odontología y b) tres librillos o fascículos
de apoyo a la enseñanza de la Cátedra de Anatomía General y Bucodental, de la Cátedra de
Radiología y del Curso Optativo Iniciación a
la Investigación Científica.
La Unidad de Publicaciones cumple con la
presente publicación con uno de sus fines que
le corresponde en cuanto a difundir documentos institucionales de interés general.
In Council’s session of September 21 of
2006, the charges of Director and Secretary
of the School of Dentistry Publishing Unit,
Universidad de la República, were filled by
Resolution Nº 22 and 23 respectively
The document “Editorial Policy” presented
by the Publishing Unit was approved by the
Council‘s session of December 14 of 2006
(Resolution 22).
This institutional document is comprised
by several chapters which express the goals,
publication types, presentation guidelines
according to international rules and future
perspectives.
Since the present document’s approval
in 2006, the Unit has edited several
publications of the School of Dentistry: a)
ODONTOESTOMATOLOGÍA Vols. VIII
y IX, Nº 8 y 9 , may 2006 and July 2007,
respectively and b) three booklets of teaching
support for the General and Bucodental
Anatomy Department, Radiology Department
and for the Optional Course “Initiation to
Scientific Research”.
The Publishing Unit fulfils with the present
document one of its aims: to promote
institutional documents of general interest.
Palabras clave: política de publicaciones, tipos,
normas.
Key Words: editorial policy, publication types,
presentation guidelines.
* Prof. Titular Cátedra de Odontopediatría. Directora de la Unidad de Publicaciones. Facultad de Odontología. UDELAR.
** Prof. Adj. Cátedra de Semiología y Patología BMF y Clínica de Estomatología. Secretaria de la Unidad de Publicaciones. Facultad de Odontología. UDELAR.
Odontoestomatología / Vol. X. Nº 10: 49-56
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Antecedentes
Política de publicaciones
Las publicaciones científicas, inquietud permanente de la Facultad de Odontología de la Universidad de la República, han tenido históricamente
como respaldo institucional desde la década de los
años 80 a la Comisión de Publicaciones. Las publicaciones periódicas que la Facultad editó en los
últimos años han sido de tres tipos, prestigiando
siempre a la Institución:
1. Anales de la Facultad de Odontología - con
contenido científico, fundamentalmente dirigido
a trabajos de investigación originales. Se iniciaron
en el año 1955 y se publicaron hasta el N° 28 en
el año 1997.
2. Odontoestomatología - abarcando revisiones
bibliográficas, técnicas clínicas nuevas, casos clínicos etc. La primera edición data del año 1988.
3. Odontología de Postgrado - revista originada
en la Escuela de Graduados especialmente dirigida a egresados, como instrumento de la Educación Continua. Su primera edición se concretó
en el año 1987, publicándose hasta el año 1997.
En el año 1999, la Directiva de la Asociación de
Docentes de la Facultad de Odontología, en el Repartido Nº 533/99, elevó al Consejo de Facultad
la propuesta de unificar las tres revistas periódicas
existentes en una sola cuya denominación sería de
Odontoestomatología, propuesta aprobada en
Resolución N° 35 del 02.09.99.
En el año 2002 se editó la revista Odontoestomatología, Vol. VII, Nº 7.
Iniciando las actividades de la Unidad de Publicaciones, en mayo 2006 se concretó la edición de
la revista Odontoestomatología, Vol. VIII / Nº 8
(Fig.1).
A) Definición - Política son todos los principios
que rigen para las publicaciones institucionales
que orienta a los autores y a los lectores (1).
B) A quien va dirigido - El propósito es que sea
de utilidad para Académicos, Docentes, Investigadores, Profesionales, Técnicos y Estudiantes del
Área Salud.
C) Quienes pueden publicar - Académicos, Docentes, Investigadores, Profesionales, Técnicos y
Estudiantes del Área Salud, o personas invitadas
por la Unidad de Publicaciones.
D) Tipos de publicaciones - Las publicaciones
oficiales de la Facultad de Odontología de la Universidad de la República variarán entre: temas de
Divulgación, Técnico-profesionales y de Apoyo a
la Enseñanza, Investigación y Extensión (2). Pudiendo ser editadas en soporte papel o electrónico. Por lo tanto los tipos de publicaciones podrán
ser:
1. Revista científica.
2. Manuales.
3. Fascículos o librillos.
4. Fichas.
5. Publicaciones institucionales.
Publicación oficial
de la Facultad de Odontología,
Universidad de la República
Uruguay
ISSN: 07997-0374
ODONTOESTOMATOLOGÍA
Vol. VIII / Nº 8 - Mayo 2006
50
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Fig.1
1. Revista Odontoestomatología
del Uruguay
Representa la revista científica oficial de la Facultad de Odontología de la Universidad de la República, correspondiendo a la categoría de doblemente arbitrada. Continuó con la denominación
de Odontoestomatología incorporándole – “del
Uruguay” -.
Las revistas científicas se dividen en dos categorías: no arbitradas y arbitradas. La diferencia entre
estas dos categorías radica en la calidad del material que contienen. Por esta razón, cada una de
ellas tiene un impacto distinto sobre el aprendizaje de los lectores y sobre las carreras académicas de
quienes en ellas publican.
Una revista no arbitrada tiene un proceso editorial
relativamente sencillo. Los artículos son revisados
por un editor que pertenece al comité editorial y
María del Carmen López Jordi - Beatriz Casnati
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el énfasis de sus críticas suele ser de forma.
La palabra arbitrada es una traducción del vocablo inglés ”refereed”, que ilustra el concepto de
que una autoridad externa al artículo lo evalúa y
produce un veredicto sobre su veracidad y relevancia. Otra manera de referirse a las publicaciones
arbitradas, en inglés, es llamarlas “peer reviewed”
representando esta expresión el concepto de que
el árbitro es un par, un igual, es decir, una persona
con un mayor potencial crítico. El que la Unidad
de Publicaciones invite a una persona a arbitrar
un artículo constituye una distinción especial, ya
que lo señala como un experto en el área, con capacidad crítica, objetividad y honestidad (3).
Una revista doblemente arbitrada tiene un proceso editorial complejo, donde el comité editorial
selecciona a dos expertos en el tema para que ellos
evalúen el artículo. Estos expertos no pertenecen
al comité editorial, siendo de reconocida credibilidad en el ámbito nacional o internacional. Este
proceso es anónimo, ni el autor ni el árbitro conocen la identidad del otro (double-blinded) con
el objetivo de permitir la crítica con total objetividad siendo el mismo coordinado por la Unidad
de Publicaciones. Los editores deben recibir una
respuesta detallada de los autores a cada una de
las críticas y sugerencias producto del proceso de
arbitraje.
Los árbitros dictaminarán:
• originalidad,
• relevancia,
• estructura (de acuerdo a las normas vigentes),
• pertinencia,
• contenido,
• redacción.
El proceso de arbitraje con frecuencia requiere de
dos o tres ciclos editoriales que pueden resultar
en demoras sustanciales en la publicación de la
revista (4).
Las exigencias metodológicas de este tipo de revistas son severas pero esto resulta en un beneficio
para los lectores, los autores de los artículos, y los
árbitros; pero quien más se beneficia es el proceso
académico. Es como resultado de este delicado
balance de beneficios e intereses que el sistema
funciona.
Política de Publicaciones
Sin título-1.indd 51
Resultado del arbitraje.
Todo autor merece una respuesta ética y profesional por haber enviado su trabajo a la revista, y las
posibles respuestas serán:
1. aceptado sin cambios.
2. aceptado con cambios.
3. enviar a una segunda revisión.
4. rechazado.
1. Aceptado sin cambios: el artículo es original o auténtico y es relevante. Se notifica al
autor la posible fecha de publicación.
2. Aceptado con cambios: la Unidad de Publicación debe señalar con claridad los cambios que exige al autor para que su artículo
sea publicado. Se indicará la fecha límite en
que se espera la versión final.
3. Enviar a una segunda revisión: se reconoce
el valor del artículo pero se señalan cambios
mayores que justifican esa segunda revisión
por parte de los especialistas en el tema considerado. Se indicará la fecha límite para recibir la versión modificada final.
4. Rechazado: el tema y/o el nivel es inapropiado o el resultado ya ha sido publicado
previamente.
Principios éticos y jurídicos
Se tendrá en consideración los siguientes principios para salvaguardar la calidad de la revista
Odontoestomatología y el prestigio de los participantes (5):
1. Originalidad y reuso.
2. Confidencialidad.
3. Autoría.
4. Derechos de autor.
5. Ética
6. Protección del derecho a la intimidad de los
pacientes.
7. Publicidad
1. Originalidad y reuso. No se reutilizarán
trabajos que ya fueron publicados total o
51
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parcialmente en una publicación primaria. Sólo se aceptarán trabajos originales,
inéditos, no debiendo ser enviados a más
de una revista a la vez.
2. Confidencialidad. El autor confía a la
revista los resultados de su trabajo y su
creatividad. Los integrantes de la Unidad
de Publicaciones y los distintos árbitros
deberán abstenerse de divulgar o discutir
información confidencial del trabajo con
cualquier persona ajena a la mencionada
Unidad.
3. Autoría. Los autores de un artículo son
responsables de su contenido, asumiendo
la responsabilidad intelectual de los resultados que se informan.
4. Derechos de autor. Los autores poseen
la propiedad intelectual de sus respectivos artículos rigiendo lo establecido en
la “Ordenanza de los Derechos de la Propiedad Intelectual de la Universidad de la
República” en Resol. Nº 91 del CDC del
08.03.94 – DO 22.01.01.
5. Ética. Cuando se trate de estudios experimentales en seres humanos se debe indicar
que se siguieron las normas éticas del Comité Institucional encargado de supervisar
los ensayos en humanos y la declaración de
Helsinski de 1975 y modificada en 1983.
Cuando se realice experimentos en animales, se indicará si se han seguido las directrices de la Institución o de una Comisión
de Investigación Nacional sobre cuidados
y usos de animales de laboratorio (6).
6. Protección del derecho a la intimidad de
los pacientes. No debe infringirse el derecho a la intimidad de los pacientes sin su
consentimiento informado. Por ello no se
publicará información de carácter identificativo en textos, fotografías e historias clínicas, a menos que dicha información sea
esencial desde el punto de vista científico y
el paciente (familiares o tutor) hayan dado
su consentimiento por escrito para su publicación.
7. Publicidad. No interferirá con las decisiones editoriales de la publicación. Los
lectores deben poder distinguir fácilmente
52
Sin título-1.indd 52
entre lo que es publicidad de lo que es el
propio contenido científico de la publicación.
Normas de Publicación de la
Revista Odontoestomatología
del Uruguay
“Odontoestomatología” es la publicación científica oficial de la Facultad de Odontología, editada por la Unidad de Publicaciones. Podrán
publicar en ella profesionales vinculados a la
Odontología, nacionales o extranjeros, o personas invitadas. Los autores deberán ceñirse a las
presentes normas, inspiradas en las establecidas
por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Normas de Vancouver 1997).
Carácter de la publicación - Se considerarán artículos de investigación, actualización, presentación de casos clínicos, traducciones o resúmenes
de artículos científicos de interés cuyos autores
lo permitan, trabajos cortos describiendo técnicas, materiales o instrumental y temas de interés
o actualidad, relacionados al quehacer universitario y particularmente a nuestra Casa de Estudios.
Presentación - Los manuscritos serán enviados a la
Unidad de Publicaciones de la Facultad de Odontología, Las Heras 1925, Montevideo, Uruguay,
acompañados de una nota solicitando su publicación. Se presentarán en sobre rotulado (con nombre
del autor principal, su dirección, teléfono, correo
electrónico y título del artículo), conteniendo original y dos copias, impresos en una sola faz, sobre
papel formato A4, con márgenes de 25 mm., interlineado a doble espacio y las páginas numeradas
consecutivamente comenzando por la del título.
No podrán superar 18 carillas (excluidas ilustraciones y bibliografía) y para los casos clínicos no excederá de 12 carillas. Se incluirá una copia en archivo
digital, formato Word, grabado en diskette o CD.
Se aconseja al autor guardar copia.
Cada trabajo será estudiado por la Unidad y los
Árbitros designados para el caso, que podrán aceptarlo con o sin cambios, enviar a una segunda revisión o rechazarlo. El orden de publicación no será
cronológico, sino que estará supeditado al criterio
editorial vigente para cada número de la revista.
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Características del original - Los trabajos deberán ser redactados en español, en forma clara y
concisa, empleando un vocabulario académico,
sencillo y directo, evitando notas al pie de página y separaciones innecesarias de partes del texto
bajo la forma de anexos o apéndices. Se describen sus elementos básicos:
Página inicial, con: 1-Título, conciso e informativo, pudiendo tener subtítulo. 2- Apellidos y
nombres de los autores. 3- Cargos desempeñados, grado académico y afiliación institucional.
4- Resumen analítico, de hasta 150 palabras,
destacando objetivos, procedimientos básicos,
resultados más importantes, conclusiones principales y remarcando la importancia del estudio.
5- Resumen en inglés. 6- Palabras clave (español
e inglés), que ayudarán a su indexación y clasificación temática, empleando palabras o frases
cortas, descriptivas de los contenidos más importantes. Se utilizarán preferentemente términos
listados en el Medical Subject Heading (MeSH),
del Index Médicus. 7- En las investigaciones, figurará el lugar de realización.
Estructura- Los trabajos de investigación constarán de: introducción y antecedentes, métodos,
resultados, discusión y conclusiones, agradecimientos y referencias bibliográficas. Los artículos de revisión bibliográfica o actualización
contarán con: introducción, revisión y el método utilizado para la obtención de los datos,
desarrollo, discusión y conclusiones, resumen,
referencias bibliográficas y agradecimientos. La
presentación de casos clínicos se organizará en:
introducción, antecedentes, descripción, discusión y conclusiones, referencias bibliográficas y
agradecimientos.
Ilustraciones- Son los esquemas, gráficos, tablas,
dibujos o fotografías que contribuyen a aclarar
el texto y deberán incluirse en el manuscrito,
en el espacio que el autor considere permitente, numerados correlativamente y si fuera necesario, con leyendas explicativas concisas. Las
fotografías digitales serán presentadas en el CD
rotulado. No se podrán reproducir aquellas ya
publicadas en libros o revistas sin autorización
expresa del autor.
Referencias bibliográficas- Serán numeradas
consecutivamente siguiendo el orden de apariPolítica de Publicaciones
Sin título-1.indd 53
ción en el texto. Se identificarán (en el texto)
mediante números arábigos entre paréntesis. Se
presentarán de la siguiente manera:
• Revistas- Apellido e iniciales de los nombre de
los autores (de la bibliografía nacional se citarán todos y de la extranjera, hasta los seis primeros, seguido de “et al”). Título del artículo.
Abreviatura internacional de la revista. Año;
volumen y número o fascículo entre paréntesis: número de página inicial-final. Ej.: Wilbur
O. Alternate occlusal schemes. J. Prosth. Dent.
1991; 65 (1): 54-5.
• Libros- Nombre del autor o autores (hasta seis).
Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; Año. Volumen, capítulo, página inicial y final del capítulo. Ej.: Dawson
P. Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los
problemas oclusales. 1era ed. Barcelona: Salvat;
1991. Cap. 4, p. 33-60.
• Material electrónico. Página Web-Autor/es. Título [sede Web]. Lugar de publicación: Editor;
Fecha de publicación [fecha de actualización;
fecha de acceso]. Dirección electrónica.
Agradecimientos- Cuando fueran necesarios, figurarán después de las referencias bibliográficas.
Dirección del autor- Al final del artículo deberá
figurar la dirección del autor principal o del encargado de recibir la correspondencia relacionada
con el trabajo.
2 Manuales
Representa una publicación oficial de la Facultad de Odontología para apoyo a la función de la
enseñanza, con formato de libro en que se compendia lo más esencial o básico de una disciplina. Los Catedráticos o Directores de las distintas
Unidades Académicas deberán otorgar el aval a
los contenidos pudiendo participar como redactores los docentes integrantes de dichas unidades
y personalidades invitadas. Estará integrado por
capítulos independientes pero referidos a la misma asignatura. Si bien los autores de los capítulos
pueden ser diferentes, el estilo de la publicación
deberá ser el mismo y la presentación similar.
53
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3 Fascículos
Representa una publicación oficial de la Facultad
de Odontología para apoyo a la función de la enseñanza, con formato de librillo en que se profundiza sobre una unidad temática. Este tipo de publicación puede realizarse con fines de revisión y
puesta al día o como una guía o un protocolo con
un conjunto de directrices, principios e instrucciones (pautas) resultado del análisis exhaustivo
de un problema. Los Catedráticos o Directores de
las distintas Unidades Académicas deberán otorgar el aval a los contenidos pudiendo participar
como redactores los docentes integrantes de dichas unidades.
Apoyando el modelo integrado e integral de la
enseñanza de la Odontología, se enfatizará desde
esta Unidad, los productos generados desde la interdisciplinariedad otorgando un enfoque globalizador desde las distintas especialidades.
Desde la aprobación del presente documento en
el año 2006, esta Unidad ha editado tres librillos
o fascículos de apoyo a la enseñanza de la Cátedra de Anatomía General y Buco dental (Fig.2),
de la Cátedra de Radiología (Fig.3) y del Curso
Optativo Iniciación a la Investigación Científica
(Fig.4).
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
54
Sin título-1.indd 54
4 Fichas (fragmentos de obras,
de textos fundamentales)
Representa una publicación oficial de la Facultad de Odontología que duplica un capítulo o
fragmento o su traducción al español de un texto fundamental, considerado por alguna Unidad
Académica de importancia para apoyo a la función de enseñanza, facilitando la accesibilidad del
estudiante al material bibliográfico específico. Los
Catedráticos o Directores de las distintas Unidades Académicas deberán otorgar el aval a los contenidos y se requerirá la autorización del autor o
editorial cuando corresponda.
5 Publicaciones Institucionales
La Unidad de Publicaciones será el referente para
la publicación de documentos de interés de la Facultad de Odontología generados desde distintos
ámbitos institucionales, por ejemplo: plan de estudios, anuario etc. El Decano de la Facultad de
Odontología deberá otorgar el aval a los contenidos.
Proyecciones futuras de
unidad de publicaciones
la
1.Interrelaciones
2.Recursos humanos
3.Indexación
4.Difusión
5.Distribución
6.Financiación
1. Interrelaciones
La Unidad de Publicaciones efectivizará la interrelación con el Cogobierno de la Facultad de
Odontología a través de la Comisión de Publicaciones. Asimismo, articulará acciones con la
Escuela de Graduados y la Escuela de Tecnología
Odontológica.
2. Recursos humanos
A medida que se va estableciendo una línea permanente de material a publicar, se considera necesario aumentar las horas docentes de dedicación a
esta actividad. Con el propósito de iniciar nuevas
María del Carmen López Jordi - Beatriz Casnati
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actividades (como ser página Web) será necesario
integrar funcionarios especializados en la administración e informatización de los documentos.
objetivo plantea la necesidad de contar con personal especializado y tiempos específicos para su
constante actualización.
3. Indexación
Establecer los mecanismos necesarios para contar
en el futuro con una Revista indexada. A tal fin
esta Unidad, en el año 2006, ha solicitado al Proyecto SciELO (Scientific Electronic Library Online) el análisis y evaluación de la revista Odontoestomatología Vol. VIII, Nº 8, Mayo 2006, a fin de
su incorporación futura en el portal SciELO.org.
Del mismo han surgido algunos ajustes de acuerdo a las pautas elaboradas por BINAME-CENDIM (Biblioteca Nacional de Medicina - Centro
Nacional de Documentación e Información en
Medicina y Ciencias de la salud) entre la que se
destaca una periodicidad mínima de dos números
al año.
5. Distribución
Se plantea la necesidad de establecer una política
de distribución de las publicaciones de la Facultad
de Odontología.
Asimismo, en el año 2007 se envió para su análisis
y evaluación la revista ODONTOESTOMATOLOGÍA Vol. IX, Nº 9, Julio 2007 resultando
con una excelente crítica y asesorando para algunos nuevos ajustes (Fig.5).
Publicación oficial
de la Facultad de Odontología,
Universidad de la República
Uruguay
ISSN: 07997-0374
ODONTOESTOMATOLOGÍA
Vol. IX / Nº 9 - Julio 2007
Fig.5
4. Difusión
Se ha previsto la publicación electrónica de la revista Odontoestomatología en la página Web de
la Facultad de Odontología de la UDELAR contando para ello con la colaboración de la Unidad
de Informática.
Se han comenzado a transitar los caminos de análisis para la integración de la página Web de la
Facultad de Odontología con publicaciones que
apoyen la función de enseñanza y de noticias de
interés institucional. El alcanzar este motivador
Política de Publicaciones
Sin título-1.indd 55
En el caso de la revista científica ODONTOESTOMATOLOGÍA del Uruguay - se procurará
llegar a:
- Docentes de la Facultad de Odontología
- Autoridades universitarias
- Organismo estatales nacionales
- Asociaciones y Federaciones odontológicas y por
su intermedio a sus asociados.
- Instituciones con las cuales el Dpto. de Biblioteca mantiene una red de canje: Argentina,
Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, Costa Rica,
Nicaragua, El Salvador, México, Cuba, Estados
Unidos, Alemania, España, Francia, Inglaterra,
Holanda, Rumania, Suiza, Japón y Uruguay.
Constituyen un listado que totaliza 180 instituciones.
- Facultades miembros de la Asociación de Universidades del Grupo Montevideo (AUGM).
Los Manuales, Fascículos o Librillos y Fichas estarán disponibles en la Biblioteca de la Facultad de
Odontología, para sus usuarios, a un costo particular para cada uno de ellos, aprobado por el
Consejo de Facultad oportunamente.
6. Financiación
En el caso de la revista científica - ODONTOESTOMATOLOGÍA del Uruguay - será financiada
por la Facultad de Odontología. Podrá incluir publicidad que cubra parte o la totalidad del costo
de su edición y publicación. Los anuncios publicitarios se regirán por las normas del Comité Internacional de Autores de Revistas Médicas (Estilo de Vancouver, 2000).
Los Manuales, Fascículos o librillos, Fichas y CD
serán financiados por la Facultad de Odontología, planificándose la recuperación de la erogación
realizada mediante la venta del material publica-
55
12/06/2008 12:37:40
do, que estará disponible en la Biblioteca de la
Facultad, previo pago del arancel fijado, en el Departamento de Contaduría – Sección Tesorería.
El costo de las distintas publicaciones será aprobado por el Consejo de Facultad a propuesta de la
Comisión de Publicaciones integrando distintas
variables para su determinación:
- Número de usuarios potenciales de la publicación
- Tiempo estimado para la recuperación de la inversión por parte de la Facultad
- Número de ejemplares a realizar
- Presupuesto de imprenta
Conclusiones
1. La Política de Publicaciones presentada por la
Unidad de Publicaciones, fue aprobada por Resolución del Consejo de Facultad N° 22 de fecha 14
de diciembre del 2006.
2. La Unidad de Publicaciones cumple con la
presente publicación con uno de sus fines que le
corresponde en cuanto a difundir documentos
institucionales de interés general.
3. El documento integra los fines, destinatarios,
tipos de publicaciones, normas de presentación
de acuerdo a las reglas internacionales y proyecciones futuras.
4. Se comprueba la generación de un proceso motivador en la publicación de trabajos de distintas
características que han llevado, a partir del año
2006, a la concreción de ODONTOESTOMATOLOGÍA del Uruguay Vols. VIII y IX y tres librillos o fascículos de apoyo a la enseñanza.
5. El proceso de indexación comenzado con la
evaluación por parte del Proyecto SciELO (Scientific Electronic Library Online) ha sido de relevante importancia ya que se han adoptado ajustes
de acuerdo a las pautas elaboradas por BINAMECENDIM (Biblioteca Nacional de Medicina Centro Nacional de Documentación e Informa-
ción en Medicina y Ciencias de la salud) elevando
el nivel de las publicaciones.
6. En cuanto a la difusión del material editado,
se han comenzado a transitar los caminos de análisis para la integración de la página Web de la
Facultad de Odontología con publicaciones que
apoyen la función de enseñanza y de noticias de
interés institucional. El alcanzar este importante
objetivo plantea la necesidad de contar con personal especializado y tiempos específicos para su
constante actualización.
7. Se considera de interés la necesidad de establecer
una política de distribución de las publicaciones
de la Facultad de Odontología a fin de concretar
mecanismos administrativos y de financiaciones
institucionales y permanentes.
Referencias bibliográficas
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Académica. Taller Latindex para editores de revistas académicas. DGM-UNAM. Abril 2004.
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enviados a revistas biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica. Comité Internacional de editores de revistas
médicas (ICMJE).
Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/
bmn/Vancouver-2006.pdf.
Prof. Dra. María del Carmen López Jordi: [email protected]
Prof. Adj. Beatriz Casnati: [email protected]
56
Sin título-1.indd 56
María del Carmen López Jordi - Beatriz Casnati
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Modelos de estimación de riesgo de
caries dental. Revisión sistemática
controlada.
Dra. Marina Angulo* y Lic. Carina Patrón**
Resumen
Abstract
Con el objetivo de determinar cuál o cuáles
son los pacientes de riesgo significativo para el
diagnóstico de caries dental y evaluar el diagnóstico de riesgo según estimadores con una
sensibilidad y especificidad igual o mayor a
160%, en niños de 0 a 11 años de edad, se
analizaron distintos modelos. La Metodología
seguida consideró criterios de inclusión y exclusión y siguió una estrategia de búsqueda
electrónica, revisión de las bibliografías de los
estudios en busca de artículos no indizados en
las Bases de datos internacionales y una manual. Los resultados mostraron que los autores
presentaron varios modelos pero solo “libre de
caries al inicio del estudio” alcanzó un 180%
de sensibilidad y especificidad. Pareciera que es
más fácil estimar aquellos que no desarrollarán
caries en un período dado que los que sí lo harán. Todos los modelos estimadores mostraron
ser de riesgo significativo.
Different models have been analized, with the
purpose of determining which are the patients
of significant risk for the diagnose of dental
decay, and evaluating the risk as per estimators with sentitivity and specificity equal or
over 160% in children from 0 to 11 years old. The methodology applied considered inclusion
and exclusion criteria and followed a research
strategy conducted through electronic databases, bibliographic revision aiming to find
articles not indexed in the international databases and manual research in the personal file
of each investigator. The results showed that
authors presented various models, but “free
of dental decay at the beginning of the study”
reached 180% of sensitivity and specificity It
would seem to be easier to estimate those who
will not develop dental decay within a certain
period, than to estimate those who actually
will. All estimative models demonstrated to be
of significant risk.
Palabras clave: caries dental, streptococcus mutans, lactobacilos.
Key words: dental caries, streptococcus
mutans, lactobacilos.
* Dra. en Odontología. MSc en Cariología. Responsable del curso Iniciación a la Investigación Científica,
Facultad de Odontología, Universidad de la República – Uruguay
**Lic. en Bibliotecologia, Biblioteca de la Facultad de Odontología de la Universidad de la República –
Uruguay .
Odontoestomatología / Vol. X. Nº 10: 57-63
Sin título-1.indd 57
57
12/06/2008 12:37:40
Introducción
Modelos multifactoriales y unifactoriales, han
probado su valor en estudios de estimación de
caries dental, mediante la muestra de interrelaciones e interacciones de factores y/o indicadores de
riesgo.
La precisión de modelos, ha alcanzado raramente
el 80% que es considerado el mínimo nivel del
objetivo de medición. Se describe que “Para ser
útil, un modelo debería producir una sensibilidad
del 0.75 o más y el nivel de especificidad de al menos 0.85 o mayor”(1), mientras otros manifiestan
que un modelo de riesgo debería tener una combinación de sensibilidad y especificidad al menos
de 160%(2)
Diversos estimadores han sido evaluados por distintos autores para identificar el alto riesgo de susceptibilidad individual ( 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10; 11;
12; 13).
Son eficaces en la protección para truncar el alto
riesgo de los individuos reduciéndolo a un nivel
aceptable sin afectar el riesgo del segmento de población remanente.
Los clínicos necesitan saber qué pasa con los individuos que presentan diferentes niveles de riesgo
causado por distintos factores y sus combinaciones.
El objetivo de este estudio fue evaluar la evidencia en el diagnóstico de riesgo de caries dental según modelos de estimación con una sensibilidad
(Sn) y especificidad (Ep) igual o mayor a 160% y
determinar cuál o cuáles son los de riesgo significativo en niños de 0 a 11 años de edad.
Material y métodos
Para llevar a cabo este abordaje sistemático, la literatura revisada fue conducida como se describe
(14): a. especificar el problema, b. formular un
plan para la literatura revisada, c. administrar
una literatura revisada y recuperar las publicaciones valiosas de interpretar y seguir la evidencia a
través de la literatura recuperada.
Las Bases de datos utilizadas fueron las siguientes:
Medline (a través de Pubmed), el Centro Cochrane de Registro de Estudios Clínicos Controlados
58
Sin título-1.indd 58
(CENTRAL), así también aquellos registrados
por BIREME (Biblioteca Regional de Medicina,
Brasil) y por la Biblioteca de la Facultad de Odontología. Todas las Bases de datos fueron utilizadas
desde sus inicios hasta marzo 2006, la búsqueda
se realizó en inglés, español y portugués. Se utilizaron Bases de datos que fueran de acceso libre y
gratuito, por eso EMBASE fue excluída.
Con el propósito de desarrollar una búsqueda
comprensiva se usaron palabras del lenguaje natural, palabras claves y DeCS (Descriptores en
Ciencias de la Salud) de BIREME. Las palabras
clave para la búsqueda de investigaciones fueron:
CARIES DENTAL, STREPTOCOCCUS MUTANS, LACTOBACILOS, TESTS DE ACTIVIDAD DE CARIES DENTAL, FACTORES DE
RIESGO, HIGIENE BUCAL, INDICE c.e.o.d,
FACTORES SOCIOECONÓMICOS combinados con predic*, incremen* and developm*. Se
utilizó el límite de búsqueda en niños de 0 a 11
años para abarcar investigación en dentición primaria. Se utilizaron las variantes de idioma (español, inglés y portugués) de cada palabra clave.
De los artículos seleccionados se estudiaron por
separado 3 modelos de estimadores: experiencia
de caries, presencia de altos números de microorganismos y frecuente ingesta de azúcar para ver si
el riesgo era significativo o no.
Criterios de inclusión y
exclusión
Los criterios de inclusión para los artículos seleccionados fueron:
1. Estudios longitudinales; 2. Niños entre 0 y
11 años de edad, 3. Estudios que incluyeran los
indicadores y/o factores de riesgo de desarrollar
nuevas caries investigados en forma separada o
combinando entre ellos; 4. Poblaciones que vivan
en zonas exentas de agua de beber fluorada; 5. Sin
límite de año de publicación.
Los criterios de exclusión fueron: 1. Estudios
transversales; 2. Revisiones bibliográficas; 3. Estudios en idiomas que no fueran español, inglés o
portugués; 4. Estudios descriptivos.
Marina Angulo - Carina Patrón
12/06/2008 12:37:40
Resultados
Revisión sistemática de la literatura.
De la combinación de los resultados de la búsqueda surgieron 154 estudios para la dentición
primaria. Luego de revisar los títulos y resúmenes
de éstos, 68 fueron excluidos. De los 84 artículos
revisados a texto completo sólo 40 fueron aceptados para una revisión controlada. Pero para esta
revisión controlada sólo fueron seleccionados 9
que fueron aquellos que presentaban en su capítulo Resultados, la Sensibilidad y Especificidad
(Fig. y tabla 1.) y 6 artículos pudieron ser meta
analizados analizándose, igual que en el estudio
de Sn y Ep los modelos estimadores por separados
como si fueran artículos independientes: 7 estimadores tomando como modelo de estimación la
experiencia de caries; 3 estimadores de presencia
de altos números de microorganismos y 3 sobre
frecuente ingesta de azúcar.
AUTOR
AÑO
Pienihakkinen K
Abernathy JR et al
Ep
Sn+Ep
1987
284
57
87
144
1987
2637
50
82
132
64
88
152
1990
268
69
72
141
Demers M et al
1992
302
78,3
77,4
155,7
Raadal M &
Espelid I
1992
192
80
40
120
89
39
128
Holbrook WP et al
1993
158
98
82
180
Skeie MS et al
2006
186
93
40
133
87
51
138
84
62
146
78
67
145
64
72
136
56
79
135
93
47
140
87
57
144
76
72
148
58
75
31
84
15
89
Según tabla 1 que resume el criterio de experiencia de caries, Holbrook WP et al fue el único que
alcanzó una sensibilidad + especificidad superior
a 160%. Mientras que los otros autores con un
criterio similar obtuvieron valores que alcanzaron
valores inferiores al sugerido como valor óptimo
entre especificidad + sensibilidad (104 a 155,7%).
El número de pacientes analizados varió entre
158 y 2637. Holbrook WP et al fue el que analizó
menos cantidad de pacientes, mientras que sólo
Abernathy JR et al estudió un número sensiblemente mayor a los demás alcanzando sólo una
sensibilidad + especificidad de 132. Skeie MS et
al estudió varios modelos de estimación de caries
pero en ninguno alcanzó la sensibilidad y especificidad esperada, viéndose en algunos casos una
de las dos en valor aceptable y la otra baja o muy
baja.
Modelos de estimación de riesgo de caries dental. Revisión sistemática controlada.
Sin título-1.indd 59
Sn
Pelkwijk A et al
Interpretación y seguimiento de
los estudios incluidos
Para ver si eran de riesgo significativo o no, se
analizaron los odds ratio global por análisis aleatorio y se observó que en los modelos analizados
fue significativo en todos (presencia de alto número de microorganismos. p = 0,0317; experiencia de caries p= 0,0167 y en frecuente ingesta de
azúcar p = 0,0017).
Por otro lado se analizó el poder de diagnóstico
de 5 modelos estimadores de caries, los arriba
mencionados más una combinación de experiencia de caries y altos números de microorganismos
cariogénicos y variables combinadas por regresión
logística. Para estudiar el poder de diagnóstico se
estudió la sensibilidad y especificidad. Los estudios analizados no muestran a ningún modelo
con una sensibilidad y especificidad igual o mayor
a 160% salvo el modelo “ libre de caries” en su
dentición temporaria (ver tablas 1 al 4).
Tabla 1. Resumen de artículos que evalúan el modelo experiencia de caries, revisados según criterio
y resultados de Sensibilidad (Sn) y Especificidad
(Ep).
n
59
12/06/2008 12:37:40
Tabla 2. Resumen de artículos que evalúan el modelo microbiológico, revisados según criterio y resultados de Sensibilidad (Sn) y Especificidad (Ep).
AUTOR
AÑO
n
Sn
Ep
Sn+Ep
CRITERIO MICROBIOLOGICO
Stecksen-Blicks
1985
90
67
74
141
Ms
88
44
86
130
Lbc
52
72
67
139
lbc y ms
301
28
92,4
120,4
Presencia de ms
301
16,8
99,4
116,2
Presencia de lbc
302
35,7
91,2
126,9
Variables microbiológicas
148
27,2
44,4
71,6
35
64,1
99,1
72
71,5
143,5
Demers M
1992
Thibondeau
1995
En la tabla 2 el resumen del modelo microbiológico no alcanzó en ninguno de los modelos de estimación de caries el valor de sensibilidad + especificidad deseados. Se destaca Demers M et al con una
ms+>2 ceos en 2 años con
socioeconómico.bajo
ms+3 ó 4 caries con nivel
socioeconómico.bajo
ms+>=5 caries con nivel
socioeconómico bajo
Ep mayor al 90% pero una sensibilidad menor a
36%. Este autor fue el que coincidentemente estudió más cantidad de pacientes más de 300 frente
a un rango de 52-148 de los otros autores.
Tabla 3. Resumen de artículos que evalúan el modelo microbiológico combinado con la experiencia
de caries, revisados según criterio y resultados de Sensibilidad (Sn) y Especificidad (Ep).
AUTOR
AÑO
n
Sn
Ep
Sn+Ep
CRITERIO EXPERIENCIA DE CARIES Y
MICROBIOLOGICO
Pienihakkinen
K
1987
284
67
76
143
caries incipientes más y /o presencia de lbc y
levaduras
63
69
132
caries incipientes y presencia de levaduras
La tabla 3 muestra el modelo microbiológico
combinado con la experiencia de caries. Sólo un
autor de los estudiados tenía las condiciones para
ser revisados y en ninguno de los dos modelos
de estimación de caries analizados alcanzó más
de 143 entre Sn + Ep. En ambos casos tanto una
como la otra fueron igualmente bajas(63-76).
Tabla 4. Resumen de artículos que evalúan el modelo ingesta frecuente de sacarosa, revisados según
criterio y resultados de Sensibilidad (Sn) y Especificidad (Ep).
60
Sin título-1.indd 60
AUTOR
AÑO
n
Sn
Ep
Sn+
Ep
Holbrook WP et al
1993
158
80
78
158
alto nº de ms y lbc o ingesta frecuente de ATB o
frecuente ingesta de azúcar.
Pienihakkinen K,
et al
2004
226
84
55
139
una vez a la semana o menos consume golosinas
14
94
108
una vez a la semanas y varias veces a la semana
INGESTA FRECUENTE DE SACAROSA
Marina Angulo - Carina Patrón
12/06/2008 12:37:41
La tabla 4 muestra el modelo de ingesta frecuente
de sacarosa. Las Sn + Ep son bajas aún el estudio
de Holbrook WP et al que obtuvo una Sn + Ep
mayor a 160en el modelo de estimación de expe-
riencia de caries, en este caso no alcanzó el valor
esperado. Sin embargo obtuvo un suma de Sn +
Ep muy aproximado, 158, lo que lo hace sensiblemente aceptable.
Tabla 5. Resumen de artículos que evalúan el modelo obtenido por regresión logística, revisados
según criterio y resultados de Sensibilidad (Sn) y Especificidad (Ep).
AUTOR
AÑO
n
Beck JD et al
1992
1099
Disney JA et al
1992
4000
Sn
Ep
CRITERIO POR
REGRESION LOGÍSTICA
80
61
141
Gº1 de caries.
84
54
138
Gº5 de caries.
59
83
142
Gº1 de caries en Aiken.
62
81
143
Gº5 de caries en Aiken.
59
84
143
Gº1 de caries en Pórtland.
62
84
146
Gº5 de caries en Pórtland.
La tabla 5 resume el modelo obtenido por regresión logistica, un modelo que está siendo difundido como uno de los más fuertes. Sin embargo
ninguno de los 2 trabajos estudiados alcanzó una
Sn + Ep mayor a 146. Ambos autores tomaron el
Gº 1 y 5 de caries como parte del modelo.
Inicialmente se clasificaron los estudios acorde al
criterio de estimación. Estos criterios fueron:
a) presencia de altos números de microorganismos cariogénicos (Tabla 1); b) experiencia de caries (Tabla 2); c) combinación de los dos modelos
anteriores (a + b) (Tabla 3); d) Ingesta frecuente
de azúcar (Tabla 4) y e.estudios de regresión logística combinando varias variables (Tabla 5).
Sólo un ensayo presentó una Sn y Ep por encima
de 160% (15), presentando un modelo de estimación según criterio de experiencia de caries. de un
180% de Sn y Ep. En este estudio, otro modelo
tuvo un valor cercano al objetivo establecido que
fue el modelo combinado de altos números de ms
o lbc o mal uso de azúcar o frecuente ingesta de
ATB , con una Sn y Ep 158 %. Estos modelos se
conciben en base a la definición clásica de caries
dental pero hay quienes consideran que es un paradigma (16) y se adhieren a una nueva definición
de caries dental que la concibe como una infección no clásica y compleja.
Discusión
De los 34 modelos con combinación de variables
revisados y seleccionados y 6 modelos diseñados con la metodología de la regresión logística, no presentaron, en su amplia mayoría (de 40
modelos de estimación analizados, solo lo lograron dos) Sn y Ep cercana al 160%. Se presentaron varios modelos (15) pero solo uno “libre
de caries al inicio del estudio” alcanzó un180%
que fue el porcentaje más alto de Sn y Ep de los
artículos revisados. El presente artículo concluye
que confirma la relación entre caries y un número
de conocidos factores cariogénicos incluyendo
microorganismos y mal uso de azúcar. Más sorprendente es que el autor (15) no describe en sus
resultados ni discute o concluye la alta Sn y Ep de
la variable “libre de caries al inicio del estudio”.
Podríamos interpretar este resultado como que es
probable que todo aquel que no presenta caries
puede hacer caries en un futuro, lo que hace a
un paciente de riesgo de desarrollar caries en un
futuro por el solo hecho de presentar dientes. Se
mantiene (15) que la combinación paralela (no
en serie), o sea si el los pacientes presentan ms o
lbc o hace mal uso del azúcar (ingesta frecuente) o
ingiere con frecuencia antibióticos durante el uso
infrecuente de fluoruros será un paciente diagnosticado de alto riesgo.
Estas reflexiones nos llevan a la apreciación de
Modelos de estimación de riesgo de caries dental. Revisión sistemática controlada.
Sin título-1.indd 61
Sn+Ep
61
12/06/2008 12:37:41
que la definición etiológica de caries dental clásica
y en la cual nos basamos para el diseño de estimadores así como para el diagnóstico, prevención y
tratamiento de la misma, es un paradigma (16).
Es un paradigma debido a que hay evidencias que
indican que la caries no es una infección clásica,
sino un cambio ecológico en el biofilm, liderando
un disbalance mineral entre el fluído de la placa
dental y el diente. Así, entonces, se provoca una
pérdida mineral en los tejidos dentales.
A pesar de lo ante dicho, se considera que un modelo diseñado por regresión logística, usando una
combinación de variables que considere la observación de Fejerskow O (16), podría obtenerse un
estimador con una alta Sn y Ep . Mientras tanto
pareciera que es más fácil predecir aquellos que
no desarrollarán caries en un período dado que
los que sí lo harán. 40 modelos de los 9 artículos
revisados presentaron una Ep que se presentó en
un rango entre 39 y 99% lo que es más aceptable
que la Sn que se presentó en un rango entre 14 y
98%. Resumiendo, ninguno de los modelos estimadores de caries estudiados es capaz de hacer
un diagnóstico de riesgo. Esto se desprende al estudiar sus sensibilidades y especificidades, sin embargo, todos los estudiados presentaron un riesgo
significativo midiendo sus odds ratio.
Conclusiones
La homogeneidad entre los estudios revisados
fue sustancial, el riesgo fue significativo en todos
los modelos seleccionados lo que es acorde a los
factores e indicadores etiológicos de la caries dental según como se concibe actualmente. O sea que
todos los Odds ratio de los modelos analizados
fueron mayores a 0.05, aunque el total de la evidencia fue insuficiente.
La pregunta que queda planteada es ¿qué estimador de diagnóstico de riesgo de caries dental es el
adecuado para diagnosticar, con un margen cercano al 160% de Sn y Ep, pacientes de alto riesgo?
Los estimadores que están siendo usados con tal
fin, cuantos falsos negativos, o sea pacientes estimados como de bajo riesgo y son de alto riesgo,
están siendo usados?
62
Sin título-1.indd 62
Agradecimientos
Al Prof. Ricardo Macchi, Prof. del Dpto. de Materiales Dentales de la Facultad de Odontología
de la Universidad de Buenos Aires, Argentina, durante la realización de toda esta investigación.
Bibliografía
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Dra. Marina Angulo 26 de Marzo 1195 / 303
[email protected]
Modelos de estimación de riesgo de caries dental. Revisión sistemática controlada.
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Normas de publicación
“Odontoestomatología” es la publicación científica oficial de la Facultad de Odontología, editada por la Unidad
de Publicaciones. Podrán publicar en ella profesionales vinculados a la Odontología, nacionales o extranjeros, o
personas invitadas. Los autores deberán ceñirse a las presentes normas, inspiradas en las establecidas por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Normas de Vancouver 1997).
Carácter de la publicación - Se considerarán artículos de investigación, actualización, presentación de casos
clínicos, traducciones o resúmenes de artículos científicos de interés cuyos autores lo permitan, trabajos cortos
describiendo técnicas, materiales o instrumental y temas de interés o actualidad, relacionados al quehacer universitario y particularmente a nuestra Casa de Estudios.
Presentación - Los manuscritos serán enviados a la Unidad de Publicaciones de la Facultad de Odontología,
Las Heras 1925, Montevideo, Uruguay, acompañados de una nota solicitando su publicación. Se presentarán en
sobre rotulado (con nombre del autor principal, su dirección, teléfono, correo electrónico y título del artículo),
conteniendo original y dos copias, impresos en una sola faz, sobre papel formato A4, con márgenes de 25 mm.,
interlineado a doble espacio y las páginas numeradas consecutivamente comenzando por la del título. No podrán superar 18 carillas (excluidas ilustraciones y bibliografía) y para los casos clínicos no excederá de 12 carillas.
Se incluirá una copia en archivo digital, formato Word, grabado en diskette o CD. Se aconseja al autor guardar
copia.
Cada trabajo será estudiado por la Unidad y los Árbitros designados para el caso, que podrán aceptarlo con o sin
cambios, enviar a una segunda revisión o rechazarlo. El orden de publicación no será cronológico, sino que estará
supeditado al criterio editorial vigente para cada número de la revista.
Características del original - Los trabajos deberán ser redactados en español, en forma clara y concisa, empleando un vocabulario académico, sencillo y directo, evitando notas al pie de página y separaciones innecesarias de
partes del texto bajo la forma de anexos o apéndices. Se describen sus elementos básicos:
Página inicial, con: 1-Título, conciso e informativo, pudiendo tener subtítulo. 2- Apellidos y nombres de los
autores. 3- Cargos desempeñados, grado académico y afiliación institucional.
4- Resumen analítico, de hasta 150 palabras, destacando objetivos, procedimientos básicos, resultados más importantes, conclusiones principales y remarcando la importancia del estudio. 5- Resumen en inglés. 6- Palabras
clave (español e inglés), que ayudarán a su indexación y clasificación temática, empleando palabras o frases cortas, descriptivas de los contenidos más importantes. Se utilizarán preferentemente términos listados en el Medical
Subject Heading (MeSH), del Index Médicus. 7- En las investigaciones, figurará el lugar de realización.
Estructura- Los trabajos de investigación constarán de: introducción y antecedentes, métodos, resultados, discusión y conclusiones, agradecimientos y referencias bibliográficas. Los artículos de revisión bibliográfica o actualización contarán con: introducción, revisión y el método utilizado para la obtención de los datos, desarrollo,
discusión y conclusiones, resumen, referencias bibliográficas y agradecimientos. La presentación de casos clínicos
se organizará en: introducción, antecedentes, descripción, discusión y conclusiones, referencias bibliográficas y
agradecimientos.
Ilustraciones- Son los esquemas, gráficos, tablas, dibujos o fotografías que contribuyen a aclarar el texto y deberán incluirse en el manuscrito, en el espacio que el autor considere permitente, numerados correlativamente y si
fuera necesario, con leyendas explicativas concisas. Las fotografías digitales serán presentadas en el CD rotulado.
No se podrán reproducir aquellas ya publicadas en libros o revistas sin autorización expresa del autor.
Referencias bibliográficas- Serán numeradas consecutivamente siguiendo el orden de aparición en el texto. Se
identificarán (en el texto) mediante números arábigos entre paréntesis. Se presentarán de la siguiente manera:
Revistas- Apellido e iniciales de los nombre de los autores (de la bibliografía nacional se citarán todos y de la
extranjera, hasta los seis primeros, seguido de “et al”). Título del artículo. Abreviatura internacional de la revista.
Año; volumen y número o fascículo entre paréntesis: número de página inicial-final. Ej.: Wilbur O. Alternate
occlusal schemes. J. Prosth. Dent. 1991; 65 (1): 54-5.
Libros- Nombre del autor o autores (hasta seis). Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; Año.
Volumen, capítulo, página inicial y final del capítulo. Ej.: Dawson P. Evaluación, diagnóstico y tratamiento de
los problemas oclusales. 1era ed. Barcelona: Salvat; 1991. Cap. 4, p. 33-60.
Material electrónico. Página Web-Autor/es. Título [sede Web]. Lugar de publicación: Editor; Fecha de publicación [fecha de actualización; fecha de acceso]. Dirección electrónica.
Agradecimientos- Cuando fueran necesarios, figurarán después de las referencias bibliográficas.
Dirección del autor- Al final del artículo deberá figurar la dirección del autor principal o del encargado de recibir la correspondencia relacionada con el trabajo.
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