Download DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN DEL ESTADO DE ALABAMA

DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN DEL ESTADO DE ALABAMA
AUTORIZACIÓN DEL PADRE/DEL QUE RECETA PARA LA ADMINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS EN LA ESCUELA
Año Escolar: ________-__________
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Nombre del estudiante: _______________________________
Escuela:___________________________________
Fecha de nacimiento: _____/_____/______
Grado: ______ Maestro: _____________________
Edad: _________
 No se conocen de alergias a medicamentos—si hay enlístelas: _______________________
Peso: ________libras
AUTORIZACIÓN DEL QUE RECETA (debe llenarlo un médico)
Nombre del medicamento: ______________________________
Frecuencia/veces que se administra: ___________________
Dosis: ____________ Modo de empleo: ________
Fecha de inicio: ___/____/____Termina:___/___/___
Razón por la que se administra el medicamento:
Posibles efectos secundarios/contradicciones/reacciones adversas:
Orden de tratamiento en caso de una reacción adversa:
INSTRUCCIONES ESPECIALES:
¿Este medicamento es una sustancia controlada?
Se permite y recomienda que el estudiante se auto administre el medicamento?
Si contesto "sí" por la presente declaro que este estudiante ha sido instruido
en la auto-administración correcta del medicamento prescrito.
¿Recomienda que el estudiante mantenga consigo este medicamento?
Nombre del médico (letra de molde): ____________________Teléfono: (
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Sí
Sí


No
No


Sí

No

) _______-_______ Fax: _____-______
Frima del médico: ___________________________________________ Fecha: ___________________
AUTORIZACIÓN DEL PADRE
Autorizo a la enfermera escolar, a la enfermera titulada (RN) o a la enfermera certificada (LPN) a delegar al personal escolar sin
licencia la tarea de ayudar a mi hijo a tomar el medicamento anteriormente mencionado de acuerdo con las normas de la práctica de
código administrativo. Entiendo que se necesitarán declaraciones adicionales firmadas del padre/del que receta si la dosis del
medicamento cambia. También autorizo a la enfermera escolar a hablar con el que receta o con el farmacéutico si surge alguna
pregunta sobre el medicamento.
Los Medicamentos Recetados deben ser registrados con la Enfermera Escolar o Asistente Capacitado. Los medicamentos
recetados deben estar marcados con el nombre del alumno, el del médico, el nombre del medicamento, la dosis, los intervalos de
tiempo, la vía de administración y la fecha de caducidad del mismo.
Los Medicamentos sin receta deben ser registrados con la Enfermera Escolar o Asistente Capacitado. Los medicamentos sin
receta deben estar en su envase original cerrado.
Firma del Padre/Tutor: ___________________________Fecha: ___/___/___ Teléfono: (
) _______-_______
AUTORIZACIÓN PARA AUTOADMINISTRARSE MEDICAMENTOS
(llene este espacio ÚNICAMENTE si el médico autorizó al alumno que se auto administre el medicamento.)
Autorizo y recomiendo que mi hijo(a) se auto administre el medicamento anteriormente mencionado. También afirmo que se le han
dado instrucciones sobre la manera apropiada de auto administrarse el medicamento que le recetó el médico que lo(la) atendió.
Eximo a la escuela, a los agentes de la escuela y a la junta educativa local de cualquier reclamación que pueda surgir relacionada con
el hecho de que mi hijo/a se auto administre el(los) medicamento(s) recetado(s).
revised 5/2014
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN DEL ESTADO DE ALABAMA
AUTORIZACIÓN DEL PADRE/DEL QUE RECETA PARA LA ADMINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS EN LA ESCUELA
Año Escolar: ________-__________
Firma del Padre: ______________________________________ Fecha: ____/____/______ Teléfono: (
) _______-_______
revised 5/2014