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PROTOCOLO LMA / SHOP - 2001 DATOS INICIALES: (enviar los Datos Iniciales antes del día +14) Número de paciente: Centro: Nombre del paciente: Código de Historia: Fecha de nacimiento: Edad: meses Peso: kg 1. Masculino 2. Femenino Sexo: Talla: Fecha Diagnóstico: cm m2 s.c.: DIAGNÓSTICO INICIAL: Síndrome preleucémico 1. Si 2. No Exploración: (Marcar con una X) Síndrome Hemorrágico Afectación Extramedular: Cutáneo/Mucoso: Ausente: Digestiva: Cutáneo: Periorbitaria: Masa Abdominal no HEM: RX Tórax: Normal: ECO Abdominal: No efectuada: RM Craneal: No efectuada: Masa Mediastínica: Normal: Hepatomegalia: Normal: LCR: Adenopatías: Masa Abdominal: Hemorragia: Metastasis: Otros: Otras: 109/l FAB: Eosinofilia: 1. Normal 2. Patológico Cardiomegalia: Calcificaciones: Tuberculosis: 1.Si 2.No Infiltración pulmonar: Dilatación ventricular: Urinaria: Bastones Auer: Otros: Atrofia Cortical: Sepsis: % Adenopatias: Hepato-esplenomegalia: Esplenomegalia: Sd Febril s/foco: Leucocitos: Parotídea: Derrame Pleural: Ausencia: Sangre Periférica: Hb: g/dl Médula Ósea: Blastos: Gingival: Afectación pares craneales: Aumento densidad aracnoides: Infecciones: Otras Hemorrágias: Nº blastos: Cutánea: Plaquetas: 0.MO Gastroenteritis: 109/l Neumonía: Blastos: % 1.M1 2. M2 3.M3 4.M4 5.M5 6.M6 7.M7 1.Si 2.No Signos displásicos: 1.Si 2.No cél/mm 3 Coagulación: TP: 1. Normal 2. Alargado TTPA: Fibrinógeno: g/l Bioquímica: ALT: U/l Ac. Urico: mol/l (mg/dl x 59,5 = mol/l) LDH: U/l Creatinina: mol/l (mg/dl x 88,4 = mol/l) CID: 1. Sí 2. No Nombre del Paciente: Centro: ESTUDIO CITOGENÉTICO MOLECULAR: Citogenética: 1. No realizada 2. No valorable 3. Normal 4. Patológica Cromosopatía Constitucional: 1. Ninguna 2. Sd. Down 3. Otras Citogenética Patológica: (Marcar con una X) Alteraciones: t (8;21) (q22;q22) AML 1/ETO: inv (16) (p13;q22) CBF /MYH11x: alt en 11q23 - MLL: monosomía 5: monosomía 7:: alt. múltiples: Especificar: otras: Especificar: GRUPO DE RIESGO (a definir tras conseguir la RC) - marcar con una X BAJO Síndrome de Down: No Síndrome de Down (deben cumplir todos los requisitos): <100.000 leucocitos Respuesta precoz tto Además una de las 3 características: M3 - PML - RARa0 t (8;21) inv (16) MUY ALTO monosomías 5 (-5) monosomías 7 (-7) ALTO (todos los restantes) Indice de Riesgo Final: 1. Bajo 2. Alto 3. Muy Alto INDUCCIÓN 1 Fecha inicio: / / Nombre del Paciente: Centro: Fecha: (dd/mm/aa) 1. Sí 2. No Reducción Quimioterapia: Dosis administrada: IDA/m2: 1. Sí 2. No Digestiva: % Fecha RC: Fecha Exitus: 1. Sí 2. No Toxicidad: VP16/m2: Blastos MO (día +21): 1. Sí 2. No Remisión Completa: Hematológica: ARAC/m2: 109/l Blastos SP (día +8): Exitus: Causa: Causa: (especificar valor máximo alcanzado) Hemoglobina (g/dl): 0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; Neutrófilos (mm3): 0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400; Plaquetas (mm3): 0. >=100.000; Bilirrubina: 1. 75.000-99.000; 3. 6,5-7,9 g/dl; 3. 500-900; 2. 50.000-74.000; 3. 25.000-49.000; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* N* = límite alto 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* de la normalidad GOT/GPT: 0. <1,25xN*; 0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 4. alimentación imposible Diarrea: 0. no; 1. transitoria <2 días; 4. hemorragia, deshidratación 0. no; 1. náuseas; Renal: Creatinina: Neurológica: Neuropatía periférica: Convulsiones: Ileo paralítico: SIADH: Otras Toxicidades: 0. <1,25xN*; 2. tolerable, pero >2 días; 2. vómitos pasajeros; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. úlceras (sólo dieta líquida); 3. intolerable, precisa tto.; 3. vómitos que requieren tto.; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* Alt. Coagulación: Tiflitis: Hipoproteinemia: Exantema: Hemorragia Digestiva: R. Anafiláctica: Cardiotoxicidad: Hemorragia Cerebral: Otras: 1. Sí Episodio nº 1: Localización: 1. fiebre sin foco; Germen: 1. Bacteria 2. Virus Episodio nº 2: Localización: Germen: 1. fiebre sin foco; 2. No Nº de episodios: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: 1. Bacteria 2. Virus Nº Transfusiones Hematíes: 3. Hongo 4. Parásito 4. vómitos intratables N* = límite alto de la normalidad 1. Sí 2. No Hiperglucemia: Infección / Fiebre: 4. <25.000 0. <1,25xN*; Mucositis: Náuseas / Vómitos: 4. <6,6 g/dl 4. <500 Especificar germen: Nº Transfusiones Plaquetas: 1. Sí 2. No INDUCCIÓN 2 (marcar con una X) No precisa: Si precisa 2ª inducción: Fecha inicio: / / Nombre del Paciente: Centro: Fecha: (dd/mm/aa) 1. Sí 2. No Reducción Quimioterapia: Dosis administrada: IDA/m2: 1. Sí 2. No Digestiva: VP16/m2: Fecha RC: Fecha Exitus: 1. Sí 2. No Toxicidad: Hematológica: ARAC/m2: 1. Sí 2. No Remisión Completa: Exitus: Causa: Causa: (especificar valor máximo alcanzado) Hemoglobina (g/dl): 0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; Neutrófilos (mm3): 0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400; Plaquetas (mm3): 0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 3. 6,5-7,9 g/dl; 3. 500-900; 2. 50.000-74.000; 4. <6,6 g/dl 4. <500 3. 25.000-49.000; 4. <25.000 Bilirrubina: 0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* N* = límite alto GOT/GPT: 0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* de la normalidad Mucositis: 0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 4. alimentación imposible Diarrea: 0. no; 1. transitoria <2 días; 4. hemorragia, deshidratación Náuseas / Vómitos: 0. no; 1. náuseas; Renal: Creatinina: Neurológica: Neuropatía periférica: Convulsiones: Ileo paralítico: SIADH: Otras Toxicidades: 0. <1,25xN*; 2. tolerable, pero >2 días; 2. vómitos pasajeros; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. úlceras (sólo dieta líquida); 3. intolerable, precisa tto.; 3. vómitos que requieren tto.; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* Alt. Coagulación: Tiflitis: Hipoproteinemia: Exantema: Hemorragia Digestiva: R. Anafiláctica: Cardiotoxicidad: Hemorragia Cerebral: Otras: 1. Sí Episodio nº 1: Localización: 1. fiebre sin foco; Germen: 1. Bacteria 2. Virus Episodio nº 2: Localización: Germen: 1. fiebre sin foco; 2. No Nº de episodios: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: 1. Bacteria 2. Virus Nº Transfusiones Hematíes: 3. Hongo 4. Parásito N* = límite alto de la normalidad 1. Sí 2. No Hiperglucemia: Infección / Fiebre: 4. vómitos intratables Especificar germen: Nº Transfusiones Plaquetas: 1. Sí 2. No CONSOLIDACIÓN 1 Fecha inicio: / / Nombre del Paciente: Centro: Fecha: (dd/mm/aa) 1. Sí 2. No Precisa reducción de Dosis: Dosis administrada: Causa: Mitoxantrone (m2): ARAC/m2: Fecha recuperación aplasia: Días de G-CSF: Exitus: 1. Sí 2. No 1. Sí 2. No Toxicidad: Hematológica: Fecha Exitus: Causa: (especificar valor máximo alcanzado) Hemoglobina (g/dl): Neutrófilos 0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; (mm3): 0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400; Plaquetas (mm3): Digestiva: 0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 3. 6,5-7,9 g/dl; 3. 500-900; 2. 50.000-74.000; 4. <6,6 g/dl 4. <500 3. 25.000-49.000; 4. <25.000 Bilirrubina: 0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* N* = límite alto GOT/GPT: 0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* de la normalidad Mucositis: 0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 4. alimentación imposible Diarrea: 0. no; 1. transitoria <2 días; 4. hemorragia, deshidratación Náuseas / Vómitos: 0. no; 1. náuseas; Renal: Creatinina: Neurológica: Neuropatía periférica: Convulsiones: Ileo paralítico: SIADH: Otras Toxicidades: 0. <1,25xN*; 2. tolerable, pero >2 días; 2. vómitos pasajeros; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. úlceras (sólo dieta líquida); 3. intolerable, precisa tto.; 3. vómitos que requieren tto.; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* Alt. Coagulación: Tiflitis: Hipoproteinemia: Exantema: Hemorragia Digestiva: R. Anafiláctica: Cardiotoxicidad: Hemorragia Cerebral: Otras: 1. Sí Episodio nº 1: Localización: 1. fiebre sin foco; Germen: 1. Bacteria 2. Virus Episodio nº 2: Localización: Germen: 1. fiebre sin foco; 2. No Nº de episodios: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: 1. Bacteria 2. Virus Nº Transfusiones Hematíes: 3. Hongo 4. Parásito N* = límite alto de la normalidad 1. Sí 2. No Hiperglucemia: Infección / Fiebre: 4. vómitos intratables Especificar germen: Nº Transfusiones Plaquetas: 1. Sí 2. No CONSOLIDACIÓN 2 Nombre del Paciente: Centro: No administrada por: alo-TPH Otras causas, especificar: Sí 2ª consolidación: Fecha inicio: Fecha: (dd/mm/aa) 1. Sí 2. No Precisa reducción de Dosis: Dosis administrada: Causa: Mitoxantrone (m2): ARAC/m2: Fecha recuperación aplasia: Días de G-CSF: Exitus: 1. Sí 2. No 1. Sí 2. No Toxicidad: Hematológica: Digestiva: Fecha Exitus: Causa: (especificar valor máximo alcanzado) Hemoglobina (g/dl): 0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; Neutrófilos (mm3): 0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400; Plaquetas (mm3): 0. >=100.000; Bilirrubina: 1. 75.000-99.000; 3. 6,5-7,9 g/dl; 3. 500-900; 2. 50.000-74.000; 3. 25.000-49.000; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* N* = límite alto 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* de la normalidad GOT/GPT: 0. <1,25xN*; 0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 4. alimentación imposible Diarrea: 0. no; 1. transitoria <2 días; 4. hemorragia, deshidratación 0. no; 1. náuseas; Renal: Creatinina: Neurológica: Neuropatía periférica: Convulsiones: Ileo paralítico: SIADH: Otras Toxicidades: 0. <1,25xN*; 2. tolerable, pero >2 días; 2. vómitos pasajeros; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. úlceras (sólo dieta líquida); 3. intolerable, precisa tto.; 3. vómitos que requieren tto.; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* Alt. Coagulación: Tiflitis: Hipoproteinemia: Exantema: Hemorragia Digestiva: R. Anafiláctica: Cardiotoxicidad: Hemorragia Cerebral: Otras: 1. Sí Episodio nº 1: Localización: 1. fiebre sin foco; Germen: 1. Bacteria 2. Virus Episodio nº 2: Localización: Germen: 1. fiebre sin foco; 2. No Nº de episodios: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: 1. Bacteria 2. Virus Nº Transfusiones Hematíes: 3. Hongo 4. Parásito 4. vómitos intratables N* = límite alto de la normalidad 1. Sí 2. No Hiperglucemia: Infección / Fiebre: 4. <25.000 0. <1,25xN*; Mucositis: Náuseas / Vómitos: 4. <6,6 g/dl 4. <500 Especificar germen: Nº Transfusiones Plaquetas: 1. Sí 2. No TPH ALOGÉNICO Nombre del Paciente: Centro: QT y dosis: Radioterapia y dosis: Fecha inicio: Complicaciones inmediatas: Infusión de progenitores: MO: SP: SCU: Fecha >20x109/l plaqueta: Exitus: Fecha >0.5x109/l granulocitos: 1. Sí 2. No Fecha Exitus: 1. Sí 2. No Toxicidad: Neumonitis: 1. Sí 2. No EVOH: 1. Sí 2. No Digestiva: Nº CD34+ (x106/kg): Causa: (especificar valor máximo alcanzado) Grado: Fecha: Bilirrubina: 0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* N* = límite alto 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* de la normalidad GOT/GPT: 0. <1,25xN*; Mucositis: 0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 4. alimentación imposible Diarrea: 0. no; 1. transitoria <2 días; 4. hemorragia, deshidratación Náuseas / Vómitos: 0. no; 1. náuseas; Renal: Creatinina: Neurológica: Neuropatía periférica: Convulsiones: Ileo paralítico: SIADH: Otras Toxicidades: 0. <1,25xN*; 2. tolerable, pero >2 días; 2. vómitos pasajeros; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. úlceras (sólo dieta líquida); 3. intolerable, precisa tto.; 3. vómitos que requieren tto.; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* Alt. Coagulación: Tiflitis: Hipoproteinemia: Exantema: Hemorragia Digestiva: R. Anafiláctica: Cardiotoxicidad: Hemorragia Cerebral: Otras: 1. Sí Episodio nº 1: Localización: 1. fiebre sin foco; Germen: 1. Bacteria 2. Virus Episodio nº 2: Localización: Germen: 1. fiebre sin foco; Nº de episodios: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: 1. Bacteria 2. Virus Nº Transfusiones Hematíes: EICH: 2. No 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: Nº Transfusiones Plaquetas: 1. Sí 2. No Grado: Fecha: N* = límite alto de la normalidad 1. Sí 2. No Hiperglucemia: Infección / Fiebre: 4. vómitos intratables 1. Sí 2. No TPH AUTÓLOGO Nombre del Paciente: Centro: QT y dosis: Radioterapia y dosis: Fecha inicio: Complicaciones inmediatas: Infusión de progenitores: MO: SP: SCU: Fecha >20x109/l plaqueta: Exitus: Fecha >0.5x109/l granulocitos: 1. Sí 2. No Fecha Exitus: 1. Sí 2. No Toxicidad: Neumonitis: 1. Sí 2. No EVOH: 1. Sí 2. No Digestiva: Nº CD34+ (x106/kg): Causa: (especificar valor máximo alcanzado) Grado: Fecha: Bilirrubina: 0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* N* = límite alto 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* de la normalidad GOT/GPT: 0. <1,25xN*; Mucositis: 0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 4. alimentación imposible Diarrea: 0. no; 1. transitoria <2 días; 4. hemorragia, deshidratación Náuseas / Vómitos: 0. no; 1. náuseas; Renal: Creatinina: Neurológica: Neuropatía periférica: Convulsiones: Ileo paralítico: SIADH: Otras Toxicidades: 0. <1,25xN*; 2. tolerable, pero >2 días; 2. vómitos pasajeros; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. úlceras (sólo dieta líquida); 3. intolerable, precisa tto.; 3. vómitos que requieren tto.; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN* Alt. Coagulación: Tiflitis: Hipoproteinemia: Exantema: Hemorragia Digestiva: R. Anafiláctica: Cardiotoxicidad: Hemorragia Cerebral: Otras: 1. Sí Episodio nº 1: Localización: 1. fiebre sin foco; Germen: 1. Bacteria 2. Virus Episodio nº 2: Localización: Germen: 1. fiebre sin foco; 2. No Nº de episodios: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: 3. Hongo 4. Parásito Especificar germen: 2. con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros: 1. Bacteria 2. Virus Nº Transfusiones Hematíes: 3. Hongo 4. Parásito N* = límite alto de la normalidad 1. Sí 2. No Hiperglucemia: Infección / Fiebre: 4. vómitos intratables Especificar germen: Nº Transfusiones Plaquetas: 1. Sí 2. No ACTUALIZACIÓN: Fecha actualización: Número de paciente: Centro: Nombre del Paciente: Código de Historia: Estado Actual: 1. RC en tto. 2. RC fuera de tto. 3. Recidiva 4. Exitus en RC 5. Recidiva y Exitus 6. Exclusión de Protocolo 7. Exitus antes de RC Si recidiva, fecha: Localización: Si exitus, fecha: Causa del exitus: Si exclusión, fecha: Causa exclusión: Otras incidencias, fecha: Tipo indicidencia: EFECTOS SECUNDARIOS TARDÍOS Atribuibles a Radioterapia Tipo: Atribuibles a Quimioterapia Tipo: Atribuibles a Tto. Intratecal Tipo: Atribuibles a TMO Tipo: