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TRASTORNOS VENOSOS DE LOS
MIEMBROS INFERIORES
Abordaje ambulatorio institucional
Enrique G. Bertranou
Jefe de la Sección Flebología
Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata
Editado para recordar los diez primeros años
de la Sección Flebología.
Mar del Plata, junio de 2000
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Introducción
La patología venosa es uno de los padecimientos crónicos más
comunes del mundo civilizado. Alrededor de un 25% de la población la
padece. Dolor, pesadez, edema, prurito y malestar estético son las
manifestaciones clínicas de una patología no letal, invalidante y costosa
tanto para el paciente como para los prestadores de salud en un mundo
moderno que exige cada vez más las actividades al aire libre. El tema
está tratado desde un enfoque institucional es decir que el Hospital
Privado de Comunidad debe brindar atención médica de calidad a
alrededor de 120.000 personas adheridas al sistema (Seguridad Social,
Obras Sociales y Socios del Hospital). El enfoque ambulatorio no
necesita explicación alguna: los beneficios para el paciente y la
institución, que aporta esta técnica, son cada vez más evidentes. Dentro
de ese esquema, la patología venosa de los miembros inferiores o
Flebología está tratada sobre la base de la información, la mayoría
original, generada en diez años de gestión en la Jefatura de la Sección
Flebología, durante la cual se trató de jerarquizar la especialidad,
normalizar los diagnósticos y tratamientos, trabajar según los postulados
de calidad de atención médica y presentar los resultados obtenidos en
foros académicos argentinos y extranjeros.
Algunas consideraciones previas
En este trabajo se tratarán las enfermedades venosas de los
miembros inferiores, entendiéndose por éstas, las caracterizadas por una
deficiencia crónica del retorno sanguíneo de las piernas a la aurícula
derecha.
Cabe destacar que no se desarrollarán en este capítulo ni la
flebotrombosis profunda, ni el síndrome obstructivo de la vena cava
inferior.
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Indice
5
Características distintivas de la patología venosa de los miembros
inferiores.
5
Prevalencia de la enfermedad venosa en la población.
6
Motivo de la consulta en la Sección Flebología del Hospital Privado
de Comunidad.
7
Distribución de los casos clínicos.
8
Etiología.
8 Factores no modificables.
8 Factores que pueden ser mejorados.
9
Breve reseña anátomo-fisiológica y fisiopatológica.
12
Problemas en el manejo de la enfermedad venosa de las piernas.
12 Problemas referidos al trato con el paciente.
13 Problemas a enfrentar en el ámbito científico.
13 Armas con que debe contar el médico.
14
Proceso profesional.
14
Diagnóstico clínico.
15 Interrogatorio inducido adecuado.
16 Examen clínico detallado.
19
Cuadros clínicos con examen flebológico normal.
19 Síndrome de dolor-pesadez de piernas.
19 Síndrome de edema de piernas.
19 Trastornos vasculares funcionales.
20 Telangiectasias.
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20
Cuadros clínicos con examen flebológico patológico.
20 Insuficiencia venosa superficial.
21 Insuficiencia venosa profunda.
21
Tratamiento. Generalidades.
21
Objetivo del tratamiento.
22
Tipos de tratamiento.
22 Farmacológico.
22 Elastocompresión.
22 Escleroterapia.
23 Cirugía.
23
Indicación de tratamiento en casos de insuficiencia venosa
superficial.
24
Indicación de tratamiento en casos de insuficiencia venosa
profunda.
25
Enfoque final sobre indicaciones.
26
Ulceras de pierna.
26 Ulcera venosa.
27 Ulcera arteriolar hipertensiva de Martorell.
27 Ulcera isquémica.
28 Ulcera mixta.
28
Urgencias en enfermedades venosas de las piernas.
28
Varicotrombosis.
29
Lipodermoesclerosis aguda.
29
Celulitis-erisipela.
30
Várice sangrante.
30
Ulcera dolorosa de pierna.
31
Conclusiones.
32
Lecturas sugeridas.
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Características distintivas de la patología
venosa de los miembros inferiores
La alta prevalencia de las enfermedades venosas de los miembros
inferiores implica un alto costo social (por la limitación física, el
ausentismo y/o la incapacidad laboral que ocasiona, entre otros) además
de un alto costo para los financiadores de salud sobre todo si el manejo
de dichas enfermedades no está normalizado.
La cronicidad es una característica que además de su alto costo
social y para los prestadores permite, si se quiere, “conservar” al
paciente cuando se practica la Medicina con acento mercantilista.
Por otro lado, al tratarse de una enfermedad raramente letal el
tratamiento médico permite “ensayar” terapéuticas y el quirúrgico puede
ser abordado por cirujanos generales sin experiencia en cirugía vascular.
El hecho de que la patología pueda ser observada a simple vista
implica que tanto el diagnóstico como la evaluación de los resultados de
la terapéutica puedan ser realizados por el paciente y que, además,
exista una sintomatología estética, es decir, que un problema
cosmético como las telangiectasias pueda “despertar” dolor.
Por último, el hecho de que las enfermedades venosas de las piernas
pueden estar presentes desde la adolescencia hasta la ancianidad hace
que exista una
gran variedad de presentaciones clínicas, de
enfoques terapéuticos y de resultados esperables.
Prevalencia de enfermedad venosa en la
población
Un estudio realizado en la ciudad de Bogotá, mostró que la
prevalencia en la población general es del 16%, cifra idéntica a la
obtenida en un estudio realizado en la localidad de Batán, en los
alrededores de Mar del Plata, por el Hospital Privado de Comunidad.
Mientras que estudios hechos en Basilea demostraron que entre el
30% y el 60% de los adultos presentaban trastornos venosos en las
piernas y que éstos aumentaban en frecuencia con la edad.
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Motivo de consulta en la Sección
Flebología
La sistematización realizada sobre los motivos por los cuales se
decide concurrir al consultorio de Flebología, demuestra que éstos son
variados y con frecuencia múltiples, lo que complica su registro.
Se puede mencionar sin embargo que en orden decreciente de
frecuencia los motivos son:
 el dolor-pesadez de piernas,
 las várices,
 el edema,
 las telangiectasias,
 los trastornos tróficos,
 la úlcera de pierna,
 las urgencias flebológicas,
 los trastornos vasculares funcionales.
Dado que el dolor-pesadez y el edema de piernas son
manifestaciones clínicas que pueden aparecer en todas las
enfermedades venosas de los miembros inferiores, serán
considerados aquí, cuando se presentan aislados y coexisten con
un examen flebológico normal, como síndromes. De la misma
manera se hará con los trastornos vasculares funcionales y con las
telangiectasias cuando se presenten en forma aislada.
Distribución de los cuadros clínicos
Desde 1990 hasta hoy, ya en el 2000, en la Sección Flebología del
Hospital Privado de Comunidad, se examinaron y luego se
informatizaron las consultas de alrededor de 9000 pacientes de los
cuales:
 7500 fueron atendidos en el Consultorio de Flebología y
 1500 en la Clínica de Ulceras.
Dado que los pacientes estudiados en ambos lugares presentan
características clínico quirúrgicas diferentes, su prevalencia se
considerará separadamente.
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Pacientes atendidos en el Consultorio de Flebología
Examen flebológico normal: 26%
(5% hombres).
En este grupo se incluyen: el síndrome de dolor-pesadez de piernas,
el síndrome de edema de piernas, las telangiectasias y los trastornos
vasculares funcionales (acrocianosis, cutis marmorata, hipertonía
vascular periférica, hiperhidrosis,etc).
Cabe destacar que cada uno de los cuadros clínicos
mencionados puede existir por separado o combinado con todas
las patologías que se describen a continuación.
Patologías
Várices en el territorio de la vena
safena interna
Várices en el territorio de la vena
safena externa
Insuficiencia
venosa
profunda
aislada
Insuficiencia venosa profunda +
várices
Porcentajes
82% (16% hombres)
1% (37% hombres)
8% (18% hombres)
11% (20% hombres).
Pacientes atendidos en la Clínica de Ulceras
Ulceras venosas
Ulceras arteriolares hipertensivas
Ulceras mixtas
68% (30% hombres).
27% (20% hombres).
5% (25% hombres).
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Etiología
Sabemos que existen en los trastornos venosos factores etiológicos
no modificables y otros que pueden ser mejorados en beneficio del
paciente.
Factores no modificables
 la herencia que implica una debilidad congénita de los tejidos de
sostén que coexiste con varicocele, hernias, hemorroides, etc.
además de várices.
 el sexo femenino que también representa un factor causal por:
 las hormonas endógenas (estrógenos y progesterona),
 los embarazos, debido al factor de compresión uterina de los
troncos venosos de la pelvis y a la progesterona producida
por la placenta,
 las hormonas exógenas utilizadas para normalizar ritmo
menstrual o como anticonceptivos.
 el envejecimiento
Factores que pueden ser mejorados
 el sedentarismo
 la permanencia prolongada de pie
 la obesidad (con reservas)
Se utlizará una dramatización para ejemplificar lo anotado:
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Este es el relato de una semana de la vida de una señora multípara
cerca de la cincuentena proveniente de una familia de clase media
baja.
El sábado amasó las suculentas pastas (sin privarlas de sal) y
preparó los deliciosos postres para recibir a su gran familia. El
domingo sirvió la mesa, comió en forma abundante y lavó toda la
vajilla. El lunes lavó la ropa de la semana y mantuvo en brazos a su
nietito enfermo durante horas. El martes planchó toda la ropa sobre
una mesa y pasó toda la noche cuidando a su madre que padece
“flebitis”. El miércoles se dedicó a practicar el sedentarismo con su
cuerpo excedido en 20 kilogramos y con la cantidad mensual
habitual de estrógenos y progesterona. El jueves se quejó de un
terrible dolor de piernas acompañado de prurito. Luego de rascarse
mientras dormía notó que se le abría una úlcera en el tobillo que ya
mostraba una piel morena “no racial”. El viernes no consultó al
médico pero pidió consejo a su vecina y el sábado siguiente reinició
una nueva semana con dolor, pesadez, edema, prurito en su pierna
enferma y una úlcera venosa tratada con remedios caseros.
Esta historia dramatiza las pequeñas delicias de la vida
hogareña de muchas mujeres de cierta edad.
Breve reseña anátomo-fisiológica y
fisiopatológica
El sistema venoso además de ser el encargado de llevar la sangre de
vuelta al corazón derecho, debe cumplir con la labor de reservorio de
sangre puesto que el 75% de la volemia se encuentra en sus
ramificaciones.
Es por ello que se presenta como un continente complaciente,
distensible, compresible y valvulado con poca capacidad para
contraerse.
Necesita pues, una fuerza externa para vencer la presión hidrostática
de la sangre venosa que a nivel del tobillo llega a 100 mmHg. en
posición de pie.
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Si se menciona la “vis a tergo”, es decir, el impulso remanente de la
sístole cardíaca y el efecto aspirativo de las presiones intratorácicas,
se está hablando de fuerzas de poca magnitud. Se debe considerar
como de importancia la plantilla de Léjars, verdadera esponja de
capilares venosos y vénulas que con la presión de la marcha expele su
contenido de sangre de manera rítmica y muy eficiente hacia las venas
de la pantorrilla.
Por otra parte, la bomba muscular de la pantorrilla permite
comprimir las venas profundas por intermedio de los gemelos y el sóleo
produciendo, durante la marcha, la eyección rítmica de sangre venosa a
las venas del muslo.
Ese bombeo venoso está facilitado por el sistema valvular, muy bien
desarrollado y extendido en todas las venas, que impide un reflujo y
asegura la progresión del torrente circulatorio venoso hacia la aurícula
derecha.
Debe recordarse que:
El sistema venoso de las piernas está dividido en el superficial y el
profundo:
El sistema superficial, situado por fuera de la aponeurosis de la
pierna, está compuesto por la vena safena interna que nace en el
maléolo interno, recorre la región interna de pantorrilla y muslo y se
vuelca a nivel de la ingle en el sistema profundo (vena femoral
superficial) y por la safena externa que nace en el maléolo externo,
recorre la cara posterior de la pantorrilla y se vuelca en el sistema
profundo (vena poplítea) a nivel del pliegue del hueco poplíteo.
El sistema profundo que recorre la pantorrilla y el muslo de manera
intraaponeurótica, está compuesto por venas tibiales posteriores, tibiales
anteriores, vena poplítea, vena femoral superficial y vena femoral
profunda.
Es importante mencionar que existe un sistema de venas
perforantes (también dotadas de válvulas), llamadas así porque
“perforan” la aponeurosis llevando la sangre desde la circulación
superficial a la profunda. De esta manera se mantiene sólo un 10% del
volumen de sangre venosa circulando por el sistema venoso superficial
de la pierna mientras que el resto pasa al profundo.
Cuando el sistema venoso de las piernas está alterado,
pueden darse varias situaciones:
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En la insuficiencia venosa superficial por incontinencia valvular
en el sistema de las safenas se producen várices en esos territorios sin
que por ello esté necesariamente afectada ni la piel, ni el tejido celular
subcutáneo.
En la incontinencia de las venas del territorio profundo, ya sea de
manera esencial o como resultado de una flebotrombosis profunda
recanalizada, el retorno venoso está impedido y aparece edema sin que
se manifiesten necesariamente várices.
Cuando no sólo son incontinentes las válvulas profundas sino que
también lo son las válvulas de las venas perforantes, habrá edema
de mayor intensidad en el territorio de la perforante con extravasación de
elementos de la sangre que desencadena un proceso en la piel y tejido
celular subcutáneo que se manifiesta por trastornos tróficos que
pueden llegar hasta la necrosis dermo-epidérmica (úlcera venosa).
Los trastornos tróficos (TT) mencionados se clasifican en cuatro
grupos de severidad creciente:
TT 1: edema, pigmentaciones, prurito, y pérdida del vello cutáneo.
TT 2: además de lo anterior, edema imflamatorio y lipodermoesclerosis
que permite aún el pliegue cutáneo.
TT 3: se agrega una lipodermoesclerosis de mayor extensión que no
permite el pliegue cutáneo.
TT 4: la lipodermoesclerosis
“manguito”.
compromete
toda
la
pierna
en
A este severo proceso inducido por la insuficiencia venosa
profunda se le puede agregar una insuficiencia venosa
superficial con várices, lo que complica el cuadro.
De la lectura de esta breve reseña se puede extraer como conclusión
la importancia de la disminución o mejor aún la eliminación del reflujo
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sanguíneo en todos los niveles, ya sea en el sistema venoso superficial,
en el profundo o en el de las perforantes. Ese objetivo se logra con la
escleroterapia o la cirugía, que eliminan los sectores venosos
insuficientes o con la ayuda de la elastocompresión, que mejora la
circulación de retorno a la aurícula derecha al evitar la inversión de la
dirección del flujo a nivel del sistema superficial y del sistema de las
perforantes.
Problemas en el manejo de la enfermedad
venosa de las piernas
Problemas referidos al trato con el paciente
Efectos nocivos de la gravedad: Toda tarea que implique la
permanencia de pie por largos períodos debe impedirse o al menos tratar
de que sea realizada en posición sentada con las piernas a nivel de la
cadera. Cabe destacar que la posición sentada inmóvil por largos
períodos no es aconsejable. Son bien conocidos los largos viajes aéreos
o terrestres que terminan con edema en las piernas de las personas que
ingieren alimentos salados.
Efectos nocivos de la civilización: Las tendencias a la ingesta de
sal, al sedentarismo y al sobrepeso deben ser combatidas con
perseverancia.
Ignorancia: Este es un problema común a todas las patologías,
siendo el médico el encargado de explicar en forma clara al paciente
todo lo concerniente a su enfermedad, la historia natural, los riesgos que
corre, los tratamientos posibles y sus resultados.
Sabiduría popular: Este también es un problema común a todas las
enfermedades pero es en particular importante en la patología venosa de
las piernas dado que es una enfermedad “que está a la vista”. Es común
escuchar estas afirmaciones que circulan popularmente: ... “Si te sacan
algunas venas se recargan otras”, “Después de la operación me salieron
más várices”, “Hay que esperar a tener todos los hijos antes de
operarse”, “Tengo várices internas”, “Tengo mala circulación”, “No te
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operes en verano por el calor”, “Dejé la úlcera sin curación para que
tome aire y se seque”, “No puedo comer sin sal porque soy de baja
presión”, etc.
Acoso farmacológico de los pacientes: El médico que maneja los
síndromes de dolor-pesadez y edema de piernas de manera etiológica
(ver más adelante) sin caer en el facilismo de prescribir una droga
autodenominada venotónico, se ve expuesto a este acoso al finalizar la
consulta, y recibe sugerencias tales como: “¿No me va a recetar un
circulatorio?”, “¿Tengo que tomar algún remedio?”, “¿Es bueno ese
remedio que sale por televisión?”.
Acoso tecnológico de los pacientes: Algo parecido a lo descripto
en el párrafo anterior ocurre cuando el paciente sugiere exámenes
complementarios costosos e inútiles: “Me parece que el hueso está
tomado ¿no me haría falta una radiografía?”, “¿Usted opera con láser?”,
“¿No habría que hacer una tomografía para ver las venas internas?”
Problemas a enfrentar en el ámbito científico
Manipulación intelectual no perversa: Puede ser anatómica,
farmacológica o tecnológica.
 Es anatómica cuando se insiste, desde el ámbito científico, en
concepciones que no tienen importancia diagnóstica ni quirúrgica.
 Es farmacológica cuando se persiste y se trata de realizar
estudios de investigación clínica, metodológicamente mal
elaborados, destinados a probar la bondad de una medicación.
 Es tecnológica cuando se insiste en lo imprescindible de ciertos
estudios complementarios costosos para un buen tratamiento
clínico-quirúrgico, minimizando el valor del examen clínico por
más minucioso que sea.
Armas con que debe contar el médico
Idoneidad profesional: Condición imprescindible para el ejercicio de
cualquier rama de la Medicina. Se logra con estudio y dedicación
además de disponibilidad y accesibilidad para con el paciente.
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Información con sentido crítico: el estudio y la capacitación
permanente otorgan esa idoneidad profesional para desarrollar el sentido
común y el rigor científico que permiten al médico no quedar prendado
por “modas” o terapéuticas cambiantes, ni permanecer sujeto a
esquemas antiguos sin posibilidad de progreso.
Tratamiento del paciente según criterios de calidad de atención
médica: Estos criterios son pasos progresivos que se deben cumplir de
manera inexorable para alcanzar el objetivo.
Se mencionan brevemente:
Criterios de calidad de atención médica
Eficacia:
Proceso profesional adecuado + satisfacción del paciente.
Eficiencia: Eficacia + ecuación costo-beneficio satisfactoria.
Calidad:
Eficacia + eficiencia + educación para la salud + prevención
Proceso profesional
En el presente trabajo se desarrolla el primer paso para llegar al
concepto de calidad de atención médica, es decir, el proceso
profesional adecuado. Se dispone de información sobre los otros
pasos del proceso que serán motivo de otro trabajo.
Diagnóstico clínico
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El paciente que consulta por supuestas enfermedades venosas de los
miembros inferiores puede resultar con:
- examen flebológico normal (síndrome de dolor-pesadez de
piernas, síndrome de edema de piernas, trastornos vasculares
funcionales y telangiectasias) o
- examen flebológico patológico (insuficiencia venosa superficial,
insuficiencia venosa profunda, úlcera venosa, combinación de
patologías).
Para llegar a un diagnóstico clínico que determine de manera
acertada cuál es el cuadro clínico para indicar el tratamiento exacto, es
necesario realizar un interrogatorio inducido adecuado y un examen
clínico detallado.
Cabe destacar que, en nuestra sección, todo el proceso del
diagnóstico clínico se realiza con la ayuda de un protocolo que permite el
llenado de todos los datos, inclusive el de los diagnósticos y el del plan
terapéutico, de manera de poder codificarlos e informatizarlos en una
base de datos especialmente elaborada.
Se describe a continuación cada uno de los dos procedimientos
mencionados.
Interrogatorio inducido adecuado
Luego de permitir al paciente manifestar y explicar el motivo de su
consulta, se pasa a llenar el protocolo de modo que no quede dato
alguno por responder. Se completan así los datos de filiación, los datos
antropométricos y los factores etiológicos involucrados. Con respecto a
las manifestaciones clínicas el protocolo permite marcar la presencia de
dolor, pesadez, edema, prurito, sensación de fealdad y por último
asintomático.
Se destaca que el síntoma calambre no es considerado como
manifestación clínica de enfermedad venosa de las piernas, como
generalmente se menciona en la literatura, sino como la expresión
de la adopción de una posición viciosa en hiperflexión del pie
durante el sueño, además de una excitabilidad aumentada de la
placa neuromuscular.
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Examen clínico detallado
Para realizar un examen clínico adecuado se debe disponer de una
camilla y de una tarima de 40 x 40 cm. con una altura de 40 cm. en la
cual se instalará de pie el paciente, mientras que el cirujano se sentará
en de una banqueta de 45 cm. de alto.
A continuación se describirán las seis etapas sucesivas
del examen clínico con mención de las maniobras y
exploraciones que se deben realizar en cada una de ellas.
Etapa 1: Paciente de pie en tarima frente al médico:
Inspección de la anatomía de los pies.
Objetivo: detectar alteraciones que puedan causar dolor en pies y
piernas tales como el arco vencido, el pie plano y el hallus valgus.
Inspección de la anatomía de las rodillas.
Objetivo: identificar alteraciones que puedan causar dolor de piernas
tales como la gonoartrosis y el genu valgum pronunciado.
Etapa 2: Paciente de pie en tarima frente al médico:
Inspección, palpación y percusión de tobillos, pantorrillas y
muslos.
Luego de hacer una inspección orientadora, se realiza una palpación
cuidadosa que detecta las venas salientes (que por definición son
várices) utilizando los pulpejos de los dedos. La percusión con los dedos
de los trayectos venosos distales manifiesta un “golpe de líquido” en
venas proximales solamente cuando existe una insuficiencia valvular, por
lo que representa un dato muy importante. Cuando el paciente presenta
trastornos tróficos, la inspección y la palpación deben llegar a su
clasificación según lo que mencionamos en la breve reseña anatomoclínica.
Palpación de la ingle con percusión distal y proximal.
En personas delgadas se puede palpar el cayado de la safena
dilatado en la ingle. Haciendo una percusión distal de la safena se logra
un “golpe de líquido” importante en casos de insuficiencia de la safena
proximal.
Etapa 3: Paciente de pie en tarima de espaldas al médico:
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Inspección, palpación y percusión de tobillos, pantorrillas y
muslos.
Se repiten las mismas maniobras que en la etapa anterior tratando de
detectar várices.
Palpación de hueco poplíteo con percusión distal y proximal.
Se trata, con esas maniobras, de detectar la eventual insuficiencia de
la safena externa.
Etapa 4: Paciente en decúbito dorsal con cabeza a la izquierda del
médico:
Palpación de pulsos arteriales periféricos tibial posterior y pedio
(eventualmente poplíteo y femoral si es necesario).
Examen de la recoloración cutánea o llenado capilar. Se
comprime el dedo mayor del pie durante 5 segundos “vaciándolo” de
sangre. Se espera luego la recoloración que debe completarse en menos
de 5 segundos. Si se prolonga más allá de ese límite se debe considerar
un llenado capilar anormal. El examen debe realizarse en ambiente a 20º
para evitar vasoconstricción.
Prueba de Brodie-Trendelenburg a la derecha.
a) elevación del miembro con el consecuente vaciado del territorio
venoso;
b) colocación de una ligadura por arriba de la rodilla suficientemente
ajustada para evitar el reflujo venoso;
c) con el paciente de pie controlar el llenado de las venas distales, si
se hace desde abajo hacia arriba (siempre con la ligadura
ajustada) se trata de una insuficiencia de las perforantes; si no se
llena el territorio venoso luego de 20 segundos, se retira la
ligadura existiendo tres posibilidades:
1) que se llene el territorio venoso bruscamente desde arriba
en 3 a 5 segundos lo que significa una insuficiencia de la
safena proximal;
2) que se llene lentamente lo que significa una insuficiencia
leve;
3) que no se llene lo que significa una safena proximal
continente.
Prueba de Brodie-Trendelenburg a la izquierda. El mismo
procedimiento anterior se realiza a la izquierda.
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Investigación del origen de una vena colateral de la safena (si
necesario). Se eleva el miembro y se comprime digitalmente el origen, en
el muslo, de la vena colateral, retirando la compresión una vez el
paciente de pie, constatando la continencia o insuficiencia de la colateral.
Prueba de Brodie-Trendelenburg para vena safena externa (si
necesario). Se realiza de la manera ya descripta, colocando la ligadura 2
centímetros por debajo del pliegue del hueco poplíteo.
Etapa 5: Paciente sentado en camilla con los pies apoyados en
tarima:
Investigación de telangiectasias, por inspección y vitropresión.
Investigación de trastornos vasculares funcionales por
inspección (cutis marmorata, acrocianosis, hipertonía vascular
periférica, fenómeno de Raynaud, eritromelalgia, dermografismo,
hiperhidrosis.)
Investigación de micosis interdigital.
Etapa 6: Paciente de pie o en decúbito según las circunstancias:
Estudio con eco Doppler bidireccional de las zonas de reflujo
detectadas por el examen clínico, con dispositivo portátil.
Estudios complementarios:
Como se mencionó, el estudio con eco Doppler bidireccional con
dispositivo portátil de las zonas de reflujo venoso, forma parte del
examen clínico de rutina y sirve para corroborar los hallazgos del mismo,
poseyendo también un interés académico-docente.
En un reducido número de pacientes se recurrió al eco Doppler color
para estudiar la permeabilidad de los vasos venosos profundos y a la
flebografía retrógrada por punción para estudiar la anatomía del sistema
venoso profundo como paso previo a una cirugía venosa (valvuloplastía).
Estos estudios son realizados por especialistas en diagnóstico por
imágenes.
La experiencia de 10 años de trabajo intensivo con más de 9000
pacientes estudiados y más de 1200 cirugías ambulatorias
realizadas con buenos resultados y satisfacción de los pacientes,
certifican que sobre la base de un adecuado interrogatorio y
examen clínico, se logra un diagnóstico clínico que permite una
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terapéutica exitosa sin necesidad de estudios complementarios en
la gran mayoría de los pacientes.
Cuadros clínicos con examen flebológico
normal
Síndrome de dolor-pesadez de piernas
Se trata de mujeres que se quejan de los síntomas mencionados
con una adjetivación exuberante, relatando que aparecen al final del
día y se sitúan en tobillos y pantorrillas.
Existen cuatro constantes en estos casos: sobrepeso,
sedentarismo, exceso de bipedestación y exceso de cloruro de
sodio en la dieta.
El tratamiento debe orientarse a corregir estas constantes antes de
recurrir a la medicación venotónica.
Síndrome de edema de piernas
Puede coexistir con el síndrome anterior agravándolo, como ocurre
luego de un largo viaje por tierra o por aire. En otros casos el
edema se debe fundamentalmente a algún tipo de insuficiencia
cardíaca con retención hídrica en la cual la dieta hiposódica no es
respetada o es necesario un ajuste terapéutico.
Trastornos vasculares funcionales
Se cita acrocianosis, cutis marmorata, hipertonía vascular periférica
e hiperhidrosis, trastornos debidos a un tono simpático aumentado
como resultado de una reacción exagerada al estímulo del frío o,
más aún, al viento frío.
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Telangiectasias
Llamadas popularmente "derrames" o "arañitas", son dilataciones
de vénulas o capilares de entre 0,1 a 1 mm. distribuidas en la piel de
las piernas de mujeres mayores de 20 años que adquieren formas
muy variadas,
poseyendo sólo una importancia estética
dependiente de la persona que las presenta. Están relacionadas a
veces con una vena que las "alimenta".
Cuadros clínicos con examen flebológico
patológico
Se describe a continuación la insuficiencia venosa superficial y
la insuficiencia venosa profunda:
Insuficiencia venosa superficial
Su manifestación más conspicua son las várices.
Definimos várice como toda dilatación venosa que sobresale de la
superficie cutánea.
Existe gran variedad según la magnitud: desde venas dilatadas o
reticulares (apenas salientes) hasta enormes dilataciones venosas
aneurismáticas.
Pueden provenir del tronco de la safena interna o del tronco de la
safena externa o de alguna de sus colaterales, pueden ser
esenciales o secundarias a insuficiencia de perforantes, pueden ser
primarias o recidivadas luego de algún tratamiento esclerosante o
quirúrgico.
El concepto importante para no olvidar es que el simple diagnóstico
de várice implica la posibilidad de tratamiento esclerosante o
quirúrgico destinado a eliminarla. Sólo se deberá prestar atención a
una várice voluminosa que se comporta como vía supletoria en
casos de obstrucción venosa definitiva, cuadro clínico raro que se
diagnostica clínicamente y que merece estudios complementarios.
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Insuficiencia venosa profunda
La manifestación clínica más conspicua son los trastornos tróficos.
Por la simple observación se constata la pérdida del vello cutáneo,
la pigmentación cutánea y las lesiones eczematosas y de rascado.
A la palpación se puede detectar la esclerosis dermo-hipodérmica
(lipodermatoesclerosis) que puede ser localizada o extendida a todo
el contorno de la pierna, permitiendo hacer pliegue cutáneo en
casos leves o mostrar un acartonamiento de la piel que impida la
formación de pliegue en casos graves.
Este cuadro puede coexistir con várices de todo tipo y con sistema
de perforantes insuficientes detectado por el examen clínico y la
prueba de Brodie-Trendelenburg.
La simple detección de este cuadro clínico indica la inmediata
implementación de la elastocompresión con venda elástica y
presión controlada durante dos a tres meses hasta lograr una
mejoría de los trastornos tróficos con posibilidad de realizar el
pliegue cutáneo fácilmente, antes de indicar un tratamiento
esclerosante o quirúrgico.
TRATAMIENTO
Generalidades
Se debe enfatizar que el tratamiento estará enfocado al mejoramiento
de los efectos causados por dichas enfermedades.
No se puede ni se debe pretender que el tratamiento sea de las
causas y por consiguiente definitivo, porque sería ilusorio.
La idea que se debe transmitir en forma adecuada al paciente es:
Esta enfermedad se puede mejorar pero nunca curar y su
tratamiento estará expuesto a recidivas, sobre todo si no corrige los
factores etiológicos modificables.
Objetivo del tratamiento
Mejorar el retorno sanguíneo a la aurícula derecha...
22
Tratando el reflujo
 de manera definitiva por la escleroterapia o la cirugía.
 de manera continuada por la elastocompresión.
Tratando la obstrucción
 puenteando la obstrucción de manera quirúrgica.
 mejorando la rémora venosa con elastocompresión.
...respetando los postulados de calidad de atención
medica.
Tipos de tratamiento
Farmacológico:
Sólo empleado en el tratamiento de la varicotrombosis simple en la
cual se utilizan antiinflamatorios y en la celulitis-erisipela que se trata con
antibióticos.
Se desalienta el uso de fármacos llamados “venotónicos”.
Elastocompresión:
Consiste en el vendaje elástico graduado con una presión de 60
mmHg. en el tobillo (siempre que se palpen los pulsos pedio y tibial
posterior).
Puede usarse también media elástica para cortos períodos del día o
para casos de menor severidad, puesto que produce una presión a nivel
del tobillo de no más de 30 mmHg.
Se utiliza en el tratamiento de cualquier tipo de patología venosa de
los miembros inferiores pudiendo ser transitoria en la insuficiencia
venosa superficial y debiendo ser definitiva en la insuficiencia venosa
profunda sin posibilidades de tratamiento quirúrgico.
Escleroterapia:
Se basa en la producción de una flebitis química con oclusión
cicatrizal de las venas inyectadas.
Se utiliza como droga esclerosante el polidocanol en concentraciones
que van del 0.5% al 3%.
23
Dado que se prefiere la cirugía para el tratamiento de las várices, las
indicaciones de la escleroterapia se reducen al tratamiento estético de
las telangiectasias, al de algunas venas dilatadas (reticulares), al de las
venas potencialmente sangrantes y al de las venas perforantes en casos
de úlcera venosa.
Cirugía:
Consiste básicamente en la exéresis de las várices, la ligadura de las
venas en el lugar de reflujo y la ligadura de las venas perforantes ya sea
por visión directa o endoscópica videoasistida.
Se prefiere la cirugía a la escleroterapia porque es un procedimiento
ambulatorio, eficaz, previsible y expeditivo.
La operación de base es la flebectomía segmentaria que consiste
en extirpar las venas por incisiones de 3 mm., retirándose el paciente a
su domicilio con venda elástica y antiagregantes plaquetarios para
permanecer dos días en cama con el miembro elevado y volver al 7º día
para retirar el vendaje y reiniciar su actividad habitual.
El cirujano se comunica en forma telefónica con el paciente los dos
primeros días del posoperatorio. La flebectomía segmentaria puede
acompañarse de safenectomía interna, safenectomía externa, ligadura
distal de la safena, ligadura de perforantes (por visión directa o
endoscópica viedeoasistida) y ligadura del origen del reflujo venoso.
Indicación de tratamiento en casos de
insuficiencia venosa superficial (IVS)
El esquema terapéutico que se anota está relacionado con las
características, la localización y la extensión de las várices
diagnosticadas:
Várices con safena proximal
suficiente
Várices residualesrecidivadas
Várices de colateral de safena
suficiente
Várices con safena proximal
insuficiente:
Flebectomía segmentaria.
Flebectomía segmentaria
Flebectomía segmentaria + ligadura
proximal.
24
* entre 40 y 70 años
Safenectomía interna.
* menos de 40 y más de 70
años
Flebectomía segmentaria +
ligadura distal de safena interna por
arriba de la rodilla.
Safenectomía externa
Várices con safena externa
insuficiente
Indicación de tratamiento en casos de
insuficiencia venosa profunda (IVP)
Una vez mejorados los trastornos tróficos con la elastocompresión se
encara el tratamiento de los otros efectos de la insuficiencia venosa
profunda a saber: várices, insuficiencia de las venas perforantes e
insuficiencia valvular de los grandes troncos.
El esquema terapéutico aconsejado es el siguiente:
IVP con várices
Se sigue el esquema terapéutico de la
insuficiencia venosa superficial.
IVP con insuficiencia de
venas perforantes
Tratamiento de la eventual
insuficiencia venosa superficial
+ ligadura de perforantes aisladas
+ despegamiento subaponeurótico
o
+ ligadura de perforantes
endoscópica
IVP con marcada
insuficiencia valvular de
los grandres troncos
IVP con obstrucción de los
grandes troncos:
Valvuloplastía o transplante valvular.
Puentes venosos valvulados.
25
Enfoque final sobre indicaciones
En un intento de simplificación de las indicaciones
podemos decir:
La mera detección de venas salientes en la pierna...




Con manifestaciones clínicas crónicas.
En persona de pie.
En persona en reposo.
Con o sin estenosis o insuficiencia del sistema profundo.
...indica la derivación del flujo venoso superficial en
exceso hacia el compartimento subaponeurótico por
métodos aislados o combinados...



Elastocompresión.
Escleroterapia.
Cirugía.
...teniendo en cuenta que tanto la elección del método
terapéutico como indicación de eventuales exámenes
complementarios, tienen criterios bien determinados.






Estado clínico general.
Edad del paciente.
Habilidad del paciente para seguir las indicaciones del cirujano.
Preferencias y/o exigencias del paciente.
Idoneidad y preferencias del cirujano.
Suscripción o no a los postulados de calidad de atención médica.
Proyecto personal o institucional.
26
Ulceras de pierna
Este tema lo tratamos de manera aislada puesto que si bien sigue el
esquema del diagnóstico clínico por interrogatorio y examen clínico tal
como se detalló para la insuficiencia venosa, tiene características propias
debido a que se debe realizar el diagnóstico diferencial entre la úlcera
venosa, que forma parte de los trastornos venosos de los miembros
inferiores, y otras úlceras que no tienen relación alguna con el sistema
venoso. Ellas son la úlcera arteriolar hipertensiva, la isquémica y la
mixta.
Se desarrolla en forma breve cada uno de los tipos de úlcera
de pierna para facilitar el diagnóstico diferencial.
Ulcera venosa
Interrogatorio:
Se debe detectar en la anamnesis los siguientes datos que orientan
hacia la úlcera venosa:
 antecedentes de flebotrombosis profunda.
 antecedentes de traumatismos de pierna u operaciones que
necesitaron yesos y/o inmovilización prolongada en cama.
 antecedentes de insuficiencia venosa profunda en padres o
hermanos.
 ausencia de claudicación intermitente.
 tiempo de evolución prolongado de la úlcera.
Examen clínico:
 pulsos periféricos palpables.
 trastornos tróficos importantes (pérdida del vello
pigmentación, prurito, esclerosis dermo-epidérmica).
 poco dolor cuando se la cura.
 localización en región interna e inferior del tobillo.
 forma irregular.
 presencia de várices.
cutáneo,
27
Tratamiento:
Es conservador-ambulatorio y se basa en la educación del paciente
sobre su enfermedad y sobre el rol que él mismo debe asumir en el
tratamiento que consiste en:
 evitar rémora venosa.
 lavado de la úlcera con jabón neutro.
 curación con crema de sulfadiazina de plata y lidocaína sujetada por
vendaje de algodón.
 vendaje elástico con presión de 60mmHg en el tobillo.
 marchas.
 visitas periódicas a la Clínica de Ulceras.
Ulcera arteriolar hipertensiva de Martorell
Se la debe diferenciar de la venosa por los antecedentes de
hipertensión arterial, intenso dolor (sobre todo durante la noche), corta
evolución, localización en región inferior y externa del tobillo,
antecedente de micro traumatismo, presencia de placa necrótica negra
rodeada de una zona de piel formando un halo llamada región
“inestable”. A esta última se la denominó de esa manera puesto que
puede necrosarse haciendo aumentar el tamaño de la úlcera en los
primeros estadíos. El substracto anatomopatológico de este tipo de
úlcera es la arterioloesclerosis.
El tratamiento se basa en tres pilares:
 tratamiento de la hipertensión;
 tratamiento local de la lesión (debridamientos, resecciones, curación
con crema de sulfadiazina de plata y lidocaína sujetada por vendaje
de algodón, vendaje compresivo a 30 mmHg);
 tratamiento del dolor que llega a necesitar la utilización de licor de
morfina .
Ulcera isquémica
de
Se la debe diferenciar de la venosa por el intenso dolor y la ausencia
pulsos periféricos y de la arteriolar por antecedentes de
28
arterioesclerosis periférica y claudicación intermitente. Se deriva a
Cirugía Vascular en un intento de revascularización.
Ulcera mixta
Existe el componente venoso que, dada la edad avanzada, se
complica con lesiones arteriales y arteriolares que hacen que la
posibilidad de curación sea remota.
El paciente ingresa en un programa de cuidados paliativos de úlcera
(CPU) en colaboración con el Servicio de Atención Domiciliaria.
Urgencias en enfermedades venosas de
las piernas
Pocas son las enfermedades venosas de los miembros inferiores a
las que se las pueda considerar de tratamiento inmediato.
Todas ellas pueden ser manejadas por el Servicio de Urgencia, para
luego ser derivadas al Consultorio de Flebología.
Cabe destacar que la flebotrombosis profunda, patología
flebológica grave, es tratada por el Servicio de Clínica Médica con
internación para heparinización y prevención y/o tratamiento del
tromboembolismo pulmonar.
Los cuadros considerados como urgencias son:





varicotrombosis
lipodermatoesclerosis aguda.
celulitis-erisipela.
várice sangrante.
úlcera dolorosa de pierna.
Varicotrombosis
Es un proceso benigno de trombosis de una várice de la pierna
que presenta como causas predisponentes la rémora venosa, la
deshidratación, las posiciones de pie o sentada prolongadas, el hábito de
fumar y los estados de hipercoagulabilidad.
29
Aparece una reacción inflamatoria en el trayecto de la vena
trombosada con dolor, calor, rubor y ausencia de fiebre u otras
manifestaciones clínicas generales.
Se debe tratar con antiinflamatorios y venda elástica (para evitar
la hipermovilidad del tejido celular subcutáneo que incrementa el dolor).
No se indicarán antibióticos.
Cuando está involucrada la safena interna a nivel del muslo, se
debe consultar a Flebología a la brevedad para evaluar la posibilidad de
realizar ligadura del cayado de la misma con retiro de los coágulos.
Lipodermatoesclerosis aguda
Es un cuadro de edema inflamatorio agudo y doloroso en una
pierna con insuficiencia venosa (superficial y profunda) crónica y mal
tratada. Es el resultado de la agravación brusca de un edema crónico
venoso poco doloroso con esclerosis cutánea del tercio distal de la
pierna afectada. La piel se encuentra distendida, edematosa, roja,
endurecida, muy dolorosa a la palpación (no se puede hacer pliegue
cutáneo) y con sensación de calor permanente. El edema es extenso,
delimitado, rara vez con flictenas. Puede llegar a ulcerarse en el centro si
no se trata.
El paciente no presenta signos de compromiso general (astenia,
fiebre). El cuadro puede confundirse con celulitis-erisipela.
El tratamiento se basa en reposo con miembro elevado hasta
mejoría del edema y luego vendaje elástico previo tratamiento de la piel
con crema nutritiva con corticoides. El paciente debe ser seguido, luego
del episodio agudo, para el tratamiento de la insuficiencia venosa
superficial y profunda.
Dado que se trata de una inflamación y no de una infección no
se debe administrar antibióticos, salvo que el paciente presente
micosis interdigital evidente. En tal caso se administran antibióticos para
evitar que el cuadro pase a una celulitis-erisipela o celulitis necrotizante
además de realizar el tratamiento enérgico de la micosis.
Celulitis-erisipela
Es un cuadro infeccioso producido por un estreptococo (en la
gran mayoría de los casos) con puerta de entrada en lesiones micóticas
interdigitales.
Causas predisponentes:
30





sobrepeso-obesidad,
época estival,
sedentarismo,
edemas por retención hídrica,
edemas por insuficiencia venosa
En forma local se produce edema infeccioso de toda la pierna
con dolor, rubor, calor y piel con pequeñas lesiones vesiculares o
ampollas. El estado general está afectado con fiebre, taquicardia y
malestar general. Pueden palparse adenitis en la ingle.
El tratamiento se inicia con antibióticos, analgésicos, reposo en
cama con el miembro elevado y tratamiento enérgico de la micosis
interdigital. En casos de dolor intenso se puede introducir la pierna en
agua a 15º durante 15 minutos dos veces por día. La piel de la pierna
afectada se protege con crema nutritiva y venda de algodón. El reposo
se prescribe hasta disminución del dolor. Luego se utiliza venda elástica
y marchas alternando con períodos de reposo con miembro enfermo
elevado.
En casos graves la celulitis-erisipela (en pacientes añosos que
permanecen sentados gran parte del día), se manifiesta como una
"celutitis necrotizante". Este cuadro grave, también llamado "gangrena
de desuso" tiene como origen una toxina necrotizante estreptocócica que
produce necrosis extensas del tejido celular subcutáneo. El paciente,
siempre en mal estado general, requiere internación para agregar al
tratamiento antibiótico, el debridamiento quirúrgico de la necrosis
además del tratamiento enérgico de la micosis interdigital.
Várice sangrante
Algunas várices muy superficiales, en general en la región del
tobillo, debido a traumatismos pequeños o rascado inconsciente, se
rompen y sangran profusamente, provocando gran alarma en el
paciente.
El cuadro debe ser tratado con elevación del miembro y vendaje
compresivo. Luego se deriva al Consultorio de Flebología para realizar
escleroterapia y ulterior tratamiento del sindrome varicoso.
Ulcera dolorosa de pierna
31
Ulcera venosa: En general la úlcera venosa no duele a pesar del
gran tamaño que suele presentar. Cuando es dolorosa se debe a la gran
éstasis venosa con edema, a una grosera infección a flora mixta o a una
agravación por episodio de celulitis-erisipela con puerta de entrada en
micosis interdigital. En esos casos el tratamiento debe iniciarse en el
Servicio de Urgencia tal como se hace con la lipodermatoesclerosis, con
el agregado de antibióticos por vía general y derivación a la Clínica de
Ulceras, para su tratamiento ambulatorio.
Ulcera arteriolar: A pesar de su menor tamaño esta úlcera es muy
dolorosa. Se debe hacer un buen diagnóstico y no caer en el error de
pensar que existe un componente infeccioso e indicar antibióticos. Los
antecedentes, el corto período de evolución, la ausencia de várices y el
halo púrpura que la rodea son manifestaciones clínicas que ayudan al
diagnóstico. Se debe tratar el dolor con potentes analgésicos y derivar el
paciente a la Clínica de Ulceras sin demora.
Ulcera isquémica: Por último se puede presentar una úlcera
isquémica en un paciente con arteriosclerosis periférica avanzada, sin
pulsos poplíteos y a veces sin pulsos femorales, con trastornos tróficos e
intenso dolor isquémico. Este tipo de paciente debe ser referido a Cirugía
Vascular Periféfica, evitando una demora en el tratamiento.
Conclusiones




Se ha puesto a consideración del lector la experiencia
de10 años de la Sección Fleblogía del Hospital Privado de
Comunidad.
Se dispone de información numérica sobre cada uno de
los tópicos que han sido tratados.
Se dispoen también de abundante material bibliográfico e
iconográfico además de descripciones de técnicas
quirúrgicas.
Se afirma que el registro y la sistematización de la
información de los pacientes así como el estudio
detallado y la investigación, mejoran la calidad de la
atención médica.
32

Se enfatiza la necesidad de la búsqueda incesante de
nuevas alternativas para el tratamiento de los trastornos
venosos de los miembros inferiores.
Lecturas sugeridas

Bertranou EG: Reorganization of phlebology in a general
hospital. En: Prescott R, Raymond-Martinbeau P: Phlebology
1992. París-Londres: John Libbey Eurotext Limited, 1992.

Bertranou EG: Enfermedad venosa de los miembros inferiores.
Diagnóstico clínico y tratamiento. En: “Medicina Ambulatoria
99”, Sociedad Argentina de Medicina, Pache Impresora,
Avellaneda (Provincia de Buenos Aires) 1999, páginas 153-169.

Bertranou EG: Venoactive drugs. Phlebology, 10:87-88, 1995.

Bertranou EG, Montanelli MO, Fausti HL, Elena EH: Major
venous surgery in an ambulatory setting. En: Prescott R,
Raymond-Martinbeau P: Phlebology 1992. París-Londres: John
Libbey Eurotext Limited, 1992.

Bertranou EG, Vélez SE: Tratamiento ambulatorio de la úlcera
venosa. Actas Cardiovasc, 8:55-58, 1997.

Bertranou EG: Ulcera arteriolar hipertensiva de Martorell. Actas
Cardiovasc, 8:59-63, 1997.

McGee SR: Muscle cramps. Arch Intern Med, 150:511-518,
1990.

Müller R: Phlébectomie ambulatoire. Phlébologie, 49:335-344,
1996.

Ulloa Dominguez J: V Congreso de la Sociedad Panamericana
de Flebología y Linfología. Buenos Aires, 1992.

Widmer LK: Peripheral venous disorders: prevalence and sociomedical importance. Observation in 4529 apparently healthy
persons. Basle Study III. Bern: Hans Huber Publishers, 1978.