Download situación y abordaje de lista de espera en el centro de referencia de

Universidad Mayor
Facultad de Medicina
Escuela de Salud Pública
SITUACIÓN Y ABORDAJE DE LISTA DE ESPERA EN EL
CENTRO DE REFERENCIA DE SALUD MAIPÚ.
Trabajo de Tesis para optar al Grado de Magíster en Salud Pública
Autor
: ALEJANDRO LETELIER SANZANA
Director de tesis
: GUSTAVO CIFUENTES RIVAS
Santiago - Chile
Junio 2013
AGRADECIMIENTOS
Le doy gracias a Dios mi Padre, por todas sus bendiciones y mano fuerte con que
ha dirigido mi vida.
A mi familia que mi Padre me ha dado (mi esposa e hijos), infinitamente gracias
por su paciencia, compañía, consejos y continuo amor.
A mi Escuela de Salud Pública, que con sus profesionales, me recibió y permitió
crecer como profesional y persona, dándome herramientas para aportar con mi
grano de arena, hacia una mejor Salud Pública, abierta y cercana a todos.
II
TABLA CONTENIDOS
AGRADECIMIENTOS ......................................................................................................... II
TABLA CONTENIDOS ....................................................................................................... III
ÍNDICE ILUSTRACIONES Y TABLAS ............................................................................. V
RESUMEN .......................................................................................................................... VII
1
2
3
ANTECEDENTES ........................................................................................................ 1
1.1
Marco Teórico ........................................................................................................ 1
1.2
Declaración del problema .................................................................................... 3
1.3
Pregunta de Investigación ................................................................................... 3
OBJETIVOS .................................................................................................................. 4
2.1
Objetivo general .................................................................................................... 4
2.2
Objetivos específicos ............................................................................................ 4
METODOLOGÍA ........................................................................................................... 4
3.1
Diseño ..................................................................................................................... 4
3.2
Unidad de análisis ................................................................................................. 6
3.3
Población de estudio ............................................................................................ 6
3.4
Muestra y participantes del estudio.................................................................... 6
3.5
Variables en Estudio ............................................................................................. 7
3.5.1
Variables independientes ............................................................................. 7
3.5.2
Variables dependientes ................................................................................ 7
3.5.3
Otras variables ............................................................................................... 7
3.6
Definición Operacional de las variables ............................................................ 8
3.7
Criterios de exclusión ........................................................................................... 8
III
3.8
Variables a controlar ............................................................................................. 9
3.9
Posibles sesgos y limitaciones del estudio ....................................................... 9
3.10 Fuente de datos................................................................................................... 10
3.11 Instrumentos de recolección de datos ............................................................. 10
3.12 Tabulación y análisis de la información ........................................................... 10
4
RESULTADOS ............................................................................................................ 11
4.1
Caracterización descriptiva de lista espera .................................................... 11
4.2
Caracterización de variables a controlar ......................................................... 15
4.3 Medición de los distintos tramos de tiempos de espera e indicadores
según norma técnica ..................................................................................................... 17
4.4
Componentes del modelo de gestión de la lista de espera ......................... 21
5
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES ............................................................................ 26
6
Recomendaciones ...................................................................................................... 31
7
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA ............................................................................. 35
8
ANEXOS ...................................................................................................................... 39
8.1
ANEXO 1 – Formulario levantamiento de procesos ...................................... 40
8.2
ANEXO 2 – EJEMPLO DE SOLICITUD DE INTERCONSULTA ................ 41
IV
ÍNDICE ILUSTRACIONES Y TABLAS
Tabla N°1: Indicadores según norma técnica……………………… ………………….6
Tabla N°2, Frecuencia total para el período de estu dio de envió solicitudes de
interconsultas desde establecimientos (centro de salud: CES) de atención primaria
al CRS de Maipú…………………………………………………………………………16
Tabla N°3: Número de médicos especialistas disponib les mensualmente por
especialidad médica y horas disponibles en total aproximado, en el Centro de
Referencia de Salud de Maipú…………………………………………..……………..17
Tabla N°4: Indicadores de acceso………………………………………………… …..18
Tabla N°5: Indicadores de tiempo de espera……………………… …………………18
Tablas N°6: Distribución o frecuencias de solicitud es de interconsultas en espera
de atención o sin resolver al corte realizado, indicados por tramo de tiempo y por
especialidad destino, indicado en A, B y C……………………………………..19 y 20
Gráfico N°1: Acumulado mensual de Solicitudes de In terconsultas ingresadas….12
Gráfico
N°2:
Frecuencia
de
solicitudes
ingresadas
p or
especialidad
destino…….........................................................................................................13
Gráfico N°3: Porcentaje de solicitudes sin atención por especialidad destino en
relación al total de solicitudes ingresadas…………………………………………….14
V
Gráfico N°4: Frecuencia acumulada por tramo de días de espera para solicitudes
resultas o con primera cita de especialidades Médicas, con porcentaje en relación
de solicitudes interconsultas resueltas………………………………………………...21
Figura N°1: Identificación de Macros procesos en la gestión de Lista de Espera del
Establecimiento receptor………………………………………………………………..22
Figura N°2: Movimiento de las solicitudes de interc onsultas entre unidades en el
Centro de Referencia de Salud de Maipú…………………………………………….23
Figura N°3: Ejes internos centrales de trabajo en l a Unidad de Gestión respecto a
Lista de espera…………………………………………………………………………...24
Figura N°4: Proceso para derivación de solicitudes de interconsultas desde los
establecimientos de atención primaria al Centro de referencia de Salud de
Maipú……………………………………………………………………………………...25
Figura N°5: Modelo teórico de gestión lista de espe ra en CRS Maipú……………28
VI
RESUMEN
Antecedentes: Es conocido que el problema de las listas de espera es común
en los sistemas sanitarios de financiamiento público en distintas partes del
mundo, por ejemplo, Inglaterra en el año 2000 tenía un millón aproximadamente
de personas en lista de espera para tratamientos electivos hospitalarios4, o en
España contaba con más de 360 mil pacientes en lista de espera quirúrgica el
año 20077. En Chile se ha trabajado, además, en aplicar tiempos de atención
garantizados con el Plan de Garantías explicitas en Salud (GES) impulsado por
el Gobierno en el año 2005, junto con el término de la lista de espera GES
durante el 2011, el cual estaba en 380 mil pacientes en espera de atención por
patologías del plan GES al comienzo del 20108. Si bien a nivel internacional
existen diversos estudios descriptivos de las listas de espera que abordan
diferentes variables, principalmente enfocados en tiempos de espera y número
de pacientes en espera4, en Chile estos estudios son claramente escasos. Desde
abril del 2011 el Centro de Referencia de Salud de Maipú, se ha hecho cargo del
manejo y centralización de la información de las interconsultas de la Red de
Atención Primaria de Salud y Secundaria del Polo Maipú-Cerrillos, tanto de la
lista de espera de atención de consultas de morbilidad en atención médica de
especialista como de cirugía electiva ambulatoria, por lo que este estudio se
centra en revisar la situación y abordaje de esta forma de trabajo en este Centro
de Salud Experimental. Objetivos: Caracterizar las listas de esperas de atención
ambulatoria médica de especialidades Médicas, desde abril hasta octubre del
VII
2011, identificar y caracterizar los componentes del modelo de gestión de lista de
espera en CRS Maipú, realizar medición y análisis de los distintos tramos de
tiempos de espera de los usuarios derivados del CRS Maipú desde APS.
Metodología: Se realizó un estudio descriptivo longitudinal de corte transversal,
con un enfoque cuantitativo de la situación de la lista de espera de consultas
nuevas de especialidades médicas donde se caracterizó el listado de pacientes
derivados, junto a un levantamiento de indicadores de acceso y tiempo de
espera, realizado entre los meses de abril y octubre 2011, considerándose cada
ingreso o derivación de paciente nuevo que fue aumentando la lista de espera,
conjuntamente se revisó los componentes del modelo de gestión del CRS Maipú
en esta materia. Resultados: 15935 ingresos, 5717 ingresos atendidos, 8544
ingresos sin atender, correspondiente al 54% del total ingresado, 498 días
promedio de espera para ingresos sin atender y 141 días promedio de espera
para ingresos atendidos. Las especialidades médicas con mayor demanda
fueron Traumatología y oftalmología. Los macros procesos del modelo interno de
gestión en la lista de espera fueron: Derivación y recepción de la solicitud,
contacto y Agendamiento del usuario, atención médica del usuario. Discusión y
Conclusiones: Un bajo nivel de resolución de la lista de espera, fue resuelto el
35% del total de solicitudes interconsultas ingresadas. Definición de procesos
administrativos incompletos, alto tiempo de espera en pacientes finalmente
atendidos para su primera cita (hasta 150 días). Los pacientes sin atención
promediaron 500 días de espera aprox., es decir, más de un año en la lista de
espera. Modelo de Gestión insuficiente, para el periodo evaluado, por parte del
VIII
Centro Asistencial, ya que no se observó oportunidad en la resolución, ni
aumento de recursos humanos, ni estandarización de procesos, ni priorización
biomédica efectiva y constante. Palabras Claves: Lista de Espera, Estudio
Descriptivo, Gestión, Salud Pública.
IX
1
1.1
ANTECEDENTES
MARCO TEÓRICO
Es conocido que el problema de las listas de espera es común en los sistemas
sanitarios de financiamiento público en distintas partes del mundo, por ejemplo en
Inglaterra en el año 2000 tenía un millón aproximadamente de personas en lista de
espera para tratamientos electivos hospitalarios4, o en España constaba con más
de 360 mil pacientes en lista de espera quirúrgica el año 20077, sin embargo,
estos sistemas sanitarios buscan garantizar un acceso de equidad a los servicios
de salud, con los inconvenientes de los tiempos de espera de los usuarios para
acceder a dicho sistema, dificultades que no tienen los servicios privados, a los
que no pueden acceder los ciudadanos económicamente debiles6. Actualmente
dentro del pool de dificultades que deben enfrentar los sistemas de salud en los
países, claramente están las listas de espera las cuales constituyen un
procedimiento o estrategia habitual en los servicios de salud para permitir una
planificación de la asistencia sanitaria5. Si bien en Chile se ha trabajado en aplicar
tiempos de atención garantizados con el Plan de Garantías explicitas en Salud
(GES) impulsado por el Gobierno el año 2005, así como centralización de la
información en Repositorios de listas de espera el 2011, estas estrategias están
aún en etapas de implementación o ajustes, donde el Ministerio de Salud busca el
término de la lista de espera GES durante el 2011, el cual estaba en 380 mil
pacientes en espera de atención por patologías del plan GES al comienzo del
20108. Si bien a nivel internacional existen diversos estudios descriptivos de las
1
listas de espera que abordan diferentes variables, principalmente enfocados en
tiempos de espera y número de pacientes en espera4, en Chile de forma
estructurada estos estudios son claramente escasos, a pesar de estar en la
población chilena la clara necesidad de abordar la accesibilidad y la oportunidad
de los usuarios con respecto a la red de salud. Por lo tanto, en concordancia con
esa necesidad y a la política de Gobierno, desde abril del año 2011 el Centro de
Referencia de Salud de Maipú, se ha hecho cargo del manejo y centralización de
la información de las interconsultas de la Red Atención Primaria de Salud (APS) y
Secundaria del Polo Maipú-Cerrillo, tanto de la lista de espera de atención de
consultas de morbilidad en atención médica de especialista como de cirugía
electiva ambulatoria, por lo que el CRS de Maipú se hace responsable de un
Modelo de Gestión que involucra contactar a los pacientes junto con realizar
alguna priorización interna de la demanda y reestructurar sus procesos internos,
experiencia de la cual no existen antecedentes previos en la institución por ser
nueva, que significa también asumir un desafío con costos a financiar con
recursos propios principalmente, por lo tanto, se hace relevante una instancia en
donde se revise la situación y abordaje de esta forma de trabajo en este Centro de
Salud Experimental de la red de establecimientos del Ministerio de Salud, que
permita establecer el modelo de gestión en el manejo de las Listas de Espera GES
y no GES del establecimiento y cuáles han sido los resultados obtenidos desde la
implementación de este modelo.
2
1.2 DECLARACIÓN DEL PROBLEMA
Antiguamente, el manejo de las listas de espera, desde la concentración de la
información, así como el Agendamiento y contacto de los usuarios estaba
centralizado en los Establecimientos de atención primaria de la red MaipúCerrillos, pero desde abril del 2011 el Centro de Referencia de Salud de Maipú
(CRS de Maipú), se ha hecho cargo de este sistema de trabajo que significa el
manejo y centralización de la información de las interconsultas (SICs) de la Red
Atención Primaria de salud y Secundaria del Polo Maipú-Cerrillo, tanto de la lista
de espera de atención de consultas de morbilidad en atención médica de
especialista, como de cirugía electiva ambulatoria, por lo que el CRS de Maipú
deberá hacerse responsable de un Modelo de Gestión sin antecedentes en la
institución y sin experiencia previa, asumiéndose como un desafío con costos a
financiar con recursos propios y declarándose como una política institucional este
trabajo, donde paralelamente, a nivel nacional existe la preocupación de
estandarizar y tipificar el manejo de las listas de esperas, que permita la toma de
decisiones y resolución de dichas listas, resguardando al máximo a los pacientes
y las organizaciones.
1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cómo es el manejo de lista de espera para consultas nuevas de
especialistas en el CRS Maipú en sus lineamientos operativos de ejecución y
el estado de la lista de espera para atención ambulatoria médica de
especialidades?
3
2
OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
Describir una situación de manejo de lista de espera ambulatoria para
especialidades médicas de patologías GES y no GES, que permita conocer los
lineamientos operativos y estandarizar el conocimiento periódico del estado de las
listas de espera.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Caracterizar la lista de espera de atención ambulatoria médica de
especialidades Médicas, desde abril hasta octubre del 2011.
Identificar y caracterizar los componentes del modelo de gestión de lista de
espera en CRS Maipú.
Realizar medición y análisis de los distintos tramos de tiempos de espera
de los usuarios derivados del CRS Maipú desde APS.
3
METODOLOGÍA
3.1 DISEÑO
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, con un enfoque cuantitativo
de la situación de las listas de espera de consultas nuevas de especialidades
médicas donde se caracterizó los listados de solicitudes de interconsultas
derivados desde APS al Centro de Referencia de Maipú (CRS Maipú) al comienzo
y final del seguimiento del modelo de gestión del Centro de Referencia de Maipú
junto al levantamiento de indicadores de seguimiento o monitoreo, para lo anterior
4
se estudió desde abril hasta octubre del año 2011, considerándose cada ingreso o
derivación de paciente nuevo que fue aumentando la lista de espera y por lo tanto
generando la nomina de pacientes en la lista obtenida en las revisiones
mensuales, caracterizándose esta lista de pacientes en espera para su consulta
de atención ambulatoria en especialidades, siendo esta considerada como nueva
en el establecimientos para efectos de análisis.
Conjuntamente se revisaron los componentes del modelo de gestión del Centro de
Referencia de Salud Maipú, considerando los flujos y procesos que están
involucrados permitiendo el entendimiento de las fases macros implicadas, esto a
través de análisis de gestión por procesos.
Para la revisión de los tramos de tiempo de la lista de espera se realizó una
exhaustiva exploración de los fechas de las solicitudes de interconsultas con las
fechas de atenciones de los pacientes desde la agenda electrónica de
especialidades médicas, realizando los cruces de datos, junto con la base de
datos de recepción y envío interconsultas al CRS Maipú.
Se monitorizaron indicadores de acceso y de tiempo de espera según la norma,
estableciéndose su cuantificación y descripción, junto a la descripción de los
flujogramas de procesos. Se utilizó una pauta de recolección sobre los hitos de los
procesos en terreno (Anexo N°1).
5
Tabla N°1: Indicadores según norma técnica
3.2 UNIDAD DE ANÁLISIS
Solicitudes de interconsultas (SICs) o derivaciones de pacientes atendidos en APS
de Maipú y Cerrillos enviados a CRS Maipú durante abril y octubre 2011, para
consulta nueva de especialista.
3.3 POBLACIÓN DE ESTUDIO
Pacientes atendidos en APS de Maipú y Cerrillos derivados a CRS Maipú durante
abril y octubre 2011, para consulta nueva de especialista.
3.4 MUESTRA Y PARTICIPANTES DEL ESTUDIO
Solicitudes de Interconsultas ingresados a la cohorte del estudio durante la
investigación.
6
3.5 VARIABLES EN ESTUDIO
3.5.1 VARIABLES INDEPENDIENTES
Números totales de Solicitudes de Interconsultas (SICs) recibidas en CRS
Maipú
Establecimientos de Atención primaria del Polo Maipú-Cerrillos
Especialidades Médicas Ambulatorias
Profesionales de Salud del CRS Maipú.
Rut de pacientes
Fechas de Atenciones de Especialistas en CRS Maipú.
Fechas de creación de Solicitudes de Interconsulta (SIC)
Fechas de ingreso de Solicitudes de Interconsulta (SIC) a CRS Maipú
3.5.2 VARIABLES DEPENDIENTES
Solicitudes de interconsultas (SIC) con cita médica asignada
Tiempos de espera
Número total de SIC de pacientes sin atención médica
3.5.3 OTRAS VARIABLES
Sexo
7
Previsión de salud
Edad
3.6 DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES
Números totales de SIC recibidas en CRS Maipú; Corresponderá a la
medición que se realizará de las SIC recibidas en CRS Maipú durante el tiempo
del estudio.
Establecimiento
de
Atención
Primaria,
Especialidades
Médicas
Ambulatorias, Profesionales de Salud, Rut de pacientes; estas variables permitirán
caracterizar en aspectos generales a los pacientes con SIC, se obtendrá de las
bases de datos del establecimiento, de las fichas clínicas y las Interconsultas de
los pacientes derivados al CRS Maipú.
Fechas de Atenciones de Especialistas,
Fechas de creación de SIC,
Fechas de ingreso de SIC a CRSM; variables que corresponden a los hitos de
tiempo se obtendrá de las fichas clínicas, las Interconsultas de los pacientes
derivados al CRS Maipú y nóminas entregadas por los Establecimientos de APS.
3.7 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Solicitudes de interconsultas de pacientes con indicación de Cirugías
Solicitudes de interconsultas de pacientes con verificación de ya haber tenido
la primera consulta de Especialista que fue solicitada, antes de la fecha de
llegada al CRS Maipú.
8
3.8 VARIABLES A CONTROLAR
Número de profesionales disponibles durante el estudio, que están abordando o
resolviendo la lista de espera, esto se controló caracterizando periódicamente los
profesionales disponibles, por especialidades, para identificar los tiempos en que
ocurran los cambios.
Establecimientos o consultorios que estén enviando efectivamente las SIC durante
el estudio, esto se controló caracterizando periódicamente los CES1 el envió de las
SIC al CRSM, por especialidades, para identificar los tiempos en que ocurran los
cambios.
3.9 POSIBLES SESGOS Y LIMITACIONES DEL ESTUDIO
De información: Datos en la base de datos incompletos o equivocados, se
controlará en términos generales haciendo revisiones de las mismas y
comparando o cotejando los distintos tipos de base de datos.
Tiene como limitación el estudio, que pudiera haber cambios en personal,
prioridades, recursos físicos o económicos que pudieran cambiar la tendencia que
se alcanzará con respecto a la resolución de la lista de espera, tendencia que no
será establecida necesariamente por este estudio.
1
CES; Centros de Salud
9
3.10 FUENTE DE DATOS
Base de datos de Listas de Esperas de CRSM
SIC físicas archivadas
Nominas impresas y archivos Excel de SIC entregadas al CRSM
generadas por cada CES
Agenda electrónica de especialidades Médicas del CRSM
Fichas Clínicas
3.11 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Planilla Excel de condensación y análisis de información
Formulario levantamiento de procesos (Anexo 1)
3.12 TABULACIÓN Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
Se realizaron análisis mensuales (abril a octubre del 2011) de las listas de espera
generadas, considerando como fecha para el análisis, la fecha de creación de la
SICs y la fecha de atención de la SIC en CRS Maipú, estas se revisaran en la
base de datos de la agenda médica del CRS Maipú los estados de las atenciones.
Se tabularon los datos en diferentes tablas, caracterizando por ejemplo tramos de
tiempos definidos en la norma técnica de registro de tiempos de espera del
Ministerio de Salud 2011, la cual señala 6 tramos: 0 a 60 días, 61 a 120 días, 121
a 180 días, 181 a 364 días, 365 a 730 días y 731 o más días, contados desde la
10
generación de las solicitudes de interconsultas hasta el día del corte o
levantamiento de datos, junto a estadística descriptiva y gráficos de los datos y
además el análisis de los datos de la variables Tiempo en lista de espera y
número de pacientes en lista de espera se realizaron con la comparación de la
media de los tiempos y número de solicitudes de interconsultas de la cohorte al
inicio y al final de la investigación. Se utilizó el software SPSS 10.
Se consideró para hacer el corte de las fechas de atención hasta el 31 de marzo
del 2012.
4
RESULTADOS
4.1 CARACTERIZACIÓN DESCRIPTIVA DE LISTA ESPERA
En el periodo del estudio para lo cual se levantaron los datos, comprendido entre
abril y octubre del 2011, se recibieron en total 15935 solicitudes de interconsulta
en el Centro de Referencia derivados desde Atención Primaria de Salud, que
cumplieron los criterios de inclusión definidos para el estudio, en el Gráfico N°1 se
observa el acumulado mensual, desde 10 Centros de Salud de la Red de atención
local. Solicitudes de interconsultas validos finalmente para análisis 14261,
correspondiente el 89% del total, por tanto, 1674 solicitudes de interconsultas no
fueron posibles cursarse, por diferentes razones, entre estas, con datos de los
pacientes incompletos; nombre, Rut, fecha de nacimiento, teléfonos de contacto,
dirección.
11
Al momento del corte para el análisis de los datos, 8544 solicitudes de
interconsultas no estaban resueltas o con su primera consulta médica, por tanto, el
54% del total quedo pendiente de atención, por tanto, considerando las solicitudes
que no pudieron cursarse o incluirse en el análisis, 5717 solicitudes de
interconsultas fueron resueltos o tuvieron su primera cita con el médico
especialista, correspondiendo esto al 36% del total de solicitudes ingresadas.
Se identificaron 1215 solicitudes de interconsultas sin indicación de especialidad
destino, de estas 486 solicitudes de interconsulta fueron resueltas, quedando sin
atención 729 al corte de levantamiento de datos.
Gráfico N°1: Acumulado mensual de Solicitudes de In terconsultas ingresadas
La frecuencia o total de solicitudes ingresadas por especialidad se observa en el
Gráfico N°2, en el cual resaltan la existencia de m ás de 1000 solicitudes de
12
interconsultas sin la especialidad destino. Las solicitudes menos demandadas o
ingresadas, con menos de 1000 solicitudes de interconsultas fue endocrinología,
broncopulmonar infantil, neurología, urología broncopulmonar adulto y medicina
interna, y se observa que se concentra un tercio de las solicitudes ingresadas en
dos especialidades Médicas: traumatología y oftalmología.
Gráfico N°2: Frecuencia de solicitudes ingresadas p or especialidad destino.
En el Gráfico N°3, se informan la comparación entre las solicitudes ingresadas y
los porcentajes para cada especialidad de solicitudes sin atención o en espera,
donde 7 especialidades sobrepasan el 50% de estas sin atención: ginecología,
dermatología, gastrología, cardiología, medicina interna, broncopulmonar adulto y
neurología. En porcentaje se indica en la gráfica que la especialidad con menos
13
solicitudes de interconsultas sin resolver es urología con 17% pendientes de
atención, en contraste, la especialidad con menos interconsultas ingresadas para
su primera cita, es broncopulmonar adulto con 91% pendientes.
Gráfico N°3: Porcentaje de solicitudes sin atención por especialidad destino en
relación al total de solicitudes ingresadas
Las especialidades destinos fueron 13, que se detallan a continuación:
1. Broncopulmonar Infantil
2. Medicina Interna
14
3. Broncopulmonar Adulto
4. Cardiología
5. Endocrinología
6. Gastroenterología
7. Dermatología
8. Neurología
9. Ginecología
10. Oftalmología
11. Otorrinolaringología
12. Traumatología
13. Urología
4.2 CARACTERIZACIÓN DE VARIABLES A CONTROLAR
En la Tabla N°2, se muestra la frecuencia total de envió por parte de los
Establecimientos de atención primaria pertenecientes a la red local, en la cual se
identificaron
10 Centros
que derivan periódicamente las
solicitudes
de
interconsultas al Centro de Referencia de Salud de Maipú, se remetían
mensualmente nominas con detalle de solicitudes de interconsultas, por tanto, 7
15
veces es el máximo de envío por Centro durante el periodo de estudio. Dos
Centros de salud enviaron únicamente 3 veces, por tanto, en 3 meses diferentes.
Tabla N°2, Frecuencia total para el periodo de estu dio de envió solicitudes de
interconsultas desde establecimientos (centro de salud: CES)
de atención
primaria al CRS de Maipú.
En la tabla N°3, se muestra el número de médicos es pecialistas disponibles
mensual, para el periodo del presente estudio, se observa homogeneidad en
general, a excepción de la especialidad de oftalmología, donde el rango fue de un
mínimo de 5 hasta un máximo de 8 profesionales disponibles durante el mes para
atención clínica.
16
Tabla N°3: Número de médicos especialistas disponib les mensualmente por
especialidad médica y horas disponibles en total aproximado, en el Centro de
Referencia de Salud de Maipú.
4.3 MEDICIÓN DE LOS DISTINTOS TRAMOS DE TIEMPOS DE
ESPERA E INDICADORES SEGÚN NORMA TÉCNICA
Para los indicadores de acceso, se obtuvieron en el estudio como total de ingresos
para consulta nueva de especialidades 15935 solicitudes de interconsultas. Al
momento del corte de levantamiento de datos había 8544 solicitudes de
interconsultas pendientes o a la espera de la primera atención por el médico
especialista. Respecto a los indicadores de tiempo de espera, el promedio de días
17
al momento del corte de las solicitudes de interconsultas pendientes o no resueltas
fue de 498 días, por tanto, más de un año desde la fecha de creación o solicitud
de evaluación para médico especialista. En contraste se obtuvo 141 días promedio
de espera o para la primera consulta con médico especialista, aquellas solicitudes
de interconsultas que fueron atendidas o resueltas durante el periodo de estudio.
(Tabla N°4 y N°5)
Tabla N°4: Indicadores de acceso
Tabla N°5: Indicadores de tiempo de espera
Referente a la distribución o frecuencias de solicitudes de interconsultas en espera
de atención o sin resolver al corte realizado, indicados por tramo de tiempo y por
especialidad destino, se muestran en la tabla N°6 A y N°6 B, condensándose los
totales de estas tablas por tramo en tabla N°6 C, a l 31 de marzo 2012, en la cual
se observa que hay interconsultas con días de esperas menores a 121 días, es
decir, 4 meses aproximadamente, para alrededor de 90 solicitudes, que
18
corresponden al 1% del total de solicitudes pendientes, por tanto, el 99% supera
los 180 días de espera, además la especialidad médica con mayor cantidad de
solicitudes de interconsultas pendientes fue oftalmología, luego ginecología, por
otro lado, la especialidad médica con menos solicitudes es endocrinología,
seguido por urología y broncopulmonar infantil. En la tabla N°6 C se observa que
el tramo de días con mayor cantidad de interconsultas en espera fue de 365 a 730
días, el tramo con menor cantidad de interconsultas es 121 a a180 días (4 a 6
meses) de espera.
Tablas N°6: Distribución o frecuencias de solicitud es de interconsultas en espera
de atención o sin resolver al corte realizado, indicados por tramo de tiempo y por
especialidad destino, indicado en A, B y C.
Tabla N°6 A:
Tabla N°6 B:
19
Tabla N°6 C:
En la Tabla N°6 C, se muestra la sumatoria de la T abla N°6 A y N°6 B, que
corresponden al total de solicitudes de interconsultas pendientes de de atención,
en el que se evidencia que más del 80% tiene acumulado entre 181 dias a 730
días de espera, es decir, 6 a 24 meses.
Frecuencias de interconsultas resueltas o atendidos por tramo de tiempo de
espera se muestra en Gráfico N°4, donde del total d e solicitudes resueltas el 40%
fue atendido antes de los 60 días, mostrándose una distribución que se
encuentran alrededor de un 20% para los tramos de espera 61 a 120 días, 121 a
180 días y 181 a 364 días.
20
Gráfico N°4: Frecuencia acumulada por tramo de días de espera para solicitudes
resultas o con primera cita de especialidades Médicas, con porcentaje en relación
de solicitudes interconsultas resueltas.
4.4 COMPONENTES DEL MODELO DE GESTIÓN DE LA LISTA DE
ESPERA
Se identificaron procesos macros, procesos estratégicos, procesos operativos y
procesos de apoyo, que se muestra en Figura N°1.
21
Figura N°1: Identificación de Macros procesos en la gestión de Lista de Espera del
Establecimiento receptor.
Respecto a los procesos del Establecimiento, se reconocieron primeramente el
movimiento de las solicitudes de interconsultas entre unidades, que se muestra en
la Figura N°2, donde la Unidad de Gestión del Usuar io, es la receptora de las
nominas con las interconsultas, luego su sección interna de gestión de lista de
espera, deriva a Servicio de Especialidades Médicas inicialmente, para la
priorización biomédica, en la cual utilizan una marca en los documentos para
categorizar, luego vuelven a la Unidad de Gestión del Usuario para el contacto y
Agendamiento de los usuarios ocupando los cupos según la priorización
biomédica generada por el Servicio clínico. La priorización biomédica es realizada
por una profesional Matrona contratada por 44 hrs a la semana.
22
La categorización de priorizaciones clínicas o Biomédica, se utiliza 4 posibles
siglas, P1, P2, P3 y N/P, donde P1, es los más urgente, P3 lo menos prioritario y
N/P es no pertinente, en relación a la no pertinencia en la derivación, desde el
punto de vista clínico y de la cartera de servicio del establecimiento. También se
observó en los documentos otro criterio de clasificación o categorización, no
definiéndose por el centro quien o quienes eran exactamente los responsables;
Categorización de priorizaciones GES para el cual se utiliza 3 posibles siglas, P1,
P2 y P3, donde P1; corresponde a garantías vencidas, P2; garantías con alerta
roja o amarilla, P3; garantías vigentes.
Figura N°2: Movimiento de las solicitudes de interc onsultas entre unidades en el
Centro de Referencia de Salud de Maipú.
En la Unidad de Gestión del Usuario se reconocieron ejes internos centrales de
trabajo en la Unidad de Gestión respecto a Lista de espera (LE), unidad central en
el manejo administrativo de la lista de espera, indicados en la figura N°3.
23
Figura N°3: Ejes internos centrales de trabajo en l a Unidad de Gestión respecto
a Lista de espera
EJES INTERNOS DE TRABAJO LE
Recepción
de SIC
Archivo
de SIC
Revisión de SIC
v/s Nomina
Manejo de
archivadores
Devolución de
SIC
Referencia y
contrareferencia
de SIC en CRS y
con APS
Llamada
de
pacientes
Ingreso
de Datos
en EXCEL
Priorización de
pacientes
Protocolo de
llamadas
Recepción y
condensación de
excel desde APS
Ingreso en
agenda las citas
Registro de
llamadas en
hitos
Actualización de
datos
Manejo
de Cupos
Hay un proceso de derivación al establecimiento gestor de la solicitudes de
interconsultas derivadas desde la red de atención primaria, como se señala en
Figura N°4, en la cual se destaca la definiciones l ocales para el envió al CRS de
Maipú y coordinaciones con Jefes del Centro.
24
Figura N°4: Proceso para derivación de solicitudes de interconsultas desde los
establecimientos de atención primaria al Centro de referencia de Salud de Maipú.
25
5
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
No existió en el periodo del estudio aumento de los profesionales médicos, la
cual se fuera ajustando a la verdadera demanda asistencial de cupos u horas
Médicas de especialidades, sino mas bien respondía principalmente a lo factible
de realizar por el establecimiento asistencial, posiblemente bajo criterio
económico, esto congruente con lo observado por los datos de la lista de espera
levantada durante el estudio el cual fue resuelto únicamente el 35% del total de
solicitudes interconsultas ingresadas, además el 60% aproximadamente debió
esperar mínimo 61 días o más, para su primera consulta con el médico, esta
conocida en el establecimiento como consulta nueva.
Respecto a la priorización indicada por el equipo de salud, se identificó que más
del 80% de quienes al momento del corte, no se habían atendido llevaba
esperando de 6 a 24 meses de estos, por otro lado, el 42% aproximadamente
llevaba más de un año y menos de dos años a la espera de su cita, es decir,
prácticamente el 50% de las personas pendientes, aumentando las probabilidades
de agravamiento de su patología por la cual fueron derivados al especialista en el
nivel secundario, cabe suponer que fueron resueltos en el extra sistema privado e
incluso pueden haber fallecido, dato interesante a seguir, para un estudio posterior
a este, el cual pueda aún mas reforzar las estrategias de la red local que permita
disminuir los tiempos de espera de la población asignada, por tanto, la priorización
del Centro.
26
No fue posible seguir en detalle o tabular frecuencia de la priorización realizada
ya que se ingresa manualmente solamente en la hoja original de la solicitud de
interconsulta, no condensándose la información en ningún registro digital, además
estos documentos se mantenían en un flujo constante desde su llegada al centro
hasta ser archivado en la ficha clínica del paciente, por ello, altamente complejo
hubiera sido levantar este dato, posiblemente con riesgo de sesgo y para mayor
abultamiento, fue un gran volumen de solicitudes de interconsultas ingresadas.
La unidad principal en la gestión de la lista de espera estaba centrada en una
unidad con funciones principalmente administrativos por ende con enfoque en este
tipos de procesos como se observa en la figura n°3, que menciona ejes de trabajo,
identificándose una brecha en la gestión clínico, ya que la persona encargada de
priorizar los documentos o solicitudes de interconsultas médicas es una
profesional matrona, quien por su formación académica no necesariamente podría
estar capacitada para realizar una priorización biomédica eficiente que garantice la
seguridad del paciente como uno de los objetivos posibles buscados.
En la unidad administrativa, se evidenció constantemente una sobrecarga muy
alta en el trabajo producto de cantidad de documentos recibidos y gestiónados por
esta, hacia y desde unidades tales como Departamento de especialidades
Médicas con el fin de la priorización biomédica, referenciándose los documentos y
esperando la respuesta de la misma para realizar Agendamiento en sistema
informático institucional con el correspondiente contacto telefónico y luego
devueltos para atención en ese servicio clínico.
27
En la Figura N°5, se muestra el modelo buscado por el Centro referente a la
gestión de lista de espera, el cual, si bien se indicó en las entrevistas realizadas a
los funcionarios, en la operatividad del mismo no se observó la priorización GES
indicada ni la evidente disminución de pacientes en la lista de espera buscada, sin
embargo, los pasos macros si fueron posible identificar.
Figura N°5: Modelo teórico de gestión lista de espe ra en CRS Maipú.
Se observa en el cuerpo de esta tesis particularmente en los resultados la
descripción del manejo de la lista de espera ambulatoria para especialidades
Médicas en este establecimiento en estudio, que abordó aspecto operacionales,
con interrelación de unidades o departamentos de trabajo en la línea
administrativa, y coordinación con la red de establecimientos de atención primaria
quienes eran o son los generadores de las solicitudes de interconsultas por sus
atenciones de medicina general locales, es por ello que se les identifica como un
28
paso previo al ingreso de la interconsultas al Centro de referencia de Salud de
Maipú, luego la recepción de este y la gestión misma del documento que
claramente finalmente se traducía como resultado, en la atención medica con
profesional
especialista
en
el
nivel
secundario
de
atención
de
salud,
entendiéndose la necesidad de ser realizado por el especialista ya que la
patología supera el poder de resolutividad del Centro de Salud de Atención
Primaria.
Se constató, a medida del avance del tiempo del estudio, la coordinación de
información con unidades estadísticas quienes si bien no intervenían directamente
en la resolución de la solicitud de interconsulta, participaban en el envió a centros
condensadores del gobierno de la información de la lista de espera local,
ocupando una página web no analizada por no ser objeto de este estudio, esto
significaba generar por parte de las unidades gestoras o encargadas
estandarización en el conocimiento o agrupación de la información para entregar
al centro informador de la pagina web, según los parámetros solicitados en esta
página web de tipo gubernamental, en este contexto, quien suscribe, colaboró en
el manejo de la base de datos, apoyando con datos estadísticos, mostrados en
este documento, colaborando en la estandarización periódica del estado de la lista
de espera con indicadores de acceso y tiempo de espera, mostrados en sección
resultados.
Durante el estudio se evidenció que los Centros o Establecimientos derivadores
de solicitudes de interconsulta al Centro gestor, es decir, el Centro de Referencia
29
de Salud de Maipú, mantuvieron su conducta de envío de
nominas con los
documentos de referencia, pero no fueron homogéneos o todos iguales en el
numero de envíos al establecimiento gestor, sin embargo, todos mantuvieron el
envió, pero con conductas locales, que pueden obedecer a características propias
de cada Centro de Salud, por ejemplo, fluctuaciones importantes en el número
total de profesionales generadores de interconsultas, campañas preventivas
propias (screening) disminución o aumento de personal administrativo para
gestión documental de las interconsultas, entre otras.
Referente a la característica propia del establecimiento gestor de nivel
secundario de salud pública, los resultados muestran una conducta homogénea en
la cantidad de profesionales contratados con 10 de las 11 especialidades Médicas
disponibles para responder a su cartera de prestaciones, pudiendo sesgar en un
nivel bajo la resolutividad observada en la especialidad de oftalmología, sin
desmedro de lo anterior, pudiese responder esta mayor número total de
profesionales en esta especialidad así como su la fluctuación entre su mínimo y
máximo disponible mensual, a las dificultades de la contratación de profesionales
de esta área por parte de un establecimiento público más los posibles esfuerzos
directivos de aumentar la dotación, producto de revisiones internas que pueden
haber evidenciado la mayor demanda de esta especialidad cuantificada en este
estudio. Por tanto, se considera que en términos generales estas variables no
aumentaron el sesgo para el análisis y levantamiento de los datos obtenidos por el
presente trabajo.
30
Dentro de los resultados, no se evidenció que los equipos gestores encargados
de resolver la lista de espera, trabajaran desde la oportunidad que les significada
el conocer la lista de espera (demanda) de su red local cliente, por tanto, el
resultado en el manejo fue hasta el término del estudio insuficiente al considerar
como parte de uno de sus objetivos principales, tender a cero el número de
pacientes en lista de espera.
Es claro un bajo nivel de resolución de la lista de espera, donde fue resuelto el
35% del total de solicitudes interconsultas ingresadas. La definición de procesos
administrativos fue incompletos con un alto tiempo de espera en pacientes
finalmente atendidos para su primera cita (casi 150 días).
Los pacientes sin atención promediaron 500 días de espera aproximadamente,
es decir, más de un año en la lista de espera, con un modelo de gestión local de la
lista de espera insuficiente, para el periodo evaluado, ya que no se observó
oportunidad en la resolución, ni aumento de recursos humanos, ni estandarización
de procesos, ni priorización biomédica efectiva y constante, por tanto, existe
brecha entre la demanda y lo finalmente resuelto, esto no es aislado en el medio
chileno, donde un estudio muestra en otro servicio de salud, la alta demanda y
baja resolutividad de los Centros asistenciales públicos.22
6
RECOMENDACIONES
Se deben adecuan los recursos para cumplir con el objetivo de buscar cero
paciente en lista de espera. En esta línea es importante conocer las expectativas
31
de los usuarios ya que no necesariamente la oportunidad en la atención es
relevante para ellos, por ejemplo un trato correcto por el equipo de salud
perfectamente es una variable a manejar, sin desmedro de lo anterior, todo
usuario tiene el derecho a conocer la evaluación del médico para su problema de
salud, en el menor tiempo, independiente de su capacidad económica, brecha que
se observa en la resolución de la lista de espera por parte de este Centro
Asistencial. Se hace hincapié en los equipos gestores, más que en los equipos
operativos, en la concepción de que los gestores líderes del establecimientos, son
quienes deben conducir las acciones del Establecimiento, en pro de cumplir las
metas o estrategias emanadas a nivel central, siendo facilitadores en el trabajo de
los equipos de corte operativos, materia pospuesta en este Centro, ya que a modo
de ejemplo, teniendo presente lo relevante de hacer una priorización biomédica en
el mínimo de tiempo y eficaz, durante el estudio sumando el tiempo en terreno
ascendiendo en al menos 10 meses. También fue evidente la falta de un trabajo
coordinado en equipo, ya que a modo de ejemplo, no llegó o contrató un médico
para apoyar o realizar concretamente la revisión con criterio biomédico de las
solicitudes de interconsultas para priorizar los cupos limitados como parte de la
gestión de la lista de espera en el Centro de Referencia de Salud de Maipú. El
modelo de gestión instalado se debe cambiar para buscar efectivamente
centralizarse en el usuario y no sólo perseguir el mantener en funcionamiento el
establecimiento, por supuesto, que se resuelven en este Centro evaluado,
muchas patologías, hay pacientes atendidos, las cirugías de su cartera son
realizadas, y muy probablemente con un muy buen estándar de satisfacción
32
usuario de aquellos afortunados usuarios que por el azar en muchos casos,
lograron acceder a la atención en salud, pero al no centralizar las gestiónes en un
trabajo desde la demanda, se mantendrá la brecha de cumplimiento, evidenciada
en este análisis de un 54%, en este contexto es evidente la falta de gestión
cuando a la luz de los datos se observa que de 324 SICs ingresadas a la
especialidad médica de broncopulmonar adulto en el periodo evaluado (8 meses),
el cumplimiento o la resolución de esta fue únicamente del 91%, siendo
cuestionable obviamente el modelo “instalado” en este Centro. La demanda, ahora
conocida, no se resuelve únicamente aumentando la oferta, claramente es un
paso muy importante el que se logra en este estudio al conocer cuantitativamente
y periódicamente el número de pacientes o usuarios que aglutinan en una nomina
o
lista,
ordenados
por
diferentes
criterios,
pero
son
necesarios
complementariamente acciones de promoción de salud, capacitación permanente
de los equipos en competencias de referencia y contrareferencia, en optimización
de los recursos asignados, realizar estudios epidemiológicos de la población
asignada, entre otros, en este Centro y coordinado con la red asistencial a la que
pertenece, así como su cuantificación los cuales claramente permitirán trabajar
desde la necesidad de los usuarios y evidenciar los avances y el impacto de estos
en la salud de la población designada.
Con enfoque en los nodos críticos evidentes, en todo el proceso de la gestión
interna de este establecimiento conduciendo o manejando la lista de espera, es
necesario
protocolizar
los
procesos
internos
de
tipo
administrativos,
33
estandarizando los tiempo máximos de espera de la solicitud en cada etapa,
con indicadores de seguimiento y resultados junto a alertas, aspectos
monitorizados por el equipo de calidad local y/o de control de gestión, en esta
línea se recomienda que dichos indicadores estén ingresados a las metas
sanitarias o de gestión del establecimiento indicando expresamente unidades o
departamentos y profesionales responsables, que permitan efectivamente
movilizar las acciones diarias a la resolución efectiva de la lista de espera, junto
con la motivación por parte de los equipos gestores hacia los equipos operativos
tantos médicos como administrativos. Lo anterior relacionado con los Objetivos
estratégicos del establecimiento, ocupando como herramienta de gestión el
balanced scorecards o cuadro de mando integral por ejemplo y como herramienta
de trabajo un software que permita manejar la base de dato de forma más
expedita e idealmente en línea con los centros derivadores, el cual generé
informes de gestión o al menos se utilice un software estadístico que permita la
obtención más rápida de análisis descripticos de la base de datos, que permitan
dirigir las tareas habitualmente. Es necesario una revisión periódica de las listas
de espera, revisando la distribución de cupos disponibles versus la cantidad de
solicitudes en espera de su primera cita, considerando variables previamente
establecidas como el tiempo que lleva esperando el paciente y priorización
biomédica, e incluyo evaluación social, último dato que puede venir ya informado
desde el centro derivador (en esta caso atención primaria, el Consultorio o Centro
de Salud), a través de un instrumento de simple llenado validado en la red, pero
con variables relevantes para el gestor de lista de espera en el Establecimiento
34
Secundario. Se debe generar un comité interdisciplinario, liderados por un
profesional de salud con dedicación exclusiva a la gestión integral de todo el
proceso administrativo y clínico, generando y monitoreando indicadores tanto de
proceso como de resultado, y por la tanto, con un claro plan de acción o de
gestión, trabajando los nodos críticos mencionados, anticipándose a ellos y
generando o solicitando oportunamente al equipo directivo las necesidades de
mejora, por tanto, es muy complejo considerar la resolución efectiva de una lista
de espera sin una planificación completa y previa de los procesos involucrados,
así como la no inyección de recursos económicos y de recurso humano.
7
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8
ANEXOS
39
8.1 ANEXO 1 – FORMULARIO LEVANTAMIENTO DE PROCESOS
40
8.2 ANEXO 2 – EJEMPLO DE SOLICITUD DE INTERCONSULTA
41