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5.TRASTORNOS DE LA SECRECIÓN
La principal función secretora de la piel, que ayuda a regular la temperatura del cuerpo, la
llevan a cabo las glándulas sudoríparas. Estas glándulas excretan sudor, que al evaporarse,
enfría el cuerpo. Las glándulas sudoríparas se localizan en varias partes del cuerpo y
responden a diferentes estímulos; las del tronco responden en general a la estimulación
térmica; las de palmas de las manos y plantas de los pies, a la estimulación nerviosa, en
tanto que las de las axilas y la frente, a ambos tipos de estimulación. La transpiración normal
carece de olor, y el olor del cuerpo se debe al incremento de las bacterias de la piel y la
interacción de productos de desecho bacteriano con las sustancias químicas de la
transpiración. Como regla, la piel húmeda es caliente, y la seca, fría, pero esto no siempre
es cierto. No es raro observar que un paciente deshidratado tenga la piel caliente y seca, o
que esté muy caliente y seca en algunos estados febriles.
Normalmente, el sudor se puede controlar con antitranspirantes y desodorantes. La mayoría
de los antitranspirantes son sales de aluminio que bloquean el orificio del conducto de las
glándulas sudoríparas. Los desodorantes puros inhiben el crecimiento bacteriano y bloquean
el metabolismo del sudor; no tienen efecto antitranspirante. Hay desodorantes sin fragancia
para personas con piel sensible.
5.1.HIDRADENITIS SUPURATIVA
La hidradenitis supurativa es una foliculitis supurativa crónica de las áreas perianal, axilar y
genital, o debajo de las mamas, que se presenta después de la pubertad y puede producir
abscesos o fístulas con cicatriz. Se desconoce la causa, pero al parecer su base es genética.
Fisiopatología
El bloqueo anormal de las glándulas sudoríparas causa inflamaciones recurrentes, nódulos y
conductos fistulosos drenantes; a la larga se forman bandas hipertróficas de tejido cicatricial
en el área de las glándulas sudoríparas.
Manifestaciones clínicas
Esta enfermedad se presenta casi siempre en la axila, pero también aparece en los pliegues
inguinales, el monte pubiano y alrededor de los glúteos. El paciente puede estar muy
incómodo por las múltiples lesiones supurativas en un área reducida.
Manejo
A menudo se complica; suelen usarse compresas calientes y antibióticos orales. Se puede
intentar con isotretinoína o acitretina; es importante vigilar estrictamente los efectos
colaterales. Casi siempre es necesario incidir y drenar las extensas áreas supurantes con
taponamiento de gasa para facilitar el drenaje. Rara vez se escinde toda el área para quitar
el tejido cicatricial y la infección. Este procedimiento es drástico, y sólo se efectúa como
último recurso.
5.2.DERMATOSIS SEBORREICAS
La seborrea es la producción excesiva de sebo (secreción de las glándulas sebáceas) en
áreas donde normalmente hay gran número de glándulas sebáceas , como cara, cuero
cabelludo, cejas, párpados, lados de la nariz y labio superior, así como regiones malares
(mejillas), orejas, axilas, bajo las mamas, ingle y pliegue glúteo de las nalgas. La dermatitis
seborreica es una enfermedad crónica inflamatoria de la piel que muestra predilección por
áreas con abundantes glándulas sebáceas o entre los pliegues cutáneos, donde el número
de bacterias es elevado.
Manifestaciones clínicas
Hay dos formas de dermatosis seborreica, grasosa y seca; ambas pueden iniciarse en la
infancia y durar toda la vida. La forma grasosa parece humedad o grasa, con posibles placas
de piel cetrina, grasosa, con o sin escamas y eritema ligero, sobre todo en frente, pliegue
nasolabial, área de la barba, cuero cabelludo y entre superficies adyacentes de piel en axila,
ingles y mamas. En el tronco pueden aparecer pústulas o papulopústulas parecidas al acné.
La forma seca consiste en descamación escamosa del cuero cabelludo con abundantes
escamas finas en polvo, comúnmente llamadas caspa. Las formas leves de la enfermedad
con asintomáticas, pero cuando hay descamación, casi siempre se acompaña de prurito que
puede dar lugar a rascado e infecciones secundarias y escoriaciones.
La dermatitis seborreica tiene predisposición genética; en su curso influyen hormonas,
estado nutricional, infección y estrés emocional. Las remisiones y exacerbaciones de esta
enfermedad deben explicarse al paciente. Si una persona sin diagnóstico presenta
súbitamente un brote grave, se debe realizar interrogatorio y examen físico completos.
Tratamiento médico
Como no hay una cura conocida para la seborrea, los objetivos de la terapia son controlar el
trastorno y permitir que la piel se repare por sí sola. La dermatitis seborreica del cuerpo y la
cara responde, a veces, a una crema con corticoesteroides aplicada tópicamente para aliviar
la respuesta inflamatoria secundaria. Sin embargo, se debe ser cauto con esta medicación
cerca de los párpados, pues puede producir glaucoma y cataratas. Los pacientes con
dermatitis seborreica son propensos a candidiasis secundaria (hongo) en hendiduras o
pliegues del cuerpo; para evitarla, se les advierte que deben asegurar la máxima aireación
de la piel y limpiar cuidadosamente las áreas de la piel donde haya hendiduras o pliegues.
Los pacientes con candidiasis persistente deben ser evaluados para detectar diabetes.
El pilar del tratamiento de la caspa es lavarse adecuada y frecuentemente (al menos tres
veces a la semana) con champús medicados, de dos o tres tipos diferentes en régimen
rotatorio para evitar que la seborrea se torne resistente a uno en particular; el champú debe
permanecer en el cabello de 5 a 10 minutos cuando menos. Conforme mejora la condición
del cuero cabelludo, el tratamiento puede ser menos frecuente. Hay diferentes champús
antiseborreicos, con suspensión de sulfuro de selenio, cinc piritiona, ácido salicílico o
compuestos de azufre, así como champú de alquitrán, con azufre o ácido salicílico.
Cuidados de enfermería
A las personas con dermatitis seborreica se les recomienda evitar irritantes externos, calor
excesivo y transpiración; frotarse y rascarse prolonga el trastorno. Para evitar infecciones
secundarias, el sujeto debe airear la piel y mantener limpios y secos los pliegues cutáneos.
Se deben reforzar las instrucciones sobre el uso de champús medicados cuando la caspa
requiere tratamiento. El lavado frecuente con champú es contrario a algunas prácticas
naturales, de modo que la enfermera debe ser sensible a estas diferencias al impartir la
enseñanza sobre la atención del paciente en el hogar.
Se advierte al sujeto que la dermatitis seborreica es un trastorno crónico que tiende a la
recurrencia.
5.3.ACNÉ VULGAR
El acné vulgar es un trastorno común que afecta a folículos pilosos susceptibles, sobre todo
en cara, cuello y parte superior del tronco; se caracteriza por comedones cerrados y abiertos
(lesiones primarias del acné) y por pápulas, pústulas, nódulos y quistes.
El acné es el trastorno de la piel más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes de entre
12 y 35 años, y explica por lo menos 15 % de las consultas de dermatología. Varones y
mujeres se ven afectados por igual, aunque el inicio es ligeramente más temprano en ellas
porque llegan antes a la pubertad. El acné es más marcado en la adolescencia porque las
glándulas endocrinas que influyen sobre la secreción de las glándulas sebáceas están en el
máximo de su actividad. Por otra parte, parece derivarse de la interacción entre factores
genéticos, hormonales y bacterianos, y en la mayor parte de los casos hay antecedentes
familiares.
Fisiopatología
Durante la pubertad, los andrógenos estimulan a las glándulas sebáceas, que crecen y
secretan sebo, aceite natural que sube por el folículo piloso y fluye hacia la superficie de la
piel. En adolescentes con acné, la estimulación androgénica incrementa la respuesta de las
glándulas sebáceas, de modo que brota cuando se acumulan tapones de sebo en los
conductos pilosebáceos.
Manifestaciones clínicas
Las lesiones primarias del acné son las espinillas; las cerradas (comedones) se forman con
lípidos o aceites impactados y queratina que obstruyen el folículo dilatado; pueden
evolucionar a espinillas abiertas, en las cuales el contenido de los conductos está en
comunicación abierta con el ambiente externo. El color de las espinillas abiertas
(comedones) es resultado de una acumulación de lípido, bacterias y desechos epiteliales.
Algunas espinillas cerradas pueden romperse y causar una reacción inflamatoria por el
escurrimiento del contenido folicular (p. ej., sebo, queratina, bacterias) en la dermis.
Clínicamente, la inflamación resultante se manifiesta a manera de pápulas eritematosas,
pústulas y quistes inflamatorios. Las pápulas y los quistes leves drenan y cicatrizan sin
tratamiento, pero los más profundos dejan cicatrices en la piel. El acné suele calificarse de
leve, moderado o grave según el número y tipo de lesiones.
Valoración y datos diagnósticos
El diagnóstico del acné se basa en el interrogatorio y el examen físico, así como en las
evidencias de lesiones características, y la edad. A veces las mujeres reportan antecedentes
de brotes unos días antes de la menstruación. Las espinillas típicas y la piel excesivamente
grasosa son características. En el área media del rostro destaca la grasa; otras partes de la
cara pueden parecer secas. Si hay muchas lesiones, algunas de ellas abiertas, la persona
puede exudar un típico olor a sebo. Rara vez se requiere biopsia de las lesiones para el
diagnóstico definitivo.
Tratamiento médico
Los objetivos son reducir las colonias bacterianas, disminuir la actividad de las glándulas
sebáceas, evitar que los folículos se obstruyan, reducir la inflamación, combatir la infección
secundaria, minimizar las cicatrices y eliminar los factores que predisponen al acné. El
régimen terapéutico depende del tipo de lesión (p. ej., comedón, pápula, pústula, quiste),
así como de la duración, extensión y gravedad del padecimiento; en casos graves puede
prolongarse varios años.
No hay una cura predecible para la enfermedad, pero hay combinaciones terapéuticas que
suelen ser efectivas para controlar la actividad del acné. En la tabla 56-4 se resumen las
modalidades de tratamiento para el acné vulgar.
a)Terapia de nutrición e higiene
Se piensa que la dieta no es importante para la terapia, sin embargo, se recomienda privarse
de ciertos alimentos o productos alimenticios específicos que se relacionan con brotes de
acné, como chocolate, cola, alimentos fritos o productos lácteos. Una buena nutrición
confiere al sistema inmunitario los medios para luchar efectivamente contra bacterias e
infecciones.
Para casos leves, tal vez sea suficiente con lavarse dos veces al día con un jabón limpiador.
Deben elegirse cosméticos y cremas sin grasa, que generalmente son productos diseñados
para piel susceptible al acné.
b)Terapia tópica
Las medicaciones de venta libre para el acné contienen ácido salicílico o peróxido de
benzoílo, ambos muy efectivos para eliminar los tapones sebáceos foliculares. Sin embargo,
la piel de algunas personas es sensible a dichos productos, los cuales pueden causar
irritación o resequedad excesiva, en especial combinados con algunas medicaciones tópicas
prescritas. Se aconseja al paciente que interrumpa el uso del producto en caso de irritación
intensa.
Las preparaciones a base de peróxido de benzoílo son de uso generalizado porque reducen
rápidamente y de forma prolongada las lesiones inflamatorias, disminuyen la producción de
sebo y favorecen la rotura de los tapones del comedón, además de que tienen efecto
antibacteriano. Al principio, el peróxido de benzoílo causa enrojecimiento y descamación,
pero la piel suele adaptarse pronto. El sujeto se aplica un gel de peróxido de benzoílo una
vez al día, y en muchos casos es el único tratamiento necesario. El peróxido de benzoílo, la
eritromicina benzoílo y el sulfuro de benzoílo se venden con y sin receta.
Para desalojar los tapones de queratina de los conductos pilosebáceos se aplica vitamina A
ácida (tretinoína) en la lesión. Debe informarse al paciente de que los síntomas pueden
empeorar en las primeras semanas de tratamiento debido a inflamación, eritema y posible
descamación: se le recomienda no exponerse al sol mientras usa estas medicaciones tópicas
porque pueden causar quemaduras solares exageradas. Las instrucciones del inserto del
empaque se deben seguir al pie de la letra; la mejoría puede tardar de 8 a 12 semanas.
El acné suele tratarse con antibióticos tópicos, los cuales suprimen el crecimiento de
bacterias, reducen la concentración de ácidos grasos libres superficiales, disminuyen el
número de espinillas, pápulas y pústulas, y no producen efectos colaterales sistémicos.
c)Terapia sistémica
Las dosis pequeñas de antibióticos orales durante periodos prolongados son muy efectivas
para el tratamiento del acné moderado y grave, sobre todo cuando es inflamatorio y resulta
en pústulas, abscesos y cicatrices. La terapia puede durar meses, y hasta años. Los
antibióticos de la familia de la tetraciclina están contraindicados en niños menores de 12
años y en mujeres embarazadas. La administración durante el embarazo puede afectar el
desarrollo de los dientes y causar hipoplasia en el esmalte, además de alterar de forma
permanente el color de los dientes del lactante. Los efectos colaterales de las tetraciclinas
incluyen fotosensibilidad, náusea, diarrea, infección cutánea en ambos géneros y vaginitis
en las mujeres. En algunas, los antibióticos de amplio espectro pueden suprimir las
bacterias vaginales normales y predisponer a la paciente a candidiasis, una infección
micótica.
Para pacientes con acné quístico nodular refractario a la terapia convencional se usan
compuestos de vitamina A sintética (retinoides), como la isotretinoína, con resultados
espectaculares en el acné activo inflamatorio papulopustular con tendencia a cicatrización.
La isotretinoína reduce el tamaño de las glándulas sebáceas e inhibe la producción de sebo;
también provoca desprendimiento de la epidermis (descamación epidérmica), de modo que
se desprenden y expulsan las espinillas.
El efecto colateral más común, experimentado por casi todos los pacientes, es la queilitis
(inflamación de los labios); también es frecuente la excoriación de la piel seca y las
membranas mucosas. Estos cambios se revierten cuando se abandona la medicación. Es
muy importante saber que la isotretinoína, como otros metabolitos de la vitamina A, es
teratógena en humanos, o sea que puede provocar efectos adversos en el feto. Es
imperativo adoptar medidas anticonceptivas efectivas en mujeres de edad reproductiva
durante el tratamiento y mantenerlas de 4 a 8 semanas a partir de entonces. Con el fin de
evitar otros efectos tóxicos, se informa a los pacientes de que no deben tomar
suplementos de vitamina A mientras se administra la isotretinoína.
La terapia con estrógenos (incluidas prepa raciones de progesterona-estrógeno)
suprime la producción de sebo y reduce la grasa de la piel; suele reservarse para
mujeres jóvenes en quienes el acné empieza algo más tarde de lo habitual y tiende a
brotar en ciertos momentos del ciclo menstrual. Se pueden administrar compuestos
anticonceptivos orales en que domine el estrógeno según un régimen cíclico
prescrito. No se administra estrógeno a varones debido a efectos colaterales
indeseables, como crecimiento mamario y disminución del vello del cuerpo.
Manejo quirúrgico
El tratamiento incluye extracción del comedón, inyecciones de corticoesteroides en lesiones
inflamadas e incisión y drenaje de lesiones quísticas nodulares grandes y fluctuantes
(movimiento ondular palpable). Para las formas nodulares y quísticas del acné se puede
usar criocirugía (congelación con nitrógeno líquido). Los pacientes con cicatrices profundas
suelen recibir terapia abrasiva profunda (dermoabrasión) para eliminar la epidermis y algo
de la dermis superficial, hasta llegar al nivel de las cicatrices.
Los comedones pueden eliminarse con un extractor de comedones; después de limpiar el
sitio con alcohol, se pone la abertura del extractor sobre la lesión y se aplica presión directa
para provocar la extrusión del tapón a través del extractor. La eliminación de los comedones
produce eritema que puede tardar varias semanas en ceder; es común la recurrencia
después de la extracción.
Cuidados de enfermería
La atención de enfermería de los pacientes con acné consiste principalmente en vigilancia y
manejo de posibles complicaciones de los tratamientos de la piel. Las principales
actividades de enfermería incluyen instruir al paciente, en especial sobre técnicas
apropiadas de atención de la piel y manejo de problemas potenciales relacionados con
trastornos o tratamientos cutáneos.
Para el bienestar psicológico del paciente con acné, y para que entienda la enfermedad y el
plan de tratamiento, es indispensable darle seguridad, escucharlo con atención y tratar de
entender lo que siente.
a)Prevención de las cicatrices
El objetivo último de la terapia es prevenir la formación de cicatrices, las probabilidades
aumentan con la gravedad del padecimiento. El acné grave (de 25 a más de 50
comedones, pápulas o pústulas) generalmente requiere tratamiento de largo plazo con
antibióticos sistémicos o isotretinoína. Debe advertirse a los pacientes que si
interrumpen los medicamentos pueden producirse más brotes e incrementarse la
posibilidad de cicatrices profundas, igual que con la manipulación de comedones, pápulas y
pústulas.
Cuando se prescribe tratamiento quirúrgico para extraer comedones profundos o
lesiones inflamadas o para incidir y drenar lesiones quísticas, la propia intervención puede
dejar cicatriz. La dermoabrasión, que empareja el tejido cicatricial existente, también puede
incrementar la formación de cicatrices. La hiperpigmentación o la hipopigmentación
suelen afectar al tejido lesionado. El paciente debe estar al tanto de estos posibles
resultados antes de optar por la intervención quirúrgica para el acné.
b)Promoción de la atención domiciliaria y basada en la comunidad
Enseñanza del autocuidado a los pacientes
Además de las instrucciones sobre los medicamentos prescritos, se instruye a los pacientes
para que se laven la cara y otras áreas afectadas con jabón suave y agua dos veces al día de
modo de eliminar la grasa de la superficie y evitar que obstruya las glándulas sebáceas. Se
prescriben jabones ligeramente abrasivos y agentes secantes para quitar la sensación
grasosa, molesta para muchos. Al mismo tiempo, se les recomienda evitar la abrasión
excesiva porque empeora el acné.
Se deben evitar todas las formas de fricción y traumatismo, incluso apoyar las manos en la
cara o frotarla, así como collares y cascos apretados. Se recomienda no manipular barros ni
espinillas, pues exprimirlos sólo empeora el problema: una parte de la espinilla se empuja
hacia adentro de la piel y puede romper el folículo. Como cosméticos, cremas y lociones de
afeitar pueden agravar el acné, es mejor evitarlos, salvo que se indique otra cosa.