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Introducción
El Proceso de atención de Enfermería es el conjunto de acciones que realiza el
personal de enfermería. Para llevar a cabo la atención personalizada,
coordinada y prioritaria del paciente.
Para lograr que este proceso de cómo frutos los resultados deseados, el
enfermero debe actuar de forma objetiva, utilizando los conocimientos
adquiridos previamente, distinguiendo las características de cada paciente. Y
por sobre todas las cosas tomar y observarlo como un todo y no como un
simple cuerpo con signos síntomas.
La señora que presento en este PAE, es una paciente con patología
psiquiatrita. Ella se encontraba muy angustiada por la situación que estaba
viviendo. Ya que no sabia el porque de su estadía hospitalaria.
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Presentación del paciente
Encontré en la habitación 307 A del Servicio de Internación de Clínica Medica
del Hospital Central de San Isidro. A una señora de mediana edad. Que
presentaba un hematoma en el pómulo derecho.
De aspecto limpio, pero su cabello se encontraba desordenado y desprolijo. De
contextura física extremadamente delgada.
La señora compartía la habitación con una señora mayor. Ambas se
encontraban acostadas.
No tenía plan de hidratación.
La señora no estaba acompañada al momento de mi ingreso en la habitación.
Pero luego apareció su marido. Que aparentaba ser mayor que ella.
La habitación se encontraba iluminada y calefaccionada.
Al llegar el marido de la señora a la habitación el no dejaba que ella omitiera
palabra.
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Examen Físico- Funcional
Datos personales:
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Nombre y apellido de la paciente: Dolores.
Edad: 64 años Institución: H.C.S.I Servicio: I.C.M Nº 307ª
Estado civil: divorciada
Fecha de ingreso: Martes 13 de septiembre.
Fecha de recolección de datos: Lunes 19 de septiembre.
Grupo de convivencia: su marido desde hace 14 años.
Motivo de internación: repetidas perdidas de conciencia, ataque de
pánico y ecolalia.
Hipótesis diagnóstica médica: enfermedad neurológica degenerativa.
Signos vitales:
Signos vitales
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Tensión arterial
Valores del paciente
76 por minuto
14 por minuto
120 / 80 mmhg
Temperatura
36. 5 º C
Valores normales
60 a 90 latidos por minuto
14 a 20 por minuto
100 a 140 mmhg sistólica
y de 60 a 90 mmhg
diastólica
35.9 a 36.7 º C.
Estado de conciencia ( Glasgow )
RESPUESTA
Apertura ocular
Verbal
Motora
Total
VALORACIÓN
Espontánea
Confuso
Localiza el dolor
Somnolencia
PUNTAJE
4
4
5
13 / 15
Somnolencia: Adormecimiento, pesadez física causada por el sueño. Pereza,
falta de actividad.
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VALORACIÓN POR SISTEMAS
Sistema Tegumentario
Características de la piel: se encontraba normohidratada y sequedad
superficial. Presencia de hematoma en pómulo derecho, cursando por su fase
final.
Presencia de estrías en el abdomen debido a embarazos.
La textura al tacto: áspera.
Temperatura al tacto: calida.
Edemas: no presenta
Lesiones elevadas: no presenta
Lesiones de contenido liquido: no presenta.
características de las faneras:
Cabello: opaco, quebradizo, canoso con matices grisáceos ondulado y corto.
De aspecto general desprolijo.
Uñas: de forma cuadrada y redondeada en la punta, de color normal, prolijas,
limpias, de grosor medio.
Sistema Cardiovascular
Cabeza y cuello: presencia de pulso carotideo, sin presencia de ingurgitación
yugular.
El tórax: tórax simétrico.
Choque de punta: no presenta.
Mamas fláccidas, sin presencia de grietas, ni micosis.
Percusión: ruidos mates en región cardiaca.
Auscultación: presencia de pulso apical. Ruido S1 y S2.
Abdomen: no presenta hepatomegalia ni esplenomegalia. Presencia de ruidos
hidroaereos.
Las extremidades: pulsos periféricos presentes, con relleno capilar menor a
tres segundos. Extremidades superiores e inferiores simétricas.
Antecedentes: hipertensa.
Sistema nervioso
características: presenta temblores en extremidades superiores, ecolalia, la
señora refiere tener por momentos la visión nublada.
Sus respuestas no siempre son acordes a lo que se le pregunta.
Tono muscular: leve hipotonía.
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La marcha de la paciente no pudo ser valorada ya que la señora refería tener
sensación de perdida del equilibrio al estar de pie. Mareos y vértigo.
Función sensitiva: conservada.
No presenta rigidez en la nuca.
Antecedentes: repetidas perdidas de conciencia. Vértigo y mareos.
Sistema excretor, digestivo y urinario
Intestinal
Habito defecatorio habitual: 1 vez por día.
Última deposición: 18 de septiembre.
Controla esfínteres: si.
características del abdomen: blando, depresible e indoloro.
Ruidos hidroaereos: presentes.
Urinario
Habito miccional habitual: más de 5 veces en el día.
Diuresis: positiva.
Controla esfínteres: presenta sonda vesical.
Estado de las mucosas: mucosa oral normohidratada.
Piezas dentarias: incompletas.
Deglución: sin alteraciones
Ingiere por si misma: si.
En su casa no ingiere carnes rojas y en el hospital tiene una dieta variada
hiposodica moderada.
Antecedentes: anemia ferropenica.
Sistema respiratorio
Auscultación pulmonar: murmullo vesicular con buena entrada de aire.
Mecánica ventilatoria: conservada.
Perfusión periférica: conservada.
Expansión toraxica: conservada.
Disnea: no presenta.
Cianosis: no presenta.
Mucosas: normohidratadas.
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Emocional
Se encontraba triste y angustiada por los estudios que le estaban realizando,
por el desconocimiento de su patología. También se encontraba angustiada
porque su marido se encontraba solo en su casa.
Muy triste porque no tenia relación con ninguno de sus dos hijos. Quería volver
pronto a su casa. Sufre de ataques de pánico.
Económico
Se sustenta económicamente por la jubilación mínima que cobra su marido.
Creencias
No práctica ninguna religión. En un momento de su vida práctico la religión
evangelista.
Otros
Se sospechaba que el marido la sedaba.
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Exámenes complementarios
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Tomografía axial computada sin contraste: informe: no se demuestra
colecciones hemáticas agudas intra ni extra axiales.
Hemogluco tex: resultado del ultimo realizado el lunes 19 de
septiembre: 146 mg / dl
Normal: 80 – 100 mg / dl.
Rx: no se realizo.
ECG: no se realizo.
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Plan terapéutico
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Dieta hiposodica moderada.
Control de signos vitales por turno. Primordialmente T / A.
Control de glucemia: una vez por día.
Administración de Lexotanil: un comprimido diario de 3 mg por vía oral.
Administración de rivotril: un comprimido diario de 1 mg por vía oral.
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Confrontación bibliográfica
Bibliografía
Sincope: perdida de la conciencia de
poca duración debido a un episodio
de hipoxia cerebral transitoria. Por lo
general va precedido por una
sensación de mareo y con frecuencia
puede evitarse si el sujeto se acuesta
o se sienta con la cabeza entre las
piernas. Puede deberse a numerosos
factores distintos, como estrés
emocional, estimulación vagal,
acumulo de sangre en las piernas,
diaforesis o cambio brusco en la
temperatura ambiental o posición del
cuerpo.
Semiología del paciente
Perdidas de conciencia.
Temblores: movimientos involuntarios
rítmicos debido a la contracción y
relajación alternativas de grupos
musculares antagonistas. Aparece en
sujetos de edad, en algunas familias y
pacientes con diversos trastornos
neurodegenerativos. El temblor senil
se caracteriza por movimientos finos,
rápidos que afectan a las manos,
junto al balanceo rítmico de la cabeza
y aumento del temblor al realizar
movimientos voluntarios. El temblor
familiar, que puede ser hereditario, y
el temblor asociado a esclerosis
múltiple también aumentan con los
movimientos voluntarios y se
intensifican con la ansiedad,
excitación y la toma de conciencia de
los mismos. El temblor de las
enfermedades graves del
alcoholismo, del envenenamiento por
mercurio y otros tóxicos suele ser
menos rítmicos. El debido a la
intoxicación por plomo afectan
directamente a los labios. El temblor
propio de la enfermedad de
Parkinson, característicamente fino,
rápido y continuo, a veces
desaparece con los movimientos
voluntarios.
Temblores en extremidades
superiores.
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Vértigo: sensación que experimente
un enfermo de movimiento aparente
giratorios del cuerpo o de los objetos
que lo rodean. Puede durar minutos o
segundos y ocurrir espontáneamente
con los cambios de la postura. Es
frecuente en la hipertensión arterial,
en la insuficiencia circulatoria cerebral
por ateroesclerosis, o en la
hipertensión endocraneana de
cualquier origen. El vértigo también
puede ser de origen auricular o
acompañar a ciertas cefaleas
tensiónales.
Vértigo
Mareos: sensación de inestabilidad de
duración e intensidad variable, que se
acompaña a veces de zumbidos y
malestar. Constituye un síntoma de
difícil interpretación y común en
diversas enfermedades; se presenta
también en personas aparentemente
en buen estado de salud ( neuróticos
). Es frecuente en la hipertensión
grave.
Mareos
Hematoma: colección de sangre
extravasada intuida en los tejidos de
la piel o en un órgano; se forma como
consecuencia de un traumatismo o
una hematosis incompleta tras una
intervención quirúrgica. Al principio se
produce una hemorragia franca de un
determinado e4spacio y, si este es
limitado, la presión de la sangre
disminuye y llega a detener el flujo. La
sangre se coagula, se va separando
el suero, el coagulo se endurece y la
masa se hace palpable y con
frecuencia produce dolor. Los
hematomas pueden drenarse al
comienzo de su evolución a la vez
que se detiene la hemorragia
mediante presión o en caso
necesario, con la ligadura quirúrgica
del vaso sangrante. Puede perderse
una cantidad considerable de sangre.
Hematoma en pómulo derecho
Ecolalia: en psiquiatría, repetición
automática y carente de sentido de
Ecolalia
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las palabras o frases de otra persona,
especialmente en la esquizofrenia.
Pánico: miedo intenso, súbito e
irresistible que produce terror y
cambios psicológicos inmediatos que
dan lugar a perdida de movimientos o
sensibilidad, comportamiento
histérico.
Ataque de pánico
Angustia: sentimiento de temor ante
una sensación de amenaza
indeterminada. Suela acompañarse
de síntomas neurovegetativos
característicos.
Angustia
Crisis de ansiedad: reacción aguda,
psicobiológica, que se manifiesta por
angustia intensa y pánico. Los
síntomas varían según la intensidad
del ataque, pero típicamente
consisten en palpitaciones, disnea,
desaliento, vértigo, sudoración
profusa, palidez de la cara y las
extremidades, molestias
gastrointestinales y una vaga
sensación de muerte inminente. Los
ataques suelen ocurrir bruscamente,
duran desde unos segundos hasta
una hora o más.
Ansiedad
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Vademécum farmacológico con cuidados de enfermería
Lexotanil
Bromazepam
Composición: lexotanil 1,5 mg: cada comprimido contiene: bromazepam 1,5
mg. Lexotanil 3 mg cada comprimido contiene: bromazepam 3 mg. Lexotanil 6
mg cada comprimido contiene: bromazepam 6mg. Lexotanil 12 mg cada
comprimido contiene: bromazepam 12mg.
Indicaciones: Trastornos emocionales, ansiedad generalizada, crisis de
angustia. Trastornos funcionales de los aparatos cardiovascular y respiratorio.
Trastornos funcionales del sistema genitourinario. Ansiedad asociada con una
afección somática severa o dolorosa. Otros trastornos psicosomáticos.
Posología: Comprimidos: Tratamiento ambulatorio: 1,5-3 mg hasta 3 veces por
día. Pacientes graves, especialmente los hospitalizados: 6-12 mg, 2 ó 3 veces
por día. Cápsulas: Lexotanil CR 3 mg: 1 cápsula por día, hasta 2 por día,
según criterio médico. Lexotanil CR 6 mg: 1 cápsula por día, hasta 2 por día,
según criterio médico. Las dosis indicadas constituyen recomendaciones
generales y, por lo tanto, han de ajustarse individualmente. La terapia
ambulatoria se debe iniciar con una dosis baja, para aumentarla después,
progresivamente hasta obtener el efecto óptimo. La duración del tratamiento
será lo más corta posible. El estado del paciente debe controlarse
periódicamente, evaluándose a la vez la necesidad de continuar el tratamiento,
sobre todo si no presenta síntomas. Por lo general, la duración global de la
terapia no debe exceder de 8-12 semanas, incluida la fase de suspensión
gradual de la medicación. En ciertos casos, podrá ser necesario sobrepasar la
duración máxima, lo que, sin embargo, no deberá hacerse sin efectuar una
reevaluación exhaustiva del estado del paciente. Pautas posológicas
especiales: Por lo general, Lexotanil no está indicado en niños, pero si el
médico estima conveniente su administración, la dosis deberá ajustarse al peso
corporal (0,1-0,3 mg/kg de peso). Los pacientes ancianos o con insuficiencia
renal o hepática requieren dosis inferiores a las habituales, como consecuencia
de las diferencias individuales en la farmacocinética y la respuesta al
tratamiento en estos grupos de pacientes.
Efectos Colaterales: Lexotanil se tolera bien en dosis terapéuticas. Efectos
secundarios posibles son: fatiga, somnolencia, astenia muscular, embotamiento
emocional, disminución del estado de alerta, confusión, cefalea, vértigo, ataxia
y diplopía. Por lo general, aparecen al comienzo del tratamiento y desaparecen
en el curso de éste. Ocasionalmente se han descripto también trastornos
gastrointestinales, disminución de la libido y reacciones cutáneas. Amnesia
anterógrada puede producirse con dosis terapéuticas, y el riesgo crece a
medida que aumenta la dosis.
Contraindicaciones: Lexotanil no debe administrarse a pacientes con
hipersensibilidad a las benzodiazepinas, al bromazepam y a cualquiera de sus
excipientes, insuficiencia respiratoria grave, insuficiencia hepática grave (las
benzodiazepinas pueden provocar una encefalopatía en tales pacientes) o
síndrome de apnea del sueño. Las benzodiazepinas no están recomendadas
para el tratamiento primario de trastornos psicóticos. Los pacientes con
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dependencia conocida o presunta al alcohol, medicamentos o drogas, no
deben tomar benzodiazepinas, salvo en situaciones excepcionales y bajo
vigilancia médica.
Precauciones: Dependencia: El consumo de benzodiazepinas y sustancias de
este tipo puede originar dependencia física y psíquica (ver Efectos Colaterales).
Este riesgo crece a medida que aumenta la dosis y la duración del tratamiento.
En pacientes con antecedentes de alcoholismo o drogadicción, el riesgo es
también mayor. Suspensión del tratamiento: Si se desarrolla dependencia
física, la terminación del tratamiento se acompaña de síntomas de abstinencia
consistentes en cefalea, dolor muscular, ansiedad extrema, tensión nerviosa,
inquietud, confusión e irritabilidad. En casos graves pueden presentarse los
síntomas siguientes: desrealización, despersonalización, hiperacusia,
hormigueo o entumecimiento de las extremidades, hipersensibilidad a la luz, los
ruidos o el contacto físico, alucinaciones y convulsiones epilépticas. Al
discontinuar la terapia puede producirse ansiedad "de rebote", un trastorno
transitorio que consiste en la reaparición con mayor intensidad de los síntomas
que motivaron el tratamiento con Lexotanil. Duración del tratamiento: Al
comenzar el tratamiento puede ser útil informar al paciente acerca de su
duración limitada y explicarle exactamente cómo disminuirá gradualmente la
dosis. De igual modo, es importante que tome conciencia de la posibilidad de
sufrir fenómenos de rebote en la fase de suspensión del medicamento. Cuando
en una terapia benzodiazepínica se sustituye una benzodiazepina por otra con
vida media de eliminación bastante más corta, pueden sobrevenir síntomas de
abstinencia. Grupos específicos de pacientes: En el tratamiento con Lexotanil,
de pacientes con miastenia grave, es preciso prestar atención a la debilidad
muscular preexistente. El riesgo de depresión respiratoria obliga a adoptar una
especial precaución en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. Las
benzodiazepinas no deben utilizarse en régimen monoterápico para tratar la
depresión o la ansiedad asociada a depresión (podrían precipitar el suicidio en
tales pacientes). Embarazo y lactancia: La seguridad toxicológica del
bromazepam en las mujeres embarazadas no está establecida. No obstante,
una revisión de los efectos secundarios espontáneamente notificados pone de
manifiesto que su incidencia no es mayor que la que cabría esperar de una
población similar no tratada. El bromazepam debe evitarse durante el
embarazo, salvo que no haya una alternativa más segura desde el punto de
vista toxicológico. La administración de Lexotanil en el último trimestre del
embarazo o durante el parto sólo está permitida bajo estricta indicación médica
debido a que la acción farmacológica del producto puede originar en el neonato
efectos tales como hipotermia, hipotonía o depresión respiratoria moderada.
Las madres lactantes no deben tomar Lexotanil, ya que las benzodiazepinas
pasan a la leche materna. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y
utilizar maquinarias: Sedación, amnesia y alteración de la función muscular son
efectos que pueden afectar negativamente a la capacidad para conducir
vehículos o usar máquinas. El alcohol potencia estos efectos.
Interacciones Medicamentosas: El alcohol puede intensificar la acción de
Lexotanil , como la de todas las sustancias psicoactivas. Su consumo
concomitante debe pues, evitarse. La asociación de Lexotanil con otros
medicamentos activos en el sistema nervioso central (SNC) puede reforzar su
efecto sedante central. Ejemplos de tales fármacos son los antidepresivos,
hipnóticos, analgésicos narcóticos, antipsicóticos, ansiolíticos/sedantes,
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antiepilépticos, antihistamínicos sedantes y anestésicos. En el caso de los
analgésicos narcóticos, puede potenciarse la euforia, lo que conduce a un
aumento de la dependencia psíquica. Aunque no se ha descripto este
fenómeno con Lexotanil, las sustancias que inhiben ciertas enzimas hepáticas
-particularmente el citocromo P450- pueden incrementar la actividad de las
benzodiazepinas metabolizadas por tales enzimas. Cisapride puede intensificar
transitoriamente los efectos de Lexotanil como consecuencia de una absorción
más rápida.
Sobredosificación: Como con otras benzodiazepinas, una sobredosis intencionada o accidental- de Lexotanil, rara vez implica peligro de muerte,
salvo que se tome junto con otras sustancias depresoras del SNC (el alcohol
inclusive). Flumazenil (Lanexat) puede ser útil como antagonista.
Cuidados de enfermería:
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Control del estado de conciencia por medio del Glasgow.
Control del reflejo de deglución.
Control del tono muscular.
Control de la fuerza muscular.
Control de los signos vitales.
Aconsejar al paciente que no ingiera bebidas alcohólicas.
Preguntar al paciente si se siente cansado luego de la toma de la
medicación.
Observar si ha disminuido la ansiedad luego de la toma de la
medicación.
Preguntar al paciente si a tenido problemas hepáticos antes de la
administración de la medicación.
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RIVOTRIL
Clonazepam
Composición: Cada comprimido de Rivotril 0,25 mg contiene 0,25 mg de
clonazepam. Cada comprimido birranurado de Rivotril 0,5 mg contiene 0,5 mg
de clonazepam. Cada comprimido birranurado de Rivotril 2 mg contiene 2 mg
de clonazepam. Cada comprimido sublingual de Rivotril 0,25 mg contiene 0,25
mg de clonazepam. Cada ml (= 25 gotas) contiene 2,5 mg de clonazepam.
Acción Terapéutica: Ansiolítico. Anticonvulsivante.
Indicaciones: Trastornos de pánico: Rivotril está indicado en los trastornos de
angustia (ataque de pánico) con o sin agorafobia. Trastornos comiciales:
Rivotril está indicado solo o como adyuvante, en el tratamiento del síndrome
de Lennox-Gastaut (variante del petit mal), crisis convulsivas acinéticas y
mioclónicas. Puede ser empleado en pacientes con crisis de ausencia (petit
mal) refractarias a las succinimidas. Rivotril está indicado como fármaco de
segunda elección en los espasmos infantiles (síndrome de West).
Propiedades: Características farmacológicas: Acción farmacológica:
Clonazepam posee todos los efectos farmacológicos característicos de las
benzodiazepinas: ansiolítico, sedante, miorrelajante y anticomicial. Al igual que
sucede con las demás benzodiazepinas, se cree que tales efectos se deben
fundamentalmente a la inhibición posináptica mediada por el GABA; los
estudios realizados con animales, no obstante, ponen de manifiesto, además,
un efecto de clonazepam sobre la serotonina. De acuerdo con los datos
obtenidos en animales y los estudios electroencefalográficos (EEG) realizados
en el ser humano, clonazepam disminuye rápidamente muchos tipos de
actividad paroxismal: descargas de puntas y ondas en las crisis de ausencias
típicas (petit mal), ondas y puntas lentas, ondas y puntas generalizadas, puntas
de localización temporal, así como ondas y puntas irregulares. Clonazepam
suele suprimir las alteraciones EEG generalizadas en forma más constante que
las focales. Farmacocinética: Absorción: Después de la administración oral de
Rivotril, su principio activo (clonazepam) se absorbe en forma rápida y total.
Las concentraciones plasmáticas máximas se registran en la mayoría de los
casos al cabo de 1-4 horas de la toma del medicamento. La biodisponibilidad
por vía oral es del 90%. Tras la administración diaria de 6 mg (divididos en 3
dosis diarias), las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio oscilan
entre 25 y 75 ng/ml. Las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio
después de la administración de dosis repetidas pueden llegar a ser 4 veces
(dosis única diaria) u 8 veces (tres dosis diarias) superiores a las observadas
tras la administración de una sola dosis. El efecto óptimo se obtiene con
concentraciones plasmáticas de clonazepam de 20-70 ng/ml (promedio: 55
ng/ml, aproximadamente). Distribución: El volumen medio de distribución de
clonazepam se calcula en unos 3 l/kg. Su grado de fijación a proteínas es del
85%. Se puede estimar que clonazepam atraviesa la barrera placentaria, y se
ha detectado su presencia en la leche materna. Metabolismo: La
transformación metabólica del clonazepam se produce por hidroxilación
oxidativa y reducción del grupo 7-nitro, con formación de compuestos 7-aminoo 7-acetilamino, que pueden conjugarse para formar nuevos metabolitos. El
principal metabolito es 7-amino-clonazepam, con escasa actividad
anticonvulsivante. Se han identificado, además, otros cuatro metabolitos, pero
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en menor proporción. En un plazo de 4-10 días, se elimina por la orina el 5070% de la radiactividad total de una dosis oral de clonazepam marcado y por
las heces el 10-30%, casi exclusivamente en forma de metabolitos libres o
conjugados. Menos del 0,5% se recupera en la orina en forma de clonazepam
inalterado. Eliminación: La vida media de eliminación oscila entre 20 y 60 horas
(promedio: 30 horas). Farmacocinética en situaciones clínicas especiales: No
se efectuaron estudios controlados para evaluar la influencia del sexo y la edad
sobre la farmacocinética del clonazepam, ni tampoco se investigaron los
efectos de las enfermedades renales o hepáticas sobre la misma. Debido a que
el clonazepam se metaboliza en el hígado, es posible que las enfermedades
hepáticas perjudiquen su eliminación. Por lo tanto, se deberán tomar
precauciones antes de administrar clonazepam a estos grupos de pacientes.
Posología: Trastornos de pánico y/o agorafobia: Adultos: La dosis inicial es de
0,25 mg, 2 veces por día. Un aumento a 1 mg debe hacerse después de 3 días.
La dosis recomendada de 1 mg/día se basa sobre los resultados observados
en estudios con una dosis fija con la cual se obtuvo el efecto óptimo. La dosis
debe ser aumentada gradualmente, en incrementos de 0,125 a 0,25 mg, 2
veces por día, cada 3 días, hasta la estabilización o hasta que los efectos
adversos indiquen que estos aumentos adicionales son perjudiciales. Para
reducir el inconveniente de la somnolencia es preferible administrar una sola
dosis antes de acostarse. Dosis máxima: Hasta 4 mg/día. En las crisis agudas
de pánico y/o ansiedad administrar un comprimido sublingual de 0,25 mg. Se
recomienda que el tiempo de permanencia debajo de la lengua no sea menor
de 3 minutos, sin deglutir ni masticar. No existe evidencia disponible sobre cuál
es el lapso de tratamiento. Por lo tanto, el médico que prescribe Rivotril
durante períodos extensos debe revaluar periódicamente la utilidad del fármaco
de acuerdo con los resultados obtenidos en cada paciente. No se han realizado
estudios que evalúen el efecto de Rivotril en trastornos de pánico en pacientes
menores de 18 años. Trastornos comiciales: Adultos: La dosis inicial para los
adultos con trastornos convulsivos no debe exceder de 1,5 mg/día, fraccionada
en tres tomas. La posología puede aumentarse mediante incrementos de 0,5 a
1 mg cada 3 días, hasta lograr un control adecuado de las convulsiones o hasta
que los efectos colaterales impidan seguir aumentando las dosis. La dosis de
mantenimiento se fijará para cada paciente en forma individual, dependiendo
de la respuesta al tratamiento. La dosis máxima recomendada es de 20 mg. El
empleo de agentes anticonvulsivantes múltiples puede provocar un aumento de
los efectos adversos depresores. Se deberá tener en cuenta este hecho antes
de agregar Rivotril a un régimen anticonvulsivante ya existente. Pacientes
pediátricos: Rivotril se administra por vía oral. Para minimizar la somnolencia,
la dosis inicial para lactantes y niños (de hasta 10 años o 30 kg de peso
corporal) deberá fijarse entre 0,01 y 0,03 mg/kg/día, sin exceder los 0,05
mg/kg/día distribuidos en dos o tres tomas. La posología deberá aumentarse en
0,25 a 0,5 mg, como máximo, cada 3 días, hasta alcanzar una dosis diaria de
mantenimiento de 0,1 a 0,2 mg/kg de peso corporal, salvo que las convulsiones
estén controladas o los efectos colaterales impidan continuar con los aumentos
graduales. Siempre que sea posible, la dosis diaria deberá dividirse en tres
tomas iguales. Si las dosis no se distribuyen equitativamente, la dosis más alta
deberá administrarse por la noche antes de acostarse. Instrucciones
posológicas especiales: Rivotril puede administrarse simultáneamente con
otros -uno o más- fármacos antiepilépticos, en cuyo caso habrá que ajustar la
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dosis de cada fármaco para conseguir el efecto deseado. El tratamiento con
Rivotril, como con cualquier otro antiepiléptico, no debe suspenderse en forma
abrupta, sino gradualmente. En caso de que el médico considere discontinuar
esta medicación se deberá hacerlo gradualmente (por ej.: =0,125 mg cada 3
días).
Contraindicaciones: Rivotril no debe utilizarse en pacientes con
antecedentes de hipersensibilidad a las benzodiazepinas, con evidencia clínica
o bioquímica de enfermedad hepática significativa ni con insuficiencia
respiratoria severa. Puede emplearse en pacientes con glaucoma de ángulo
abierto sometidos a una terapia adecuada, pero está contraindicado en el
glaucoma agudo de ángulo estrecho.
Advertencias: Interferencias con la función cognitiva y motora: Debido a que
Rivotril ejerce efectos depresores sobre el SNC, los pacientes tratados con
este fármaco deberán ser advertidos de la necesidad de evitar tareas riesgosas
que exijan un cierto grado de alerta mental, como operar maquinarias o
conducir vehículos. También se les debe recomendar que, durante la terapia
con Rivotril, deben evitar el consumo de bebidas alcohólicas o el uso
concomitante con otros depresores del SNC. Riesgos durante el embarazo:
Datos provenientes de distintas fuentes señalan ciertos riesgos relacionados
con el uso de Rivotril durante el embarazo. Aspectos y consideraciones
generales sobre los anticonvulsivantes: Informes recientes sugieren una
asociación entre el empleo de agentes anticonvulsivantes por mujeres con
epilepsia y una elevada incidencia de defectos al nacer, en los niños de estas
pacientes. Los datos son más abundantes en relación con el uso de la
difenilhidantoína y el fenobarbital, si bien éstos también son anticonvulsivantes
prescriptos con mayor frecuencia; existen informes menos sistemáticos o
anecdóticos que sugieren una posible asociación similar con el uso de todos
los agentes anticonvulsivantes conocidos. No se puede considerar que los
informes que sugieren una mayor incidencia de defectos al nacer en los niños
de mujeres tratadas con antiepilépticos sean lo suficientemente adecuados
como para establecer una relación causal definitiva. Existen problemas
metodológicos intrínsecos para obtener datos adecuados sobre la
teratogenicidad en seres humanos; también existe la posibilidad de que otros
factores (por ej., factores genéticos o la misma condición epiléptica) puedan
llegar a ser más importantes que la terapia farmacológica en la generación de
defectos al nacer. La mayoría de las madres que reciben terapéuticas
anticonvulsivantes dan a luz bebés normales. Es importante destacar que no se
debe suspender la terapia con anticonvulsivantes en aquellos pacientes que los
reciben para prevenir convulsiones, ya que existen fuertes posibilidades de que
desarrollen status epiléptico precipitado con hipoxia concurrente, y que ponga
en peligro su vida. En los casos individuales en los cuales la gravedad y la
frecuencia de los trastornos convulsivos son de tal magnitud que la suspensión
del fármaco no expone al paciente a un peligro inminente, se podrá considerar
la suspensión del fármaco antes y durante el embarazo; no obstante, no se
puede afirmar con total seguridad que las convulsiones, aun las más leves, no
conlleven un riesgo para el embrión o feto en desarrollo. Aspectos generales de
las benzodiazepinas: En diversos estudios se ha sugerido un mayor riesgo de
malformaciones congénitas asociadas con el uso de benzodiazepinas. También
pueden existir riesgos no teratogénicos vinculados con el empleo de las
benzodiazepinas durante el embarazo. Se han comunicado casos de hipotonía,
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dificultades respiratorias y de alimentación, e hipotermia en los neonatos cuyas
madres han recibido benzodiazepinas durante los últimos meses del embarazo.
Además, los niños nacidos de madres tratadas con benzodiazepinas durante el
embarazo ya avanzado, pueden estar expuestos a algún riesgo de desarrollar
síntomas de abstinencia durante el período postnatal. Recomendaciones sobre
el uso de Rivotril en mujeres en edad fértil: En general, sólo se recomienda el
uso de Rivotril en mujeres que pueden quedar embarazadas y, más
específicamente, durante el embarazo, si la situación clínica justifica el riesgo
para el feto. Al tratar o brindar consejo a estas pacientes, se deberán tener en
cuenta las consideraciones específicas expuestas anteriormente acerca del uso
de anticonvulsivantes para la epilepsia en mujeres potencialmente fértiles.
Como resultado de la experiencia con otros miembros de la misma categoría
farmacológica, se considera que Rivotril es capaz de causar un mayor riesgo
de anomalías congénitas cuando se administra a una mujer embarazada
durante el primer trimestre del embarazo. Debido a que rara vez es necesario
recurrir al uso de estos fármacos en forma urgente para el tratamiento de los
desórdenes de pánico, la mayoría de las veces se deberá evitar su
administración durante el primer trimestre del embarazo. El médico evaluará la
relación riesgo/beneficio en caso de ser estrictamente necesario. Se deberá
tener en cuenta la posibilidad de que una mujer en edad fértil pueda estar
embarazada en el momento de iniciar la terapia. Si este fármaco se utiliza
durante el embarazo, o si la paciente queda embarazada mientras se
encuentra recibiéndolo, se deberá advertir a la paciente sobre el riesgo
potencial para el feto. Dependencia física o psicológica: Se presentaron
síntomas de abstinencia similares en carácter a los observados con los
barbitúricos y el alcohol (por ej.: convulsiones, psicosis, alucinaciones,
alteraciones en la conducta, temblor, espasmos musculares y abdominales)
luego de la interrupción abrupta del clonazepam. Los síntomas de abstinencia
más severos usualmente han estado limitados a los pacientes que recibieron
dosis excesivas durante un período de tiempo prolongado. Por lo general, se
comunicaron síntomas de abstinencia más leves (por ej.: disforia e insomnio)
después de la interrupción brusca de las benzodiazepinas administradas a
niveles terapéuticos durante varios meses. En consecuencia, después de una
terapia prolongada, por lo general resulta prudente evitar la suspensión abrupta
e instaurar un esquema de disminución gradual de la posología. Los individuos
propensos a la adicción (como los adictos y los alcohólicos) deberán
mantenerse bajo estricta vigilancia cuando reciban clonazepam u otros agentes
psicotrópicos, debido a la predisposición de dichos pacientes al
acostumbramiento y la dependencia.
Precauciones: Generales: Empeoramiento de las convulsiones: Si se utiliza en
pacientes en los cuales coexisten distintos tipos de trastornos convulsivos,
Rivotril puede aumentar la incidencia o precipitar el umbral de las crisis
tonicoclónicas generalizadas (grand mal). En este caso, puede ser necesario
agregar anticonvulsivantes apropiados o modificar el régimen posológico. El
uso concomitante de ácido valproico y Rivotril puede generar estados de
ausencia. Pruebas de laboratorio durante el uso prolongado: Es aconsejable
realizar recuentos sanguíneos periódicos y pruebas de la función hepática
durante la terapia prolongada con Rivotril. Riesgos de la suspensión abrupta:
La suspensión abrupta de Rivotril, particularmente en los pacientes sometidos
a terapias anticomiciales con altas dosis y prolongadas, puede precipitar el
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estado epiléptico. De ahí que sea prudente disminuir el régimen de dosificación
de manera gradual cuando se va a interrumpir la terapia con Rivotril. A medida
que se produce la suspensión gradual, es posible que sea necesario recurrir a
una terapia simultánea de sustitución con otro anticonvulsivante. Precauciones
en pacientes con insuficiencia renal: Los metabolitos de Rivotril se excretan
por vía renal; para evitar una acumulación excesiva, se deberán tomar
precauciones al administrar el fármaco a personas con deterioro de la función
renal. Hipersecreción salival: Rivotril puede producir sialorrea. Se deberá tener
en cuenta este hecho antes de administrar el fármaco a pacientes con
dificultades para controlar las secreciones. A causa de ello, y de la posibilidad
de causar depresión respiratoria, Rivotril debe utilizarse con precaución en
pacientes con enfermedades respiratorias crónicas. Información para el
paciente: Se recomienda a los médicos conversar sobre los siguientes temas
con los pacientes a los que les prescriben Rivotril: Cambios en las dosis: Para
garantizar el uso seguro y efectivo de las benzodiazepinas, se deberá informar
a los pacientes que, dado que las benzodiazepinas pueden producir
dependencia psicológica y física, es aconsejable que consulten al médico antes
de aumentar la dosis o frente a la suspensión abrupta del fármaco.
Interferencia con las funciones cognitiva y motora: Dado que las
benzodiazepinas poseen el potencial para afectar la capacidad de juicio, el
pensamiento o las destrezas motoras, se deberá advertir a los pacientes sobre
la necesidad de tomar precauciones al operar maquinarias peligrosas, o
conducir automóviles, hasta que estén razonablemente seguros de que la
terapia con Rivotril no los afecta en forma adversa. Embarazo: Se deberá
aconsejar a las pacientes que comuniquen a su médico si quedan
embarazadas o si tienen intenciones de quedar embarazadas durante la terapia
con Rivotril . Lactancia: Se debe recomendar a las pacientes que no
amamanten a sus bebés si están recibiendo Rivotril . Medicamentos
concomitantes: Se deberá aconsejar a los pacientes que informen a sus
médicos si están recibiendo o tienen intenciones de tomar otro fármaco de
venta bajo receta o de venta libre, ya que existe la posibilidad de desarrollar
interacciones. Alcohol: Se debe advertir a los pacientes que deben abstenerse
de consumir alcohol durante la terapia con Rivotril .
Interacciones Medicamentosas: Rivotril puede administrarse
simultáneamente con otros, uno o más, fármacos antiepilépticos, pero la
adición de un nuevo fármaco a la pauta terapéutica debe llevar consigo una
cuidadosa valoración de la respuesta al tratamiento, pues aumenta el riesgo de
efectos secundarios (p. ej.: sedación, apatía). Si se decide asociar varios
antiepilépticos, será preciso ajustar la dosis de cada uno para conseguir el
efecto deseado. La administración simultánea de inductores enzimáticos, tales
como barbitúricos, hidantoínas o carbamazepina, puede aumentar el
metabolismo del clonazepam sin modificar su grado de fijación a las proteínas
plasmáticas. Por lo contrario, clonazepam solo no parece inducir las enzimas
responsables de su propio metabolismo. Con la administración simultánea de
clonazepam y fenitoína o primidona se ha descripto, en ocasiones, un aumento
de la concentración sérica de estos dos últimos fármacos. La combinación de
clonazepam y ácido valproico se ha asociado ocasionalmente con un estado
epiléptico de "petit mal". La administración simultánea de Rivotril y otros
fármacos de acción central (p. ej.: antiepilépticos, anestésicos, hipnóticos,
antipsicóticos, analgésicos, miorrelajantes), pueden dar lugar a una mutua
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potenciación de sus efectos. Igual sucede, y muy especialmente, con el
alcohol. Si se decide asociar varios medicamentos de acción central, será
preciso ajustar la dosis de cada fármaco para conseguir un resultado óptimo.
Los pacientes epilépticos tratados con Rivotril deben abstenerse totalmente
del consumo del alcohol, puesto que su ingestión podría alterar los efectos
farmacológicos, disminuir la eficiencia del tratamiento o provocar efectos
secundarios imprevistos. Se deberá proceder con cautela al utilizar inhibidores
del citocromo P-450, especialmente fungicidas orales, en forma simultánea con
clonazepam. Reacciones adversas: Los efectos colaterales de Rivotril se
asocian con la depresión del SNC. La experiencia en el tratamiento de las
convulsiones ha demostrado que alrededor del 50% de los pacientes presentan
somnolencia, y alrededor del 30%, ataxia. En algunos casos, estos efectos
pueden disminuir con el tiempo; se observan problemas de conducta en
alrededor del 25% de los pacientes. Otros trastornos, enumerados por sistema,
son: Neurológicos: Mareos, movimientos oculógiros anormales, afonía,
movimientos coreiformes, diplopía, disartria, disdiadococinesia, apariencia de
"mirada fija", cefalea, hemiparesia, hipotonía, nistagmo, depresión respiratoria,
disartria, temblor, vértigo. Psiquiátricos: Obnubilación, disminución de la
capacidad de concentración, depresión, amnesia anterógrada, alucinaciones,
histeria, confusión, aumento o disminución de la libido, insomnio, psicosis,
intento de suicidio (existen más probabilidades de que se produzcan efectos
sobre la conducta en pacientes con antecedentes de desórdenes psiquiátricos).
Se observaron las siguientes reacciones paradojales: Excitabilidad, irritabilidad,
conducta agresiva, agitación, nerviosismo, hostilidad, ansiedad, trastornos del
sueño, pesadillas y sueños vividos. Respiratorios: Congestión torácica,
rinorrea, disnea, hipersecreción en las vías respiratorias superiores.
Cardiovasculares: Palpitaciones. Dermatológicos: Urticaria, prurito, exantema,
alopecia pasajera, hirsutismo, erupciones cutáneas, edemas de tobillo y facial.
Gastrointestinales: Anorexia, lengua saburral, constipación, diarrea, boca seca,
encopresis, gastritis, aumento del apetito, náuseas, llagas en encías.
Genitourinarios: Disuria, enuresis, nicturia, retención urinaria.
Musculoesqueléticos: Hipotonía o debilidad muscular, dolores musculares.
Misceláneos: Deshidratación, deterioro general, fiebre, linfadenopatía, pérdida
o aumento de peso. Hematopoyéticos: Anemia, leucopenia, trombocitopenia,
eosinofilia. Hepáticos: Hepatomegalia, elevaciones transitorias de las
transaminasas séricas y de la fosfatasa alcalina.
Sobredosificación: Síntomas: Los síntomas de sobredosis o intoxicación van
desde cansancio y cefaleas leves hasta ataxia, somnolencia y estupor, y
finalmente coma, con depresión respiratoria y colapso circulatorio. Tratamiento:
En los casos de intoxicación debe considerarse la hipótesis de que en ella
pueden estar involucrados múltiples agentes. Además del control de la
respiración, la frecuencia del pulso y la presión arterial, está indicado el lavado
gástrico, la hidratación con medidas generales de apoyo y la provisión de
equipos de emergencia para tratar posibles obstrucciones de las vías aéreas.
La hipotensión puede tratarse con agentes simpaticomiméticos. Advertencia:
Flumazenil es un antagonista específico de los receptores de las
benzodiazepinas. Se considera una medida adyuvante para el manejo de una
sobredosis con benzodiazepinas. Pese a ello, el antagonista benzodiazepínico
flumazenil no está indicado en pacientes con epilepsia a quienes se hayan
administrado benzodiazepinas. El antagonismo del efecto benzodiazepínico en
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tales casos puede provocar convulsiones, particularmente en largos
tratamientos y en sobredosis con antidepresivos.
Presentaciones: Comprimidos birranurados con 0,25 mg: Envase con 30.
Comprimidos birranurados con 0,5 mg: Envases con 30, 50 y 60. Comprimidos
birranurados con 2 mg: Envases con 30, 50 y 60. Gotas al 0,25%: Envase con
20 ml. Comprimidos sublinguales con 0,25 mg: Envases con 10 y 30.
Cuidados de enfermería:
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Control del estado de conciencia por medio del Glasgow.
Control del reflejo de deglución.
Control del tono muscular.
Control de la fuerza muscular.
Control de los signos vitales.
Aconsejar al paciente que no ingiera bebidas alcohólicas.
Preguntar al paciente si se siente cansado luego de la toma de la
medicación.
Observar si ha disminuido la angustia luego de la toma de la medicación.
Preguntar al paciente si ha tenido problemas renales o hepáticos antes
de administrar la medicación.
Control del estado de la piel.
Control del apetito.
Control de las mucosas.
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Necesidades básicas
Alteradas
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Necesidad de movimiento y mantener una buena postura. Se encuentra
alterada porque al estar de pie, tiene sensación de vértigo, mareo y
perdida de conciencia.
Necesidad de descanso y sueño. Se encuentra alterada porque se
despierta por las noches angustiada por la estadía hospitalaria, el
desconocimiento de su patología y por su marido que se encuentra solo
en su casa.
Necesidad de trabajar y realizarse. Se encuentra alterada ya que si bien
la señora no tenía trabajo, trabajaba en los quehaceres domésticos.
Necesidad de jugar, participar en actividades recreativas. Se encuentra
alterada por su estadía hospitalaria y no tener objetos como revistas
para recrearse.
Necesidad de aprendizaje. Se encuentra alterada porque no se conoce
hasta el momento de la entrevista su patología. Y no ha tenido hasta el
momento ninguna explicación.
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No alteradas
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Necesidad de oxigenación: no se encuentra alterada porque su
mecánica ventilatoria esta conservada al igual que la perfusión tisular.
Necesidad de nutrición e hidratación. No se alterada porque la señora
se encuentra normohidratada y se ha compensado su estado
nutricional con una dieta hiposodica moderada.
Necesidad de eliminación. No se encuentra alterada porque tiene
deposiciones por si sola sin ayuda y presenta sonda vesical. Que no se
encuentra obstruida y vacía vejiga con normalidad.
Necesidad de usar prendas adecuadas. No se encuentra alterada
porque utiliza prendas acordes a la temperatura que ella siente.
Necesidad de termorregulación. No se encuentra alterada porque su
temperatura se encuentra dentro de los parámetros normales y no
presenta ni frío ni calor.
Necesidad de higiene y protección. No se encuentra alterada porque se
encuentra pulcra y ordenada.
Necesidad de evitar los peligros. No se encuentra alterada el peligro al
cual estaba expuesta era caerse y lastimarse. Y por esta razón evita
levantarse de la cama.
Necesidad de comunicarse. No se encontraba alterada porque hablaba
y se comunicaba no solo con las palabras sino también por medio de
gestos y expresiones faciales.
Necesidad de vivir según sus creencias y sus valores. No se encuentra
alterada porque si bien antes ejercía la religión evangelista ahora no.
Refiere no tener necesidad de concurrir al templo porque así se siente
bien.
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