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SEMANA 4 TEMAS 4 Y 5 COCOS Y BACILOS PATÓGENOS I. COCOS PATÓGENOS. I.1. Gram-positivos: A) ESTAFILOCOCOS: Staphylococcus aureus (Estafilococo coagulasa positivo) Ocasiona lesiones de la piel localizadas y delimitadas. Son el FOCO PRIMARIO. Por lo general las lesiones no están complicadas, pero el paso de microorganismos a circulación conduce a la fiebre + síntomas del órgano afectado: Neumonía Abscesos pulmonares Osteomielitis Meningitis Absceso cerebral Piartrosis Endocarditis LESIONES EN PIEL (Purulentas y No Purulentas): Foliculitis, Impétigo, Celulitis, Diviesos. Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus (Estafilococos coagulasa negativos) Causan infecciones de vías urinarias, por lo común en relación con el uso de dispositivos prostéticos o sondas permanentes. Para diferenciar a dichos agentes, Staphylococcus aureus es coagulasa-positiva, mientras que sus otros congéneres Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus saprophyticus son coagulasanegativos. 1. Distribución: Mundial. La incidencia máxima se observa en zonas donde la higiene personal no es óptima (en cuanto al empleo de agua y jabón) y existe hacinamiento. Es frecuente entre los niños, especialmente en estaciones calurosas, y en varones no circuncidados al llegar a la pubertad, si durante el baño no se retraen el prepucio para asearse dicha zona pueden crear un microhábitat que favorece el crecimiento de un estafilococo. 2. Modo de transmisión: El sitio principal de colonización lo constituyen los orificios nasales y las zonas cubiertas de pelo, de ahí la importancia de lavarse continuamente las manos luego de tocar una mascota. La fuente más común de propagación epidémica son las personas con alguna lesión purulenta. 3. Toxina de Staphylococcus aureus en alimentos: Los alimentos relacionados a la intoxicación por toxina de Staphylococcus aureus son el queso salado, crema pastelera, pastelería con relleno de papa. Se produce un estímulo del nervio vago que termina por generar: dolor de cabeza, náuseas, vómitos, diarrea. No requiere tratamiento porque es autolimitada. 4. También la toxina actúa como un Superantígeno: se conoce al superantígeno como aquel que estimula gran cantidad de poblaciones de Linfocitos T h sin tener que ser presentado por las CPA. TRATAMIENTO DE LOS ESTAFILOCOCOS Infecciones cutáneas COTRIMOXAZOLE localizadas, no extendidas, no complicadas: En presencia de abscesos, cualquier localización: drenaje quirúrgico del material purulento + antibióticoterapia como se indica en las lesiones complicadas. Lesiones complicadas: PENICILINA O CEFALOSPORINAS (cefalexina o cefadroxilo) O CLINDAMICINA Para cepas de Staphylococcus aureus-meticilina resistentes: VANCOMICINA, también conocidas por las siglas en inglés MRSA. Paciente sin respuesta a tratamiento de primera elección: indíquese Prueba de Sensibilidad a Antibióticos. IMPÉTIGO EN SALA DE NEONATOS (BROTE): El impétigo del recién nacido (pénfigo neonatorum) es una de las enfermedades estafilocócicas que se adquieren con mayor frecuencia en las salas de neonatos. Las lesiones características cutáneas ocurren en la nariz o el ombligo, la conjuntiva, el sitio de la circuncisión o el recto de los lactantes. Las lesiones pueden estar distribuidas en cualquier parte del cuerpo, pero más a menudo afectan las partes cubiertas por pañales e intertriginosas. Inicialmente son vesículas y luego son purulentas (Tipo vesículopústula). La rotura de las pústulas purulentas facilita la diseminación periférica. Los problemas surgen en los hospitales por descuido de las técnicas asépticas y se agravan por las cepas nosocomiales resistentes a antibióticos. En caso de lesiones impetiginosas localizadas, se eliminar costras, se limpia la piel, y se aplica pomada de ÁCIDO FUSÍDICO al 2% por 7 a 10 días y lavar con un antiséptico suave como Clorhexidina 4 a 6 veces al día. Son sustitutos de ácido fusídico, la MUPIROCINA o la BACITRACINA. Combinar con dicloxacilina vía oral, pero si es alérgico a la penicilina usar eritromicina. B) ESTREPTOCOCOS: Clasificación según el patrón de hemólisis en Agar Sangre: Definiciones: HEMÓLISIS α: Se define como aquella que aparece alrededor de la colonia en forma se halo verde oscuro, por lo cual se le conoce también como hemólisis incompleta. HEMÓLISIS β: El halo alrededor de la colonia es transparente y no presenta coloración. Los patrones de hemólisis sólo se presentan en Agar Sangre únicamente, y no se pueden observan en agar chocolate, MacConkey, Manitol Sal, u otro. La clasificación en grupo se refiere a la agrupación hecha por Lancefield hace muchos años basándose en el análisis del ARN ribosomal, pero se mantiene en la actualidad para referirse a algunas de las especies de la familia Streptococacea, lo cual no ocurre en los estafilococos. α hemolíticos No clasificables Streptococcus pneumoniae Streptococcus Grupo Viridans β hemolíticos No hemolíticos Grupos piogénicos GRUPO A Streptococcus pyogenes GRUPO B Streptococcus agalactiae GRUPO C Streptococcus dysagalactiae GRUPO D Streptococcus bovis Streptococcus equinus 1. Patologías principales no confundidas con los estafilococos: a) Angina estreptocócica con 4 características, a saber: fiebre, dolor de garganta, amigdalitis o faringitis exudativas y adenopatía cervical dolorosa. Pueden presentarse glomérulonefritis aguda en un lapso de 10 días tras el inicio de la enfermedad, o fiebre reumática aguda en un lapso de 20 días. Estos dos últimos padecimientos siguen la reacción de Arthur o Hipersensibilidad III (por depósito de inmunocomplejos). b) Fiebre reumática es una complicación cardiopática de la infección más que un cuadro causado por la bacteria. Se presenta FIEBRE + DOLORES ARTICULARES (de allí su nombre) + CAMBIOS EN EL ELECTROCARDIOGRAMA + ERITEMA MARGINADO + COREA DE SYNDEHAM. c) La escarlatina es una forma de enfermedad estreptocócica que se caracteriza por erupción cutánea fina o puntiforme y lengua aframbuesada. El diagnóstico clínico de la escarlatina se denomina “prueba de la huella amarilla”, y consiste en que el médico con la mano extendida hace presión sobre la región abdominal lateral y al retirarla efectivamente queda impresa una huella amarilla, que es patognomónica de la escarlatina. Cuando la enfermedad cede aparece mucha descamación en todas las zonas del cuerpo, y puede llegar a tener las mismas consecuencias que la angina estreptocócica. d) La erisipela es una celulitis aguda de predominio en mujeres que se caracteriza por: fiebre y una lesión roja, dolorosa, edematosa y amplia de la piel, casi siempre con bordes definidos y elevada. Los sitios comúnmente afectados son la cara y las piernas. e) Los estreptococos de otros grupos también pueden provocar enfermedades. Los βhemolíticos del grupo B a menudo se identifican en la vagina y pueden causar SEPSIS + MENINGITIS SUPURATIVA NEONATAL. El que se debe detectar primordialmente es Streptococcus agalactiae cuyo polisacárido capsular o glicocálix se clasifica en serotipos, siendo el Ia – II – III y V los son muy letales en el 90% o más de los recién nacidos. Considerando que la tasa de letalidad por esta infección es del 20% y que entre el 10 – 15% de las mujeres están colonizadas, es necesaria la prevención mediante una prueba denominada estudio de colonización entre las semana 35 y 37 de embarazo. TRATAMIENTO INTRAVENOSO: Penicilina o Ampicilina + un aminoglicósido como la Gentamicina. En las alérgicas a penicilina, usar eritromicina o clindamicina. En cepas muy resistentes: VANCOMICINA. El tratamiento se instaura desde el comienzo del trabajo de parto y durante toda su duración, a las mujeres colonizadas con estreptococos del grupo B. Se han establecido 4 tipos de portadores: los de tipo anal, vaginal, faríngeo y cutáneo. TRATAMIENTO PARA TODOS LOS CASOS DE ESTREPTOCOCOS CON EXCEPCIÓN DEL NEUMOCOCO Primera elección: Penicilina intramuscular, de tipo G benzatínica o procaínica. Esto se debe a que hasta la fecha no se reporta resistencia a penicilina en los estreptococos. El tratamiento debe producir niveles adecuados de penicilina durante 10 días. Ese tratamiento iniciado en las primeras 24 a 48 horas, aplaca el cuadro agudo, aminora las manifestaciones supurativas y evita la aparición de casi todos los casos de fiebre reumática y de glomérulonefritis. En pacientes alérgicos a penicilina, se usa ERITROMICINA, pero para este último pueden haber cepas resistentes. En ese caso usar TETRACILINA. Otras opciones en pacientes alérgicos a penicilina son: CLINDAMICINA O CEFALOSPORINAS. NEUMOCOCO: Streptococcus pneumoniae. El comienzo es repentino, con fiebre + escalofríos, dolor pleurítico, disnea, tos y esputo con color a herrumbre. El diagnóstico etiológico temprano es importante para el tratamiento. Puede sospecharse de un caso por el neumococo por la presencia de abundantes “diplococos Gram-positivos” junto con abundantes leucocitos en esputo. 1. Transmisión: Por diseminación de gotitas de saliva la hablar, toser o estornudar. La penicilina hace que el paciente deje de ser infeccioso entre 24 y 48 horas luego de iniciar el tratamiento. 2. Tratamiento de primera elección: PENICILINA G I.V. (usar ERITROMICINA si hay alergia a la penicilina). Hay neumococos resistentes a penicilina, por lo cual es de gran utilidad la prueba de sensibilidad a antibióticos de sitios estériles como la sangre y el LCR. Entre tanto el laboratorio reporta el antibiograma, los resistentes pueden tratarse con VANCOMICINA o CEFUROXIMA. 3. Prevención: En niños se aplica la vacuna con 13 valencias (3 dosis), adultos mayores de 65 años e inmunocomprometidos la misma vacuna pero 1 dosis. I.2. GRAM-NEGATIVOS: A) MENINGOCOCO: Neisseria meningitidis 1. Signos y síntomas: Su comienzo es repentino. Todo tiene relación con afectación de SNC: fiebre, cefalea intensa, náuseas y vómitos, rigidez de la nuca, petequias con máculas rosadas y vesículas. Puede haber delirio y coma. 2. Diagnóstico: Se confirma mediante la demostración de los meningococos típicos en un frotis de LCR teñido con Gram. Ellos son “diplococos Gramnegativos” 3. Tratamiento específico: El medicamento de primera elección en caso de enfermedad meningocócica comprobada es PENICILINA. Segundas opciones: AMPICILINA o CLORANFENICOL. En los niños, mientras se identifica el agente etiológico específico, el tratamiento debe ser eficaz también contra Haemophilus influenza y Streptococcus pneumoniae. La AMPICILINA es el fármaco más indicado contra esos dos agentes + una cefalosporina de tercera generación como CEFTRIAXONA, CEFTAZIDIMA y CEFOTAXIME. Antes de salir del hospital el paciente debe recibir RIFAMPICINA para asegurar que se eliminó el microorganismo. B) GONOCOCO: Neisseria gonorrhoeae 1. Signos y síntomas: A los 2 o 3 días después de la relación sexual riesgosa con la persona enferma, el hombre siente fuerte ardor al orinar y le sale pus amarillento por el orificio de la uretra que tiene un mal olor característico. Según experiencias anecdóticas en el campo muchos hombres narran el tener que cambiarse de ropa interior y de pantalones varias veces al día. En la mujer los síntomas son más difíciles de reconocer: muy pocas sienten ardor al orinar y el pus puede confundirse con otros flujos vaginales que son poco molestos por lo que la gonorrea puede pasar inadvertido. El gonococo se transmite por contacto sexual con una persona infectada. Debido al fuerte ardor al orinar, son los hombres los que principalmente buscan atención médica. En cambio en la mujer, sólo hasta que la infección se ha extendido ascendentemente produce dolores agudos. Si no trata a tiempo, la septicemia, que ocurre en muy bajo porcentaje, puede producir patologías como: meningitis, ceguera, neumonía, defectos cardiovasculares, daño hepático y renal, prostatitis, esterilidad, artritis, y ceguera en los recién nacidos que se contagian al pasar por el canal del parto. El gonococo afecta solo al epitelio cilíndrico y de transición, y por ello el epitelio vaginal de la mujer adulta (cubierto por epitelio escamoso estratificado) es más resistente a la infección, en tanto que el epitelio vaginal prepuberal cilíndrico o de transición, es susceptible. 2. Diagnóstico: Demostración de diplococos Gram-negativos en el material de la secreción purulenta. 3. Tratamiento de primera elección: CEFTRIAXONA. Expertos en urología recomiendan hoy en día que, debido a que hasta un 45% de los pacientes con gonorrea tienen también infección por clamidias, se administra DOXICICLINA para la erradicación de las clamidias potenciales (usar ERITROMICINA en la embarazada). II. BACILOS ENTÉRICOS GRAM-NEGATIVOS: A) Proteus: Sus dos especies más importantes en la microbiología médica son: Proteus vulgaris Proteus mirabilis Patologías: ITU, infección de heridas y úlceras de decúbito, otitis media e infecciones de vías respiratorias. Son antibióticos de elección de primera línea: CEFTAZIDIMA CIPROFLOXACINA B) Klebsiella: En este grupo tenemos 4 especies: Klebsiella pneumoniae: Neumonía, ITU, infección abdominal, endolftalmitis y osteomielitis. Klebsiella oxytoka: Causante de ITU. Klebsiella ozaenae: Produce rinitis atrófica. Klebsiella rhinoescleromatis: Afecta las vías respiratorias superiores. El tratamiento de elección de primera línea es: CARBAPENEMS (imipenem, meropenem) AMIKACINA COLISTINA C) Pseudomonas: De varias especies, hay una que la vamos a considerar prototipo y es Pseudomonas aeruginosa. Produce infecciones respiratorias en pacientes con fibrosis quística, infecciones en quemados, uñas verdes, infecta heridas traumáticas y quirúrgicas, produce enterocolitis necrotizante, queratitis/endoftalmitis por uso de lentes de contacto, otitis externas, meningitis, ITU. El tratamiento de elección puede ser: CARBAPENEMS AMIKACINA COLISTINA CIPROFLOXACINA PIPERACILINA/TAZOBACTAM TOBRAMICINA CEFTAZIDIMA D) Shigella dysenterieae, Salmonella typhi, Salmonella typhimurium y Salmonella enteritidis. A estos cuatro agentes los conocemos como productores de diarrea. Shigella dysenterieae es la clásica antroponosis (enfermedad que sólo afecta humanos), el segundo es el causante de la fiebre tifoidea y es capaz de generar portadores crónicos, lo cual significa que el enfermo se curó de su diarrea, pero sigue excretando el agente por casi un año o más. Y los últimos dos son los típicos ejemplos de enfermos que se convierten en portadores convalecientes, o sea, que continúan excretando al agente infeccioso unas semanas después de haber finalizado el cuadro diarreico. E) Yersinia, Aeromonas y Plesiomonas. También son géneros de bacterias que contienen miembros capaces de producir cuadros diarreicos autolimitados. Únicamente se hará la diferencia entre Yersinia enterocolitica que es productora de diarrea, y Yersinia pestis que es la causante de la muerte negra o peste negra, una epidemia que devastó Europa entre los siglos XVII y XVIII, y que hoy en día se mantiene endémica en algunas regiones de Estados Unidos en un ciclo silvestre. El ciclo silvestre se mantiene en gran medida gracias a animales resistentes a la enfermedad, pero sus madrigueras son reservorios importantes de pulgas infectadas y los cazadores pueden llevarse esas pulgas a los poblados. La bacteria Yersinia pestis infecta a las ratas y como parte de su cuadro clínico sufren una bacteremia, de ahí que las pulgas de las ratas se infecten al ingerir sangre contaminada. La bacteria produce una proteína que coagula la sangre en proventrículo de la pulga, lo que forma un coágulo e impide que la sangre ingerida llegue hasta el estómago, con lo cual la bacteria se reproduce en altas concentraciones en la parte anterior del tracto digestivo de la pulga, lo que facilita su salida con la sangre que vomita al alimentarse nuevamente. Cuando la rata muere, sus pulgas buscan otro hospedero que bien podría ser un humano. En este ciclo el vector más frecuente es la pulga de la rata, Xenopsylla cheopis, pero las pulgas de otros animales también funcionan como vectores, e incluso la pulga del humano Pulex irritans. Los 4 cuadros clínicos de la peste negra son: el bubónico, el hemorrágico, el meníngeo y el neumónico. F) Vibrios: Al hablar de Vibrios dejamos atrás a los bacilos rectos y nos abocamos a estudiar a los bacilos curvos Gram-negativos. Hay que tomar en cuenta que los Vibrios son halofílicos, es decir, sobreviven en concentraciones relativamente altas de sal. Vibrio cholerae: Actualmente se han descrito 7 pandemias; con 2 serotipos, el O1 y el O139. El serotipo O1 posee dos biotipos que son “el Clásico” y “El Torr”, ellos a su vez se subdividen en 2 serotipos conocidos como Ogawa e Inaba. El serotipo O139 tiene hasta la fecha un solo biotipo llamado “Bengala” y se descubre en Calcuta. FISIOPATOLOGÍA DEL COLERÁGENO: La bacteria se adquiere por contaminación fecal, ingiriendo alimentos o bebidas contaminadas con las heces de los enfermos, o dando la mano contaminada a un hospedero sano. La bacteria atraviesa la barrera gástrica y se adhiere a la mucosa del intestino delgado. Una vez adherida la bacteria no penetra la célula infectada pero produce una toxina proteica llamada colerágeno, compuesta por 2 subunidades (A y B). La B sirve de anclaje a la mucosa para que la subunidad A penetre a la célula intestinal y active la enzima Adenilato Ciclasa, produciendo hipersecreción de agua y cloruro y se bloquea la absorción de sodio; lo que agrava más la pérdida de electrolitos y la deshidratación del paciente que le causa la muerte por la secuencia de eventos: hemoconcentración, choque hipovolémico, coma y muerte. Las heces diarreicas del paciente se describen como en “agua de arroz”, por ser blanquecinas y líquidas y en ellas se excreta la bacteria en grandes concentraciones para lograr infectar a otro individuo sano. Obviamente, el lavado de las manos es una de las acciones preventivas más importantes, pues la contaminación fecal directa completa el mecanismo de transmisión. Vibrio mimicus: en Costa Rica se adquiere por ingerir huevos de tortuga, y es bioquímicamente similar al causante del cólera. Vibrio parahaemolyticus: causa diarrea similar al cólera y se relaciona con consumo de pescado crudo contaminado, estilo ceviche, o también se ha relacionado con el sushi. G) Escherichia coli O157:H7, E. coli O104:H4. Ambas bacterias se asocian con el síndrome urémico hemolítico, una complicación de la diarrea hemorrágica (disentería) causada por las toxinas de esta bacteria, llamadas Shiga 1 y 2 o Vero I y Vero II. Los agentes están implicados en brotes de diarrea de origen alimentario asociados a carne de res mal cocinada. En Costa Rica han ocurrido unos tres casos del Síndrome Urémico Hemolítico (SUH), atendidos en el Hospital Nacional de Niños, de los cuales sólo uno sobrevivió: una niña que provenía de una zona ganadera, por lo cual, epidemiológicamente, permite asociarlo con la bacteria en cuestión. ¿En qué consiste el Síndrome Urémico Hemolítico? Sólo se presenta en niños a raíz de la toxina de las bacterias (SHIGA) Pródromo: Dolor abdominal, diarrea acuosa hemorrágica, vómito, fiebre. Fase aguda: Anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, insuficiencia renal aguda. Fase crítica: Hepatitis aguda con ictericia. A nivel de SNC: irritabilidad, letargia, alteración de la personalidad, convulsiones, coma. Tratamiento: De soporte, hidratación, etc. Diálisis y plasmaféresis. NO dar antibióticos. En caso de tener que hacerlo, dar únicamente carbapenems. Ahora efectúe la autoevaluación de los temas 4 y 5 vistos anteriormente: AUTOEVALUACIÓN 1. El lavado con un antiséptico suave 4 o 6 veces al días junto con la aplicación de pomada de ácido fusídico al 2% para eliminar las costras y limpiar la piel, es una medida a tomar en la infección neonatal cutánea supurativa denominada: A) Roseola infantum B) Impétigo C) Celulitis D) Foliculitis 2. De acuerdo con la clasificación de los estreptococos según el patrón de hemólisis en agar sangre, la especie β-hemolítica del grupo A causante de amigdalitis y angina estreptocóccica, corresponde a: A) Streptococcus agalactiae B) Streptococcus pyogenes C) Streptococcus dysagalactiae D) Streptococcus del Grupo Viridans 3. Ante una infección por una cepa patógena conocida como Staphylococcus aureusMeticilino-Resistente (del inglés MRSA), sea cual sea el cuadro clínico que el paciente presenta, el antibiótico de elección es la: A) Cefalexina B) Vancomicina C) Eritromicina D) Clindamicina 4. Dos sitios anatómicos en el ser humano muy importantes donde se encuentran los estafilococos los constituyen: A) los orificios nasales y las zonas cubiertas de pelo. B) los folículos pilosos y la mucosa bucal. C) el perineo y las zonas intertriginosas. D) las glándulas sebáceas y la mucosa respiratoria inferior. 5. Caso: Paciente de 5 años de edad presenta erupción cutánea fina y punteada, el examen bucal muestra lengua aframbuesada y da positivo por la prueba de la huella amarilla que es patognomónica de esta enfermedad. Se trata con penicilina i.m. y un mes después es dado de alta sin complicaciones. ¿Cuál es el diagnóstico del caso? A) Pénfigo B) Escarlatina C) Erisipela D) Eritrodermia difusa 6. La prueba denominada estudio de colonización efectuada entre las semanas 35 y 37 de embarazo, cuando resulta positiva, tomando en cuenta que la parturienta tolera los β-lactámicos, se elige por vía intravenosa la administración durante el parto de un aminoglicósido como gentamicina junto con: A) Vancomicina B) Cefuroxima C) Ampicilina D) Cloranfenicol 7. Caso: Paciente masculino de 4 años de edad ingresa a urgencias con fiebre de comienzo súbito, cefalea, náuseas y vómitos, rigidez de la nuca y petequias con máculas rosadas y vesículas, y algunos episodios de delirio. Se le realiza un frotis de LCR y se observan abundantes diplococos Gram-negativos. En el hemograma se hallan 16 500 leucocitos/mm3. Se trata con cloranfenicol junto con cefotaxime y el cuadro remite. Antes de ser dado de alta se le prescribe Rifampicina para asegurar que se eliminó el microorganismo. ¿Cuál es la bacteria que produjo la patología descrita? A) Staphylococcus aureus B) Streptococcus pneumoniae C) Neisseria meningitidis D) Haemophilus influenzae 8. La característica de los casos de Pseudomonas aeruginosa es que son muy comunes en pacientes con: A) Infecciones de tracto urinario B) Fibrosis quística C) Daño hepático y renal D) Rinitis atrófica 9. En el ciclo biológico de Yersinia pestis es con certeza verdadero que ocurra que: A) la mordedura de una rata infectada transmita la peste a un humano. B) la picadura de una pulga infectada transmita la peste a un humano. C) en el estómago de la pulga la bacteria se reproduzca en altas concentraciones. D) una vez que la pulga pique a un hospedero éste sufra defectos de la coagulación. 10. La diarrea por Vibrio cholerae ocurre por: A) invasividad a las células intestinales por adhesión mediante sus fimbrias B) hipersecreción de sodio y potasio de las células intestinales C) activación de la Adenilato-ciclasa mediante la subunidad A del colerágeno D) bloqueo irreversible de la ATPasa/ Na+/K+ de membrana RESPUESTAS: 1. B – 2. B – 3. B – 4. A – 5. B – 6. C – 7. C – 8. B – 9. B – 10. C Calificación: número de aciertos x 10 = _________ x 10 = ___________%