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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA CARACTERIZACIÓN CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA DE LA OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS SÉPTICA EN NIÑOS DE 0 A 12 AÑOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS BENJAMÍN BLOOM DURANTE EL PERÍODO ENERO DE 2006 A DICIEMBRE DE 2010. Informe Final Presentado Por: Mario Fabricio Mónchez Posada Para Optar al T í t u l o d e E s p e c i a l i s t a e n : Medicina Pediátrica Asesor: Dr. Mario Antonio Gamero Rosales San Salvador, marzo de 2013 ÍNDICE Índice i Resumen ii I. Introducción 1 II. Objetivos 3 III. Marco Teórico 4 IV. Planteamiento del Problema 54 V. Diseño Metodológico. Material y Método 58 VI. Resultados 71 VII. Discusión 146 VIII. Conclusiones 155 IX. Recomendaciones 158 X. Bibliografía 161 XI. Anexos a. Instrumento de Recolección de Datos 165 b. Carta de aprobación por el CEIC-HNNBB 167 i RESUMEN Prevalencia y caracterización clínico-epidemiológica de la osteomielitis y artritis séptica en niños de 0 a 12 años atendidos en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom durante el período Enero de 2006 a Diciembre de 2010. Mario Fabricio Mónchez Posada Introducción: las infecciones osteo-articulares, aunque infrecuentes, pueden producir complicaciones graves e incapacitantes. En El Salvador, no existen estudios que determinen el perfil clínico-epidemiológico de las infecciones osteoarticulares en niños, ni de las complicaciones que se derivan de éstas. Objetivo: Caracterizar a los pacientes con infecciones osteo-articulares atendidos en el HNNBB entre Enero 2006 – Diciembre 2010, e investigar si existen factores asociados a las complicaciones observadas en éstos pacientes. Material y Método: se realizó un estudio en 2 partes, la primera tenía como fin realizar un perfil clínico epidemiológico de los pacientes con infecciones osteoarticulares fue de tipo descriptivo transversal, observacional y retrospectivo. La segunda parte tuvo como objetivo investigar factores asociados a las complicaciones observadas en dichos pacientes, fue un estudio de casos y controles, analítico, transversal, observacional y retrospectivo. La población identificada fue 323 pacientes, se realizó un muestreo de casos consecutivos y 93 pacientes cumplieron los criterios de inclusión-exclusión; de éstos se obtuvieron 49 con artritis séptica y 44 con osteomielitis. Se recolectaron todas las variables clínico-epidemiológicas de los expedientes y se clasificaron en 2 grupos: casos si habían presentado alguna complicación y controles si no habían tenido ninguna. Se realizó la descripción de las infecciones osteo-articulares y se calcularon los Odds Ratio para las diferentes variables. ii El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Clínica del HNNBB. Resultados: los resultados obtenidos se correlacionan con lo reportado en la literatura, a excepción de las complicaciones, las cuáles en el presente estudio resultaron ser 800% más frecuentes y las complicaciones graves o secuelas incapacitantes lo fueron 667%; también se observó que hubo un considerable retraso en el diagnóstico e implementación de tratamiento adecuado. Conclusión: en el presente estudio se encontraron diferencias muy grandes con lo reportado en la literatura, aunque con la estadística no se lograron identificar factores asociados ellas. iii I. INTRODUCCIÓN Las infecciones osteo-articulares son relativamente frecuentes en los niños, especialmente en los menores de 5 años; estas son patologías difíciles de reconocer en las fases precoces de la enfermedad y en muchos casos plantean problemas diagnósticos y terapéuticos que requieren un enfoque multidisciplinario. El período de máxima incidencia coincide con el período de más rápido crecimiento en los niños; lo que aunado a factores propios de esta edad, del agente etiológico y de la enfermedad misma predispone a complicaciones severas y secuelas potencialmente incapacitantes y permanentes. Los principales factores que se han relacionado con estas complicaciones son: el retraso en el diagnóstico y el tratamiento inadecuado. Sin embargo estudios recientes reflejan que cada vez, con mayor frecuencia las formas de presentación más severas y complicaciones graves, se relacionan con factores de virulencia propios de ciertos agentes etiológicos. Si bien es cierto, las infecciones osteo-articulares no figuran entre las primeras causas de morbilidad o de egreso hospitalario (constituyen la causa nº 62 de egreso hospitalario rindiendo cuenta por un 0.76% de ellos) si representan un enorme costo; no solo económico sino también humano, ya que son causa de estancias hospitalarias prolongadas, complicaciones graves y secuelas incapacitantes. En el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, de acuerdo a datos obtenidos del Departamento de Estadística y Documentos Médicos (ESDOMED), durante los últimos años se han producido en promedio alrededor de 57 egresos hospitalarios al año por infecciones osteo-articulares; y en la presente serie pudimos observar complicaciones en alrededor del 40% de los casos, y formas de presentación graves (que potencialmente amenazan la vida del paciente) en un 10% de ellos. 1 Es precisamente esta alta tasa de complicaciones y formas graves de presentación que se han observado en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom lo que motivó el presente estudio. En nuestro país no existen estudios que caractericen el perfil clínico epidemiológico de las infecciones osteo-articulares en niños, tampoco hay datos sobre la prevalencia o incidencia de estas enfermedades, ni de las complicaciones que se derivan de ellas. El presente trabajo de investigación, tiene como propósito establecer un perfil clínico-epidemiológico de las infecciones osteo-articulares en nuestro hospital, así como determinar cuáles son las complicaciones que con mayor frecuencia se relacionan a ellas e identificar si existen factores de riesgo asociados a dichas complicaciones. Además tiene la finalidad el generar información basada en evidencias que nos permita identificar aquellos pacientes con infecciones osteo-articulares que tengan un mayor riesgo para desarrollar complicaciones graves y de esta forma nos permita tomar acciones destinadas a prevenirlas de forma oportuna. 2 II. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL 1 Caracterizar a los pacientes con infecciones osteo-articulares atendidos en el HNNBB en el período Enero 2006 – Diciembre 2010. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Realizar un perfil clínico-epidemiológico de la osteomielitis y artritis séptica en niños de 0 a 12 años atendidos en el HNNBB durante el período Enero 2006 a Diciembre de 2010. 2. Establecer cuáles son las complicaciones observadas en los pacientes con infecciones osteo-articulares. 3. Clasificar las complicaciones observadas en los pacientes con infecciones osteo-articulares en relación a frecuencia de observación y a su severidad. OBJETIVO GENERAL 2 Investigar si existen factores asociados a las complicaciones observadas en pacientes con infecciones osteo-articulares atendidos en el HNNBB durante el período Enero 2006 a Diciembre de 2010. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Determinar cuáles son los factores asociados a las complicaciones observadas en los pacientes con infecciones osteo-articulares. 3 III. MARCO TEÓRICO Las infecciones osteo-articulares son patologías graves y relativamente frecuentes en los niños; su máxima incidencia se da entre los 0 y los 5 años, lo que coincide con la etapa de la vida de crecimiento más rápido y un sistema inmunológico inmaduro1, 2. Este tipo de infecciones son difíciles de reconocer en las fases precoces de la enfermedad y en muchos casos plantean un reto diagnóstico y terapéutico para el médico. La osteomielitis y la artritis séptica producen complicaciones severas así como secuelas incapacitantes y permanentes en una cantidad considerable de pacientes. Los principales factores que se han relacionado con estas complicaciones son: el retraso en el diagnóstico e implementación del tratamiento, o bien tratamientos inadecuados; sin embargo, con mayor frecuencia se han reportado complicaciones severas asociadas a infecciones por cepas de Staphylococcus aureus meticilino resistentes adquiridos en la comunidad (SAMR-AC) que poseen factores de virulencia asociados a mal pronóstico. Esta virulencia se ha relacionado principalmente a la presencia de la leucocidina de Panton-Valentine (L-PV), esta es una cito toxina que actúa sobre los leucocitos e induce necrosis tisular. La L-PV es codificada por dos genes que se co-transcriben, lukF-PV y lukS-PV, y se encuentran en un profago incluido en el cromosoma bacteriano3. La Osteomielitis y Artritis séptica plantean problemas similares en cuanto a diagnóstico y tratamiento. Ambas se producen generalmente de manera secundaria a una bacteriemia, en muchas ocasiones asintomática. En algunas ocasiones ambas patologías pueden darse de forma simultánea en el mismo 4 paciente; o bien la osteomielitis puede extenderse por contigüidad y producir artritis séptica4. OSTEOMIELITIS DEFINICIÓN Osteomielitis es la inflamación del hueso, causada por una infección generalmente de origen bacteriano, aunque puede estar producida por cualquier 5 microorganismo: hongos, parásitos o micobacterias . El proceso inflamatorio se acompaña de lisis del hueso. La infección puede encontrarse limitada a una sola porción del hueso o puede involucrar varias regiones del mismo como la médula ósea, cortical, periostio y tejido blando circundante. EPIDEMIOLOGÍA Su incidencia varía ampliamente, hay estudios donde mencionan que es “Desconocida”; sin embargo, la incidencia reportada es de aproximadamente 1 en 5000. Del total de los casos, el 50% ocurre en niños menores de 5 años. Los varones tienen un riesgo 2 veces mayor que las mujeres de padecer esta enfermedad; aunque puede afectarse cualquier hueso del cuerpo, la localización más frecuente son los huesos largos de las extremidades inferiores1-7. CLASIFICACIÓN La osteomielitis es una enfermedad compleja donde intervienen múltiples factores inherentes al huésped, al agente infeccioso y factores concurrentes, por ello se han propuesto varios sistemas de clasificación; sin embargo, uno de los más 5 utilizados en pediatría es el sistema de Waldvogel8, 9, que toma en cuenta su patogenia y evolución. Desde un punto de vista diagnóstico y terapéutico resulta ser el más útil, éste se resume en la Tabla nº 1. Tabla nº 1. Clasificación de Waldvogel para la Osteomielitis 1. Osteomielitis hematógena aguda 2. Osteomielitis secundaria a un foco adyacente de infección a. Sin enfermedad vascular generalizada b. Con enfermedad vascular generalizada 3. Osteomielitis crónica (necrosis ósea) Adaptado de Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN. Osteomyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects. N Engl J Med. 1970;282:198-206. La osteomielitis hematógena aguda se produce en el curso de una bacteriemia generalmente asintomática que hace llegar el agente infeccioso hasta el hueso, localizándose generalmente en las metáfisis de los huesos largos (fémur, tibia y húmero) que están muy vascularizadas. El microorganismo viaja hasta las redes capilares de las metáfisis óseas, dónde la circulación es lenta, con posterior replicación e inflamación local subsiguiente. Posteriormente viaja a través de túneles vasculares adhiriéndose a la matriz cartilaginosa, donde progresa la infección5. La osteomielitis secundaria a un foco adyacente de infección sin enfermedad vascular generalizada, implica una infección inicial que gana acceso al hueso, por ejemplo la celulitis; puede ocurrir a cualquier edad y puede involucrar cualquier hueso del cuerpo6. 6 La osteomielitis secundaria a un foco adyacente de infección con enfermedad vascular generalizada, se da en personas con diabetes que han desarrollado vasculopatía periférica, en la mayoría de los casos sigue una infección de tejidos blandos del pie9; también se da en pacientes que adolecen de anemia de células falciformes, en quiénes un infarto óseo secundario a una crisis vaso-oclusiva produce necrosis que constituye un sitio de cultivo ideal para el crecimiento de bacterias10. La osteomielitis crónica es aquella que lleva cuatro semanas o más de evolución desde el inicio de los síntomas hasta el momento del diagnóstico y no ha recibido tratamiento; dentro de esta categoría también se agrupan: procesos con infección activa evidente meses o años después de una cirugía o trauma, o aquellos en los que el tratamiento de la fase aguda ha sido incompleto o inadecuado9. Se caracteriza por la persistencia del microorganismo patógeno, signos de inflamación leve y presencia de necrosis ósea (secuestros) o fístulas. Una recaída en la misma área que se acompaña de fiebre es un signo claro de osteomielitis crónica; la persistencia de signos clínicos por más de 10 días se asocia con el desarrollo de necrosis ósea y osteomielitis crónica8. FISIOPATOLOGÍA Hay ciertos aspectos muy importantes a considerar en la fisiopatología de la osteomielitis en los niños: 1) La metáfisis es metabólicamente muy activa, con una rica irrigación sanguínea que predispone a infecciones. 2) Los fagocitos que se encuentran en la sangre capilar se encuentran reducidos en número y función. 3) Las arterias que alimentan el cartílago de la epífisis aún no han formado anastomosis, por lo que una mínima reducción en el riego sanguíneo puede producir necrosis tisular. 4) El escaso y turbulento flujo de los sinusoides puede producir trombosis. 5) Las bacterias transportadas en la sangre desde un foco infeccioso sintomático o asintomático pueden proliferar con facilidad y esta 7 proliferación resultar en la acumulación de productos de desecho y exudados inflamatorios que, en el relativamente pequeño espacio de la médula ósea producirá incremento de la presión, reduciendo el flujo sanguíneo capilar, que resultará en necrosis ósea masiva. 6) Bajo presión, este exudado es empujado a través de los conductos de Havers hacia los canales de Volkman alcanzando la corteza ósea5-9. La patogénesis de la osteomielitis ha sido ampliamente estudiada en modelos animales, estos estudios han demostrado que S. aureus, el agente etiológico más frecuente de la osteomielitis tiene la capacidad de adherirse al hueso mediante la expresión de receptores (adhesinas) específicos para componentes de la matriz ósea (fibronectina, laminina y sieroproteína ósea); pero también produce algunas moléculas que son capaces de interactuar con proteínas que intervienen en la cascada de la coagulación como fibrinógeno, colágeno, vitronectina, trombospondinas, elastina y factor de Von Willebrand9. Otros factores que le confieren virulencia al S. aureus son: 1) la habilidad de evadir el sistema de defensa, mediante factores como la proteína A, toxinas y polisacáridos capsulares; 2) capacidad de invadir las células y sobrevivir dentro de ellas, lo que le confiere capacidad para colonizar tejidos y persistir después que la bacteriemia ha desaparecido. 3) Un mecanismo que le confiere resistencia a los antibióticos y es la capacidad de formar biofilmes, que son comunidades bacterianas caracterizadas por la adhesión de estas bacterias al sustrato (matriz ósea, endotelio) o entre sí mismas y se encuentran embebidas en una matriz polimérica de diferentes sustancias, mostrando disminución en la tasa del metabolismo basal, expresión de proteínas y respuestas adaptativas al stress; además se produce una contrarregulación negativa que disminuye la tasa de división de las bacterias embebidas en el biofilme, y este es en sí una barrera que disminuye la penetración de los antibióticos, confiriéndole resistencia a los mismos9. 8 S. aureus y S. epidermidis liberan enzimas y factores proteolíticos que intervienen y alteran la formación y remodelación ósea. Como sabemos la remodelación del hueso normal requiere la interacción coordinada entre osteoblastos y osteoclastos. Citokinas, como la interleucina-1 interleucina-6, interleucina-11 y el Factor de Necrosis Tumoral, producidas localmente por células inflamatorias son osteolíticas. Durante la infección, los fagocitos que están destinados a contener la infección también producen radicales libres y liberan enzimas proteolíticas que destruyen tejidos. Adicionalmente, los componentes bacterianos directa o indirectamente estimulan los factores de remodelación ósea. Los metabolitos del ácido araquidónico, como la prostaglandina E2, que son potentes antagonistas de los osteoclastos, disminuyen en relación a la intensidad de la infección. El principal hallazgo histo-patológico de la osteomielitis lo constituye la presencia de bacterias, infiltración de los neutrófilos y la congestión o trombosis en el sistema vascular. Durante los primeros 18 meses de vida los sistemas vasculares metafisiario y epifisiario se encuentran unidos por un lecho de capilares transfisiarios que posteriormente se oblitera dando lugar a dos sistemas de irrigación separados, esta recapilarización del espacio articular en los niños pequeños implica un alto riesgo de infección articular como complicación de osteomielitis. Modelos animales han demostrado que la osteomielitis es más frecuente luego de una bacteriemia posterior a un trauma e infección en el área afectada y confirman la historia de trauma en alrededor de un 30% de los niños antes del inicio de los síntomas. Osteomielitis secundaria a un foco adyacente de infección fue observada en la proximidad de traumas, mordeduras por animales, lesiones perforantes y extensión directa de un absceso mastoideo o dental. 9 En la mayoría de los casos se encuentran involucrados los huesos largos de los miembros inferiores en más del 70%. Compromiso multifocal fue observado en alrededor del 10% de los casos.5 ETIOLOGÍA Los microorganismos responsables varían en función de la edad del paciente y de su situación inmunológica. Sin embargo S. aureus es el responsable en la mayoría de estas infecciones constituyendo entre 70-90% del total5, 6. Esta predominancia se ha visto más pronunciada desde la implementación de la vacunación contra Haemophilus influenzae b y Streptococcus pneumoniae7. Causas menos frecuentes de osteomielitis incluyen Streptococcus pyogenes y Kingella kingae; éste es un cocobacilo gram–negativo de difícil cultivo en el laboratorio, procedente de la flora respiratoria, que afecta generalmente a niños menores de 5 años de edad. En los últimos años parece que su frecuencia está aumentando, describiéndose brotes en niños de guarderías, con el antecedente de una infección respiratoria previa12. En niños con anemia de células falciformes, en cualquiera de sus expresiones fenotípicas (SS, SC, S β-talasemia); Salmonella produce una cantidad significativa de casos, aunque de forma continua siendo S. aureus el agente etiológico más frecuente7, 10. En neonatos además de S. aureus, son frecuentes la infecciones por Streptococcus del Grupo b y E. coli4, 5. Sin embargo, en un gran número de casos no se logra establecer el agente etiológico, hay estudios que reportan hasta un 42% de casos de osteomielitis con cultivos negativos11. En la Tabla nº 2 se recopilan las causas más frecuentes de infecciones osteo-articulares en niños. 10 Tabla nº 2. Agentes etiológicos más frecuentes de osteomielitis y artritis séptica en niños Lactantes de 0 a 2 meses Niños de 2 meses a 5 años Niños de 5 a 12 años Adolescentes Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae Bacilos Gram-negativos Candida S. aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Kingella kingae Haemophilus influenzae b (si vacunación contra Hib está incompleta) S. aureus S. pyogenes S. aureus S. pyogenes Neisseria gonorrhoeae Adaptado de Gutierrez K. Bone and joint infections in children. Pediatr Clin N Am. 2005;52:779-794. Situaciones especiales: en adolescentes pueden producirse infecciones por Neisseria gonorrhoeae y en niños con anemia de células falciformes hay que considerar la posibilidad de infección por Salmonella, aunque S. aureus sigue siendo la causa más frecuente de infección en esta población. En niños con inmunodeficiencias o que viven en zonas endémicas, pueden producirse osteomielitis por hongos, parásitos o micobacterias. Las osteomielitis que afectan a los huesos del pie suelen ser secundarias a heridas punzantes que atraviesan las zapatillas de deporte, y son producidas por flora mixta, incluyendo Pseudomona aeruginosa, S aureus, anaerobios, y bacilos gram-negativos5, 7. En las Tablas nº 3 y 4 se recogen las causas infrecuentes de infecciones osteoarticulares y los microorganismos aislados de pacientes con osteomielitis y sus factores clínicos asociados. 11 Tabla nº 3. Otros agentes etiológicos de infecciones osteo-articulares en niños Factor de riesgo Microorganismo Osteomielitis Exposición a animales de granja Coxiella burnetti Contacto con gatos Bartonella henselae Viajes/ Contacto/ Residencia en áreas endémicas Mycobacterium tuberculosis Sinusitis/mastoiditis/abscesos dentales Anaerobios Herida puntiforme del pie Pseudomonas Enfermedad de células falciformes Viajes/ Contacto/ Residencia en áreas endémicas + Inmunosupresión Enfermedad granulomatosa crónica Salmonella sp Streptococcus pneumoniae Coccidioides immitis Blastomyces dermatitidis Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans Aspergillus, S. aureus, Serratia Artritis séptica Picaduras por garrapatas en áreas endémicas Viajes/ Contacto/ Residencia en áreas endémicas Exposición a ratas Infección viral Viajes/ Contacto/ Residencia en áreas endémicas + Inmunosupresión Neonato con linea intravascular Borrelia burgdorferi M. tuberculosis Streptobacillus moniliformis Spirillum minus Rubeola, Parvovirus B19, varicella zoster, hepatitis B C. immitis B. dermatitidis H. capsulatum C. neoformans Candida Adaptado de Gutierrez K. Bone and joint infections in children. Pediatr Clin N Am. 2005;52:779-794. 12 Tabla nº 4. Microorganismos aislados de pacientes con osteomielitis y factores clínicos asociados Condición clínica asociada Infecciones asociadas a cuerpo extraño Infecciones nosocomiales Infecciones asociadas a enfermedad vascular generalizada, úlceras por decúbito Enfermedad de células falciformes Infección por VIH Mordeduras por animales o humanos Pacientes inmunocomprometidos Microorganismo Staphylococcus coagulasa negativo Propionibacterium sp Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Candida sp Streptococcus sp Bacterias anaerobias Salmonella sp Streptococcus pneumoniae Bartonella henselae Bartonella quintana Pasteurella multocida Eikenella corrodens Aspergillus sp Candida albicans Mycobacterium sp Poblaciones en donde la tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis endémica Brucella sp Coxiella burnetii Poblaciones en donde éstos patógenos Coccidiodomycosis son endémicos Blastomycosis Histoplasmosis Adaptado de Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet 2004;364:369–79. Es importante tener en cuenta que en los últimos años se están describiendo cada vez más casos de infecciones por S. aureus meticilino-resistente adquiridos en la comunidad (SAMR-AC), situación a tener en cuenta a la hora del abordaje terapéutico3. 13 CUADRO CLÍNICO Las manifestaciones clínicas de la osteomielitis suelen ser inespecíficas, lo que dificulta y retrasa el diagnóstico1, la mayoría de niños con osteomielitis hematógena aguda se presentan con sintomatología de evolución menor a 14 días, los síntomas incluyen dolor agudo, persistente y progresivo sobre el área del hueso afectado. La duración de los síntomas previo a la consulta varía de 1 a 14 días con un promedio de 4 días. Los signos cardinales de inflamación son los que básicamente constituyen el cuadro clínico de la osteomielitis, el dolor ha sido reportado hasta en un 95% de los pacientes, fiebre en el 80%, signos locales (edema, eritema y calor local) en el 75%, alteración funcional en 60%, un 39% de los pacientes presentó todos los signos de forma simultánea6-13. Ésta infección es producto de una bacteriemia y que en más del 70% de los casos involucra huesos largos de los miembros inferiores y en muchos de los casos involucra la articulación contigua6. La osteomielitis hematógena aguda tiene dos formas diferentes de presentación: el primero es un niño agudamente enfermo, febril, con signos de inflamación sistémica y signos típicos de septicemia, con hallazgos adicionales de infección ósea. En el segundo se presenta un niño afebril o con fiebre leve y una progresión gradual de los signos y síntomas localizados en el área de infección, manifestadas como dolor y sensibilidad en el sitio de infección que se agrava con el movimiento y el soportar peso en el miembro afectado. Un aspecto común de esta forma de presentación es la impotencia funcional debida al dolor óseo, el cual empeora cuando la actividad mecánica ejerce movimiento o comprime la estructura afectada5,6,7. 14 En un neonato o lactante, la osteomielitis se puede presentar como irritabilidad o se pueden mostrar reacios a mover el miembro afectado. Usualmente hay fiebre de intensidad variable, edema y eritema de tejidos blandos. Estudios reportan que los niños con osteomielitis y cultivos positivos, tenían con mayor frecuencia historia o antecedente de trauma que aquellos con cultivos negativos14. Hay dos situaciones clínicas en las que el diagnóstico suele retrasarse por su dificultad: 1. Osteomielitis del recién nacido: es infrecuente, pero es una infección grave, generalmente debido a una diseminación bacterémica en un neonato con catéteres intravenosos. Los signos y síntomas incluyen fiebre (que puede faltar), irritabilidad, rechazo a mover el miembro (pseudoparálisis) y celulitis asociada. A veces la clínica es inespecífica, y se sospecha una sepsis clínica sin localización anatómica. Es frecuente que se complique con una artritis séptica (que debe ser drenada urgentemente), o que afecte a múltiples huesos y articulaciones15. 2. Osteomielitis pélvica: afecta generalmente a niños mayores, y supone del 1%-11% de las osteomielitis en algunas series. Esta suele ser hematógena. El cuadro clínico es de dolor abdominal mal localizado, o dolor en caderas, glúteos y región lumbar. No suele presentarse con fiebre, y en la exploración se encuentra limitación en la movilidad de las caderas, dificultad para la marcha, cojera, inflamación de los huesos pélvicos y dificultad para la sedestación. Puede afectarse cualquier hueso, siendo el más frecuente el ilion, probablemente por estar muy vascularizado. En general, el diagnóstico suele retrasarse por su clínica y localización atípicas, y muchos niños son erróneamente diagnosticados de apendicitis o artritis séptica de cadera16. 15 En la mayoría de los casos de osteomielitis se ven afectados los huesos largos; y en más del 70% de los casos son los huesos de los miembros inferiores, se observó un compromiso multifocal en 10% de los casos6. En orden de frecuencia los huesos más afectados son: fémur 24%, tibia18%, pie 10%, pelvis 13%, humero 5%, clavícula y mano 3%, radio, patella, fíbula y columna vertebral 2% cada una. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de osteomielitis se basa principalmente en los hallazgos clínicos previamente descritos, exámenes de laboratorio y estudios de imágenes5. Los exámenes de laboratorio son inespecíficos y no siempre se encuentran alterados, los de mayor utilidad para el diagnóstico de osteomielitis aguda son los reactantes de fase aguda6. En estos pacientes puede encontrarse el recuento leucocitario normal o ligeramente elevado, usualmente de 12 a 16 mil leucocitos/mm3; y generalmente no se asocia a la aparición de formas inmaduras de leucocitos polimorfonuecleares7 en sangre periférica (neutrófilos en banda). En un 80 a 90% de los casos, la velocidad de eritrosedimentación (VES) se encuentra elevada y sus valores varían de 0 a 50 mm/hora. El pico máximo se da entre el día 3 y 5 de haberse establecido el cuadro y puede permanecer elevada hasta 3 o 4 semanas, aún con un tratamiento adecuado. La proteína C reactiva (PCR) se encuentra elevada en un 98% de los casos, el pico máximo ocurre 48 horas después de establecido el cuadro y típicamente regresa a límites normales 7 a 10 días después de haber iniciado un régimen de tratamiento adecuado. La medición seriada de la PCR ha sido propuesta como un predictor del resultado16. 16 La elevación sostenida de la VES y PCR sugieren la necesidad de reevaluar el tratamiento y en muchas ocasiones es necesario intervenir y realizar un drenaje quirúrgico5-9. Sin embargo, ni la VES ni la PCR son específicas para el diagnóstico de la osteomielitis, debido a la naturaleza inespecífica de los reactantes de fase aguda; y por lo tanto la interpretación de los resultados de estas determinaciones debe hacerse en el contexto de una paciente con signos y síntomas consistentes con osteomielitis7. Siempre se debe tratar de establecer el diagnóstico etiológico; la literatura reporta que hasta en un 50 a 80% de los casos es posible determinar el agente responsable cuando se han obtenido cultivos de sangre y hueso. Sin embargo, la mayoría de autores reportan en promedio un 38% de hemocultivos positivos. En los pacientes con diagnóstico de osteomielitis con cultivos negativos, en quiénes no se ha tenido la respuesta esperada al tratamiento empírico debe realizarse una biopsia de hueso para tinción histopatológica y cultivos para bacterias, micobacterias y hongos. La inoculación directa del material obtenido por drenaje o biopsia en un medio de cultivo aeróbico, como las botellas de hemocultivo, facilita el aislamiento de Kingella kingae, aunque debe incubarse por un mayor período al que establecen los protocolos de laboratorio5-11. Los estudios de imagen son útiles para establecer el diagnóstico de osteomielitis, generalmente la evaluación mediante Rayos X (RX) es el estudio de imagen inicial debido a su accesibilidad y a la posibilidad de evaluar otras condiciones patológicas7. 17 Los Rayos X convencionales solo demuestran edema de tejidos blandos durante los primeros días de enfermedad. Los hallazgos radiológicos típicos de la osteomielitis son: osteopenia, cambios líticos y engrosamiento del periostio; sin embargo, éstos no son observables hasta que ha ocurrido una considerable destrucción ósea, usualmente 10 a 21 días posterior al inicio de los síntomas. La presencia de secuestros óseos (segmentos de hueso necrótico separado del hueso viable por tejido de granulación) se da en procesos subagudos y crónicos8. Algunos estudios reportan que los Rayos X convencionales tienen una sensibilidad del 71% y una especificidad que varía entre el 4 y el 75% para la osteomielitis aguda; aunque durante la primera semana la sensibilidad se reduce al 42%. En algunos casos confirmados de osteomielitis bacteriana, esos cambios nunca son observados en los estudios de Rayos X convencionales, presumiblemente debido a que el diagnóstico y tratamiento oportuno evitaron el daño extenso al hueso17. La ultrasonografía (USG) es una técnica muy dependiente de la destreza del explorador. Aporta la ventaja de estar disponible a la cabecera del enfermo, no radiar, y puede realizarse sin sedar al paciente. En manos experimentadas es muy útil, tanto para el diagnóstico de artritis, como para el diagnóstico y seguimiento evolutivo de osteomielitis. La cronología de las lesiones detectadas por USG son: en las primeras 48-72 horas inflamación de los tejidos blandos, seguida de elevación del periostio por el acúmulo de pequeña cantidad de líquido, posteriormente colección subperióstica, y por último erosión de la cortical que aparece entre las 2 y 4 semanas de evolución. En caso de que se produzca un absceso subperióstico importante, la USG permite dirigir la punción evacuadora. En general los hallazgos en la USG se normalizan un mes después de la curación clínica. 18 La Tomografía Axial Computarizada (TAC) al igual que la USG tiene muchas limitantes, aunque puede identificar pequeñas cantidades de gas, pequeñas áreas de osteolisis en la cortical y cuerpos extraños diminutos. Tiene indicaciones precisas: se realiza cuando se buscan secuestros, para evaluar estructuras óseas cando hay implantes metálicos (material de osteosíntesis, prótesis). En la TAC, la osteomielitis frecuentemente no puede ser distinguida de una infección de tejidos blandos, una lesión neutropénica, gota, cambios posquirúrgicos, una fractura en proceso de cicatrización, una reacción inflamatoria no infecciosa o una fractura por estrés; y en muchos casos la TAC será positiva aún en ausencia de una anormalidad del hueso. Por lo que en la actualidad la TAC solo se realiza cuando la radiografía es normal y no hay signos clínicos de alarma7, 17. La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) provee una excelente resolución del hueso y tejidos blandos, posee una sensibilidad del 97% y una especificidad el 92%. Es útil para visualizar tempranamente edema o abscesos de tejidos blandos asociados con osteomielitis, osteolisis y edema de la medular cuando la infección aún se encuentra en la fase metafisiaria. La RMN demuestra una mejor resolución espacial que la gammagrafía y es preferible en aquéllos casos en donde se ha programado una intervención quirúrgica ya sea diagnóstica o terapéutica. Además la RMN provee una mejor resolución para delimitar la extensión anatómica de la lesión. La RMN resulta muy valiosa en situaciones donde exista duda, es particularmente ventajosa cuando existe la sospecha de osteomielitis, discitis o artritis séptica que involucra al esqueleto axial y la pelvis. 19 Facilita la detección de osteomielitis pélvica cuando hay abscesos que requieren drenaje o cuando la enfermedad involucra la región intra-abdominal, la cadera o la parte superior del muslo. Al compararla con la gammagrafía ósea, la RMN tiene una sensibilidad y especificidad equivalente o mayor para la detección de la osteomielitis. Sin embargo las limitaciones incluyen el alto costo, la necesidad de sedar a los niños pequeños y su incapacidad para detectar lesiones en tejidos no incluidos en el estudio6. La gammagrafía ósea trifásica con Tecnecio 99 metileno-difosfonato (Tc99m) tiene una sensibilidad del 80 al 100% con una especificidad del 70 al 96%, y puede detectar cambios 48 a 72 horas después del inicio de la enfermedad. En algunos centros es el estudio de imagen de elección ante la sospecha de osteomielitis. Esta técnica al hacer un rastreo de todo el esqueleto permite detectar lesiones en varias localizaciones, muy útil en el diagnóstico de osteomielitis multifocal o cuando la localización no es obvia al examen físico. Otras ventajas son: generalmente no es necesaria la sedación y es menos costosa que la RMN. Limitantes: en algunos casos de osteomielitis con marcado compromiso vascular, disminuye la absorción del Tecnecio lo que da como resultado una “imagen fría”; además la gammagrafía puede ser positiva en otras enfermedades que tienen incrementada la actividad osteoblástica como tumores, trauma, período posquirúrgico y artritis. El diagnóstico de la osteomielitis no es sencillo; se basa en la historia clínica y los hallazgos al examen físico, debemos poseer un alto índice de sospecha y podemos confirmar el diagnóstico mediante los exámenes de laboratorio y técnicas de imágenes. Sin embargo, no siempre es posible hacerlo, ya que algunos de los exámenes o técnicas diagnósticas no se encuentran disponibles en 20 todos los centros, o bien éstos no son concluyentes; por lo que Peltola y cols. establecieron una serie de criterios diagnósticos que toman en cuenta estas limitantes, en la Tabla nº 5 se resumen los criterios diagnósticos de osteomielitis. Tabla nº 5. Criterios diagnósticos de Osteomielitis aguda 1. 2. 3. 4. Presencia de pus en la aspiración de hueso Cultivos bacteriológicos positivos sangre o hueso Presencia de signos y síntomas típicos de osteomielitis Cambios radiológicos sugestivos de osteomielitis Para establecer el diagnóstico deben estar presentes por lo menos 2 criterios Adaptado de Peltola H, Vahvanen V. A comparative study of osteomyelitis and purulent arthritis with special reference to aetiology and recovery. Infection. 1984;12(2):75-9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe establecerse fundamentalmente con aquellos cuadros clínicos que se manifiestan por dolor óseo y/o alteraciones en las pruebas de imagen. Los más importantes a considerar son: traumatismos, enfermedades malignas, debut de artritis reumatoide juvenil e infarto óseo en pacientes con anemia de células falciformes (ACF). En los pacientes con anemia de células falciformes, el diagnóstico puede ser difícil porque en ambas situaciones el cuadro cursa con dolor y fiebre, además, el infarto inicial puede condicionar una infección posterior. Un estudio realizado con el fin de determinar cuáles son las características que ayudan a distinguir entre osteomielitis y CVO en niños con ACF, dio como resultado que existe mayor asociación entre el número de sitios dolorosos, el 21 recuento leucocitario, inflamación del miembro afectado, la duración de la fiebre y el dolor previo al momento de la consulta. En niños con CVO existen múltiples focos dolorosos, no así en la osteomielitis, el recuento leucocitario es más alto en niños con osteomielitis que en niños con CVO (18600 vs.15600), además hay inflamación del miembro afectado en los pacientes con osteomielitis, historia de 1 a 2 días de fiebre que está ausente en los pacientes con CVO y en promedio los síntomas iniciaron 5 días previo a la consulta, mientras que en los niños con CVO la historia fue de 2 días10. La osteomielitis crónica recurrente es otro proceso a tener en cuenta. Es una entidad inflamatoria, mal conocida y caracterizada por fiebre, dolor óseo recurrente e imágenes radiológicas de afectación osteolítica simétrica de varios huesos, afectando primariamente a clavículas y miembros inferiores. Afecta con mayor frecuencia a mujeres y se asocia a psoriasis y pustulosis palmoplantar, además tiene una histología característica. TRATAMIENTO El éxito del tratamiento depende de la selección y administración del tratamiento antibiótico adecuado, y tratamiento quirúrgico cuando esté indicado. La elección del tratamiento antibiótico empírico depende de la edad de niño y del cuadro clínico que permiten suponer cuál es el agente etiológico más probable, pero también son importantes factores como la farmacodinamia y farmacocinética, actividad bactericida, penetración a hueso y tolerancia individual a la droga. En vista que S. aureus constituye el principal agente etiológico de la osteomielitis aguda, el tratamiento debe ser dirigido a erradicarlo; las penicilinas antiestafilocócicas (oxacilina, cloxacilina, nafcilina), clindamicina, cefalosporinas de primera generación y la vancomicina son efectivas en contra de S. aureus. 22 En la Tabla nº 6 se resume el tratamiento antibiótico empírico inicial de acuerdo a los agentes etiológicos más frecuentes por edad y situaciones especiales. Tabla nº 6. Tratamiento antibiótico empírico inicial de acuerdo a los agentes etiológicos más frecuentes por edad y situaciones especiales Grupo de edad Gérmenes más frecuentes Antibiótico de elección Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae Bacilos Gram-negativos S. aureus Streptococcus pyogenes Hib S. aureus S. pyogenes S. aureus S. pyogenes Neisseria gonorrhoeae Cefuroxima (150 mg/Kg/día) o Oxacilina (200 mg/Kg/día) + Ceftriaxona (100 mg/Kg/día) Oxacilina (200 mg/Kg/día) o Cefazolina (100mg/Kg/día) Anemia de Células falcfiformes Salmonella S. aureus Oxacilina (200 mg/Kg/día) + Ceftriaxona (100 mg/Kg/día) Postraumatismo Pseudomona Oxacilina (200 mg/Kg/día) + Ceftazidima (150 mg/Kg/día) Lactantes 0 a 2 meses Niños 2 meses a 5 años Niños 5 a 12 años Adolescentes Alérgicos a los β-lactámicos SAMR-AC Kingella kingae Oxacilina + Cefotaxima o Oxacilina + Gentamicina Oxacilina ( 200 mg/Kg/día) + Ceftriaxona (100 mg/Kg/día) Clindamicina (40 mg/Kg/día) Vancomicina (60 mg/kg/día) +/Gentamicina ( 5 mg/kg/día) +/Rifampicina (20 mg/kg/día ) o Quinupristina/Dalfopristina Cefuroxima (150 mg/Kg/día) o Ceftriaxona (100 mg/Kg/día) Adaptado de Caramiaa G, Ruffinib E,Zaffanelloc M, Fanosd V. Acute bone and joint infections in children and therapeutic options. Pediatr Infect Dis J. 2007;4:193–203. 23 Los niños entre 2 meses y 5 años deben ser tratados de forma empírica con antibióticos activos contra S. aureus, S neumoniae, Kingella kingae y Hib (si no cuentan con inmunización completa con la vacuna contra Hib). El cambio de la antibióticoterapia parenteral a la vía oral es aceptable, la decisión depende de la disponibilidad de un antibiótico oral apropiado, la capacidad del niño para ingerir medicamentos por ésta vía, cuidadores confiables y la fiabilidad de la familia para cumplir con los controles de seguimiento. Generalmente, la terapia oral es iniciada cuando el niño se encuentra afebril, con signos y síntomas en resolución y PCR normal. La terapia intravenosa no debe ser prolongada indebidamente si el niño ha tenido una significativa mejoría. En la Tabla nº 7 se citan los antibióticos orales utilizados más frecuentemente en el tratamiento de las infecciones osteo-articulares. Tabla nº 7. Antibióticos orales utilizados para el tratamiento de las infecciones osteo-articulares. Antibiótico Dosis ponderal (mg/kg/día) Intervalo Cefalexina 100 Cada 6-8 horas Dicloxacilina 100 Cada 6 horas Clindamicina 40 Cada 6-8 horas Adaptado de Gutierrez K. Bone and joint infections in children. Pediatr Clin N Am. 2005;52:779-794. La duración de la terapia antibiótica depende en gran medida de la severidad de la infección, de la respuesta clínica al tratamiento y de la normalización de las pruebas de laboratorio, cada caso debe ser individualizado. La evidencia sugiere que tratamientos con duración menor a 3 semanas se asocian con mayores tasas de recaída o recurrencia. 24 Se ha reportado hasta un 19% de osteomielitis crónica en pacientes que recibieron <3 semanas de tratamiento, en contraste con un 2% en pacientes que la recibieron por >3 semanas20. La duración de la terapia antibiótica generalmente se prolonga hasta 4 semanas, y en algunos casos puede incluso ser mayor si ha habido retraso o si el drenaje quirúrgico de la pus ha sido incompleta, también si existen múltiples focos, como en la enfermedad estafilocócica diseminada. CONSIDERACIONES ESPECIALES Cada vez son más frecuentes las infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistentes adquiridos en la comunidad (SAMR-AC), que es responsable de infecciones graves y éste debe ser considerado entre los posibles agentes etiológicos de osteomielitis aguda. Estudios reportan que entre el 15 y el 25% de todos los casos de osteomielitis aguda causada por S. aureus son causados por cepas de SAMR-AC y la sensibilidad de éstas varía enormemente ya que algunas series han reportado hasta 50%. Un antibiótico útil en el tratamiento del SAMR-AC es la Quinupristina/Dalfopristina aislada a partir de Streptomyces sp, es una mezcla 30:70 de dos derivados semisintéticos de pristinamicina. El primero es una estreptogramina perteneciente al grupo B (o tipo I), derivado de la pristinomicina IA, y dalfopristina es una estreptogramina perteneciente al grupo A (o tipo II), derivado de la pristinomicina IIA. Actúan sobre la subunidad 50S ribosomal mediante la inhibición de la traducción del ARN mensajero (ARNm). La acción resultante de ambos es el bloqueo de la elongación de la cadena peptídica. Dalfopristina actúa inactivando el receptor de la peptidiltransferasa, interfiriendo así la función de la enzima. También, bloquea la formación de la cadena peptídica en dos pasos distintos: sobre el ARN de transferencia (ARNt) en el locus A del 25 ribosoma y sobre la peptidil-ARNt en el locus P ribosomal. Esta acción es debida en parte a la presencia del antibiótico en el ribosoma y en parte al cambio conformacional que provoca en el ribosoma bacteriano que incrementa la afinidad de éste por quinupristina. Esto puede explicar el sinergismo observado cuando se administran ambos principios activos conjuntamente. Quinupristina interfiere en el correcto posicionamiento de la peptidil-ARNt en el locus P, dando lugar a una cadena peptídica incompleta. En último caso, se altera el ARNm que codifica para prolina y aminoácidos básicos. Clindamicina puede ser efectiva contra SAMR-AC, pero debe excluirse la resistencia inducible a macrólidos, lincosamidas y estreptogramina B (MLSB). Si está presente MLSB la vancomicina es el agente de elección y varios estudios la sitúan como el “Gold Standard” para el tratamiento de la osteomielitis aguda por SAMR-AC, puede utilizarse la gentamicina o la rifampicina que producen sinergia para tratar infecciones graves; así miso linezolid debe considerarse en infecciones grave que no responda adecuadamente a la vancomicina18, 19. Desde la implementación universal de la vacuna contra Hib, Kingella kingae ha emergido como un patógeno prominente. K. kingae es sensible a β-lactámicos aunque se haya descrito algún caso de producción de β-lactamasas, así como resistencia a eritromicina, gentamicina, cloranfenicol, tetraciclina, ciprofloxacina y trimetroprim-sulfametoxazol. Tiene una sensibilidad disminuida a las IsoxazolilPenicilinas; es resistente a la clindamicina, y como gram negativo, resistente también a los glicopéptidos como la vancomicina. No ha sido establecido ningún protocolo de tratamiento de las infecciones por K kingae, por lo que ante una sospecha de infección osteoarticular se recomienda iniciar un tratamiento empírico intravenoso con cefalosporinas de segunda o tercera generación que puede variar en función del resultado de los cultivos y el antibiograma. La duración del mismo 26 tampoco ha sido determinada, aunque parece razonable instaurar un tratamiento intravenoso con β-lactámicos durante un mínimo de una semana y prolongarlo con amoxicilina oral hasta las 6 semanas. ARTRITIS SÉPTICA DEFINICIÓN Es la infección del espacio articular, en niños generalmente se da en el curso de una bacteremia. Se debe a la invasión microbiana del espacio sinovial que puede ser alcanzado por vía hematógena, por inoculación directa (trauma o cirugía) o por extensión desde los tejidos vecinos1, 5. Usualmente la etiología es bacteriana, pero pueden estar implicados otros patógenos26 (ver Tabla nº 2); además también pueden desarrollar artritis reactiva secundaria a una infección bacteriana o viral en cualquier localización. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de artritis séptica es de aproximadamente 5.5 – 12/100,000. La mayoría de estudios no plantean diferencia entre sexo, aunque algunos autores reportan mayor incidencia en varones con un relación que va de 2:1 hasta 2.9:1, lo que es relacionado con una incidencia más alta de traumas debido a la mayor actividad física observada en los varones1, 5,6. La edad más frecuente es en lactantes y niños menores de 3 años y el 90% de los casos son monoarticulares, afectándose con mayor frecuencia las extremidades inferiores: cadera, rodilla, tobillo. 27 FISIOPATOLOGÍA Al igual que con la osteomielitis, ciertos aspectos fisiopatológicos son muy importantes para comprender el mecanismo por medio del cual se da la infección y hacer un mejor abordaje terapéutico. La mayoría de casos se dan en niños previamente sanos, sin embargo se reconocen factores que predisponen a estas infecciones los que incluyen inmunodeficiencias, cirugía de la articulación, hemoglobinopatías, artritis idiopática juvenil (anteriormente conocida como Artritis Reumatoidea Juvenil). En los neonatos se han identificado además como factor de riesgo: la cateterización de vasos umbilicales, la colocación de un catéter venoso central, la extracción de muestras sanguíneas de vasos femorales y la osteomielitis. Los microorganismos pueden penetrar al espacio articular por diseminación hematógena, por inoculación directa o por extensión desde un foco de infección contiguo (osteomielitis). La diseminación hematógena da cuenta por la mayor parte de casos de artritis séptica, el intenso flujo sanguíneo y la falta de membrana basal en la sinovia facilitan la entrada de bacterias al espacio sinovial durante episodios de bacteremia. La Bacteremia puede ocurrir en asociación con infecciones del tracto respiratorio, de la piel o del tracto gastrointestinal. También puede darse después de la cirugía de una articulación, o después de la instrumentación del tracto gastrointestinal o genitourinario. Durante el proceso de diseminación hematógena, las bacterias pueden invadir otros sitios en adición a la articulación (meninges, pericardio, tejidos blandos) especialmente cuando está implicado H. influenzae tipo b. La inoculación directa ocurre cuando la articulación es invadida por un objeto contaminado (por ejemplo al arrodillarse o gatear sobre objetos punzantes como agujas) o introducido en el momento de una cirugía o inyección articular. Aunque 28 la mayoría de casos de artritis séptica se dan por un solo microorganismo, en casos de inoculación directa deben considerarse infecciones mixtas o polimicrobianas. La infección debida a inoculación directa puede ocurrir después que la lesión externa ha sanado. La extensión de un foco contiguo de infección es rara, excepto cuando el involucramiento de la articulación se da secundaria a osteomielitis. La artritis séptica puede darse como complicación de la osteomielitis hasta en un tercio de los casos. Por el contrario la artritis séptica muy raramente se disemina al hueso resultando en osteomielitis secundaria. Hay varias características en el aparato óseo de los neonatos y lactantes que facilitan la extensión de la osteomielitis a las articulaciones adyacentes: los capilares nutricios matafisiales penetran el cartílago de crecimiento, permitiendo la extensión desde la metáfisis hasta la epífisis y a la superficie articular. Los capilares matafisiarios se atrofian a medida que la epífisis se osifica y una nueva físis es formada. Este proceso inicia alrededor de los 8 meses y usualmente se completa a los 18 meses. La cápsula articular frecuentemente se extiende o se sitúa ligeramente distal al disco epifisiario, permitiendo que la infección del hueso invada el espacio articular. Las articulaciones de forma normal contienen una pequeña cantidad de líquido sinovial, el cual es altamente viscoso, claro y esencialmente acelular; la membrana sinovial es una capa de tejido conectivo muy vascularizada que carece de membrana basal, lo que resulta en una gran migración de células al espacio sinovial. La artritis séptica, como ya se mencionó, es la infección del espacio sinovial, y generalmente los microorganismos lo alcanzan por vía hematógena. Sin embargo la mera presencia de microorganismos en el espacio sinovial no necesariamente causa artritis séptica; muchos niños desarrollan bacteriemias severas y 29 persistentes pero no desarrollan artritis séptica, lo que ha llevado a plantear que probablemente sea una combinación de factores adicionales a la bacteriemia los que conllevan a la aparición de artritis séptica. El desarrollo de una respuesta inflamatoria a ese nivel (migración de polimorfonucleares, producción de enzimas proteolíticas y secreción de citocinas por los condrocitos), detectándose degradación del cartílago articular en las primeras 8 horas de haber empezado la infección. El patógeno más común (S. aureus) posee receptores (adhesinas) que se unen a elementos de la matriz ósea como fibronectina, laminina, colágeno y glicoproteínas. El patógeno se une al cartílago, cuando la bacteria invade la membrana sinovial, endotoxinas bacterianas estimulan la liberación de citoquinas como factor de necrosis tumoral e interleucina 1. Estos estímulos liberan enzimas proteolíticas de células sinoviales y condrocitos, incrementando la migración de leucocitos; la elastasa de los neutrófilos incrementa la destrucción de la matriz cartilaginosa mientras la presión ejercida por la acumulación del material purulento aumenta la destrucción de la sinovia y el cartílago. En niños menores de 18 meses, las artritis pueden ser secundarias a osteomielitis aguda, por extensión de la infección, desde la metáfisis ósea hasta la articulación a través de los vasos trans-epifisiarios, que pueden afectar la placa de crecimiento, la epífisis y el espacio intraarticular. Las infecciones proximales de húmero y fémur, suelen afectar al hombro y cadera, respectivamente, debido a que la metáfisis proximal tiene localización intracapsular 21,22. En muchos casos de artritis séptica, hay una clara evidencia de trauma precediéndola y es posible que la estasis capilar secundaria al trauma produzca 30 un nido de infección que se desarrolle en artritis séptica. Además, a nivel capilar el trauma reduce la tensión de oxígeno localmente y por lo tanto disminuye la eficiencia de la inmunidad primaria humoral y celular. Se ha demostrado que los microtraumas cuando se producen en presencia de bacteriemia produce artritis séptica lo cual no se observa en los sujetos bacteriémicos sin trauma23. ETIOLOGÍA Cuando se obtienen muestras adecuadas para cultivo (líquido sinovial, sangre) la etiología puede ser confirmada en un 50 a 70% de los casos. El agente causal de la artritis séptica en los niños varía según la edad (ver Tabla n° 2), pero además hay otros factores que inciden en la etiología de la artritis séptica como son: las inmunizaciones, el área geográfica y ciertos antecedentes que se deberán tener en cuenta al momento de hacer la anamnesis (ver Tabla n°3). Staphylococcus aureus es el patógeno más frecuente en todos los grupos etáreos, siendo el responsable del 70 al 90% de las infecciones, una situación preocupante es la tasa de Staphylococcus aureus Meticilino Resistente adquirido en la comunidad (SAMR-AC) que se está aislando; pues éstos se han asociado a complicaciones severas como trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. Algunas series han reportado que hasta un 50% de las cepas de Staphylococcus aureus se tratan de SAMR-AC. En los menores de 2 meses también pueden observarse infecciones por Streptococcus agalactiae, Neisseria gonorrhoeae y bacilos entéricos Gram negativos. Artritis por Candida sp. puede darse en neonatos con catéteres intravasculares. En el grupo de 2 a 5 años los patógenos mas frecuentes son Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae y Kingella kingae. 31 En los niños mayores de 5 años lo más probable es que tengan una infección por S. aureus. En los adolescentes sexualmente activos puede darse artritis por Neisseria gonorrhoeae. Antes de la vacunación universal contra Hib, éste era un agente causal frecuente de artritis séptica en niños menores de 5 años, ahora es extremadamente raro y se observa principalmente en niños que tienen un esquema de vacunación incompleto. Kingella kingae es un coco-bacilo Gran negativo procedente de las vías respiratorias, y que con mayor frecuencia se ha reportado como agente causal de infecciones invasivas en niños menores de 5 años, y particularmente como causa de artritis séptica; se cree que este incremento en la incidencia de Kingella kingae es debido al desplazamiento del Hib (debido a la vacunación) y a la mejora en las técnicas de laboratorio. Se ha reportado que Streptococcus pneumoniae es responsable del 6 al 20% de todos los casos de artritis séptica, sin embargo, el impacto de los programas de vacunación universal que incluyen la vacuna conjugada de 13 valencias aún está siendo evaluada, ésta confiere inmunidad contra las cepas que se han asociado a infecciones invasivas en niños que son los contenidos en la vacuna; pero no protege contra todos los serotipos. Se han llevado a cabo estudios de fase 4 después de la salida al mercado de la vacuna antineumocócica y se ha encontrado una disminución significativa de las infeeciones invasivas producidas por los serotipos incluidos en ella y los que se encuentran íntimamente relacionados, pero no hubo una modificación en la incidencia de la enfermedad producida por otros serotipos; los tipos de enfermedad invasiva reportados fueron principalmente bacteremia y neumonía. Debido a que la incidencia de artritis por neumococo secundaria a bacteremia es de solo 0.6% una disminución importante en los casos de bacteremia por 32 neumococo resultaría en una pequeña disminución de casos de artritis séptica por neumococo. Salmonella puede producir infecciones invasivas y artritis séptica en pacientes con anemia de células falciformes y otras hemoglobinopatías, así como pacientes con asplenia anatómica o funcional. Bacilos Gram negativos, particularmente Escherichia coli y Salmonella pueden producir artritis séptica en lactantes, en el curso de una bacteremia, en los que casi siempre hay antecedentes de diarrea. CUADRO CLÍNICO La presentación de la artritis séptica varía dependiendo de la edad del niño, del sitio de la infección y del microorganismo causal (Ver Tabla Nº XX). Con frecuencia hay antecedentes de trauma o infecciones del tracto respiratorio que preceden los síntomas articulare. Los síntomas de la artritis séptica incluyen dolor articular agudo, fiebre, irritabilidad y cojera. Los pacientes deben ser evaluados en busca de signos de faringitis, exantema, soplos cardiacos, hepatoesplenomegalia y evidenciad de involucramiento de otra articulación o hueso. La artritis séptica típicamente afecta las articulaciones de los miembros inferiores; las infecciones de la rodilla, cadera y tobillo dan cuenta de más del 80% de los casos, siendo la rodilla y la cadera los más afectados. La afectación bilateral de la cadera ocurre en un número reducido de casos. Hasta en un 10% de los casos se ve afectada más de una articulación. Las infecciones poliarticulares son más frecuentes en neonatos y con ciertos patógenos como N. gonorrhoeae, N. meningitidis y ocasionalmente Staphylococcus aureus. 33 Tabla nº 8: Características clínicas asociadas con bacterias patógenas que causan artritis séptica en niños Bacterias Gram Positivas Staphylococcus aureus Todas las edades, puede causar infección poliarticular, SAMR está asociado a trombosis venosa profunda y trombo-embolismo pulmonar; posible asociación con infección de la piel o tejidos blandos. Staphylococcus epidermidis Causa más común de artritis séptica asociada con articulaciones prostéticas. Streptococcus pyogenes Infección concurrente de virus Varicela-Zóster Streptococcus agalactiae Lactantes menores de 3 meses Bacterias Gram Negativas Kingella kingae Haemophilus influenzae tipo b Neisseria gonorrhoeae Niños menores de 3 años Niños con inmunización incompleta en áreas con bajas tasas de inmunización contra Hib Neonatos, usualmente afecta articulaciones por debajo de la cadera, puede producir infecciones poliarticulares. En adolescentes sexualmente activos, usualmente ocurre como parte de una infección diseminada con fiebre y exantema, en las chicas usualmente precede el inicio del ciclo menstrual Neisseria meningitidis Puede producir infección poliarticular, se asocia a exantema Salmonella sp. Niños con anemia de células falciformes o hemoglobinopatías relacionadas Pseudomonas aeruginosa Heridas penetrantes, uso de drogas inyectables Streptococcus moniliformis Mordedura de rata, exantema macular al momento de presentación Borrelia burgdorferi Brucella (Enfermedad de Lyme) Picadura de garrapata, historia de eritema migrans, exantema, viaje a zonas endémicas, artritis inflamatoria intermitente. Residir o viajar a zona endémicas, ingesta de productos lácteos no pasteurizados; artritis monoarticular crónica con reacción granulomatosa. Mycobacterias (tuberculosis y especies atípicas) Artritis monoarticular crónica con reacción granulomatosa. Nocardia asteroides Artritis monoarticular crónica con reacción granulomatosa. Otros Bacilos Gram Negativos Neonatos, instrumentación del tracto gastrointestinal o urinario, huéspedes inmunocomprometidos. Adaptado de Krogstad, P. Septic arthitis. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th ed, Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL (Eds), Saunders, Philadelphia 2009. 34 La artritis séptica en neonatos y lactantes menores de 1 año merece especial atención por varias razones: • Los signos y síntomas pueden ser sutiles • Puede estar involucrada más de una articulación • Le etiología difiere de los otros grupos etáreos (Streptococcus agalactiae, N. gonorrhoeae y bacilos Gram Negativos en adición al Staphylococcus aureus) • Las consecuencias potencialmente catastróficas de la enfermedad no tratada, particularmente cuando la articulación afectada es la cadera. En neonatos y lactantes menores de 3 meses, la presentación típica de la artritis séptica es la de la septicemia: irritabilidad, rechazo a la alimentación, mal estado general; o fiebre sin foco. Signos sutiles de involucramiento de la articulación pueden incluir preferencia posicional, pseudoparalisis (falta de uso de la extremidad afectada), evidencia de disconfort cuando se manipula o al cambiar el pañal y edema de la extremidad. Artritis de la cadera: las características clínicas de la artritis de la cadera en neonatos y lactantes pueden incluir • Historia reciente de venopunción femoral (usualmente 5 a 9 días, pero puede ser tan reciente como 1 día o tan remoto como 28 días) • Edema en la región del muslo o glúteo • Mantener el miembro en flexión con ligera abducción y rotación externa • Irritabilidad a los movimientos pasivos de la cadera (por ejemplo al cambiar el pañal) Sin tratamiento, la artritis séptica de la cadera puede drenar de forma espontánea a lo largo del obturador interno, manifestándose como una masa en el abdomen bajo, sobre el canal inguinal. 35 En niños mayores y adolescentes la artritis séptica usualmente se manifiesta con fiebre y síntomas constitucionales: malestar general, pérdida del apetito, irritabilidad y taquicardia en los primeros días de la infección. Aunque estos hallazgos no siempre están presentes, la artritis séptica debe considerarse en todos los niños con fiebre y dolor articular. Los hallazgos relativos a la articulación afectada (por ejemplo edema, eritema, calor local) generalmente se encuentran presentes pero pueden ser sutiles; el dolor con los movimientos activos o pasivos es un síntoma cardinal. Cuando la artritis séptica involucra alguna de las extremidades inferiores, los niños pueden presentarse con cojera, puede negarse a caminar o apoyar el peso sobre dicha extremidad. Cuando está afectada la cadera o la articulación sacro-ilíaca, el dolor puede ser referido a estructuras adyacentes. Los pacientes con artritis séptica de la cadera pueden quejarse de dolor en la cadera, aquellos con afección de la articulación sacro-ilíaca pueden tener síntomas que simulan apendicitis aguda, masa abdominal o infección de vías urinarias. La artritis séptica de la articulación sacroilíaca usualmente ocurre en niños mayores, promedio de 10 años. La artritis séptica debe ser considerada como una posibilidad en los niños y adolescentes con Artritis Idiopática Juvenil (anteriormente conocida cono artritis reumatoidea juvenil), especialmente si hay un inusual empeoramiento de una de las articulaciones durante una exacerbación de artritis a ha habido una inyección reciente en la articulación en cuestión. 36 DIAGNÓSTICO El diagnóstico de artritis séptica debe hacerse sin retraso para prevenir daño al cartílago articular. La artrocentesis diagnóstica debe hacerse tan pronto como sea posible para así realizar la artrotomía y drenaje quirúrgico cuando sea necesario e instaurar la antibioticoterapia empírica de inmediato. Siempre debe tratar de establecerse la etiología, deben obtenerse muestras de sangre y líquido sinovial para cultivos aerobio y anaerobios. El líquido sinovial debe ser inoculado directamente en las botellas de hemocultivo para mejorar la identificación de bacterias de difícil aislamiento como Kingella kingae; siempre debe realizarse la tinción de Gram y el estudio citoquímico del líquido sinovial. La historia clínica de un niño en quien se sospecha artritis séptica debe ser minuciosa e incluir: Progresión de los síntomas, el dolor de la artritis séptica tiende a empeorar con el tiempo, despierta al paciente durante la noche; en contraste con otras artropatías inflamatorias como la ARJ en que los síntomas empeoran por la mañana pero mejoran en el transcurso del día. Quejas de dolor en la rodilla puede ser dolor referido de la cadera. Inoculación directa; por ejemplo al arrodillarse sobre una aguja, heridas con objetos corto-punzantes o laceraciones sobre una articulación. Rash: puede ocurrir en la artritis séptica por N. gonorrhoeae o N. meningitidis; también puede proporcionar una pista a consideraciones diagnósticas como enfermedad de Lyme y ARJ. Infecciones de la piel y tejidos blandos pueden proveer una puerta de entrada para S. aureus o S. epidermidis. El uso reciente de antibióticos puede atenuar los síntomas; además puede proporcionar un indicio de infección reciente que se asocien a artritis postinfecciosa. También puede predisponer a la infección por un patógeno resistente (Neumococo resistente a las penicilinas). La enfermedad del 37 suero puede aparecer posterior a la exposición a antibióticos, incluyendo penicilinas, cefalosporinas, ciprofloxacina y sulfonamidas. Enfermedad reciente o concurrente - la infección de las vías aéreas superiores puede preceder a la artritis séptica (por la predisposición a bacteremia) o artritis reactiva postinfecciosa. Infección del tracto gastrointestinal, genitourinario o respiratorio puede preceder a la artritis reactiva postinfecciosa. La infección por el virus Varicela-Zoster (VVZ) puede proveer una puerta de entrada para S. aureus, S. epidermidis o Streptococcus pyogenes. VVZ en algunas raras ocasiones puede ser causa primaria de artritis séptica. El inicio de la última menstruación (en las chicas pospúberes) - la enfermedad gonocóccica diseminada generalmente ocurre en los primeros siete días del ciclo menstrual. Exposiciones - hay que investigar en búsqueda de exposiciones que nos hagan pensar en algunos patógenos particulares (hepatitis B, enfermedad de Lyme, Histoplasmosis). Inmunizaciones - artritis debido a Haemophilus influenzae tipo B, Streptococcus pneumoniae, hepatitis B, sarampión y paperas pueden darse en niños no inmunizados. La administración de la vacuna de la rubéola se ha asociado a síntomas articulares 2 semanas después de la aplicación de la misma. Finalmente la historia de enfermedades reumatológicas (por ejemplo artritis soriática) o enfermedad inflamatoria intestinal. El examen físico puede confirmar la presencia y localización de la lesión; también puede identificar una fuente de bacteremia o punto de entrada de inoculación directa. El examen físico también puede ayudar a excluir otras causas de artritis que se pueden considerar en el diagnóstico diferencial de la misma. 38 Se debe prestar especial atención a los patrones de crecimiento y al examen físico de la piel, ojos y extremidades. Observación - la observación es un aspecto importante del examen físico del niño con sospecha de artritis séptica, generalmente estos niños se ven con mal estado general; tienden a mantener la articulación en una posición que maximice la comodidad, las rodillas usualmente son mantenidas en ligera flexión, las caderas son flexionadas, abducidas y rotadas externamente. Los niños con artritis séptica pueden rehusarse a caminar o a apoyarse sobre la extremidad involucrada. Musculo-esquelético: todos los huesos deben ser palpados y todas las articulaciones deben ser movidas, las áreas que se sospechan afectadas deben ser examinadas al final. El encontrar varias articulaciones afectadas aleja la probabilidad de artritis séptica y nos debería hacer pensar más en artritis reactiva o artropatías inflamatorias que comúnmente son poliarticulares. Si el niño se encuentra asustado, irritable o incómodo; los padres pueden ser instruidos para realizar las maniobras de examinación mientras el clínico observa. La articulación involucrada generalmente se encuentra inflamada, roja, caliente e indurada. Los hallazgos pueden estar ausentes cuando la articulación afectada es la cadera, aunque los pliegues glúteos asimétricos, o la inflamación de un glúteo o de los genitales puede ser indicativo de infección a este nivel. Inflamación severa del miembro puede indicar infección extensa o trombosis venosa (asociado a infección osteo-articular por S. aureus meticilino resistente). Los cambios en los tejidos blandos adyacentes son variables y dependen de la duración de la infección y de la profundidad de la articulación. Hallazgos sutiles en los tejidos blandos puede incluir pérdida de la concavidad normal y marcas de la piel. 39 Los rangos de movimientos activos y pasivos usualmente están disminuidos. El dolor se incrementa con las maniobras que incrementan la presión intraarticular (por ejemplo compresión de la cabeza del fémur contra el acetábulo); el dolor en cualquier arco de movimiento activo o pasivo es sugestivo de artritis séptica. En contraste, los niños con lesiones traumáticas u otros tipos de artritis usualmente tienen algunos arcos de movimientos sin dolor. En los pacientes con artritis séptica de la articulación sacro-ilíaca, maniobras que producen torsión de la pelvis pueden producir dolor (por ejemplo el test de Fabere), mientras que movimientos sutiles de la cadera no producen dolor. Exámenes de laboratorio El diagnóstico definitivo de artritis séptica se realiza mediante el aislamiento del patógeno, ya sea del líquido sinovial, sangre o de otros tejidos; cuando se obtienen los especímenes adecuados y las muestras se procesan de forma adecuada, la etiología puede ser establecida hasta un 50 a 70% de los casos. Los exámenes de laboratorio para los niños con sospecha de artritis séptica deben incluir: Hemograma completo con diferencial Velocidad de Eritro-Sedimentación (VES) Proteína C Reactiva (PCR) Hemocultivo Recuento de Leucocitos en Líquido Sinovial y diferencial, tinción de Gran, cultivo y antibiograma Estudios de laboratorio adicionales pueden ser necesarios cuando se sospechen microorganismos particulares (por ejemplo N. gonorrhoeae, Streptococcus del Grupo A). El recuento de leucocitos, VES y PCR usualmente se encuentran elevados en pacientes con artritis séptica; sin embargo, en algunas ocasiones se encuentran 40 solo ligeramente elevados. La VES y la PCR son mejores predictores negativos que predictores positivos de artritis séptica. Cuando se encuentran elevados pueden ser utilizados para monitorizar el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Se recomienda obtener cultivos aeróbicos en todos los pacientes en quienes se sospeche artritis séptica; se deben obtener cultivos anaeróbicos en aquellos pacientes en quiénes se sospeche un germen de este tipo (por ejemplo en la inoculación directa). Lo hemocultivos son positivos en un 40% de los casos y algunas veces identifica el patógeno cuando el cultivo de líquido sinovial es negativo. Otros estudios. Estudios de laboratorio adicional en pueden ser necesarios pacientes en quienes se sospechen microorganismos específicos. Si se sospecha artritis gonocóccica en pacientes adolescentes, deben obtenerse cultivos de la orofaringe, recto, uretra, cérvix y lesiones de la piel (si están presentes); N. gonorrhoeae también puede ser detectada por medio de técnicas de amplificación de ADN en orina. Si se sospecha infección gonocóccica en un neonato, debe obtenerse cultivo de líquido cefalorraquídeo en adición al hemocultivo y exudado de ojos. Si se sospecha artritis por estreptococo del grupo A, artritis postestreptocócica o fiebre reumática debe obtenerse un cultivo faríngeo y/o los niveles de anti estrepitosamente lisina O (ASLO) o anti-DNAsa B. Cultivos de heces y orina deben obtenerse si se sospecha artritis debido a bacterias Gran negativas entéricas, o artritis reactiva posterior a infección del tracto gastrointestinal. 41 La serología para enfermedad de Lyme puede ser utilizada para diagnosticar artritis por Borrellia burgdorgferi en un paciente con el antecedente de exposición adecuado. Evaluación radiológica La evaluación radiológica de un niño en quien se sospecha artritis séptica usualmente inicia con radiografías simples. Éstas son útiles en la identificación de fracturas, focos de osteomielitis y otras causas de dolor e inflamación osteoarticular. La radiografía puede demostrar signos de efusión articular, pero no son particularmente sensibles para esto. La ultrasonografía (USG) es muy sensible para detectar fluido en la articulación, pero la presencia de fluido no es específica para infección articular. Rayos X - Los hallazgos radiográficos de artritis séptica se relacionan con edema de la cápsula. La radiografía es de poco valor en la evaluación diagnóstica de las articulaciones fácilmente accesibles al examen físico, pero puede ser muy útil en la evaluación de la cadera. Al examinar radiografías, es útil comparar la extremidad involucrada con el lado contralateral. Los hallazgos radiográficos digestivos de efusión articular y/o artritis séptica incluyen: Edema de los tejidos blandos Desplazamiento de los músculos que rodean la articulación Ensanchamiento del espacio articular Opacidad dentro de la articulación Distensión de la cápsula articular Subluxación Erosión o desaparición de la epífisis o metáfisis (presente una a dos semanas después del inicio de los síntomas) 42 Erosión del hueso subcondral (presente 2 a 4 semanas después del inicio de los síntomas) Radiografía de la cadera - en el niño con sospecha de artitis séptica de la cadera, las radiografías deben ser obtenidas con el niño en posición de "rana" y con las piernas extendidas sobre las rodillas y ligeramente rotadas internamente. Es mejor solicitar una radiografía anteroposterior y una lateral con el niño en posición de “rana” que una radiografía simple de la pelvis. Cambios sutiles pueden ser aparentes cuando el lado contralateral es visible en la misma imagen. La radiografía de pelvis puede demostrar cambios sugestivos de artritis séptica; además también es útil para excluir otras causas de dolor en la cadera (por ejemplo la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes). Signos radiológicos de artritis séptica de la cadera: • Distensión de la cápsula articular • Obliteración o desplazamiento lateral de las líneas de grasa de los glúteos. • Elevación de la porción femoral de la línea de Shenton, con ensanchamiento del arco • Signo del obturador positivo (el margen del obturador interno es desplazado medialmente a la pelvis mientras su tendón pasa sobre la cápsula articular) • Desplazamiento lateral y superior de la cabeza femoral con desarrollo acetabular normal (en contraste con la displasia de la cadera en donde el acetábulo es anormal) • Osteomielitis concomitante del fémur (signo tardío, ya que la lisis del hueso toma por lo menos una semana) Ultrasonografía – la ultrasonografía (USG) es útil en identificar y cuantificar derrames articulares, particularmente en articulaciones profundas como la articulación de la cadera; sin embargo, la presencia de derrame articular no es 43 específica de infección. El incremento del flujo sanguíneo determinado por Doppler color sugiere infección, sin embargo un flujo normal no lo excluye. La USG debe realizarse en todos los niños en quienes se sospeche artritis séptica de la cadera, tiene un valor predictivo muy alto y puede ser utilizada como guía para la artrocentesis. En una serie de 96 niños a quienes se les realizó USG de la cadera por sospecha de artritis séptica, ninguno de los 40 niños que tuvieron una USG normal tuvieron un diagnóstico posterior de artritis séptica. Sin embargo, falsos negativos han sido reportados cuando las imágenes obtenidas han sido inadecuadas o cuando ha sido realizada en menos de 24 horas de iniciados los síntomas. Si la USG demuestra derrame articular debe realizarse artrocentesis; la guía ultrasonográfica no siempre es necesaria; sin embargo, si es necesaria se prefiera la USA sobre la fluoroscopía porque la USG permite observar cartílago y estructuras cartilaginosas. Gammagrafía ósea – los estudios de radionucleótiodos generalmente no son usados en la evaluación diagnóstica de la artritis séptica a menos que se sospeche osteomielitis concomitante o que la artritis séptica sea secundaria. Sin embargo, la gammagrafía ósea es útil en la evaluación de articulaciones profundas como la articulación sacro-ilíaca. Los hallazgos característicos de la gammagrafía ósea en la artritis séptica son: aumento de la absorción a ambos lados de la articulación durante la fase temprana; en contraste en la osteomielitis la absorción solo se aumenta de un lado de la articulación. Resonancia magnética - la imagen por resonancia magnética nuclear (RMN) es más sensible que otras modalidades para la detección temprana de derrame articular; además es capaz de demostrar alteraciones del hueso adyacente, tejidos blandos y su extensión al cartílago adyacente. Los cambios en la intensidad de la señal de la médula ósea se demuestran con mayor frecuencia en pacientes con 44 artritis séptica de la cadera que en pacientes con artritis reactiva de la cadera y puede ser útil al diferenciar entre estas dos condiciones. La RMN es sugerida para evaluar la posibilidad de osteomielitis concomitante, o de abscesos relacionados con osteomielitis en niños que no han respondido al tratamiento después de 48 horas de tratamiento antibiótico adecuado y drenaje o artrocentesis de la articulación afectada. TAC – aunque no es un examen que se envía de forma rutinaria para el diagnóstico de niños con artritis séptica, puede ser útil en la evaluación de áreas de anatomía compleja (como el hombro, la articulación sacro-ilíaca, la cadera). En los estadíos tardío es útil para demostrar los cambios líticos del cartílago y su extensión. Líquido Sinovial La artrocentesis debe realizarse tan pronto como sea posible cuando se sospeche artritis séptica. La identificación del microorganismo en el líquido sinovial es el principal criterio diagnóstico para la artritis séptica. Además, la extracción del exceso de líquido sinovial descomprime la articulación, lo que disminuye el dolor y hace menos probable que se envíen émbolos sépticos. El líquido sinovial debe recolectarse en jeringas heparinizadas para prevenir la coagulación y que ello impida su posterior análisis. El líquido sinovial debe ser enviado para recuento de células, tinción de Gram, cultivo (aeróbico y anaeróbico) y antibiograma. Estudios adicionales o especiales pueden ser necesarios cuando se sospechan patógenos particulares o inusuales. El recuento celular de leucocitos debe valorarse junto con la clínica para tomar la decisión del tratamiento mientras se obtienen los resultados de la tinción de Gram y de los cultivos. 45 Mientras más alto sea el recuento de leucocitos en el líquido sinovial, mayor es la probabilidad de artritis séptica. Un recuento de leucocitos de 50000/mm3 o mayor con predominio de PMN (>90%) sugiere fuertemente que se trata de artritis séptica. Sin embrago, esto no es sensible ni específico para artritis séptica ya que ciertos patógenos inusuales (por ejemplo Brucella) pueden producir artritis séptica y tener menos de 50,000 leucocitos/mm3 en el líquido sinovial y por otra parte pacientes con ARJ, enfermedad del suero y artritis reactiva pueden tener recuentos leucocitarios mayores de 50,000 leucocitos/mm3 en el líquido sinovial. Tinción de Gram - los microorganismos que se observan en la tinción de Gram pueden no crecer en los medios de cultivo, pues el fluido sinovial tiene propiedades bacteriostáticas. Aproximadamente 40 - 50 % de las artrocentesis son estériles en pacientes con otros hallazgos clínicos de artritis séptica, incluyendo hemocultivos positivos. Cultivos – como ya se mencionó la identificación del microorganismo es el principal criterio para el diagnóstico de artritis séptica; el líquido sinovial debe ser enviado para cultivo en medios aeróbicos y anaeróbicos. Los cultivos del líquido sinovial son positivos en un 50 – 60% de los casos. Falsos negativos pueden ocurrir con patógenos de difícil cultivo, técnicas de laboratorio inadecuadas o uso previo de antibióticos. El uso de lisis celular, botellas e incubación por al menos siete días, incrementa la probabilidad de aislar Kingella kingae y otros microorganismos. Cultivos para patógenos inusuales – el líquido sinovial debe enviarse para cultivo de patógenos inusuales en pacientes con: • Antecedentes de exposición a tuberculosis • Historia de trauma, mordeduras o arañazo por animales o aquellos pacientes con lesiones que pueden resultar en inoculación directa. 46 • Viaje a/Habitar en lugares endémicos para infecciones fúngicas (coccidiodomicosis) • Inmunosuprimidos (artritis por cándida) • Monoartritis refractaria a tratamiento convencional (Brucella, Tuberculosis) Otras pruebas Los test de Reacción en Cadena de Polimerasa para Kingella kingae incrementa su detección, particularmente en los pacientes que han recibido antibióticos previo a la obtención de muestras de líquido sinovial. Serología para Borrellia debe enviarse cuando se sospeche enfermedad articular relacionada con la enfermedad de Lyme, basada de acuerdo al antecedente geográfico. Debe solicitarse interconsulta con un reumatólogo para niños con enfermedades de base como ARJ, artritis soriática, o cuando haya involucramiento de más de una articulación o cuando no haya respuesta al tratamiento antibiótico apropiado. En resumen, el diagnóstico de artritis séptica debe sospecharse los niños que se presentan con fiebre y dolor monoarticular, edema e impotencia funcional y en los lactantes y neonatos con manifestaciones de sepsis, pseudoparálisis, molestias al ser manipulados o fiebre sin foco. El diagnóstico se confirma mediante el aislamiento del patógeno del líquido sinovial. El aislamiento del patógeno en un hemocultivo en un paciente con cuadro clínico característico y con leucocitosis en el líquido sinovial también confirma el diagnóstico, incluso si los cultivos del líquido sinovial son negativos. En los pacientes con características clínicas, exámenes de laboratorio y gabinete positivos; el diagnóstico de artritis séptica es “PROBABLE” en ausencia de aislamiento del germen en los cultivos de líquido sinovial y hemocultivo. 47 Dada la morbilidad y las potenciales complicaciones y secuelas a consecuencia del retraso del tratamiento, los niños con artritis séptica probable deben ser tratados de la misma forma que los niños con artritis séptica confirmada. Algunos autores han realizado estudios en donde analizan variables como el recuento de leucocitos, la Velocidad de Eritro-Sedimentación (VES) y la Proteína C Reactiva (PCR), aunados a datos obtenidos en la anamnesis o hallazgos al examen físico y exámenes de gabinete. Tabla Nº 9. Predictores de artritis séptica Estudio Predictor analizado Nº de predictores presente Probabilidad de artritis séptica Historia de fiebre Impotencia funcional VES >40 mm/h Leucocitos >12,000/mm3 4+ 99.8% 3+ 93 – 95.2% Kocher et al 2+ 33.8 – 62.2% 1+ 2.1 – 5.3% 0+ 0.1% Temperatura >37º C 5+ 99.1% VES >20mm/h 4+ 84.8 – 97.3% PCR >1 mg/dL 3+ 24.3 – 77.2% Jung et al Leucocitos >12,000/mm3 2+ 4.3 – 22.7% Aumento del espacio articular > 2 mm 1+ 0.3 – 9.9% 0+ 0.1% La probabilidad exacta depende de cuales factores predictivos estén presentes. Adaptado de Krogstad, P. Septic arthitis. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th ed, Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL (Eds), Saunders, Philadelphia 2009. Éstos estudios han sido validados por muchos otros autores y se consideran una de las mejores herramientas para realizar el diagnóstico de artritis séptica. 48 Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la artritis séptica en los niños debe incluir: • Otros tipos de artritis infecciosa y no infecciosa • Otras infecciones (musculo-esqueléticas y sistémicas) • Otras causas de dolor articular Las características clínicas, estudios de imagen, exámenes de laboratorio y análisis del líquido sinovial usualmente ayudan a diferenciar estas condiciones de la artritis séptica. La artritis puede ser causada por virus, hongos y bacterias. La artritis por hongos es rara es rara en niños pero puede darse en neonatos hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos, huéspedes inmunocomprometidos y en zonas donde estos patógenos son endémicos. La artritis fúngica causada por microorganismos oportunistas usualmente se presentan después de un curso indolente. La artritis postinfecciosa o reactiva está asociada a una infección reciente o concomitante de las vías respiratorias (por ej. H. influenzae, N, meningitidis, Streptococcus del grupo A) infección del tracto gastrointestinal (Shigella, Salmonella, Campylobacter) o del tracto genitourinario (Chlamydia). Causas no infecciosas de artritis incluyen trauma (hemartrosis); enfermedades inflamatorias o autoinmunes. Otras infecciones que pueden producir signos y síntomas que imitan la artritis séptica son: osteomielitis, celulitis, absceso del obturador interno del psoas, bursitis, endocarditis bacteriana (que puede producir una reacción sistémica que incluye artritis. Otras causas de dolor articular: artritis reactiva, trauma (fractura), enfermedad de Legg-Calvé-Perthes y tumores (osteosarcoma); que con la excepción de los tumores estas condiciones no producen fiebre ni síntomas constitucionales. 49 Tabla 10. Causas infecciosas de Artritis séptica en niños Virus Virus Varicela-Zoster Virus de la Hepatitis B Virus de la Hepatitis C Parvovirus Rubeola Vacuna de la Rubeola Virus de la Parotiditis VVZ puede causar artritis primaria días después del inicio del exantema, lo más común es la afección de una rodilla; también puede causar artritis secundaria proveyendo una puerta de entrada a estafilococos o estreptococos. 10 a 25% de los pacientes con hepatitis B desarrollan artritis, usualmente durante la fase prodrómica, las más afectadas son las articulaciones de las manos y rodillas, puede asociarse a urticaria y erupción papulo-macular. 2 a 20% de los pacientes con VHC desarrollan artritis. Artralgia o artritis puede acompañar o seguir el exantema, la articulación más afectada es la rodilla. Los síntomas articulares se desarrollan una semana después del exantema. Los síntomas articulares se desarrollan dos semanas después de la vacunación. Los síntomas articulares se desarrollan después del desarrollo de la parotiditis. Hongos Candida Histoplasmosis Coccidiodes imitis Sporothrix shenckii Blastomyces dermatitides Artritis post-infecciosa o artritis reactiva Fiebre reumática Puede darse en neonatos o pacientes inmunocomprometidos. Endémico en ciertas áreas, exposición a heces de aves o guano. Endémico en la parte sur de Estados Unidos, México, Centro y sur América Presente en el suelo, musgo y otra materia orgánica. Endémico en ciertas áreas de EE.UU. Antecedentes de IRA, ITU o EDA, puede estar asociado a conjuntivitis, uveítis o exantema; el inicio de los síntomas se da ≥7 días después de la infección, resuelve sin secuelas en el 97 a 99% de los casos. Si se obtiene el líquido sinovial por lo general contiene <50,000 leucocitos/mm3 Artritis migratoria, dolor intenso y limitación de los movimientos, mínimo edema y efusión. 50 Tabla 11. Causas no infecciosas de artritis/artralgia en niños Hemartrosis Enfermedad Inflamatoria Intestinal ARJ Artritis Psoriática Enfermedad de Kawasaki Enfermedad del suero Púrpura de Henoch-Schönlein Puede ser la primer manifestación de un trastorno de la coagulación Las manifestaciones extra-articulares incluyen artritis-artralgia, dolor abdominal, diarrea, falla de medro, pérdida de peso, rectorragia, eritema nodoso, pioderma gangrenoso. Las articulaciones se encuentran calientes y marcadamente edematizadas pero el dolor no es muy intenso, la cadera es raramente el foco inicial, inicio gradual de los síntomas. Historia familiar, manchas en las uñas, exantema psoriático, entesitis Fiebre, conjuntivitis, queilitis, exantema, cambios en las extremidades, linfadenopatía Exantema (usualmente urticaria), fiebre, linfadenopatía, poliartralgia o poliartritis, inicio de los síntomas una o dos semanas después de la exposición al agente causal; usualmente involucra las articulaciones metacarpofalángicas, rodillas, muñecas y hombros. Edema y eritema no son comunes. Púrpura palpable, artritis-artralgia, dolor abdominal, puede haber afectación renal. Adaptado de Krogstad, P. Septic arthitis. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th ed, Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL (Eds), Saunders, Philadelphia 2009. 51 TRATAMIENTO El tratamiento efectivo de la artritis séptica depende de la pronta descompresión de la articulación e institución de terapia antibiótica apropiada. Los niños con artritis séptica deben ser tratados en colaboración con un ortopeda experimentado en el tratamiento de las infecciones osteo-articulares en niños. Usualmente la artrocentesis de la articulación es realzada con fines diagnósticos y terapéuticos. En el caso de la articulación de la cadera y el hombro el drenaje quirúrgico inmediato es mandatorio. La elección inicial de tratamiento antibiótico empírico (Tabla Nº 6) depende de la edad del niño, presentación clínica y patrones locales de resistencia antibiótica. En general, los lactantes menores de 2 meses deben ser tratados con nafcilina u oxacilina y una cefalosporina de tercera generación para cubrir S. aureus y bacilos entéricos Gram negativos. Los niños mayores deben recibir terapia antibiótica activa contra S. aureus, S. pyogenes y Kingella kingae. Si se sospecha N. gonorrhoeae, se debe utilizar Ceftriaxona. La Clindamicina es un antibiótico apropiado para la mayoría de las bacterias Gram positivas, incluyendo algunas cepas de SAMR-AC; sin embargo, no es activo contra Kingella kingae. Si se sospecha SAMR, se debe utilizar Vancomicina de forma empírica, hasta que los cultivos y antibiograma estén disponibles. Si los cultivos son positivos para SAMR, la Clindamicina es una opción apropiada si la cepa es sensible y si no hay evidencia del fenotipo MLSB. La inyección o instilación intra-articular de antibióticos no es apropiada. La mayoría de los antibióticos alcanzan altas concentraciones en el líquido sinovial, y los antibióticos pueden causar sinovitis química cuando es inyectada directamente en la articulación. Como con la osteomielitis, un niño con artritis séptica debe ser tratado con antibióticos por vía intravenosa hasta que haya una significativa mejoría clínica, 52 los marcadores inflamatorios hayan regresado a la normalidad y el niño tolere plenamente la vía oral. La dosis de los antibióticos utilizados por vía oral es similar a la utilizada en la osteomielitis (Tabla Nº 7). Algunos centros han encontrado útil la utilización de guías para estandarizar el cuidado de los niños con artritis séptica no complicada. El uso de ciclos cortos de antibiótico por vía IV (3-4 días, con monitorización de los niveles séricos de antibióticos y de la MIC) seguido de una apropiada terapia antibiótica por vía oral ha disminuido la duración de los días de hospitalización. Comparado con los resultados obtenidos antes de la implementación de las guías, no hay un incremento en el riesgo de resultados adversos en el seguimiento a 1 año. Aunque las guías clínicas han sido de utilidad como un marco de referencia para la evaluación y tratamiento de los niños con artritis séptica, los protocolos o guías estrictas no son apropiadas para niños con factores de riesgo para enfermedad severa o para los niños que no responden de forma adecuad a la terapia inicial. La duración de la terapia antibiótica para la artritis séptica no complicada depende de la respuesta a la terapia y del microorganismo responsable. Generalmente, infecciones por S. pneumoniae, K. kingae, Hib y N. gonhorroeae requieren tratamiento por 2 a 3 semanas. Las infecciones causadas por S. aureus o por bacterias entéricas Gram negativas deben ser tratadas por 3 a 4 semanas. Pronóstico Las complicaciones de la artritis séptica incluyen alteración del cartílago de crecimiento, cojera, inestabilidad de la articulación de la cadera y limitación de los rangos de movimiento. Se reportan complicaciones en un 10% de los casos, factores de riesgo para complicaciones o secuelas incluyen retraso en el diagnóstico mayor a 4-5 días, enfermedad en la infancia (primer año de vida), infección por S. aureus o bacterias Gram negativas e infección del hueso adyacente. 53 IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Planteamiento del Problema. Como ya se mencionó, la osteomielitis y la artritis séptica son infecciones relativamente frecuentes en los niños; son enfermedades difíciles de reconocer en las fases precoces y plantean problemas similares para el abordaje diagnóstico y terapéutico. Son infecciones graves y debido a que su máxima incidencia coincide con el período de crecimiento más rápido tienen el potencial de causar lesiones al cartílago epifisiario y a las superficies articulares que pueden producir incapacidad permanente. Al estudiar la fisiopatología y patogenia observamos que en los niños existen diferencias fundamentalmente anatómicas y fisiológicas que los predisponen no solo a padecer con mayor frecuencia de éste tipo de infecciones, sino también a desarrollar complicaciones. Staphylococcus aureus, el agente etiológico más frecuente en este tipo de patologías, ha desarrollado adaptaciones entre las que se cuentan antígenos, proteínas y enzimas que le confieren: resistencia ante los antibióticos, capacidad para evadir al sistema inmune y perpetuar la infección, enzimas proteolíticas y factores proinflamatorios que alteran la remodelación ósea, y adhesinas que interactúan con algunos factores que intervienen en la coagulación. Todo esto predispone a la aparición de complicaciones graves, entre ellas: tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, shock séptico y muerte. Existen además otros factores que como hemos visto también se asocian a las complicaciones observadas en las infecciones osteo-articulares, los más 54 importantes que menciona la literatura son: el retraso en el diagnóstico y tratamiento inadecuado. En el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom cada vez son más frecuentes las formas graves de presentación al igual que sus complicaciones. En nuestro país y más específicamente en nuestro hospital no contamos con estudios que caractericen a los pacientes con infecciones osteo-articulares, sus complicaciones y factores asociados y de allí surge el interés por llevar a cabo el presente estudio. Elementos de la Pregunta de Investigación Elementos PICO - Pregunta de Investigación Nº 1 Paciente o Población Evento de Interés Comparación Niños y niñas de 0 a 12 años con infecciones osteoarticulares atendidos en el HNNBB durante el período Enero 2006 a Diciembre de 2010. Niños y niñas de 0 a 12 años con infecciones osteoarticulares atendidos en el HNNBB durante el período Enero 2006 a Diciembre de 2010. No aplica Determinar cuáles son las características clínico- Resultados epidemiológicas de los pacientes con infecciones osteoarticulares atendidos en el HNNBB durante el período Enero 2006 a Diciembre 2010. 55 Elementos de la Pregunta de Investigación Elementos PICO - Pregunta de Investigación Nº 2 Niños y niñas de 0 a 12 años con infecciones osteoPaciente o articulares atendidos en el HNNBB durante el período Población Enero 2006 a Diciembre de 2010 que presentaron alguna complicación. Evento de Interés Complicaciones observadas en pacientes con infecciones osteo-articulares atendidos en el HNNBB durante el período Enero 2006 a Diciembre de 2010. Niños y niñas de 0 a 12 años con infecciones osteo- Comparación articulares atendidos en el HNNBB durante el período Enero 2006 a Diciembre de 2010 que no presentaron ninguna complicación. Determinar si existen factores asociados a las Resultados complicaciones observadas en los pacientes con infecciones osteo-articulares. 56 Pregunta de Investigación estructurada Pregunta de Investigación 1: ¿Cuál es el perfil clínico-epidemiológico de los pacientes de 0 a 12 años con infecciones osteo-articulares atendidos en el HNNBB durante el período Enero 2006 a Diciembre de 2010? Pregunta de investigación 2: ¿Cuáles son los factores que se asocian a las complicaciones observadas en los pacientes de 0 a 12 años con infecciones osteo-articulares atendidos en el HNNBB durante el período Enero 2006 a Diciembre de 2010? Planteamiento de Hipótesis H0: no existen factores que se asocian a la aparición de complicaciones en los pacientes con infecciones osteo-articulares. H1: existen factores que se asocian a la aparición de complicaciones en los pacientes con infecciones osteo-articulares. 57 V. DISEÑO METODOLÓGICO MATERIAL Y MÉTODO Por lo extenso del estudio, y debido a que involucró dos tipos diferentes de estadística: descriptiva y analítica; el estudio se dividió en dos partes diferentes. DISEÑO DEL ESTUDIO, PARTE I: La primera del estudio se dedicó a realizar un perfil clínico-epidemiológico de los pacientes con infecciones osteo-articulares atendidos en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom durante el período Enero de 2006 a Diciembre de 2010, para tal efecto se llevó a cabo un estudio con el siguiente diseño: • Por su finalidad: DESCRIPTIVO. • Por su secuencia temporal: TRANSVERSAL. • Por el control de asignación del factor de estudio: OBSERVACIONAL. • Por el inicio en relación a la cronología de los hechos: RETROSPECTIVO. Diseño del estudio: descriptivo, transversal, observacional, retrospectivo. DISEÑO DEL ESTUDIO, PARTE II: En la segunda parte del estudio se trataron los factores asociados a las complicaciones observadas en los pacientes con infecciones osteo-articulares atendidos en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom durante el período Enero de 2006 a Diciembre de 2010, para tal efecto se llevó a cabo un estudio de CASOS Y CONTROLES con el siguiente diseño: • Por su finalidad: ANALÍTICO. • Por su secuencia temporal: TRANSVERSAL. • Por el control de asignación del factor de estudio: OBSERVACIONAL. • Por el inicio en relación a la cronología de los hechos: RETROSPECTIVO. Diseño del estudio: analítico, transversal, observacional, retrospectivo. 58 UNIVERSO Y POBLACIÓN DE ESTUDIO Parte 1: Perfil clínico epidemiológico de los pacientes con infecciones osteoarticulares atendidos en el HNNBB durante el período Enero 2006 a Diciembre de 2010. Población blanco o diana: niños y niñas de 0 a 12 años con diagnóstico de osteomielitis y/o artritis séptica. Población accesible: pacientes atendidos en el HNNBB con diagnóstico al egreso de osteomielitis o artritis séptica durante el período comprendido entre 01Enero-2006 al 31-Diciembre-2010. Criterios de inclusión Pacientes de ambos sexos. Edad entre 0 y 12 años. Atendidos en el HNNBB durante el período 01/01/2006 al 31/12/2010. Pacientes con diagnóstico de artritis séptica con evolución < 28 días, que cumplan 4 o más criterios de Morrey y cols: • Temperatura mayor de 38.5º • Edema de la articulación sospechada • Dolor articular, que se exacerba al movimiento • Signos y síntomas sistémicos • Respuesta a antibióticos • Líquido sinovial con características típicas de exudado. Pacientes con diagnóstico al egreso de osteomielitis aguda con evolución menor a 28 días, que cumplan con dos o más criterios de Peltola y cols: • Presencia de pus en la aspiración de hueso • Cultivos bacteriológicos positivos en sangre o hueso • Presencia de signos y síntomas típicos de osteomielitis: o Dolor, fiebre >37.6 º C, edema, eritema, dificultad para mover el miembro afectado • Cambios radiológicos típicos de osteomielitis. 59 Criterios de exclusión Edad mayor a 12 años. Pacientes con artritis séptica crónica (evolución ≥ 28 días). Pacientes con diagnóstico de osteomielitis crónica (M86.6). Pacientes con artropatías reactivas y post-infecciosas. Pacientes con hemoglobinopatías. Pacientes con trastornos hereditarios o adquiridos de la coagulación. Pacientes con inmunodeficiencias primarias o adquiridas. Pacientes con enfermedades reumatológicas o del tejido conectivo. Pacientes con enfermedades oncológicas. Pacientes con enfermedades autoinmunes. Población elegible: de los 323 expedientes que se obtuvieron a partir de las estadísticas de ESDOMED, se revisaron todos ellos y se aplicaron los criterios de inclusión-exclusión; y se eligieron todos los casos que cumplieron dichos criterios. Para ello se utilizó un muestreo no probabilístico de tipo “CASOS CONSECUTIVOS”. TAMAÑO MUESTRAL Y MUESTREO Para tomar la muestra, del universo que consta de 323 casos, se realizó un MUESTREO NO PROBABILÍSTICO DE CASOS CONSECUTIVOS; es decir, se procedió a revisar todos y cada uno de los expedientes de los 323 casos que fueron atendidos en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom durante el período comprendido entre el 01/01/2006 y el 31/12/2010 y que tenían como diagnóstico de egreso Artritis Séptica y/o Osteomielitis, y se aplicaron los criterios de inclusión-exclusión, seleccionando TODOS los casos que cumplieron con dichos criterios. Éstos fueron un total de 93 casos, es decir, un 28.8% del total de 323 de los proporcionados por ESDOMED. 60 UNIVERSO Y POBLACIÓN DE ESTUDIO Parte 2: Determinar si hay factores que se asocian a las complicaciones observadas en los pacientes de 0 a 12 años con infecciones osteo-articulares atendidos en el HNNBB durante el período 01/01/2006 al 31/12/2010. Población blanco o diana: niños y niñas de 0 a 12 años con diagnóstico de osteomielitis y/o artritis séptica. Población accesible: pacientes atendidos en el HNNBB con diagnóstico al egreso de osteomielitis o artritis séptica durante el período comprendido entre 01Enero-2006 al 31-Diciembre-2010. Criterios de inclusión - Controles Pacientes de ambos sexos. Edad entre 0 y 12 años. Atendidos en el HNNBB durante el período 01/01/2006 al 31/12/2010. Pacientes con diagnóstico de artritis séptica con evolución < 28 días, que cumplan 4 o más criterios de Morrey y cols: o Temperatura mayor de 38.5º o Edema de la articulación sospechada o Dolor articular, que se exacerba al movimiento o Signos y síntomas sistémicos o Respuesta a antibióticos o Líquido sinovial con características típicas de exudado. Pacientes con diagnóstico al egreso de osteomielitis aguda con evolución menor a 28 días, que cumplan con dos o más criterios de Peltola y cols: o Presencia de pus en la aspiración de hueso o Cultivos bacteriológicos positivos en sangre o hueso o Presencia de signos y síntomas típicos de osteomielitis: dolor, fiebre >37.6 º C, edema, eritema, dificultad para mover el miembro afectado o Cambios radiológicos típicos de osteomielitis. 61 Criterios de inclusión - Casos Pacientes de ambos sexos. Edad entre 0 y 12 años. Atendidos en el HNNBB durante el período 01/01/2006 al 31/12/2010. Pacientes con diagnóstico de artritis séptica con evolución < 28 días, que cumplan 4 o más criterios de Morrey y cols: • Temperatura mayor de 38.5º • Edema de la articulación sospechada • Dolor articular, que se exacerba al movimiento • Signos y síntomas sistémicos • Respuesta a antibióticos • Líquido sinovial con características típicas de exudado. Pacientes con diagnóstico al egreso de osteomielitis aguda con evolución menor a 28 días, que cumplan con dos o más criterios de Peltola y cols: • Presencia de pus en la aspiración de hueso • Cultivos bacteriológicos positivos en sangre o hueso • Presencia de signos y síntomas típicos de osteomielitis: o Dolor, fiebre >37.6 º C, edema, eritema, dificultad para mover el miembro afectado • Cambios radiológicos típicos de osteomielitis. Pacientes en quienes se observó alguna complicación (de cualquier tipo) ya sea ésta asociada, producida como consecuencia directa o atribuible a una infección osteo-articular, que se haya dado en cualquier momento de la enfermedad, ya sea previa al momento del diagnóstico/ingreso, durante él mismo, durante su estancia hospitalaria o posterior al alta. 62 Criterios de exclusión - Casos y Controles Edad mayor a 12 años. Pacientes con artritis séptica crónica (evolución ≥ 28 días). Pacientes con diagnóstico de osteomielitis crónica (M86.6). Pacientes con artropatías reactivas y post-infecciosas. Pacientes con hemoglobinopatías. Pacientes con trastornos hereditarios o adquiridos de la coagulación. Pacientes con inmunodeficiencias primarias o adquiridas. Pacientes con enfermedades reumatológicas o del tejido conectivo. Pacientes con enfermedades oncológicas. Pacientes con enfermedades autoinmunes. Población elegible: de los 323 expedientes que se obtuvieron a partir de las estadísticas de ESDOMED, se revisaron todos ellos y se aplicaron los criterios de inclusión-exclusión; y se eligieron todos los casos que cumplieron dichos criterios. Para ello se utilizó un muestreo no probabilístico de tipo “CASOS CONSECUTIVOS”. TAMAÑO MUESTRAL Y MUESTREO Para tomar la muestra, del universo que consta de 323 casos, se realizó un MUESTREO NO PROBABILÍSTICO DE CASOS CONSECUTIVOS; es decir, se procedió a revisar todos y cada uno de los expedientes de los 323 casos que fueron atendidos en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom durante el período comprendido entre el 01/01/2006 y el 31/12/2010 y que tenían como diagnóstico de egreso Artritis Séptica y/o Osteomielitis, y se aplicaron los criterios de inclusión-exclusión, seleccionando TODOS los casos que cumplieron con dichos criterios. Éstos fueron un total de 93 casos, es decir, un 28.8% del total de 323 de los proporcionados por ESDOMED. 63 Procedencia de las unidades de estudio Los sujetos del estudio se identificaron en base a la codificación del diagnóstico de egreso, consignado en el expediente clínico y registrado en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica implementado por el departamento de Estadísticas y Documentos Médicos (ESDOMED) del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom; por lo que todas las unidades del estudio proceden ésta fuente; se seleccionaron los casos que tenían como diagnóstico de egreso Artritis Séptica u Osteomielitis y que fueron atendidos entre el 01 de enero de 2006 y 31 de Diciembre de 2010. Ensamble de la población de estudio: A partir de los datos obtenidos del ESDOMED se revisaron los expedientes clínicos de todos los 323 egresos hospitalarios de Osteomielitis y Artritis Séptica que fueron atendidos en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom durante el período comprendido entre el 01/01/2006 y el 31/12/2010 (ambas fechas incluidas); se realizó un muestreo no probabilístico de casos consecutivos por lo que se seleccionaron todos los sujetos que cumplieron con los criterios de inclusión-exclusión ya descritos, encontrándose 93 casos: 49 casos de artritis séptica y 44 casos de osteomielitis. Con esos dos grupos se procedió a hacer el perfil clínico-epidemiológico de cada una de las enfermedades por separado y con ello se obtuvieron los datos necesarios para luego poder identificar aquellos pacientes que presentaron alguna complicación y se separaron de los que no presentaron ninguna y éstos sujetos fueron asignados dentro de cada una de las enfermedades Artritis Séptica y Osteomielitis a los grupos CASOS Y CONTROLES respectivamente, dependiendo si presentaron o no alguna complicación para luego proceder a su análisis estadístico. 64 Definición de variables y su operativización: Objetivo E1-1: Realizar un perfil clínico-epidemiológico de la osteomielitis y artritis séptica en niños de 0 a 12 años atendidos en el HNNBB durante el período Enero 2006 a Diciembre de 2010 Escala De Valores de Definición operativa de la variable Clasificación Medición Variable Osteomielitis: inflamación del hueso causada por una infección. Dependiente Artritis Séptica: infección del espacio articular. Dependiente Sexo: condición orgánica que distingue a los hombres de las mujeres. Edad: tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el momento del diagnóstico, medida en años, meses y días la cual se obtendrá a partir de la fecha de nacimiento constatada en la hoja de identificación del expediente clínico. Procedencia: procedencia, se clasificará de acuerdo al tipo de vivienda del paciente. Departamento: área geográfica en donde habita el paciente. Independiente Independiente Independiente Independiente Cualitativa Nominal Cualitativa Nominal Cualitativa Nominal Si No Si No Masculino Femenino Cuantitativa Discreta 0 a 12 años Cualitativa Nominal Cualitativa Nominal Motivo de consulta: signo o síntoma predominante, que obligó o que hizo al paciente consultar el centro de salud. Independiente Cualitativa Nominal Evolución: tiempo medido en días desde el inicio de los síntomas al momento de la consulta Independiente Cuantitativa Discreta Urbana Rural Nombre del Depto. Dolor Fiebre Edema Eritema Calor local Functio laesa 0-14 días Signos y síntomas presentes al momento del diagnóstico Dolor: sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo. Temperatura: máxima temperatura constatada en el expediente clínico. Edema: hinchazón del sitio anatómico afectado. Eritema: rubicundez de la piel Calor local: aumento de la temperatura en el área afectada. Functio laesa: trastorno de la función del miembro o articulación afectada. Independiente Independiente Independiente Independiente Independiente Independiente Cualitativa Nominal Cuantitativa Continua Cualitativa Nominal Cualitativa Nominal Cualitativa Nominal Cualitativa Nominal Presente Ausente 34 - 42 ºC Presente Ausente Presente Ausente Presente Ausente Presente Ausente 65 Objetivo E1-1: Realizar un perfil clínico-epidemiológico de la osteomielitis y artritis séptica en niños de 0 a 12 años atendidos en el HNNBB durante el período Enero 2006 a Diciembre de 2010 Escala De Valores de Definición operativa de la variable Clasificación Medición Variable Localización de la lesión: sitio anatómico afectado. Independiente Cualitativa Nominal Tratamiento previo: uso de antibióticos previo Cualitativa Independiente al momento de la consulta. Nominal Tratamiento adecuado: tratamiento antibiótico recibido previo a la consulta fue el adecuado, Cualitativa Independiente a dosis terapéuticas y dirigido a los agentes Nominal usuales de las infecciones osteo-articulares Exámenes de laboratorio al momento de ingreso Leucograma: cantidad de glóbulos blancos Cuantitativa Independiente encontrados en sangre Discreta Neutrófilos: cantidad de PMN encontrados en Cuantitativa Independiente sangre Discreta VES: velocidad de eritrosedimentación o sedimentación globular, examen que mide de Cuantitativa Independiente forma indirecta la presencia de agentes Discreta proinflamatorios circulando en sangre PCR: proteína c reactiva, proteína producida Cuantitativa en el hígado que se eleva en presencia de Independiente Continua una infección bacteriana. Hemocultivo: aislamiento de algún Cualitativa Independiente microorganismo mediante cultivo de sangre Nominal Agente etiológico aislado: microorganismo (MO) aislado en el hemocultivo Independiente Cualitativa Nominal Sensibilidad; susceptibilidad antibiótica de los agentes etiológicos aislados Independiente Cualitativa Nominal Exámenes de gabinete Rayos X: hallazgos radiológicos compatibles Independiente con osteomielitis o artritis séptica USG: hallazgos ultrasonográficos compatibles Independiente con osteomielitis o artritis séptica TAC: Tomografía Axial Computarizada, hallazgos compatibles con osteomielitis o Independiente artritis séptica RMN: Resonancia Magnética Nuclear, hallazgos compatibles con osteomielitis o Independiente artritis séptica Hombro Húmero, Codo Antebrazo, Muñeca, Mano Cadera, Fémur Rodilla, etc. Si No Si No Nº absoluto de leucocitos Nº absoluto de PMN Valor absoluto Valor absoluto Positivo Negativo Nombre y clasificación del MO aislado Sensible Intermedia Resistente Cualitativa Nominal Cualitativa Nominal Si No Si No Cualitativa Nominal Si No Cualitativa Nominal Si No 66 Objetivo E1-1: Realizar un perfil clínico-epidemiológico de la osteomielitis y artritis séptica en niños de 0 a 12 años atendidos en el HNNBB durante el período Enero 2006 a Diciembre de 2010 Escala De Valores de Definición operativa de la variable Clasificación Medición Variable Procedimientos diagnósticos/terapéuticos Punción articular: procedimiento quirúrgico que consiste en aspirar líquido sinovial con una aguja Lavado articular: intervención quirúrgica que consiste en abrir la cápsula articular Drenaje: intervención quirúrgica que consiste en abrir la cápsula de un absceso y drenar su contenido Curetaje: intervención quirúrgica que consiste en debridar tejido desvitalizado Citoquímico: examen químico y microscópico del líquido sinovial o secreción obtenida Independiente Cualitativa Nominal Si No Independiente Cualitativa Nominal Si No Independiente Cualitativa Nominal Si No Cualitativa Nominal Cualitativa Nominal Si No Exudado Trasudado Nombre y clasificación del MO aislado Independiente Independiente Gram: coloración de Gram de secreción, líquido sinovial o tejido Independiente Cualitativa Nominal Cultivo: aislamiento de algún microorganismo mediante cultivo de secreción, tejido, líquido articular. Independiente Cualitativa Nominal Agente etiológico aislado: microorganismo (MO) aislado en el cultivo Independiente Cualitativa Nominal Susceptibilidad antibiótica de los agentes etiológicos aislados Independiente Cualitativa Nominal Tratamiento antibiótico empírico inicial: antibiótico usado de forma empírica al momento del diagnóstico de la enfermedad Independiente Cualitativa Nominal Tratamiento Dosis: dosis antibiótico usado de forma empírica al momento del diagnóstico de la enfermedad Independiente Cualitativa Nominal Tratamiento Nº: número de veces que se realizó cambio de antibióticos Tratamiento Cambio de antibiótico: razón del cambio de tratamiento antibiótico Duración: número de días de tratamiento antibiótico por vía IV que cumplió Estancia hospitalaria: número de días completos de hospitalización contados a partir del día del ingreso hasta el día del alta. Independiente Independiente Independiente Independiente Positivo Negativo Cuantitativa Discreta Cualitativa Nominal Cuantitativa, Discreta Nombre y clasificación del MO aislado Sensible Intermedia Resistente Nombre del o los antibióticos usados Dosis ponderal del o los antibióticos usados Número absoluto Estado clínico Antibiograma Número absoluto Cuantitativa, Discreta Número absoluto 67 Objetivo E 1-2: Establecer cuáles son las complicaciones observadas en los pacientes con infecciones osteo-articulares Escala De Valores de Definición operativa de la variable Clasificación Medición Variable Complicaciones; efecto adverso observado en los pacientes con infecciones osteoarticulares durante el curso de la enfermedad Complicaciones observadas: recopilación de cada una de las complicaciones observadas en los paciente con infecciones osteoarticulares. Dependiente Dependiente Cualitativa Nominal Si No Cualitativa Nominal Cada una de las complicaciones observadas en paciente con infecciones osteoarticulares. Objetivo E1-3: Clasificar las complicaciones observadas en los pacientes con infecciones osteo-articulares. Escala De Valores de Definición operativa de la variable Clasificación Medición Variable Complicaciones observadas: recopilación de cada una de las complicaciones observadas en los paciente con infecciones osteo-articulares. Dependiente Cualitativa Nominal Manejo: intervenciones médicas o quirúrgicas destinadas al tratamiento de las complicaciones observadas Independiente Cualitativa Nominal Independiente Cualitativa Nominal Independiente Cualitativa Nominal Clasificación: se retomarán las complicaciones observadas y se clasificarán de acuerdo al sistema afectado o al tipo de complicación Severidad: clasificación de las complicaciones observadas de acuerdo a su severidad, se considerarán complicaciones leves las que no ponen en riesgo la vida del paciente, se considerarán complicaciones graves las que implican un riesgo potencialmente fatal o secuelas permanentes. Cada una de las complicaciones observadas en paciente con infecciones osteo-articulares. Cada una de las medidas terapéuticas implementadas destinadas al manejo de las complicaciones observadas Infecciosas Ortopédicas Hematológicas Cardiovasculares Leves Graves 68 Objetivo E2-1: Determinar cuáles son los factores asociados a la complicaciones observadas en los pacientes con infecciones osteoarticulares. Escala De Valores de Definición operativa de la variable Clasificación Medición Variable Complicaciones observadas: recopilación de cada una de las complicaciones observadas en los paciente con infecciones osteoarticulares. Dependiente Cualitativa Nominal Factores asociados: características inherentes al huésped, al ambiente o al agente etiológico que inciden o coinciden en los pacientes con infecciones osteoarticulares que presentaron alguna complicación. Independiente Cualitativa Nominal Cada una de las complicaciones observadas en paciente con infecciones osteoarticulares. Cada una de las variables descritas en el perfil-clínico epidemiológico de los pacientes con infecciones osteoarticulares Procedimiento para recolectar y almacenar los datos: Se procedió a revisar minuciosamente el expediente clínico de los sujetos seleccionados para el estudio; y a partir del mismo se consignaron todos los datos de interés clínico-epidemiológico, registrándolos en el instrumento de recolección de datos (Anexo A). Procesamiento y análisis de datos: Posterior a la recolección y almacenamiento de los datos en el Anexo A, éstos se introdujeron en una base de datos en EPI-INFO v3.5.4; para el procesamiento de los resultados se utilizó la herramienta “Analyze Data”, pero también se utilizó el software “MedCalc” de MedCalc Software, “Calculator for confidence intervals of odds ratio” de http://www.hutchon.net/confidor.htm, así como hojas de cálculo de Excel de la Pontificia Universidad Católica de Chile disponibles en http://escuela.med.puc.cl/recursos/recepidem/herramientas.htm. 69 Consideraciones éticas observadas en el estudio: Antes de iniciar el proceso de investigación, el protocolo de ésta fue sometido a evaluación por el Comité de Ética en Investigación Clínica (CEIC-HNNBB) y su aprobación fue dada en el día 07/Dic./2010, de cuya resolución me fue entregada una copia la cual se anexa listada bajo la letra B. La revisión de cada expediente clínico se hizo exclusivamente por el investigador y nadie más tuvo acceso a los mismos, la recolección de datos se llevó a cabo con discreción y estricta confidencialidad, y únicamente durante la revisión se tuvo acceso a dichos expedientes y/o datos que fueron proporcionados por ESDOMED. No se tomó ningún tipo de información que permita conocer la identidad los sujetos incluidos en el estudio; la información utilizada fue estrictamente la necesaria para la investigación y los datos que se divulgan en el presente estudio son el producto del procesamiento y análisis de la misma. El estudio propuesto es de tipo observacional y retrospectivo, por lo que no se afectará la integridad física o la salud de ninguno de los sujetos que formen parte del mismo ya que no se implementará ningún tipo de intervención, manejo o tratamiento por lo que no fue necesario la obtención de un consentimiento informado. 70 VI. RESULTADOS Parte I Estadística Descriptiva: Artritis Séptica Tabla 1: Sexo Sexo Frecuencia Porcentaje Femenino 12 24.5% Masculino 37 75.5% 49 100.0% Total Hay una predominancia del sexo masculino, con una relación Hombre: Mujer de 3.08:1. Tabla 2: Edad Edad (Rangos) Frecuencia Porcentaje Neonatos 6 12.25% Infantes (<1 año) 4 8.16% 1-5 años 14 28.57% 5-10 años 12 24.49% >10 años 13 26.53% 49 100% Total La edad de los pacientes varió de 13 días a 11 años con 8 meses, el promedio de presentación fue de 5.2 años (67.1 meses) con una desviación estándar de 4.2 años (51.4 meses). 71 Tabla 3: Procedencia por Departamento Departamento Frecuencia Porcentaje Ahuachapán 1 2.0% Cabañas 2 4.1% Chalatenango 2 4.1% Cuscatlán 1 2.0% La Libertad 6 12.2% La Paz 5 10.2% San Miguel 4 8.2% San Salvador 23 46.9% San Vicente 1 2.0% Sonsonate 1 2.0% Usulután 3 6.1% 49 100.0% Total La mayoría de los casos procedían del área central del país (73.4%), le siguen en orden de frecuencia el área oriental con 22.6% y del occidente solo un 4%. Tabla 4: Procedencia por Área Geográfica Procedencia Frecuencia Porcentaje Rural 28 57.1% Urbana 21 42.9% 49 100.0% Total Una ligera mayoría procedían del área rural, aunque como se demuestra más adelante la diferencia no es estadísticamente significativa. 72 Tabla 5: Tipo de Vivienda Tipo de Vivienda Frecuencia Porcentaje Bahareque 4 8.2% Lámina 3 6.1% Sistema Mixto 35 71.4% No Datos 7 14.3 49 100.0% Total En la mayoría de los casos los pacientes habitaban en viviendas de construcción de sistema mixto (Hierro-Concreto), en 7 casos los datos relativos al tipo de vivienda no estaban consignados en el expediente clínico. Tabla 6: Acceso al Agua Potable Poseen agua potable Frecuencia Porcentaje Si 32 65.3% No 10 20.4% No Datos 7 14.3% 49 100.0% Total En la mayoría de casos tenían acceso al agua potable, en 7 casos no se consignaron estos datos en el expediente clínico. 73 Tabla 7: Servicio Sanitario Poseen servicio sanitario Frecuencia Porcentaje Si 24 49.0% No 17 34.7% No Datos 8 16.3% 49 100.0% Total La mayoría poseían servicio sanitario, en 17 casos no lo tenían, en 8 casos no se consignaron estos datos en el expediente. Tabla 8: Nivel Socio-Económico Categoría Frecuencia Porcentaje Pobreza Extrema 8 16.33% Pobreza Relativa 6 12.24% No Pobreza 2 4.08% No datos 33 67.35% 49 100.00% Totales El nivel socio-económico de los pacientes se clasificó en base al índice de pobreza, el cual se calculó de acuerdo a las publicaciones de PNUD PPC: 1993. 74 Tabla 9: Estado Nutricional Estado nutricional Frecuencia Porcentaje Desnutrición Severa 3 6.1% Desnutrición 5 10.2% Normal 35 71.4% Obesidad 2 4.1% Sobrepeso 2 4.1% No Datos 2 4.1% 49 100.0% Total Para la clasificación del estado nutricional, se tomaron los valores antropométricos consignados en la historia clínica y se calcularon los “Z Scores” utilizando el software Anthro v3.2.2 de la OMS para los niños menores de 5 años, y para los niños mayores de 5 años se utilizó el IMC y los patrones de crecimiento infantil publicados por la OMS. Vemos que la mayoría de los pacientes (un 79.6%) no presentaban desnutrición, únicamente un 16.3% presentaron algún grado de desnutrición. Tabla 10: Estado Vacunal/Esquema de Vacunación Esquema de Vacunación Frecuencia Porcentaje Completo 30 61.2% Incompleto 2 4.1% No Datos 17 34.7% 49 100.0% Total La mayoría de pacientes tenían su esquema de vacunación completo para la edad, pero en 17 casos estos datos no se consignaron en el expediente clínico. 75 Tabla 11: Evolución Observaciones Total Media 49 315 6.4286 Varianza Desviación Estándar 15.25 3.9051 La evolución se midió en días, desde el inicio de los síntomas hasta el momento que consultó/fue ingresado en el HNNBB, la media fue de 6.4 días con una desviación estándar de 3.9 días. Tabla 12: Servicio de Ingreso Servicio de Ingreso Frecuencia Porcentaje Infectología 17 34.7% Medicina Interna 1 2.0% Neurocirugía 3 6.1% Oftalmología 2 4.1% ORL 2 4.1% Ortopedia 19 38.8% UCIP 5 10.2% 49 100.0% Total Los ingresos que se dieron a los servicios de Medicina Interna, Neurocirugía, Oftalmología y Ortopedia fueron por falta de cupos; los ingresos a UCIP se debieron a complicaciones graves. 76 Tabla 13: TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) Observaciones Total Media Varianza Desviación Estándar 44 530 12.0455 30.1374 5.4898 El Sistema de Puntaje de Intervención Terapéutica (TISS, por sus siglas en Inglés) es utilizado en la Unidad de Emergencias del HNNBB para valorar de forma objetiva la gravedad de los pacientes, se obtuvo una media de 12 con una desviación estándar de 5.5, la puntuación máxima obtenida por un paciente fue de 33 puntos. Tabla 14: Estancia Hospitalaria Observaciones Total 49 981 Media 20.0204 Varianza Desviación Estándar 98.1871 9.9089 La estancia hospitalaria más corta fue de 6 días, mientras que la más prolongada fue de 56; siendo la media de 20 días con una desviación estándar de 9.9 días. Tabla 15: Servicio de Egreso Servicio de Egreso Frecuencia Porcentaje Infectología 15 30.6% Ortopedia 34 69.4% 49 100.0% Total Como podemos observar la mayoría de los pacientes egresaron del servicio de Ortopedia. 77 Tabla 16: Antecedentes Relevantes Antecedentes Relevantes Frecuencia Porcentaje Si 30 61.2% No 19 38.8% 49 100.0% Total Podemos ver que en un 61.2% de los casos se encontraron antecedentes relevantes, los que se detallan a continuación. Tabla 17: Antecedentes Relevantes/Factor de Riesgo Factor de Riesgo Frecuencia Porcentaje Trauma 21 42.86% Diarrea 3 6.12% Bacteriemia 2 4.08% EIH prolongada 2 4.08% 1 2.04% 1 2.04% 19 38.78% 49 100 Síndrome de la piel escaldada (Enfermedad de Ritter) Cirugía ortopédica (Tenotomía del Aquíleo) No antecedentes/Factor de riesgo Totales Podemos observar que trauma es el antecedente más frecuente con un 70%. 78 Tabla 18: Consultó previamente en otra institución Frecuencia Porcentaje No Consultó 26 53.06% Médico Particular 7 14.29% Unidad de Salud 4 8.16% ISSS 2 4.08% Hospital Periférico 8 16.33% Ingresado al momento del diagnóstico 2 4.08% 49 100% Totales 2 pacientes fueron ingresados por otras causas y durante su estancia hospitalaria se diagnosticó Artritis Séptica. Tenemos que en 10 casos (20.41%) el paciente fue llevado a consultar en más de 1 ocasión. Tabla 19: Recibió Tratamiento Antibiótico Previamente Recibió tto. antibiótico previo Frecuencia Porcentaje Si 19 38.8% No 27 55.1% No Datos 3 6.1% 49 100.0% Total Más de un tercio de los paciente recibió tratamiento antibiótico previo a su consulta/ingreso en el HNNBB, en 2 casos se consignó en el expediente Automedicación y en 1 Etnoprácticas. 79 Tabla 20: ¿El tratamiento antibiótico previo fue adecuado? Tratamiento ATB Previo fue adecuado Frecuencia Porcentaje Si 2 4.1% No 11 22.4% No recibió tto. ATB previo 28 57.1% No Datos 8 16.3% 49 100.0% Total Para estimar si el tratamiento antibiótico recibido con anterioridad fue adecuado, se consideró el tipo de antibiótico y la dosis ponderal del mismo, de acuerdo a lo establecido por las guías de tratamiento de medicina basada en evidencias. Así tenemos que de los pacientes que recibieron antibioticoterapia previa únicamente un 15.4% fue adecuado mientras que un 84.6% no lo fue. En 8 casos no se tenían los datos suficientes para poder hacer esta valoración. Tabla 21: Fue Referido Fue Referido Frecuencia Porcentaje Hospital Periférico 17 34.8% Médico Particular 6 12.2% Otro 1 2.0% Unidad de Salud 1 2.0% No fue referido 20 40.8% No Datos 4 8.2% 49 100.0% Total Un paciente fue referido de la clínica médica de la Cruz Roja, en 2 casos no fue posible obtener este dato. 80 Tabla 22: Motivo de Referencia Motivo de Referencia Frecuencia Porcentaje Para diagnóstico y tratamiento adecuado Falla respiratoria No mejoría Evaluación por especialista Completar estudio Cuerpo extraño en la rodilla izquierda Falta de medicamentos adecuados Hipertensión arterial Neumotórax Totales 8 4 4 3 2 1 1 1 1 25 32% 16% 16% 12% 8% 4% 4% 4% 4% 100% El motivo de referencia fue tomado de la hoja enviada por el centro de referencia. Tabla 23: Estuvo ingresado en otro Hospital Ingresado en otro hospital Frecuencia Porcentaje No 5 29.4% Si 12 70.6% 17 100% Totales Los pacientes que sí estuvieron ingresados previamente en otro hospital tuvieron una estancia hospitalaria promedio en dichos centros de 1.12 días con una desviación estándar de 2.56 días. 81 Tabla 24: Localización de la lesión Localización de la lesión Frecuencia Porcentaje Rodilla derecha 15 30.60% Rodilla izquierda 14 28.60% Cadera derecha 6 12.20% Cadera izquierda 4 8.20% Hombro izquierdo 4 8.20% Codo izquierdo 2 4.10% Tobillo derecho 2 4.10% Codo derecho 1 2.00% Hombro derecho 1 2.00% 49 100.00% Total Podemos observar que las afectadas fueron las grandes articulaciones, con mayor frecuencia las de los miembros inferiores. Tabla 25: Motivo de consulta Motivo de consulta Frecuencia Porcentaje Dolor 19 38.80% Fiebre 17 34.70% Impotencia funcional 7 14.30% Edema 6 12.20% 49 100.00% Total Podemos ver que el dolor y la fiebre dan cuenta de más del 73% de motivo de consulta. 82 Signos y Síntomas Presentes al Ingreso Tabla 26: Dolor Dolor Frecuencia Porcentaje Si 46 93.9% No 3 6.1% 49 100.0% Total El dolor fue un signo que estuvo presente con mayor frecuencia. Signos y Síntomas Presentes al Ingreso Tabla 27: Impotencia Funcional Impotencia funcional Frecuencia Porcentaje Si 46 93.9% No 3 6.1% 49 100.0% Total La impotencia funcional fue tan frecuente como el dolor. Signos y Síntomas Presentes al Ingreso Tabla 28: Edema Edema Frecuencia Porcentaje Si 41 83.7% No 8 16.3% 49 100.0% Total Luego en orden de frecuencia le sigue el edema, presente en el 83.7% de los casos. 83 Signos y Síntomas Presentes al Ingreso Tabla 29: Fiebre Fiebre Frecuencia Porcentaje Si 40 81.6% No 9 18.4% 49 100.0% Total La fiebre estuvo presente en el 81.6% de los casos y 1 caso se presentó con hipotermia. Signos y Síntomas Presentes al Ingreso Tabla 30: Calor local Calor local Si No Total Frecuencia Porcentaje 28 21 49 57.1% 42.9% 100.0% El calor local solo estuvo presente en el 57.1% de los casos. Signos y Síntomas Presentes al Ingreso Tabla 31: Eritema Eritema Frecuencia Porcentaje Si 24 49.0% No 25 51.0% 49 100.0% Total El eritema lo hizo en el 49% de los pacientes. 84 Tabla 32: Número de signos o síntomas presentes al ingreso Frecuencia Porcentaje Asintomáticos 1 2.04% Un Signo/Síntoma 1 2.04% Dos Signos/Síntomas 1 2.04% Tres Signos/Síntomas 7 14.28% Cuatro Signos/Síntomas 8 16.33% Cinco Signos/Síntomas 14 28.57% Seis Signos/Síntomas 17 34.70% 49 100% Totales La mayoría de los pacientes fueron polisintomáticos; únicamente 1 caso fue asintomático, ingresó por bacteriemia oculta y durante la estancia hospitalaria se hizo evidente el cuadro. Tabla 33: Temperatura Frecuencia Porcentaje Hipotermia 1 2.04% Temperatura Normal 8 16.33% Fiebre 14 28.57% Fiebre Alta 26 53.06% 49 100% Totales En el HNNBB como norma se mide la temperatura axilar, por lo tanto para clasificar la temperatura se tomaron los valores siguientes: Hipotermia temperatura menor de 35º Centígrados, Temperatura normal 36.2 a 37.2º Centígrados, Fiebre Temperatura axilar ≥37.3º Centígrados y se consideró Fiebre alta la temperatura axilar ≥38.5 º Centígrados. En la medición de la temperatura el valor mínimo obtenido fue de 34.5º Centígrados y el valor máximo fue de 40.6º Centígrados, la media fue de 38.3 ±1º Centígrado. 85 Tabla 34: Valor de Neutrófilos encontrados Neutrófilos Frecuencia Porcentaje ≤12000 23 46.94% >12000 26 53.06% 49 100% Totales Se tomó el valor de 12000 porque es el que la literatura establece como factor de riesgo. La media encontrada fue de 13206 y la Desviación Estándar fue de 6288. Tabla 35: Sensibilidad y Especificidad de la Neutrofilia (PMN >12000) en el diagnóstico de Artritis Séptica Sensibilidad y Especificidad de la Neutrofilia contrastada con el “Gold Standard” Cultivo + PMN >12000 22 PMN≤12000 9 Cultivo 3 a 25 b 7 c Totales Totales 31 16 d 10 a+c a+b c+d 41 b+d a+b+c+d Nota: en 8 de los casos no fue posible obtener la información necesaria para calcular la Sensibilidad y Especificidad ya que no estaba consignada en el expediente. La Sensibilidad obtenida fue de 0.71 mientras que la Especificidad 0.7, con un VPP de 0.8 y un VPN de 0.43. 86 Tabla 36: Velocidad de Sedimentación Globular VES Frecuencia Porcentaje ≤20 21 42.86% >20 22 44.90% No Datos/No Disponible 6 12.24% 49 100% Totales El valor de la Velocidad Sedimentación Globular o de Eritrosedimentación (VES) de 20 mm/hora es el que describe la literatura como “Factor de Riesgo”. La media calculada para esta muestra fue de 20.9 mm/hora, con una Desviación Estándar de 14.3 mm/hora. Tabla 37: Sensibilidad y Especificidad de la Velocidad de EritroSedimentación (VES) en el diagnóstico de Artritis Séptica Sensibilidad y Especificidad de la VES contrastada con el “Gold Standard” Cultivo + VES >20 18 VES≤20 9 Cultivo 2 a 20 b 6 c Totales Totales 27 15 d 8 a+c a+b c+d 35 b+d a+b+c+d Nota: en 14 casos no fue posible obtener la información necesaria para calcular la Sensibilidad y Especificidad ya que no estaba consignada en el expediente. La Sensibilidad y Especificidad de la VES en el diagnóstico de la Artritis Séptica en esta muestra de pacientes fue de 0.67 y 0.75 respectivamente, con VPP de 0.9 y un VPN de 0.4. 87 Tabla 38: Proteína C Reactiva (PCR) PCR Frecuencia Porcentaje ≤1 mg/dL 3 6.12% >1 mg/dL 16 32.66% No Datos/No Disponible 30 61.22% Totales 49 100% La Proteína C Reactiva varió entre 0 y 256 mg/dL, la media calculada para esta muestra fue de 80.4 mg/dL, con una Desviación Estándar de 88.3 mg/dL. Tabla 39: Sensibilidad y Especificidad de la Proteína C Reactiva (PCR) en el diagnóstico de Artritis Séptica Sensibilidad y Especificidad de la PCR contrastada con el “Gold Standard” Cultivo + PCR >1 13 PCR ≤1 1 Cultivo 2 a 15 b 1 c Totales Totales 14 2 d 3 a+c a+b c+d 17 b+d a+b+c+d Nota: en 32 casos no fue posible obtener la información necesaria para calcular la Sensibilidad y Especificidad ya que no estaba consignada en el expediente. La Sensibilidad y Especificidad de la Proteína C Reactiva para el diagnóstico de Artritis Séptica fue de 0.93 y 0.33 respectivamente, con un VPP de 0.86 y un VPN de 0.5. 88 Tabla 40: Estudios de Imagen Frecuencia Porcentaje Positivo 28 57.15% Negativo 6 12.24% No Datos 15 30.61% 49 100% Totales De forma global. Los estudios de imagen fueron positivos en el 57% de los casos. En 15 casos no se obtuvieron datos de los estudios de imagen pues no estaban reportados o consignados en el expediente clínico. Tabla 41: Sensibilidad y Especificidad de los Rayos X en el diagnóstico de Artritis Séptica Sensibilidad y Especificidad de los Rayos X Cultivo + Positivos Cultivo - 12 4 a Negativos 2 16 b 4 c Totales Totales 14 6 d 8 a+c a+b c+d 22 b+d a+b+c+d Nota: en 27 casos no fue posible obtener la información necesaria para calcular la Sensibilidad y Especificidad ya que no estaba consignada en el expediente. Los Rayos X presentaron una Sensibilidad de 0.86 y una Especificidad de 0.50, con un VPP de 0.75 y un VPN de 0.67. 89 Tabla 42: Sensibilidad y Especificidad de la Ecografía o Ultrasonografía (USG) en el diagnóstico de Artritis Séptica Sensibilidad y Especificidad de la USG Cultivo + Positivos Cultivo - 13 Totales 4 17 a Negativos b 2 3 5 c Totales 16 a+b d 6 a+c c+d 22 b+d a+b+c+d Nota: en 27 casos no fue posible obtener la información necesaria para calcular la Sensibilidad y Especificidad ya que no estaba consignada en el expediente. La USG presentó una Sensibilidad de 0.81 y Especificidad de 0. 33, con un VPP de 0.76 y un VPN de 0.4. Tabla 43: Sensibilidad y Especificidad de la Tomografía Axial Computarizada (TAC) en el diagnóstico de Artritis Séptica Sensibilidad y Especificidad de la TAC Cultivo + Positivos Cultivo - 2 0 a Negativos 0 2 b 0 c Totales Totales 2 0 d 0 a+c a+b c+d 2 b+d a+b+c+d Nota: solo en 2 casos se realizaron TAC. Con estos datos no es posible calcular Sensibilidad y Especificidad. 90 Tabla 44: Estudio Citoquímico de líquido Sinovial Frecuencia Porcentaje >50mil Leucocitos 3 6.12% Presencia de bacterias a la observación directa 7 14.29% Negativo 2 4.08% No Reportado 36 73.47% No se realizó 1 2.04% 49 100% Totales El estudio citoquímico del líquido sinovial fue positivo en el 83.3% de los casos. Tabla 45: Sensibilidad y Especificidad del estudio citoquímico del líquido sinovial para el diagnóstico de Artritis Séptica Sensibilidad y Especificidad del estudio citoquímico del líquido sinovial Cultivo + Positivo Cultivo - 4 2 a Negativo 1 6 b 1 c Totales Totales 5 2 d 3 a+c a+b c+d 8 b+d a+b+c+d Nota: únicamente en 8 pacientes estaban disponibles los datos necesarios para hacer el cruce de variables. Para esta serie de casos, el análisis del citoquímico del líquido sinovial presentó una Sensibilidad de 0.80 y una Especificidad de 0.33, con un VPP de 0.67 y un VPN de 0.5 91 Tabla 46: Cultivos Microorganismo Frecuencia Porcentaje Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Bacilos Gram Negativos* Flora Bacteriana Gram Positiva Negativo No reportado No se tomaron cultivos Totales 31 1 1 1 11 3 1 49 63.27% 2.04% 2.04% 2.04% 22.45% 6.12% 2.04% 100% Los cultivos fueron positivos en un 69.4%. En 6 de los 11 casos en que se obtuvo un cultivo negativo se encontraban recibiendo antibióticos al momento del ingreso (54.5%). *Se aisló 1 cepa de Salmonella paratyphi O poly C ESBL Negativo y 1 cepa de E. coli ESBL positiva. Tabla 47: Etiología Microorganismo Frecuencia Porcentaje Staphylococcus aureus 31 93.88% Streptococcus pneumoniae 1 2.04% Bacilos Gram Negativos 1 2.04% Flora Bacteriana Gram Positiva 1 2.04% 34 100% Totales La inmensa mayoría de las infecciones son por Staphylococcus aureus. 92 Tabla 48: Sensibilidad de Staphylococcus aureus Antibiótico Sensible Intermedio Resistente 0 0 27 (100%) Cefazolina 11 (84.6%) 0 2 (15.4%) Ciprofloxacina 18 (94.7%) 0 1 (5.3%) Clindamicina 23 (88.4%) 0 3 (11.6%) Eritromicina 12 (44.4%) 1 (3.7%) 14 (51.9%) Gentamicina 25 (96.1%) 0 1 (3.9%) Levofloxacina 21 (100%) 0 0 Linezolid 27 (100%) 0 0 Moxifloxacina 20 (100%) 0 0 Oxacilina 26 (96.3%) 0 1 (3.7%) Quinupristina + Dalfopristina 13 (100%) 0 0 Rifampicina 19 (100%) 0 0 Tetraciclina 22 (78.6%) 0 6 (21.4%) Tigeciclina 17 (100%) 0 0 TPM-SMZ 19 (67.8%) 0 9 (32.2%) Vancomicina 26 (96.3%) 0 1 (3.7%) Bencilpenicilina Podemos observar que solamente 1 cepa fue resistente a la Oxacilina, la cual era de origen nosocomial; 3 lo fueron a la Clindamicina y 1 lo fue a la Vancomicina. 93 Tabla 49: Antibioticoterapia empírica de inicio Antibiótico Frecuencia Porcentaje Oxacilina + Gentamicina 20 40.8% Oxacilina + Ceftriaxona 9 18.3% Oxacilina 4 8.1% Oxacilina + Amikacina 4 8.1% Oxacilina + Clindamicina 3 6.1% Oxacilina + Cefotaxima 2 4.1% Ampicilina 1 2% Ceftriaxona + Amikacina 1 2% Clindamicina + Gentamicina 1 2% Dicloxacilina IV 1 2% Dicloxacilina IV + Gentamicina 1 2% Vancomicina 1 2% Ingresó sin antibióticos 1 2% 49 100% Totales En el 89.5% el tratamiento antibiótico empírico isoxazolilpenicilina activa frente a Staphylococcus aureus. inicial incluyó una Tabla 50: Duración del tratamiento Antibiótico por vía IV Observaciones Total 46 798 Media 17.3478 Varianza Desviación Estándar 70.8986 8.4201 La duración media de tratamiento antibiótico por vía IV fue de 17.3 días con una desviación estándar de 8.4 días, el mínimo fue de 6 días y el máximo fue de 48 días. 94 Tabla 51: Antibioticoterapia al alta Antibiótico Frecuencia Porcentaje Dicloxacilina 34 69.40% Clindamicina + Rifampicina 2 4.08% Clindamicina 2 4.08% Cefalexina 2 4.08% Eritromicina 1 2.04% Cefadroxilo 1 2.04% Cefixima 1 2.04% TMP-SMZ 1 2.04% Dado de alta sin antibiótico 5 10.20% 49 100% Totales Los pacientes que fueron dados de alta sin antibiótico completaron el tratamiento durante su estancia hospitalaria. Tabla 52: Duración del tratamiento antibiótico por vía Oral Observaciones Total 46 884 Media Varianza 19.2174 114.4850 Desviación Estándar 10.6998 La duración media de tratamiento antibiótico por vía Oral fue de 19.2 días con una desviación estándar de 10.7 días, el mínimo fue de 0 y el valor máximo fue de 45 días. 95 Tabla 53: Realización de procedimientos Diagnósticos/Terapéuticos Realización de procedimientos Frecuencia Porcentaje Si 46 93.9% No 3 6.1% 49 100.0% Total Únicamente en 3 pacientes no se realizó una Artrocentesis o Artrotomía. Tabla 54: Días transcurridos desde el ingreso hasta la realización del procedimiento diagnóstico o terapéutico nº 1 Observaciones Total Media Varianza Desviación Estándar 45 96 2.1 10.4 3.2 Los pacientes en quienes se realizó algún procedimiento ya sea diagnóstico o terapéutico esperaron en promedio 2.1 ± 3.2 días. Tabla 55: Presencia de Complicaciones Complicaciones No Si Total Frecuencia Porcentaje 30 19 49 61.2% 38.8% 100.0% En el 38.8% de los casos se presentó algún tipo de complicación, de los cuales 5 (10.2%) fueron complicaciones graves un 26.3%. 96 Tabla 56: Clasificación de Complicaciones Frecuencia Porcentaje 13 6 19 68.4% 31.6% 100% Ortopédicas Sistémicas Totales Del total de los pacientes que presentaron complicaciones, 31.6% fueron sistémicas, 20.4% fueron complicaciones graves. Tabla 57: Tipo de Complicaciones Tipo de complicación Frecuencia Porcentaje Trombo Embolismo Pulmonar 5 10.21% Acortamiento de miembro 4 8.16% Daño en cartílago de crecimiento 2 4.08% Osteomielitis Crónica 2 4.08% Fractura patológica 1 2.04% Geno Valgum 1 2.04% Luxación de cadera 1 2.04% Neutropenia Severa 1 2.04% Osteo-Artritis Crónica 1 2.04% Pseudoartrosis 1 2.04% 19 100% Totales De los 13 pacientes que presentaron complicaciones ortopédicas, 5 (10.2%) fueron diagnosticados con secuelas incapacitantes y sin posibilidad de recuperación; lo que aunado a los otros 5 pacientes que presentaron TEP hacen un total de 20.4% de complicaciones o secuelas graves. 97 Tabla 58: Estancia hospitalaria promedio y tasa de complicaciones comparada entre los pacientes en quienes se realizó algún procedimiento y aquellos en quienes no se realizó ninguno Estancia Hospitalaria Complicaciones No procedimientos 14.66 ± 1.15 días 66.7% Solo artrocentesis 18.22 ± 10.52 días 22.2% Artrotomía y lavado 20.89 ± 11.26 días 37.8% Como podemos observar, la estancia hospitalaria promedio es más prolongada entre los pacientes que fueron sometidos a artrocentesis o artrotomía; sin embargo notamos que la tasa de complicaciones observada en ellos es mucho menor. Además en los pacientes que no fueron sometidos a ningún tipo de intervención quirúrgica (2 de 3) las complicaciones fueron graves: 1 se presentó con trombo embolismo pulmonar séptico y el otro tuvo destrucción de la cabeza del fémur + colapso de la cadera y fue declarado sin posibilidades de recuperación, necesita prótesis de cadera. 98 Parte II Estadística Descriptiva: Osteomielitis Tabla 59: Sexo Sexo Frecuencia Porcentaje Femenino 20 45.5% Masculino 24 54.5% 44 100.0% Total La relación Hombre: Mujer que se obtuvo en la presente serie fue de 1.2:1. Tabla 60: Edad Edad (Rangos) Frecuencia Porcentaje Neonatos 1 2.27% Infantes <1 año 8 18.18% 1-5 años 5 11.37% 5-10 años 23 52.27% >10 años 7 15.91% 44 100% Total La edad promedio de presentación fue de presentación fue de 5.8 años (75.2 meses) con una desviación estándar de 3.6 años (44.3 meses) 99 Tabla 61: Procedencia por Departamento Departamento Frecuencia Porcentaje 5 2 1 2 3 5 2 17 2 1 2 2 44 11.4% 4.5% 2.3% 4.5% 6.8% 11.4% 4.5% 38.6% 4.5% 2.3% 4.5% 4.5% 100.0% Ahuachapán Cabañas Chalatenango Cuscatlán La Libertad La Paz San Miguel San Salvador San Vicente Santa Ana Sonsonate Usulután Total Nuevamente se observa la misma tendencia: la mayoría proceden del área central del país (59%), luego le sigue el área oriental con 22.8% y del occidente procede un 18.2% de los casos. Tabla 62: Procedencia por área Geográfica Procedencia Frecuencia Porcentaje Rural 20 45.5% Urbana 24 54.5% 44 100.0% Total Prácticamente no hay diferencias entre la procedencia del área urbana o rural, ya que éstas no son estadísticamente significativas. 100 Tabla 63: Tipo de Vivienda Tipo de Vivienda Frecuencia Porcentaje Bahareque 7 15.9% Lámina 4 9.1% Sistema Mixto 33 75.0% 44 100.0% Total Como podemos ver la mayoría de los casos habitan en viviendas de construcción de tipo mixta (Hierro-Concreto). Tabla 64: Acceso al Agua Potable Poseen agua potable Frecuencia Porcentaje Si 29 65.9% No 14 31.8% No Datos 1 2.3% 44 100.0% Total En la mayoría de los casos si tenían acceso al agua potable, en 1 caso no se consignó este dato en el expediente clínico. 101 Tabla 65: Servicio Sanitario Poseen servicio sanitario Frecuencia Porcentaje Si 25 56.8% No 17 38.7% No Datos 2 4.5% 44 100.0% Total La mayoría poseen servicio sanitario, solo en 2 casos no se consignó este dato en el expediente clínico. Tabla 66: Nivel socio-Económico Categoría Frecuencia Porcentaje Pobreza Extrema 12 27.27% Pobreza Relativa 4 9.09% No Pobreza 2 4.55% No datos 26 59.09% 44 100.00% Totales El nivel socio-económico de los pacientes se clasificó de acuerdo al índice de pobreza, el cual se calculó de acuerdo a las publicaciones de PNUD PPC: 1993. 102 Tabla 67: Evolución Observaciones Total Media 44 554 12.5909 Varianza Desviación Estándar 38.3869 6.1957 La evolución se midió en días desde el inicio de los síntomas hasta el momento en que fue ingresado en el HNNBB, la media fue de 12.6 días con una desviación estándar de 6.2 días. Tabla 68: Servicio de Ingreso Servicio de Ingreso Frecuencia Porcentaje Cirugía Plástica 1 2.3% Infectología 15 34.1% Oftalmología 1 2.3% ORL 3 6.8% Ortopedia 20 45.5% UCIP 4 9.1% 44 100.0% Total Los ingresos que se dieron a los servicios de Cirugía Plástica, Oftalmología y ORL fueron por falta de cupos; los ingresos a UCIP se debieron a complicaciones graves. 103 Tabla 69: TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) Observaciones Total 42 516 Media 12.2857 Varianza Desviación Estándar 58.8432 7.6709 El Sistema de Puntaje de Intervención Terapéutica (TISS por sus siglas en Inglés) es utilizado en la Unidad de Emergencias del HNNBB para valorar de forma objetiva la gravedad de los pacientes, se obtuvo una media de 12.3 con una desviación estándar de 7.7, la puntuación máxima obtenida por un paciente fue de 46 puntos. Tabla 70: Estancia Hospitalaria Observaciones Total 44 Media Varianza Desviación Estándar 1009 22.9318 115.9255 10.7669 La estancia hospitalaria más corta fue de 4 días, mientras que la más prolongada fue de 55 días; siendo la media de 22.9 días con una desviación estándar de 10.8 días. Tabla 71: Servicio de Egreso Servicio de Egreso Frecuencia Porcentaje Infectología 12 27.3% Ortopedia 32 72.7% 44 100.0% Total Nuevamente la mayor parte de los egresos hospitalarios se dieron del servicio de ortopedia. 104 Tabla 72: Estado Nutricional Estado nutricional Frecuencia Porcentaje Desnutrición Severa 2 4.5% Desnutrido 4 9.1% Normal 33 75.0% Obesidad 5 11.4% 44 100.0% Total Para la clasificación del estado nutricional, se tomaron los valores antropométricos consignados en la historia clínica y se calcularon los “Z Scores” utilizando el software Anthro v3.2.2 de la OMS para los niños menores de 5 años, y para los niños mayores de 5 años se utilizaron los patrones de crecimiento infantil publicados por la OMS. Vemos que la mayoría de los pacientes (un 86.4%) no presentaban desnutrición, únicamente un 13.6% presentaron algún tipo de desnutrición. Tabla 73: Estado Vacunal/Esquema de Vacunación Esquema de Vacunación Frecuencia Porcentaje Completo 27 61.4% Incompleto 1 2.3% No Datos 16 36.4% 44 100.0% Total La mayoría de los pacientes tenían su esquema de vacunación completo para la edad, pero en un buen porcentaje estos datos no se consignaron en el expediente. 105 Tabla 74: Antecedentes Relevantes Antecedentes Relevantes Frecuencia Porcentaje Si 40 90.9% No 4 9.1% 44 100.0% Total El porcentaje de pacientes que presenta antecedentes relevantes fue de 90.9%, los que se detallan a continuación. Tabla 75: Antecedentes Relevantes/Factor de Riesgo Factor de Riesgo Frecuencia Porcentaje Trauma 25 56.82% Infección local 6 13.64% Otro* 1 2.27% No 12 27.27% 44 100% Totales *20 días de edema de MI, progresivo, a predominio vespertino con aumento del perímetro abdominal por lo que consultó con médico particular quién diagnosticó IVU y trató -no hay datos sobre tratamiento- le indicó una USG que reportó retención urinaria por lo que colocó sonda trans-uretral por 4 días. Hace 17 días inicia fiebre de fuerte intensidad por lo que le prescribió acetaminofén; posteriormente presenta tos seca que no produce émesis ni cianosis, con sensación de ahogo. Hace 15 días asiste a control con médico particular quién lo observa ictérico y le prescribe "Miel de Abeja". Posterior a ello presentó palidez, descamación de palmas y plantas por lo que consulta con otro médico quién por sintomatología respiratoria le prescribió Clavulín VO cada 8 horas + ambroxol, le envía un hemograma que reporta leucocitosis por lo que lo refiere al HNNBB. 106 Tabla 76: Consultó previamente en otra institución Consulta Inicial Frecuencia Porcentaje No consultó 17 38.64% Hospital Periférico 14 31.82% Unidad de Salud 12 27.27% Médico Particular 1 2.27% 44 100% Totales 13 pacientes consultaron en más de 1 ocasión (29.54%). Tabla 77: recibió Tratamiento Antibiótico Previamente Recibió tto. antibiótico previo Frecuencia Porcentaje Si 35 79.5% No 9 20.5% 44 100.0% Total La mayoría de los pacientes había recibido tratamiento antibiótico previamente al ingreso en el HNNBB, e 1 de los casos se consignó automedicación y en 1 etnoprácticas. 107 Tabla 78: ¿El tratamiento antibiótico previo fue adecuado? Tratamiento ATB Previo fue adecuado Frecuencia Porcentaje Si 4 9.09% No 31 70.46% No Datos 4 9.09% No recibió tto. ATB previo 5 11.36% 44 100.0% Total Para estimar si el tratamiento antibiótico recibido con anterioridad fue adecuado, se consideró el tipo de antibiótico y la dosis ponderal del mismo, de acuerdo a lo establecido por las guías de tratamiento de medicina basada en evidencias. Así tenemos que de los pacientes que recibieron antibioticoterapia previa únicamente un 11.4% fue adecuado mientras que un 88.6% no lo fue. En 4 casos no se tenían los datos suficientes para poder hacer la valoración. Tabla 79: Fue Referido Fue Referido Frecuencia Porcentaje Hospital Periférico 20 45.5% Médico Particular 3 6.8% Unidad de Salud 4 9.1% No 17 38.6% 44 100.0% Total Un 66% de los pacientes fue referido, mientras que un 34% consultó espontáneamente. 108 Tabla 80: Ingreso en otro Hospital Ingresado en otro hospital Frecuencia Porcentaje No 7 35% Si 13 65% 20 100.0% Total Los pacientes que estuvieron ingresados previamente en otro hospital, tuvieron una estancia hospitalaria promedio de 1.48 días, con una desviación estándar de 3.5 días. Tabla 81: Motivo de Referencia Motivo de Referencia Frecuencia Porcentaje Interconsulta con Ortopeda 7 26.0% No mejoría 6 22.2% Falla respiratoria 3 11.1% Falta de antibióticos 3 11.1% Para tratamiento adecuado 3 11.1% Artritis séptica 1 3.7% Exposición ósea 1 3.7% Inestabilidad hemodinámica 1 3.7% Interconsulta con neurocirugía 1 3.7% Sospecha de osteosarcoma 1 3.7% 27 100% Total El motivo de referencia fue tomado de la hoja enviada por el centro de referencia. 109 Tabla 82: Localización de la Lesión Localización de la lesión Frecuencia Porcentaje Hueso occipital Húmero derecho Húmero izquierdo Radio izquierdo Mano derecha 1 3 4 1 7 2.27% 6.81% 9.10% 2.27% 15.90% 1º dedo de mano derecha (falange distal) 1 2º dedo de mano derecha 1 2º dedo de mano derecha (falange distal) 4 4º dedo de mano derecha 1 Mano izquierda 2 1º dedo de mano izquierda (falange distal) 1 2º dedo de mano izquierda (falange distal) 1 Columna vertebral (L3-L4) Ambas caderas Sacro-Ilion Fémur derecho Fémur izquierdo Tibia derecha Tibia izquierda Tobillo derecho Fíbula derecha Calcáneo izquierdo Talo Hallux izquierdo Total 1 1 1 2 3 7 4 2 1 1 1 2 44 4.54% 2.27% 2.27% 2.27% 4.60% 6.81% 15.90% 9.10% 4.54% 2.27% 2.27% 2.27% 4.54% 100.00% Los más afectados fueron los miembros inferiores con un 52.3%, los miembros superiores lo fueron en un 38.6%, las caderas en un 6.8%, en 1 caso fue afectado el hueso occipital y en 1 caso fue afectada la columna vertebral. 110 Tabla 83: Motivo de Consulta Motivo de consulta Frecuencia Porcentaje Dolor 12 27.2% Edema 8 18.2% Inflamación 8 18.2% Fiebre 7 15.9% Impotencia Funcional 5 11.4% Dificultad Respiratoria 4 9.1% 44 100.0% Total 4 Pacientes que consultaron inicialmente por “Dificultad Respiratoria” en realidad tenían un Trombo Embolismo Pulmonar Séptico, que desarrollaron falla respiratoria, ingresaron a UCIP y necesitaron ventilación mecánica. Signos y Síntomas Presentes al Ingreso Tabla 84: Dolor Dolor Frecuencia Porcentaje Si 43 97.7% No 1 2.3% 44 100.0% Total El dolor fue el síntoma más frecuente. Signos y Síntomas Presentes al Ingreso Tabla 85: Edema Edema Frecuencia Porcentaje Si 42 95.5% No 2 4.5% 44 100.0% Total El edema se hizo presente en más del 95% de los casos. 111 Signos y Síntomas Presentes al Ingreso Tabla 86: Impotencia Funcional Impotencia Funcional Frecuencia Porcentaje Si 40 90.9% No 4 9.1% 44 100.0% Total La impotencia funcional estuvo presente en el 90.9% de los casos. Signos y Síntomas Presentes al Ingreso Tabla 87: Eritema Eritema Frecuencia Porcentaje Si 37 84.1% No 7 15.9% 44 100.0% Total El eritema se observó en el 84.1% de los pacientes. Signos y Síntomas Presentes al Ingreso Tabla 88: Fiebre Fiebre Frecuencia Porcentaje Si 32 72.7% No 12 27.3% 44 100.0% Total El número de pacientes que se presentaron con fiebre, al momento del ingreso fue de 72.7%. 112 Signos y Síntomas Presentes al Ingreso Tabla 89: Calor local Calor local Frecuencia Porcentaje Si 32 72.7% No 12 27.3% 44 100.0% Total El calor local, junto con la fiebre fueron los 2 signos que se presentaron con menor frecuencia; en ambos casos se dieron en un 72.7% de los casos. Tabla 90: Temperatura Frecuencia Porcentaje Temperatura Normal 12 27.3% Fiebre 18 40.9% Fiebre Alta 14 31.8% 44 100.0% Totales En el HNNBB como norma se mide la temperatura axilar, por lo tanto para clasificar la temperatura se tomaron los valores siguientes: Hipotermia temperatura menor de 35º Centígrados, Temperatura normal 36.2 a 37.2º Centígrados, Fiebre Temperatura axilar ≥37.3º Centígrados y se consideró Fiebre alta la temperatura axilar ≥38.5 º Centígrados. En la medición de la temperatura, el valor mínimo obtenido fue de 36.4º Centígrados y el máximo fue de 40º Centígrados, la media fue de 37.7º y la desviación estándar fue de 0.9 º 113 Tabla 91: Número de signos o síntomas presentes al ingreso Frecuencia Porcentaje Asintomáticos 0 0% Un Signo/Síntoma 0 0% Dos Signos/Síntomas 1 2.27% Tres Signos/Síntomas 3 6.82% Cuatro Signos/Síntomas 6 13.64% Cinco Signos/Síntomas 13 29.54% Seis Signos/Síntomas 21 47.73% 44 100% Totales Todos fueron polisíntomaticos, no se presentó ninguno asintomático o monosintomático. Tabla 92: Valor de Neutrófilos encontrados Neutrófilos Frecuencia Porcentaje ≤12000 32 74.42% ≥12000 11 25.58% 43 100.0% Totales Se tomó el valor 12000 porque es el que la literatura describe como “Factor de Riesgo”, la media encontrada fue de 9271 con una desviación estándar de 7462. 114 Tabla 93: Sensibilidad y Especificidad de la Neutrofilia (PMN >12000) en el diagnóstico de Osteomielitis Sensibilidad y Especificidad de la Neutrofilia contrastado con el “Gold Standard” Cultivo + Cultivo - 4 PMN >12000 2 a 6 c a+b 17 d 15 Totales 6 b 11 PMN ≤12000 Totales 8 a+c c+d 23 b+d a+b+c+d Nota: en 21 de los casos no fue posible obtener la información necesaria para calcular la Sensibilidad y Especificidad ya que no estaba consignada en el expediente. La Sensibilidad para la Neutrofilia (PMN >12000) en el diagnóstico de Osteomielitis en la presente serie fue de 0.27, mientras que la Especificidad fue de 0.75 con un VPP de 0.67 y un VPN de 0.35. Tabla 94: Velocidad de Sedimentación Globular VES Frecuencia Porcentaje ≤20 25 56.8 >20 11 25 No Datos 8 18.2 44 100 Totales El valor de la Velocidad Sedimentación Globular o de Eritro-Sedimentación (VES) de 20 mm/hora es el que describe la literatura como “Factor de Riesgo”. La media calculada para esta muestra fue de 15.7 mm/hora, con una Desviación Estándar de 8.5 mm/hora. 115 Tabla 95: Sensibilidad y Especificidad de la Velocidad de EritroSedimentación (VES) en el diagnóstico de Osteomielitis Sensibilidad y Especificidad de la VES contrastado con el “Gold Standard” Cultivo + Cultivo - 6 VES >12000 Totales 2 8 a b 6 VES ≤12000 6 12 c d 12 Totales a+b 8 a+c c+d 20 b+d a+b+c+d Nota: en 24 de los casos no fue posible obtener la información necesaria para calcular la Sensibilidad y Especificidad ya que no estaba consignada en el expediente. La Sensibilidad para la VES en el diagnóstico de Osteomielitis en la presente serie fue de 0.5, mientras que la Especificidad fue de 0.75 con VPP de 0.75 y un VPN de 0.5. Tabla 96: Proteína C Reactiva (PCR) PCR Frecuencia Porcentaje ≤1 mg/dL 6 13.6% >1 mg/dL 12 27.3% No Datos 26 59.1% 44 100 Totales En 26 de los casos la Proteína C Reactiva no estaba reportada en los respectivos expedientes, o bien no se procesó porque en el laboratorio del HNNBB no había los reactivos necesarios. En la presente serie se encontró una media de 41.8 mg/dL con una desviación estándar de 53.8 mg/dL. 116 Tabla 97: Sensibilidad y Especificidad de la Proteína C Reactiva (PCR) en el diagnóstico de Osteomielitis Sensibilidad y Especificidad de la PCR contrastado con el “Gold Standard” Cultivo + Cultivo - 4 PCR >1 5 a a+b 1 c 3 d 6 Totales 9 b 2 PCR ≤1 Totales c+d 6 a+c 12 b+d a+b+c+d Nota: en 32 de los casos no fue posible obtener la información necesaria para calcular la Sensibilidad y Especificidad ya que no estaba consignada en el expediente. La Sensibilidad para la PCR en el diagnóstico de Osteomielitis en la presente serie fue de 0.67 mientras que la Especificidad fue de 0.17 con un VPP de 0.44 y un VPN de 0.33. Tabla 98: Estudios de Imagen Positivo Negativo Rayos X 42 6 USG 4 6 TAC 3 0 RMN 3 0 52 12 Totales Se obtuvieron estudios de imagen en 40 de los 44 pacientes (90.9%) y de forma global fueron positivos en un 81.25%; los Rayos X fueron positivos en un 87.7%, la USG fue positiva en un 40% y la TAC y RMN fueron positivos en un 100%. 117 Tabla 99: Sensibilidad y Especificidad de los Rayos X en el Diagnóstico de Osteomielitis Sensibilidad y Especificidad de los Rayos X contrastado con el “Gold Standard” Cultivo + Positivo Negativo Totales Cultivo - 19 Totales 7 a 2 26 b a+b 1 c 21 3 d c+d 8 a+c 29 b+d a+b+c+d Nota: en 15 de los casos no fue posible obtener la información necesaria para calcular la Sensibilidad y Especificidad ya que no estaba consignada en el expediente. La Sensibilidad de los Rayos X para el diagnóstico de Osteomielitis en la presente serie fue de 0.9 mientras que la Especificidad fue de 0.12 con un VPP de 0.73 y un VPN de 0.33. Tabla 100: Sensibilidad y Especificidad de la Ecografía o Ultrasonografía (USG) en el Diagnóstico de Osteomielitis Sensibilidad y Especificidad de la USG contrastado con el “Gold Standard” Cultivo + Positivo Negativo Totales Cultivo - 2 Totales 3 a 3 5 b 3 c 5 6 d 6 a+c a+b c+d 11 b+d a+b+c+d Nota: en 33 de los casos no fue posible obtener la información necesaria para calcular la Sensibilidad y Especificidad ya que no estaba consignada en el expediente. La Sensibilidad de la USG para el diagnóstico de Osteomielitis en la presente serie fue de 0.4 mientras que la Especificidad fue de 0.5 con un VPP de 0.4 y un VPN de 0.5. 118 Tabla 101: Sensibilidad y Especificidad de la Tomografía Axial Computarizada (TAC) en el Diagnóstico de Osteomielitis Sensibilidad y Especificidad de la TAC contrastado con el “Gold Standard” Cultivo + Cultivo 0 0 Positivo a 0 Negativo 0 b 0 c Totales Totales 0 a+b 0 d 0 a+c c+d 0 b+d a+b+c+d Nota: se tomaron 2 TAC, ambas fueron positivas para osteomielitis pero en dichos casos no se tomaron cultivos. Con los datos obtenidos no es posible calcular Sensibilidad y Especificidad. Tabla 102: Sensibilidad y Especificidad de la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) en el Diagnóstico de Osteomielitis Sensibilidad y Especificidad de la RMN contrastado con el “Gold Standard” Cultivo + Positivo Negativo Totales Cultivo - 1 Totales 1 a 0 2 b 0 c 1 0 d 1 a+c a+b c+d 2 b+d a+b+c+d Nota: se tomaron 3 RMN, en 1 caso no se tomaron cultivos por lo que no fue posible contrastarlos para calcular Sensibilidad y Especificidad. Con los datos obtenidos no es posible calcular Sensibilidad y Especificidad. 119 Tabla 103: Cultivos Microorganismo SAMS SAMR-AC Staphylococcus hominis E. coli BLEA+ Enterococcus faecalis Negativo No se obtuvieron cultivos No reportado Totales Frecuencia Porcentaje 12 2 1 1 1 8* 17 2 27.27% 4.55% 2.27% 2.27% 2.27% 18.18% 38.64% 4.55% 44 100% Los cultivos fueron positivos en un 38.6%, sin embargo en 5 de los 8 cultivos negativos (62.5%), los pacientes se encontraban recibiendo antibiótico previamente a la obtención de la muestra. Tabla 104: Etiología Microorganismo Frecuencia Porcentaje SAMS SAMR-AC Staphylococcus hominis E. coli BLEA+ Enterococcus faecalis Totales 12 2 1 1 1 17 70.6% 11.7% 5.9% 5.9% 5.9% 100% Se observa que Staphylococcus aureus es responsable del 82.3% de las infecciones, sin embargo se ha dividido en Meticilino Sensible y Meticilino Resistente, del cual ambas cepas fueron Adquiridas en la Comunidad. 120 Tabla 105: Sensibilidad de Staphylococcus aureus Antibiótico Sensible Intermedio Resistente 0 0 11 (100%) Cefazolina 6 (75%) 0 2 (25%) Ciprofloxacina 4 (80%) 0 1 (20%) Clindamicina 11(100%) 0 0 Eritromicina 2 (18.2%) 1 (9.1%) 8 (72.7%) Gentamicina 10 (100%) 0 0 Levofloxacina 4 (80%) 0 1 (20%) Linezolid 9 (100%) 0 0 Moxifloxacina 4 (100%) 0 0 12 (85.7%) 0 2 (14.3%) Quinupristina + Dalfopristina 2 (100%) 0 0 Rifampicina 5 (100%) 0 0 Tetraciclina 8 (100%) 0 0 Tigeciclina 2 (100%) 0 0 TPM-SMZ 7 (70%) 0 3 (30%) Vancomicina 9 (90%) 0 1 (10%) Bencilpenicilina Oxacilina En un 85.7% fue sensible a Oxacilina, se encontraron 2 cepas de SAMR y ambos fueron adquiridos en la comunidad. 121 Tabla 106: Antibioticoterapia empírica de inicio Antibiótico Frecuencia Porcentaje Oxacilina + Gentamicina Oxacilina + Ceftriaxona Oxacilina Oxacilina + Amikacina Oxacilina + Clindamicina Oxacilina + Cefotaxima Clindamicina + Gentamicina Dicloxacilina IV + Gentamicina Ingresó sin antibióticos Oxacilina + Rifampicina Ceftriaxona Clindamicina + Ceftriaxona Clindamicina + Cefotaxima Cloranfenicol + Gentamicina Totales 19 2 5 5 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 44 43.18% 4.55% 11.36% 11.36% 4.55% 2.27% 4.55% 4.55% 2.27% 2.27% 2.27% 2.27% 2.27% 2.27% 100% En un 85% de los casos el tratamiento incluyó una isoxazolilpenicilina. Tabla 107: Duración del tratamiento antibiótico por vía IV Observaciones Total 44 891 Media Varianza 20.2500 109.3547 Desviación Estándar 10.4573 La duración media de tratamiento antibiótico por vía fue de 20.2 días con una desviación estándar de 10.4 días; el mínimo fue de 6 días y el máximo fue de 55 días. 122 Tabla 108: Antibioticoterapia al alta Antibiótico Dicloxacilina Clindamicina + Rifampicina Clindamicina Dado de alta sin antibiótico Dicloxacilina + Rifampicina Vancomicina Rifampicina Totales Frecuencia Porcentaje 29 1 6 3 2 1 2 44 65.91% 2.27% 13.63% 6.82% 4.55% 2.27% 4.55% 100% En el 70% el tratamiento al alta fue Dicloxacilina. Tabla 109: Duración del tratamiento antibiótico por vía Oral Observaciones Total 41 Media Varianza Desviación Estándar 1193 29.0976 382.6402 19.5612 La duración media del tratamiento antibiótico por vía Oral fue de 29 días, con una desviación estándar de 19.6 días; el valor mínimo fue de 0 y el máximo fue de 67. Tabla 110: Realización de procedimientos Diagnósticos/Terapéuticos Realización de procedimientos Frecuencia Porcentaje Si 28 63.6% No 16 36.4% 44 100.0% Total En 16 casos (36.4%) no se realizaron procedimientos diagnósticos o terapéuticos. 123 Tabla 111: Días transcurridos desde el ingreso hasta la realización del procedimiento diagnóstico o terapéutico nº 1 Observaciones Total Media Varianza Desviación Estándar 119 28 4.2 42.8 6.5 Los pacientes en quienes se realizó algún procedimiento quirúrgico esperaron en promedio 4.2 ± 6.5 días. Tabla 112: Presencia de Complicaciones Complicaciones Frecuencia Porcentaje No 25 56.8% Si 19 43.2% 44 100.0% Total El 43.2% de los casos presentó algún tipo de complicación. Tabla 113: Clasificación de Complicaciones Ortopédicas Sistémicas Totales Frecuencia Porcentaje 15 4 19 78.9% 21.1% 100% Del total de 44 pacientes, 9 (20.4%) presentaron alguna complicación grave o secuela incapacitante. 124 Tabla 114: Tipo de Complicaciones Tipo de Complicación Frecuencia Porcentaje Trombo Embolismo Pulmonar Séptico 4 21.0% Necrosis ósea/Amputación 4 21.0% Osteomielitis crónica con fractura patológica 4 21.0% Osteomielitis crónica 3 15.8% Pandiafisitis 1 5.3% Daño al cartílago de crecimiento 1 5.3% Espondilodiscitis 1 5.3% Marcha claudicante 1 5.3% 19 100% Totales Las complicaciones más frecuentes fueron de tipo ortopédicas, en 5 de éstas se observaron secuelas incapacitantes, lo que aunado a los 4 que presentaron Trombo Embolismo Pulmonar Séptico hace un total de 9 (20.4%) de pacientes que presentaron alguna complicación o secuela grave. 125 Tabla 115: Estancia hospitalaria promedio y tasa de complicaciones comparada entre los pacientes en quienes se realizó algún procedimiento y aquellos en quienes no se realizó ninguno Estancia Hospitalaria Complicaciones No procedimientos 17.9 ± 8.8 días 17.6% Drenaje/Curetaje 25.9 ± 11 días 53.8% En este caso la estancia hospitalaria fue más prolongada y la tasa de complicaciones significativamente mayores entre los pacientes que fueron sometidos a algún procedimiento quirúrgico, sin embargo como vimos hay un retraso promedio de 4.2 ± 6.5 días desde el ingreso del paciente hasta que se realiza el primer procedimiento lo que aunado a la evolución de 12.6 ± 6.2 días produce un gran retraso en el tratamiento definitivo de la osteomielitis. Los pacientes que pasaron a drenaje/curetaje tuvieron formas de presentación más grave desde un principio, esto se demuestra por el TISS con media de 13.2 ± 9.3 en contraste con los que no pasaron a sala de operaciones que tuvieron un TISS de 10.7 ± 3.4; lo que podría explicar estos resultados y podría interpretarse como un factor confundente. 126 Parte III Estadística Analítica: Artritis Séptica Tabla 116: Odds Ratio para Procedencia Rural Factor de exposición = Procedencia Rural Si Rural Urbana Expuestos No expuestos 11 17 18 b 14 28 d c+d b+d 49 a+b+c+d 21 a+c a+b 31 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 7 a Casos (Hay Complicaciones) No Totales El OR calculado para la Procedencia Rural en las complicaciones de la Artritis Séptica fue de 1.2949 con un IC95%= 0.3966-4.2222; por lo que no es significativo. Tabla 117: Odds Ratio para Pobreza Factor de exposición = Pobreza Si Pobreza No pobreza Expuestos No expuestos 5 No 9 7 b 0 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 2 a Casos (Hay Complicaciones) Totales 14 9 D 2 a+c a+b c+d 16 b+d a+b+c+d Nota: en 33 pacientes no se obtuvo este dato pues no estaba disponible en el expediente clínico. El OR calculado para la Pobreza en las complicaciones de la Artritis Séptica fue de 0.0864 con un IC95%= 0.0084-1.5571; por lo que no es significativo. 127 Tabla 118: Desnutrición Factor de exposición = Desnutrición Desnutrición No Desnutrición Expuestos No expuestos Si 2 No 16 a Casos (Hay Complicaciones) 5 Totales 18 b a+b 26 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 7 31 d c+d 42 a+c 49 b+d a+b+c+d El OR calculado para la Desnutrición en las Complicaciones de Artritis Séptica fue de 0.65 con un IC95%=0.1125-3.756; por lo que no es significativo. Tabla 119: Esquema de Vacunación Incompleto Factor de exposición = Esquema de vacunación incompleto Si Incompleto Completo Expuestos No expuestos 1 No 1 11 b 20 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 10 a Casos (Hay Complicaciones) Totales 2 21 d 30 a+c a+b c+d 32 b+d a+b+c+d Nota: en 17 casos no se encontraron datos reportados sobre el esquema de vacunación en el expediente del paciente. El Odds Ratio calculado para el Esquema de Vacunación Incompleto en las Complicaciones de la Artritis Séptica fue de 2 con un IC95%= 0.113 – 35.4127; por lo que no es significativo. 128 Tabla 120: Consultó previamente en otra institución Factor de exposición = Consultó previamente en otra institución Si Consultó No consultó Expuestos No expuestos 9 Totales 9 18 a Casos (Hay Complicaciones) No 11 20 20 a+b 31 c Controles (No hay Complicaciones) Totales b d 29 a+c c+d 49 b+d a+b+c+d El OR calculado para Consulta Previa en otra institución en las Complicaciones de la Artritis Séptica fue de 1.8182 con un IC95%= 0.5581 – 5.9236; por lo que no es significativo. Tabla 121: Ingreso Previo en Otro Hospital Factor de exposición = Ingresado previamente en otro hospital Si Ingresado No Ingresado Expuestos No expuestos 6 12 a Casos (Hay Complicaciones) No 7 Totales 18 b 24 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 13 31 d 36 a+c a+b c+d 49 b+d a+b+c+d El OR calculado para el Ingreso Previo en Otro Hospital en las complicaciones de la Artritis Séptica fue de 1.7143 con IC95%= 0.471-6.2402; por lo que no es significativo. 129 Tabla 122: Antibioticoterapia Previa Factor de exposición = ATB previo Si ATB previo No ATB Expuestos No expuestos 10 10 18 b 21 20 a+b 31 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 8 a Casos (Hay Complicaciones) No Totales d 29 a+c c+d 49 b+d a+b+c+d El OR calculado para la Antibioticoterapia Previa en las complicaciones de la Artritis Séptica fue de 2.625 con un IC95%= 0.7935-8.6843; por lo que no es significativo. Tabla 123: Antecedente de Trauma Factor de exposición = Trauma Si Trauma No Trauma Expuestos No expuestos 7 No 15 15 b 19 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 8 a Casos (Hay Complicaciones) Totales 22 34 d 27 a+c a+b c+d 49 b+d a+b+c+d El OR calculado para Antecedente de Trauma en las complicaciones de Artritis Séptica fue de 1.1083 con un IC95%=0.3274-3.7523; por lo que no es significativo. 130 Tabla 124: Evolución Mayor a 6 Días Factor de exposición = Evolución >6 días Si >6 días ≤6 días Expuestos No expuestos 10 No 8 a Casos (Hay Complicaciones) 14 17 24 Totales 18 b c Controles (No hay Complicaciones) Totales a+b 31 d 25 a+c c+d 49 b+d a+b+c+d El OR calculado para Evolución > a 6 Días en las complicaciones de la Artritis Séptica fue de 1.5179 con un IC95%= 0.4719- 4.882; por lo que no es significativo. Tabla 125: Fiebre Alta (Temperatura axilar≥38.5º C) Factor de exposición = Fiebre alta (Temperatura axilar≥38.5º C) Si ≥38.5º C <38.5º C Expuestos No expuestos 13 No 13 18 b 18 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 5 a Casos (Hay Complicaciones) Totales 26 31 d 23 a+c a+b c+d 49 b+d a+b+c+d El OR calculado para la Fiebre Alta en las complicaciones de la Artritis Séptica fue de 4.6 con un IC95%= 1.3372-15.8238; por lo que SI es significativo y se comporta como un factor de riesgo. 131 Tabla 126: Fiebre (Temperatura axilar≥37.3º C) Factor de exposición = Fiebre (Temperatura axilar≥37.3º C) Si Si No Expuestos No expuestos 18 No 19 18 b 12 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 0 a Casos (Hay Complicaciones) Totales 37 a+b 31 d 12 a+c c+d 49 b+d a+b+c+d El OR calculado para la Fiebre en la complicaciones de la Artritis Séptica fue de 7.7723 con un IC95%= 2.0417-29.5877; por lo que SI es significativo y se comporta como un factor de riesgo. Tabla 127: Neutrofilia Factor de exposición = Neutrofilia > 12000 Si Si No Expuestos No expuestos 15 No 24 18 b 7 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 3 A Casos (Hay Complicaciones) Totales 39 31 d 10 a+c a+b c+d 49 b+d a+b+c+d El OR calculado para la Neutrofilia en la complicaciones e la Artritis Séptica fue de 1.4583 con un de IC95%= 0.3259 – 6.5259, por lo que no es significativo. 132 Tabla 128: Velocidad de Eritro-Sedimentación Factor de exposición = VES >20 Si VES >20 VES ≤20 Expuestos No expuestos 9 No 13 16 b a+b 14 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 7 a Casos (Hay Complicaciones) Totales 22 27 d c+d 21 a+c 43 b+d a+b+c+d Nota: en 6 casos no se obtuvo VES ya que no estaba consignada en el expediente clínico. El OR calculado para la VES >20 en las complicaciones de la Artritis Séptica fue de 1.3846 con un IC95%= 0.3994 – 4.8, por lo que no es significativo. Tabla 129: Proteína C Reactiva (PCR >1) Factor de exposición = PCR >1 Si PCR >1 PCR ≤1 Expuestos No expuestos 6 0 a Casos (Hay Complicaciones) No 9 Totales 6 b 2 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 17 22 d 2 a+c a+b c+d 19 b+d a+b+c+d Nota: en 30 casos no se obtuvo PCR, ya que no estaba consignada en el expediente clínico. El OR calculado para la PCR >1 en las complicaciones de la Artritis Séptica fue de 6.2269, con un IC95%= 0.3466–111.869; por lo que no es significativo. 133 Tabla 130: Estudios de Imagen Positivos Factor de exposición = Estudios de imagen positivos Si Positivo Negativo Expuestos No expuestos 10 2 a Casos (Hay Complicaciones) No 18 12 b 3 c Controles (No hay Complicaciones) 28 Totales Totales a+b 21 d 5 a+c c+d 33 b+d a+b+c+d Nota: en 16 los estudios de imagen no estaban reportados en el expediente clínico. El OR calculado para los Estudios de Imagen Positivos en las Complicaciones de la Artritis Séptica fue de 0.8333 con IC95%= 0.1187–5.8516; por lo que no es significativo. Tabla 131: Estudio Citoquímico del Líquido Sinovial Factor de exposición = Estudio Citoquímico del Líquido Sinovial Positivo Si Positivo Negativo Expuestos No expuestos 4 No 0 a Casos (Hay Complicaciones) 5 4 b 1 c Controles (No hay Complicaciones) Totales Totales 9 6 d 1 a+c a+b c+d 10 b+d a+b+c+d Nota: en 39 casos no se reportó/ no estaba disponible el reporte del estudio Citoquímico del líquido sinovial. El OR calculado para el Estudio Citoquímico del Líquido Sinovial Positivo en las complicaciones de la Artritis Séptica fue de 5.2945 con un IC95%= 0.0969 – 289.3103, por lo que no es significativo. 134 Tabla 132: Cultivo Positivo Factor de exposición = Cultivo Positivo Si Cultivo + Cultivo - Expuestos No expuestos 16 2 14 b a+b 9 23 c Controles (No hay Complicaciones) 30 Totales 18 a Casos (Hay Complicaciones) No Totales d c+d 11 a+c 41 b+d a+b+c+d Nota: en 8 casos no se obtuvo el resultado de los cultivos, ya que no estaban reportados en el expediente clínico. El OR calculado para el Cultivo Positivo en las Complicaciones de la Artritis Séptica fue de 5.1429 con un IC95%= 0.9473–27.9217, por lo que no es significativo. Tabla 133: Infección por Staphylococcus aureus Factor de exposición = Infección por Staphylococcus aureus Si Staph. aureus Otro patógeno Expuestos No expuestos 14 3 a Casos (Hay Complicaciones) No 15 17 b 10 c Controles (No hay Complicaciones) Totales Totales 29 a+b 25 d 13 a+c c+d 42 b+d a+b+c+d Nota: en 7 casos no se logró identificar el agente etiológico. El OR calculado para la Infección por Staphylococcus aureus en las Complicaciones de la Artritis Séptica fue de 3.1111 con un IC95%= 0.7071– 13.6891, por lo que no es significativo. 135 Tabla 134: No Realización de Procedimientos Factor de exposición = No realización de procedimientos Si No procedimientos Si procedimientos Expuestos No expuestos 3 16 a Casos (Hay Complicaciones) No 1 Totales 19 b 29 c Controles (No hay Complicaciones) 4 a+b 30 d 45 a+c Totales c+d 49 b+d a+b+c+d El OR calculado para la No Realización de Procedimientos en las Complicaciones de la Artritis Séptica fue de 5.4375 con un IC95%= 0.5216 – 56.6786, por lo que no es significativo. 136 Parte IV Estadística Analítica: Osteomielitis Tabla 135: Odds Ratio para Procedencia Rural Factor de exposición = Procedencia Rural Si Rural Urbano Expuestos No expuestos 12 No 8 18 b a+b 18 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 6 a Casos (Hay Complicaciones) Totales 20 26 d c+d 24 a+c 44 b+d a+b+c+d El OR calculado para la Procedencia Rural en las Complicaciones de la Osteomielitis fue de 4.5, con un IC95%=1.2436-16.2837; por lo que es significativo y se comporta como un factor de riesgo. Tabla 136: Odds Ratio para Pobreza Factor de exposición = Pobreza Si Pobreza No Pobreza Expuestos No expuestos 8 0 a Casos (Hay Complicaciones) No 9 Totales 8 b 2 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 17 11 d 2 a+c a+b c+d 19 b+d a+b+c+d El OR calculado para la Pobreza en las Complicaciones de la Osteomielitis fue de 6.2269 con un IC95%=0.3466-111.869, por lo que no es significativo. 137 Tabla 137: Desnutrición Factor de exposición = Desnutrición Si Desnutrición No Desnutrición Expuestos No expuestos 12 4 No 14 b a+b 14 28 c Controles (No hay Complicaciones) 26 Totales 16 a Casos (Hay Complicaciones) Totales d c+d 18 a+c 44 b+d a+b+c+d El OR calculado para la Desnutrición en las Complicaciones de la Osteomielitis fue de 1.5333 con un IC95%=0.2725-8.6271, por lo que no es significativo. Tabla 138: Esquema de Vacunación Incompleto Factor de exposición = Esquema de vacunación incompleto Si Incompleto Completo Expuestos No expuestos 0 No 0 10 b 18 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 10 a Casos (Hay Complicaciones) Totales 0 18 d 28 a+c a+b c+d 28 b+d a+b+c+d ND: en 16 de los casos no se consignó el estado vacunal de los pacientes en el expediente clínico. Con los datos obtenidos no es posible calcular el Odds Ratio. 138 Tabla 139: Consultó previamente en otra institución Factor de exposición = Consulta previa en otra institución Si Si No Expuestos No expuestos 14 4 Totales 18 a Casos (Hay Complicaciones) No 15 11 29 a+b 26 c Controles (No hay Complicaciones) Totales b d 15 a+c c+d 44 b+d a+b+c+d El OR calculado para Consulta Previa en Otra Institución en las Complicaciones de la Osteomielitis fue de 2.5667 con un IC95%=0.6611–9.9656, por lo que no es significativo. Tabla 140: Ingreso Previo en Otro Hospital Factor de exposición = Ingresado previamente en otro hospital Si Ingresado No Ingresado Expuestos No expuestos 10 No 7 18 b 19 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 8 a Casos (Hay Complicaciones) Totales 17 26 d 27 a+c a+b c+d 44 b+d a+b+c+d El OR calculado para el Ingreso Previo en Otro Hospital en las Complicaciones de la Osteomielitis fue de 3.3929 con un IC95%=0.9519-12.0933, por lo que no es significativo. 139 Tabla 141: Antibioticoterapia Previa Factor de exposición = ATB previo Si ATB Previo No ATB Expuestos (Factor de Riesgo +) No expuestos (Factor de Riesgo -) 15 3 a Casos (Hay Complicaciones) No 18 18 b 8 c Controles (No hay Complicaciones) Totales Totales 33 a+b 26 d 11 a+c c+d 44 b+d a+b+c+d El OR calculado para la Antibioticoterapia Previa en las Complicaciones de la Osteomielitis fue de 2.2222 con un IC95%=0.4991-9.8938, por lo que no es significativo. Tabla 142: Antecedentes de Trauma Factor de exposición = Trauma Si Trauma No Trauma Expuestos (Factor de Riesgo +) No expuestos (Factor de Riesgo -) 12 No 14 16 b 14 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 4 a Casos (Hay Complicaciones) Totales 26 28 d 18 a+c a+b c+d 44 b+d a+b+c+d El OR calculado para Antecedente de Trauma en las Complicaciones de la Osteomielitis fue de 3 con un IC95%=0.7758-11.6016, por lo que no es significativo. 140 Tabla 143: Evolución >12 Días Factor de exposición = Evolución >12 días Si >12 días ≤12 días Expuestos No expuestos 12 6 a Casos (Hay Complicaciones) No 12 18 b 14 c Controles (No hay Complicaciones) 24 Totales Totales a+b 26 d 20 a+c c+d 44 b+d a+b+c+d El OR calculado para Evolución >12 Días en las Complicaciones de la Osteomielitis fue de 3.3333 con un IC95%= 0.9905-11.2175, por lo que no es significativo. Tabla 144: Fiebre Alta (Temperatura axilar ≥38.5 º C) Factor de exposición = Fiebre alta (Temperatura axilar≥38.5º C) Si ≥38.5º C <38.5º C Expuestos (Factor de Riesgo +) No expuestos (Factor de Riesgo -) 4 No 6 18 b 20 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 14 a Casos (Hay Complicaciones) Totales 10 26 d 34 a+c a+b c+d 44 b+d a+b+c+d El OR calculado para la Fiebre Alta en las Complicaciones de la Osteomielitis fue de 0.9524, con un IC95%= 0.2264-4.0108; por lo que no es significativo. 141 Tabla 145: Fiebre (Temperatura axilar ≥37.3º C) Factor de exposición = Fiebre (Temperatura axilar≥37.3º C) Si Si No Expuestos No expuestos 11 7 14 b 12 25 a+b 26 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 18 a Casos (Hay Complicaciones) No Totales d 19 a+c c+d 44 b+d a+b+c+d El OR calculado para la Fiebre en las Complicaciones de la Osteomielitis fue de 1.3469 con un IC95%= 0.397-4.57, por lo que no es significativo. Tabla 146: Neutrofilia (PMN >12000) Factor de exposición = Neutrofilia > 12000 Si PMN >12000 PMN<12000 Expuestos No expuestos 8 No 17 17 b 9 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 9 a Casos (Hay Complicaciones) Totales 25 26 d 18 a+c a+b c+d 43 b+d a+b+c+d ND: en 1 caso no se obtuvieron exámenes de laboratorio. El OR calculado para la Neutrofilia en las Complicaciones de la Osteomielitis fue de 0.4706 con un IC95%= 0.135 – 1.6408, por lo que no es significativo. 142 Tabla 147: Velocidad de Eritrosedimentación (VES) Factor de exposición = VES >20 Si VES >20 VES ≤20 Expuestos No expuestos 6 8 a Casos (Hay Complicaciones) No 5 Totales 14 b 17 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 11 a+b 22 d 25 a+c c+d 36 b+d a+b+c+d ND: en 8 casos no se obtuvo VES. El OR calculado para la VES >20mm/h en las Complicaciones de la Osteomielitis fue de 2.55, con un IC95%= 0.5956 – 10.9169; por lo que no es significativa. Tabla: 148: Proteína C Reactiva (PCR) Factor de exposición = PCR >1 Si PCR >1 PCR ≤1 Expuestos No expuestos 6 No 7 7 b 4 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 1 a Casos (Hay Complicaciones) Totales 13 a+b 11 d 5 a+c c+d 18 b+d a+b+c+d ND: en 26 casos no se obtuvo Proteína C reactiva (PCR) El OR calculado para la PCR en las Complicaciones de la Osteomielitis fue de 3.4286, con un IC95%= 0.2966 – 39.6392; por lo que no es significativo. 143 Tabla 149: Estudios de Imagen Factor de exposición = Estudios de Imagen Positivos Si Si No Expuestos No expuestos 15 0 a Casos (Hay Complicaciones) No 24 Totales 15 b 0 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 39 a+b 24 d 0 a+c c+d 39 b+d a+b+c+d Nota: en 5 casos no se obtuvieron estudios de imagen. Con los datos obtenidos no es posible calcular la OR. Tabla 150: Cultivo Positivo Factor de exposición = Cultivo positivo Si Positivo Negativo Expuestos No expuestos 10 4 a Casos (Hay Complicaciones) No 5 Totales 14 b 4 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 15 9 d 8 a+c a+b c+d 23 b+d a+b+c+d Nota: en 21 de los casos no se obtuvieron los resultados de los cultivos. El OR calculado para el Cultivo Positivo en las Complicaciones de la Osteomielitis fue de 2, con un IC95%= 0.3465 – 11.5447; por lo que no es significativo. 144 Tabla 151: Infección por Staphylococcus aureus Factor de exposición = Staphylococcus aureus Si Staph. aureus Otro agente Expuestos No expuestos 8 6 a Casos (Hay Complicaciones) No 4 14 b a+b 5 c Controles (No hay Complicaciones) 12 Totales Totales 9 d c+d 11 a+c 23 b+d a+b+c+d Nota: en 21 de los casos no se obtuvieron los resultados de los cultivos. El OR calculado para la Infección por Staphylococcus aureus fue de 1.6667, con un IC95%= 0.3082 – 9.0142; por lo que no es significativo. Tabla 152: No Realización de Procedimientos Factor de exposición = No realización de procedimientos Si No procedimientos Si procedimientos Expuestos (Factor de Riesgo +) No expuestos (Factor de Riesgo -) 3 No 15 18 b 11 c Controles (No hay Complicaciones) Totales 15 a Casos (Hay Complicaciones) Totales 18 26 d 26 a+c a+b c+d 44 b+d a+b+c+d El OR calculado para la No Realización de Procedimientos fue de 0.1467, con un IC95%= 0.0339 0.6339; por lo que es significativo y se comporta como un factor de protección. 145 VI. DISCUSIÓN Artritis Séptica En el presente estudio se encontró un predominio del sexo masculino con una relación 3:1, otros autores también reportan que es más frecuente en varones en una relación de 2:11-6 aunque estudios en países en vías de desarrollo reportan una relación 2.9:121. La edad de los pacientes varió de 13 días a 11 años, con un promedio de 5.2 ± 4.2 años (67.1 ± 51.4 meses), lo que es consistente con otros estudios que sitúan el promedio entre los 3 y los 5 años 1-6, 21,22. La mayoría de los casos procedían de la región central del país (73.4%), le siguen en orden decreciente la región oriental con 22.6% y del occidente un 4%. Una ligera mayoría procedían del área rural (57.1%) mientras que un 42.9% procedían del área urbana. La mayoría de ellos habitaban en viviendas de construcción de tipo mixto (71.4%), tenían acceso al agua potable (65.3%) y poseían servicio sanitario en un 58%; y en los casos en que se pudo obtener la información acerca de los ingresos familiares se constató que la mayoría (87.5%) vivían en la pobreza o extrema pobreza. Estado nutricional: se encontró que únicamente un 17% de los casos presentaron algún grado de desnutrición, un 74.5% tenían un estado nutricional normal y en un 8.5% presentaron sobrepeso u obesidad. Con respecto al estado de inmunizaciones un 93.75% tenían su esquema de vacunación al día La duración media de la evolución antes del diagnóstico fue de 6.4 ± 3.9 días, lo que contrasta con lo reportado en la literatura que son 3 días2-6, 13. Un 61.2% de los pacientes tenían antecedentes relevantes, siendo en un 70% antecedente de trauma, un 46.9% había consultado previamente en otra institución, un 41.3% había recibido tratamiento antibiótico previo a su ingreso en el HNNBB pero de todos los pacientes que recibieron antibiótico en un 84.6% éste 146 tratamiento no fue adecuado. El 55% de los pacientes fue referido pero el motivo de referencia no fue justificado en un 68% de los casos, es decir, los pacientes fueron referidos porque literalmente “no sabían cómo diagnosticar o tratar estos pacientes”. De los 17 pacientes que fueron referidos de algún hospital periférico, 12 estuvieron ingresados (70.6%), la estancia hospitalaria promedio en dichos centros fue de 1.12 ± 2.56 días. La localización de la lesión fue preferentemente en miembros inferiores 79.6%, que corresponden a la rodilla 59.2% y cadera un 20.4% y otro 20.4% en miembros superiores; lo que se correlaciona con lo reportado en otros estudios2-7, 13, 22, 24. Sintomatología: un 93.9% de los pacientes se presentaron con dolor, un igual porcentaje presentaron impotencia funcional, el edema estuvo presente en un 83.7% de los casos, la fiebre se encontró en 81.6%, el calor local en 57.1% y eritema en 49% de los casos. Un 93.9% de los pacientes fueron polisintomáticos, 1 paciente fue monosintomático y 1 paciente ingresó “asintomático”, con diagnóstico de bacteriemia oculta que durante su estancia hospitalaria se hizo evidente el cuadro y consecuentemente su posterior diagnóstico. Temperatura: en la medición de la temperatura el valor mínimo obtenido fue de 34.5º Centígrados y el valor máximo fue de 40.6º Centígrados, siendo la media de 38.3 ± 1º Centígrado. Se encontró Neutrofilia (PMN >12000) en el 53% de los casos, la media encontrada fue de 13206 ± 6288. La Sensibilidad obtenida fue de 0.71 mientras que la Especificidad fue de 0.7, con un VPP de 0.8 y un VPN de 0.43. 147 La VES varió desde 0 hasta 75 mm/h, la media calculada fue de 20.9 ± 14.3 mm/hora. La Sensibilidad y Especificidad para la VES fue de 0.67 y 0.75 respectivamente, con VPP de 0.9 y un VPN de 0.4. La Proteína C Reactiva varió entre 0 y 256 mg/dL, la media fue de 80.4 ± 88.3 mg/dL. La Sensibilidad y Especificidad para la PCR fue de 0.93 y 0.33 respectivamente con un VPP de 0.86 y un VPN de 0.5. La VES y la PCR son marcadores inespecíficos de inflamación y son mejores predictores negativos de enfermedad que predictores positivos1-6, 13, 24, 30, 3224. Estudios de Imagen: los Rayos X fueron positivos en un 72.7% con una sensibilidad y especificidad de 0.86 y 0.5 respectivamente con un VPP de 0.75 y un VPN de 0.67; la USG fue positiva en un 77.2% de los casos con una sensibilidad y especificidad de 0.81 y 0.33 respectivamente, con un VPP de 0.76 y un VPN de 0.4; y la TAC tuvo un 100% de positividad. En la presente serie de casos no se obtuvieron otro tipo de estudios de imagen. Muchos estudios han reportado que la combinación de ciertos signos o síntomas aunados a ciertos exámenes de laboratorio (Leucograma, VES y PCR) y exámenes de gabinete son de mucha utilidad en el diagnóstico de la Artritis Séptica especialmente en el diagnóstico diferencial de la artritis reactiva1-6, 32, 33, 34. El estudio citoquímico del líquido sinovial fue positivo en un 83.3% de los casos, con una sensibilidad y especificidad calculada de 0.8 y 0.33 respectivamente con un VPP de 0.67 y un VPN de 0.5. Se obtuvieron cultivos en 45 de los 49 casos, y se logró identificar al agente patógeno en el 75.5% de los casos; un 93.9% de las infecciones fueron debidas a Staphylococcus aureus, 1 caso fue secundario a Streptococcus pneumoniae y 1 148 caso a Bacilos Gram Negativos, en el que se aisló 1 cepa de Salmonella paratyphi O poly C ESBL Negativo y 1 cepa de E. coli ESBL positiva. En los reportes de antibiograma se encontró que el Staphylococcus aureus en un 96.3% fue sensible a oxacilina, el único caso de SAMR fue una infección nosocomial que desde el inicio se trató con Vancomicina + Rifampicina. El tratamiento empírico inicial al ingreso incluyó Oxacilina en un 85.5% de los casos ya sea como monoterapia o asociada a otro antibiótico, la duración media del tratamiento antibiótico por vía IV fue de 17.3 ± 8.4 días; la estancia hospitalaria fue de 20 ± 9.9 días, siguiendo luego una terapia secuencial con antibiótico oral que en el 69.4% de los casos se trató de Dicloxacilina, y finalmente la duración media del tratamiento antibiótico por vía oral fue de 19.2 ± 10.7 días. La literatura reporta un 5% de complicaciones: 3% de complicaciones o secuelas mayores y 2% de complicaciones o secuelas menores 3, 30. 19 de 49 pacientes (38.8%) presentaron alguna complicación; éstas complicaciones se clasificaron en Sistémicas (n=6, 12.2%) y Ortopédicas (n=13, 26.5%). Dentro de las complicaciones sistémicas 5 presentaron Trombo Embolismo Pulmonar Séptico: 3 necesitaron ventilación mecánica invasiva, aminas vasoactivas y anticoagulación y 1 paciente necesitó ventilación mecánica no invasiva, 1 desarrolló neumotórax a tensión que necesito torocostomía + drenaje. En estos casos 4 fueron producidos por SAMS y en uno de los casos los cultivos fueron negativos (pero ya había recibió Ceftriaxona por 3 días previo al ingreso); en 1 caso hubo secuelas incapacitantes a largo plazo con fractura patológica del fémur y deformidad que necesita ortesis de protección y muletas para desplazarse; éste caso fue producido por SAMS Vancomicino Resistente. 149 1 caso presentó neutropenia severa con ANC de 299 que no pudo ser explicado por otra causa. De los 13 pacientes que presentaron complicaciones ortopédicas, 10.2% (5) fueron diagnosticados con secuelas incapacitantes y sin posibilidad de recuperación, de éstos 3 fueron producidas por SAMS en 1 caso los cultivos fueron negativos y en 1 caso se aisló 1 cepa de Salmonella paratyphi O poly C ESBL Negativo y 1 cepa de E. coli ESBL positiva, tratándose de un lactante de 9 meses con antecedente de diarrea. Osteomielitis La Osteomielitis fue ligeramente más frecuente en varones que en mujeres, en este estudio se encontró una relación Hombre: Mujer de 1.2:1. La edad de los pacientes se situó entre 20 días y 11 años con 8 meses con una edad promedio de 5.8 ± 3.6 años (75.2 ± 44.3 meses) lo que va acorde a lo reportado en la literatura1, 2, 3, 4, 6,15. La mayoría de los pacientes procedían de la región Central (59%) y casi en similar proporción de las regiones Oriental y Occidental con 22.8 y 18.2% respectivamente. Al contrario de lo observado en la Artritis Séptica la mayoría provenían del área urbana (54.5%) mientras que un 45.5% procedían del área rural, pero esto resultó no ser estadísticamente significativo. En un 75% de los casos residían en viviendas de construcción de tipo mixto, tenían acceso al agua potable (65.9%) y poseían servicio sanitario en un 56.8%; y en los casos en que se pudo obtener la información acerca de los ingresos familiares se constató que la mayoría (88.8%) vivían en la pobreza o extrema pobreza. Lo que es muy consistente para los datos observados en la Artritis Séptica. 150 Con respecto al estado nutricional se encontró que un 13.6% tenían algún grado de desnutrición, un 75% tenían un estado nutricional normal y un 11.4% tenía obesidad. Se observó además que en el 96.4% de los casos tenían su esquema de inmunizaciones al día. Todo esto siendo muy similar a lo encontrado para Artritis Séptica en el presente estudio. La duración media de la enfermedad desde el momento del inicio de los síntomas hasta el ingreso hospitalario en el HNNBB fue de 12.6 ± 6.2 días, lo cual es considerablemente mayor que lo encontrado para Artritis Séptica, tal y como está descrito en la literatura que es de 5 días10, 14. En un 90.9% de los casos se encontró algún antecedente relevante, siendo el más frecuente Trauma en un 80.6% lo cual es similar a la encontrado en Artritis Séptica pero comparativamente muy superior a lo reportado en diferentes estudios17. Un 61.2% de los casos consultó en otra institución previo a su ingreso en el HNNBB y un 79.5% de éstos pacientes recibió tratamiento antibiótico previamente; sin embargo dicho tratamiento no fue adecuado en el 88.6% de los casos. Un 66% de los pacientes fue referido, pero el motivo de referencia no fue justificado en el 59.3% de los casos. De los pacientes que fueron referidos de algún hospital periférico el 70.5% estuvieron ingresados, con una estancia hospitalaria promedio en dichos centros fue de 1.48 ± 3.5 días. La infección fue más frecuente en los miembros inferiores (56.8%), afectando de forma preferente los huesos largos; en un 38.6% lo hizo en los miembros superiores. Los huesos del cráneo y la columna vertebral se vieron afectados en 1 caso cada uno; lo que se correlaciona con lo encontrado en otros estudios3, 4, 5, 13. 151 Sintomatología: un 97.7% de los pacientes se presentaron con dolor, el edema estuvo presente en un 95.5% de los casos, la impotencia funcional lo hizo en un 90.9%, el eritema en un 84.1%, la fiebre en un 72.7% y el calor local lo fue en un 72.7%; todos los pacientes fueron polisintomáticos. En la medición de la temperatura, el valor mínimo obtenido fue de 36.4º Centígrados y el máximo fue de 40º Centígrados, la media fue de 37.7 ± 0.9 º C. Se encontró Neutrofilia (PMN >12000) en el 74.4% de los casos, la media encontrada fue de 9271 ± 7462. La Sensibilidad obtenida fue de 0.27 mientras que la Especificidad fue de 0.75, con un VPP de 0.67 y un VPN de 0.35. La VES varió desde 0 hasta 30 mm/h, la media calculada fue de 15.7 ± 8.5 mm/hora. La Sensibilidad y Especificidad para la VES fue de 0.5 y 0.75 respectivamente, con VPP de 0.75 y un VPN de 0.5. La Proteína C Reactiva varió entre 0 y 192 mg/dL, la media fue de 41.8 ± 53.8 mg/dL. La Sensibilidad y Especificidad para la PCR fue de 0.67 y 0.17 respectivamente con un VPP de 0.44 y un VPN de 0.33. Se obtuvieron estudios de imagen en 40 de los 44 pacientes (90.9%) y de forma global fueron positivos en un 81.25%; los Rayos X fueron positivos en un 87.7% con una Sensibilidad y Especificidad de 0.9 y 0.12 respectivamente con un VPP de 0.73 y un VPN de 0.33. La USG fue positiva en un 40% con una sensibilidad y especificidad de 0.4 y 0.5 respectivamente, con un VPP de 0.4 y un VPN de 0.5; la TAC y la RMN fueron positivos en un 100% de los casos Se obtuvieron cultivos en 25 de los 44 casos (56.8%), un 68% de los cultivos fueron positivos. El Staphylococcus aureus fue el agente etiológico en 82.3% de los casos y en otros 3 casos se obtuvo 1 cepa de Staphylococcus hominis, 1 cepa de E. coli BLEA+ y 1 cepa de Enterococcus faecalis. 152 La Staphylococcus aureus resultó sensible a oxacilina en el 96.3%, se obtuvieron 2 cepas de Staphylococcus aureus Meticilino Resistentes ambas fueron Adquiridas en la Comunidad y en ambos casos se dieron complicaciones graves. En el 89.5% el tratamiento antibiótico empírico inicial incluyó una isoxazolilpenicilina activa frente a Staphylococcus aureus. La duración media de tratamiento antibiótico por vía fue de 20.2 días con una desviación estándar de 10.4 días; la estancia hospitalaria media fue de 22.9 ± 10.8 días siguiendo luego una terapia secuencial con antibiótico oral que en un 69.4% se trató de Dicloxacilina; y finalmente la duración media del tratamiento antibiótico por vía oral fue de media de 22.9 días con una desviación estándar de 10.8 días. 19 de los 44 pacientes (43.2%) presentaron algún tipo de complicación, éstas se clasificaron en complicaciones sistémicas (n=4, 9.1%) y ortopédicas (n=15, 34.1%). Las complicaciones sistémicas (n=4, 9.1%) fueron todas Trombo Embolismo Pulmonar Séptico, ingresaron a UCIP por falla respiratoria e inestabilidad hemodinámica, necesitaron ventilación mecánica invasiva, aminas vasoactivas y anticoagulación. De los 4 casos que desarrollaron TEP: 1 fue por SAMR-AC que fue también Vancomicino resistente, desarrollo osteomielitis crónica de la tibia, tuvo mútiples reingresos y una fractura patológica de la tibia; 1 caso fue por SAMS que desarrollo osteomielitis crónica del húmero y tuvo resorción del 80% del mismo con incapacidad permanente y no posibilidades de recuperación y 2 casos tuvieron cultivos negativos, uno de ellos sin secuelas mayores a largo plazo, pero en el otro tuvo una presentación clínica con múltiples focos, osteomielitis crónica de la cadera y fractura patológica del ilion. 153 De los 15 pacientes que presentaron complicaciones ortopédicas un total de 4 (9.1%) desarrollaron secuelas incapacitantes sin posibilidad de recuperación: 1 Caso de Pandiafisitis en que el agente etiológico encontrado fue SAMS, 1 caso de Espondilodiscitis en el que todos los cultivos y biopsia de hueso fueron negativos (pero en este caso hubo retraso en el diagnóstico y en el inicio de tratamiento de 6 semanas); en otro caso se trató de una infección por SAMR-AC y desarrolló osteomielitis crónica, tuvo múltiples ingresos, una fractura patológica de la tibia y Pseudoartrosis con incapacidad permanente. Y en el último de los casos desarrollo osteomielitis con múltiples focos y secuestros óseos, osteomielitis crónica y fractura patológica del húmero. No se encontraron factores que se asocien a la aparición de complicaciones en las infecciones osteoarticulares que fueran estadísticamente significativas por lo que no se pueden establecer diferencias entre el entre el grupo de casos y el grupo de controles tanto para la artritis séptica como para la osteomielitis; y no se puede crear a partir de las estadísticas obtenidas un perfil de los pacientes con infecciones osteo- articulares que presentaron complicaciones. 154 VII. CONCLUSIONES 1. El perfil clínico-epidemiológico de la Artritis Séptica es bastante similar al de la Osteomielitis y se correlaciona con lo reportado en otros estudios. 2. La localización de la lesión fue la esperada: grandes articulaciones y huesos largos de miembros inferiores. 3. La etiología demostró que es el Staphylococcus aureus por una amplia mayoría el responsable de estas infecciones, este resultó ser sensible a la oxacilina en un 96.3% en la Artritis Séptica y un 85.7% en la Osteomielitis respectivamente. 4. Se encontró que hay un retraso entre el momento en que inician los síntomas y el que consulta, para el caso de la artritis séptica fue de 6.4 ± 3.9 días y la osteomielitis fue de 12.6 ± 6.2 días lo que contrasta en gran medida con lo reportado en literatura, que para el caso de la artritis séptica es de 3 días y de la osteomielitis es de 5 días. 5. Otro hallazgo muy importante es el hecho que un buen número de pacientes consultaron previamente a su ingreso, pero no se hizo un diagnóstico correcto, es decir, que hubo un retraso en la consulta y un retraso en el diagnóstico. 6. En un buen porcentaje de los casos se inició tratamiento antibiótico empírico previo a su consulta en el HNNBB; pero tal como lo demuestran las estadísticas éste fue adecuado únicamente solo en el 4% de los casos. 7. Ya en el HNNBB el tratamiento antibiótico tampoco resultó ser adecuado, ya que en más del 40% de los casos y sin tener en cuenta la edad de los pacientes o el agente causal la terapia antibiótica empírica de inicio fue Oxacilina + Gentamicina, la cuál está indicada únicamente en neonatos y lactantes < de 2 años y como 2 escoge. 155 8. En los pacientes con artritis séptica se encontró que en 3 casos no se realizó ningún procedimiento, de estos 2 (66.7%) tuvieron complicaciones graves: 1 tuvo TEP y el otro tuvo destrucción de la cabeza del fémur + colapso de la cadera sin posibilidades de recuperación (necesita prótesis). 9. En los pacientes con osteomielitis se encontró que 17 casos (39.5%) no se realizó ningún procedimiento, de éstos únicamente 3 tuvieron alguna complicación. 10. Hay un retraso desde el ingreso del paciente hasta el momento en que se realiza el primer procedimiento quirúrgico, en el caso de la artritis séptica se encontró que fue de 2.1 ± 3.2 días y para la osteomielitis fue de 4.2 ± 6.5 días. 11. De forma global las complicaciones observadas fueron de 38.8% para la artritis séptica y 43.2% en la osteomielitis. 12. En la artritis séptica se vieron 20.4% de complicaciones o secuelas graves, mientras que en la osteomielitis se observaron de igual forma 20.4% complicaciones graves. La literatura reporta un 5% de complicaciones con un 3% de complicaciones o secuelas graves; es decir, que en el presente estudio se observó que las complicaciones son 8 veces más frecuentes mientras que las complicaciones o secuelas graves son 7 veces más frecuentes. 13. La estancia hospitalaria promedio para los pacientes con artritis séptica fue de 20.9 ± 5.5 días, en los pacientes en quienes no se realizó ningún procedimiento esta fue de 14.7 ± 1.1 días mientras que en los que si se realizó artrocentesis o artrotomía fue de 20.3 ± 10.1, sin embargo las complicaciones fueron 2 veces más frecuentes en los pacientes en quienes no se realizó ningún procedimiento. 14. La estancia hospitalaria promedio para los pacientes con osteomielitis fue de 22.9 ± 10.8 días, en este caso la estancia hospitalaria promedio para los pacientes en quienes no se realizó ningún procedimiento fue de 17.9 ± 8.8 156 días con una tasa de complicaciones de 17.6% mientras que en los pacientes en los que se realizaron procedimientos quirúrgicos la estancia hospitalaria fue de 25.9 ± 11 días con una tasa de complicaciones de 53.8%. La explicación para este fenómeno puede ser el retraso en el diagnóstico de 12.6 ± 6.2 días, el retraso desde el ingreso del paciente hasta que se realiza el primer procedimiento que fue en promedio de 4.2 ± 6.5 días y además los pacientes que pasaron a drenaje/curetaje tuvieron formas de presentación más graves desde un principio lo que podría explicar estos resultados y se comporta como un factor confundente. 15. Una de las limitantes que se encontró en el presente estudio, fue que algunos expedientes clínicos estaban incompletos, lo que no permitió, en algunas ocasiones obtener ciertas variables para luego poder hacer un análisis estadístico de las mismas. 157 VIII. RECOMENDACIONES 1. Se recomienda estandarizar una guía de diagnóstico y tratamiento para los pacientes con infecciones osteo-articulares: a. Para el diagnóstico de la artritis séptica se recomienda utilizar los criterios de Kocher et al o los criterios de Jung et al. b. Para el diagnóstico de osteomielitis se recomienda utilizar los criterios de Peltola y Vahvanen. 2. Tanto en la artritis séptica como en la osteomielitis hay que realizar una anamnesis muy detallada haciendo especial énfasis en los factores de riesgo que predispongan a enfermedad grave o a patógenos específicos o inusuales. 3. El examen físico debe ser minucioso, deben buscarse todos los signos y síntomas de inflamación, deben palparse todos los huesos y deben moverse todas las articulaciones. 4. Los exámenes de laboratorio indispensables en todo paciente con artritis séptica y/o osteomielitis son: Hemograma completo con diferencial, VES y PCR. 5. En absolutamente todos los pacientes se deben enviar cultivos: cultivo de líquido sinovial + hemocultivo en los pacientes con artritis séptica y en los pacientes con osteomielitis se debe enviar hemocultivo + aspirado de hueso/pus/restos de hueso obtenidos por punción o curetaje. a. Para aumentar la probabilidad de identificar el agente patógeno se recomienda enviar cultivos tanto en medios aeróbicos como anaeróbicos. b. Para maximizar la probabilidad de identificar Kingella kingae se recomienda instilar las muestras de pus o líquido sinovial obtenidas por artrocentesis o aspirado en las botellas de hemocultivo. 158 6. Estudios de imagen en la artritis séptica: se recomienda enviar Rayos X, que sirven principalmente para excluir otras causas de dolor articular, de rutina debe enviarse la USG y en casos de difícil diagnóstico (por ejemplo en articulaciones de difícil acceso como la sacro-ilíaca) está indicada la TAC. 7. Estudios de imagen en la osteomielitis: debe enviarse de forma rutinaria los Rayos X, también la USG puede ser de utilidad; cuando no hayan resultados concluyentes o la evolución sea muy corta (<7 días) puede utilizarse la TAC. Aunque el método más sensible y específico es la RMN, debido a las limitantes de nuestro medio debe utilizarse en casos muy seleccionados. 8. Es necesario realizar artrocentesis en todos los pacientes con sospecha de artritis séptica, y ésta debe hacerse sin retraso, al ingreso, ya que esto además de ayudar al diagnóstico también tiene fines terapéuticos; asimismo en los pacientes con osteomielitis es necesario realizar curetaje para remover el foco de infección. 9. El tratamiento antibiótico empírico debe instaurarse sin demora, teniendo en cuenta la edad del paciente, el agente etiológico más probable y otros factores como la presentación clínica y la anamnesis: a. En neonatos y lactantes menores de 2 meses se recomienda iniciar tratamiento antibiótico con Oxacilina a 150 mg/Kg/día + Cefotaxima a 150 mg/Kg/día. b. En niños a partir de 2 meses se recomienda iniciar tratamiento con Oxacilina a 200 mg/Kg/día + Ceftriaxona a 100 mg/Kg/día. c. En las presentaciones graves o en aquellos casos en que se sospeche SAMR-AC una buena opción terapéutica es la combinación de Oxacilina a 200 mg/Kg/día + Clindamicina a 40 mg/Kg/día. 159 d. El tratamiento antibiótico por vía IV debe mantenerse hasta observar una mejoría clínica significativa y que los marcadores bioquímicos (VES y PCR) hayan regresado a la normalidad; siempre y cuando no haya ninguna contraindicación para hacer el traslape de antibiótico a la vía oral. e. Una vez reportados los cultivos y antibiograma se recomienda deescalar la terapia antibiótica y ajustar de acuerdo a la sensibilidad. f. Para instaurar el tratamiento antibiótico por vía oral es necesario tener en cuenta los resultados de los cultivos y antibiograma. g. Una buena opción terapéutica es la Dicloxacilina de 50 a 100 mg/Kg/día, la Clindamicina a 40 mg/Kg/día o Cefalexina a 100 mg/Kg/día. h. El tratamiento antibiótico por vía oral debe mantenerse por un mínimo de 3 a 4 semanas para la artritis séptica y de 4 a 6 semanas para la osteomielitis. 10. Se recomienda llevar a cabo una nueva investigación con un diseño de tipo prospectivo para de esa forma obtener datos de primera mano y así poder determinar incidencias; tanto de las infecciones osteo-articulares como de sus complicaciones o secuelas, además de esta forma se tendrían todos los datos necesarios para procesar la estadística analítica y podría dar respuesta a la pregunta: ¿existen factores asociados a las complicaciones? 160 IX. BIBLIOGRAFÍA 1. Gutierrez K. Bone and joint infections in children. Pediatr Clin N Am. 2005;52:779-794. 2. Timsit S, Pannier S, Glorion C, Chéron G. Infections Bactériennes Ostéoarticulaires du Nourrisson et de l'Enfant: Expérience sur un An. Archives de Pédiatrie. 2005;12(1):16-22. 3. Romero MC, Mas M, Giachetto G et al. 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ANEXOS ANEXO A: Instrumento de Recolección de Datos Instrumento de Recolección de Datos: Prevalencia y caracterización clínico-epidemiológica de la osteomielitis y artritis séptica en niños de 0 a 12 años atendidos en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom durante el período Enero de 2006 a Diciembre de 2010. Datos de Identificación Nº: Sexo: Masculino Femenino Procedencia: U R UM Otro Tipo de vivienda: Sistema Mixto Ingreso Mensual: ID: Registro: DOB: Edad: Municipio: Depto.: Bahareque ND Lámina Habitantes: Otro: ND ND Agua Potable ND Sanitario ND Diagnóstico y Datos Generales Osteomielitis Artritis Séptica Osteo-Artritis Cumple Criterios de Inclusión-Exclusión Complicaciones Otro: ND Motivo: Cuál: Fecha de Ingreso: Fecha de Egreso: DEIH: Servicio de Ingreso: Servicio de Egreso: TISS: Anámnesis Fecha de consulta: Evolución: Consulta por: Historia Clínica Examen físico Peso: Talla: Tº: FC: FR: TA: Calor local Function lessa Localización de la lesión y hallazgos positivos: Signos y síntomas presentes al momento del diagnóstico Fiebre Dolor Edema Eritema Antecedentes relevantes Esquema de vacunación completo Recibió tto. Previo Referido Ingresado Si (data ok) Si (no data) No Tto. prescrito por: MD Automedicación Otro: Centro que Refiere Hospital : días EIH en Hospital de referencia: ND ND US MD Particular Otro: ND Motivo de Ref.: Medicamentos utilizados (nombre, dosis ponderal, vía, duración, observaciones) Tratamiento adecuado ND 165 ANEXO A: Instrumento de Recolección de Datos Instrumento de Recolección de Datos: Prevalencia y caracterización clínico-epidemiológica de la osteomielitis y artritis séptica en niños de 0 a 12 años atendidos en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom durante el período Enero de 2006 a Diciembre de 2010. Estudios/Tratamiento/Complicaciones/Seguimiento Fecha Hematócrito Hemoglobina Leucocitos Cultivos Nº: Neutrófilos Linfocitos Exámenes de gabinete Plaquetas VES PCR (Nº correlativo, Fecha, Tipo, Hallazgos, Observaciones) Fecha: Tipo de muestra: Sitio anatómico: Gram: Agente etiológico: Pos. Neg. NA Detección de Cefoxitima Pos. Neg. NA Resistencia inducible a Clindamicina Pos. Neg. NA Betalactamasa Antibiótico Sensibilidad MIC Procedimientos Diagnósticos/Terapéuticos (Nº correlativo, Fecha, Tipo, Hallazgos, Observaciones) Amikacina S I R Amoxicilina + Ac. Clavulánico S I R Ampicilina + Sulbactam S I R Bencilpenicilina S I R Cefepime S I R Cefazolina S I R Ceftriaxona S I R mg/Kg/día Días Ciprofloxacina S I R mg/Kg/día Días Clindamicina S I R mg/Kg/día Días Eritromicina S I R mg/Kg/día Días Gentamicina S I R mg/Kg/día Días Levofloxacina S I R Duración de tto. IV: Linezolid S I R Observaciones: Meticilina S I R Moxifloxacina S I R Oxacilina S I R Quinupristina + Dalfopristina S I R Rifampicina S I R Tetraciclina S I R Tigeciclina S I R TPM-SMZ S I R Vancomicina S I R Tratamiento antibiótico recibido Nº Nombre Complicaciones Dosis Vía Duración Observaciones Duración de tto. PO: (Nº correlativo, Fecha, Tipo, Hallazgos, Observaciones) Seguimiento en consulta externa: Observaciones: 166 ANEXO B: carta de aprobación por el CEIC-HNNBB 167