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PSICOTERAPIA POR LA PERSONALIDAD
Juan José Ruiz Sánchez y Justo José Cano Sánchez
2. Psicoterapia y Personalidad
El concepto de personalidad está formado por constructos hipotéticos que ayudan a explicar la conducta
de los sujetos. Los factores ambientales en interacción con estos constructos hipotéticos, derivados de
factores temperamentales (heredados) y caracteriales (aprendidos) constituyen una explicación
necesaria y suficiente para los clínicos que siguen un modelo de la personalidad (Tous, 1989).
La evaluación de la personalidad es central en la selección del enfoque psicoterapéutico adecuado en
cada caso concreto. Por otro lado, mantenemos que la evaluación de la personalidad es mucho más
adecuada para la selección de tratamiento, que el diagnóstico basado en la clasificación de los síndromes
psicopatológicos en la línea de las clasificaciones americanas (p.e DSM) o las europeas (p.e CIE).
Para nosotros los tres modelos más relevantes en cuanto a la relación entre psicoterapia y personalidad
son los de Eysenck, Millon y Beutler (este último lo expondremos en el capítulo 3).
Eysenck parte de un modelo factorial de la personalidad, basado en un modelo neo-conductista que
combina los principios del aprendizaje y los factores biológicos y que tiene tres ejes dimensionales:
extroversión-extraversión, neuroticismo-estabilidad y psicoticismo-normalidad.
El neuroticismo o vulnerabilidad a la neurosis, implica una baja tolerancia para el estrés tanto de
carácter físico (p.e el dolor) como psicológico (p.e la frustración). En el modelo de Eysenck, el grado de
neuroticismo está relacionado con el grado de activación o "arousal" subcortical, con la región límbicaformación reticular sobretodo, del cerebro. El neuroticismo hace mención a la dimensión de
estabilidad/inestabilidad emocional de la persona.
La extroversión/introversión se relaciona con la tendencia de las personas hacia distintos tipos de
actividades e intereses.
Las personas extrovertidas se caracterizan por la sociabilidad, la necesidad de excitación y cambio,
actuar en el momento, y son por lo general impulsivas. Suelen además ser optimistas y amantes del
buen humor. También suelen agresivos, en el sentido de tener poca tolerancia a las frustraciones y el
poco control de sus sentimientos.
Las personas introvertidas prefieren las actividades a solas que con la gente, como las actividades
intelectuales o los libros. Tienden a planear las cosas y desconfían de los impulsos. Se toman seriamente
sus actividades, les gusta llevar una vida ordenada y sus sentimientos suelen estar bajo su control.
Raramente son agresivas y no suelen perder el control fácilmente. Suelen ser personas fiables, algo
pesimistas y que conceden gran valor a las normas éticas.
La extroversión estaría relacionada con una menor activación cortical del cerebro, lo que explicaría para
Eysenck la variabilidad de actividades y la búsqueda de excitación de estos sujetos. Por contra, los
introvertidos tienen una mayor activación cortical que explicaría la mayor perseverancia de su conducta
y el alejamiento de las actividades de mayor excitación.
El psicoticismo engloba la tendencia a la conducta anormal del sujeto. Implica tanto un componente de
vulnerabilidad a la psicosis y la conducta psicopática (antisocial). Su base biológica se relaciona con una
heredabilidad poligenética.
Di Loretto (1971) a partir del modelo eysenckiano de personalidad, comparó la eficacia de tres tipos de
tratamiento en pacientes extrovertidos e introvertidos. Para ello seleccionó a 100 estudiantes con
ansiedad general y social, usó el E.P.I (Inventario de la Personalidad de Eysenck) y los repartió en tres
tipos de terapia: terapia centrada en el cliente, desensibilización sistemática y terapia racional emotiva.
Los propios estudiantes y los terapeutas evaluaron los resultados de los tratamientos. En primer lugar
apareció la desensibilización sistemática donde a los estudiantes se les guió para visualizar
relajadamente una jerarquía creciente de sus temores, como la terapia más exitosa para reducir la
ansiedad general e interpersonal, y esto tanto en los estudiantes extrovertidos como en los
introvertidos.
1
La terapia centrada en el cliente, basada en la expresión de las experiencias subjetivas y la escucha
empática del terapeuta, solo fue efectiva en los estudiantes extrovertidos. La terapia racional emotiva,
basada en la confrontación de las creencias irracionales, ayudó mucho más a los estudiantes
introvertidos.
Para los autores del estudio, la variable de personalidad extroversión-introversión tuvo un efecto
predictivo sobre el tratamiento
Las tres dimensiones eysenckianas, son valoradas, en el campo clínico mediante el Cuestionario de
Personalidad de Eysenck, más actual, el E.P.Q (Eysenck y cols. 1975). Existe una versión española
revisada y actual, el EPQ-R de 1997, que incluye una versión abreviada.
Diversos investigadores han relacionado la agrupación de los rasgos de la personalidad con diversos
trastornos de la personalidad y síndromes, a los que nosotros apuntamos la posible dirección
psicoterapéutica de los mismos.
-Personalidad, trastornos y tratamientoFactores de personalidad
Propensión a trastornos
Sujetos introvertidos y con alto 1-Trastornos por ansiedad
distimias
neuroticismo
Intervención psicoterapéutica
y 1-Técnicas de reducción de la
ansiedad (p.e desensibilización
sistemática)
2-Trastornos de personalidad del
grupo C*
2-Técnicas cognitivas (p.e de Ellis
o Beck)
3-Trastornos de la alimentación
de tipo restrictivo
Sujetos extrovertidos y con alto 1-Trastornos
histéricos, 1-Técnicas basadas en las terapias
somatomorfos y disociativos
humanistas y/o psico-dinámicas
neuroticismo
2-Trastornos de personalidad del 2-Terapia
grupo B*
sistémica
interpersonal
y/o
3-Trastorno alimentario de tipo
bulímico
Sujetos con alto psicoticismo 1-Trastornos de personalidad del 1-Intervenciones
grupo A*
psicofarmacológicas
(extrovertidos o introvertidos)
2-Trastorno
personalidad
antisocial
de 2-Terapias
medidas
psicosocial
de
de
autoayuda y/o
rehabilitación
3-Trastornos psicóticos



Grupo A: Trastorno paranoide de la personalidad, Trastorno esquizoide de la personalidad y el
Trastorno esquizotípico de la personalidad.
Grupo B: Trastorno límite de la personalidad, Trastorno histriónico de la personalidad, Trastorno
antisocial de la personalidad y Trastorno narcisista de la personalidad
Grupo C: Trastorno de la personalidad por evitación, Trastorno de la personalidad por
dependencia y el Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
El modelo de T. Millon supone el esfuerzo de unir la psicopatología, los trastornos de la personalidad, su
teoría de la personalidad y el tratamiento psicológico. Millon, entiende el trastorno mental como
resultado de una disfunción de la capacidad de la personalidad para enfrentarse a las dificultades de la
vida. Respecto a la personalidad y sus trastornos mantienen nueve principios:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Los trastornos de la personalidad no son enfermedades sino estilos de comportamiento,
cognición y emoción estructurados.
Los trastornos de la personalidad son estructuras de funcionamiento diferenciadas
Los trastornos de personalidad son sistemas dinámicos y estructurados, donde unos niveles son
mas permanentes y otros más cambiables
La personalidad es un conjunto de constructos a partir de datos observados
La personalidad existe en un continuum entre normalidad y patología
La patología de la personalidad se relaciona con el desequilibrio de los sistemas que la
conforman .
2
7.
8.
9.
La evaluación de la personalidad debe de dar cuenta de los sistemas que conforman sus
constructos teóricos.
Los trastornos de personalidad pueden ser evaluados de forma aproximada en un continuo.
Los trastornos de personalidad requieren modalidades de tratamiento combinadas y diseñadas
estratégicamente de manera secuenciada.
La teoría de la personalidad de Millon se ha presentado a lo largo del tiempo en dos modelos: (1) El
modelo del aprendizaje biosocial (1969-1989) y (2) el modelo evolutivo (desde 1990 hasta la
actualidad).
El modelo biosocial parte de la combinación de factores biológicos y experiencias de aprendizaje que
dan lugar a estilos de relación interpersonal que se perpetuán por su interacción con el medio ambiente
desde la infancia hasta la actualidad. Los estilos de relación interpersonal son conductas operantes para
conseguir determinados refuerzos y evitar la estimulación aversiva. Constituyen estrategias de
afrontamiento que son utilizadas por los sujetos para hacer frente a los desafíos de su vida. Estas
estrategias constituyen una "matriz de refuerzos" en función de dos variables: a-Cómo busca el sujeto el
refuerzo y b-Dónde busca el sujeto el refuerzo. La matriz del refuerzo es una combinación 2x4 (conducta
instrumental x origen)
-La matriz del refuerzo en el modelo biosocial de MillonFuente de refuerzo
PATRÓN
CONDUCTA
OPERANTE
(1)Activo
DE (1)Independiente (2)Dependiente
.Personalidad
violenta
** .Personalidad
sociable
.Trastorno antisocial .Trastorno
de la personalidad
histriónico
de
personalidad
(3)Ambivalente
(4)Desvinculado
.Personalidad
sensitiva
.Personalidad
inhibida
.Trastorno pasivo- .Trastorno
de
la
la agresivo
de
la personalidad
por
personalidad
evitación
.Trastorno
paranoide
de
personalidad
(2)Pasivo
la .Trastorno límite de .Trastorno límite de .Trastorno
la personalidad
la personalidad
esquizotípico de la
personalidad
.Personalidad segura .Personalidad
.Personalidad
.Personalidad
cooperadora
respetuosa
introvertida
.Trastorno narcisista
de la personalidad
.Trastorno
de .Trastorno
personalidad
por compulsivo de
dependencia
personalidad
.Trastorno paranoide
de la personalidad
.Trastorno límite de .Trastorno
la personalidad
paranoide
de
personalidad
.Trastorno
la esquizoide
de
personalidad
la
.Trastorno
la esquizoide
de
personalidad
la
**Cada cuadrante incluye tres categorías de personalidad: La superior es la normal, y mientras más se
desciende, mas evoluciona hacia la gravedad.
PATRÓN DE CONDUCTA OPERANTE:


(1) Los individuos que buscan activamente el refuerzo son individuos tendentes a la acción,
buscando objetivos y refuerzos concretos
(2) Los individuos pasivos son básicamente reactivos, esperando que el entorno les proporcione
el refuerzo
FUENTES DEL REFUERZO:


(1) Los que buscan el refuerzo de manera independiente confían en sí mismos y buscan el
refuerzo en sus propias metas personales
(2) Los que buscan el refuerzo de manera dependiente confían en que los demás le
proporcionen el refuerzo.
3

(3) Los que buscan el refuerzo de manera ambivalente no están seguras de buscar el refuerzo
en sí mismas o en los otros. (4) Los que buscan el refuerzo de manera desvinculada, en
realidad no buscan refuerzo alguno, solo apartarse de los otros y carecen de aspiraciones
personales.
Respecto a la selección de tratamiento, desde el modelo bio-social, Millon no proporciona unos criterios
claros, y sus indicaciones son de carácter general.
Es en su segundo modelo, donde según sus propias palabras, intenta abstraer las leyes más profundas
del funcionamiento humano. Millon encuentra cuatro dimensiones o ejes básicos:




(1) Dimensión de propósito de la existencia personal: Seria los objetivos fundamentales
que persigue el sujeto en su vida.
(2)Dimensión del modo de adaptación: Serian las estrategias para adaptarse a las
condiciones de la vida de cada persona.
(3)Dimensión de replicación: Se refiere al interés del sujeto por la supervivencia personal o
de su descendencia.
(4)Dimensión de los procesos de abstracción: Consiste en los estilos personales para
representar las experiencias de la vida en forma de significados personales.
En la teoría evolutiva las cuatro dimensiones aparecerían como fases evolutivas en la vida de cada
sujeto de manera secuenciada: existencia, adaptación, replicación y abstracción.
En este segundo modelo, Millon agrupa los trastornos de personalidad según el patrón de dificultades
que los caracteriza:
1.
2.
3.
4.
Personalidades con dificultades para el placer:
o Trastorno esquizoide de la personalidad
o Trastorno de la personalidad por evitación
o Trastorno depresivo de la personalidad
Personalidades con problemas interpersonales:
o Trastorno de la personalidad por dependencia
o Trastorno histriónico de la personalidad
o Trastorno narcisista de la personalidad
o Trastorno antisocial de la personalidad
Personalidades con conflictos intrapsíquicos:
o Trastorno sádico de la personalidad
o Trastorno compulsivo de la personalidad
o Trastorno negativista de la personalidad
o Trastorno masoquista de la personalidad
Personalidades con déficit estructurales:
o -Trastorno esquizotípico de la personalidad
o -Trastorno límite de la personalidad
o -Trastorno paranoide de la personalidad
o -Trastorno de la personalidad descompensada
Desde la perspectiva de Millon, la selección del tratamiento psicológico va precedida de la evaluación de
la personalidad y sus trastornos que se realiza en base a los datos de la historia clínica, los criterios
diagnósticos (DSM, CIE) y los instrumentos de evaluación de la personalidad (principalmente el M.M.P.I
y sus propios cuestionarios, destacando el MCMI-Inventario Clínico Multiaxial de Millon, que ya va por su
tercera versión; estando traducida su segunda versión MCMI-II en español en 1998).
Respecto a la selección de tratamiento, Millon (1998) hace una crítica al eclecticismo técnico, para
nosotros bastante errónea, basándose en que sus criterios son los de la metodología y no los de la
personalidad, cuando para nosotros queda evidenciado que es todo lo contario.
La propuesta de Millon es la de la terapia integracionista y personológica. El razonamiento es combinar
una secuencia de terapias en un mismo caso, en base a la evaluación de los trastornos de personalidad
asociados. La combinación de modalidades de tratamiento se hace en base a las dimensiones evolutivas
alteradas de la personalidad, y por lo general suelen ser combinaciones de dos o más terapias, que casi
siempre según leemos en Millon (1998), son las mismas con diferentes objetivos. De esta manera,
encontramos por ejemplo la terapia de Beck, en todos los trastornos de la personalidad reseñados, solo
que con diferentes objetivos.
Nosotros consideramos que el modelo de Millon, de creciente popularidad entre los clínicos, es bastante
limitado para seleccionar un tratamiento adecuado por varias razones:
4





(1) Se basa en un modelo más de diagnóstico que de personalidad. A pesar de usar el eje II de
los DSM, continua en unos criterios nosológicos que tienen una escasa base empírica en
comparación con la investigación experimental en psicología de la personalidad.
(2)El MCMI da puntuaciones para trastornos de personalidad. ¿Cómo usar el MCMI en sujetos
que carecen de trastorno de personalidad relevante?
(3) Los mismos sujetos con el mismo diagnóstico de trastorno personalidad pueden diferir en
otras dimensiones más estructurales que no se recoge en el modelo de Millon.
(4) No se selecciona un enfoque de psicoterapia claramente distintivo en cada trastorno de
personalidad, salvo el trabajo con las mismas modalidades de tratamiento con diferentes
objetivos. El beneficio de tanta evaluación parece escaso para la selección del tratamiento.
(5) El mismo diagnóstico de trastorno de personalidad puede recibir distintos tratamientos si se
consideran otras variables de la personalidad como apuntaremos en el modelo de Beutler.
Nosotros, somos conscientes que el modelo de Beutler, se basa en gran medida en el uso del M.M.P.I,
que es un cuestionario que mide rasgos psicopatológicos, y que por lo tanto puede tener los mismos
defectos que apuntamos para el modelo de Millon. Sin embargo el aval empírico del M.M.P.I es bastante
superior hasta el momento al MCMI de Millon como aportan más de cincuenta años de investigación con
este instrumento. Además, como veremos en el siguiente capítulo, el MMPI se ha usado en el modelo de
eclecticismo técnico de Beutler de manera clara, práctica y coherente.
-El M.M.P.I y los trastornos de personalidad-
TRASTORNO
DE
PERSONALIDAD
ESQUIZOIDE
LA PUNTUACIONES
MMPI
.Perfiles 1-8
.Escala
elevada
EVITACION
DEPRESIVO
0
DEL POSIBLE
RELACIÓN SELECCIÓN
DE
CON EL MODELO DE TRATAMIENTOS
BEUTLER
.Centrado en el conflicto
Internalizante
suele
ser
.Escala
2
suele
elevada
.Perfiles 2-7/7-2
ser
.Escala
elevada
0
suele
ser
.Escala
elevada
6
puede
ser
(directivo/no
directivo,
según reactancia)
.Internalizante si 0 y/o .Todas
las
opciones,
7 es elevado
según combinaciones
.Externalizante si 6 y/o
9 es elevado
.En patología más grave
la escala 9 es baja
.Perfiles 2-7, 3-2 y 2-8
.Externalizante si 4 es .Todas
las
opciones,
elevado
según combinaciones
.Si 4 elevado, elementos
límites o negativistas
.Internalizante si 0 es
más elevado
.Si 8 elevado agitación o
autodestrucción
DEPENDIENTE
.Si 2-0 elevados patrón
crónico
.Perfiles 2-7/7-2
.Externalizante si 3 es .Todas las opciones según
elevado
combinaciones
.Escalas 3 y L elevadas
.Internalizante si 7 es
elevado
HISTRIÓNICO
.Escalas 4 y 9 suelen ser
las más bajas
.Perfiles 2-3/3-2, 3-9/9-3 .Externalizante si 3,4, y .Todas las opciones según
9 son las elevadas
combinaciones
.La escala 4 suele ser
5
TRASTORNO
DE
PERSONALIDAD
LA PUNTUACIONES
MMPI
elevada
DEL POSIBLE
RELACIÓN SELECCIÓN
CON EL MODELO DE TRATAMIENTOS
BEUTLER
.Internalizante si 7 es
elevada
DE
.La escala 7 puede ser
elevada
.La escala 5 puede estar
elevada en hombres
NARCISISTA
ANTISOCIAL
SÁDICO
COMPULSIVO
NEGATIVISTA
MASOQUISTA
ESQUIZOTÍPICA
LIMITE
PARANOIDE
.La escala 0 suele ser
muy baja
.Perfiles 4-2-9 o 4-9-2, .Externalizante
con 4 más elevada
.Centrado en el síntoma
(directivo/no
directivo
según reactancia)
.Perfiles 4-9/9-4
.Externalizante
.Centrado en el síntoma
(directivo/no
directivo
según reactancia)
.Perfiles
con
F,
4-9 .Externalizantes
.Centrados en el síntoma
elevadas
(directivo/no
directivo
según reactancia)
.Perfil plano típico, con K .Externalizante si 3 es la .Todas las opciones según
elevada sobre la media
elevada
combinaciones
.Las escalas 3-1 o la 7 .Internalizante si 7 es la
pueden estar elevadas
elevada
.Perfiles 3-4
.Externalizante
.Centrado en el síntoma
(directivo/no
directivo
según reactancia)
.Perfiles 2-7/7-2
.Internalizante
.Centrado en el conflicto
(directivo/no
directivo
según reactancia)
.Las escalas 4 y 9 suelen
ser las más bajas
.Perfil con 8 más elevado .Externalizante,
si .Todas las opciones según
predomina 4 o 6
combinaciones
.Pueden ser elevadas 2-78, 7-8/8-7, 8-4 o 6-8
.Internalizante
predomina 7
.Perfiles 2-7-8 y 3-4 con .Externalizante
elevaciones
secundarías predominan 3,6 o 9
en 6
.Internalizante
.La
escala
9
puede predomina 7
elevarse con 2 bajo
.Perfiles
con
6-4 .Externalizante
moderadamente elevadas
si
si .Todas las opciones según
combinaciones
si
.Centrado en el síntoma
(directivo/no
directivo,
según reactancia)
NOTA: El mismo diagnóstico de trastorno de la personalidad recibe distintos tratamientos si se
consideran otras variables de personalidad, como las del modelo de Beutler.
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