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EL PRÚRITO SIN LESIÓN PRIMARIA ASOCIADA
Raquel Puertas de la Luz
M.I.R. 3 de Medicina
Familiar y comunitaria
Abril 2008
INTRODUCCIÓN
Se define como la sensación cutánea subjetiva y desagradable que induce al rascado de
la piel. Los únicos tejidos con capacidad de producir prurito son la piel, las mucosas y la
cornea.
El prurito es el síntoma más frecuente de la patología dermatológica, aunque las
posibilidades diagnósticas de éste son muy amplias, por lo que no debe considerarse
como una enfermedad sino como un síntoma, y como tal debe realizarse un diagnóstico
etiológico que nos posibilite un enfoque terapéutico adecuado y la detección precoz de
procesos de elevada morbimortalidad.
Los mecanismos fisiopatológicos que lo originan no están claramente definidos,
existiendo diversas teorías al respecto, aunque se conoce que comparte vías de
transmisión con el dolor.
Las fibras que transmiten el prúrito son unas terminaciones nerviosas finas y sin mielina
( variedad de neuronas tipo A y C de conducción ultralenta) situadas en la región
superior de la dermis, mucosas y córnea. Las fibras C aferentes llegan al asta dorsal de
la médula espinal y hacen sinapsis, cruzan la línea media y ascienden por los haces
espinotalámicos laterales hasta el tálamo; luego, a nivel de la corteza el impulso parece
que estimula áreas del cortex frontal y del cerebelo.
Existen una serie de moléculas mediadoras del prúrito, como
- LA HISTAMINA: sintetizada por mastocitos cutáneos. Actúa sobre los
receptores H1 de la piel. Además provoca vasodilatación y aumento de la
permeabilidad de los vasos sanguíneos.
- LA SEROTONINA: Presente en las plaquetas. Capaz de inducir la liberación de
histamina.
- ENDOPEPTIDASAS (tripsina o triptasa): Liberadas por los mastocitos.
- NEUROPÉPTIDOS (sustancia P, opioides): Capaces de producir prúrito por sí
mismas.
- EICOSANOIDES (prostanglandinas y leucotrienos): No producen prúrito, pero
disminuyen su umbral de aparición.
CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA DEL PRÚRITO
Prurito pruritoceptivo
El prurito se origina en la piel y es transmitido por las fibras C nerviosas.
Prurito neuropático
La alteración se produce en cualquier punto de la vía aferente (neuralgia postherpética).
Prurito neurógeno
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El prurito tiene origen central pero sin evidencia de patología neural (el prurito
colestásico o el urémico).
Prurito psicógeno
Producido ante una patología psiquiátrica, en ausencia de un componente
pruritoceptivo, neuropático o neurógeno
RECORDATORIO
LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS:
- Máculas: Sin relieve (no es palpable).
- Pápulas: Sobreelevadas y de contenido sólido, de menos de 1 cm de diámetro.
Cuando el tamaño es mayor hablamos de placas. Pápulas especiales: el habón, lesión
pápulo-edematosa, de localización dérmica, pruriginosa y evanescente. La segunda son
las pápulas purpúricas que indican existencia de extravasación hemática.
- Nódulos: dérmico o hipodérmico, de contenido sólido, tamaño mayor de 1 cm. Se
palpan más que se ven.
- Vesículas y ampollas: Las vesículas de contenido líquido y menores de 0.5 cm.
Cuando son mayores se denominan ampollas. Flictena es una amplla de gran tamaño.
- Pústulas (Contienen líquido purulento)
- Quistes: de contenido sólido, semilíquido o líquido producido por la pared epitelial
que los rodea, de consistencia elástica y bien delimitados.
LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS:
- Escamas: Láminas de la capa córnea epidérmica que se desprenden.
- Costras: Constituida por secreciones secas, exudados o hemorragias. Se denominan
escaras a las costras negras que se ven sobre un tejido necrótico
- Erosión: Solución de continuidad superficial, que afecta sólo la epidermis. Si afectan
la epidermis y la dermis papilar se denominan fisuras. Las excoriaciones son erosiones
producidas por rascado. Si afecta epidermis y dermis se denomina úlcera (deja cicatriz
al curar).
- Atrofia: Es la disminución de alguno de los componentes normales de la piel
- Liquenificación: Engrosamiento de la piel con descamación y aumento de la
cuadrícula normal. Casi siempre es secundaria al rascado crónico.
- Telangiectasias: Mácula por dilatación permanente de un pequeño vaso cutáneo.
- Poiquilodermia: Tipo de mácula degenerativa con hipo e hiperpigmentaciones más
atrofia cutánea y telangiectasias.
PRURITO ASOCIADO A FÁRMACOS
Producen colestasis
Amiodarona
Anticonceptivos orales
Fenitoína
Fenotiacinas
Clorpropamida
Metildopa
Clorpromazina
Antibióticos: Eritromicina, sulfametoxazol
Liberadores de histamina
Alcaloides: Codeína, Morfina, pilocarpina
Ácido acetilsalicílico y derivados
Antibióticos: neomicina, clindamicina, miconazol
y betalactámicos
Atropina
Cocaína
Antidepresivos
Vitamina B
Otros: warfarina, ACTH, sulfonas, propiltiouracilo,
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PRURITO ASOCIADO A ENFERMEDADES SISTÉMICAS
Insuficiencia renal
El prurito es un síntoma frecuente en los pacientes con insuficiencia renal, sobre todo en
los sometidos a hemodiálisis. Su patogenia es difícil de explicar, ya que no se
correlaciona con los niveles de urea y creatinina. En la mayoría de los casos se observa
una excesiva sequedad cutánea. Hay un aumento de la sensibilidad a la histamina y la
densidad de mastocitos, en ocasiones una alteración del metabolismofosfo cálcico, y
otras un aumento de los niveles de vitamina A.
Además de corregir la excesiva sequedad de la piel mediante emolientes, el tratamiento
de elección es la fototerapia.
Colestasis
Es característico que se inicie en las partes acras y que se generalice con el tiempo.
Existe una relación, aunque no directa, entre unos niveles elevados de sales biliares y el
prurito.
Es un prurito de difícil control, aunque parece que el tratamiento combinado con
quelantes de sales biliares (colestiramina) y antagonistas opioides (naloxona) es la
estrategia más efectiva.
Endocrinopatías y metabolopatías
El prurito puede ser la forma de presentación de la tirotoxicosis. En estos casos el
aumento del flujo sanguíneo cutáneo, elevaría la temperatura de la piel y generaría el
prurito. En ocasiones, suele estar producido por infecciones por cándidas, mucho más
frecuentes en estos pacientes. En las fases de hipotiroidismo, la sequedad cutánea
generalizada parece ser el origen de prurito.
El prúrito en la diabetes méllitus es un síntoma habitual que suele estar relacionado con
infecciones cutáneomucosas por cándida, aunque también puede aparecer en el contexto
de la necrobiosis lipídica, la neuropatía y otras afecciones dermatológicas típicas de esta
enfermedad.
Se han relacionado algunos casos de prurito con el déficit de hierro, con o sin anemia,
aunque no ha podido demostrarse.
Prurito paraneoplásico
La presencia de prurito generalizado sin xerosis ni otras lesiones cutáneas evidentes en
personas de mediana edad o edad avanzada generalmente conduce a la búsqueda de
patología tumoral, aunque su asociación es poco frecuente. Como excepciones
encontramos el linfoma Hodgkin y la policitemia vera.
El prurito se asocia a la enfermedad de Hodgkin hasta en un 30%. Durante meses puede
ser la única manifestación de la enfermedad. También se ha descrito en otras
enfermedades linfoproliferativas.
Hasta un 50% de los pacientes con policitemia vera presentan prurito inducido por el
agua (prurito acuagénico), al salir de ella, y tiene una duración de 30-60 minutos. Esta
forma de prurito puede preceder en años al desarrollo de la policitemia.
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Prurito asociado a la infección por el VIH
El prurito es un motivo de consulta frecuente en los pacientes con infección por VIH.
Existe una clara relación entre la presencia de prurito y el deterioro del estado
inmunitario del paciente, aunque la causa última del prúrito en numerosos casos es
desconocida.
Puede ser causado por reacciones adversas a fármacos (los inhibidores de la proteasa y
en especial el indinavir, son causantes de xerosis cutánea y de prurito secundario),
xerosis, parasitaciones, linfomas y hepatopatías crónicas asociadas o dermatosis
concomitantes al VIH como la foliculitis eosinofílica. Se ha demostrado que la proteína
pg120 del virus del VIH es capaz de estimular las neuronas nociceptivas y producir
daño axonal, por lo que el purito asociado al VIH puede clasificarse como
pruritoceptivo o neuropático.
PRURITO EN EL EMBARAZO
Hay dos entidades que cursan con picor primario en el embarazo. El prurito fisiológico
o idiopático y la colestasis recurrente.
El prurito idiopático aparece a partir del segundo trimestre de gestación y pocas veces
tiene una intensidad suficiente para requerir tratamiento. Desaparece después del parto.
La colestasis recurrente ocurre en el tercer trimestre y se suele dar en pacientes que ya
han tenido un episodio similar con los anticonceptivos hormonales o en anteriores
embarazos. El picor y la colestasis remiten después del parto, pero hay un aumento en la
morbimortalidad fetal. Podemos controlarlo con emolientes, antihistamínicos orales o
utilizar resinas de intercambio iónico
DERMATOSIS PRURIGINOSAS
Urticaria
La presencia de diferentes estímulos (inmune, físico o determinadas sustancias), pueden
inducir la degranulación de los mastocitos y basófilos. Ello provoca la liberación de
sustancias vasoactivas como la histamina, los leucotrienos o las prostaglandinas que
darán lugar a un edema dérmico (habón) gracias al aumento de la permeabilidad de los
vasos.
Picaduras de insecto
Generalmente se manifiestan en forma de pápulas eritematoedematosas (habones) que
producen un intenso prurito y que pueden persistir durante horas, días o semanas. En
ocasiones estas lesiones presentan una vesiculación o un punto de inoculación central.
Suelen aparecer en zonas expuestas y en la mayoría de casos se encuentran agrupadas o
siguen un trayecto lineal. Las picaduras de mosquito, cuando afectan a las extremidades
inferiores pueden dar lugar a ampollas subepidérmicas, tensas; lo que se conoce con el
nombre de culicosis bullosa.
Eczemas
El eczema consiste en un patrón de respuesta inflamatoria de la piel ante diferentes
estímulos endógenos y exógenos. Se definen tres formas clínicas básicas: aguda
(vesículas o ampollas), subaguda (lesiones escamo-costrosas) y crónica (xerosis y
liquenificación).
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Neurodermitis
Se define como un prurito intenso, incoercible, que obliga al paciente al rascado
repetido, compulsivo, en una zona concreta, e inducirá la formación de una placa
liquenificada bien delimitada, crónica y de difícil tratamiento. Las localizaciones más
frecuentes son la nuca, la cara antero-externa de las piernas, la región genital o perineal
y la superficie de extensión de los brazos. En el tratamiento ES BÁSICO EVITAR EL
RASCADO, la aplicación de corticoides tópicos de alta potencia, el empleo discrecional
de hidratantes de elevado contenido graso y el uso de antihistamínicos preferiblemente
sedantes.
Liquen plano
Son pápulas eritematovioláceas, aplanadas y poligonales, intensamente pruriginosas que
presentan un reticulado blanquecino en su superficie (estrías de Wickham). Estas
lesiones se distribuyen de manera bilateral y simétrica, con un predominio en la cara
flexora de las extremidades, aunque también en tronco, mucosa oral (liquen plano oral)
y genital o el cuero cabelludo (liquen plano pilar). Es frecuente el fenómeno isomórfico
de Koebner (aparición de lesiones en áreas de traumatismo).
Escabiosis o sarna
La transmisión se produce por contacto directo. El prurito se debe a la a respuesta
inmune celular que se desencadena a las 3 o 4 semanas del contagio, de predominio
nocturno. Se observan lesiones en los espacios interdigitales, las áreas flexoras de las
muñecas, la región genital y las areolas mamarias de las mujeres. Es frecuente que las
lesiones sigan un patrón circular alrededor del tronco.
El diagnóstico se realizará mediante la identificación del surco acarino (lesión lineal
producido por la migración del Sarcoptes a través de la piel) y las pápulas persistentes
de predominio en la zona genital.
El tratamiento de elección es la Permetrina en crema al 5%.
Pediculosis (Piojos)
Pediculosis capitis
Su incidencia es elevada en la edad pediátrica y se transmite por contacto directo entre
personas afectadas o mediante el uso de objetos (peines). El tratamiento consiste en la
aplicación de una crema de permetrina al 1% en cuero cabelludo durante 10-30 minutos
y después lavar el cabello con un jabón neutro.
Pediculosis pubis
Se considera una enfermedad de transmisión sexual y por ello su diagnóstico obliga al
despistaje de otras infecciones concomitantes (lues, HIV, hepatitis). En el varón, el
Pthirus pubis puede extenderse hacia el abdomen, el pecho, las axilas o las pestañas y
causar un prurito generalizado. Podemos observar la presencia de máculas equimóticas
en la piel del pubis (manchas cerúleas) por la picadura del insecto. El tratamiento es
similar al de la pediculosis capitis. Podemos utilizar un champú de permetrina al 1.5%
en las zonas afectadas y lavar a los 10 minutos.
Recientemente se han descrito resistencias a este tratamiento, por lo que en ocasiones es
necesario recurrir a tratamientos alternativos.
PRURITO SIN CAUSA APARENTE
Prurito sine materiae
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Se refiere al prurito generalizado, crónico, que puede persistir durante meses, sin que se
aprecie una dermatosis evidente que explique este síntoma. Se han de descartar tanto
causas cutáneas sutiles, como puede ser la xerosis o la sarna, como otras más graves.
Alrededor del 10% de los pacientes que consultan por este motivo presentan una
enfermedad sistémica asociada. La etiología de la misma es diversa: neoplasias internas,
sobretodo las de origen hematológico (mieloma, linfoma de Hodgkin, síndromes
mielodisplásicos, leucemia linfática crónica), colestasis, insuficiencia renal crónica y
trastornos de la función tiroidea. Por ello, ante un paciente con prurito sine materiae, es
muy importante realizar una exhaustiva anamnesis con un interrogatorio detallado,
dirigido principalmente a descartar neoplasias subyacentes, una exploración cutánea
minuciosa y un examen físico general, buscando en especial adenomegalias y
hepatosplenomegalia.
El prurito sine materiae no se resuelve con facilidad.
En muchos de estos casos el prurito es debido a pequeños trastornos psicológicos como
la ansiedad o el estrés, que deben manejarse con los fármacos o los cambios de conducta
correspondientes. Sin embargo, como en ocasiones el prurito es el primer síntoma de
una enfermedad sistémica, nos obligará a mantener un seguimiento estricto del paciente,
realizando exploraciones de manera periódica durante unos meses, hasta la resolución
de los síntomas.
Xerosis
Es muy frecuente en la práctica clínica diaria. La mayoría de personas mayores de 70
años presenta xerosis cutánea y hasta un 50% de las mismas padece prurito asociado.
Sin embargo, antes de atribuir el prurito a esta causa, es necesario descartar otras
dermatosis o patologías sistémicas que causen prurito.
La sequedad de la piel del anciano es debida a una reducción de la capacidad de
retención hídrica de la misma. La sequedad y el prurito aumentan en condiciones
ambientales desfavorables como la humedad y las temperaturas bajas.
El tratamiento consistirá en la hidratación de la piel mediante el uso repetido de
hidratantes-emolientes, con elevado contenido en grasas, y la mejoría de las condiciones
ambientales. Recomendaremos usar lociones limpiadoras sin jabón o jabones suaves
para la ducha.
Patología psiquiátrica como causa de prurito
Múltiples trastornos psicóticos como la parasitofobia y trastornos compulsivos como las
excoriaciones neuróticas cursan con intenso prurito.
Las excoriaciones neuróticas: Son erosiones o úlceras en la piel como consecuencia de
un rascado incontrolado. Son más frecuentes en mujeres de mediana edad que presentan
una personalidad obsesiva-compulsiva. En la exploración física se encontran lesiones en
diferentes estadios evolutivos: excoriaciones, en ocasiones lineales, lesiones en fase de
resolución, distribuidas en las zonas accesibles al rascamiento. Es un diagnóstico por
exclusión.
El prúrigo nodular es más frecuente en mujeres en la edad media de la vida y se
caracteriza por la aparición de pápulas o nódulos eritematoparduzcos de 0,5 a 1 cm de
diámetro, que con frecuencia presentan excoriaciones y costras en su superficie. Estas
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lesiones siempre se encuentran en las zonas accesibles al rascamiento, con un
predominio en las extremidades. La causa de esta patología es desconocida. Se piensa
que es debido al rascado repetido y compulsivo de los pacientes en una misma zona. En
la mayoría de los casos se trata de un trastorno psiquiátrico aunque deben descartarse
enfermedades internas productoras de prurito. En las lesiones de prúrigo nodular se ha
objetivado una proliferación neural, pero se considera que puede ser secundario al
rascado crónico, más que al causante del prurito.
ABORDAJE DEL PRURITO EN LA CONSULTA
Realizaremos una anamnesis detallada y una exploración cutánea y sistémica
meticulosas.
En la anamnesis interrogaremos sobre la fecha de inicio del prurito, severidad, si impide
o no conciliar el sueño, localización, predominio horario, relación con actividad física o
agentes externos (calor, frío, agua), y aparición de manifestaciones cutáneas durante los
episodios de prurito. Preguntaremos por síntomas sistémicos como pérdida de peso,
astenia, o fiebre.
Asímismo, es importante obtener información sobre trabajo, hobbies, contacto con
animales, actividad sexual, viajes, enfermedades crónicas y toma actual de fármacos.
La exploración física también será exhaustiva en búsqueda de signos de patología
dermatológica, sequedad cutánea, parásitos, o adenopatías y visceromegalias que nos
orientarán hacia la presencia de un tumor maligno subyacente.
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Como pruebas complementarias iniciales solicitaremos una radiografía de tórax y una
analítica general que incluya hemograma y bioquímica con determinación de la función
hepática, renal y tiroidea, de forma que podamos descartar las diferentes causas de
prurito.
Finalmente, en algunos casos puede estar indicada la realización de una biopsia de la
piel pruriginosa aparentemente sana para descartar otras entidades más raras.
TRATAMIENTO GENERAL
MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS:
- Precaución en la utilización de jabones, esmaltes de uñas, cosméticos, colonia u
objetos de bisutería.
- Utilizar prendas de vestir holgadas, prescindir de fibras sintéticas y otras irritantes
como lana sobre todo para la ropa interior. Es mejor utilizar ropa y sábanas de algodón.
- Restringir el consumo de alimentos relacionados con la histamina (alimentos
fermentados como los quesos, crustáceos, conservas especialmente de pescado,
legumbres, espinacas, tomate, alcohol, frutos secos, café, té, chocolate, fresa, piña,
plátano, especias y picantes) y también el consumo de hidratos de carbono
- Vigilar la toma de fármacos e incluso suspender aquellos que no sean
imprescindibles.
- Utilizar cremas hidratantes o emolientes (avena, almidón), lubricantes (aceite y
vaselina) para disminuir la sequedad de piel. Preferentemente después del baño.
- Baños con agua tibia, nunca mas de media hora cada día.
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- Controlar los cambios térmicos (prurito nocturno al cambiarse de ropa al acostarse),
evitar situaciones de calor y vasodilatación cutánea (comidas calientes, alcohol,
excesiva ropa.)
- Aplicar lociones, cremas con fenol, mentol, ictiol o resorcina.
- Aumentar la humedad de la casa (Utilizar humidificadores para el aire del hogar si se
utiliza calefacción o se habita en un lugar con clima seco).
- No secarse con fuerza con la toalla después del baño, hacerlo suavemente.
- Mantener las uñas cortas y limpias y evitar el rascado (presionar con la palma de la
mano o aplicar frío en las zonas de picor intenso)
TRATAMIENTOS TÓPICOS
- Enfriamiento de la piel con compresas húmedas, baños fríos.
- Preparados con mentol, fenol, alcanfor, lociones de calamina. Evitar lociones de base
alcohólica.
- Cremas hidratatantes y emolientes de urea o lactato amónico.
- Anestésicos tópicos: capsaicina y pramoxina
- Corticoides tópicos: en complicaciones o en dermatosis con componente inflamatorio,
utilizando aquél de menor potencia que consiga controlar la sintomatología.
TRATAMIENTOS SISTÉMICOS
- Los antihistamínicos orales: los clásicos (clorfeniramina, hidroxicina), con efecto
sedante, parecen ser más eficaces que los de más reciente comercialización.
- Los antagonistas opiáceos (naloxona, naltrexona) y especialmente los esteroides orales
deben reservarse para casos complicados o rebeldes al tratamiento tópico.
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BIBLIOGRAFÍA
-
Capítulo “Prurito”. Xavier Soria. Dermatoweb
“Prurito”. Manuel Ruiz Carralero. Guías clínicas Fisterra 2001; 1 (31).
“Prurito generalizado”. Guía de ayuda al diagnóstico de la SAMFyC.
“El prurito”. S. Saenz Guirado y G. Ruiz del portal López-Bryan. Medynet
(Revista de AP en internet).
“El prurito sin lesiones cutáneas” ML Morató Agustí. Doyma, 1 de Marzo de
1998; 5 (3): 148-1.
“El prúrito. Síntoma frecuente en atención primaria de salud”. Ruben J.
Larrondo et al. Rev Cubana Med Gen Integr 2000; 16 (4): 392-6.
Realizado por:
Con la colaboración de:
Raquel Puertas de la Luz
Dr. Mario Linares barrios
M.I.R 3 de Medicina Familiar
F.E.A. Dermatología
Y Comunitaria
C.S. Rodriguez Arias /H.U. Puerta del Mar
H.U. Puerta del Mar
Cádiz, Febrero de 2008
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