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Dr. Barquero ANTIPSICÓTICOS Son la base de medicación contra la esquizofrenia, esto se debe al efecto de bloqueo que tienen sobre los receptores de dopamina, evitando así los efectos de los estado hiperdopaminérgico en la esquizofrenia. Los antipsicóticos son fármacos creados a mediados del siglo pasado y se dividen es dos tipos según su funcionamiento: Típicos ANTIPSICÓTICOS Bloquean receptores D2 Bloquean receptores D3, D4 Atípicos Tienen efectos en recpetores 5HT, H1, M1 El término de dosis estándar, se refiere a la dosis que se ubica entre el efecto terapéutico sin que llegue a efectos adversos. No deben usarse en: Embarazadas (solo la Clozapina puede utilizarse) Niños menores de 6 años Pacientes con insuficiencia hepática o renal Pacientes con alguna falla orgánica Todos los siguientes antipsicóticos van a ser para ideas delirantes, ideas paranoides, predominio de síntomas positivos. Sin embargo a veces se tienen que utilizar para síntomas negativos con poca respuesta. Eficacia incompleta: Síntomas positivos: 10-20% no responden tratamiento. 50% síntomas residuales. al Eficacia mínima para otros síntomas: Síntomas negativos. Síntomas depresivos. Disfunción cognitiva 1|Antipsicóticos ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS MEDICAMENTO CLORPROMAZINA (Lagarctil) TRIFLUOPERAZINA (Stelazine) DOSIS 200 a 800 mg/día MECANISMO Bloquea D2, H1, M1 VIDA MEDIA 8-33h 25 a 100 mg/ 4 sem Inyectado TIOTIXENO (Navane) 10-60 mg/día HALOPERIDOL (Haldol) 1-60 g/día PERFENAZINA (Trilafón) 4-64 mg/día 1. Esquizofrenia aguda y crónica 2. Agitación 3. TAB 4. Psicosis por drogas 1. Esquizofrenia aguda y crónica 2. TAB 3. Psicosis por drogas 4. Trastorno esquizoafectivo. 15 a 20mg/día FLUFENAZINA (deposito como decanoato de anatensol) INDICACIONES Bloquea D2 Bloquea D2, H1, M1. 2-4 semanas EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a fenotiazinas Discrasias sanguíneas Hipotensión ortostática Uso concomitante de otros depresores del SNC Insuficiencia renal o hepática Embarazo y lactancia 1. Esquizofrenia crónica 2. Trastorno esquizoafectivo. Esquizofrenia crónica y aguda, otros estados psicóticos. 1. Esquizofrenia aguda y crónica 2. TAB 3. Trastorno Esquizoafectivo 4. Psicosis en general Igual que clorpromazina Menores de 12 años Epilepsia Hipersensibilidad a piperazinas Los demás iguales a Clorpromazina Estreñimiento, hipotensión, boca seca, sedación, galactorrea, diskinesia tardía, aumento de peso extrapiramidalismo, SNM, impotencia, reacciones de fotosensibilidad, la piel se torna gris depósito de medicamento en la hipodermis Extrapiramidalismo, disquinesia tardía, aumento de peso, akatisia, sedación, efectos anticolinérgicos, hipotensión ortostática, impotencia Hipersensibilidad a piperazina Los demás iguales a Clorpromazina 2|Antipsicóticos ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS MEDICAMENTO CLOZAPINA (Leponex) QUETIAPINA (Seroquel) DOSIS 300-450 mg/día 400 mg - 800 mg/día MECANISMO Bloquea receptores de serotonina 2A, D2, D3, D4, 5HT2c, 5HT1A, M1, H1, a1, a2 Bloquea receptores de serotonina 2A, 5HT1A 40-200 mg/día Bloquea D2, Receptores de serotonina 2A, 5HT2C, 5HT 1A, 5HT1D OLANZAPINA (Ziprexa) 10-20 mg/día Bloquea D2, Receptores de serotonina 2A, 5HT2C RISPERIDONA (Risperdal) Depósito: 2550 mg (c/2 semanas) Dosis: 2-8 mg/día Bloquea D2, Receptores de serotonina 2A. Es alfa antagonista. ZIPRAZIDONA (Geodón) INDICACIONES Uso Exclusivo del HNP Esquizofrenia refractaria TAB resistente a tratamiento Único que se usa en embarazo. TAB Esquizofrenia Trastorno esquiazoafectivo Otras psicosis. Esquizofrenia aguda y crónica Manía aguda Otras psicosis Esquizofrenia aguda y crónica, Mantenimiento de TAB Manía Aguda Depresión bipolar Otras psicosis. CONTRAINDICACION ES Hipersensibilidad, discrasias sanguíneas (actual o antecedente), epilepsia rebelde al tratamiento, insuficiencia renal o hepática, cardiopatía. Se controla con hemogramas semanales c/semana por 18 semanas y luego mensual de por vida Hipersensibilidad Hipersensibilidad, QTc prolongado, arritmia Glaucoma, hipersensibilidad, cardiopatía descompensada. Hipersensibilidad. EFECTOS ADVERSOS Discrasias sanguíneas, sialorrea, sedación, extrapiramidalismo, crisis convulsivas, taquicardia, incontinencia urinaria, estreñimiento, miocarditis, dislipidemia, aumento de peso, hiperglicemia. Mareos, taquicardia, hipotensión ortostática, diskinesia tardía, dislipidemia, sedación, aumento de peso, hiperglicemia. Mareos, sedación, hipotensión, arritmias, dislipidemia, hiperglicemia, somnolencia, hipotensión. Aumento de peso, hiperglicemia, arritmias, dislipidemia, sedación, mareos, efectos anticolinérgicos, somnolencia, taquicardia, diskinesia tardía, hipotensión. Extrapiramidalismo, diskinesia tardía, hiperprolactinemia, dislipidemia, aumento de peso, somnolencia, hipotensión. 3|Antipsicóticos CONCLUSIONES Los atípicos en comparación con los típicos resuelven más los síntomas. Los atípicos producen efectos metabólicos en contraste con los efectos piramidales de los típicos. Las dosis son menores para los atípicos. Favoreciendo la Adherencia. La desventaja es que producen efectos metabólicos lo cual hace que se tenga que suspender a la larga. Hay que tener cuidado con los efectos secundarios. Hay que controlar los efectos secundarios y los problemas metabólicos. Y realizar los ajustes de dosis y de dieta y ejercicio. Refractariedad: falta de efecto adecuado de por al menos 6-8 semanas con dosis adecuadas de al menos 2 antipsicóticos. Hay que jugar con las dosis desde la máxima efectiva hasta la mínima efectiva con ajustes semanales. En 2 semanas ya vemos cómo va evolucionando. Para manejar a los refractarios la droga de elección es la Clozapina y a esta se le puede adicionar un segundo antipsicótico si fuera necesario. Ventajas de los neurolépticos atípicos Espectro terapéutico más amplio Eficacia terapéutica para: o Síntomas positivos. o Refractarios — residuales. Reducción, prevención: o Síndrome (déficit) negativo. o SÍntomas depresivos. o Déficit cognitivo. Sin (menos) efectos secundario: o Objetivos: Efectos secundarios extrapiramidales agudos, DT. o Subjetivos: Respuesta disfórica. o Mejor aceptación para tomarlos, menos estigma. o Participación buena y temprana en programas de rehabilitación psicosocial. o Mayor cumplimiento del tratamiento, menos recaídas/hospitalizaciones. o Mayor nivel de reintegración, mejor calidad de vida. Razones para cambiar a atípicos Respuesta inadecuada de síntomas positivos. Síntomas negativos residuales. Síntomas asociados al estado de ánimo (por ejemplo, depresión). Síntomas cognitivos residuales o resistentes. Recaída pese al cumplimiento del tratamiento. Incumplimiento debido a episodios negativos o efectos secundarios. Pedido del paciente o de los familiares. 4|Antipsicóticos Efectos secundarios de los atípicos Aumento de peso. Hiperglicemia. Dislipidemia. Hiperporlactinemia. Extrapiramidalismo. Diskinesia tardía. Posibles consecuencias del aumento de peso en la esquizofrenia: Morbilidad y mortalidad cardiovascular. Angustia psicosocial. Incumplimiento del tratamiento. Riesgo de diabetes aún mayor. SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO Complicación grave de los neurolépticos, sobre todo asociado al haloperidol, y a otros como Metoclopramida, Prometazina. Se da entre el 0,2 -0,5% de los pacientes tratados con antipsicóticos, principalmente en jóvenes y entre los 30 días de inicio de tratamiento. Evoluciona en 1-2 días de tratamiento, pero es importante pues la mortalidad es del 5-20%. Dx diferencial: hipertermia maligna, abstinencia al alcohol y fármacos. Parecido a parkinsonismo. DIAGNÓSTICO CRITERIOS MAYORES • Rigidez. • Hipertermia (41°C). • CPK elevada. CRITERIOS MENORES • Alteración del estado mental (similar a catatonia). • Aumento de AST, ALT, DHL. • Labilidad en la presión arterial. • Disfunción autonómica. • Otras: taquicardia, taquipnea, acidosis metabólica, mioglobinuria. Para hacer el diagnostico se ocupan los 3 criterios mayores, o 2 mayores y 4 menores FACTORES DE RIESGO Deshidratación. Malnutrición. Alta temperatura ambiental. 5|Antipsicóticos Enfermedades médicas concomitantes. Dosis altas de neurolépticos. TRATAMIENTO Monitor (EKG, % Sat O2, PA). Retirada inmediata del fármaco: neuroléptico, litio, anticolinérgicos. Uso de antipiréticos. Rehidratación. Enfriamiento artificial. Medidas para mantener la presión arterial. Debe controlarse el potasio sérico. Se usa: o Bromocriptina 2,5 mg/c8h VO se aumenta hasta 5-10mg/c8h. o Dantrolene de 0,8 a 10 mg/kg/día. o Levodopa, amantadina, benzodiacepinas. o Heparina subcutánea para evitar trombosis venosa. Generalmente el cuadro resuelve en 2-3 semanas y la mayoría se recupera por completo pero a veces quedan daño renal, embolia pulmonar (secuelas), síndrome cerebeloso crónico (secundario a hipertermia). 6|Antipsicóticos