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Revista de
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - Marzo 2011
ISSN 0326-3428
volumen 31 - nº 1 - 2011
Publicación propiedad de:
www.renal.org.ar
e-mail: [email protected]
Asociación Regional
Establecida en 1980
de Diálisis.
Y Trasplantes Renales
SUMARIO
SUMMARY
Editorial
Editorial
Día Mundial del Riñón 2011: Proteja sus Riñones.
Salve su Corazón
William G. Couser, MD; Miguel C. Riella MD
1
Bertram L. Kasiske, Martin G. Zeier, Jeremy R. Chapman,
Jonathan C. Craig, Henrik Ekberg, Catherine A. Garvey,
Michael D. Green, Vivekanand Jha, Michelle A. Josephson,
Bryce A. Kiberd, Henri A. Kreis, Ruth A. McDonald,
John M Newmann, Gregorio T. Obrador, Flavio G. Vincenti,
Michael Cheung, Amy E•arley, Gowri Raman,
Samuel Abariga, Martín Wagner, Ethan M. Balk.
6
Bertram L. Kasiske, Martin G. Zeier, Jeremy R. Chapman,
Jonathan C. Craig, Henrik Ekberg, Catherine A. Garvey,
Michael D. Green, Vivekanand Jha, Michelle A. Josephson,
Bryce A. Kiberd, Henri A. Kreis, Ruth A. McDonald,
John M Newmann, Gregorio T. Obrador, Flavio G. Vincenti,
Michael Cheung, Amy E•arley, Gowri Raman,
Samuel Abariga, Martín Wagner, Ethan M. Balk.
6
Recurrent urinary tract infections: Predisposing
factors and antibiotic profilaxis
Infecciones urinaria recurrentes: Factores
predisponentes y profílaxis antibiótica
Miguel Liern, Laura Maldonado, Pablo Jordán,
Graciela Vallejos
22
Carolina Verónica Martinez, Marcelo Luis Ponte,
Daniel Di Tullio
Miguel Liern, Laura Maldonado, Pablo Jordán,
Graciela Vallejos
22
Renal toxicity of drugs
Toxicidad Renal por drogas
30
Carolina Verónica Martinez, Marcelo Luis Ponte,
Daniel Di Tullio
30
Special Article
Artículo Especial
Graphic comparison of equations that estimate
glomerular filtration rate
Comparación gráfica de ecuaciones de estimación
del filtrado glomerular
Jaime Perez Loredo, Carlos Alberto Lavorato, Armando
L. Negri, Migel Der, José Lercari, Alfredo Casaliba
34
Jaime Perez Loredo, Carlos Alberto Lavorato, Armando
L. Negri, Migel Der, José Lercari, Alfredo Casaliba
34
IN MEMORIAN
IN MEMORIAN
Gascón 88
C1181ABB - Ciudad. Autónoma
de Buenos Aires.- Argentina
Tel: (54-11) 5530-8900 Líneas Rotativas
Fax: (54-11) 5530-8901
1
Original Articles
Artículos Originales
José Petrolito
William G. Couser, MD; Miguel C. Riella MD
KDIGO Guidelines: The care of the Renal
Transplant recipient
Guías KDIGO: El cuidado del receptor de
Trasplante Renal
Prof. Dr. Nesmo Levy Yeyati
World Kidney day 2011: Protect your Kidneys.
Save your Heart
Consensus Document
Documento de Consenso
revista de nefrología, diálisis y trasplante
Organo Cientíﬁco:
44
Prof. Dr. Nesmo Levy Yeyati
José Petrolito
Esta publicación se indiza en las siguientes bases de datos:
- LILACS: producida por el centro Latinoamericano y del Caribe de
información en Ciencias de la Salud, Organizacion Panamericana de Salud.
- PERIODICA, Universidad Nacional Autónoma de Mexico.
- SIIC, Sociedad Iberoamericana de Informacion Cientifica.
- EMBASE/Elsevier´s Bibliographic Database
- SCIENCE CITATION INDEX EXPANDED
- JOURNAL CITATION REPORTS / SCIENCE EDITION
44
BIREME-BRM-SA-159/87
Registro de la Propiedad
Intelectual Nº 826910
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
Editorial
Día Mundial del Riñón 2011: Proteja sus Riñones, Salve su Corazón.
William G Couser, MD; Miguel C Riella, MD
1. Introducción a Día Mundial del Riñón 2011
Marzo 10, 20111 marcará la celebración del 6th Día
Mundial del Riñón (WKD), un evento anual conjuntamente patrocinado por la Sociedad Internacional
de Nefrología (ISN) y la Federación Internacional
de Fundaciones Renales (IFKF). Desde su inicio en
2006, WKD ha crecido dramáticamente hasta volverse el evento más ampliamente celebrado asociado
con la enfermedad renal en el mundo, y el más exitoso esfuerzo para aumentar el alerta tanto entre el
públíco general como en los funcionarios de salud de
los gobiernos sobre los peligros que implica padecer
enfermedad renal, especialmente la enfermedad renal
crónica (CKD).
En 2011, WKD llamará la atención sobre el gran, frecuentemente no apreciado, rol que juega la disfunción
renal en incrementar la enfermedad cardiovascular
(ECV) en forma prematura, que es la causa más común de morbilidad y mortalidad en todo el mundo
(1)
.
¿Centrar el foco sobre la detección temprana y la
prevención de la enfermedad renal, puede realmente mejorar a largo plazo la salud cardiovascular? En
esta editorial, nosotros esperamos poder transmitir
el siguiente mensaje: que aumentar la atención sobre
los riñones puede ciertamente mejorar a largo plazo
los resultados, reduciendo tanto la enfermedad renal
como la cardiovascular, y debería por lo tanto ser un
componente central de cualquier estrategia de salud
tendiente a reducir la enorme carga que signiﬁcan las
enfermedades crónicas no comunicables (ECNCs).
la ECV (1). Aunque ha habido alguna declinación en la
mortalidad por ECV en los países desarrollados, tal
declinación no ha sido observada en la población de
los países en vías de desarrollo, poblaciones minoritarias étnicas y socialmente en situación de desventaja,
o en pacientes con simultánea ERC (2,3).
La presencia de ERC signiﬁcativamente incrementa el
riesgo de sufrir un evento cardiovascular, en presencia tanto de diabetes como de hipertensión arterial (4,5).
Sin embargo, que la ERC es el único factor de riesgo
para ECV, independiente de la diabetes, hipertensión
o cualquier otro factor convencional de riesgo de
ECV, es menos apreciado (6, 7). Esto es especialmente
cierto cuando un aumento en la proteinuria, un objetivo principal en cualquier programa de detección de
ERC, está presente (6-9).
El incremento en 20-30 veces de ECV en pacientes
con ERC terminal ha sido reconocido desde hace
mucho tiempo, pero el incremento del riesgo de ECV
asociado con grados menores de deterioro funcional
renal se demostró deﬁnitivamente recién en el año
2004. Go y col. comunicaron una asociación independiente y creciente entre el grado de deterioro de la
Tasa de Filtración Glomerular y el riesgo de muerte,
eventos cardiovasculares y hospitalizaciones en un estudio basado en la comunidad sobre más de 1000000
de individuos (6).
¿Este dramático incremento en el riesgo de ECV asociado con la ERC se debe realmente a esta última o
es sólo el reﬂejo de la coexistencia de diabetes y/o de
hipertensión arterial, presentes en la mayoría de estos pacientes? El efecto independiente de la ERC por
sí misma ha sido actualmente bien documentado en
muchos estudios (7). El riesgo de muerte cardíaca está
aumentado 46% en individuos con tasa de ﬁltrado
glomerular (TFG) entre 30 y 60 ml/min (Estadío III
ERC) independientemente de los tradicionales facto-
2. La Enfermedad Cardiovascular y el Riñón
La ECV es la más común de las ECNCs, que impactan
la mortalidad global. Alrededor de un 30% de todas
las muertes en todo el mundo y el 10% de vida sana
perdida por enfermedad está contabilizado sólo por
1. En el caso de Argentina, Uruguay, Chile y Paraguay, el Día Mundial del Riñón 2011 se celebrará el segundo jueves del mes de
mayo.
1
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
res de riesgo CV, incluyendo diabetes e hipertensión
(10)
. El aumento del riesgo para eventos CV y mortalidad en sujetos mayores de 55 años con ERC aislada es
equivalente, o aún más alto, que el visto en pacientes
con diabetes o con infarto de miocardio previo (11).
Tanto población general (6,12) como grupos con alto
riesgo(13,14) presentan un aumento del riesgo de ECV
con la presencia de ERC. Este incremento del riesgo
de ECV no se limita a las poblaciones añosas; en voluntarios con una edad promedio de 45 años, el riesgo
de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y
muerte de cualquier causa se duplica en aquellos con
ERC (14).
sometidos a intervenciones coronarias percutáneas,
alrededor del 78% tienen ERC demostrable cuando se
investiga con más profundidad para evaluar la función
renal (la TFG estimada, y la proteinuria) (20). No sólo
es la presencia de ERC un factor que acelera el desarrollo de enfermedad coronaria en estos pacientes,
sino que también se la ha asociado con un incremento
en otros riesgos, incluyendo complicaciones hemorrágicas, nefropatía por contraste, re-estenosis, y muerte
(10)
. Por lo tanto, múltiples estudios conﬁrman actualmente que no sólo la presencia de proteinuria es un
factor de riesgo jerarquizado para ECV, independiente de la reducción de la TFG, hipertensión y diabetes,
sino que este riesgo se extiende a través de todos los
rangos de excreción de albúmina generalmente considerados “normales” (21,22). Más aún, este incremento
en el riesgo CV ha sido bien demostrado en varios
estudios donde sólo la determinación por tira reactiva
fue utilizada para hacer detección de aumento de la
excreción de proteínas (6,18,23).
Aunque ha habido preocupación sobre que la ERC
diagnosticada sólo por la reducción de la TFG identiﬁque predominantemente adultos mayores con riesgo
aumentado sólo por la edad (24), la conexión de la proteinuria como un factor de riesgo independiente para
mortalidad CV ha sido conﬁrmada por meta-análisis
de 22 estudios de cohortes distintos, tanto en población general, como en pacientes mayores (>65) y más
jóvenes de varias nacionalidades y grupos étnicos (23).
3. Proteinuria y Riesgo CV
Cuando se evalúa la importancia de recomendar detección de ERC simultáneamente con los factores de
riesgo CV convencionales en individuos seleccionados, los datos que muestran que el riesgo de ECV
correlaciona mejor con la presencia de proteinuria (albuminuria) que con la TFG sola son particularmente
relevantes, dado que la proteinuria es virtualmente
siempre un marcador de enfermedad renal y no es un
factor de riesgo CV convencional (6,8,9,15).
Con respecto a la proteinuria como un predictor de
ECV tardía, el estudio PREVEND mostró una relación linear directa entre albuminuria y riesgo de
muerte CV en la población general, aun con niveles
de excreción de albúmina considerados generalmente
dentro del rango “normal” (15-29 mg/día) y el riesgo
aumentó más de 6 veces cuando la excreción de albúmina superaba los 300 mg/día (8).
Datos recientes de la base de datos del NHANES (en
EE.UU), así como desde Japón, también documentan
un efecto independiente de la albuminuria sobre el
riesgo de ambos - la ECV y la mortalidad de cualquier
causa- para todos los niveles de TFG (15,16). En pacientes con falla cardíaca congestiva pero sin diabetes,
hipertensión o reducción de la TFG, el incremento
en la albúmina urinaria predice tanto la mortalidad
CV como de cualquier causa (17). Similares resultados
se obtuvieron estudiando pacientes con enfermedad
coronaria o infarto de miocardio previo, en quienes
la presencia de proteinuria implicó mayor riesgo de
mortalidad que la reducción de la TFG, aunque ambos afectaron adversamente la evolución (18).
Resulta de interés que no sólo la probabilidad, sino
también el tiempo hasta el desarrollo de un evento CV
se aceleran signiﬁcativamente por la presencia de proteinuria en todos los niveles de la TFG (19). En sujetos
no diabéticos con niveles normales de creatininemia
4. ¿Puede el tratamiento de la ERC reducir la
ECV?
Finalmente, y más importante desde la perspectiva
clínica, existen datos provocativos que sugieren que
intervenciones dirigidas a reducir la proteinuria y
enlentecer la progresión de la ERC pueden reducir
asimismo el riesgo CV. ACEI y/o ARBs han demostrado beneﬁcio en demorar la progresión de la ERC
tanto diabética como no diabética (25-29). Resulta de interés, en relación con enlentecer la progresión, que la
incidencia de ECV en la ERC es signiﬁcativamente
mayor cuando es más rápida la caída de la TFG, independientemente de otros factores de riesgo, sugiriendo que intervenciones que reducen la progresión
podrían también reducir la ECV (19). Se ha publicado
una reducción del 44% en la mortalidad CV a 4 años
en pacientes detectados en la población general sin
factores de riesgo excepto aumento de albúmina en
la orina, con tratamiento renal administrando ACEI
(30)
. Este efecto se observó primariamente en personas
con tasas de excreción de albúmina >50 mg/día en un
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estudio piloto, y la intervención realizada demostró ser
costo efectiva en esa población (31). Los end-points CV
se redujeron signiﬁcativamente en proporción directa
con la reducción de la albuminuria con tratamiento
con ACEi, y la albuminuria probó ser el único predictor de evolución CV (32). Otros estudios también han
demostrado que la reducción en la proteinuria (en
diabéticos) predice mejor la evolución que el descenso de tensión arterial logrado bajo tratamiento con
ACEi (33). El beneﬁcio potencial de las terapias renales
ha sido recientemente puesto de relieve por observaciones que dosis más altas de bloqueantes del sistema
renina angiotensina (SRA) que las requeridas para el
control de la tensión arterial solamente, pueden reducir más aún la proteinuria, independientemente de
los efectos sobre la presión arterial o la TFG, y que
agregar restricción de sal o diuréticos, ambos intervenciones muy económicas, puede mejorar aún más
el efecto reductor de la proteinuria obtenido por el
bloqueo del SRA (34,35). No hay aún datos que puedan
establecer que la detección de la ERC y la subsiguiente intervención reducirían la mortalidad CV y sería
costo efectiva en población más joven (<55) (36). Sin
embargo, es bien conocido que la albuminuria es un
mejor predictor de eventos renales y cardiovasculares
que la tensión arterial sola, y que la identiﬁcación de
ERC puede mejorar la evolución CV.
en tratar la mayor parte de los factores de riesgo CV
tradicionales, la ERC ha emergido como otro factor
que causa independientemente sustancial toxicidad
vascular. Afortunadamente, hay buenas nuevas también. Los biomarcadores de ERC (proteinuria, TFG
estimada) son fáciles de detectar y relativamente baratos, y uno de éstos, la proteinuria, emerge temprano
en la evolución de la enfermedad vascular generalizada. Por lo tanto, programas dirigidos a la detección y
prevención de la enfermedad renal parecen ofrecer
una valiosa oportunidad para instituir medidas preventivas precozmente, que van más allá de los enfoques tradicionales de protección cardiovascular. Hay
ahora evidencia convincente que incluir la detección
selectiva para la ERC en programas globales de salud,
designados primariamente para reducir la ECV, va a
mejorar signiﬁcativamente la evolución no sólo de la
enfermedad renal, sino especialmente de las ECNCs
como la diabetes y la ECV que dominan las estrategias de cuidado de la salud a futuro. Los planes de trabajo para lograr esto han sido presentados, tanto para
países desarrollados (39,40) como emergentes(1,41). Sin
embargo, la implementación efectiva de estas estrategias va a llegar solamente cuando ambos, el público
general y la comunidad nefrológica, trabajen juntos a
ﬁn de convencer a las autoridades de salud que es en
beneﬁcio del interés público hacerlo. Es nuestra sincera esperanza que la celebración a lo largo de todo el
mundo del Día Mundial del Riñón 2011 proveerá una
oportunidad para reforzar el mensaje que la enfermedad renal es ciertamente común, perjudicial y tratable
y que proteger su riñón es una importante estrategia
de salud que puede salvar su corazón.
5. Conclusión
Como celebración del sexto Día Mundial del Riñón,
aproximándose el 10 de marzo del 2011, vale la pena
señalar que previamente a la década pasada, la enfermedad renal ha sido vista por la mayoría de los gobiernos y autoridades de salud publica como limitada
en gran medida a los pacientes con ERC terminal,
por suerte una condición rara, ya que el enorme costo de la terapia renal de reemplazo desproporcionadamente consume los escasos recursos destinados a
salud, y está mucho más allá de los medios con que
cuentan los países habitados por más del 80% de la
población mundial (37,38). Mucho ha cambiado. Ahora podemos apreciar que la enfermedad renal no es
rara – cerca del 10% de la población tiene evidencia
de disfunción renal. Y sabemos que estos individuos
no son motivo de preocupación debido a los pocos
que van a progresar a la ERC terminal, sino porque
tienen grandemente aumentado el riesgo de muerte
prematura por ECV, enfermedad que constituye la
amenaza más grande sobre la salud y la más costosa
sobre la atención de la salud a la que nos enfrentamos a nivel global (1). Si bien se han hecho progresos
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Recibido en su forma original: 18 de noviembre de 2010
En su forma corregida: 18 de noviembre de 2010
Aceptación Final: 23 de noviembre de 2010
Willam G. Couser, MD
Chair, ISN Global Outreach Program ( ISN GO) (2007 - 2013)
PO Box 356521 Seattle=2C Wa 98195
[email protected]
Miguel C. Riella, 2C MD
Profesor Titular de Clínica Médica,
Pontiﬁcia Universidad Católica del Paraná, Brasil.
[email protected]
5
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
Documento de Consenso
Resumen de las Guías de práctica clínica KDIGO sobre el cuidado del
receptor de trasplante renal
Bertram L. Kasiske1, Martin G. Zeier2, Jeremy R. Chapman3, Jonathan C. Craig4, Henrik Ekberg5, Catherine
A. Garvey6, Michael D. Green7, Vivekanand Jha8, Michelle A. Josephson9, Bryce A. Kiberd10, Henri A. Kreis11,
Ruth A. McDonald12, John M. Newmann13, Gregorio T. Obrador14, Flavio G. Vincenti15, Michael Cheung16,
Amy Earley17, Gowri Raman17, Samuel Abariga17, Martin Wagner17 and Ethan M. Balk17
Hennepin County Medical Center, Departmento de Medicina, Minneapolis, Minnesota, USA; 2University Hospital of Heidelberg, Departmento de Medicina, Heidelberg, Alemania; 3Westmead Hospital, Departmento de Medicina Renal, Westmead, Australia; 4The Children’s
Hospital at Westmead, Departmento de Nefrología, Westmead, Australia; 5Lund University, Malmö, Departmento de Nefrología y Trasplantes, Suecia; 6University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota, EUA; 7Children’s Hospital of Pittsburgh, División de Enfermedades
infecciosas, Pittsburgh, Pensilvania, EUA; 8Postgraduate Medical Institute, Chandigarh, India; 9University of Chicago, Departmento de
Medicina, Sección de Nefrología, Chicago, Illinois, USA; 10Dalhousie University, Departmento de Medicina, Halifax, Canada; 11Université
Paris Descartes & Hopital Necker, Servicio de Trasplantes, Paris, France; 12University of Washington, Seattle Children’s Hospital, División
de Nefrología, Seattle, Washington, EUA; 13Health Policy Research & Analysis, Reston, Virginia, EUA; 14Universidad Panamericana,
Escuela de Medicina, México, México; 15University of California at San Francisco, Departmento de Medicina, División de Nefrología, San
Francisco, California, EUA; 16National Kidney Foundation, Nueva York, Nueva York, EUA y 17Tufts Center for Kidney Disease Guideline Development and Implementation, Tufts Medical Center, Boston, Massachusetts, EUA
1
La guía de práctica clínica 2009 Enfermedad
Renal: Mejorando los Resultados Globales
(KDIGO, por sus siglas en inglés) sobre el control, manejo y tratamiento de receptores de un
trasplante renal, está destinada a ayudar al cuidado médico de adultos y niños después de un
trasplante renal. El proceso de desarrollo de la
guía se ha hecho con un enfoque basado en la
evidencia y las recomendaciones sobre manejo
se fundamentan en revisiones sistemáticas de
ensayos clínicos relevantes sobre el tratamiento.
La valoración crítica de la calidad de la evidencia
y la fuerza de las recomendaciones se basan en
los Grados de Recomendación, Valoración, Desarrollo y Evaluación (GRADE, por sus siglas en
inglés). La guía ofrece recomendaciones para la
inmunosupresión y el monitoreo del injerto, así
como para la prevención y el tratamiento de infecciones, enfermedades cardiovasculares, neoplasias y otras complicaciones frecuentes en el
receptor de un trasplante renal, como los trastornos hematológicos y óseos. Se discuten las limitaciones de la evidencia, especialmente debidas
a la falta de resultados deﬁnitivos en ensayos clínicos, y se proporcionan sugerencias para futuras investigaciones. Este resumen contiene una
breve descripción de la metodología y de las recomendaciones completas de las guías, pero no
contiene la justiﬁcación y las referencias de cada
recomendación, las cuales han sido publicadas
en otra revista.
Kidney International (2010) 77, 299–311;
doi:10.1038/ki.2009.377; publicado en línea el 21
de octubre de 2009
PALABRAS CLAVE: manejo de la enfermedad;
KDIGO; transplante renal; guía de práctica; revisión sistemática
Correspondencia: Michael Cheung, National Kidney
Foundation, 30 E. 33rd Street, New York, New York
10016, USA. E-mail: [email protected]
Recibido el 14 de agosto de 2009; aceptado el 25
de agosto de 2009; publicado en línea el 21 de octubre 21 de 2009
Desde 1954, cuando se logró realizar el primer trasplante renal exitoso, ha habido un crecimiento exponencial de las publicaciones relacionadas con el cuidado de los receptores de un trasplante renal (RTR).
Además, la ciencia de realizar e interpretar tanto ensayos clínicos como estudios observacionales se ha
vuelto cada vez más controversial y compleja. El cuidado del RTR requiere conocimientos especializados
en ámbitos tan variados como la inmunología, farmacología, nefrología, endocrinología e infectología. Las
6
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
últimas dos guías completas de práctica clínica sobre
el cuidado de RTR fueron publicadas en el año 2000
por la Sociedad Americana de Trasplantes y por el
Grupo Experto Europeo de Guías de la Mejor Práctica Clínica.1,2 Ambas guías se basan principalmente
en la opinión de expertos, no en revisiones rigurosas
de la evidencia. Por esta razón, el consorcio internacional de desarrolladores de guías renales, Enfermedad Renal: Mejorando los Resultados Globales (KDIGO)3, llegó a la conclusión de que era necesaria la
publicación de una nueva guía de práctica clínica para
la atención del RTR basada en evidencia. Este documento incluye una breve descripción de los métodos
utilizados y de las recomendaciones de las guías. Más
detalles han sido incluidos en otra publicación.4
Tabla 2 | Escala ﬁnal para la calidad global de la evidencia
A: Alta calidad de evidencia. Tenemos certeza de que
el efecto verdadero está cerca del efecto estimado.
B: Calidad moderada de evidencia. El efecto verdade
ro se encuentra cerca del efecto estimado, pero
existe la posibilidad de que este sea sustancialme
te diferente.
C: Baja calidad de evidencia. El efecto verdadero pue
de ser sustancialmente diferente del efecto estima
do.
D: Muy baja calidad de evidencia. El efecto estimado
es poco claro, y muchas veces puede estar lejos de
la verdad.
RECOMENDACIONES DE LA GUIA
1: TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN
1.1: Recomendamos comenzar antes, o en el momento del trasplante renal, con una combinación de medicamentos inmunosupresores. (1A)
1.2:Recomendamos incluir dentro del tratamiento de
inducción, como parte del régimen inmunosupresor
inicial en los RTRs, un agente biológico. (1A)
1.2.1:Recomendamos utilizar un IL2-RA como el
RESULTADOS
En este documento se presentan las recomendaciones
de las guías. La justiﬁcaciones de las recomendaciones
y la discusión de otras temas importantes se describen
en la guía completa.4 Cada recomendación se clasiﬁca
dependiendo de la fuerza de la recomendación (Tabla
1) y de la calidad global de la evidencia (Tabla 2).
La categoría adicional “No clasificada” ha sido típicamente utilizada para proveer guías basadas en el sentido
común, o cuando el tema no permita una adecuada aplicación de la evidencia. Los ejemplos más frecuentes incluyen las recomendaciones para el intervalo de monitoreo, consejería y referencia a otros médicos especialistas. Las
recomendaciones que no han sido clasificadas están generalmente escritas como sentencias simples y explicitas, lo
que no significa que sean interpretadas como una recomendación con un peso mayor que las recomendaciones de
nivel 1 y 2.
a
7
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
tratamiento de inducción de primera elección (1B)
1.2.2: Sugerimos utilizar un agente depletor de
linfocitos, en vez de un IL2-RS, en RTRs que tienen
un alto riesgo inmunológico. (2B)
IL2-RA, antagonista de los receptores de interleucina
2; RTRs, receptores de un trasplante renal.
calidad sea necesario para obtener los beneﬁcios de
un trasplante, al compararse con la diálisis, como lo
serían, una mejoría en la supervivencia y en la calidad
de vida. (Sin clasiﬁcación)
4.1.1: Las estrategias que sugerimos para reducir
el costo de los medicamentos incluyen:
• limitar el uso de un agente biológico de
inducción en pacientes que tengan alto riesgo de un
rechazo agudo (2C);
• utilizar ketoconazol para minimizar la dosis
de ICN (2D);
• utilizar un bloqueador de los canales del
calcio no dihidropiridínico para minimizar la dosis de
ICN (2C);
• utilizar azatioprina en lugar de micofenolato (2B);
• utilizar medicamentos genéricos que tengan
estudios adecuados de bioequivalencia (2C);
• utilizar prednisona a largo plazo. (2C)
4.2: No utilizar medicamentos genéricos que no hayan sido certiﬁcados por una agencia reguladora independiente para satisfacer cada uno de los siguientes
criterios cuando sean comparados con el compuesto
de referencia (No clasiﬁcado):
• contiene el mismo ingrediente activo;
• es idéntico en potencia, forma de dosis y
vía de administración;
• tiene las mismas indicaciones;
• es bioequivalente en estudios apropiados de
biodisponibilidad;
• cumple el lote con los mismos requerimientos de identidad, potencia, pureza y calidad;
• es manufacturado bajo estándares estrictos.
4.3: Es importante que tanto el paciente como el
médico responsable del cuidado del paciente, estén
al tanto de cualquier cambio en el medicamento inmunosupresor prescrito, incluyendo el cambio a un
medicamente genérico. (No clasiﬁcado)
4.4: Después de cambiar a un medicamento genérico
que sea monitoreado por sus niveles en sangre, se deben obtener niveles y ajustar la dosis cuantas veces sea
necesario hasta que se alcance el objetivo terapéutico
de forma estable.
BCC, bloqueador de los canales de calcio; ICN, inhibidores de la calcineurina.
2: TRATAMIENTO INICIAL CON MEDICAMENTOS INMUNOSUPRESORES
2.1:Recomendamos utilizar como tratamiento de
mantenimiento una combinación de medicamentos
inmunosupresores, el cual incluya un CNA y un agente antiproliferativo, con o sin corticoesteroides. (1B)
2.2:Sugerimos que tracolimus sea el ICN utilizado de
primera elección. (2A)
2.2.1: Sugerimos iniciar con tacrolimus o con CsA
antes o en el momento del trasplante, en vez de retrazar su administración hasta el inicio de la función del
injerto. (2D tracolimus, 2B CsA)
2.3: Sugerimos que micofenolato sea el agente antiproliferativo de primera elección. (2B)
2.4: Sugerimos descontinuar el uso de corticoesteroides durante la primera semana post-trasplante en
los pacientes con un riesgo inmunológico bajo y que
reciben tratamiento de inducción. (2B)
2.5: Recomendamos que si se va a usar un mTORi,
no se inicie hasta que la función del injerto esté establecida y las heridas postoperatorias hayan sanado o
cicatrizado. (1B)
ICN, inhibidores de la calcineurina; CsA, ciclosporina
A; mTORi, inhibidor mTOR (mammalian target of
rapamycin).
3: TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR DE
MANTENIMIENTO A LARGO PLAZO
3.1: Sugerimos alcanzar la dosis mínima planeada
del tratamiento inmunosupresor de mantenimiento 2
a 4 meses después del trasplante, si no ha habido rechazo agudo. (2C)
3.2: Sugerimos continuar con los ICNs en vez de
retirarlos. (2B)
3.3: Si se ha utilizado prednisona por más de una
semana después del trasplante, sugerimos continuar
utilizándola en vez de retirarla. (2C)
ICNs, inhibidores de la calcineurina.
4: ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL COSTO
DE LOS MEDICAMENTOS
4.1: Si el costo de los medicamentos impide el acceso al trasplante, es apropiado usar una estrategia para
reducir el costo de los mismos, aún cuando el uso de
medicamentos de menor
5:MONITOREO DE LOS MEDICAMENTOS INMUNOSUPRESORES
5.1: Recomendamos medir los niveles en sangre de
ICN (1B), y sugerimos medirlos al menos:
8
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
• cada tercer día durante el periodo postoperatorio inmediato hasta que se alcancen los niveles
deseados (2C);
• cuando haya un cambio de los medicamentos o en el estado del paciente, que pueda afectar los
niveles en sangre (2C);
• cuando haya una disminución de la función
renal, la cual pueda indicar nefrotoxicidad o rechazo.
(2C)
5.1.1: Sugerimos el monitoreo de CsA midiendo el
nivel más bajo (trough) a las 12 horas (C0), el nivel 2
horas después de la dosis (C2) o el área bajo la curva
concentración-tiempo (AUC) abreviada. (2D)
5.1.2: Sugerimos el monitoreo de tacrolimus midiendo el nivel más bajo (trough) a las 12 horas (C0).
(2C)
5.2: Sugerimos el monitoreo de niveles de MMF.
(2D)
5.3: Sugerimos el monitoreo de niveles de mTORi.
(2C) AUC, área bajo la curva concentración-tiempo;
ICN, inhibidores de la calcineurina; CsA, ciclosporina
A; MMF, micofenolato mofetil; mTORi, inhibidores
mTOR.revisión BL Kasiske et al.: KDIGO guías para
receptores de un trasplante renal
rimos usar micofenolato si el paciente no estaba recibiendo micofenolato o azatioprina, o cambiar el uso
de azatioprina por el de micofenolato. (2D)
OKT3, muromonab (anticuerpos anti-células T).
7: TRATAMIENTO DE LA LESIÓN CRÓNICA
DEL INJERTO
7.1: Recomendamos hacer una biopsia de injerto renal en todo paciente que tengan una disminución de
la función renal de causa poco clara, para así poder
detectar causas potencialmente reversibles. (1C)
7.2: En pacientes con lesión crónica del injerto (LCI)
y evidencia histológica de toxicidad por ICN, sugerimos reducir, eliminar o reemplazar el ICN. (2C)
7.2.1: En pacientes con LCI, TFGe >40 ml/
min/1.73m2, y excreción total de proteínas <500 mg
por gramo de creatinina (o proteinuria equivalente
por otras medidas), sugerimos reemplazar el ICN con
un mTORi. (2D)
LCI, lesión crónica del injerto; ICN, inhibidores de
la calcineurina; CsA, ciclosporina A; TFGe, tasa de
ﬁltración glomerular estimada;; mTORi, inhibidores
mTOR.
8: SEGUIMIENTO DE LA FUNCIÓN DEL TRASPLANTE RENAL
8.1: Sugerimos medir el volumen urinario (2C):
• cada 1 a 2 hrs durante al menos 24 horas
después del trasplante (2D);
• diariamente hasta que se estabilice la función del injerto. (2D)
8.2: Sugerimos medir la excreción de proteína urinaria, (2C) al menos:
• una vez durante el primer mes para determinar el nivel basal (2D);
• cada 3 meses durante el primer año (2D);
• a partir de entonces, anualmente. (2D)
8.3: Recomendamos medir la creatinina sérica, (1B)
al menos:
• diariamente por 7 días o hasta el egreso hospitalario, cualquiera que ocurra antes (2C);
• 2 a 3 veces por semana durante las semanas
2 – 4 (2C);
• semanalmente durante los meses 2 y 3
(2C);
• cada 2 semanas durante los meses 4 – 6
(2C);
• mensualmente durante los meses 7 – 12
(2C);
• a partir de entonces cada 2 a 3 meses. (2C)
6: TRATAMIENTO DEL RECHAZO AGUDO
6.1: Recomendamos hacer una biopsia antes de tratar un rechazo agudo, al menos que la toma de esta
pueda retrasar sustancialmente al tratamiento. (1C)
6.2: Sugerimos tratar tanto el rechazo agudo subclínico como el limítrofe o borderline. (2D)
6.3: Recomendamos utilizar corticoesteroides como
tratamiento inicial de un rechazo celular agudo. (1D)
6.3.1: Sugerimos añadir o reinstaurar el tratamiento de mantenimiento con prednisona en pacientes que no estén recibiendo esteroides y que tienen un
episodio de rechazo. (2D)
6.3.2: Sugerimos utilizar anticuerpos depletores de linfocitos u OKT3 para el tratamiento tanto
del rechazo celular agudo que no responde a corticoesteroides, como para el rechazo celular agudo recurrente. (2C)
6.4: Sugerimos tratar el rechazo agudo mediado por
anticuerpos con una o más de las siguientes alternativas, con o sin corticoesteroides (2C):
• Intercambio de plasma;
• inmunoglobulina intravenosa;
• anticuerpos anti CD-20;
• anticuerpos depletores de linfocitos.
6.5: En pacientes con un episodio de rechazo, suge9
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
8.3.1: Sugerimos estimar la TFG cada vez que la creatinina sérica sea medida, (2D) utilizando:
revisión BL Kasiske et al.: KDIGO guías para receptores de un trasplante renal
to, en pacientes con SHU primario, sugerimos buscar
microangiopatía trombótica (ej. cuenta plaquetaria,
morfología celular en el frotis de sangre periférica,
haptoglobina plasmática y deshidrogenasa láctica).
(2D)
10.4: Cuando el tamizaje sugiere una posible enfermedad recurrente tratable, sugerimos hacer una biopsia del injerto renal. (2C)
10.5: Tratamiento de la enfermedad renal recurrente:
10.5.1: Sugerimos plasmaféresis si la biopsia
demuestra una enfermedad por cambios mínimos o
una GEFS en aquellos con GEFS primaria como su
enfermedad renal primaria. (2D)
10.5.2: Sugerimos utilizar dosis altas de corticoesteroides y ciclofosfamida en pacientes con vasculitis recurrente asociada a ANCA o enfermedad por
anticuerpos anti-MBG. (2D)
10.5.3: Sugerimos utilizar un IECA o un
ARA-II en pacientes con glomerulonefritis recurrente y proteinuria. (2C)
10.5.4: Para RTRs con hiperoxaluria primaria,
sugerimos tomar medidas apropiadas para prevenir la
deposición de oxalato hasta que los niveles de oxalato
en plasma y en orina sean normales (2C), incluyendo:
• piridoxina (2C);
• dieta alta en calcio y baja en oxalatos (2C);
• aumentar la toma de líquidos orales para
mejorar la dilución urinaria del oxalato (2C);
revisión BL Kasiske et al.: KDIGO guías para receptores de un trasplante renal
• citrato de potasio o de sodio para alcalinizar
la orina (2C);
• ortofosfato (2C);
• óxido de magnesio (2C);
• hemodiálisis intensiva para remover el oxalato. (2C) IECA, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ANCA, anticuerpos anticitoplasma
de neutróﬁlos;; ARA-II, antagonista de los receptores
de angiotensina II; GEFS, gloméruloesclerosis focal
y segmentaria; MBG, membrana basal glomerular;
SHU, síndrome hemolítico urémico; IgA, inmunoglobulina A; RTRs, receptores de un trasplante renal;
GNMP, glomerulonefritis membranoproliferativa.
11: PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FALTA DE ADHERENCIA
11.1: Considerar brindar a todos los RTRs y a los
miembros de la familia, educación, prevención y medidas de tratamiento para minimizar la falta de ad-
• unade las formulas validadas para adultos (2C);
• la formula de Schwartz para niños y adolescentes.
(2C)
8.4: Sugerimos hacer un ultrasonido del injerto renal
como parte de la evaluación de la disfunción del mismo. (2C)
TFGe, tasa de ﬁltración glomerular estimada.
9: BIOPSIA DEL INJERTO RENAL
9.1: Recomendamos hacer una biopsia del injerto renal cuando haya un aumento persistente e inexplicado
de la creatinina sérica. (1C)
9.2: Sugerimos hacer una biopsia del injerto renal si
la creatinina sérica no ha regresado a sus niveles basales después del tratamiento por rechazo agudo. (2D)
9.3: Sugerimos hacer una biopsia del injerto renal
cada 7 a 10 días durante el periodo de función retardada. (2C)
9.4: Sugerimos hacer una biopsia del injerto renal si
la función renal esperada no se alcanza durante los
primeros 1 a 2 meses después del trasplante. (2D)
9.5: Sugerimos hacer una biopsia del injerto renal
cuando haya:
• proteinuria de nueva aparición (2C);
• proteinuria inexplicada, U>U3.0 g por gramo de creatinina o U>U3.0 g/24 h. (2C)
10: ENFERMEDAD RENAL RECURRENTE
10.1: Sugerimos buscar proteinuria en RTRs con una
enfermedad renal primaria causada por GEFS (2C) al
menos:
• diariamente por 1 semana (2D);
• semanalmente por 4 semanas (2D);
• cada 3 meses, durante el primer año (2D);
• apartir de entonces, anualmente. (2D)
10.2: Sugerimos buscar hematuria en RTRs con una
recurrencia potencialmente tratable de la enfermedad renal primaria causada por nefropatía por IgA,
GNMP, enfermedad por anticuerpos anti-MBG, o
vasculitis asociada a ANCA, (2C) al menos:
• una vez durante el primer mes para determinar su nivel basal (2D);
• cada 3 meses durante el primer año (2D);
• apartir de entonces, anualmente. (2D)
10.3: Durante los episodios de disfunción del injer10
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
herencia a los medicamentos inmunosupresores. (No
clasiﬁcado)
11.2: Considerar brindar a los RTR de alto riesgo
para falta de adherencia un nivel mayor de detección
de la misma. (No clasiﬁcado)
RTRs, receptores de un trasplante renal.
RTR, receptores de un trasplante renal; AcsHB, anticuerpos de superﬁcie de hepatitis B;; VHB, virus de
la hepatitis B.
13: ENFERMEDADES VIRALES
13.1: POLIOMAVIRUS BK
13.1.1: Sugerimos el escrutinio de todos los
RTRs para VBK con mediciones cuantitativas de ácido nucleico (NAT, por sus siglas en inglés) en plasma
(2C) al menos:
• mensualmente durante los primeros 3 a 6
meses después del trasplante (2D);
• después cada 3 meses hasta el ﬁnal del primer año post-trasplante (2D);
• cuando haya un aumento inexplicado en la
creatinina sérica (2D); y
• después de tratamiento para rechazo agudo.
(2D)
13.1.2: Sugerimos reducir la dosis de los medicamentos inmunosupresores si los niveles de ácido
nucleico del VBK son persistentemente mayores a
10,000 copias/ml (107 copias/l). (2D)
VBK, poliomavirus BK; RTRs, receptores de un trasplante renal; NAT, prueba de ácido nucleico.
13.2:CITOMEGALOVIRUS
13.2.1: Proﬁlaxis para CMV: Excepto si el
donador y el receptor tienen serología negativa para
CMV, recomendamos administrar a los RTRs quimioproﬁlaxis para la infección por CMV con ganciclovir
oral o valganciclovir por lo menos 3 meses después
del trasplante, (1B) así como 6 semanas de tratamiento con anticuerpos depletores de células T. (1C)
13.2.2: En pacientes con enfermedad por
CMV, sugerimos realizar monitoreo semanal de CMV
con pruebas de ácido nucleico (NAT) o con antigenemia pp65. (2D)
13.2.3: Tratamiento para CMV:
13.2.3.1: Recomendamos tratar a todos los
pacientes con enfermedad grave por CMV (incluyendo la mayoría de los pacientes que tienen invasión de
tejidos) con ganciclovir intravenoso. (1D)
13.2.3.2: Recomendamos tratar la enfermedad por CMV en un RTR adulto aunque no sea grave
(ej. episodios asociados con síntomas clínicos leves)
con ganciclovir intravenoso o valganciclovir oral.
(1D)
13.2.3.3: Recomendamos tratar a todos los
RTRs pediátricos con enfermedad por CMV con
ganciclovir intravenoso. (1D)
13.2.3.4: Sugerimos continuar el tratamiento
hasta que el CMV no sea detectado en las pruebas de
12: VACUNACIÓN
12.1: Recomendamos administrar a todos los RTRs
vacunas inactivadas y aprobadas, de acuerdo a los esquemas recomendados para la población general, con
excepción de la vacuna contra el VHB. (1D)
12.1.1: Sugerimos administrar la vacuna contra el VHB (idealmente antes del trasplante) y medir
títulos de AcsHB, 6 a 12 semanas después de completar la serie de vacunación. (2D)
12.1.1.1: Sugerimos medir títulos de AcsHB
anualmente. (2D)
12.1.1.2: Sugerimos revacunación si los títulos de anticuerpos caen por debajo de 10 mIU/ml.
(2D)
12.2: Sugerimos evitar el uso de vacunas vivas en
RTR. (2C)
12.3:Sugerimos evitar el uso de vacunas, excepto la
vacuna de la inﬂuenza, durante los primeros 6 meses
después del trasplante renal. (2C)
12.3.1: Recomendamos reanudar las inmunizaciones
una vez que el paciente esté recibiendo las dosis mínimas de mantenimiento de los medicamentos inmunosupresores. (2C)
12.3.2: Recomendamos administrar a todos los RTR,
al menos 1 mes después del trasplante, la vacuna de
la inﬂuenza, antes del inicio de la temporada anual de
inﬂuenza, independientemente del estado de inmunosupresión. (1C)
12.4: Sugerimos administrar las siguientes vacunas a
los RTR que tengan un riesgo aumentado, debido a
su edad, exposición directa, residencia o viaje a zonas
endémicas, u otros factores de riesgo epidemiológicos para las siguientes enfermedades:
• rabia,(2D)
• meningoencefalitis transmitida por garrapatas,
(2D)
• encefalitis japonesa B inactivada, (2D)
•meningococo, (2D)
• neumococo, (2D)
• salmonella typhi inactivada. (2D)
12.4.1: Consultar con un infectólogo, clínica de viajes, o un oﬁcial de salud pública para recibir
orientación sobre si casos especíﬁcos requieran estas
vacunas. (No clasiﬁcado)
11
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
ácido nucleico (NAT) o antigenemia pp65. (2D)
13.2.4: Sugerimos reducir los medicamentos
inmunosupresores si la enfermedad por CMV compromete la vida o persiste a pesar del tratamiento, hasta que se resuelva. (2D)
13.2.4.1: Sugerimos monitorear estrechamente la función del injerto durante la enfermedad por
CMV. (2D)
CMV, citomegalovirus; RTRs, receptores de un trasplante renal; NAT, prueba de ácido nucleico.
13.3:VIRUS EPSTEIN-BARR Y ENFERMEDAD
LINFOPROLIFERATIVA POST-TRASPLANTE
13.3.1: Sugerimos monitorear a los RTRs de
alto riesgo (donador VEB seropositivo/receptor seronegativo) para el VEB mediante pruebas de ácido
nucleico (NAT, por sus siglas en inglés) (2C):
• una vez durante la primera semana posttrasplante (2D);
• a partir de entonces mensualmente durante
los prim eros 3 a 6 meses después del trasplante (2D);
• a partir de entonces cada 3 meses hasta el
ﬁnal de primer año post-trasplante (2D);; y
• después de un tratamiento de rechazo agudo. (2D)
13.3.2: Sugerimos disminuir la dosis de medicamentos inmunosupresores en pacientes seronegativos al VEB con un una carga cada vez mayor de VEB.
(2D)
13.3.3:Recomendamos reducir o suspender
los medicamentos inmunosupresores en pacientes
con enfermedad por VEB, incluyendo ELPT. (1C)
VEB, Virus Epstein-Barr; RTRs, receptores de un
trasplante renal; NAT, pruebas de ácido nucleico;
ELPT, enfermedad linfoproliferativa post-trasplante.
13.4:VIRUS HERPES SIMPLE 1, 2 Y VIRUS VARICELA ZOSTER
13.4.1: Recomendamos tratar a los RTRs que
hayan desarrollado una infección superﬁcial por el
VHS 1 ó 2 (1B) con un agente antiviral oral apropiado
(ej. aciclovir, valaciclovir, o famciclovir) hasta que todas las lesiones se hayan resuelto. (1D)
13.4.2: Recomendamos tratar a los RTRs con
una infección sistémica por VHS 1 ó 2 (1B) con aciclovir intravenoso y reducción de los medicamentos
inmunosupresores. (1D)
13.4.2.1: Recomendamos continuar con aciclovir intravenoso hasta que el paciente tenga una
respuesta clínica, (1B) y entonces, cambiarlo por un
agente antiviral oral apropiado (ej. aciclovir, valaciclovir, o famciclovir) para poder así completar la duración total del tratamiento 14 a 21 días. (2D)
13.4.3: Sugerimos utilizar un agente antiviral proﬁláctico en RTRs que experimenten recurrencias frecuentes de infección por VHS 1 ó 2. (2D)
13.4.4: Recomendamos tratar la infección
primaria por VVZ (varicela) en RTRs (1C) con aciclovir oral o intravenoso o con valaciclovir, así como con
una reducción temporal de la dosis de medicamentos
inmunosupresores. (2D)
13.4.4.1: Recomendamos un tratamiento
continuo por lo menos hasta que las lesiones hayan
formado costras. (1D)
13.4.5: Recomendamos tratar el herpes zoster
no complicado (erupciones) (1B) con aciclovir o valaciclovir oral (1B), por lo menos hasta que todas las
lesiones hayan formado costras. (1D)
13.4.6: Recomendamos tratar el herpes zoster
diseminado o invasivo (1B) con aciclovir intravenoso
y con una reducción temporal en la dosis de medicamentos inmunosupresores (1C), al menos hasta que
las lesiones hayan formado costras. (1D)
13.4.7: Recomendamos establecer un método
de prevención primaria de varicela zoster en pacientes susceptibles a varicela, después de la exposición a
individuos con una infección activa de varicela zoster
(1D):
• Inmunoglobulina contra varicela zoster (o
inmunoglobulina intravenosa) dentro de las primeras
96 horas de exposición (1D);
• si la inmunoglobulina no está disponible o
si han pasado más de 96 horas, comenzar un curso
de 7 días con aciclovir oral 7 a 10 días después de la
exposición a varicela. (2D)
VHS, virus herpes simple; RTRs, receptores de un
trasplante renal; VVZ, virus varicela zoster.
13.5:VIRUS DE LA HEPATITIS C
13.5.1: Sugerimos solamente tratar a los pacientes infectados con VHC cuando los beneﬁcios del
tratamiento superen claramente el riesgo de un rechazo agudo del injerto secundario al tratamiento basado
en interferón (por ejemplo, hepatitis colestásica ﬁbrosante, vasculitis grave). (2D) [Basado en las recomendaciones KDIGO sobre la Hepatitis C 2.1.5]
13.5.2: Sugerimos administrar monoterapia
con interferón estándar para RTRs infectados con
VHC en quienes los beneﬁcios del tratamiento antiviral claramente superen los riesgos de su uso. (2D)
[Basado en las recomendaciones KDIGO sobre la
Hepatitis C 2.2.4 y 4.4.2]
13.5.3: Sugerimos que en pacientes infecta-
12
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
dos con VHC se pueden usar todos los regímenes
convencionales actuales de inmunosupresión tanto
de inducción como de mantenimiento. (2D) [Basado
en las recomendaciones KDIGO sobre la Hepatitis C
4.3]
13.5.4: Medir mensualmente los niveles de
ALT en pacientes infectados con VHC durantes los
primeros 6 meses y a partir de entonces cada 3 a 6
meses. Realizar estudios de imagen anualmente buscando cirrosis y carcinoma hepatocelular. (No clasiﬁcado) [Basado en las recomendaciones KDIGO Hepatitis C 4.4.1] (Ver recomendación 19.3)
13.5.5: Buscar proteinuria en pacientes infectados con VHC al menos cada 3 a 6 meses. (No
clasiﬁcado) [Basado en las recomendaciones KDIGO
sobre la Hepatitis C 4.4.4]
13.5.5.1: En pacientes que desarrollen proteinuria de nueva aparición (tasa de proteína/creatitina
>1 o proteínas en orina de 24 horas >1g en más de
dos ocasiones), tomar una biopsia del injerto renal y
analizarla con inmunoﬂuorescencia y con microscopia electrónica. (No clasiﬁcado) [Basada en las recomendaciones KDIGO sobre la Hepatitis C 4.4.4]
13.5.6: Sugerimos que pacientes con una glomerulopatía asociada a VHC no reciban interferón.
(2D) [Basada en las recomendaciones KDIGO sobre
la Hepatitis C 4.4.5]
ALT, alanino aminotransferasa; VHC, virus de la hepatitis C; KDIGO, Kidney Disease Improving Global
Outcomes; RTRs, receptores de un trasplante renal.
13.6:VIRUS DE LA HEPATITIS B
13.6.1:Sugerimos que cualquier medicamento inmunsupresor disponible de inducción y de mantenimiento puede ser usado en RTRs infectados con
VHB. (2D)
13.6.2:Sugerimos que en términos generales
se evite el tratamiento con interferón en RTRs infectados con VHB. (2C)
13.6.3: Sugerimos que todos los RTRs con
AcsHB positivos reciban proﬁlaxis con tenofovir, entecavir o lamivudina. (2B) revisión BL Kasiske et al.:
13.6.3.1: Se preﬁere tenofovir o entecavir a
lamivudina, para minimizar el desarrollo de una resistencia potencial a medicamentos, al menos que el
costo de los medicamentos requieran que lamivudina
sea utilizada. (No clasiﬁcado)
13.6.3.2: Durante el tratamiento con medicamentos antivirales, medir los niveles de DNA del
VHB y los de ALT cada 3 meses para poder así monitorear la eﬁcacia y detectar la resistencia a los medicamentos. (No clasiﬁcado)
13.6.4: Sugerimos tratar con adefovir o tenofovir a RTRs que tengan resistencia a lamivudina (>5
log10 copias/ml de DNA del VHB). (2D)
13.6.5:En pacientes con cirrosis y con AgsHB
positivos, hacer un tamizaje para carcinoma hepatocelular cada 12 meses mediante un ultrasonido hepático
y la medición de alfa-fetoproteína. (No clasiﬁcado)
(Ver la recomendación 19.3).
13.6.6: Sugerimos administrar una vacuna de
refuerzo a los pacientes con AgsHB negativos y con
títulos de AcsHB U<U10 mIU/ml para aumentar los
títulos a U>U100 mIU/ml. (2D)
ALT, alanino aminotransferasa; AcsHB, anticuerpos
de superﬁcie contra hepatitis B;; AgsHB, antígenos de
superﬁcie de hepatitis B;; VHBV, virus de hepatitis B;;
RTRs, receptores de un trasplante renal.
13.7:VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
13.7.1: Si aún no se ha hecho, realizar un tamizaje para la detección de infección por VIH. (No
clasiﬁcado)
13.7.2: Para determinar que tipo de tratamiento antirretroviral se va a utilizar, referir a los
RTRs infectados con VIH a un especialista en VIH,
quien debe prestar especial atención a las interacciones medicamentosas y al uso de dosis apropiadas de
los medicamentos. (No clasiﬁcado)
VIH, virus de la inmunodeﬁciencia humana;; RTRs,
receptores de un trasplante renal.
14: OTRAS INFECCIONES
14.1:INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS
14.1.1: Sugerimos dar a todos los RTRs proﬁlaxis para IVUs con una dosis diaria de trimetropínsulfametoxazol durante al menos 6 meses después del
trasplante. (2B)
14.1.2:Para pielonefritis del injerto, sugerimos
hospitalización inicial y tratamiento con antibióticos
intravenosos. (2C)
RTRs receptores de un trasplante renal; IVUs, infecciones de las vías urinarias.
14.2:NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII
14.2.1:Recomendamos que todos los RTRs
reciban proﬁlaxis para NPJ con una dosis diaria de
trimetropín/sulfametoxazol durante 3 a 6 meses después del trasplante. (1B)
14.2.2: Sugerimos dar a todos los RTRs proﬁlaxis para NPJ después de un tratamiento para rechazo agudo con una dosis diaria de trimetropín/sulfametoxazol durante al menos 6 semanas. (2C)
13
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
14.2.3: Recomendamos tratar a los RTRs con
diagnóstico de NPJ por lavado bronquio-alveolar y/o
biopsia pulmonar revisión BL Kasiske et al.: KDIGOcon dosis altas de trimetropín/sulfametoxazol por via
intravenosa, corticoesteroides y una reducción de los
medicamentos inmunosupresores. (1C)
14.2.4: Recomendamos tratar con corticoesteroides a los RTRs con NPJ moderada a severa (deﬁnida por PaO2 <70mmHg al aire ambiente o gradiente alvéolo-arterial >35mmHg). (1C)
RTRs, receptores de un trasplante renal; PaO2, presión parcial de oxígeno en sangre arterial; NPJ, neumonía por pneumocystis jirovecii.
14.3:TUBERCULOSIS
14.3.1:Sugerimos que en RTRs se use el mismo régimen local de proﬁlaxis y tratamiento de la TB
en uso para la población general que requiera tratamiento. (2D)
14.3.2:Se recomienda monitorizar los niveles
en sangre de ICNs y de mTORi en pacientes que estén recibiendo rifampicina. (1C)
14.3.2.1:Considerar sustituir la rifampicina
por rifabutina para minimizar las interacciones con
ICNs y mTORi. (No clasiﬁcado)
ICN, inhibidores de la calcineurina; RTRs, receptores
de un trasplante renal; mTORi, inhibidores mTOR;
TB, tuberculosis.
14.4:PROFILAXIS PARA CÁNDIDA
14.4.1:Sugerimos dar proﬁlaxis para cándida
oral y esofágica con pastillas orales de clotrimazol,
nistatina, o ﬂuconazol durante 1 a 3 meses después
del trasplante, y por 1 mes después del tratamiento
con anticuerpos anti-linfocitarios. (2C)
mTORi, inhibidores mTOR; DMNIPT, diabetes mellitus de nuevo inicio post-trasplante.
15.2:MANEJO DE LA DMNIPT O DE LA DIABETES PRE-EXISTENTE
15.2.1: Si se desarrolla DMNIPT, considerar
la modiﬁcación del régimen de medicamentos inmunosupresores para revertir o aminorar la diabetes, después de considerar el riesgo de rechazo y otros efectos
adversos potenciales. (No clasiﬁcado)
15.2.2: Considerar una HbA1C objetivo de
7.0–7.5% y evitar una HbA1C U<U6.0%, especialmente si las reacciones hipoglucémicas son frecuentes. (No clasiﬁcado)
15.2.3:Sugerimos que en pacientes con diabetes el uso de aspirina (65–100 mg/día) para la prevención primaria de revisión BL Kasiske et al.: KDIGO
la ECV se haga teniendo en consideración las preferencias y valores del paciente, y sopesando el riesgo
de eventos isquémicos con el riesgo de hemorragia.
(2D)
ECV, enfermedad cardiovascular; HbA1C, hemoglobina A1C; DMNIPT, diabetes mellitus de nuevo inicio post-trasplante.
16: HIPERTENSIÓN, DISLIPIDEMIAS, USO DE
TABACO Y OBESIDAD
16.1:HIPERTENSIÓN
16.1.1:Recomendamos tomar la presión arterial durante cada consulta médica. (1C)
16.1.2: Sugerimos mantener la presión arterial sistólica <130 mmHg y la diastólica <80 mmHg
si el paciente es U>U18 años de edad o si está por
debajo del percentil 90 para su sexo, edad y altura si es
menor de 18 años. (2C)
16.1.3: Para el tratamiento de la hipertensión
(No clasiﬁcado):
• utilizar cualquier agente antihipertensivo;
• monitorear estrechamente los efectos adversos y las interacciones medicamentosas;
• cuando la excreción urinaria de proteína sea
> 1 gr/día para U>U18 años de edad y > 600 mg/
m2/24hr para <18 años de edad, considerar el uso de
IECAs o ARAs como tratamiento de primera elección.
IECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA, antagonista de los receptores de angiotensin II.
16.2:DISLIPIDEMIAS (estas recomendaciones están basadas en las guías KDOQI sobre dislipidemia,
por lo que no están clasiﬁcadas).
16.2.1: Medir un perﬁl completo de lípidos
en todos los RTRs adultos (>18 años de edad) y ado-
15: DIABETES MELLITUS
15.1:TAMIZAJE PARA DIABETES MELLITUS
DE NUEVO INICIO POST-TRASPLANTE
15.1.1: Recomendamos hacer tamizaje a todos los RTRs no diabéticos, con una medición de glucosa oral en ayunas, curva de tolerancia a la glucosa,
y/o HbA1C (1C) al menos:
• semanalmente durante 4 semanas (2D);
• cada 3 meses durante 1 año (2D); y
• a partir de entonces, anualmente. (2D)
15.1.2:Sugerimos hacer tamizaje para DMNIPT con una medición de glucosa oral en ayunas,
prueba de tolerancia oral a la glucosa y/o HbA1C
después de iniciar o de aumentar de forma importante
la dosis de ICNs, mTORi, o corticoesteroides. (2D)
ICN, inhibidor de la calcineurina; HbA1C, hemoglobina A1C; RTRs, receptores de un trasplante renal;
14
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
lescentes (pubertad a 18 años de edad) [Basado en las
recomendaciones KDOQI sobre dislipidemia 1]:
• 2 a 3 meses después del trasplante;
• 2 a 3 meses después de un cambio en el tratamiento
o de otras condiciones conocidas que puedan causar
dislipidemia;
• a partir de entonces, anualmente.
16.2.2: Evaluar a los RTRs con dislipidemia
por causas secundarias [Basado en las recomendaciones KDOQI sobre dislipidemia 3]
16.2.2.1: RTRs con triglicéridos en ayunas
U>U500 mg/dl (U>U5.65 mmol/l) que no pueden
ser corregidos al tratar la causa subyacente, dar tratamiento con:
• Adultos: cambios terapéuticos del estilo de vida y un
agente reductor de triglicéridos. [Basado en las recomendaciones KDOQI 4.1];
• Adolescentes: cambios terapéuticos del estilo de
vida [Basado en las recomendaciones KDOQI 5.1].
16.2.2.
2: RTRs con LDL-C elevados:
• Adultos: Si el LDL-C U>U100 mg/dl (U>U2.59
mmol/l), dar tratamiento para reducir LDL-C a <100
mg/dl (<2.59 mmol/l) [Basado en las guías KDOQI
4.2];
• Adolescentes: Si LDL-C U>U130 mg/dl (U>U3.36
mmol/l), dar tratamiento para reducir LDL-C a <130
mg/dl (<3.36 revisión BL Kasiske et al.: KDIGO
mol/l) [Basado en las guías KDOQI 5.2].
16.2.2.
3: RTRs con LDL-C normal, triglicéridos elevados y
no-HDL-C elevado:
• Adultos: Si LDL-C <100 mg/dl (<2.59 mmol/l),
triglicéridos en ayunas U>U200 mg/dl (U>U2.26
mmol/l), y no-HDL-C U>U130 mg/dl (U>U3.36
mmol/l), dar tratamiento para reducir no-HDL-C
a <130 mg/dl (<3.36 mmol/l) [Basado en las guías
KDOQI 4.3];
• Adolescentes: Si LDL-C <130 mg/dl (<3.36mmol/
l), triglicéridos en ayunas U>U200 mg/dl (U>U2.26
mmol/l) y no-HDL-C U>U160 mg/dl (U>U4.14
mmol/l), tratar para reducir el no-HDL-C a <160
mg/dl (<4.14 mmol/l) [Basado en las guías KDOQI
5.3].
HDL-C, lipoproteínas de colesterol de alta densidad;
KDOQI, Enfermedad Renal: Iniciativa para la Calidad de los Resultados; RTRs, receptores de trasplante renal; LDL-C, lipoproteínas de colesterol de baja
densidad.
16.3:USO DE TABACO
16.3.1: Hacer tamizaje y aconsejar a todos los
RTRs, incluyendo niños y adolescentes, sobre el uso
de tabaco y registrar los resultados en la historia clínica. (No clasiﬁcado)
• Hacer tamizaje durante la hospitalización
inicial para el trasplante.
• a partir de entonces, hacer tamizaje al menos anualmente.
16.3.2: Ofrecer tratamiento a todos los pacientes que usen tabaco. (No clasiﬁcado)
RTRs, receptores de un trasplante renal.
16.4: OBESIDAD
16.4.1: Evaluar por obesidad en cada consulta. (No clasiﬁcado)
• Medir altura y peso en cada visita, en adultos y niños.
• Calcular el IMC en cada visita.
• Medir la circunferencia de la cintura cuando
el peso y la apariencia física sugieran obesidad, pero el
IMC sea <35 kg/m2.
16.4.2: Ofrecer un programa de reducción de
peso a todos los RTRs obesos. (No clasiﬁcado)
IMC, índice de masa corporal; RTRs, receptores de un
trasplante renal.
17: MANEJO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
17.1:Considerar el manejo de la ECV en RTRs al
menos con la misma intensidad que en la población
general, con pruebas diagnosticas y de tratamiento
adecuadas. (No clasiﬁcado)
17.2:Sugerimos usar aspirina (65–100 mg/día) en todos los pacientes con ECV ateroesclerótica, al menos
que haya contraindicaciones. (2B)
ECV, enfermedad cardiovascular; RTRs, receptores
de un trasplante renal.
18: CANCER DE PIEL Y LABIOS
18.1:Recomendamos informar a los RTRs, especialmente a aquellos que tengan piel clara, que vivan en
climas con alta exposición al sol, que tengan ocupaciones que requieran exposición al sol, que hayan tenido una exposición al sol signiﬁcativa durante la niñez,
o que tengan historia de cáncer de piel, que revisión
BL Kasiske et al.: KDIGO
tienen un alto riesgo de padecer cáncer de piel y de
labios. (1C)
18.2: Recomendamos que los RTRs minimicen la exposición al sol de por vida y que utilicen bloqueadores
para luz ultravioleta adecuados. (1D)
18.3:Sugerimos que los RTRs adultos se hagan autoexámenes de piel y labios y que reporten lesiones nuevas a los profesionales de la salud. (2D)
18.4:Sugerimos que en RTRs adultos un profesional
de la salud caliﬁcado, con experiencia diagnóstica en
15
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
cáncer de piel, realice un examen anual de piel y labios, siendo la única posible excepción aquellos con
una pigmentación oscura de la piel. (2D)
18.5:Sugerimos que RTRs con historia de cáncer de
piel o de labios, o con lesiones pre-malignas, sean referidos y seguidos por profesionales de salud caliﬁcados y con experiencia en el diagnóstico y tratamiento
del cáncer de piel. (2D)
18.6:Sugerimos ofrecer a los pacientes con historia
de cáncer de piel tratamiento con acitretina oral, si no
hay contraindicaciones para su uso. (2B)
RTRs, receptores de un trasplante renal.
19: LESIONES NO MALIGNAS DE LA PIEL
19.1:Diseñar un plan de detección individualizada
para cada RTR teniendo en cuenta su historia médica
personal y familiar, el uso de tabaco, los riesgos que
inﬂuencian su riesgo de mortalidad y la precisión de
los métodos de detección. (No clasiﬁcado)
19.2: Hacer tamizaje de los siguientes tipos de cáncer
de acuerdo con las guías locales para la población general (No clasiﬁcado):
• Mujer: cáncer cervical, mama y colon;
• Hombre: cáncer de próstata y colon.
19.3:Obtener un ultrasonido hepático y medir alfafetoproteína cada 12 meses en pacientes con cirrosis
compensada. (No clasiﬁcada) [Ver recomendaciones
13.5.4 (HCV) y 13.6.5 (HBV).]
VHB, virus de la hepatitis B; VHC, virus de la hepatitis C; RTRs, receptores de un trasplante renal.
20: MANEJO DEL CÁNCER MEDIANTE LA REDUCCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS INMUNOSUPRESORES
20.1:Sugerimos considerar la reducción de medicamentos inmunosupresores en RTRs con cáncer. (2C)
20.1.1: Algunos factores importantes que deben ser considerados incluyen (No clasiﬁcado):
• estadio del cáncer al momento del diagnóstico
• probabilidad de que el cáncer se agrave con
la inmunosupresión;
• tratamientos disponibles para el cáncer;
• si los medicamentos inmunosupresores
interﬁeren con la habilidad para administrar una quimioterapia estándar.
20.2:Para pacientes con sarcoma de Kaposi, sugerimos usar mTORi junto con la reducción del grado de
inmunosupresión. (2C)
RTRs, receptores de un trasplante renal; mTORi, inhibidores mTOR.
21: ENFERMEDAD OSEA DEL TRASPLANTE
- (Ver las Guías de Práctica Clínica sobre el Diagnós-
tico, Evaluación, Prevención y Tratamiento de las Alteraciones Óseas y Minerales Asociadas a la Enfermedad Renal Crónica [AOM-ERC].)
21.1:En pacientes en el periodo postrasplante renal
inmediato, recomendamos medir los niveles séricos
de calcio y fósforo por lo menos una vez por semana
hasta que éstos sean estables. (1B)
21.2:En pacientes en el periodo postrasplante renal
inmediato, es razonable basar la frecuencia del monitoreo de calcio sérico, fósforo y HPT en la presencia y
magnitud de anormalidades y en la velocidad de progresión de la ERC. (No clasiﬁcado)
21.2.1: Intervalos de monitoreo razonables
serían (No clasiﬁcado):
• En estadios 1T a 3T de ERC, medir calcio
y fósforo sérico scada 6 a 12 meses, y HPT en una
ocasión, con mediciones subsecuentes dependiendo
de los niveles basales y de la progresión de la ERC.
• En estadio 4T de ERC, medir calcio y fósforo séricos cada 3 a 6 meses, y HPT cada 6 a 12
meses.
• En estadio 5T de ERC, medir calcio y fósforo séricos cada 1 a 3 meses y HPT cada 3 a 6 meses.
• En estadios 3 a 5T de ERC, medir la fosfatasa alcalina anualmente, o con mayor frecuencia si la
HPT está elevada.
21.2.2:
En pacientes con ERC que reciben tratamiento para
AMO-ERC, o en quienes se hayan identiﬁcado anormalidades bioquímicas, es razonable aumentar la frecuencia de las mediciones para poder así monitorizar
la eﬁcacia y los efectos adversos del tratamiento. (No
clasiﬁcado)
21.2.3: Es razonable tratar estas anormalidades como en pacientes con ERC en estadios 3 a 5.
(No clasiﬁcado)
21.3:En pacientes con estadios 1 a 5T de ERC sugerimos que los niveles de 25(OH) D (calcidiol) pueden
ser medidos, y repetir las mediciones dependiendo de
los niveles basales y los tratamientos que reciba. (2C)
21.4:En pacientes con estadios 1 a 5T de ERC sugerimos corregir la deﬁciencia y la insuﬁciencia de
vitamina D usando las estrategias de tratamiento recomendadas para la población general. (2C)
21.5:En pacientes con una TFGe de aproximadamente más de 30 ml/min/1.73m2, que están recibiendo corticoesteroides o tienen factores de riesgo
para osteoporosis descritos para la población general,
sugerimos medir la DMO en los primeros 3 meses
después del trasplante renal. (2D)
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nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
21.6:En pacientes en los primeros 12 meses después
del trasplante renal, que tienen una TFGe de aproximadamente más de 30 ml/min/1.73m2 y una DMO
baja, sugerimos considerar comenzar tratamiento con
vitamina D, calcitriol/alfacalcidiol o bifosfonatos.
(2D)
21.6.1: Sugerimos que las decisiones del tratamiento se basen en la presencia de AMO-ERC, según
lo indicado por niveles anormales de calcio, fósforo,
HPT, fosfatasa alcalina y 25(OH)D. (2C)
21.6.2: Es razonable considerar hacer una
biopsia ósea para guiar el tratamiento, especíﬁcamente antes de usar bifosfonatos, debido a la alta incidencia de enfermedad ósea adinámica. (No clasiﬁcada)
21.6.3: La información es insuﬁcientes para
guiar el tratamiento después de los primeros 12 meses. (No clasiﬁcado)
21.7: En pacientes con estadios 4 y 5T de
ERC sugerimos no realizar exámenes de DMO de
rutina, debido a que la DMO no predice el riesgo de
fracturas como lo hace en la población general, ni
tampoco predice el tipo de enfermedad ósea asociada
al trasplante renal. (2B)
21.8:En pacientes con estadios 4 y 5T de
ERC que se conoce que tienen una DMO baja, sugerimos seguir el mismo manejo que en los pacientes
con ERC en estadios 4 a 5 que no están en diálisis.
(2C)
25(OH)D, 25-hidroxivitamina D; DMO, densidad
mineral ósea; ERC, enfermedad renal crónica; AMOERC, alteraciones minerales y óseas asociadas a la
enfermedad renal crónica;; TFGe, tasa de ﬁltración
glomerular estimada; KDIGO, Enfermedad Renal:
Mejorando los Resultados Globales; HPT, hormona
paratiroidea.
22: COMPLICACIONES HEMATOLÓGICAS
22.1: Realizar una biometría hemática completa por
lo menos (No clasiﬁcado):
• una vez al día, por 7 días o hasta el alta hospitalaria, lo que ocurra primero;
• 2 a 3 veces por semana en las semanas 2 a
4;
• semanalmente, los meses 2 a 3;
• mensualmente, los meses 4 a 12;
• a partir de entonces, por lo menos una vez
al año y después de cualquier cambio en medicamentos que puedan causar neutropenia, anemia o trombocitopenia.
22.2: Evaluar y tratar la anemia mediante la eliminación de las causas subyacentes siempre que sea posible y usando las medidas estándar que sean aplicables
a la ERC. (No clasiﬁcado)
22.3: Para el tratamiento de la neutropenia y trombocitopenia, incluir el tratamiento de las causas subyacentes cuando sea posible. (No clasiﬁcado)
22.4:Recomendamos usar IECAS o ARAs para el
tratamiento inicial de la eritrocitosis. (1C)
IECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA, antagonista de los receptores de angiotensina II; ERC, enfermedad renal crónica.
23: HIPERURICEMIA Y GOTA
23.1:Sugerimos tratar la hiperuricemia en RTRs
cuando haya complicaciones, como gota, tofos o cálculos de ácido úrico. (2D)
23.1.1: Sugerimos usar colchicina para tratar
la gota aguda, con una reducción de la dosis apropiada
para le nivel de función renal y el uso concomitante de
ICN. (2D)
23.1.2: Recomendamos evitar el uso de alopurinol en pacientes que están recibiendo azatioprina.
(1B)
23.1.3:Sugerimos evitar el uso de AINES
e inhibidores COX-2 siempre que esto sea posible.
(2D)
ICN, inhibidores de la calcineurina; COX-2, ciclooxigenasa-2; RTRs, receptores de un trasplante renal;
AINES, antiinﬂamatorios no esteroideos.
24: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
24.1:Recomendamos medir el crecimiento y desarrollo en niños (1C):
• al menos una vez cada 3 meses si es <3 años
de edad (incluyendo circunferencia de la cabeza) (No
clasiﬁcada);;
• cada 6 meses en niños U>U3 años de edad
hasta que alcancen su talla adulta ﬁnal. (No clasiﬁcado)
24.2: Recomendamos usar rhGH a una dosis de 28
IU/m2/semana (ó 0.05 mg/kg/día) en niños con retraso del crecimiento persistente después de un trasplante renal. (1B)
24.3:Sugerimos minimizar o evitar el uso de corticoesteroides en niños que aún tienen potencial de crecimiento. (2C) rhGH, hormona del crecimiento humana recombinante.
25: FUNCIÓN SEXUAL Y FERTILIDAD
25.1: FUNCIÓN SEXUAL
25.1.1: Evaluar disfunción sexual en adultos
después del trasplante renal. (No clasiﬁcado)
25.1.2: Incluir durante el seguimiento de RTRs adultos discusiones sobre actividad sexual y asesoramiento sobreanticoncepción y prácticas sexuales seguras.
(No clasiﬁcado)
17
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
RTRs, receptores de un trasplante renal.
25.2:FERTILIDAD FEMENINA
25.2.1: Sugerimos esperar por lo menos 1 año
después del trasplante renal para quedar embarazada,
y solo intentar el embarazo cuando la función renal se
encuentre estable con <1 g/día de proteinuria. (2C)
25.2.2: Recomendamos suspender el MMF y
el MFS-CE o reemplazarlos con azatioprina antes de
intentar embarazarse. (1A)
25.2.3: Sugerimos suspender o reemplazar
los mTORi antes de intentar el embarazo. (2D)
25.2.4: Asesorar a mujeres RTRs en edad fértil y a sus parejas tan pronto como sea posible después
del embarazo sobre fertilidad y embarazo. (No clasiﬁcado)
25.2.5: Asesorar a mujeres RTR embarazadas
y a sus parejas sobre los riesgos y beneﬁcios de la lactancia materna. (No clasiﬁcado)
25.2.6: Referir a las pacientes embarazadas a
un obstetra con experiencia en el manejo de embarazos de alto riesgo. (No clasiﬁcado)
MFS-CE, micofenolato sódico con cubierta entérica;
RTRs, receptores de un trasplante renal; MMF, micofenolato mofetil; mTORi, inhibidores mTOR.
25.3: FERTILIDAD MASCULINA
25.3.1: Sugerimos informar a los RTRs masculinos y sus parejas que:
• la fertilidad masculina puede mejorar después del trasplante renal (2D);
• los embarazos engendrados por RTRs no
parecen tener más complicaciones que las reportadas
en la población general. (2D)
25.3.2:Recomendados informar a los RTRs
adultos masculinos sobre los posibles riesgos de infertilidad derivados de mTORi. (1C)
25.3.2.1: Sugerimos que RTRs adultos masculinos que deseen mantener la fertilidad consideren
evitar mTORi o utilizar un banco de esperma antes
de su uso. (2C)RTRs, receptor de un trasplante renal;
mTORi, inhibidores mTOR.
26: ESTILO DE VIDA
26: Recomendamos animar con ímpetu a los pacientes
a seguir un estilo de vida saludable con ejercicio, dieta
apropiada y reducción de peso, según sea necesario
(1C) [Ver la recomendación 16.4.1 sobre Obesidad]
27: SALUD MENTAL
27: Incluir preguntas directas sobre depresión y ansiedad como parte de los cuidados rutinarios de seguimiento después del trasplante renal. (No clasiﬁcado)
Esta guía describe la prevención y el tratamiento de
las complicaciones que ocurren después de un trasplante renal. No incluye la atención pre-trasplante.
Especíﬁcamente, no incluye temas relacionados con
la evaluación y manejo de los candidatos para trasplante, o la evaluación y selección de donadores renales. Aunque muchas de estos temas son apropiados
tanto para los RTRs como para receptores de otros
trasplantes de órganos, la intención es que esta guía
sea sólo para RTRs.
Esta guía solamente cubre aspectos de la atención que
es probable que sean diferentes en RTRs en comparación con la población general. Por ejemplo, hablamos
del diagnostico y tratamiento de un rechazo agudo,
pero no del diagnostico y tratamiento de una neumonía adquirida en la comunidad. También ofrecemos
recomendaciones pertinentes sobre el manejo de los
medicamentos inmunosupresores y sus complicaciones, incluyendo infecciones, tumores malignos y enfermedades cardiovasculares. Esta guía termina antes
de que el riñón falle, ya sea por la muerte del receptor
con un injerto funcionante o por el retorno a diálisis
o a un nuevo trasplante. No se cubre la preparación
de RTRs para regresar a diálisis o a recibir un nuevo
trasplante.
Esta guía fue escrita para médicos, enfermeras, coordinadores, farmacéuticos y otros profesionales de la
salud que se ocupan directa o indirectamente de la
atención de RTRs. No fue desarrollada para personal
administrativo o regulador per se. Por ejemplo, no se
hicieron intentos para desarrollar indicadores de desempeño clínico. De la misma forma, esta guía no fue
escrita para pacientes directamente, aunque las explicaciones cuidadosamente escritas de las recomendaciones podrían aportar información útil para los pacientes si esta es dirigida de manera cuidadosa. Las
recomendaciones tienen por objeto proporcionar una
base para la toma conjunta de decisiones entre pacientes y médicos u otros profesionales de la salud.
Esta guía fue escrita para los profesionales de trasplantes de todo el mundo. Como tal, cubre puntos
que son importantes para el cuidado de RTRs tanto
en países desarrollados como en países en vías de desarrollo, pero en ninguna parte esta guía compromete
la calidad de la atención para ﬁnes utilitarios. No obstante, reconocemos que en muchas partes del mundo,
el tratamiento de las etapas terminales de la enfermedad renal crónica (estadio 5 de enfermedad renal crónica) con diálisis no es factible y que el trasplante sólo
puede ser ofrecido como un tratamiento para salvar
la vida si es práctico y costo-efectivo. En consecuen-
DISCUSIÓN
18
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
cia, al ofrecer una guía sobre la atención de los RTRs
que sea comprensiva y basada en la evidencia, somos
conscientes del hecho de que hay programas en algunas partes del mundo que tengan necesidad de adoptar medidas para reducir costos para que sea posible
el trasplante.
Esta guía de práctica clínica se basa en la mejor información disponible hasta Marzo de 2009. Está diseñada para proporcionar información y ayudar en la
toma de decisiones. Nuestra intención no es deﬁnir
un estándar de atención, por lo que esta guía no debe
interpretarse como tal ni como una prescripción de
un curso exclusivo del manejo. Las variaciones en la
práctica ocurrirán inevitable y oportunamente cuando
los médicos tengan en cuenta las necesidades de cada
paciente, los recursos disponibles y las limitaciones
especíﬁcas a una institución o a un tipo de práctica
clínica. Cada profesional de salud que haga uso de
estas recomendaciones es responsable de evaluar la
conveniencia de aplicarlas en el contexto de cualquier
situación clínica determinada.
ción primaria del Grupo de Trabajo fue redactar las
recomendaciones y la narrativa de la justiﬁcación, así
como mantener la responsabilidad ﬁnal del contenido
de las mismas.
El ERE, con la ayuda del Grupo Cochrane Renal de
Sidney, Australia, realizó búsquedas bibliográﬁcas en
MEDLINE, el Registro Central Cochrane de Ensayos
y la base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas desde 1985 hasta Febrero de 2008. El Grupo de
Trabajo añadió estudios adicionales hasta Noviembre
de 2008. Las búsquedas electrónicas fueron diseñadas
para maximizar la sensibilidad de los estudios de RTRs
con las condiciones y/o intervenciones de interés. La
elegibilidad de cada estudio se basó en la población,
intervención, comparación, resultado y diseño del estudio relevante relevante a cada pregunta clínica. Para
la mayoría de los temas, las búsquedas se centraron en
ensayos controlados y aleatorizados con al menos 100
participantes y una duración mínima de 6 meses de
seguimiento; o en un análisis multivariado de estudios
grandes de cohortes. Se hicieron excepciones para los
temas con escasa evidencia y para ensayos en niños.
Fueron excluidos los artículos no publicados y no revisados. Además, se incluyeron revisiones sistemáticas
existentes que utilizaron criterios de elegibilidad de estudios similares. Para los temas en los que esto ya existía, las búsquedas de los estudios de novo se limitaron
a fechas de publicación posteriores a la última fecha
de las búsquedas en las revisiones sistemáticas.
METODOLOGÍA
Organización de las recomendaciones basadas en la
evidencia
Los Coordinadores de KDIGO nombraron a los
Coordinadores del Grupo de Trabajo, quienes a su
vez congregaron el Grupo de Trabajo, en el que se incluyeron individuos con experiencia en nefrología pediátrica y de adultos, cirugía y medicina de trasplantes,
medicina crítica y de cuidados intensivos, cardiología,
infectología, oncología y epidemiología, así como un
paciente. Se contrató un Equipo de Revisión de la
Evidencia (ERE) del Centro de Tufts para el Desarrollo e Implementación de Guías de la Enfermedad
Renal, del Centro Médico de Tufts en Boston, MA,
USA, para que aportara su experiencia metodológica
en el desarrollo de las guías y la revisión sistemática
de la evidencia.
Búsquedas en la literatura
Por cada pregunta clínica clave desarrollada por el
Grupo de Trabajo, el ERE coordinó una revisión
sistemática de la literatura. Por cada tema, la revisión
sistemática incluyó el desarrollo de preguntas de investigación bien especiﬁcadas, búsquedas en la literatura, extracción de datos de los estudios primarios
y revisiones sistemáticas existentes, tabulación de los
datos, evaluación de la calidad de los estudios individuales y evaluación de la calidad general de la literatura, así como un resumen de las conclusiones.
Después de revisar la evidencia con el ERE, la fun-
Resumen de datos y evaluación de la calidad del
estudio
Para cada estudio incluido, se completaron formularios detallados de extracción de datos. Para cada pregunta de investigación que tuviera datos suﬁcientes se
crearon tablas de resumen, las cuales contienen una
breve descripción del resultado principal, caracterís19
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
ticas basales de la población, intervención, resultados
y calidad metodológica. Las tablas de resumen están
disponibles en: http://www.kdigo.org.
Cada ensayo fue caliﬁcado en base a la calidad del estudio utilizando un sistema estandarizado que ha sido
utilizado en guías previas de KDIGO y que sigue el
enfoque recomendado por la Agencia de EUA para la
Investigación y Calidad de la Atención Médica para
sus Revisiones de Efectividad Comparativa.5-7 En
resumen, las características del diseño del estudio, reporte y otras consideraciones se evaluaron para poder
así estimar la probabilidad de un sesgo bajo (A, buena
calidad) o alto (C, mala calidad).
Uso del sistema GRADE para evaluar el conjunto
de la evidencia
Un enfoque estructurado, basado en la escala de Recomendación, Valoración, Desarrollo y Evaluación
(GRADE, por sus siglas en Inglés), fue utilizado para
evaluar la calidad global de la evidencia y la fuerza de
revisióncada recomendación.8-10 La “calidad del conjunto de la evidencia” se reﬁere a la medida de nuestra
conﬁanza en que la estimación del efecto es suﬁciente
para apoyar una determinada recomendación.10 La
“fuerza de una recomendación” indica la medida en
que uno puede estar seguro que la adherencia a la recomendación hará más bien que mal.
En resumen, cada resultado clínico fue clasiﬁcado por
el Grupo de Trabajo en cuanto a su nivel de importancia clínica. La calidad del conjunto de la evidencia se
determinó en base a los grados de calidad para todos
los resultados de interés, teniendo en cuenta juicios
explícitos sobre la importancia relativa de cada resultado. Hay cuatro categorías ﬁnales para la calidad global de la evidencia, que van de la A la D (Tabla 2).8
El beneﬁcio neto de salud se determinó en base al balance anticipado de los beneﬁcios y los daños a partir
de todos los resultados clínicamente importantes. La
evaluación del beneﬁcio médico neto fue inﬂuenciada
por el criterio del Grupo de Trabajo y del ERE (Tabla
3).
La fuerza de cada recomendación se clasiﬁca como
Nivel 1, Nivel 2, o “No clasiﬁcado” (Tabla 1). Las recomendaciones pueden estar a favor o en contra de
hacer algo. La fuerza de una recomendación está determinada no sólo por la calidad de la evidencia, sino
también por otros juicios, a menudo complejos, como
el grado de beneﬁcio médico neto, valores y preferencias, y costos. KDIGO también incluye recomendaciones no clasiﬁcadas si cumplen con cualquiera de
los siguientes criterios: proporciona orientación basada en el sentido común; proporciona recordatorios
de lo obvio;; no es lo suﬁcientemente especíﬁca para
permitir la aplicación de evidencia a la cuestión, y por
lo tanto no se basa en una revisión sistemática de la
evidencia. Ejemplos frecuentes incluyen recomendaciones sobre la frecuencia de las pruebas, la referencia
a especialistas y los cuidados médicos de rutina.
Limitaciones de la metodología
A pesar de que se procuró que las búsquedas bibliográﬁcas fueran comprehensivas, estas no fueron
exhaustivas. MEDLINE y varias bases de datos de
Cochrane fueron las únicas bases de datos utilizadas.
Sin embargo, estudios importantes conocidos por los
expertos en el área que no fueron encontrados en las
búsquedas electrónicas fueron anexados a los artículos obtenidos y revisados por el Grupo de Trabajo.
No todos los temas y subtemas incluidos en esta guía
pudieron ser revisados a fondo y de forma sistemática. Las decisiones para restringir algunos temas fueron hechas para enfocar las revisiones sistemáticas en
aquellos temas en los que se pensó que la evidencia
existente podría proporcionar apoyo para las guías.
Aunque estudios no aleatorios fueron revisados, la
mayoría de los recursos tanto de la ERE como del
Grupo de Trabajo fueron destinados a la revisión de
los ensayos aleatorizados, ya que se consideró que estos tenían más probabilidades de proporcionar datos
para apoyar las recomendaciones de nivel 1 con alta o
muy alta calidad (A o B) de evidencia.
REPORTE DE CONFLICTOS DE INTERÉS
KDIGO hace todo lo posible para evitar cualquier
conﬂicto de interés real o razonablemente percibido
que pueda surgir como resultado de una relación externa o de un interés personal, profesional o empresarial de un miembro del Grupo de Trabajo. Todos
los miembros del Grupo de Trabajo están obligados
a completar, ﬁrmar y presentar un formulario en que
revelan y dan fe de todas las relaciones que pudieran
crear un conﬂicto de interés percibido o real. Este documento se actualiza anualmente y la información se
ajusta conforme llega. Toda la información obtenida
esta impresa en la publicación de la versión completa
de la guía y se encuentra en los archivos en la Fundación Nacional del Riñón (NKF, por sus siglas en
Inglés), que es el agente administrativo de KDIGO.
El Dr. Bertram Kasiske L., (Co-Presidente del Grupo de Trabajo) ha fungido como Asesor/Consultor
para Astellas,LithoLink, Novartis, y Wyeth y ha recibido becas y apoyo para investigación por parte de
Bristol-Myers Squibb, Genzyme, y Merck-Schering20
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
AGRADECIMIENTOS
KDIGO agradece a los siguientes patrocinadores por
hacer posible nuestras iniciativas: Abbott, Amgen,
Belo Foundation, Coca-Cola Company, Dole Food
Company, Genzyme, Hoffmann-LaRoche, JC Penney,
NATCO—La Organización para los Profesionales en
Trasplantes, National Kidney Foundation—Junta Directiva, Novartis, Robert and Jane Cizik Foundation,
Shire, Transwestern Commercial Services y Wyeth.
KDIGO recibe apoyos de un consorcio de patrocinadores y no acepta el ﬁnanciamiento para el desarrollo
de guías especíﬁcas.
Plough. El Dr. Martín G. Zeier, FASN (Co-Presidente del Grupo de Trabajo) ha recibido becas y apoyo
para investigación por parte de Astellas, Novartis y
Parexel. El Dr. Jeremy R. Chapman, FRACP, FRCP
ha fungido como Asesor/Consultor para Astellas,
Hoffmann-La Roche, Novartis, y Wyeth y ha recibido
becas y apoyo para investigación por parte de Bristol-Myers Squibb, Novartis y Wyeth. El Dr. Henrik
Ekberg, PhD ha fungido como Asesor/Consultor
para Astells, Bristol-Myers Squibb, Hoffmann-LaRoche, Lyfe Cicle Pharma, Novartis, y Wyeth, y también
como conferencista de Astellas y Hoffmann LaRoche.
La Dra. Michelle A. Josephson ha fungido como Asesor/Consultor de Digitas Health, MKSAP y Wyeth,
como conferencista de Hoffmann-LaRoche, y ha recibido becas y apoyos para investigación por parte de
Amgen, Astellas, y Wyeth. El Dr. Bryce A. Kiberd ha
fungido como conferencista de Hoffmann-LaRoche.
El Dr. Henri A. Kreis ha fungido como Asesor/Consultor de Novimmune. John M. Newmann, PhD and
MPH ha fungido como Asesor/Consultor para Arbor
Research Collaborative y Renaissance Health Care. El
Dr. Flavio G. Vincenti ha recibido becas y apoyos
para investigación por parte de Astellas, Bristol-Myers
Squibb, Genentech, Hoffmann-La Roche, Novartis, y
Wyeth. Las siguientes personas reportaron relaciones
ﬁnancieras no relevantes: Dr. Samuel Abariga, MS;;
Dr. Ethan M. Balk, MPH; Michael Cheung, MA; Jonathan Craig, MBChB, MM (Clin Epi), DCH, FRACP, PhD; Amy Earley, BS ; Catherine A. Garrey, RN,
BA, CCTC; Dr. Michael D. Green, MD, MPH; Dra.
Vivekanand Jha, FRCP; Dra. Ruth A. McDonald; Dr.
Gregorio T. Obrador, MPH; Dr. Gowri Raman, y Dr.
Martin Wagner, MS.
BIBLIOGRAFÍA
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10. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R et al. Going from evidence
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Recibido en su forma original: 18 de noviembre de 2010
En su forma corregida: 18 de noviembre de 2010
Aceptación Final: 23 de noviembre de 2010
Dra. Ana María Cusumano
e-mail: [email protected]
21
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
Artículo Original
Infecciones urinarias recurrentes: Factores predisponentes y
profilaxis antibiótica
1
Miguel Liern, 2Laura Maldonado, 1Pablo Jordán,1Graciela Vallejo
(1)
Servicio de Nefrología. Hospital Gral. De Niños”Dr. Ricardo Gutiérrez”¨
RESUMEN
Determinados factores predisponentes y la administración de proﬁlaxis antibiótica inﬂuyen en la recurrencia de las infecciones urinarias.
Objetivos:
1) Evaluar la incidencia de infecciones urinarias recurrentes con y sin la administración de proﬁlaxis antibiótica
2) Evaluar la relación entre los factores predisponentes (incontinencia y/o urgencia miccional, alteración
del ritmo miccional, constipación y encopresis, oxiuriasis e hipercalciuria) y la recurrencia de infecciones
urinarias.
Pacientes y métodos:
Estudio clínico prospectivo y aleatorizado sobre 50
pacientes con infecciones urinarias recurrentes (media
de edad de 4,6 años), con función renal normal y sin
otros antecedentes de patologías nefro-urológicas.
Resultados:
Grupo A (con proﬁlaxis antibiótica) 26 pacientes.
Tasa de Incidencia: 15/100 pacientes-mes.
Media anual de infecciones urinarias al ingresar al estudio 3,6 y al ﬁnalizar, 2.
Grupo B (sin proﬁlaxis antibiótica) 24 pacientes.
Tasa de Incidencia: 14,5/100 pacientes-mes.
Media anual de infecciones urinarias al ingresar al estudio 3,5 y al ﬁnalizar, 2,1
En todos los pacientes se trataron los factores predisponentes X2: 0,0524 (p: 0,81).
Los pacientes más afectados fueron las niñas entre 3
y 4 años de edad (71%).
Los meses de mayor incidencia de infecciones urinarias fueron mayo a octubre.
Factor asociado a la exposición (factores predisponentes): 68%;; Coeﬁciente de correlación: 0,7.
Coeﬁciente de riesgos proporcionales (factores con
riesgo relativo signiﬁcativo): Incontinencia y urgencia
miccional.
Alteración del ritmo miccional con eventual esfuerzo
abdominal. Hipercalciuria.
Conclusiones:
1) la proﬁlaxis antibiótica no disminuyó signiﬁcativamente las recurrencias infecciosas
2) El tratamiento de los factores predisponentes podría disminuir la frecuencia de las infecciones urinarias.
Palabras Claves: Infecciones urinarias recurrentes proﬁlaxis antibiótica - factores predisponentes.
ABSTRACT
Some predisposing factors and the administration of
antibiotic prophylaxis can inﬂuence recurrent urinary
tract infections.
Objectives:
1) To evaluate the incidence of the urinary tract infections episodes with and without antibiotic prophylaxis;;
2) To evaluate the relation between the predisposing
factors (dysfunctional elimination syndrome, oxiuriasis, and hypercalciuria), and the recurrence of the urinary tract infections.
Patients and methods:
It was a prospective, not blinded randomized clinical study with a cohort of 50 patients (mean age 4.6
years) with normal renal function, and without any
other urological or neprhological pathology. In all patients were treated the predisposing factors.
Results:
Group A, 26 patients (with antibiotic prophylaxis).
Incidence rate of the urinary tract infections: 15/100
22
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
patients-month;; mean value when entering the study
3. 6, and when the study was ﬁnished, 2.
Group B, 24 patients (without antibiotic prophylaxis).
Incidence rate of the urinary tract infections: 14.5/100
patients-month;; mean value when entering the study
3.5, and when the study was ﬁnished, 2.1.
X 2: 0.0524 (p: 0.81).
The more affected patients were the girls between 3
and 4 years old (71%). Months of greater incidence
were May to October. Associated factor to exposition
(predisposing factors): 68%, Coefﬁcient of correlation: 0.7.
With regard to the proportional risks model, the predisposing factors with signiﬁcantly relative risk were
the dysfunctional elimination syndrome (without neither encopresis nor constipation), and hypercalciuria.
Conclusions:
1) The antibiotic prophylaxis did not reduce signiﬁcantly the infectious recurrences;;
2) The control of the predisposing factors could reduce the frequency of the urinary tract infections.
ciones urinarias y como objetivo secundario evaluar la
relación entre la presencia de factores predisponentes
y la incidencia de IUR
Material y Métodos
Se diseñó un estudio clínico prospectivo, aleatorizado
no cegado, sobre una cohorte de 58 pacientes (31 mujeres) con una media de edad de 4,6 años (rango: 3 a 7
años), ningún varón circuncidado.
Los controles registrados se obtuvieron en el ámbito
hospitalario y privado de pacientes derivados para su
estudio.
La aleatorización se realizó utilizando el programa estadístico EPIDAT.3.0., creándose 2 grupos: El grupo
A con proﬁlaxis antibiótica (QMP +) y el grupo B sin
proﬁlaxis antibiótica (QMP -).
Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 3 años
de edad con antecedentes de infecciones urinarias recurrentes, todos con control esﬁnteriano y sin uropatías detectadas tales como reﬂujo vesicoureteral, hidronefrosis obstructiva, megaureter congénito, vejiga
neurogénica (mielomeningoceles, lipomeningoceles,
disgenesias del sacro, etc.);; eutróﬁcos, con creatininemias en rangos normales de acuerdo a edad y sexo,
sin proteinuria ni hematuria persistente, con control
ecográﬁco renal normal y ausencia de proﬁlaxis antibiótica diaria desde 6 o más meses previos.
Todos con consentimiento médico informado aprobado para ser incluidos.
Criterios de exclusión y suspensión: Pielonefritis
aguda, cicatrices renales, ﬁmosis y sinequias no corregidas de labios menores.
Deﬁniciones:
1) Infección urinaria: urocultivo positivo con 1 solo
microorganismo identiﬁcado, con recuento > 105
UFC/ml, sedimento urinario patológico (leucocitos >
10 / campo, piuria, hematíes > 5 / campo) y cuadro
clínico compatible (síndrome febril sin alteración del
estado general, cambios en el color y olor de la orina,
disuria, polaquiuria, tenesmo vesical e incontinencia
miccional).(2)
2) Infección urinaria recurrente (reinfección o recidiva): 3 o más episodios infecciosos en un período de 6
meses consecutivos.
2 a) Infección urinaria recurrente del tipo reinfección:
El microorganismo responsable es diferente de la
bacteria infectante original y corresponde al mismo
tipo de microorganismo que ha colonizado la vagina
o las heces.(2)
2 b) Infección urinaria recurrente del tipo recidiva:
Se presenta generalmente dentro de las 2 semanas
Keywords: Recurrent urinary tract infections - Antibiotic prophylaxis - Predisposing factors.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones urinarias (IU) se encuentran entre las
enfermedades infecciosas más prevalentes en pediatría;; son responsables de aproximadamente 100 000
hospitalizaciones anuales y el desarrollo de cicatrices
renales conforma una potencial situación de riesgo.
La recurrencia de esta patología constituye una de las
consultas habituales en la nefrología pediátrica y aunque se emplea la proﬁlaxis antibiótica para disminuir
su frecuencia, el tratamiento preventivo por tiempo
prolongado es actualmente controvertido, debido a
su cuestionada efectividad y a la eventual selección y
proliferación de resistencia bacteriana a largo plazo.
Entre los potenciales factores predisponentes que favorecen la aparición de IU en la población pediátrica
sin uropatías, se enumeran la incontinencia y/o urgencia miccional con frecuente esfuerzo abdominal,
la constipación y la encopresis, la alteración del ritmo
miccional (1) la oxiuriasis, las hipercalciurias y probablemente una inadecuada higiene genital.
El presente trabajo se fundamenta en la búsqueda de
una alternativa preventiva mas adecuada en términos
de riesgo-beneﬁcios para reducir la incidencia de infecciones urinarias recurrentes (IUR);; estableciendo
como objetivo primario evaluar la eﬁcacia de la proﬁlaxis antibiótica para disminuir la reiteración de infec23
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
siguientes a la aparente curación y es ocasionada, la
mayoría de las veces, por la cepa original en el foco
de infección. La misma puede ser debida al acantonamiento del microorganismo en un lugar inaccesible al antibiótico (pacientes con patología urológica
subyacente, litiasis renal, etc.), o ser causada por un
tratamiento inadecuado o breve.(2, 3)
3) Proﬁlaxis antibiótica: los antibacterianos administrados fueron trimetoprima-sulfametoxazol
(TMP-SMX: 2 mg/kg/día), nitrofurantoína (2 mg/
kg/día) o cefalexina (25 mg/kg/día) en 1 toma nocturna cada 24 horas. (3)
4) Factores predisponentes modiﬁcables: incontinencia y/o urgencia miccional, alteración del ritmo
miccional con eventual esfuerzo abdominal, constipación y encopresis (para su diagnóstico empleamos la
cartilla miccional con los registros de los volúmenes
urinarios totales diurnos y nocturnos y la frecuencia
miccional, estos datos fueron recolectados durante
3 noches y 2 días consecutivos)(4) y un cuestionario
(modiﬁcado) referido al ritmo miccional y catártico
con sus variantes.(5) Tabla 1.
Para cada respuesta corresponde un puntaje mínimo de 1 y
máximo de 3.
El cuestionario permite cuantificar la magnitud de las alteraciones en la diuresis y la defecación al iniciar el estudio y sus
eventuales modificaciones al finalizar el mismo
También se consideraron factores predisponentes
modiﬁcables a la oxiuriasis y a la hipercalciuria (deﬁnida como calciuria de 24h > 4 mg/kg/día o relación
calciuria / creatininuria en muestra única de la primera orina matinal > 0,2).
Los controles realizados durante el estudio fueron los
siguientes:
Mensuales: urocultivo (tomado al acecho en recipiente estéril y de la primera orina de la mañana).
Bimestrales: estudio parasitológico completo y calciuria de 24 horas o relación calciuria / creatininuria en
muestra única de la primera orina matinal.
Finalmente, al inicio y ﬁnalización se realizaron los
controles ecográﬁcos renal y vesical.
En todos los casos, ante un cuadro clínico presuntivo de IU se realizó urocultivo, estudio parasitológico
completo y calciuria de 24 horas o relación calciuria
/ creatininuria en muestra única de la primera orina
matinal.
Las variables independientes evaluadas fueron: sexo,
edad, época del año en que ocurrió la IU, el número de IU diagnosticadas y el microorganismo causal;;
en tanto que las variables dependientes consideradas
fueron los factores predisponentes, es decir, la incontinencia y/o urgencia miccional, las alteración del
ritmo miccional con eventual esfuerzo abdominal, la
constipación y la encopresis, la oxiuriasis, la hipercalciuria y el uso de proﬁlaxis antibiótica.
En ambos grupos se prescribieron los siguientes tratamientos para los factores mencionados:
*Incontinencia y urgencia miccional: se indicó en forma secuencial, de acuerdo al nivel de respuesta terapéutica, el reentrenamiento del ritmo y del tiempo de
micción y la oxibutinina de 0,2 a 0,4 mg/kg/día en 1
a 2 tomas diarias.
*Constipación y/o encopresis: se indicaron reentrenamiento del ritmo y tiempo de catarsis;; en tanto que
para la constipación exclusiva se agregó dieta fermentativa y azúcares no absorbibles por vía oral (lactulosa).
*Oxiuriasis;; se administraron mebendazol o pamoato
de pirantel según dosis y esquemas establecidos
*Hipercalciuria primaria: se indicó en forma secuencial, de acuerdo al nivel de respuesta terapéutica, dieta
hiposódica – normocalcémica- normoproteica, citra-
TABLA 1: Cuestionario evaluatorio del ritmo miccional y
catártico
24
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
to de potasio 1 a 2 mEq/kg/día e hidroclorotiazida 1
a 2 mg/kg/día.
ción del ritmo miccional con eventual esfuerzo abdominal: RR 1,3 (IC 1,0-1,8). Constipación y/o encopresis: RR 1,0 (IC 0,7-1,3). Oxiuriasis: RR 1,0 (IC
0,7-1,3). Hipercalciuria: RR 1,3 (IC 1,0-1,8). Proﬁlaxis
antibiótica: 0,8 (IC 0,7-1,1).
Grupo B: 24 pacientes (13 mujeres)
TI: 14,5 / 100 pacientes-mes. Media anual de IU ocurridas al ingresar al estudio: 3,5 (DE: 3.1-4). Media
anual de IU ocurridas al ﬁnalizar el estudio: 2,1 (DE:
1,9-2,3).
Coeﬁciente de riesgos proporcionales: Incontinencia
y urgencia miccional RR 2 (IC 95%: 1,5-2,2);; alteración del ritmo miccional con eventual esfuerzo abdominal RR 1,4 (IC 95%: 1,2-1,9). Constipación y/o
encopresis: RR 1,1 (IC 95%: 0,9-1,3). Oxiuriasis: RR
1,0 (IC 95%: 0,8-1,5). Hipercalciuria: RR 1,3 (IC 95%:
1,2-1,6).
Prueba Ji-cuadrado: 0,0524 (p: 0,81). NS (Gráﬁco 1
y Gráﬁco 2).
Métodos estadísticos
1) Para calcular el tamaño muestral se consideró un
error tipo 1(α) de 0,05 y un poder del estudio de 80%
(valor de 0,2), para una diferencia de incidencia del
50% entre ambos grupos.
2) Tasa de incidencia (TI): Para evaluar la proporción
de individuos que sufrieron el evento (IU) durante
todo el periodo de seguimiento (persona-tiempo).
3) Fracción atribuible en expuestos (FAE): Para medir
el porcentaje de la población afectada por el evento
(IU) entre los expuestos a los factores predisponentes
modiﬁcables.
4) Coeﬁciente de riesgos proporcionales: Para determinar el riesgo relativo (RR) entre cada variable independiente o explicatorio (factores predisponentes,
proﬁlaxis antibiótica) y la variable dependiente o respuesta (episodios de infecciones urinarias) ajustados
para el efecto de las demás variables en la ecuación.
5) Prueba de Ji cuadrado (X2): Para evaluar si el comportamiento evolutivo entre los dos grupos de la
misma cohorte era signiﬁcativamente diferente, considerando la proﬁlaxis antibiótica como la variable dependiente incluida en un grupo y ausente en el otro.
6) Coeﬁciente de correlación positivo entre el puntaje promedio del cuestionario miccional-catártico y la
frecuencia de IU.
Todos los valores se informan como medias +/- desvío estándar (DE). Se aceptó que las diferencias eran
signiﬁcativas cuando p era igual o menor de 0,05.
Se utilizó el programa estadístico EPIDAT.3.O.
El protocolo fue aprobado por el Comité de Docencia e Investigación de nuestro hospital
La duración del estudio para cada integrante fue de
12 meses.
Gráfico 1: Incidencia de infecciones urinarias en cada
paciente del grupo con profilaxis antibiótica al ingresar al
grupo A y al finalizar el estudio
Gráfico 2: Incidencia de infecciones urinarias en cada
paciente del grupo sin profilaxis antibiótica al ingresar al
grupo B y al finalizar el estudio
RESULTADOS
Completaron el estudio 50 pacientes (28 del sexo femenino) con una media de edad de 4.6 años (rango:
3 a 7 años). El porcentaje de deserción fue menor al
20% del tamaño muestral calculado.
Grupo A: 26 pacientes (18 mujeres).
TI: 15 / 100 pacientes-mes. Media anual de IU ocurridas al ingresar al estudio: 3,6
( DE: 3,2-4,1). Media anual de IU ocurridas al ﬁnalizar el estudio: 2 (DE: 1,8-2,3).
Coeﬁciente de riesgos proporcionales. Incontinencia
y/o urgencia miccional: RR 1,3 (IC 1,0- 1,8);; altera25
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
Los pacientes más afectados fueron las niñas entre los
3 y 4 años de edad (71%) (Gráﬁco 3).
controvertido, por cuanto existen numerosas citas bibliográﬁcas con opiniones encontradas al respecto, ya
sea a favor o en contra de implementar una proﬁlaxis
antibiótica persistente, durante periodos prolongados
de seguimiento.(6-10)
La infección urinaria es frecuente en pacientes pediátricos y en general a la edad de siete años, el 8,4% de
las niñas y el 1,7% de los niños habrán padecido al
menos un episodio.(11)
Entre los mecanismos que mantienen la esterilidad de
la vía urinaria se encuentran el vaciamiento completo
y frecuente de la vejiga, la integridad de los esfínteres
uréterovesical y uretral, la descamación constante del
epitelio urinario, el ﬂujo y las características de la orina (pH., osmolaridad, concentración de urea, arrastre
hidríco-mecánico, etc.);; las barreras inmunitarias (factores antiadherentes, la inmunoglobulina A secretora
y la proteína de Tamm-Horsfall) y mucosas (el poder
bactericida de la mucosa vesical). Las alteraciones de
cualquiera de estos mecanismos y el éstasis de la orina
son factores que favorecen el desarrollo de IU. (12)
Hay tres vías posibles a través de las cuales los microorganismos pueden invadir y diseminarse dentro del
aparato urinario: la vía hemática, la vía linfática y la vía
ascendente (probablemente la mas importante).(2)
La prevalencia bacteriológica encontrada en nuestros
pacientes concuerda con la informada bibliográﬁcamente, es decir Escherichia coli fue responsable de la
mayoría de las infecciones agudas y recurrentes.(13)
Las IUR constituyen un problema clínico común, se
sabe que algunos de los niños con infecciones urinarias pueden evolucionar a la recurrencia, debido a la
presencia de anomalías del tracto urinario que no son
detectadas durante el primer episodio.(9)
La recurrencia es de aproximadamente el 30% en las
mujeres, siendo en los varones bastante menos frecuente y circunscrita principalmente al primer año de
vida.(14, 15)
El patrón de recurrencias sugiere que el modelo de
proﬁlaxis antibiótica durante el primer semestre posterior al diagnóstico de IUR es el más efectivo porque
cubre el tiempo de mayor frecuencia de re-infecciones urinarias;; varios datos indican que la administración por un tiempo mayor a 6 meses puede resultar
en cambios en la sensibilidad bacteriana con un potencial incremento de su resistencia.(16-19) Nosotros no
encontramos una diferencia estadísticamente signiﬁcativa en la incidencia de IUR en los 2 grupos estudiados donde la variable diferencial de referencia fue la
utilización de proﬁlaxis antibiótica durante un tiempo
Gráfico 3: Media de infecciones urinarias desde 6
meses previos y hasta finalizar el protocolo en el total de
los pacientes estudiados de acuerdo a sexo y edad
La mayor incidencia de IU fue entre los meses de
mayo a octubre.
Los microorganismos prevalentes fueron: Escherichia
coli (n: 200/274);; Proteus spp. (n: 28/274);; Klebsiella
spp (n:33/274);; Pseudomonas spp.( n: 8/274));; otros
(n: 6/274)
Pacientes con IUR y factores predisponentes positivos: FAE 68%.
Coeﬁciente de correlación entre factores predisponentes e IU: 0,7.
En el grupo con QMP (+) se administraron: TMPSMX en el 32% de los pacientes, nitrofurantoína en el
22% y ﬁnalmente cefalexina en el 67% de los casos;;
los cambios de medicación realizados correspondieron a los antibiogramas de cada urocultivo positivo
precedente al reinicio de la proﬁlaxis antibiótica.
Los porcentajes superaron el 100% por cuanto empleamos más de un antibiótico en el mismo paciente
a lo largo del estudio.
En 7 pacientes (4 del grupo A) se realizaron estudios
urodinámicos y 3 de ellos (1 del grupo A) presentaban alteraciones de la dinámica vesical (presencia de
contracciones vesicales fásicas con pérdida de orina durante el llenado vesical);; los mismos recibieron
oxibutinina con lo cual controlaron los episodios de
inestabilidad vesical pero no redujeron signiﬁcativamente los episodios de infecciones urinarias.
DISCUSIÓN
A pesar de constituir una de los principales motivos
de derivación y consulta nefrológica en pediatría,
el tratamiento de las IUR continua siendo un tema
26
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
superior a los 6 meses iniciales.
Las metas más importantes para el tratamiento de la
IU apuntan a la rápida y efectiva respuesta al tratamiento y a la prevención de su recurrencia;; no obstante, ocasionalmente aparecen recidivas sin causa aparente, aun habiendo recibido la terapéutica adecuada
y con estudios urológicos normales;; en estos casos
la consecuencia puede ser la formación de la cicatriz
renal, por lo cual numerosos trabajos aconsejan la
administración “proﬁláctica” de antimicrobianos (9,
10), los cuales deberían ser diferentes a los utilizados
en el tratamiento de la fase aguda y preferentemente con acción sobre el tracto urinario para evitar los
efectos sobre la ﬂora fecal. Los más recomendados
en la niñez son el cotrimoxazol, las cefalosporinas de
primera generación y la nitrofurantoína.(20, 21)
Sin embargo, no todos coinciden con esta modalidad
preventiva de la IUR;; inclusive, tampoco se ha podido
certiﬁcar que el uso proﬁláctico de antibióticos hubiera reducido el riesgo de complicaciones infecciosas
(pielonefritis) ni cicatrízales (escaras renales) (22).
Los informes publicados hasta la fecha sobre poblaciones estudiadas no han mostrado beneﬁcios en los
grupos tratados, e incluso, existen datos relevantes referidos al incremento de la resistencia bacteriana generada por el uso preventivo de antibióticos en forma
prolongada, con lo cual parece avalada la tendencia
no intervencionista. (7, 12)
Nuestros pacientes mostraron que, básicamente, 3
potenciales factores predisponenetes (incontinencia y
urgencia miccional, alteración del ritmo diurético con
eventual esfuerzo abdominal e hipercalciuria) tuvieron relación positiva con la aparición de las IU.
Los resultados obtenidos sugieren una relación entre
la magnitud cuantiﬁcable de algunos de los factores
predisponentes a lo largo del protocolo y su correlación con el número de IU, lo cual nos lleva a suponer
que la presencia de estas variables tiene inﬂuencia sobre la aparición de la patología infecciosa, por lo tanto
consideramos que su tratamiento podría causar una
sensible disminución de las recurrencias infecciosas.
Se han descripto numerosos factores predisponentes
para el desarrollo de infecciones del tracto urinario en
la población pediátrica sin uropatía (23). Se destacan entre ellos, los patrones anormales de eliminación urinaria compatibles con alteraciones de la dinámica vesical
y sin anormalidades anatómicas ni neurológicas (vejiga inestable, vejiga hipotónica no neurogénica, etc.)
fundamentalmente nos referimos a la incontinencia
y/o urgencia miccional, las diuresis espaciadas con
volúmenes miccionales mayores al 50% de la capa-
cidad vesical teórica para la edad , la alteración del
ritmo miccional con eventual esfuerzo abdominal, o
las pérdidas espontáneas de orina ante situaciones de
estrés( llanto, tos, risa, esfuerzos), así como también
la constipación y la encopresis.(24-26)
La cartilla miccional y el cuestionario utilizados nos
permitieron cuantiﬁcar del modo más objetivo posible las alteraciones en el ritmo diurético y catártico y
aunque somos concientes que, fundamentalmente el
cuestionario podría contener cierta subjetividad en las
respuestas, nosotros encontramos que acumularon
mayor puntaje en la frecuencia de eventos aquellos
pacientes con más episodios de infecciones urinarias.
En la constipación, la vía linfática tiene un papel predominante al favorecer la migración directa de los microorganismos desde el intestino al riñón (27).
Otra vía migratoria es la ascendente donde los gérmenes llegan a la uretra desde las zonas perineal y genital
y alcanzan la vejiga, donde ocasionan un desequilibrio
ecológico. En este caso la corrección del ritmo catártico alterado (constipación, encopresis), facilitaría el
control terapéutico de las cistitis persistentes y/o de
las pielonefritis recidivantes.(28)
También se consideran factores predisponentes a la
hipercalciuria y en menor medida a la oxiuriasis. En
referencia a la primera, por la lesión del tracto urinario ante la presencia de microcristales que incluyen a
las bacterias y las protegen del ﬂujo urinario (29). Por
otra parte, el oxalato cálcico per-se puede dañar al
epitelio celular del tracto urinario eliminando una eﬁcaz barrera de protección. (30);; su adherencia al uroepitelio altera los mecanismos de defensa, activando un
proceso de proliferación celular y de daño intersticial
(31, 32)
. Además, se ha demostrado que el oxalato de
calcio estimula la producción de uropontina, potente
enzima que altera a los macrófagos y monocitos con
capacidad para producir citoquinas y desencadenar la
inﬂamación y ﬁbrosis del tejido renal (33). La oxiuriasis
frecuentemente asociada con bacteriuria asintomática y con IU baja, se observa ante la migración de la
hembra de Enterobius vermicularis desde el intestino
grueso hacia la región perianal para depositar los huevos dentro de un proceso normal en el ciclo evolutivo
del parásito y afectando un área aproximada a los 6
cm en torno al oriﬁcio, por lo cual, fundamentalmente en la mujer, suele alcanzar los genitales externos y
el meato uretral deslizándose hacia el interior de los
mismos. Esto ocasiona una fuerte reacción inﬂamatoria local a lo que se suma el frecuente arrastre de
microorganismos desde el intestino hacia la región
urogenital, siendo posible suponer que en estos casos,
27
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
la conjunción de factores agresivos pueda favorecer la
aparición de infección urinaria baja. También se postulan, como factor concomitante, a las microlesiones
producidas por el rascado de la zona perineal a causa
del prurito presente. (33-35)
En cuanto a la discriminación entre sexos, luego del
primer año y sobre todo después de los 3 años de
vida el riesgo de recurrencia infecciosa en el sexo femenino casi duplica al masculino, e incluso hay puntualmente etapas de la vida en las que esta diferencia
es aun mayor, como el inicio de la escuela (con un
cambio en el régimen de evacuación de la vejiga) y la
pubertad (donde aparece la menarca) ocasionalmente
asociada a hábitos higiénicos inadecuados (19). De hecho, en nuestra cohorte estudiada las más afectadas
por la IUR fueron las niñas de 3 a 5 años, posiblemente, debido a una mala higiene genital post-catártica y
aunque esta variable no pudo ser evaluada objetivamente, se justiﬁcaría tal presunción si consideramos
por un lado, que las mujeres presentan naturalmente
una uretra corta y muy cercana a las zonas húmedas y
cálidas de la región vulvar y perianal (zonas frecuentemente colonizadas por bacterias) y por el otro, que
ellas comienzan en general a esta edad con su propia
higiene personal.
Hasta el momento no hemos podido encontrar una
explicación clara a la mayor prevalencia de IUR en
determinados meses del año;; tentativamente, podría
deberse a la época predominantemente invernal quizá asociada con una mayor retención urinaria (menor
frecuencia miccional) y con condiciones de aseo genital más precarias.
La circuncisión podría reducir el desarrollo de IU, no
obstante se ha visto que, la proporción de infecciones
primarias entre los no circuncidados es baja (1 de cada
100 no circuncidados);; la circuncisión en general seria solamente recomendable para aquellos niños con
otras anomalías que predispongan a las infecciones
urinarias. (36)
No obstante, varias dudas nos han quedado sin resolver satisfactoriamente: ¿cuáles factores no detectados
en algunos de los pacientes del estudio favorecieron
la presencia de IU? ¿Sería necesario puntualmente en
este grupo realizar estudios urodinámicos para buscar
alteraciones de la dinámica vesical no diagnosticadas
clínicamente? Posiblemente un punto débil del trabajo sea la falta de estos estudios en el total de la población, pero ello se debió a razones operativas e incluso
a la negativa (previo a ingresar al protocolo) de los
padres y de algunos niños a la potencial realización
de tales procedimientos diagnósticos. Sin embargo,
la circunstancia que tanto los que realizaron estudios
urodinámicos como aquellos que no, se repartieran
en forma aleatoria en ambos grupos, podría considerarse como un atenuante sobre el sesgo mencionado;;
además, las alteraciones en el ritmo evacuatorio tanto
miciconal como catártico conforman una condición
que no diﬁere en cuanto a prevalencia en niños con y
sin antecedentes de IUR (26), aunque desde luego más
estudios al respecto serían muy útiles.
Inicialmente nos resultó llamativo el alto número de
infecciones urinarias que presentaban los pacientes
derivados a nuestra consulta;; sin embargo, podríamos
considerar que esta población fue en cierto aspecto
involuntariamente seleccionada,
pues constituía una cohorte sin respuesta a los tratamientos habituales y sin otros diagnósticos concomitantes que favorecieran la ﬁsiopatogenia infecciosa;;
por tal motivo, desde este punto de vista los niños
ingresados al protocolo representarían un sesgo de selección a favor de los casos de evolución más tórpida
y esto en parte justiﬁca el descenso poco signiﬁcativo
de las IU, en ambos grupos, a lo largo del estudio.
Resultó fundamental haber reclutado una cantidad
importante de pacientes que no habían cumplido con
la proﬁlaxis antibiótica indicada (previo a ingresar al
estudio), aun con el control médico y las prevenciones
que les fueron dadas al respecto por sus pediatras de
cabecera, esta situación nos plantea también la probablemente alta incidencia en el incumplimiento de terapéuticas prolongadas. Sería muy interesante analizar
en el futuro esta situación.
Para ﬁnalizar podemos concluir que en los pacientes
ingresados en este trabajo, el uso de proﬁlaxis antibiótica no disminuyó signiﬁcativamente las reincidencias
infecciosas y que el control de determinados factores
predisponentes (alteración clínica de la dinámica vesical e hipercalciuria) parecería tener un efecto favorable sobre la reducción de las recurrencias infecciosas;;
no obstante, el incremento del número de pacientes al
estudio nos permitirá obtener mejores conclusiones.
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Recibido en su forma original: 18 de enero de 2011
En su forma corregida: 25 de enero de 2011
Aceptación Final: 16 de febrero de 2011-03-12
Dr. Miguel Liern
Servicio de Nefrología. Hospital Gral. de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”
Gallo 1330 – (C1425EFD) Ciudad Autónoma de Bs. As. –Argentina
e-mail: [email protected]
29
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
Artículo Original
Toxicidad Renal por drogas
1
Martinez Carolina Verónica, 2Ponte Marcelo Luis, 1Di Tullio Daniel
(1)
(2)
Servicio de Nefrologia y Trasplante Renal. Hospital General de Agudos ¨Dr Cosme Argerich¨
Comité de Farmacovigilancia. Hospital General de Agudos ¨Dr Cosme Argerich¨
Coordinador Red Hospitalaria de Farmacovigilancia. CABA
RESUMEN
Introducción. Entre 2% y 5% de los pacientes hospitalizados presentan insuﬁciencia renal por fármacos y
hasta el 30% de los episodios de insuﬁciencia renal se
deben a drogas o químicos. El objetivo de este trabajo
es determinar la incidencia aproximada de nefrotoxicidad por drogas en pacientes hospitalizados.
ABSTRACT
Background. Between 2% and 5% of hospitalized
patients have drug induced renal failure and up to
30% of all renal failure are due to drugs. The aim
of this study was to determine the approximate incidence of drug induced nephrotoxicity in hospitalized
patients in a tertiary care hospital.
Material y métodos.
Se realizó el estudio en el período de junio 2008
– junio 2010 en el hospital General de Agudos ¨Dr
Cosme Argerich¨. Fueron evaluadas todas las salas de internación del hospital a excepción del servicio de emergencia. Se aplicó el Score de Naranjo
para determinar la causalidad del evento adverso por
drogas. Se incluyeron los casos ciertos y probables.
Material and methods.
The study was performed between june 2008 and
june 2010 at Hospital General de Agudos ¨Dr Cosme Argerich¨. All rooms were included excepting the
Emergency Room. The Naranjo Score was applied
to asses the causality of drugs in adverse events. All
¨certain¨ and ¨probables¨ were included.
Results.
We detected 209 cases of drug induced nephrotoxicity. 137 were in males (65.55% +/- 6,46%) and 72
(34.44% +/- 6.44%) in females. The average age in
patients was 64.60 (CI 95%: 62.49 – 66.70 years). There were 8 hospital admissions due to nephrotoxicity.
The group of drugs most frequently involved were
cardviovascular drugs 49.28% (CI 95%: +/- 6.77%),
antibiotics 33.01% (CI 95% +/- 6.37%), NSAIDs
6.69% (CI 95% +/-3.38%), diagnostics substances
5.74% (CI 95% +/- 3.15%), immunosuppresants
2.39% (CI 95% +/- 2.07%).
Resultados.
El número de nefrotoxicidad por drogas fue de 209
casos. 137 casos fueron en hombres (65,55% +/6,46%) y 72 (34,44% +/- 6,44%) en mujeres. La edad
promedio en estos pacientes fue de 64,60 (IC 95%:
62,49 – 66,70 años). En 8 ocasiones generaron la internación. Los grupos de drogas más frecuentemente asociados a toxicidad renal fueron: cardiovascular
49,28% (IC 95%: +/- 6,77%), antibióticos 33,01% (IC
95% +/- 6,37%), Aines 6,69% (IC 95% +/-3,38%),
sustancias de diagnóstico 5,74% (IC 95% +/- 3,15%),
inmunosupresores 2,39% (IC 95% +/- 2,07%).
Conclusion.
Drug induced renal failure is a common Adverse
Drug Reaction in hospitalized patients. This toxicity
increases morbidity and also economics costs. Physicians should maximize controls to prevent and decrease severity of drug induced nephrotoxicity.
Conclusión.
Resaltamos la importancia de maximizar los cuidados para disminuir la probabilidad de nefrotoxicidad, considerando la morbimortalidad para
los pacientes y los altos costos que esto genera.
30
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
INTRODUCCIÓN
El deterioro de la función renal por causa farmacológica es un evento frecuente en pacientes hospitalizados. Se estima que hasta un 30% de todos los
episodios de insuﬁciencia renal aguda se deben a medicamentos y productos químicos y entre un 2% y 5%
de los pacientes hospitalizados sufren algún grado de
insuﬁciencia renal por medicamentos (1, 2) .
Los riñones son desproporcionadamente vulnerables
a la toxicidad por drogas por diferentes situaciones (3):
I. alto ﬂujo sanguíneo, muy elevado comparado al volumen tisular de los mismos;; II. al concentrar la orina,
también se concentran drogas que en esta situación
de alta concentración se vuelven tóxicas y;; III. al tener
múltiples sistemas de transporte activo para secretar y
reabsorber, muchas drogas son captadas y, como paso
intermedio hacia la reabsorción o secreción tubular,
se acumulan en las células epiteliales tubulares, generando toxicidad por provocar disfunción enzimática o
formación de radicales libres de oxígeno.
La polimedicación, el uso concomitante de drogas nefrotóxicas, la edad avanzada, deshidratación, deterioro renal basal y sepsis son los factores predisponentes
más importantes para el desarrollo de nefrotoxicidad
por drogas en pacientes hospitalizados (1, 4).
El objetivo de este trabajo fue el de realizar una aproximación a la incidencia de nefrotoxicidad por drogas
en pacientes hospitalizados en un hospital público de
la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
fonatos) y microangiopatía trombótica (ticlopidina,
clopidogrel y everolimus) también se incluyen en este
grupo debido a que generan primariamente una caída
en la ﬁltración glomerular.
o Toxicidad tubulointersticial: aquí se incluyen diferentes subtipos de toxicidades, principalmente:
o Toxicidad tubular por acumulación en células epiteliales con disfunción enzimática o apoptosis
de las mismas;; esta toxicidad es característica de las
polimixinas, cisplatino, aminoglucósidos, nuevos antivirales como adefovir, entecavir, tenofovir y cidofovir.
o Toxicidad intersticial o tubulointersticial
pero por desencadenar mecanismos imunológicos que
ocasionan la inﬁltración parenquimatosa;; es el caso de
la nefritis intersticial por beta lactámicos, alopurinol y
macrólidos.
o Toxicidad postrenal: generado por aquellas drogas que facilitan la formación de litiasis renal
como indinavir, metotrexato, aciclovir y sulfadiazina.
o Nefrosis osmótica: es la producida por sustancias de alta osmolaridad que, al ingresar a los túbulos renales, generan vacuolización y lisis de las células
epiteliales de los túbulos renales. La inmunoglobulina
endovenosa o las poligelinas son ejemplos clásicos de
este grupo.
Muchas de las drogas tienen mecanismos mixtos de
toxicidad.
Para la determinación de causalidad de las drogas en
el deterioro de la función renal se ha aplicado el Score
de Naranjo(8) (tabla 1), el mismo que se utiliza en el
comité de farmacovigilancia para determinar la causalidad de las drogas en cualquier tipo de supuesta toxicidad por las mismas.
Material y Métodos
Este trabajo se ha realizado por integrantes del servicio de Nefrología y Trasplante y del Comité de Farmacovigilancia del Hospital General de Agudos ¨Dr
Cosme Argerich¨ en el período comprendido entre
los meses de junio 2008 y junio de 2010.
Se ha considerado falla renal a la caída en el Clearance de Creatinina mayor al 30% con respecto al valor
basal, el aumento de la Creatinina plasmática más del
50% del valor basal o por sobre 1,5 mg/dl. El mecanismo ﬁsiopatológico por el que produjeron la insuﬁciencia renal se clasiﬁcó en cuatro grupos (5, 6, 7):
o Hemodinámico: causado por disminución
del ﬂujo de ﬁltración glomerular. Principalmente generado por diuréticos que generan deshidratación y
por antiinﬂamatorios no esteroideos (AINEs) e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) que, por modiﬁcaciones de los tonos arteriolares, disminuyen la presión de ﬁltración glomerular.
Las drogas que inducen lesión glomerular por reacciones inmunológicas, toxicidad en podocitos (bifos-
Tabla 1
31
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
95%: +/- 2,08 años) vs 57,49 (IC 95%: +/- 0,94 años)
respectivamente (p< 0.00001). No hubo diferencias
en el número de drogas prescriptas en estos grupos ni
tampoco en la proporción de hombres y mujeres.
Con respecto a la ﬁsiopatología del daño renal, los patrones más frecuentes fueron (Gráﬁco 1) : alteración
hemodinámica 88 casos, principalmente justiﬁcados
por diuréticos e inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (estos últimos generan isquemia
renal no hipotensiva);; patrón tubular 45 casos, principalmente ocasionado por colistin, aminoglucósidos
y vancomicina;; patrón intersticial 12 casos, generados
por inmunosupresores como tacrolimus y ciclosporina y rifampicina. Otro gran número de casos (64) fueron por patrones mixtos como la nefrotoxicidad por
aines y contraste.
Tabla 1. Algoritmo de Naranjo. Es el algoritmo mas utilizado
para determinar la causalidad de una droga en un evento adverso médico. Si bien es el más complejo de los algoritmos, es
el más completo y el que tiene mayor sensibilidad y especificidad. RAM: reacción adversa medicamentosa.
Se consideraron serios aquellos efectos adversos que
provocaron muerte, la comprometieron seriamente
(entendiendo al deterioro de la funcionalidad de cualquier órgano o sistema que pueda provocar la muerte
inminentemente), generaron discapacidad permanente, generaron internación o la prolongaron.
Todos los Efectos adversos que cumplían causalidad
de probables o muy probables se informaron al departamento de farmacovigilancia de ANMAT.
Se comparó también la edad, sexo y número de drogas
prescritas entre los pacientes que sufrieron nefrotoxicidad por drogas con aquellos que sufrieron otro tipo
de reacción adversas medicamentosa. Para la variable
cualitativa (sexo) se aplicó el test chi cuadrado y para
las variables cuantitativas (edad y número de drogas
prescritas) se aplicó el test t de Student. Para ambos
test estadísticos se consideró signiﬁcativo un valor de
p menor de 0.05.
RESULTADOS
En este período se han detectado un total de 1754
Efectos Adversos. El número de nefrotoxicidad por
drogas fue de 209 casos. 137 casos fueron en hombres (65,55% +/- 6,46%) y 72 (34,44% +/- 6,44%)
en mujeres. La edad promedio en estos pacientes fue
de 64,60 (IC 95%: 62,49 – 66,70 años), y el número de
drogas prescriptas en estos pacientes fue de 4,91 (IC
95: 4,62 – 5,21 drogas). 37 de las toxicidades fueron
serias: 8 internaciones y 29 casos de prolongación de
internación.
Los grupos de drogas más frecuentemente asociados
a toxicidad renal fueron: cardiovascular 49,28% (IC
95%: +/- 6,77%), antibióticos 33,01% (IC 95% +/6,37%), Aines 6,69% (IC 95% +/-3,38%), sustancias
de diagnóstico 5,74% (IC 95% +/- 3,15%), inmunosupresores 2,39% (IC 95% +/- 2,07%). Las drogas
más frecuentemente involucradas fueron enalapril 52
episodios, vancomicina 14, contraste endovenoso 12,
losartan 12 y diclofenac 7.
De los casos serios, 9 fueron producidos por sustancia de contraste endovenoso, 8 por enalapril y 10 más
por combinaciones de drogas.
Comparando los pacientes que sufrieron toxicidad renal por drogas con otros pacientes que sufrieron efectos adversos diferentes de nefrotoxicidad, aquellos tuvieron una edad signiﬁcativamente mayor: 64,60 (IC
Gráfico 1. Forma de presentación de nefrotoxicidad por drogas
según la fisiopatología
DISCUSIÓN
En el tiempo englobado para este estudio hemos detectado un alto número de casos de nefrotoxicidad
por drogas, incluyendo 8 casos de hospitalización y
29 casos de prolongación de la internación.
La nefrotoxicidad por drogas representó poco más
del 10% del total de las toxicidades por drogas. Comparando este dato con las últimas publicaciones de
revisión del tema (9,10) se puede apreciar que el porcentaje hallado en nuestro nosocomio es superior que el
indicado en estos trabajos. En la revisión de Patel y
col (10) se evidencia que el porcentaje relativo de nefrotoxicidad en comparación con el total de reacciones
adversas medicamentosas esta claramente en aumento en cada año (llegando hasta 5% del total) pero
continúa siendo menor que el porcentaje hallado en
nuestro trabajo.
32
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
Los grupos de drogas y las drogas individuales asociadas a toxicidad fueron coincidentes con lo reportado
en la bibliografía internacional (1-7) con pequeñas diferencias. En el grupo de antibióticos, el colistin representó un porcentaje relativo muy superior al reportado
en los trabajos señalados. Esto se debe posiblemente
a ser el nuestro un centro de alta complejidad con una
alto consumo de colsitin debido a la resistencia bacteriana a otros antibióticos. No existen grandes trabajos
regionales en pacientes hospitalizados para realizar
comparación con el nuestro.
Al igual que lo mencionado en trabajos de referencia
en el tema (9-11), más del 50% de los casos de nefrotoxicidad por drogas detectados pueden ser considerados prevenibles. Entendemos como prevenibles
aquellos casos que pueden evitarse o disminuirse la
severidad intensiﬁcando el monitoreo de la función
renal o ajustando adecuadamente la dosis de la droga
a alguna de las siguientes situaciones: edad, peso, superﬁcie corporal, función renal o hepática o presencia
de interacción medicamentosa.
Resaltamos la importancia de maximizar los cuidados
para disminuir las chances de nefrotoxicidad, considerando la morbimortalidad y altos costos que esto
genera.
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Recibido en forma original: 10 de enero de 2011
En su forma corregida: 26 de enero de 2011
Aceptación Final: 15 de febrero de 2011
Dra. Carolina Verónica Martínez
Servicio de Nefrología. Trasplante Renal.
Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”
Avda. Almirante Brown 240 –C1155ADP –
Ciudad Autónoma de Bs. As. -Argentina
e-mail: [email protected]
33
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
Artículo Especial
Comparación gráfica de ecuaciones de estimación del filtrado
glomerular.
1
Jaime Pérez Loredo, 1Carlos Lavorato, 2Armando L Negri, 1Miguel Der, 1José Lercari, 1Alfredo Casaliba*
1
Asociación Regional de Diálisis y Trasplantes Renales de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires
Instituto de Investigaciones Metabólicas
2
RESUMEN
Las ecuaciones mas empleadas para la estimación de
la Tasa de Filtración Glomerular son las de CockcroftGault y las MDRD. - Recientemente fue publicada y
mencionada como de mayor exactitud la ecuación
CKD-EPI.- Se efectuó una comparación de gráﬁcos
obtenidos de estas ecuaciones variando los parámetros que participan en las mismas: Hombres y mujeres;
20,40, 60 y 80 años y rangos de Creatinina que incluyesen tres niveles de ﬁltrado glomerular: Tasas elevadas,
60 y 10 ml/min. - Se aceptó como referencia a la ecuación CKD-EPI y sólo se emplearon ejemplos de raza
blanca.- En los gráﬁcos resultantes se pudo observar:
a) Un perﬁl doble en la curva graﬁcada con la CKDEPI, con inﬂexión en el nivel de Tasas elevadas y con
variable morfología según sexo y edad. Es la principal
virtud de esta ecuación al producir resultados lógicos a
niveles elevados de ﬁltrado glomerular. - b) Al utilizar
la ecuación de Cockroft-Gault se observó subestimación respecto a CKD-EPI a ﬁltrados glomerulares superiores a 70, 40 y 15 ml/min en mujeres de 40, 60 y 80
años respectivamente. También subestimó en varones
de 60 y 80 años a ﬁltrados superiores a 60 y 20 ml/min
respectivamente. La ecuación sobrestima en todos los
ﬁltrados inferiores a los
recién mencionados (con una breve isoestimación intermedia). Por lo tanto no debería referirse que la ecuación de Cockroft-Gault sobrestima a todos los valores
de ﬁltrado glomerular como usualmente se expresa. - c)
MDRD-IDMS subestimó en mujeres de toda edad y
practicamente en todos los valores de ﬁltrado glomerular. En varones de 20 y 40 años subestimó en todos los
valores de ﬁltrado glomerular. Finalmente se observa
que a cualquier edad subestimó en ﬁltrados de 60 ml/
min. - d) A nivel de 10 ml/min de ﬁltrado, inicio obligado de reemplazo renal, las curvas de Cockcroft-Gault
y MDRD-4 sobrestiman el ﬁltrado glomerular respecto
a la CKD-EPI. - e) Las ecuaciones Cockcroft-Gault y
CKD-EPI reducen las Tasas de Filtración Glomerular
en modo linear al incrementarse la edad. Ello es correcto. Eso no sucede del mismo modo con las MDRD.
Los antecedentes del desarrollo de la ecuación CKDEPI y la importante cohorte empleada por sus autores para deﬁnirla, permiten adherir al empleo de esta
ecuación para estimar el ﬁltrado glomerular a partir de
la creatininemia.
Los gráﬁcos aca presentados también adhieren a ello
al mostrar las marcadas diferencias de CKD-EPI con
las otras ecuaciones.
Palabras clave: mdrd, ckd-epi, cockcroft-gault, ecuaciones de estimación, tasa de ﬁltracion glomerular.
ABSTRACT
The equations used to estimate the ﬁltration rate Glomerular are the Cockcroft-Gault and MDRD. - Recently has been published the CKD-EPI referred as a safer
equation.- This paper is a comparison of graphs of
these equations obtained varying its parameters: Men
and women, 20,40,60 and 80 and creatinine ranges that
include three levels of glomerular ﬁltration: high rates,
60 and 10 ml / min. - CKD-EPI equation was accepted
as the reference and used only white ethnicity examples
.- In resulting graphs could be observed: a) A double
proﬁle in the curve plotted with CKD-EPI, with inﬂection in the level of high ﬁltration rates and with a
variable morphology regarding sex and age. It is the
main virtue of this equation to produce logical results
to high levels of glomerular ﬁltration. – b) CockroftGault equation showed underestimation to CKD-EPI
at glomerular ﬁltration rates above 70, 40 and 15 ml /
min in women aged 40, 60 and 80 , respectively. Also
underestimated 60 and 80 years males above 60 and
20 ml / min ﬁltration rates respectively. The equation
overestimates all ﬁltration levels below just mentioned
(with a brief isoestimatión period). Therefore there
shouldn´t been refered as usually occurs that CockroftGault equation always overestimates at all GFR values.
34
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
-c) MDRD-IDMS underestimated in women of all
ages and almost all glomerular ﬁltration values. In men
aged 20 and 40 years underestimated for all glomerular
ﬁltration values. Finally it is noted that at any age underestimated at 60 ml / min ﬁltrates.- d) At level of 10
ml / min of ﬁltration rate, required to start renal replacement, the curves of Cockcroft-Gault and MDRD-4
overestimate glomerular ﬁltration respect to the CKDEPI. - e) Cockcroft-Gault and CKD-EPI equations reduce glomerular ﬁltration rates in linear mode regard
increasing age. This is correct.
That does not happen the same way with the MDRD.
The background to the development of CKD-EPI
equation and the important cohort used by the authors
to deﬁne it predisposes to employment this equation
to estimate glomerular ﬁltration rate from serum creatinine. The graphs presented here also adhere to it
showing marked CKD-EPI differences with the other
equations.
La estimación de la TFG a través de ecuaciones es de
uso frecuente y muchas han sido publicadas. Las ecuaciones de Cockcroft-Gault (7),C-G, su modiﬁcación de
Salazar-Corcorán en enfermos obesos (8), MDRDcc ó 4,
MDRD IDMS(9 -11), Cuadrática (12), Cistatina C (de mayor empleo en los paises del Báltico) (13-18) , Walser y
col.(19), Counahan-Barrat (20), etc.
Todas han mostrado diferentes defectos y sesgos, inicialmente por ser, la mayoría, relacionadas a la Creatinina con su baja sensibilidad en estadio 2 y aún 3 (ceguera
de la creatinina (21-22)) y su dependencia de la masa muscular, género, raza, hidratación, secreción tubular, calibración del método, amplitud de sus rangos normales,
dieta, obesidad, diabetes, trasplantados, medicamentos,
etc.
También respecto a la edad se mencionaron discrepancias al asumir, una “ﬁsiológica” pérdida de TFG con el
envejecimiento, como si fuera “ﬁsiológico” aceptar por
ejemplo las cataratas en la vejez (23).
A nuestros días ha sido publicada una nueva ecuación
de predicción llamada CKD-EPI (24) que, al decir de autores y participantes en su desarrollo, tendría menores
sesgos en especial en los valores altos de TFG y también mayor precisión que la MDRD-4 a otros niveles de
TFG cuando analizaron la diferencia media, IQR, P30,
error cuadrático medio, sensibilidad y especiﬁcidad y
rango intercuartilo de las diferencias (24).
En esta presentación efectuamos una comparación de
gráﬁcos de ecuaciones matemáticas variando los parámetros (género, edad, creatininemia) que aplican en las
ecuaciones. Las ecuaciones C-G, MDRD IDMS,
MDRD-4 cc y CKD-EPI empleadas, son abajo editadas.
Keywords: mdrd, ckd-epi, cockcroft-gault, gfr-estimating equations
INTRODUCCIÓN
El conocimiento de la Tasa de Filtración
Glomerular,TFG, ó Filtrado Glomerular tiene importancia a nivel asistencial en el enfermo individual y a nivel colectivo con ﬁnes epidemiológicos (1-3). El clearance de Creatinina aproxima a la TFG cuando la función
renal está en límites normales pero en insuﬁciencia renal la Creatinina además de ﬁltrarse en los glomérulos
también es excretada por los túbulos y en esa situación
se sobrestima el ﬁltrado. Una diﬁcultad es la necesidad
de emplear la orina de 24 horas con los errores propios
de dicha colección. Varios defectos hacen que la Creatinina sea un mal marcador de la ﬁltración glomerular.
Luego son mencionados.
La medición de la TFG con procedimientos invasivos de asumida precisión no es posible de efectuar en
modo generalizado por la prolongada ejecución y costos y además por no ser enteramente libre de riesgos
para el paciente.
Estos procedimientos de precisión que han sido denominados “gold standard” también poseen sesgos
propios en la exactitud. Tanto es así que alguno de éstos estudios repetido al poco tiempo de una primera
determinación raramente muestra iguales resultados en
ambos ensayos. Cuanto de “gold” tiene el “gold standard” (4). Ello ha sido mencionado por Argawal (5) y por
Michels (6) y la causa puede ser una posible eliminación
por mecanismos extrarenales de los marcadores “gold
standard” inyectados.
MATERIAL Y METODOS
Se efectuaron diversos gráﬁcos deﬁnidos por las ecuaciones matemáticas C-G, MDRD-4, CKD-EPI y algunos con la MDRD-IDMS comparando el trazado simultáneo de cada una de ellas.
35
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
Se separaron curvas de varones y mujeres.
Se emplearon rangos de valores de concentración de
Creatinina bajos, altos normales y patológicos que incluyesen Tasas de Filtración Glomerular de 10, 60 y
90 ml/min.
A determinada Tasa de Filtración Glomerular por
CKD-EPI, con las ecuaciones Cockcroft-Gault,
MDRD-4 ó MDRD-IDMS referimos que Sobrestima
si la curva gráﬁca de ésta se encuentra por encima o
hacia la derecha de la curva CKD-EPI. Subestima si se
encuentra debajo o a la izquierda e Isoestima si se superponen. Ello signiﬁca que la curva en comparación
con la CKD-EPI muestra a igual Creatinina una Tasa
de Filtración Glomerular mas elevada (sobrestima), o
a la inversa (subestima). Dicho de otro modo, a igual
Tasa de Filtración Glomerular la Creatinina será mayor
en la ecuación que se compara con la CKD-EPI cuando sobrestima y menor cuando subestima.
Cuando correspondió se estimaron edades entre 20 y
80 años.
Las concentraciones de creatinina fueron expresadas en
mg/dl.
Valores de Creatinina aceptados normales (25- 27) Varon 0,67 – 1,19 mg/dl;; Mujer 0,51 – 1,02 mg/dl. Para
18 a 90 años. Método enzimático trazable.(En algunos
gráﬁcos el valor mínimo de “X” utilizado fue de 0 ó
0,2 mg/dl).
Estadios: Estadio 2, entre 60 y 89 ml/min/1,73 m2,
leve reducción del ﬁltrado glomerular;; Estadio 3, entre 30 y 59 ml/min/1,73 m2, moderada reduccióndel
ﬁltrado glomerular;; Estadio 4, entre 15 y 29 ml/min/
1,73m2, severa reduccción del ﬁltrado glomerular;; Estadio 5 menor de 15 ml/min/1,73 m2, insuﬁciencia
renal avanzada o grave y/o diálisis (28,29).
Las ecuaciones MDRD y CKD-EPI ya están corregidas
por sus autores a 1,73 m2 / sup. corporal pero no la
Cockcroft-Gault.
Cuando se requirieron cálculos numéricos se empleó
un equipo CASIO CFX-9850 GB PLUS. Casio Computer Co Ltd. Tokio, Japón.
A iguales ﬁnes también se empleó el programa Microsoft Ofﬁce Excel 2003.
La edición de ecuaciones se efectuó con el programa
MS EQNEDT 32. Los gráﬁcos se realizaron con los
programas FA 123 versión 1, 1999 Casio Computer Co
Ltd Tokio, Japón, software para computadora personal
y con el software Agrapher Inc 2.08 1998-2003 USA.
nimo normal de creatininemia citado en esta presentación es de 0,57 mg/dl (25-27) se graﬁcó desde 0,2 mg/dl
para incluir situaciones de hiperﬁltración. Sus curvas
muestran una inﬂexión porqué la ecuación CKD-EPI
contiene funciones matemáticas de mínimo y máximo
de valores numéricos al ser un polinomio deﬁnido sectorialmente, “spline”, del log de la Creatinina y con una
transformación linear de la edad. La inﬂexión de la curva CKD-EP a niveles bajos de creatininemia conduce
a que su primer sector se incline hacia el eje “Y”. En
individuos de 40 años ello sucede a un nivel de Tasa de
Filtración Glomerular de 107 a 109 ml/min/1,73.
Figura 1
Figura 2
(Gráﬁco varones). Participan en la ecuación CKDEPI, además de la Creatinina,la edad, género y raza.
Respecto a aquella, se aprecia que a niveles inferiores a
1 mg/dl existe una diferencia de hasta 40 a 45 ml/min
en el ﬁltrado glomerular entre las curvas de 20 y 80 y
menor con las de 40 y de 60 años de edad. Asimismo
la edad importa en la morfología de la curva y también
deﬁne el nivel al cual ocurre la inﬂexión en las curvas
CKD-EPI.
RESULTADOS
La ﬁgura 1 fue graﬁcada con la ecuación CKD-EPI con
valores de Creatinina de 0,2 a 5 mg/dl. para varón y
mujer blancos de 40 años de edad. Si bién el rango mí36
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
Figura 2
Figura 4
Casi todas las ecuaciones publicadas con anterioridad
a la CKD-EPI, también contemplan la edad. Yá en las
décadas 50 y 60 la relación del ﬁltrado glomerular con
género y edad fue considerada por Davis DF y Shock
NW;; Wesson LG;; Watkins DM y Smith HW. (30–34)
cuyos estudios dieron lugar mas recientemente a una
fórmula de regresión hecha para los estudios NHANES III y Guias KDOQI con los clearances de Inulina
que aquellos autores habían efectuado.
Figura 4
Figura 3
Con similares comentarios a los de la ﬁgura anterior
aca se muestra la graﬁcación de la ecuación CKD-EPI
para mujeres blancas en función de la edad y a niveles
de creatininemia de 0,2 a 3 mg/dl/1,73 m2
Los autores informaron una Desv.Stand / Media, del
20% (Publicado en guias KDOQI, NHANES III)
La ecuación de regresión recién referida la hemos utilizado en la gráﬁca de la ﬁgura 4-bis. La misma muestra
la relación para varones y mujeres entre el ﬁltrado glomerular y la edad.
Figura 3
Figura 4 bis
37
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
Figura 6
Figura 5
Curvas de CKD-EPI, Cockcroft-Gault y MDRD-4 a
bajas y normales creatininas, mujeres de 20 y 40 años.
Con la ecuación Cockcroft-Gault se observa, respecto
a la CKD-EPI, sobrestimación del ﬁltrado glomerular,
por debajo de 105 ml/min en la curva de 20 años y
subestimación en la curva de 40 años pero con una clara tendencia a la sobrestimación a nivel inferior a 75
ml/min
Subestimación entre 105 y 125 ml/min a los 20 años y
entre 75 y 110 ml/min a los 40 años.
A estos niveles de Creatinina y edad, la ecuación
MDRD-4 Subestima a las 2 edades.
Con creatininas inferiores a 0,60 mg/dl C-G y MDRD4 conducen a valores de marcada sobrestimación dado
que estas curvas no tienen la inﬂexión de las CKD-EPI
como claramente se aprecia en el gráﬁco. Tan bajos niveles de creatininemia son inusuales en la práctica contidiana salvo en casos de marcada hiperﬁltración.
Figura 5
Figura 7
Comparación de curvas a bajas y normales creatininas
en mujeres de 60 y 80 años. A estas edades y niveles de
Creatinina las curvas de Cockcroft-Gault, subestiman
el ﬁltrado respecto a las CKD-EPI.
En este rango de Creatinina MDRD-4 Subestima a los
60 años y Sobrestima a los 80 años
Figura 7
Figura 6
En varones de 20 y 40 años a bajas y normales creatininas Cockcrfot_Gault
Sobrestima el ﬁltrado glomerular respecto a CKD-EPI
y en cambio MDRD-4 lo Subestima. Con creatininas
inferiores a 0,6 mg/dl Cockcroft-Gault y MDRD-4
conducen a valores de marcada sobrestimación, por lo
expresado en ﬁgura 5.
38
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
Figura 8
Comparación de curvas a bajas y normales creatininas
en varones de 60 y 80 años, Las curvas de CockcroftGault, subestiman el ﬁltrado glomerular respecto a las
CKD-EPI.
Las curvas MDRD-4: Sobrestima a los 80 años e Isoestima a los 60 años
Figura 10
Cuando CKD-EPI estima el ﬁltrado glomerular en 60
ml/min en Varones de 20 y 40 años, MDRD-IDMS
Subestima y Cockcrfot Gault Sobrestima, a ambas edades.
Figura 10
Figura 8
Figura 9
Cuando CKD-EPI estima el ﬁltrado glomerular en 60
ml/min, en Mujeres 20 y 40 años, MDRD-IDMS lo
Subestima y Cockcrfot-Gault lo Sobrestima a ambas
edades.
Figura 11, Figura 12
Niveles de Creatinina que estiman 60 ml/min de ﬁltrado glomerular en función de las ecuaciones y edades.
Mujeres (ﬁgura 11) y varones (ﬁgura 12), pesos asumidos 60 kg y 70 kg respectivamente, a los 20, 40, 60 y
80 años.
Figura 9
Figura 11
39
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
Figura 13
Respecto a CKD-EPI, Cockcroft-Gault sobrestima
hasta los 50 años en la mujer y los 60 en el varón. A
mayores edades Cockcroft-Gault subestima en ambos
sexos.
Las ecuaciones MDRD, en especial la IDMS a este nivel
de ﬁltrado glomerular (60 ml/min) subestiman hasta
los 60 años. A los 80 años la valoración es casi
similar en la CKD-EPI y las MDRD.
Figura 12
Figura 14, ﬁgura 15
Niveles de Creatinina que estiman 10 ml/min de ﬁltrado glomerular en función de las ecuaciones y edades.
Mujeres (ﬁgura 14) y varones (ﬁgura 15), pesos asumidos 60 kg y 70 kg, respectivamente a los 20, 40, 60 y
80 años.
Respecto a CKD-EPI, Cockcroft-Gault sobrestima
el ﬁltrado glomerular a todas las edades. La ecuación
MDRD-IDMS subestima hasta los 60 años. A los 80
años la valoración es casi similar en la CKD-EPI y las
MDRD.
Figura 14
Figura 13
En varones de edades 40 y 60 años, con creatininas de
5 a 15 mg/dl se aprecia el paralelismo que adquieren las
curvas a niveles de reducidas Tasas de Filtración Glomerular. Asimismo se observa que las curvas MDRD4 a las respectivas edades sobrestiman el ﬁltrado glomerular respecto a CKD-EPI.
Hecho similar pero aún mas notable se vé con las curvas Cockcroft- Gault
40
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
Tabla 1
Figura 15
Tabla 2
Tabla 3
41
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
DISCUSION
Las curvas obtenidas, por ser solo gráﬁcos de las ecuaciones, no se ven afectadas por los sesgos que ocurren
“in vivo”. Acá se observan resultados matemáticos de
cada ecuación frente a aplicados rangos de Creatinina,
edades, género y peso (éste último unicamente en la
Cockcroft y Gault).
CKD-EPI es probablemente la mas precisa ecuación
de predicción para estimar la Tasa de Filtración Glomerular. Tiene antecedentes en las ecuaciones MDRD,
las que fueron mejoradas con la corrección de sesgos.
Fue desarrollada por diez prestigiosas instituciones
universitarias con el respaldo del Instituto Nacional de
Diabetes, Enfermedades digestivas y Enfermedad Renal de los Estados Unidos. Se desarrolló con la revisión
y re-análisis de creatinina con método estandarizado, de
muestras congeladas, de mas de 8000 individuos que
habían sido también estudiados con métodos de precisión para medir la Tasa de Filtración Glomerular. Es
la mayor cohorte que haya sido publicada para obtener
una ecuación de estimación la que además ha sido luego validada en otros 3800 individuos. Su aplicación es
de mayor complejidad que sus
predecesoras.
La ecuación de estimación CKD-EPI es un polinomio
de resolución sectorial del log de la Creatinina y transformación linear de la edad con variaciones de
máximos y mínimos, contemplando además raza y género. Esta corregida para 1,73 m2 (Figuras 1,2 y 3).
Para esta presentación con la ecuación CKD- EPI, se
tomaron rangos de creatininemia que incluyeran las
Tasas de Filtración Glomerular 10, 60 y 90 ó mas ml/
min, para comparar sus curvas con las de las ecuaciones
MDRD y Cockcroft-Gault. Se empleo un rango amplio de edades y solo se graﬁcó con parámetros de etnia
blanca para varones y mujeres.
Cockcroft-Gault de 1976 es la ecuación de predicción
más empleada en el mundo por la posibilidad de ser
memorizada y sin que requiera utilizar calculador, aunque se reﬁere que determina el clearance de Creatinina
mas que el ﬁltrado glomerular. Es una sencilla ecuación
linear y la cohorte con la que se desarrolló fue de 249
pacientes. La precisión de la ecuación ha sido cuestionada, pero también respaldada (35–40).
Se propuso multiplicar su resultado por 0,84 para que
aproxime más al valor de la Tasa de Filtración Glomerular. Como contempla el peso corporal (hecho que
no ocurre en las MDRD ni en la CKD-EPI) suele ser
elegida para ajustar medicaciones de eliminación renal
en individuos, en razón de su peso,
Creatinina y género.
Es frecuente mencionar que la ecuación de Cockcroft-
Gault sobrestima el ﬁltrado glomerular, pero ello no
ocurre en todas las situaciones. Al analizar los gráﬁcos,
hemos apreciado subestimación o isoestimación del ﬁltrado glomerular respecto a CKD-EPI en las siguientes
situaciones: Mujeres, 60 kg. de 40, 60 y 80 años a tasas
de ﬁltración glomerular superiores a 70, 40 y 15 ml/
min respectivamente (Figuras 5,7,9). En varones de 70
kg. de 60 y 80 años a tasas de ﬁltración superiores a 60
y 23 ml/min respectivamente (Figura 8).
Desde un punto de vista epidemiológico se responsabilizó a la MDRD-IDMS (Creatinina estandarizada, validada) que por Subestimación del ﬁltrado glomerular se
incluyeron en el estadio 3 KDOQI sin estarlo, a una
importante cantidad de habitantes que oscilaria en no
menos de un 3% y ello signiﬁcó un error signiﬁcativo
en estudios de epidemiología (41–43). Esa subestimación
es evidente tanto en mujeres como en varones de 20,
40, 60 y parcialmente 80 años (Figuras 9 -12)
A nivel 10 ml/min/1,73 de ﬁltrado glomerular o de
ingreso a terapias de reemplazo renal Cockcroft-Gault,
MDRD-4 y MDRD-IDMS (esta última solo a
edades avanzadas) sobrestiman el ﬁltrado respecto a
CKD-EPI (Figuras 13-15).
En las ﬁguras 11,12, 14 y 15, se aprecia que las curvas
MDRD 4 y IDMS muestran dos pendientes y en cambio la Cockcroft-Gault y CKD-EPI son rectas. Ello
se debe al tratamiento lineal del peso en la CockcroftGault y a que en la CKD-EPI el peso es el exponente
de una base constante para cada grupo (género, raza).
Por el contrario en las MDRD el peso es la base de un
exponente constante, para cada grupo.
CONCLUSIONES
Las curvas de la ecuación Cockcroft_Gault respecto a
las CKD-EPI muestran subestimación del ﬁltrado glomerular en mujeres de edad mayor y ancianas o
también a los niveles mas reducidos de creatininemia.
En varones la subestimación se observó en muy ancianos. En las demás situaciones esta ecuación sobrestima el ﬁltrado glomerular. Las curvas de la ecuación
MDRD-4 respecto a las CKD-EPI tienen comportamientos muy diferentes en razón de las edades y género.
Las curvas de la ecuación MDRD-IDMS subestiman el
ﬁltrado glomerular practicamente a todas las tasas de
ﬁltración glomerular y en ambos géneros.
En resumen, estos hechos teóricos y los antecedentes
del desarrollo de la ecuación permiten adherir al empleo de la Ecuación CKD-EPI para estimar la Tasa de
Filtración Glomerular a partir de la creatininemia.
Los gráﬁcos acá presentados adhieren a ello al mostrar marcadas diferencias de CKD-EPI con las otras
ecuaciones.
42
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
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Recibido en forma original: 16 de octubre de 2010
En su forma corregida: 30 de noviembre de 2010
Aceptación Final: 12 de diciembre de 2010
Dr. Jaime Pérez Loredo
Asociación Regional de Diálisis y Trasplantes Renales de
Capital Federal y Provincia de Buenos Aires.
Gascón 88 - C1181ABB – Ciudad Autónoma de Bs. As. - Argentina.
e-mail – [email protected]
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J Am Soc Nephrol 2005 , 16:763-773.
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
In Memorian
Prof. Dr. Nesmo Levy Yeyati
Dr. José Petrolito
El comité ejecutivo de la revista me ha encomendado
la honrosa y a la vez dolorosa misión de escribir esta
nota para despedir a un amigo y rendirle el más justo
homenaje. Lo conocí a través de un amigo común el
Dr. Pedro Zsylman, fallecido hace años.
Recordamos con mucho cariño y respeto a quien
fuera maestro de varias generaciones de nefrólogos e
investigadores clínicos.
Nació el 25de febrero del 1931.y falleció el 10 de enero del 2011 a los 79 años de edad;
Tuvo una vida muy difícil pues su madre murió mientras él cursaba el colegio secundario. Con grandes sacriﬁcios empezó la carrera de medicina en la UBA, y
sin gastar un solo peso en libros pues estudiaba en la
biblioteca de la facultad.
Se recibió de medico el 15/12/54, con un promedio
de 8,50, y a partir de ahí su refugio en la vida fue la
ciencia, la docencia y la investigación.
Perteneció a la generación del 30, caracterizada por
grandes pensadores y reivindicadores sociales, cuya
lectura, unida a la de autores como Freud, Sartre,
Camus y otros fueron cruciales en su formación humanística.
Defensor acérrimo de los derechos humanos en TODAS LAS EPOCAS DE SU VIDA.
Era poseedor de una gran ternura, a veces infantil, lo
que le valía ser muy querible. Tenía rasgos de solitario
pero su sonrisa delataba un amor inﬁnito hacia sus
semejantes. Era reﬂexivo, crítico, inconformista e implacable con la injusticia, de ahí que durante casi toda
su vida tuvo que recurrir al psicoanálisis mediante su
amigo El Dr Jorge Beckerman.
Con Nesmo y Zsylman nos juntábamos a escuchar
tangos orquestados por el amigo Néstor Marconi o a
cenar en la cantina, a la vuelta de su casa, de la calle
Jean Jaures al 700. En ocasiones jugabamos al billar
clásico. Le gustaba el jazz y la música clásica.
Tenía una particular devoción por su familia y por
sus cuatro hijos un admirable orgullo, a tal punto que
siempre nos mostraba sus fotos y sus logros.
Antes de referirme brevemente a su trayectoria cientíﬁca, que no es el motivo de la presente nota, quisiera
destacar su generosidad intelectual y su total desinterés por la ﬁguración de tal manera que siempre compartía sus trabajos cientíﬁcos con sus colaboradores
con quienes además estaba dispuesto a brindarse en
otros aspectos de la vida.
Fue un defensor de la ley 1420 de la enseñanza laica
y gratuita, estaba en contra de las universidades privadas. Decía que era un comercio.
Sus primeros pasos como medico fueron en la cátedra de semiología del Dr. Héctor Gota. En privado
tuvo un consultorio en un barrio humilde llamado
El Gaucho, al sur del cono urbano.
Estuvo en la cátedra de semiología del Dr. Gota en el
hospital de clínicas hasta el año 1968 como ayudante
y jefe de trabajos prácticos. En el año 1968 obtuvo
una beca de la universidad para trabajar en el Instituto del Dr Carlos Alberto Taquíni con el Dr. Mario
Fernández Villamil quien lo introdujo en el campo
de la investigación. Luego, a partir del 1968, ayudante
y jefe de trabajos prácticos de la cátedra de ﬁsiología
siendo titular el Dr Carlos A. Taquíni. Presentó su tesis para el doctorado y fue profesor consultor adjunto
de ﬁsiología saliendo primero entre cinco postulantes
en el año 1986.
Es de destacar que, durante los años del proceso
militar, a pesar de que le habían asegurado que ganaría
el concurso, no quiso presentarse pues debía ﬁrmar
una declaración a favor de la dictadura militar. Tuvo
que esperar hasta la presidencia del Dr Raúl Alfonsín
para presentarse.
Trabajó junto al Dr Villamil en la investigación y
docencia, fueron autores de numerosos trabajos en
medio interno, hipertensión, ﬁsiología y ﬁsiopatología renal, en diuréticos, factor atrial natriurético, pros44
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nº 1 - 2011
taglandinas, dopamina etc.
Cuando había profundizado en el estudio del glomérulo, Nesmo decide empezar a trabajar en ﬁsiología
tubular, transporte de sodio, secreción de potasio,
acidiﬁcación renal, y en canales de urea y agua. En
estas últimas lo acompañaron las Dras Cristina Ibarra
y Elsa Zotta.
Fue docente en varias universidades: Chile, Cuba,
Uruguay, San Pablo, Rosario, sus cursos duraban meses a un año y tocaba la mayoría de los temas de la
nefrología, a veces acompañado por el Dr Villamil,
o Gerjad Malnic de la Universidad de San Pablo, a
quien Nesmo consideraba el mejor investigador sudamericano.
Sus trabajos fueron publicados en las más prestigiosas
revistas: Am, J.of Physiol. Acta Physiol. Am. Heart
J. ect.
Trabajó en Haifa, Israel, invitado por el nefrólogo
argentino Dr Zsylman. Con Horacio Adrogue, un
alumno suyo, hizo un trabajo de investigación en
Houston, U.S.A .
Además fue presidente de la Sociedad Argentina de
Investigación Clínica, en 1882;; investigador clínico
principal del Conicet, profesor consulto de la Facultad de Medicina. En el año 2006 obtuvo el Premio
Braun Menéndez en investigación básica sobre hipertensión arterial.
Pero antes de terminar quisiera referirme a dos aspectos de su vida:
En el año 2003 fue designado para integrar, junto a
distinguidos profesionales en el área de salud y humanidades, el Consejo Académico de la Cátedra Libre de
Salud y Derechos Humanos . En unas de las reuniones del citado consejo, la gente del norte de las zonas
aborígenes pedía un médico residente y Nesmo, con
esa bondad inﬁnita y amor hacia los niños, se ofreció
voluntariamente. Estuvo allí 15 días, viviendo en carpa junto a los niños quienes, al despedirlo le dedicaron, en la revista “TE CONTAMOS NOSOTROS”,
dibujos y fotos.
Una característica de juventud de espíritu y bohemia
en los últimos años de Nesmo fue su decisión de instalarse, en la emblemática esquina de Pueyrredón y
Córdoba para estrechar vínculos con los amigos. En
ese bar compartimos varios cafés y copas juntos y en
las discusiones, cuando el no estaba de acuerdo con
algo te decía, con esa sonrisita, “que te pasa te pasaste
a la derecha?”.
Bueno querido NESMO, gracias por tu amistad, pero
uno tiene que seguir. Los verdaderos sabios, como has
sido tú, han disfrutado de lo mucho o poco que tenían, valoraban sus afectos, se abrazaban a sus ideales
de vida, expresaban su amor, y gozaban con la amistad sin distinciones.
Dr Jose Petrolito
Director de la Revista
In Memorian Dr. Nesmo Yeyati
Dr. José Petrolito
Director de la Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante
E-mail: [email protected]
45
XVII CONGRESO ARGENTINO DE NEFROLOGÍA
X CONGRESO ARGENTINO PARA ENFERMEROS EN NEFROLOGÍA
III CONGRESO DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA
DE ENFERMERÍA NEFROLÓGICA
14 al 17 de septiembre de 2011
Hotel Sheraton Córdoba
INVITADOS EXTRANJEROS
Gerald Appel, Columbia University, USA
Agnes Fogo, Vandebilt University, USA
Richard Johnson, University of Colorado, USA
Rafael Selgas: España
Thomas Coffman, Duke University, USA
John T Daugirdas, University of Illinois at Chicago School of Medicine, USA
Bernardo Rodriguez Iturbe, Universidad de Maracaibo, Venezuela
Eduardo Slatopolsky, Washington University School of Medicine, USA
Jorge Cannata, Facultad de Medicina de Oviedo, España
Ricardo Correa Rotter: Universidad Autónoma de México
TEMAS PRINCIPALES
• Hipertensión renovascular
• Hipotensión en hemodiálisis
• Adecuación de diálisis
• Nuevas membranas y catéteres en diálisis
• Hipo e hiperkalemia
• Acidosis y alcalosis renal
• Nefritis lúpica: tratamiento
• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
• Proteinuria y protección renal
• Rechazo agudo en trasplante renal
• Trasplante renopancreático
• Sindrome metabólico y riñón
• Anemia y enfermedad CV del paciente renal
• Alteraciones del metabolismo mineral óseo
• Manejo del hiperparatiroidismo secundario
• Calciﬁcaciones Vasculares
• El riñón como causa de HTA
• Infecciones en el paciente trasplantado
• Nuevas drogas inmunosupresoras
FECHA LÍMITE PARA LA PRESENTACIÓN DE TRABAJOS CIENTÍFICOS:
2 de julio de 2011
Para más información consulte en nuestra página web: www.san.org.ar
Asociación Nefrológica de Buenos Aires
Cursos Año 2011
• Curso de Hemodiálisis para Enfermeros 2011 - Inicia el sábado 19 de marzo UNNOBA
- Junín - Prov. de Buenos Aires
• Curso Avanzado en Hemodiálisis 2011 - Inicia el viernes 1 de Abril
• Curso de Nefrogeriatría - Inicia el miércoles 20 de abril
• IV CURSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y RIÑON “Comprendiendo los métodos
diagnósticos y sus utilidades” - Inicia el 5 de mayo
• Curso Anual de Glomerulopatías - Inicia el viernes 13 de mayo
• Curso para Médico Nefrólogo de Posgrado en Diálisis Peritoneal - Fecha de inicio a deﬁnir
• Curso de Fisiopatologia y del Medio Interno - Inicia el 9 de Mayo
• Curso de Metabolismo - Inicia el 3 de Mayo
• Curso de Lectura Crítica - Inicia el 2 de Agosto
Para mayor información visite nuestra pagina Web: www.ancba.org.ar
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
5. World Health Organization (WHO). The Stop TB Web Alert. (2000 December 6-12,
week 48, www.stoptb.org/updates/index
Las referencias de articulos a ser publicados mencionarán el nombre de la revista, y solo
podrán citarse si ya han sido aceptados para publicación (en prensa). Las comunicaciones
personales se citan en el texto.
Todas las referencias deben ser veriﬁcadas por los autores sobre la base de los documentos originales, evitando en lo posible las citas representadas por comunicaciones o
resúmenes.
Las tablas, presentadas en hojas individuales, y numeradas con números arábigos, deben
ser indispensables y comprensibles por si mismas, y poseer un titulo claramente explicativo de su contenido. Las notas aclaratorias deben ir al pie, y no en el titulo. No deben
emplearse líneas verticales de separación ente columnas ni líneas horizontales, salvo en
general, tres: las que separan el titulo de la Tabla, los encabezamientos del resto, y la que
indica la terminación de la Tabla.
Todas las ﬁguras (dibujos o fotografías en blanco y negro) han de permitir una reproducción adecuada y serán numeradas correlativamente con una inscripción al dorso que
permita identiﬁcarlas, y una leyenda explicativa en hoja aparte. En las micro fotografías se
debe indicar la escala (marcador). Además, las ﬂechas, símbolos o letras incluidas deben
presentar buen contraste con el fondo.
Las Comunicaciones Breves trabajos empíricos con una extensión máxima de
1.500 palabras. corresponden a resultados que, si bien preliminares, por su interés justiﬁquen una temprana difusión. Como el manuscrito no podrá exceder las ocho paginas,
se prescindirá de la división en secciones, aunque manteniendo la secuencia habitual, con
hasta 15 referencias y no más de dos Tablas o Figuras. La publicación de Comunicaciones
Breves se concretará en un lapso menor a tres meses de su aceptación.
Los Artículos de Revisión una extensión máxima de 6.000 palabras, un máximo de
6 tablas ó ﬁguras y un número máximo de 150 referencias bibliográﬁcas. Se incluirá un Resumen de 250 palabras. Deben tratar tópicos cuya actualización resulte
pertinente y deben fundamentarse en buena revisión bibliográﬁca.
Las Casuísticas corresponden a casos singulares con nueva información y observaciones.
Se consideraran por su interés clínico, no solo por su rareza. Estarán integradas por Introducción, Caso Clínico y Discusión, en un manuscrito que no exceda las 1.500 palabras
(ocho páginas ) y que incluya hasta dos Tablas y Figuras, y no mas de 15 de referencias.
Las Comunicaciones Breves, los Artículos de Revisión, y las Casuísticas incluirán resúmenes en castellano y en ingles (no mas de 150 palabras) y lista de palabras clave.
Los Editoriales: solicitados por los Editores o propuestas sin invitación por los autores
con una extensión máxima de 1.500 palabras, sin resumen, con una tabla o ﬁgura posible y
un máximo de 30 referencias bibliográﬁcas. La oportunidad y las eventuales características
de los Editoriales quedan exclusivamente a criterio del Comité de Redacción.
Las Cartas al Comité de Redacción estarán referidas a comentarios de naturaleza editorial, preferentemente con relación a artículos publicados en la revista. No deben exceder
las tres páginas, pudiendo incluir hasta seis referencias y una Tabla o Figura.
La oportunidad y las eventuales características de los Editoriales quedan exclusivamente a
criterio del Comité de Redacción.
En todos los casos, cada autor de un artículo debe haber participado suﬁcientemente en el
trabajo como para asumir responsabilidad por su contenido. Cuando se trate de estudios
multicéntricos, los participantes deberán ﬁgurar como autores debajo del titulo o bien en
pie de página. Cuando no corresponda ese criterio, serán mencionados en Agradecimientos.
Cada manuscrito recibido es examinado por el Comité de Redacción, y habitualmente
también por uno o dos revisores externos (que no forman parte de ese Comité). Después
de esa revisión se notiﬁca al autor responsable sobre la aceptación (con o sin correcciones
y cambios) o sobre el rechazo del manuscrito. El comité de Redacción se reserva el derecho de introducir, con conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos
por las normas gramaticales y las necesidades de compaginación.
Se puede hacer, en el mismo o en otro idioma, una Publicación secundaria siempre que
se respeten las siguientes condiciones: (1) Los editores de la segunda publicación deben
recibir copia de la primera. (2) Se respetará la prioridad de la primera publicación en un
periodo de al menos una semana (salvo que otras condiciones hayan sido aceptadas por
ambos editores). (3) En general, la publicación secundaria es una versión resumida o simpliﬁcada de la primera. En ella ﬁgura como nota al pie en la primera pagina la referencia de
la publicación original. La versión secundaria reﬂeja la información dada en la primera.
Aspectos éticos. Debe indicarse en el artículo, cuando corresponda, que se ha cumplido
con el requisito de consentimiento informado, y con la revisión y aprobación del protocolo del estudio, por parte del Comité de Etica de la institución donde éste se realizó. Los artículos sobre investigación clínica deberán seguir las normas establecidas en la declaración
de Helsinki de 1975, en su más reciente revisión. No se darán los nombres ni las iniciales
o números de historias clínicas de los pacientes, especialmente en las ﬁguras. Para publicar
fotografías de pacientes se deberá contar con la autorización escrita. Cuando se informen
experiencias en animales se indicaran las normas seguidas para el cuidado y empleo de
animales de laboratorio.
Nefrología Diálisis y Transplante sigue los lineamientos expuestos por el International
Commitee of Medical Journal Editors (CMJE), www.icmje.org) sobre otros aspectos no
mencionados aquí, y también en lo referente a Conﬂicto de intereses de revisores, autores
y editores, a las relaciones con la industria, al apoyo ﬁnanciero de ella recibido, a la conﬁdencialidad de los manuscritos y a las relaciones entre revistas y los medios populares
de difusión.
Correo
Argentino
Suc. 12 (B)
NEFROLOGÍA DIÁLISIS Y TRANSPLANTE es una publicación trimestral que recibe trabajos de nefrología, diálisis y transplante clínicos o experimentales. Los artículos a
publicarse deberán ser originales e inéditos aunque también podrán ser aceptados aquellos
que hubieran sido comunicados en sociedades cientíﬁcas o publicados en forma de resúmenes. En sus indicaciones para la preparación de manuscritos, la revista se ha adecuado a
los requerimientos establecidos por el International Committee of Medical Journal Editor
( ICMJE) en su más reciente publicación (Ann Intern Med 1997; 126: 36-47), y su actualización de mayo 2000, disponible en www.icmje.org
Presentación de manuscritos. Los manuscritos serán enviados por E-mail a la Secretaria de la revista ([email protected]). En la primera página debe ﬁgurar : (a) el título,
informativo aunque conciso; (b) los nombres completos de los autores ( primero el nombre
y luego el apellido) y de las instituciones en que se desempeñan; (c) un título abreviado para
cabeza de página; (d) el nombre y dirección completa, con fax y dirección electrónica, del
autor con quien se deba mantener correspondencia.
La solicitud de aceptación de trabajos deberá estar ﬁrmada por todos los autores, con la
indicación de la sección a que correspondería el manuscrito, y la aseveración de que los
contenidos no han sido anteriormente publicados.
Las secciones incluyen: Artículos Originales, Comunicaciones Breves, Artículos de
Revisión, Casuísticas, Editoriales, Historia de la Nefrología, Cartas al Editor, y
Comentarios Bibliográﬁcos.
Para los distintos tipos de artículos se usará de preferencia el idioma castellano; en
su defecto de podrá usar el inglés con un resumen en castellano más extenso que
el habitual.
Los trabajos se preparan en un procesador de textos (preferiblemente en una versión reciente de Microsoft Word), en papel blanco de medidas 216 x 279 mm (carta) o 210 x 297
mm (A4 ), con márgenes de al menos 25 mm, escritos de un solo lado, a doble espacio, en
letra de tipo Times New Roman 12, Arial 10, u otra de tamaño similar. Las páginas deben
numerarse comenzando con la del título.
Unidades de medida. Se emplea el sistema métrico decimal. Las medidas hematologicas
y de química clínica se harán en los términos del Sistema Internacional de Unidades (SI),
empleando puntos para los decimales.
Abreviaturas, siglas y símbolos. Solo se emplearán abreviaturas estandarizadas. Se evitará su uso en el título y en el resumen. La primera vez que se use una abreviatura o sigla irá
precedida del término completo, salvo que se trate de una unidad de medida estándar.
Los Trabajos Originales son trabajos de investigación empírica con una extensión
máxima de 4.000 palabras, excluyendo el título, palabras clave, referencias bibliográﬁcas, tablas y pies de ﬁguras. Estarán divididos en Introducción, Materiales y Métodos, Resultados y Discusión, además de un Resumen en castellano y otro en inglés (Abstract), precedido
por el correspondiente título. Cada nueva sección se iniciará en una nueva página.
Ambos Resúmenes se ubicarán a continuación de la primera página, y cada uno de ellos
no deberá exceder las 250 palabras, evitando la mención de tablas y ﬁguras. El resumen es
independiente del texto del artículo. El desarrollo del resumen no es estructurado;; al ﬁnal
del mismo se precisarán 3 a 6 palabras claves en inglés y en castellano, recurriendo para
su elección a los términos incluidos en la lista del Index Medicus (Medicus Subjetc Headings,
MeSH). Para cada sección o componente del trabajo se iniciará una nueva página.
En la Introducción se presentan los objetivos del trabajo, y se resumen las bases para el
estudio o la observación. No deben incluirse resultados o conclusiones del trabajo.
Materiales y métodos incluyen una descripción de (a) la selección de los sujetos estudiados
y sus características; (b) los métodos, aparatos y procedimientos. En estudios clínicos se
informaran detalles del protocolo (población estudiada, intervenciones efectuadas, base
estadísticas); (c) guías o normas éticas seguidas (ver detalle mas adelante); (d) descripción
de métodos estadísticos con suﬁciente detalle, para permitir veriﬁcarlos.
Los resultados deben presentarse en una secuencia lógica. No deben repetirse en el texto
las informaciones presentadas en Tablas o Figuras.
En la discusión se resaltan los aspectos nuevos e importantes del estudio, las conclusiones
de ellos derivadas, y su relación con los objetivos que ﬁguran en su Introducción. No deben
repetirse informaciones que ya ﬁguren en otras secciones del trabajo. Deben evitarse declaraciones de prioridad y referencias a trabajos aun no completados.
Cuando corresponda se agregaran Agradecimientos, precediendo a la bibliografía; si cabe
se citaran: reconocimiento por apoyo técnico, aportes ﬁnancieros, contribuciones que no
lleguen a justiﬁcar autoría. En estos casos los autores serán responsables de contar con el
consentimiento escrito de las personas nombradas.
La bibliografía debe limitarse a aquellos artículos directamente relacionados con el
trabajo mismo, evitándose las revisiones bibliográﬁcas extensas, solo aceptables en
la sección Artículos de Revisión. Se numerarán las referencias consecutivamente,
en el orden en que se las mencionan en el trabajo. Se incluirán todos los autores
cuando sean seis o menos; si fueran más, el tercero será seguido de la expresión
et al (et alia: y otros). Los títulos de las revistas serán abreviados según el estilo
empleado en el Index Medicus (la lista puede obtenerse en www.nlm.nih.gov). Los
nombres de las revistas deben ir en bastardillas.
En el texto de las citas serán mencionadas por sus números en superíndices. En la lista de
referencias, las revistas, los libros y los capítulos de libros, actas de reuniones cientíﬁcas e
información disponible en Wolrd Wide Web deben presentarse de acuerdo a los siguientes
ejemplos:
1. Schroeder JS, Hunt SA. Chest pain in heart transplanted recipients. N Enngl J Med 1991;
324: 1805-7.
2. Capowski JJ. Computer techiniques in neuroanatomy. New York: Plenum Press, 1989.
3. Phillips DJ, Whisnant JP> Hypertencion and stroke. In : Laragh JH, Brener BM (eds).
Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2 nd ed. New York: Raven
Press, 1995, p 465-78.
4. Dupont B. Bone marrow transplation in severe combined immunodefency with an un
related MLCcompatible donor. In White HJ, Smith R. eds. Proceedings of the third meeting
of the International Society for Experimental Hematology. Houston: International Society for
Experimental Hematology; 1974: 44-6.
Concesión Nº 5379
Franqueo Pagado
Concesión Nº 4519
Franqueo Pagado
Diseño y Diagramación
Gabriel Gómez di Pasquo
[email protected]
15-5378-4877
Impreso por;
ICE PRINT
4702-0250
Revista de
nefrología, diálisis y trasplante
Publicación propiedad de
Asociación Regional de Diálisis y Trasplantes Renales de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires
Órgano Oﬁcial Cientíﬁco Asociación Nefrológica Buenos Aires
Editor: Dr. José Petrolito
Editor Asociado:
Co-editor: Dra. Elvira Arrizurieta
Dr. Armando Luis Negri
Editores Asistentes
Dra. Alicia Elbert
Dra. Ana María Cusumano
Dr. Rubén Schiavelli
Dr. Felipe Inserra
Dr. Carlos Lavorato
Producción General: Sra. Nélida Pecoraro
Editores de Secciones
Nefrología Clínica :
Dr. Fulvio Rainoldi, Dr. Guillermo Alemano
Nefrología Crítica :
Dr Miguel Raño, Dr. Ricardo Martínez
Hemodiálisis :
Dr. Jaime Pérez Loredo, Dr. Osvaldo Hermida
Diálisis Peritoneal :
Dra. Nora Marcheta, Dr. Roberto Barone
Nefrología Experimental :
Dr. Jorge Toblli, Dr. Fernando Ibarra
Transplante :
Dr. César Agost Carreño, Dr. Carlos Díaz
Metabolismo Fosfocálcico :
Dr. Roberto Spivacow, Dra. Irene Pinduli
Historia de la Nefrología :
Dr. Daniel Manzor
Nefropediatría :
Dra. Graciela Vallejo, Dr. Ramón Exeni
Hipertensión Arterial :
Dr. Alfredo Wassermann, Dr. Leonardo Sivak
Infectología - Epidemiología:
Dra. María Noemí Pissano, Dr. Sergio Marinovich
Asociación Regional de Diálisis y
.Transplante Renales de Capital federal
y Provincia de Buenos Aires
Presidente:
Vicepresidente:
Secretario:
Tesorero:
Vocales Titulares:
Dr. Alfredo Casaliba
Dr. Alfredo Spagnolo
Dr. Guillermo Braslavsky
Dr. Miguel Der
Dr. Roberto Gregalio
Dr. Juan Manuel Sagardoy Arce
Dr. Fulvio Rainoldi
Dra Susana Giorgi
Dr. Fernando Segovia
Dr. Carlos Lavorato
Dr. Pedro Quieto
Vocales Suplentes Dr. Guillermo Alemano
Dr. Leonardo Levy
Comité de Fiscalización Dr. Hugo Beresan
Dr. Roberto Serebrinsky
Dr. Guillermo Mentecchia
Comité Asesor Nacional
Dra. María E. Bianchi (Resistencia),
Dr. Jorge Brukman (Mar del Plata),
Dr. Luis Gaite (Santa Fe),
Dr. Alfredo Introzzi (Mar del Plata),
Dr. Alberto Locatelli (Buenos Aires),
Dr. Pedro Quieto (Buenos Aires),
Dr. Augusto Vallejos (Buenos Aires),
Dr. Carlos Najún Zarazaga (Buenos Aires),
Dr. Eduardo Coste (Mar del Plata),
Dr. Denis Bueno (Jujuy),
Dra. Miriam Del Amo (La Plata),
Dr. Ricardo Heguilen (Buenos Aires),
Dra. Cristina Di Gioia (Buenos Aires).
Comité Asesor Internacional
Dr. Carlos Vaamonde (EE.UU),
Dr. Horacio Adrogué (EE.UU),
Dr. Juan Carlos Ayús (EE.UU),
Dr. Leopoldo Raij (EE.UU),
Dr. Manuel Martínez Maldonado (EE.UU),
Dr. Eduardo Slatopolski (EE.UU),
Dr. Jorge Cannata (España),
Dr. León Ferder (EE.UU.).
Comisión Directiva ANBA
Presidente:
Dr. Bruno Lococo
Secretario:
Dr. Rodolfo Piscitelli
Tesorera:
Dra. Sandra Méndez
Secretario de Actas: Dr. Cristian Kramer
Pro-Tesorero:
Dr. Tomas Carone
Vocales Titulares:
Vocales Suplentes:
Dra. Olga Guardia
Dra. Ana Malvar
Dra. Mónica Calvo
Dra. María Arguello
Dr. Miguel Demicheli
Dra. Susana Calvo
Dr. Luis Amaya
Dr. Edgardo Mojico
Dra. Diana Feler
Dr. Jorge Schargorodsky
Dra. Telma Dominguez
Dr. David Scrivo
Organo de Fiscalización Titulares:
Dr. Alberto Bonfante
Dra. Elizabeth Gallard
Organo de Fiscalización Suplentes:
Dra. Sonia Butto
Dra. Cristina Aguirre

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