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Guias Clínicas SODUP 2
Dr. Carlos Rondini
Dr. Victor Miranda
VEJIGA HIPERACTIVA
Diagnóstico Vejiga Hiperactiva
• El clínico debe: documentar síntomas y signos característicos de VH y
excluir otros trastornos que puedan causar los síntomas del paciente, para
lo cual son requisitos mínimos:
– Historia clínica detallada
– Examen físico
– Ex de orina completa
• Algunos pacientes requieren procedimientos y mediciones adicionales
para validar el diagnóstico de VH, excluir otros trastornos y planificar el
tratamiento (a discreción del médico)
– Urocultivo
– Medición del residuo post miccional (RPM)
– Diario miccional
– Cuestionarios de síntomas (ej. OABq)
• En el estudio inicial de un paciente no complicado no es necesario realizar
cistoscopía, ECO abdomial /pelviana o estudio urodinámico
Causas más comunes de frecuencia y urgencia
miccional
• Urológicas
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
ITU
Hiperactividad del detrusor
Vejiga de baja capacidad
Cistitis intersticial
Retención crónica de orina
Lesiones de mucosa vesical
Obstrucción infravesical
Divertículos uretrales
Uretritis
Litiasis
Cuerpos extraños
• Ginecológicas
–
–
–
–
–
–
Embarazo
Cistocele
Masas pelvianas
Cirugías pelvianas previas
Radioterapia/ Fibrosis
Atrofia urogenital
postmenopáusica
Causas más comunes de frecuencia y urgencia
miccional
• Sexual
– Coito
– ETS
– Diafragma
• Médicas
– Diuréticos
– Función renal alterada
– Insuficiencia Cardíaca
Congestiva (Poliuria
Nocturna)
• Endocrinas
– Diabetes Mellitus
– Diabetes insipidus
• Psicológicas
– Ingesta excesiva
– Hábitos
– Ansiedad
Diagnóstico Vejiga Hiperactiva
• La VH no es una enfermedad, es un complejo sintomàtico
que en general no amenaza la sobrevida
•
por lo que luego de excluir condiciones que requieran consejo o
tratamiento una opción válida para médicos y pacientes puede
ser no realizar tratamiento (Expert opinion)
• El clínico debe educar al paciente en:
–
–
–
–
Funcionamiento normal del tracto urinario inferior
Que se sabe de VH
Beneficios vs riesgos de las alternativas de tratamiento disponibles
Que para lograr un control aceptable de los síntomas pueden ser necesarias
múltiples opciones terapéuticas
Tratamientos de Primera línea
• Tratamientos conductuales ( Evidencia Grado B)
– Entrenamiento vesical
– Estrategias de control vesical
– Manejo de la ingesta de líquidos
– Ejercicios musculares del piso pelviano
• Los tratamientos conductuales pueden combinarse
con uso de antimuscarínicos (Evidencia Grado C)
Tratamientos de Segunda línea
• Deben ofrecerse antimuscarínicos orales como primera opción
de segunda línea ( Evidencia Grado B)
– Darifenacina, fesoterodina, oxibutinina, solifenacina, tolterodina o
trospio (orden alfebético sin implicación gerarquica)
– IMIPRAMINA, AMITRIPTILINA???????
• Cuando existan disponibles formulaciones de liberación
inmediata (LI) y retardada (LR) deben privilegiarse las de LR
por tener menor incidencia de boca seca (Evidencia Grado B)
• Puede ofrecerse oxibutinina transdérmica (Evidencia Grado C)
Tratamientos de Segunda línea
• Si el paciente experimenta control inadecuado de sus síntomas o
efectos adversos con la terapia antimuscarínica se recomienda
modificar la dosis o cambiar a otro antimuscarínico
• El médico:
– No debe usar antimuscarínicos en pacientes con glaucoma de ángulo
cerrado salvo que sea aprobado por su oftalmólogo
– Aplicar extremo precaución en pacientes con vaciamiento gástrico lento o
historia de retención urinaria
• Debe realizarse un manejo adecuado de la constipación o boca
seca antes de abandonar la terapia con antimuscarínicos
Tratamientos de Segunda línea
• Se debe tener precaución al indicar antimuscarínicos en:
– Pacientes usando otros medicamentos con propiedades anticolinérgicas
– Pacientes deteriorados o médicamente frágiles (movilidad limitada,
pérdida de peso o debilidad sin causa aparente, deterioro cognitivo)
• Pacientes que fracasan a terapia conductual y a terapia médica
deben ser evaluados por un especialista si desean tratamiento
adicional (Opinion de expertos)
Tratamientos de Tercera línea
Aprobados por FDA
• Neuromodulación central o sacra (SNS):
– En pacientes cuidadosamente seleccionados portadores de síntomas
refractarios severos que no son candidatos a terapia de segunda línea o
están dispuestos a ser sometidos a cirugía (Evidencia Grado C)
• Neuromodulación tibial posterior (PTNS)
– Pacientes con frecuencia y urgeincontinencia moderada a severa
– Dispuestos a mantener el protocolo y a tener visitas médicas frecuentes
– Dispuestos a mantener la terapia en el tiempo dado que al suspenderla los
efectos tienden a disiparse (Evidencia Grado C)
Tratamientos de Tercera línea
No Aprobados por FDA
• Inyección intradetrusor de Toxina Botulinica A (Evidencia Grado C)
– Pacientes refractarios a terapias de primera y segunda línea
– Dispuestos a acudir a control del residuo postmiccional frecuente
– Dispuestos a realizarse cateterismo o autocateterismo por periodos
prolongados en caso necesario
– Pacientes deben ser informados de:
• Pueden requerir intervenciones médicas secundarias (Ej por ITU o Retención de orina)
• Los efectos se pierden en el tiempo y se requieren intervenciones sucesivas para
mantener el efecto
Tratamientos Adicionales
• Uso de sondas permanentes uretrales o suprapúbicas
– no se recomiendan como una estrategia de manejo
– Sólo deben ser usadas como último recurso en pacientes muy
seleccionados
• Cistoplastía de aumento o derivación urinaria en casos
muy raros de VH refractaria , severa y complicada
– Sólo existe evidencia de su uso de pacientes neurogénicos
– Existe alto riesgo de cateterismo permanente y de malignidades
secundarias
Seguimiento
• Objetivos del seguimiento
–
–
–
–
Determinar tolerancia (compliance)
Eficacia
Efectos secundarios
Uso de tratamientos alternativos
• Idealmente
– Establecer mediciones de síntomas e impacto de calidad de vida
basales
– Usar los mismos instrumentos en el seguimiento
– Estimular a los pacientes a permanecer en tratamiento al menos 8
semanas (período suficiente para identificar los respondedores)
Algoritmo de diagnóstico y manejo de VH
Historia y sedimento de orina
Diagnóstico poco claro o
se necesita información
adicional
Urocultivo, RPM, diario
miccional, cuestionarios
de síntomas
Signos y síntomas de VH,
microscopía urinaria (-)
Signos /sintomas
de VH
Educación al paciente:
• Normal funciomaniento del tracto
urinario
• Beneficios/riesgos de tratamientos
• Acuerdo en los objetivos a lograr
Paciente interesado en
tratarse
Cambios de hábitos
(Considerar antimuscarínicos de
acuerdo a respuesta)
Se descarta VH, o
VH complicada:
tratar o derivar
Seguimiento para
eficacia y control de
efectos adversos
Se logran los
objetivos
En casos
extremadamente raros
considerar cistoplastia o
derivación urinaria
No se logran objetivos de
tratamiento,
Antimuscarínicos: manejo activo
de sus efectos adversos
No se logran objetivos de
tratamiento
Re-evaluar o Derivar: Urocultivo, RPM, diario
miccional, cuestionarios de síntomas, urodinamia,
cistoscopía u otro test adicional
Signos/síntomas
consistentes con
diagnóstico de VH
Terapias aprobadas
por la FDA
Neuromodulación
sacra o
Neuromodulación
tibial post.
Terapias NO
aprobadas por la FDA
Toxina botulínica
intradetrusor
PROPUESTA DEL MANEJO KINÉSICO
EN VEJIGA HIPERACTIVA
INTERVENCIONES
CONDUCTUALES
Modificación de hábitos y estilo de
vida
Ejercicios del Piso Pélvico para
manejo de la urgencia e
incontinencia urinaria
INTERVENCIONES
CONDUCTUALES
•
Modificación de hábitos y estilo de vida
1.
Educación al paciente (Cartilla miccional)
2.
Entrenamiento vesical
3.
Reducción de irritantes vesicales
4.
Regular ingesta de líquidos (R: C)
5.
Evitar la constipación
6.
Control del peso (N: 2 R: B)
7.
Eliminar el tabaquismo (R: B)
INTERVENCIONES
CONDUCTUALES
•
•
•
•
•
Ejercicios de distracción
Ejercicios respiratorios
Ejercicios de Piso Pélvico
•
•
Fuerza y resistencia
Diferentes posiciones
Bio Feed Back
Electroestimulación
Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database
Syst. Rev. 1, CD005654 (2010) Hartmann KE, et al. “Treatment of overactive bladder in women”. Evid Rep Technol Assess (full Rep).2009 Aug.(187)1120.Review. PMID 199447666 (Pubmed-indexed for Medline)
Recomendaciones para realizar una
terapia kinésica en APS
•
•
•
•
•
Terapia de PP debe ser dirigida por un
kinesiólogo
La Terapia Conductual debe estar dirigida a
individuos cognitivamente intactos
El kinesiólogo debe contar con instrumentos
de evaluación
La supervisión de las pacientes que no
localizan bien el PP debe ser personalizada e
instrumental
Espacio Físico
Hartmann KE, et al. “Treatment of overactive bladder in women”. Evid Rep Technol Assess (full Rep).2009
Aug.(187)1-120.Review. PMID 199447666 (Pubmed-indexed for Medline)
“Rehabilitación versus Terapia Farmacológica en la Incontinencia Urinaria de Urgencia: resultados a largo
plazo”. Rachel Kafri & Jeffrey Shames & Meir Raz & Michal Katz-Leurer.2007.
PROPUESTA DE
PROTOCOLO DE
ATENCIÓN KINÉSICA EN
EL TRATAMIENTO DE VH
INCONTINENCIA ANAL
Incontinencia Fecal
(IF)
• La definición más aceptada, corresponde al paso incontrolable
continuo o recurrente de deposiciones (> 10 mL) de
consistencia sólida, liquida y gases por períodos de al menos
un mes, en pacientes mayores de 4 años.
• La incontinencia fecal es un problema complejo que afecta
desde 2% de la población general, hasta un 45% de pacientes
de casas de reposo.
• Más frecuente en mujeres, multíparas (daño esfinteriano), >
65 años, cirugía perianal previa y en pacientes con mala salud
general
Matibag G et al. Trends and Current Issues in Adult Fecal Incontinence (FI): Towards Enhancing the quality of Life for FI patiens. Environ.
Health Prev Med. 2003, 8, 107-117.
Definiciones de IF
– Incontinencia pasiva:
• Corresponde al paso involuntario de deposiciones o
gas sin darse cuenta.
– Urgeincontinencia:
• Implica el paso de material fecal a pesar de un
activo esfuerzo en tratar de retener las
deposiciones.
– Ensuciamiento anal;
• Es la pérdida de pequeñas cantidades de
deposiciones sin darse cuenta
• Los profesionales de la salud deben llevar a cabo y registrar
una evaluación inicial de las personas con incontinencia fecal
para identificar los factores que contribuyen a ello.
• Puede ser realizada por médico no especialista
• Esto debería comprender:
– Historia clínica completa
– Exámen físico completo
– Exámen proctológico y perineal
• Nivel de evidencia : V; Grado de recomendación: D.
Escalas de evaluación
• Existen múltiples escalas de severidad de incontinencia.
• Su utilidad se basa en objetivar el grado de incontinencia y poder
comparar posteriormente el resultado de los tratamientos.
• La escala más usada es la escala de Jorge-Wexner:
– Frecuencia de los episodios de incontiencia
– Relación con el tipo de deposiciones
– Incontinencia a gases
– Necesidad de uso de paños o toallas higiénicas.
– Se incluye un ítem en relación al compromiso de calidad de vida
producido por esta patología
Escala de severidad incontinencia de JorgeWexner
Nunca: 0Rara vez: menos de una vez al mesA veces: menos de una vez por semana,
pero mas de una vez al mes.Usualmente: menos de una vez al día, más de una vez por
semanaSiempre: más de una vez al día0: continencia perfecta20: incontinencia total
Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence.
Dis Colon Rectum. 1993 Jan;36(1):77-97.
Intervención primaria
• Realizar actividad física
• Mejorar acceso a baño en pacientes
institucionalizados,ropa fácil de sacar, privacidad
• Restricción medicamentos que pueden aumentar transito
intestinal
• Educación: rutina de ir al baño
• Educación a enfermería o cuidadores de pacientes
institucionalizados
Tratamiento Médico
• Aumento en fibra soluble en la dieta en casos de incontinencia
leve.
• Nivel de evidencia: III; Grado de recomendación B
• Uso de antidiarreicos
• Nivel de evidencia: III; Grado de recomendación C
• Enemas, y supositorios pueden ayudar a un vaciamiento completo
y disminuir ensuciamiento post defecatorio.
• Nivel de evidencia: V; Grado de recomendación D
Rehabilitación Pelviperineal
(RPP)
• El Biofeedback es recomendado como parte del
tratamiento inicial en pacientes motivados y que
presentan algún grado de contracción esfinteriana
voluntaria.
– Nivel de evidencia: III; Grado de recomendación: B.
• La RPP puede ser considerada una opción de
primera línea en pacientes que no responden a
cambios en la dieta ni manejo farmacológico.
RPP
• Reahabilitación pelviperineal
•
•
•
•
Intervención temprana
Todo paciente debiera realizarla
Bajo costo
Poca disponibilidad geográfica
Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(4):611-20
Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(4):505-15
Resultados de RPP en IF
Revisión
de 35 estudios publicados 1973 – 1999 : reporta
mejoría entre 65-75% de los pacientes
Heymen S. et al, Dis Colon Rectum, may 2001
Revisión 46 estudios publicados: Reducción de los síntomas
de incontinencia entre el 50 al 90% (75%)
Cochrane Review :
Norton C. , Aliment Pharmacol Ther. 2001
Falta evidencia ya que hay escasos
trabajos randomizados, con grupo control .
Endosonografia Anal
• Estudio fundamental para evaluar pacientes
con incontinencia fecal.
• Sensibilidad y especificidad para la detección
de defectos esfinterianos es de un 83 al 100
%.
• Identifica pacientes con indicación quirúrgica
y diferencia tipo de defectos esfinterianos.
Manejo a nivel primario
Consulta por IF
Identificar factores asociados:
•Historia médica completa.
•Medicamentos.
•Exámen físico completo.
•Exámen proctológico.
•Evaluación cognitiva (en casos
específicos.
Tratar factores asociados
Según evaluación inicial manejo personalizado en relación a:
•Educación del paciente
•Modificación hábito intestinal
•Modificación dieta
•Modificación de terapias farmacológica que incida en IF
•Proporcionar estrategias de afrontamiento y apoyo
Manejo a nivel primario
•Preguntar al paciente si los síntomas han mejorado.
•Si es necesario ajustar la intervención / combinación de
intervenciones para la respuesta individual.
•Si los síntomas persisten discutir otras opciones de
tratamiento con el paciente.
Si el paciente no desea continuar con estudio
proveer al paciente con estrategias de manejo
conservador a largo plazo.
Si IF persiste en ausencia de deterioro cognitivo grave
iniciar el algoritmo de manejo especializado.
Manejo especializado