Download trastornos del comportamiento

Dra. Ana Matilde Concha L.
Siquiatra de niños y adolescentes.
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO.
Introducción.
Los trastornos de expresión conductual en niños y adolescentes, constituyen una de las
principales causas de consultas en los servicios de Siquiatría Infantil del país.
En el Servicio de Salud Mental Infantil del Hospital Roberto del Río (1998), en una
población consultante de 1020 niños y adolescentes de ambos sexos, el 17.5 % fueron
consultas por déficit atencional e hiperactividad.
En el Servicio de Siquiatría del Hospital Regional de Talca, constituyen la primera
causa de consulta, con alrededor de un 30 %.
Siendo más frecuente en hombres, 3 a 4: 1.
Estudios recientes en Chile reflejan, que los profesores manifiestan que un 27,7% de los
niños de 1º básico y un 23,7% de 6° básico; presentan alteraciones del comportamiento.
Se encontró una población de 9,2% con TDAH en 1° y un 1,4% en alumnos de 6°
básico.
Las conductas disruptivas y agresivas de los niños han sido identificadas como
predictores de conductas antisociales, abuso de sustancias en la adolescencia y
desórdenes siquiátricos en la adultez. Estas conductas, llamadas externalizadas han
mostrado mayor grado de persistencia que las conductas internalizadas, tales como
tristeza, ansiedad, timidez, etc. (Offord D, Boyle M, Racine Y, Fleming J, Cadman D,
Blum H, et al. Outcome, prognosis and risk in a longitudinal follow-up study. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 916-923. Rey J, Morris-Yates B, Singh M,
Andrews G, Stewart G. Continuities between psychiatric disorders in adolescents and
personality disorders in young adults. Am J Psychiatry 1995; 152: 895-900)
Los problemas atencionales son persistentes y se presentan frecuentemente asociados a
otros problemas tempranos. Lo anterior hace difícil la interpretación de su poder
predictor. Algunos autores concluyen que los problemas de concentración constituyen
una condición basal que ejerce efectos moderadores y mediadores sobre otras conductas
desadaptativas. Otros han demostrado que el déficit atencional/hiperactividad aumenta
la probabilidad de desarrollar conductas agresivas y tímidas, desórdenes siquiátricos con
discapacidad, déficits cognitivos y necesidad de educación especial. (Biederman J,
Faraone S, Taylor A, Sienna M, Williamson S, Fine C. Diagnostic continuity between
child and adolescent ADHD: Findings from a longitudinal clinical sample. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1998; 37: 305-313. Dalsgaard S, Mortensen P, Frydenberg M,
Thomsen H. Conduct problems, gender and adult outcome of children with attentiondeficit hyperactivity disorder. British Journal of Psychiatry 2002; 181: 416-421).
Dentro de los trastornos del comportamiento se incluye a:
 Trastorno hipercinético.
 Trastorno oposicionista desafiante.
 Trastorno de conducta.
En el DSM-IV se clasifican dentro del déficit de la atención y de la conducta disruptiva.
En el CIE-10 en la categoría de trastornos del comportamiento y disociales.
Según el CIE-10 los trastornos hipercinéticos son un grupo de trastornos que se
caracterizan por:
 Comienzo precoz (antes de los 5 años).
 Combinación de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con
una marcada falta de atención y continuidad de las actividades.
 Presentarse en variadas situaciones y persistir a lo largo del tiempo.
TRASTORNO HIPERCINÉTICO O TRASTORNO POR DÉFICIT ATENCIONAL
CON HIPERACTIVIDAD.
Etiología y patogénesis:
Etiología desconocida.
Representa el final común de factores biológicos, sicológicos y sociales.
Partiendo de un enfoque médico que lo consideraba como trastorno neurológico, pasó a
ser estudiado, al no poder probarse su base orgánica, desde la óptica de sus aspectos
sicológicos y comportamentales.
Se consideran factores genéticos, neuroquímicos, neuroanatómicos, aspectos
sicosociales.
Factores genéticos;
 Goodman y Stevenson estimaron la herencia en cerca de 0.75 en 1989
 Familiares próximos de niños SDA 5 veces más posibilidades de tener SDA
 Un 50% de los hijos de un padre con SDA también tiene el trastorno.
 Incremento familiar de otros trastornos: personalidades antisociales, consumo de
drogas, depresión ansiedad y trastornos de aprendizaje.
 El SDA + T de Conducta se asocia más con familiares con SDA + conductas
antisociales comparado con los niños que presentan el SDA en su forma pura.
Factores neuroanatómicos;
 Rol de la corteza frontal
 Disfunción frontal: Hipoperfusión frontal MRI funcional. Rubia et al. 1999,
2000; Barkley, 1997; Berger 2000
 Déficit en capacidad de inhibición conductual y autocontrol. Barkley 1998
 Déficit en memoria de trabajo. Aboitiz y García 1997; Mehta et al 2000
Aspectos sicosociales;
 Severidad del SDA relacionado con estresores familiares y adversidad sicosocial
 Severidad asociado a comorbilidad
 Combinación de factores: SDA.
Formas adquiridas (traumáticas) del SDA;
 20% TEC severos: INATENCIÓN IMPULSIVIDAD
 TEC: Cercanía al cráneo: regiones frontales y prefrontales
 Impacto en la sustancia blanca.
 Edema: hipoperfusión núcleo caudado y striatum
 SDA se relaciona más con TEC.
Neurotransmisores involucrados en el TDAH

Las regiones ricas en noradrenalina y dopamina están consistentemente
implicadas
Sistemas
Atencionales
Neurotransmisor
Implicado
Posterior
Noradrenalina
Anterior
Noradrenalina y
Dopamina
Actividad
Desconexión con el
estímulo
Cambio de foco a un
nuevo estímulo
Prestar atención al
nuevo estímulo
Análisis de datos
Preparación para la
respuesta
Posterior
Anterior
Pliszka SR, McCracken IT, Maas JW. Catecholamines in Attention Deficit Hyperactivity Disorder:
Current Perspectives. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35(3):264-272; Mefford and Potter et. al Medical
Hypotheses, 1989; Robbins & Everitt, 2000
Prevalencia
La HA constituye un problema bastante común en niños en edad escolar. Estudios
epidemiológicos recientes aportan porcentajes variables, según criterios diagnósticos:
Si se pregunta a los padres de niños de edades comprendidas entre 6 y 12 años si sus
hijos son inquietos, la respuesta será afirmativa para 35-50% de los niños y el 20-25%
de las niñas.
Los profesores aseguran que el 40% de sus alumnos son inquietos y que el 30% presta
poca atención en clase.
Si se pide al profesor que se refiera exclusivamente al grupo de niños que presenta una
notable HA y falta de atención desde que empezó a asistir al colegio, el porcentaje se
reduce al 5-10% de chicos de EGB.
Si a los criterios anteriores añadimos la dificultad de aprendizaje y un historial
preescolar positivo, el total se reduce al 5% de los escolares.
En Chile, en un estudio de escolares de 1° básico, se encontró una prevalencia de 6,2 %.
A nivel internacional, se habla de un 5 – 10 % de prevalencia del TDAH.
DIAGNOSTICO:
Se establece en base a la historia clínica, considerando los aspectos evolutivos del
desarrollo, sicometría, evaluación sicoeducacional, observación en la entrevista.
Test de Conners completo para padres y profesores.
En el trastorno de déficit atencional existe una triada sintomatológica característica que
incluye síntomas de desatención, de hiperactividad y de impulsividad.
 Criterios para el diagnostico del trastorno por déficit atencional con
hiperactividad.
A.- Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por al menos
durante seis meses, con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación
con el nivel de desarrollo.
SINTOMAS DE DESATENCIÓN:
A menudo no presta atención en los detalles e incurre en errores por descuido en las
tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas.
A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u
obligaciones en la escuela o trabajo (ello no se debe a falta de comprensión de las
instrucciones o a conductas negativistas).
A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
Evita o se siente disgustado con tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido
(trabajos escolares o domésticos).
A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (útiles escolares,
herramientas, etc.)
A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
A menudo es descuidado y olvida sus actividades diarias.
B.- Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han
persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e
incoherente en relación con el nivel de desarrollo.
SINTOMAS DE HIPERACTIVIDAD:
Mueve manos y pies, sin control en su asiento.
A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en la que se espera
que permanezca sentado.
A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que ello es inapropiado.
Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
Siempre muestra acciones motoras (“esta en marcha”).
A menudo habla en exceso.
SINTOMAS DE IMPULSIVIDAD.
A menudo precipita respuestas antes de haber sido completada la pregunta.
A menudo tiene dificultades para respetar turno.
A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (conversaciones o
juegos).
C.- Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban
alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.
D.- Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más
ambientes.
E.- Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la
actividad social, académica o laboral.
F.- Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un TGD,
esquizofrenia u otro trastorno sicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental (trastorno del estado de ánimo, ansiedad, disociativo o de
personalidad).
El DSM-IV lo clasifica y codifica en tres sub-tipos:
 F 90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Tipo combinado.
Cuando 6 o más síntomas de desatención y 6 o más síntomas de hiperactividadimpulsividad han persistido durante 6 o más meses.
 F 90.8 Trastorno por déficit atención con hiperactividad. Tipo con predominio
del déficit de atención. Cuando 6 o más síntomas de desatención y menos de 6
síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por más de 6 meses.
 F 90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Tipo con
predominio hiperactivo- impulsivo. Cuando 6 o más síntomas de
hiperactividad-impulsividad y menos de 6 síntomas de desatención han
persistido por más de 6 meses.
 F 90.9 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado.
TRASTORNO HIPERCINÉTICO.
Con predominio de inatención 20-30 %
 Fácilmente distráctil
 Sin excesiva hiperactividad ni
impulsividad en conducta.
Con predominio de Hiperactividad
e Impulsividad 15 %
 Extremadamente hiperactivo e impulsivo
 Inatención leve o ausente
 En general en niños menores
Tipo Combinado 50-60%
 Subtipo más frecuente
 Presenta 3 signos centrales del
trastorno.
Con
predomino
inatención
20-30%
Combinado
50- 60%
Con
predominio
hiperactivo
<15%
Sub-Tipo Déficit de Atención:
En niñas, escolares mayores, más problemas de aprendizaje y de tipo internalizable
Sub-Tipo Hiperactivo-Impulsivo
niños más pequeños, problemas conductuales
Sub-Tipo Combinado
Más problemas aprendizaje y de problemas externalizables
Diagnostico diferencial:
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
Hiperactividad normal.
Trastornos específicos del aprendizaje.
Mal rendimiento escolar por otras causas.
Trastorno de conducta.
Trastorno oposicionista desafiante.
Trastornos depresivos y episodios maniacos.
Trastornos ansiosos.
Trastornos adaptativos.
Trastorno primario de la vigilancia.
Otros.
TRASTORNO HIPERCINÉTICO Y COMORBILIDAD:

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Trastornos del ánimo: 15 a 75%.
Trastorno depresivo: 38%.
Trastornos por ansiedad: 25%.
Trastorno de conducta: 30 a 50%.
Trastorno de aprendizaje: 10 a 92%.
Tics: presentan un 75% con respecto al 5 a 10% en población control.
Abuso de sustancias: aumento del riesgo de abuso en la adolescencia, en la
población no tratada. Discapacidad social es un predictor significativo de
Trastorno por Abuso de sustancias o de conducta.
 Dificultades en el aprendizaje. Las sufren el 70-80% de los hiperactivos; entre
el 30-45% de los niños con este problema son hiperactivos;
 Mala conducta. El 75% de los hiperactivos, se comporta mal en clase y el 38%
de los niños con mala conducta en clase son hiperactivos; el 40% de los
expulsados de la escuela elemental son hiperactivos
TRATAMIENTO:
Sicoeducacional:
 Nivel familiar y/o parental.
 Nivel educacional.
Sicoterapia:
 Terapia individual.
Terapia farmacológica:
 Sicoestimulantes: Anfetamina, Metilfenidato, Atomoxetina, Pemolina.
Curso y pronóstico:
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Un 30 a 60 % continúa con signos en la adolescencia.
Un 11 % en la vida adulta.
Los principales predictores de persistencia del trastorno son:
La tendencia familiar.
Bajo nivel socioeconómico.
Disfunción parental.
Comorbilidad con patologías conductuales y trastornos afectivos.
TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE.
Constituye un cuadro de consulta frecuente y puede presentarse como primer
diagnóstico o como comorbilidad, de ser así resulta un factor mantenedor y/o agravante
de otras patologías psiquiátricas.
La primera descripción como trastorno aparece en 1980 (DSM-III-R), como trastorno
negativista desafiante.
En las últimas clasificaciones se lo relaciona con los trastornos de conducta social.
En la presentación de este cuadro participan factores:
 Individuales.
 Ambientales familiares.
 Ambientales socioculturales.
Se caracteriza por un patrón persistente de conducta marcadamente oposicionista,
desafiante, desobediente, provocativa, subversiva y hostil, en ausencia de otros
comportamientos antisociales o agresivos que violen las normas o derechos de los
demás y que estaría claramente fuera de los límites normales del comportamiento, en
relación a niños de la misma edad y contexto sociocultural.
Son niños muy hiperactivos, con baja tolerancia a la frustración y parecen estar
permanentemente resentidos.
De preferencia las conductas aparecen en el medio familiar o con personas cercanas al
niño.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS: DSM-IV.
A.- A menudo se encoleriza e incurre en pataletas.
A menudo discute con adultos.
A menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas.
A menudo molesta deliberadamente a otras personas.
A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.
A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros.
A menudo es colérico y resentido.
A menudo es rencoroso o vengativo.
B.- Las alteraciones conductuales causarían impedimentos significativos en el
funcionamiento social, académico u ocupacional.
C.- No existiría un cuadro sicótico o afectivo a la base.
D.- No se cumpliría los criterios de trastorno de conducta, y en las personas de 18 años
o más, los criterios de trastorno antisocial de la personalidad.
El CIE-10 plantea que lo más característico es que los desafíos son en forma de
provocaciones que dan lugar a enfrentamientos y agresiones que, por lo general, se
comportarían con niveles excesivos de groserías, falta de colaboración y resistencia a la
autoridad. Característicos de niños por debajo de los 9 ó 10 años.
Prevalencia y curso:
Se presenta en un 2 a 16 % de la población.
Mayor frecuencia en hombres 2:1.
Se inicia en la etapa escolar.
Diagnóstico diferencial:
 Período oposicionista del desarrollo.
 Trastorno de conducta.
 Trastorno por déficit atencional con hiperactividad.
 Retardo mental.
 Alteraciones del lenguaje comprensivo.
 Trastorno sicótico y trastorno del ánimo.
 Trastorno específico del aprendizaje.
Tratamiento:
 Multimodal y sistémico.
 Se requiere terapia familiar que tiene como objetivos alcanzar mayor eficiencia
y funcionalidad en el ejercicio de los roles parentales.
 En la terapia individual los objetivos, serán desarrollar habilidades
interpersonales sanas, análisis de la dinámica relacional, lograr mayor autonomía
y revertir los patrones interaccionales anormales, manejo de rabias e intolerancia
a la frustración.
TRASTORNO DISOCIAL.
M. Klein interpretó los comportamientos disociales como "la búsqueda inconsciente de
un Superyo externo, centrado en el castigo, más clemente que el Superyo interno
pregenital y terrorífico"; J. Bowlby ha mostrado la influencia de las separaciones
precoces de la madre señalando que el objetivo de los comportamientos alterados sería
"facilitar el reencuentro con la figura de afecto y evitar toda ulterior separación"; para
Winnicott, "cuando en un niño se manifiesta la tendencia antisocial, sabemos que el
niño alberga cierta esperanza de hallar el modo de llenar el vacío. Este vacío se produjo
al truncarse la continuidad de la provisión ambiental en una fase de dependencia
relativa.
En todos los casos antisociales ha existido esta interrupción cuyo resultado ha sido la
detención de los procesos de maduración y la provocación en el niño de un doloroso
estado clínico de confusión. La perversidad desaparece cuando el vacío queda lleno“ "es
como si el niño buscara algo digno de ser destruido inconscientemente busca algo bueno
que ha perdido en una etapa previa y con el que está enojado precisamente porque lo
perdió“.
La conducta disocial reflejaría fallas en los procesos de socialización, en términos de
la internalización de normas y reglas de comportamiento, como también deficiencias
en el desarrollo de habilidades socio - cognitivas, capacidad de toma de perspectiva,
en la evolución del desarrollo moral y afectivo.
Sicopatología relevante en el trastorno:
 Hiporreactividad sensorial y patrones de búsqueda intensa de estímulos, junto a
hiperactividad motora.
 Escaso o nulo desarrollo de la capacidad de empatía, ausencia de sentimientos
de culpa y remordimiento, con tendencia a responsabilizar a los otros de sus
propias acciones.
 Alteraciones en el establecimiento de vínculos afectivos.
 Descontrol impulsivo, principalmente agresivos.
 Falta de tolerancia a la frustración, con dificultades para postergar la
gratificación.
 Irritabilidad, temperamento explosivo y actitud desconsiderada con los otros
 Deficiencias en desarrollo moral.
Prevalencia:
La tasa de prevalencia del trastorno de conducta varía entre un 2% -9 % en niñas y un
6-16% en varones. La cual tiende a aumentar con la edad.
Menos de la mitad de los niños que cumplen criterios para un trastorno de conducta
presentarán un trastorno antisocial de personalidad de adultos, la presentación precoz
del cuadro es un factor de mal pronóstico.
Olweus (1980) define las cuatro variables más importantes en determinar la conducta
delictiva en adolescentes como: 1. Permisividad de la madre ante la agresividad,
2. Negativismo de la madre hacia el niño, 3. Temperamento del niño (irritable, genio
corto, negativo) y
4. Uso por los padres de métodos de poder que contribuyen a la agresividad (amenazas,
castigos físicos...).
Factores de riesgo para padecer un trastorno de conducta, se da un acuerdo general
para los siguientes datos:
 El trastorno de conducta es más frecuente en varones.
 Para algunos autores las tasas de prevalencia son inversamente proporcionales al
nivel socioeconómico, aunque en este punto existe controversias, pues otros
autores no encuentran una relación tan estrecha.
 El trastorno de conducta aumenta con la edad (Costello, 1990).
 La conflictividad en el medio familiar y el bajo rendimiento escolar, son
otros dos factores de riesgo (Anderson et al 1989, Moffitt, 1990)
Patogénesis:
Genética.
Existen hallazgos que apoyan la existencia de una cierta vulnerabilidad genética.
Es probable que exista algún tipo de predisposición genética para las conductas
violentas, pero se ignora qué es exactamente lo que se hereda y qué factores son
necesarios para que se manifieste en la conducta del sujeto, es decir el fenotipo.
Estudios fisiológicos.
Los sujetos con conductas antisociales tienen una innata reactividad disminuida del
sistema nervioso autónomo (SNA) a los estímulos aversivos (Mednick, 1981; Hare,
1970), siendo valorada principalmente por el ritmo cardiaco y la conductancia de la piel.
Mednick and Volavka (1980) postulan que una combinación de baja reactividad del
SNA, respuesta anticipatoria disminuida y lenta recuperación ante una situación de
temor, hará que el niño esté menos capacitado que otros a aprender de la experiencia.
Estudios neuroquímicos:
La investigación actual sobre los mecanismos de neurotransmisión en el trastorno de
conducta, indica la existencia de un descenso de la función noradrenérgica y de la
función serotoninérgica, sin que se haya demostrado una disminución de la función
dopaminérgica.
Estudios neuroanatómicos:
El hipotálamo, la amígdala y la corteza orbitaria prefrontal son tres estructuras
cerebrales implicadas en las conductas agresivas.
Factores del desarrollo:
Las dificultades en el aprendizaje, sin embargo, son muy prevalentes en jóvenes con
trastornos de conducta, y el grado de dificultad, particularmente en habilidades verbales,
a menudo corresponde con el grado de desadaptación de los chicos.
Factores familiares:
La desorganización del medio familiar, las agresiones físicas entre los padres, la
discordia, las agresiones y los déficit emocionales del niño son frecuentes en la historia
personal de jóvenes delincuentes, y un aspecto de enorme interés es conocer qué
factores asociados determinan que un niño maltratado evolucione o no hacia conductas
delictivas.
El trastorno disocial implica: Factores individuales, en el que se incluyen las
influencias
genéticas,
fisiológicas,
neuroquímicas,
neuroendocrinas
y
neuroanatómicas así como otras condiciones individuales de riesgo, factores
familiares y factores sociales.
Diagnóstico:
Existe una amplía concordancia en la descripción de los criterios diagnósticos entre el
CIE-10 y el DSM-IV. El DSM-IV establece que deben estar presente 3 o más de las
conductas problemas en los últimos 12 meses y al menos la existencia de uno en los
últimos 6 meses. Además debe provocar deterioro clínicamente significativo de la
actividad social, académico o laboral. Si la persona tiene 18 años o más los criterios no
corresponden a un trastorno de personalidad antisocial.
Clasificación del trastorno disocial, según edad de aparición del cuadro:
Trastorno
1.- antes de los 10 años.
disocial
de 2.- antecedentes de sociopatías y violencia familiar.
inicio en la 3.- conductas de TOD desde la infancia.
infancia
4.-antecedentes de TDAH, aprendizaje y bajo rendimiento.
5.- alteraciones neurosiquiátricas, más constitucional.
6.- más agresivos y con tendencia a la adultez.
7.- incidencia elevada de consumos.
8.- mayor en hombres.
Trastorno
1.- en la adolescencia.
disocial
de 2.- escasez de comportamientos problema antes de la
inicio en la adolescencia.
adolescencia. 3.- actividades desafiantes e ilegales en grupos cerrados.
4.- menor agresividad física hacia los demás.
5.- abandonan estas conductas al entrar a la adultez.
6.- mas frecuente en mujeres, jóvenes más pobres, de medio
urbano y minorías.
7.- no presentan problemas graves de aprendizaje, bajo CI o
alteraciones neurológicas.
TRASTORNO DISOCIAL CIE-10
TRASTORNO DE CONDUCTA DSMIV
Algunos de los siguientes síntomas
durante 6 meses o más, según la
subcategoría
Rabietas constantes
Discusiones con adultos
Provocadores y desafiantes
Molestias deliberadas a personas
Culpa a otros de sus faltas
Quisquilloso e irritable
Enfadado o resentido
Carácter rencoroso y vengativo
Mentiroso e incumplidor
Peleas físicas que él provoca
Alguna vez ha usado un arma
Suele ausentarse de casa por la noche
Crueldad física con otras personas
Crueldad física con los animales
Destrucción deliberada de la propiedad
ajena
(por medios distintos al incendio)
Tres o más de los siguientes síntomas
durante 12 meses, con al menos un
síntoma presente durante 6 meses
Agresión hacia las personas y animales
Burlas, amenazas e intimidación a la gente
Peleas físicas que él inicia
Ha usado un arma que puede causar
daños físicos graves
Crueldad física con la gente
Crueldad física con los animales
Delitos violentos con enfrentamientos con
sus víctimas.
Fuerza a las personas a tener relaciones
sexuales con él.
Destrucción de la propiedad
Incendios deliberados.
Destrucción deliberada de la propiedad
ajena sin incendios.
Incendios deliberados
Engaños o robos
Robos de objetos valiosos sin violencia Violación propiedad privada (casa,
hacia las víctimas
edificios, coches,...)
“Cimarras" en el colegio
Mentiroso incumplidor
Robo de objetos valiosos sin violencia
Abandono del hogar al menos en dos
ocasiones o en una ocasión más de una
noche
Delitos violentos con enfrentamientos con
sus víctimas
Fuerza a la persona a tener actividad
sexual con él
Intimida a la gente
Violación de propiedad privada (casa,
edificios, coche...)
Violación de la normas
Suelen ausentarse de casa por la noche
(<13 años)
Abandono del hogar por la noche en más
de dos ocasiones o una sola vez si tarda en
volver
Frecuentes “cimarras" en el colegio (<13
años)
Comorbilidad:
 TDAH.
 Trastorno depresivo.
 Trastorno ansioso.
 Trastorno de aprendizaje.
 CI límite.
 Consumo y dependencia de OH y drogas.
Tratamiento:
Tanto el diagnóstico precoz como la derivación oportuna son de especial importancia en
este trastorno, debido a la potencial generalización de los comportamientos disruptivos
y la incorporación de nuevas conductas disociales, el deterioro de las relaciones y por la
cristalización de estos comportamientos y evolución a un trastorno de personalidad.
El tratamiento debe ser precoz y dentro del año de iniciado el trastorno.
El enfoque debe ser multisistémico que considere los distintos factores participantes.
Se requieren intervenciones destinadas al individuo, la familia y medio social inmediato
(escuela).
El trastorno disocial es una patología de enorme implicancia en el medio social, pues se
presenta con comorbilidades severas y que son de difícil impacto terapéutico, es por
esto que se necesita de múltiples estrategias de abordaje.
La terapia individual orientada al entrenamiento en habilidades socio cognitivas y en
resolución de problemas, a través de generar un vínculo terapéutico.
En la terapia sistémica, es fundamental que los padres entiendan que la autoridad, la
firmeza y la coherencia son actitudes educativas imprescindibles para ayudar al niño.
El método instruye a los padres en el uso del refuerzo positivo para conductas ajustadas
y del castigo leve, no violento (pérdida de privilegios, disminución del tiempo de
recreo...) en el caso de infracciones.
Los dos factores claves para el éxito del tratamiento son:
 1) la motivación paterna para el cumplimiento del tratamiento y para traspasar
lo aprendido en las sesiones de terapia a las situaciones en las que sus hijos
muestran conductas agresivas y desajustadas (Lochman et al. 1984),
 2) la adecuación de las expectativas paternas a las posibilidades reales del hijo,
con tolerancia a las situaciones en las que el grado de desafío del niño sea muy
elevado y la capacidad para percibir oportunidades que sean susceptibles de un
refuerzo positivo.
La terapia farmacológica orientada al control de conductas agresivas e impulsivas
(neurolépticos, estabilizadores del ánimo, antidepresivos)
Coordinación a nivel comunitario con el colegio, consultorios de atención primaria etc.
Debido a la alta prevalencia, la refractariedad y cronicidad de estos trastornos, se ha
planteado la relevancia de acciones de prevención, para mejorar las condiciones
ambientales de riesgo y el fortalecimiento de competencias y recursos personales en los
niños, especialmente en la primera década de la vida.
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