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Facultad de Ciencias de la Salud UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud Trabajo Fin de Grado Efectividad del tratamiento de la electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior para el Síndrome de Vejiga Hiperactiva. Revisión sistemática. Alumno: Alejandra Pareja Coulouscou Tutor: Prof. Ana Rosa Rama Ballesteros Dpto: Ciencias de la Salud. 0 ÍNDICE 1. RESUMEN ………………….…………………………………………………………………………………………… 3 2. INTRODUCCIÓN …………………………………………………………………………………………………….. 4 2.1 Tracto urinario inferior ……………………………………………………………………………… 6 2.2 Fisiología de la micción ……………………………………………………………………………… 6 2.3 Relación anatómica del nervio tibial posterior con la vejiga ……………………… 7 2.4 Tratamiento en el síndrome de la vejiga hiperactiva mediante la PTNS ……. 7 2.5 Objetivo …………………………………………………………………………………………………… 8 3. MATERIAL Y MÉTODOS ………………………………………………………………………………………… 9 3.1 Estrategia de búsqueda ……………………………………………………………………………. 10 3.1.1 Criterios de inclusión …………………………………………………………………. 10 3.1.2 Criterios de exclusión ………………………………………………………………… 10 4. RESULTADOS ……………………………………………………………………………………………………….. 12 5. DISCUSIÓN …………………………………………………………………………………………………………… 20 6. CONCLUSIONES ……………………………………………………………………………………………………. 23 7. IMÁGENES Y TABLAS …………………………………………………………………………………………… 25 8. BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………………………………………………………… 30 1. RESUMEN 2 El síndrome de vejiga hiperactiva (SVH) es una patología que se caracteriza por el deseo repentino y repetitivo de miccional, el cual puede ir acompañado de incontinencia urinaria de urgencia (IUU), debido a las pérdidas de orina que se puede ocasionar en determinadas situaciones. La electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior (PTNS) es un tratamiento utilizado para tratar los síntomas de esta patología mediante la inhibición de la actividad de la vejiga. En esta revisión sistemática, se realizó una búsqueda bibliográfica sobre la efectividad del PTNS en el SVH en las bases de datos, Pubmed, Science Direct y Scielo. Atendiendo a determinados criterios de inclusión y de exclusión, se localizaron 407 artículos de los que finalmente se analizaron 6. Según dichos artículos, la PTNS es una técnica sin riesgo alguno que favorece la reducción de los síntomas de la VH. Con lo cual, y atendiendo a los artículos obtenidos en este trabajo, parece ser que la PTNS podría ser un tratamiento efectivo de fácil aplicación y no invasivo para tratar los diferentes síntomas que se presentan en el SVH. PALABRAS CLAVES: Síndrome de vejiga hiperactiva, incontinencia urinaria, electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior, terapia de estimulación eléctrica. Abstract Overactive bladder syndrome (OABS) or overactive bladder (OAB) is a condition characterized by a sudden and repetitive desire to voiding and may be accompanied by urinary incontinence (UUI ) or not, because of urine leakage which may occur in certain situations. Percutaneous electro stimulation posterior tibial nerve PTNS is a method used to treat the symptoms of this disease by inhibiting the activity of the bladder through the afferent nerve stimulation . For this systematic review, a literature search was performed in the databases PubMed, Science Direct and SciELO that, according to the criteria of inclusion and exclusion, were located 407, of which finally analyzed 6. According to these articles, PTNS is a risk free technique that appears to be effective in reducing symptoms of OAB. Whereupon and serving items obtained in this study, it appears that the PTNS treatment could be an effective application, that is easy and noninvasive to treat different symptoms that occur in the OAB . KEY WORDS: Overactive bladder syndrome, urinary incontinence, percutaneous tibial posterior nerve electro stimulation, electrical stimulation therapy. 3 2. INTRODUCCIÓN 4 El síndrome de la vejiga hiperactiva (SHV) es una patología muy frecuente en nuestra sociedad afectando aproximadamente entre el 15-20% de la población, y que consiste en la sensación súbita y repetida a lo largo del día de tener la vejiga llena acompañada del aumento en habito urinario (una mujer normal no debe orinar más de 6 veces por día) y/o tener que levantarse una o varias veces por la noche a orinar y que puede ir acompañado o no de incontinencia urinaria de urgencia (IUU). 1, (ver tabla 1) afectando más al sexo femenino que al masculino, principalmente ligada a las hormonas en situaciones de riesgo en el posparto inmediato y menopausia. 2 Wein y Abrams utilizaron por primera vez el término de SVH para describir una serie de síntomas caracterizado por la urgencia y la IU.3,4 International Continence Society (ICS) define el SVH como “ la urgencia miccional, por lo general con frecuencia y nocturia, con o sin IUU”. Podemos distinguir entre SVH mojada y seca dependiendo de la presencia de IUU o no. La definición de SVH se utiliza en pacientes que no padecen ninguna otra patología o infección de orina que provoque los mismos sintomas.5 6 7 8 Hoy en día, la causa que produce el SVH es desconocida. Se relaciona con la presencia de una alteración nerviosa de la hiperreflexia del detrusor, o las más común, por causa idiopática, sin que se produzca dicha alteración nerviosa en el músculo. La ICS define IU como “ la condición en que la pérdida involuntaria de orina constituye un problema social o de higiene, y puede ser demostrado objetivamente”.9 La IU es la disfunción uroginecológica que más afecta a la mujer.10 Un estudio realizado en la Asociación Española de Urología dice que , el 4,01 % de las mujeres entre 25-64 años, tiene IU en España.1 La ICS nos indica que el rango de prevalencia en las mujeres de IU en edades medianas se sitúa entre un 30-60%12 . Teniendo en cuenta que muchas de las mujeres no acuden a su médico cuando sufren este tipo de pérdidas de orina, las datos epidemiológicos serán aún mayores. 9 Tanto la IU como el SVH no conllevan un pronóstico de gravedad por sí mismas. En un 15-30%, las pérdidas de orina conllevan una repercusión en el ámbito laboral, social, domestico, psicológico, en las actividades físicas y sexuales. Tiene una repercusión en el ámbito social, psicológico, doméstico, laboral, en las actividades físicas y sexuales, siendo 5 causante de vergüenza en uno mismo, incomodidad, infecciones en el tracto urinario incluso úlceras por presión y enfermedades de la piel perianal. 12 13 TABLA 1: Síntomas del Síndrome de vejiga SÍNTOMAS Frecuencia urinaria diurna o polaquiuria CARACTERÍSTICAS Aumento del número de veces que necesita orinar. Frecuencia urinaria nocturna o nocturia Aumento del número de veces que el paciente interrumpe su sueño para orinar. Urgencia miccional Deseo repentino y necesidad de orinar Incontinencia Urinaria de Urgencia Perdida de orina por necesidad de urgencia de orinar. 2.1. Tracto urinario inferior La vejiga tiene la función primordial de almacenar la orina hasta que se produzca la micción. Debe ser capaz de retener la orina entre las diferentes micciones que se producen durante el día y realizar la expulsión una vez deseada sin esfuerzo. El volumen de la vejiga varía en función de si está llena, 3-4mm, a si está vacía 8-15mm. La capa muscular la compone cinco musculos.9 - Músuclo detrusor de la vejiga - Músculo trígono vesical - Músculo Pobovesical - Músculo rectovesical - Músculo vesicovaginal en la mujer - Músculo vesicoprostático en el hombre Las fibras del músculo detrusor se contraen en el tiempo de la micción para vaciar la vejiga, minetras que los músculos antagonistas en los esfínteres lisos y estriados impiden la evacuación vesical. 2.2. Fisiología de la micción La realización de la micción se produce a través de un circuito de nervios con el fin de coordinar la actividad que se produce entre la vejiga y la uretra, produciéndose así los procesos de almacenamiento y eliminación de la orina. 6 La inervación parasimpática se encarga de la estimulación de la vejiga y relajación de la uretra a través de los plexos sacros (S2-S4). Por lo contrario, la inervación simpática inhibe la vejiga produciendo la relajación del detrusor permitiendo el almacenamiento de la orina.9 Existen dos fases en el ciclo de la micción: llenado y vaciado. En la fase de llenado se produce el almacenamiento de la orina en la vejiga. En condiciones normales, no se produce pérdidas de orina debido a que la presión de la uretra es mayor que la presión intravesical. En la fase de vaciado el estímulo parasimpático activa la contracción vesical. Según Grosse y Sengler existen tres niveles de llenado de la vejiga: 12 Primera necesidad primera sensación de orina que se produce, aprox. A los 200 mm de llenado. Esta sensación se olvida pronto. Segunda necesidad: sensación de llenado intenso. La necesidad desaparece tras la contracción de la musculatura del perineo esfinteriana. Necesidad urgente: sensación de llenado permanente con necesidad imperiosa de orinar. 2.3. Relación anatómica del nervio tibial posterior con la vejiga Actualmente se desconoce los mecanismos exactos de acción que produce el PTNS en la vejiga, aunque todo parece indicar que se trata de una modulación en la médula espinal y de los reflejos por medio de las vías aferentes periféricas.14 15 16 Los axones de las fibras sensoriales-motoras del nervio tibial posterior pasan por las raíces L4-S3. Estas raíces sacras contienen también nervios periféricos que están implicados en el control motor y sensitivo de la vejiga y suelo pélvico.17 18 Por esta razón, a través de la estimulación de las fibras aferentes gracias al tratamiento del PTNS, se puede inhibir la vía del reflejo de micción en la medula espinal, provocando la inhibición de la actividad de la vejiga. 2.4. Tratamiento en el síndrome de vejiga hiperactiva mediante electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior La fisioterapia uroginecológica constituye un tratamiento para el SVH no invasivo mediante técnicas manuales, instrumentales y/o modificadoras del comportamiento del tracto urinario.12 Existen distintos tratamientos de fisioterapia: reeducación vesical, reeducación de los músculos del suelo pélvico y electroterapia. 7 Con la electroterapia se trabaja la parte neurovegatativa y sensitiva del tracto urinario, siendo la electroestimulación percutánea del PTNS una de las alternativas más utilizada desde la fisioterapia uroginecológica. 19 20 21 22 23 24 Mc Guire et al. Descibrió por primera vez la neuromodulación a través del nervio tibial posterior. El tratamiento de la PTNS es semanal, de manera intermitente. 25 La PTNS es un tratamiento fisioterapéutico efectivo para tratar los síntomas de la vejiga hiperactiva y aumentar la calidad de vida de los pacientes, pudiéndose prologar el tratamiento con intervalos periódicos en el tiempo para protocolizar sesiones individualizadas para cada paciente obteniéndose buenos resultados.19 20 21 Las ventajas que presenta la utilización del PTNS frente a otras terapias de electroestimulación, es el mínimo grado de invasividad que presenta, no requiere intervención quirúrgica y el bajo coste comparándola con la estimulación del nervio sacro.24 26 Según National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) , la “PTNS en SVH demuestra la eficacia sin problemas de seguridad importantes”. 17 Para la aplicación del PTNS se colocaría un electrodo de aguja de calibre 35 en un ángulo de 60 grados, (a unos 5 cm craneal del maléolo medial y posterior de la tibia) y un electrodo de superficie en el arco del pie. La duración se realiza durante 30 min semanales de 0.5-9 mA a 20Hz en un periodo de tiempo de 6-12 semanas Se tendrá en cuenta la respuesta sensorial y motora del paciente, cuando aparezca flexión en la falange distal del primer dedo del pie y sensación de hormigueo en la zona calcáneo del pie 28 2.5. Objetivo El objetivo de esta revisión es identificar, evaluar y reunir las principales evidencias científicas disponibles en la actualidad sobre la efectividad del tratamiento de la PTNS en pacientes con SVH. 8 3. MATERIAL Y MÉTODOS 9 3. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Las búsquedas se efectuó durante los meses de enero a marzo de 2014 en las bases de datos: PUBMED, SCIENCE DIRECT, SCIELO (Ver figura 12). Las palabras claves o descriptores utilizados en la búsqueda (todos términos MESH) combinados con el operador booleano AND, fueron: - Pubmed: “(Electric Stimulation Therapy [mh] or percutaneous electrostimulation *[title/abstract]) and ( tibial nerve[mh] or posterior tibial nerve*[title/abstract]) and (Overactive Urinary Bladder[mh] or overactive bladder*[title/abstract] or overactive bladder syndrome*[title/abstract])” con un total de 58 resultados. - Science Direct: “ Electroestimulación AND tibial AND vejiga”, con un total de 348 resultados. - Scopus:“ tibial nerve stimulation AND overactive bladder”, con un total de 1 resultado. 3.1. 1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Se seleccionaron aquellos estudios que versaban sobre síndrome de vejiga hiperactiva y que reunían los siguientes criterios de inclusión: - Tipo de estudio: ensayos clínicos aleatorizados, ensayos clínicos - Tipo de intervención: electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior - Pacientes: adultos - Artículos publicados en español o inglés - Artículos publicados en los últimos cinco años. 3.1.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN - Calidad metodológica: no inferior al ensayo clínico - Fecha publicación: no anterior al 2009 - Aquellos que no estudiaban a la población y patología elegida - Aquellos que no pudieron obtenerse a texto completo 10 3. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA DE LOS ESTUDIOS Los artículos seleccionados fueron sometidos a una evaluación de su calidad, utilizando una escala específica para la evaluación metodológica de los artículos de intervenciones en fisioterapia, la escala PEDro. Ver tabla 2 La escala PEDro se utiliza para clasificar los ensayos juzgando la calidad y la utilidad de los ensayos clinicos mediante 11 ítems que evalúan la calidad metológica de los estudios. Cada criterio es calificado como presente o ausente en la evaluación del estudio y el resultado final es obtenido mediante el sumatorio de las respuestas positivas. Según Moseley el al 29, los estudios con una puntuación igual o mayor a 5 en la escala PEDro, son calificados como de alta calidad metodológica. 11 4. RESULTADOS 12 Se encontraron 407 artículos entre las distintas bases de datos. Después de la aplicación de los criterios de selección, hubo un rechazo de determinados artículos por diversos motivos entre ellos el: idioma, por no tratarse de ensayo clínico, por estudiar otro tipo de intervención, otra patología, o por estudiar a otra población. Finalmente, fueron incluidos un total de 6 estudios en la revisión por ser ensayos clínicos de los últimos 5 años, por estudiar adultos y por tratar a pacientes con vejigas hiperactivas sin tener alguna enfermedad o patología que pudiera reproducir iguales o similares síntomas. (Ver tabla 3). Los 6 estudios que componen esta revisión pueden ser divididos en 3 grupos atendiendo a: la efectividad del seguimiento del tratamiento prolongado en diferentes intervalos de tiempo, la efectividad del tratamiento y la realización de un estudio doppler para conocer el mecanismo de acción del PTNS en la vejiga y la efectividad del tratamiento comparándolo con un grupo placebo. a) Efectividad del seguimiento del tratamiento prolongado en diferentes intervalos de tiempo. En 3 de los 6 estudios 19,20,21 , se realizan protocolos evaluados por los mismos autores, estimando la efectividad del tratamiento de la PTNS en diferentes intervalos de tiempo mediante un ensayo clínico. - McDiarmid SA et al. 19 - Long Term Durability of Percutaneous Tibial Nerve Stimulation for the Treatment of Overactive Bladder- , realizaron un estudio para evaluar la eficacia del tratamiento sostenido de la PTNS en pacientes con síntomas de la vejiga hiperactiva durante 1 año con 12 sesiones. Tras una terapia innovadora para la hiperactividad de la vejiga hiperactiva, tratándola con PTNS durante 12 semanas en 1 año, se propuso una prolongación del tratamiento durante 9 meses más para mejorar la frecuencia, la nocturia, las urgencias, las incontinencias urinarias y el volumen de vaciado. - Número de pacientes: 33 - Terapia aplicada: PTNS de 30 min con una aguja de 34 calibre insertándose aproximadamente a 5 cm cefálico al maléolo medial y ligeramente posterior a la tibia. 13 - Variables estudiadas: Frecuencia miccional diaria, nocturia, I.U, Urgencias de moderada a severa - Resultados: Del total de los sujetos estudiados, un elevado porcentaje presentaron mejorías en la sintomatología de la vejiga hiperactiva, así como en la gravedad de los mismos y en definitiva mostraron una mejoría en la calidad de vida de los pacientes durante el tratamiento. (Ver tabla 4) Desde la semana 12 Hasta los 9 meses frecuencia 12 10 nocturia 2.5 1.5 urgencias 6.5 3 Vol.vaciado(ml) 150 200 I.U 2.3 0.6 Tabla 4. Resultados de los parámetros estudiados en la semana 12 y a los 9 meses de tratamiento. Este estudio establece que el tratamiento de PTNS tras 12 semanas durante 1 año es eficaz en cuanto a la mejora de los distintos parámetros asociados al síndrome de vejiga hiperactiva. La permanencia de los efectos del PTNS se prolongan en el tiempo 9 meses más, pudiendo ofrecer al paciente terapias individualizadas basadas en la aplicación del PTNS en intervalos de tiempo. - Kenneth M. Peters et al. 20 “Percutaneous Tibial Nerve Stimulation for the Long-Term Treatment of Overactive Bladder: 3-Year Results of the STEP Study”, realizaron un estudio clínico para evaluar la durabilidad, la eficacia y la seguridad de los síntomas de la vejiga hiperactiva durante un estudio continuado de tres años tras el inicio del tratamiento de 12 semanas de la electroestimulación del nervio tibial posterior. - Número de pacientes: 29 pacientes con una edad media de 61 años - Terapia aplicada: PTNS de 30 min de duración con periodos cada vez más largos entre una sesión y otra en función de la mejoría de cada paciente para abordar así un tratamiento individualizado para cada uno hasta completar las 12 semanas de tratamiento. 14 - Variables estudiadas: Frecuencia miccional diaria, nocturia, I.U, Urgencias de moderada a severa - Resultados: Hubo una disminución de la sintomatología en las variables estudiadas desde la semana 12 hasta completar el tratamiento a los 3 años. (Ver tabla 5) Desde la semana 12 Hasta los 3 años frecuencia 1.2 8.7 nocturia 2.7 1.7 urgencias 8.2 3.5 I.U 3.2 0.3 Tabla 5. Resultados de los parámetros estudiados en la semana 12 y a los 3 años. Este estudio demuestra la eficacia a largo plazo y la seguridad de PTNS en la reducción de síntomas de SVH a lo largo de 3 años de terapia con un promedio de 1 tratamiento por cada mes después de la inicial de 12 semanas de tratamiento. - Kenneth M. Petters et al. 21 “Sustained Therapeutic Effects of Percutaneous Tibial Nerve Stimulation: 24-month Results of the STEP Study” este ensayo es la continuación de protocolos anteriores basados en la aplicación inicial durante 12 semanas del PTNS para evaluar la eficacia y durabilidad del tratamiento en 24 meses más. - Número de pacientes: 35 - Terapia aplicada: El tratamiento se basó en 5 sesiones a lo largo de un periodo de 14 semanas de PTNS durante 30 minutos. La frecuencia del tratamiento fue establecida de forma individual y personalizada de acuerdo a las respuestas en cada paciente. - Variables estudiadas: Frecuencia miccional diaria, nocturia, I.U, Urgencias de moderada a severa, infecciones del tracto urinario a través de un screning. - Resultados: Este estudio parece demostrar la efectividad del PTNS en la reducción de la sintomatología asociada al síndrome de la vejiga hiperactiva, además de la permanencia en los resultados durante 24 meses durante intervalos graduales en el tiempo, sin riesgo alguno para la salud del paciente. (Ver tabla 6) 15 Desde la semana 12 Hasta los 24 meses frecuencia 12 9 nocturia 2.7 1.8 urgencias 8.5 2.8 I.U 3.7 0.3 Tabla 6 . Resultados de los parámetros estudiaos a la semana 12 y a los 24 meses. b) Efectividad del tratamiento y realización de un estudio Doppler para conocer el mecanismo de acción del PTNS en la vejiga. - Murat Onal et al.22 realizo un estudio para evaluar los efectos de la electroestimulación del nervio tibial posterior PTNS en el síndrome de la vejiga hiperactiva y comprobar si la circulación sanguínea tiene efectos en la vejiga para conocer el mecanismo de acción del PTNS. - Número de pacientes: 18 participantes con una edad media de 39-76 años. - Terapia aplicada: Sesiones de 30 minutos durante 12 semanas con una frecuencia usada de 20Hz, con una amplitud de corriente de entre 0,5-10 mA. La aguja de calibre 34 fue colocada a 1 cm posterior y a 3 cm proximal del maléolo medial. - Variables estudiadas: índice de masa corporal, musculatura del suelo pélvico, ingesta de líquidos, frecuencia miccional, nocturia, I.U, urgencia, calidad de vida - Resultados: En relación a la cantidad de orina durante la noche no hubo apenas diferencia de la valoración antes y después del tratamiento. Mejoró la calidad de vida, diario de la vejiga, y los resultados de pruebas de almohadillas. (Ver tabla 7) INICIO TRATAMIENTO FINAL TRATAMIENTO frecuencia 8.8 8.1 nocturia 0.6 0.7 urgencias 1.5 0.9 I.U 2.1 0.9 Ingesta líquidos 1.918 2.167 Prueba 39.9 16.3 almohadilla (gr) Tabla 7. Resultados obtenidos de los parámetros estudiados antes y después del tratamiento. 16 De acuerdo con los resultados obtenidos en este estudio, podemos decir que el PTNS ejerce sus acciones a través de las vías neuronales en lugar de la modulación de la vejiga del flujo vascular como se creía a comenzar el estudio. Este estudio parece demostrar que la PTNS es un método mínimamente invasivo, con efectos positivos sobre síntomas de la vejiga hiperactiva aunque con un mecanismo de acción desconocido. c) Efectividad del tratamiento del PTNS comparándolo con un grupo placebo. - Petters K.M et al.23 realizarón un estudio para evaluar la eficacia del tratamiento de la PTNS en vejigas hiperactivas comparándolo con un grupo placebo. - Número de pacientes: 220 participantes con una edad media de 60 años. Sexo mixto. Los pacientes fueron separados en dos grupos: 110 grupo PTNS y 110 grupo placebo. - Terapia aplicada: Sesiones de 30 minutos durante 12 semanas con una aguja de 34 calibre, 5 cm cefálico por encima del maléolo tibial medial. Para el grupo placebo se le aplicó el mismo tiempo y técnica pero con una farsa electroestimulación. - Variables estudiadas: frecuencia, nocturia, volumen miccional, urgencias de moderadas a severas, incontinencia de urgencias, calidad de vida. - Resultados: Se redujo el número de pacientes que presentaban sintomatología al iniciar el tratamiento con respecto a la finalización del mismo (ver tabla 8) conforme las mejorías obtenidas de los parámetros estudiados durante la realización del cuestionario de calidad de vida de los pacientes antes y tras el tratamiento. (ver tabla 9) PTNS ANTES PTNS DESPUÉS PLACEBO ANTES PLACEBO DESPUÉS Síntomas de 110 60 110 23 103 44 105 24 Frecuencia 103 49 105 23 I.U.U 103 39 104 23 VH Urgencia urinaria Tabla 8. Número de pacientes que mejoran sus síntomas tras el tratamiento en ambos grupos. 17 PARÁMETROS ESTUDIADOS CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA Antes PTNS 13 semanas Antes placebo 13 semana Frecuencia 12.3 9.8 12.4 11.0 Nocturia 2.9 2.1 2.9 2.6 Vol. Micción 169.5 183.0 168.7 172.6 Urgencias 8.3 3.7 8.0 5.0 3.0 0.3 1.8 1.0 modera-severa I.U.U. Tabla 9. Resultados de los parámetros estudiados al inicio y después del tratamiento en ambos grupos. Comparando los resultados al inicio del estudio, con la semana siguiente tras finalizar el tratamiento, se demostró que la frecuencia durante el día y la noche disminuían, siendo mayor en la frecuencia de día. El volumen de micción se vio aumentado tras el tratamiento disminuyendo a su vez los valores de las urgencias y las incontinencias urinarias de urgencia. En ambos grupos hubo una mejora de la sintomatología pero siendo aún más efectivo el tratamiento en el grupo de PTNS. El tratamiento de la PTNS parece ser efectivo en los síntomas del SVH, siendo mínimamente invasiva y de fácil aplicación. - O. Bellete Patricia et al. 24 realizaron un estudio para mostrar la eficacia y la influencia en la calidad de vida en las mujeres con síntomas clínicos de síndrome de vejiga hiperactiva, a través de la electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior. - Número de pacientes: 37 participantes de sexo femenino con una edad media de entre 18-35 años. Se realizaron dos grupos: grupo PTNS 21 pacientes y grupo placebo 16 pacientes colocando a este último grupo electrodos sin electroestimulación. - Terapia aplicada: 8 sesiones de electroestimulación (o sin electroestimulación en el caso placebo) dos veces por semana con una duración de 30 minutos. - Variables estudiadas: quejas de urgencia, frecuencia urinaria, nocturia, calidad de vida. 18 - Resultados: Se obtuvieron mejoras tanto en las quejas de urgencias de las pacientes, como en la frecuencia, nocturia y severidad de los síntomas tras el tratamiento el grupo PTNS.(Ver tabla 10) La sintomatología del SVH también disminuyo en el grupo placebo tras finalizar en tratamiento. (Ver tabla 11) Grupo tratamiento PTNS Antes del tratamiento PTNS Después del tratamiento PTNS Quejas de urgencia 19 9 Frecuencia urinaria 11,35 8,29 Nocturia 2,38 1,14 Severidad 68,55 31,72 Tabla 10: Resultados de los parámetros estudiados en el tratamiento del grupo PTNS Grupo placebo Antes del tratamiento Después del tratamiento placebo placebo Quejas de urgencia 15 10 Frecuencia urinaria 13,88 10,55 Nocturia 2,56 2.06 Severidad 67,47 51,21 Tabla 11: Resultados de los parámetros estudiados en el tratamiento del grupo placebo Los dos grupos analizados mostraron mejorías de los parámetros estudiados, siendo mejores los resultados en el grupo de tratamiento que en el grupo placebo. Este estudio demostró que la PTNS es un tratamiento fisioterapéutico que reduce los síntomas clínicos y mejora la calidad de vida de las mujeres con síndrome de vejiga hiperactiva. 19 5. DISCUSIÓN 20 Los pacientes que forman parte de los diferentes estudios que componen esta revisión, fueron sometidos a una técnica de electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior para combatir los síntomas del síndrome vejiga hiperactiva y comprobar su efectividad. Se evaluaron distintas variables tales como: la frecuencia, la nocturia, la urgencia de moderada a severa, ingesta de líquidos, incontinencia urinaria en el día, incontinencia urinaria en la noche, volumen miccional, calidad de vida de los pacientes y cantidad de orina depositada en un pad durante 1 hora. También estudian la efectividad del tratamiento del PTNS en diferentes periodos de tiempo para comprobar la mejora o permanencia de dicha efectividad tras un periodo inicial de tratamiento y poder así protocolizar sesiones personalizadas a cada paciente. Los tres estudios prospectivos que comprueban la durabilidad del tratamiento en diferentes intervalos de tiempo19 20 21, revelan que a pesar de la prolongación en el tiempo del tratamiento, (estudios continuados en 9 meses, 2 años, 3 años respectivamente) la sintomatología no mejora por lo que podemos hipotetizar que la efectividad del tratamiento toma su punto máximo tras las 12 semanas y que la continuidad del tratamiento en el tiempo mantiene los resultados obtenidos, pudiendo protocolizar sesiones individualizadas a cada paciente según sus características. Además, dichos estudios muestran que la efectividad del tratamiento se consigue con 12 tratamientos de una sesión por semana durante 30 minutos, pudiéndose alargar el tiempo de tratamiento según las necesidades de cada paciente. La aplicación a largo plazo programada a intervalos periódicos de tiempo, es válida y efectiva para el tratamiento de la sintomatología de la vejiga hiperactiva. Existen estudios previos que apoyan la permanencia y efectividad de los beneficios del PTNS, así como la eficacia del mismo en problemas del tracto urinario 30,31 A diferencia del PTNS, en el que no es necesario el uso de fármacos, se conocen otras terapias donde la continuidad del tratamiento mejora en la calidad de los pacientes combinándolos con determinados medicamentos.31 32 Aunque existen manuales en que se apoya el uso de medicamentos combinados al tratamiento de vejigas hiperactivas. 33 M. Onal A.F.G et al.22, además de comprobar la efectividad del tratamiento PTNS, realizaron un estudio más completo con pruebas específicas tales como, urodinamia, cistometría y una ecografía doppler. Aunque si mejoraron la sintomatología del SVH tras el tratamiento del PTNS, las pruebas específicas no lograron demostrar el mecanismo exacto de acción de la electroestimulación. 21 En otro estudio sobre el mecanismo exacto de acción del PTNS se muestra que la estimulación del nervio tibial posterior, inhibe la actividad de la vejiga mediante la despolarización de las fibras somáticas aferentes del sacro y lumbares. 34 Estos resultados también son consistentes con otros estudios que evalúan el efecto del PTNS sobre los síntomas de la vejiga hiperactiva. 35 Petters K.M et al.23 y O Bellete Patricia et al.24 compararon un grupo de pacientes con tratamiento de PTNS con un grupo placebo. Realizando las mismas sesiones y tiempo de aplicación en ambos grupos, los resultados obtenidos indicaron buenos resultados con este tratamiento, siendo mejores en el grupo PTNS con respecto al grupo placebo. 22 6. CONCLUSIÓN 23 Tras analizar los diferentes estudios que componen esta revisión podemos indicar que la electroestimulación del nervio tibial posterior en este tipo de pacientes con síndrome de vejiga hiperactiva produce una serie de beneficios tales como: disminución en la frecuencia urinaria, tanto en el día como durante la noche; disminución de las incontinencias urinarias de urgencias, actuando en los casos de urgencia moderadas a severas; aumento de la capacidad de almacenamiento del volumen miccional entre horas, y sobre todo y lo más importante a destacar, una mejora en la calidad de vida de los pacientes. Es necesaria una investigación más profunda acerca de los efectos de la electroestimulación del nervio tibial posterior en estos tipos de alteraciones de la vejiga, ya que es una de las patologías del tracto urinario que más afecta a la población, en especial a las mujeres. Ya que no hay suficiente evidencia científica sobre PTNS en el SVH, y los artículos que hay son pobres con respecto a la calidad metodológica como, comparación de un grupo control, número de sujetos, pruebas específicas, etc, Además, sería conveniente integrar este tipo de tratamiento a diversos equipos multidisciplinares, tales como la fisioterapia, ya que se ha demostrado ser una técnica mínimamente invasiva y de fácil colocación. 24 7. IMÁGENES Y TABLAS 25 Ocultación de la asignación Grupos homogeneos al inicio Cegamiento de los participantes Cegamiento de los terapeutas Cegamiento de los evaluadores Seguimiento adecuado Análisis por intención de tratar Comparación entre grupos Medidas puntuales y de variablilidad Puntuación total Kenneth M. Petters et al. 2012 M. Onal A.F.G Ugurlucan et al. 2012 O. Bellete Patricia et al. 2009 Kenneth M. Petters et al. 2010 Scott A. MacDiarmid et al. 2009 Kenneth M. Petters et al. 2013 Asignación aleatoria Tabla 2. Resultados de la escala de PEDro aplicada a los 6 artículos seleccionados. si si no si si no si si si si 8/10 no no si no no si si si no si 5/10 si si si si no no si si si no 8/10 si no no si si no si si si si 7/10 si Si no no no no si si si si 6/10 si si no si si no si si si si 8/10 26 Tabla 3. Artículos estudiados. Estudio Participantes Diseño del estudio Intervención Scott A. MacDiarmid et al. 2009 Tratamiento inicial: n=44 Ensayo clínico aleatorizado. PTNS -1 sesión de 30 minutos tras 12 semanas de tratamiento con un seguimiento hasta los 9 meses. Tratamiento inicial n=110 -Ensayo clínico aleatorizado Tratamiento continuado n=29 -seguimiento de un estudio anterior. -PTNS -1 sesión de 30 minutos tras 12 semanas de tratamiento hasta 3 años. Tratamiento continuado: n= 33 Kenneth M. Petters et al. 2012 edad media: 61 años Kenneth M. Petters et al. 2013 Tratamiento inicial: n=103 -Ensayo clínico aleatorizado. Tratamiento continuado: n=60 -Seguimiento de un estudio anterior. PTNS -tratamiento incial: 12 sesiones durante 30min una vez a la semana - tratamiento continuado: 5 sesiones durante 14 semanas 2 años. Variables estudiadas -Frecuencia miccional diaria -Frecuencia miccional nocturna -I.U -Urgencias moderada-severa Instrumentos Resultados -Diario miccional -Cuestionarios de calidad de vida -Cuestionarios de vejiga hiperactiva -Frecuencia miccional diaria -Frecuencia miccional nocturna -I.U -Urgencias de moderada a severa -Frecuencia miccional diaria -Frecuencia miccional nocturna -I.U -Urgencias de moderada a severa -Diario miccional -Cuestionarios de calidad de vida -Cuestionarios de vejiga hiperactiva La permanencia de los efectos del PTNS se prolongan en el tiempo, pudiendo ofrecer al paciente terapias individualizadas basadas en la aplicación del PTNS en intervalos de tiempo. eficacia a largo plazo del PTNS a lo largo de 3 años de terapia con un promedio de 1 tratamiento por cada mes después de la inicial de 12 semanas de tratamiento -Diario miccional -Cuestionarios de calidad de vida -Cuestionarios de vejiga hiperactiva Los datos demuestran la efectividad del PTNS en la reducción de la sintomatología asociada al síndrome de la vejiga hiperactiva, además de la permanencia en los resultados durante 24 meses durante intervalos graduales en el tiempo, sin riesgo alguno para la salud del paciente. 27 Estudio Participantes Diseño del estudio Intervención M. Onal A.F.G Ugurlucan et al. 2012 n=18 Ensayo clínico prospectivo. -PTNS -1 sesión de 30 min durante 12 semanas. Ensayo clínico aleatorizado. Comparación 2 grupos: -grupo de tratamiento n=21 -grupo placebo n=16 Ensayo clínico aleatorizado. PTNS -8 sesiones de 30 min una vez a la semana. Placebo: -Misma técnica pero sin paso de corriente. PTNS -12 sesiones de 30 min una vez a la semana. Placebo: - aguja superficial y electrodos colocados en el calcáneo. Edad media: 39-76 años Índice masa corporal media: 22-42 O. Bellete Patricia et al. 2009 n=37 edad entre: 18-35 años sexo: mujeres Kenneth M. Petters et al. 2010 n=220 sexo: mixto edad media: 60 años Comparación de 2 grupos - grupo PTNS: 110 -grupo placebo:110 Variables estudiadas -índice de masa corporal -musculatura del suelo pélvico -ingesta de líquidos -frecuencia miccional -nocturia -I.U -urgencia -calidad de vida -quejas de urgencia -frecuencia urinaria -nocturia -calidad de vida Instrumentos Resultados - urodinamica y cistometría - diario miccional -perineometro - doppler - prueba Q-tip -test almohadilla 1h - cuestionarios de calidad de vida EL método del PTNS es mínimamente invasivo y efectivo, con efectos positivos sobre síntomas de la vejiga hiperactiva aunque con un mecanismo de acción desconocido. -diarios miccionales -cuestionario de OABq -frecuencia urianria -nocturia -volumen miccional -I.U -Urgencias modera-severa -diarios miccionales -cuestionario de calidad de vida Ambos grupos presentaron mejorías tras el tratamiento en los síntomas de la VH, siendo aún mayores los resultados obtenidos en el grupo del tratamiento. Los resultados placebo comparándolos con el grupo de tratamiento proporciona evidencia de que PTNS es un tratamiento efectivo y seguro para tratar los síntomas de la VH. 28 Fig12 .Diagrama de flujo para la selección de los estudios. Número de estudios identificados mediante la búsqueda en base de datos: n= 407 Pubmed Science Direct Scielo n= 58 n=348 n= 1 Números de artículos identificados como Clinical Trial Números de artículos tras limitar a 5 años n = 24 n = 176 Números de artículos identificados tras limitar a Número de artículos tras limitar y excluir términos 5 años n = 40 n= 11 Números de artículos identificados tras excluir por título y resumen Números de artículos a texto completo n=9 n= 5 Número de articulos tras la eliminación de duplicados: n=0 Artículos seleccionados para la revisión sistemática: n=6 29 8. BIBLIOGRAFÍA 30 1. Urología femenina y piso pélvico (página web) (consultado el 7 de Abril de 2014). Disponible en http://www.drcapmartin.com 2. Grosse D, Sengler J. 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