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IV REUNIÓN CIENTÍFICA DE LASOCIEDAD ESPAÑOLADEL DOLOR 7 PATOLOGÍA OSTEOMUSCULAR Y NUEVOS ANTI COX-2 J. M. Salazar Servicio de Reumatología. Hospital Infanta Cristina. Badajoz La Asociación Internacional para el estudio del dolor define el dolor como una sensación y experiencia emocional desagradable, asociada con daño tisular real o potencial (IASP, 1979). El daño tisular determina tres el tipos de dolor: a) nociceptivo: provocado por estímulos de los nociceptores del dolor en cualquier tejido; b) neuropático: por lesión de las vías o centros nerviosos del dolor (centrales o periféricos), y c) psicógeno: no se objetiva daño tisular. El dolor es probablemente el síntoma más frecuente de enfermedad y prácticamente una constante en las diferentes enfermedades reumatológicas constituyendo, en la mayoría de los casos, el motivo de consulta inicial. Los diferentes grupos de patologías, incluidos en el Nomenclator de las enfermedades reumatológicas de la Sociedad Española de Reumatología, se relacionan en la Tabla I. TABLAI NOMENCLATOR DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS (SER) 1. Enfermedades inflamatorias del tejido conectivo 2. Espondiloartropatías inflamatorias 3. Artrosis 4. Artritis relacionadas con infección 5. Artropatías microcristalinas 6. Anomalías bioquímicas 7. Tumores y procesos afines 8. Osteonecrosis, osteocondritis y osteocondrosis 9. Reumatimos de partes blandas y síndromes compartimentales 10. Trastornos del alineamiento y de la estática 11. Reumatismos psicógenos 12. Otras enfermedades articulares 13. Manifestaciones articulares en las enfermedades de otros órganos y sistemas La Encuesta Nacional de Salud de 1987 mostró que la cuarta parte de la población española padece algún proceso reumático. Según datos de la última Encuesta Nacional de Salud Española realizada en 1995 las en- fermedades reumáticas y el dolor de espalda en mayores de 16 años, constituía la primera causa de limitación de actividad durante más de 10 días en el último año y los fármacos prescritos para su tratamiento (síntomas musculoesqueléticos) eran los de mayor consumo. De entre todas las patologías osteomusculares destaca la artrosis con una prevalencia en la población general de nuestro país del 24%. Estudios realizados en otros países muestran hallazgos similares. Según el estudio Reumatos-90, el 51% de los pacientes mayores de 60 años padecen artrosis y otros reumatismos. Extrapolando datos se admite que en España deben existir aproximadamente 3.700.000 enfermos reumáticos. Recientemente se ha realizado por la Sociedad Española de Reumatología un estudio de prevalencia, en la población española mayor de 20 años, de siete de las enfermedades reumáticas más relevantes. Las prevalencias obtenidas en dicho estudio (EPISER 2000) y sus intervalos de confianza se relacionan en la Tabla II. Estos procesos afectan de forma significativa a la calidad de vida y condicionan un consumo elevado de fármacos, sobre todo antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), de forma crónica. En las enfermedades osteomusculares , aunque pueden coexistir otros tipos de dolor, se produce un dolor nociceptivo. En muchas de ellas los mediadores de la TABLAII EPISER 2000: PREVALENCIADE ENFERMEDADES REUMÁTICAS EN LAPOBLACIÓN ESPAÑOLA(>20 AÑOS) Enfermedad AReumatoide Lumbalgia (puntual) (últimos 6 meses) Artrosis manos Artrosis rodilla Fibromialgia Dolor generalizado Osteoporosis Lupus E. Sistémico Prevalencia Intervalo de confianza 95% 0,5 14,8 45,3 5,34 10,2 2,4 8 3,9 0,091 0,2-0,8 13,3-16,3 43,2-47,4 4,4-6,3 8,9-11,4 1,7-3 5,9-10,2 3,1-4,9 <0,207 8 IV REUNIÓN CIENTÍFICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DEL DOLOROLOR respuesta inflamatoria liberados como consecuencia del daño tisular (histamina, acetil-colina, bradiquinina y serotonina) actúan produciendo dolor. Igualmente en los procesos inflamatorios se liberan prostaglandinas que sensibilizan a las terminaciones nerviosas periféricas reduciendo el umbral de percepción del dolor. Otros mediadores del dolor, como la sustancia P, son también liberados y parecen desempeñar un papel coadyuvante en la cronificación de la enfermedad. Desde el punto de vista terapéutico los analgésicos periféricos y los AINEs constituyen el primer escalón de analgesia recomendado por la OMS. Los AINEs basan su mecanismo de acción en la inhibición de la ciclooxigenasa (COX) bloqueando la conversión de ácido araquidónico en prostaglandinas Desde principios de la década de 1990 se diferencian dos isoenzimas de la ciclooxigenasa, reguladas independientemente por genes diferentes. La ciclooxigenasa-1 (COX-1) denominada constitutiva es fisiológica, tiene una expresión relativamente constante en todos los tejidos, produce la prostaglandina E2 (PGE2) y tromboxanos en estomago, riñón, plaquetas y otros tejidos. Su función fisiológica consiste en participar en preservar la integridad de la mucosa gástrica y en regular la hemostasia. La segunda isoforma (COX-2) es patológica, habitualmente indetectable pero inducible localmente donde se produce lesión tisular por estímulos inflamatorios o citocinas (interleucina-1). Su función es intervenir en todos los procesos flogóticos (dolor, inflamación y fiebre). Por otra parte es de reseñar que las reacciones adversas provocadas por los AINEs suponen el 25% del total de secundarismos por fármacos y el 25% de las úlceras gastroduodenales. En un ensayo multicéntrico prospectivo y observacional (estudio ARAMIS), realizado sobre más de 1900 pacientes con artritis reumatoide en tratamiento con AINEs durante un seguimiento de 36 meses, se concluye que el 15% de los pacientes presentaron algún secundarismo gastrointestinal en relación al tratamiento. Dado que la COX-1 tiene como función preservar efectos fisiológicos deseables, la elección terapéutica ideal sería poder actuar inhibiendo selectiva o específicamente a la COX-2. Los AINEs clásicos bloquean las síntesis de PGS inhibiendo tanto a la enzima COX-1 como a la COX-2. De ellos el Piroxicam, Indometacina, Tolmetin sódico y el ácido acetilsalicílico presentan una mayor inhibición sobre COX-1 que sobre COX-2 con una relación de selectividad >1, que en el caso del Piroxicam es hasta 250 veces mayor sobre COX-1. El Ibuprofeno, Naproxeno y Diclofenaco presentan una inhibición media. La Nabumetona y el Etodolaco la presentan baja (1 ó <1) con mayor inhibición sobre la COX-2. El Meloxicam y la Nimesulida desarrollan una inhibición preferencial sobre COX-2 y mínima sobre COX-1, aproximadamente 10 veces superior sobre la primera (el cociente de selectividad varia entre 0,01 y 0,8). Los corticoides inhiben la expresión de la COX-2 con escaso efecto sobre la COX-1. Así pues el antiinflamatorio ideal sería aquel que inhiba de forma altamente selectiva o específica la enzima COX -2 obteniendo un máximo efecto antiinflamatorio y que de forma coincidente no inhiba a la COX-1 para evitar la toxicidad gastrointestinal. Diferencias entre selectividad y especificidad La selectividad es una medida in vitro de la cantidad relativa de un fármaco necesaria para inhibir a una enzima más que a la otra (es poco relevante al valorar la actividad-efecto clínico). Sin embargo, la especificidad es un concepto in vivo que refleja la capacidad de un fármaco para proporcionar una inhibición clínicamente significativa de la COX-2 sin inhibir de forma clínicamente relevante la COX-1. Se ha de demostrar por medio de mediciones con relevancia clínica: a) demostración de eficacia anti artrítica con un margen de seguridad tal que el doble de la dosis terapéutica máxima no produzca toxicidad gastro intestinal); b) ausencia de efectos clínicamente relevantes sobre la función plaquetaria relacionados con la COX-1; c) ausencia de ulcus gastroduodenal, perforación o hemorragia gastrointestinal inducidos por el fármaco; d) reducción de las úlceras, perforación, hemorragia o intolerancia gastrointestinal con respecto a los AINEs clásicos. La inhibición preferencial sobre la COX-2 no asegura la inocuidad del AINEs, lo que si ocurre con los inhibidores específicos o altamente selectivos de la COX-2 con cocientes de selectividad entre 0,001 y 0,01 : Celecoxib (400 veces más potencia inhibidora sobre COX-2) y Rofecoxib (820 veces mayor inhibición sobre COX-2). Existen otros inhibidores de COX-2, actualmente en desarrollo (Fase I y II) cuyo futuro es prometedor: T- 614; JTE- 522; NS-398 y TS-932, RWJ –63556, Valdecoxib y Parecoxib. En la actualidad la FDA solo ha aprobado la utilización de Rofecoxib en la artrosis y Celecoxib en artrosis y artritis reumatoide. IV REUNIÓN CIENTÍFICADE LA SOCIEDAD ESPAÑOLADEL DOLOR La artrosis (OA) es la enfermedad del tejido hialino que recubre a las articulaciones diartrodiales. Definida clásicamente como una enfermedad degenerativa articular, en la actualidad se considera como un síndrome más que como una enfermedad. Fundamentalmente consiste en un proceso bioquímico basado en un aumento en la actividad proteinásica del condrocito mediado por citocinas (se produce estimulación de sustancias como metaloproteinasas, interleucina-1 y 6, prostaglandinas, óxido nítrico, factor de necrosis tumoral alfa y COX-2) que determinan la destrucción de la matriz extracelular, fallo biomecánico y destrucción del cartílago. Tiene más de intento reparador que de degenerativo y no se trata de un simple proceso de envejecimiento. Se caracteriza por tres hechos: a) la existencia de pinzamiento del cartílago (debido a su destrucción enzimática que se manifiesta radiológicamente como una reducción de la interlínea articular); b) remodelado de las epífisis y metáfisis óseas con neoformación y rarefacción ósea (manifestado radiológicamente por osteofitos y quistes óseos o geodas), y c) coexistencia de una sinovitis secundaria, habitualmente de poca intensidad. Clínicamente la OAse manifiesta por dolor en una o pocas articulaciones, de características mecánicas (incide fundamentalmente al iniciar el movimiento, mejora con el reposo y raramente observa incidencia nocturna). Afecta preferentemente a rodillas, caderas, interfalangicas y trapecio-1ª metacarpofalangicas y metatarsofalangicas. Puede ser primaria o secundaria a otras enfermedades y existen unos factores considerados como predisponentes: sexo, edad, predisposición genética, estrés mecánico y uso repetitivo articular, traumatismos, obesidad, trastornos articulares congénitos y del desarrollo y enfermedades inflamatorias articulares previas. Se han establecido unos criterios de clasificación de la OA de rodilla, cadera y mano que presentan utilidad diagnóstica (Tablas III, IV y V). Los criterios de clasificación funcional de la American College of Rheumatology (ACR) se recogen en la Tabla VI. La OA es la enfermedad articular más frecuente con una prevalencia que aumenta progresivamente con la edad. Considerando el aumento de longevidad de la población en las sociedades desarrolladas, su prevalencia será progresiva así como su impacto socioeconómico. Los objetivos del tratamiento de la artrosis son aliviar el dolor, la rigidez y la hinchazón, mantener la función articular y reducir la incapacidad con la consecuente mejoría en la calidad de vida. La ACR estableció unas normas generales para el tratamiento de la OA en 1995 consistentes en: a) trata- 9 TABLAIII CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAARTROSIS DE RODILLA 1. Dolor de rodilla 2. Osteofitos 3. Líquido sinovial de artrosis 4. Edad >/= 40 años 5. Rigidez matutina de rodilla </0 30 minutos 6. Crepitación OA si reúne: 1 y 2 ó 1,3,5 y 6 ó 1,4,5 y 6; Sensibilidad: 94%; Especificidad: 88%. TABLAIV CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAARTROSIS DE CADERA 1. Dolor de cadera 2. VSG </= 20 mm.h-1 3. Osteofitos en acetábulo y/o fémur 4. Reducción del espacio articular radiográfico OAsi reune: 1,2 y 3 ó 1,2 y 4 ó 1,3 y 4; Sensibilidad: 89%; Especificidad: 91%. TABLAV CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAARTROSIS DE MANO 1. Dolor o rigidez de mano 2. Proliferación osteocartilaginosa en 2 o más de las 10 articulaciones seleccionadas* 3. Tumefacción en menos de 2 MCFs 4. Proliferación osteocartilaginosa en 2 o más IFDs (2ª y 3ª IFD pueden ser contads en 2 y 4) 5. Deformidad en 1 o más de las 10 áreas articulares seleccionadas* * 2ª y 3ª IFPs e IFDs y TMC de ambas manos; OAsi reune: 1,2 y 3 + 4 ó 5; Sensibilidad: 93%; Especificidad: 97%. TABLAVI CLASIFICACIÓN FUNCIONALDE LAARTROSIS (ACR) Clase I. Completamente capaz de realizar las actividades usuales de la vida diaria (cuidado personal, ocupación y tiempo libre) Clase II. Capaz de realizar las actividades del cuidado personal y ocupacional, pero limitado para el ocio. Clase III. Capacidad para realizar las actividades del cuidado personal pero limitación para las actividades ocupaciones y del tiempo libre. Clase IV. Limitación en la capacidad para realizar las actividades del cuidado personal, ocupacional y ocio. 10 IV REUNIÓN CIENTÍFICADE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DEL DOLOROLOR miento no farmacológico: educación, apoyo social, perdida ponderal si existe sobrepeso, ejercicios aeróbicos, fisioterapia y terapia ocupacional; b) como tratamiento farmacológico se preconiza inicialmente el uso de Paracetamol a dosis de 4 gramos diarios fraccionados cada 6 horas; c) en un segundo escalón terapéutico se utilizará Ibuprofeno en dosis de 400 mg 4 veces al día o salicilátos no acétilados; d) ante la ausencia de respuesta propone la prescripción de dosis máximas de AINEs, asociados a Misoprostol si existen factores de riesgo de hemorragia o úlcera gastrointestinal alta; e) si la respuesta es inadecuada se valora el tratamiento quirúrgico. Los analgésicos opioides deben ser evitados en los procesos de larga duración, aunque pueden ser útiles en exacerbaciones puntuales. Estas opciones terapéuticas se pueden modificar en la actualidad con la disponibilidad de fármacos anti COX-2 específicos. Rofecoxib en artrosis: La eficacia clínica de Rofecoxib en pacientes con OA periférica ha sido evaluada mediante estudios en los que participaron más de 5.000 pacientes. Todos fueron realizados a doble ciego y con grupos paralelos aleatorios con placebo y/o controles activos Las características basales de los pacientes objeto de los estudios fueron similares. Se exigía la evidencia clínica y radiológica de OA de rodilla o cadera con síntomas durante al menos los 6 meses previos al estudio. La edad media fue de 64 años con un rango entre los 38 y 92 años. La mayoría se encontraban en una clase funcional II de la American Rheumatological Association (ARA) y la duración media de la OA de rodilla era de 10 años. Los pacientes que integraban los estudios fueron evaluados periódicamente mediante variables de eficacia primarias y secundarias derivadas, muchas de ellas, del cuestionario del índice de artrosis de las Universidades Western Ontario y Mc Master ( WOMAC). Las tres variables primarias de eficacias evaluadas fueron: a) el dolor al caminar sobre una superficie plana puntuada en una escala analógica visual del 0 (“sin dolor”) a 100 mm (“dolor máximo”); b) la evaluación global de respuesta al tratamiento realizada por el paciente: puntuada en una escala de Likert de 5 puntos (0 = nula; 1 = mala; 2 = regular; 3 = buena y 4 = excelente); c) la evaluación global del estado de la enfermedad realizada por el investigador se puntuó en una escala de Likert de 5 puntos (0 = muy bien; 1 = bien; 2 = regular; 3 = mal y 4 = muy mal). Las variables secundarias de eficacia evaluadas fueron: Subescalas de función física, rigidez y dolor, puntuadas mediante una escala análogica visual de 0 a 100 mm, donde 0 indicaba la ausencia de la variable evaluada y 100 su incidencia máxima. Para la evaluación global del estado de la enfermedad realizada por el paciente se utilizó una EAV semejante en la cual “0” indicaba “muy bien” y “100” indicaba “muy mal.” Los abandonos del estudio por falta de eficacia se expresaron porcentualmente. El primer estudio, de 6 semanas de duración, tenía como objetivo la búsqueda de dosis de Rofecoxib con 5, 12,5, 25 y 50 mg una vez al día frente a placebo. Se mostraron óptimas las dosis de 12,5 y 25 mg. Otro ensayo con dosis de 25 y 125 mg mostró una mejoría similar entre ambas dosis, con buena tolerancia y eficacia significativamente superior al placebo. El Rofecoxib no provocó una inhibición significativa de la COX-1 al administrarse en dosis única de hasta 1000 mg diarios (Eric EW et al). En dos estudios de igual duración (6 semanas) se comparó la eficacia de Rofecoxib a dosis de 12,5 y 25 mg con Ibuprofeno 800 mg cada 8 horas y placebo en 1500 pacientes con OA de cadera y rodilla (Davies G et al y Day Ric et al). El Rofecoxib mostró en ambas dosificaciones mejorías sustanciales estadísticamente significativas en comparación con el placebo, en relación a la situación basal, en las tres variables de eficacia primarias y en las secundarias. Las mejorías con ambas dosis de Rofecoxib fueron evidentes a partir de la segunda semana y comparables a las obtenidas con Ibuprofeno en dosis altas (2.400 mg/día), tanto en las variables primarias como en las secundarias. El porcentaje de abandonos del estudio por ineficacia fue menor en los pacientes tratados con Rofecoxib. En dos estudios multinacionales a doble ciego de 1 año de duración en casi 1500 pacientes con OAde rodilla o cadera se comparó Rofecoxib en dosis de 12,5 y 25 mg diarios con Diclofenaco 50 mg cada 8 horas (Cannon GW et al y Acevedo E et al). El estudio mostró mejorías sustanciales y comparables con respecto al valor basal en todas las variables de eficacia. Además el tratamiento con Rofecoxib mejoró la valoración global del tratamiento realizada por los pacientes y por los investigadores. El fármaco fue en general seguro y bien tolerado. La eficacia del Rofecoxib en dosis de 12,5 y 25 mg se evaluó en unos 300 pacientes mayores de 80 años con OA de cadera o rodilla en un estudio de 6 semanas de duración, a doble ciego y controlado con placebo y Na- IV REUNIÓN CIENTÍFICADE LA SOCIEDAD ESPAÑOLADEL DOLOR bumetona 500 mg cada 8 horas (Ettinger WH, Jr et al). Una vez concluidas las 6 semanas de tratamiento los pacientes pudieron continuarlo durante otras 24 semanas , con excepción de los asignados previamente a placebo que fueron reasignados de forma aleatoria a uno de los tres tratamientos activos. Los tratamientos con Rofecoxib y Nabumetona proporcionaron una mejoría semejante en las variables primarias de eficacia y en la evaluación global de la enfermedad realizada por el paciente, de manera significativamente mayor a la observada con el placebo. La mejoría persistió hasta la conclusión del estudio a las 30 semanas. Otros estudios comparativos en pacientes sometidos a reemplazo total de cadera y en dismenorrea primaria mostraron una eficacia del Rofecoxib en dosis de 50 mg similar a la obtenida con Naproxeno en dosis de 550 mg para mejorar el dolor. En resumen, en los estudios en fase III la administración de Rofecoxib en dosis única diaria provocó mejorías clínicamente importantes de los síntomas y signos de la OA. En dosis de 12,5 y 25 mg demostró una eficacia comparable a la de altas dosis de Ibuprofeno (2.400 mg diarios) o Diclofenaco 150 mg al día y fue superior al placebo en todos los criterios de valoración de eficacia. Las mejorías persistieron al año de seguimiento. Celecoxib en artrosis: Estudios en fase III sobre más de 1000 pacientes con OA destinados a comparar la eficacia y seguridad de Celecoxib en dosis de 50, 100 y 200 mg, dos veces al día con Naproxeno 500 mg.12 h-1 y placebo, durante 12 semanas, mostraron que todas las dosis de Celecoxib fueron más eficaces que el placebo. Aunque la dosis de 50 mg.12 h-1 fue mínimamente eficaz, las dosis de 100 y 200 mg.12 h-1 mostraron una eficacia similar y comparable a la obtenida con naproxeno 500 mg.12 h -1 en la reducción de los síntomas y signos de la OA. La tolerancia de Celecoxib y Naproxeno fue buena (Bensen WG et al). La mejoría significativa del dolor se produjo durante los dos primeros días del inició del tratamiento con Celecoxib y la máxima actividad analgésica y antiinflamatoria se evidenció en las dos primeras semanas manteniéndose durante las 12 semanas del estudio. Otros dos estudios sobre OA en 684 y 715 pacientes respectivamente, durante seis semanas, mostraron una eficacia similar entre la utilización de Celecoxib 200 mg una vez al día o 100 mg.12 h -1 (Williams GW et al). Asimismo la cuarta parte de los pacientes tratados con placebo abandonaron el estudio por falta de eficacia mientras que en los grupos tratados con Celecoxib no alcanzó el 10%. 11 Artritis reumatoide: La AR es una enfermedad sistémica y compleja de etiología desconocida que presenta un comienzo, curso clínico y pronóstico muy variables y por lo tanto impredecibles. Su afectación suele ser poliarticular, simétrica y aditiva con evolución crónica y en brotes y tendencia a provocar deformidad e invalidez, pudiendo desarrollar manifestaciones extraarticulares. Su prevalencia es del 0,5% de la población y su repercusión sociolaboral y económica es muy relevante. Para su diagnóstico resultan útiles los criterios de clasificación diagnóstica expresados en la Tabla VII. TABLAVII CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAARTRITIS REUMATOIDE (ARA1987) 1. Rigidez matutina (1h) 2. Artritis de 3 o más articulaciones 3. Artritis de IFPs, MCFs o muñecas 4. Artritis simétrica 5. Nódulos reumatoides 6. Factor reumatoide (+) 7. Erosiones Rx y/u osteopenia periarticular en manos y/o muñecas Criterios del 1 al 14: presentes al menos 6 semanas; Diagnóstico: 4 o más criterios; Sensibilidad: 91-94%; Especificidad: 89%. La AR puede considerarse el paradigma de las enfermedades inflamatorias del aparato locomotor, lo cuál explica el planteamiento de estudios de Celecoxib en esta patología para su posterior extrapolación a otros procesos articulares eminentemente inflamatorios. Celecoxib en artritis reumatoide: Dado que la inhibición específica de COX-1 carece de efectos analgésicos y antiinflamatorios no cabe esperar una mayor eficacia del tratamiento con los Coxib en relación a los AINEs clásicos puesto que ambos grupos de fármacos utilizados en dosis terapéuticas tienen una potencia similar para inhibir la COX-2. La ventaja de su utilización radicaría en la mayor tolerancia y seguridad de los nuevos Coxib. De los estudios en fase III en pacientes con AR destacan dos estudios realizados básicamente con el mismo diseño utilizado en los estudios sobre artrosis: controlados con placebo, a doble ciego, aleatorios y en grupos paralelos. La duración fue de 12 semanas y en uno de los estudios se practicó endoscopia basal y a su conclusión. Los principales criterios de respuesta fueron la rigidez matutina, hiperalgesia articular, número de articulaciones hinchadas y los apartados evaluados 12 IV REUNIÓN CIENTÍFICADE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DEL DOLOROLOR en la artrosis (como las evaluaciones globales realizadas por el paciente y el médico). Se comparó Celecoxib en dosis de 100 mg.12 h-1, 200 mg.12 h-1 y 400 mg/12 horas con placebo y naproxeno 500 mg.12 h-1. Se demostró una eficacia semejante y una mayor seguridad dado que el 19% de los pacientes tratados con Naproxeno desarrolló úlcera gástrica mientras que no se produjeron úlceras en los tratados con Celecoxib ni con placebo. La dosis de 400 mg.12 h-1 demostró ser el doble de la dosis terapéutica requerida máxima. Otro estudio prolongado durante 24 semanas, randomizado y doble ciego con una muestra de 655 pacientes con AR de al menos 6 meses de evolución, comparó la eficacia de Celecoxib 200 mg.12 h-1 con Diclofenaco 75 mg.12 h-1 obteniendo una eficacia comparable. Los abandonos por efectos adversos gastrointestinales fue tres veces superior en los pacientes tratados con Diclofenac (16 vs 6%; p <0,001) (Emery P). Resumen: Las enfermedades osteomusculares muestran una prevalencia muy elevada. Cursan habitualmente con dolor y/o inflamación por lo que son candidatas a tratamiento con AINEs, frecuentemente de forma crónica. Los AINEs clásicos presentan con frecuencia efectos adversos sobre todo a nivel gastrointestinal. La llegada de fármacos antiinflamatorios selectivos frente a COX-2 puede obviar la aparición de secundarismos gastrointestinales mejorando la seguridad y manteniendo la eficacia terapéutica de los AINEs clásicos.