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MEDICINA
BASADA EN EVIDENCIA
Dr. med. José Gerardo González Gonz.
Fac. Medicina,, UANL.
Pregunta Foro
PREGUNTA:
Al revisar a mis enfermos en mi oficina, he observado que muchos de
los que tienen diabetes tienen historia de haber iniciado a perder pelo
en etapas muy tempranas de su vida. Después de una búsqueda
exhaustiva he encontrado que el folículo piloso tiene receptores
hormonales para insulina y que hay algunos reportes aislados que
sugieren que los pacientes con calvicie tienen resistencia a la insulina.
Sin entrar en gran detalle yo quisiera diseñar un estudio que me
permita conocer si lo que estoy pensando es cierto.
cierto Concretamente
quiero saber si la calvicie se relaciona a resistencia a la insulina.
Responda muy brevemente lo siguiente:
1¿Cual sería el diseño de investigación ideal para resolver esta
incógnita?
2: Explíqueme brevemente, ¿cómo diseñaría el estudio?
PARA ESTE FIN DE SEMANA LARGO
LARGO, MUY LARGO:
LARGO
Explique en menos de 5 renglones ¿qué es un intervalo de confianza?
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
CONTENIDO
3: MBE: Pasos en la MBE. Identificación de un
problema. Pregunta estructurada. Búsqueda de la
evidencia. Validez. Resultados. Aplicabilidad.
LOS PASOS DE LA MBE
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Pasos
Pasos
1. Formular una p
pregunta
g
contestable
2 Conseguir la mejor evidencia sobre el punto a
2.
outcome”” o resultado)
investigar o conocer (el ““outcome
3. Análisis crítico de la información obtenida (identificar
que tan buena es la evidencia y que significa)
4. Aplicar la evidencia (integrar los resultados con la experiencia
clínica y los valores o preferencias del paciente).
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
V i d d de
Variedades
d Preguntas
P
t Clínicas
Clí i
•
Intervención
•
Etiología
g y Factores de Riesgo
g
•
Diagnóstico
•
Pronóstico y Predicción
•
Frecuencia (Prevalencia – Incidencia)
•
Fenómenos Biológicos
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Si t
Sistema
PICO
El principal
i i l problema
bl
all investigar
i
ti
algo,
l
g
correcta, una
es hacer una pregunta
pregunta que sea contestable y cuya
respuesta será de utilidad
utilidad.
Nuestras preguntas frecuentes son
incompletas o mal formuladas.
formuladas
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Si t
Sistema
PICO
• P
oblación o Problema Clínico
• I
ntervención o Indicador
• C
omparación
• O
bjetivo,, Desenlace ó Resultado.
bjetivo
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Si t
Sistema
PICO
•
Población
¿Quién es la persona con el
problema clínico?
•
Intervención
¿Cuál es la estrategia de manejo,
exposición o prueba en relación al
exposición,
problema clínico?
– Procedimiento, tratamiento, Qx.
– Exposición a un riesgo o factor ambiental, hallazgo
físico.
– Prueba diagnóstica
diagnóstica.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Si t
Sistema
PICO
•
Comparación
Alternativa o estrategia control,
exposición o prueba diagnóstica
para comparación.
p
p
•
Resultado
Quisiera conseguir u obtener.
(Desenlace)
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Si t
Sistema
PICO
•
Intervenciones:
– Medicamentos
– Procedimientos
– Cirugías
g
– Cambio de estilo de vida
– Programas
g
de educación
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Si t
Sistema
PICO Ejemplo
PICO.
Ej
l 1
JGGG es un varón de 55 años de edad que muy
JGGG,
frecuentemente viaja en avión de Europa y Asia a
Monterrey.. Ya que frecuentemente se le inflaman sus
Monterrey
piernas en estos viajes,
viajes él está preocupado sobre el riesgo
que tiene de desarrollar una trombosis venosa profunda en
miembros inferiores
inferiores..
Él pregunta, ¿ estos viajes le aumentan el
riesgo de trombosis venosa profunda y, el uso
de medias elásticas podría tener alguna
utilidad ?
Sistema PICO
•P
•I
atient…………………..
ti t
ntervention…………...
•C
omparison……………
•O
utcome……………….
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Si t
Sistema
PICO
P
En varones entre 50 – 60 años
I
Viajes en avión > 8 horas de duración
duración.
C
¿Viajes en avión de < 8 hrs. de duración?
O
Se relacionan o aumentan el riesgo de
TVP en Ms Is.
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Si t
Sistema
PICO
P
En varones entre 50 – 60 años sin otro
problema de salud. El viajar en avión por
> 8 hrs.
I
El uso de medias elásticas.
C
No usar medias elásticas.
O
D
Desarrollo
ll de
d TVP en Ms
M Is.
I
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Si t
Sistema
PICO Ejemplo
PICO.
Ej
l 2
ETP es un fumador por más de 30 años,
ETP,
años asiste
a consultar debido a sus intereses en dejar de
fumar.. Un amigo de él lo consiguió con
fumar
acupuntura.. El le pregunta si la acupuntura
acupuntura
sería la opción ideal.
ideal. Otras opciones son
antidepresivos y reemplazo en parches con
nicotina..
nicotina
Sistema PICO
•P
•I
atient…………………..
ti t
ntervention…………...
•C
omparison……………
•O
utcome……………….
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Si t
Sistema
PICO
P
En varones con una larga historia de
tabaquismo que desean dejar de fumar.
I
El uso de acupuntura.
acupuntura
C
En comparación con antidepresivos y
parches
h de
d nicotina.
i ti
O
Es la mejor
j opción
p
para
p
dejar
j de fumar.
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Si t
Sistema
PICO Ejemplo
PICO.
Ej
l 3
DZR es una mujer de 38 años de edad que
DZR,
está preocupada por el riesgo de tener cáncer
de mama
mama.. Ella pregunta si realizarse el
autoexamen de la mama es suficiente para
detectar a tiempo alguna neoplasia maligna en
ella..
ella
Sistema PICO
•P
•I
atient…………………..
ti t
ntervention…………...
•C
omparison……………
•O
utcome……………….
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Si t
Sistema
PICO
P
En mujer de 30 – 40 años sin
antecedentes de cáncer de mama.
I
El autoexamen de la mama
mama.
C
Mamografía.
O
Es suficiente para detectar
oportunamente
p
un cáncer de mama?
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Si t
Sistema
PICO.
PICO Ej
Ejemplo
l 4
JPR es un varón de 40 años de edad que
JPR,
desea realizarse una vasectomía como método
de planificación familiar irreversible
irreversible.. Él ha
escuchado que esto le puede producir cáncer
testicular y acude con su doctor para verificar
esta información
información..
Sistema PICO
•P
•I
atient…………………..
ti t
ntervention…………...
•C
omparison……………
•O
utcome……………….
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Si t
Sistema
PICO
P
En varones de aproximadamente 40 años.
I
Vasectomía
Vasectomía.
C
no vasectomía.
O
Cáncer testicular.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Si t
Sistema
PICO.
PICO Ej
Ejemplo
l 5
ARJ es una mujer de 32 años de edad,
ARJ,
edad sana,
sana
con vida sexual activa, sin método de
anticoncepción.. Tiene 7 días de retraso
anticoncepción
menstrual y se realizó una prueba de embarazo
“casera”, la cual resultó negativa.
negativa.
Sistema PICO
•P
•I
atient…………………..
ti t
ntervention…………...
•C
omparison……………
•O
utcome……………….
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Si t
Sistema
PICO
P
En mujeres de edad fértil con vida sexual
activa.
I
Las pruebas “caseras”
caseras de embarazo.
embarazo
C
Las pruebas de laboratorio cuantitativas.
O
Son lo suficientemente confiables para
diagnósticar
g
o descartar un embarazo.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Si t
Sistema
PICO.
PICO Ej
Ejemplo
l 6
RLG es un varón de 47 años con hipertensión
RLG,
arterial y tabaquismo intenso (1 caja de
cigarros al día x 15 años)
años).. El sabe que esto es
malo y quiere saber si esto le incrementa su
riesgo de muerte y de tener un infarto de
miocardio..
miocardio
Sistema PICO
•P
•I
atient…………………..
ti t
ntervention…………...
•C
omparison……………
•O
utcome……………….
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Si t
Sistema
PICO
P
Varones 40 – 50 años.
I
HTA y tabaquismo.
C
Sin factores de riesgo.
O
Mayor riesgo de muerte y Mayor riesgo
de IAM.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Di á i en Cl
Dinámica
Clase
¿Cuál
de las siguientes preguntas son contestables
por investigación clínica?
1. ¿Cuál es el significado de la vida?
2 ¿Cuál es el riesgo de autismo después de administrar la
2.
vacuna de sarampión?
3. ¿
¿Cuál es la razón de estar enamorado de su novio(a)?
( )
4. ¿Cuál es el mejor tratamiento de la osteoartrítis?
5. ¿Porque los pacientes no toman los medicamentos que se les
recetan?
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Pasos
Pasos
1. Formular una p
pregunta
g
contestable
2 Conseguir la mejor evidencia sobre el punto a
2.
outcome”” o resultado)
investigar o conocer (el ““outcome
3. Análisis crítico de la información obtenida (“Qué tan
buena es la evidencia y que significa”…)
4. Aplicar la evidencia (integrar los resultados con la experiencia
clínica y los valores o preferencias del paciente).
LOS PASOS DE LA MBE
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
S l
Seleccionar
i
las
l mejores
j
evidencias
id
i
INTRODUCCION
V
I
E
J
O
MATERIAL Y METODOS
RESULTADOS
CONCLUSIONES
Se modificó la dirección dada a la lect
lectura
ra
N
U
E
V
O
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
L t
Lectura
Crítica
C íti
Evalúa los procedimientos efectuados y se
interpretan los resultados, más allá de las
consideraciones de los autores
Debemos realizarla
de manera tal que al
finalizar podamos
responder las 4
preguntas
p
g
básicas
¿Para
Para q
qué
é se hi
hizo?
o?
¿Cómo se hizo?
¿Qué se halló?
¿Cómo se explican?
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
L t
Lectura
Crítica
C íti
¿Para qué
se hizo?
• objetivos
• hipótesis
¿Cómo
se hizo?
• definición de los sujetos, lugar y tiempo
• procedimiento de selección y asignación
• procedimiento de recolección de datos
• procedimiento de análisis de los datos
¿Qué
se halló?
• exposición de los resultados
¿Cómo se
explican?
• interpretación de los hallazgos
Apreciación crítica de la evidencia.
Validez: Cercanía a la verdad.
Impacto: Tamaño del efecto
efecto.
Aplicabilidad: Utilidad para nuestra práctica clínica.
¿Qué hace a un estudio válido?
1. Diseño del estudio
2. Adecuado cegamiento
3. Aleatorización de los grupos
4. Que no tenga mediciones arbitrarias
5. Que te
5
tenga
ga u
un g
grupo
upo control
co t o
6. Resultados concluyentes con la evidencia
7. Adecuado seguimiento
g
de los participantes
p
p
8. Adecuado análisis estadístico
9. Tamaño de la muestra
10. Patrocinio
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
A áli i crítico:
Análisis
íti
Sus
S componentes
t
1. La pregunta del estudio es la misma pregunta
que está buscando
buscando.
2. ¿Qué tan bien fue realizado el estudio?
3. ¿
¿Qué significan
g
los resultados del estudio?
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
¿Qué
Q é tan
t bien
bi fue
f realizado
li d ell estudio?
t di ?
SESGO: Es el grado en que los resultados se retiran
de la verdad
verdad.
•
Sesgo de selección
•
Sesgo de agrupamiento de participantes
•
Sesgos de respuesta tx
tx..
CIEGO
ALEATORIZACIÓN
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
¿Qué
Q é tan bien
bi fue
f realizado
li d ell estudio?
di ?
Factores de Confusión
Son hallazgos de los pacientes y otros posibles
factores causales, además de aquel que está siendo
medido que pueden afectar los resultados del
medido,
estudio..
estudio
El grupo de los pacientes con calvicie tuvieron mayor prevalencia
de resistencia a la insulina; sin embargo, el grupo de calvicie era
sustancialmente más obeso
obeso.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
F t
Factores
de
d confusión
f ió frecuentes
f
t
•
Edad
•
G
Genero
•
Fumadores
•
Severidad
S
id d de
d la
l enfermedad
f
d d
•
Pesos
•
T ll
Talla
•
Nivel socio económico
•
Ni el ed
Nivel
educativo
cati o
•
Hx. familiar
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
F t
Factores
a revisar:
i
1. Se reclutó una muestra suficiente de
participantes.
participantes
2. Los participantes fueron reclutados al azar.
3. Se reclutaron a p
pacientes en forma consecutiva.
4. Los participantes fueron asignados al azar.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
F t
Factores
a revisar:
i
5. Los grupos fueron manejados en igual forma.
6. ¿Cuantos participantes se perdieron?
7. La medición de los resultados fue ciega.
8. Asignación ó uso de placebo.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
V lid de
Validez
d los
l resultados
lt d
•
Valor de p (probando la hipótesis)
•
Intervalo de confianza (estimando la validez)
•
Riesgo relativo
•
Reducción de riesgo absoluto
•
Reducción de riesgo relativo
•
NNT
¿Qué es lo
o que hace
ace a un
u artículo
a t cu o reelevante?
ee e a te
• Que la población estudiada tenga características lo
mas parecidas a las de la mía
ACTIVIDAD NO PRESENCIAL
EQUIPO 1
• HNT es un varón de 44 años q
que padece
p
de
hipercolesterolemia. Tuvo un infarto de miocardio
hace 3 años. El toma roxuvastatina 10 mg al día. Se
ha informado que ezetimibe es un nuevo
medicamento para reducir el colesterol. El quiere
saber si debe cambiar de medicamento a fin de
disminuir su riesgo de otro infarto
f
de miocardio.
• Elabore la pregunta en base al sistema PICO
PICO.
ACTIVIDAD NO PRESENCIAL
EQUIPO 2
•
En una paciente que acude a consultar con usted porque le
dijeron tener osteoporosis, ¿cual cree usted que debiera ser
el desenlace o resultado que usted debería investigar en la
para definir su tratamiento ?
literatura médica científica p
FUNDAMENTE SU RESPUESTA
1. El medicamento que produzca una mayor ganancia de esqueleto o
densidad mineral ósea.
2. El medicamento que produzca una mejoría sustancial en la calidad
de la microarquitectura ósea.
3. El medicamento que disminuya el riesgo de que le ocurra una
fractura.
ACTIVIDAD NO PRESENCIAL
EQUIPO 3
• Una p
paciente con diabetes mellitus tipo
p 2 acude a consultar
para control de su enfermedad. Después de darle
tratamiento con dieta y ejercicio, usted debe decidir iniciar
un medicamento antidiabético
antidiabético, ¿cual medicamento
seleccionaría? FUNDAMENTE SU RESPUESTA
1. El que haya demostrado disminuir la glucosa en forma más
potente.
2. El q
que haya
y demostrado disminuir la p
posibilidad de que
q ocurran
complicaciones agudas de la enfermedad.
3. El que haya demostrado disminuir morbimortalidad y que haya
demostrado tener eficacia y seguridad
g
a corto y largo
g plazo.
p
ACTIVIDAD NO PRESENCIAL
EQUIPO 4
• Un investigador,
g
al momento de realizar un estudio de
investigación cuyo principal objetivo era probar la
eficacia de un medicamento decide que el estudio sea
p
contra p
placebo p
pero ciego
g sencillo, ¿
¿cuál
comparado
sería el principal problema de este estudio si se
concluyera que los participantes que tomaron el
j q
que los q
que tomaban el
medicamento se sintieron mejor
placebo? Explique…..
• Si en el mismo estudio
estudio, el investigador también hubiera
considerado que la asignación al grupo tratamiento o
placebo no fuera al azar o aleatoria, ¿que problema
podría ocurrir?