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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN REGIONAL EN BAJA CALIFORNIA
JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACION DELGACIONAL DE EDUCACION EN SALUD
ESCUELA DE ENFERMERIA EN TIJUANA
INCORPORADA A LA UABC
MATERIA:
ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
TEMA:
“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA COLECISTITIS SUBAGUDA
MULTILITIASICA”
GRUPO:
5TO.SEMESTRE
NOMBRE DEL DOCENTE:
Lic. CARMEN ALICIA VÉLIZ BENITÉZ.
INTEGRANTES DE EQUIPO:
CRUZ PÁEZ JESSICA KARINA.
ZUNO INCAPIE WENDI YESICA
Tijuana, Baja California a 18 de abril del 2011
CASO CLÍNICO
Resumen:
Nombre: V.M.M.A
53 años de edad
APP: HTA tres años de evolución, controlada.
Cirugías: histerectomía
Fecha de ingreso: 30 marzo 2011.
Padecimiento Actual:
Paciente femenina de 53 años de edad, que acude a urgencias por referir dolor abdominal de
24hrs de evolución en hipocondrio derecho, que se irradia hacía el hombro, de comienzo
rápido, dolor intenso, continuo de tipo ardoroso. Acompañado de náuseas y vómito, de color
amarillento, con mal estado general, fiebre de 39°.
Dato: la paciente refiere, hace 6 años con los mismos datos clínicos, fue tratada con analgesia,
y hace 3 semanas también refirió la misma sintomatología en urgencias, y refiere que no le
hicieron nada, solamente trataron el dolor.
Exploración física: paciente consciente, cooperadora, orientada en sus 3 esferas, mucosas
hidratadas, con pupilas isocoricas normoreflexicas, con tinte ictérico en conjuntivas. Abdomen
globoso expensas de tejido adiposo, con peristalsis presente, en la palpación abdomen blando
depresible, doloroso a la palpación en el hipocondrio derecho, Murphy positivo, sin datos de
irritación peritoneal.
APP: HTA de tres años de evolución.
Cirugías: Histerectomía.
Laboratorios y Gabinete:
BH: Leucocitosis 14.1, Neutrofilos 88%, Hb 13.7, Plaquetas 281.
QS: Glucosa 107, BUN 10, Bilirrubina directa 0.30, Fosfata alcalina 131, TGP 164, TGO 154,
amilasa 143.
US: Vesícula biliar de paredes ecogénicas con cálculos múltiples de entre 9 y 8mm los
mayores. Murphy ecográfico positivo, conducto hepático común y colédoco dilatados 10 a 8mm
respectivamente.
Diagnóstico:
Colecistitis sub aguda multilitiasíca.
Dilatación de las vías biliares extrahepáticas.
Probable colédocolitiasis.
CCL.
Plan:
Hospitalización
Estudios perioperatorios.
Cirugía programada: Colecistectomía laparoscópica.
COLECISTITIS AGUDA
ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA
Es una complicación inflamatoria de la colelitiasis que afecta a la vesícula con
una gravedad variable. Como el cólico biliar, el acontecimiento inicial de la colecistitis
aguda es la obstrucción del conducto cístico por un cálculo impactado. Aunque la
aparición y el carácter del dolor son similares a los del dolor asociado al cólico biliar,
este no remite y puede persistir durante varios días. Esta enfermedad se caracteriza
clínicamente por la presencia de signos generales y locales de inflamación, y desde el
punto de vista histopatológico, por la presencia de inflamación aguda en la vesícula. En
el 90% de los enfermos o más, se asocia con cálculos. No encontrar bacterias en más o
menos 50% de los casos, sugiere que el problema no suele depender de infección
bacteriana. Se acepta que la colecistitis aguda es una inflamación química reforzada a
veces por la invasión bacteriana secundaria.
La colecistitis aguda comienza por la obstrucción calculosa del conducto cístico. Se
piensa que el exceso de concentración de la bilis que causa al ser atrapada en la
vesícula, produce inflamación de la mucosa, y derrame de líquido, que causa distensión
notable de este órgano y la aparición de hipertensión en su interior. Si la obstrucción no
es corregida de manera espontánea o quirúrgica, el riego sanguíneo a la vesícula
puede disminuir peligrosamente, y con ello aparecer necrosis y perforación. La invasión
bacteriana cusa empiema vesicular y facilita la necrosis. En el 10 a 15% de los
pacientes con colecistitis aguda hay gangrena y perforación, esta ultima tabicada, por lo
regular por el epiplón y órganos vecinos, lo que da como resultado un absceso
pericolecístico, o absceso subfrénico o fístula enterovesicular. La perforación libre con
peritonitis biliar aparece solo en el 1% de los casos.
ANATOMÍA DE LA VESÍCULA BILIAR
La vesícula se localiza en la fosa vesicular, en la cara inferior del hígado, entre
los lóbulos derecho y cuadrado; por lo general es extrahepática pero se presentan
algunos casos de vesículas empotradas y menos frecuentemente vesículas
intraparenquimales.
Mide de 7 a 10 cm de largo por 3 cm de diámetro transverso en el cuerpo; su
capacidad es de 30 a 35 cc; es piriforme con el fondo hacia adelante llegando hasta el
borde hepático, se continúa con el cuerpo y el cuello que termina en la ampolla y luego
se continúa con el conducto cístico que se une al hepático común en ángulo agudo para
formar el colédoco; el conducto cístico tiene en su interior una válvula espiral llamada
de Heister que dificulta su cateterización.
La vesícula biliar es irrigada principalmente por la arteria cística que en la mayoría de
casos es rama de la hepática derecha, en otros casos se desprende de la hepática
común y con menos frecuencia de la hepática izquierda. El principal medio de fijación
es el peritoneo que recubre a la vesícula en la zona que sobresale del lecho hepático.
FISIOLOGÍA DE LA VESÍCULA BILIAR
La vesícula biliar no es un órgano vital, puede ser extirpada sin producir mayores
molestias. Sirve como reservorio de la bilis secretada por el hígado, la cual es
concentrada hasta la décima parte mediante la absorción de agua; la presencia de
alimentos ingeridos, especialmente grasas, durante la digestión producen la contracción
de la vesícula, gracias a su capa muscular, eliminando la bilis concentrada a través del
cístico hacia el colédoco y luego al duodeno. La contracción vesicular es estimulada por
la Colecistoquinina, producida en el duodeno.
La vesícula biliar está ubicada en el abdomen, del lado derecho, por debajo del hígado.
La vesícula biliar almacena bilis producida por el hígado y la deposita en la primera
parte del intestino delgado (duodeno), donde ayuda en la digestión de las grasas.
CUADRO CLÍNICO
El signo más importante es dolor abdominal intenso. En el comienzo puede ser
dolor característico de cólico vesicular, pero pronto se trasforma en dolor continuo en el
hipocondrio derecho, intensificado por el movimiento y la respiración; se acompaña de
uno o dos episodios de vómitos. Por lo regular hay fiebre (38.5 a 39 ºc) que puede
acompañarse de escalofríos.
Los síntomas son similares a los del cólico biliar, pero más graves. La progresión del
proceso inflamatorio da lugar a la inflamación del peritoneo parietal y los pacientes son
más recios a moverse. La mayoría de los pacientes presentan otras manifestaciones
sistémicas como anorexia, nauseas, vómito y escalofríos.
Los signos son fiebre, dolor en el hipocondrio derecho y en algunos casos peritonismo
en el hipocondrio derecho o más difusamente. El signo de Murphy (interrupción de la
respiración durante la palpación profunda del hipocondrio derecho) es característico en
la colecistitis aguda. La ictericia sintomática es rara peor puede haber leve ictericia.( La
señora V.M.M.A presento dolor abdominal de 24hrs de evolución en hipocondrio
derecho, que se irradia hacía el hombro, de comienzo rápido, dolor intenso, continuo de
tipo ardoroso. Acompañado de náuseas y vómito, de color amarillento, con mal estado
general, fiebre de 39°, pupilas isocoricas normoreflexicas, con tinte ictérico en
conjuntivas, Murphy positivo, sin datos de irritación peritoneal)
DIAGNOSTICO
Este depende de una serie de signos, síntomas y hallazgos característicos en las
pruebas de imagen.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Los datos a la exploración incluyen dolor notable a la palpación y rigidez en el
cuadrante superior derecho y epigastrio. En más del 25% de los pacientes se palpa una
masa que representa la vesícula y el epiplón adherido.
LABORATORIO
Los estudios de laboratorio muestran leucocitosis (12.000 - 15.000cel/µl) con
predominio
de
polimorfonucleares,
recuentos
superiores
a
20.000
sugieren
complicaciones como gangrena, perforación o colangitis. Las pruebas hepáticas hay a
menudo aumento moderado de la concentración de bilirrubina y fosfatasa alcalina en
suero. También se observa aumento de la concentración de amilasa sérica.
EL DIAGNOSTICO POR IMAGEN
La ecografía es el método diagnóstico más sensible entre los hallazgos se encuentran
inflamación de la pared y la detección de acumulaciones de líquido pericolecístico.
La colescintigrafía con radionúclidos es necesaria en ocasiones, para obtener más
información en casos no bien definidos por la ecografía. La gammagrafía se realiza con
derivados del ácido iminidodiacético, permitiendo la visualización del sistema biliar. La
concentración del radionucleído en la bilis por parte del hígado permite la demostración
del flujo biliar desde el hígado hacia el hepático común, rellenando o no la vesícula
biliar, y el vaciamiento de la vesícula y el árbol biliar hacia el duodeno.
En la colangiografía intravenosa se observa el colédoco, pero no la vesícula, dato que
tiene valor diagnóstico. La visualización de la vesícula biliar con la colangiografía
elimina el diagnostico de colecistitis aguda.
La TC se practica, a veces, para el estudio de los pacientes con dolor abdominal y
enfermedad aguda. Esta puede demostrar una colecistitis aguda con engrosamiento
mural, liquido pericolecístico y edema por colelitiasis, y aire en la vesícula o en la pared
de la vesícula (colecistitis enfisematosa) y colelitiasis.
EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la colecistitis aguda entraña tomar en consideración
prácticamente todos los trastornos abdominales agudos, y otros de tipo extra
abdominal, que incluyen pancreatitis, ulcera péptica perforada, apendicitis, obstrucción
por estrangulación intestinal, oclusión mesentérica, pielonefritis, salpingitis, hepatitis
aguda, infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, neumonía del lóbulo
inferior derecho.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicia de los pacientes comprende el ingreso hospitalaria, dieta
absoluta, hidratación intravenosa y antibióticos sistémicos. El régimen antibiótico debe
cubrir la flora abdominal típica (bacilos Gram.- negativo y anaerobio). Las
combinaciones características son: 1) cefalosporinas de tercera generación con
cobertura anaerobia, 2) cefalosporinas de 3ra generación con metronidazol y 3)
aminoglucósidos con metronidazol.
En la mayoría de los pacientes la colecistitis se resuelve con tratamiento médico; sin
embargo, el efecto del tratamiento sistémico sin cirugía debe ser valorado con
periodicidad, vigilando la curva de fiebre, la exploración física y los datos de laboratorio.
Si el paciente se agrava o no mejora el tratamiento debe modificarse: cambio de
antibióticos, colecistostomía percutánea o incluso colecistectomía o colecistostomía
abiertas.
Los pacientes con colecistitis aguda deberían ser colecistectomizados como tratamiento
definitivo. La colecistectomía puede realizarse durante el transcurso de la enfermedad o
en forma diferida, entre 6 y 8 semanas.
La cirugía precoz tiene la ventaja de resolver la enfermedad en el mínimo espacio de
tiempo. La laparoscopia, en especial, debe realizarse precozmente en curso de la
enfermedad, mientras persista un mínimo de inflamación en torno a la base de la
vesícula. El momento óptimo es en las primeras 48 horas desde el comienzo de los
síntomas, al igual que la colelitiasis sistemática; sin embargo, el índice de conversión a
cirugía abierta es más alto para las colecistitis agudas. Aproximadamente el 80% de las
colecistectomía laparoscópicas en la colecistitis aguda pueden ser completadas. La
colecistectomía abierta también constituye una opción terapéutica para las colecistitis
agudas, y puede practicarse con un margen de seguridad hasta algo mas tarde (hasta
las 72 hr) desde el comienzo de los síntomas.
La colecistectomía electiva puede realizarse si el paciente mejora de la colecistitis
aguda con tratamiento sistémico. Debe retrasarse 2 o 3 meses para permitir la
resolución de la inflamación aguda alrededor de la base de la vesícula. Algunas veces
es la única opción terapéutica en pacientes que consultan pasados 3 o 4 días desde el
inicio de los síntomas de colecistitis aguda. La colecistectomía puede realizarse
mediante laparoscopia o cirugía abierta.
La colecistostomía se lleva a cabo en pacientes con colecistitis aguda en los que
fracasa el tratamiento sistémico y en los que no esta indicada la colecistectomía por su
gravedad. Se puede realizar quirúrgicamente o de forma percutánea. Esto último es
menos invasivo y permite el drenaje de la vesícula, resolviendo el episodio de la
colecistitis aguda en casi todos los casos. Un vez resuelto el episodio agudo, el
paciente es colecistectomizado o bien se extraen los cálculos de forma percutánea y se
retira el catéter de colecistostomía.