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EDITORIAL
Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y elevado consumo de recursos sanitarios
CAYO GARCÍA POLO
Facultativo especialista de área de Neumología. Unidad de gestión clínica de Neumología y Alergia.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la cuarta causa de muerte en el mundo y se estima que será la tercera en el año 20301. Por ser una enfermedad tan prevalente y de carácter crónico, supone un elevado coste sanitario y social. En España, su prevalencia estimada en la población de 40 a 80 años
es del 10,2 %2. Los costes estimados que genera la EPOC en nuestro país son de alrededor de 1000 millones de euros anuales, incluyendo los costes directos, indirectos e intangibles, con un coste medio directo
por paciente de entre 1712 y 3238 euros anuales que se distribuyen en gastos hospitalarios (40-45 %), fármacos (35-40 %) y visitas y pruebas diagnósticas (15-25 %)3. Esta carga económica se acrecienta a medida que avanza la gravedad de la enfermedad, la edad del paciente, cuando aparecen exacerbaciones (que
pueden suponer hasta el 70 % del gasto total), y su relación con las comorbilidades asociadas está cada vez
más demostrada.
A la hora de evaluar la gravedad de la EPOC, disponemos actualmente de varias aproximaciones además del valor del volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1). Los más relevantes son, quizás, los índices multidimensionales (BODE [Body mass index, bronchial Obstruction, Dyspnea and
Exercise capacity], BODEx [Body mass index, bronchial Obstruction, Dyspnea and Exacerbation]), y la
medición del grado de disnea, el estado de salud y la actividad física mediante cuestionarios específicos.
La desnutrición, el nivel sociocultural y económico y la asociación de trastornos psicológicos como ansiedad y depresión son también aspectos relacionados con el estado de salud de los pacientes con EPOC y se
consideran factores de riesgo para hospitalización por exacerbación. La identificación de fenotipos dentro
del proceso diagnóstico de la EPOC propuesto por GesEPOC considera determinante averiguar mediante la historia clínica el fenotipo agudizador, lo cual tendrá consecuencias tanto a nivel de tratamiento farmacológico (antiinflamatorio) como no farmacológico (rehabilitador)4.
En nuestra práctica clínica diaria es habitual encontrar pacientes con EPOC que, independientemente
del grado de gravedad de su enfermedad (medida por FEV1), demandan repetidamente atención médica,
no sólo en términos de ingresos hospitalarios, sino también en cuanto a visitas regladas y no regladas a
consultas ambulatorias y urgencias. Este tipo de paciente con EPOC, que podríamos clasificar como de
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DE RECURSOS SANITARIOS
elevado consumo de recursos sanitarios, no tiene en la actualidad una definición universalmente aceptada, pues los estudios clínicos al respecto utilizan diferentes criterios para su caracterización. Una propuesta de definición sería la de aquel paciente con EPOC que durante el año anterior ha tenido al menos un
ingreso hospitalario por exacerbación de su EPOC; dos o más asistencias a urgencias por exacerbaciones
de la EPOC, o dos o más visitas ambulatorias no programadas relacionadas con su enfermedad. Con estos
criterios se selecciona a un subgrupo de pacientes que suponen proporcionalmente un gran gasto sanitario respecto del total de los diagnosticados de EPOC. Un estudio reciente que utiliza estos criterios en
una muestra de pacientes seguidos por neumólogos de hospitales españoles pone de manifiesto que los
sujetos con EPOC y elevado consumo de recursos sanitarios presentan mayor afectación de la actividad
física medida por el cuestionario LCADL (London Chest Activity of Daily Living Scale), peor saturación
arterial de oxígeno y evidencia de una inflamación sistémica aumentada. La combinación de estos tres
factores identifica a estos pacientes de forma igual o más precisa que los índices multidimensionales.
Además, estos pacientes tenían peores puntuaciones en el cuestionario EQ-5D (EuroQol-5D) de calidad
de vida y una clara tendencia a tener más ansiedad y depresión5.
La suma de actividad física reducida, nivel de inflamación sistémica elevada, mala calidad de vida e
índices elevados de ansiedad y depresión hacen entrar al paciente en un círculo vicioso del que le puede
ser difícil salir. El reconocimiento de este grupo de pacientes con EPOC y elevado consumo de recursos
sanitarios tendría, por tanto, una ventaja añadida por el hecho de que serían candidatos para un tratamiento farmacológico, rehabilitador y psicológico dirigido a revertir estas limitaciones que eventualmente
podrían tener impacto en la evolución de la enfermedad.
Por estos motivos, la detección de este subgrupo de pacientes puede ser relevante a la hora de optimizar
los recursos sanitarios y para diseñar estrategias de atención a las enfermedades crónicas de los que dispone nuestro sistema sanitario. Resulta una ventaja la sencillez de su identificación mediante la historia clínica o la utilización de los sistemas informáticos de registro de pacientes, lo cual permite que esta tarea
pueda llevarse a cabo en los niveles asistenciales de atención primaria u hospitalaria por igual.
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
¿Es posible la retirada de los corticoides inhalados
en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica?
ESTHER ANTÓN DÍAZ
Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Móstoles. Madrid.
Introducción
Los corticoides inhalados (CI) son ampliamente
utilizados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Los beneficios
terapéuticos de los CI en el asma han sido demostrados en numerosos ensayos clínicos. Sin embargo, el patrón de inflamación del asma varía respecto a la EPOC, caracterizado por un aumento de
neutrófilos y macrófagos que son resistentes a los
corticoides, lo que explicaría las diferencias en
los resultados obtenidos en los ensayos clínicos de
ambas patologías1. De hecho, los estudios a largo
plazo con CI no han demostrado modificar la caída de la función pulmonar a lo largo del tiempo ni
la supervivencia de los pacientes con EPOC2-6. En
cambio, los CI, tanto en monoterapia como asociados a un b-adrenérgico, sí se han relacionado
con una reducción de alrededor del 25 % de las exacerbaciones y mejoría de la calidad de vida7-9.
De acuerdo con las guías de práctica clínica, hasta ahora los CI estaban indicados sólo en pacientes
con EPOC grave o muy grave y con exacerbaciones frecuentes. Sin embargo, son prescritos en más
del 70 % de los pacientes, aunque menos del 20 %
de ellos pertenezcan a este grupo10,11. El hecho de
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que se trate de un tratamiento no exento de eventos adversos hace que nos planteemos en qué tipo
de pacientes deberíamos usarlos, y la dosis más adecuada para ellos.
Inflamación en la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
La resistencia al tratamiento con CI presente en la
EPOC es consecuencia del patrón inflamatorio característico de la enfermedad y tiene su origen a nivel
celular y molecular10. La exposición al humo del
tabaco induce un daño en las células epiteliales de
la vía respiratoria que causa la liberación de citocinas mediadoras de procesos inflamatorios y el reclutamiento de células inflamatorias, principalmente
macrófagos, neutrófilos y linfocitos CD81. El estrés
oxidativo y el desequilibrio proteasa-antiproteasa
lesionan el tejido pulmonar y están implicados en
una respuesta inflamatoria que se perpetúa durante años, incluso después de que el paciente haya abandonado el tabaco.
A nivel molecular, el estrés oxidativo de la EPOC
disminuye tanto la expresión como la actividad de
la enzima nuclear histona desacetilasa 2 (HDAC2)
que regula la expresión de genes inflamatorios12.
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La supresión de la expresión de estos genes llevada
a cabo por los corticoides está mediada por la
HDAC2, que al estar reducida en la EPOC condiciona la resistencia al tratamiento, que por tanto es
independiente de la dosis administrada y de la vía
de administración.
Pacientes respondedores
a los corticoides inhalados
La EPOC es una enfermedad muy heterogénea que
engloba diversas formas de expresión clínica. Identificar a los pacientes con EPOC que respondan al
tratamiento con CI es fundamental para evitar potenciales efectos secundarios en pacientes resistentes al
tratamiento. Tradicionalmente, los CI han estado indicados en pacientes con una obstrucción grave al flujo aéreo y exacerbaciones de repetición13, independientemente de su respuesta al tratamiento, por lo
que se ha negado esta opción terapéutica a otros pacientes respondedores, que habrían obtenido un beneficio, sólo por presentar un grado de obstrucción más
leve. Sin embargo, los CI han demostrado reducir las
exacerbaciones independientemente del grado de obstrucción al flujo aéreo, aunque existe mayor evidencia en aquellos pacientes más graves14. Asimismo, las
exacerbaciones frecuentes no siempre están asociadas
a una mayor gravedad de la obstrucción al flujo aéreo.
En el estudio ECLIPSE (Evaluation of Chronic obstructive pulmonary disease [COPD] Longitudinally
to Identify Predictive Surrogate Endpoints), el 22 %
de los pacientes con EPOC moderada presentaban
frecuentes exacerbaciones15, con el consiguiente riesgo de una mayor pérdida de función pulmonar, peor
estado de salud y mayor mortalidad. El mejor predictor de una exacerbación en el primer año de seguimiento fue el haber tenido una exacerbación que precisara tratamiento en el año previo. Estos resultados
confirman la existencia de un fenotipo de pacientes
con EPOC, con exacerbaciones frecuentes independientemente de la gravedad de la enfermedad medida por la obstrucción al flujo aéreo.
6
La información sobre el tipo de pacientes con
EPOC que pueden beneficiarse en mayor medida
del tratamiento con CI la obtenemos de los ensayos clínicos aleatorizados. Así, por ejemplo, en el
estudio TORCH (TOwards a Revolution in COPD
Health) no se incluyeron pacientes con una prueba broncodilatadora positiva, y la reversibilidad media
de los pacientes incluidos fue del 3,7%. En este estudio, la eficacia de los CI en general fue menor de
lo que se esperaba6. Por el contrario, Kardos y cols.16
publicaron los resultados de un estudio en pacientes con EPOC grave que comparaba salmeterol con
la combinación fluticasona/salmeterol (FSC) y en
el que la reversibilidad no fue un criterio de selección. La reversibilidad media de este estudio fue
del 7 % y se observó una reducción de la tasa de
exacerbaciones con FSC del 35 % comparada con
salmeterol en monoterapia. Además de las exacerbaciones, la función pulmonar también mejora en
pacientes seleccionados en tratamiento con CI. En
un ensayo clínico aleatorizado, los pacientes con
una prueba broncodilatadora positiva en tratamiento con FSC 250/50 µg mejoraron su volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) el doble
que los pacientes sin reversibilidad con el mismo
tratamiento, lo que confirma que los pacientes con
EPOC con prueba broncodilatadora positiva responden mejor a los CI17,18. La reversibilidad se ha
relacionado con un patrón de inflamación de predominio eosinofílico y con una fracción de óxido
nítrico en aire exhalado elevada, ambas características del fenotipo mixto EPOC-asma17. La existencia de un subgrupo de pacientes con EPOC que
comparten características comunes al asma se ha
observado en distintos estudios. En un estudio observacional realizado en atención primaria, el 19,8 %
de los pacientes incluidos compartían características de las dos enfermedades19. Estos pacientes presentan eosinofilia en el esputo y prueba broncodilatadora positiva20,21, y diferentes estudios han
demostrado que el tratamiento con CI en pacientes con eosinofilia en el esputo reduce de manera
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significativa las exacerbaciones y mejora la función
pulmonar20,22. Por ello, debido a la buena respuesta de la inflamación eosinofílica a los corticoides,
en estos pacientes el tratamiento con CI es la mejor
estrategia preventiva de las exacerbaciones23.
La identificación de este fenotipo mixto EPOCasma tiene implicaciones en el tratamiento farmacológico de la EPOC, y recientemente se ha publicado una propuesta de criterios diagnósticos que tendrá
que validarse en estudios posteriores (tabla 1)21. En
estos pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma, la
guía española de la EPOC (GesEPOC), publicada
recientemente, recomienda usar CI en combinación con broncodilatadores de larga duración incluso en estadios tempranos de la enfermedad24.
Similares recomendaciones se pueden encontrar en
otras guías clínicas como la canadiense25 y la japonesa26.
La eficacia de la prescripción de acuerdo con las
características del paciente en lugar de los criterios
de las normativas se ha demostrado en el pasado.
En un ensayo clínico aleatorizado en pacientes con
EPOC se compararon los resultados del tratamiento con CI indicados de acuerdo con las normativas, en concreto la guía BTS (British Thoracic
Society), o de acuerdo con el perfil inflamatorio
del esputo20. Es decir, los CI se prescribían en un
grupo si el paciente tenía un FEV1 < 50 % y exacerbaciones de repetición, y en el otro grupo si el
paciente presentaba una concentración elevada de
eosinófilos en el esputo. Al cabo de un año, los pacientes tratados según su eosinofilia tuvieron menos
exacerbaciones y hospitalizaciones de manera estadísticamente significativa que los tratados según
las normativas. Estos datos demuestran que la adecuación del tratamiento por el tipo de paciente mejora los resultados obtenidos.
Otros fenotipos de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
Como hemos visto, la EPOC es una enfermedad
heterogénea que engloba diversos tipos de pacientes con necesidades terapéuticas distintas. Además
del fenotipo mixto EPOC-asma ya comentado, la
guía GesEPOC describe tres fenotipos más con factores pronósticos y respuesta al tratamiento diferenciados: el fenotipo no agudizador y los fenotipos agudizadores de tipo enfisema y tipo bronquitis
crónica24.
Los pacientes con fenotipo no agudizador no precisan el uso de antiinflamatorios como los CI y su
tratamiento de elección son los broncodilatadores
de acción prolongada. El fenotipo agudizador, tan-
TABLA 1. Propuesta de criterios mayores y menores para establecer el diagnóstico del fenotipo mixto EPOC-asma en la
EPOC
Criterios mayores
Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 ≥ 15 % y ≥ 400 ml)
Eosinofilia en esputo
Antecedentes personales de asma
Criterios menores
Cifras elevadas de IgE total
Antecedentes personales de atopia
Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones (incremento del FEV1 ≥ 12 % y ≥ 200 ml)
Adaptada de Soler-Cataluña et al.21.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; IgE: inmunoglobulina E.
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to enfisema como bronquitis crónica, tiene indicación de tratamiento antiinflamatorio como segunda línea, siendo los broncodilatadores el tratamiento de elección en estos pacientes. En los pacientes
con enfisema que presenten exacerbaciones a lo largo de la evolución se pueden asociar los CI, mientras que en los pacientes con bronquitis crónica se
pueden asociar tanto CI como roflumilast24.
Retirada del tratamiento
con corticoides inhalados
Una vez identificados los pacientes que responden
al tratamiento con CI cabe preguntarse: ¿es posible
retirarlos en pacientes no respondedores? Sabemos
que el tratamiento a largo plazo se asocia con eventos adversos, por no mencionar el elevado gasto sanitario que conlleva, por lo que cabría plantearse reducir la dosis hasta el mínimo posible e incluso retirarlos
en pacientes seleccionados en los que el beneficio/riesgo sea menor.
Los estudios realizados sugieren que la suspensión del tratamiento puede asociarse con un mayor
riesgo de exacerbaciones, con un porcentaje variable de pacientes con exacerbación que llega hasta
el 39 % en atención primaria27. Sin embargo, los
datos no son concluyentes, y en el metaanálisis realizado por Nadeem y cols. se observó un ligero incremento del riesgo de padecer una exacerbación al suspender el tratamiento que no fue estadísticamente
significativo28. Esos mismos estudios sugieren que
las exacerbaciones serían más frecuentes en las primeras 7 semanas tras la retirada del tratamiento29,30,
lo que indica la importancia de un estrecho seguimiento del paciente al suspender los CI. La función pulmonar y la calidad de vida también empeoraron en estos estudios, aunque no todos los
resultados fueron significativos30,31. La probable
heterogeneidad clínica de los distintos estudios realizados puede ser la causa de la diferencia en los resultados. Sin duda son necesarios más estudios que
incluyan distintos fenotipos de la EPOC y distin-
8
tas pautas de retirada del tratamiento que aporten
luz en un tema en el que hasta ahora escasea la evidencia.
Los datos disponibles sugieren que a la hora de suspender el tratamiento con CI es importante conocer
qué pacientes presentan mayor riesgo de exacerbación, así como realizar una estrecha monitorización
al menos durante las primeras semanas. Los factores
que se han asociado con un mayor riesgo de agudización tras la retirada de los CI son las exacerbaciones
de repetición, una mayor gravedad de la EPOC30,
mayor duración de la enfermedad, menor consumo
acumulado de tabaco (índice paquete-año menor de
40), retirar los CI en invierno, presentar eosinofilia
en el esputo y tener una prueba broncodilatadora positiva incluso durante el tratamiento con CI28.
La retirada del tratamiento con CI está contemplada en la guía GesEPOC24. La recomendación
que se hace en la guía es que «en pacientes leves o
moderados, sin fenotipo mixto EPOC-asma y que
sigan tratamiento con CI en dosis altas se debe reconsiderar la necesidad de proseguir con estos fármacos». La suspensión del tratamiento no debe considerarse en pacientes con prueba broncodilatadora
positiva o eosinofilia en el esputo a pesar del tratamiento, pero sí en pacientes estables, sin agudizaciones por lo menos durante un año, fuera de las
temporadas invernales, con reducción progresiva
de la dosis y siempre con un seguimiento clínico y
espirométrico estrecho24.
Adecuación de la dosis
de corticoides inhalados
Actualmente no existe una directriz clara sobre la
dosis de CI que debe utilizarse en la EPOC, y
las dosis recomendadas por la ficha técnica de los
productos, las aprobadas por las agencias reguladoras y las recomendadas por las guías de práctica clínica son diferentes. En ese sentido, la guía GesEPOC
recomienda utilizar la menor dosis eficaz de CI en
pacientes seleccionados respondedores24. Los estu-
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dios realizados con dosis altas y moderadas de fluticasona y budesonida reflejan que no existen diferencias en cuanto a eficacia. La Food and Drug
Administration aprobó para la EPOC la dosis de
FSC de 250/50 µg cada 12 horas basándose en los
estudios realizados y considerando que una dosis
de FSC de 500/50 µg cada 12 horas no aportaba
ninguna ventaja en estos pacientes32,33. En cambio, la dosis de FSC aprobada para la EPOC por la
European Medicines Agency es de 500/50 µg cada
12 horas porque es la dosis utilizada en los estudios de registro y la indicada en la ficha técnica. La
dosis aprobada de la combinación de budesonida/
formoterol (BFC) por ambas agencias para la EPOC
es de 320/9 µg cada 12 horas34,35 a pesar de que
existen estudios comparativos de ambas dosis,
320/9 µg cada 12 horas y 160/9 µg cada 12 horas,
en los que no se han observado diferencias en cuanto a mejoría del FEV1, reducción de las exacerbaciones y mejoría de la calidad de vida36,37. Por tanto, a la vista de estos resultados y teniendo en cuenta
que los efectos adversos de los CI son dependientes de la dosis, lo más adecuado en los pacientes
con EPOC que mantengan el tratamiento con CI
sería utilizar la menor dosis posible.
Conclusión
Existen distintos fenotipos de pacientes con EPOC
que responden de manera diferente a los tratamientos existentes actualmente. Los CI han demostrado reducir las exacerbaciones y mejorar los síntomas en los estudios realizados, aunque no todos los
pacientes responden en igual medida. Los efectos
secundarios asociados al tratamiento de larga duración con CI hacen necesario seleccionar a aquellos
pacientes que más se beneficien de esta terapia. En
ese sentido, han demostrado gran eficacia en los
pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma. Utilizar
la menor dosis posible o suspender el tratamiento
en pacientes seleccionados que no respondan a estos
fármacos puede ser una estrategia adecuada. No obs-
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tante, se necesitan más estudios para una mejor caracterización de los pacientes respondedores y no respondedores y para conocer las consecuencias de la
retirada del tratamiento.
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PUBEPOC - ¿ES POSIBLE LA RETIRADA DE LOS CORTICOIDES INHALADOS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA?
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11
04_pubepoc:Maquetación 1 15/04/13 17:47 Página 12
LA OPINIÓN DE…
BEATRIZ LARA GALLEGO
Registro Español de Pacientes con Déficit de alfa-1-antitripsina (REDAAT).
Fundación Española de Pulmón. Respira.
SEPAR.
Cómo mejorar la detección del déficit
de alfa-1-antitripsina
Introducción
La alfa-1-antitripsina (AAT) es una proteína, aislada en 1955 por Herman Schultze, que recibió
esta denominación por su localización en la banda α1 de las globulinas y su capacidad inhibitoria
de la tripsina. Unos años más tarde, en 1963, el
Dr. Eriksson, del Hospital Universitario de Malmoe,
relacionó la ausencia de la banda α del proteinograma con la existencia de enfisema en cinco de
sus pacientes, definiendo lo que desde entonces
conocemos como déficit de AAT. En los años
siguientes, Eriksson y colaboradores, y otros investigadores europeos y estadounidenses, describieron el patrón hereditario mendeliano simple autosómico y codominante; la capacidad inhibitoria
de la elastasa del neutrófilo como principal función biológica de la AAT; la hipótesis del desequilibrio proteasa-antiproteasa como justificación del
desarrollo de enfisema en los individuos con esta
12
predisposición genética, y la asociación del déficit
con hepatopatía en niños.
Posteriormente, se ha relacionado el déficit con
otras patologías (vasculitis, paniculitis, fibromialgia), aunque la asociación no es tan clara como en
el enfisema y la hepatopatía.
Se han descrito más de 100 variantes de la AAT,
que se denominan por orden alfabético en función
de su recorrido electroforético, circunstancia que
se ha convertido en el estándar para clasificar los
diferentes fenotipos, aunque la mayoría no tienen
traducción patológica1.
Los alelos normales, presentes en el 85-90 % de
la población, se denominan M y expresan el 100 %
de la AAT, lo que está relacionado con unos valores séricos de AAT superiores a 100 mg/dl. Los alelos deficitarios más frecuentes, S y Z, condicionan
una expresión reducida de AAT, de manera que los
heterocigotos SZ y los homocigotos Z presentan
PubEPOC. 2013;4:12-15
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PUBEPOC - CÓMO MEJORAR LA DETECCIÓN DEL DÉFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA
valores en sangre inferiores al 40 % y son considerados deficitarios graves y los que presentan las manifestaciones clínicas de la deficiencia.
Por tanto, cuando hablamos de enfisema por déficit de AAT nos referimos a los individuos portadores de los alelos S y Z o dos alelos Z, que tendrán una concentración sérica de AAT inferior a
50 mg/dl.
Según indican los estudios epidemiológicos, en
el conjunto de España se estima que puede haber
alrededor de 12 000 portadores del genotipo ZZ y
unos 400 000 del SZ2.
Recomendaciones actuales
sobre la detección del déficit
de alfa-1-antitripsina
La determinación sérica de AAT mediante nefelometría es la base del diagnóstico, y valores inferiores a 100 mg/dl deben hacer sospechar la existencia de algún alelo deficitario. Esta técnica se realiza
en la mayoría de los centros, y la determinación de
AAT se puede solicitar en las analíticas habituales.
En los casos en los que se detecten concentraciones bajas, se debe proceder al estudio del fenotipo para confirmar el déficit que, generalmente, se
realiza mediante isoelectroenfoque (IEF). Dado que
existe una concordancia entre los valores de AAT y
el fenotipo, con este procedimiento se pueden resolver más del 80 % de los casos. Sin embargo, hay
que tener en cuenta que el IEF tiene limitaciones
en la diferenciación de algunas variantes poco frecuentes, con puntos isoeléctricos similares a los alelos normales, y no detecta alelos nulos.
Por esta razón, en los casos en los que no haya
concordancia entre las cifras de AAT y el fenotipo
se debe realizar la caracterización molecular del gen,
mediante la determinación del genotipo por secuenciación3.
Estas técnicas no están disponibles en todos los
centros y suele ser necesario enviar las muestras de
sangre o derivar al paciente al hospital de referencia.
PubEPOC. 2013;4:12-15
El diagnóstico basado en el proteinograma sérico está en desuso por su falta de especificidad y, en
cualquier caso, la sospecha a partir de él debe ser
confirmada mediante las técnicas mencionadas anteriormente.
Situación actual del diagnóstico
del déficit
El déficit de AAT constituye una predisposición
genética para el desarrollo de patología hepática
por acumulación de polímeros anormales, en los
individuos portadores de alelos deficitarios, y patología pulmonar, fundamentalmente enfisema, por
ausencia de AAT. Sin embargo, existe una variabilidad importante en la expresión clínica de la enfermedad, de forma que se estima que aproximadamente el 15 % de los recién nacidos ZZ desarrolla
una hepatitis neonatal, y de ellos un 5 % puede desarrollar cirrosis hepática en la edad pediátrica4. En
el caso de la patología pulmonar, la edad de aparición y la gravedad de la evolución vienen determinadas principalmente por el consumo de tabaco y,
en menor medida, por la presencia de hiperreactividad bronquial e infecciones respiratorias de repetición, de manera que en ausencia de exposición al
tabaco los individuos ZZ tienen una esperanza de
vida similar a la población general, mientras que
los fumadores ZZ generalmente desarrollan una
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
a edades más precoces que los fumadores no deficitarios5.
En líneas generales, se podría afirmar que el 2 %
de los pacientes con EPOC podrían asociar, además, un déficit grave de AAT.
Esta variabilidad en la expresión clínica, unida a
la condición de enfermedad de baja prevalencia,
conlleva la existencia de un elevado infradiagnóstico del déficit de AAT, de manera que se calcula que
menos del 10 % de los individuos con déficit grave
de AAT están detectados.
13
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PUBEPOC - CÓMO MEJORAR LA DETECCIÓN DEL DÉFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA
A ello se une el retraso en el diagnóstico del déficit de AAT, que se ha estimado entre 5 y 10 años
después del diagnóstico de la EPOC6.
Esta situación de infradiagnóstico no se ha modificado significativamente en los últimos años, a pesar
de las recomendaciones publicadas por diferentes
sociedades científicas, según las cuales todo paciente con EPOC debe tener determinadas sus concentraciones plasmáticas de AAT para descartar esta
deficiencia3,7.
Los pacientes con enfisema por déficit de AAT
tienen un deterioro acelerado de la función pulmonar, especialmente si continúan fumando, lo que
conlleva un peor pronóstico. Por este motivo, una
detección precoz y un abandono también precoz
del tabaco permiten instaurar el tratamiento adecuado, tanto de la EPOC como del déficit, y ralentizar la progresión del enfisema y asesorar al afectado y sus familiares sobre la transmisión de los alelos
deficitarios a su descendencia.
Estrategias y recursos
para la detección del déficit
de alfa-1-antitripsina
La percepción de que al ser una enfermedad rara
difícilmente nos encontraremos con un caso en nuestra consulta, junto al hecho de que no existe un tratamiento curativo para el déficit y que el tratamiento principal es el mismo que el de los pacientes con
EPOC, condicionan una escasa predisposición a
buscarlo.
Sin embargo, cualquier médico de Atención
Primaria y cualquier neumólogo tiene muy presente la importancia de un diagnóstico, tratamiento y seguimiento de calidad de la EPOC por la
elevada repercusión en tiempo, dedicación y consumo de recursos sanitarios que representan los
pacientes con esta enfermedad. Desde este objetivo de excelencia, en la atención a la población de
pacientes con EPOC, el cribado de AAT se convierte en un estándar más de calidad, como ha que-
14
dado reflejado en la guía GesEPOC recientemente publicada8.
Desde esta perspectiva, la determinación de las
cifras de AAT en una analítica ordinaria, una única vez en la vida del paciente con EPOC, es una
medida fácil y poco costosa que aporta calidad asistencial ya que, más que buscar una enfermedad rara,
el objetivo es asegurarnos de que nuestro paciente
no suma un factor de mal pronóstico, como el déficit de AAT, a su condición de EPOC, y en ese 2 %
de casos en los que se detecta el déficit grave se pueden añadir al plan terapéutico general las recomendaciones específicas de su condición genética, como
el tratamiento sustitutivo cuando está indicado.
Además del estudio del fenotipo mediante IEF
y del genotipo mediante reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) en los centros hospitalarios que
dispongan de estas técnicas, la Sociedad Española
de Neumología y Cirugía Torácica, a través del
Registro Español del Déficit de Alfa-1-antitripsina
(REDAAT), pone a disposición de los profesionales sanitarios que tengan dificultades de acceso al
diagnóstico genético, un circuito de diagnóstico
mediante muestras de sangre en papel secante que
se pueden solicitar a través de la web (www.redaat.es)
para el estudio del fenotipo, y también puede facilitar el estudio del genotipo en sangre total en su
laboratorio de referencia así como asesoramiento
clínico sobre la patología9-10.
Conclusiones
Aunque el déficit de AAT es una enfermedad minoritaria y como tal la mayoría de los médicos no se
encontrarán con ningún caso en su consulta, su cribado sistemático en la población de pacientes con
EPOC, que sí son una constante en nuestra práctica clínica diaria, constituye un indicador de calidad asistencial dada la facilidad de su realización
mediante la determinación de los valores de AAT
en sangre.
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PUBEPOC - CÓMO MEJORAR LA DETECCIÓN DEL DÉFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA
La detección precoz de ese 2 %, que aúna el diagnóstico de EPOC y déficit grave de AAT, contribuirá a mejorar su pronóstico, por la temprana instauración de medidas preventivas (abandono del
tabaco) y terapéuticas generales y específicas, y la
posibilidad de asesoramiento genético.
Por tanto, la principal vía de mejora en la detección del déficit pasa por incluirlo como indicador
de calidad asistencial en el seguimiento del paciente con EPOC más que por su condición de enfermedad de baja prevalencia.
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04_pubepoc:Maquetación 1 15/04/13 17:47 Página 16
CASO CLÍNICO
¿Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
o asma? Fenotipo mixto
PATRICIA GARCÍA SIDRO
Sección de Neumología. Hospital de la Plana.
Villarreal (Castellón).
Introducción
Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) son enfermedades distintas, pero muchos
pacientes comparten características de ambas entidades y podrían potencialmente tener un curso evolutivo y una respuesta al tratamiento diferente1. De
ahí que la guía GesEPOC2 haya propuesto un fenotipo clínico para clasificar a este subgrupo de pacientes, cuya denominación ha sido consensuada por
un grupo de expertos como «fenotipo mixto EPOCasma»3.
trolado por Atención Primaria, y posteriormente
remitido a Neumología por mal control de sus síntomas. Refiere múltiples agudizaciones en los últimos 2 años, sin que ninguna de ellas haya requerido ingreso hospitalario, pero con varias tandas de
corticoterapia parenteral, a pesar de afirmar cumplir con el tratamiento (combinación de budesonida y formoterol 320/9 µg cada 12 h). Presenta
disnea de grado 3 según la mMRC4 (Modified
Medical Research Council Dyspnea Scale), tos con
expectoración mucosa de predominio matutino, y
sibilantes principalmente por las noches. Su índice
de masa corporal es 26,5 kg/m2. La sO2 por pulsioximetría es del 98 %. En la radiografía de tórax se
objetivan discretos signos de hiperinsuflación pulmonar (fig. 1). Se solicitan pruebas funcionales respiratorias posbroncodilatación (volumen espiratorio
máximo en el primer segundo [FEV1]/capacidad
vital forzada [FVC]: 50,31 %; FVC: 3380 ml
Caso clínico
Varón de 59 años, ex fumador (dosis acumulada
de 84 paquetes-año), con antecedentes de rinitis y
síntomas respiratorios durante la infancia compatibles con asma, intervenido de quiste hidatídico
hepático y prejubilado de la construcción. Fue diagnosticado de EPOC moderada a los 52 años y con-
16
FIGURA 1. Radiografía de tórax en proyección lateral con
signos de atrapamiento aéreo.
PubEPOC. 2013;4:16-18
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PUBEPOC - ¿ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA O ASMA? FENOTIPO MIXTO
[85,1%]; FEV1: 1700 [54 %], con prueba broncodilatadora positiva [PBD+] [+42,1 %] y capacidad
de difusión de monóxido de carbono [DLCO] del
54 %, y constante de difusión para el monóxido de
carbono [KCO] del 62 %), y una tomografía computarizada de alta resolución pulmonar en la que
se aprecian lesiones pleuroparenquimatosas residuales en ambos vértices pulmonares que incluyen
múltiples bullas, y enfisema de tipo centrolobulillar y paraseptal en el resto de parénquimas pulmonares (fig. 2). En la prueba de marcha de 6 minutos el paciente recorre 242 m. Por tanto, se le calcula
un BODE (Body mass index, bronchial Obstruction,
Dyspnea and Exercise capacity) 5.
FIGURA 2. Tomografía computarizada de alta resolución
con enfisema centrolobulillar y paraseptal.
En el hemograma destacan los siguientes valores: hemoglobina, 16,5 g/dl; hematocrito, 49,8 %
con el resto de parámetros normales (eosinofilia
3,1 %), y una inmunoglobulina E de 65,23 UI/ml.
Las pruebas cutáneas fueron negativas. El Mantoux
también fue negativo.
Discusión
Ante los datos clínicos y los resultados de las exploraciones complementarias, se podría plantear la duda
de si el paciente es un asmático fumador con enfisema o bien tiene EPOC con reversibilidad significativa. Desde la publicación de la guía GesEPOC,
sabemos que existe un grupo de pacientes en los
que se solapan características de ambas enfermedades y que constituyen un fenotipo clínico mixto
EPOC-asma, que se define por la presencia de una
obstrucción no completamente reversible al flujo
aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción2. Para caracterizar este fenotipo, un grupo de expertos ha llegado al consenso de establecer unos criterios mayores
y menores (tabla 1)3, de los que se tienen que cumplir al menos dos criterios mayores o uno mayor y
dos menores para su diagnóstico. Hay estudios que
han demostrado que estos pacientes pueden tener
agudizaciones frecuentes y que probablemente éstas
sean no infecciosas o de tipo inflamatorio o eosi-
TABLA 1. Criterios mayores y menores para establecer el diagnóstico de fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC
Criterios mayores
• Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 ≥ 15 % y ≥ 400 ml)
• Eosinofilia en esputo
• Antecedentes personales de asma
Criterios menores
• Cifras elevadas de IgE total
• Antecedentes personales de atopia
• Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones (incremento de FEV1 ≥ 12 % y ≥ 200 ml)
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; IgE: inmunoglobulina E.
PubEPOC. 2013;4:16-18
17
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PUBEPOC - ¿ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA O ASMA? FENOTIPO MIXTO
nofílico5. Estas agudizaciones implican un deterioro más rápido de la función pulmonar, una mayor
utilización de recursos sanitarios y una peor calidad de vida, así como un mayor riesgo de mortalidad6. Es necesario identificar a estos pacientes y
estudiar historia natural para ver si realmente se
comportan como un fenotipo específico, pues debido a que han sido habitualmente excluidos de los
ensayos clínicos, existe poca evidencia científica sobre
su diagnóstico y tratamiento7.
Este paciente, con una obstrucción no completamente reversible y signos de enfisema en la tomografía computarizada y KCO < 80 %, pero con una
prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 > 15 % o 400 ml) y los antecedentes
de asma bronquial asociada a rinitis, cumple dos
de los criterios mayores, con lo que podemos establecer el diagnóstico de EPOC fenotipo mixto. Al
evaluar la gravedad, vemos que al paciente se le ha
calculado un BODE 5, que corresponde a un nivel
de gravedad III, según la GesEPOC2. En estos
pacientes es razonable iniciar el tratamiento con
una combinación de b2-agonistas de acción prolongada y corticoides inhalados (nivel de gravedad I-II),
tal y como se había hecho en Atención Primaria,
ya que por compartir características de EPOC y asma
podrían ser tratados de acuerdo con ambas normativas. Añado también un antagonista de los receptores muscarínicos de larga duración, ya que la triple terapia ha demostrado ser eficaz en EPOC con
gran reversibilidad8, y el tiotropio, además, ha demostrado eficacia en pacientes con asma grave mal controlados9.
18
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CASO CLÍNICO
¿Ha cambiado
la supervivencia
de nuestros pacientes
con enfermedad
pulmonar obstructiva
crónica?
PATRICIA GARCÍA SIDRO
Sección de Neumología. Hospital de la Plana.
Villarreal (Castellón).
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) es actualmente la cuarta causa de muerte
en el mundo, y la Organización Mundial de la Salud
estima que será la tercera en el año 20301. Según
diversos estudios, la mortalidad global a los 4-7 años,
en pacientes diagnosticados de EPOC con una media
de edad de 65-70 años, oscila entre el 30 y el 48 %
y depende, sobre todo, de la gravedad de la enfermedad en el momento del diagnóstico2. Las principales causas de muerte en la EPOC son la insuficiencia respiratoria en los casos graves, mientras
que en los pacientes con EPOC leve-moderada lo
son las enfermedades asociadas, fundamentalmente el cáncer de pulmón y las enfermedades cardio-
PubEPOC. 2013;4:19-22
vasculares3. También se ha observado que la esperanza de vida de los pacientes con EPOC que reciben oxigenoterapia continua domiciliaria es baja,
con una supervivencia a los 5 años de aproximadamente el 40 %4. Prolongar la supervivencia de los
pacientes con EPOC es, y ha sido durante décadas, un objetivo terapéutico primordial. ¿Estamos
en el camino correcto y la esperanza de vida de nuestros pacientes con EPOC grave se empieza a modificar gracias a las nuevas estrategias terapéuticas?
Caso clínico
Nuestro paciente, un varón de 69 años, obeso (índice de masa corporal [IMC]: 36 kg/m2), ex fumador de hasta 40 cigarrillos/día durante 8 años (dosis
acumulada de 98 paquetes-año), prejubilado por
patología respiratoria (fue repartidor de bebidas y
anteriormente agricultor), apendicectomizado, con
herniorrafia umbilical, ulcus duodenal, diagnosticado de EPOC a los 45 años a raíz de un ingreso
hospitalario por exacerbación, y con insuficiencia
respiratoria hipercápnica, refería síntomas respiratorios (tos con expectoración habitual y disnea de
esfuerzo) desde los 35 años. El primer estudio funcional recogido en su historia muestra un volumen
espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) de
890 (29 %), una capacidad vital forzada (FVC)
de 2410 ml (66 %), un FEV1/FVC del 37 % con
capacidad de difusión de monóxido de carbono
(DLCO) del 65%, y la gasometría arterial en fase
estable respirando aire ambiente unos valores de
pH de 7,33, una pO2 de 59, una pCO2 de 56 y una
sO2 del 87,6 % (ambas de mayo 1989). En abril
de 1992 inicia tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) por diagnóstico de síndrome de apnea obstructiva del sueño. Inicialmente
19
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PUBEPOC - ¿HA CAMBIADO LA SUPERVIVENCIA DE NUESTROS PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA?
en tratamiento con teofilina, salbutamol y bromuro de ipratropio, presenta al menos tres ingresos
hospitalarios por agudización, incluido uno en una
unidad de cuidados intensivos (UCI) en abril 1999,
a partir del cual se instaura oxigenoterapia domiciliaria continua y se introduce en su tratamiento salmeterol y posteriormente fluticasona. El paciente
sigue presentando agudizaciones que requieren ingreso hospitalario (aproximadamente una al año) hasta febrero del 2003, momento en el que durante
su ingreso por exacerbación se cambia la CPAP por
presión positiva binivel en la vía aérea (BiPAP) y se
modifica el tratamiento inhalado por una combinación de b2-agonistas de acción prolongada (LABA)
y corticoides inhalados (CI) más tiotropio, además
de ser incluido en un programa de rehabilitación
respiratoria. A partir de ese momento y hasta la actualidad, sólo ingresa por exacerbación en tres ocasiones (febrero 2004, junio 2007 y agosto 2008, esta
última en la UCI y precisando intubación orotraqueal).
Actualmente presenta agudizaciones moderadas,
dos o más al año (que requieren antibióticos y/o cor-
ticoterapia parenteral), disnea de grado 3 según la
mMRC (Modified Medical Research Council
Dyspnea Scale)5 y recorre 200 m en la prueba de marcha de 6 minutos con oxígeno portátil. La espirometría posbroncodilatación muestra los siguientes
valores: FVC, 1600 ml (50,8 %); FEV1, 660 ml
(27,2%); FEV1/FVC, 40 %, y DLCO, 17,7 %, con
constante de difusión para el monóxido de carbono
(KCO) de 26,8 % (índice BODE = 8). En la tomografía computarizada de alta resolución pulmonar se
observan pequeñas bronquiectasias (figs. 1 y 2).
Esputos: flora mixta habitual del tracto respiratorio
en tinción de Gram y cultivo bateriológico. Gasometría
arterial con oxígeno suplementario a 2 litros por minuto en fase estable y reposo: pH, 7,35; pO2, 67,9;
pCO2, 65; HCO3, 39,30; sO2, 92%. Ecocardiografía:
cavidades derechas con ligera dilatación, hipertrofia
ventricular derecha e insuficiencia tricuspídea ligera
que permite estimar una presión sistólica arterial pulmonar de 34 mmHg. Según la nueva guía GesEPOC6,
se clasifica al paciente como tipo D, fenotipo agudizador con bronquitis crónica en estadio de gravedad
IV, muy grave.
FIGURA 1. Imágenes de tomografía computarizada de alta resolución torácica donde se objetivan bronquiectasias, principalmente en el segmento 5 izquierdo.
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PUBEPOC - ¿HA CAMBIADO LA SUPERVIVENCIA DE NUESTROS PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA?
Sigue tratamiento con LABA/CI + antagonista
de los receptores muscarínicos de larga duración
(LAMA), oxígeno suplementario 24 h/día con concentrador portátil, BiPAP (IPAP 20, EPAP 7) durante las horas de la siesta y la noche, mantiene los ejercicios diarios aprendidos en la rehabilitación
respiratoria, y desde hace un año toma roflumilast.
En la última visita ambulatoria se pauta azitromicina 500 mg, lunes, miércoles y viernes todas las
semanas.
Discusión
Durante mucho tiempo hemos asumido la idea de
que poco se podía hacer para frenar la progresión
de la EPOC y limitar su mortalidad. Afortunadamente, esa idea empieza a cambiar gracias a un
mejor conocimiento de la etiopatogenia de la enfermedad y sobre todo a la identificación de diversos
factores pronósticos potencialmente modificables7.
Celli et al.8 desarrollaron un índice multidimensional capaz de integrar los principales determinantes pronósticos: el índice BODE. Este índice integra la información del IMC (B, de body mass index),
FEV1 (O, de airflow obstruction), disnea (D) y capacidad de ejercicio (E), evaluada mediante la prueba
de marcha de 6 minutos. Un incremento de un
punto en el índice BODE se asoció a un aumento
del 34 % en la mortalidad por todas las causas,
y del 62 % en la mortalidad de causa respiratoria,
más efectivo que el FEV1 como variable pronóstica. Es por dicho motivo que la GesEPOC propone
clasificar la gravedad de la EPOC de forma multidimensional y se basa esencialmente en el índice
BODE, estableciendo 5 niveles de gravedad y recomendando una actitud terapéutica según cada nivel.
En el caso de este paciente para el que se ha calculado un índice BODE de 8 y que por la clínica
(tos con expectoración crónica) y el antecedente
de agudizaciones frecuentes se le ha atribuido un
fenotipo D, agudizador con bronquitis crónica, la
GesEPOC6 recomienda tratamiento con triple tera-
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pia (LABA + LAMA + CI) y roflumilast. Se debe
investigar la existencia de bronquiectasias y de infección bronquial crónica mediante la realización de
tomografía computarizada pulmonar y análisis
de esputo. Como hemos podido apreciar, sí presenta bronquiectasias, y aunque no se ha aislado
ningún germen específico, presenta flora mixta. En
este tipo de pacientes con nivel de gravedad IV se
puede valorar la administración de antibióticos para
prevenir las agudizaciones, del mismo modo que
en un paciente afectado de bronquiectasias sin
EPOC, siendo una recomendación aceptada, según
el resultado de los estudios existentes9, azitromicina 500 mg/día 3 días por semana no consecutivos.
Evitar las agudizaciones sabemos que puede mejorar la supervivencia. Además, tendremos que insistir en que realice actividad física y animarlo en cada
visita, ya que por el resultado de estudios recientes,
sabemos que los pacientes con bajo grado de actividad física presentan un peor pronóstico10.
Tal vez con esta aproximación diagnóstica multidimensional gracias a un mejor conocimiento de
los factores pronósticos en la EPOC y el ajuste del
tratamiento adecuado al fenotipo y al nivel de gravedad, asistamos cada vez más a pacientes con supervivencias más prolongadas, que se mueran con la
EPOC y no de su EPOC…
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OBSTRUCTIVA CRÓNICA?
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PubEPOC. 2013;4:19-22
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MUNDO EPOC
PEDRO J. MARCOS RODRÍGUEZ, NATALIA URIBE GIRALDO Y SANTIAGO RODRÍGUEZ-SEGADE
Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña.
Los especialistas en neumología advierten un infradiagnóstico de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica en Galicia superior al 60 %
26 de junio de 2012
Con motivo del Día Mundial de la Espirometría, representantes de la SEPAR y la Sociedad gallega
de Patología Respiratoria (SOGAPAR) reclamaron la necesidad de aumentar la realización del número de
espirometrías en la comunidad. Sólo así se podrá llegar a detectar una gran cantidad de pacientes que
padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y que no lo saben, y al mismo tiempo evitar
su diagnóstico en las fases más avanzadas de la enfermedad.
La Voz de Galicia
Ourense implantará un área especializada para los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
27 de noviembre de 2012
Se espera que en marzo de 2013 se implante de manera definitiva el «Proceso Asistencial Integrado
de EPOC» en la provincia de Ourense. Según el Dr. Pedro Marcos, jefe del Servicio de Neumología
del Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, el proceso permitirá agilizar el diagnóstico
y el tratamiento de la EPOC, enfermedad muy prevalente y asociada a la edad, en una provincia
que cuenta con un 30 % de población mayor de 65 años.
La Región
PubEPOC. 2013;4:23-24
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PUBEPOC - MUNDO EPOC
Unos 500 pacientes están en lista
de espera para recibir
un trasplante de pulmón en España
COPD has negative prognostic impact
in heart attack patients
18 de febrero de 2012
En un estudio publicado recientemente en Chest
y en el que participaron más de 11 000 pacientes
ingresados y tratados por un infarto de miocardio,
los autores demostraron que padecer EPOC se
asoció a una mayor mortalidad, recurrencia
del infarto, insuficiencia cardíaca o sangrado
grave. Este trabajo refuerza la necesidad
de detectar a estos pacientes de mayor riesgo
con el objetivo de aplicar en tiempo estrategias
preventivas o terapéuticas eficaces.
La Dra. Pilar de Lucas, presidenta de la SEPAR,
en la inauguración del «Año SEPAR del Trasplante
Pulmonar», ha recordado que el trasplante sólo
está indicado para pacientes con una enfermedad
crónica y avanzada en los que han fracaso otros
tratamientos médicos alternativos. La EPOC
es la patología que con mayor frecuencia
presentan los pacientes que están en la lista
de espera, y la que más a menudo ha precisado
un trasplante en España en el año 2012.
25 de febrero de 2013
News Medical
www.europapress.es
Inyectan espuma líquida a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica para bloquear daños pulmonares
27 de febrero de 2013
El Servicio de Neumología del Hospital Germans Trias i Pujol ha aplicado una técnica novedosa
en el tratamiento del enfisema pulmonar. El procedimiento consiste en introducir por vía
broncoscópica una espuma selladora que produce un colapso pulmonar en las áreas tratadas.
Este procedimiento amplía el abanico en el tratamiento de los pacientes con EPOC, y se suma
a otros procedimientos endoscópicos como son las válvulas endobronquiales.
www.terra.es
24
PubEPOC. 2013;4:23-24
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SELECCIÓN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE
Médica especialista en Neumología. Unidad de Gestión Clínica de Neumología.
Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz.
Introducción
La necesidad de estrechar lazos entre la investigación básica y la clínica ha dado nacimiento a la investigación traslacional. Definida coloquialmente por
los anglosajones con la expresión From Bench Science
to Bedside, tiene como objetivo facilitar la transición de la investigación básica en aplicaciones clínicas que redunden en beneficio de la salud. En esta
edición de «Selección EPOC» comentaremos dos
interesantes artículos de revisión y, a nuestro criterio, de lectura obligada en 2013, con este enfoque
traslacional. El primero versa sobre los últimos estudios de investigación básica acerca del metabolismo de la glucosa y su papel en la etiopatogenia y
manifestaciones clínicas en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El segundo está
relacionado con la infección viral y los mecanismos moleculares implicados en las exacerbaciones
de la EPOC. Con respecto a la comorbilidad cardiovascular, no podríamos olvidar el artículo original recientemente publicado en la revista American
Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
sobre el impacto de los fármacos cardiovasculares
en la mortalidad de nuestros enfermos con EPOC
más grave y oxigenoterapia crónica domiciliaria.
PubEPOC. 2013;4:25-27
EPOC y trastornos
endocrinometabólicos
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y metabolismo de la glucosa: una sinfonía agridulce.
Con este título tan atractivo, nos anticipamos al
contenido de este trabajo de revisión, en el que se
describen las bases moleculares y fisiopatológicas
de la diabetes mellitus (DM) en la EPOC. Lejos de
ser considerada una simple consecuencia de la evolución de ésta (inflamación, estrés oxidativo) y del
tratamiento con altas dosis de esteroides, podría
ser consecuencia de alteraciones en la funcionalidad de la célula b pancreática, de la disfunción del
músculo estriado, y de las anormalidades en el metabolismo de las adipocinas. Por otra parte, la DM
podría actuar como un factor independiente y afectar negativamente a la estructura y función pulmonar. Así, pues, puede causar lesión muscular y neuronal y, de esta forma, dificultar la función de los
músculos respiratorios. Existen estudios que sostienen que la DM se asocia de forma independiente a un menor rendimiento físico y discapacidad.
Curiosamente, de manera similar a otras complicaciones microangiopáticas, como la nefropatía, la
DM es capaz de dañar la membrana alveolocapilar
y disminuir la capacidad de difusión del monóxido
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PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC
de carbono (DLCO). Además, se asocia con la presencia de glucosa en la vía respiratoria, que altera
las características reológicas del moco e impide el
aclaramiento mucociliar, y puede contribuir a aumentar el riesgo de infecciones pulmonares.
En cuanto al síndrome metabólico, diversos estudios demuestran que puede aumentar el riesgo de
exacerbaciones, y la DM se asocia con mayor riesgo de recurrencia. Asimismo, se ha descrito que la
coexistencia de EPOC y apnea obstructiva del sueño aumenta el riesgo de DM de tipo 2.
Diversos estudios han demostrado que el tratamiento farmacológico de la DM podría mejorar
algunos parámetros clínico-funcionales de la EPOC.
La insulina podría corregir la disminución de la
DLCO en pacientes diabéticos. Se han llevado a
cabo otros ensayos con insulina inhalada, aunque
se desaconseja su empleo por su compleja farmacocinética y escaso perfil de seguridad. En cuanto
a los fármacos orales, como la metformina y la tiazolidindiona, se ha descrito que podrían mejorar la
capacidad vital forzada en pacientes con DM.
Algunos trabajos sugieren que la metformina tiene
un efecto antitumoral y contribuye a aumentar la
supervivencia de los pacientes con cáncer de pulmón.
Mittakhimov AE. Chronic obstructive pulmonary disease and glucose metabolism: a bitter sweet symphony.
Cardiovasc Diabetol. 2012;11:132.
a la hora de prescribir un antibacteriano debido a
que no existe un biomarcador específico de infección viral en pacientes con EPOC agudizada.
Respecto a la patogenia de la exacerbación, se plantea la hipótesis de que el humo del tabaco y las infecciones virales actúen como factores favorecedores
de la exacerbación compartiendo mecanismos moleculares. Estudios recientes sugieren que el humo
del cigarrillo afecta profundamente al sistema inmunológico, lo que compromete la capacidad del huésped para desarrollar una adecuada respuesta inmunitaria e inflamatoria contra los agentes microbianos.
Esta revisión analiza exhaustivamente los recientes avances en nuestra comprensión de los efectos
del humo del cigarrillo sobre dos de las cascadas
clave de señalización antimicrobiana: el interferón 1
y la interleucina 1. Los defectos inmunitarios provocados por el humo del cigarrillo en estas dos vías
le confieren dos efectos, a priori, contradictorios:
proinflamatorio e inmunosupresor. Comprender
el impacto del humo del cigarrillo en el sistema inmunitario puede desvelar nuevas dianas terapéuticas
que podrían afectar a las exacerbaciones de la EPOC
y su patogénesis.
Bauer CM, Morissette MC, Stämplfi MR. The influence of cigarette smoking on viral infections. Chest.
2013;143(1):196-206.
EPOC y enfermedad cardiovascular
EPOC y enfermedad infecciosa
La influencia del humo del tabaco en las infecciones virales. La EPOC se caracteriza por episodios de exacerbación, desencadenados en la mayoría de los casos por infecciones virales y bacterianas.
A pesar de su impacto devastador en la salud, los
mecanismos que subyacen a las exacerbaciones siguen
siendo poco conocidos. Dado el alto porcentaje de
exacerbaciones secundarias a virus, se plantean dudas
26
El efecto de los fármacos cardiovasculares sobre
la mortalidad en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave: un análisis dependiente
del tiempo. Estudios observacionales, recientemente publicados, sugieren que los fármacos cardiovasculares podrían mejorar la supervivencia en la EPOC.
Sin embargo, son metodológicamente inconsistentes por una serie de sesgos y porque sus efectos no se
han evaluado en pacientes con EPOC muy grave.
PubEPOC. 2013;4:25-27
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PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC
Ekström et al. analizaron 2249 pacientes con
EPOC pertenecientes al Registro Nacional Sueco
de Oxigenoterapia Crónica Domiciliaria (Sewedevox
Register, 1987) que iniciaron oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) entre el 1 de octubre de
2005 y el 30 de junio de 2009. El objetivo principal era estimar el impacto de los fármacos cardiovasculares en su supervivencia, teniendo en cuenta
el tiempo de exposición a éstos (modelo tiempodependiente) y los errores metodológicos más frecuentemente detectados en estudios epidemiológicos previos sobre fármacos y mortalidad («sesgo de
tiempo inmortal» y «sesgo de tiempo inconmensurable»), los cuales contribuyen a que aumente erróneamente la tasa de supervivencia en los expuestos.
En relación con los fármacos b-bloqueantes, la población se dividió en tres subgrupos: a) con/sin enfermedad cardiovascular al menos al inicio del seguimiento; b) en tratamiento o no con combinaciones
fijas de corticoides inhalados y agonistas adrenérgicos de acción prolongada (CI/ABAP), y c) según
el sexo.
PubEPOC. 2013;4:25-27
Este estudio concluye que los antiagregantes plaquetarios mejoran significativamente la supervivencia, mientras que los b-bloqueantes la disminuyen, especialmente en pacientes con EPOC grave
en insuficiencia respiratoria y OCD. Con respecto
a los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina y los antagonistas de los receptores de
la angiotensina, no se alcanzó el nivel de significación estadística requerido, pero es posible que también influyan positivamente en la supervivencia.
En el subanálisis del grupo en tratamiento con
b-bloqueantes se observó que el impacto negativo
de éstos es superior en aquellos en tratamiento con
CI/ABAP, con enfermedad cardiovascular y de sexo
masculino. Las dos principales limitaciones del estudio fueron la ausencia de aleatorización y el control de la adherencia al tratamiento.
Ekström MP, Hermansson AB, Ström KE. Effects of
cardiovascular drugs on mortality in severe COPD: a
time-dependent analysis. Am J Respir Crit Care Med.
2013 Jan 17. [Epub ahead of print].
27