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Facultad de Ciencias de la Salud
UNIVERSIDAD DE JAÉN
Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
Efectividad del tratamiento
de la
electroestimulación percutánea del
nervio tibial posterior para el
Síndrome de Vejiga Hiperactiva.
Revisión sistemática.
Alumno: Alejandra Pareja Coulouscou
Tutor:
Prof. Ana Rosa Rama Ballesteros
Dpto:
Ciencias de la Salud.
0
ÍNDICE
1. RESUMEN ………………….…………………………………………………………………………………………… 3
2. INTRODUCCIÓN …………………………………………………………………………………………………….. 4
2.1 Tracto urinario inferior ……………………………………………………………………………… 6
2.2 Fisiología de la micción ……………………………………………………………………………… 6
2.3 Relación anatómica del nervio tibial posterior con la vejiga ……………………… 7
2.4 Tratamiento en el síndrome de la vejiga hiperactiva mediante la PTNS ……. 7
2.5 Objetivo …………………………………………………………………………………………………… 8
3. MATERIAL Y MÉTODOS ………………………………………………………………………………………… 9
3.1 Estrategia de búsqueda ……………………………………………………………………………. 10
3.1.1 Criterios de inclusión …………………………………………………………………. 10
3.1.2 Criterios de exclusión ………………………………………………………………… 10
4. RESULTADOS ……………………………………………………………………………………………………….. 12
5. DISCUSIÓN …………………………………………………………………………………………………………… 20
6. CONCLUSIONES ……………………………………………………………………………………………………. 23
7. IMÁGENES Y TABLAS …………………………………………………………………………………………… 25
8. BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………………………………………………………… 30
1. RESUMEN
2
El síndrome de vejiga hiperactiva (SVH) es una patología que se caracteriza por el deseo
repentino y repetitivo de miccional, el cual puede ir acompañado de incontinencia urinaria de
urgencia (IUU), debido a las pérdidas de orina que se puede ocasionar en determinadas
situaciones. La electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior (PTNS) es un
tratamiento utilizado para tratar los síntomas de esta patología mediante la inhibición de la
actividad de la vejiga. En esta revisión sistemática, se realizó una búsqueda bibliográfica sobre
la efectividad del PTNS en el SVH en las bases de datos, Pubmed, Science Direct y Scielo.
Atendiendo a determinados criterios de inclusión y de exclusión, se localizaron 407 artículos de
los que finalmente se analizaron 6. Según dichos artículos, la PTNS es una técnica sin riesgo
alguno que favorece la reducción de los síntomas de la VH. Con lo cual, y atendiendo a los
artículos obtenidos en este trabajo, parece ser que la PTNS podría ser un tratamiento efectivo
de fácil aplicación y no invasivo para tratar los diferentes síntomas que se presentan en el SVH.
PALABRAS
CLAVES:
Síndrome
de
vejiga
hiperactiva,
incontinencia
urinaria,
electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior, terapia de estimulación eléctrica.
Abstract
Overactive bladder syndrome (OABS) or overactive bladder (OAB) is a condition
characterized by a sudden and repetitive desire to voiding and may be accompanied by urinary
incontinence (UUI ) or not, because of urine leakage which may occur in certain situations.
Percutaneous electro stimulation posterior tibial nerve PTNS is a method used to treat the
symptoms of this disease by inhibiting the activity of the bladder through the afferent nerve
stimulation . For this systematic review, a literature search was performed in the databases
PubMed, Science Direct and SciELO that, according to the criteria of inclusion and exclusion,
were located 407, of which finally analyzed 6. According to these articles, PTNS is a risk free
technique that appears to be effective in reducing symptoms of OAB. Whereupon and serving
items obtained in this study, it appears that the PTNS treatment could be an effective
application, that is easy and noninvasive to treat different symptoms that occur in the OAB .
KEY WORDS: Overactive bladder syndrome, urinary incontinence, percutaneous tibial
posterior nerve electro stimulation, electrical stimulation therapy.
3
2. INTRODUCCIÓN
4
El síndrome de la vejiga hiperactiva (SHV) es una patología muy frecuente en nuestra
sociedad afectando aproximadamente entre el 15-20% de la población, y que consiste en la
sensación súbita y repetida a lo largo del día de tener la vejiga llena acompañada del aumento
en habito urinario (una mujer normal no debe orinar más de 6 veces por día) y/o tener que
levantarse una o varias veces por la noche a orinar y que puede ir acompañado o no de
incontinencia urinaria de urgencia (IUU). 1, (ver tabla 1) afectando más al sexo femenino que al
masculino, principalmente ligada a las hormonas en situaciones de riesgo en el posparto
inmediato y menopausia. 2
Wein y Abrams utilizaron por primera vez el término de SVH para describir una serie de
síntomas caracterizado por la urgencia y la IU.3,4
International Continence Society (ICS) define el SVH como “ la urgencia miccional, por lo
general con frecuencia y nocturia, con o sin IUU”. Podemos distinguir entre SVH mojada y seca
dependiendo de la presencia de IUU o no. La definición de SVH se utiliza en pacientes que no
padecen ninguna otra patología o infección de orina que provoque los mismos sintomas.5 6 7 8
Hoy en día, la causa que produce el SVH es desconocida. Se relaciona con la presencia de
una alteración nerviosa de la hiperreflexia del detrusor, o las más común, por causa idiopática,
sin que se produzca dicha alteración nerviosa en el músculo.
La ICS define IU como “ la condición en que la pérdida involuntaria de orina constituye
un problema social o de higiene, y puede ser demostrado objetivamente”.9 La IU es la
disfunción uroginecológica que más afecta a la mujer.10
Un estudio realizado en la Asociación Española de Urología dice que , el 4,01 % de
las mujeres entre 25-64 años, tiene IU en España.1 La ICS nos indica que el rango de
prevalencia en las mujeres de IU en edades medianas se sitúa entre un 30-60%12 .
Teniendo en cuenta que muchas de las mujeres no acuden a su médico cuando sufren este
tipo de pérdidas de orina, las datos epidemiológicos serán aún mayores. 9
Tanto la IU como el SVH no conllevan un pronóstico de gravedad por sí mismas. En un
15-30%, las pérdidas de orina conllevan una repercusión en el ámbito laboral, social,
domestico, psicológico, en las actividades físicas y sexuales. Tiene una repercusión en el
ámbito social, psicológico, doméstico, laboral, en las actividades físicas y sexuales, siendo
5
causante de vergüenza en uno mismo, incomodidad, infecciones en el tracto urinario incluso
úlceras por presión y enfermedades de la piel perianal.
12 13
TABLA 1: Síntomas del Síndrome de vejiga
SÍNTOMAS
Frecuencia urinaria diurna o polaquiuria
CARACTERÍSTICAS
Aumento del número de veces que
necesita orinar.
Frecuencia urinaria nocturna o nocturia
Aumento del número de veces que el
paciente interrumpe su sueño para orinar.
Urgencia miccional
Deseo repentino y necesidad de orinar
Incontinencia Urinaria de Urgencia
Perdida de orina por necesidad de
urgencia de orinar.
2.1. Tracto urinario inferior
La vejiga tiene la función primordial de almacenar la orina hasta que se produzca la
micción. Debe ser capaz de retener la orina entre las diferentes micciones que se producen
durante el día y realizar la expulsión una vez deseada sin esfuerzo.
El volumen de la vejiga varía en función de si está llena, 3-4mm, a si está vacía 8-15mm.
La capa muscular la compone cinco musculos.9
- Músuclo detrusor de la vejiga
- Músculo trígono vesical
- Músculo Pobovesical
- Músculo rectovesical
- Músculo vesicovaginal en la mujer
- Músculo vesicoprostático en el hombre
Las fibras del músculo detrusor se contraen en el tiempo de la micción para vaciar la
vejiga, minetras que los músculos antagonistas en los esfínteres lisos y estriados impiden la
evacuación vesical.
2.2. Fisiología de la micción
La realización de la micción se produce a través de un circuito de nervios con el fin de
coordinar la actividad que se produce entre la vejiga y la uretra, produciéndose así los
procesos de almacenamiento y eliminación de la orina.
6
La inervación parasimpática se encarga de la estimulación de la vejiga y relajación de la uretra a
través de los plexos sacros (S2-S4). Por lo contrario, la inervación simpática inhibe la vejiga
produciendo la relajación del detrusor permitiendo el almacenamiento de la orina.9
Existen dos fases en el ciclo de la micción: llenado y vaciado. En la fase de llenado se
produce el almacenamiento de la orina en la vejiga. En condiciones normales, no se produce
pérdidas de orina debido a que la presión de la uretra es mayor que la presión intravesical. En
la fase de vaciado el estímulo parasimpático activa la contracción vesical.
Según Grosse y Sengler existen tres niveles de llenado de la vejiga: 12
 Primera necesidad primera sensación de orina que se produce, aprox. A los 200 mm de
llenado. Esta sensación se olvida pronto.
 Segunda necesidad: sensación de llenado intenso. La necesidad desaparece tras la
contracción de la musculatura del perineo esfinteriana.
 Necesidad urgente: sensación de llenado permanente con necesidad imperiosa de orinar.
2.3.
Relación anatómica del nervio tibial posterior con la vejiga
Actualmente se desconoce los mecanismos exactos de acción que produce el PTNS
en la vejiga, aunque todo parece indicar que se trata de una modulación en la médula
espinal y de los reflejos por medio de las vías aferentes periféricas.14 15 16
Los axones de las fibras sensoriales-motoras del nervio tibial posterior pasan por las
raíces L4-S3. Estas raíces sacras contienen también nervios periféricos que están implicados en
el control motor y sensitivo de la vejiga y suelo pélvico.17 18 Por esta razón, a través de la
estimulación de las fibras aferentes gracias al tratamiento del PTNS, se puede inhibir la vía del
reflejo de micción en la medula espinal, provocando la inhibición de la actividad de la vejiga.
2.4. Tratamiento en el síndrome de vejiga hiperactiva mediante
electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior
La fisioterapia uroginecológica constituye un tratamiento para el SVH no invasivo
mediante técnicas manuales, instrumentales y/o modificadoras del comportamiento del tracto
urinario.12
Existen distintos tratamientos de fisioterapia: reeducación vesical, reeducación de los
músculos del suelo pélvico y electroterapia.
7
Con la electroterapia se trabaja la parte neurovegatativa y sensitiva del tracto urinario,
siendo la electroestimulación percutánea del PTNS una de las alternativas más utilizada desde
la fisioterapia uroginecológica. 19 20 21 22 23 24
Mc Guire et al. Descibrió por primera vez la neuromodulación a través del nervio tibial
posterior. El tratamiento de la PTNS es semanal, de manera intermitente. 25
La PTNS es un tratamiento fisioterapéutico efectivo para tratar los síntomas de la vejiga
hiperactiva y aumentar la calidad de vida de los pacientes, pudiéndose prologar el tratamiento
con intervalos periódicos en el tiempo para protocolizar sesiones individualizadas para cada
paciente obteniéndose buenos resultados.19 20 21
Las ventajas que presenta la utilización del PTNS frente a otras terapias de
electroestimulación, es el mínimo grado de invasividad que presenta, no requiere intervención
quirúrgica y el bajo coste comparándola con la estimulación del nervio sacro.24 26
Según National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) , la “PTNS en SVH
demuestra la eficacia sin problemas de seguridad importantes”. 17
Para la aplicación del PTNS se colocaría un electrodo de aguja de calibre 35 en un ángulo
de 60 grados, (a unos 5 cm craneal del maléolo medial y posterior de la tibia) y un electrodo de
superficie en el arco del pie. La duración se realiza durante 30 min semanales de 0.5-9 mA a
20Hz en un periodo de tiempo de 6-12 semanas Se tendrá en cuenta la respuesta sensorial y
motora del paciente, cuando aparezca flexión en la falange distal del primer dedo del pie y
sensación de hormigueo en la zona calcáneo del pie 28
2.5.
Objetivo
El objetivo de esta revisión es identificar, evaluar y reunir las principales evidencias
científicas disponibles en la actualidad sobre la efectividad del tratamiento de la PTNS en
pacientes con SVH.
8
3. MATERIAL Y
MÉTODOS
9
3. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Las búsquedas se efectuó durante los meses de enero a marzo de 2014 en las bases de
datos: PUBMED, SCIENCE DIRECT, SCIELO (Ver figura 12).
Las palabras claves o descriptores utilizados en la búsqueda (todos términos MESH)
combinados con el operador booleano AND, fueron:
-
Pubmed: “(Electric Stimulation Therapy [mh] or percutaneous electrostimulation
*[title/abstract]) and ( tibial nerve[mh] or posterior tibial nerve*[title/abstract])
and (Overactive Urinary Bladder[mh] or overactive bladder*[title/abstract] or
overactive bladder syndrome*[title/abstract])” con un total de 58 resultados.
-
Science Direct: “ Electroestimulación AND tibial AND vejiga”, con un total de 348
resultados.
-
Scopus:“ tibial nerve stimulation AND overactive bladder”, con un total de 1
resultado.
3.1. 1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se seleccionaron aquellos estudios que versaban sobre síndrome de vejiga hiperactiva y
que reunían los siguientes criterios de inclusión:
-
Tipo de estudio: ensayos clínicos aleatorizados, ensayos clínicos
-
Tipo de intervención: electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior
-
Pacientes: adultos
-
Artículos publicados en español o inglés
-
Artículos publicados en los últimos cinco años.
3.1.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
-
Calidad metodológica: no inferior al ensayo clínico
-
Fecha publicación: no anterior al 2009
-
Aquellos que no estudiaban a la población y patología elegida
-
Aquellos que no pudieron obtenerse a texto completo
10
3. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA DE LOS ESTUDIOS
Los artículos seleccionados fueron sometidos a una evaluación de su calidad, utilizando
una escala específica para la evaluación metodológica de los artículos de intervenciones en
fisioterapia, la escala PEDro. Ver tabla 2
La escala PEDro se utiliza para clasificar los ensayos juzgando la calidad y la utilidad de
los ensayos clinicos mediante 11 ítems que evalúan la calidad metológica de los estudios. Cada
criterio es calificado como presente o ausente en la evaluación del estudio y el resultado final
es obtenido mediante el sumatorio de las respuestas positivas.
Según Moseley el al 29, los estudios con una puntuación igual o mayor a 5 en la escala
PEDro, son calificados como de alta calidad metodológica.
11
4. RESULTADOS
12
Se encontraron 407 artículos entre las distintas bases de datos. Después de la aplicación
de los criterios de selección, hubo un rechazo de determinados artículos por diversos motivos
entre ellos el: idioma, por no tratarse de ensayo clínico, por estudiar otro tipo de intervención,
otra patología, o por estudiar a otra población.
Finalmente, fueron incluidos un total de 6 estudios en la revisión por ser ensayos clínicos
de los últimos 5 años, por estudiar adultos y por tratar a pacientes con vejigas hiperactivas sin
tener alguna enfermedad o patología que pudiera reproducir iguales o similares síntomas. (Ver
tabla 3).
Los 6 estudios que componen esta revisión pueden ser divididos en 3 grupos atendiendo
a: la efectividad del seguimiento del tratamiento prolongado en diferentes intervalos de
tiempo, la efectividad del tratamiento y la realización de un estudio doppler para conocer el
mecanismo de acción del PTNS en la vejiga y la efectividad del tratamiento comparándolo con
un grupo placebo.
a) Efectividad del seguimiento del tratamiento prolongado en diferentes intervalos de
tiempo.
En 3 de los 6 estudios
19,20,21
, se realizan protocolos evaluados por los mismos autores,
estimando la efectividad del tratamiento de la PTNS en diferentes intervalos de tiempo
mediante un ensayo clínico.
- McDiarmid SA et al. 19 - Long Term Durability of Percutaneous Tibial Nerve Stimulation
for the Treatment of Overactive Bladder- , realizaron un estudio para evaluar la eficacia del
tratamiento sostenido de la PTNS en pacientes con síntomas de la vejiga hiperactiva durante 1
año con 12 sesiones.
Tras una terapia innovadora para la hiperactividad de la vejiga hiperactiva, tratándola
con PTNS durante 12 semanas en 1 año, se propuso una prolongación del tratamiento durante
9 meses más para mejorar la frecuencia, la nocturia, las urgencias, las incontinencias urinarias
y el volumen de vaciado.
- Número de pacientes: 33
- Terapia aplicada: PTNS de 30 min con una aguja de 34 calibre insertándose aproximadamente
a 5 cm cefálico al maléolo medial y ligeramente posterior a la tibia.
13
- Variables estudiadas: Frecuencia miccional diaria, nocturia, I.U, Urgencias de moderada a
severa
- Resultados:
Del total de los sujetos estudiados, un elevado porcentaje presentaron mejorías en la
sintomatología de la vejiga hiperactiva, así como en la gravedad de los mismos y en definitiva
mostraron una mejoría en la calidad de vida de los pacientes durante el tratamiento. (Ver tabla
4)
Desde la semana 12
Hasta los 9 meses
frecuencia
12
10
nocturia
2.5
1.5
urgencias
6.5
3
Vol.vaciado(ml)
150
200
I.U
2.3
0.6
Tabla 4. Resultados de los parámetros estudiados en la semana 12 y a los 9 meses de
tratamiento.
Este estudio establece que el tratamiento de PTNS tras 12 semanas durante 1 año es
eficaz en cuanto a la mejora de los distintos parámetros asociados al síndrome de vejiga
hiperactiva. La permanencia de los efectos del PTNS se prolongan en el tiempo 9 meses más,
pudiendo ofrecer al paciente terapias individualizadas basadas en la aplicación del PTNS en
intervalos de tiempo.
- Kenneth M. Peters et al.
20
“Percutaneous Tibial Nerve Stimulation for the Long-Term
Treatment of Overactive Bladder: 3-Year Results of the STEP Study”, realizaron un estudio
clínico para evaluar la durabilidad, la eficacia y la seguridad de los síntomas de la vejiga
hiperactiva durante un estudio continuado de tres años tras el inicio del tratamiento de 12
semanas de la electroestimulación del nervio tibial posterior.
- Número de pacientes: 29 pacientes con una edad media de 61 años
- Terapia aplicada: PTNS de 30 min de duración con periodos cada vez más largos entre una
sesión y otra en función de la mejoría de cada paciente para abordar así un tratamiento
individualizado para cada uno hasta completar las 12 semanas de tratamiento.
14
- Variables estudiadas: Frecuencia miccional diaria, nocturia, I.U, Urgencias de moderada a
severa
- Resultados:
Hubo una disminución de la sintomatología en las variables estudiadas desde la
semana 12 hasta completar el tratamiento a los 3 años. (Ver tabla 5)
Desde la semana 12
Hasta los 3 años
frecuencia
1.2
8.7
nocturia
2.7
1.7
urgencias
8.2
3.5
I.U
3.2
0.3
Tabla 5. Resultados de los parámetros estudiados en la semana 12 y a los 3 años.
Este estudio demuestra la eficacia a largo plazo y la seguridad de PTNS en la reducción
de síntomas de SVH a lo largo de 3 años de terapia con un promedio de 1 tratamiento por cada
mes después de la inicial de 12 semanas de tratamiento.
- Kenneth M. Petters et al. 21 “Sustained Therapeutic Effects of Percutaneous Tibial Nerve
Stimulation: 24-month Results of the STEP Study” este ensayo es la continuación de protocolos
anteriores basados en la aplicación inicial durante 12 semanas del PTNS para evaluar la eficacia
y durabilidad del tratamiento en 24 meses más.
- Número de pacientes: 35
- Terapia aplicada: El tratamiento se basó en 5 sesiones a lo largo de un periodo de 14 semanas
de PTNS durante 30 minutos. La frecuencia del tratamiento fue establecida de forma individual
y personalizada de acuerdo a las respuestas en cada paciente.
- Variables estudiadas: Frecuencia miccional diaria, nocturia, I.U, Urgencias de moderada a
severa, infecciones del tracto urinario a través de un screning.
- Resultados:
Este estudio parece demostrar la efectividad del PTNS en la reducción de la
sintomatología asociada al síndrome de la vejiga hiperactiva, además de la permanencia en los
resultados durante 24 meses durante intervalos graduales en el tiempo, sin riesgo alguno para
la salud del paciente. (Ver tabla 6)
15
Desde la semana 12
Hasta los 24 meses
frecuencia
12
9
nocturia
2.7
1.8
urgencias
8.5
2.8
I.U
3.7
0.3
Tabla 6 . Resultados de los parámetros estudiaos a la semana 12 y a los 24 meses.
b) Efectividad del tratamiento y realización de un estudio Doppler para conocer el
mecanismo de acción del PTNS en la vejiga.
- Murat Onal et al.22 realizo un estudio para evaluar los efectos de la electroestimulación
del nervio tibial posterior PTNS en el síndrome de la vejiga hiperactiva y comprobar si la
circulación sanguínea tiene efectos en la vejiga para conocer el mecanismo de acción del PTNS.
- Número de pacientes: 18 participantes con una edad media de 39-76 años.
- Terapia aplicada: Sesiones de 30 minutos durante 12 semanas con una frecuencia usada de
20Hz, con una amplitud de corriente de entre 0,5-10 mA. La aguja de calibre 34 fue colocada a
1 cm posterior y a 3 cm proximal del maléolo medial.
- Variables estudiadas: índice de masa corporal, musculatura del suelo pélvico, ingesta de
líquidos, frecuencia miccional, nocturia, I.U, urgencia, calidad de vida
- Resultados:
En relación a la cantidad de orina durante la noche no hubo apenas diferencia de la
valoración antes y después del tratamiento. Mejoró la calidad de vida, diario de la vejiga, y los
resultados de pruebas de almohadillas. (Ver tabla 7)
INICIO TRATAMIENTO
FINAL TRATAMIENTO
frecuencia
8.8
8.1
nocturia
0.6
0.7
urgencias
1.5
0.9
I.U
2.1
0.9
Ingesta líquidos
1.918
2.167
Prueba
39.9
16.3
almohadilla (gr)
Tabla 7. Resultados obtenidos de los parámetros estudiados antes y después del tratamiento.
16
De acuerdo con los resultados obtenidos en este estudio, podemos decir que el PTNS ejerce sus
acciones a través de las vías neuronales en lugar de la modulación de la vejiga del flujo vascular
como se creía a comenzar el estudio.
Este estudio parece demostrar que la PTNS es un método mínimamente invasivo, con
efectos positivos sobre síntomas de la vejiga hiperactiva aunque con un mecanismo de acción
desconocido.
c) Efectividad del tratamiento del PTNS comparándolo con un grupo placebo.
- Petters K.M et al.23 realizarón un estudio para evaluar la eficacia del tratamiento de la
PTNS en vejigas hiperactivas comparándolo con un grupo placebo.
- Número de pacientes: 220 participantes con una edad media de 60 años. Sexo mixto.
Los pacientes fueron separados en dos grupos: 110 grupo PTNS y 110 grupo placebo.
- Terapia aplicada: Sesiones de 30 minutos durante 12 semanas con una aguja de 34 calibre, 5
cm cefálico por encima del maléolo tibial medial. Para el grupo placebo se le aplicó el mismo
tiempo y técnica pero con una farsa electroestimulación.
- Variables estudiadas: frecuencia, nocturia, volumen miccional, urgencias de moderadas a
severas, incontinencia de urgencias, calidad de vida.
- Resultados:
Se redujo el número de pacientes que presentaban sintomatología al iniciar el
tratamiento con respecto a la finalización del mismo (ver tabla 8) conforme las mejorías
obtenidas de los parámetros estudiados durante la realización del cuestionario de calidad de
vida de los pacientes antes y tras el tratamiento. (ver tabla 9)
PTNS ANTES
PTNS DESPUÉS
PLACEBO ANTES
PLACEBO
DESPUÉS
Síntomas de
110
60
110
23
103
44
105
24
Frecuencia
103
49
105
23
I.U.U
103
39
104
23
VH
Urgencia
urinaria
Tabla 8. Número de pacientes que mejoran sus síntomas tras el tratamiento en ambos grupos.
17
PARÁMETROS ESTUDIADOS CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA
Antes PTNS
13 semanas
Antes placebo
13 semana
Frecuencia
12.3
9.8
12.4
11.0
Nocturia
2.9
2.1
2.9
2.6
Vol. Micción
169.5
183.0
168.7
172.6
Urgencias
8.3
3.7
8.0
5.0
3.0
0.3
1.8
1.0
modera-severa
I.U.U.
Tabla 9. Resultados de los parámetros estudiados al inicio y después del tratamiento en ambos
grupos.
Comparando los resultados al inicio del estudio, con la semana siguiente tras finalizar el
tratamiento, se demostró que la frecuencia durante el día y la noche disminuían, siendo mayor
en la frecuencia de día. El volumen de micción se vio aumentado tras el tratamiento
disminuyendo a su vez los valores de las urgencias y las incontinencias urinarias de urgencia.
En ambos grupos hubo una mejora de la sintomatología pero siendo aún más efectivo
el tratamiento en el grupo de PTNS.
El tratamiento de la PTNS parece ser efectivo en los síntomas del SVH, siendo
mínimamente invasiva y de fácil aplicación.
- O. Bellete Patricia et al. 24 realizaron un estudio para mostrar la eficacia y la influencia
en la calidad de vida en las mujeres con síntomas clínicos de síndrome de vejiga hiperactiva, a
través de la electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior.
- Número de pacientes: 37 participantes de sexo femenino con una edad media de entre 18-35
años.
Se realizaron dos grupos: grupo PTNS 21 pacientes y grupo placebo 16 pacientes colocando a
este último grupo electrodos sin electroestimulación.
- Terapia aplicada: 8 sesiones de electroestimulación (o sin electroestimulación en el caso
placebo) dos veces por semana con una duración de 30 minutos.
- Variables estudiadas: quejas de urgencia, frecuencia urinaria, nocturia, calidad de vida.
18
- Resultados:
Se obtuvieron mejoras tanto en las quejas de urgencias de las pacientes, como en la
frecuencia, nocturia y severidad de los síntomas tras el tratamiento el grupo PTNS.(Ver tabla
10)
La sintomatología del SVH también disminuyo en el grupo placebo tras finalizar en
tratamiento. (Ver tabla 11)
Grupo tratamiento PTNS
Antes del tratamiento PTNS
Después del tratamiento
PTNS
Quejas de urgencia
19
9
Frecuencia urinaria
11,35
8,29
Nocturia
2,38
1,14
Severidad
68,55
31,72
Tabla 10: Resultados de los parámetros estudiados en el tratamiento del grupo PTNS
Grupo placebo
Antes del tratamiento
Después del tratamiento
placebo
placebo
Quejas de urgencia
15
10
Frecuencia urinaria
13,88
10,55
Nocturia
2,56
2.06
Severidad
67,47
51,21
Tabla 11: Resultados de los parámetros estudiados en el tratamiento del grupo placebo
Los dos grupos analizados mostraron mejorías de los parámetros estudiados, siendo
mejores los resultados en el grupo de tratamiento que en el grupo placebo.
Este estudio demostró que la PTNS es un tratamiento fisioterapéutico que reduce los
síntomas clínicos y mejora la calidad de vida de las mujeres con síndrome de vejiga hiperactiva.
19
5. DISCUSIÓN
20
Los pacientes que forman parte de los diferentes estudios que componen esta revisión, fueron
sometidos a una técnica de electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior para
combatir los síntomas del síndrome vejiga hiperactiva y comprobar su efectividad.
Se evaluaron distintas variables tales como: la frecuencia, la nocturia, la urgencia de moderada
a severa, ingesta de líquidos, incontinencia urinaria en el día, incontinencia urinaria en la noche,
volumen miccional, calidad de vida de los pacientes y cantidad de orina depositada en un
pad durante 1 hora. También estudian la efectividad del tratamiento del PTNS en diferentes
periodos de tiempo para comprobar la mejora o permanencia de dicha efectividad tras un
periodo inicial de tratamiento y poder así protocolizar sesiones personalizadas a cada paciente.
Los tres estudios prospectivos que comprueban la durabilidad del tratamiento en
diferentes intervalos de tiempo19 20 21, revelan que a pesar de la prolongación en el tiempo del
tratamiento, (estudios continuados en 9 meses, 2 años, 3 años respectivamente) la
sintomatología no mejora por lo que podemos hipotetizar que la efectividad del tratamiento
toma su punto máximo tras las 12 semanas y que la continuidad del tratamiento en el tiempo
mantiene los resultados obtenidos, pudiendo protocolizar sesiones individualizadas a cada
paciente según sus características. Además, dichos estudios muestran que la efectividad del
tratamiento se consigue con 12 tratamientos de una sesión por semana durante 30 minutos,
pudiéndose alargar el tiempo de tratamiento según las necesidades de cada paciente.
La aplicación a largo plazo programada a intervalos periódicos de tiempo, es válida y
efectiva para el tratamiento
de la sintomatología de la vejiga hiperactiva. Existen estudios
previos que apoyan la permanencia y efectividad de los beneficios del PTNS, así como la
eficacia del mismo en problemas del tracto urinario 30,31
A diferencia del PTNS, en el que no es necesario el uso de fármacos, se conocen otras
terapias donde la continuidad del tratamiento mejora en la calidad de los pacientes
combinándolos con determinados medicamentos.31
32
Aunque existen manuales en que se
apoya el uso de medicamentos combinados al tratamiento de vejigas hiperactivas. 33
M. Onal A.F.G et al.22, además de comprobar la efectividad del tratamiento PTNS,
realizaron un estudio más completo con pruebas específicas tales como, urodinamia,
cistometría y una ecografía doppler. Aunque si mejoraron la sintomatología del SVH tras el
tratamiento del PTNS, las pruebas específicas no lograron demostrar el mecanismo exacto de
acción de la electroestimulación.
21
En otro estudio sobre el mecanismo exacto de acción del PTNS se muestra que la
estimulación del nervio tibial posterior, inhibe la actividad de la vejiga mediante la
despolarización de las fibras somáticas aferentes del sacro y lumbares. 34
Estos resultados también son consistentes con otros estudios que evalúan el efecto del
PTNS sobre los síntomas de la vejiga hiperactiva. 35
Petters K.M et al.23 y O Bellete Patricia et al.24 compararon un grupo de pacientes con
tratamiento de PTNS con un grupo placebo. Realizando las mismas sesiones y tiempo de
aplicación en ambos grupos, los resultados obtenidos indicaron buenos resultados con este
tratamiento, siendo mejores en el grupo PTNS con respecto al grupo placebo.
22
6. CONCLUSIÓN
23
Tras analizar los diferentes estudios que componen esta revisión podemos indicar que la
electroestimulación del nervio tibial posterior en este tipo de pacientes con síndrome de vejiga
hiperactiva produce una serie de beneficios tales como: disminución en la frecuencia urinaria,
tanto en el día como durante la noche; disminución de las incontinencias urinarias de
urgencias, actuando en los casos de urgencia moderadas a severas; aumento de la capacidad
de almacenamiento del volumen miccional entre horas, y sobre todo y lo más importante a
destacar, una mejora en la calidad de vida de los pacientes.
Es necesaria una investigación más profunda acerca de los efectos de la
electroestimulación del nervio tibial posterior en estos tipos de alteraciones de la vejiga, ya
que es una de las patologías del tracto urinario que más afecta a la población, en especial a las
mujeres. Ya que no hay suficiente evidencia científica sobre PTNS en el SVH, y los artículos que
hay son pobres con respecto a la calidad metodológica como, comparación de un grupo
control, número de sujetos, pruebas específicas, etc,
Además, sería conveniente integrar este tipo de tratamiento a diversos equipos
multidisciplinares, tales como la fisioterapia, ya que se ha demostrado ser una técnica
mínimamente invasiva y de fácil colocación.
24
7. IMÁGENES Y
TABLAS
25
Ocultación de la asignación
Grupos homogeneos al
inicio
Cegamiento de los
participantes
Cegamiento de los
terapeutas
Cegamiento de los
evaluadores
Seguimiento adecuado
Análisis por intención de
tratar
Comparación entre grupos
Medidas puntuales y de
variablilidad
Puntuación total
Kenneth M.
Petters et al.
2012
M. Onal A.F.G
Ugurlucan et
al.
2012
O. Bellete
Patricia et al.
2009
Kenneth M.
Petters et al.
2010
Scott A.
MacDiarmid et
al.
2009
Kenneth M.
Petters et al.
2013
Asignación aleatoria
Tabla 2. Resultados de la escala de PEDro aplicada a los 6 artículos seleccionados.
si
si
no
si
si
no
si
si
si
si
8/10
no
no
si
no
no
si
si
si
no
si
5/10
si
si
si
si
no
no
si
si
si
no
8/10
si
no
no
si
si
no
si
si
si
si
7/10
si
Si
no
no
no
no
si
si
si
si
6/10
si
si
no
si
si
no
si
si
si
si
8/10
26
Tabla 3. Artículos estudiados.
Estudio
Participantes
Diseño del estudio
Intervención
Scott A.
MacDiarmid et al.
2009
Tratamiento
inicial: n=44
Ensayo clínico
aleatorizado.
PTNS
-1 sesión de 30
minutos tras 12
semanas de
tratamiento con
un seguimiento
hasta los 9 meses.
Tratamiento inicial
n=110
-Ensayo clínico
aleatorizado
Tratamiento
continuado n=29
-seguimiento de
un estudio
anterior.
-PTNS
-1 sesión de 30
minutos tras 12
semanas de
tratamiento hasta
3 años.
Tratamiento
continuado: n= 33
Kenneth M.
Petters et al.
2012
edad media: 61
años
Kenneth M.
Petters et al.
2013
Tratamiento
inicial: n=103
-Ensayo clínico
aleatorizado.
Tratamiento
continuado: n=60
-Seguimiento de
un estudio
anterior.
PTNS
-tratamiento
incial: 12 sesiones
durante 30min
una vez a la
semana
- tratamiento
continuado: 5
sesiones durante
14 semanas 2
años.
Variables
estudiadas
-Frecuencia
miccional diaria
-Frecuencia
miccional
nocturna
-I.U
-Urgencias
moderada-severa
Instrumentos
Resultados
-Diario miccional
-Cuestionarios de
calidad de vida
-Cuestionarios de
vejiga hiperactiva
-Frecuencia
miccional diaria
-Frecuencia
miccional
nocturna
-I.U
-Urgencias de
moderada a
severa
-Frecuencia
miccional diaria
-Frecuencia
miccional
nocturna
-I.U
-Urgencias de
moderada a
severa
-Diario miccional
-Cuestionarios de
calidad de vida
-Cuestionarios de
vejiga hiperactiva
La permanencia de los
efectos del PTNS se
prolongan en el
tiempo, pudiendo
ofrecer al paciente
terapias
individualizadas
basadas en la
aplicación del PTNS en
intervalos de tiempo.
eficacia a largo plazo
del PTNS a lo largo de
3 años de terapia con
un promedio de
1 tratamiento por
cada mes después de
la inicial de 12
semanas de
tratamiento
-Diario miccional
-Cuestionarios de
calidad de vida
-Cuestionarios de
vejiga hiperactiva
Los datos demuestran la
efectividad del PTNS en
la reducción de la
sintomatología asociada
al síndrome de la vejiga
hiperactiva, además de
la permanencia en los
resultados durante 24
meses durante
intervalos graduales en
el tiempo, sin riesgo
alguno para la salud del
paciente.
27
Estudio
Participantes
Diseño del estudio
Intervención
M. Onal A.F.G
Ugurlucan et al.
2012
n=18
Ensayo clínico
prospectivo.
-PTNS
-1 sesión de 30
min durante 12
semanas.
Ensayo clínico
aleatorizado.
Comparación 2
grupos:
-grupo de
tratamiento n=21
-grupo placebo
n=16
Ensayo clínico
aleatorizado.
PTNS
-8 sesiones de 30
min una vez a la
semana.
Placebo:
-Misma técnica
pero sin paso de
corriente.
PTNS
-12 sesiones de 30
min una vez a la
semana.
Placebo:
- aguja superficial
y electrodos
colocados en el
calcáneo.
Edad media: 39-76
años
Índice masa
corporal media:
22-42
O. Bellete Patricia
et al.
2009
n=37
edad entre:
18-35 años
sexo: mujeres
Kenneth M.
Petters et al.
2010
n=220
sexo: mixto
edad media: 60
años
Comparación de 2
grupos
- grupo PTNS: 110
-grupo
placebo:110
Variables
estudiadas
-índice de masa
corporal
-musculatura del
suelo pélvico
-ingesta de
líquidos
-frecuencia
miccional
-nocturia
-I.U
-urgencia
-calidad de vida
-quejas de
urgencia
-frecuencia
urinaria
-nocturia
-calidad de vida
Instrumentos
Resultados
- urodinamica y
cistometría
- diario miccional
-perineometro
- doppler
- prueba Q-tip
-test almohadilla 1h
- cuestionarios de
calidad de vida
EL método del PTNS
es mínimamente
invasivo y efectivo,
con efectos positivos
sobre síntomas de la
vejiga hiperactiva
aunque con un
mecanismo de acción
desconocido.
-diarios miccionales
-cuestionario de
OABq
-frecuencia
urianria
-nocturia
-volumen
miccional
-I.U
-Urgencias
modera-severa
-diarios miccionales
-cuestionario de
calidad de vida
Ambos grupos
presentaron mejorías
tras el tratamiento en
los síntomas de la VH,
siendo aún mayores
los resultados
obtenidos en el grupo
del tratamiento.
Los resultados placebo
comparándolos con el
grupo de tratamiento
proporciona evidencia
de que PTNS es un
tratamiento efectivo y
seguro para tratar los
síntomas de la VH.
28
Fig12 .Diagrama de flujo para la selección de los estudios.
Número de estudios
identificados mediante la
búsqueda en base de
datos:
n= 407
Pubmed
Science Direct
Scielo
n= 58
n=348
n= 1
Números de artículos
identificados como
Clinical Trial
Números de
artículos tras limitar
a 5 años
n = 24
n = 176
Números de artículos
identificados tras limitar
a
Número de artículos
tras limitar y excluir
términos
5 años
n = 40
n= 11
Números de
artículos
identificados tras
excluir por título y
resumen
Números de
artículos a texto
completo
n=9
n= 5
Número de articulos
tras la eliminación de
duplicados:
n=0
Artículos
seleccionados para
la revisión
sistemática:
n=6
29
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