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1. INTRODUCCIÓN.
La rabia continua siendo un problema importante de salud pública mundial,
principalmente por su amplia distribución, diversas especies hospederas y alta letalidad.
Cabe señalar que, según cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el
mundo mueren aproximadamente 55.000 personas al año.
En muchos países se han desarrollado programas de control logrando eliminar la rabia
urbana en gran parte de Europa, Estados Unidos y en Canadá, sin embargo en ellos
persisten ciclos silvestres de la enfermedad. Los países de América, están
comprometidos a eliminar la rabia transmitida por el perro, logrando importantes
avances, es así como en el período 1982 – 2003 se logró disminuir de 355 a 35 los casos
humanos, es decir una reducción del 91%, sin embargo, existen importantes áreas donde
la rabia canina continúa siendo un riesgo inminente para la salud humana, además de la
presencia de rabia silvestre especialmente en cánidos y murciélagos hematófagos e
insectívoros.
En Chile, el programa de prevención y control es anterior a la iniciativa panamericana,
se viene ejecutando en forma sistemática desde la década de los ’60 y ha permitido
eliminar el ciclo urbano, sin embargo, la rabia silvestre es endémica en especies
silvestres.
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Los éxitos de los programas de control se basan en la vigilancia de la enfermedad en
humanos y especies de interés, la aplicación de profilaxis antirrábica a las personas
expuestas al riesgo, vacunación preexposición de la población canina, actividades de
control de población canina y educación sanitaria y ambiental de la comunidad.
La persistencia de la rabia en especies silvestres, asociado a las características de la
población canina y condiciones de tenencia, hacen que persista el riesgo de presentación
de eventuales casos en caninos, otros animales domésticos y humanos. Por este motivo
se deben mantener las actividades de prevención en humanos expuesto a situaciones de
riesgo como mordeduras por animal callejero, animales silvestres o expuestos a casos
positivos a rabia.
En la Región de Antofagasta existe un alta tasa de mordeduras asociado a la gran
cantidad de perros vagabundos, es desconocida la situación de la rabia en especies
silvestres debido a las debilidades del programa, además es vecina a la provincia de
Jujuy, de la República Argentina, donde se produjo la reintroducción de la rabia
transmitida por el perro.
Considerando estos antecedentes y teniendo en cuenta que la vacunación de las
personas expuestas al riesgo de transmisión del virus de la rabia, es una de las formas
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principales de prevenir la presentación de casos humanos, se ha estimado conveniente
analizar la indicación y aplicación del esquema de tratamiento antirrábico humano en
establecimientos de atención primaria de salud de esta región.
1.1 Hipótesis.
Ho = Las personas expuestas al riesgo de transmisión de rabia, fueron sometidas al
esquema de vacunación de acuerdo al protocolo establecido en la normativa técnica
vigente.
H1 = Falta de cumplimiento de la hipótesis nula.
1.2 Objetivos.
1.2.1. Objetivos Generales.
Analizar la aplicación de los esquemas y criterios de vacunación antirrábica a personas
expuestas al riesgo, en centros de atención de salud de la II Región, en el año 2006.
Proponer indicaciones necesarias para optimizar el tratamiento de las personas expuestas
a rabia, ya sea, por mordeduras, rasguños o lameduras del animal infectado y contacto
con murciélagos infectados.
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1.2.2. Objetivos específicos.
Analizar la aplicación de los criterios para determinar el tratamiento, considerando
especies agresoras y circunstancias de la exposición.
Evaluar la aplicación del esquema de vacunación antirrábica en consultorios de la II
región, a las personas expuestas al riesgo, según las indicaciones establecidas en la
normativa sanitaria vigente.
Cuantificar y evaluar los abandonos de tratamiento y determinar las gestiones realizadas
por los centros de salud para completarlos.
Determinar causales de suspensión de tratamiento.
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2. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.
2.1 Características Generales de la enfermedad.
Aunque la rabia puede considerarse como una de las enfermedades infecciosas
conocidas desde hace más tiempo, fue en el siglo XIX, en adelante, cuando se han
obtenido los conocimientos más valiosos sobre esta enfermedad. Así, Zinke comprobó
en 1804 la infecciosidad de la saliva, y Galtier en 1879 la capacidad contagiosa del
tejido nervioso. La era de Pasteur proporcionó un enorme progreso, que alcanzó su
punto culminante con la primera vacunación de un hombre en 1885. Los estudios
histopatológicos de Babes (1887) y Negri (1903) condujeron al descubrimiento de las
inclusiones patognomónicas en las células ganglionares (Pitzschke, 1987).
La rabia es una enfermedad infectocontagiosa aguda causada por un virus de la familia
Rhabdoviridae, afecta el sistema nervioso central de mamíferos silvestres y domésticos,
incluido el hombre. Produciendo en el paciente una encéfalomielitis aguda de curso fatal
en prácticamente el 100% de los casos.
Prácticamente todos los animales domésticos son susceptibles a esta enfermedad, tales
como, perro, gato, vaca, cerdos, cabras y ovejas. En las zonas rurales los principales
vehículos son los murciélagos, zorros, monos, mangostas, etc. No se detecta presencia
de
virus
en
ratones,
ratas,
(http://www.salud.gov.pr, 2007).
conejos
(lagomorfos)
u
otros
roedores
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Considerando la diversidad de reservorios, es necesario mantener una vigilancia
sanitaria, en personas, animales domésticos y de factores ambientales, que permitan
adoptar oportunamente las medidas de .prevención y control.
Según cifras de la Organización Mundial de la Salud, los niños de 5 a 15 años de edad
representan el 40% de la población expuesta a mordidas. La mayoría de estas lesiones
no son reportadas a tiempo, por lo que muchos no reciben el tratamiento post –
exposición como corresponde (www.ceniap.gov.ve, 2005).
2.2 Situación epidemiológica a nivel mundial
La rabia ocurre en todos los continentes, con la excepción de algunos países de Oceanía.
Los países que están actualmente libres de la infección: Barbados, Jamaica y algunas
islas Caribeñas, así como Uruguay en las Américas, Japón en Asia; Bulgaria, Irlanda,
Noruega, Portugal, España, Gran Bretaña y algunos de los países Escandinavos en
Europa (http://docentes.uacj.mx,
).
En Francia no se presentan casos humanos de rabia desde 1924 y el número de casos de
rabia animal disminuye de modo significativo gracias a la vacunación de las zonas. En
un balance del Colegio Internacional sobre Rabia en el Instituto Pasteur en el año 1999,
se expuso que el perro domestico (Canis familiaris) juega un rol importante como
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vector del ciclo urbano de esta enfermedad y es el principal transmisor de la enfermedad
a los humanos a nivel mundial (http://www.ipk.sld.cu, 2001).
En Canadá y los Estados Unidos como en mucho de los países europeos libres de rabia
canina, los animales silvestres son los principales responsables del mantenimiento del
virus rábico (Acha y Szyfres, 2003). En marzo del 2007 se presentó un caso de rabia en
Canadá, un hombre de 73 años fue mordido por un murciélago en enero del mismo año,
el afectado luego de ser mordido elimino al murciélago y no concurrió a ninguna
asistencia médica, por ende, no recibió el tratamiento antirrábico necesario y el
murciélago no fue analizado por el laboratorio correspondiente. Sumándose un tercer
caso de rabia desde el año 2000 en este país (OJO, 2007).
El continente Asiático tiene la mayor cantidad de casos de rabia en seres humanos, ya
que representa más del 95% de todos los casos mundiales, y unas 35000 muertes
mundiales (www.geosalud.com, 2000).
2.3 Situación epidemiológica de América Latina
Los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) acordaron, a
principio de la década de los’80, eliminar la rabia humana transmitida por perros en la
región de las Americás. Desde entonces este mandato se ha transformado en una de las
prioridades de cooperación técnica regional.
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Según un estudio realizado por la OPS (2005), las áreas con mayor concentración de
casos humanos entre 2001 y 2003 se encuentran en grupos poblacionales de bajos
ingresos localizados en la periferia de las grandes ciudades. En estas áreas normalmente
existe una mayor cantidad de perros callejeros, que no son incluidos en las campañas de
vacunación, asimismo, las difíciles condiciones de vida y de trabajo de sus habitantes
dificultan el acceso al tratamiento para ellos mismos o sus hijos (http://www.paho.org,
2005).
De 1990 a 2003, el perro ha sido la fuente de infección en el 65% de los casos humanos
notificados, los que disminuyen de 152 a 27 (Schneider, Belotto et al, 2005 a). Los
murciélagos son la segunda especie transmisora en importancia, no habiendo diferencia
entre el número de casos de rabia humana transmitida por el murciélago hematófago y el
no hematófago (http://www.paho.org. 2001).
En el año 2003 existe un aumento significativo de la incidencia de rabia canina en
Argentina, especialmente en la provincia de Jujuy y Salta, siendo el aumento, de 35
casos, en el año 2002, a 147 en el año 2003, reflejando una variación de un 320%
(Boletín de Vigilancia de Rabia en las Américas, 2004). Desde hace varios años que esta
epizootia está focalizada en el área de Salta y Jujuy; todo el resto del país esta libre.
Solo afecta a las fronteras que por el Norte se comparten con Bolivia, país que desde
hace mucho sufre esta endemia. El origen de la rabia que circula en Salta es variante
canina, siendo la misma variante que circula en Bolivia y Jujuy; ingresando a Salta por
un perro desde algunos de esos dos lugares (http://www.geocities.com, 2005).
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En el año 2005 en Bolivia se declaró emergencia sanitaria a nivel nacional, porque en
varios departamentos del país de han presentado casos de rabia canina y rabia humana,
particularmente en Cochabamba, Sucre y Tarija (www.lapatriaenlinea.com, 2005).
Entre julio de 2006 y febrero de 2007, en Perú se han notificado más de 527 casos de
mordeduras por murciélagos hematófagos. Del total de los afectados, 23 personas
reportaron rabia trasmitida por las mordeduras ya nombradas y 21 fallecieron a causa de
este mal (http://surnoticias.com, 2007).
2.4 Situación epidemiológica de Chile.
La rabia fue endémica en nuestro país hasta la década de los ’60, con numerosos casos
en humanos y animales. La ejecución del programa nacional de control permitió reducir
rápidamente el número de casos en caninos y humanos, registrándose el último caso en
humanos en el año 1972. Este logro sanitario fue consecuencia de la implementación y
aplicación de un programa masivo de vacunación canina, un adecuado control
demográfico de esta especie y una vigilancia epidemiológica permanente (De mattos, M.
favi, 2000).
A partir de 1972 hasta el año 2007, según registros del Ministerio de Salud (MINSAL),
el país se mantuvo libre de la rabia humana trasmitida por el perro, sin embargo, en 1996
se registro el último caso humano, afectando a un niño de siete años, éste no tenia
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antecedentes de mordedura o exposición al virus, pero se encontró un murciélago entre
los juguetes del afectado (http://www.uc, 2004).
La rabia en los animales domésticos se presento ocasionalmente en el periodo 1990 a
2003. Los virus que se aislaron de estos casos mostraron que todos ellos se originaron en
variantes víricas de murciélagos insectívoros, evidenciando la existencia de un ciclo
silvestre de rabia en Chile (Organización Panamericana de la Salud, 2005).
En la Región de Antofagasta, unos de los factores de riesgo más importantes
relacionados con la transmisión de la enfermedad, es la presencia de un número
indeterminado de perros vagabundos que deambulan en las zonas urbanas y sus
alrededores, originando diversos problemas relacionados con la salud de las personas,
especialmente riesgo de transmisión de zoonosis y accidentes por mordeduras.
Entre los problemas mencionados en el párrafo anterior, destaca la alta prevalencia de
accidentes por mordeduras. En la ciudad de Antofagasta se estima que
existe un
promedio
de
de
dos
personas
atendidas
(http://perros.wordpress.com, 2007).
a
diario
por
mordeduras
perro
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2.5 Virus Rábico.
2.5.1 Características del virus.
El virus de la rabia pertenece a la familia Rhabdoviridae, género Lyssavirus. Presenta
propiedades antigénicas específicas de utilidad práctica para su identificación. Cada
partícula contiene 5 grandes proteínas: L, G, N, M1, M2 (Pitzschke, 1987). Se concede
especial importancia a la nucleocápside helicoidal (N) con una envoltura de bicapa
lipídica y a la superficie de la envoltura, en la cual sobresalen proyecciones en forma de
espículas de naturaleza gluco – proteínica (G), Ambos son responsables de todas las
acciones serológicas del virus rábico; el antígeno N es específico de la familia de los
rabdovirus, y el antígeno G lo es de la especie. Estas propiedades permiten diferenciar a
los virus rábicos en diferentes serotipos: serotipo 1; responsable de la rabia clásica de los
animales terrestres y serotipos 2, 3, 4, 5 los que incluyen a los virus asociados (King y
Crack, 1988).
Dentro de los virus rábicos “clásicos” debe señalarse la distinción entre el “virus calle”
y el “virus fijo”. La denominación del “virus calle” se refiere al de reciente aislamiento
en animales que no ha sufrido modificaciones en el laboratorio, caracterizándose por un
periodo de incubación muy variable, y por su capacidad de invadir las glándulas
salivares. En cambio, la denominación de “virus fijo” se refiere a cepas adaptadas a
animales de laboratorio por medio de pases intracerebrales en serie, que tienen un
periodo de incubación corto de solo 4 a 6 días y no invaden las glándulas salivares
(Acha y Szyfres, 2003).
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El virus rábico se caracteriza por ser sensible a una serie de agentes físicos, químicos y
biológicos lo que le da gran fragilidad para su supervivencia en el ambiente exterior,
dificultando la infección indirecta.
2.5.2 Patogenia.
Al ser inoculado por vía subcutánea o intramuscular, como sucede naturalmente por una
mordedura, el virus rábico se propaga por los nervios periféricos desde el lugar de la
inoculación hacia el sistema nervioso central. Sin embargo, no se conoce a ciencia cierta
qué parte del nervio periférico usa el virus para llegar al sistema nervioso central, pues el
virus se pudo identificar en los axones durante la fase avanzada de la infección (Baer,
1991). En los ganglios espinales se produce la primera multiplicación del virus. Sigue
una emigración centrípeta hacía el encéfalo, una vez que se produce la infección del
sistema nervioso central, el virus se difunde por los nervios eferentes en forma
centrífuga hasta las glándulas salivares y otros órganos y tejidos por medio de los
nervios periféricos (Pitzschke, 1987).
El lapso de tiempo que media entre la inoculación del virus y la invasión neural es
quizás el único período en el que el tratamiento vacunal profiláctico posterior a la
exposición puede dar resultados satisfactorios.
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Se ha indicado que el agente puede multiplicarse fuera del sistema nervioso central, ya
que, se han comprobado títulos víricos más altos en las glándulas salivares y pulmones
que en el cerebro (Acha y Szyfres, 2003).
En la mayoría de los casos, la eliminación del virus por la saliva se inicia con el
comienzo de la enfermedad, pero se ha comprobado la aparición del agente en la saliva
antes de que se manifiesten síntomas clínicos en animales de muchas especies. Es
importante destacar, que el tiempo de aparición del virus en la saliva no solo depende de
la dosis, sino de la cepa del virus. Dado que el virus puede excretarse durante más de 10
días y que ese es el lapso recomendado para la observación de perros mordedores, se
sugiere la conveniencia de extender dicho lapso (Fecadu et al., 1982).
2.5.3 Transmisión.
Académicamente se describen dos ciclos de transmisión de la rabia: urbano y silvestre.
La principal fuente de infección del ciclo urbano son los perros y gatos. En el ciclo
silvestre, los hospederos principales varían según la región geográfica; canidos,
mustélidos y quirópteros (Hidalgo Díaz, Mayra A, 2005).
La vía más común de la transmisión, es la inoculación, a través de mordeduras, arañazos,
lameduras, penetración de la saliva a través de lesiones en la piel y mucosas íntegras
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provocada por un ejemplar enfermo que excreta la suficiente cantidad de virus por sus
glándulas salivares (Asociación Americana de Médicos Veterinarios, 2007).
La diseminación hematógena es extremadamente inusual. La transmisión vía aerosol
ocurre bajo condiciones especiales, cuando el aire contiene una alta concentración de
partículas suspendidas o gotitas portadoras de partículas virales. Estas condiciones se
pueden desarrollar en las instalaciones de un laboratorio, donde los escapes en los
sistemas de alta presión expulsan virus al aire, o en las cuevas de los murciélagos, donde
las secreciones orales y nasales están aerosolizadas por millones de batidos de alas
(Aiello y Mays, 2000).
En Chile en el año 1996, después de 24 años sin registrarse casos de rabia en humanos,
se reportó un caso en un niño en la ciudad de Rancagua, infectado con la variante
antigénica 4, siendo el murciélago Tadarida brasiliensis su reservorio (Archivos de
Medicina Veterinaria, 1999).
Otro modo de transmisión es la ingestión de animales infectados (Constantine, 1988b),
consumo de leche contaminada; la vía transplacentaria pueden también actuar como
mecanismos de transmisión (Bear, 1975), aunque esta ultima esté en discusión.
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No se ha descrito la transmisión de rabia entre humanos, a excepción de algunos casos
de transplante de cornea (www.gencat.net, 2000).
2.5.4 Periodo de incubación.
Existen variables que afectan el desarrollo de la enfermedad: cepa del virus, la dosis,
cantidad de tejido afectado, mecanismos de defensa del huésped, vía de exposición
(mordedura, inhalación, etc.), lugar donde se produce la infección (cabeza, mucosas,
etc.), diferencias genéticas inter e intraespecíficas, edad, sexo, estado fisiológico del
animal y especie, ya que, no todas las especies muestran el mismo grado de
susceptibilidad (Carey, 1985; Rodriguez Ferri, 1987).
El periodo de incubación en el hombre puede ser relativamente corto o muy prolongado,
todo depende de las variables ya nombradas anteriormente, aunque es mas frecuente
entre dos a ocho semanas (Raul Cruz de la Paz, 2007), pero puede variar desde 10 días
hasta 8 meses o, raramente, años; por lo general se extiende entre 20 y 90 días (Bernard
y Fishbein, 1990). Al presentarse la sintomatología de la enfermedad, ya no hay cura
posible. Por lo tanto, todo el tratamiento debe ser hecho durante la incubación, cuando
el paciente aun no presenta síntomas y no manifiesta quejas (www.geosalud.com, 2000).
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En el perro el periodo de incubación persiste por lo regular 10 días, y en otras
ocasiones hasta dos meses, sin embargo, la mayoría ocurre entre los 21 y 80 días
después de la exposición (Acha y Szyfres, 1980).
Sobre la base de datos experimentales y epidemiológicos, se considera a los zorros,
coyotes, chacales y lobos como los animales más susceptibles. Las mofetas, mapaches,
murciélagos y mangostas presentan un grado menor de susceptibilidad. El período de
incubación es variable y raramente es menor de 10 días o mayor de 6 meses (Acha y
Szyfres, 2003).
2.5.5 Sintomatología.
La sintomatología de la rabia en el hombre comienza con un periodo prodrómico donde
manifiesta dolor o prurito en el lugar de la mordedura presentándose una sensación de
hormigueo o parestesia. Al avanzar la enfermedad el afectado comienza con fiebre,
estupor y dificultad para deglutir debido a las contracciones espasmódicas y parálisis de
los músculos faringeos. Estas contracciones se hacen cada vez más fuertes y dolorosas,
desencadenándose cuando se intenta tomar agua, al observar líquido e incluso cuando
hay corriente de aire. También experimenta ataques de terror y depresión nerviosa,
presentando tendencia a la vociferación, alaridos, agresividad, alucinaciones visuales y
auditivas. Este periodo de extrema excitación dura cerca de tres días, y enseguida le
sigue la etapa de parálisis. En la etapa final de la enfermedad la persona presenta,
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sudoración, sialorrea, mirada perdida, parálisis progresiva y muerte en una a dos
semanas por paro respiratorio (http://ar.merial.com, 2004).
La rabia en el perro se divide en tres fases: la prodrómica, la excitativa y la paralítica.
Sin embargo, esta división tiene una validez práctica limitada, dada la variabilidad de los
signos y la duración irregular de las fases. En la fase prodrómica, dura uno a tres días y
se manifiestan cambios de conducta. Se esconden en lugares obscuros o muestran una
agitación inusitada. Hay pérdida del apetito, irritación en la región de la mordedura,
estimulación de las vías genitourinarias y un ligero aumento de la temperatura corporal.
La forma furiosa de la rabia, el animal se vuelve peligrosamente agresivo, con tendencia
a morder objetos, otros animales y al hombre, incluyendo a su propio dueño. La
salivación es abundante, porque el animal no deglute la saliva debido a la parálisis de los
músculos de la deglución, también existe una alteración al ladrido por la parálisis parcial
de las cuerdas vocales. El perro rabioso tiene propensión a abandonar su casa y recorrer
grandes distancias. En la fase final de la enfermedad se pueden observar convulsiones
generalizadas y luego incoordinación muscular y parálisis de los músculos del tronco y
de las extremidades. Otra forma de presentación de la rabia, es la llamada muda o
paralítica, en esta forma, la fase de excitación es muy corta o no se presenta. Esta
parálisis empieza por los músculos de la región de la cabeza y cuello, se presenta
dificultad en la deglución. Luego sobreviene parálisis de las extremidades, parálisis
general y la muerte (Norma general técnica de control y prevención de rabia en el
hombre y los animales, 2002).
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El síntoma más destacado en los animales silvestres es la pérdida de su comportamiento
tímido y espantadizo ante la presencia del hombre. Los zorros se presentan durante el
día en lugares habitados, se pelean y muerden con los perros y muestran parálisis de las
extremidades posteriores (Pitzschke, 1987). En el caso de los murciélagos se ha
observado rabia furiosa, muda o completamente asintomático. A diferencia de otros
animales, estos mueren rápidamente. La rabia furiosa es el tipo más frecuente en los
murciélagos, produciendo irritación en el animal, con signos de parálisis y conducta
errática. Estos animales pueden llegar a recuperarse de la enfermedad quedando como
portadores de esta (http://hypatia.morelos.gob.mx, 2006).
2.5.6 Prevención y control.
La prevención de la rabia en América Latina, según las indicaciones de la OPS, se
centran en una atención adecuada a las personas potencialmente expuestas al riesgo de
adquirir la enfermedad (tratamiento pre y postexposición), la vacunación masiva de
caninos, felinos y especies susceptibles de interés epidemiológico y la vigilancia
epidemiológica en los casos de rabia en especies silvestres (Organización Panamericana
de la Salud, 2005).
Estados Unidos aconseja a los gobiernos, que inicien y mantengan programas eficaces
para asegurar la vacunación de perros, gatos. Tales procedimientos en los Estados
Unidos han reducido de 6.949 casos de rabia canina en el año 1947 a 76 casos en el
2005. Sin embargo, se presentaron 269 casos de rabia en gatos en el año 2005, dejando
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en claro que la vacunación en este animal es importante (Asociación Americana de
Médicos Veterinarios, 2007).
Es relevante dentro de los programas de prevención y control de rabia, regular la
densidad de la población de animales domésticos susceptibles a rabia, y especialmente
de las poblaciones caninas y felina (Norma General Técnica de Control y Prevención de
Rabia en el Hombre y los Animales, 2002).
Uno de los componentes esenciales de la prevención y control de esta enfermedad es la
promoción de la salud, siendo esta, fundamental para que la comunidad tenga una
actitud responsable con los animales domésticos y un cuidado rutinario del veterinario.
La mayoría de la exposición del hombre y animal a la rabia, puede ser prevenida
aumentando el conocimiento referente a las vías de transmisión, logrando una
vacunación y denuncia inmediata en caso de mordedura u otra exposición (Asociación
Americana de Médicos Veterinarios, 2007).
El control de la rabia en la fauna silvestre es difícil, la inmunización oral de estos
animales o la reducción selectiva de la población pueden ser útiles en ciertas ocasiones,
pero el éxito de tales procedimientos depende de vigilancia en los brotes de esta
enfermedad. Los carnívoros silvestres y murciélagos hematófagos y no hematófagos,
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debido a que no están disponibles para comprobar si están infectados de esta
enfermedad, se deben considerar como animales rabiosos (Asociación Americana de
Médicos Veterinarios, 2007).
La vigilancia de la rabia basada en los laboratorios también es un componente
importante para el programa de prevención y control, entregando una información exacta
y oportuna.
2.6 Vacuna antirrábica.
Luis Pasteur y su equipo de investigadores, desarrollaron las primeras vacunas
antirrábicas. Con el transcurso de los años las técnicas de diagnostico y producción de
vacunas fueron evolucionando.
La vacuna antirrábica es eficaz para evitar la muerte de una persona que ha sido mordida
por un animal rabioso, aplicándola en el momento correcto.
En América Latina, en donde la rabia es un problema de la salud pública, la vacuna más
utilizada en el hombre y los animales por muchos años fue la elaborada en cerebro de
ratón lactante (CLR) o vacuna Fuenzalida – Palacios. Los principales defectos de este
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tipo de vacunas eran las reacciones adversas y baja inmunogenicidad (Favi c, Myriam et
al, 2004)
En Chile, desde el año 2003, el Ministerio de Salud dispuso que en humanos se aplique
la vacuna antirrábica de cultivos celulares (VERO). Está indicada como profilaxis en
forma previa o posterior al contacto. Estas vacunas son eficaces, más inmunogénicas y
seguras que las de tejido nervioso (CLR); sin embargo, son más caras debido a la
necesidad de aplicar procedimientos adicionales que aumenten la baja multiplicación
viral (Plaza y Bracamonte, 2005). Las líneas celulares más frecuentemente utilizadas
para desarrollar este tipo de vacuna antirrábica son las células diploides humanas y
células vero. Existe también en el mercado la vacuna de virus cultivado en células
embrionales de pollo (Ministerio de Salud, 2003).
La indicación de tratamiento a las personas expuestas está basada en la aplicación de
criterios que deben ser analizados individualmente en cada caso de exposición, la cual
debe ser investigada con los datos aportados por la persona expuesta o su acompañante.
El principal criterio que utilizará el personal de salud será la identificación de la especie
del animal mordedor, y se basa en la situación epidemiológica actual.
En el caso de animales silvestres, como zorros, murciélagos, se vacunará de inmediato
cuando no se pueda ubicar al animal mordedor. Si éste es ubicable, se esperará resultado
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de análisis virológico del animal, con un máximo de siete días de espera. En caso que el
examen resulte positivo a la rabia o el resultado demore más de siete días, se vacunará
según el esquema.
Para los perros y gatos, el criterio considera nuevas variables. Si el animal es ubicable,
se observará durante 10 días; si en ese periodo desarrolla síntomas de rabia, la persona
mordida se vacunará. Si el animal no se puede ubicar, se vacunará de inmediato en el
caso que la mordedura se haya producido sin provocación previa. Si el animal fue
molestado, no se vacunará (http://www.sso.cl/CAMBIOS%20ANTIRRABICA.htm,
2003).
Se considera a la vez como criterios importantes los antecedentes del animal agresor,
circunstancias de la exposición, confirmación del diagnóstico por el laboratorio y
antecedentes de tratamientos anteriores (Ministerio de Salud, 2003).
2.6.1 Procedimientos post exposición.
a) Inmediatamente después de producirse la exposición, se recomienda lavar el sitio de
exposición con abundante agua y jabón, aplicando luego solución antiséptica: alcohol,
solución yodada, etc. En estudios con animales se ha demostrado que sólo con esta
medida, disminuye la tasa de infección en un 90%.
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b) Detención y observación clínica durante 10 días de los perros y gatos aparentemente
sanos que hayan mordido a una persona. Otros animales no deben ser observados, pues
no hay información de signos confiables de la enfermedad en ellos.
c) Los perros y gatos que presenten signos sospechosos de la enfermedad, deben aplicar
inmediatamente eutanasia, para buscar el virus de la rabia.
d) Si el animal era infectante en el momento en que ocurrió la mordedura, los signos de
rabia aparecerán (en el animal puesto en observación) por lo regular en el término de 5 a
8 días, acompañados de un cambio de conducta, excitabilidad o parálisis, seguidos de la
muerte.
e) Envío inmediato al laboratorio, de las cabezas intactas de los animales sospechosos de
haber muerto por rabia, empacadas por hielo (No congeladas) (Ministerio de Salud,
2003).
2.6.2 Esquema de vacunación antirrábica utilizada en Chile.
a) Esquema de vacunación pre exposición.
Se aplica una dosis, en los días 0 – 7 y 28 (3 dosis). Requiere un refuerzo anual y
revacunar cada tres años (MINSAL, 2006)
Se usa para las siguientes personas expuestas a riesgo de infección:
1. Veterinarios (incluyendo los estudiantes), y sus asistentes,
2. Personal de laboratorio que trabajen con virus rábico,
3. Taxidermistas y cuidadores de animales,
4. Guardias de caza y cazadores,
5. Visitantes a zonas de alta endemia y con riesgo de exposición
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b) Esquema de vacunación post exposición.
Se aplica una dosis los días 0, 3, 7, 14, 28 (5 dosis) (MINSAL, 2006)
Las indicaciones de aplicación del esquema post exposición es a aquellas
personas:
-
mordidas, rasguñadas, o lamidas por un animal con signos sospechosos de
rabia o diagnosticado como rabioso
-
mordidas por un animal vagabundo que posterior a la mordedura desaparece,
especialmente si el animal no fue provocado.
-
mordidas por un animal silvestre carnívoro
-
mordidas o que hayan estado en contacto directo con murciélagos (juego con
murciélagos, manipulación a mano desnuda) o que hayan entrado a espacios
cerrados donde existe altos niveles de infestación, sin usar protección
respiratoria
c) Esquema rápido de vacunación.
En los casos de inicio tardío de vacunación o cuando la exposición a un animal
identificado como rabioso es masiva.
Día 0: 2 dosis utilizando deltoides derecho e izquierdo
Día 7: 1 dosis
Día 14: 1 dosis
Día 28: 1 dosis (MINSAL, 2006)
25
D) Esquema a usar en personas anteriormente vacunadas
1. Menos de un año de haber sido vacunado: 1 dosis los días 0 y 3
2. Entre uno y cinco años de haber sido vacunado: una dosis los días 0 – 3 y 7.
3. Mas de cinco años de haber sido vacunado: esquema completo (0 – 3 – 7 - 14 y
28 días).
4. Las personas que no han completado el esquema de vacunación en exposiciones
anteriores, independiente del tiempo que haya transcurrido entre esa exposición y
la exposición actual deben recibir el esquema completo (5 dosis) (MINSAL,
2006).
2.7 Exigencias sanitarias para la internación de animales a Chile.
2.7.1. Exigencias sanitarias especificas para la internación a Chile de perros y gatos.
26
a) Han sido sometidos, con una antelación máxima de diez (10) días previos al
embarque, a un examen clínico, en el cual se le ha reconocido libre de
enfermedades transmisibles.
b) Han sido vacunados contra la Rabia entre uno y doce meses que precedieron al
embarque.
c) Si los animales proceden de países declarados oficialmente libres de rabia no se
exige vacunación, debiendo acreditarse esta condición.
d) Los animales deben venir amparados por un certificado sanitario oficial,
otorgado al momento del embarque por la autoridad sanitaria competente del país
de procedencia, que acredite el cumplimiento de las exigencias sanitarias y
estipule el país de procedencia, la identificación (raza, sexo y edad), el
consignatario y la identificación del medio de transporte. En la certificación se
deberá dejar constancia de la fecha de vacunación antirrábica, número de serie de
la vacuna utilizada.
e) Al momento del embarque los animales no presentaron signos de enfermedades
transmisibles
f) Al arribo al país los animales serán sometidos a un periodo de observación
mínima de 21días (Servicio Agrícola y Ganadero, 2007).
27
g) Han sido sometidos, con una antelación máxima de diez (10) días previos al
embarque, a un examen clínico, en el cual se le ha reconocido libre de
enfermedades transmisibles.
h) Han sido vacunados contra la Rabia entre uno y doce meses que precedieron al
embarque.
i) Si los animales proceden de países declarados oficialmente libres de rabia no se
exige vacunación, debiendo acreditarse esta condición.
j) Los animales deben venir amparados por un certificado sanitario oficial,
otorgado al momento del embarque por la autoridad sanitaria competente del país
de procedencia, que acredite el cumplimiento de las exigencias sanitarias y
estipule el país de procedencia, la identificación (raza, sexo y edad), el
consignatario y la identificación del medio de transporte. En la certificación se
deberá dejar constancia de la fecha de vacunación antirrábica, número de serie de
la vacuna utilizada.
k) Al momento del embarque los animales no presentaron signos de enfermedades
transmisibles
l) Al arribo al país los animales serán sometidos a un periodo de observación
mínima de 21días (Servicio Agrícola y Ganadero, 2007).
28
2.8 Justificación del estudio.
Considerando la situación epidemiológica de la rabia en nuestro país, las debilidades del
programa de prevención y control de la rabia en la Región de Antofagasta, los serios
problemas asociados a la población canina en esta región y la presencia de rabia canina
en la vecina provincia de Jujuy, se hace altamente recomendable analizar la situación de
aplicación de las indicaciones y esquema de vacunación antirrábica en esta región, con el
fin de proponer las reorientaciones necesarias para asegurar la aplicación de esta medida
de prevención a las personas que efectivamente la necesitan y en la forma adecuada
minimizando el riesgo de presentación de la enfermedad.
29
3. MATERIALES Y MÉTODOS.
3.1 Materiales.
El estudio se llevó a cabo en 10 centros asistenciales públicos de la II Región. Estos
fueron escogidos debido a que tienen una alta cantidad de atenciones y, especialmente,
por existir condiciones que aseguran el acceso a los registros de pacientes. Los centros
asistenciales seleccionados son los siguientes:
Tabla 3.1 Centros Asistenciales seleccionados para el estudio.
Comuna
Antofagasta
Establecimiento
Consultorio Juan Pablo II
Consultorio Centro – Sur
Consultorio Central – Oriente
Consultorio Corvallis
Calama
Consultorio Enrique Montt
Consultorio Central
Mejillones
Hospital de Mejillones
Tocopilla
Hospital Dr. Carlos Macuada
Tal-Tal
Consultorio Eduardo Vigil
María Elena
Hospital María Elena
30
Se utilizarán los registros de personas atendidas por accidente rábico, es decir, aquellas
agredidas por animales, que han sufrido mordeduras, rasguños u otro tipo de lesiones
similares; asimismo, aquellas que han estado en contacto con animales sospechosos o
positivos a rabia. Se entenderá por animal sospechoso a aquellos que cuentan con una
sintomatología compatible con la enfermedad, caninos sin dueño que no tienen la
posibilidad de ser observados y a los contactos directos o sospecha de contacto con
animales silvestres, especialmente murciélagos. Los animales positivos corresponden a
los diagnosticados como tales por el Instituto de Salud Pública de Chile (ISP)
Computador. Se utilizarán los equipos del Departamento de Zoonosis y Vectores, de la
Secretaría Regional Ministerial de Salud de la Región de Antofagasta y del Equipo de
Zoonosis y Vectores de la Subsecretaria de Salud Pública del Ministerio de Salud
Se utilizará información de casos positivos a rabia del Laboratorio de Diagnóstico de
Rabia del ISP
Se usará una planilla electrónica, para ingresar la información relevante para el estudio
(Tabla 3.2)
31
Tabla 3.2. Planilla electrónica, para ingresar la información relevante para el estudio.
PLANILLA DE VACUNACION ANTIRRABICA HUMANA
I
Identificación del establecimiento
1
Centro de Salud:
2
Dirección:
3
Comuna:
4
Ciudad:
II
Identificación del paciente
1
Nombre:
2
Sexo:
3
Edad:
4
Dirección:
5
Villa/Población/Localidad:
6
Urbano:
7
Rural:
III
Antecedentes lesión
F
Tipo de lesión
M
IV
Antecedentes del animal agresor
Especie Canino
Mordedura
Felino
Rasguño
Lamida
Murciélago
Otros
Especificar
32
Localización
Cabeza/cuello
Animal es conocido por el
SI NO
afectado
Extremidades superiores
Tronco
Posibilidad de observación animal
SI NO
agresor
Extremidades inferiores
Animal fue molestado por el afectado SI NO
Examen
Positivo
laboratorio
V Vacunación
1
Fecha accidente
2
Fecha atención
3
Fecha inicio vacunación
4
Aplicación tratamiento
5
Dosis aplicadas
6
Antecedentes tratamiento año 2005 SI
SI
NO
VI Causas de finalización del tratamiento
1
Abandono
2
Suspensión
Motivo
NO
Nº dosis recibidas
Negativo
33
3.2 Método.
Se realizará un estudio observacional, no experimental, recogiendo la información de
las personas atendidas por accidentes rábico, mediante el análisis de las fichas y
registros de los pacientes atendidos en los centros de atención de salud ya
mencionados. Los antecedentes generales que se registrarán son: identificación del
paciente (género, edad), comuna de residencia, tipo de exposición a accidente rábico,
especie agresora, posibilidad de observación del animal agresor, período transcurrido
entre la exposición, consulta y tratamiento, aplicación de tratamiento: número de
dosis aplicadas, frecuencia de aplicación y si existe abandono o motivos de
suspensión del tratamiento.
El período que abarcará este estudio comprenderá de Enero a Diciembre del año 2006
Se analizará el total de los pacientes atendidos por eventual exposición a virus rábico.
34
4. PRESENTACIÓN Y DISCUCIÓN DE RESULTADOS.
El estudio estaba diseñado para ser realizado en 10 centros asistenciales públicos de la
Región de Antofagasta, en los cuales se aplicó una encuesta, previamente definida, para
obtener información acerca de la aplicación de tratamientos inmunoprofilácticos a
personas expuestas a accidentes rábicos.
Aun cuando hubo facilidades de acceso a los registros de atención de pacientes en todos
estos centros de salud, la calidad de los datos encontrados era precaria y de baja
confiabilidad, por lo que no se pudo obtener la totalidad de los antecedentes esperados.
Además de la escasa información registrada, existe heterogeneidad en los sistemas de
registros; planillas, cuadernos, tarjetas, fichas. Cabe precisar que los antecedentes
requeridos para el estudio son los mismos que señala la Norma Técnica General de la
Rabia (Ministerio de Salud, 2007). Esta situación es similar a la encontrada en el estudio
realizado en la Región Metropolitana (Sánchez, 2006).
Debido a las deficiencias de los registros de información, se decidió eliminar el
Consultorio Enrique Montt. En los 9 centros de salud restantes se recopiló un total de
722 fichas de pacientes atendidos por accidente rábico en los 10 centros asistenciales
seleccionados, distribuidas según la tabla 4.1.
La calidad de los datos registrados es de gran importancia para obtener antecedentes
epidemiológicos que permita caracterizar los accidentes rábicos, de este modo se pueden
35
optimizar la utilización de los recursos asistenciales y readecuar las acciones preventivas
y educación del programa para minimizar el riesgo.
Tabla 4.1. Número y porcentaje de personas atendidas por accidente rábico por Centros
de Salud y comuna de la Región de Antofagasta. Chile - 2006
Nº de personas
Atendidas
%
181
25,1
60
8,3
C. Sur
117
16,2
Corvallis
95
13,2
Centro de Salud
Comuna
J. P. II
C. Oriente
Antofagasta
Central
Calama
63
8,7
H. 21 de Mayo
Tal-Tal
48
6,6
H. Mejillones
Mejillones
40
5,5
Maria Elena
12
1,7
Tocopilla
106
14,7
722
100,0
H. Maria Elena
H. Tocopilla
Total
De los Centros de Salud estudiados, los con mayor número de atenciones por accidente
rábico, son el consultorio Juan Pablo II y el consultorio Centro Sur, Este mayor número
de atenciones podría tener relación con su ubicación y características de la población
usuaria. Además, en la ciudad de Antofagasta, existe una importante población de perros
callejeros situación que aumenta el riesgo de accidente por mordeduras. Cabe señalar
que en estos consultorios existe un sistema de registro regular de información y
permanente durante todo el año 2006.
36
La cantidad de personas atendidas en los centros de salud estudiados por accidentes
rábicos, se representan en el siguiente gráfico.
Grafico 4.2 Número de personas atendidas por accidente rábico por Centros de Salud de
la Región de Antofagasta. Chile – 2006
200
Nº de personas
175
150
125
100
75
50
25
0
J. P. II C. Oriente C. Sur Corvallis Central H. 21 de
H.
H. Maria
H.
Mayo Mejillones Elena Tocopilla
Centros de Salud
37
Los pacientes atendidos por accidente rábico del estudio realizado en la Región de
Antofagasta, en un 63% de los casos son sexo masculino (gráfico 4.3). Este hecho podría
ser explicado por su tipo de actividad, lo que los mantiene una mayor cantidad de tiempo
en la vía pública y, por lo tanto, más expuesto al contacto con animales vagabundos,
además podrían tener una conducta más osada o menos previsora frente a situaciones de
riesgo.
Gráfico 4.3 Distribución por sexo de personas atendidas por accidente rábico en Centros
de Salud de la Región de Antofagasta. Chile -2006
63,0%
36,7%
Femenino
Masculino
38
Otro aspecto importante de las características epidemiológicas del estudio, se refleja en
la edad de los afectados por accidente rábico, destacándose el rango de edad 0 a 14 años,
los que representan el 42.8% de los agredidos. El rango 15 a 34 corresponde al 27.1%;
de los afectados, un 18.1% en el rango adulto (35 a 54 años) y un 10% de los pacientes
atendidos por accidente rábico son mayores de 55 años (gráfico 4.4). Las razones
posibles para esta distribución podrían tener que ver con conductas que provocarían el
ataque del animal en los menores de 15 años, un mayor grado de ataque por su menor
talla o porque las personas toman más resguardos en la medida que aumenta la edad.
Gráfico 4.4 Rango de edad de personas atendidas por accidente rábico en Centros de
Salud de la Región de Antofagasta. Chile – 2006
42,8%
1,9%
10%
18,1%
27,1%
0 - 14 años
15-34 años
35-54 años
55 y más años
S/I
39
Cabe señalar, que los antecedentes que describen la localización de la herida, no fueron
evaluados debido a que no existe registro estandarizado en los distintos Centros
estudiados, lo que no permite hacer comparaciones. Sería recomendable que se tomara
en cuenta el protocolo de vacunación (Ministerio de Salud, 2007), para reestructurar los
registros y homogenizar la información.
En el protocolo de atención de accidentes rábicos vigente, uno de los antecedentes
relevantes para decidir el tratamiento es si el animal fue provocado o no antes de morder.
Sin embargo, del total de atendidos, 722 pacientes, en 334 casos no se registró esta
información. En 75 casos hubo provocación y 313 personas no molestaron al animal.
Hay que considerar que este antecedente sería poco confiable, porque muchas personas
podrían alterar la información o es ambiguo determinar que se entiende por provocación,
por lo tanto, se sugiere revisar este antecedente puesto que podría llevar a decisiones
erróneas.
Gráfico 4.5 Antecedentes respecto a la provocación del animal mordedor en personas
atendidas por accidente rábico en Centros de Salud de la Región de Antofagasta.
Chile – 2006
46,3%
10,4%
43,4%
C/Provocación
S/Provocación
S/I
40
Las especies agresoras identificadas en el estudio fueron: caninos, felinos, zorros,
conejos, ratones, hamsters; siendo el mayor porcentaje de accidentes rábicos provocados
por caninos (80.1%). Este resultado se puede atribuir al gran número de animales
callejeros, malas condiciones de tenencia de los animales lo que facilita la producción de
accidentes por mordedura. Se debe tener presente también que la especie canina es la
especie doméstica más frecuente a nivel urbano. Se destaca la importante cantidad de
registros sin información de especie agresora, alcanzando un 15.9% (gráfico 4.6).
En los registros de las personas atendidas por accidente rábico figuran agresiones por
zorro, se debe tener especial cuidado con esta especie silvestre, ya que; es un reservorio
del virus rábico y mantiene vigente el ciclo silvestre. Por lo tanto, es importante tener en
cuenta la vacunación obligatoria en todas las personas agredidas por especies silvestres
de acuerdo a lo recomendado en la normativa nacional (Ministerio de Salud, 2007) y
recomendaciones extranjeras (Asociación Americana de Médicos Veterinarios, 2007).
Una importante percepción de riesgo se analiza debido a los resultados obtenidos. Esta
enfocada a mordeduras de murciélagos, ya que, esta especie habita en todas las regiones
de Chile, sin embargo, no existen registros de agresiones por murciélagos insectívoros
en los Centros de Salud estudiados de la Región de Antofagasta. Se piensa, que la
comunidad no tiene los conocimientos necesarios del riesgo que tienen los murciélagos
en Chile, siendo este el principal reservorio del ciclo silvestre de rabia en el país, o
simplemente no se registran casos de murciélagos en esta región. Se aconseja que se
realicen actividades de promoción basadas en la educación sanitaria y ambiental.
41
Cabe señalar, que el equipo de salud de los Centros Asistenciales visitados por
efectuados del estudio, manifiesta la necesidad de capacitación en el tema de rabia,
inmunoprofilaxis, prevención y control tanto del personal de estos centros como a la
comunidad para que concurra cuando corresponda a los Centros de Salud.
Gráfico 4.6 Nº de accidentes rábicos atendidos según especie agresora por Centros de
Salud de la Región de Antofagasta. Chile. 2006.
Nº de Especie Agresora
200
Canino
180
Otras Especies
160
S/I
140
120
100
80
60
40
20
0
J. P. IIC. OrienteC. Sur Corvallis Central H. 21 de
H.
H. Maria H.
Mayo Mejillones Elena Tocopilla
Centros de Salud
42
En el estudio, las especies agresoras se clasificaron en, animal conocido y no conocido,
lo que se traduce en animal con dueño o animal sin dueño respectivamente. Se destaca
un 53.3% de animales agresores sin dueño y un 37.1% con dueño (gráfico 4.7). Es
importante comparar este resultado con estudios de la Región Metropolitana
(BUSCAR), ya que, la mayor cantidad de animales agresores en esta región tienen
dueño. Esta desigualdad de resultados, se podría atribuir a la gran cantidad de
información no fidedigna que entregan los pacientes, para ocultar a su mascota.
Gráfico 4.7 Porcentaje de animal agresor con y sin dueño en Centros de Salud de la
Región de Antofagasta. Chile - 2006
37,1%
53,3%
C/Dueño
S/Dueño
43
Gráfico 4.8 Porcentaje de animal agresor con y sin dueño por Centros de Salud de la
Región de Antofagasta. Chile – 2006
Nº Animal Agresor
100,0
C/Dueño
S/Dueño
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
J. P. IIC. OrienteC. Sur Corvallis Central H. 21 de H. H. Maria H.
Mayo Mejillones Elena Tocopilla
Centros de Salud
El 37.1% de las personas atendidas por accidente rábico manifestó que el animal
agresor era “conocido” o susceptible de observar, de los cuales un número significativo
fue efectivamente observado (28.7%) del total de los casos registrados. Sin embargo, los
Centros de Salud que efectúan la observación animal son los de la comuna de
Antofagasta, en el resto, tales como, el Hospital de Mejillones, Maria Elena y Tocopilla
no se efectúa esta actividad, tal como se puede observar en el gráfico 4.9.
44
Gráfico 4.9 Porcentaje de animales agresores conocidos y observados por Centros de
Porcentaje de Animales
Salud de la Región de Antofagasta. Chile- 2006.
60
50
40
30
20
10
illa
op
oc
.T
H
ar
ia
El
en
a
s
ne
H
.M
H
.M
de
1
.2
H
conocidos
ej
illo
m
ay
o
ra
l
en
t
C
C
or
v
al
lis
ur
.S
C
rie
.O
C
J.
P.
nt
e
II
0
observados
En el Gráfico 4.9, refleja que en el Hospital 21 de Mayo ubicado en la comuna de Tal –
Tal, los animales agresores conocidos son menos que los observados, dejando en claro,
que este Centro de Salud tiene un mal concepto de este tipo de información.
Es importante, recordar que el Consultorio Enrique Montt fue descartado del estudio,
debido a que la información que fue entregada para el estudio estaba incompleta, sin
embargo las conversaciones con asistentes del consultorio, comprueba que el animal
mordedor no es observado luego de la agresión. Cabe señalar que la posible razón de
estos antecedentes en el consultorio Enrique Montt, es la falta de capacitación del
personal, ya que, existe una frecuente rotación del personal, no existiendo conocimiento
adecuando del protocolo de vacunación antirrábica.
45
Se registró una amplia heterogeneidad en la indicación de la vacunación antirrábica a los
pacientes atendidos por accidente rábico en los distintos centros de salud seleccionados
en el estudio, variando desde un 4,2% en el Hospital 21 de Mayo, a un 84.1% en el
Consultorio Central de Calama. En promedio se aplicó la vacunación antirrábica a un
27,7% de las personas atendidas. Estos resultados no concuerdan con la situación
epidemiológica actual de la rabia en Chile, la que se caracteriza por la ausencia de
circulación de variante canina en perros, y presentación de casos endémicos en
murciélagos insectívoros, por lo que se debería ajustar la aplicación de este tratamiento
en función del riesgo, situación que es de especial importancia en esta región debido a
que no se efectúan actividades regulares de vigilancia de rabia animal.
En el caso del Hospital de Mejillones, 21 de Mayo y el Consultorio Juan Pablo II, se
observa un bajo porcentaje de pacientes vacunados, sin embargo, no sería posible
determinar si corresponde a una adecuada aplicación de los criterios de vacunación, es
una falla en los registros o bien es un procedimiento inusual.
.
46
Gráfico 4.10 Porcentaje de personas vacunadas por accidente rábico por Centros de
Salud de la Región de Antofagasta. Chile – 2006.
90
80
70
Porcentaje de Vacunados
60
50
40
30
20
10
0
Juan Pablo II
Central Oriente
Centro Sur
Corvallis
Central
Hospital 21 de mayo
Hospital Mejillones
Hospital Maria Elena
Tocopilla
Centros de Salud
Considerando que uno de los principales criterios para indicar la vacunación, es la
posibilidad de descartar la presencia de la enfermedad en el animal agresor, a través de
su observación, resultó interesante comparar la gran cantidad de perros sin dueños
(53.3%) consignados en los registros de los pacientes mordidos. Debido a que estos
animales no son observables, todas estas personas deberían haber sido vacunadas.
47
Por otra parte, otro criterio para aplicar la vacunación es la provocación del animal
agresor, asumiendo este hecho provocaría la respuesta de la mordedura como un acto
defensivo del animal, en cambio un animal que muerde sin mediar provocación podría
estar padeciendo alteraciones neurológicas compatibles con la enfermedad, por lo tanto
el paciente debe ser protegido a través de la inmunización. Según los datos registrados,
un alto porcentaje de los casos (XXX%), el paciente manifiesta que no existió
provocación y, por lo tanto, debería haber sido vacunado, lo que tampoco coincide con
los datos obtenidos. Tal como se señaló anteriormente, sería inconveniente basar una
decisión médica en un antecedente que depende de la subjetividad del paciente, por lo
que se reitera la necesidad de revisar la pertinencia de este criterio en la norma y
protocolos de atención médica.
De acuerdo con estos hallazgos, se podría concluir que los criterios de indicación de
tratamiento inmunoprofiláctico antirrábico no se aplican adecuadamente, revelando
ineficiencia en las medidas de prevención de la rabia en la Región de Antofagasta y una
pérdida innecesaria de recursos. Por lo tanto, sería conveniente recomendar a las
autoridades sanitarias de la II Región que evaluara el funcionamiento del programa
preventivo.
Así mismo, teniendo en cuenta que estos resultados coinciden con lo observado en la
Región Metropolitana (Sánchez, 2006), sería conveniente que el nivel central del
Ministerio de Salud analice la normativa vigente y adoptara las medidas correctivas
48
pertinentes para asegurar la aplicación de tratamiento en los casos que corresponda y
aumenta la eficiencia de utilización de los recursos.
Respecto a la aplicación del esquema de tratamiento, sólo un 19% de los pacientes
finalizó el tratamiento inmunoprofiláctico antirrábico, alcanzando el mayor porcentaje
(50%) el Consultorio Corvallis. Llama la atención los datos del Consultorio Central, ya
que, de 53 personas vacunadas, solo 1 persona recibió las 5 dosis del tratamiento post
exposición de rabia humana (gráfico 4.11). Ninguno de los 9 Centros Asistenciales en
estudio, realiza un seguimiento a aquellos pacientes que no concluyeron el tratamiento.
El Hospital 21 de Mayo, Maria Elena y Tocopilla, no registran pacientes con
tratamientos finalizados. En base a estos resultados, es relevante establecer un sistema
para evitar el abandono de tratamiento, ya sea a través de llamados telefónicos, visitas
domiciliarias, recordar a los pacientes por correo electrónico, etc. Dejando en claro al
momento de comenzar el tratamiento inmunoprofiláctico la importancia de la
finalización o suspensión de este.
Gráfico 4.11 Número de pacientes vacunados y tratamientos finalizados por Centros de
Salud en la Región de Antofagasta. Chile – 2006
49
60
Vacunados
Tratamiento completo
Nº de Personas
50
40
30
20
10
0
J. P. IIC. OrienteC. Sur Corvallis Central H. 21 de
H. H. Maria H.
Mayo Mejillones Elena Tocopilla
Centros de Salud
Al analizar los datos, se constató que la mayoría de los pacientes abandona el
tratamiento, destacándose un 59.5%, el 45% de los pacientes recibe la sólo una dosis,
8.5% recibe la segunda dosis, la tercera dosis la recibe también un 9.5% y solo un 5% de
estas personas alcanzan la cuarta dosis, además no se conoce en que dosis abandonaron
tratamiento en el 13% de los pacientes vacunados (gráfico 4.12). Esta situación no es
similar a la encontrada en el estudio realizado en la Región Metropolitana, ya que, existe
una mayor cantidad de pacientes que finalizan el tratamiento antirrábico y el mayor
abandono ocurre luego de la segunda dosis (Sánchez, 2006).
Gráfico 4.12 Porcentaje de personas vacunadas según número de dosis aplicadas en
Centros de Salud de la Región de Antofagasta. Chile – 2006
50
% Personas Vacunadas
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
1
2
3
4
5
S/I
Nº de Dosis
El Consultorio Central y Juan Pablo II, tienen un elevado porcentaje de abandono luego
de la primera dosis, con un 86.8% y 78.9% respectivamente. De 181 pacientes atendidos
por mordedura en el Centro de Salud Juan Pablo II, sólo 19 fueron vacunados y de estas
personas 15 abandonaron el tratamiento a la primera dosis, sin embargo, se les suspendió
el tratamiento a 8 de estos. En cambio, el Consultorio Central atendió a 63 personas, de
las cuales 53 fueron vacunadas y 43 personas abandonaron el tratamiento a la primera
dosis, ninguno de estos casos señalados fue suspendido por el médico. Debido a estas
cifras, se aconseja a la autoridad sanitaria de la II Región, que se enfoque a los
Consultorios de Calama para que se pueda cumplir mejor la normativa vigente del país
(gráfico 4.13).
51
Gráfico 4.13 Porcentaje de pacientes que abandonan tratamiento con una dosis por
Centros de Salud de la Región Antofagasta. Chile – 2006
% de Abandono
Primera Dosis
100,0
80,0
86,8
78,9
60,0
50,0
40,0
50,0
33,3
20,0
25,8
21,2 18,2
0,0
0,0
Centros de Salud
J. P. II
C. Oriente
C. Sur
Corvallis
H. 21 de Mayo
H. Mejillones
H. Maria Elena
H. Tocopilla
Central
En el Consultorio Centro Sur y en el Hospital de Maria Elena ocurre una gran cantidad
de abandonos a la segunda dosis (gráfico 4.14).
52
Gráfico 4.14 Porcentaje de pacientes que abandonan tratamiento con dos dosis por
Centros de Salud de la Región de Antofagasta. Chile - 2006
% de Abandono
Segunda Dosis
100,0
80,0
60,0
40,0
33,3
20,0
17,3
0,0 12,9
0,0
0,0
3,8
0,0
0,0
0,0
Centros de Salud
J. P. II
C. Oriente
C. Sur
Corvallis
H. 21 de Mayo
H. Mejillones
H. Maria Elena
H. Tocopilla
Central
Gráfico 4.15 Porcentaje de pacientes que abandonan tratamiento con tres dosis por
% de Abandono Tercera
Dosis
Centros de Salud de la Región de Antofagasta. Chile – 2006
100,0
80,0
60,0
50,0
40,0
20,0
19,4
10,5
9,6
4,5
0,0
7,5
0,0
0,0
0,0
Centros de Salud
J. P. II
C. Oriente
C. Sur
Corvallis
H. 21 de Mayo
H. Mejillones
H. Maria Elena
H. Tocopilla
Central
53
Gráfico 4.16 Porcentaje de pacientes que abandonan tratamiento con cuatro dosis por
Centros de Salud de la Región de Antofagasta. Chile – 2006
% de Abandono Cuarta
Dosis
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0 12,9 9,6
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0 16,7
0,0
Centros de Salud
J. P. II
C. Oriente
C. Sur
Corvallis
H. 21 de Mayo
H. Mejillones
H. Maria Elena
H. Tocopilla
Central
Gráfico 4.17 Porcentaje de pacientes en que no se conoce el número de dosis que
alcanzaron en su tratamiento por Centros de Salud de la Región de Antofagasta. Chile -
% de Pacientes con Nº de
Dosis Desconocida
2006
100,0
100,0
80,0
60,0
40,0
33,3
27,3
20,0
5,3
6,5
11,5
0,0
0,0
0,0
0,0
Centros de Salud
J. P. II
C. Oriente
C. Sur
Corvallis
H. 21 de Mayo
H. Mejillones
H. Maria Elena
H. Tocopilla
Central
54
En los 9 Centros Asistenciales estudiados existe una gran diferencia entre los
tratamientos abandonados y suspendidos, se ve representado en el gráfico 4.18.
Gráfico 4.18 Cumplimiento del Esquema de Vacunación Antirrábica de pacientes
atendidos en Centros de Salud de la Región de Antofagasta. Chile – 2006
19%
13%
8,5%
59,5%
Tratamiento Completo
S/I
Abandono
Suspensión
En 5 de los 9 Centros de Salud escogidos, el porcentaje de abandono esta sobre el 60%,
en el Hospital 21 de Mayo existe un 100% de abandono, el 98.1% en el Consultorio
Central. Es importante destacar a el Consultorio Corvallis, debido a que tiene el menor
porcentaje (18.2%) de abandono. Se descarta el Hospital de Mejillones, debido a que no
se registran los datos de abandono o suspensión del tratamiento (gráfico 4.19)
Gráfico 4.19 Porcentaje de pacientes que abandonaron tratamiento antirrábico por
Centros de Salud de la Región de Antofagasta. Chile – 2006.
55
% de Abandono
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
J. P. IIC. OrienteC. Sur Corvallis Central H. 21 de H. H. Maria H.
Mayo Mejillones Elena Tocopilla
Centros de Salud
El porcentaje de los tratamientos suspendidos bajo indicación médica es muy bajo, sólo
se realiza este proceso en los Centros de Salud de la comuna de Antofagasta (J. P. II, C.
Oriente, C. Sur y Corvallis), dejando en claro, que ninguna de las otras comunas
estudiadas se aplica la suspensión del tratamiento inmunoprofiláctico a los pacientes
(gráfico 4.20), solo es abandonado.
El esquema de vacunación antirrábica, puede ser interrumpido sólo cuando existe
indicación médica, ésta es autorizada cuando los exámenes efectuados por el laboratorio
de rabia ISP son negativos o si la observación del animal agresor por 10 días resulta
negativa. Es importante dejar en claro que la suspensión del tratamiento antirrábico en la
Región de Antofagasta, se atribuye sólo a la observación del animal agresor, ya que, no
utilizan al Instituto de Salud Pública (ISP) para suspender el tratamiento
inmunoprofiláctico.
56
El porcentaje de suspensión de tratamiento en los registros obtenidos corresponde a un
7.2% de los pacientes vacunados, este porcentaje debería ser igual o cercano al número
de animales con posibilidad de observación, sin embargo esta situación no se cumple.
Gráfico 4.20 Porcentaje de tratamientos suspendidos por indicación médica por Centros
de Salud de la Región de Antofagasta. Chile - 2006
% de Suspensión
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
J. P. IIC. Oriente C. Sur Corvallis Central H. 21 de H.
H. Maria H.
Mayo Mejillones Elena Tocopilla
Centros de Salud
57
5. CONCLUSIONES.
Según los resultados obtenidos en este estudio, se puede concluir que los criterios
utilizados para el tratamiento inmunoprofiláctico de la rabia no son aplicados
correctamente, en los Centros de Salud de la Región de Antofagasta, aplicando al 27.7%
de las personas atendidas por accidente rábico, situación que no es compatible con la
situación epidemiológica de la rabia en la II Región ni en el país.
La falta de registros completos y estandarizados sobre el animal agresor y circunstancias
del accidente rábico en los Centros Asistenciales estudiados, impide determinar si la
vacunación fue por criterios correctos o se basa en información poco confiable, ambigua
y subjetiva que entrega el mismo paciente, afirmando la mayoría, que no provocó al
animal agresor por temor a la eliminación del animal o que esto genere problemas entre
vecinos.
Así mismo, el esquema de vacunación antirrábico no es aplicado según lo establecido en
la normativa vigente, existiendo un alto porcentaje de abandono al tratamiento, el que
alcanza un 59.5% de las personas a las que se indicó el tratamiento, por ende sólo un
17,4% recibe el tratamiento completo. El mayor porcentaje de abandono ocurre luego de
la primera dosis (45%).
58
En atención a lo anterior, es recomendable que la Autoridad competente, revise los
criterios de aplicación de tratamiento profiláctico, para que haya una decisión que esté
acorde con el riesgo derivado de la situación epidemiológica de la rabia en la II Región,
en particular, y en el país, en general.
Consecuentemente se debe efectuar actividades periódicas de capacitación al personal de
los Centros de Salud de la Región de Antofagasta, especialmente en las comunas de
Maria Elena, Tocopilla, Calama, Mejillones y Tal – Tal. Las que deben ser
complementadas con actividades de educación sanitaria, difusión y comunicación a la
comunidad. De este modo, la aplicación de los criterios sería más precisa y se
aumentaría la adhesión al tratamiento.
Teniendo en cuenta que el 59.5% de los pacientes que abandona el tratamiento, se
recomienda establecer un sistema para evitar su interrupción, ya sea a través de llamados
telefónicos, recordar a los pacientes por correo electrónico y visitas domiciliarias, etc.
De este modo se hace más eficiente la utilización de los recursos y se evita el riesgo de
presentación de eventuales casos humanos de rabia.
El 8,5% de los pacientes que se someten a vacunación antirrábica se les suspende
tratamiento, basando esta decisión en la observación del animal mordedor, sería
recomendable que la autoridad competente de la Región de Antofagasta, adoptara las
medidas necesarias para aumentar este porcentaje. Ninguno de los casos de suspensión
59
se baso en resultados de laboratorio, por lo que sería recomendable también que en los
casos que corresponda, se remitan muestras para descartar la circulación viral.
Los resultados de este estudio son coincidentes con los obtenidos en investigación
similar en la Región Metropolitana, lo que refuerza la recomendación a la autoridad
sanitaria competente de efectuar los ajustes necesarios al programa para una mayor
eficiencia y eficacia de las medidas de prevención y control.
60
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65
ANEXO I
CONDUCTA A SEGUIR POST – EXPOSICIÓN1
Es fundamental lavar la herida con abundante agua y jabón 2
Tipo de animal
Que hacer con el
animal
Vacunar o no vacunar
Uso de Inmunoglobulina
antirrábica (humano o
equino).3
Perro y gato
Ubicable: Observar
10 días
No vacunar, hasta tener
el resultado de la
observación.5
Sólo si el animal desarrolla
síntomas
No ubicable: Animal
Vacunar según esquema
no provocado
No
No ubicable:
provocada.4
No
Animal muerto:
Enviar de inmediato
cabeza para estudio
Murciélago
4
No vacunar
No
No vacunar, decidir en
base al resultado del
estudio. 5
Si es posible, enviar
de inmediato para su
estudio
No vacunar, hasta tener
resultado del estudio. 5
No ubicable
Vacunar según esquema
No
66
No
Carnívoro
silvestres: zorro,
quique, puma,
Si es posible, enviar
de inmediato cabeza
del animal para su
estudio
No vacunar, decidir en
base al resultado del
estudio. 5
Esperar resultado del estudio
No ubicable
Vacunar según esquema
No
Uso depende del resultado y
características de la mordedura
hurón, mono
Animales de abasto: No vacunar, a menos que la situación
epidemiológica sea extraordinaria. 6
Vacunos, equinos,
No
etc
Roedores pequeños No vacunar, a menos que la situación
y lagomorfos:Ratas, epidemiológica sea extraordinaria. 6
ratones, conejos,
liebres, cuyes,etc.
No
1. El tratamiento y vacunación post-exposición es gratuito en los Establecimientos públicos, la
vacunación pre-exposición es pagada.
2 El lavado inmediato y completo de la zona de mordedura con abundante agua y jabón, evita en un
90% la tasa de infección, según estudios en animales expuestos.
3. El uso de inmunoglobulina antirrábica se reserva para aquellas personas que fueron expuestas a
animales probadamente rabiosos y que no fueron vacunados dentro de los 10 primeros días post
exposición, y en consulta con encargado del PAI o Epidemiólogo.
4.Tomar en consideración provocación.
 Si existe seguridad que el ataque fue provocado ( ver algoritmo): No Vacunar.
 Si existen casos de rabia canina en la región o si persiste la duda: Vacunar.
5.Si el estudio demora 7 o más días, citar para iniciar tratamiento. Si el resultado es informado como
negativo, suspender tratamiento. El Instituto de Salud Pública demora 3 días hábiles en hacer el examen
y todos los resultados positivos son faxeados . Los resultados negativos se envían por correo.
6.Es decir, se haya detectado circulación del virus rábico, a través de la vigilancia de rutina que realiza el
Instituto de Salud Pública, en la especie animal involucrada y en la región de ocurrencia del accidente.
Sólo hay casos extraordinarios informados en el mundo. Si la persona tiene antecedentes de
inmunización incompleta, completar las 5 dosis en los días correspondientes, según el esquema.
67
ANEXO II
TRATAMIENTO POST EXPOSICIÓN A MORDEDURAS DE PERROS O GATOS
¿ESTA DISPONIBLE EL ANIMAL PARA LA OBSERVACIÓN O EL EXAMEN?
NO
SI
OCURRIÓ LA MORDEDURA
PORQUE EL ANIMAL FUE
PROVOCADO
NO
TRATAR
INMEDIATAMENTE
DE ACUERDO A
ESQUEMA
TRATAMIENTO POST
EXPOSICIÓN*
RESULTADO DEL EXAMEN O DE LA
OBSERVACIÓN AL CABO DE 10 DÍAS
SI
POSITIVO
NO TRATAR**
Nº DE
DOSIS
TRATAR
INMEDIATAMENTE
DE ACUERDO A
ESQUEMA
NEGATIVO
NO TRATAR
VÍA
OBSERVACIONES
ADMINISTRACI
ÓN
68
Vacuna en células Vero
Todas las vacunas de origen celular
usan el mismo esquema de vacunación
(células diploides, embrión de pollo,
etc.)
5 dosis en
Intramuscular en
total: Días: 0- deltoides
3
En niños usar cara anterior del
muslo
7-14 y 28
Es aconsejable usar un esquema rápido de vacunación en aquellos casos de comienzo tardío, o de exposición
masiva a un animal rabioso conocido, que consiste en aplicar el siguiente esquema:
 Día 0: dos dosis, usando deltoides derecho e izquierdo
 Día 7: una dosis
 Día 14: una dosis
 Día 28: una dosis
El uso, dosis, procedimiento para aplicar y obtención de la inmunoglobulina antirrábica de origen humano o
equino debe ser conversado y acordado con la encargada del PAI o el epidemiólogo del servicio de Salud
respectivo. Considerar su uso en:
1. Personas expuestas a animales probadamente rabiosos, vagos o silvestres y que no fueron vacunados
dentro de los primeros 10 días post-exposición.
2. Accidentes con exposición severa y alta sospecha de animal rabioso.
Esquema a usar en personas anteriormente vacunadas:
Menos de un año de haber sido vacunado: una dosis los días 0 y 3
Entre uno a cinco años de haber sido vacunado: una dosis los días 0, 3 y 7
Mas de cinco años de haber sido vacunado: esquema completo (0,3,7,14 y 28 días)
Encargada PAI Servicio
Salud:_________________________________________________________________
Epidemiólogo:
______________________________________________________________________________
 El abandono del tratamiento deja sin protección
 Dada la gravedad de la enfermedad, no existen contraindicaciones para la Vacuna
*Animal provocado se refiere a situaciones en que el perro reacciona por algún estímulo realizado por la
persona , que hace que el animal lo agreda mordiéndolo. (Por ejemplo: Molestarlo mientras se alimenta,
alimentar, acariciar a un animal desconocido, invadir su territorio, etc)
**Ante cualquier duda: VACUNAR
No olvidar que las personas que hayan recibido vacuna contra el tétanos hace 10 o mas años deben
revacunarse nuevamente