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DAVID ROSENSTOCK, M.D., P.A. MIEMBRO DEL CONSEJO AMERICANO DE REUMATOLOGIA Y MEDICINA INTERNA 3443 WEST WHEATLAND ROAD DALLAS, TEXAS 75237 Oficina: 972-709-8500 Fax: 972-709-8555 Dirección Internet: davidrosenstockmd.com DEBE LLEGAR A SU CITA 30 MINUTOS ANTES DE LA HORA ACORDADA, PARA QUE TENGAMOS TIEMPO SUFICIENTE PARA LLENAR LOS DOCUMENTOS NECESARIOS Y QUE EL DOCTOR LA PUEDA ATENDER A LA HORA DE SU CITA Fecha: Estimado Paciente: Le queremos dar las gracias por haber seleccionado al Dr. Rosenstock para evaluarle. Esperamos poder ayudarle. Hemos reservado una cita para usted el _____________ a las ______. Adjunto encontrará los formularios de información del paciente de deberá llenar a su mejor conocimiento. Si tiene alguna pregunta, nos puede llamar en confianza. Si necesita cancelar su cita, favor de notificarlo 24 horas antes de la misma, de manera que podamos citar a otros pacientes. El Dr. Rosenstock le ha separado un tiempo de 45 minutos a una hora. Por tanto, es importante que nos podamos comunicar con usted al menos 24 horas antes de su cita. Si no hemos podido comunicarnos con usted para las 2:00 de la tarde del día anterior a su cita, asumiremos que usted no asistirá a la misma. En ese momento, tendremos que darle otra cita y darle la suya a otro paciente. También, si su dirección, números de teléfono, lugar de trabajo o información de su seguro médico cambia, le solicitamos que por favor no los deje saber de ante mano. De esta manera sabremos dónde nos podemos comunicar con usted antes de su cita, y podemos hacer los cambios a su información antes de la misma. Nuevamente, le damos las gracias por haber seleccionado al Dr. Rosenstock y su equipo de oficina para sus necesidades de salud. Atentamente, Robin Bean Robin Bean Administrador de Práctica 1 David Rosenstock, M.D., P.A. HOJA INFORMATIVA DEL PACIENTE EN LETRA DE MOLDE** NOMBRE DEL PACIENTE___________________________________________________________ Apellido Nombre Inicial DIRECCIÓN________________________________________________________________________ Número y calle Apt# Ciudad Código Postal Estado TELÉFONO CASA________________TRABAJO________________CELULAR_________________ CORREO ELECTRÓNICO_____________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO________ EDAD____SEGURO SOCIAL#________________SEXO____ ESTADO CIVIL (circule uno) SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORCIADO(A) VIUDO(A) ¿ESTUDIANTE? SI NO ¿Tiempo completo o parcial? ESCUELA___________________________ ASEGURADO PRINCIPAL_____________________RELACIÓN CON EL PACIENTE___________ DIRECCIÓN DEL ASEGURADO_______________________________________________________ Numero y Calle Apt# Ciudad Estado Código Postal SEGURO SOCIAL#_____________________FECHA DE NACIMIENTO_______________________ TELÉFONO___________________________ INFORMACION DEL SEGURO PRIMARIO (INFORMACION DEBE ESTAR COMPLETA) INFORMACION DEL SEGURO SECUNDARIO SEGURO______________________________ DIRECCIÓN_____________________________ __________________________________________ TELÉFONO #______________________________ ID#_______________________________________ GRUPO#__________________________________ SEGURO__________________________ DIRECCIÓN________________________ ___________________________________ TELÉFONO#______________________ ID#_______________________________ GRUPO#__________________________ RAZÓN POR LA VISITA_____________________________________________________________ ¿SE HA REALIZADO PRUEBA DE DENSITOMETRÍA OSEA? SI NO Si se la ha realizado, favor indicar fecha y lugar_____________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ¿QUIEN ES SU MEDICO PRIMARIO? __________________________________________________ DIRECCIÓN_________________________________________________________________________ EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: NOMBRE_________________________TELÉFONO__________________RELACIÓN___________ AUTORIZACIÓN Y RELEVO: Mediante la presente autorizo que mis beneficios de seguro se paguen directamente al Dr. David Rosenstock, P.A., y soy responsable económicamente de pagar por cualquier servicio que no esté cubierto. También autorizo a David Rosenstock, M.D., P.A., a divulgar cualquier información requerida para procesar mi reclamación. FIRMA__________________________________________________FECHA_______________ (Firma de tutor o encargado, de ser requerido por ley.) 2 CESIÓN DE BENEFICIOS RELEVO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Doy mi consentimiento para el tratamiento y pruebas necesarias para mi cuidado, según recetado por mi médico. Autorizo la entrega de mi expediente médico al medico que refiere, médico de familia y a mi plan médico, de ser solicitado. Entiendo que cualquier otra solicitud para la entrega de mi expediente médico para cualquier propósito será denegada, a menos que yo provea autorización por escrito para dicha entrega Permito el envío de mi expediente vía fax, de ser necesario, a los destinatarios autorizados. Por la presente cedo todos mis beneficios medico-quirúrgicos, incluyendo beneficios de Procedimientos Mayores (Major Medical) a los que tenga derecho, y cualquier otro beneficio gubernamental, seguro privado, y cualquier otro plan de salud, al Dr. David Rosenstock. Reconozco que soy enteramente responsable de pagar por los servicios prestados por el Dr. Rosenstock, en caso de que mi seguro médico no pague por los servicios recibidos. Entiendo que el pago de los cargos se deberá hacer al momento de recibir los servicios a menos que se hayan hecho arreglos financieros con anterioridad al tratamiento. He leído y comprendo completamente el anterior consentimiento para tratamiento, responsabilidad financiera, relevo de información médica y autorización al seguro. Firma: __________________________________ Fecha: __________________________ Nombre: _________________________________ Paciente________________________ Nº de licencia de conducir ___________________ Estado: ____________________ Fecha de expiración: 12 meses desde la fecha de la firma. 3 CUESTIONARO DE ELIGIBILIDAD PARA SEGURO Para ayudar a nuestra oficina a determinar la cobertura de sus gastos médicos, favor de indicar con un círculo Si o No a cada una de las siguientes preguntas 1. ¿Actualmente se encuentra trabajando? Si No 2. ¿Su enfermedad/lesión se debe a: Un accidente o condición relacionado al trabajo? Si No Un accidente de auto? Si No Ha recibido algún tratamiento para su actual enfermedad/lesión? Si No Fecha de Tratamiento: _____________ ¿Cuales fueron las circunstancias de la condición/lesión? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 3. ¿Su seguro médico es a través de su patrono? Si No 4. ¿Su seguro médico es a través del patrono de su cónyuge? Si No Si contestó que sí, favor proveer la siguiente información: Nombre de su cónyuge: _____________________________________________ Nombre del patrono: _________________________________________________ Fecha de contratación: ________________________________________________ Fecha de nacimiento de su cónyuge: _____________________________________ Seguro Social de su cónyuge #:__________________________________________ 5. ¿Tiene alguna cobertura de seguro adicional? Si No Si contestó que sí, favor indicar el nombre del seguro, dirección y teléfono: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 4 Información del Paciente Fecha de primera visita: _____/_____ /_____Lugar de Nacimiento: ________________ __________________________________ Apellido Nombre Fecha de Nacimiento _____/_____/______ Inicial MES ____________________________________Edad _______ Sexo: Calle ANO FM Apt # _________________________________________ Ciudad DIA Estado Código Postal Teléfono Casa # _____________________ Teléfono Trabajo # ___________________ Farmacia # _________________________ Nombre de persona que lo refiere: ______________________________________________________________________________ ____ Usted ____ Familia ____ Amigo ____ Médico ___ Otro profesional de la salud ¿Cual es el nombre del médico que le brinda su cuidado medico primario? _____________________________________________________________________________ ¿Tiene un cirujano ortopédico? _____ Si _____ No Si su contestación es “si” indique nombre: _____________________________________________________________________________ Describa brevemente sus síntomas actuales _________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Fecha en que comenzaron sus síntomas ____________________________________________ (Aproximadamente) Diagnóstico que se le ha dado: ____________________________________________________ Tratamientos previos para este problema (incluya terapia física, cirugías, inyecciones) (los medicamentos se indicarán después) ____________________________________________________________________________________ Favor indicar otros profesionales de la salud que ha visitado para este problema: _____________________________________________________________________________ Historial Reumatológico (Artritis) ¿En algún momento usted o un pariente ha tenido alguno de estos problemas? (marque para indicar que sí) Usted Pariente Nombre/Relación Usted Pariente Nombre/Relación Artritis (Tipo desconocido) ___________ Lupus o “SLE” _______________ Osteoartritis ____________ Espondilitis anquilosante _______________ Artritis Reumatoidea ____________ Artritis de la niñez _______________ Gota ____________ Osteoporosis _______________ Otras condiciones artríticas: ____________________________________________________________ REPASO DE SUS SÍNTOMAS MENSTRUAL Edad que comenzó su regla: _____________ Cuantos días dura su ciclo: _______________ Sangra después de la menopausia: _______________ Periodos Regulares: Si o No Fecha de última regla: ________________ Fecha de último examen visual: _______________ Fecha de última placa de pecho: _____________ Fecha de última prueba de tuberculina: _______ Fecha de último Papanicolau: _______________ (Ver próxima página) 5 REPASO DE SUS SÍNTOMAS Al repasar la siguiente lista, favor de marcar todos los problemas que le apliquen a usted: GENERAL CUELLO PIEL _______ Aumento reciente de peso/cantidad _______ Glándulas recrecidas _______Moretones frecuentes Cantidad ________ _______ Glándulas tiernas/sensibles ________ Enrojecimiento _______ Perdida reciente de peso/cantidad _______ Sarpullido Cantidad ________ CORAZON Y PULMONES _______ Erupciones _______ Fatiga _______ Dolor de pecho _______ Sensitividad al sol _______ Debilidad _______ Pulso irregular _______ Piel apretada _______ Fiebre _______ Cambios súbitos de pulso _______ Nódulos _______ Alta presión _______ Pérdida de cabello SISTEMA NERVIOSO _______ Soplo _______ Cambio de color de _______ Dolor de cabeza _______ Tos las manos o en el _______ Mareos _______ Tos con sangre frío _______ Desmayos _______ Pito en el pecho MUSCULOS/COYONTURAS/ _______ Espasmos musculares _______ Sudoraciones nocturnas HUESOS _______ Pérdida de conocimiento _______ Rigidez en las manos en la mañana ESTOMAGO E INTESTINOS _______ Sensitividad o dolor de manos _______ Nausea Duración: _______ Pérdida de memoria _______ Vomitar sangre o material _______ Minutos _______ Horas marrón (borra de café) _______ Adormecimiento de manos/pies _______ Dolor de estómago que OIDOS mejora con comida o leche _______ Dolor en las coyunturas _______ Debilidad muscular _______ Dolor muscular _______ Pito en los oídos _______ Estreñimiento _______ Coyunturas hinchadas _______ Pérdida de audición _______ Diarrea persistente _______ Indique coyunturas afec- _______ Sangre en la excreta tadas en los pasados OJOS _______ Excreta negra 6 meses: ___________________ _______ Dolor _______ Acidez ___________________________ _______ Enrojecimiento ___________________________ _______ Pérdida de visión RINONES/ORINA/VEJIGA ___________________________ _______ Visión doble o borrosa _______ Dificultad al orinar HABITOS: _______ Resequedad _______ Dolor o quemazón al orinar ¿Bebe café? __________ _______ Siente un objeto en el ojo _______ Sangre en la orina Tazas al día: __________ _______ Ojos amarillos _______ Orina túrbida ¿Fuma? ___ Si ___ No _______ Pus la orina # Cigarrillos al día __________ NARIZ _______ Descarga del pene/vagina Alguien le ha dicho que debe _______ Sangrado por la nariz _______ Orina frecuente beber menos ___Si ___No _______ Pérdida de olfato _______ Levantarse por la noche a ¿Usa drogas que no sean para _______ Resequedad orinar propósitos médicos? _______ Resequedad vaginal Si utiliza, liste: ____________ BOCA _______ Sarpullido/úlceras ___________________________ _______ Dolor de lengua _______ Dificultad sexual ¿Cuantas almohadas usa para _______ Sangro de las encías _______ Problemas con la próstata dormir en la noche?___________ ¿Duerme lo suficiente en la _______ Llagas en la boca _______ Pérdida de sabor SANGRE noche? ______ Si _______ No _______ Dolores de garganta frecuentes _______ Tendencia a sangrar ¿Se levanta descansado? _______ Anemia _____ Si ______ No GARGANTA _______ Ronquera _______ Dificultad al tragar 6 EDUCACIÓN (Indique más alto nivel alcanzado) Escuela Primaria: Intermedia Superior 7 8 10 11 9 Universidad 12 1 2 3 4 Escuela graduada: ______ Ocupación: __________________________ Número de horas trabajadas por semana__________ CONDICIÓN DEL HOGAR Marque uno: Casa Apartamento ¿Tiene que subir escaleras? Si No Si “Sí”, ¿cuantas?______ Número de personas en su hogar_________ Relación y edad de cada uno:____________________ ¿Quién realiza la mayoría de las tareas del hogar? ___________________ ¿Quién hace la mayoría de las compras? _____ En la siguiente escala, circule el número que mejor describe su situación: La mayoría del tiempo, funciono 1 2 3 4 5 __|_______________|_________________|_________________|____________|____________ Muy mal Mal Regular (OK) Bien Muy bien Por sus problemas de salud, indique si tiene dificultad al: (Marque la respuesta apropiada para cada pregunta) Usualmente Algunas veces Utilizar manos para agarrar objetos pequeños _______ __________ ______ Caminar _______ __________ ______ Subir Escaleras ______ __________ ______ Bajar escaleras _______ __________ ______ Sentarse _______ __________ ______ Levantarse de la silla _______ __________ ______ Tocarse los pies mientras esta sentado _______ __________ ______ Alcanzar detrás de la espalda _______ __________ ______ Alcanzar detrás de la cabeza _______ __________ ______ Vestirse _______ __________ ______ Acostarse _______ __________ ______ Quedarse dormido a causa del dolor _______ __________ ______ Bañarse _______ __________ ______ Comer _______ __________ ______ Trabajar _______ __________ ______ Llevarse bien con otros miembros de la familia _______ __________ ______ En sus relaciones sexuales _______ __________ ______ En sus actividades recreativas _______ __________ ______ ¿Por rigidez en la mañana? _______ __________ ______ Utiliza bastón, muletas, andador o silla de ruedas _______ No __________ _______ __________ ________ (circule) ¿Cual actividad le presenta la mayor dificultad? _______ ¿Recibe seguro por Incapacidad? __________ Si ¿Piensa solicitar seguro por Incapacidad? ___________ Si ¿Tiene algún litigio pendiente por causas médicas?___________ Si __________No __________No ____________No 7 MEDICAMENTOS Alergias a medicamentos: __________ No __________ Si A cuales? ________________________ Tipo de reacción? __________________________________________________________________________ Presente: Indique todos los medicamentos que toma actualmente. Incluya aquellos como aspirina, vitaminas, laxantes, suplementos de calcio, etc. Nombre del medicamento 1.________________ 2.________________ 3.________________ 4.________________ 5.________________ 6.________________ 7.________________ 8.________________ 9.________________ Dosis (Incluya miligramos & número de pastillas al día) _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ Hace cuanto tiempo toma este medicamento? __________________ __________________ __________________ __________________ ____________________ __________________ __________________ __________________ __________________ Favor marcar: ¿Le ha ayudado? Mucho Algo Nada ____ _____ _____ ____ _____ _____ ____ _____ _____ ____ _____ _____ ____ _____ _____ ____ _____ _____ ____ _____ _____ ____ _____ _____ ____ _____ _____ Pasado: Favor revisar esta lista de medicamentos para la artritis. Lo más preciso que pueda, trate de recordar cuales de estos medicamentos ha tomado, cuanto tiempo los tomó, el resultado que obtuvo con estos medicamentos e indique cualquier reacción que haya tenido a los mismos. Haga los comentarios en el espacio provisto. Nombre del medicamento/Dosis Duración Resultado Mucho Algo Nada Reacciones _____________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Azulfidine______________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Cyclosporin____________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Cytoxan_______________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Gold (IM)______________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Gold (Oral)_____________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Imuran________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Methotrexate___________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Penicillamine___________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Plaquenil______________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Prednisone_____________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ ANSAID_______________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ ASA__________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Clinoril________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Daypro________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Ecotrin________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Feldene_______________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Ibuprofen______________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Indocin________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Lodine________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Meclomen_____________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Nalfon________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Orudis________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Relafen_______________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Salsalate______________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ 8 ______________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Tolectin_______________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Trillisate_______________ _______________________ _____ _____ ______ _____________ Voltaren_______________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Zorprin________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Axid__________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Carafate_______________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Cytotec________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Pepcid________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Prillosec_______________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Tagament______________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Zantac________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Calcium_______________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Calcitonin______________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Didronel_______________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Estrógeno______________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Fluoride_______________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Deseryl________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Elavil_________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Flexeril________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Paxil__________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Prozac________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Tofranil________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Zoloft_________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Otro__________________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ Otro__________ _______________________ _____ _____ ______ ______________ HISTORIAL PASADO: Tiene o ha tenido: (Marque para indicar que “Si”) Cáncer Problemas del corazón Asma Gota Leucemia Derrame Epilepsia Crisis Nerviosa Cataratas Diabetes Ulceras Colitis Fiebre Reumatoidea Dolores fuertes de cabeza Ictericia Anemia Pulmonía Enfermedad de los riñones Psoriasis Otras enfermedades significativas Favor listar: ________________________________________________ Cirugías Previas: Procedimiento: Año Cirujano Ciudad ____________________ ________ _____________________ _____________ ____________________ ________ _____________________ _____________ ____________________ ________ _____________________ _____________ (Ver próxima página) 9 No Sí ¿Fracturas previas? Describa:_______________________________________________________ ¿Alguna otra lesión grave? No Sí Describa:_______________________________________________________ HISTORIAL FAMILIAR SI VIVE Edad SI FALLECIO Salud Edad al morir Causa Padre Madre # Número de hermanos_____# Número vivos ____________# Número fallecidos____________ # Número de hermanas ____ # Número vivos ____________# Número fallecidos____________ # de hijos _______ # Vivos _______# Fallecidos________ Indique edad de cada hijo:_______ ___________ Enfermedades graves de sus hijos: _____________________________________________________________________________ Sabe si algún pariente tiene o ha tenido: (Marque e indique relación) Cáncer Fiebre reumatoidea Tuberculosis Epilepsia Enfermedad del corazón ________ ________ ________ ________ ________ Leucemia ________ Presión arterial alta________ Diabetes _________ Derrame _________ Gota Tendencia a sangrar ________ Asma Colitis ________ Alcoholismo _____ ________ _________ ESTATUS MARITAL: ________ Nunca se ha casado _________ Casado _________ Divorciado _______ Separado Cónyuge _________ Vive Edad_______ _________ Falleció Edad __________ Enfermedades mayores: _____________________________________________________________________________ 10 David Rosenstock, M.D., P.A. MIEMBRO DEL CONSEJO AMERICANO DE REUMATOLOGIA Y MEDICINA INTERNA 3443 WEST WHEATLAND ROAD DALLAS, TEXAS 75237 TELEPHONE: (972) 709-8500 FAX: (972) 709-8555 Estimado Paciente: Adjunto encontrará nuestra política de la oficina. Esperamos que esta política nos permita proveerle un cuidado de calidad a nuestros pacientes. Si tiene alguna pregunta o necesita alguna aclaración sobre alguna de estas políticas, no dude en comunicarse con nuestro Administrador de Práctica, Robin Bean. Atentamente, David Rosenstock, M.D. David Rosenstock, M.D. 11 David Rosenstock, M.D., P.A. Políticas de la Oficina Estamos dedicados a proveerle un cuidado médico de alta calida a nuestros pacientes. Para lograr esta meta, reconocemos la necesidad de un entendimiento completo entre el paciente y la oficina en torno a los arreglos económicos para el cuidado médico. Se espera que el paciente se haga responsable del pago al momento de la prestación del servicio, a menos que se hayan hecho arreglos previos con la oficina. Con esto en mente, se desarrolló la siguiente política y la misma aplica a todos nuestros pacientes. Medicare Todo paciente es responsable del pago de las visitas, rayos-X e inyecciones al momento de la visita. La reclamación a Medicare por todos los procedimientos se hará el próximo día laborable. Medicare luego le rembolsará al paciente el 80% de los gastos permitidos. Los procedimientos de laboratorio se le facturarán directamente a Medicare y el rembolso viene directamente a nuestra oficina. La responsabilidad del paciente sería el co-pago o el deducible Nuestra oficina le facturará al seguro secundario únicamente si su plan es un plan de servicios médicos administrados contratado por nuestra oficina. Seguros Médicos Administrados (PPO, HMO, EPO, POS) Todo paciente es responsable de todo co-seguro, co-pago, deducibles y servicios no cubiertos por su plan médico, al momento de recibir el servicio. Toda reclamación se tramitará a través de nuestra oficina, tal como se nos ha instruido a hacer. En el caso de que un paciente pague de más, nuestra oficina le rembolsará dicha cantidad. Indemnidad Todo paciente es responsable de todo co-seguro, co-pago, deducibles al momento de recibir el servicio. Los formularios de reclamación al plan médico serán completados por nuestra oficina y enviados a su aseguradora. De conformidad con el Proyecto de la Cámara 610 (House Bill 610), Código Administrativo de Texas 21.2801-21.2806, su compañía de seguro deberá hacer el pago dentro de 45 días desde la reclamación. Es importante que se mantenga en comunicación con su compañía de seguro para asegurar que su cuenta se pueda resolver rápidamente y así no tenga dificultades económicas innecesarias. Política de Citas Es nuestra política comunicarnos con usted el día antes de su cita. Por tanto, es muy importante que podamos comunicarnos con usted por lo menos 24 horas antes de su cita. Si no lo hemos podido conseguir para las 2:00 de la tarde del día antes de su cita, vamos a asumir que usted no vendrá a la misma. En ese momento, tendremos que darle otra cita en otra fecha y citar a otro paciente en su lugar. Asegúrese de que nuestra oficina mantenga al día su información de contacto. Esta práctica nos permite brindar tratamiento a los pacientes lo antes posible. El paciente que falta a su cita sin avisar ocasiona que ese espacio quede vacío y le crea un problema de acceso a otros pacientes. Si usted falta su cita sin avisarle a nuestra oficina por lo menos 24 horas antes, se le impondrá un cargo de ausente de $25. Reabastecimiento (Refills) de Recetas Deberá comunicarse con su farmacia para reabastecer sus recetas de medicamentos. Ellos podrán enviar vía fax la solicitud de reabastecimiento (“refill”) al (972) 709-8555 o comunicarse con nuestro centro de correo de voz para cualquier pregunta con relación a sus recetas y autorizaciones para reabastecerlas llamando al (972) 709-8500. Toda solicitud de reabastecimiento se le devolverá a más tardar las 5:00 de la tarde al final de cada día laborable. 12 En nuestros esfuerzos para cumplir con la Ley Federal HIPPA (Health Information Privacy Act), tenemos que asegurarnos de proteger su privacidad según sus deseos cuando se trata de su familia, amistades, patrono y compañeros de trabajo. Favor circule su respuesta a las siguientes: ¿Le podemos dejar mensaje con relación a sus citas, tratamientos o su cuenta con su patrono, compañero, recepcionista o secretaria que regularmente contesta sus llamadas en su trabajo? Si No N/A Si contesta en la afirmativa, indique el nombre completo de las personas con quienes le podemos dejar mensajes. ______________________________________________________________________ ¿Podemos dejar mensajes en un buzón de voz con relación a sus citas, tratamientos o su cuenta en su trabajo? Si No N/A Si su contestación es “Si”, favor indicar su número de trabajo_____________________ ¿Podemos dejar mensajes con relación a sus citas, tratamientos, o su cuenta en su casa o en su número móvil/celular? Si No N/A Si su contestación es “Si”, favor indicar número de su casa ______________ o número celular_______________ ¿Podemos discutir sus citas, tratamientos o su cuenta con su cónyuge? Si No N/A Si su contestación es “Si”, por favor indique el nombre completo de su cónyuge __________________________________ Si usted es mayor de 18 años y todavía vive con sus padres, ¿podemos discutir sus citas, tratamientos o su cuenta con sus padres o su tutor/encargado? Si No N/A Si su contestación es “Si”, favor de indicar el nombre completo de su padre o encargado. _________________________________ Si usted es mayor de 18 años, podemos discutir sus citas, tratamientos o su cuenta con sus hijos? Si No N/A Si su contestación es “Si”, favor de indicar los nombres completos de sus hijos ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ En caso de emergencia, ¿nos podemos comunicar con un miembro de su familia o amigo con relación a la emergencia y los detalles de la emergencia? Si No N/A Si su contestación es “Si”, favor de indicar el nombre completo de las personas, su relación con usted, y el número de teléfono al que podemos llamar para comunicarnos con éstas: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Nos debe informar, por escrito, cualquier cambio en sus directrices. Este documento entra en vigor el 14 de abril de 2003 y se mantendrá en su expediente, junto con su reconocimiento de recibo de su Aviso de Prácticas de Privacidad. Firma: __________________________ Fecha: _______________________ Nombre: _______________________ Fecha de nacimiento: ___________ 13 David Rosenstock, M.D., P.A CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE Y RECONOCIMIENTO DE RECIBO DE AVISO DE PRIVACIDAD ENTIENDO QUE COMO PARTE DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD, DAVID ROSENSTOCK M.D., P.A. CREA Y MANTIENE EXPEDIENTES MEDICOS Y OTRA INFORMACIÓN QUE DESCRIBE, ENTRE OTRAS COSAS, MY HISTORIAL DE SALUD, SÍNTOMAS, EXAMEN MÉDICO, RESULTADOS DE PRUEBAS, DIAGNÓSTICOS, TRATAMIENTOS, Y PLANES PARA CUIDADO O TRATAMIENTO FUTURO. Se me ha provisto el Aviso de Información sobre Prácticas de Privacidad que provee una descripción mas completa de los usos y divulgaciones de cierta información de salud. Entiendo que tengo derecho a revisar dicho aviso antes de firmar este consentimiento. Entiendo que la Organización se reserva el derecho de cambiar sus avisos y prácticas. Previo a la implementación, se me enviará por correo una copia de cualquier aviso revisado a la dirección que he proveído. Entiendo que tengo derecho a objetar al uso de mi información de salud para efectos de directorio. Entiendo que tengo derecho a solicitar restricciones a cómo mi información de salud se puede utilizar o divulgar para llevar a cabo tratamientos, pagos, o operaciones del servicio de salud (estudios de calidad y mejoramiento de actividades, verificación, clasificación, revisión entre colegas, servicios legales, auditoría de funciones, entre otros) y que la organización tiene que estar de acuerdo con las restricciones solicitadas. Al firmar esta forma, consiento a que el uso y divulgación de Información de Salud Protegida sobre mí para propósitos de tratamiento, pago, y operaciones del servicio de salud. Tengo derecho a revocar este consentimiento por escrito, excepto en el caso de que ya se hayan realizado las divulgaciones conforme a mi consentimiento anterior. Este consentimiento se provee libremente y con el conocimiento de: 1. Todos y cada uno de los récords, sean escritos, orales o en formato electrónico, son confidenciales y no podrán ser divulgados por ninguna razón que no sea el tratamiento, pago o operaciones de salud sin mi previa autorización, a menos que alguna ley así lo requiera 2. Una fotocopia y fax de este consentimiento es tan válido como el original. 3. Tengo derecho a solicitar que el uso de mi Información de Salud Protegida, la cual se utiliza o divulga para propósitos de tratamiento, pago o operaciones del servicio de salud, esta restringida. También entiendo que Información de Salud Práctica y estoy de acuerdo a terminar cualquier restricción por escrito sobre el uso y divulgación de mi información de Salud Protegida, con la cual ya he consentido. ______________________________ NOMBRE DEL PACIENTE (EN LETRA DE MOLDE) __________________ FECHA _____________________________ __________________ FIRMA DEL PACIENTE O ENCARGADO #SEGURO SOCIAL (SOLO PARA PROPÓSITOS DE IDENTIFICACION) ______________________________ TESTIGO (OPCIONAL) __________________ FECHA 14
