Download GUIA CLINICA DE NECROSIS PULPAR 1. ALCANCE: Con la

Código: GU-222.2-011
PROCESO: ATENCIÓN EN SALUD
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ODONTOLOGICA
NIT 890.982.370-2
Versión: 01
Fecha: 25 de octubre de 2013
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GUIA CLINICA DE NECROSIS PULPAR
1. ALCANCE:
Con la presente guía, se pretende dar pautas para el manejo de NECROSIS
PULPAR Y PERIODONTITIS APICAL en el servicio de odontología, esta
condición, se encuentran entre los principales motivos de consulta en nuestra
institución y se puede presentar en casi todos los grupos de edad. La guía clínica
contiene los elementos técnicos y con evidencia científica para el adecuado
diagnostico, tratamiento y seguimiento para una atención segura.
OBJETIVOS:
Brindar a odontólogos e higienistas parámetros que permitan unificar criterios con
el fin de facilitar el diagnóstico y tratamiento adecuado de las lesiones de la pulpa
y el periapice.
Prestar servicios de odontología con calidad técnica y científica.
Identificar oportunamente las lesiones de la pulpa y el periapice con herramientas
que permitan evitar la progresión de la enfermedad y lograr mejorar la salud oral
de la población.
ºELABORÓ
Odontóloga
Zaira Astrid Gómez Parra
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APROBÒ
Asesor de Calidad
Gerente
Lina María Pineda
Rafael Antonio Granda Pérez
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2. NIVELES DE EVIDENCIA
Descripción de los niveles de evidencia
Categoría
de la
Origen de la evidencia
Evidencia
Nivel 1
Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico
controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de
alta calidad.
Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico
Nivel II
controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de
alta calidad, pero con probabilidad alta de resultados falsos
positivos o falsos negativos.
Evidencia obtenida de experimentos controlados y no
Nivel III.1
aleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos.
Nivel III.2
Evidencia obtenida de estudios analíticos observaciones bien
diseñados tipo cohorte concurrente o casos y controles,
preferiblemente multicéntricos y/o de más de un grupo de
investigación.
Nivel III.3
Evidencia obtenida de cohortes históricas (retrospectivas),
múltiples series de tiempo, o series de casos tratados
Nivel IV
Opciones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia
clínica no cuantificada, o en informes de comités de expertos.
Grados de recomendación
A Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel I) que sustenta la
recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración.
En situaciones muy especiales, este grado se puede aceptar con evidencia
derivada de niveles II ó III cuando el evento es mortalidad, especialmente ante
una enfermedad previamente fatal (hipertensión maligna).
B Existe evidencia razonable (por lo general nivel II, III.1 ó III.2) que sustenta la
recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración.
C Existe poca o pobre evidencia (por lo general nivel III.3 ó IV) que sustenta la
recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración.
D Existe evidencia razonable (por lo menos general nivel II, III.1 ó III.2) que
sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención para la
condición/enfermedad/situación bajo consideración.
E Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel I) que sustenta excluir o no
llevar a cabo la intervención por la condición/enfermedad/situación bajo
consideración.
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Zaira Astrid Gómez Parra
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3. DEFINICIÓN
La necrosis pulpar es la muerte pulpar a consecuencia de una inflamación aguda
o crónica; puede ser asintomática (necrosis asepticas ) y sintomática (gangrenas
pulpares ) en las que hay invasión bacteriana, producción de supuración y dolor .
En las asintomáticas podemos pensar en una necrosis cuando se produce el
cambio de color en el diente.
Ademas la necrosis pulpar es un cuadro irreversible caracterizado por la
destrucción tisular.
3.1
Periodontitis Apical Aguda no Supurativa: Patología periapical
inflamatoria muy dolorosa, asociada directamente a procedimientos iatrogénicos
durante la terapia endodóntica (sobreinstrumentación, sobremedicación, sobré
obturación o pulpectomías incompletas).
3.2
Periodontitis Apical Aguda Supurativa: Es la respuesta inflamatoria
severa de los tejidos periapicales, acompañada de una colección de exudado
purulento producido por los microorganismos de un conducto radicular necrótico;
también se conoce como absceso dentoalveolar
3.3
Periodontitis Apical Crónica no Supurativa: Es una respuesta
inflamatoria proliferativa como consecuencia de la contaminación bacteriana de un
conducto radicular necrotico.
Esta lesión generalmente puede ser un granuloma o un quiste que no puede ser
diferenciada en la radiografía, sólo se puede corroborar por análisis
histopatológico.
3.4
Periodontitis Apical Crónica Supurativa: Es una respuesta inflamatoria
proliferativa, resultado de la necrosis pulpar y asociado con la migración gradual
de irritantes del conducto radicular hacia los tejidos periapicales. Se caracteriza
por la presencia de un tracto fistuloso que puede drenar en forma continua o
intermitente.
Los códigos de diagnostico de la CIE 10 de las diferentes patologías pulpares
son:
K041
K044
K045
K046
K047
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Odontóloga
Zaira Astrid Gómez Parra
NECROSIS PULPAR
PERIODONTITIS APICAL AGUDA ORIGINADA EN LA PULPA
PERIODONTITIS APICAL CRONICA
ABSCESO PERIAPICAL CON FISTULA
ABSCESO PERIAPICAL SIN FISTULA
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4. SIGNOS Y SÍNTOMAS
Para realizar un buen diagnostico pulpar es necesario indagar al paciente durante
la anamnesis y tener en cuenta los siguientes aspectos:
4.1
Dolor
Uno de los procedimientos subjetivos para determinar el diagnóstico y tratamiento
de la enfermedad pulpar y periapical es la evolución del dolor.
El dolor es un proceso neurofisiológico que compromete funciones cognoscitivas,
condicionando la sintomatología a experiencias anteriores, edad, sexo y factores
psicológicos.
Es necesario evaluar la sintomatología por medio de un interrogatorio que incluirá
aspectos como:

Localización
Lugar donde se percibe el síntoma. El dolor se puede localizar en un lugar
preciso o ser irradiado o referido.

Intensidad
El dolor puede aumentar o disminuir en forma variable. Los niveles de
intensidad pueden ser: Leve, moderado, severo o también apenas perceptible,
tolerable o intolerable.
El Odontólogo puede en este momento clasificar la patología como aguda o
crónica, con ésta característica se define parte de la clasificación de la
patología pulpar y periapical utilizadas en esta guía.

Cronología
La aparición y duración deben ser determinadas en el interrogatorio:
Aparición:
- ¿Cuándo percibió por primera vez el dolor?
- ¿Cuánto tiempo ha tenido el problema?
- ¿Con qué frecuencia? Duración:
- ¿El dolor es transitorio o persistente?
- ¿Continuo o intermitente?
- ¿Se presenta durante minutos, horas o días?
- ¿El dolor inducido desaparece al retirar el estímulo?
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
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Estímulos
Existen factores que inducen, intensifican o modifican de alguna manera los
estímulos del paciente (calor, frío, dulce, ácido, oclusión, cepillado,
modificaciones posturales, cambios de presión).
El Test pulpar se escoge basado en el tipo de estímulo que provoque el dolor.

Espontaneidad
El dolor puede presentarse con o sin estímulos que los produzcan.
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AYUDAS DIAGNÓSTICAS:
5.1 Pruebas diagnosticas clínicas
Complementan y apoyan la evaluación clínica. El Odontólogo debe conocer cómo
aplicar e interpretar las pruebas.
NINGUNA PRUEBA ES SUFICIENTE POR SI SOLA PARA OBTENER UN
DIAGNOSTICO.
5.1.1 Percusión
El dolor a la percusión revela inflamación en el entorno del ligamento periodontal.
El incremento de la presión a nivel del ligamento produce dolor al golpear el diente
por la estimulación de fibras propioceptivas.
Palpe el diente digitalmente, golpee suave y rápidamente la corona, percuta los
dientes en forma aleatoria incluyendo el diente problema.
La ausencia de dolor no indica ausencia de inflamación periapical. Las lesiones
periapicales crónicas no siempre responden positivamente. Esta prueba es útil
para ayudar a diagnosticar Periodontitis Apical Aguda, Trauma Oclusal, Fractura
Radicular, Síndrome del diente Agrietado, Sinusitis Maxilar. La percusión no es útil
para realizar diagnóstico diferencial de relaciones Endoperiodontales.
5.1.2 Palpación
La percepción táctil permite apreciar cambios de volumen, dureza y fluctuación. Se
debe palpar la región apical tanto en vestibular como en lingual bilateralmente.
Inspección en busca de fluctuación, asimetría y edema.
La extensión, ubicación y dolor serán valorados por el Odontólogo
5.1.3 Sondaje
Es una prueba importante a menudo ignorada, se determina el nivel de inserción
del tejido para valorar el soporte periodontal, presencia de fracturas verticales,
relaciones endoperio.
Aún si la patología es pulpar o periapical, se evalúa el periodonto para determinar
la existencia de patología periodontal que actúa como factor riesgo.
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El sondaje y las pruebas de sensibilidad determinan el diagnóstico y tratamiento
en lesiones endoperio.
5.1.4 Movilidad
Determina el grado de desplazamiento del diente en el alvéolo, puede
incrementarse por inflamación del ligamento periodontal, enfermedad periodontal y
patologías periapicales agudas.
La prueba se realiza mediante dos instrumentos rígidos en sentido bucolingual.
Se puede clasificar como:
Grado 1: Movilidad de la corona de 0.2 - 1 mm. en dirección horizontal.
Grado 2: Movilidad de la corona que excede en 1 mm. en dirección horizontal.
Grado 3: Movilidad de la corona en dirección vertical.
5.2 Pruebas de Sensibilidad
Las pruebas de sensibilidad proporcionan información acerca de la vitalidad
pulpar, que unida al examen clínico, historia dental y radiografías pueden
establecer un diagnóstico.
Estas pruebas consisten en la aplicación de un estimulo térmico sobre la superficie
dental, produciendo movimiento de líquidos en el interior de los túbulos dentinales
que activan las fibras nerviosas pulpares A Delta. (Teoría Hidrodinámica).

Factores que afectan la respuesta a las pruebas de sensibilidad
Dientes traumatizados, dientes inmaduros, dientes con esclerosis del conducto,
dientes con materiales restauradores que interfieren, movimientos ortodónticos,
grosor del esmalte, atricción, abrasión, estado emocional del paciente,
desórdenes psicopatológicos, alteraciones endocrinas que afectan el SNC
(Hiperparatiroidismo).
Otros factores que influyen directamente en la sensibilidad son el diámetro,
número y dirección de los túbulos dentinales.
5.2.1 Pruebas Térmicas
5.2.1.1 Prueba de Sensibilidad con Calor
Para la prueba de calor se describen varios métodos, la prueba utilizada en la ESE
Hospital San Rafael de Ebéjico es la de la Gutapercha caliente.

Prueba con Gutapercha Caliente
La prueba con gutapercha en barra caliente se realiza cubriendo la superficie
dental sobre la cual se va a ejecutar la prueba con vaselina, para prevenir que
el material se adhiera al esmalte. Tomar un extremo de la barra, calentar en la
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flama y esperar que esté blanda y ahumada. La temperatura producida se
acerca a los 150 oC, temperatura difícil de controlar.
Otra desventaja es la posibilidad de tener respuestas falsas positivas en
dientes necróticos con tejido pulpar remanente. Las fibras nerviosas pulpares
son relativamente resistentes a la necrosis - Evidencia A, B.
Debe utilizarse con precaución para no producir daño pulpar. La gutapercha
caliente no produce daño pulpar en pulpas saludables al ser aplicada por un
periodo menor a 10 segundos. Evidencia B. El tiempo de utilización de las
pruebas térmicas es menor a 10 segundos.
5.3 Pruebas especiales
Si alguna circunstancia especial impide hacer un diagnóstico definitivo, esta
indicado realizar pruebas adicionales
5.3.1 Test de Cavidad
Suele ser el último recurso en las pruebas de sensibilidad pulpar, debe efectuarse
sin anestesia. Se lleva a cabo una preparación a través del esmalte o de una
restauración presente hasta llegar a dentina, generando una respuesta si la pulpa
está vital.
5.3.2 Anestesia Selectiva
Útil en caso de dolor, en especial cuando el paciente no puede determinar el
diente afectado en un arco dentario específico.
Si un diente inferior es sospechoso, un bloqueo mandibular podrá confirmarlo si el
dolor desaparece.
5.3.3 Prueba de Oclusión
Consiste en colocar elemento rígido entre los dientes, haciendo que el paciente
ocluya en varias direcciones; es útil en el diagnóstico de fracturas o fisuras
5.4 Examen radiográfico
La Radiografía en Endodoncia es un auxiliar de diagnóstico que se considera en
unión con otras observaciones clínicas.
La radiografía es una imagen bidimensional de un objeto tridimensional.
En Endodoncia la mejor técnica radiográfica es la técnica del paralelismo
con radiografías periapicales.
Con la radiografía inicial se identifica y diferencia la patología, además de observar
estructuras normales y anormales (Evaluación de corona, raíz, estructuras óseas y
otras características anatómicas).
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Al visualizar algunas patologías y variaciones anatómicas se necesitan
desplazamientos horizontales para realizar una correcta ubicación de
calcificaciones, agujero mentoniano y nasopalatino y/o distorsiones. (Radiografía
mesoradial y/o distoradial).
La variación en la angulación vertical del aparato de Rayos X desplaza también
estructuras que interfieren en el diagnóstico y además nos ayudan durante el
tratamiento en diagnósticos diferenciales, reabsorción interna y externa,
perforaciones y conductos de difícil ubicación.
5.5 Diagnostico y Tratamiento Pulpar y Periapical
5.5.1 NECROSIS PULPAR
Manifestaciones Clínicas
 Pruebas de sensibilidad negativas, aunque pueden presentarse respuestas
falsas positivas por dientes multirradiculares donde no hay necrosis simultánea
en todos los conductos, fibras C remanentes en la porción apical de un
conducto necrótico y estimulación de fibras del periodonto a la prueba eléctrica.
 Cambio de color coronal que puede ser de matiz pardo, verdoso o grisáceo.
 Presenta perdida de la translucidez y la opacidad se extiende a toda la corona.
 Puede presentar movilidad y dolor a la percusión, cuando se encuentra
afectado el ligamento periodontal.
 Puede encontrarse el conducto abierto a la cavidad oral.
Examen Radiográfico
 Puede observarse un ligero ensanchamiento del espacio del ligamento
periodontal.
 Radiolucidez de la corona compatible con caries.
 Radiopacidad compatible con restauraciones profundas.
Tratamiento:
En dientes con formación radicular completa
 Anestesia
 Apertura.
 Aislamiento del campo operatorio.
 Preparación invertida, (Corono -Apical ) EVIDENCIA C
 Irrigación con Naocl 5-25 %, ECTA, Clorhexidina.
 Odontometría.
 Preparación biomecánica.
 Colocación de Hidróxido de Calcio 8 a 10 días. EVIDENCIA B.
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 Obturación Endodóntica definitiva (EVIDENCIA A) con cemento de Grossfar
En dientes con formación radicular incompleta.














Radiografía preoperatoria.
Anestesia
Apertura
Aislamiento del campo operatorio
Irrigación profusa de cámara pulpar y entrada conducto radicular con
hipoclorito de sodio. al 1.5 -25%
Odontometría a 2mm. del ápice radiográfico.
Colocación de hidróxido de calcio en polvo más agua destilada dentro del
conducto radicular. Evidencia A
Confirmar la completa obturación del conducto radiográficamente.
Realizar las revisiones de la apexificacion al mes, 3 meses, 6 meses y al
año.
Frecuencia de recambios de hidróxido de calcio: no existe consenso de
opinión para el tema, el medicamento se reemplaza si se observa
radiográficamente reabsorbido.
Obturación de la cavidad de acceso con material restaurativo (coltosol,
eugenolato o resina según el caso )
Controles clínicos y radiográficos (el cierre apical puede tardar de 6 meses
a 2 años).
Confirmar el selle apical por sondeo táctil con lima 30. EVIDENCIA C.
Cuando se produce el cierre apical realizar la obturación definitiva.
5.5.2 PERIODONTITIS APICAL AGUDA
Manifestaciones Clínicas
 Dolor espontáneo severo.
 Dolor localizado persistente y continuo.
 Dolor tan severo que puede interrumpir actividades cotidianas.
 Dolor a la masticación y al contacto oclusal.
Examen Clínico
 Dolor a la percusión y a la palpación del área apical.
 Asociada, historia de preparación y/o de obturación de conductos
 previo trauma.
 No presenta Inflamación intra o extra oral. Puede tener sensación de diente
extrudido.
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 Pruebas de sensibilidad térmicas y eléctricas negativas, dependiendo del
estado pulpar
Examen Radiográfico
 La radiografía puede o no revelar cambios en el tejido de soporte
circundante.
 Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal
Tratamiento
 Alivio de oclusión EVIDENCIA B, C.
 Medicación analgésica EVIDENCIA C, C, B, A, C.
Nota: se debe evaluar la calidad de la limpieza y conformación de conductos
previa teniendo en cuenta:
 Extensión de la instrumentación (sub o sobreinstrumentación).
 Pensarse en la desobturación o el retratamiento.
 Obturación endodóntica definitiva cuando el diente se encuentra apto para
la obturación: limpio, seco, asintomático, debidamente instrumentado.
5.5.3 ABSCESO APICAL AGUDO
Manifestaciones Clínicas
 Dolor espontáneo de moderado a severo.
 Dolor dental localizado y persistente.
 Dolor a la masticación y al contacto oclusal.
 Dolor a la presión (sensación de diente extruido).
 Dolor localizado o difuso de tejidos blandos intraorales
 Movilidad incrementada.
 Puede presentar exudado.
 Dolor a la percusión.
 Dolor a la palpación del área periapical y tejidos blandos circundantes
 Malestar general.
Examen Clínico
 Pruebas de sensibilidad negativas.
 Presenta inflamación intraoral o extraoral. Su extensión y distribución está
determinada por la localización del ápice, por la localización de inserciones
musculares y por el espesor del hueso cortical.
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 Si no se elimina el factor etiológico puede presentarse drenaje espontáneo
intra o extraoral, o compromiso de espacios aponeuróticos, derivando a un
ABSCESO OROFACIAL DE MANEJO INTRAHOSPITALARIO.
 Asociado a necrosis pulpar o historia de preparación de conductos previa.
Examen Radiográfico
 Puede o no revelar cambios en el tejido de soporte circundante.
 Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal,
asociado a necrosis pulpar.
 Puede observarse zona radiolúcida compatible con reabsorción ósea,
asociado a periodontitis apical crónica preexistente.
Tratamiento
 Incisión y drenaje, cuando el absceso esté localizado. Nunca en celulitis o
edema.
 Dejar el dren por mínimo 24 horas.
 Anestesia a distancia.
 Apertura
 Aislamiento del campo operatorio
 Preparación invertida (corono- Apical )
 Odontometría.
 Preparación biomecánica
 Colocación de Hidróxido de Calcio 8 a 10 días.
 Alivio de oclusión.
 Medicación analgésica
 Antibioticoterapia EVIDENCIAS GRADO C.
No deje el conducto abierto a la cavidad oral, pues se introducen nuevos
microorganismos al conducto retardando el proceso de cicatrización.
Nota: Obturación endodóntica cuando el conducto se encuentre apto para la
obturación (limpio, seco, asintomático y debidamente instrumentado).
Si no se presenta remisión de los hallazgos radiográficos después de al menos 6
meses estaría indicada una cirugía periapical.
En dientes con formación radicular incompleta
 Tratamiento inicial
 Incisión y drenaje, cuando el absceso esté localizado. Nunca en celulitis o
edema.
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Dejar el dren por 24 horas mínimo.
Alivio de oclusión.
Medicación analgésica.
Antibioticoterapia
Radiografía preoperatoria.
Anestesia.
Aislamiento del campo operatorio.
Irrigación profusa de cámara pulpar y entrada conducto radicular con
hipoclorito de sodio,
Odontometría a 2mm del ápice radiográfico.
Colocación de hidróxido de calcio en polvo más agua destilada dentro del
conducto radicular. Evidencia B.
Confirmar la completa obturación del conducto radiográficamente.
Realizar las revisiones de la apexificacion al mes, 3 meses, 6 meses y al
año.
Frecuencia de recambios de hidróxido de calcio: no existe consenso de
opinión para el tema, el medicamento se reemplaza si se observa
radiográficamente reabsorbido en controles cada tres meses.
Obturación de la cavidad de acceso con material restaurativo (coltosol,
eugenolato o resina según el caso )
Controles clínicos y radiográficos (el cierre apical puede tardar de 6 meses
a 2 años).
Confirmar el selle apical por sondeo táctil con lima 30
Cuando se produce el cierre apical, realizar la obturación definitiva.
5.5.4 PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA NO SUPURATIVA (P.A.C.N.S.)
Manifestaciones Clínicas
 Generalmente asintomática, asociada a molestia muy leve.
Examen Clínico
 Respuesta anormal o positiva a la percusión.
 Sensibilidad ligera a la palpación, si existe compromiso de la tabla ósea
vestibular.
 Pruebas de sensibilidad negativas.
 Sin dolor o ligera sensibilidad a la percusión y palpación
Examen Radiográfico
 Zona radiolúcida a nivel periapical
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Tratamiento
En dientes con formación radicular completa







Apertura.
Aislamiento del campo operatorio.
Preparación invertida (corono- Apical )
Odontometría.
Preparación biomecánica.
Colocación de Hidróxido de Calcio 8 a 10 días.
Preparación para la obturación (secado del conducto y ajuste del cono
principal).
 Obturación Endodóntica definitiva.
 Radiografía de control de obturación.
 Obturación temporal.
Nota: Si no se presenta remisión de los hallazgos radiográficos, después de al
menos 6 meses estaría indicada una cirugía periapical.
En dientes con formación radicular incompleta
 Radiografía preoperatoria.
 Anestesia.
 Aislamiento del campo operatorio.
 Irrigación profusa de cámara pulpar y conducto radicular con hipoclorito de
sodio.
 Odontometría a 2 mm. del ápice radiográfico.
 Colocación de hidróxido de calcio en polvo más agua destilada dentro del
conducto radicular Evidencia B.
 Confirmar la completa obturación del conducto radiográficamente.
 Realizar las revisiones de la apexificacion al mes, 3 meses, 6 meses y al
año.
 Frecuencia de recambios de hidróxido de calcio: no existe consenso de
opinión para el tema, el medicamento se reemplaza si se observa
radiográficamente reabsorbido en controles cada tres meses.
 Obturación de la cavidad de acceso con material restaurativo (coltosol,
eugenolato o resina según el caso )
 Controles clínicos y radiográficos (el cierre apical puede tardar de 6 meses
a 2 años).
 Confirmar el selle apical por sondeo táctil con lima 30.
 Cuando se produce el cierre apical realizar la obturación.
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5.5.5 PERIODONTITIS APICAL CRONICA SUPURATIVA (P.A.C.S)
Manifestaciones Clínicas
 Asintomática
Examen Clínico
 Pruebas de sensibilidad negativas.
 Característica patognomónica: FISTULA O TRACTO SINUOSO
 Puede estar asociada a fracaso endodóntico, fracturas verticales, síndrome
del diente agrietado
Examen Radiográfico
 Zona radiolúcida a nivel periapical.
 Debe tomarse una fistulografía con cono de gutapercha 30 o 35.
Tratamiento
En dientes con formación radicular completa
 Apertura.
 Aislamiento del campo operatorio.
 Preparación invertida (corono- Apical )
 Odontometría.
 Preparación biomecánica.
 Colocación de Hidróxido de Calcio hasta que la fístula cicatrice.
 Preparación para la obturación (secado del conducto y ajuste del cono
principal)
 Obturación Endodóntica definitiva.
 Radiografía de control de obturación.
 Obturación temporal.
Nota: Si no se observan signos clínicos y radiográficos de reparación está
indicada la cirugía apical.
En dientes con formación radicular incompleta
 Radiografía preoperatoria.
 Anestesia
 Aislamiento del campo operatorio.
 Irrigación profusa de cámara pulpar y conducto radicular con hipoclorito de
sodio.
 Odontometría a 2 mm. del ápice radiográfico.
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 Colocación de hidróxido de calcio en polvo más agua destilada dentro del
conducto radicular. Evidencia B
 Confirmar la completa obturación del conducto radiográficamente.
 Realizar las revisiones de la apexificacion al mes, 3 meses, 6 meses y al
año.
 Frecuencia de recambios de hidróxido de calcio: no existe consenso de
opinión para el tema. el medicamento se reemplaza si se observa
radiográficamente reabsorbido en controles cada tres meses
 Obturación de la cavidad de acceso con material restaurativo (coltosol,
eugenato o resina según el caso )
 Controles clínicos y radiográficos (el cierre apical puede tardar de 6 meses
a 2 años).
 Confirmar el selle apical por sondeo táctil con lima 30.
 Cuando se produce el cierre apical realizar la obturación.
5.6. Metas del tratamiento.
Recuperar la salud oral, bajo criterios de accesibilidad, oportunidad, seguridad,
pertinencia, continuidad y eficiencia, atendiendo las necesidades y expectativas de
los clientes y buscando su satisfacción.
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6 PRONÓSTICO:
Para la realización adecuada del pronóstico es necesario tener en cuenta la
evaluación del riesgo de patología pulpar de cada uno de nuestros pacientes.
La valoración del riesgo, permite trabajar concomitantemente con el paciente y
tener las herramientas para empoderarlo en su auto-cuidado pedagógicamente y
estableciendo responsabilidades del personal profesional y del paciente.
Para realizar la valoración de riesgo es importante tener en cuenta los factores
que predisponen el desequilibrio de la salud buco-dental.






Retención de Placa Bacteriana - Factores Sistémicos o Locales
Experiencia de Caries
Adecuados hábitos de higiene oral.
Acceso a Servicio Odontológico en el último año
Frecuencia Diaria de Consumo de Comidas/Bebidas
Ingesta Diaria de Carbohidratos.
La realización de una historia clínica completa nos puede ayudar a establecer la
actitud del paciente hacia el tratamiento y el cuidado dental.
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7 CRITERIOS DE EGRESO:
El tratamiento de la patología pulpar implica el establecimiento de un plan de
tratamiento que incluya las fases de higiene oral y de tratamiento curativo. En la
fase de higiene oral se realizan actividades preventivas, de acuerdo a las
necesidades del paciente con el fin de lograr el reestablecimiento de un ambiente
gingival y periodontal adecuado para iniciar la fase de tratamiento.
En la fase de tratamiento curativo se realiza índice de placa para asegurar que la
placa bacteriana este en 15% o menos y luego todas las actividades necesarias,
(operatoria, endodoncias, exodoncias y cirugías) necesarias para reestablecer la
salud oral.
En este momento se da por terminado el tratamiento y se le indica al paciente
volver a consultar para control en 6 meses si es menor de edad, en un año para
los mayores de edad o ANTES SI ES NECESARIO
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8 RECOMENDACIONES AL EGRESO :
Características por grupos de edad dental/otros
RECOMENDACIONES PARA INSTRUCCION EN HIGIENE ORAL
Metas de la higiene Cepillo
Crema
oral
dental
dental
Características Remover
placa Cerdas
Con
flúor
generales
bacteriana
suaves,
(excepto en <
mango
1 año)
cómodo
< 1 año
Realizado
por Gasa/pañ Ninguna
ó
padres/ acudientes: o
sin flúor para
Crear
hábito
en húmedos; bebé
padres/acudientes e +
tarde (importada)
hijos; reconocimiento puede
visual de cavidad incluir
oral del niño; vínculo cepillo de
de
confianza; caucho
remoción de restos unidedal;
lácteos
cepillo
para bebé
En
Realizada
por Para
Con
bajo
dentición
padres/ acudientes: dentición
contenido de
primaria
Enfocar en remoción primaria;
flúor
(450de placa en oclusal se puede 500
ppm):
de
1os
y
2os recomend cantidad

molares y vestibular ar los de uña
dedo
de
anteriores diferentes meñique niño
superiores
estadíos
ó
estándar (la
1/2)
En
Acompañada/Super Para niño
erupción
visada por padres/
de 1os y acudientes:
2os
Enfocar en oclusal
molares
de
1os
y
2os
molares:
dirección
de
cepillado:
vestíbulolingual/palatino
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Seda dental
Según
necesidades
individuales
NO
Otras
ayudas
Mejorar
remoció
n
de
placa
Mordedores
con gel
Puede
incluir
cepillo
eléctrico
(desde
los
4
años),
estímulo
s,
diagram
as
Con
Especial
Puede
contenido
atención en incluir
estándar de M y D de cepillo
flúor (1000- molares
eléctrico
1500 ppm)
1arios:
,
1 vez al día
estímulo
s,
diagram
as
REVISARON
En caso de
presentar
contactos
interproximales: 1
vez al día
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Adolescent Remover
placa
e
bacteriana dental y
/adulto
gingival,
según
individuo
Adulto
mayor
Remover
placa
bacteriana dental y
gingival,
según
individuo
Ortodoncia
Remover
placa
cerca
a
bandas/brackets
y
alambres/elásticos
Discapacid
ad
física/ment
al





Para
adulto
y
según
necesidad
es
específica
s
Para
adulto
y
según
necesidad
es
específica
s
Con
cerdas en
zig-zag
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Estándar
ó
medicada
según riesgo/
diagnóstico
Estándar
ó
medicada
según riesgo/
Diagnóstico
Estándar
ó
medicada
según riesgo/
Diagnóstico
Según
Individuo: sin
cera,
con
cera
(contactos
fuertes):
1
vez al día
Según
Individuo: sin
cera,
con
cera
(contactos
fuertes):
1
vez al día
+
enhebradore
s,
especial
con espuma:
1 vez/día
Seda
especial
, cepillo
unipenach
o, etc.
=
anterior/
ayudas
en
prótesis,
etc.
Revelad
or
de
placa,
enjuagu
e
con
flúor
Facilitar y optimizar Para niño Estándar
ó Con
Revelad
proceso
según ó
con medicada
posicionador or
de
individuo.
Puede aditament según riesgo/ de seda: 1 placa,
requerir apoyo.
o para fácil diagnóstico
vez al día
enjuagu
agarre (ej.
e
con
bola
de
flúor,
caucho en
diagram
el mango)
as
El cepillado debe iniciarse en cuanto erupciona el primer diente
(Recomendación C)
El cepillado de los niños debe ser realizado por un adulto al menos dos veces
al día, utilizando crema dental en poca cantidad (lenteja /arveja pequeña)
antes de dormir y por lo menos otra vez en el día(Recomendación C)
Los padres y cuidadores deben utilizar cepillos de cabeza pequeña en los
niños
Uso de crema dental en niños de 4 a 6 años: puede utilizarse crema dental
con 600-1000ppm de F)
Los padres y cuidadores de niños pre-escolares deben recibir educación en
salud oral, incluyendo instrucción en higiene, y uso apropiado de la crema
dental. (Recomendación B)
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

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Es necesario restringir el consumo de bebidas y alimentos entre las comidas
(Recomendación C)
Identificar y controlar los factores etiológicos (locales y/o sistémicos)
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9. MANEJO DEL DOLOR:
9.1. Dolor leve a moderado
9.1.1. Acetaminofen
Analgésico, antipirético, es eficaz en dolor leve y moderado pero poco eficaz en
dolor severo.
Útil en pacientes alérgicos al ASA, discracias sanguíneas, úlcera péptica. No hay
interacción medicamentosa del acetaminofén con otros fármacos.
Efectos secundarios
Tinitus, sordera, visión borrosa, erupciones cutáneas que pueden acompañarse de
fiebre y lesión en mucosas, neutropenia, pancitopenia y leucopenia, pacientes con
sensibilidad a los salitilatos, también lo pueden ser al acetaminofén.
Dosis
 Niños: Jarabe 150 mg/ 5ml. Vía oral 10 – 15 mg/kg dosis cada 4 – 6 horas.
 Adultos: Tabletas 500. Vía oral. 500 – 1000 mg cada 4 – 6 horas
9.2.
Dolor moderado
9.2.1 Ibuprofeno
Analgésico, antiinflamatorio. Utilizado en dolor dental moderado, la incidencia de
efectos adversos del ibuprofeno es baja comparativamente con la aspirina e
inclusive con otros derivados del ácido propiónico.
Efectos secundarios: Náuseas, vómito, el dolor epigástrico es menos común.
Contraindicado en: Síndrome de pólipos nasales, angioedema, úlcera
gastroduodenal, embarazo, lactancia, reactividad broncoespástica a otros AINES.
Dosis
 Niños: Suspensión 150 mg/ 5ml. Vía oral
Analgésico: 4 – 6 mg/kg dosis cada 6 – 8 horas.
Antiinflamatorio: 8 – 10 mg/kg dosis cada 6 – 8 horas
 Adultos: Tabletas 400, 600. Vía oral. 400 mg cada 6 – 8 horas
9.2.2. Naproxeno Analgésico, antiinflamatorio
Efectos secundarios: Náuseas, vómito, estreñimiento, dermatitis, estomatitis,
broncoespasmo, cefalea, mareo, tinitus, taquicardia.
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Contraindicado en: Pacientes con asma, enfermedad gastrointestinal, pacientes
que hayan sufrido infarto de miocardo o que sufran cardiopatías, antecedentes de
accidentes cerebrovasculares (ACV), Hipertension arterial no controlada,
embarazo, lactancia.
Dosis
 Niños: Suspensión 125 mg/ 5ml. Vía oral
Analgésico: 10 – 20 mg/kg día cada 8 – 12 horas.
Antiinflamatorio: 20 – 30 mg/kg día cada 8 – 12 horas
 Adultos: Tabletas 250 y 500. Vía oral. 250 mg cada 6 – 8 horas
9.3
Dolor severo
9.3.1 Dipirona
Analgésico, antipirético.
En niños menores de un año se debe de usar por vía intramuscular únicamente.
Efectos secundarios: Puede causar agranulocitosis a veces fatal, ulcera péptica,
insuficiencia renal o hepática. Debe controlarse el cuadro hemático.
Su uso en pediatría debe ser bajo responsabilidad de especialista.
Contraindicado en: Ulcera péptica. Insuficiencia Hepática o renal, alteraciones
hematopoyéticas, alergias, disfunción cardíaca, porfiria, hipertensión y embarazo.
Dosis
 Niños: Suspensión 125 mg/ 5ml. Vía oral
Analgésico: 20 – 40 mg/kg día cada 6 – 8 horas.
Antipiretico: 10 mg/kg dosis cada 6 – 8 horas
 Adultos:
Ampolla 1gr/2ml o 1gr/5ml una cada 8 – 12 horas. IM o IV (lento).
Tabletas 500. Vía oral. 500 mg cada 6 – 8 horas.
9.3.2 Diclofenaco
Analgésico, antiinflamatorio.
Util en procesos dolorosos agudos de origen dental como el producido por cirugía
de terceros molares, exodoncias simples, dolor postendodoncia y odontotalgias.
Efectos secundarios: asma, broncoespasmo, rinitis aguda, trastornos
gastrointestinales, cefalea, vértigo, discracias sanguíneas, pancreatitis, insomnio.
No es recomendable su uso en pacientes geriátricos.
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Contraindicado en: pacientes alérgicos a aines, ulcera péptica, enfermedad
cardiovascular o falla renal embarazo, sangrado gastrointestinal activo. NO
administrar con quinolonas.
Dosis
 Niños: Vía oral
Gotas 1ml=15 mg (Fco 20 ml). 1 gota/kg/día cada 8 – 12 horas.
Suspensión 90mg/5ml (Fco 120ml) 0,5 – 2mg/kg/día cada 12 horas
 Adultos: Ampolla 75mg/3ml, una cada 8 – 12 horas. IM o IV (lento).
Grageas 50mg. Vía oral. 50 mg cada 8 – 12 horas.
9.3.3Tramadol
Analgésico opioide potente de acción central, en dolor severo se sugiere asociarlo
a acetaminofen.
Efectos secundarios: nauseas, mareo, vomito, estreñimiento, sudoración, boca
seca, cefalea y confusión; raras veces palpitaciones, taquicardia, hipotensión
postural o colapso cariovascular.
Contraindicado en: pacientes con trastornos, renales, hepáticos o respiratorios,
embarazo, lactancia.
Dosis
 Niños: Vía oral Gotas 1 gota = 2.5 mg
Mayores de 2 años. 1 - 2 mg/kg/dosis cada 6 – 8 horas.
Niños de 20 a 29 kg: 10 a 20 gotas según intensidad del dolor
Niños de 30 a 45 kg: 20 a 30 gotas según intensidad del dolor
 Adultos y niños con más de 45 kg:
30 –40 Gotas cada 6-8 horas.
9.4
Narcóticos
El uso de analgésicos narcóticos en absceso dentó alveolar se realiza cuando se
agotan las posibilidades analgésicas de los AINES. Y se realiza con ayuda del
personal médico en los servicios de urgencias; por ejemplo Tramal, Meperidina,
Hidroxicina
Para la prescripción de los analgésicos es importante la realización de una buena
anamnesis y tener en cuenta las interacciones farmacológicas de acuerdo al
documento de interacciones farmacológicas de la ESE San Rafael de Ebéjico.
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10. TERAPIA ANTIBIÓTICA:
La prescripción de los antibióticos en las periodontitis apicales aguda y crónica
debe ser elegida de acuerdo con varios parámetros:

Aspectos Microbiológicos: microorganismos asociados a absceso dentó
alveolar:
streptococcus
viridans,
peptostreptococcus
anaerobios,
peptostreptococcus, fusobacterium ,peptococcus, staphylococcus aureus y
albus, veillonela párvula, prevotellas, campylobacter, bacteroides sp.,
prevotellas y porfiromonas (bacterias de pigmentación negra). también se
encuentran actinomyces y propinobacterium acnes asociadas a infecciones
extrarradiculares.

Principios Generales del Antimicrobiano
 Efecto bactericida.
 Susceptibilidad del antibacteriano.
 Resistencia bacteriana.
 Farmacocinética
(absorción
distribución,
biotransformación, eliminación).
 Vida media y vía de absorción.
biodisponibilidad,

Contraindicaciones
Embarazo, inmunodeficiencias, diabetes no controlada, bacteremia.

Respuesta local
La respuesta del los antimicrobianos depende de varios factores entre ellos:
PH del absceso, drenaje simultáneo, cuerpos extraños.
La prescripción antibiótica en emergencias endodónticas es un tratamiento
presuntivo o empírico que se inicia basado en la evidencia pero desconociendo
los microorganismos causantes de la enfermedad en el momento. Conociendo
la sensibilidad del antibacteriano podría realizarse un cultivo y evaluar la
susceptibilidad antibiótica.

Objetivo
Tratamiento presuntivo eligiendo el antibiótico MAS SELECTIVO para los
microorganismos, con la menor posibilidad de producir toxicidad y reacciones
alérgicas.
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10.1. Amoxicilina
La concentración inhibitoria mínima (C. l. M.) frente al streptococcus viridans,
peptostreptococcus, porfiromonas y fusobacterias ofrece un buen comportamiento
del antibiótico, pero no se inhibe el staphylococcus aureus.
Se elige este antibiótico por ser selectivo para la mayoría de bacterias causantes
de la patología, tiene mejor absorción, niveles en sangre y concentración en el
lugar de la infección que con la Penicilina V.
La amoxicilina produce
concentraciones sanguíneas del doble de las ampicilinas por su absorción más
completa. La absorción se afecta poco con los alimentos.
Efectos adversos: Reacciones alérgicas y molestias digestivas leves
Contraindicado en: pacientes alérgicos a la penicilina, precaución durante el
embarazo.
Dosis
 Niños: 40 – 50 mg/kg/día. Vía oral. Cada 8 horas
 Adultos: Cápsulas de 500 mg. Vía oral 500mg cada 8 horas, por 7 a 10 días.
OPCIONES PARA LOS PACIENTES ALÉRGICOS
CLINDAMICINA, METRONIDAZOL, ERITROMICINA
A LA PENICILINA:
10.2. Clindamicina. Medicamento no cubierto por el POS
Medicamento de elección en infecciones severas, efectiva contra muchas
bacterias patógenas en infecciones odontogénicas, excepto para Eikenella
corrodens. Antibiotico de elección en infecciones de la piel y tejidos blandos
Buen efecto contra bacterias aeróbicas y anaerobias, Peptococcus,
Peptustreptococcus,
Acinomyces,
Veillonella,
Fusobacterim,
Prevotella,
Porphyromonas y Bacteroides fragilis. Incluye también bacterias como
Estreptococos (Streptococcus viridans y pyogenes), estafilococos.
La clindamicina tiene buena actividad contra aerobios y anaerobios de cavidad
oral, GUNA e infecciones severas de las facias profundas, penetra muy bien en el
tejido óseo; es una buena alternativa para pacientes alérgicos a la penicilina.
Efectos Adeversos: Diarrea relacionada con antibióticos o Colitis
Seudomembranosa, nauses, vomitos, ictericia, bloqueo neuromuscular,
trombocitopenia y granulocitopenia.
Contrainicado en: Recien nacidos, embarazo y lactancia. Utilizar con precaución
en pacientes con disfunción hepática o renal.
Dosis
 Niños: 10 – 30 mg/kg/día. Vía oral. Cada 6 horas
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
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Adultos: Cápsulas de 300 mg. Vía oral 300mg cada 6 horas.
10.3. Metronidazol
Presenta buena actividad contra bacterias anaerobias como B. Fragilis, P.
Excelente contra bacilos gram (-) anaerobios e infecciones causadas por
anaerobios productores de beta-lactamasa.
Activo contra todos los anaerobios estrictos y adecuados en pacientes alérgicos a
la penicilina, con infecciones de origen odontogénico.
Se asocia sinérgicamente con amoxacilina, tetraciclina o ciprofloxacina.
Efectos Secundarios: Ataxia, neuropatía periférica, puede causar colitis
seudomembranosa, pancreatitis, alteraciones gastrointestinales,convulsiones,
vomito, diarrea, sabor metalico, lengua saburral, glositis
y estomatitis,
neutropenia, urticaria y ginecomastia.
Precaución: En pacientes con trastornos convulsivos y pacientes que ingieran
barbitúricos. El metronidazol inhibe el metabolismo de la warfarina y otros
anticoagulantes cumarínicos.
Contraindicaciones: primer trimestre del embarazo, no ingerir alcohol durante el
tratamiento.
Dosis
 Niños: 30 – 50 mg/kg/día. Vía oral. Cada 8 horas
 Adultos: Capsulas de 500 mg. Vía oral 500mg cada 8 horas.
10.4. Eritromicina (etil-succinato de eritromicina).
En infecciones leves o moderadas. En muchos casos se considera bacteriostático.
Presenta buena absorción con las comidas.
Comportamiento similar a otros macrólidos (Josamicina y Claritromicina) Sus
diferencias se centran en las reacciones adversas, dosificación (vida media), mejor
resistencia a la degradación por el ácido gástrico, menor irritación y el costo.
La eritromicina tiene básicamente la misma selectividad antibacteriana de la
penicilinas es útil en casos de pacientes alérgicos a los beta-lactámicos, sin
embargo muchos anaerobios son resistentes o desarrollan rápida resistencia a la
eritromicina. Este antibiótico es importante alternativa en infecciones por
estreptococos.
Efectos secundarios: hepatotoxicidad, exantemas, molestias
nauseas, vómito, diarrea, palpitaciones, somnolencia y cefalea.
digestivas,
Contraindicacion: arritmias, disfunción renal y hepática.
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Dosis
 Niños: 30 – 50 mg/kg/día. Vía oral. Cada 6 horas
 Adultos: Tabletas de 500 mg. Vía oral 500mg cada 6 horas.
La terapia antibiótica se recomienda por 7 días, para no fomentar infecciones
sobre-agregadas, mutaciones y transferencias genéticas que puedan crear
resistencia microbiana al antibiótico.
El manejo de abscesos orofaciales se realiza a nivel:
Intrahospitalario.
 Penicilina intravenosa. 2-4 millones U. l.
 Clindamicina intravenosa, 900 mg cada 8 horas.
 Se continúa con terapia intramuscular.
Ambos protocolos son efectivos en el manejo de abscesos orofaciales
Para la prescripción de los analgésicos y antibióticos es importante la realización
de una buena anamnesis y tener en cuenta las interacciones farmacológicas de
acuerdo al documento de interacciones farmacológicas de la ESE Hopsital San
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11. COMPONENTE EMOCIONAL:
La pobreza física y/o emocional, los sentimientos de inutilidad, la vulnerabilidad, el
aislamiento, la pobre autoestima, la disminución en la autoconfianza, y el
abandono infantil son coadyuvantes que crean una red de factores de riesgo, que
explica una susceptibilidad a la enfermedad buco-dental.
Los niños en manos de terceros (familiares vecinos, etc.), maltratados físicamente,
en muchos casos agredidos sexualmente, torturados Psicológicamente,
abandonados; la falta de tiempo y/o conocimiento de los padres y la deficiente
alimentación, son entre otras las causas de orden familiar que de manera más
evidente han incidido en la crisis de la salud oral infantil, principalmente en la
clase popular colombiana. El maltrato infantil está asociado con el estado de
salud oral y la presencia de dientes cariados y no tratados. El incremento de
caries en estos niños es estadísticamente significativo.
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12. COMPONENTE NUTRICIONAL:
El bajo consumo de alcohol, desayunar todos los días a una hora determinada,
tener la costumbre de ir a dormir temprano, se encuentran asociados con buenos
hábitos orales (cepillado). Así mismo, los hábitos familiares y el estilo de vida,
influyen en el autocuidado del adolescente, mientras que hábitos como ver videos
y televisión hasta altas horas de la noche, al igual que jugar con aparatos
electrónicos compulsivamente, están asociados negativamente con tener hábitos
adecuados de higiene oral.
Es importante tener en cuenta para la clasificación del riesgo la frecuencia diaria
de consumo de comidas / bebidas entre comidas y la ingesta diaria de
carbohidratos
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13. FLUJOGRAMA TRATAMIENTO
NECROSIS PULPAR
ANESTESIA
APERTURA Y LOCALIZACION DE
CONDUCTOS
IRRIGACION ADECUADA CON
HIPOCLORITO DE SODIO
CONDUCTOMETRIAS
RX
TECNICA TELESCOPICA APICAL
(RECAPITULAR)
INSTRUMENTACION TERMINADA Y
SECADO CON PUNTAS DE PAPEL
DIENTES CON FORMACION RADICULAR
COMPLETA
DIENTES CON FORMACION RADICULAR
INCOMPLETA
CA (OH)2
8-10 DIAS
CA (OH)2
MINIMO 3 MESES
OBTURACION
ENDODONTICA FINAL
OBTURACION
ENDODONTICA FINAL
RESTAURACION DEFINITIVA
CONTROL RADIOGRAFICO
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14. VERIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA GUÍA:
La adherencia y aplicación de esta guía se realizara a través del comité de
historias clínicas de la ESE Hospital San Rafael de Ebéjico trimestralmente, la
auditoria clínica anual y el análisis periódico de eventos adversos, quejas y
reclamos en comité de calidad
Aprobación:
Se realiza la aprobación de las guías clínicas de acuerdo al flujo de aprobación
establecido en el sistema de calidad.
Se realizará validación en consenso por parte de la ESE Hospital de las guías
clínicas
Revisión y actualización:
El profesional con funciones de atención Odontológica es responsable del
direccionamiento de las guías clínicas y liderará la revisión y ajustes posteriores
de las mismas cada cuatro (4) años o en periodos menores de acuerdo a cambios
significativos en los conceptos de evidencia clínica disponible y a la tendencia del
perfil epidemiológico de la población.
Difusión y evaluación:
El Profesional de atención Odontológica e Higiene Oral de la ESE Hopsital San
Rafael, responsables del proceso de guías clínicas de atención, difundirán e
implementarán las guías en reuniones de los diferentes grupos de profesionales
de la salud por temas asociados.
Las guías clínicas serán distribuidas en medio magnético en los computadores de
cada servicio con el fin de su fácil consulta y acceso a la información requerida por
parte del funcionario asistencial en el servició específico, en su defecto para
aquellos servicios que no tengan la disponibilidad tecnológica se dispondrá de
ellas en forma física y permitiendo de ésta manera un autocontrol en el proceso
de atención.
Seguimiento:
El grupo de Auditoría Interna de la ESE Hospital San Rafael; hará seguimiento a la
adherencia de los profesionales asistenciales de acuerdo a parámetros
establecidos en la revisión de historias clínicas según instructivo del comité de
Historias Clínicas y procederá a realizar el proceso de retroalimentación y
mejoramiento acorde a las políticas de la organización
Entrenamiento:
Se incluirán las guías clínicas en el proceso de entrenamiento específico de los
profesionales al ingresar a la ESE Hospital San Rafael.
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Gerente
Lina María Pineda
Rafael Antonio Granda Pérez
Código: GU-222.2-011
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