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DICTAMEN Nº: 149/2015 TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña MAPH como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud ANTECEDENTES 1. Por oficio de 7 de julio de 2015 del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el 16 del mismo mes, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña … (en adelante, MAPH) como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud. 2. La parte reclamante considera que la atención sanitaria fue inadecuada ya que, tras varias intervenciones quirúrgicas y múltiples atenciones, su condición ha empeorado con mucho dolor y práctica imposibilidad para desarrollar una vida autónoma normal. 3. La indemnización solicitada asciende a la cantidad de ciento cincuenta y siete mil doscientos treinta y nueve euros y ochenta y cinco céntimos (157.239,85 €), que se desglosan en (i) 4.741,44 € por 66 días de hospitalización; (ii) 35.922,15 € por 615 días de incapacidad; (iii) 4.777,36 € por 152 días no impeditivos; (iv) 25.180,76 €, correspondientes a secuelas funcionales (22 puntos por 1.144,58 €/punto); (v) 22.981,6 € correspondientes a secuelas estéticas (20 puntos por 1.144,58 €/punto); y (vi) 60.000 € como factor de corrección de incapacidad permanente total para la realización de sus actividades y ocupaciones; y (vii) 3.726,54 € correspondientes a diversos gastos médicos, farmacéuticos, de fisioterapia y ortopédicos. 4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de reclamación; la historia clínica; los informes de los servicios de traumatología y de rehabilitación del Hospital Universitario …; el informe de la Inspección médica; el escrito de alegaciones; y la propuesta de resolución desestimatoria. INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN 5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros, conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi. RELATO DE HECHOS 6. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas. 7. Doña MAPH tiene … años, en el momento en que transcurren los hechos que dan lugar a la reclamación. Sus antecedentes médicos personales consistían en dolor lumbar con irradiación a extremidad inferior derecha de larga evolución. El dolor se irradiaba por el territorio de L5 derecha y se encontraba en seguimiento por el Servicio de traumatología. Había seguido diferentes tratamientos de tipo conservador desde 2007: analgésico y antiinflamatorio; rehabilitación, escuela de espalda. En seguimiento en la Unidad del dolor desde 2008, le habían realizado dos infiltraciones con mejoría parcial y limitada. Con posterioridad inició dolor también en el lado izquierdo. 8. En la Resonancia magnética nuclear (RMN) lumbar realizada el 8 de enero de 2011 se objetivó la existencia de una discopatía degenerativa con cambios más avanzados en el espacio L5-S1, con fenómenos de edema óseo en platillos vertebrales, así como moderados cambios degenerativos en articulaciones posteriores y abombamiento discal circunferencial con rodete óseo L5-S1 más prominente en la vertiente central, sin condicionar aparente efecto compresivo sobre raíces nerviosas. 9. Se decidió la realización de artrodesis L5-S1, liberando raíces L5 y S1 derechas, siendo intervenida el 9 de junio de 2012 practicándose liberación de raíces L5 y S1 derechas y artrodesis posterolateral L5-S1 con Polaris. La intervención se realizó con normalidad. Durante el posoperatorio apareció un cuadro de disestesias y dolor en el territorio de L4 izquierdo. Se le realizó una radiografía y se apreció un desplazamiento de tornillo izquierdo, por lo que precisó nueva intervención para retirarlo el 13 de febrero de 2012. La evolución fue fluctuante, por lo que fue vista por Unidad del dolor, siendo también remitida al Servicio de rehabilitación. Fue dada de alta médica el 23 de febrero de 2012. Dictamen 149/2015 Página 2 de 17 10. Ingresa ·de nuevo entre los días 5/03 y 9/03/2012 por presencia de dolor en el territorio de la raíz L4 izquierda. Mediante la realización de' pruebas diagnósticas, RMN y EMG [Electromiografía], parece confirmarse en ese momento el diagnóstico de radiculopatía con pérdida "severa de unidades motoras en músculos dependientes de raíces L3-L4-L5". 11. El 1/10/2012 inicia seguimiento por Unidad del dolor debido a la persistencia de dolor lumbar crónico y radiculopatía L4-L5 izquierdas. Continúa con controles médicos y tratamiento en esta unidad, a fecha de la interposición de la presente reclamación, 11/3/2014. 12. El 6/06/2013 se efectúa nueva intervención quirúrgica: reartrodesis L5-S1 y recambio de tornillo S1, en esta ocasión mediante material autólogo de cresta ilíaca. Durante el ingreso no se describen complicaciones, aunque sí se señala el inicio de dolor en pierna izquierda, que es tratado con analgesia. Es dada de alta médica el 14/06/2013. 13. El 18/06/2013 en urgencias, donde acude por dolor y cambio de coloración de pierna izquierda, le diagnostican trombosis venosa profunda (TVP). Le pautan tratamiento clexane 100, dosis infra terapéutica debido al antecedente de intervención quirúrgica, para evitar sangrado y posibilitar el cierre de la herida quirúrgica. En ese momento ingresa a cargo del Servicio de hospitalización a domicilio. No se logra un buen control del dolor de pierna izquierda y vuelve a ingresar en el Servicio de medicina interna del Hospital ... 14. Durante este ingreso aparece una nueva complicación, infección de la herida quirúrgica, que requiere intervención el 26/06/2013 para limpieza quirúrgica. Se aisla Stafilócocs Aureus y se inicia tratamiento antibiótico. No evoluciona bien, precisando una nueva limpieza quirúrgica con mayor profundidad el 4/07/2013. Es dada de alta médica el 19/07/2013. 15. Posteriormente al alta hospitalaria, se da un seguimiento por los servicios de traumatología, medicina interna, rehabilitación y de urología hasta la fecha de la reclamación en marzo de 2014. CONSIDERACIONES I 16. ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante, Dictamen 149/2015 Página 3 de 17 LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento). 17. La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, ya que es quien ha sufrido los daños que fundamentan la reclamación, y dentro del plazo legal establecido (art. 142. 5 LRJPAC) al haberse presentado antes de transcurrido un año desde el alta de la última intervención quirúrgica. 18. La tramitación del procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a lo establecido al efecto en el citado Reglamento. Así se han incorporado los documentos presentados por la reclamante y se ha dado cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 10 del Reglamento, constando la puesta a disposición de la parte reclamante de todo lo instruido, a fin de que alegase lo que estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que establece el artículo 11 del Reglamento 19. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y notificar la resolución. 20. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes, procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC). II ANÁLISIS DEL FONDO 21. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC, resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi). 22. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal ─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función Dictamen 149/2015 Página 4 de 17 administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño. 23. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen 9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el funcionamiento anormal del servicio. 24. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ─recursos disponibles, forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de funcionamiento─. 25. Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la obligación jurídica de soportar el perjuicio. 26. Debe, asimismo, recordarse que los hechos que sustentan una pretensión de esta naturaleza han de ser acreditados por quien los afirma, acudiendo para ello a los medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin que sean aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo técnico sólido. 27. Además, en estas reclamaciones cobran especial importancia los informes técnicos, ya que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc, (a falta de los supuestos en los que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma. 28. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación. 29. La parte reclamante no identifica ninguna actuación médica concreta que fundamente su reclamación, sino que señala que decidió someterse a la intervención quirúrgica de artrodesis después de agotar todos los medios hasta Dictamen 149/2015 Página 5 de 17 entonces empleados para aliviar los fuertes dolores de espalda que padecía y que, tras ello, su situación ha empeorado, con fuertes dolores de espalda y en la pierna izquierda que exigen medicación constante, estando obligada a usar antiequino, muletas y corsé, debido a sus grandes dificultades para caminar y necesitando ayuda permanente para las cosas ordinarias de la vida. Afirma que, a consecuencia de la actuación médica, presenta como secuelas residuales definitivas: “- Parestesias de nervio periférico - Parálisis de nervio tibia/ anterior izquierdo - Paresia de nervio CPE izquierdo - Algias postraumáticas con compromiso radicular - Cicatrices con perjuicio estético ligero - Cojera importante a la deambulación" 30. La valoración acerca de si la actuación realizada en el Hospital Universitario … fue correcta, en el sentido de si actuaron conforme a la lex artis ad hoc, exige, como se ha indicado, el examen de los informes médicos obrantes en el expediente, en especial el de la Inspección médica de Osakidetza, único obrante en el expediente, ya que la reclamante no ha aportado informe alguno que apoye su pretensión. 31. Este informe realiza una exposición de los hechos (cuya exhaustividad muestra, dicho sea de paso, la atención constante recibida por la paciente, lo que descarta un déficit de atención), explica las técnicas empleadas y los procedimientos habituales en las intervenciones relacionadas con la ciática y la cruralgia. 32. El informe ayuda a comprender la patología sufrida, la lumbociática: “El dolor lumbar afecta al 90% de los adultos alguna vez en sus vidas y un 35% de éstos padecerán dolor radicular. La ciática es dos veces más frecuente en los varones. Al igual que en el raquis cervical, la patología discal es la principal causa de la compresión de las raíces lumbosacras. Se define como dolor radicular lumbar el dolor irradiado a una extremidad inferior siguiendo una distribución metamerica, que manifiesta la afectación de una raíz espinal. En función de la raíz afectada, se define como ciática o lumbociática la compresión de las raíces L5 o S1, y cruralgia, la compresión de Dictamen 149/2015 Página 6 de 17 raíces más altas (L4 o L3)1. La ciática constituye un 2-4% del total de lumbalgias. La ciática es un síndrome clínico caracterizado por un dolor irradiado, por la cara posterior o posteroexterna de la extremidad inferior que sigue el trayecto del nervio ciático. Las raíces más afectadas son L5 y S1 (95%), mientras que L3 y L4 suponen el 5% restante. La causa más frecuente de afectación radicular es la hernia discal. Se manifiesta por dolor lumbar irradiado que se irradia por el dermatoma correspondiente a la raíz afectada. El cuadro va precedido habitualmente de dolor lumbar y calambres. Puede haber factores precipitantes como levantamiento de peso o malas posturas mantenidas. Se exacerba con la flexión de la columna o con maniobras de Valsalva, como toser o estornudar. Produce síntomas sensitivos como acorchamiento u hormigueos, y en los casos más graves síntomas motores, como dificultad para subir o bajar escaleras. La mayoría de las herniaciones lumbares son centrolaterales, comprimiéndose la raíz que sale por el agujero de conjunción a nivel inferior. Cuando la herniación es lateral se comprime la raíz que corresponde al espacio. Esto es, en una herniación centrolateral del disco L4-L5 se lesionará la raíz L5, si es lateral la raíz L4, En herniaciones centrales graves puede producirse un síndrome de cola de caballo. El estiramiento pasivo de las raíces mediante flexión de la extremidad afecta (maniobra de Lassegue y flexión dorsal del pie), exacerban los síntomas. Otras causas menos frecuentes son las neoplásicas, infecciosas (Herpes Zóster, HIV, Borrelia) o inflamatorias (diabetes, espondilitis anquilosante, Pagel, sarcoidosis). Para sistematizar el estudio dividiremos cada nivel medular en componente sensitivo (S), motor (M) y si hay alteración de reflejos (R). L significa raíz lumbar y se acompaña de un número que especifica el lugar que ocupa. L1: -S: región inguinal -M: no son expresivas (oblicuos y transversos del abdomen). L2: -S: cara anterior del muslo Dictamen 149/2015 Página 7 de 17 -M; pectineo, ileopsoas, .adductores y cuádriceps (flexión del muslo y extensión de la pierna). -R: puede afectarse el reflejo cremastérico. L3:- S: parte baja anterior del muslo y rodilla -M: similar a L2. -R: puede afectarse el reflejo rotuliano. L4: -S: parte medial de pierna y pie -M: cuádriceps, sartorio, tibial anterior. -R: puede afectarse el reflejo rotuliano. L5: -S: parte lateral de la pierna, dorso medial del pie y primer dedo. -M: adducción del muslo, flexión de la pierna y dorsiflexión del pie y dedos. Interviene en la constitución del nervio ciático poplíteo externo que inerva los músculos flexores del pie y dedos de modo que en su lesión habrá debilidad o incapacidad de flexionar el dedo gordo o el pie. S1: -S: parte lateral y planta y dedos del pie, excepto el primero -M: extensión de la cadera, flexión plantar de pie y dedos. -R: se afecta el reflejo aquilea. Interviene en el ciático poplíteo interno que controla la flexión plantar del pie y dedos. Su paresia impide o debilita la flexión plantar del dedo gordo o del pie S2-S5: -S: parte posterior del muslo, nalgas y región perianal. Puede producirse alteración en el control esfinteriano. Hay que señalar que no todas las hernias discales producen manifestaciones clínicas. Así, en un 40% de sujetos sanos, se observan hernias discales en las pruebas de imagen. En algún caso, una hernia discal voluminosa puede romper el anillo y el ligamento posterior quedando secuestrada en el espacio subdural y provocar una compresión masiva de las raíces de la `cola de caballo´ (síndrome de la cola de caballo), lo que constituye una urgencia quirúrgica. Otra causa de compresión de las raíces nerviosas es la estenosis de canal, de causa Dictamen 149/2015 Página 8 de 17 degenerativa y que da lugar a la claudicación neurógena de extremidades inferiores. El diagnóstico diferencial del dolor lumbar con o sin radiculopatía debe establecerse con un gran número de patologías. La historia clínica es muy importante, el paciente debe describir el lugar, duración, extensión del dolor, posiciones, en las que mejora o empeora, si hay alteraciones sensitivas, motoras o esfinterianas. Debemos conocer posibles antecedentes traumáticos, infecciosos, tumorales, psiquiátricos, etc. La situación laboral, económica y sociofamiliar puede justificar en algunos casos una mala respuesta al tratamiento. Cuando se comprimen las raíces L1 y L2 el dolor es lumbar y se irradia a la ingle. El dolor correspondiente a la raíz L3 se siente en la zona lumbar y parte anteromedial del muslo y la rodilla. La compresión de la raíz L4 produce dolor lumbar con irradiación a la nalga, parte anterolateral del muslo, cara anterior de la rodilla y medial de la pierna. El dolor en una lesión L5 se localiza en la zona lumbar, nalga, parte posterolateral del muslo, lateral de la pierna, tobillo y dorso del pie. El dolor S1 es posterior del muslo, pantorrilla y talón.” 33. Respecto del diagnóstico de la lumbociática, indica que: “La historia clínica (antecedentes patológicos, características del dolor radicular y la exploración física) nos permiten conocer la raíz o raíces afectadas y establecer un diagnóstico de presunción. Los estudios básicos a realizar son radiografías simples del raquis en proyección anteroposterior y lateral, analítica de sangre completa, velocidad de sedimentación globular y analítica de orina. En pacientes varones de más de 50 años y con clínica radicular lumbosacra se debe determinar el antígeno prostética· especifico (PSA). Las radiografías de columna se realizan de rutina, son útiles para el diagnóstico de espondilolistesis, procesos degenerativos vertebrales y discales, tumores óseos, infecciones, fracturas, etc. La Resonancia Magnética (RM) es el procedimiento de elección para el estudio del dolor radicular. Es extraordinariamente sensible y nos demuestra con claridad casi todos los procesos que pueden producir dolor radicular (hernia de disco, cambios artrósicos, fracturas, tumores extra e intramedulares, quistes, infecciones, etc.), en cualquier nivel de la columna vertebral. La Electromiografía (EMG) es una ayuda, especialmente cuando sospechamos una polineuropatía o una neuropatía periférica, pero influye poco Dictamen 149/2015 Página 9 de 17 en la decisión quirúrgica. Permite conocer el daño que ha sufrido una raíz, y la evolución de la misma tras la cirugía.” 34. En estas circunstancias las posibilidades de manejo terapéutico inicial son las siguientes: “-Información al paciente: La información adecuada mejora el estado funcional del paciente (reduce la limitación de su actividad) acelera su recuperación y reduce el número de visitas médicas. - Evitar el reposo en cama Si el dolor es insoportable (ciática hiperálgica), se puede tolerar el reposo en cama (no como tratamiento, sino como consecuencia del dolor) un máximo de 48 h. El reposo en cama aumenta la intensidad y duración del dolor, el grado de incapacidad funcional y la duración de la baja laboral (grado de recomendación A). - Mantener el mayor grado posible de actividad física Ello comporta una mejoría del dolor y del grado de incapacidad funcional. - Tratamiento farmacológico En términos de eficacia, diversos estudios han mostrado que paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), relajantes musculares (diazepam, tetrazepám) y opiáceos menores (tramadol, codeina), administrados de forma regular por vía oral, proporcionan una analgesia adecuada en la ciatica4,5 - Tratamiento no farmacológicos Fisioterapia Tracciones espinales Manipulaciones espinales Acupuntura Dictamen 149/2015 Página 10 de 17 Inyecciones espidurales de esteroides: las inyecciones epidurales de corticosteroides pueden ser una alternativa para mejorar el dolor transitoriamente en las ciáticas por hernia discal contenida (no extraída), tanto en espera de la resolución espontanea de la ciática como en espera del tratamiento quirúrgico si este está indicado. Neuroestimulación eléctrica transcutánea y percutánea Neurorreflejoterapia Corsés y cinturones lumbares Rizolisis: Consiste en la destrucción por radiofrecuencia de los nervios que transmiten la sensibilidad de la articulación facetaria. La revisión de la evidencia sobre su efectividad no permite realizar recomendaciones claras, aunque sea una técnica que se viene aplicando con mayor frecuencia Quimionucleolisis: Es una técnica para el tratamiento quirúrgico de las hernias discales. Consiste en inyectar una sustancia (quimopapaina) en el interior del disco, con el objetivo de destruir el núcleo pulposo (disminuye la presión del disco y la compresión sobre la raíz nerviosa. - Cirugía El 80-90% de pacientes con ciática por hernia discal mejoraran sin tratamiento quirúrgico en el plazo de 6 a 12 semanas. Así pues, la mayoría de pacientes no deberían recurrir a la cirugía como tratamiento inicial de la ciática. Sus indicaciones son: Déficit neurológico significativo (balance muscular ≤ 4/5) o progresivo Dolor radicular agudo insoportable y no controlable con tratamientos conservadores (ciática hipcralgica) . Ciática de más de 6 semanas de evolución si han fracasado las terapias conservadoras. En todo caso, el objetivo de la cirugía es la resolución casi inmediata del dolor. Su eficacia, basada en este objetivo, está claramente evidenciada 14-16. La Dictamen 149/2015 Página 11 de 17 cistectomía estándar es superior a la microdiscectomía (grado de recomendación A), y ambas son superiores a las nuevas técnicas quirúrgicas, mínimamente invasivas, como la cistectomía percutánea (grado de recomendación A). Otra cuestión es la eficacia a largo plazo. Parece ser que a los 4 años de la intervención, la situación clínica de los pacientes intervenidos es similar a la de los no intervenidos. Si el paciente presenta síntomas de dolor radicular metamórfico, existen pruebas compatibles en la exploración física (signo de Lasegue) y las pruebas de imagen corroboran que existe un compromiso radicular, la cirugía es altamente efectiva. La mala selección de los pacientes es la causa más importante de fracaso terapéutico.” 35. El informe explica a continuación las principales técnicas quirúrgicas utilizables, entre las que se halla la artrodesis, explicada de la siguiente manera: “Consiste en fijar dos vértebras. Cuando el movimiento entre dos o más niveles vertebrales provoca inestabilidad o dolor que lo justifiquen, la intervención de artrodesis vertebral intenta eliminar esa sintomatología suprimiendo el movimiento doloroso entre las vértebras, mediante fusión de las mismas en un solo bloque óseo. Se puede hacer colocando un injerto de hueso entre ambas vértebras (`artrodesis no instrumentada´) o usando además, unas placas metálicas para fijar ambos cuerpos vertebrales (`artrodesis instrumentada´). Se usa en los casos de espondilolistesis o escoliosis que hay que operar. A veces, también tras hacer una laminectomía, para evitar la inestabilidad de la vértebra cuya lámina se extrae. Su objetivo es eliminar el dolor, pero también priva a la columna de una pequeña parte de su movilidad, y los niveles vertebrales adyacentes a la zona fusionada se verán en un futuro sometidos a una cierta sobrecarga mecánica, que habitualmente es bien tolerada por los pacientes. Por lo tanto, la fusión vertebral parece generar un conflicto entre un beneficio inmediato (disminución de los síntomas, dolor...) y las consecuencias que a largo plazo puede ocasionar la intervención. Hoy en día se plantea la posibilidad de realizar una artrodesis lumbar en aquellos casos de dolor lumbar en los que la sintomatología dura ─como Dictamen 149/2015 Página 12 de 17 mínimo─ dos años pese a todos los tratamientos aplicados, si además no están disponibles otros tratamientos no quirúrgicos que han demostrado ser eficaces.. Cuando la patología discal es a varios niveles, o bien se trata de una estenosis del canal lumbar, la exposición quirúrgica lógicamente debe ser amplia, descomprimiendo y liberando todas las raíces comprometidas, si no se actúa de este modo pueden persistir las radiculopatías. La artrodesis vertebral toracolumbar, lumbar y lumbosacra, se ha constituido en una técnica de uso rutinario en los hospitales de nuestro país; aunque en pacientes con problemas degenerativos de columna parece llevar asociados cambios en la capacidad biomecánica de los segmentos adyacentes a la zona fusionada, produciendo alteraciones degenerativas prematuras en dichos segmentos e incluso pudiendo acabar con la capacidad movimiento de los mismos. La fibrosis epidural y perirradicular postquirúrgica se considera como una causa frecuente de dolor lumbar y radicular y se incluye dentro del síndrome del fracaso de la cirugía lumbar. La formación de fibrosis ocurre siempre después de la cirugía, por lo tanto para que produzca dolor debe causar efecto de masa y comprimir la raíz. En muchas ocasiones son fragmentos discales, osteofitos o estenosis foraminales los que asociados a la fibrosis (que fija la raíz) producen el dolor. Una reintervención y neurolisis de la raíz entraña un riesgo de dañarla o de empeorar la fibrosis, por lo tanto sólo se debe efectuar cuando consideremos que existe patología asociada.” 36. El informe añade las complicaciones de la cirugía lumbar: “En la literatura sobre cirugía de hernia discal lumbar, se han reportado varios tipos de complicaciones vinculadas directamente al procedimiento, no todas vinculadas al fracaso de la cirugía. En las series analizadas, la frecuencia de complicaciones quirúrgicas fue de entre 2,9 y 10,8%. Los efectos adversos asociados a la fusión vertebral o artrodesis, según los estudios se encuentran entre el 12,7% y 18%. Entre las complicaciones descritas, las más frecuentes son las infecciones, seguidas por el desgarro quirúrgico de la duramadre con sus dos consecuencias: la fistula de LCR o el pseudomeningocele. Dictamen 149/2015 Página 13 de 17 Las infecciones y el pseudomeningocele pueden ser causa de recaída precoz del dolor lumbar o radicular. Las infecciones se pueden clasificar en superficiales y profundas, según asienten en superficie o en-profundidad en relación con la fascia muscular. La frecuencia de esta complicación se puede disminuir con el uso de antibióticos de forma profiláctica. El desgarro quirúrgico de la duramadre puede objetivarse durante la cirugía lo que obliga a su resolución o puede pasar desapercibida, manifestándose en el postoperatorio por una fístula de LCR o un pseudomeningocele. La lesión durante la cirugía, de una raíz raquídea, es una complicación poco frecuente, y además de ser causa de déficit neurológico postoperatorio, también puede ser causa de dolor-neuropático en la evolución. Se describen otras complicaciones poco frecuentes que no son motivo de recaída del dolor, son la lesión de estracturas retroperitoneales, el hematoma epidural, el síndrome de Ogilvie y el síndrome de cola de caballo postoperatorio. En la cirugía descompresiva en los casos de estenosis del canal, las complicaciones más frecuentes son las mismas que para la discectomía, con una frecuencia algo mayor para el desgarro dural, debido a las alteraciones anatómicas de la columna vertebral. Para la instrumentación raquídea, además de lo ya descrito se agrega lesión nerviosa o vascular por mala posición de un tornillo transpedicular, y fallo del sistema de fijación en general por rotura ó mala posición. Los porcentajes de efectos adversos en esta cirugía(artrodesis), según los estudios consultados son trombosis (2%-3%), hemorragias o sangrados, excesivos (1%-6%), infecciones profundas o superficiales de la herida quirúrgica (2,4%-9%), complicaciones neurológicas {l,5%- 2,8%), complicaciones asociadas a tornillos e implantes (2,4%-4,7%), reoperaciones por diversas causas {2%)y otros efectos como roturas del saco dural o peritoneal (0,5%-4%). Algunos estudios han descrito· como efecto adverso a largo plazo (2 años seguimiento) la tasa de reoperación entorno al 7,7%.” 37. Tras las consideraciones científicas teóricas, el informe de la Inspección Médica analiza el caso, resaltando expresamente el contenido del documento informado para la cirugía vertebral, firmado por la reclamante, en el que expresamente se advierte de los riesgos y complicaciones de esta cirugía: “- Complicaciones durante la Cirugía: Dictamen 149/2015 Página 14 de 17 Hemorragias, en ocasiones el sangrado es importante. Complicaciones neurológicas. Aunque poco frecuentes se pueden producir parálisis parciales o totales, a veces definitivas, de las extremidades. Dificultades para la vejiga o el intestino. En ocasiones puede haber pérdida de líquido raquídeo que produce dolor de cabeza y excepcionalmente infección. Respiratorias. Son raras y más frecuentes cuando precisan la apertura de tórax. Abdominales. Cuando la cirugía exige abrir abdomen pueden lesionarse estructuras como el uréter, intestino, siendo poco frecuentes. - Complicaciones postoperatorias: Parálisis progresivas irreversibles. Son muy poco frecuentes Complicaciones respiratorias: incapacidad para mantener una respiración suficiente, infección, etc. Alguna de estas complicaciones pueden exigir permanencia en cuidados intensivos hasta que se solucione. Infecciones de la herida quirúrgica y/o generales. Se utiliza tratamiento antibiótico preventivo. Digestivas y/o urolóqicas. Inapetencia, estreñimiento, gastritis, dificultades para orinar que habitualmente se solucionan fácilmente. Puede sentir calor en la pierna del lado de la intervención, no es continuo y habitualmente cede en unos meses. Se pueden producir problemas con el material que se implanta. Una complicación tardía puede ser la falta de unión de las vértebras. Algunas de estas complicaciones pueden necesitar de intervenciones posteriores o en el mismo momento.” 38. Concluye el informe afirmando que las primeras intervenciones transcurrieron con normalidad, aunque se produjo una de las complicaciones que, aunque poco frecuente, se dio en este caso, complicación neurológica, radiculopatía de L4 izquierda (posibilidad indicada en el documento de consentimiento informado). Dictamen 149/2015 Página 15 de 17 39. También recuerda lo acaecido con posterioridad a la primera intervención quirúrgica: “Con posterioridad se aprecia un estrecho seguimiento por varios especialistas, tendente a mejorar el dolor y la funcionalidad. En la historia hay constancia de que se le explica a la paciente el pronóstico de la lesión neurológica, por parte de los especialistas de Rehabilitación y Traumatología. La intervención de reartrodesis se plantea tras la realización de una sesión clínica en el equipo de Columna, se valoran de nuevo los riesgos de la reintervención frente a los beneficios esperables de la misma. MAPH acepta y firma el consentimiento informado para la nueva cirugía vertebral. La intervención transcurre con normalidad. Durante el post-operatorio inicia un dolor agudo en pierna izquierda, que tras la alta médica de esta intervención, dada su persistencia a pesar del tratamiento analgésico, llevará al diagnóstico de trombosis venosa profunda (TVP), en la valoración realizada cuando acude a urgencias. La complicación se presenta a pesar de estar siguiendo tratamiento profiláctico para la misma. Tras el ingreso que se produce debido a la TVP, se diagnostica otra complicación, relacionada con la última intervención: infección de la herida quirúrgica que requerirá dos limpiezas quirúrgicas además de tratamiento antibiótico. Con posterioridad, se diagnostica una nueva complicación, posiblemente relacionada con la cirugía lumbar, es la hipersensibilidad vesical, se pauta tratamiento y seguimiento, con mejoría. En definitiva nos encontramos ante un síndrome de fracaso de cirugía lumbar, en el cual tras numerosas intervenciones y complicaciones, la paciente ha presentado un dolor no controlado lumbar y neuropático en miembro inferior izquierdo, en tratamiento médico por la Unidad del Dolor. Desde el punto de vista de rehabilitación se ha conseguido un balance articular pasivo completo en ambas extremidades inferiores y presenta un pie equino izquierdo que requiere el empleo de férula antiequino. Dictamen 149/2015 Página 16 de 17 Durante el tratamiento rehabilitador no ha aparecido actividad a nivel del tibial anterior. No es esperable mejoría de esta lesión, dado el tiempo transcurrido, evolución y resultado del estudio EMG realizado.” 40. A juicio de la Inspección médica, y a la vista de la información disponible, “y, a pesar de la suma de complicaciones que se han producido en una misma paciente, no se aprecian indicios de mala praxis en la asistencia prestada, y por tanto considera que la misma fue adecuada y ajustada la lex artis.” 41. Frente a la valoración técnica de los hechos que proporciona el expediente, la reclamante no han aportado informe o pericia alguna que permita acreditar la existencia de una infracción a la lex artis que alega, limitándose el extenso escrito de alegaciones a recoger numerosas citas de pronunciamientos judiciales, sobre cuestiones tales como la negligencia y la responsabilidad patrimonial, la teoría del daño desproporcionado o el funcionamiento defectuoso o tardío 42. En ausencia de pericia contradictoria, la Comisión Jurídica comparte las conclusiones de la Inspección médica, coincidiendo en afirmar que no se producido infracción alguna de la lex artis ad hoc, por lo que no pueden calificarse los daños alegados por la reclamante como lesión antijurídica vinculada causalmente a un funcionamiento anormal del servicio sanitario ni, por ello, indemnizable en virtud de lo previsto en el artículo 139 LRJPAC. CONCLUSIÓN La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en la reclamación presentada por los daños sufridos por doña MAPH. Dictamen 149/2015 Página 17 de 17