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2900 E. 29th St, Suite Nº200 Bryan, TX 77802 Teléfono: (979)776-8440 Fax: (979) 776-6905 Médico de Cabecera: _________________________ Paquete de Paciente Establecido INFORMACIÓN DEL PACIENTE Fecha de hoy ___________________ Nombre Apellido: Apellido de soltera: Género: ____Femenino _____ Masculino Seguro Social del Paciente _____ - _____- _____ Estado Civil: Soltero/a _ _ Casado/a____ Divorciado/a ____ Viudo/a ____ Fecha de Nacimiento ___________ Raza Blanca Negra/Afroamericano Asiática Otra Etnia: __ Hispano/Latino _ No Hispano/Latino Idioma preferido por el paciente: ___________ Domicilio _______________________________________________________________________________________ Ciudad Estado Código Postal Teléfono del Hogar ____ Celular Teléfono del trabajo Correo electrónico: _____________________________________________________@_______________._______ Método preferido de comunicación: __Celular__Teléfono __ Correo __ Correo Electrónico Tipo de estudiante: ___Tiempo parcial ___ Tiempo completo Nombre de la escuela ___________________________ ¿Cómo supo de nosotros? _______________________________ Si es menor de edad o estudiante Madre/Tutor _______________________________Fecha de nacimiento___/____/____ Tel. de casa__________________ Tel. del trabajo___________________ Relación con el paciente_________________ Seguro Social de Madre _____-___-______ Celular _________________ Dirección de correo_________________________________________________________________________________ Ciudad Código postal Estado Empleador de Madre____________________________ Departamento___________________________ Dirección________________________________________________Teléfono________________ Nombre del Padre_______________________________________ Fecha de Nacimiento ____/______/_______ Seguro social del Padre _____-____-_______ # del Padre ___________________Empleador del Padre__________________________ Dirección del empleador____________________________________ Teléfono _________________ Información de contacto de emergencia (no el paciente/ni padres) NOMBRE _________________________________ Relación_____________ Direccion ____________________________________ Numero del tel.___________________ INFORMACIÓN DE SEGURO Cobertura principal ___ Medicare ___ Medicaid ___ Grupo/Individual ___ Pago propio ___ PHS Titular de la póliza: _Propia _Cónyuge _Padre/madre _Otro: ________ Estado civil del Titular de la Póliza: _S _C_D _V Nombre del asegurado _____________________Fecha de nacimiento ______ Nº de Seguro Social _____- ____-______ # del asegurado ___________________Nombre del seguro __________________________Empleador ______________ Cobertura secundaria ___ Medicare ___ Medicaid ___ Grupo/Individual ___ Pago propio ___ PHS Titular de la póliza:_ Propio _Cónyuge _Padre/madre _Otro_______Estado civil del titular de la póliza: _S _C _D _V Nombre del asegurado ____________________Fecha de nacimiento________ Nº de Seguro Social _____- ____- _____ # del asegurado______________Nombre del seguro___________________________Empleador ________________ **Información Confidencial ** Formulario NPP del TAMHSC: Actualizado el 03/09/2013 2900 E. 29th St, Suite Nº200 Bryan, TX 77802 Teléfono: (979)776-8440 Fax: (979) 776-6905 Reconocimiento y Consentimiento de Recibo del Aviso de Privacidad Reconocimiento de recibo He analizado el Aviso de Privacidad del Centro A&M de Ciencias de la Salud de Texas, el cual explica cómo será usada y revelada mi información médica. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de ese documento sin costo para mí. Copia solicitada por el paciente: Sí No _________________________________________ Nombre del paciente (por favor, en letra imprenta) ______________________________________ Firma del paciente o del tutor legal Fecha _______________________________________ Relación con el paciente (él mismo, madre, padre, padre adoptivo) Consentimiento a la reconciliación de recetas Yo, _________________________________, por el presente doy mi consentimiento a que mi historial de recetas sea reconciliado a través de la información de facturación de farmacia. _______________________________ ______________________ Firma del paciente o tutor legal Fecha Consentimiento a Revelar Información Médica al Representante Personal Yo,______________________________________, por el presente doy mi consentimiento a que mi información sea revelada a las siguientes personas. Este consentimiento permanecerá vigente hasta que se notifique por mí algo distinto por escrito. Horas de Citas Información Médica Información Demográfica / de Facturación NO Revelar ninguna información mía, excepto a proveedores de atención de la salud ____________________________________________ Nombre ____________________________________________ Relación ____________________________________________ Nombre ____________________________________________ Relación ____________________________________________ Nombre ____________________________________________ Relación ____________________________________________ Firma del paciente o del tutor legal ____________________________________________ Fecha TAMHSC Form NPP: Updated 09/03/2013 2900 E. 29th St, Suite Nº200 Bryan, TX 77802 Teléfono: (979)776-8440 Fax: (979) 776-6905 Financieras y el acuerdo de consentimiento TODOS LOS HONORARIOS PROFESIONALES ESTÁN DEBIDAMENTE EN EL MOMENTO DEL SERVICIO, A MENOS QUE SE HAN HECHO ARREGLOS ANTERIOMENTE. PACIENTE ACUERDO FINANCIERO PARA EL FORMULARIO DE LA INOFRMACION 1) Los servicios son prestados a la paciente, no la compañía de seguros. Como una cortesía, nuestra oficina presentarán su seguro si se recibe la información adecuada. a) eres responsable de copagos, deducibles, servicios no cubiertos, coaseguro y elementos que se consideran "médicamente necesaria" por su compañía de seguros. b) para las reclamaciones pendientes de pago más de 45 días, es su responsabilidad para el seguimiento con su compañía de seguro y el saldo es considerado adeudadas y pagaderas. 2) Es su responsabilidad notificar a nuestra recepción o cualquier cambio de dirección o seguro. 3) Usted será responsable de cualquier cargo que se produce si no se nos notifica. 4) Cualquier deuda incurrida para recopilar una deuda será a expensas de la parte responsable de paciente. AUTORIZACION Y CONSENTIENTO del Paciente Yo, _____________________________________, (si es menor, para _______________________ __ __) queda voluntariamente su consentimiento al tratamiento médico, incluidos los procedimientos de diagnóstico, quirúrgicos y otros servicios médicos, ofrecidos por el centro Texas A & M Physicians y sus clínicas, médicos, enfermeras o sus representantes autorizados, que en su juicio profesional sean necesarias para proporcionar una atención adecuada de médica, quirúrgica o de emergencia. Autorizo a Dr. _________________ o Texas A& M Physicians para presentar reclamaciones de seguro utilizando mi firma en archivo a continuación. Autorizo a la liberación de cualquier información médica necesaria a fin de procesar esta asignación en la reclamación. Autorizar el pago de las prestaciones médicas que se pagará al Dr. _____________________and / o Texas A & M Physicans para los servicios descritos en el formulario de reclamación. __________________________________________ FIRMA del paciente (o representante autorizado) _________________________ Fecha __________________________________________ NOMBRE impresa (o representante autorizado) _________________________ Fecha 2900 E. 29th St, Suite Nº200 Bryan, TX 77802 Teléfono: (979)776-8440 Fax: (979) 776-6905 Estimado paciente: Con el fin de cumplir con las reglamentaciones federales, se nos ha ordenado reunir información de nuestros pacientes sobre su raza y etnia. Por favor, selección de entre las siguientes opciones aprobadas por las normas federales. POR FAVOR, IMPRIMA: Nombre: Etnia: Fecha de nacimiento: Definido como: Hispano o Latino Persona de origen o cultura cubana, mexicana, puertorriqueña, de América del Sur o de América Central o de otra cultura u origen español, sin importar la raza. No Hispano o Latino Persona que NO es de origen o cultura cubana, Mexicana, puertorriqueña, de América del Sur o de América Central o de otra cultura u origen español, sin importar la raza. No responde Elijo no responder. Indígena Norteamericano o Nativo de Alaska Persona que tiene sus orígenes en alguno de los pueblos originarios de América del Norte (incluyendo América Central) y quien mantiene afiliación tribal o lazos con su comunidad. Raza: ______ Asiática Persona que tiene sus orígenes en cualquiera de los pueblos originarios del Lejano Oriente, el Sudeste Asiático o el subcontinente Indio, incluyendo a Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia, Paquistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam. ______ Negra o Afroamericano Persona que tiene sus orígenes en cualquiera de los grupos de raza negra de África. ______ Nativa de Hawái o de otras islas del Pacífico Persona que tiene sus orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de Hawái, Guam, Samoa, u otras islas del Pacífico ______ Blanca Persona que tiene sus orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de Europa, el Medio Oriente o África del Norte. ______ No responde Elijo no responder Paciente O Persona Autorizada A Firmar Por El Paciente Fecha Los lineamientos federales se encuentran en: http://www.whitehouse.gov/sites/default/files/omb/assets/information_and_regulatory_affairs/re_guidance2000update.pdf 2900 E. 29th St, Suite Nº200 Bryan, TX 77802 Teléfono: (979)776-8440 Fax: (979) 776-6905 Acuerdo de consentimiento para telecomunicaciones / correos electrónicos Autorizo a los Médicos de Texas A&M a enviar a mi teléfono celular y /o correo electrónico informados por mí mensajes de texto y/o correos electrónicos con relación a recordatorios de citas. Al aceptar estos términos, acepto que todas las personas asociadas con mi cuenta puedan recibir alertas mencionando al garante de la cuenta y/o dependientes. Mi proveedor de teléfono celular podrá aplicar cargos por mensajes de texto. Nombre del paciente: _____________________ Fecha de nacimiento _________ Teléfono celular del paciente /del Tutor: ( ___ )___________________ Correo electrónico del paciente / del Tutor: _____________@_____________.___ Personas adicionales autorizadas a recibir alertas de cuenta mediante mensajes de texto: ____________________ ______________ ___________________ Persona Autorizada Relación Nº de teléfono celular Correo electrónico: __________________________@_____________.___ ____________________ ______________ ___________________ Persona Autorizada Relación Nº de teléfono celular Correo electrónico: __________________________@_____________.___ Mi firma más abajo indica que manifiesto y garantizo que soy la persona legalmente responsable por todo uso de las cuentas, que tengo por lo menos 18 años de edad y que estoy de acuerdo con todos los términos y condiciones de uso para los servicios de mensaje de texto. Entiendo que esta autorización solo puede ser revocada por escrito. _____________________________________ Firma ____________________ Fecha Es importante destacar que las comunicaciones de texto no siempre son seguras. Los mensajes de texto pueden ser interceptados y por esa razón nosotros no comunicamos información personal sobre salud a través de este método.