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POLÍTICAS PÚBLICAS PARA UN ESTADO SOCIAL DE DERECHOS
UNIVERSALIDAD EFECTIVA Y PROTECCION SOCIAL:
EL DESAFIO DE LAS REFORMAS SOCIALES
Álvaro Erazo Latorre
Estado, Derechos Sociales y Universalidad
Los derechos sociales y políticos forman parte de los procesos de conformación de los
Estados en casi tres siglos. Los efectos en el campo de las políticas publicas ya sea por
ausencia, extensión y /o resurgimiento de estos derechos sociales en la agenda publica
cobra hoy enorme vigencia.
La discusión del tipo de Estado, tanto en su concepción y propósitos, resulta ser
fundamental al momento de establecer la preponderancia o no de los derechos
sociales. Ya sea en su formulación, así como la ejecución de estas políticas publicas es
un elemento conductor de un Estado que reformado, no puede permanecer
indiferente a su nuevo rol en las condiciones imperantes en nuestras sociedades.
Un prolongado debate político se ha desarrollado en la Región respecto a la profunda
transformación que ha tenido el Estado, así como de la búsqueda para encontrar
nuevas respuestas a los efectos de la irrupción atomizadora neoliberal que
hegemonizo en las últimas décadas las transformaciones de este, bajo los principios
del Estado mínimo.
El paradigma neoliberal ha actuado como pensamiento único. La interpretación del
neoliberalismo ha considerado que las crisis económicas enfrentadas han sido el
resultado de las crisis del Estado, que a su vez involucra tres aspectos: una de crisis
fiscal, una del modo de intervención, y una de la forma burocrática de administración
(Bresser Pereira1996).
La Reforma del Estado no puede dejar de explicitar su concepción, visión y rol que
debe jugar a partir del lugar que ocupa en la sociedad y de sus relaciones con otros
Estados en un mundo cada vez más globalizado (O donnell1996).
Los derechos sociales constituyen así, un diferenciador respecto al tipo de Estado que
ha de incorporar o desechar este objetivo.
En términos generales podemos distinguir los que apoyados en la idea del Estado
mínimo desechan la idea de derechos positivos, y por otra lado a los que podemos
agrupar como social-liberales (Bresser-Pereira) que proponen un Estado fuerte y ágil
que asegure efectivamente derechos sociales de manera directa o a través de
organizaciones competitivas no estatales. Este componente de políticas publicas
desarrolladas en los proceso de redemocratización puede explicar en parte la
configuración de nuevas alianzas políticas que en algunos caso como el chileno han
generado alianzas progresistas con sectores de centro e izquierda, que hacen
prevalecer un rol de mayor responsabilidad del Estado con énfasis en los derechos.
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En el concepto de Estado Benefactor, se establece una primera idea garantizadora de
una situación de bienestar, y esto por cierto no solo bajo una lógica de supervivencia.
Se trata de una supervivencia con dignidad (Baumann 1999), ello presupone igualdad
ante la necesidad, equilibrando las desigualdades existentes .
La búsqueda por la justicia social expresada en derechos sociales incorpora en su
génesis un alto contenido de objetivos morales. Tanto los derechos de igualdad entre
los hombres, como los derechos humanos se inscriben en ella.
Se puede resumir esquemáticamente una secuencia histórica social desde los derechos
civiles, políticos y sociales que han acompañado a la humanidad en la búsqueda de la
construcción de ciudadanía. Marshall ha señalado como la ciudadanía se ha ido
construyendo en sucesivas fases de la historia de las democracias capitalistas.
Los derechos civiles, por ejemplo desarrollados en el siglo XVIII significaron el
reconocimiento de la libertad de expresión hasta el enunciado de una justicia
equitativa. Luego vendría en el siglo XIX la extensión del derecho a voto, como parte
de la consagración de los derechos a participar en el poder político. Finalmente lo
estados benefactores del siglo XX serían la extensión del concepto de ciudadanía a la
esfera social.
DERECHOS SOCIALES PROTECCION Y BIENESTAR SOCIAL
En una perspectiva histórica la evolución de los sistemas de protección social,
(Wilensky) han tenido una evolución gradual desde un modelo de protección social
residual a otro de una política social institucional .Esto es coherente con la extensión
progresiva que ha ido buscando contrarrestar fenómenos emergentes que se han
sucedido por las la enorme transformación de la sociedad actual.. Titmuss establecería
una nueva diferenciación basada en lo que se ha llamado “modelos de relación
predominantes”.
En términos generales distinguió:
Un modelo residual, que básicamente restringe la labor del Estado a un ámbito
exclusivo donde ni el mercado ni la familia pueden resolver los niveles de
expectativas o satisfacción social. Incluso de forma temporal y muy tangencial el
Estado pude o debe actuar con acciones de protección social: un modelo basado en el
logro personal-resultado laboral y, finalmente , un modelo institucional redistributivo,
que considera al sistema de bienestar social como la institucionalidad de mayor
relevancia, articuladora y que proporciona servicios fuera y por encima de condiciones
del mercado.
Estos tres modelos serán replanteados por Esping Andersen (1990) en base a lo que el
define como los “tres mundos del capitalismo del bienestar”.
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De esta forma el Estado de Bienestar no puede ser solo entendido si solo se estudian
los derechos que concede. Debe analizarse como se interrelacionan las actividades
del Estado con el mercado, y cual es el papel de la familia en la provisión del bienestar.
Así se puede clasificar entonces en:
a) Un modelo liberal: que corresponde al de un conjunto de países fuertemente
influidos por el liberalismo económico y con un grado importante de confianza
en los mecanismos de mercado.
b) Un modelo corporativo conservador, que, si bien no ha existido la obsesión
liberal por la eficacia del mercado, la concesión de los derechos sociales se ha
visto como una evolución del capitalismo. Es necesario una vinculación laboral
“normal” para tener derecho a la protección.
c) Para finalizar, el modelo socialdemócrata agrupa a aquellos países en los cuales
el principio de universalización de las prestaciones se ha extendido a toda la
población. Hace mayor énfasis en el bienestar social como elemento de
cohesión social y política. En estricto rigor este modelo socialdemócrata
buscará “maximizar la igualdad bajo la condición de no ruptura con el
capitalismo
Recordemos que desde los inicios la idea de un Estado Social, ya se incorpora este
concepto original al de Hermann Heller, en la conformación de la República de Weimar
(1918-1933) en Alemania, y se extenderá y para vincularse históricamente hasta el
surgimiento del Informe Beveridge en 1942 en Inglaterra, con el cual se origina el
Welfare State (Estado Asistencial, protector o benefactor).
Ambos hitos se incluyeron en uno solo. Resumiendo, uno por una parte desde el
derecho, y el segundo desde el discurso político- económico. Su efecto histórico
produciría la primera legislación de Bismarck, que contemplaba tres tipos de
protecciones “el seguro de enfermedad, el seguro frente a los accidentes del trabajo y
el establecimiento del primer sistema de pensiones”.
El modelo de estado de bienestar construyó uno de los principales paradigmas
sociales en el Siglo XX. Su dimensión histórica es esencial conocer para entender la
gestación el desarrollo y transformación de los modernos estados de bienestar.
Proceso que mirado en una perspectiva histórica logró generar un “pacto social” que
producirían un “conjunto de instituciones estatales proveedoras de políticas sociales
dirigidas al a mejora de las condiciones de vida y a promocionar la igualdad de
oportunidades entre los hombres” (Moreno, L.).Un elemento es de resaltar para la
coherencia que se ha de tener respecto al compromiso del tipo de derechos que el
Estado establece. Esto necesariamente se ha de traducir en la coincidencia en las
políticas económicas con esta definición de propósitos.
En efecto en concordancia con las ideas de John Maynard Keynes, este estado de
bienestar también es considerado en ese momento como garante de la estabilidad
macroeconómica. En ese mismo sentido la consolidación de los Estados de Bienestar
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se asocia a políticas económicas de estímulo a la demanda por parte del sector
público (Rodríguez Cabrero, 1991).
Así entendemos como con posterioridad, las políticas keynesianas vinieron a
representan esta noción de responsabilidad del Estado con el objetivo incrementar
la demanda efectiva de la población implicando muchas veces la “universalización de
la protección social”.
Surge así la noción fundamental que es toda la población la que recibirá la atención
del Estado y no solo la clase laboral. A través de la provisión publica de determinados
servicios (salud, educación, vivienda o servicios sociales), ahora el Estado asume como
responsabilidad mantener un nivel de vida mínimo digno para el conjunto de la
población.
Aquel consenso casi unánime respecto a la propuesta de Beverdige, que como liberal
de esa época no le era suficiente proclamar la libertad para todos, sino de establecer
los resguardos necesarios para el cumplimiento de este optimo social.
Esto se plasma en la redacción de su Report on Social Insurance and Allied Service
(Informe sobre la Seguridad Social y sus servicios relacionados), que resguardaba por
sobre todo la ética del trabajo (Baumann 1999), actuando por consecuencia con una
extensión de envergadura universal, incluso reparando en la innecesaria pesquisa vía
Means testing 1.
Respecto a este último elemento ,uno de los principales críticos de selectividades
progresivas que terminan desnaturalizando el logro de los beneficios sociales en pos
de la justicia social, ha sido Richard Titmuss, quien recordaba en 1968 que los
“servicios para los pobres fueron siempre pobres servicios”. En el caso de los países de
América Latina terminarían por consolidar sistemas fragmentados y atomizados.
Los Nuevos Desafíos a las realidades del Siglo XXI
Es evidente que en el siglo XX y siglo XXI, esta trayectoria histórica entró en colisión
con las posturas dominantes desde el liberalismo conservador, en particular con la
idea de separar tajantemente los derechos positivos de los llamados derechos
negativos, y secuencialmente considerar que los derechos sociales no son
garantizables por sus implicancias financieras.
El liberalismo denominado “realmente existente” o “liberalismo conservador”, viene a
representar una cada vez mayor desconfianza en todo lo que dice relación con la
actividad pública. En términos de derechos si bien pretende apropiarse de cautelar los
derechos individuales, de restringirlos a los denominados
derechos de no
interferencia (derechos a que otros no me dañen). La matriz neoliberal no valida los
derechos positivos (de prestaciones).
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Examen del estado financiero de las personas para determinar el derecho a la asistencia publica.
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Su discurso histórico, de los derechos individuales se ha restringido a ultranza, bajo la
inspiración del liberalismo conservador. Tal como manifiesta Nozic “el hecho de que
Ud. sea forzado a contribuir al bienestar del otro, viola sus derechos, mientras el hecho
de que otro no lo provea a Ud. de cosas que necesita intensamente, incluyendo cosas
que son esenciales para la protección de sus derechos, no constituye en si mismo una
violación de sus derechos”. Este reduccionismo de los derechos individuales y un
concepto de libertad estrecho, tare a colación la clara distinción que Durkheim hacía
respecto al individualismo moral con el egoísmo. Durkheim planteaba la distinción
radical entre “egoísmo” e “individualismo racionalista”.
Con todo cualquier aspiración a la búsqueda en el presente, de modificaciones de
fondo a las alternativas de pensamiento liberal, deben de ser capaces de medir sus
virtudes y potencialidades con las asentadas virtudes que el liberalismo ha terminado
hegemonizando intelectualmente y políticamente, expresadas también en formas de
individualismo exacerbado.
Esto es particularmente importante al momento de explicitar que entendemos por
universalidad de derechos. La forma efectiva de garantizarlos con los fenómenos
socioculturales que irrumpen en sociedades como las nuestras donde solo el derecho
individual es usado con reiterada insistencia para asimilar la a la conformación de
“una comunidad de consumidores”.Es evidente la imposición de un modelo de
integración por la vía que se logra la capacidad y voluntad de consumir (Baumann) .En
ese instante vital se es libre de elegir. Forma paradójica y progresiva que ha la hora de
valorar el sesgo antiestatalista del liberalismo, que basaba sus preocupaciones al
dominio del Estado sobre las libertades humanas, hoy se desvanecen con la irrupción
de un liberalismo que no muestra preocupación alguna por los fenómenos de
generación de poder por ejemplo, de grandes empresas. Se olvida esta forma de
liberalismo, que las instituciones más jerarquizadas y planificadas son las empresas
modernas, que modelan de forma intensiva desplazamientos de grupos humanos en
función de la movilidad laboral, hasta la determinación predominante de si una familia
ha debe tener hijos en función de la empleabilidad, e irrumpen como nunca sin
contrapesos en la toma de decisiones del los individuos desde el mercado.
En resumen este liberalismo conservador no reconoce que así como uno de sus
principales preocupaciones ha sido el de evitar Estado fuerte, por la posibilidad que es
pueda constituirse en una amenaza contra los derechos individuales, la ausencia del
Estado ha sido la condición con la cual se han instalado las múltiples fuentes de
injusticias y opresión vigentes (Gargarella R, Ovejero, F).
De ahí su principal limitación argumental para
involucrarse en el ámbito de los
derechos. Sin embargo la construcción de la línea argumental ha logrado incluso
encontrar espacios de influencia en diversos sectores de la sociedades actuales. Tal
como lo destaca Claus Offe en un artículo de 1987,” ¿La Democracia contra el Estado
Benefactor?”, la pérdida del apoyo sufrida por el Estado “no puede explicarse
totalmente con razonamientos económicos y fiscales ni argumentos políticos que solo
subrayan el ascenso de una elite e ideologías neoconservadoras. En ese mismo sentido
las “invocaciones morales a la justicia y legitimidad “que en otro tiempo impulsaron las
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transformaciones y conformación del Estado benefactor hoy parecen dominar la
argumentación para la reducción y desmantelamiento de éste (Baumann). De alguna
forma el rol de administración de riesgos y de conflictos de mayor envergadura que
jugo el Estado Benefactor, conformando coaliciones sociales políticas de amplia
legitimidad social y cultural, hoy se confronta con un modelo de dominación que hace
prevalecer el consumo y la individuación a ultranza, descomponiendo incluso el
sentido libertario de la persona.
En las condiciones imperantes de inicio del siglo XX, el surgimiento de la seguridad
social en sus diversas expresiones ocupó un rol
que fue capaz de enfrentar los
riesgos e incertidumbres de ese período de la humanidad, generando bienestar de
amplios sectores sociales .Hoy en día, las múltiples y diversas incertidumbres y
situaciones de malestar ,exclusión y ausencia de la ética del trabajo como elemento
articulador de ciudadanía, ha generado la necesaria construcción de una forma más
inclusiva de protección social (Martner,G) .Esta idea matriz que surge frente a nuevas
condiciones sociales económicas y políticas constituyen la antesala para la
construcción de sistemas de seguridad y protección social. Esta nuevas formulaciones
de políticas sociales es por tanto consustancial a estrategias que efectivamente
produzcan resultados y logros en el bienestar común.
La existencia de una construcción teórica y política que no solo haga el diagnostico del
estado actual del liberalismo dominante, sino de las formas como el Estado Social es
capaz de avanzar en sociedades mas igualitarias y libertarias constituye un desafío de
mayor envergadura en el campo de la elaboración de nuevas políticas publicas y de
estrategias de desarrollo.
Surgen así nuevos desafíos. Doble en el siguiente sentido. Los Estados por una parte,
en materia de políticas sociales o, han segmentado históricamente los beneficios
sociales, con soportes y esquemas de protección social diferenciados, así como la
generación de modelos privatizados y atomizados. Otros tantos han consolidado sus
sistemas de bienestar social. Todas con matices y profundidades, tiene en común la
nueva condición que se generan en un mundo y regiones c profundas desigualdades
sumadas a las nuevas condiciones sociales culturales y políticas que requieren de
nuevas formas y estrategias que reviertan el estado actual. Por una parte la
reinvención de sistemas de protección social que persistan en estrategias y políticas
de inclusión de real generación de igualdad de oportunidades, y por otra para en
grandes latitudes del mundo la conformación de Estados con sistemas de protección
social que asuman sistemas de universalidad con mínimos sociales, en un marco de
justicia y mejor distribución de ingresos.
Sin lugar a duda uno de los factores predominantes en el presente ha sido el de la de
globalización. Tal como lo plantea Ulrick Beck “los presupuestos del Estado Asistencial
y del sistema de pensiones, de la ayuda social, asi como el poder organizado de los
sindicatos, el superelaborado sistema impositivo y la justicia impositiva todo ello se
resuelve bajo sol del desierto de la globalización ( Beck.U ). Cabe entonces la
búsqueda y construcción de nuevas respuestas en esta globalización, de nuevos
idearios del pensamiento progresista, como lo señala Cohen, el de un “compromiso
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con una idea fuerte de igualdad” (Cohen.G), que corresponde con lo que se ha definido
como una radical igualdad de oportunidades (que es en definitiva la corrección de las
desigualdades debidas a diferencias de nacimiento o de aquellas que surgen en
razones de vivir en condiciones sociales desafortunadas y no escogidas).
En este mismo sentido, el debate hoy también se extiende a la “densidad” que ha de
tener la justicia social establecida, en el marco anterior. Es decir no basta con que se
asegure la justicia en su estructura básica (como los establece Rawls). De acuerdo con
la visión defendida por Cohen, las exigencias de la justicia deben alcanzar a los
individuos particulares, o para decirlo de otra manera la exigencias de una sociedad
justa no se terminan con la presencia de un Estado que establece reglas justas, sin
dejar de lado principios (como el principio igualitario según el cual las desigualdades
solo son aceptables en tanto favorezcan a las personas más desventajados de la
sociedad).
Una nueva realidad de la pobreza: Nuevas respuestas de protección social
Otro aspecto relevante es el carácter multifacético que ha adquirido el fenómeno de
la pobreza. Hoy, es descrito de múltiples formas, que no solo diversifican el ámbito de
la intervención sino que también permite identificar las nuevas realidades surgidas en
este nuevo siglo. Hoy se habla de desafiliación, descalificación, la desigualdad, la
discapacidad, la estigmatización, la marginación, la mendicidad, la privación y la
vulnerabilidad. Se define a los pobres, como excluidos, indigentes, carentes de
recursos, o personas de la calle, y una “nueva pobreza”, que incluye a los
desempleados, subempleados, trabajadores no regularizados, de temporada,
informales, o simplemente “ilegales”.
El keynesismo se desarrolló como una política social para una tasa de desempleo de
un 4 a un 5%.Ante una realidad de desempleo de un 10 % como ocurre en diversas
latitudes en el mundo, sumado a las condiciones de empleo y precarizacion resumen
las implicancias y las consecuencias de la ausencia de la red de amparos. Esto conlleva
necesariamente a no olvidar en las tareas programáticas de gobierno, la promoción de
iniciativas destinadas a modificar la distribución primaria del Ingreso como extensión y
parte de las políticas de protección social.
De esta forma en la “sociedad dual o de los “tres tercios” que hoy conocemos, los
más desprotegidos deben enfrentar una cascada de barreras de acceso y test de
pertinencia para obtener coberturas integrales, así como los mas necesitados corren
el riesgo de ser olvidado por los “dos tercios”. Esto por cierto será evidente en
sociedades donde el individualismo, o los sistemas residuales
por definición
segregadoras, o donde la forma de encarar esta realidad sea perseverando en el
asistencialismo y la beneficencia caritativa.
Así surgen nuevos derroteros en la conceptualización de estos nuevos fenómenos.
Bajo la noción de “descalificación” de S Paugien, como el de desinserción de U de
Galejac, y el de desafiliación de R Castel, se pretenden explicar esta condición,
destacando la reposición del concepto de exclusión social, que al dejar de ser
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innominada busca reconocer como un buen trazador los itinerarios de la pobreza, y
fundamentalmente las dificultades del retorno a la “normalidad protectora” La
constatación de lo que conocemos como “vulnerabilidad”,así como el de exclusión
social hoy presente en la sociedades globalizadas, contrasta con la denominada “red
de amparos” surgidas en torno al trabajo que integraba tanto el contrato de trabajo, el
derecho al trabajo, el salario y la protección social.
Por tanto ante la evidencia de situaciones de pobreza residual, la resultante es la
presencia de una “degradación traducida en vulnerabilidad”. Trabajo precario, los que
ocupan una vivienda y pueden ser desalojados o rematados, los que se endeudan y
empobrecen por una enfermedad catastrófica o crónica de alto costo, jóvenes con
problemas de drogodependencia con abandono escolar o laboral, adultos mayores
portadores de enfermedades crónicas, van constituyendo una “zona de
vulnerabilidad” amplia y diversa en su conformación.
EL término desafiliación viene a expresar en alguna medida la forma como debemos
enfrentar el presente, que nos permita encarar los nuevos desafíos de las políticas de
protección social. Se trata de enfrentar las nuevas vulnerabilidades con políticas
integradoras, formadoras de cohesión social.
.La relación dicotomíca de exclusión social-inclusión, ha permeado también a las
sociedades desarrolladas, y, ha elaborado a nivel europeo múltiples recomendaciones
en torno al compromiso de estrategias y políticas publicas en estos últimos 20 años
(Saúl Karsz 2004)). Así entonces surge en contraposición a la idea de una ciudadanía
social, la exclusión social que implica una falta de reconocimiento efectivo de
titularidades (entiltlements) y derechos sociales. La tarea principal de enfrentar la
exclusión social no será otra que el camino hacia la inserción, como un paso transitorio
a la integración, y que en su resultante y principio permita asegurar la cohesión social.
En estas condiciones diversas entonces, se trata precisamente que los primeros
dispositivos como son entre otros: las redes de protección social (safety net) que
pueden ser un subsidios o prestación económica con carácter regular, así como una
renta mínima garantizada, o un SAMU Social (Saúl Karsz, 2004), asi como las llamadas
“ultimas redes de protección social” deben ser soportes materiales para poder
integrarse a circuitos normalizados a una persona o familia. El riesgo cierto de no tener
abordajes integrales esta en que de asistir durante mucho tiempo en esta condición
fidelizando a su publico, las personas ya no salen y tienden a quedar “cautivas de estas
redes”. La experiencia nos ha demostrado qué con solo políticas residuales orientada
ha hacer “mas efectiva los programas a los pobres” se convierten finalmente en redes
exclusivas de “salvataje” (safety net”) que no logran el propósito ni de igualdad de
oportunidades ni menos de cohesión social.
La envergadura del problema es mayor que la discusión respecto a la de
universalización versus la focalización. Por cierto, dado que el desarrollo de la
exclusión transforma radicalmente lo social, este deja de ser el espacio de las
expectativas y aspiraciones individuales y colectivas. Lo social pasa a ser entonces un
escenario predominante de desigualdades. Así el crecimiento de la exclusión amenaza
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lo social. A la larga “la exclusión excluye lo social”.Aquí surge con mucha fuerza la
cohesión social como restaurador social y ciudadano. Sin lugar a dudas la cohesión ha
dejado de ser evidente Ha dejado de parecer lo que nunca fue. De ahí la tarea
inconclusa de las sociedades como nos recuerda Marshall en el avance de las
conquistas de los derechos.
América Latina El desafío de la Universalidad efectiva y derechos sociales explícitos
La existencia de una construcción teórica y política que no solo haga el diagnostico del
estado actual del liberalismo dominante, sino de las formas como el Estado Social es
capaz de avanzar en sociedades mas igualitarias y libertarias constituye uno de los
desafíos de mayor envergadura en el campo de la elaboración de nuevas políticas
publicas y de las estrategias de desarrollo.
Nuestras sociedades , particularmente las sociedades industriales y los países en vías
de desarrollo ,dado el escenario de globalización, han de asumir el “reto de las
incertidumbres”, que hoy entendemos como el conjunto de elementos de incertezas
y malestar societal vinculado a los elementos estructurantes de la sociedades, que se
vinculan a esta como la precariedad en el empleo, las crisis de la ciudad en
urbanización y medio ambiente, las situaciones de violencia de nuevo tipo, la
emergencia de estilos de vida no saludables entre otros fenómenos. Configuran todo
esto un panorama que debe actualizarse en particular en nuestras políticas públicas.
La suerte de los países de América Latina desde sus transiciones políticas a la
consolidación democrática estará fuertemente condicionada o determinada por la
posibilidad cierta de avanzar en la superación de los esquemas residuales,, atomizados
y muchas veces disfrazados de universalidad. A ello se debe agregar una nueva
institucionalidad del Estado y de los servicios públicos acordes a los desafíos de
garantías explicitas reales y pertinentes para los ciudadana, ahora como titulares de
derecho. El desmantelamiento por una parte de servicios públicos dirigidos a dar
prestaciones sociales, así como la obsolescencia en la gestión , muchas veces
establecida en grados crecientes de burocratización de la oferta publica deben ser
rediseñado la mas de las veces para asumir estos nuevos desafíos de políticas publicas
centrada en derechos explícitos.
En otra dimensión los procesos políticos en América Latina, han evidenciado que no
se avanza en democracia sin políticas sociales que enfrenten a la diversidad y
coexistencia de condiciones de pobreza que por una parte constituyen prolongadas
condiciones estructurales de pobreza, así como de nuevas realidades emergentes y
perpetuadoras en situación de pobreza y exclusiones como : las inequidades
distributivas ,la participación de las mujeres, con su cambio en el rol de genero y
familia, envejecimiento de poblaciones, fenómenos de migración y nuevas exigencias
de integración, aumentos de coberturas de servicios y prestaciones sociales pero no
así de los resultados en calidad de éstas (Hardy,C) son algunas de las nuevas
condiciones y desafíos en las políticas sociales. Los propios procesos de reconstrucción
democrática en América Latina han dejado una primera lección, y es que la democracia
es algo más que representaciones parlamentarias y libertad para los ciudadanos. Es la
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convergencia de todos estos componentes lo que ha de constituir el buen gobierno.
Los paradigmas hoy en día están a la búsqueda de estrategias sustentadas en
principios de equidad, solidaridad, e igualdad de oportunidades, articuladas a políticas
económicas como un medio para el logro de mejores condiciones de vida,
configurando de esta forma la institucionalidad; el soporte estatal y público, así como
la sostenibilidad, para hacer realidad el bienestar y la protección social.
A la década pérdida de los años 80 se le agrega la media década pérdida de los 90. Sin
lugar a duda bajo estas condiciones se producen profundas desconfianzas de las
personas hacia los gobiernos democráticos. Las políticas aplicadas sobre todo las con
impacto social centradas en el menor gasto tendrían sus consecuencias en el proceso
democrático. Lo que vendría posteriormente sería un intento de retomar la senda de
lo que ya en 1995 la Cumbre Mundial Social en Copenhague, establecía como una de
las tareas principales de la democracia, que no era otra que articular las políticas
económicas y sociales. En el caso de América Latina CEPAL aportaría con el libro
publicado en 1997, el Pacto Fiscal”.A este debate se agrega el documento del año
2006 de CEPAL estableciendo su posición respecto a los desafíos en materia de
reformas sociales y protección social, constituyendo un aporte orientador del debate.
Paulatinamente aparecerían las reformas de segunda generación colocando en
controversia la dominación en los gobiernos de la región de las recomendaciones del
Consenso de Washington, no así sus efectos.
Estas reformas de segunda generación promovieron la institucionalidad que
abandonaba el fetichismo del mercado como asignador preferencial, autorregulado,
“liberado de interferencias”.
De esta forma la búsqueda y la reconstrucción democrática entre los años 1978 y
1990, visto en perspectiva se configura como proceso complejo en el despliegue de
políticas públicas que hagan realidad la protección social, y los derechos sociales.
Difícil tarea particularmente cuando los países como los nuestros en procesos de
reconstrucción democrática, son parte de un debate del modelo en que se sitúan y
condicionan las políticas sociales. Para algunos no deja de ser una mera
administración del modelo neoliberal, para otros sectores neoliberales la insistencia
en el impulso de políticas de protección social que sólo reiteran modelos
despilfarradores e ineficientes de los Estados de Bienestar. Diversos técnicos de
administración (Barton 1980,Breton y Wintrobe 1982, Down 1967) han reiterado el
argumento que es la ausencia del mercado es lo que hace que las instituciones
publicas sean resistentes al cambio, y subordinados a los “políticos”. En el caso
particular de Estados Unidos, desde la gestión de J.Carter (Agenda Presidencial de
Gestión), seguido por la política de reformas de B.Clinton a través de la Comisión
Gore, que produjo la salida de mas de 300.000 funcionarios públicos, hasta la gestión
de Bush han centrado su línea argumental en la mayor competencia, haciendo
predominante el componente de el “gerencialismo” para una mayor competencia. El
presidente G.Bush ha avanzado en instalar la predominancia del mercado en los
servicios públicos.. Uno de los casos de mayor impacto está siendo el sistema de salud
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norteamericano donde los fenómenos progresivos de privatización, generan un
mayor gasto de bolsillo, exclusión y selección de riesgo.(Regina Herzlinger, The
Economist ,Mayo 2007).
Las políticas públicas frente a esta realidad tan evidente, no pueden ser la repitencia
de las inercias burocráticas y de la obsolescencia técnica y profesional .El tema de la
calidad de los servicios y prestaciones cobra mayor relevancia. Se debe por tanto
contribuir y potenciar a generar políticas y espacios de construcción de ciudadanía,
desechando también las tentaciones tecnocraticas que desapegan y obstaculizan la
construcción de políticas sensibles y eficientes a las necesidades de la población. No
puede existir un doble Standard. La materialización de políticas públicas de cara a las
expectativas ciudadanas y con énfasis en sus derechos requiere de un sector público
eficiente y eficaz, pero también técnicamente adecuado, que supere la antojadiza
crítica de la separación entre política y técnica.
Considerando, el tipo de derechos, las prestaciones que se dan lugar, el que, cuando y
como una necesidad se transforma en derecho. Esto viene a sustituir radicalmente a la
Universalidad de fachada, que muchos países redactan en las Constituciones
Políticas inhibiendo la concreción posterior de políticas sociales con base legal .
Tal como lo establece el documento “La Protección Social de Cara al Futuro Accesos,
Financiamiento y Solidaridad” CEPAL (2006), “el objetivo de definir un conjunto de
derechos universales no es reducir los niveles de cobertura de las personas sino el
garantizar un nivel de coberturas de servicios de salud exigibles, y en un principio igual
para todos”, referido por cierto a procesos de instalación de reformas y planes
garantizados de salud en la Región.
La universalidad efectiva de los derechos sociales se vincula así íntimamente a la
cohesión social como propósito fundamental, tal como los expresa CEPAL (2000) “La
universalidad no exime de la necesidad de ejercer determinados grados de
selectividad, y no pude extenderse hasta niveles de protección que no sean
financiables” así también “los grados de solidaridad deben ser acordes con las
exigencias de integración social y con la estructura de la distribución de ingresos”.
(CEPAL 2000)
En efecto al extender la base universalista, haciéndolos explícitos, con garantías claras
por el otorgamiento de prestaciones, estamos avanzando en la titularidad de derechos
colectivos e individuales (derechos de prestaciones), reestableciendo la relación
ciudadana, como parte de la tarea de cohesión social, revirtiendo las múltiples
barreras de acceso, oportunidad y exclusiones sociales de cara a las nuevas realidades
de las poblaciones y personas vulnerables.
Esto conlleva también y no olvidar en las tareas programáticas de los gobierno, la
promoción de iniciativas destinadas a modificar la distribución primaria del Ingreso
como extensión y parte de las políticas de protección social. Este sistema de
protección social debe encarar el desafío de una mayor eficacia redistributiva en
especial, sin desconocer que en muchos aspectos sectores medios de la sociedad
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meritocráticamente anhelan aspectos de la seguridad o de la protección social,
cuestión que también permite viabilizar como país los procesos de cambio y de
universalidad efectiva. En definitiva debe incluir tanto una seguridad social que encara
los riesgos de manera adecuada, con sistemas de transferencias de ingresos por
carencia, o por explicitacion de derechos sociales o de ciudadanía así como las
diversas redes de protección de ayuda familiar (Martner G).
De la forma como esta se organice y se integren políticas y programas públicos no
fragmentados y se superen las barreras de acceso producto muchas veces de la
burocratización de la oferta, se estará validando como un sistema social de nuevo tipo
que construya una nueva hegemonía y credibilidad del Estado y sus funciones.
Lo que hay de fondo muchas veces o es la simplificación de los acontecimientos
históricos con el consecuente determinismo, o fenómenos de voluntarismo y
populismo latente que buscan respuestas fáciles a fenómenos complejos de larga data
como son la desigualdad de oportunidades.
Decimos esto porque nuestra particularidad de sistema político de un “modelo liberal
inclusivo”( Castells.M ), surgido como continuidad de los aspectos estructurales del
modelo económico en esencia liberal, ha sido fuertemente traccionado a través de
políticas publicas permanentes y de un gasto social progresivo, hacia políticas sociales
incluyentes en orden a desde las políticas publicas y ejerciendo el Estado un rol
preponderante en el ámbito de la protección social y de su rol regulador, sin
abandonar su permanente responsabilidad en el de garantizar universalmente los
bienes públicos. Una política que se concentra sólo en reivindicar sus logros y no los
desafíos en materia de justicia social tendrá el mismo resultado de quienes al obviar
los avances sociales y políticos, que permiten sumar fuerzas ciudadanas para mas
avances en el sentido de los derechos. La impugnación mutua solo puede llevarnos a
grados crecientes de inmovilismo en la generación de políticas públicas de mayor
redistribución.
Alternativas para la viabilización de los derechos
La universalidad efectiva se extiende en el campo de las mayores vulnerabilidades
como son los ingresos básicos universales. Un buen ejemplo es la pensión básica
universal sin distinción de empleo y acceso, que constituye un o de los pilares
universales explicito de derecho en la Reforma Previsional.
No podemos perder de vista que ha mayor extensión de las coberturas y explicitacion
de derechos, las políticas públicas deben evitar las ineficiencias y los efectos adversos
en términos de equidad, particularmente salvaguardar la equidad vertical en los
programas sociales es una tarea permanente.
El efecto mateo es una condición de apropiación característica de la” cultura de
satisfacción “ ya que hace posible que sean precisamente clases de mayores ingresos
las que al final obtiene mayores beneficios (well-being) generados por el Estado de
Bienestar y las políticas sociales. También es cierto que la visibilidad y calidad de los
12
beneficios no como una política focalizada en extremo, constituye un punto esencial
en la consagración de derechos que incorporan no solo cobertura sino calidad. Así
como la pobreza debe ser enfrentada abordando la muldimensionalidad (CEPAL) de
ella, habida consideración
de la necesidad de intervenir en los factores
“socioeconómicos determinantes” de las probabilidades de ser pobres o de caer en
ella, producto de hechos diversos como son : el capital educativo, y la influencia que
ejerce sobre las posibilidades de inserción laboral, los tipos de organización social,
entre otras, en particular en la situación de Salud de nuestros países en particular, los
determinantes sociales no solo deben ser abordados sino que también deben ser
parte de preocupación de las políticas publicas, si es que efectivamente se quiere salir
de los lógica asistencialista, y muchas veces ineficaz de enfrentar la demanda sanitaria.
Por ejemplo cifras de riesgo de mortalidad infantil en relación a la escolaridad de la
madre (ver cuadro), datos de hipertensión y riesgo cardiovascular alto aumentan en
grupos de baja escolaridad, así como la cobertura en educación preescolar en quintiles
mas pobres, dan cuenta de como debemos de trabaja en el sentido de construcción
de políticas publicas en salud que vayan en forma sistemática a enfrentar las causas de
las causas. De esta manera podremos encarar los desafíos de la nueva prevalecía de
enfermedades crónicas por ejemplo, que enfrentamos con notables incrementos.
La reforma de la Salud en Chile: Hacia la Universalidad Efectiva
garantizados
y derechos
Los gobiernos de la Concertación han debido conjugar gobernabilidad con una
permanente preocupación por el efecto distributivo de las políticas públicas (Meller,
P.)
Desde 1990 en adelante se han desarrollado políticas públicas que han perseguido
responder a los desafíos de la pesada herencia excluyente del régimen militar. Esto
implica asumir la carga acumulada del modelo neoliberal y su reformas estructurales
de los años 80 así como el de avanzar en forma progresiva hacia la conformación de un
Estado Social que sustente y proyecto un sistema de protección social acorde a los
nuevos desafíos de la sociedad chilena.
Flexibilización y desigualdad, competitividad y redistribución, crecimiento o
desempleo, siguen siendo las dicotomías del día a día. Estas mismas, serán parte del
debate y reflexión respecto a los rumbos que tomen las reformas sociales en particular
en países como Chile.
Con todo hay claras diferencias desde el punto de vista de los resultados en materias
sociales, del rol del Estado, entre la alianza política sustentada por la derecha y la de la
coalición de partidos de la concertación .Un persistente esfuerzo ha sido el de
equilibrar y contrapesar relación Estado y Mercado. En ese sentido se ha asumido el
desafío de establecer, la conjugación de la reconstrucción democrática, avanzar en
las reformas de las reformas y establecer una relación sostenida de crecimiento con
desarrollo.
13
Esto en perspectivas ha logrado reducir la pobreza total de un 38,6 % desde el año
1990 a un 13.7% el 2006 (CASEN 2006).La evolución de la indigencia se ha reducido
de un 13 a un 3.2% en ese mismo período. Si vemos la distribución de matriculados
según tipo de centro educacional Chile ha aumentado significativamente los niveles de
cobertura .Ha ello se debe vincular el imperativo de calidad parte sustantiva en los
actúales esfuerzos que desarrolla el gobierno .Los cambios acontecidos en las formas
de efectivas, de tipo de familia son significativas. Por ejemplo las familias tiene 3
hijos menos que hace 40 años. El envejecimiento poblacional se condice con los
cambios en las expectativas de vida Hoy en día las expectativas de vida entre periodo
1995-2000 es de 75.2. EL AÑO 80 era 70 años.
Casen – Mideplan 2006
Como lo expresara la Presidenta Michelle Bachelet en su Mensaje Presidencial , el mes
de Mayo del 2007, la Reforma de Salud y el régimen de prestaciones con garantías
explicitas impulsada en el gobierno del Presidente Ricardo Lagos es un “ejemplo
pionero” en reformas sociales.
La reforma de la Salud, hoy en marcha, tiene como antesala histórica los cambios
producidos en la década de los 80, que transformaron con un sello neoliberal el
sistema de salud chileno bajo una lógica de los Estados mínimos (Nozic).En esos años
se terminó por consagrar un sistema dual, con fuerte desfinanciamiento publico, y la
creación de un mercado de la salud que desde sus inicios acarreo todas las
imperfecciones de mercados asimétricos, creando un sistema de seguros privados que
han repercutido en fenómenos de selección de riesgo , y accesos seleccionando por
ingresos y coberturas. La ausencia de regulación en ese momento permite que un
mercado con las asimetrías por todos conocidas se desenvuelva con grados de
discriminación muy altos.
La década fuertemente influenciada por el Consenso de Washington en materias de
salud evidenció sus carencias. Hoy comparten la mayoría de los países los efectos
perversos de la desregulación y del ejercicio del mercado como predominante
14
asignador de recursos en los sistemas de salud, que siguieron esta receta en los años
80.
El camino de una reforma que avance en abordar desde una lógica sanitaria, que
centrada en la equidad, el acceso y coberturas de prestaciones garantizadas, por la vía
de derechos en salud; constituyen un buen referente de políticas sociales. Junto a un
actualizado desarrollo de sistemas de salud mixtos y articulados con un énfasis en la
atención primaria de salud, den cuenta de las condiciones y necesidades de avanzar
armónicamente en la prevención, la carga acumulada de enfermedades crónicas,
discapacidades, y enfermedades emergentes, así como con enfermedades de alto
costo priorizables.
El desafío es mayor. El proceso de conformación del sistema de salud chileno da
cuenta de una segmentación muy propia de los modelos corporativos, y por otra parte
el efecto la reforma neoliberal de los 80 crea un sistema de seguros privados,
desregulado con evidentes fenómenos de selección.
Chile ha sido un ejemplo en términos de resultados sanitarios y organización, con un
eje referencial histórico que fue la creación del SNS. La influencia en sus orígenes
estuvo vinculado a las políticas de inspiración universalista surgidas en Europa..
William Beveridge presento en nombre del gobierno ingles a principio del año 1942, el
proyecto del Estado de Bienestar, que afirmaba el derecho a la vida, la seguridad y la
salud a todos los ciudadanos, independientemente de la clase, ingreso, genero o
instrucción. Uno de sus instrumentos fue la creación del Servicio Nacional de Salud
(NHS).
Los sistemas de Salud como explícita Holst Henz (2000), reflejan sucesos y tradiciones y
culturas nacionales. Los sistemas de Salud son el resultado de décadas de desarrollo y
la muy individual respuesta a la situación social y perfil del país. Chile refleja con
mucha claridad esa contextualizacíon.
Los fundamentos de la medicina social chilena surgen en 1920, a partir de una crisis
política que tuvo importantes implicancias para el desarrollo institucional del país.
En este contexto surge el concepto de Estado social asociado a la promulgación de las
leyes sociales de 1924, bajo el Gobierno de Arturo Alessandri Palma. Es en este año
cuando se promulga en el Código del Trabajo la Ley de la Protección a la maternidad,
que en varios artículos incorpora un conjunto de derechos que alude al descanso de
maternidad de 6 semanas antes del parto y 12 después de este, junto a otras medidas
de protección para la madre y el hijo.
En 1925 se introduce en Chile un esquema previsional para los empleados del sector
privado y para los funcionarios civiles de la administración pública. Previo a esto y en el
marco de la promulgación de las leyes laborales y previsionales surgen las bases de la
medicina social cuya máxima expresión sería la creación del seguro obrero social a
través de la ley N° 4.054 de septiembre de 1924. Este seguro estaba dirigido a los
15
obreros para la prestación de asistencia médica en postas propias y en los hospitales
de la beneficencia pública.
Otro hecho relevante en materia de seguridad social en salud, es la promulgación de la
ley de Medicina Preventiva (Ley N° 6.174 de 1938) cuyo gestor fue el Ministro de la
época de Salubridad y Previsión Social, Dr. Eduardo Cruz Coke. En ella, se establecen
los pilares de la prevención en salud cuyo objetivo es la reinserción de la persona al
trabajo. Esta política de prevención consistía en la realización de un examen
sistemático y periódico como también el reposo de la enfermedad incipiente y el pago
de éste para garantizar la reinserción al trabajo. En este mismo sentido, se
incorporaron incentivos para la prevención en el trabajo de enfermedades tales como
la tuberculosis, sífilis y enfermedades cardiovasculares.
Es importante señalar la relación explicita entre salud y trabajo que desde principios de
siglo se fue estableciendo a través de un conjunto de leyes así como, la aparición
temprana de la prevención en salud.
Tanto la creación del Seguro Obrero(1924),la Ley de Medicina Preventiva, el Servicio
Medico Nacional de Empleados y la Ley de Medina Curativa son iniciativas que en sus
momentos constituyeron hitos de gran envergadura para encarar los desafíos
sanitarios del país. Pero es en especial la creación del el SNS se constituye en un
referente histórico de la salud dada su temprana aparición en América Latina, y un
intento de gran magnitud por universalizar los servicios de salud, aparejado al
despliegue de una política de promoción, prevención y cobertura nacional con un
modelo de planificación centralizado de enormes proyecciones.
De esta forma la conformación de un sistema de salud estatal de amplia cobertura y
extensión territorial, es el articulador de las políticas sanitarias de los años 50 al 80
.Con todo no logro armonizar las expectativas de diversos sectores representados en
los poderes del Estado, que una vez mas influyeron para mantener si bien un sistema
mixto de salud, segmentaciones en el sistema de salud diferenciando acceso a
prestadores y prestaciones, similar en muchos aspectos a los sistemas de salud
predominantes en la Región.
Determinantes en salud La necesidad de una Reforma y un sistema de protección
social
Chile exhibe una tasa de natalidad relativamente baja y comparable a la de países
avanzados. La esperanza de vida al nacer ha aumentado, alcanzando a 77,4 años; la
atención profesional del parto es cercana al 100%, y los nacidos vivos con bajo peso al
nacer corresponden apenas a un 5,4% del total de nacimientos (2004). La mortalidad
general y la mortalidad infantil se han reducido a cifras de un dígito por mil habitantes
y por mil nacidos vivos respectivamente (2004) y si bien existen desigualdades por
áreas geográficas y nivel socioeconómico, éstas son reducidas.
. La mortalidad infantiles los años 60 (Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología,
2002) era de 120 por mil nacidos vivos y la mortalidad del preescolar alcanzaba los 25
16
mil. Casi el 60% de las muertes ocurrían antes de los 15 años, y se estimaba que el 60%
de los menores de 6 años en comunas urbanas de Chile central presentaban algún
grado de desnutrición. En el caso de la salud de la madre, un 25% de la población
estaba constituida por mujeres en edad fértil (entre los 15 y 44 años de edad), con lo
que la tasa de natalidad era muy alta: 36,3 por mil habitantes. La tasa de mortalidad
materna también exhibía altos niveles, alcanzando en 1965 la cifra de 27,9 por cada
10.000 nacidos vivos. Una de las principales causas de la mortalidad materna era el
aborto clandestino sumando un tercio del total de causas de muerte, cuya cifra era de
32 abortos por cada 1000 nacidos vivos. La atención profesional llegaba apenas a la
mitad de los partos. El número de mujeres hospitalizadas por aborto alcanzaba en
1960 a 57.368 mujeres.
En un análisis realizado por Taucher se identificaron los siguientes 4 factores que han
formado parte en el logro del descenso de la mortalidad infantil en Chile,
especialmente desde mediados de la década del 60: (a) el mejoramiento del nivel de
vida de las familias, destacando los aspectos de vivienda y educación; (b) el
mejoramiento de los programas materno-infantiles (control prenatal, control del niño
sano, aumento de la atención institucional del parto, mejor pesquisa y tratamiento e
las patologías de la madre y el niño, y control de la planificación familiar entre otros;
(c) el descenso de la natalidad, y (d) el descenso de la fecundidad (que permite
concentrar recursos en un menor número de hijos).
Esto permite graficar adecuadamente como las políticas publica, hoy como ayer han de
persistir en el esfuerzo de interpretación y búsqueda de “las causas de las causas” no
como un ejercicio a veces reclamativo sino para el despliegue de enfoques y
respuestas sociales en la lógica e lo que hoy constituye un elemento articulador y de
principio como es el sistema de protección social.
Sin lugar a dudas existe hoy una clara evidencia de que los indicadores que se
relacionan con algunos condicionantes de salud han continuado su tendencia al
mejoramiento (L Jadue), pero es relevante y necesario persistir en el desafío de
disminuir las brechas de desigualdad y por ende la dirección de las políticas publicas
hacia la erradicación de las inequidades que aún persisten.
Un buen ejemplo respecto a los cambios acontecidos, y que constituyen los desafíos
de los sistemas de protección social, se reflejan en las siguientes cifras: el porcentaje
de nacimientos fuera del matrimonio ha en el caso de madres entre 16 a 19 años es
de un 88.9% en el año 2003. En términos de todas las mujeres en edad fértil el
porcentaje de hijos que nacen fuera del matrimonio ha pasado de ser de un 16.8 % el
año 1960 a un 68.6 % el año 2003 (Mardones R,F). Este antecedente da cuenta
precisamente de el tipo de cobertura que ha de tener el país para por una parte lograr
la inclusión en los sistemas públicos, no solo con una lógica de seguridad social
tradicional, y por otra parte la generación de de políticas publicas que permitan que la
mujer en edad fértil pueda insertarse en la vida laboral de manera formal (Chile exhibe
cifras de un 38.5% de participación de la mujer en el mercado laboral).
17
Así como la pobreza debe ser enfrentada abordando la muldimensionalidad (CEPAL) de
ella, habida consideración de la necesidad de intervenir en los factores
“socioeconómicos determinantes” de las probabilidades de ser pobres o de caer en
ella, producto de hechos diversos como son : el capital educativo, y la influencia que
ejerce sobre las posibilidades de inserción laboral, los tipos de organización social,
entre otras, en particular en la situación de Salud de n nuestros países en particular,
los determinantes sociales no solo deben ser abordados sino que también debe ser
parte de preocupación de las políticas publicas, si es que efectivamente se quiere salir
de los lógica asistencialista, y muchas veces ineficaz de enfrentar la demanda sanitaria.
Por ejemplo cifras de riesgo de mortalidad infantil en relación a la escolaridad de la
madre (ver tabla 3), datos de hipertensión y riesgo cardiovascular alto aumentan en
grupos de baja escolaridad, así como la cobertura en educación preescolar en quintiles
mas pobres, dan cuenta de como debemos de trabajar en el sentido de construcción
de políticas publicas en salud y otros actores institucionales vayan en forma
sistemática a enfrentar las causas de las causas. De esta manera podremos encarar los
desafíos de la nueva prevalencia de enfermedades crónicas por ejemplo, que
enfrentamos con notables incrementos.
Tabla 3
Fuente: Liliana Jadué H( borrar donde dice fuente elaboración propia)
En este mismo sentido la diversidad de programas sociales ya sea en salud o en otros
ámbitos, requiere de abordajes integrales tanto en las políticas de transferencias
como de prestaciones. Para esto se requieren de políticas de mayor integralidad, con
la articulaciones de políticas públicas y conformación de redes integrales de servicios,
a partir del reiterado reconocimiento de la multicausalidad..Un buen ejemplo de
aquello se puede apreciar con la implementación del Sistema del Chile Solidario,
creado durante el gobierno del Presidente Ricardo Lagos en Chile.
18
Equidad financiera y derechos sociales
En el caso de nuestro país es evidente el sostenido crecimiento observado del gasto
público en el país, lográndose una redistribución de este en el área social de un 68%
del presupuesto público (DIPRES 2006).
Esta tarea, como lo acontecido en las decisiones de los programa de Gobierno al
inicio de los 90 dieron cuenta de un esfuerzo preponderante de restaurar el sector
publico con el fin de responder a la obsolescencia y desmantelamiento de sectores
como el de salud, desde el financiamiento y en especial de inversión.
Con todo cabe notar que, en términos de fuentes de financiamiento nuestro país aún
exhibe un aporte público que sigue siendo aun bajo comparativamente con países
incluso que han alcanzado un nivel de salud como los nuestros. (Grafico 2)
Fuente: FONASA.
Nuestro país a su vez como diversos países de la región ha evidenciado un gasto social
en aumento en los últimos años. Tal Como se observa en el grafico (Grafico 1) si bien
se ha producido un incremento del 2.3% en los últimos 10 años, en el caso de sector
salud, este en la región ha decrecido.
Esto no ha acontecido en Chile en el caso de salud pero es evidente que tanto en
nivel global de Gasto en Salud de un 5.6 % el año 2003(OCDE, 2005, y Urriola 2004
para Chile), como la existencia de inequidades entre los recursos disponibles del
Seguro Publico y las ISAPRES (el gasto per cápita de las aseguradoras privadas es un
122% superior al del seguro publico según datos de FONASA, ameritan una
preocupación mayor por políticas de equidad en el financiamiento.
19
Fuente: CEPAL
Las políticas de financiamiento desarrollados en los últimos años y en especial con la
implementación del AUGE, han permitido avances en dos aspectos que guardan
relación con esta situación. Por una parte la cobertura de enfermedades de alto costo
(“enfermedades catastróficas” y crónicas con grados de discapacidad), incorporando
ya sea la supresión o disminución de los copagos en las nuevas coberturas de
enfermedades con garantías, así como de segmentos mas vulnerables como la
tercera edad.
La reforma a la salud y la Salud como eje de la reforma
Cuatro Proyectos de Ley modelaron el proceso de reforma: La Ley de Derechos y
Deberes, que luego sería postergado en su tramitación, la Ley de Autoridad Sanitaria,
el proyecto de Ley que modificaba la Ley de Isapres, el proyecto de Ley del Régimen
de Garantías y el proyecto de financiamiento de salud. Acompañando a este cuerpo
legal se cuenta también el Decreto Supremo que corresponde al primer decreto del
GES (garantías explicitas en Salud).
El fondo de compensación de riesgos entre ISAPRES y FONASA era un avance
sustantivo en el sentido de incorporar solidaridad en el. Sistema de Seguirdad Social de
Salud en Chile Sin embargo el rechazo respecto a la propiedad de las cotizaciones y
por ende de una medida apelable al tribunal constitucional, así como las dudas de los
riesgos de transferencias de un sistema de seguros privados al publico terminaron por
excluirlo de la agenda legislativa como proyecto de Ley.
Un primer eje han sido los Objetivos Sanitarios con un enfoque de Equidad, adecuada
a la nueva realidad epidemiológica que de respuesta a las necesidades de las personas
y mejoría de los resultados sanitarios. El análisis y resultado de la priorización sanitaria
resulta fundamental para la validación socio-sanitario del AUGE .Esta priorización así
como la elaboración de protocolos médicos por parte del Ministerio de Salud han
permitido y viabilizado la implementación de la Reforma con su Régimen de Garantías.
20
Entre Enero a Diciembre del año 2006 (FONASA) se han atendido 2.652.799 personas.
El 50 % de la atención hospitalaria, y el 75 % de la carga de enfermedad de nuestro
país corresponden a patologías incorporadas en el AUGE, con garantías (FONASA).
El cuerpo legal principal de la reforma, conocido como AUGE, se incorpora como
Régimen de Garantías en Salud, como parte del existente Régimen de Prestaciones de
Salud que regula las acciones de alud tanto para los beneficiarios del FONASA así como
para los beneficiarios de ISAPRES. En definitiva se consagra legalmente el acceso
universal en el régimen de prestaciones tanto para fonasa como isapres y se
establecen derechos explícitos, de prestaciones en salud (AUGE), con exigencias de
oportunidad, protección financiera, calidad y acceso. Aquí radica gran parte del
sustento político y sectorial de la reforma. La priorización sanitaria en primer lugar, la
necesaria complementariedad de lo AUGE y no AUGE regidos por un mismo régimen, y
uno de ellos avanzando con garantías explicitas estaría invirtiendo la lógica hasta ahora
alcanzada por los sistemas del salud que son las selecciones de riesgo por razones de
costos en el caso de isapres y de la capacidad e oferta en el caso del sector publico.
Para esto el sistema Auge con sus garantías explicitas complementadas y no
sustitutivas de las otras prestaciones del régimen de salud, direcciona la resolución de
salud ahí donde están los principales déficit de oferta, selecciones de riesgo, e
inequidades de acceso y financieras existen.
Múltiples y diversos serían las tratativas de diversos actores de influir y unos casos
obstaculizar el sentido original del proyecto. Una vez más los aspectos de fuentes de
financiamiento, solidaridad y costos
de la Reforma generaron las mayores
controversias en el debate político legislativo. Esto no es más que la confirmación de la
dificultad de realizar políticas públicas sin alterar la base estructural de las
desigualdades, como se dan en el caso de salud. .Finalmente ¿Quien pondrá los
recursos y como se garantiza su correcto destino?, así como el “alarmante carácter
incrementalista” y por ende el riesgo de sostenibilidad presupuestaria, fueron uno de
los tantas inquietudes del debate efectuado en el parlamento. Después de varias
alternativas impositivas que fueron desechadas (impuestos al alcohol y tabaco), el año
2003 se planteó el financiamiento vía impuesto del IVA, lo que de inmediato fue
cuestionado por algunos sectores. El argumento fue una vez más que financiar
programas sociales con cargo al IVA era perjudicar a los más pobres. Solo un ejemplo
como respuesta a esta permanente argumentación Un estudio de Engel da cuenta que
dada la progresividad del gasto publico, alrededor de un 80% de la reducción de
desigualdades de ingreso que logra el presupuesto se explicaría por lo que se recauda
a partir del IVA .Esto por cierto debiera ser mas claro en los dos tipos de coberturas
prestaciones que fueron financiadas con esta fuente, como fueron el AUGE y el Chile
Solidario.
Finalmente cabe resaltar la aprobación unánime de los proyectos de Ley , lo que
permite concluir la posibilidad cierta de seguir avanzando en las políticas de salud
superando las propias controversias de una Reforma de esta envergadura.
Con todo para llegar a los sectores mas vulnerables no basta con la ampliación de
coberturas, sino también el despliegue de una política publica orientada a desarrollar
21
la titularidad de derechos que extendiera la condición de afiliados a todos los
beneficiarios de FONASA para asegurar adecuadamente la universalidad, con la
extensión y la totalidad de los beneficios garantizados (Chernichovsky, 2002), a
cotizantes y carentes de recursos. Vale decir los no cotizantes que en el caso del
Seguro publico constituyen una cifra de 3.500.000 personas (fundamentalmente con
subsidios único familiar y pensiones asistenciales).Esta política se diseño como
titularidad de derechos incorporando un principio de inclusión que superara la lógica
tradicional de los sistemas contributivos del Seguro Publico de salud, comenzando
desde su afiliación activa e informada, y generando un sentido de pertenencia para el
posterior ejercicio de derechos.
Según la encuesta CASEN del año 2000 el 21 % de la población se considera pobre,
porcentaje similar al observado en el grupo carente de recursos de FONASA. Lo que
existía al 2002 era una tarjeta de gratuidad entregada en los SOME de Consultorios y
Hospitales, cuestión que segmentaba desde el primer acceso a la población, haciendo
opuesto muchas veces los interese de los que calificaban y el de la seguridad social de
salud, adicionada a trabas y generación de falsos indigentes.
Desafíos de la Reforma
Uno de los hechos paradigmáticos en materia de reforma ha sido el de conjugar en
primer lugar la priorización sanitaria con la universalidad de derechos explícitos es uno
de los mayores desafíos en las políticas de protección social en países en vías de
desarrollo. En este mismo sentido la diversidad de programas sociales ya sea en salud
o en otros ámbitos de la intervención pública no debe oscurecer la mirada, de lograr
eficacia y eficiencia, sin desconocer la urgente conformación de redes integrales de
servicios, con necesarias articulaciones de políticas públicas y por sobre todo de sus
organismos ejecutores. Para esto se requieren de políticas de mayor integralidad,
articulación y propósitos sostenibles como son la mayor cohesión y protección social.
La Reforma en su implementación, esta en desarrollo. Desde un principio se considero
su gradualidad en el sentido de acondicionar a los diversos actores del proceso para
viabilizar de manera efectiva la explicitacion de los derechos de las personas.
La Reforma es un cambio progresivo y gradual al Modelo de Atención del sistema de
Salud. Su complejidad de propósitos se refleja en un conjunto de proyectos de Ley que
constituyen la matriz de principios de políticas sociales. Ello conlleva además
modificaciones a los roles en institucionalidad del Sector Publico de Salud así como la
consagración de derechos explícitos en un sistema que seleccionado de manera
dominante por ingresos o por carencia en la oferta pública. De esta forma otro
componente esencial para la viabilizacion de la reforma ha de ser la articulación y
constitución de redes de salud, alineadas con nuevos mecanismos de asignación y de
pago, que situándolos como instrumentos de gestión deben contribuir al propósito de
equidad (horizontal y vertical) y eficiencia. Junto a esto una nueva organización del
Ministerio de Salud bajo una lógica de separación de funciones, que con todo, ha ser
articulada y estructurado de tal forma de no persistir en las viejas controversias entre
sistemas hospitalocentricas versus atención primaria.
22
Para todos estos desafíos, un elemento clave e imprescindible es el rol preponderante
de Rectoría, y Regulación que cautele la calidad de los prestadores, prestaciones,
ofertas de seguros en un mercado por todos conocidos por sus asimetrías de
información.
De esta forma el sistema Auge con sus garantías explicitas serán complementadas y
no sustitutivas de las otras prestaciones del régimen de salud, y la calidad de las
prestaciones no constituirán una variable de ajuste por la extensión de las
poblaciones garantizadas.
Su implementación consolidación y proyección serán la resultante de los esfuerzos
institucionales, sociales políticos y culturales que el país logre valorar y respaldar para
sobreponerse a las inercias estructurales y operacionales que dificultan cambios de
envergadura social. Así por ejemplo las políticas de segmentación predominantes por
largos años con sus diversas expresiones de selección han permitido que grandes
sectores de la población asuman pasivamente la posibilidad de ser atendidas, con la
dificultad cierta de poder ejercer sus derechos de forma justa, y no ficticia. Así
entonces el incorporar el concepto de derechos explícitos en salud genera
paradojalmente inercias y obstáculos al cambio.
Razones políticas, culturales y burocráticas, permanecen aún en un crítico equilibrio
de rechazos e inseguridades mutuas, entre usuarios y los equipos de salud.
Ha ello hay que agregar el peso de la industria medica y el desarrollo de tecnologías
en Salud que están impactando progresivamente vía demanda de prestaciones, en
especial sobre el financiamiento, no solo del Estado sino que también sobre el gasto
de las familias. Una señal de alerta es que gran parte del crecimiento se está dando en
los “input” de la cadena de producción y no necesariamente en los resultados o
resoluciones de problemas de salud. Con todo el avance de la medicina por efecto del
mayor envejecimiento de nuestra población, así como por efecto de la utilización de
múltiples y diversas tecnologías y procedimientos de impacto en salud, y otros no
siempre costos efectivas, ni susceptibles de protocolarizar, están generando una
demanda asistencial, que repercutirá incrementalmente sobre el gasto en Salud. Se
requiere hoy como ayer, persistir en el actuar sobre los determinantes sociales sin
caer en una práctica sectorialista auto referencial y circular. Se trata de sortear y
superar la trampa del gasto ineficiente, argumento reiterado para políticas
reduccionistas, así como encarar las asimetrías del mercado con una ciudadanía más
informada como personas titulares de derecho, y
ejerciendo una mayor
responsabilidad en su salud.
Junto a esto la preeminencia de políticas sociales en salud centrada en las personas y
su calidad de vida, podrá asumir el reto de encarar las asimetrías del mercado, y por
sobre todo obtener un mejor y mayor gasto de acuerdo a las necesidades reales de la
población, que sea sostenible como país.
23
La Reforma con su sistema AUGE, juegan su credibilidad y legitimidad social en este
proceso múltiple de cambio de paradigma, ejercicio del rol de Rectoría y Regulación,
transformación organizativa con separación de funciones, y fiscalización
(Superintendencia de Salud)
Con todo su principal soporte y aliado será la incorporación de derechos explícitos, y
por sobre todo el empoderamiento ciudadano como sujetos activos en el proceso de
salud- enfermedad.
24