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FA02 | Drogas de abuso | Dr. González 24 de julio del 2015 Drogas de abuso La clase está enfocada en drogas de abuso ilegales, su importancia es que cada vez hay sociedades más afines a estas, que buscan generar diferentes tipos de drogas para comercializarlas, masificarlas y obtener ganancias, por lo tanto cada 6 meses aparecen drogas nuevas y variaciones de las existentes. Siempre existe un retraso para considerar una droga legalmente ilegal, entonces mientras se generan las leyes y se comprueba que producen adicción, estas ya se han comercializado. DROGAS DE ABUSO NO TRADICIONALES Salvia divinorum Es una planta que se encuentra en México, era conocida por los chamanes y utilizada hace mucho tiempo, la salvinorina A es su compuesto activo y es una planta de tipo alucinógeno. Kratom La planta es originaria del sureste asiático, principalmente en Tailandia y Malasia, su principio activo es la mitraginina, esta es psicoactiva (efecto estimulante). También cuenta con un metabolito, el 7hidroximitraginnina (menos abundante), cuyo efecto es analgésico, y es 7 veces más potente que la morfina y 46 veces más potente que la mitraginina. Otro uso que se le da a esta planta es para manejo de las adicciones a la heroína y se le llama también la heroína de los pobres, porque se cree que funciona como un agonista de receptores µ y δ. El efecto varía según las dosis y lo que se usa son las hojas, estas se hierven con agua y se consume el líquido obtenido. En un estudio realizado recientemente se demuestra que si produce adicción del mismo tipo de la marihuana y mayor. Se observó dependencia física en 73% de los individuos con al menos 5 síntomas un día después de no consumirla y dependencia psicológica, 23% con craving intenso, mientras que el otro 77% también mostraba dependencia pero en niveles bajos. Drogas de abuso no tradicionales Estimulantes Alucinógenos Kratom (Mitragyna speciosa) Compuesto activo: Mitraginina Salvia divinorum Compuesto activo: Salvinorina A DROGAS DE ABUSO TRADICIONALES Entre estas encuentran las estimulantes como la cocaína, las anfetaminas y los éxtasis. Otro grupo corresponde a los alucinógenos, que son relativamente poco estudiados, hay semisintéticos como el LSD25 y todos los demás que se observan en la tabla son de origen natural, por lo que es muy común encontrar en las diferentes culturas drogas alucinógenas a base de plantas. Por otra parte, dentro de las drogas depresoras se encuentra la heroína, la marihuana y los canabinoides sintéticos. 1 FA02 | Drogas de abuso | Dr. González Drogas de abuso tradicionales Estimulantes Cocaína Anfetaminas Metanfetaminas MDMA MDA MDEA 24 de julio del 2015 Alucinógenos LSD25 Psilocibina Psilocina Ayahuasca Dimetiltriptamina Mescalina 5-Hidroxi-DMT Depresores Heroína GHB Marihuana Canabinoides sintéticos Generalidades La droga más consumida en todo el mundo es la marihuana, contando con una ventaja considerable con respecto a las demás. En Centroamérica la mayor parte de consumo corresponde a cocaína, proveniente de Suramérica, y marihuana, que actualmente llega de Jamaica. En Costa Rica también se evidencia el uso importante de opioides, incluida la heroína. En cuanto a los decomisos que se hacen de cocaína, Costa Rica ocupa el noveno lugar a nivel mundial. Criterios diagnósticos del trastorno inducido por sustancias (DSM V) Antes se utilizaba el término conocido como drogadicción, ahora se le llama trastorno inducido por sustancias. a. Pérdida del control sobre el uso Criterio 1: Usa la sustancia por más tiempo y en mayor cantidad a la planeada. Criterio 2: Expresa el deseo de dejarla o los intentos sin éxito de dejarla. Criterio 3: Pasa la mayor parte del tiempo consiguiendo, usando y recuperándose del uso de la sustancia. Criterio 4: Craving, anhelo por la sustancia (esto se ve en drogas como la cocaína y es lo que hace que se diga que este trastorno es una enfermedad crónica, ya que no es simplemente un deseo, sino que se asocia con cambios a nivel cerebral, modificando la sinapsis, los neurotransmisores y la información). b. Alteración social Criterio 5: Uso de sustancia afecta sus obligaciones en el trabajo, la casa o la escuela. Criterio 6: Continúa con uso de la sustancia a pesar de tener problemas sociales o interpersonales. Criterio 7: Uso de la sustancia reduce importantes actividades sociales, recreativas u ocupacionales. c. Uso riesgoso de sustancias Criterio 8: Continúa el uso de la sustancia a pesar de que conoce que es peligroso. Criterio 9: Usa la sustancia a pesar de que le causa problemas físicos o psicológicos. d. Criterios farmacológicos no necesarios para el diagnóstico Criterio 10: Tolerancia, significa que hay que estar consumiendo cada vez más cantidad de droga para sentir los mismos efectos, esta se produce por medio de mecanismos farmacocinéticos y farmacodinámicos. Criterio 11: Síndrome de supresión o de abstinencia, si no se consume la droga y bajan los niveles plasmáticos según la vida media de la misma, se van a presentar una serie de 2 FA02 | Drogas de abuso | Dr. González 24 de julio del 2015 síntomas similares a los síntomas para los cuales toma el medicamento o la droga en este caso (incluyen náuseas, vómitos y hasta convulsiones), por lo que se refuerza el consumo de la droga. No todas las drogas tienen un síndrome de abstinencia claro, ni con el mismo efecto. Gravedad Leve Moderado Severo Número de criterios 2-3 4-5 ≥6 Adicción - Puede haber tolerancia. En algunas como los alucinógenos la tolerancia se puede presentar después del uso continuo por unos días, disminuye cuando se deja de consumir la droga y se a recuperar al volver. - Dependencia física, manifestada por el síndrome de abstinencia. - Dependencia psicológica, es el craving o anhelo por estar consumiendo nuevamente la droga. El síndrome de abstinencia y la dependencia psicológica se puede presentar simultáneamente, reforzando el consumo de la droga. Características de dependencia y tolerancia Droga Tolerancia Opioides Cocaína Anfetaminas Éxtasis Cannabis Alucinógenos Dependencia física +++ (+) +++ (+) (+) +++ +++ + + + - No - Dependencia psíquica +++ +++ ++ ++ + + Los opioides, básicamente la heroína, tiene un nivel de tolerancia rápido y una importante dependencia física y psíquica. - La cocaína se caracteriza por una fuerte dependencia psicológica, la tolerancia no se da tanto y si hay dependencia física. - Las anfetaminas tienen una tolerancia rápida, también presentan síndrome de abstinencia más leve y dependencia psicológica. - El éxtasis presenta dependencia psicología, la dependencia física no está bien descrita, y la tolerancia es menos común. - En el caso de la marihuana, está claro que tiene dependencia física manifestada por un síndrome de abstinencia ligero (similar al de la cafeína) y también se observa la dependencia psicológica. - En los alucinógenos no se ha establecido con seguridad la dependencia física, tienen una tolerancia alta, no se pueden consumir crónicamente por algunos efectos que poseen, los consumidores permanecen unos días sin usarlos y se vuelve a recuperar el efecto, por lo que pueden usar las dosis bajas anteriores. Entonces no vemos los cambios, pero en el cerebro se producen alteraciones promovidas por estas drogas, estos mecanismos son cada vez más estudiados. 3 FA02 | Drogas de abuso | Dr. González 24 de julio del 2015 Marihuana Consumo en Costa Rica La última encuesta es del 2010 y aproximadamente 7,1% de la población general la consume. En cuanto a proporción, los hombres duplican a las mujeres, y los mayores consumidores son los jóvenes entre los 12 y 29 años de edad. Jóvenes más propensos a usar marihuana - Comportamiento antisocial. - Rebeldes. - No conformistas. - Se sienten alienados o discriminados. - Bajo rendimiento escolar. - Bajas expectativas académicas. - Se relacionan con usuarios de drogas. También se relaciona mucho con el área geográfica, hay zonas más expuestas al consumo. Adicción a marihuana La marihuana produce una adicción más leve que la heroína, sin embargo es más consumida por lo que es común observar sus efectos. De las estadísticas de los Estados Unidos, 2.7 millones de personas mayores de 12 años cumplen los criterios de adicción a la marihuana descritos en el DSM V. En los últimos años se ha estado relacionando que la gente joven es más sensible a los efectos de la marihuana porque el cerebro aún no está bien desarrollado hasta los 18 años. - 9% de los usuarios se hacen adictos. - 17% de los adictos se inician jóvenes. - 25-50% se hacen adictos si fuman diariamente. El tabaco resulta ser más adictivo que la marihuana. El componente más psicoactivo de la marihuana y el más estudiado es el delta-9tetrahidrocannabinol (Δ9-THC), pero la planta de marihuana tiene aproximadamente 66 canabinoides con efectos similares, opuestos o sin efectos, por lo que se ha complicado más la investigación. El cannabidiol tiene efectos contrarios al Δ9-THC, por eso se dice que la marihuana íntegra no es tan no es tan fuerte como el Δ9-THC, porque se compensan parte de los efectos. Cinética del delta-9-tetrahidrocannabinol (Δ9-THC) - Solo 3% circula libre en plasma. - 97% unido a proteínas. - 1% alcanza SNC. - Eliminación renal de 20%. - Eliminación biliar de 70% - Sufre circulación enterohepática. 4 FA02 | Drogas de abuso | Dr. González 24 de julio del 2015 - Biodisponibilidad oral de 5-10%. - T ½: 2-5h Metabolismo El Δ9-THC se metaboliza por CYP 2C9, 2C19 y 3A4 y se convierte en 11-Hydroxy-Δ9-tetrahidrocannabinol que es el principal metabolito activo. Posteriormente el 11-Hydroxy-Δ9-tetrahydrocannabinol se metaboliza a ácido 11-nor-delta-9-tetrahidrocannabinol carboxílico, este se conjuga con glucorónido y es el que se elimina en la orina y se detecta para indicar que la persona está consumiendo marihuana. Planta de marihuana La planta hembra se reconoce por tener dos pistilos y es la que produce más canabinoides. La parte más rica en canabinoides es la superior, donde se encuentran las flores. Vías de administración a. Oral Inicio del efecto: 1h Efecto máximo: 2-3h Duración del efecto: hasta 8h b. Fumada Efecto máximo: 15min Duración del efecto: 2-3h Presentaciones - Aceite de hachís: Es un destilado del hachís, posee una concentración de 15-50% de THC. - Whiteberry: Es una planta modificada rica en tricomas, de donde se obtiene el THC. Canabinoides sintéticos La mayoría son derivados de investigaciones en universidades y compañías farmacéuticas, en las que se pretendía encontrar los efectos terapéuticos de los canabinoides. Nombres populares: - Spice - K2 - Kronic - Yucatán fire El K2 y los demás poseen sustancias JWH, que no son sustancias naturales como se creía en un inicio, sino que son derivados sintéticos obtenidos de investigaciones. Por ejemplo, el JWH-018 tiene una estructura diferente al THC pero actúa como un potente agonista en los receptores de este. Estas sustancias son más eficaces que el THC y se observan efectos psicoactivos con menos de 1mg, esto las hace más potentes y más propensas a causar intoxicaciones y efectos adversos. Efectos reportados - Agitación. - Ansiedad. - Alucinaciones. - Taquicardia. - Hipertensión. 5 FA02 | Drogas de abuso | Dr. González 24 de julio del 2015 - Confusión. - Inyección conjuntival. - Náusea, vómitos. Duración del efecto Menos que el Δ9-THC Más que el Δ9-THC •JWH-018 •JWH-078 •CP-47 •CP-497 Receptores de la marihuana - CB1: Inicialmente se localizó en cerebro y se dijo que era neuronal, sin embargo después se encontró también periféricamente (ej: hígado y testículo), pero se concentra más en SNC. - CB2: Es periférico (ej: leucocitos y macrófagos) y también se encuentra en SNC. Hay receptores de marihuana por todo el cuerpo desde útero, testículo, corazón y hasta SNC. Se encuentran en todo el SNC (corteza, hipocampo, ganglios basales, el cerebelo, etc). Anandamida (araquinodil etanolamida) Es la sustancia endógena que actúa a nivel de los receptores de la marihuana (agonista endógeno de receptores de marihuana), es un derivado del ácido araquidónico, cuya estructura es muy diferente al Δ9-THC. Se han descrito otros, por ejemplo, el 2-araquinodilglicerol. Mecanismo de acción Un fenómeno conocido como inhibición de la supresión inducida por despolarización; es decir, una estimulación. Los receptores de marihuana, ampliamente distribuidos, son parte del sistema del neurotransmisor inhibitorio más abundante del cerebro (glutamato); funcionan como moduladores de la liberación de neurotransmisores. Los cannabinoides endógenos actúan retrógradamente; pues se liberan a necesidad y actúan sobre heterorreceptores (ver ejemplo). Por lo general, la marihuana y los cannabinoides exógenos son sustancias depresoras pues inhiben la liberación de otros neurotransmisores. 6 FA02 | Drogas de abuso | Dr. González 24 de julio del 2015 Efectos de la marihuana en el cerebro Sitio anatómico Hipotálamo Funciones Control del apetito, niveles hormonales y comportamiento sexual Efecto de la marihuana Aumenta el apetito Ganglios basales Involucrado en el control motor y planeamiento así como la iniciación y finalización de la acción Involucrado en la predicción y sensación de recompensa (vía mesocorticolímbica) Responsable de ansiedad, emoción y miedo Importante en el reflejo nauseoso y sensación de dolor Responsable de las funciones cognitivas altas y la integración de la información sensorial Importante en la memoria y el aprendizaje de hechos, secuencias y lugares Centro de control motor y coordinación Produce incoordinación motora y síndrome amotivacional (también visto en esquizofrénicos) Afecta la liberación de dopamina en el núcleo Accumbens Estriado ventral Amígdala Tallo cerebral y médula espinal Neocorteza Hipocampo Cerebelo Tranquilizante Antiemético Conducir bajo los efectos de la marihuana es similar a conducir bajo los efectos del alcohol Marihuana y la conducción de vehículos - Droga de abuso ilícita que más se asocia a accidentes de tránsito - 2-5ng/mL de Δ9-THC en sangre ya afecta la capacidad de conducir Efectos de la marihuana en el corazón Precipitantes de un infarto de miocardio (IM) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Cocaína Metales pesados Marihuana Emociones Ejercicio Enojo Alcohol Actividad sexual Tráfico Infecciones respiratorias Café Contaminación del aire La marihuana se ha asociado a IM, arritmias, muerte súbita, angina, AVC isquémico, tromboangitis y agravamiento del fenómeno de Raynaud. El riesgo es más importante en población mayor con otros factores de riesgo que en población joven (raro). ¿Los canabioides producen estos efectos o los producen otras sustancias tóxicas de la marihuana? 7 FA02 | Drogas de abuso | Dr. González 24 de julio del 2015 Se reportó IAMCEST en tres adolescentes de 16 años sin riesgo cardiovascular conocido con el uso de K2 Marihuana e IAM Quienes fuman marihuana tienen 4.8 más riesgo de infarto a los 60min postconsumo. Aumenta el trabajo del corazón Disminuye el aporte de O2 Marihuana y frecuencia cardiaca El aumento de la FC es dosis dependiente y se da desde los 10min hasta las 3h postconsumo (estos valores no aplican para los cannabinoides sintéticos de vida media larga). Marihuana y presión arterial Aumento de la presión sistólica 5-10mmHg Marihuana y vasos sanguíneos Tiene efectos diversos según la localización de los vasos, la cantidad y combinación de receptores: - Reduce la resistencia vascular periférica por dilatación de vasos sanguíneos en músculo esquelético - Dilata vasos conjuntivales - Contrae vasos sanguíneos en pies y manos llevando al agravamiento del fenómeno de Raynaud Marihuana y el cáncer de pulmón No se ha establecido claramente la relación entre la marihuana y el cáncer de pulmón. Recordar que se requirieron casi 100 años para establecer la relación entre el fumado y el cáncer. En Nueva Zelanda se realizó un estudio en pacientes menores de 55 años y se observó que: - Fumar marihuana incrementa el riesgo en 8% - Fumar tabaco incrementa el riesgo en 7% Según un estudio epidemiológico el riesgo de cáncer de pulmón se duplica en fumadores fuertes. Por este riesgo y otros no estudiados (asma, EPOC) la inhalación/fumado de la marihuana para uso médico es prohibido. Aumento del contenido de Δ9-THC en marihuana 8 FA02 | Drogas de abuso | Dr. González 24 de julio del 2015 Cada día las plantas de marihuana contienen más cannabinoides; es decir, son más potentes y por lo tanto el riesgo de toxicidad aumenta. Ejemplo: Skunk weed - Esta planta puede contener hasta 20% de Δ9-THC (la planta no alterada contiene 2,5%) - Un reefer de las subespecies Skunk weed y Netherweed contiene 150mg de Δ9-THC EFECTOS TERAPÉUTICOS DE LA MARIHUANA Naúseas y vómitos Utilizado para tratar naúseas y vómitos causados por quimioterapia sin respuesta a otros antieméticos. 1. Dronabinol: Es el nombre genérico de Δ9-THC. Se comercializa en cápsulas de gelatina suave con aceite de sésamo. Marinol es el nombre comercial. Inicio de acción Pico de efecto Duración de acción Absorción Biodisponibilidad Vida media terminal beta 0.5-1h 2-4h 4-6h 90-95% 10-20% (F de la marihuana es 5-10%) 25-36h Los valores resaltados del cuadro anterior indican que el Δ9-THC sufre metabolismo de primer paso hepático. 2. Nabilona: No es Δ9-THC, sino un derivado sintético del cannabinol. El medicamento se comercializa con el nombre de Cesamet. Según la Sociedad Americana de Oncología los cannabinoides deben ser reservados para pacientes que son intolerantes o refractarios a la primera línea de terapia (Antagonistas del receptor 5-HT3, Antagonistas del receptor NKI, Dexametasona). ¿Tendrán la misma eficacia antiemética y efectos secundarios el Marinol y el delta Δ9-THC de la marihuana? Tarea Comparación del efecto antiemético de la marihuana y otros antieméticos de libre venta 9 FA02 | Drogas de abuso | Dr. González 24 de julio del 2015 La marihuana ha resultado mejor o similar a Metoclopramida, Domperidona, Haloperidol y Alizaprida; más no que a los Setrones ni a la combinación de Setrones y Dexametasona. Sin embargo, los efectos adversos de los cannabinoides han limitado su uso (taquicardia, hipotensión, hipertensión, disforia, alucinaciones, paranoia). Marihuana y el glaucoma El tratamiento tópico tiene poco efecto por lo que se debe inhalar, por esta vía el efecto dura 3-4h (los β bloqueadores y los análogos de prostaglandinas no tienen ésta limitación). Además causa (si es fumada) irritación y enrojecimiento de los ojos. La Sociedad Canadiense de Oftalmología no apoya el uso médico de marihuana para el tratamiento del glaucoma debido a su corto tiempo de acción, a la incidencia de efectos indeseables psicotrópicos y otros efectos secundarios sistémicos, y a la ausencia de evidencia científica que muestre un efecto beneficioso sobre el curso de la enfermedad. Marihuana y Esclerosis múltiple (EM) Aprobado en Israel, Canadá, UK y México para el tratamiento del dolor neuropático y la espasticidad en EM. El medicamento se comercializa con el nombre de Sativex. Sativex es un spray oral (sublingual) que entrega 2.7mg de Δ9-THC y 2.3mg de Cannabidiol (añadido para mejorar la tolerancia al medicamento). Nabiximols es el nombre genérico de esta mezcla de cannabinoides. Sativex y la espasticidad Metaanálisis de tres estudios randomizados y controlados con placebo. Escala numérica para valora la espasticidad (10 es la puntuación máxima y 0 la puntuación mínima) Tratamiento Promedio de cambio Diferencia ajustado de la línea base (6.1)* Análisis a la 6° semana del estudio 1 y 2 y a la 13-14va semana del estudio 3 Nabiximols -1.30 -0.32 Placebo -0.97 Análisis a la 6ta semana de los tres estudios Nabiximols -0.27 -0.33 Placebo -0.95 *Antes de iniciar el tratamiento se les solicito a los individuos que indicaran (0-10) cómo se sentían en ese momento. Los valores resaltados en el cuadro anterior muestran una mejoría real de menos de un punto con el uso de Nabiximols a las 6 semanas y a los 3 meses. Ambos valores son estadísticamente significativos, por lo tanto, si hay efecto sobre la espasticidad. Escala de Ashworth modificada para medir resistencia al estiramiento Tratamiento % de individuos con reducción de la espasticidad ≥30% ajustado a la línea base Análisis a la 6° semana del estudio 1 y 2 y a Nabiximols Placebo Diferencia la 13-14va semana del estudio 3 Estudio 1 44 33 Estudio 2 40 22 Estudio 3 31 25 10 FA02 | Drogas de abuso | Dr. González 24 de julio del 2015 Promedio Análisis a la 6ta semana de los tres estudios Estudio 1 Estudio 2 Estudio 3 Promedio 37 26 11 44 40 27 35 33 22 22 25 10 Aproximadamente un 40% de los individuos tratados mejora su espasticidad en un 30%. Por lo tanto, el efecto del Nabiximol es muy limitado y no sustituye a otros medicamentos. La Sociedad Americana de Neurología indica que es especialmente preocupante que un medicamento que tiene como posible efecto secundario el suicidio pueda ser prescrito a una población, como los pacientes con EM, que ya tiene un riesgo aumentado de suicidio. Además, algunos pacientes con condiciones neurológicas pueden tener una disfunción cognitiva preexistente, lo cual puede incrementar su susceptibilidad a la toxicidad por cannabinoides. Letalidad Dosis letal del Marinol: 30mg/kg Dosis letal de la marihuana: 15-70g En general son poco tóxicos, con excepción de los cannabinoides sintéticos. Interacción entre la marihuana y otras drogas - Depresores centrales como etanol, benzodiacepinas, litio, opioides, relajantes musculares, antihistamínicos: Efecto aditivo (somnolencia y depresión del SNC) - Antidepresivos tricíclicos: Efecto aditivo simpático y anticolinérgico (taquicardia, hipertensión y somnolencia) - Estimulantes como anfetaminas, cocaína y otros simpaticomiméticos: Efecto aditivo (taquicardia, hipertensión y riesgo de cardiotoxicidad) - Atropina, antihistamínicos y otros anticolinérgicos: Efecto aditivo por bloqueo parasimpático (taquicardia, hipertensión y somnolencia) Síndrome de supresión Es similar al síndrome de supresión del tabaco, el individuo pueden presentar irritabilidad, anorexia, insomnio y ansiedad Hace algún tiempo se utilizó un derivado cannabinoide como medicamento para bajar de peso; sin embargo, fue retirado del mercado pues incrementaba el riesgo de suicidio y de trastornos psicóticos. No llego al país. Cocaína Principio activo: Éster metílico de la benzoilecgonina Planta: Erythroxylum coca Costa Rica es una importante vía de paso para el narcotráfico de cocaína Niveles de prevalencia de consumo de derivados de la hoja de coca en personas de 12 a 70 años residentes en viviendas, por sexo, en Costa Rica durante el año 2010 Período de consumo Prevalencia Alguna vez en la vida 3.0 Hombre 4.8 Mujer 1.3 11 FA02 | Drogas de abuso | Dr. González 24 de julio del 2015 Una vez al año Hombre Mujer Una vez al mes Hombre Mujer 1.0 1.6 0.3 0.8 1.1 0.1 Porcentaje de consumo de cocaína por grupos decenales de edad y sexo de personas de 12 a 70 años residentes en viviendas en Costa Rica durante el año 2010 Alguna vez 12 a 19 años 20 a 29 años 30 a 39 años 40 a 49 años 50 a 59 años 60 a 69 años en la vida Hombre 2.0 8.7 7.5 2.9 2.8 0 Mujer 0.5 3.6 0.5 0.3 0 0 Una vez al mes Hombre 0.9 2.4 1.8 0 0 0 Mujer 0.3 0 0 0 0 0 Farmacocinética de la cocaína de acuerdo a la vía de administración Vía de administración Inicio de acción Pico del efecto Duración de la acción Inhalación (fumado) 3-5s 1-3min 5-15min Intravenoso* 10-60s 3-5min 20-60min Intranasal u otra mucosa* 1-5min 15-20 min 60-90min *Clorhidrato de cocaína, es hidrosoluble. El consumo de cocaína IV ha entrado en desuso. Crack Es la base libre de la cocaína, es lipofílica. Al ser más resistente al calor (se funde a 98°C) que el clorhidrato no se descompone al inhalarse; el fumado aumenta el riesgo de daño pulmonar. Para prepararlo se agrega en un sartén agua, bicarbonato o polvo de hornear y clorhidrato de cocaína, de esta manera se libera el ácido y se obtiene la base libre. Tiene una biodisponibilidad de 6-32%. Efectos de la cocaína Es un fuerte simpaticomimético; por lo tanto, es estimulante (es energizante, aumenta la vigilia, la autoestima y la indiferencia hacia el medio y los problemas), taquicardizante, supresor del apetito, anestésico local y vasoconstrictor. Los españoles permitieron su uso pues observaron que los indios que consumían coca trabajaban más y comían menos. Mecanismo de acción de la cocaína Bloquea el sistema de recaptura de NE, dopamina y serotonina. Efectos agudos y crónicos de la cocaína - Midriasis, taquicardia, hipertensión y diaforesis - Incremento de la demanda miocárdica de oxígeno con limitada suplementación de O2 por aumento de la FC, la PA y la contractilidad miocárdica. - Vasoconstricción mediante el estímulo α1 adrenérgico, por aumento de la producción de endotelina (vasoconstrictor) y disminución de la producción de NO. 12 FA02 | Drogas de abuso | Dr. González - 24 de julio del 2015 Acelerada ateroesclerosis y trombosis (no hay estudios concluyentes) Consecuencias de los efectos cardiovasculares IM, arritmias, ICC, aneurismas coronarios y endocarditis. IM no fatal En población relativamente joven (18-45 años) uno de cada cuatro IM se atribuyen al uso de cocaína; afortunadamente solo un 6% de aquellos que se presentan en un servicio de emergencias por dolor de pecho asociado a cocaína tienen un IM. Estos pacientes deben permanecer en observación pues el infarto puede aparecer hasta 48h después del consumo; en la primera hora el riesgo de IM incrementa 24 veces. Cocaína y función sexual A dosis bajas retarda la eyaculación y el orgasmo; el uso continuo genera disfunción sexual en hombres y problemas para llegar al orgasmo en mujeres. Metabolitos de la cocaína 1. Benzoilecgonina - Principal metabolito - Se detecta en orina desde las 4h hasta las 48h postconsumo, por ello se utiliza como marcador de consumo de cocaína. 2. Ester metílico de la Ecgonina El efecto vasoconstrictor de ambos metabolitos podría explicar los infartos tardíos. Cocaína y alcohol Se forma un compuesto llamado Cocaetileno que aumenta y prolonga los efectos cardiovasculares de la cocaína; por ello, algunas personas los mezclan intencionalmente. Cocaína y el tabaco Aumenta PA, FC y la vasoconstricción coronaria (efecto nicotínico) lo que aumenta el riesgo de IM. Caso clínico 13 FA02 | Drogas de abuso | Dr. González 24 de julio del 2015 Tarea: ¿Por qué murió el paciente? Tratamiento de dolor de pecho por cocaína Aspirina en dosis de infarto (160 a 325mg). Benzodiacepinas: Puede ser suficiente para calmarlo y bajar la presión. En caso de que no baje con eso, se utiliza nitroglicerina (induce vasodilatación coronaria, y reduce riesgo de infarto), y si no funciona, se pasa al nitro prusiato. Dejarlo en observación (12) y NO usar β bloqueadores. Anfetaminas De estas la más peligrosa es la metanfetamina, también tienen efectos simpático miméticos, se parecen en su estructura a la dopamina, lo que hacen a nivel central es liberan catecolaminas, pueden bloquear el trasportador el DAT y el de NE competitivamente, pero también pueden entrar a las vesículas bloqueando los VMAT, dejando los neurotransmisores fuera de las vesículas y estos se liberan al medio. Al ser sustancias bases, cuando se aumenta el pH urinario, aumenta la reabsorción renal, y la eliminación se disminuye por lo que se prolonga el efecto. 14 FA02 | Drogas de abuso | Dr. González 24 de julio del 2015 Uso médico 1. Adderall: Es una anfetamina que se utiliza para el manejo del déficit atencional. Se utiliza porque a pesar de ser un estimulante, se supone que en el déficit atencional con hiperactividad se supone que hay un trastorno de la vía córtico estriatal o córtico frontal, y hay una reducción en los niveles de dopamina, por lo que si aumentamos los neurotransmisores excitatorios, hace que se calmen y si se les da calmantes, se agitan. Tiene una diferencia pequeña en los niños y adultos en la cinética, debido a que en los niños tiene un metabolismo un poco mayor, pero la dosis es la misma de los 6 años en adelante. 2. Lisdexanfetamina: Aprobada en los EEUU hace dos años, es una prodroga, en CR no se encuentra. No parece tener diferencia para el tratamiento de déficit atencional. Metanfetamina Es la que genera mayor adicción. Es neurotóxica. Había una droga popular que se llamaba YABA, eran metanfetaminas. Su uso crónico lleva a caquexia en los sujetes, y a una apariencia de mayor edad. Se produce a partir de efedrina y pseudoefedrina para fabricarla, por eso se ha aumentado la regulación en estas, debido a la alta producción de estas en laboratorios clandestinos. Tiene una fuerte sensación de estimulación y es una de las que más se ha asociado a cuados psicóticos especialmente con uso crónico o de altas dosis. Entre sus efectos están: o Aumento de vigilia, insomnio o Anorexia o Hipertermia o Euforia, confusión, irritabilidad, agresividad, paranoia. o Aumento de frecuencia cardíaca y respiratoria, hipertensión. o Aumento de riesgo de infarto y AVC Duran entre 10 a 12h (igual que las otras anfetaminas) Tiene múltiples vías de administración, puede ser ingerida, snifada, fumada, IV. Asocia la boca metanfetamínica debido a que bajan el pH, y además otras sustancias tóxicas dentro de la droga van dañando el esmalte. Y también los “meth bug” donde alucinan que tienen insectos dentro de la piel y se rascan hasta producir lesiones. 15 FA02 | Drogas de abuso | Dr. González 24 de julio del 2015 Sales de baño Son drogas de uso reciente, aproximadamente una década de estarse utilizando. Derivan de la Catinona y la Catina, que son los principios activos de la Catha edilus, una planta de origen africano. La Catinona tiene una estructura muy similar a las anfetaminas, debido a que es un derivado de las mismas, y de igual manera son simpático miméticos. Las más populares son la Mefedrona (sintetizada en 1928 y se “redescubrió”), la Metilona y la Metilendioxipirovalerona (se parece un poco al éxtasis). Son estimulantes por ser derivados de anfetaminas y por eso dan efectos similares a dosis bajas se parecen al Metilfenilato que es un derivado anfetaminoide. Éxtasis 1. Metilendioximetanfetamina (MDMA o Adán) es una sustancia que tiene estructura de anfetamina, por lo que también es un estimulante. 2. Metildioxianfetamina MDA o tenanfetamina 3. Metildioxietilanfetamina MDEA o Eva Las 3 tiene efectos muy similares, y a las anfetaminas pero también tiene efecto empatógeno y acciones serotoninérgicas. Su efecto empatógeno hace que la gente se siente feliz con todo el mundo y comienzan a relacionarse más con las personas, empieza a contemplar las cosas usuales, aumenta la sensación de las texturas. En CR en sétimo año el 2,2% en el 2001, para el 2009 casi el 25% de la misma población lo había probado. Parte de sus efectos también son serotoninérgicos, y también se creyó que era neurotóxico pero no se pudo comprobar, solo en algunos animales. La vía de administración siempre es por tabletas de forma oral, pero la desventaja de los usuarios es que nunca conocen la dosis, y siempre varía depende de a quién le estén comprando. Con dosis que varían desde 50 a 150mg. El otro problema es que hay tabletas que no tienen sustancias (sin droga) o que tienen otras sustancias, por lo que creen que les hace el efecto cuando en realidad no, y usan más droga, pero al momento de encontrar una que si tiene MDMA al estarlo consumiendo con varias tabletas a la vez, causa sobredosis. Cinética Dura aproximamente 8h, pero hay que absorberlo y muchas veces se consume con comida y puede retardar las absorción hasta 1 hora, y el consumidor piensa que no le hizo efecto y toma otra dosis, por lo que se va a duplicar su efecto eventualmente. Causas de muerte por Éxtasis Una de las causas de muerte por el éxtasis en por hipertermia, al igual que con Metanfetiminas. Asociado a ambiente húmedo, actividad aumentada, aumento de temperatura corporal (cuando no consumían líquidos). Se dieron cuenta que esto sucedía por lo que empezaron a comer líquidos, pero no comían debido a que les quita el hambre, esto con la acción antidiurética del Éxtasis los llevaba a 16 FA02 | Drogas de abuso | Dr. González 24 de julio del 2015 una hiponatremia dilucional, con edema cerebral, junto con aumento de frecuencia cardíaca y respiratoria, mareos desorientación, colapso y coma. En insuficiencia cardíaca debido a su efecto simpático. Oxibato sódico Se le llama éxtasis líquido (probablemente lo uso Bill Cosby), se parece más al GABA y tiene acciones depresoras. También incoloro e inodoro por lo que se podía añadir a cualquier trago sin que la persona se diera cuenta. Dependiendo de la dosis así va ser el grado de depresión, y mucha gente murió debido a que no sabían calcular la dosis, ya que querían dormir rápidamente a las víctimas por lo que agregaban más y los llevaba a comas y morían. Alucinógenos No son tan utilizados, fueron muy popularizados por Humphry Osmond que era un psiquíatra que los recetaba de manera excesiva, y acuñó el término psiquedélico de donde deriva el término psicodélico. Estructuralmente derivados de serotonina, casi todos son de origen material el LSD (Dietilamida del ácido lisérgico) es semisintético, Albert Hoffman estaba investigando las sustancias para uso médico y supuestamente se absorbió a través de la piel e hizo la primera descripción de un alucinógenos. Puede causar defectos en la percepción por lo que la gente dice que saborea colores. Tiene un efecto luego de 30-45 min de haberlo consumido y dura de 4 a 6h. Es una de las drogas más potentes que se conocen, una dosis común va de 50 a 150ug, y de ahí vienen los problemas, antes si era permitida, fue usada en psiquiatría para poder entender a un paciente psicótico. Con 12mg ya es una dosis letal, y es soluble en agua. Se supone que las alucinaciones vienen por parte de receptores de 5-HT2A y receptores de glutamato sobre todo en las neuronas piramidales de la capa 5. Buen viaje y mal viaje A dosis bajas, la gente se imaginaba las cosas que se esperaba, cosas agradables, a dosis más altas comenzaban a tener alucinaciones de cosas que los atormentaban y a tener fuga de ideas, y entraban en un estado paranoico, a eso se le llamó mal viaje. Trastorno perceptivo persistente Conocidos como flasback, y es que incluso después de año de haber consumido la droga, la gente puede percibir manifestaciones que vivió cuando estaba bajo el consumo de la droga, y se le atribuye a que quedan lesiones permanente en neuronas. Transcrito por Fabiola Hidalgo, Stephanie Quesada y Fabián González 17