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Emergencias en Psiquiatría
Dr. Chavarría 
Generalidades.
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La consulta ha venido en aumento debido a la desestigmatización del paciente.
Ahora se ven condiciones menos patológicas e incluso el médico general prescribe.
Ahora se prefiere que el paciente psiquiátrico esté en la comunidad, esto se llama desinstitucionalización, por
lo que ha cambiado la demanda de asistencia.
Temores de médico general dan pie a duplicidad de atención, a veces los médicos generales por miedo
medican al paciente bien pero por aquello lo mandan a Pavas, lo que conlleva a gastos innecesarios de
recursos y una mala experiencia para el paciente y la familia, ya que nadie va a tomar de buena gana que un
miembro de la misma sea trasladado al HNP.
Se debe actuar de acuerdo a protocolos establecidos. Emergencia psiquiátrica por excelencia donde se deben
seguir los protocolos  el suicidio. El suicidio es una decisión personal, lo que podemos hacer es proveer la
mejor atención posible y tratar de evitar que se lleve a cabo el suicidio, sin embargo al final es el paciente el
que decide.
Hay que saber diferenciar una urgencia psiquiátrica (ejemplo: una esquizofrenia en crisis) de una emergencia
mental por enfermedad médico-quirúrgica (ejemplo: una diabetes descompensada), la primera es una
enfermedad psiquiátrica y la segunda es una emergencia mental debido a una causa médica secundaria, es
importante diferenciarlas porque se tratan diferente. No todo paciente que pase por un servicio de
emergencias clasificado como un paciente psiquiátrico es de psiquiatría. Ej: paciente tirado en la calle
roncando y con un olor extrañohay que pensar en una cetoacidosis.
Urgencias por grupo etario Examen!!!
Grupo etario
JóvenesSon el 3040% de las consultas
psiquiátricas.
Urgencias
 Intentos suicidas.
 Toxicomanías.
 Crisis.
 Trastornos de personalidad.
 Ansiedad.
Adultos
 Esquizofrenia.
 Depresión.
 Problemas familiares.
 Trastorno bipolar.
 Ansiedad.
Adultos mayoresSon
 Depresión.
el 10% de las consultas
 Intolerancia a medicamentos.
en psiquiatría.
 Abandono social.
 Demencias.
En todo grupo etario se debe tener en cuenta el alcoholismo.
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El suicidio es mayor en los extremos de la vida, jóvenes y adultos mayores
La tercera causa de muerte en adolescentes es suicidio y la segunda es por accidentes de tránsito.
Las demencias mimetizan mucho los síntomas de cualquier enfermedad mental.
Equivalentes de cuidadoExamen!!!
Se refiere a cosas con las que el médico debe tener cuidado, es decir situaciones agregadas al trastorno
psiquiátrico.
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Agitación psicomotora: paciente que habla de un modo estridente, que no para de hablar.
Estupor: ninguna patología psiquiátrica incluye cambios en el estado de conciencia en su patología. Ej: paciente
de 17 años que llega en silla de ruedas, casi no habla, con pupilas mióticas  pensar en una intoxicación.
Cambio en el estado de conciencia más bien hace referencia a una causa orgánica.
Intento de suicidio.
Agresividad: el paciente agresivo puede comprometer nuestra integridad física. Si no estamos seguros de que
un paciente está agresivo es mejor no abordarlo hasta que el área se encuentre asegurada.
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Variables de interés de la urgencia psiquiátrica.
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¿Qué tipo de paciente acude a la consulta?
¿De dónde viene? ¿Quién lo deriva?  no es lo mismo que entre un paciente caminando a que lo traigan
sedado o amarrado.
¿Cómo viene? (aspecto, comunicación)
¿Para qué o por qué viene?  no hay motivos tontos ni siquiera la psicosis (pérdida de contacto con la
realidad), el motivo del paciente es muy importante, siempre hay que escucharlo.
¿Tiene historial previo? si es una persona con antecedentes de enfermedad psiquiátrica, entonces
pensamos en una enfermedad psiquiátrica, pero si es la primera vez que el paciente tiene cambios en el
comportamiento, tenemos que pensar primero en una causa orgánica, la psiquiatría es una ciencia de
diagnósticos de exclusión.
¿Qué complementos presenta?  es decir enfermedades previas, patrones de consumo de sustancias,
desencadenantes.
¿Cómo está la conciencia? si hay compromiso de la conciencia no es una enfermedad psiquiátrica porque
la enfermedad psiquiatrica no altera la conciencia.
¿Existe riesgo para él u otr@s?  la pregunta del millón.
Funciones del médico que atiende urgencias psiquiátricas.
 Solicitar pruebas para confirmar sospecha: como glicemia, examen mental, examen físico, EKG.
 Acordar con otros especialistas una reevaluación y/o la responsabilidad compartida del paciente que se
mantiene en observación.
 Estar pendiente de signos vitales del paciente mientras cuide del mismo. Fiebre y cambios en la conciencia
no se presentan en patología psiquiátrica.
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¿Qué hacer cuando hay historia de conducta suicida?
Lo primero que hay que hacer es clasificar al paciente, lo siguiente no es del todo certero pero si da una idea de
cuanto riesgo hay aproximadamente.
Factor
S
A
D
P
E
R
S
O
N
S
Sex
Age
Depression
Previous attempt
Ethanol abuse
Rational thinking loss
Social supports lacking
Organized plan
No spouse
Sickness
Equivalente
Hombre
Adulto mayor
Depresión
Intentos previos
Adicciones
Irracionalidad
Ausentes
Plan
Solteros/viudos
Enfermedades crónicas
Factores de riesgo.
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Sexo masculino.
Adulto mayor/niños/adolescentes: extremos
de la vida.
Consumir sustancias (aumenta el riesgo
hasta 10 veces).
Depresión.
Intentos previos.
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Adicciones.
Irracionalidad.
Ausencia de redes sociales de apoyo.
Tener un plan organizado.
Solteros y viudos.
Enfermedades crónicas.
Los intentos suicidas los hacen más las mujeres, pero son más certeros los hombres.
La enfermedad mental con la que se suicida más gente es con el trastorno afectivo bipolar.
Emergencia más seria en psiquiatría  suicidio con ideación psicótica.
Factores a tomar en cuenta en el intento suicida.
 Peligrosidad del método: mayor riesgo si se
utiliza un arma de fuego.
 Conciencia de la efectividad de la tentativa:
si el paciente lo hizo como un impulso o con
la cabeza fría.
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Planificación.
Accesibilidad.
Finalidad.
Actitud ante el resultado: hacer preguntas
prospectivas (preguntas sobre el futuro).
Cuando nos enfrentemos a un paciente con ideas suicidas lo que debemos hacer es preguntarle que lo motiva a
vivir, por ejemplo los hijos, la espiritualidad y trabajar con eso. La culpa es un elemento importante en psiquiatría,
como cuando una persona muy creyente no se suicida por temor a lo que le pase después de la muerte.
Cuando un paciente puede visualizar un futuro positivo sin él aumenta mucho el riesgo.
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Recomendaciones.
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“tómese toda declaración suicida en serio….” No caer en decir…”y usted porqué no se mata en serio?” Porque
el paciente podría hacerlo.
“el suicidio le puede ocurrir a cualquier persona…”
“preguntar sobre suicidio no potencia el mismo…”
“entrevistar a familiares no es violar la confidencialidad”: la confidencialidad médico-paciente se puede
romper si hay peligro de daño a terceros.
“la intervención en crisis no tiene como finalidad convencer al paciente de no matarse”
“el psiquiatra puede ayudar”
“se debe conocer su propia actitud en torno al suicidio”: juicios de valor, que piensa la persona a cerca del
suicidio.
¿Qué hacer con un paciente agresivo?
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Definir si responde a agitación (es el paciente que no puede parar, que está muy emocionado) o agresividad.
Primero salvaguardar integridad personal y del equipo: limpiar el escritorio de los objetos que el paciente
pueda utilizar como armas.
Mantener distancia de seguridad.
Siempre tener una vía de escape disponible: tener el escritorio cerca de la puerta.
Solicitar apoyo de equipos de seguridad.
Sala de interrogatorio debe ser libre de objetos que puedan usarse como armamento.
Se debe tener cuidado con la agresividad acompañada de paranoia o psicosis, se debe mantener una expresión
neutra, la voz pausada, tener en cuenta la expresión corporal (manos abiertas).
Niveles de contención.
Espacio
Verbal
Química
Mecánica
Primero se da la contención de espacio, si el paciente se levanta y se acelera se pasa a la contención verbal, se le
pide que se tranquilice, si el paciente insiste se procede a la contención química y si no accede se procede a la
contención mecánica entre cuatro personas. Las camisas de fuerza no se utilizan porque los pacientes se dislocan
los brazos muy fácilmente.
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Dosificación según CCSSEXAMEN!!!
1.
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4.
Haloperidol 5 mg IM cada 20 minutos.
Prometazina 50 mg IM cada 6 horas.
Diazepam 5 mg IV cada 2 horas.
Clorpromazina 50 mg IM cada 12 horas.
Se puede utilizar cualquiera de los anteriores.
Cuadros que parecen enfermedades psiquiátricas pero no lo sonExamen!!!
Confusión (Delirium) o síndrome confusional agudo.
Son estados fluctuantes en los que cambia el estado de conciencia, la atención, la capacidad ejecutiva del
paciente y dependen de causas orgánicas.
Se puede dar por:
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Hipoglicemia.
Intoxicaciones: OH, medicamentos, drogas solventes, metales pesados.
Abstinencia: OH, hipnóticos y sedantes.
Trastornos metabólicos: electrolitos, ácido-base, renal, pancreático, hepático.
Infecciones: pulmonar, urinaria, sepsis, SIDA
Endocrinopatias: adrenocortisolismo, hipotiroidismo, hipertiroidismo, glicemia
TCE, crisis convulsivas, AVC (subaracnoidea, parenquimatosa epidural, subdural), encefalitis, abscesos.
Post-operatorio.
Encamamiento prolongado.
Déficit sensoriales.
Hipoglicemia.
La hipoglicemia presenta síntomas que se asemejan a un paciente
borracho, tener cuidado ya que un paciente alcohólico puede llegar con
delirum por hipoglicemia ya que no comen nada y es importante hacerle la
glicemia antes de dejarlo ir por creer que esta borracho.
Síntomas:
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Cambios de humor.
Temblor.
Palidez.
Sudoración.
Mareos.
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Visión borrosa.
Dolor de cabeza.
Cansancio extremo.
Hambre.
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¿Qué hacer con el paciente psicótico?
Consideraciones:
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Obtener la mayor cantidad de información posible antes de que entre el usuario.
Proporcionar un ambiente empático, poco estimulado, sin ruido o luces.
Garantizar escucha y comprensión.
Descartar patología orgánica.
Psicosis: perdida del contacto con la realidad, alteraciones del pensamiento, sensopersepción y comportamiento.
Tipos de psicosis:
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Psicosis secundaria (por enfermedad orgánica):
o Delirios transitorios y poco sistematizados.
o Alucinaciones auditivas poco frecuentes. Más común alucinaciones visuales, menos definidas y
variables.
Psicosis primaria (funcional):
o Delirios fijos de contenidos estables y elaborados.
o Alucinaciones auditivas predominantes, las visuales son menos comunes, pero si las hay son más
consistentes y relacionadas con el tema del delirio.
Causas de psicosis no psiquiátricas.  Examen!!!
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Convulsiones parciales complejas.
Drogas: anorexigenos, levodopa, bromocriptina, esteroides, drogas ilícitas.
Trastornos metabólicos, hepáticos, renales, tiroides, avitaminosis.
Trauma craneal e infecciones cerebrales.
Intoxicaciones alcohólicas.
Demencia (cualquier etiología).
Esclerosis múltiple, lupus eritematoso.
Enfermedades metabólicas (enfermedad Wilson), neurodegenerativas.
Rey Jorge III de Inglaterra conocido como el rey loco, su locura era fluctuante,
tenía porfiria.
¿Qué hacer con pacientes afectivos?
Abordaje.
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Evaluar y cuantificar uso de antidepresivos.
Crisis depresiva no es en sí misma emergencia, sólo si se agrega al riesgo suicida.
Médico general puede prescribir antidepresivos y ansiolíticos.
Manía debe de abordarse con fuerte medicación de interrupción.
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Causas de depresión.
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Drogas: anticonceptivos orales, betabloqueadores, benzodiacepinas, barbituricos, metildopa,
esteroides.
Cáncer y tumores no diagnosticados (cáncer páncreas, cerebro, mama).
Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico).
Esclerosis múltiple.
Desordenes metabólicos (diabetes mellitus.
Infecciones sistémicas (virus inmunodeficiencia humana, tuberculosis).
Accidentes cerebrovasculares.
Enfermedad de Parkinson: primera causa de depresión asociada a patología médica.
Causas de manía.
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Drogas: hormona tiroidea, anfetaminas,
cocaína, antidepresivos.
Hipertiroidismo.
Convulsiones.
Trauma cerebral.
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Esclerosis múltiple.
Demencia.
Encefalitis por herpes simple.
Feocromocitoma.
Tumores.
Ansiedad.
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Definir el foco y las características de la ansiedad.
Se puede necesitar medicamento abortivo de crisis, así como ansiolítico de control.
Benzodiazepinas de acción corta siempre son recomendables:
o Clonazepam 2 mg VO STAT.
o Lorazepam 2 mg VO STAT.
Causas:
 Hipertiroidismo.
 Enfermedad pulmonar.
 Hipoglucemia.
 Drogas
 Feocromocitoma.
 Alcohol y abstinencia.
 Hipoparatiroidismo.
 Lupus eritematoso sistémico.
 Enfermedad cardiovascular.
 Enfermedad
de
Wilson.
¿Qué hacer con pacientes con trastornos de conducta alimentaria?
Valoración.
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Decisiones de traslado e ingresos se hacen sobre estricto control físico de los pacientes.
Situaciones IMC ≤ 85% se recomiendan manejar en Unidades de Psiquiatría.
IMC ≤ 70 % peso ideal o complicaciones médicas agregadas ameritan manejo Unidad Médica.
Actualmente se evalúa más con respecto a la clínica que con el IMC.
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¿Qué hacer con menores de edad en riesgo?
 La primera persona que detecta el abuso es la responsable de poner la denuncia.
 Si hay sospecha de abuso sexual o físico, proteger y remitir a Medicatura Forense.
 Ante confirma de abuso sexual, no indagar a plenitud. Mejor no revictimizar y dejar para valoración
médicolegal.
 Conforme al artículo 46 del Código de la Niñez y el artículo 144 del Código de Familia, se establece la
facultad de denegación del consentimiento por parte de las autoridades en salud. Como médico se puede
retener a un niño contra la voluntad de los padres si se piensa que está en riesgo.
¿Qué hacer con los adultos mayores en riesgo?
 Siempre se debe de hacer una evaluación más exhaustiva que en menores de edad, pensar en causalidad
orgánica.
 Valorar deterioros cognitivos subyacentes, como demencias no diagnosticadas.
¿Qué hacer en caso de intoxicaciones?
 Siempre se deben mantener pacientes por 24 horas en unidad médica general antes de pasar al entorno
psiquiátrico.
 Número para consultar sobre intoxicaciones: 22 23 10 28.
¿Y si se sospecha de simulación?
Se debe analizar la ganancia primaria o secundaria del paciente. Se va a ver con detalle en otra clase.
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