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Ministerio de Salud Pública Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana Facultad “Dr. Salvador Allende” Policlínico Universitario Héroes de Girón. Tratamiento y seguimiento de pacientes con urgencias hipertensivas. Trabajo para optar por el Título de Master en Urgencias Médicas. AUTORES MsC. Dr. Jesús Pintos Valluerca. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Máster en Salud de los Trabajadores. Profesor Asistente. Dra: Omitsa Valdés Gutiérrez Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral Profesor Instructor. MsC. Dra. Elsa Tamara Chávez Rivero. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral Master en Salud Ambiental Profesor Asistente. Septiembre 2007. SÍNTESIS Se realizó un estudio descriptivo de corte trasversal en el servicio de Urgencias del Policlínico Universitario Héroes de Girón del Municipio Cerro, Ciudad de la Habana durante el período comprendido entre el mes de enero y diciembre del año 2006, con el objetivo de determinar la prevalencia y el tratamiento impuesto a los pacientes con crisis hipertensivas, tipo urgencia hipertensiva, en el Cuerpo de Guardia. Durante el evento agudo los pacientes se ingresaron en la sala de observaciones imponiéndosele tratamiento y permaneciendo ingresados hasta lograr el control del cuadro agudo, posteriormente al alta se citaron a consultas y se siguieron por seis meses. El mayor número de casos correspondió al sexo masculino y a los pacientes con edades entre 50 y 69 años, de color de piel no blanca, los trabajadores y los dirigentes. La mayoría de los casos padecían de Hipertensión Arterial entre 11 y 20 años. Un grupo mayoritario tenía indicado tratamiento no farmacológico detectándose irregularidades en el cumplimiento del mismo. La ingestión de sal y la obesidad fueron las condiciones asociadas mas frecuentes detectadas. El captopril por vía oral fue el tratamiento farmacológico más frecuente indicado en el momento de la crisis, detectándose un porciento importante de casos con signos de hipertrofia ventricular izquierda. Se logró un buen control de la Hipertensión Arterial durante los seis meses de seguimiento, un número importante de casos presentaron al examen físico signos de retinopatía hipertensiva. INTRODUCCIÓN Con el incremento del nivel de vida y salud alcanzados por nuestro pueblo, dados los cambios operados en nuestro país a partir de 1959, se ha producido un cambio evidente en el perfil epidemiológico de las enfermedades, así las enfermedades infecciosas han cedido terreno siendo desplazadas las mismas por las enfermedades crónicas no transmisibles las que han adquirido un carácter social de dimensiones epidemiológicas, constituyendo uno de los principales problemas de salud de la atención primaria. En la actualidad nuestro país, dado el fortalecimiento que ha experimentado la Atención Primaria de Salud, se encuentra en condiciones, como cualquier otro en el mundo, con niveles de salud considerados como buenos, para enfrentar el problema que representan las enfermedades crónicas no trasmisibles y dentro de ellas la Hipertensión Arterial (en lo adelante HTA) la misma debe ser considerada como un problema de salud prioritario por las implicaciones que de índole social y económica puede originar. Actualmente este padecimiento se ubica entre las enfermedades en estudio priorizadas por la ciencia moderna, dado sus características epidemiológicas, su repercusión sobre diferentes órganos del cuerpo u órganos dianas como son el corazón, el riñón, el cerebro y la retina, así como su contribución a las altas estadísticas de morbimortalidad (1) (2). La HTA es considerada como el factor de riesgo renal y cardiovascular modificable más importante para la Cardiopatía Isquémica, las Enfermedades Cerebrovasculares, la Insuficiencia Cardiaca y la Enfermedad Vascular Periférica (3), otros factores como la Diabetes Mellitus, la Hipercolesterolemia, el tabaquismo, la obesidad, la edad y la herencia son también incluidos entre los factores de riesgo (4) (5) (6). La morbilidad y la mortalidad del hipertenso muchas veces esta debida a las conexiones patogénicas entre la HTA y los factores de riesgo coronario como la dislipidemia, la obesidad y la diabetes mellitus, lo que explica la alta prevalencia de estas afecciones en el hipertenso. Se estima en todo el planeta la existencia de 691 millones de personas que padecen esta enfermedad (3). En España se describe una prevalencia de HTA en individuos adultos mayores de 18 años de un 35 %, llegando a un 40 % en edades medias de la vida y hasta un 68 % en las personas mayores de 60 años, afectando hasta 10 millones de sujetos adultos (7) (8) (9). Otros autores (10) reportan una prevalencia de un 38.4 % en los hombres y de un 34.9 % en pacientes del sexo femenino. En nuestro país se estima una prevalencia alrededor de un 30% para zonas urbanas y de un 15% para las zonas rurales (3). En la actualidad se describe una tendencia en ascenso en la prevalencia de la HTA asociado a patrones inadecuados de alimentación (consumo excesivo de sal, disminución de la actividad física, al igual que el aumento de la tensión emocional). Los hábitos tóxicos también están influyendo en el incremento de esta prevalencia (8) (9) (11). La mejor aproximación a la prevención primaria sería una combinación de cambios de los estilos de vida (sobrepeso, sal y otros componentes de la dieta, actividad física y consumo de alcohol) (12). El famoso e importante estudio Framingham aportó conocimientos precisos al apasionante e importante mundo de los factores de riesgos cardiovasculares, señalando a la HTA como el más importante dentro de todos ellos (13) (14). La adecuada percepción del riesgo que significa padecer HTA obliga a ejecutar estrategias poblacionales con medidas de educación y promoción dirigidas a disminuir la presión arterial media de la población (15). LA HTA se refiere a un cuadro de tensión arterial elevada independientemente de la causa y por encima de los valores establecidos como normales. Los pacientes con antecedentes de HTA crónica, durante su evolución, pueden presentar crisis hipertensivas, se define la crisis hipertensiva como un grupo de síndromes en los cuales una subida brusca de la presión arterial en individuos con HTA severa o moderada se acompaña de manifestaciones reversibles o irreversibles de órgano diana, con una TAD mayor de 110 mmHg (15). En la práctica médica se subdividen a su vez en emergencia hipertensiva y urgencias hipertensivas. Se considera emergencia hipertensiva cuando se produce una elevación de la tensión arterial a la que se añaden disfunciones nuevas o agudas de órganos diana (corazón, riñón y cerebro), estos pacientes deben ser ingresados en unidades de cuidados especiales o intensivos y serán tributarios de tratamiento administrado por vía parenteral reduciendo la tensión con rapidez relativa pero sin causar hipotensión arterial que empeore la isquemia (15) (16). Dada la elevada prevalencia de HTA en la población cubana y el conocimiento que se tiene acerca de que solo una parte de los pacientes cumple adecuadamente el tratamiento indicado decidimos realizar esta investigación en pacientes que acuden presentando elevaciones de la tensión arterial muchas veces originadas por irregularidades en el cumplimiento del tratamiento indicado o transgresiones dietéticas, que de no ser tratadas de forma adecuada pueden llevar a la muerte al paciente o por el contrario dejar secuelas irreversibles en su estado de salud, determinando así la prevalencia de las urgencias hipertensivas y las características demográficas, clínicas y terapéuticas de los pacientes en el cuerpo de guardia del policlínico. OBJETIVOS General: Determinar la prevalencia de individuos adultos que acuden al Servicio de Urgencias del Policlínico Universitario “Héroes de Girón” con el diagnostico de crisis hipertensiva tipo urgencia hipertensiva y conocer el tratamiento impuesto en este momento a los pacientes. Específicos 1. Caracterizar la muestra estudiada según variables demográficas, clínicas y laborales. 2. Conocer el comportamiento del cumplimiento o no del tratamiento impuesto a los pacientes durante el período de estudio. 3. Determinar el tratamiento indicado a estos pacientes en el Cuerpo de Guardia. 4. Evolucionar a los pacientes durante los seis meses posteriores a la crisis, evaluar el grado de control de los mismos en ese semestre así como detectar complicaciones durante el período. DISEÑO METODOLÓGICO 1. Método. Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en el Servicio de Urgencias del Policlínico Universitario “Héroes de Girón” del Municipio Cerro, Ciudad de la Habana, en el período comprendido del mes de enero a diciembre del año 2006, con el objetivo de determinar la prevalencia y el tratamiento impuesto a los pacientes con crisis hipertensivas y brindarle seguimiento durante los seis meses posteriores a la misma, por lo que el mismo se extendió hasta el mes de junio del presente año. 2. Metódica. 2.1 Universo: Nuestro universo quedó constituido por un total de 8 735 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Urgencias del Policlínico en el período de tiempo señalado. 2.2 Muestra: Quedó constituida por aquellos pacientes que fueron diagnosticados como pacientes que presentaban una crisis hipertensiva tipo urgencia hipertensiva. Esta se presentó en un total de 74 pacientes, lo que constituyó nuestra muestra de estudio. 2.3 Técnica y procedimiento: Una vez que a los pacientes se les detectó en la consulta de urgencias del cuerpo de guardia que presentaban una crisis hipertensiva del tipo de urgencia hipertensiva fueron ingresados y tratados en la sala de observaciones del cuerpo de guardia. Una vez controlada la crisis se dieron de alta, brindándoseles orientaciones higiénico dietéticas y continuar con su tratamiento de base hasta ser valorados en la consulta de Cardiología del Policlínico por el autor de la investigación. En los tres meses siguientes al alta los pacientes fueron valorados en la consulta cada 15 días, en los restantes tres meses se valoraron mensualmente hasta completar el sexto mes de seguimiento (9 controles posteriores al alta). 2.4 Variables: 2.4.1 Variables demográficas: 2.4.1.1 Edad: variable cuantitativa continua. Se consideró la edad en años cumplidos al momento de la investigación. Se tomó como límite inferior los 18 años de edad (según criterio diagnóstico de Hipertensión Arterial), el límite superior quedo abierto. Se dividió en los siguientes intervalos de clase: 18 a 29 años. 30 a 49 años. 50 a 69 años. Más de 70 años 2.4.1.2 Sexo: Variable cualitativa nominal dicotómica. Se consideró el sexo biológico: Masculino y femenino. 2.4.1.3 Color de la piel: Variable cualitativa nominal politómica. Se consideró blanco, negro y mestizo. 2.4.2 Variables laborales: 2.4.2.1 Ocupación: Variable cualitativa nominal politómica. Se consideró la labor que realiza el paciente en su centro de trabajo, jubilado o ama de casa. 2.4.3 Variables clínicas: 2.4.3.1 Años de evolución de la enfermedad: Variable cuantitativa continua. Se consideró el número de años que el paciente reconocía como hipertenso. Se dividió en los siguientes intervalos: Menos de 5 años. Entre 5 y 10 años. Entre 10 y 20 años. Más de 20 años. 2.4.3.2 Tipo de crisis hipertensiva: Variable cualitativa nominal dicotómica. Se consideró según la bibliografía consultada: (8) (11) (44) Emergencia y urgencia hipertensiva, según la existencia o no de evidencia de lesión en órganos diana. 2.4.3.3 Tratamiento indicado al paciente: Variable cualitativa nominal politómica. Se consideró el tratamiento que el paciente refiere como indicado por su médico de asistencia. 2.4.3.4 Cumplimiento del tratamiento: variable cualitativa nominal dicotómica. Se estableció como cumplimiento cuando el paciente refería que realizaba el tratamiento con los medicamentos indicados a las dosis y horarios recomendados. No cumplimiento del tratamiento cuando no se cumplía el criterio anterior. 2.4.3.5 Factores de riesgo: Variable cualitativa nominal politómica. Se consideraron: Herencia: presente el antecedente familiar de HTA en progenitores. Hábito de fumar: si el paciente refiere fumar aunque sea un cigarrillo diario hasta los 30 días anteriores a la encuesta. Consumo de alcohol: Consumo de etanol o sus equivalentes por encima de 30 ml (1 línea) diaria, en una sola ocasión en los últimos 30 días. Ingestión de sal en la dieta: “Si” cuando el paciente refiere que agrega sal a la cocción de los alimentos y “no” cuando no se añade sal a los mismos. Sedentarismo: Si el paciente refiere no practicar ejercicios, caminatas, trote, carrera u otra actividad deportiva más de tres veces en la semana y duración de más de 30 minutos cada vez. 2.4.3.6 Enfermedades asociadas al trastorno hipertensivo: variable cualitativa nominal politómica. Aquellas enfermedades que el individuo refería padecer o se constataba al examen físico. Se consideraron las siguientes: Diabetes Mellitus Hipercolesterolemia Hiperuricemia Obesidad (según IMC calculado) Cardiopatía isquémica Insuficiencia Cardiaca. Insuficiencia renal crónica. Insuficiencia arterial periférica. Enfermedad cerebrovascular. Otras. 2.4.3.7 Medicamentos utilizados en el servicio de urgencias. Variable cualitativa nominal politómica. Se consideró el tratamiento medicamentoso que indicaba el médico de guardia al paciente. 2.4.3.8 Síntomas referidos en el momento de la crisis hipertensiva. Variable cualitativa nominal politómica. 2.4.3.9 Control de la enfermedad. Variable cualitativa nominal dicotómica. Se consideró como controlado cauando en las nueve mediciones de la tensión realizadas en los seis meses posteriores a las crisis mantenía cifras de presión por debajo de los 140 y 90 mmHg de TAS y TAD respectivamente en más del 70 % de los controles realizados (7 controles). 2.4.3.10 Complicaciones presentadas durante los seis meses de seguimiento. Variable cualitativa nominal politómica. Se consideró aquellas patologías de nueva aparición en el período de tiempo señalado: Hipertrofia del ventrículo izquierdo. Angina o Infarto agudo del miocardio. Insuficiencia Cardiaca. Ataques transitorios de isquemia. Insuficiencia renal. Retinopatía hipertensiva. Enfermedad arterial periférica. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Grupo de edades Masculinos Femeninos Totales No % No % No % 18 a 29 años 4 9.52 2 6.25 6 8.11 30 a 49 años 12 28.57 8 25.0 50 a 69 años 20 47.62 14 43.75 20 34 27.03 45.94 6 14.29 8 25.0 14 18.92 32 100.0 74 100.0 Más de 70 años Totales % sobre el total 42 100.0 56.75 43.25 100.0 Tabla 1: Distribución de los pacientes según edad y sexo. Nota: Porcientos calculados sobre el total de cada sexo. Se investigaron un total de 74 pacientes de ambos sexos que acudieron al Servicio de Urgencias con el diagnóstico de crisis hipertensiva tipo urgencia hipertensiva, cuya estructura por edad y sexos se muestra en la tabla 1. En el grupo de pacientes estudiados predominó el sexo masculino, presentándose este trastorno en el 56.75 % de los hombres (42 pacientes). El mayor número de casos se encontró en el grupo de edades comprendidas entre los 50 a 69 años de edad con el 45.94 %, seguido por el grupo de 30 a 49 años con un total de 20 pacientes para un 27.03%. 74 12 38 24 Total e s Me s ti z os Ne gros Bl an cos Gráfico 1: Distribución de los pacientes según color de la piel. Cuando se analizó la distribución de los pacientes según color de la piel (Gráfico 1) se observó que en los pacientes de piel no blanca existió un predominio de la urgencia hipertensiva con un total de 50 pacientes (67.57%), de estos el 51.53 % correspondió a pacientes de piel negra y el 16.22 % (12 pacientes) a personas consideradas como mestizos. De los 74 pacientes, 24 de ellos, representando el 32.43 % del total eran de piel blanca. En la tabla número 2 se exponen los resultados del análisis de la distribución de los pacientes según la ocupación de los mismos. El mayor porciento de los pacientes estudiados eran trabajadores, con un total de 42 para el 56.76 % del total, el 27.02 % eran pacientes jubilados y un total de 12 mujeres (16.22 %) no tenían vinculo laboral por lo que fueron consideradas como amas de casa. Existió un predominio marcado de las crisis hipertensivas (urgencias hipertensivas) en trabajadores con responsabilidades directivas en sus centros laborales, pues el 35.71 % de los trabajadores (15 pacientes) ocupaban cargos de dirección de las empresas y diez pacientes (correspondiente al 23.81 %) (Gráfico 2). Tabla 2: Distribución de los pacientes según ocupación. Ocupación Número Porciento Trabajadores 42 56.76 Jubilados 20 27.02 Amas de casa 12 16.22 Totales 74 100.0 42 Total e s 7 O bre ros 8 S e rvi ci os 2 Té cn i cos 10 Adm i n i s trati vos 15 Di ri ge n te s Gráfico 2: Distribución de los pacientes según categoría ocupacional. Se analizó el tiempo que referían los pacientes de padecer hipertensión arterial. La mayoría de los mismos tenía entre cinco y 20 años de evolución de la enfermedad con un ligero predominio de los pacientes que referían padecer la misma por más de 10 años y menos de 20 años con un total de 25 pacientes lo que representa el 33.78 % del total. Tabla 3: Distribución de los pacientes según tratamiento médico indicado antes de la crisis. Tipo de tratamiento No farmacológico Número Porciento Diuréticos tiazídicos 65 46 87.83 62.16 Diuréticos del asa 15 20.27 Beta bloqueadores 35 47.29 IECA 59 79.73 Anticalcicos 12 16.21 ARA II 4 5.40 Nota: Un mismo paciente puede tener varios tratamientos. Porcientos calculados según n 74. Del total de 74 pacientes estudiados en la investigación, el 87.83% tenían indicado tratamiento no farmacológico por su médico de asistencia (65 pacientes) En relación con el tratamiento farmacológico un porciento importante de casos (79.73 %) tenía indicado tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril o enalapril). (Tabla 3) El gráfico número 3 representa la distribución de los pacientes según refieran o no cumplir con el tratamiento indicado en las dosis y los horarios orientados. El 60.81 % de los pacientes refirió cumplir el tratamiento orientado, mientras que el 39.19 % refirió no cumplir con las orientaciones dadas por su médico de asistencia. 29 Si No 45 Gráfico 3: Distribución de los pacientes según cumplimiento del tratamiento indicado. Se analizan los factores de riesgo presentes en estos pacientes en el gráfico 4. La ingestión de cantidades excesivas de sal en la dieta fue referida en el 72.97 % de los pacientes. El mal hábito de fumar también fue un factor de riesgo importante presente en los pacientes de la muestra, pues el mismo se refirió por el 64.86 % de los pacientes. 60 54 48 47 50 In ge sti ón de sal Habi to de fu m ar S e de n tari sm o He re n ci a Al coh ol 38 40 30 20 12 10 0 Gráfico 4: Distribución de los pacientes según factores de riesgo detectados Se analizaron las enfermedades padecidas por los pacientes además del trastorno hipertensivo, estos resultados son expuestos en la tabla 4 de la investigación. Podemos observar que la obesidad estuvo presente en el 67.56 % de los pacientes del estudio. La Diabetes Mellitus y la Cardiopatía Isquémica fueron las otras dos enfermedades más frecuentes detectadas en el grupo estudiado con el 63.51 % y el 51.35 % respectivamente (47 y 38 pacientes). Tabla 4: Distribución de los pacientes según enfermedades asociadas detectadas. Enfermedad Obesidad Número 50 Diabetes Mellitus 47 Cardiopatia isquémica 38 Hipercolesterolemia 29 Hiperuricemia 19 Enfermedad cerebrovascular 17 Insuficiencia arterial periférica 16 Insuficiencia cardiaca 11 Insuficiencia renal 7 Nota: Un mismo paciente puede tener varias enfermedades. Porciento 67.56 63.51 51.35 39.18 25.67 22.97 21.62 14.86 9.45 Porcientos calculados según n 74. Los medicamentos que se emplearon en estos pacientes durante la crisis hipertensivas se reflejan en el gráfico 5. Se destaca la indicación de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina administrados por vía oral como primera indicación en 56 pacientes. Se empleó el captopril 25 mg oral en el 60.81 % de los casos y el enalapril en el 14.86 % (11 pacientes). 80 74 70 60 45 50 40 30 20 14 11 10 4 0 C aptopri l oral Ni trogl i ce ri na sl Enal apri l oral Furose mi da e v Total Gráfico 5: Medicamentos empleados en el servicio de urgencias. Se realizó un análisis de los principales síntomas referidos por los pacientes en el momento de presentar el cuadro agudo. La cefalea fue el síntomas más referido por los pacientes en el 90.54 % de los mismos (67 pacientes). En orden de frecuencia los vértigos y la inestabilidad para la marcha siguieron a las cefaleas, presentándose en el 67.56 % de los pacientes. Las alteraciones visuales y en específico la visión borrosa se refirió por 34 pacientes (45.94%). En el gráfico 6 se analizan los trastornos electrocardiográficos encontrados en los pacientes en el momento de presentarse la crisis. La hipertrofia del ventrículo izquierdo fue la alteración más frecuente detectada en estos pacientes con un total de 32 casos para un 43.24 %, seguidos por el bloqueo completo de rama izquierda del Haz de His en el 16.22 % de los casos. 2 32 2 35 5 30 12 6 25 20 S i n al te raci on e s HVI BC RIHH Taqu i cardi a si n u sal Bl oqu e o bi fasi cu l ar S i gn os de cardi opatí a i squ e m i ca Bradi cardi a si n u sal 15 15 10 5 0 Gráfico 6: trastornos electrocardiográficos detectados en el momento de la crisis. Los pacientes se siguieron en consulta durante los seis meses posteriores a la crisis logrando controlar el 87.84 % de los mismos, sin embargo no fue posible este control en nueve pacientes lo que representó un 12.16 % de casos que en estos seis meses no presentaron cifras de tensión arterial de 140 y 90 mmHg o menos en el 75 porciento de la mediciones realizadas. Estos resultados son expresados en la tabla 5. Tabla 5: Distribución según control de la enfermedad durante los seis meses de seguimiento. Control Número Porciento Si 65 87.84 No 9 12.16 Totales 74 100 En el gráfico numero 7 se reflejan un grupo de trastornos detectados en los pacientes durante los seis meses de seguimiento y que pueden ser consideradas complicaciones de la enfermedad. Un porciento importante de los pacientes presentaron alteraciones en el fondo del ojo que permitieron realizar el diagnóstico de retinopatía de causa hipertensiva, 43 pacientes, para el 58.10 % presentaron esta alteración. 43 45 40 35 Re ti nopatí a hi pe rte nsi va Angi na o IMA Enfe rme dad arte ri al pe ri fé ri ca AVE HVI Insufi ci e nci a re nal Insufi ci e nci a cardi aca 30 25 20 15 10 5 5 4 4 2 2 2 0 Gráfico 7: Complicaciones detectadas en los seis meses de seguimiento. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS. En un estudio realizado en nuestro país por investigadores del Hospital Dr. Luís Díaz Soto (17) con 120 pacientes hipertensos seleccionados al azar se señala una frecuencia de presentación de la hipertensión arterial entre los hombres, encontrándose una prevalencia de 85.80 % en los pacientes de este sexo. La relación entre la edad y la mayor frecuencia de aparición de la enfermedad a medida que aumenta aquella ha sido reflejada por varios autores (3) (18). La elevada frecuencia de la HTA en pacientes de la raza negra es referida por diferentes autores (3) (19). En la Guía Cubana para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (15) se plantea que la misma en pacientes de la raza negra debuta más frecuentemente en edades tempranas de la vida, siendo además de mayor severidad y más susceptibilidad a daños en órganos diana. Esta enfermedad se establece precozmente en estos pacientes, siendo en ellos más frecuentes la HTA maligna con insuficiencia renal terminal. En un estudio realizado en nuestro municipio por la Dra Acosta Jorrín (20) encontró un 73.3 % de pacientes de la raza negra con el diagnóstico de HTA en la población que estudió. Se ha señalado como hecho significativo que la mayor prevalencia de la HTA en pacientes de la raza negra reviste características especiales desde el punto de vista fisiopatológico, clínico y terapéutico (21). El hecho de que más de la mitad de los trabajadores con urgencias hipertensivas ocuparan cargos de dirección (categorías ocupacionales de dirigentes y administrativos) era de esperar por las situaciones estresantes a que se encuentran sometidos estos trabajadores durante su jornada laboral. El estrés psíquico ha sido referido como un factor de riesgo importante de patología cardiovascular en población laboral (7). Acosta Jorrin (20) al caracterizar la muestra de hipertensos del consultorio corroboró que el 59.18 % del total de los paciente tenían más de 15 años de evolución de la enfermedad. La obesidad ha sido planteada por varios autores como un factor de riesgo importante en la génesis de múltiples enfermedades cardiovasculares por lo que debe revestir especial interés para cardiólogos al estimular la aparición de la HTA, la cardiopatía isquémica, y la insuficiencia cardiaca (6) (22), esta preocupación se ha extendido también a las edades pediátricas, donde la obesidad esta aumentando altamente en los países desarrollados (23). Está demostrado que la falta de actividad física regular predispone a la HTA y a la cardiopatía isquémica. La actitud sedentaria (presente en nuestro estudio en el 63.51% de los pacientes) promueve el hábito de fumar y priva de la ventajas del ejercicio como serían el desarrollo de circulación colateral, mejoría de la función miocárdica, aumento de los niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y los efectos atenuantes sobre otros factores como serían la obesidad, la Diabetes Mellitus y la HTA (24). Existen evidencias con respecto al sodio como causa de HTA primaria (16). Estudios realizados en Francia han demostrado que la reducción de la ingestión de sal es capaz de reducir significativamente los valores de tensión arterial sistólica tanto en individuos hipertensos como en normotensos (25). Los hábitos tóxicos y en especial el hábito de fumar guarda estrecha relación con el mantenimiento y no control de la HTA, de aquí que desestimular este hábito en pacientes con HTA constituye un pilar fundamental en el tratamiento no farmacológico de todo paciente hipertenso, planteándose además que el efecto de el tabaco esta en relación directa con la cantidad de cigarrillos fumados y la duración del hábito (8). Entendemos que a pesar de estar indicados los diuréticos tiazídicos y los betabloqueadores en un porciento alto de pacientes (62.16 y 47.29 % respectivamente), dichas indicaciones deberían incrementarse aún más si tomamos en cuenta lo sugerido en la Guía de Terapia Farmacológica 2005 (59) y la de la Guía Cubana para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la HTA 2006 (15). La importancia del factor genético en esta enfermedad es referida por Roca Goderich (3). Estudios en familias sugieren que el riesgo genético justifica del 30 al 40 % de la variación de la HTA en individuos de la raza blanca y es posible que este porcentaje sea superior en pacientes de la raza negra (26). La identificación de los genes predisponentes a la elevación de la tensión arterial o al agravamiento tensional parece una estrategia, no solo para comprender la enfermedad, sino también para tratar la misma, lo cual hoy resulta más factible dado los progresos importantes alcanzados sobre el conocimiento del genoma humano (27). Actualmente se habla de la terapia génica de la HTA, pero esta terapéutica se halla aún en fase preliminar, muy limitado aún dadas las dificultades técnicas que tiene el procedimiento de dicha terapia (28). La cardiopatía isquémica constituye una de las primeras causas de muertes en los países desarrollados, es considerada como la primera causa de muerte individual en varones y la tercera en las mujeres de España, en este país se reportaron en 1997, 21 849 defunciones por esta entidad en los hombres y un total de 16 631 en mujeres, produciéndose 62 725 infartos agudos del miocardio en ese mismo año (29). La incidencia de infartos del miocardio para personas entre 25 y 74 años de edad oscila entre 135 a 210 casos por 100 000 habitantes personas años en hombres y de 29 a 61 por 100 000 habitantes personas años en las mujeres, esta incidencia se multiplica por 10 a partir de los 75 años de edad y por 20 en las mujeres, con cifras de 830 en mujeres y de 1 500 en los hombres por 100 000 habitantes (30). En cuanto a la asociación entre estas dos enfermedades, se plantea que la HTA produce daño sobre las células endoteliales haciéndolas más vulnerables, lo que permite la puesta en marcha de la cascada biológica que da lugar a la placa de ateroma y un segundo mecanismo que sería junto al colesterol, el tabaco o catecolaminas elementos necesarios para producir el fenómeno de ruptura de la placa de ateroma responsable de los síndromes coronarios agudos (31). Se plantea que la HTA es la principal causa de enfermedades cerebrovasculares en la población adulta (8). La elevación de la tensión arterial sistólica esta más relacionada con la prevalencia de ICTUS que la elevación de la tensión arterial diastólica en todas las edades y en ambos sexos (32). Otros autores (33) refieren que el adecuado control de la HTA en España, ha llevado a la reducción de la mortalidad por ICTUS en este país en los últimos 15 años. Los medicamentos empleados en estas situaciones son variados, no obstante, en la actualidad varios estudios analizados coinciden en que resulta sumamente peligroso provocar descensos brusco de presiones capaces de desencadenar cuadros de isquemia cerebral por hipotensión arterial excesiva, accidentes coronarios agudos, así como cuadros de HTA de rebote o hipotensión arterial sintomática (34) (28) (35). En la Guía de Terapéutica Farmacológica del 2005 (34) se sugiere el uso de 25 mg de captopril por vía oral, la nitroglicerina por vía sublingual y la administración de furosemida en dosis de 20 a 40 mg. La cefalea generalmente es un síntoma constante en el paciente hipertenso, más frecuente de localización suboccipital, orbitaria o frontal, otros síntomas pueden ser palpitaciones, irritabilidad, disnea, visión de candelillas, zumbidos de oídos, vértigos, escotomas etc. (3) (8). En relación con la cefalea, la literatura revisada (8) plantea que no existe una correlación entre la intensidad de la misma y las cifras de tensión arterial. La hipertrofia del ventrículo izquierdo es considerada como un factor de riesgo cardiovascular independiente en la población hipertensa (8). Esta hipertrofia es debida a numerosos estímulos fisiológicos y patológicos que ejercen efecto sobre la adaptación cardiaca al aumentar la carga de presión. Algunos estudios se centran en factores hemodinámicos como serían el aumento sostenido de la tensión arterial, el estrés de la pared, la precarga, la rigidez arterial y estímulos no hemodinámicos como factores genéticos, activación excesiva del Sistema Nervioso Autónomo y del sistema renina-angiotensina-aldosterona (36). Tuesca Molina (2) logró el control del 29.6 % de los pacientes, planteando además que el adecuado control es necesario para la evitación de otras complicaciones en los mismos. Otras investigaciones como las de Llisterri JL (37) y Coca Payeras A (38) realizados en población hipertensa tratada y con seguimiento en Atención Primaria revelan que el grado de control, aún siendo pobre, se esta incrementando notablemente en los últimos años alcanzando cifras entre un 36 % y un 38 %. CONCLUSIONES El mayor número de crisis hipertensivas se presentó en pacientes del sexo masculino, en los grupos de edades entre 50 y 69 años, en los pacientes de piel no blanca y entre los trabajadores. La mayoría de los pacientes tenían más de 11 años de evolución como hipertensos. El tratamiento no farmacológico, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los diuréticos tiazídicos eran los tratamientos más frecuentes que tenían indicados los pacientes aunque un porciento importante de los mismos no lo cumplían como se les había indicado. La ingestión de sal, el hábito de fumar y el sedentarismo fueron los factores de riesgo más frecuentes detectados, destacándose la obesidad, la diabetes mellitus y la hipertrofia del ventrículo izquierdo como los antecedentes personales más frecuentes. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II administrados por vía oral fueron los medicamentos más empleados durante el evento hipertensivo agudo. Se logró un porciento importante de control en los pacientes durante los seis meses de seguimiento posteriores a la crisis hipertensiva. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Beers MH, R Berkow. Hipertension Arterial. Manual Merck de Diagnostico y Tratamiento. 10 ed. CD-ROM 1999: Ediciones Harcourt SA. Sec 16, Cap 199. 2. Tuesca- Molina R, Guallar Castillon P, Banegas-Banegas JR, Graciani- Perez Regadera A. Factores asociados al control de la Hipertension Arterial en personas mayores de 60 años en España. Rev Esp Salud Pública 2006; 80 (3): 233-242. 3. Roca Goderich R. Temas de Medicina Interna. La Habana: Ecimed; 2002. t I .p.325-58. 4. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 65:217-23. 5. Jackson R, Lawes CM, Bennett DA, Milne RJ, Rodgers A. Treatment with drugs to lower blood pressure and blood cholesterol based on an individual's absolute cardiovascular risk. Lancet 2005; 365:434-41. 6. 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